Categoría: Fuentes de información en medicina

Un suave empujón hacia la dirección correcta

A principios de agosto Richard Thaler premio Nobel 2017 por su contribución a la economía del comportamiento publicaba un editorial en la revista Science titulado Nudge, not sludge (un empujoncito, no tirarte al lodo, en traducción más que libre). En este editorial Tahler repasa en concepto de nudge (literalmente significa empujar suavemente o dar un golpe en las costillas, sobre todo con el codo y se puede traducir por acicate o estimulo) que él y Sunstein acuñaron en su ya clásico libro Un pequeño empujón/Nudge: El impulso que necesitas para tomar mejores decisiones sobre salud, dinero y felicidad (No, a pesar del título no es un libro de autoayuda).

thalerEl argumento que da sentido al libro es que, al contrario de lo que se cree, los seres humanos no tomamos siempre decisiones de forma racional e informada. Los individuos estamos influenciados durante el proceso de toma de decisiones por diferentes factores psicológicos, cognitivos y de otro tipo que nos pueden llevar a elecciones irracionales e incluso perjudiciales para nosotros. Esto se debe a que, como seres humanos, nos dejamos influir por una serie de percepciones erróneas que nos llevan al desacierto. Conociendo y profundizando en estos problemas y mediante un nudge o empujón, se puede ayudar a los individuos a tomar mejores decisiones y obtener mejores resultados, sin la necesidad de prohibiciones o castigos.

En resumen, “un nudge es un concepto de las ciencias del comportamiento que define una intervencion que modifica la conducta de la gente de una manera predecible sin prohibir ninguna opción, ni cambiar de forma significativa sus incentivos económicos”. Un nudge es barato, fácil de evitar y también de implementar. “El nudge pretende configurar el espacio donde se toma las decisiones (arquitectura) de tal forma que se modifican las conductas a través de métodos indirectos”.

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Aunque inicialmente se aplicó esta teoría a la economía ya, en el mismo libro aparecen muchos ejemplos de otros campos entre ellos la salud y la medicina, por ejemplo, las leyes sobre donación de órganos para trasplantes. A pesar de algunas criticas razonables, se estan empezado a ver los primeros frutos de la aplicacion de la teoria del nudging en medicina, basta paseaerse por PubMed para corroboralo.

Precisamente en la misma revista Science de una semana después se publica un artículo, que no es mas que la aplicación de la teoría del nudging a un problema que preocupa mucho a las autoridades sanitarias americanas, la llamada epidemia de sobreutilización y muertes relacionadas con medicamentos opiáceos. En este artículo se considera que muchas de las personas adictas a los opiáceos, comenzaron a tomarlos por prescripción médica y de forma legal. Por tanto, un cambio de la conducta de prescripción de los médicos sería útil en la solución de este problema.

Para probar su tesis, los autores realizaron un ensayo clínico aleatorizado por clúster, en el que la intervencion consistía en una carta remitida por el forense del condado, donde se informaba a los prescriptores de la muerte de uno de sus pacientes por sobredosis de opiáceos. Además, se incluía un recordatorio sobre guías de prescripción de opiáceos y la forma de acceder al programa estatal de monitorización de prescripción de medicamentos. En comparación con el grupo control que no recibió la carta, esta intervención produjo reducciones significativas en la prescripción de opiáceos, medido como equivalentes en miligramos de morfina, así como en prescripción de opiáceos a dosis altas, también se vieron reducciones en la probabilidad de que un paciente sin tratamiento previo con opioides recibiera una prescripción.

Una intervención con un objetivo parecido, pero utilizando un nudge distinto se ha publicado también en la revista JAMA Surgery. Con la premisa de que muchos tratamientos para el dolor con opiáceos comienzan tras una intervencion quirúrgica, el nudge en esta ocasión consiste en limitar el número de comprimidos por defecto (de 30 a 12) en el modulo de prescripción de la historia clínica electrónica. Este simple cambio, muestra en un estudio antes después que se disminuía el número de comprimidos y de recetas. Algo similar ocurrió en la  Universidad de Pensilvania cuando se cambió el número de comprimidos por defecto en la historia clínica electrónica de los servicios de urgencias de sus hopitales, como se cuenta en este artículo publicado en el Journal of General Internal Medicine hace unos meses.

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Como bien saben los que se dedican al tema de uso prudente de los medicamentos, los antipsicóticos, como la quetiapina, con frecuencia se recetan en exceso para indicaciones que no aparecen en la ficha técnica ni están respaldadas por la evidencia. Unos autores  han publicado un estudio en la revista JAMA Psychiatry con un nudge que consistía en cartas enviadas por pares dirigidas a médicos de atención primaria que recetaban un elevado número de envases de quetiapina. El ensayo clínico aleatorizado mostro en el análisis con intención de tratar, que en el grupo de intervencion hubo “menos días de quetiapina” por prescriptor frente al grupo control. No se encontró sustitución por otros antipsicóticos, y la mortalidad a los 9 meses y el uso hospitalario fueron similares en ambos grupos. Los nudges que emplean comparación o información producida por pares, parece ser una aproximación bastante inteligente y exitosa y se ha utilizado en decisiones relacionadas con la prescripción y se ha visto que sirven para reducir la prescripción inadecuada por médicos generales, e incrementar la tasa de prescripción de medicamentos genéricos.

Con toda probabilidad el sistema sanitario de nuestro país ha utilizado algún nudge, eso sí de forma inadvertida y sin evaluarlo, pero tampoco lo necesita, aquí somos más de prohibición y promesa de sanción, que de convencer. Un sistema sanitario público dirigido por políticos, no necesita de estas sutilezas, para eso se tiene el BOE y un aborregado rebaño de profesionales. Aquí más que empujoncitos, son mas bien de escupitajos, como pudimos ver en la actuación de las consejerías de sanidad durante la pasada crisis económica.

POEMs y Choosing Wisely

Desde hace ya tres años Roland Grad y Mark Ebell  publican en la revista American Family Physicians (AFP) un artículo donde hace un recorrido critico por los artículos relacionados con la iniciativa Choosing Wiselly, más importantes publicados durante el año anterior.poemscw

Como ya hemos comentado en otras ocasiones, la selección de estos artículos no se hace por expertos, sino mediante una estrategia de crowdsourcing entre los lectores de un sistema de alerta bibliográfico conocido como POEMs Research Summaries (Infopoems) donde se escoge y resume en un formato fácil de entender y leer, artículos de la literatura médica contemporánea de más de 100 revistas clínicas, en tanto en cuanto proporcionan información útil para los médicos de familia.afp20170101-cover

Se entiende por información útil aquella que es relevante (contempla información orientada relacionada a resultados importantes para el paciente) y válida (el estudio estaba bien diseñado y no tiene sesgos importantes). El término “Orientado al paciente” de donde proviene el acrónimo POEM  se refiere a que los resultados de los estudios sean importantes para los pacientes, como pueden ser la disminución de la morbilidad y mortalidad, mejora de la calidad de vida, etc. en lugar de los resultados orientados a enfermedad, tales como cambios en las variables fisiológicas (por ejemplo, los niveles de glucosa sérica, filtrado glomerular caso, hallazgos electrocardiográficos).

Los veinte POEMS de artículos originales calificados como más relevantes durante el año 2017 se publicaron hace unos meses en la revista AFP.  Ahora se publican una selección de los POEMs de 2017 que están más de acuerdo con los principios de la campaña “Elegir sabiamente” –Choosing Wisely- lo que quiere decir que se añaden a las propiedades de relevancia, validez y resultados orientados al paciente, ocasionar un cambio en la práctica en el sentido de evitar intervenciones cuyos beneficios no son superiores a otras opciones, a veces son más caras o ponen a los pacientes en mayor riesgo de daño

Las recomendaciones abarcan desde afecciones musculoesqueléticas a las enfermedades cardiovasculares, pasando por infecciones o problemas respiratorios importunes en el trabajo diario de un médico de familia. Se exponen mediante un titular más un breve comentario donde se explica su relacion con choosing wisely, como se puede ver en esta tabla extraída directamente de la propia revista.

tabla3POEM

Hace 16 años

«¿Estamos preparados los médicos?»

30 noviembre de 2002. Diario El Mundo, Suplemento Salud

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RAFAEL BRAVO

Hace tres años se publicó un chiste gráfico en el que se veía a una mujer con una abultada carpeta de documentos extraídos de Internet interpelando a su médico. La reacción de los médicos españoles ante la viñeta era una sonrisa escéptica. Sus pacientes no dominaban el inglés y no podían imaginarlos navegando compulsivamente por la Red.

sal3En este momento, la escena ha cambiado. Los profesionales sanitarios ya estamos viviendo esta realidad.
Los médicos afrontamos esta nueva situación con una mezcla de inquietud y esperanza. Sabemos que un paciente bien informado coopera mejor, pero estamos acostumbrados a un modelo de relación paternalista en el que parte de nuestro poder radica en los datos y el conocimiento que nosotros poseemos y el paciente no.

Las nuevas tecnologías, y en concreto Internet, abren ante los pacientes todo un mundo de información hasta ahora reservado a los profesionales. Es cierto que no todos los contenidos sobre salud que se pueden encontrar en las webs son válidos, incluso pueden llegar a ser tendenciosos o perjudiciales. Su carácter sensible hace imprescindible asegurar unos mínimos de calidad. Con este objetivo se están desarrollando diversas iniciativas que incluyen la acreditación por parte de los organismos oficiales de los portales sanitarios, marchamos de calidad e incluso, guías de uso orientadas a los navegantes. Sin embargo, estos proyectos tienen un impacto limitado y su repercusión todavía no está demostrada. Por otro lado, cuando el internauta busca información selecciona las primeras páginas que los buscadores más populares(Google, Yahoo…) le ofrecen , sin detenerse a averiguar si están avaladas de alguna forma.

Una solución a este problema es ofrecer cantidades crecientes de contenidos médicos de calidad y adaptados a diferentes necesidades, que compita con los datos poco rigurosos. A este reto están llamados profesionales, instituciones oficiales, organizaciones de consumidores y medios de comunicación.

Aunque se siga prefiriendo el contacto directo con el médico, la relación profesional sanitario-enfermo, así como otros aspectos del sistema sanitario están cambiando gracias a Internet. El ciudadano, como paciente y como usuario, está dispuesto a aprovechar todas las oportunidades que las nuevas tecnologías le ofrecen y espera que los profesionales y sus instituciones sanitarias también lo hagan. No podrá comprender que los médicos no compartamos este interés y no les orientemos en el uso de esta información, como tampoco entenderán que no se utilicen estas herramientas para mejorar la accesibilidad y la equidad de la asistencia. Estamos ante una nueva era en la que médicos y pacientes se alían y se arman con la mejor información disponible para seguir luchando por una buena atención sanitaria y contra la enfermedad.

¿Estamos preparados?

Rafael Bravo Toledo es médico y responsable de una página web de información médica. 

¿Qué pasa con WhatsApp?

Traducción libre de  Bad Medicine: What’s up with WhatsApp? por Des Spence en  

Yo solía ser el valor joven. Ponía los ojos en blanco mientras los colegas mayores hablaban porque pensaba que lo sabía todo, y me sentía bendecido con la absoluta certeza. Hoy miro las expresiones en los rostros de mis colegas más jóvenes y sé que están pensando en este ‘estúpido viejo tonto’, pero esto es solo el discurrir de la vida. Esto me lleva a la tecnología.

Recuerdo a los médicos que usaban teléfonos públicos para llamar a la consulta y teléfonos móviles tan grandes como maletas. Recuerdo los borrosos terminales verdes y negros de la primera versión de EMIS, preguntar qué era un ‘sitio web’, usar AltaVista como motor de búsqueda y buscar en el CD-ROM MEDLINE, pero sobre todo recuerdo la resistencia de mis colegas a todos estos cambios. La mayoría de estos avances tuvo lugar a pesar de un NHS de pies planos con su constante resistencia al cambio y su mantra enfebrecido de ‘confidencialidad del paciente’ utilizado como estrategia de evitación. Afortunadamente, los médicos simplemente ignoraron el consejo y continuaron. Hoy, el NHS aún se mantiene detrás de la curva en comparación con otros sistemas sanitarios, aún depende de los registros en papel, cartas y sistemas de fax. Lo mismo ocurre con el sistema de mensajería WhatsApp: el NHS no lo aprueba.

Se habla de grupos clínicos cerrados y se sugiere que el NHS encargue su propio sistema de mensajería seguro. Estas preocupaciones citan temores demasiado familiares sobre la ‘confidencialidad del paciente’, pero tales preocupaciones son exageradas y ligeramente histéricas. El hecho es que los sistemas antiguos no son seguros: los registros en papel se pierden, los faxes se envían a números incorrectos y las cartas no llegan. La confidencialidad del paciente está en riesgo todos los días en el NHS. No hay un sistema perfecto; siempre hay un elemento de riesgo.

descargaEn cuanto a WhatsApp, es gratuito, fácil de usar y seguro, con encriptación de extremo a extremo. Ya se está utilizando ampliamente en la práctica general, como un recurso importante. Se utiliza para publicar preguntas clínicas, compartir actualizaciones y documentos, o simplemente para mantener los horarios. Es una herramienta muy igualitaria y tiene mucho humor también. Los médicos actuales trabajan en varios sitios, la mayoría a tiempo parcial, y WhatsApp les permite a las personas sentirse involucradas. Durante la reciente nevada y el colapso subsiguiente nieve, fue un recurso inestimable. para organizar equipos y mantenerse en contacto. Entonces, ¿podría el NHS crear su propio sistema de mensajería. Hay muchas empresas que miran esta opción. Desafortunadamente, la historia del NHS con respecto a las tecnologías de la información es larga y completamente desastrosa;  ha desperdiciado miles de millones de libras en sistemas tardíos y que no funcionan.

La verdad es que los médicos continuarán usando WhatsApp independientemente de cualquier imposición del NHS. La perspectiva centralizada del NHS es impulsada políticamente, enormemente reacia al riesgo y separada de la realidad del trabajo. El NHS necesita más tecnología y mejor comunicación. Necesitamos una discusión madura. ¿seguramente como el empleador más grande de Europa, el NHS podría trabajar junto con WhatsApp en lugar de tratar de reinventar la rueda?. Ciertamente, el NHS podría establecer algunas reglas simples para usar los sistemas de mensajería. ¿No podríamos usar los números de NHS como el identificador del paciente, evitando la ansiedad sobre el uso de los nombres de los pacientes?

Puede que sea viejo, pero sé que la incapacidad del NHS para adoptar la tecnología amenaza la atención del paciente, frena la innovación y es una mala medicina.

 

*NHS = Siglas de National Health Service o Servicio Nacional de Salud del Reino Unido. A los efectos del articulo se puede sustituir –corregido aumentado- por el nombre de cualquiera de los servicios sanitarios autonómicos de nuestro país.

Primary Care filters

El acrónimo 3CGP significa ‘Clasificación de Conceptos fundamentales en medicina familiar o general’. 3CGP es un sistema de clasificación que consta de dos partes: la Clasificación Internacional de Atención Primaria Versión 2 (ICPC-2 o CIAP-2) y los Códigos Q. El objetivo inicial de 3CGP  es indexar la documentación relacionada con la medicina familiar y comunitaria, especialmente la literatura gris, por ejemplo, resúmenes de congresos de medicina general o de familia, pósteres y otras presentaciones, con descripciones apropiadas y específicas. ICPC-2 y Q-Codes juntos contienen  unos 1000 descriptores específicos para medicina general o de familia.

La búsqueda en MEDLINEPubMed no siempre es fácil cuando se trata de consultar temas relacionados con  la medicina familiar y atención primaria de salud. La búsqueda mediante descriptores o MeSH específicos para esta temática es difícil porque no hay descriptores que expliquen y abarquen de forma compresiva términos como Primary Care (Atención Primaria) o Family Physician (Médico de familia)

Marc Jamoulle en un artículo titulado How to Find PubMed Specific Quotes for Family Medicine and Primary Health Care  propone un filtro o estrategia de búsqueda para estos términos que implica el uso de lo Q-Codes o Códigos Q que un grupo de trabajo ha desarrollado estos años para describir las actividades no clínicas de los médicos de cabecera. Estas actividades no clínicas incluyen, entre otras, cuestiones de calidad, continuidad y ética médica.

En la página web de HeTOP (Health Terminology / Ontology Portal) se relacionan  y vinculan estos Códigos Q con descriptores o MeSH de la Biblioteca Nacional de Medicina, así como al sistema de descriptores del Centro Latinoamericano y del Caribe de Información en Ciencias de la Salud, DeCS, y la base de datos biblografica francesa LiSSa,  permitiendo una búsqueda automatizada de cada concepto representado por los códigos

Por ejemplo, la búsqueda en PubMed del código QS1 Primary Health Care o ámbito de la atención primaria utilizaría la siguiente estrategia:

 

(((“urban setting”[TW] OR “services, mental health community”[TW] OR “centers, rural health”[TW] OR “centers, satellite”[TW] OR “services, community mental health”[TW] OR “health care,
community”[TW] OR “rural health centers”[TW] OR “care, home”[TW] OR “care, primary health”[TW] OR “service, home care”[TW] OR “health service, rural”[TW] OR “primary health care”[TW] OR “health centers, neighborhood”[TW] OR “community health center”[TW] OR “mental health services, community”[TW] OR “care services, home”[TW] OR “health care, primary”[TW] OR “community healthcare”[TW] OR “services, home care”[TW] OR “satellite centers”[TW] OR “home health care agencies”[TW] OR “center, satellite”[TW] OR “health center, neighborhood”[TW] OR “health centers, rural”[TW] OR “primary care setting”[TW] OR “healthcares, community”[TW] OR “centers, community health”[TW] OR “health center, community”[TW] OR “agencies, home health”[TW] OR “satellite center”[TW] OR “health services, community mental”[TW] OR “health service, community”[TW] OR “home health agencies”[TW] OR “neighborhood health
centers”[TW] OR “agencies, home care”[TW] OR “service, community health”[TW] OR “center, neighborhood health”[TW] OR “home care agency”[TW] OR “community healthcares”[TW] OR
“health services, community”[TW] OR “services, rural health”[TW] OR “care, primary”[TW] OR “domiciliary care”[TW] OR “home health agency”[TW] OR “primary healthcare”[TW] OR “health
services, rural”[TW] OR “neighborhood health center”[TW] OR “agency, home health”[TW] OR “cmhc”[TW] OR “healthcare, community”[TW] OR “care, domiciliary”[TW] OR “care, community
health”[TW] OR “home care service”[TW] OR “center, community health”[TW] OR “community health service”[TW] OR “health centers, community”[TW] OR “health center, rural”[TW] OR
“assertive community treatment”[TW] OR “care agency, home”[TW] OR “rural setting”[TW] OR “agency, home care”[TW] OR “centers, neighborhood health”[TW] OR “rural health service”[TW]
OR “care agencies, home”[TW] OR “service, rural health”[TW] OR “community treatment, assertive”[TW] OR “center, rural health”[TW] OR “healthcare, primary”[TW] OR “services, community
health”[TW] OR “treatment, assertive community”[TW] OR “primary care”[TW])))

La búsqueda con el código Qs41 Family Physician o Médico de familia, la estrategia sería:

((“physicians, primary care”[MH] OR (“physicians, primary care”[TW] OR “primary care physicians”[TW] OR “primary care physician”[TW] OR “physician, primary care”[TW])) OR (“gatekeeping”[MH] OR (“gatekeeping”[TW])) OR (“community medicine”[MH] OR (“community medicine”[TW] OR “medicine, community”[TW])) OR (“general practitioners”[MH] OR (“general practitioners”[TW] OR “physicians, general practice”[TW] OR “general practice physician”[TW] OR “general practitioner”[TW] OR “practice physicians, general”[TW] OR “practitioners, general”[TW] OR “general practice physicians”[TW] OR “practitioner, general”[TW] OR “physician, general practice”[TW])) OR (“general practice”[MH] OR (“general practice”[TW] OR “practice, general”[TW])) OR (“family practice”[MH] OR (“family practice”[TW] OR “practice, family”[TW] OR “family practices”[TW] OR “general practices”[TW] OR “practices, general”[TW] OR “practices, family”[TW])) OR (“physicians, family”[MH] OR (“physicians, family”[TW] OR “family physicians”[TW] OR “physician, family”[TW] OR “family physician”[TW])) OR (“family doctor”[TW])) OR “physicians, primary care” OR “gatekeeping” OR “community medicine” OR “general practitioners” OR “general practice” OR “family practice” OR “physicians, family” OR “family doctor ”

Debidamente almacenadas en NCBI, como parte del  historia de búsqueda o simplemente utilizando el corta pega se pueden utilizar estas estrategias como filtros que añadimos a cualquier búsqueda temática para delimitarla con cualquier aspecto de la atención primaria

Por ejemplo, una búsqueda sobre ecografía en atención primaria consistiría en unir el termino ultrasonography”[MeSH] a la estrategia de búsqueda del código QS 41 daria como resultado:

 

La mejor guía es la que no se lee

En la película Piratas del Caribe, la maldición de la Perla Negra, el capitán Barbossa explica de forma airada a Elizabeth, hija del gobernador protagonista, camuflada como una asistenta de nombre Turner, las razones por las que no cumple la promesa que poco antes le había hecho. En ese corto párrafo se explica perfectamente el sentido que tiene en inglés el término guidelines frente a otros tipos de normas y documentos.

Por desgracia, en España pocas veces se ha entendido este matiz y se ha dado a las guías una autoridad y un cometido que no tenían. Con todo, este no es el mayor problema que tienen que arrostrar estos instrumentos, la mayor contrariedad es la caída en picado de su credibilidad.

La edad no le ha venido bien a las guías de práctica clínica.

Nuestra edad nos hace recordar los tiempos en que esperábamos con ansiedad la nueva versión del JNC o el lanzamiento de una nueva directriz sobre el control de colesterol. Aquellas ilusiones juveniles se han tornado en resquemores. La conversión en «prestigiosa guía» de cualquier documento narrativo emitido por una autoridad o institución, el recuerdo de aquella guía antimicrobiana cuya actualización venía determinada por la aparición de un nuevo antibiótico en el mercado, o aquella guía de osteoporosis que no pudo ser, han sido folclóricas contribuciones de nuestro país al descrédito de las guías de práctica clínica.

En el Boletín de Información Terapéutica de Navarra una infatigable farmacéutica hizo hace unos años un buen repaso a la indicación de un medicamento para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y su posicionamiento en las guías sobre el tema. El roflumilast, que así se llama medicamento, no se ha incorporado al tratamiento habitual por un preocupante perfil de seguridad y la falta de conocimiento esencial sobre su verdadero lugar en el manejo clínico de la EPOC estable.

En esta revisión se estudia la posición del roflumilast en tres diferentes guías de práctica clínica, encontrándose diferencias sustanciales, según se contemple una u otra. Desde el uso reservado a investigación clínica en la Guía patrocinada por el ministerio, hasta considerarlo al mismo nivel que los corticoides inhalados y empleado en múltiples combinaciones en los pacientes con distintos fenotipos en la guía GesEPOC de 2012 pasando por considerarlo como alternativa a los corticoides inhalados en los pacientes con EPOC grave o muy grave y alto riesgo de exacerbaciones en la guía GOLD de 2013.

Tras analizar la evidencia que subyacía en las diferentes recomendaciones de las tres guías, la autora concluye que el posicionamiento de roflumilast en la guía clínica de GesEPOC ha sido precipitado y no responde a la evidencia científica. Hace hincapié en que se trata de otro posicionamiento precipitado en una guía de práctica clínica de un medicamento nuevo con importantes lagunas sobre su eficacia y seguridad.

Otro estudio pone de manifiesto sus carencias. En este caso, es una revisión publicada en 2014 en Medicina Clínica donde los autores repasan las recomendaciones de las principales guías y documentos clínicos sobre el abordaje de la osteoporosis. Tras una búsqueda aparentemente exhaustiva y una selección subjetiva, se analizaron en doce documentos las recomendaciones que tenían que ver con la indicación de densitometría ósea y/o el tratamiento farmacológico.

Coinciden en pocos casos, si bien casi todas recomiendan realizar densitometría previa valoración de los factores de riesgo, el número y el tipo de factores varía según la guía. Curiosamente, y en contraposición a lo que vemos en la práctica, ningún documento recomienda el cribado universal en mayores de 50 años, sino en una edad posterior, en torno a los 65.

Igualmente para iniciar el tratamiento la diversidad es la norma y no la excepción. En prevención primaria, se combinan factores de riesgo y osteoporosis densitométrica para indicar el tratamiento en casi todas las guías, pero las mezclas son imaginativas y variadas. Sin embargo, en prevención secundaria, la recomendación de tratar en casos de fractura de cadera o vertebral clínica en mujeres es unánime (varía la necesidad de realizar densitometría previa), mientras que en hombres y en el resto de las fracturas las recomendaciones son heterogéneas.

A la vista de los resultados, los autores concluyen que existe una alta variabilidad en las recomendaciones de las guías y otros documentos para el abordaje clínico de la osteoporosis, si bien no ahondan en contar una explicación convincente del porqué de esta variabilidad. Tampoco apuntan correlaciones con alguna variable relativa a la calidad formal o del proceso de elaboración de las guías, lo cual hubiera sido muy clarificador.

Publicado en la  revista AMF-actualización en Medicina de Familia. AMF 2014;10(2):117-118

En salud la información necesaria debe estar en la web

Continuacion con un caso de la entrada anterior

EFE.- Las pruebas para el autodiagnóstico del VIH se podrán adquirir en farmacias sin necesidad de prescripción médica, tal y como ha acordado hoy el Consejo de Ministros a propuesta de la ministra de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Dolors Montserrat.

En concreto, el Gobierno ha aprobado un real decreto que modifica la legislación de productos sanitarios para diagnóstico “in vitro”, con el que se elimina la necesidad de prescripción para la venta de los productos de autodiagnóstico del VIH

Además, se permite la publicidad dirigida al público de estos productos.

-_-_-_-_-_-_

Alex se sintió aliviado ya no tendría que ir al médico de cabecera a pedirle el análisis, tampoco tendría que ir a uno de esos centros de barrios “canallas” donde la enfermera se empeñaba en hacer de madre, pero de buen rollito, eso sí.

Como decía su amigo Luis “el reconcome iba in crescendo”, y aunque sería muy mala pata que en su debut se pillara algo, las circunstancias y el pesado de Luis, recomendaban asegurarse.

“Con la misma intimidad que las mujeres puedes saber si están embarazadas …. o no” es la frase del cartel de la farmacia donde se lo vendieron que le martilleaba en la cabeza.

 

Me cago en sus muertos

La prueba ha dado positivo

“Con la misma intimidad que las mujeres puedes saber si están embarazadas …. o no”

Coño, pero ellas saben lo que tienen y lo que hay que hacer.

Nervioso acude a Google, como siempre hace cuando desconoce algo

No Alex, le dice Luis por teléfono, tienes que ir a la farmacia donde los profesionales tiene una guía cuyo objetivo es dotar de los conocimientos necesarios a los farmacéuticos para responder a las preguntas de los usuarios sobre qué es la prueba y qué permite detectar, posibles resultados, su significado, confirmación del resultado en un laboratorio clínico, donde dirigirse para más información y realización de otras pruebas, etc.

¡Vamos anda! no voy al medico como para acercarme a una farmacia llena de gente del barrio

Alex, mira en la caja, le dice Luis, hay un sitio donde puedes preguntar y un número de teléfono o si no en la web a  web del Servicio Multicanal de Información y Prevención del VIH y sida y otras Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) de Cruz Roja Española y el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno de España. chatvih

Si claro “en horario laboral” ¿sabes la hora que es, Luis?

Mira mientras estamos hablando ya he mirado en Google:

Si Alex lo hubiera escrito en ingles hubiera obtenido unos resultados más exactos y útiles:

Por ningun lado aparece la inacesible, cutre e inexacta página informativa de la sede web del Ministerio. Inacesible por inencontrable, cutre por la triste presentacion, e inexacta porque no da la informacion que realmente interesa que es la probabilidad de tener, o no, la enfermedad ante un determinado resultado (positivo o negativo) de la prueba es decir el valor predictivo (VP). Se lia con el concepto de espeficidad que confunde con el VPN,  y por poner que “un resultado negativo significa que la persona no está infectada” lo cual no es totalmente verdad.

Por ultimo se olvida de que existen argumentos no despreciables en contra de su uso:  Arguments for and against HIV self-testing peo claro eso sería contradecir al BOE y es que como dice una revision sitematica “however, no studies evaluated post-test linkage with counselling” un aspecto que se deberia cuidar antes de autorizar la venta sin receta de estos test de autodiagnóstico.

Información , para qué?

Hace justo un mes la revista AMF anunciaba la creación de una página web por parte del ministerio de sanidad con el objetivo de proporcionar información sanitaria de calidad a pacientes y usuarios interesados. Era una broma. Lo que no es una broma es que la información sanitaria de calidad, en español y para pacientes, sigue siendo la gran olvidada de las políticas sanitarias del ministerio y de las consejerías de sanidad de las diferenes comunidades autonomas.

Se habla mucho de prescribir webs, de lo 2.0, de e-salud, de escuelas de salud, sin acordarse de los más básico, la materia prima. Esa materia prima informacional que es la que sale en las primeras posiciones (por su calidad y por acuerdos institucionales con las compañías tecnológicas) cuando los pacientes hacen búsqueda en internet a través de buscadores generales, la más frecuente y casi exclusiva forma de acercase a la información del usuario medio.

Es una pena que cuando un paciente español busca en Google.es por el termino gripe, obtenga esto:

y cuando lo hace en el Google.com americano, obtenga esto:

Véase la diferencia.

En el caso “español” el priner enlance es la entrada a un recurso (excepcional) del gobierno americano: Medline Plus, el segundo y quinto enlace son a páginas web de periodicos de tirada nacional. El cuarto enlace va a la definición de gripe de la Wikipedia y  el tercer enlace a un blog  de nombre equivoco – deberian darse cuenta en el MSSSI- y probablemente fraudulento con información que es un pastiche de varias y que recomienda por ejemplo de Jarabe de Cebolla, o el zumo de repollo y naranja como tratamiento de la gripe.

En el segundo caso o “caso americano” nos encontramos información de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades el conocido CDC de Atlanta, la página web de una empresa de comunicacion general NBCnews, un enlace a una web  sanitaria privada de calidad webMD , otro a Medline Plus  y termina con la página web de un periodico.

 

Llama la atencion un cuadro resumen de la izquierda, estos cuadros son un especie de “tarjetas”  o gráfico de conocimiento – Google’s Healthcare Knowledge Graph– que Google introdujo -en algunos países- hace mas de dos años, en las busquedas de información médica sobre síntomas, tratamientos –medicamentos- y enfermedades. La informacion de esta tarjetas proviene de sitios web de muy buena calidad, y de los resultados de las búsquedas previas, revisada analizadas y seleccionadas por profesionales médicos, a la que se añade material grafico  de ilustradores médicos autorizados.

 

indication creep

Richard Lehman’s weekly review of medical journals, no es un programa de televisión sino un blog de la sección de opinión del BMJ. En este entretenido blog se publican comentarios cortos, pero no exentos de buen humor e interés sobre artículos médicos clínicos de interés. En una de las primeras entradas de este año, Lehman comenta que el uso generalizado de la gabapentina como analgésico es un ejemplo ya clásico de indicaciones extrapoladas* de los medicamentos sin estar basadas en la evidencia.

Lo hace a propósito de una carta al director publicada en Jama Internal Medicine que muestra como la prescripción de gabapentina y pregabalina se triplicó entre 2002 y 2015. Cuando apareció como un fármaco anticonvulsivo a principios de la década de 1990, la gabapentina ofrecía poca ventaja sobre los medicamentos existentes para la epilepsia, pero, gradualmente, se empezó a promocionar y usar en el dolor neuropático (y en otras indicaciones), donde su perfil de efectos adversos y su efectividad le dieron ventaja sobre la carbamazepina. De ahí al panorama actual donde crecen las prescripciones sobre todos a personas mayores y que las toman junto a opioides y benzodiazepinas. El autor confirma así su propia experiencia, de que esta sobreprescripción se debe en parte a las clínicas de dolor y los equipos de cuidados paliativos que desean ayudar a los pacientes con dolor residual, reclasificándolo como “neuropático”. Ahora lo que hay que pensar es revertir esta tendencia y añadir la gabapentina y la pregabalina a ese hueco deprescriptor de nuestra mente (donde hace poco instalamos el calcio y la vitamina D) ya que por “cada paciente que se beneficie, probablemente habrá diez que terminan confundidos e inmóviles” .

* indication creep en inglés, que se puede traducir aumento o extrapolación de la indicación, es la difusión para indicaciones no probadas de medicamentos que han demostrado ser beneficiosos en indicaciones específicas. El término se introdujo inicialmente para referirse a la práctica de compañías farmacéuticas, comercializando agresivamente medicamentos para indicaciones no indicadas u off-label, pero recientemente se ha utilizado más ampliamente para referirse a la extrapolación excesiva, de los datos de estudios clínicos publicados a pacientes individuales. También se ha utilizado para intervenciones que han demostrado beneficios en poblaciones específicas de pacientes y su uso en poblaciones de pacientes no sometidas a prueba, que a menudo tienen menos probabilidades de beneficiarse.

Médico de BC escribe – y corrige – información médica en la Wikipedia

Traduccion de BC physician writes — and fixes — Wikipedia medical information

 

El Dr. James Heilman es médico de urgencia en el hospital de Cranbrook British Columbia (BC) Canada, pero cuando no está trabajando en turnos o escalando las montañas locales, está en su ordenador escribiendo y editando información médica en Wikipedia para asegurarse de que esta es un recurso seguro de información.

Heilman, es jefe del servicio de medicina de urgencias en el Hospital Regional de East Kootenay y profesor clínico de la UBC, dice que es el único médico de BC, y uno de los pocos cientos de médicos de todo el mundo que ofrece tiempo a la enciclopedia libre en línea de Wikipedia. Unos 875 artículos en los que ha trabajado , han sido traducidos a otros idiomas.

Aunque gasta gran parte de su tiempo libre – hasta 60 horas a la semana – se siente muy satisfecho al saber que está ayudando a mejorar la alfabetización médica en todo el mundo.

“Desde mi punto de vista, es un trabajo gratificante, como los médicos que trabajan voluntarios para Médicos Sin Fronteras “, dijo Heilman en una entrevista.

“Mejorar el contenido en Internet es un importante trabajo de salud pública a nivel mundial, aunque solo sea porque las páginas médicas de Wikipedia reciben más de siete mil millones de visitas al año, en 285 idiomas”.

El primer contacto de Heilman con la Wikipedia llegó mientras estaba en la facultad de medicina de la Universidad de Saskatchewan entre 2000 y 2003. Aunque la enciclopedia en línea – supuestamente es el quinto sitio web más grande de Internet – ha sido criticada por su contenido a veces inexacto, el 95% de los estudiantes de medicina lo usan, según las encuestas citadas por Heilman, y el 50 por ciento de los médicos asistenciales lo utilizan en alguna manera. Un polémico estudio publicado en la revista Nature comparó Wikipedia con la Enciclopedia Británica y encontró una precisión comparable para las entradas científicas.

Dada la frecuencia con que los consumidores de salud utilizan Internet para buscar información médica, Heilman intenta atraer a otros médicos para ayudar a mejorar el contenido de Wikipedia. Pero con demasiada frecuencia, el refrán familiar es “Estoy demasiado ocupado con otros compromisos”.

“Entiendo que los expertos médicos quieren obtener crédito académico para sus artículos, por lo que sobre todo escriben para revistas médicas”, dijo. “Pero la creación de contenido para Wikipedia tiene un impacto a escala mundial y ahora incluso hemos creado una aplicación móvil de contenido médico que se está utilizando mucho en países en desarrollo”.

Un artículo que está preparando, basado en la investigación en la que el colaboro, mostrará que el contenido de Wikipedia ofrece un beneficio sorprendente para los estudiantes de medicina. El estudio demostrará que las búsquedas en la Wikipedia ayudan a los estudiantes de medicina canadienses a obtener mejores calificaciones, en comparación con algunos de los otros sitios digitales punteros e incluso con los libros de texto típicamente utilizados por los estudiantes, dijo.

Cuando se le pregunta si utiliza el contenido de Wikipedia como ayuda al diagnóstico y tratamiento a los pacientes que ve en la sala de emergencias, Heilman responde: “Seguro, lo hago a veces. Y a veces incluso doy folletos a pacientes o artículos que escribí con información pertinente de Wikipedia. Ayuda a educar a los pacientes. Y en una era de toma de decisiones compartida, todos estamos mejor con pacientes más educados “.

La Wiki Project Med Foundation, con la cual Heilman está de acuerdo, asegura que cuando se produzcan brotes de  problemas de salud pública o acontecimientos médicos periodísticos, la información se actualiza y se desarrolla de inmediato. El reciente anuncio del senador John McCain sobre cáncer cerebral es un ejemplo, al igual que las enfermedades emergentes como Zika y Ebola.

Aunque él se ha comprometido a pulir el contenido de Wikipedia, Heilman dijo que los pacientes necesitan consultar varias fuentes de alta calidad cuando toman decisiones sobre el cuidado de la salud. Él recomienda el sitio web de Cochrane de revisiones sistemáticas basadas en evidencia de la investigación en salud y el sitio web de los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos. Al mismo tiempo, insta a los consumidores de salud a ser conscientes de que sitios como Facebook puede ser “un desastre” para la información médica.

“Piensa en el público anti-vacunación que usa Facebook. Nadie está examinando la información falsa publicada en sitios como ese. Twitter también puede ser bastante terrible de esa manera. ”

Heilman moderara una sesión anual de revisión y actualización en la conferencia de Wikimania que se está llevando a cabo en Montreal del 9 al 13 de agosto, la primera vez que se celebra esta conferencia anual en Canadá. La conferencia se centrará en temas tales como el avance del movimiento de conocimiento gratuito, la privacidad y los derechos digitales, y el papel de la tecnología para avanzar en esos objetivos.