Categoría: Gestión clínica y sanitaria
aquí no hay playa
No hay playa pero hay esperanza (ojo al word game) y sentido común que se ha impuesto en la conserjería, parece que lo de agendas únicas «esas de la calidad» nada de nada.
¡pues nos alegramos mucho!
Bueno lo dejo que luego se me acusa de ser amigo de Güemes, han llegado a decir que en mi blog no me meto con los dirigentes sanitarios de mi comunidad 😦
que cosas tiene mi Patri
Reproducimos la carta de la SOMAMFyC ante la supuesta Agenda de calidad que pretenden imponernos en la comunidad de Madrid.
Estimada Directora General de Atención Primaria:
Hace un año se discutió y elaboró un documento para la unificación e implantación de un modelo de “agendas de calidad” en toda la Atención Primaria de la Comunidad de Madrid. Como bien sabe, SoMaMFyC nunca ha compartido el redactado ni el contenido final del documento y pidió expresamente cambios en el mismo para poder aceptarlo y refrendarlo. Tras un año sin noticias del mismo, ahora se ha presentado a los gerentes y se ha trasladado a los EAP para su implantación el próximo septiembre de 2010.
La Atención Primaria madrileña, como el resto de España, presenta una muy alta frecuentación, lo que constituye uno de los problemas principales. Esa frecuentación viene originada por muchos motivos, seguro que una parte es responsabilidad de cada médico dada la variabilidad, pero sobre todo se puede atribuir en gran medida a la burocracia que nos obliga a reiterar visitas para recetas, bajas, informes, etc, que ha contribuido a banalizar el acto médico y a restarle valor. Como sistema público de acceso universal, algo que consideramos positivo y valioso, el paciente accede libremente y según su criterio, lo que garantiza la equidad y es reconocido por los pacientes en las encuestas de opinión.
¡parecía que no! pero la suma de tontos continua
Hay una anécdota muy conocida en el manejo de las expresiones numéricas que cuenta como unas autoridades locales proclamaban haber aumentado un 50% la capacidad de un puente por el mero hecho de borrar las rayas y pintar seis carriles en lugar de los cuatro previos. Bueno, pues algo así les pasa a los preclaros dirigentes sanitarios que segun informa Acta Sanitaria parecen haber encontrado la solución a la masificación de las consultas de atención primaria:
LA CONSEJERÍA DE SANIDAD DE MADRID SATURA AÚN MÁS LAS AGENDAS DE LAS CONSULTAS DE AP
Madrid 14/07/2010 Con la implantación de las agendas de calidad en los equipos de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid, la Dirección General de AP de la Consejería de Sanidad está sobrecargando las ya de por sí saturadas consultas de los profesionales de AP y, en consecuencia, rebajando la calidad del servicio prestado a cada ciudadano.
Según informa el sindicato CSIT-Unión Profesional, estas agendas consisten en unas plantillas de horario de consulta de los profesionales, que exceden el tiempo de dedicación a la actividad asistencial recomendado por las diferentes organizaciones laborales, profesionales y científicas. Aunque afectan a las condiciones de trabajo de los profesionales de la AP de Madrid, la Consejería de Sanidad no ha querido negociar su implantación con las organizaciones sindicales que los representan. La solución de la Consejería ante el desequilibrio generado por el incremento de población, no ha sido el incremento proporcional de los recursos sanitarios; por el contrario, ha aumentado las citas a los profesionales y reducido el tiempo que éstos destinan a atender a sus pacientes aunque con ello se resienta la calidad asistencial y se empeoren las condiciones de trabajo de los profesionales de la AP madrileña.
Nuevos sistemas
La Consejería, comenta CSIT-UP, prefiere implantar nuevos sistemas, sin analizar ni solucionar previamente los problemas existentes en la AP de Madrid. Por ello, solicita a la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid la paralización inmediata del proyecto de «Agendas de Calidad» e iniciar un proceso de negociación con las organizaciones sindicales para ajustar las plantillas de los centros de AP a las necesidades actuales de la población madrileña.
Las agendas establecen un tiempo de consulta por paciente notablemente inferior al reclamado por los profesionales (que sería de 10 minutos por paciente) y al objetivo establecido por el Gobierno de Madrid en la Ley de Acompañamiento de los Presupuestos Generales de la Comunidad de Madrid para 2010 que lo fijaba en 7,3 minutos (un minuto menos que lo establecido para 2009). La consecuencia inmediata de esta imposición será el aumento de la carga de trabajo en las ya saturadas y masificadas agendas de los profesionales de AP, con la consiguiente reducción de la calidad de la atención prestada a la población.
El incremento de población que ha experimentado la CM en los últimos años, reconocido por el propio Gobierno de Madrid, no se ha tenido en cuenta a la hora de aumentar las plantillas de profesionales de la AP madrileña que permanecen inalterables desde el año 2007. Desde hace tiempo, CSIT-UP viene denunciando el incumplimiento de la Consejería de Sanidad en lo referente al incremento de profesionales en AP. En los últimos tres años, la Consejería ni siquiera ha creado las 500 plazas de médico de familia y pediatra destinadas a los centros de salud, a pesar de estar planificadas y presupuestadas. El mismo vacío se ha producido para las correspondientes plazas del resto de profesionales sanitarios y no sanitarios de estos centros.
a propósito del copago
No voy a hablar del copago y menos ahora que la ministra lo ha rechazado, reconociendo eso si que, por el momento, no existe un sistema sanitario que sirva de ejemplo ya que «no tenemos un modelo que combine la equidad, con la eficacia y con la sostenibilidad
Ilustración: Ángel Pantoja
Pero si voy a recoger dos referencias que traducen mejor que mis palabras lo que el tema me sugiere:
1ª de Cárlos Nicolás en Acta Sanitaria
Está claro que me preocupa el copago, pero me inquieta mucho más el observar cómo los responsables de la gestión sanitaria pública pretenden compaginar dos realidades contradictorias, la limitación de los presupuestos con la falta de límites de las prestaciones. Sin duda, un tema para otro debate.
2ª El control del gasto sanitario requiere decir que NO a los pacientes en el blog de Kevin MD
Encaremos el problema, la mejor manera de reducir los costos en salud es decir «no».
Esto significa negar pruebas innecesarias que la mayoría de pacientes en los Estados Unidos están acostumbrados a obtener.
El periodista del New York Times David Leonhardt ha escrito lo mejor que he leído sobre este tema. Reconoce la dificultad de decirle al público americano «NO», y cita ejemplos que van desde la controversia en torno a la detección del cáncer de mama a la reacción al managed care en la década de los noventa:
Este instinto de probar –cualquier cosa-y de todo– está arraigada en nuestra cultura, y tiene unos grandes beneficios. Pero también tiene desventajas importantes, incluyendo los efectos secundarios y los riesgos que conlleva un tratamiento innecesario. Consideremos por ejemplo un estudio reciente que prevé la muerte de 15.000 personas por la radiación que se recibe durante un scanner o TAC en un solo año – y eso sin considerar el » uso excesivo de tales exploraciones.
Los argumentos económicos en contra del exceso de pruebas no son bien recibido por los pacientes. A pesar de las terribles predicciones de la quiebra y de la insolvencia de Medicare, el “inténtalo todo” ocupa el terreno moral ….. los argumentos económicos no tienen nada que hacer en comparación con el hecho de un paciente con cáncer en busca de alguna esperanza.
El propone aprovechar en la tipica libre elección americana en lugar de un mayor control. Dar a los pacientes y los médicos datos de eficacia necesarios para tomar sus propias decisiones sobre si deben someterse o no, a una prueba. Algunos estudios incluso sugieren que los pacientes se inclinarían por el lado de no pruebas una vez que todos los riesgos y beneficios son conocidos.
En cuanto a los médicos, el sistema de malpraxis no debe castigar las decisiones compartidas que evita las pruebas diagnósticas incluso si esta actitud da lugar a un mal resultado. En lugar de abogar por las tasa máximas de mala praxis, estoy de acuerdo con blindar a los médicos que siguen las guias clínicas con responsabilidad.
Leonhardt dice que será muy difícil decir «no» a la cultura americana del «sí» . Pero si podemos empoderar a los pacientes proporcionándoles la información necesaria para tomar sus propias decisiones informadas, tal vez no sea necesario.
Dedicado a Mónica para animarle en su lucha contra los neoprogres, a Noe por aguantar a los que no saben escuchar un NO y a todos los médicos de cabecera que diariamente «copagamos» las incongruencias del mejorsistemasanitariodelmundoyademasgratis
El síndrome del coronel Nicholson
Lo denominamos así en recuerdo del protagonista de la afamada película El puente sobre el rio Kwai interpretado por Alec Guinness.
Durante la Segunda Guerra Mundial, un nuevo contingente de prisioneros ingleses llega a un campo de trabajo japonés para construir en plena selva un puente de ferrocarril sobre el río Kwai. El jefe de los británicos, el coronel Nicholson, rehúsa inicialmente colaborar con los japoneses, al no cumplir estos con los convenios internacionales relativos al trato con prisioneros. Tras una lucha de voluntades entre el coronel y el jefe japonés, este tiene que claudicar y ceder las pretensiones de los oficiales británicos con tal de que estos y sus hombres acaben el puente con la rapidez necesaria.
El coronel japonés conseguía así cumplir su mandato de acabar el puente, atrasado hasta entonces por los sucesivos boicoteos de los prisioneros; el jefe inglés obtenía una mejora en las condiciones de sus hombres y, sobre todo, un objetivo para los suyos. Se configura la construcción del puente como una meta, un objetivo que tiene ocupados a los soldados, eleva la moral y el compañerismo y, sobre todo, les brinda algo por lo que trabajar y de lo que estar orgullosos.
El problema surge cuando, casi terminado el puente, aparece un comando inglés cuya misión es cortar la línea del ferrocarril, volando el puente, punto vital para el transporte de suministros del ejército japonés. El coronel Nicholson descubre, en última instancia, el complot y reacciona de forma incomprensible intentando impedir la voladura del puente.
Él, un típico oficial británico que había utilizado la construcción del puente para mantener la unidad, disciplina y dignidad de su gente, olvida (por un momento en la película y definitivamente en la novela original) que su objetivo no era el puente sobre el río Kwai, sino perjudicar al enemigo para que su país venciera la guerra. Impidiendo su voladura, hace un flaco favor a sus compatriotas y confunde un objetivo secundario con la verdadera meta.
Nuestro sistema sanitario tiene muchos personajes afectados de este síndrome: desde los que ven la asistencia sanitaria como la última frontera donde intentar aplicar una obsoleta ideología, que ha demostrado su ineficacia en el campo económico, político e incluso social, hasta los que quieren obligar a la sanidad y a los que en ella trabajan a vivir en una utópica Arcadia ajena a todos los problemas, incluidos los económicos, de la sociedad en la que viven.
Si yo fuera prisionero en un campo de trabajo dirigido por un despiadado jefe japo, un lúcido coronel Nicholson sería el jefe que necesitaría, pero solo soy un médico que trabaja en un sistema al que ve muchas posibilidades de mejora. El problema es que cuando se intenta mejorar, enseguida se ve rodeado de iluminados, que le recuerdan que su misión es cuidar del puente y no ganar la guerra.
compromiso con el paciente
La revista Family Practice Management es una revista de la AAFP de carácter aplicado dedicada a proporcionar información practica que haga más fácil y eficaz para manejar una consulta de medicina de familia en un entorno americano de practica libre e individual donde el médicos de familia no solo tiene que aplicar ciencia y arte sino algo de economía, gestión y marketing.
Nos ofrece perlas como la de la imagen, aunque es de suscripción se pueden obtener algunos ejemplares gratuitamente aquí
buenos hospitales, mala medicina
Con la excusa de la intervención quirúrgica de el Rey en el hospital Clínico de Barcelona, comenta y afirma Arcadi Espada en su columna de El Mundo de ayer 12 de mayo lo buenos que son los hospitales catalanes. Para apoyar su percepción, con la que estoy de acuerdo por otra parte, de la “superioridad catalana en términos de calidad hospitalaria” se recuesta en lo 
brazos de la bibliometría y su aplicación a la biomedicina.
A poco que se investigue sobre esta aplicación práctica de las ciencias de la información que se conoce como bibliometría , se reconoce su escasa capacidad de medir la calidad y de lo marrullero y susceptible de manipulación de sus indicadores *. Por mucho que lo digan los expertos a los que se arrima Espada, ni los “números” son objetivos por si mismos, ni la bibliometría puede categorizar los hospitales en buenos y malos, ítem mas cuando lo que mide es productividad investigadora y de lo que se trata según parece, es de eficacia asistencial.
En cualquier caso tampoco tiene mucha importancia, no hace falta siguiera soporte tan endeble para reconocer las superioridad de los hospitales de Cataluña sobre los del resto de España . Es una realidad no sé si objetiva, pero sin comprobable y sin duda tiene pocas vueltas.
Sin embargo en estos buenos hospitales no tiene porque hacer una buena medicina y en este caso el ejemplo del monarca es perfecto, con todas las reservas que implica el desconocimiento del caso completo. Lo explica muy bien Julio Bonis en su blog y explicarlo de nuevo seria redundancia, pero el caso de Su Majestad es un paradigma de medicina más que regular. Práctica médica cuya mala calidad pasa inadvertida y es vendida y percibida como buena y salvadora. Esto es así “de siempre” y la causa es una incapaciadad de razonar en clave numérica y epidemiológica de muchos ciudadanos, incluidos muchos médicos y sobre todo de las clases altas y teóricamente cultas de nuestro país.
Las razones que explican que nuestro soberano acuda a los hospitales catalanes, siempre lo ha hecho, no tiene que ver con la superioridad científica catalana, tiene que ver como apunta Arcadi con los sistemas de gestión privados que predominan en los hospitales catalanes. Y no por que los privados sean mejores per se, sino porque sus usuarios, las clases altas del país sin distinción de ideologías, de que sean reyes o periodistas, desprecian el sistema de sanidad pública, al que solo acuden cuando no queda otro remedio y/o tienen que salir en la tele.
*Bravo R, Ferreiro Aláez L. Factor de impacto y revistas biomédicas españolas. Med Clín (Barc). 1992; 98: 76-77
la tentación totalitaria
capitulo 3 de Principios de Epidemiología del Medicamento
Tal como están las cosas en España los médicos tenemos libertad de prescripción. Beato Espejo especialista en derecho administrativo nos recuerda que «Esta libertad de prescripción es una auténtica manifestación de la libertad de ejercicio profesional consagrada en el artículo 36 de la Constitución, no puede ser restringida en modo alguno ni por una resolución o circular, ni por un reglamento de la Administración -y así lo ha proclamado tanto el TC como el TS. Sólo la Ley puede restringir esa libertad fundamental».
Que esta libertad se puede emplear, y se emplea con demasiada frecuencia, de forma maléfica está claro, que la autorización y financiación de los medicamentos debería revisarse profundamente, todavía está más claro. Que hay medicamentos que no aportan nada nuevo al arsenal terapéutico y que desgraciadamente son muy recetados, salta a la vista. En este blog se ha denunciado en muchas ocasiones este tipo de práctica perversa. Como escribio Manolo Galvez en un lúcido editorial No se puede estar de acuerdo en que los recursos del sistema sanitario publico se malgasten. Nadie puede propugnar la libertad de prescripción como un valor absoluto que deba escapar a cualquier control.
Ahora bien los hechos comentados anteriormente no justifican, en ningún caso, realizar desde el exterior medidas coercitivas que penalicen la prescripción de determinados medicamentos o se favorezca la prescripción de unos sobre otros. Incluso medidas menos enérgicas como la de facilitar determinadas actitudes terapéuticas (ayudar la prescripción por principio activo, o categorizar determinados tipos de medicamentos, verbigracia genéricos) son de dudosa lealtad a la esencia de libertad que debe inspirar el acto médico de la prescripción.
Cualquier sistema que dificulte de forma importante esta libertad es un sistema ilegal. Si además se utiliza la informática con estos fines se convierte en un acto marrullero y propio de sinvergüenzas. Ítem más, si la “autoridad” que lo realiza es un médico, su comportamiento atenta contra todas las reglas éticas de la profesión y del compañerismo, y si el que lo realiza un farmacéutico, directamente es un…….. gilipollas.
Si estas medidas se disfrazan de sistemas informáticos para mejorar la prescripción farmacológica, incluidos o no, en la historia clínica electrónica, el problema se empeora. Se aprovechan del atractivo y eficacia de las nuevas tecnologías para conseguir unos propósitos más que cuestionables y emparejan el destino y la imagen de la informática sanitaria a la de estos deleznables objetivos.
El SESCAM según se informaba hace días en DM, pretende restringir la prescripción de distintos fármacos, de tal forma que “en adelante no podrán prescribirse a través de receta electrónica las formas orales y tópicas de desketoprofeno ni la desloratadina. Además, las recetas de atorvastatina y de clopidogrel deberán realizarse por principio activo o por genérico.” Esta noticia ha sido rápidamente contestada por el SESCAM, y se pueden leer los argumentos en EL Global o en el propio DM. Escribimos contestada y no desmentida, porque aunque así se titula, no vemos tal desmentido por ninguna parte.
Frases como esta:
¿Supone en la práctica un veto a la prescripción de la marca? Según Martín, no. «Cualquier médico que quiera prescribir la marca no lo tendrá fácil, pero evidentemente lo podrá hacer. No hemos prohibido a ningún médico que prescriba la marca. Simplemente, a través del sistema de prescripción informatizada, como cualquier otra medida de gestión, lo hemos limitado», explica.
Esta frase incrementa la fama de tiranuelos de muchos de los dirigentes del SESCAM y hace que nos temamos que por las tierras de Don Quijote, como por otras zonas de la península, campea el totalitarismo sanitario disfrazado bajo altisonantes conceptos de mejora de eficiencia o uso racional.
Harían mejor los politicos manchegos en fiarse de sus profesionales y aprender que la presión asistencial es un indicador de calidad en la prescripción como se dice en su propios seminarios y se escribe en los libros que editan (por cierto en colaboración con la industria farmacéutica) y ver que los determinantes del consumo de fármacos y de su prescripción “hay que buscarlos en factores mucho más dependientes de la gestión y utilización de los servicios”.
Propuesta de modelo para la prescripción de medicamentos
Requisitos exigidos en el Programa Nacional de Medicamentos relacionados con la información que se debe emitir a través de los certificados para la compra de medicamentos: 
Cuba, año 2000.
Propuesta de modelo para la prescripción de medicamentos. Rev Cubana Med Gen Integr 2000;16(4):322-8
Esta iniciativa de expedir medicamentos mediante el uso de un certificado con validez aprobada hasta un año y renovable cada vez que se requiera, constituyó una idea surgida como recurso para el control de los medicamentos en medio de graves limitaciones económicas, pero una vez puesto en práctica se ha consolidado como un novedoso y útil sistema para la prescripción en aquellos pacientes que mantienen tratamientos estables durante prolongados períodos. Según apreciamos, este sistema facilita la planificación de la producción y la distribución de los medicamentos en función de la demanda real, según las necesidades de cada provincia, municipio o área de salud.
A los pacientes con tarjeta control para la compra de medicamentos no se le expiden recetas periódicamente como norma, y este elemento de por sí ha representado un ahorro de recursos y una optimización del tiempo destinado a la consulta médica. Este sistema de expedición de medicamentos mediante certificado debiera mantenerse aún en condiciones económicas más favorables.
En la actualidad existen en Cuba aproximadamente 1 500 000 pacientes, a los cuales se les ha prescrito algún medicamento de los que se expenden por el sistema de tarjeta control. Por lo menos este número de certificados será emitido cada año con este fin y consideramos que la tendencia debe ser al incremento, motivado por el mayor conocimiento que se va alcanzando de los pacientes en la comunidad, con la consiguiente detección de morbilidad oculta y el aumento en la prevalencia de pacientes con ECNT. En este cálculo de pacientes no se han considerado los eventuales cambios de tratamiento que pueden ocurrir y que pudieran implicar la confección de un nuevo certificado, como tampoco se incluyeron los certificados que se expiden por períodos menores de 12 meses y que pudieran ser emitidos más de 1 vez por año.
Si aplicamos un análisis elemental sobre los costos, podemos decir que para producir 200 000 certificados del modelo vigente (53-63) (considerando su formato 8 1/2 x 11), se necesita aproximadamente una tonelada de papel cuyo precio actual más favorable es de 880 USD. Si conocemos que como mínimo se deben imprimir cada año más de 1 500 000 certificados que se utilizan para prescribir medicamentos controlados por tarjeta, se necesitarían 7,5 toneladas de papel con un coste de 6 600 USD por año. De aquí se infiere que con los precios actuales del papel, en un período de 5 años se habrán gastado 33 000 USD y a los 10 años 66 000 USD, todo esto sin contar con que estos precios tienden al incremento año tras año. De utilizarse el modelo propuesto, los costos sólo por concepto de papel cada año serían la mitad. Es decir que el ahorro para 1 año sería de 3 300 USD, a los 5 años de 16 500 USD y a los 10 años se ahorrarían unos 33 000 USD. (te recuerdo armando)
Otra ventaja que le atribuimos a este nuevo modelo es la de facilitar la uniformidad de la información que se intercambia en relación con este programa nacional, y garantizar una base de datos confiable para la realización de investigaciones científicas relacionadas con los medicamentos.
Güemes dimite
Una pena, porque entre otras cosas va a quedar inédito este video que grabo junto a su viceconsejera, para promocionar las bondades del área única. Menos mal que los blogs sanitarios fieles a su tarea de informar al ciudadano han recuperado y hacen publico esta joya del marketing sanitario.
Primum non nocere 2026 