Categoría: Información para pacientes
Medicina demasiado impertinente
Cimarrón
Adjetivo. Dicho de una planta: Que es la variedad silvestre de una especie con variedad cultivada.
Real Academia Española.
La necesidad de una vasta, exhaustiva, escalable, veraz e independiente fuente de información sobre medicamentos que sea a la vez rápida, fácil de utilizar es muy importante para los pacientes. También para los prescriptores, en los que además es imprescindible que este acceso este integrado en el medio donde desarrollan su trabajo: la historia clínica electrónica.
Sería un error no reconocer que la información sobre medicamentos en español vía Internet y sobre todo el acceso a esta, no ha mejorado en los últimos años. Atrás queda, como ya señalamos hace quince años, los descacharrantes momentos donde el paciente y el profesional que intentaba buscar información en español sobre un medicamento en internet, utilizando un buscador, solo encontraban páginas web de hospitales privados, editoriales, portales y laboratorios farmacéuticos y ninguna de la administración sanitaria. Esta información era en el mejor de los casos inexacta y en la peor, interesada.
Por fortuna esto ha cambiado, sin embargo, no lo suficiente y sobre todo no con la celeridad que sería necesaria
Pongamos un ejemplo: Si un paciente hace ahora una búsqueda de información con el nombre comercial de un medicamento en Google, el primer enlace que aparece nos lleva al buscador CIMA de la Agencia Española del Medicamentos (AEMPS).
¡Bien!
Que diferencia con la de hace 15 años,
El usuario se encuentra con información independiente y rigurosa.
¿Podemos cantar victoria?
Pues no, cuando el paciente pincha el enlace se encuentra con el prospecto, un documento htmleado de un PDF de 10 páginas, en Times New Roman tamaño 11. Tiene un menú lateral que podría ayudar pero esta más diseñado para resumir la estructura del documento, que para facilitar la búsqueda. Si alguien piensa que un profano, o incluso un profesional ocupado, va a estar navegando en ese documento PDF para encontrar la información que necesita está muy equivocado. Curiosamente, la página inicial de ese medicamento en el buscador CIMA, da mucha menos información, pero su diseño es más más claro y es visualmente más agradable. En ocasiones, no demasiadas, se acompaña de una foto del envase del medicamento y/o un video explicativo, lo que aumenta su utilidad. El buscador por el contrario es demasiado simple e ineficaz ya que para hacer búsquedas mas complejas que la simple por el nombre del medicamento hay que recurrir al denominado buscador para profesionales sanitarios (sic) poco intuitivos y farragoso.
EL buscador CIMA necesita sin duda mejoras y mejoras implementadas con rapidez.
Ya no basta con ser el primero , hay que merecérselo, y esto se logra no solo con un acuerdo con Google, sino dando información útil y adecuadamente presentada.
Es su obligación y el derecho de los pacientes españoles
¿estas convencido que tu perspectiva ante el sobrepeso y la obesidad es la adecuada?
British Journal of General Practice 2022; 72 (716): 102-103. DOI: https://doi.org/10.3399/bjgp22X718565
El estigma del peso puede definirse como la devaluación social, denigración y marginación de los individuos de mayor peso 1 . El estigma del peso está bien documentado en el contexto de la atención médica, incluso en la práctica general, con sesgos anti-gordos implícitos y explícitos que se encuentran de manera consistente en los médicos de atención primaria y graves implicaciones para la calidad de la atención y con consecuencias en los pacientes 2.
El estigma sobre el peso no solo se dirige a los pacientes. Como médico con peso elevado, en el Reino Unido, yo (Sebastián CK Shaw), experimente numerosos incidentes siendo avergonzado públicamente o señalado como una historia de advertencia por colegas en entornos de atención primaria y secundaria. Tales experiencias son validadas por los hallazgos recientes de un estudio norteamericano, en el que se encontró que el 87% de los médicos albergan un sesgo anti gordos implícito y donde los colegas de mayor peso se sentían preocupados. Curiosamente, cuando se les preguntó explícitamente, la mayoría de los participantes dijeron que tenían bajos niveles de sesgo hacia los médicos de mayor peso, lo que sugiere que muchos pueden no ser conscientes de sus sesgos 3 .
LA SITUACIÓN ACTUAL
«….el estigma sobre el peso no solo está arraigado en nuestra vida cotidiana, sino que también se fomenta, aún más, durante la formación de los médicos»
Parece poco probable que la situación mejore, ya que el estigma sobre el peso no solo está arraigado en nuestra vida cotidiana, sino que también se fomenta, aún más, durante la formación de los médicos. La educación en el cuidado de salud y los discursos que rodean la obesidad promueven una visión de los problemas de los más gordos como menores y, a menudo, parecen reducir la complejidad del peso corporal a una retórica simplista y de culpa individual.4. Además, no es inusual que los estudiantes de medicina observen la denigración y el trato discriminatorio de los pacientes de mayor peso por parte de los profesores y del personal del hospital, lo que contribuye al (no tan) «currículo oculto» que promueve el sesgo anti gordos implícito y, en algunos casos, explícito entre la profesión médica 5. En un estudio del Reino Unido que exploró las creencias en estereotipos negativos sobre las personas obesas, solo el 2.1% de los estudiantes de medicina expresaron actitudes neutrales o mejores hacia este grupo 6 .
La estigmatización del peso no debería tener cabida en una profesión cuyo espíritu es: los primero no hacer daño. Las experiencias de estigma de peso se asocian con morbilidad y mortalidad física y psicológica, independientemente del índice de masa corporal (IMC) 1. En los jóvenes, el estigma experimentado es asociado con un aumento del suicidio: incluso etiquetar a los jóvenes como «sobrepeso» se asocia con una alimentación desordenada, comportamientos poco saludables para controlar el peso y a largo plazo aumento de peso, independientemente del IMC basal 7.
el estigma del peso entre los proveedores de atención médica está vinculados a soslayar la atención medica por parte de los pacientes, incluida la subutilización de la atención preventiva de la salud y los cribados
Como era de esperar, el estigma del peso entre los proveedores de atención médica está vinculados a soslayar la atención medica por parte de los pacientes, incluida la subutilización de la atención preventiva de la salud y los cribados 2 . Y para que uno no crea que el estigma sirve mejor a los intereses de los pacientes , motivándolos a «hacer algo» sobre su peso, la evidencia consistentemente demuestra que el estigma es más probable para conducir a un aumento de la carga alostática*, mayor prevalencia de enfermedades crónicas, y más aumento de peso, de nuevo, independiente del IMC 1. Incluso alentando a los pacientes de mayor peso ver su peso como un problema podría tener efectos paradójicos. La evidencia sugiere que la insatisfacción crónica con el peso a lo largo del tiempo predice un mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2, incluso cuando se controla el IMC: el efecto es mayor que tener antecedentes familiares de diabetes 8.
Nuestro entrenamiento y praxis parecen fomentar una cultura de «otredad» * de individuos de mayor peso, que parece darnos licencia para tratar a los individuos de mayor peso como un problema o una carga. Sin embargo, los fundamentos sobre los que aparentemente descansan nuestras actitudes hacia los individuos de mayor peso pueden no ser tan solidas como en general se piensa. La investigación ha demostrado que un peso elevado peso puede no ser el fuerte determinante de la salud que generalmente se considera que es, y que la pérdida de peso no es necesaria para mejorar la salud metabólica 1, 7. También es poco probable que suceda. Las dietas son ineficaces a largo plazo y con frecuencia producen resultados paradójicos, empeorando la salud e impulsando un mayor aumento de peso 9
British Journal of General Practice 2022; 72 (716): 102-103
Si bien el peso corporal varía naturalmente a través de un continuo, al igual que con otras características físicas, la naturaleza interseccional de la prevalencia de la obesidad habla de los determinantes sociales de la salud 10, un problema que no puede resolverse mediante el cambio de comportamiento individual. El hecho de que muchas guías clínicas continúen tratando la obesidad como una enfermedad, cuya solución se encuentra a nivel del paciente individual, puede atribuirse, al menos en parte, a poderosos intereses creados y a un enfoque estrecho en una base de evidencia que es limitada en su alcance, que toma la patología como su punto de partida, y continúa publicando en una cámara de eco* académica, como demuestra O’Hara et al (datos no publicados, retórica versus sustancia: ¿Qué tan nuevas son las «nuevas» pautas de obesidad de Canadá? 2021 unpublished data, rhetoric versus substance: how new are Canada’s ‘new’ obesity guidelines? 2021), y O’Hara y Taylor (2018) 11 . Esta situación no es diferente a la investigación en el campo del autismo, que ha tenido una revolución en los últimos 20 años a través de la introducción del movimiento de la neurodiversidad, replanteando los discursos de investigación lejos de la lente patológica de la desviación y hacia una de diferencia.
la promoción dogmática de la pérdida de peso individual ………… esté en desacuerdo con un enfoque holístico de la atención médica y los principios éticos de beneficencia y justicia social
Por lo tanto, es probable que la promoción dogmática de la pérdida de peso individual sea ineficaz, dañe las relaciones entre el paciente y el médico, promueva la sobre medicalización, propague el estigma del peso y esté en desacuerdo con un enfoque holístico de la atención médica y los principios éticos de beneficencia y justicia social. Las personas tienen «derecho a existir en sus cuerpos sin prejuicios, estigmatización, marginación u opresión» 1 .
Como defensores de nuestros pacientes, incluido su bienestar holístico y autonomía, nuestra capacitación puede colocarnos en una posición difícil. Como médicos, nuestro objetivo es centrar las necesidades de nuestros pacientes, sin embargo, llevamos un instinto profundamente arraigado de proteger el sistema de salud, de la carga económica a largo plazo que representa la obesidad, según nos han enseñado. Sin embargo, este conflicto de roles surge de la falsa base de que nuestros enfoques actuales centrados en el peso para la atención de pacientes individuales producirán resultados de salud sostenidos y mejorados y ahorros de costos para el sistema de atención médica a largo plazo.
CONCLUSION
Pedimos una mejor comprensión y enfoque de la educación los problemas y el discurso que rodean el peso y la salud. Necesitamos construir un sistema de salud que reconozca y tenga como objetivo eliminar el impacto de la desigualdad social en los resultados de salud, y reconocer que el estigma del peso perpetúa y magnifica las disparidades de salud en poblaciones ya marginadas. Si bien la legislación relacionada con la diversidad no protege a las personas de mayor peso de la discriminación, nosotros, como profesionales de la salud, tenemos una obligación de hacerlo. En la atención primaria, somos los gatekeepers de los servicios especializados y, por lo general, somos el primer puerto de escala de los pacientes para los problemas médicos. Lideremos el camino para desafiar la tradición y fomentar un cambio positivo.
Autores versión original
Sebastian CK Shaw, Honorary Clinical Lecturer, Department of Medical Education, Brighton and Sussex Medical School,Brighton.
Angela Meadows, Lecturer, Department of Psychology, University of Essex, Colchester.
- allostatic load, en el original. Es un concepto neurobiológico y psiquiátrico. Cuando el agente estresor se prolonga en el tiempo, no se alcanza la adaptación y se produce una activación desproporcionada o ineficaz, que da lugar a lo que se conoce como “carga alostática” . El concepto de alostasis: un paso más allá del estrés y la homeostasis
- ‘othering’ en el original, en español «otredad» o «alteridad», es un fenómeno en el que algunos individuos o grupos son definidos y etiquetados como que no encajan dentro de las normas de un grupo social. Es un efecto que influye en cómo las personas perciben y tratan a aquellos que son vistos como parte del grupo interno versus aquellos que son vistos como parte del grupo externo. A nivel individual, la otredad juega un papel en la formación de prejuicios contra personas y grupos. A mayor escala, también puede desempeñar un papel en la deshumanización de grupos enteros de personas que luego pueden explotarse para impulsar cambios en instituciones, gobiernos y sociedades. Puede conducir a la persecución de grupos marginados, la negación de derechos basados en identidades grupales o incluso actos de violencia contra otros. de What Is Othering?
- echo chamber en el original, cámara de eco en español. La información puede provenir de muchas fuentes y perspectivas diferentes. Pero cuando solo escuchas las mismas perspectivas y opiniones una y otra vez, puedes estar lo que se llama cámara de eco. Digital Media Literacy: What is an Echo Chamber?En los medios de comunicación de masas, una cámara de eco (en inglés echo chamber) es la descripción metafórica de una situación en la que la información, ideas o creencias son amplificadas por transmisión y repetición en un sistema «cerrado» donde las visiones diferentes o competidoras son censuradas o están prohibidas o minoritariamente representadas. El término se refiere por analogía a la cámara de eco acústica donde los sonidos reverberan. Wikipedia
«Por favor, tocaos las tetas»: el erróneo y dañino consejo de una diputada en el Congreso de España
por Mercedes Pérez-Fernández mpf1945@gmail.com y Juan Gérvas jjgervas@gmail.com
Por favor, tocaos las tetas» fue el consejo en rueda de prensa, en el Congreso de España. de la diputada Aina Vidal (de En Comú Podem) a las mujeres en el Día Contra el Cáncer de Mama. E insistió: «Quería empezar dirigiéndome a todas las mujeres de este país diciéndoles que por favor aprendan a tocarse las tetas. Que es muy importante. Es un grito que es necesario. Es una cuestión de aprendizaje, que es hasta divertido y nos puede salvar la salud y la vida. Es fundamental que desde todas las instituciones participemos de un conocimiento que salva vidas. Así que, por favor: tocaos las tetas», ha dicho la diputada.
La diputada no tiene quien le enseñe que la prevención puede hacer daño, mucho daño. De hecho, la auto-exploración de mamas, el realizar periodicamente un auto-examen de mamas, casi multiplica por dos las cirugías por biopsias innecesarias (con sus daños psicológicos y físicos) sin disminuir la mortalidad por cáncer de mama. La auto-exploración de mamas “no salva vidas” sino lesiona las mamas por las inútiles intervenciones quirúrgicas consiguientes.
Y lo sabemos desde 2001, con datos y estudios que concluyen sin dejar lugar a dudas. Todos las publicaciones confirman estos daños sin beneficios, como, por ejemplo, la Task Force en prevención de Canadá y aquí. De hecho, en Estados Unidos la Task Force en prevención no pide a los médicos que enseñen la auto-exploración de mama a las mujeres. Y, sobre todo, las Revisiones Cochrane lo dejan claro respecto a biopsia innecesarias sin impacto en la mortalidad.
En resumen: es prudente conocer el propio cuerpo, de las orejas a los talones, pasando por las mamas y la rabadilla pero “auto-exploración” de mamas ni para ti, ni para nadie (6).
Que alguien le enseñe a esta diputada que las palabras ignorantes pueden hacer mucho daño y que la prudencia es virtud que podría compatibilizar con ir de moderna e izquierdosa .
Otra cosa, claro, es disfrutar de estas tetas que la Naturaleza ha dado a las mujeres, mamas permanentes sorprendentes (que no se desarrollan sólo para dar de mamar, ni se atrofian después del periodo de lactancia como en otras hembras de mamíferos). Pero esa es otra historia.
por Mercedes Pérez-Fernández y Juan Gérvas
Teteras cósmicas y unicornios invisibles
Absence of evidence is not evidence of absence
Traducido de Teapots and unicorns: absence of evidence is not evidence of absence por Linda Ware
Ausencia de evidencia no es evidencia de la ausencia: nadie parece estar seguro de dónde proviene esta frase, aunque comúnmente se atribuye al astrónomo real, Martin Rees, un astrofísico y cosmólogo británico.
Captura en ocho palabras el importante mensaje de que es prácticamente imposible demostrar algo en negativo, es decir, que algo no existe.
El filósofo y matemático Betrand Russell intervino en el argumento. Utilizó el ejemplo de una ‘tetera cósmica’ para ilustrar su punto. Dijo que, aunque no podía ser refutado, nadie debería creerle si afirmaba, sin pruebas, que una pequeña tetera orbitaba el sol entre la Tierra y Marte (Boncheck, 2016). De manera similar, Martin Burton, Director de Cochrane UK, escribió que un unicornio invisible había estado pastando en su oficina e invitó a los lectores a demostrar que estaba equivocado.
Un concepto importante
En el ámbito de la ciencia médica, este concepto es importante. Se afirma, no con poca frecuencia, que un tratamiento ‘no tiene efecto’ o que ‘no hay diferencia’ entre dos tratamientos. Estas afirmaciones se pueden encontrar no solo en los medios de comunicación, sino también en los artículos científicos de los que derivan los titulares periodísticos. Se nos hace creer que si no hay evidencia confiable que pruebe un efecto o una diferencia, entonces no existe. Esto está mal.
La evidencia puede no ser fiable por varias razones, tales como:
- Los estudios pueden ser demasiado pequeños para detectar un efecto o una diferencia.
- El efecto o la diferencia puede ser muy, muy pequeño.
- Puede haber muy pocos datos o estudios insuficientes.
- La evidencia puede ser de muy baja calidad.
- Los estudios pueden haber sido mal diseñados
Perdido en la traducción: algunos ejemplos de los medios
“Giving children full-fat milk will not make them obese, study finds.” [Un estudio halla que ‘darles a los niños leche entera no los hará obesos’] (Telegraph, March 2020)
Una declaración audaz y contradictoria de que la leche entera no está relacionada con la obesidad infantil. Esto puede ser cierto, pero la investigación indicó que no había evidencia de que la leche entera y los productos lácteos con su grasa condujeran a niños con sobrepeso. Siempre existe la posibilidad de que un efecto no se haya detectado o sea muy pequeño. No es posible demostrar de manera concluyente que algo no existe.
Y otro….
“Using talcum powder does NOT raise the risk of ovarian cancer as study of 250000 women debunks fears after decades of uncertainty.” [‘El uso de polvos de talco NO aumenta el riesgo de cáncer de ovario, el estudio de 250000 mujeres desacredita los temores después de décadas de incertidumbre’. (Mail Online, January 2020)
Este titular proviene de una revisión de cuatro grandes estudios clínicos que analizan si el uso de talco en polvo en la vulva está relacionado con un aumento en los tumores de ovario. Aunque los hallazgos son tranquilizadores, los investigadores señalan que no pueden excluir la posibilidad de un aumento muy pequeño en el cáncer de ovario. Explican que el cáncer de ovario es un hallazgo relativamente raro y que los estudios pueden haber sido defectuosos.
Ausencia de evidencia: algunas revisiones Cochrane
Veamos ahora algunas revisiones Cochrane para dar dos ejemplos más.
Plasma convaleciente o inmunoglobulina hiperinmune para personas con COVID ‐ 19: una revisión rápida
Esta revisión sistemática importante y actual se acaba de publicar. Considera si administrar plasma de personas que se han recuperado de COVID-19 y que está lleno de anticuerpos contra el virus, ayuda a aquellos que están gravemente enfermos con la infección. Es una de las revisiones rápidas de Cochrane, que se han producido en respuesta a la pandemia.
La revisión analiza datos de ocho estudios muy pequeños, que incluyen solo 32 participantes. Los autores concluyen que no están seguros si el plasma convaleciente es efectivo para las personas ingresadas en el hospital con COVID-19. Hasta el momento no hay pruebas suficientes de alta certeza para conocer la respuesta a la pregunta. En otras palabras, no hay evidencia fiable de que ayude o perjudique. Hay 47 estudios en curso que se evaluarán a medida que se publiquen y sus datos se incluirán en la revisión. Con suerte, con el tiempo, será más claro si este es un tratamiento efectivo y seguro.
Intervenciones para controlar la halitosis (mal aliento)
Esta revisión considera diferentes formas de ayudar a la halitosis (mal aliento). Estos incluyen la limpieza mecánica (por ejemplo, limpiadores de lengua y cepillos de dientes), gomas de mascar, agentes desodorantes sistémicos (por ejemplo, extracto de hongos que usted come), agentes tópicos (como el gel que aplica), pastas dentales, enjuague bucal, tabletas, y la combinación de diferentes tratamientos. No está claro cuál, si alguno, funciona mejor para controlar el mal aliento. Esto no quiere decir que ninguno funcione, sino que no hay pruebas suficientes y de buena calidad para guiarnos.
Cuidado con las declaraciones audaces
Tenga cuidado con las declaraciones audaces de que algo no es efectivo, o no es diferente a otro tratamiento. Que no hay evidencia de un efecto o diferencia es muy diferente a decir que no hay efecto o diferencia.
Solo recuerda esa tetera cósmica y el unicornio invisible …
Uso de la tecnología durante la crisis COVID-19
Articulo publicado por por Rafael Bravo en Médicos de Familia. Revista de la SOMAMFyC Especial Resetea Primaria; Mayo 2020.
Los profesionales sanitarios nos hemos enfrentado no sólo a una nueva enfermedad sino también a una nueva forma de trabajar e interactuar con los pacientes. Las nuevas y viejas tecnologías han ayudado, pero podría haberlo hecho más si hubiéramos contado con una organización sanitaria ágil y moderna
Bravo Toledo R. Situación del uso de la tecnología durante la crisis. Médicos de Familia. Revista de la SOMAMFyC. 2020; 22: 42
La trágica pandemia de COVID-19 de principios de 2020 ha ocasionado grandes cambios organizativos y de gestión en los centros de salud madrileños. La estructura jerárquica piramidal, en la que se organizaba la gestión de la atención primaria, cayó a las primeras de cambio como un castillo de naipes. Los centros y su personal se encontraron huérfanos y carentes de directrices sobre lo que hacer, en una estructura dominada por la burocracia. A la vez, se dio el caldo de cultivo ideal para que se cumpliera esa máxima de que las crisis son también una magnífica oportunidad para el cambio y la innovación. Un cambio organizativo, a la fuerza acelerado, que se ha realizado con tecnologías nuevas y viejas, pero en el que también se han echado de menos otras herramientas útiles
El primer cambio ha sido de consulta física a consulta no presencial. De jugar un papel casi anecdótico en las consultas de medicina de familia y enfermería, la consulta telefónica ha llegado a ocupar el 90 % de la agenda. Gracias a la reciente implantación de la telefonía IP y sus nuevos terminales, esta se ha llevado a cabo de manera mucho más cómoda. No queremos ni pensar lo que hubiera sido, horas de llamadas con viejos terminales que no tuvieran, por ejemplo, altavoz incorporado, o que hubieran sufrido los bloqueos de la red telefónica. La telefonía IP está muy extendida en el mundo empresarial por dos motivos: reducción de costes y mejoras con respecto a la telefonía convencional. Entre estas, se encuentra el teletrabajo, el uso del fijo desde el ordenador o smartphone y otras prestaciones telefónicas. Por desgracia, nuestros directivos, como siempre, no pensaron más allá de la primera ventaja y no se les ocurrió “trabajar” estas prestaciones avanzadas que hubieran supuesto una gran ayuda en la situación de pandemia.
Aunque el teléfono es una tecnología adecuada para la mayoría de las consultas relacionadas con COVID-19, en otros casos una video-consulta puede recabar información visual adicional valiosa, como por ejemplo en la disnea, síntoma que ha marcado el diagnóstico y pronóstico en el manejo ambulatorio de la COVID-19. La video-consulta se ha mostrado en la literatura médica como un instrumento eficaz y cercano, apropiado para pacientes más enfermos, con comorbilidades asociadas, con circunstancias sociales de riesgo, etc. Esta manera de interactuar necesita pocos requerimientos tecnológicos, pero salvo experiencias aisladas e independientes, no se ha prodigado como sería de desear.
Considerando el marco de la comunicación global con los pacientes, las redes sociales y la web 2.0 podrían haber jugado un papel importante. La organización uniforme implantada con el área única impidió la proliferación autónoma de los centros de salud en estas redes. Como han demostrado las experiencias individuales – no oficiales-, hubiera sido de gran valor disponer de canales de comunicación externa e interna a través de cuentas en Twitter, Facebook, Instagram o en aplicaciones de mensajería tipo WhatsApp como las que se han utilizado profusamente estos días, una implantación previa hubiera permitido tener multitud de seguidores, que habrían multiplicado por cien su difusión.
La información general sobre COVID-19 se proporcionó por un teléfono dedicado y/o centro de atención telefónica, que enseguida se vio desbordado; además la información que proporcionaba no estaba siempre en sintonía con las posibilidades de los centros de salud. Se echo de menos un punto de información personalizado, pero a la vez ágil o incluso un verificador de síntomas en línea al estilo del NHS. Estas funciones las asumieron los servicios de emergencias sanitarias (SUMA y SAMUR) desconectados orgánica e ideológicamente de los centros de salud y dando un servicio que, si bien ya venían realizando, no estaban preparados para la intensidad y preparación que necesitaba la pandemia
El sesgo cognitivo que nos hace temer al coronavirus
Cass R. Sunstein es un polifacético abogado norteamericano y profesor universitario dedicado, entre otras cosas, al estudio de la economía conductual; coautor con el premio nobel Richard Thaler de un libro donde se explica la teoría del empujoncito (Nudge theory) y del paternalismo libertario que tampoco gusta a los progres de este y otros países.
Además, es columnista de opinión de Bloomberg; ayer, 28 de febrero, publicó un artículo sobre la epidemia de coronavirus donde cuenta cómo el estado de pánico actual sobre el coronavirus es debido a un sesgo cognitivo (uno más) que denomina olvido de la probabilidad (probability neglect). En realidad, se dan al menos dos fenómenos relacionados con la psicología del comportamiento que ya explicó en un artículo anterior sobre el ébola, del cual, el de ahora es casi calcado, al serlo también la situación.
El primero de ellos es la sobreestimación, incluso exageración de los riesgos en situaciones en las que, aun existiendo, no deberían ser tan preocupantes. En el caso del coronavirus muchas personas están más asustadas de lo que tienen motivos para estar; tienen un sentimiento exagerado, un sesgo, de su propio riesgo personal. Es, el sesgo del olvido de la probabilidad. Este sesgo está relacionado con lo que Tversky y Kahneman llamaron heurística de disponibilidad, o la tendencia a creer que algo es más probable, si se pueden traer fácilmente desde nuestra memoria. Es lo que explica, por ejemplo, que siempre se sobreestimen las crisis sanitarias por el simple hecho de que se hable mucho de ellas y los telediarios les dediquen más de la mitad de su tiempo habitual. Además de la facilidad con que las ideas sobre el riesgo acuden a nuestra mente, también influyen, y mucho, la intensidad emocional con que nos llegan, en otras palabras, nuestra reacción emocional a dichos riesgos. El caso de la epidemia es casi de libro, “gracias” al bombardeo continuo de información sobre una enfermedad viral súbita y epidémica, todos tenemos su presencia muy viva. Su potencial de pérdida de salud, e incluso muertes, la acompaña de las sensaciones emocionales intensas .
El segundo, es la cascada de la disponibilidad
cadena autosostenida de acontecimientos que puede comenzar por reportajes de los medios sobre un acontecimiento relativamente menor y llegar hasta el pánico colectivo y la intervención del gobierno a gran escala.
Kahneman D.Disponibilidad, emoción y riesgo. En Kahneman D Pensar rápido, pensar despacio. Barcelona: Peguin Random House; 2011. p.184-194
Una reacción emocional intensa en determinadas capas de la sociedad ante la “presentación” de unos acontecimientos (los casos aparentemente incontrolables de una epidemia remota) se convierte en un acontecimiento en sí mismo. Los comentarios en redes sociales, la falta de mascarillas y soluciones hidroalcohólicas, aglomeraciones en supermercados etc., se convierten en noticia con cobertura adicional en los medios, lo que a su vez produce una mayor preocupación y repercusión. La cascada sigue, a veces magnificada por interés bastardos, hasta que el asunto adquiere importancia política. La respuesta del sistema político se magnifica al estar guiada por la intensidad del sentimiento público y el intento de regular las prioridades salta por los aires.
Sunstein concluye que este problema tiene dos implicaciones. La primera es que, a menos que la enfermedad esté contenida en el futuro cercano, provocará mucho más miedo, y más distorsión económica y social, que la que le corresponde por su riesgo real. La segunda es que la mejor respuesta al miedo excesivo es poner el tema de la probabilidad en las pantallas de visualización de las personas y hacerlo de manera directa y explícita.
Momento Docente
Hace poco más de cuatro años la revista JAMA Internal Medicine inició una serie de artículos bajo la denominación de Teachable Moments. Estas breves revisiones (poco más de una hoja) se enmarcan bajo el paraguas de la “Too Much Medicine” y se materializan en forma de artículos escritos por medicos en formación y dirigidos a estos mismos. En ellos se expone un caso clínico que ilustra un “momento” de sobrediagnóstico, sobretratamiento o cribado excesivo, que ocasiona daño o está cerca de ocasionarlo. Se acompaña de un resumen de las evidencias documentales que muestran que esa actuación es innecesaria o perjudicial.
Desde entonces se han publicado regularmente y son de lectura obligada cuando uno llega la página web del JAMA. El último momento docente se centra en el tratamiento de las parejas sexuales de aquellos que padecen una enfermedad de transmisión sexual (ETS). Expone un caso de reinfección de uretritis gonocócica en un varón previamente tratado y que no había avisado a su pareja después del tratamiento de la primera infección. A pesar de ser conocida la necesidad de notificar, diagnosticar y tratar a todo contacto de un paciente con ETS, esta “obligación” no se realiza en muchas ocasiones por los que casos, como el que ilustra el articulo son más frecuentes de los deseable.
Para paliar ese problema se sugieren estrategias novedosas como la notificación a los compañeros sexuales de que se padece una ETS de forma anónima, a través de una página web de internet y la Expedited Partner Therapy que consiste en tratar a los contactos sin examínalos, proporcionando el tratamiento (vía oral) a los contactos a través del caso índice. Una página con similar objetivo encontramos en Australia con el adecaudo nombre de Let Them Know (Avisele), ambas se situarían como la version tecnologica de los Partner Services in STD Prevention Programs
Estas iniciativas aparte de ser positivas y puede que eficaces, son bienvenidas porque en cierto modo reconocen que no se puede dejar todo descansar sobre los hombros de los médicos. Parece que cargar con obligaciones, muchas veces sin recursos para cumplirlas, fuera una de nuestras misiones. Como se muestra todos los días, esto aparte de irreal, es ineficaz y contraproducente.
Hace 16 años
| «¿Estamos preparados los médicos?»
30 noviembre de 2002. Diario El Mundo, Suplemento Salud |
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RAFAEL BRAVO |
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Hace tres años se publicó un chiste gráfico en el que se veía a una mujer con una abultada carpeta de documentos extraídos de Internet interpelando a su médico. La reacción de los médicos españoles ante la viñeta era una sonrisa escéptica. Sus pacientes no dominaban el inglés y no podían imaginarlos navegando compulsivamente por la Red.
Las nuevas tecnologías, y en concreto Internet, abren ante los pacientes todo un mundo de información hasta ahora reservado a los profesionales. Es cierto que no todos los contenidos sobre salud que se pueden encontrar en las webs son válidos, incluso pueden llegar a ser tendenciosos o perjudiciales. Su carácter sensible hace imprescindible asegurar unos mínimos de calidad. Con este objetivo se están desarrollando diversas iniciativas que incluyen la acreditación por parte de los organismos oficiales de los portales sanitarios, marchamos de calidad e incluso, guías de uso orientadas a los navegantes. Sin embargo, estos proyectos tienen un impacto limitado y su repercusión todavía no está demostrada. Por otro lado, cuando el internauta busca información selecciona las primeras páginas que los buscadores más populares(Google, Yahoo…) le ofrecen , sin detenerse a averiguar si están avaladas de alguna forma. Una solución a este problema es ofrecer cantidades crecientes de contenidos médicos de calidad y adaptados a diferentes necesidades, que compita con los datos poco rigurosos. A este reto están llamados profesionales, instituciones oficiales, organizaciones de consumidores y medios de comunicación. Aunque se siga prefiriendo el contacto directo con el médico, la relación profesional sanitario-enfermo, así como otros aspectos del sistema sanitario están cambiando gracias a Internet. El ciudadano, como paciente y como usuario, está dispuesto a aprovechar todas las oportunidades que las nuevas tecnologías le ofrecen y espera que los profesionales y sus instituciones sanitarias también lo hagan. No podrá comprender que los médicos no compartamos este interés y no les orientemos en el uso de esta información, como tampoco entenderán que no se utilicen estas herramientas para mejorar la accesibilidad y la equidad de la asistencia. Estamos ante una nueva era en la que médicos y pacientes se alían y se arman con la mejor información disponible para seguir luchando por una buena atención sanitaria y contra la enfermedad. ¿Estamos preparados? Rafael Bravo Toledo es médico y responsable de una página web de información médica. |
En este momento, la escena ha cambiado. Es hora de que los médicos y pacientes frenemos nuestro entusiasmo por la detección y la administración de suplementos de vitamina D
Screnning y suplementación de vitamina D en atención primaria: Es hora de frenar nuestro entusiasmo
Tradución del editorial publicado en AFP por KENNETH W. LIN, MD, MPH.
Am Fam Physician. 2018 Feb 15;97(4):226-227.
La tendencia reciente en la determinación de vitamina D y en la administración de suplementos de esta vitamina, sugiere que los médicos y los pacientes creen que identificando y corrigiendo la deficiencia de vitamina D mejoran los resultados en salud. De 2000 a 2010, el volumen de pruebas de 25-hidroxivitamina D (25-OH-D) en suero reembolsadas por la Parte B de Medicare aumentó 83 veces. En 2000, cuatro de cada 1,000 adultos estadounidenses de 70 años o más tomaban una dosis diaria de vitamina D de al menos 1,000 UI, en comparación con cuatro de cada 10 en 2014, aumentó 100 veces
En contraste, la revisión de LeFevre y LeFevre sobre las pruebas de detección y suplementación con vitamina D en adultos que se publica en este número de American Family Physician determina que estas prácticas comunes no tienen establecido que produzcan beneficios en la salud. La American Society for Clinical Pathology recomienda no realizar pruebas de detección de deficiencia de vitamina D deficiencia en la población general. El U.S. Preventive Services Task Force no encontró evidencia suficiente de que la administración de suplementos de vitamina D prevenga enfermedades cardiovasculares, cáncer o fracturas en adultos que viven en la comunidad. Una revisión general (umbrella review) de más de 100 revisiones sistemáticas y metanálisis, estudios observacionales y ensayos controlados aleatorios solo encontró un puñado de relaciones ‘probables’ entre las concentraciones séricas de vitamina D y los resultados clínicos, concluyó que la suplementación con vitamina D no aumenta la densidad mineral ósea, ni reduce el riesgo de fracturas o caídas en adultos mayores.
¿Qué factores explican la desconexión entre la investigación sobre la vitamina D y el gran entusiasmo por la evaluación y la administración de suplementos en la práctica clínica?
Primero, la vitamina D es una vitamina, por definición, algo que el cuerpo necesita. Para muchos adultos mayores, una relación entre los niveles de vitamina D y la salud general parece plausible porque pasan la mayor parte de su tiempo en el interior y los médicos aconsejan minimizar la exposición al sol para reducir el riesgo de cáncer de piel. En segundo lugar, investigaciones previas sugirieron efectos positivos que no se confirmaron posteriormente. Por ejemplo, los estudios observacionales a menudo son noticia al publicitar asociaciones entre bajos niveles de vitamina D y condiciones crónicas tales como enfermedad cardiovascular, pero los ensayos clínicos controlados aleatorizados posteriores que muestran resultados negativos, se difunden menos. Los médicos pueden extrapolar erróneamente las pruebas de que los suplementos de vitamina D reducen la caída tasas en adultos mayores institucionalizados a poblaciones que viven en la comunidad. Finalmente, los médicos pueden malinterpretar las concentraciones séricas de 25-OH-D de 20 a 30 ng por ml (50 a 75 nmol por L) como una deficiencia que requiere corrección, cuando la National Academy of Medicine (anteriormente el Institute of Medicine) considera que el 97.5 % de individuos con niveles superiores a 20 ng por ml tienen vitamina D adecuada para la salud ósea.
Las pruebas de detección de deficiencia de vitamina D ocasionan cientos de millones de dólares de gasto por año. La suplementación diaria de bajo nivel, con calcio y vitamina D puede aumentar el riesgo de cálculos renales, y las dosis mensuales más altas de vitamina D aumentan el riesgo de caídas, como se vio en un ensayo controlado aleatorizado de adultos mayores con deficiencia de vitamina D. La National Academy of Medicine ha informado que la ingesta de vitamina D por encima del límite superior tolerable de 4.000 UI por día puede causar efectos tóxicos como insuficiencia renal, hipercalcemia o calcificación vascular. En 2014, el 3% de todos los adultos de EE. UU y el 6,6% de los adultos mayores de 60 años tomaban un suplemento de vitamina D de 4.000 o más UI por día.
Es hora de que los médicos y pacientes frenemos nuestro entusiasmo por la detección y la administración de suplementos de vitamina D. Las estrategias para disminuir las pruebas innecesarias podrían incluir la distribución del folleto para pacientes sobre las pruebas de vitamina D creadas por Consumer Reports para la campaña Elección inteligente (Choosing Wisely) (http://www.choosingwisely.org/patient-resources/vitamin-d-tests/) y la implementación de herramientas de ayuda a la decisión clínica cuando se piden pruebas de laboratorio. En Alberta, Canadá, el número de pruebas de vitamina D disminuyó en más del 90% durante los primeros 12 meses después de la implementación de un formulario en papel y electrónico que requería que los médicos que estaban pidiendo pruebas de laboratorio seleccionaran una de varias indicaciones aprobadas (p. enfermedad ósea, niveles anormales de calcio en la sangre, síndromes de malabsorción, enfermedad renal crónica, enfermedad hepática crónica).
Los médicos de familia también deben aconsejar a los pacientes sobre el aporte dietético recomendado de vitamina D (600 IU por día en adultos de 70 años o menos y 800 UI por día en adultos mayores de 70 años), y desaconsejar a la mayoría de los pacientes a usar suplementos, especialmente en dosis cercanas o superiores al límite máximo tolerable de 4.000 UI por día.
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