Categoría: Fuentes de información en medicina

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Herramientas para la práctica médica en atención primaria

Tools for practice es una sección de la revista Canadian Family Physicians (CFP) que adapta artículos publicados en la web del Alberta College of Family Physicians (ACFP), en concreto en este repositorio, viejo conocido de los que nos dedicamos a estas cosas de la evidencia y sus recursos en atención primaria. Esta publicación secundaria resume la evidencia de la literatura médica, con un enfoque preferente sobre temas de actualidad e información que modifique la práctica habitual. Los resúmenes son revisados por pares y al menos uno de los coautores, es un médico de familia en ejercicio.

Destacamos los últimos publicados, uno en la revista CFP Targeting uric acid levels in treating gout (descargar aquí en español) y el otro: Virtual visits versus face-to-face: Diagnostic accuracy in primary care que traducimos a continuación y que proviene del repositorio de esta asociación, antes mencionado.


Traducción:

Pregunta clínica: ¿Cuál es la exactitud diagnóstica de los médicos de atención primaria que realizan visitas virtuales en comparación con las visitas presenciales para cuadros clínicos indiferenciados?

Lo esencial: Sobre la base de pruebas limitadas de nivel bajo, la validez diagnóstica de las visitas virtuales fue de entre el 71-91%, medida utilizando pacientes estandarizados o revisión de casos a los 3 meses. La validez/concordancia de diagnóstico de la atención virtual parece similar a las visitas presenciales. Estos estudios no abordan la continuidad de la atención, ni los resultados de los pacientes.

Evidencia:

  • Cohorte diagnóstica, 97 adultos, primera visita a la consulta de medicina general, de manera presencial seguida de videoconferencia con médicos diferentes.1  
    • Validez del diagnóstico (determinada por la revisión de la historia tres meses más tarde) no es significativamente diferente entre:
  • Presencial 83%, videoconferencia 80%.
  • Cuadros más frecuentes: respiratorias (22%), digestivos (19%), circulatorios (10%).
  • 57% afecciones agudas, 43% crónicas.
  • Limitaciones: siempre evaluado en persona primero, sin seguimiento a largo plazo.
  • Auditoría de 599 visitas virtuales, 67 pacientes estandarizados, uno de los seis cuadros, a saber: dolor de tobillo, faringitis viral o bacteriana, infección urinaria recurrente, rinosinusitis y dolor lumbar.2 
    • Variación en la exactitud diagnóstica dependiendo de:

                        • Cuadro clínico (71% para rinosinusitis, 91% para UTI).

  • No hay diferencia de precisión de diagnóstico con vídeo frente a teléfono.
  • Limitaciones: preocupaciones únicas limitadas, no pacientes reales.
  • Ensayo cruzado aleatorio, 175 adultos en atención primaria, aleatorizados para comparar videoconferencias con visitas presenciales o comparar dos visitas presenciales.

Ambas visitas fueron con diferentes médicos. 3 

  • Acuerdo de diagnóstico no significativamente diferente entre:
  • Videoconferencia y en persona: 84%.
  • Dos médicos diferentes en persona: 80%.
    • Limitaciones: pocos datos, tanto preocupaciones indiferenciadas como enfermedades crónicas.
  • Tenemos revisiones sistemáticas de atención virtual que aportan información sobre el acceso, la satisfacción, el costo y la carga clínica, sin embargo, la evidencia sobre la precisión diagnóstica es limitada.4,5

Contexto:

  • Las visitas virtuales se definen aquí como videoconferencia o llamadas telefónicas.
    • Las preocupaciones sobre las visitas virtuales incluyen: dificultad para construir una relación, riesgos en el seguimiento o en la continuidad de la atención. 6,7 
      • La continuidad de la atención se traduce en menores costos, hospitalizaciones y mortalidad a largo plazo. 8,9
  • El error de diagnóstico es difícil de evaluar. Los estudios observacionales10, incluidos los más largos estiman (incluidos los cánceres omitidos) una tasa del 5 %.
  • La mayoría de los diagnósticos “omitidos” fueron afecciones comunes en la atención primaria:
    • neumonía (6,7%), insuficiencia cardíaca (5,7%), insuficiencia renal aguda (5,3%) y cáncer (5,3%).11 

Autores:

Logan Gates, Jessica Kirkwood MD CCFP, Christina Korownyk MD CCFP

La versión en PDF traducida se pueden descargar aquí.

Bibliografía:

  1. Ohta M, Ohira Y, Uehara T, et al. How Accurate Are First Visit Diagnoses Using Synchronous Video Visits with Physicians?. Telemed J E Health. 2017 Feb; 23(2):119129.
  2. Schoenfeld AJ, Davies JM, Marafino BJ, et al. Variation in Quality of Urgent Health Care Provided During Commercial Virtual Visits. JAMA Intern Med. 2016; 176(5):635-42.
  3. Dixon RF, Stahl JE. A randomized trial of virtual visits in a general medicine practice. J Telemed Telecare. 2009; 15(3):115-7.
  4. Flodgren G, Rachas A, Farmer AJ, et al. Telemedicina interactiva: efectos sobre la práctica profesional y los resultados de la atención de la salud. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 7(9):CD002098.
  5. Lake R, Georgiou A, Li J, et al. The quality, safety and governance of telephone triage and advice services – an overview of evidence from systematic reviews. BMC Health Serv Res. 2017; 17(1):614.
  6. Hammersley V, Donaghy E, Parker R, et al. Comparing the content and quality of video, telephone, and face-to-face consultations: a non-randomised, quasi-experimental, exploratory study in UK primary care. Br J Gen Pract. 2019; 69(686):e595-e604.
  7. Hardcastle L, Ubaka Ogbogu U. Healthcare Management Forum. July 2020. https://doi.org/10.1177/0840470420938818 Accessed August 31, 2020.
  8. Bazemore A, Petterson S, Peterson LE, et al. Higher Primary Care Physician Continuity is Associated With Lower Costs and Hospitalizations. Ann Fam Med. 2018; 16(6):492497.
  9. Pereira Gray DJ, Sidaway-Lee K, White E, et al. Continuity of care with doctors—a matter of life and death? A systematic review of continuity of care and mortality. BMJ Open. 2018; 8(6):e021161.
  10. Singh H, Meyer AN, Thomas EJ. The frequency of diagnostic errors in outpatient care: estimations from three large observational studies involving US adult populations. BMJ Qual Saf. 2014; 23(9):727-731 11.
  11. Singh H, Giardina TD, Meyer AN, et al. Types and Origins of Diagnostic Errors in Primary Care Settings. JAMA Intern Med. 2013; 173(6):418425.

Informacion visual sobre el COVID-19

The three very useful infographics, more precisely two infographics and a figure on covid-19, published in the BMJ in three articles, that have one thing in common: the authorship of our favorite british general practitioner, Trisha Greenhalgh.
Covid-19: a remote assessment in primary care (spanish) March 2020 by Fernando Fabiani
Management of post-acute covid-19 in primary care (spanish)
Management of post-acute covid-19 in primary care. (spanish) august 2020

Las tres utilisimas infografías, más exacto dos infografías y una figura sobre el covid-19, publicadas en el BMJ en sendos artículos que tienen en común una cosa: la autoría de nuestra admirada medico general británica Trisha Greenhalgh.

Traducidas (traducción no oficial) por médicos de familia -salvo la figura- para colegas de habla hispana.

Covid-19: a remote assessment in primary care BMJ 2020; 368 :m1182

Más información en español (artículo completo e infografía tamaño mayor) aquí.


Management of post-acute covid-19 in primary care

Más información en español (artículo completo e infografía tamaño mayor) aquí.


Two metres or one: what is the evidence for physical distancing in covid-19?

Más información en español (extracto del artículo e infografía tamaño mayor) aquí.


Del impacto de la ciencia médica

En estos días se ha publicado la nueva edición anual de los JCR o Journal Citation Reports que para quien no lo sepa, es donde se recopilan los factores de impacto (FI) de las revistas científicas.

¿qué es el factor de impacto? 

Como no podía ser de otra forma responsables de revistas y autores estaban muy excitados con el acontecimiento, al fin y al cabo, es como un examen anual de su trabajo. Un simple  cambio en el numerito puede lanzar una revista,o una carrera científica, o hundirla en el fango.

Siempre me ha sorprendido como la ciencia utilizaba para autoevaluarse una cosa tan poca científica como este índice bibliométrico. El FI no se recomienda para evaluar artículos y autores individuales pero a pesar de todo se sigue utilizando, incluso con soporte institucional. Esto ha llevado al nacimiento de un nuevo culto: la Impactolatria. En esta nueva secta los discípulos son los científicos que dependen de los presupuestos de universidades y gobiernos, es decir casi todos, los sumos sacerdotes se localizarían en las universidades, ANECA y la FECyT y su biblia es el JCR de Clarivate Analitycs, la salida de su número anual, que motiva este post. En los últimos años, el FI se ha sustituido por los famosos cuartiles. Un articulo y/o un autor estaría mas valorado si se publicará en las mejores revistas de su especialidad calificadas por cuartiles, aunque algo más justo es igualmente erróneo por persistir en dar propiedades a los artículos que corresponden , si acaso, a las revistas.

Si dividimos en 4 partes iguales un listado de revistas ordenadas de mayor a menor factor de impacto, cada una de estas partes será un cuartil. Las revistas con el factor de impacto más alto estarán el primer cuartil, los cuartiles medios serán el segundo y el tercero y el cuartil más bajo será el cuarto.

Aparte de su inutilidad para evaluar lo que no miden, también se ha señalado en numerosas ocasiones sus problemas para clasificar las revistas. Una de las ultimas fue un artículo de John Ioannidis, que ya comentamos en este blog,  donde se ponía de manifiesto “los trucos” que utilizan los directores de revistas médicas para aumentar el factor de impacto, bordeando en ocasiones los límites éticos de las publicaciones científicas.

En este artículo , se cita como mecanismos de inflaccion artificial del FI:  el Impulso de autocitación o el aumento porcentual del FI debido a las autocitaciones, asimetría e inflación no debida a artículos o porcentaje de inflación del FI vs la mediana de citas por articulo y artículos supercitados basados en expertos o la presencia de artículos como guías de práctica clínica elaboradas por expertos y artículos de consenso con definiciones o criterios de enfermedades. Entre los ejemplos que se utilizaban para ejemplificar estas práctica, se incluye la Revista Española de Cardiología que no queda muy bien parada al presentar un alto porcentaje de auto-citas.

Como hace mucho tiempo que no leo a fondo sobre este tema, no voy a hacer comentarios sobre los nuevos JCR, solo comentar dos anécdotas:

La primera tiene que ver con una revista española, en concreto la revista Adicciones que aparece en la lista de revistas canceladas en 2020 por Clarivate, ya que sus métricas muestran patrones de citas anómalos, en concreto un 33% de autocitas, que distorsionan significativamente el FI de la revista y el rango que ostenta la revista entre las de su especialidad. Adicciones está financiada por el (antiguo) Ministerio de sanidad, servicios sociales e igualdad (con la división en tres ministerios no sabemos en cual se habrá quedado) con lo que suponemos que alguien tomara cartas en el asunto.

El otro caso es internacional y se refiere a la revista que tiene el más alto factor de impacto, CA: A Cancer Journal for Clinicians una revista de la American Cancer Society y que según hace costar en su web publica información sobre la prevención, detección temprana y el tratamiento del cáncer, así como sobre nutrición, cuidados paliativos, supervivencia y otros temas de interés relacionados con el cuidado del cáncer. Sorprende que una revista clínica poco conocida, llegue tan alto en el ranking del FI ( el mayor FI de todas las revistas del SCI), la sorpresa acaba cuando vemos el listado de artículos destacados entre los que predominan auténticos blockbusters, tipo artículos de estadísticas del cáncer o guías de práctica clínica que atraen una gran cantidad de citas, sin que ese hecho tenga que ver con la (desmesurada) calidad de la revista. si nos atenemos al FI.

 

Gracias a Isidro Aguillo @isidroaguillo por sus expertos comentarios al borrador de esta entrada.

UpToDate y Burton Rose

A mediados de los años 90, mientras leía un artículo sobre fuentes de información biomedica y su importancia en la toma de decisiones, conocí, un para entonces, novedoso recurso que se llamaba UpToDate. No lo pude utilizar físicamente hasta años más tarde (creo que en disquete de 3 ½) aunque conocía de sus virtudes por los artículos que se iban publicando sobre medicina basada en la evidencia (MBE) en los que se señalaba UpToDate como el ejemplo de las nuevas fuentes de información que la MBE proponía. No por casualidad UpToDate y la MBE “nacieron” el mismo año, y durante todo este tiempo han ido juntos en lo que se consideró entonces, un cambio de paradigma y ahora es la práctica clínica habitual.

Las dificultades de acceder (una suscripción anual no estaba al alcance del bolsillo de un médico español ) se superaban con prácticas poco ortodoxas,

que se fueron solucionado con la emergencia de las denominadas bibliotecas virtuales y de bibliotecarias clarividentes que no veían como amenaza este potente recurso. El “paroxismo” llego cuando en 2013 se inició la suscripción a UpToDate por parte del Ministerio de Sanidad, que permitía el acceso gratuito a todos los profesionales de España. Hasta tal punto se hizo importante entre los médicos que un problema burocrático en la renovación de la suscripción, origino una revuelta virtual que solo se calmo tras la renovación por pare del Ministerio.

Este viernes, 24 de abril de 2020 falleció, victima de complicaciones de COVID 19, Burton Rose, creador de UpToDate. Aunque aparentemente un ser desconocido fuera de los círculos profesionales, el Dr Rose ha sido muy importante para la formación de millones de profesionales y para los pacientes que ellos tratan. Todos le debemos mucho por, como él decía:

No sacrificar nada en aras de que la calidad de la formación sea la adecuada para que los médicos tomen las decisiones correctas y estas conlleven lo mejores resultados para los pacientes.

Vídeo en https://www.uptodate.com/home/uptodate-story

Traducimos aquí la reseña de dos colegas que le conocieron personalmente publicada en STAT y que expresan la importancia de este médico en la medicina moderna.

Remembering UpToDate creator Burton (Bud) Rose, the ‘Steve Jobs of medicine

por Martin Pollak y Mark Zeidel artículo en STAT

Pregunte a cualquier médico, enfermero u otro sanitario acerca de UpToDate y obtendrá una versión de esta respuesta: l0 uso todo el tiempo para estar al día y, a menudo, la abro cuando hablo con los pacientes. Para los médicos de todo el mundo, UpToDate es esencialmente Google para medicina, pero aún más inteligente y basado en evidencia.

El creador de este recurso inestimable y ahora omnipresente fue el Dr. Burton “Bud” Rose Burton, un brillante especialista en nefrología, empresario, amigo nuestro y colega, murió el viernes 24 de abril por complicaciones de Covid-19 a los 77 años.

Hace casi 30 años, Bud quería encontrar una manera de actualizar más rápidamente su primer libro de texto, ‘Fisiología clínica de los trastornos de base ácida y electrolitos’, que se había convertido en la biblia de nefrología para estudiantes de medicina, médicos en ejercicio y academicos de los Estados Unidos. Estados y más allá. Cuando su editor se negó a poner el libro en un formato accesible por ordenador, Bud lo hizo él mismo y nació UpToDate.

Primero se enfocó en la enfermedad renal, luego gradualmente abrió la lente para incluir prácticamente toda la medicina. Con su esposa, Gloria, como socia, Bud convirtió un “negocio casero” en el recurso educativo más utilizado y universalmente respetado para los médicos de todo el mundo.

UpToDate ayuda a los trabajadores de la salud con acceso a un ordenador un teléfono inteligente a saber qué hacer con sus pacientes y saberlo inmediatamente.

Cuando Wolters Kluwer compró UpToDate en 2008, más de 3,000 médicos estaban revisando y actualizando su contenido y creando recomendaciones sobre cómo diagnosticar y tratar miles de afecciones. Hoy en día, los médicos usan este recurso aproximadamente un millón de veces al día y, a menudo, cambian sus decisiones clínicas según lo que leen.

Como uno de nosotros (M.Z.) dijo en una fiesta  de celebración de la jubilación de Bud del Centro Médico Beth Israel Deaconess, él era realmente el Steve Jobs de la medicina.

El Dr. John P. Forman, en quien Bud confiaba para hacerse cargo de la sección de nefrología en UpToDate, dijo que la idea de Bud y su ejecución representan ‘la invención médica más importante en los últimos 30 años, posiblemente más He argumentado más de una vez que debería haber ganado el Premio Nobel de medicina.

Bud Rose definió lo que significa ser un excelente educador clínico. Desde su formación a través de sus puestos de profesor en la Facultad de Medicina de la Universidad de Massachusetts en Worcester, el Hospital Brigham and Women, el Centro Médico Beth Israel Deaconess y la Facultad de Medicina de Harvard, fue un médico y docente sin igual. Tenía el don de ofrecer presentaciones claras, concisas y precisas sobre cualquier tema, especialmente en su campo, la nefrología elegido. Los escritos de Bud brillaban, con un pensamiento claro y lógico presentado en un estilo directo que todos podían entender.

A pesar de que su trabajo en UpToDate exigía más y más de su tiempo, Bud continuó atendiendo pacientes en Beth Israel Deaconess y continuó enseñando. Se reunía cada semana con nuestros compañeros de nefrología para escuchar casos y enseñarles los entresijos de la enfermedad renal y su manejo. Los residentes, y los facultativos, se beneficiaron de la magia de su enseñanza. Bud también desarrolló y dirigió un curso de revisión anual en nefrología que cada año atraía a un elenco de estrellas invitadas que fueron a Boston para enseñar por su respeto por Bud y su trabajo.

El reconocimiento como maestro que estableció como debería ser la enseñanza en todos los niveles llegó con su ascenso a profesor clínico de medicina en la Facultad de Medicina de Harvard. El reconocimiento nacional por su trabajo en la educación de especialistas en nefrologia llegó cuando fue honrado con el premio Robert G. Narins Award por la Sociedad Americana de Nefrología Premio Narins de la Sociedad Americana de Nefrología, el mayor premio otorgado por la disciplina de educación en nefrología.

Los médicos de todo el mundo (UpToDate está disponible en nueve idiomas) y sus pacientes tienen una enorme deuda de gratitud con Bud, quien ejemplificó la excelencia en la atención clínica y la enseñanza. Aquellos de nosotros que tuvimos el privilegio de conocerlo y trabajar con él lo recordaremos con afecto y reverencia en los años venideros. Para millones de personas, el legado de Bud contribuye silenciosamente a una meta por la que trabajó apasionadamente durante toda su vida: brindar una mejor atención a los pacientes.

Martin Pollak, M.D., is professor of medicine at Harvard Medical School and chief of the Division of Nephrology at Beth Israel Deaconess Medical Center.

Mark Zeidel, M.D., is professor of medicine at Harvard Medical School and physician in chief and chair of the Department of Medicine at Beth Israel Deaconess Medical Center. Theodore Steinman, M.D., is professor of medicine at Harvard Medical School and senior physician at Beth Israel Deaconess Medical Center.

http://vid.uptodate.com/watch/UDQKyALYpFP4hZX2qFP5rv

La Declaración PRISMA

Las revisiones sistemáticas son una herramienta esencial para sintetizar la información científica disponible, incrementar la validez de las conclusiones de estudios individuales e identificar áreas de incertidumbre donde sea necesario realizar investigación. Se pueden definir como la aplicación de estrategias que limitan el sesgo en la compilación, evaluación crítica y síntesis de todos los estudios relevantes sobre un tema específico. Cuando se utilizan técnicas estadísticas para unir los datos de estudios comparables, hablamos de metaanálisis que conduce a un estimador resumen cuantitativo de los resultados agrupados. Desde su introducción en medicina a finales de los setenta, principios de los ochenta, y hasta la actualidad las revisiones sistemáticas han crecido de forma cuasi exponencial, no siempre para bien, y se han constituido en una herramienta fundamental en la toma de decisiones médicas

La percepción y demostración empírica en la calidad de los metaanálisis y revisiones sistemáticas llevó, a finales de los noventa, a un grupo internacional a desarrollar una especie de guía de publicación: la llamada Declaración QUOROM (QUality Of Reporting Of Meta-analyses Statement), dirigida sobre todo a la información de metaanálisis de ensayos clínicos controlados aleatorizados. Años más tarde, en 2009, esta guía se actualizo y se publicó con el nombre de PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). Por esa época y concretamente en 2007, se publicaba la guia  AMSTAR (de las siglas en inglés: A MeaSurement Tool to Assess systematic Reviews) que mas que una lista de verificación como la anterior, es una herramienta de lectura crítica y evaluación de revisiones sistemáticas. Se ha actualizado a la version 2 hace un par de años.

PRISMA (en español aquí) es un conjunto mínimo de elementos seleccionados basándose ​​en la evidencia que sirven para establecer la mejor forma de mostrar la información que revisiones sistemáticas y metaanálisis deben contener cuando se publican. PRISMA también se centra en las revisiones que evalúan ensayos aleatorios, pero puede usarse como base para comunicar revisiones sistemáticas de otros tipos de investigación.

Diez años más tarde se lanza una nueva actualización, a la espera de publicarse se puede ver este video del fallido Coloquio Cohrane de este año.

y esta presentación en pdf

Trampas

En la liga española hay un equipo de fútbol de la capital, que no es el Atleti, conocido como el trampas, incluso es tan famoso este sobrenombre que tiene cuentas en Facebook y Twitter.

La investigación sanitaria española ha crecidos en las últimas décadas, hasta el punto que ya no es raro como antaño, encontrarse artículos de autores españoles en revistas internacionales de prestigio, o ver revistas españolas encaramadas en lo alto de su especialidad. Sin embargo, este ascenso también tiene sus consecuencias indeseables, como la adopción de vicios del sistema de investigación científica. Un buen ejemplo es la impactolatría o  “culto o adoración incontinente al factor de impacto como panacea en la evaluación de la ciencia”.

El factor de impacto (FI) es un indicador bibliométrico que pretende medir el impacto o repercusión de las revistas científicas, basándose en el promedio de citas recibidas por estas. En concreto el FI de una revista se obtiene dividiendo el número de citas que reciben en un año los trabajos publicados en esa revista a lo largo de los dos años anteriores por el número total de artículos o ítems citables publicados en esos dos años.

 

 

Desde su creación las críticas a este modelo de evaluar la ciencia y de paso a los científicos han sido innumerables* y documentadas, entre ellas el mal uso que supone calificar la calidad e importancia de los artículos de investigación con un indicador que “mide” el impacto de la revista, en la que él artículo se publica. Pero lejos de minar su alcance, el FI u otros indicadores similares, han crecido de manera inexorable, hasta el punto de que cuando en un país o disciplina comienza a eclosionar el sistema científico, el factor de impacto con todas sus virtudes (pocas) y defectos (muchos), emerge sin obstáculos. Pasó en España en su momento y desde hace unos años es una auténtica patología en China. La razón es sencilla y sorprendente: para los que dirigen y evalúan la ciencia, el FI es un mecanismo simple y aparentemente objetivo para repartir los fondos en investigación, medir e incentivar la producción científica y premiar carreras profesionales.

El Fi tiene además sus trampas y atajos, desenmascarar estos es precisamente el objetivo del artículo de John Ioannidis, que con el gráfico título de Una guía del usuario para inflar y manipular los factores de impacto”  se publica en la revista European Journal of Clinical Investigation. En este articulo se pone de manifiesto los trucos  que utilizan los directores de revistas médicas para aumentar el factor de impacto. Con ese proceder, aceptan de facto, la falsa validez del factor de impacto y entran en la rueda con el objeto de atraer más artículos originales, de mayor calidad y aumentar el prestigio de la revista. Los equipos editoriales se disponen a jugar el juego del FI bordeando en ocasiones los límites éticos de las publicaciones científicas.

Como se explica en el artículo, estas medidas son:

  • Acrecentar el FI promocionando la citación de artículos de la misma revista.
  • Aumentar el número de ítems considerados como no citables en el cálculo del FI  (editoriales, artículos de opinión, noticias, secciones formativas, etc), a los que también se cita con frecuencia, produciendo una asimetría e inflación del FI sin artículos.
  • Sesgo hacia la publicación de artículos que por su propia naturaleza u objetivos, se sabe que atraerán muchas citas a la revista. Revisiones, guías de práctica clínica, conferencias de consenso, artículos donde se definen o se consensuan los criterios diagnósticos de enfermedades, son auténticos blockbusters sobre todo, si se publican en revistas que son órganos de expresión de sociedades científicas conocidas.

Una tabla con la representación numérica de estas medidas inflacionistas del FI en revistas generales y específicas de cardiología, entre las que desgraciadamente está la española Revista Española de Cardiología , muestra que la proporción de autocitación, y la asimetría e inflación del FI es estas última revistas probablemente sea desproporcionada y explique la subida (artificial) del FI de estas publicaciones en los últimos años.

Los autores terminan diciendo que: el factor de impacto es un indicador muy imperfecto y fácil de trucar. Es un indicador que ha sobrevivido a su utilidad. La empresa que lo confecciona debería eliminarlo por completo de las ediciones de los Journal Citation Reports y reemplazarlo por otras medidas menos fáciles de manipular, hasta que no se den estos pasos, los científicos serios deberían tener cuidado con las medidas de impacto ya que son demasiado buenas para ser verdad.

 

*Bravo RFerreiro Aláez LFactor de impacto y revistas biomédicas españolas. Med Clín (Barc). 1992; 98: 76-77

Cuando la evidencia cambia

Durante la carrera profesional de un médico es habitual que este vea como intervenciones y tratamientos se abandonan frente a nuevas opciones. Las causas de esta renovación son variadas, pero  por lo general se basan en que se descubren y prueban nuevos enfoques y medicamentos que dejan obsoletos los previos. Cuando acabé la carrera de medicina las infecciones urinarias altas y/o complicadas requerían inexcusablemente ingreso hospitalario, al menos unos días, para tratamiento intravenoso; hoy en día, son pocas las que derivamos tratándose de forma ambulatoria. En otros casos, avances importantes en el conocimiento de la enfermedad, cambian radicalmente la forma de abordarlas, verbigracia el tratamiento de la úlcera péptica, donde el descubrimiento del Helicobacter cambió radicalmente su tratamiento.

Hasta aquí diríamos que están las causa más o menos lógicas y decentes de los cambios terapéuticos que el devenir del tiempo conlleva. A pesar del estupor de los profanos, hay que reconocer causas menos confesables, son las que Prasad y Cifu describieron genialmente como medical reversal o reversiones médicas. Una reversión médica, ocurre cuando una terapia aceptada sin pruebas sólidas, se muestra más tarde como ineficaz en un ensayo clínico aleatorizado bien diseñado.

A veces, sin embargo, se demuestra que las terapias que una vez fueron respaldadas por evidencia sólida, ya no funcionan. La base de esta disminución de la eficacia es diversa, pero incluye el cambio en el riesgo de la población, cambios en los tratamientos concomitantes, etc. En el caso de cribados, la mayor efectividad de  los tratamientos modernos, minimizaría los beneficios de la detección temprana.

Esto es lo que pone de manifiesto en un breve articulo Greene, Prasad y Cifu titulado Should Evidence Come with an Expiration Date?. Para los autores, los ensayos recientemente publicados, que muestran la falta de eficacia de la aspirina en la prevención primaria en la enfermedad cardiovascular, ofrecen un ejemplo de este fenómeno. La lección de aspirina, pero también de otras intervenciones, de prevención primaria es amplia. Lo que una vez fue apoyado por los datos puede resultar ineficaz en el futuro.

Se añadiría un principio básico a la medicina basada en la evidencia:  considerar los factores que pueden requerir reevaluación de la eficacia de las terapias habitualmente aceptadas. Es decir, aceptar que las intervenciones y tratamientos que realizamos los médicos tienen fecha de caducidad y que es necesaria para mantener la práctica de la medicina basada en la evidencia, una reevaluación cíclica. Solo al verificar periódicamente si nuestras intervenciones siguen funcionando, podemos tratar con confianza a nuestros pacientes de una manera basada en una base sólida de evidencia confiable y actualizada.

Ese articulo que ha sido considerado como un “post-capítulo” del libro de Prasad y Cifu Endind medical reversal,  no es ni más o menos que la concreción de eso que hemos visto en muchas fuente de evidencia: “Esta evidencia tiene fecha de caducidad”

Los 20 mejores estudios de investigación de 2018 para médicos de atención primaria (2)

Resumen de Top 20 Research Studies of 2018 for Primary Care Physician, publicado en American Family Physician  Mayo 2019

Enfermedades infecciosas

6. ¿En las infecciones ambulatorias más comunes, los tratamientos cortos con antibióticos son tan efectivos como los tratamientos más largos?       Casi cada vez que alguien pregunta: ¿Puedo tomar el tratamiento de antibióticos menos días?’, La respuesta es: ‘Sí, puede’. Los tratamientos más cortos reducen los costos y pueden reducir la probabilidad de eventos adversos en el tratamiento antibiótico de la faringitis estreptocócica. neumonía adquirida en la comunidad, otitis media, rinosinusitis aguda, ITU y pielonefritis aguda.

Dawson-Hahn EE.  Short-course versus long-course oral antibiotic treatment for infections treated in outpatient settings: a review of systematic reviews. Fam Pract 2017; 34: 511-519

      7. ¿Qué tratamientos son seguros y efectivos para la tos asociada con el resfriado común? Este informe de un panel de expertos encontró poca evidencia de beneficio para los medicamentos más comúnmente utilizados ​​para la condición autolimitada del resfriado común. En última instancia, los médicos a menudo deben actuar en ausencia de una buena evidencia, y es razonable recomendar opciones seguras para el tratamiento de la tos, incluso si la evidencia óptima no está disponible. Estos tratamientos incluyen miel en niños mayores de un año, dextrometorfano después de dos años y posiblemente zinc si se toma pronto.

Malesker MA and CHEST expert cough panel. Pharmacologic and nonpharmacologic treatment for acute cough associated with the common cold: CHEST Expert Panel Report. Chest 2017; 152: 1021-1037

8. ¿Qué tratamientos para la tos subaguda son efectivos? La evidencia disponible para el tratamiento de pacientes con tos subaguda (3 a 8 semanas.) es limitada y no demuestra mejoras significativas.

Speich B. Treatments for subacute cough in primary care: systematic review and meta-analyses of randomised clinical trials. Br J Gen Pract 2018; 68: e694-e702

9. ¿Es el tratamiento con cinco días de nitrofurantoína tan efectivo como la fosfomicina de dosis única (Monurol) en el tratamiento de mujeres con IU más baja sin complicaciones? Un tratamiento de cinco días con nitrofurantoína es significativamente más probable que logre una resolución clínica y microbiológica de IU bajas sin complicaciones que una dosis única de fosfomicina en mujeres adultas sanas.

Huttner A. Effect of 5-day nitrofurantoin vs single-dose fosfomycin on clinical resolution of uncomplicated lower urinary tract infection in women: a randomized clinical trial. JAMA 2018; 319: 1781-1789

10. ¿El aumento de la ingesta de agua disminuye la recurrencia de las infecciones urinarias en las mujeres? Beber 1,5 litros adicionales de agua por día disminuyó la recurrencia de la IU a la mitad en mujeres con antecedentes de al menos tres episodios por año.

Hooton TM, Vecchio M, Iroz A, et al: Effect of increased daily water intake in premenopausal women with recurrent urinary tract infections: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med 2018; 178: 1509-1515

 

Los 20 mejores estudios de investigación de 2018 para médicos de atención primaria (1)

Resumen de Top 20 Research Studies of 2018 for Primary Care Physician, publicado en American Family Physician  Mayo 2019

Anualmente, un grupo de expertos en medicina basada en evidencia revisa sistemáticamente más de 110 revistas de investigación en inglés para identificar las evidencias que puedan cambiar la práctica de atención primaria. De los más de 20,000 estudios de investigación publicados en 2018 en las revistas revisadas, 255 cumplieron con los criterios de validez, relevancia y cambio en la práctica. El objetivo de este proceso es identificar los POEM (por las siglas en inglés: patient-oriented evidence that matters, evidencia orientada al paciente que importa). Un POEM debe dar resultados orientados al paciente, como la mejora de síntomas, morbilidad o mortalidad; estar libre de sesgos metodológicos importantes; y recomendar un cambio en la práctica para una gran parte de los médicos.

La Asociación Médica Canadiense (CMA) proporciona una suscripción a los POEM para todos sus miembros, que tienen la opción de recibir el POEM diario por correo electrónico. Cuando los miembros leen el POEM, pueden calificarlo con una herramienta validada llamada Método de evaluación de la información. Esta herramienta aborda los dominios de relevancia clínica, impacto cognitivo, uso en la práctica y beneficios de salud esperados si ese POEM se aplica en la atención al paciente. Cada POEM fue calificado por un promedio de 1,574 médicos y en la siguiente lista se relacionan los 20 POEMs ordenados por temas, mejor valorados por estos médicos:

Se presentan con un resumen de la pregunta clínica a al que responden, la respuesta final y una breve discusión.

 

Hipertensión

1.¿Cuál es un mejor predictor de mortalidad: la medición de la presión arterial ambulatoria o en la consulta? Este estudio respalda las pautas que recomiendan que las decisiones de tratamiento se basen en el monitoreo ambulatorio de la presión arterial en lugar de en los resultados de la presión arterial en el consultorio. La diferencia entre las dos mediciones en esta cohorte fue de 19/11 mm Hg, que es suficiente para cambiar la decisión de prescribir un medicamento o agregar un segundo o tercer medicamento.

Banegas JR. Relationship between clinic and ambulatory blood-pressure measurements and mortality. N Engl J Med 2018; 378: 1509-1520

 

2. ¿Es confiable una única medida de presión arterial en la consulta evaluar la hipertensión?

No confíe en una sola medición de la presión arterial. La primera lectura de la presión arterial tomada durante una visita al consultorio será sustancialmente diferente a las lecturas subsiguientes en casi la mitad de los pacientes típicos y, si se confía en ellos, dará lugar a que uno de cada ocho pacientes sea etiquetado falsamente como hipertenso.

Burkard T. Reliability of single office blood pressure measurements. Heart 2018; 104: 1173-1179

3. En pacientes con presión arterial alta, ¿una segunda lectura muestra resultados más bajos? Si no comprueba la presión arterial alta, debería hacerlo. De hecho, se debería configurar la historia clínica electrónica para que lo solicite. En este gran estudio, cuando se les recordó, los médicos que volvieran a controlar la presión arterial elevada, el 83% de las veces se encontraba una caída media en la presión arterial de 8 mm Hg durante la misma visita. Esa caída es equivalente a una reducción típica de la presión arterial con tratamiento farmacológico a lo largo del tiempo y dio lugar a que un tercio menos de pacientes fueran etiquetados como hipertensos en esa visita.

Einstadter D.  Association of repeated measurements with blood pressure control in primary care. JAMA Intern Med 2018; 178: 858-860

4. ¿A qué nivel de presión arterial sistólica debemos comenzar el tratamiento para obtener el mayor beneficio?  Comenzar el tratamiento antihipertensivo cuando la presión arterial sistólica es superior a 140 mm Hg, retrasa la muerte y previene eventos cardiovasculares importantes en algunas personas sin una enfermedad cardíaca preexistente; en pacientes con enfermedad cardíaca existente, previene otros eventos, pero no prolonga la vida. Estos resultados pueden parecer estar en conflicto con los de SPRINT, que encontraron beneficios al bajar la presión arterial sistólica a menos de 120 mm Hg. Sin embargo, los investigadores de SPRINT midieron la presión sanguínea utilizando dispositivos automatizados, que dan lecturas de 10 a 20 mm Hg más bajas que las mediciones típicas en consultas. Por lo tanto, es probable que el objetivo de menos de 120 mm Hg en el estudio SPRINT sea muy similar al objetivo de menos de 140 mm Hg en este estudio.

Brunström M. Association of blood pressure lowering with mortality and cardiovascular disease across blood pressure levels: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 2018; 178: 28-36

¿Se asocia con mejores resultados en pacientes ancianos que toman medicamentos antihipertensivos La presión arterial sistólica baja?  En este pequeño estudio de cohorte de pacientes mayores de 85 años, la presión arterial sistólica más baja durante el tratamiento con medicamentos antihipertensivos se asocia con mayores tasas de mortalidad y mayor deterioro cognitivo.

Streit S. Lower blood pressure during antihypertensive treatment is associated with higher all-cause mortality and accelerated cognitive decline in the oldest-old-data from the Leiden 85-plus Study. Age Ageing 2018; 47: 545-550