Categoría: Fuentes de información en medicina

Los golfos apandadores

Cuando hace veinticinco años publicaba junto a Concepción Campos, un trabajo sobre comunicación de reacciones adversas a medicamentos por médicos de atención primaria, nos topamos con un hallazgo que nos sorprendió mucho: la presencia, porcentualmente pequeña pero no despreciable de faltas de ética en el proceso de publicación científica, en concreto de publicaciones duplicadas, publicaciones salami y meat extender.

Las publicaciones “meat extender” (expansores de carne) consistían en publicaciones que, a la manera de los aditivos que se emplean para dar volumen a la carne, se duplican artificialmente por la técnica de añadir resultados o casos clínicos a series previamente publicadas; se publica un artículo con las mismas conclusiones que uno anterior al que únicamente se han añadido más datos o casos. La extensa y amplia revisión bibliográfica que realizan los autores de revisiones sistemáticas ha confirmado que estas prácticas, lejos de disminuir, han aumentado, seguramente debido a la falta de una política editorial homogénea, extendida y clara.

Con todo, no dejan de ser manifestaciones menores de fraude científico, mucho más importante son la invención, la falsificación y la manipulación datos. Todos presentes en un caso que encontró Paddy Ekkekakis, psicólogo especializado en psicología del ejercicio y profesor en la universidad de Iowa, en uno de sus cursos de “Evaluación crítica para la práctica basada en la evidencia”. En estos cursos sus alumnos eligen un metanálisis, sobre un tema de su elección para intentar replicarlo, de tal forma que este ejercicio de ingeniería inversa les sirve de un estupendo aprendizaje de lectura crítica.

Como expone el propio P Ekkekakis en Twitter, (consultar hilo) uno de los elegidos fue un metanálisis de ensayos clínicos donde se comparaba ejercicio físico frente a control en enfermedad renal crónica. Se trataba de una revisión titulada Physical Exercise and Patients with Chronic Renal Failure: A Meta-Analysis publicado en Biomed Research International, revista anual presente en las principales bases de datos y con factor de impacto en 2019 de 2.276. La revisión evaluaba como intervencion programas diversos de ejercicio físico y como variables de resultado, los niveles de presión arterial y el nivel máximo de consumo de oxígeno en pacientes con insuficiencia renal en hemodiálisis.

MIentras trabajaban con este metanálisis los alumnos empezaron a pensar que estaban equivocados, que no sabían lo suficiente. Al profesor le paso los mismo

Una primera lectura encontró algunos errores, inconsistencias y falta información suficiente para hacer una lectura crítica. Nada que no hubieran visto antes, además en una carta de respuesta publicada en la misma revista se hacían eco de algunos de estas faltas.

La sorpresa surgió cuando se recuperaron los artículos analizados en el metanálisis

Como se puede ver en el hilo de @Ekkekakis, de los nueve artículos seleccionados, solo dos eran auténticos ensayos clínicos aleatorizados (RCT) a pesar de que en los criterios de selección se señalaba explícitamente que debían de ser RCTs.

En los siete artículos restantes hay una variedad de irregularidades, desde que él no tenía nada que ver con el tema, hasta uno que utiliza los niveles séricos de sodio (Na) del estudio como valores de presión arterial media, pasando por, al menos dos, en que los datos estaban claramente inventados

Como ejemplo, un artículo incluido en el metanálisis, Henrique (2010) fue una intervención no controlada (un solo grupo). Los meta-analistas utilizaron los números de presión arterial sistólica basal como la tensión del “grupo de control” y la final como la del grupo ejercicio dividieron el tamaño de la muestra (N = 14) por 2, diciendo que cada “grupo” tenía 7 participantes.

Este tremendo engaño, abunda en lo que ya hace un tiempo denunciara Ioannidis sobre la producción masiva de revisiones sistemáticas y metanálisis redundantes, engañosos y conflictivos, muchos de ellos procedentes de China.

El profesor lo denuncio en Twitter y se puso en conocimiento de los editores de la revista sin que hasta la fecha se haya tomado ninguna medida (comunicación personal).

El asunto seria divertido si no tuviera las implicaciones que tiene: la diseminación del conocimiento científico engañoso. La revisión ha recibido hasta hoy en Google Académico 53 citas. Una revisión de los 18 artículos citantes localizados vía PubMed y WOS, mostraba que más del 80% se apoyaban en las conclusiones del articulo fraudulento (revisión personal).

Sobre el uso y mal uso de PRISMA

Mal uso

Hace ya muchos años en la librería universitaria de Tavistock Square,cerca de la sede de la BMA, mientras ojeaba libros sobre medicina y ciencia, mi vista se fijo en dos libros, expuestos lomo contra lomo: uno se titulaba How to read scientific papers y el otro How to writte scientific papers. La coincidencia y mi interés por el tema me llevo a hojear con fruición ambos libros. Las dos perspectivas deberían ser y eran distintas pero sus índices y los temas que trataban prácticamente coincidían punto por punto.

La Declaración PRISMA [acrónimo de Preferred Reporting Items of Systematic reviews and Meta-Analyses] en preprint desde septiembre del pasado año como ya anunciamos en su momento, es una especie de guía para la elaboración, remisión para publicación y/o comunicación de revisiones sistemáticas y metanálisis. Seria una adaptación al español de lo que se quiere expresar con el simple termino ingles reporting*.

Todavía se sigue reproduciendo una “misconception” o equivoco, no por frecuente menos importante, que tiene mucho que ver con mi anécdota londinense, la de confundir una reporting guidelines con una guía de lectura crítica o de como leer un artículo científico. Estos errores se ejemplifican cuando se equipara la declaración PRISMA con AMSTAR 2, una (autentica) herramienta de evaluación crítica para revisiones sistemáticas, cuando se dan recomendaciones, más o menos explicitas, del uso de esta la declaración como herramienta de lectura crítica, cuando se la utiliza como un instrumento de evaluación de la “calidad” o del riesgo de sesgos de los estudios individuales en una revisión, o cuando se considera una guía metodológica para el diseño y realización de revisiones sistemáticas, como se comenta en una editorial de la revista Revisiones Sistemáticas.

Como se dice en la reciente actualización, la declaración PRISMA 2020 no tiene la intención de guiar la realización de revisiones sistemáticas, para las cuales se encuentran disponibles otros recursos, tampoco debe utilizarse para evaluar la calidad metodológica de las revisiones sistemáticas; hay otras herramientas para este propósito. Además, PRISMA 2020 no tiene la intención de aconsejar el a publicación de protocolos de revisiones sistemáticas, para los cuales se encuentra disponible una declaración separada (PRISMA for Protocols (PRISMA-P) 2015 statement)

Uso

Pues bastaría con leerse detenidamente la declaración PRISMA 2020, para que se haga un correcto uso. Con ese motivo la he traducido al español, versión no oficial que se puede descargar aquí

Mantente actualizado de lo que se publica en Primun non nocere con el canal de Telegram

Herramientas para la práctica médica en atención primaria

Tools for practice es una sección de la revista Canadian Family Physicians (CFP) que adapta artículos publicados en la web del Alberta College of Family Physicians (ACFP), en concreto en este repositorio, viejo conocido de los que nos dedicamos a estas cosas de la evidencia y sus recursos en atención primaria. Esta publicación secundaria resume la evidencia de la literatura médica, con un enfoque preferente sobre temas de actualidad e información que modifique la práctica habitual. Los resúmenes son revisados por pares y al menos uno de los coautores, es un médico de familia en ejercicio.

Destacamos los últimos publicados, uno en la revista CFP Targeting uric acid levels in treating gout (descargar aquí en español) y el otro: Virtual visits versus face-to-face: Diagnostic accuracy in primary care que traducimos a continuación y que proviene del repositorio de esta asociación, antes mencionado.


Traducción:

Pregunta clínica: ¿Cuál es la exactitud diagnóstica de los médicos de atención primaria que realizan visitas virtuales en comparación con las visitas presenciales para cuadros clínicos indiferenciados?

Lo esencial: Sobre la base de pruebas limitadas de nivel bajo, la validez diagnóstica de las visitas virtuales fue de entre el 71-91%, medida utilizando pacientes estandarizados o revisión de casos a los 3 meses. La validez/concordancia de diagnóstico de la atención virtual parece similar a las visitas presenciales. Estos estudios no abordan la continuidad de la atención, ni los resultados de los pacientes.

Evidencia:

  • Cohorte diagnóstica, 97 adultos, primera visita a la consulta de medicina general, de manera presencial seguida de videoconferencia con médicos diferentes.1  
    • Validez del diagnóstico (determinada por la revisión de la historia tres meses más tarde) no es significativamente diferente entre:
  • Presencial 83%, videoconferencia 80%.
  • Cuadros más frecuentes: respiratorias (22%), digestivos (19%), circulatorios (10%).
  • 57% afecciones agudas, 43% crónicas.
  • Limitaciones: siempre evaluado en persona primero, sin seguimiento a largo plazo.
  • Auditoría de 599 visitas virtuales, 67 pacientes estandarizados, uno de los seis cuadros, a saber: dolor de tobillo, faringitis viral o bacteriana, infección urinaria recurrente, rinosinusitis y dolor lumbar.2 
    • Variación en la exactitud diagnóstica dependiendo de:

                        • Cuadro clínico (71% para rinosinusitis, 91% para UTI).

  • No hay diferencia de precisión de diagnóstico con vídeo frente a teléfono.
  • Limitaciones: preocupaciones únicas limitadas, no pacientes reales.
  • Ensayo cruzado aleatorio, 175 adultos en atención primaria, aleatorizados para comparar videoconferencias con visitas presenciales o comparar dos visitas presenciales.

Ambas visitas fueron con diferentes médicos. 3 

  • Acuerdo de diagnóstico no significativamente diferente entre:
  • Videoconferencia y en persona: 84%.
  • Dos médicos diferentes en persona: 80%.
    • Limitaciones: pocos datos, tanto preocupaciones indiferenciadas como enfermedades crónicas.
  • Tenemos revisiones sistemáticas de atención virtual que aportan información sobre el acceso, la satisfacción, el costo y la carga clínica, sin embargo, la evidencia sobre la precisión diagnóstica es limitada.4,5

Contexto:

  • Las visitas virtuales se definen aquí como videoconferencia o llamadas telefónicas.
    • Las preocupaciones sobre las visitas virtuales incluyen: dificultad para construir una relación, riesgos en el seguimiento o en la continuidad de la atención. 6,7 
      • La continuidad de la atención se traduce en menores costos, hospitalizaciones y mortalidad a largo plazo. 8,9
  • El error de diagnóstico es difícil de evaluar. Los estudios observacionales10, incluidos los más largos estiman (incluidos los cánceres omitidos) una tasa del 5 %.
  • La mayoría de los diagnósticos “omitidos” fueron afecciones comunes en la atención primaria:
    • neumonía (6,7%), insuficiencia cardíaca (5,7%), insuficiencia renal aguda (5,3%) y cáncer (5,3%).11 

Autores:

Logan Gates, Jessica Kirkwood MD CCFP, Christina Korownyk MD CCFP

La versión en PDF traducida se pueden descargar aquí.

Bibliografía:

  1. Ohta M, Ohira Y, Uehara T, et al. How Accurate Are First Visit Diagnoses Using Synchronous Video Visits with Physicians?. Telemed J E Health. 2017 Feb; 23(2):119129.
  2. Schoenfeld AJ, Davies JM, Marafino BJ, et al. Variation in Quality of Urgent Health Care Provided During Commercial Virtual Visits. JAMA Intern Med. 2016; 176(5):635-42.
  3. Dixon RF, Stahl JE. A randomized trial of virtual visits in a general medicine practice. J Telemed Telecare. 2009; 15(3):115-7.
  4. Flodgren G, Rachas A, Farmer AJ, et al. Telemedicina interactiva: efectos sobre la práctica profesional y los resultados de la atención de la salud. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 7(9):CD002098.
  5. Lake R, Georgiou A, Li J, et al. The quality, safety and governance of telephone triage and advice services – an overview of evidence from systematic reviews. BMC Health Serv Res. 2017; 17(1):614.
  6. Hammersley V, Donaghy E, Parker R, et al. Comparing the content and quality of video, telephone, and face-to-face consultations: a non-randomised, quasi-experimental, exploratory study in UK primary care. Br J Gen Pract. 2019; 69(686):e595-e604.
  7. Hardcastle L, Ubaka Ogbogu U. Healthcare Management Forum. July 2020. https://doi.org/10.1177/0840470420938818 Accessed August 31, 2020.
  8. Bazemore A, Petterson S, Peterson LE, et al. Higher Primary Care Physician Continuity is Associated With Lower Costs and Hospitalizations. Ann Fam Med. 2018; 16(6):492497.
  9. Pereira Gray DJ, Sidaway-Lee K, White E, et al. Continuity of care with doctors—a matter of life and death? A systematic review of continuity of care and mortality. BMJ Open. 2018; 8(6):e021161.
  10. Singh H, Meyer AN, Thomas EJ. The frequency of diagnostic errors in outpatient care: estimations from three large observational studies involving US adult populations. BMJ Qual Saf. 2014; 23(9):727-731 11.
  11. Singh H, Giardina TD, Meyer AN, et al. Types and Origins of Diagnostic Errors in Primary Care Settings. JAMA Intern Med. 2013; 173(6):418425.

Informacion visual sobre el COVID-19

Three very useful infographics, more precisely two infographics and a figure on covid-19, published in the BMJ in three articles, that have one thing in common: the authorship of our favorite british general practitioner, Trisha Greenhalgh.

Covid-19: a remote assessment in primary care (spanish) March 2020 by Fernando Fabiani.

Más información en español (artículo completo e infografía tamaño mayor) aquí.

Covid-19: a remote assessment in primary care BMJ 2020; 368 :m1182


Management of post-acute covid-19 in primary care. (spanish) august 2020 por Fernando Fabiani y Rafael Bravo.

Más información en español (artículo completo e infografía tamaño mayor) aquí.

Management of post-acute covid-19 in primary care


To metres or one: what is the evidence for physical distancing in covid-19? por Eduardo Suárez

Más información en español (extracto del artículo e infografía tamaño mayor) aquí.

Two metres or one: what is the evidence for physical distancing in covid-19?


Del impacto de la ciencia médica

En estos días se ha publicado la nueva edición anual de los JCR o Journal Citation Reports que para quien no lo sepa, es donde se recopilan los factores de impacto (FI) de las revistas científicas.

¿qué es el factor de impacto? 

Como no podía ser de otra forma, responsables de revistas y autores se mostraban muy excitados con el acontecimiento, al fin y al cabo, es como un examen anual de su trabajo. Un simple  cambio en el numerito puede lanzar una revista, o una carrera científica, o hundirla en el fango.

Siempre me ha sorprendido como la ciencia utilizaba para autoevaluarse una cosa tan poca científica como este índice bibliométrico. El FI no se recomienda para evaluar artículos o a autores individuales pero se sigue utilizando, incluso con soporte y apoyo institucional. Esto ha llevado al nacimiento de un nuevo culto: la Impactolatria. En esta nueva secta los discípulos son los científicos que dependen de los presupuestos de universidades y gobiernos, es decir casi todos, los sumos sacerdotes se localizarían en las universidades, ANECA y la FECyT y su biblia sería el JCR de Clarivate Analitycs y la salida de su número anual, que motiva este post.

En los últimos años, el FI se ha sustituido por los famosos cuartiles. Un articulo y/o un autor estaría mas valorado si se publicará en las mejores revistas de su especialidad calificadas por cuartiles, o incluso deciles. Aunque algo más justos es igualmente erróneo por persistir en dar propiedades a los artículos y a sus autores atributos que corresponden, si acaso, a las revistas.

Si dividimos en 4 partes iguales un listado de revistas ordenadas de mayor a menor factor de impacto, cada una de estas partes será un cuartil. Las revistas con el factor de impacto más alto estarán el primer cuartil, los cuartiles medios serán el segundo y el tercero y el cuartil más bajo será el cuarto.

Aparte de su inutilidad para evaluar lo que no miden, también se ha señalado en numerosas ocasiones sus problemas para clasificar las revistas. Una de las ultimas fue un artículo de John Ioannidis, que ya comentamos en este blog,  donde se ponía de manifiesto “los trucos” que utilizan los directores de revistas médicas para aumentar el factor de impacto, bordeando en ocasiones los límites éticos de las publicaciones científicas.

En este artículo , se cita como mecanismos de inflaccion artificial del FI:  el Impulso de autocitación o el aumento porcentual del FI debido a las autocitaciones, asimetría e inflación no debida a artículos o porcentaje de inflación del FI vs la mediana de citas por articulo y artículos supercitados basados en expertos o la presencia de artículos como guías de práctica clínica elaboradas por expertos y artículos de consenso con definiciones o criterios de enfermedades. Entre los ejemplos que se utilizaban para ejemplificar estas práctica, se incluye la Revista Española de Cardiología que no queda muy bien parada al presentar un alto porcentaje de auto-citas.

Como hace mucho tiempo que no leo a fondo sobre este tema, no voy a hacer comentarios sobre los nuevos JCR, solo comentar dos anécdotas:

La primera tiene que ver con una revista española, en concreto la revista Adicciones que aparece en la lista de revistas canceladas en 2020 por Clarivate, ya que sus métricas muestran patrones de citas anómalos, en concreto un 33% de autocitas, que distorsionan significativamente el FI de la revista y el rango que ostenta la revista entre las de su especialidad. Adicciones está financiada por el (antiguo) Ministerio de sanidad, servicios sociales e igualdad (con la división en tres ministerios no sabemos en cual se habrá quedado) con lo que suponemos que alguien tomara cartas en el asunto.

El otro caso es internacional y se refiere a la revista que tiene el más alto factor de impacto, CA: A Cancer Journal for Clinicians una revista de la American Cancer Society y que según hace costar en su web publica información sobre la prevención, detección temprana y el tratamiento del cáncer, así como sobre nutrición, cuidados paliativos, supervivencia y otros temas de interés relacionados con el cuidado del cáncer. Sorprende que una revista clínica poco conocida, llegue tan alto en el ranking del FI (el mayor FI de todas las revistas del SCI), la sorpresa acaba cuando vemos el listado de artículos destacados entre los que predominan auténticos blockbusters, artículos de estadísticas del cáncer o guías de práctica clínica que atraen una gran cantidad de citas, sin que ese hecho tenga que ver con la (desmesurada) calidad de la revista. si nos atenemos al FI.

 

Gracias a Isidro Aguillo @isidroaguillo por sus expertos comentarios al borrador de esta entrada.

UpToDate y Burton Rose

A mediados de los años 90, mientras leía un artículo sobre fuentes de información biomedica y su importancia en la toma de decisiones, conocí, un para entonces, novedoso recurso que se llamaba UpToDate. No lo pude utilizar físicamente hasta años más tarde (creo que en disquete de 3 ½) aunque conocía de sus virtudes por los artículos que se iban publicando sobre medicina basada en la evidencia (MBE) en los que se señalaba UpToDate como el ejemplo de las nuevas fuentes de información que la MBE proponía. No por casualidad UpToDate y la MBE “nacieron” el mismo año, y durante todo este tiempo han ido juntos en lo que se consideró entonces, un cambio de paradigma y ahora es la práctica clínica habitual.

Las dificultades de acceder (una suscripción anual no estaba al alcance del bolsillo de un médico español ) se superaban con prácticas poco ortodoxas,

que se fueron solucionado con la emergencia de las denominadas bibliotecas virtuales y de bibliotecarias clarividentes que no veían como amenaza este potente recurso. El “paroxismo” llego cuando en 2013 se inició la suscripción a UpToDate por parte del Ministerio de Sanidad, que permitía el acceso gratuito a todos los profesionales de España. Hasta tal punto se hizo importante entre los médicos que un problema burocrático en la renovación de la suscripción, origino una revuelta virtual que solo se calmo tras la renovación por pare del Ministerio.

Este viernes, 24 de abril de 2020 falleció, victima de complicaciones de COVID 19, Burton Rose, creador de UpToDate. Aunque aparentemente un ser desconocido fuera de los círculos profesionales, el Dr Rose ha sido muy importante para la formación de millones de profesionales y para los pacientes que ellos tratan. Todos le debemos mucho por, como él decía:

No sacrificar nada en aras de que la calidad de la formación sea la adecuada para que los médicos tomen las decisiones correctas y estas conlleven lo mejores resultados para los pacientes.

Vídeo en https://www.uptodate.com/home/uptodate-story

Traducimos aquí la reseña de dos colegas que le conocieron personalmente publicada en STAT y que expresan la importancia de este médico en la medicina moderna.

Remembering UpToDate creator Burton (Bud) Rose, the ‘Steve Jobs of medicine

por Martin Pollak y Mark Zeidel artículo en STAT

Pregunte a cualquier médico, enfermero u otro sanitario acerca de UpToDate y obtendrá una versión de esta respuesta: l0 uso todo el tiempo para estar al día y, a menudo, la abro cuando hablo con los pacientes. Para los médicos de todo el mundo, UpToDate es esencialmente Google para medicina, pero aún más inteligente y basado en evidencia.

El creador de este recurso inestimable y ahora omnipresente fue el Dr. Burton “Bud” Rose Burton, un brillante especialista en nefrología, empresario, amigo nuestro y colega, murió el viernes 24 de abril por complicaciones de Covid-19 a los 77 años.

Hace casi 30 años, Bud quería encontrar una manera de actualizar más rápidamente su primer libro de texto, ‘Fisiología clínica de los trastornos de base ácida y electrolitos’, que se había convertido en la biblia de nefrología para estudiantes de medicina, médicos en ejercicio y academicos de los Estados Unidos. Estados y más allá. Cuando su editor se negó a poner el libro en un formato accesible por ordenador, Bud lo hizo él mismo y nació UpToDate.

Primero se enfocó en la enfermedad renal, luego gradualmente abrió la lente para incluir prácticamente toda la medicina. Con su esposa, Gloria, como socia, Bud convirtió un “negocio casero” en el recurso educativo más utilizado y universalmente respetado para los médicos de todo el mundo.

UpToDate ayuda a los trabajadores de la salud con acceso a un ordenador un teléfono inteligente a saber qué hacer con sus pacientes y saberlo inmediatamente.

Cuando Wolters Kluwer compró UpToDate en 2008, más de 3,000 médicos estaban revisando y actualizando su contenido y creando recomendaciones sobre cómo diagnosticar y tratar miles de afecciones. Hoy en día, los médicos usan este recurso aproximadamente un millón de veces al día y, a menudo, cambian sus decisiones clínicas según lo que leen.

Como uno de nosotros (M.Z.) dijo en una fiesta  de celebración de la jubilación de Bud del Centro Médico Beth Israel Deaconess, él era realmente el Steve Jobs de la medicina.

El Dr. John P. Forman, en quien Bud confiaba para hacerse cargo de la sección de nefrología en UpToDate, dijo que la idea de Bud y su ejecución representan ‘la invención médica más importante en los últimos 30 años, posiblemente más He argumentado más de una vez que debería haber ganado el Premio Nobel de medicina.

Bud Rose definió lo que significa ser un excelente educador clínico. Desde su formación a través de sus puestos de profesor en la Facultad de Medicina de la Universidad de Massachusetts en Worcester, el Hospital Brigham and Women, el Centro Médico Beth Israel Deaconess y la Facultad de Medicina de Harvard, fue un médico y docente sin igual. Tenía el don de ofrecer presentaciones claras, concisas y precisas sobre cualquier tema, especialmente en su campo, la nefrología elegido. Los escritos de Bud brillaban, con un pensamiento claro y lógico presentado en un estilo directo que todos podían entender.

A pesar de que su trabajo en UpToDate exigía más y más de su tiempo, Bud continuó atendiendo pacientes en Beth Israel Deaconess y continuó enseñando. Se reunía cada semana con nuestros compañeros de nefrología para escuchar casos y enseñarles los entresijos de la enfermedad renal y su manejo. Los residentes, y los facultativos, se beneficiaron de la magia de su enseñanza. Bud también desarrolló y dirigió un curso de revisión anual en nefrología que cada año atraía a un elenco de estrellas invitadas que fueron a Boston para enseñar por su respeto por Bud y su trabajo.

El reconocimiento como maestro que estableció como debería ser la enseñanza en todos los niveles llegó con su ascenso a profesor clínico de medicina en la Facultad de Medicina de Harvard. El reconocimiento nacional por su trabajo en la educación de especialistas en nefrologia llegó cuando fue honrado con el premio Robert G. Narins Award por la Sociedad Americana de Nefrología Premio Narins de la Sociedad Americana de Nefrología, el mayor premio otorgado por la disciplina de educación en nefrología.

Los médicos de todo el mundo (UpToDate está disponible en nueve idiomas) y sus pacientes tienen una enorme deuda de gratitud con Bud, quien ejemplificó la excelencia en la atención clínica y la enseñanza. Aquellos de nosotros que tuvimos el privilegio de conocerlo y trabajar con él lo recordaremos con afecto y reverencia en los años venideros. Para millones de personas, el legado de Bud contribuye silenciosamente a una meta por la que trabajó apasionadamente durante toda su vida: brindar una mejor atención a los pacientes.

Martin Pollak, M.D., is professor of medicine at Harvard Medical School and chief of the Division of Nephrology at Beth Israel Deaconess Medical Center.

Mark Zeidel, M.D., is professor of medicine at Harvard Medical School and physician in chief and chair of the Department of Medicine at Beth Israel Deaconess Medical Center. Theodore Steinman, M.D., is professor of medicine at Harvard Medical School and senior physician at Beth Israel Deaconess Medical Center.

http://vid.uptodate.com/watch/UDQKyALYpFP4hZX2qFP5rv

La Declaración PRISMA

Las revisiones sistemáticas son una herramienta esencial para sintetizar la información científica disponible, incrementar la validez de las conclusiones de estudios individuales e identificar áreas de incertidumbre donde sea necesario realizar investigación. Se pueden definir como la aplicación de estrategias que limitan el sesgo en la compilación, evaluación crítica y síntesis de todos los estudios relevantes sobre un tema específico. Cuando se utilizan técnicas estadísticas para unir los datos de estudios comparables, hablamos de metaanálisis que conduce a un estimador resumen cuantitativo de los resultados agrupados. Desde su introducción en medicina a finales de los setenta, principios de los ochenta, y hasta la actualidad las revisiones sistemáticas han crecido de forma cuasi exponencial, no siempre para bien, y se han constituido en una herramienta fundamental en la toma de decisiones médicas

La percepción y demostración empírica en la calidad de los metaanálisis y revisiones sistemáticas llevó, a finales de los noventa, a un grupo internacional a desarrollar una especie de guía de publicación: la llamada Declaración QUOROM (QUality Of Reporting Of Meta-analyses Statement), dirigida sobre todo a la información de metaanálisis de ensayos clínicos controlados aleatorizados. Años más tarde, en 2009, esta guía se actualizo y se publicó con el nombre de PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). Por esa época y concretamente en 2007, se publicaba la guia  AMSTAR (de las siglas en inglés: A MeaSurement Tool to Assess systematic Reviews) que mas que una lista de verificación como la anterior, es una herramienta de lectura crítica y evaluación de revisiones sistemáticas. Se ha actualizado a la version 2 hace un par de años.

PRISMA (en español aquí) es un conjunto mínimo de elementos seleccionados basándose ​​en la evidencia que sirven para establecer la mejor forma de mostrar la información que revisiones sistemáticas y metaanálisis deben contener cuando se publican. PRISMA también se centra en las revisiones que evalúan ensayos aleatorios, pero puede usarse como base para comunicar revisiones sistemáticas de otros tipos de investigación.

Diez años más tarde se lanza una nueva actualización, a la espera de publicarse se puede ver este video del fallido Coloquio Cohrane de este año.

y esta presentación en pdf

Trampas

En la liga española hay un equipo de fútbol de la capital, que no es el Atleti, conocido como el trampas, es tan famoso este sobrenombre que tiene cuentas en Facebook y Twitter.

La investigación sanitaria española ha crecidos en las últimas décadas, hasta el punto que ya no es raro encontrarse artículos de autores españoles en revistas internacionales de prestigio, o ver revistas españolas encaramadas en lo alto de su especialidad. Sin embargo, este ascenso también tiene sus consecuencias indeseables, como la adopción de los vicios del sistema de investigación científica. Un buen ejemplo es la impactolatría o  “culto o adoración incontinente al factor de impacto como panacea en la evaluación de la ciencia”.

El factor de impacto (FI) es un indicador bibliométrico que pretende medir el impacto o repercusión de las revistas científicas, basándose en el promedio de citas recibidas por estas. En concreto el FI de una revista se obtiene dividiendo el número de citas que reciben en un año los trabajos publicados en esa revista a lo largo de los dos años anteriores por el número total de artículos o ítems citables publicados en esos dos años.

Desde su creación las críticas a este modelo de evaluar la ciencia y de paso a los científicos han sido innumerables* y documentadas, entre ellas el mal uso que supone calificar la calidad e importancia de los artículos de investigación con un indicador que “mide” el impacto de la revista, en la que él artículo se publica.

Pero lejos de minar su alcance, el FI u otros indicadores similares, han crecido de manera inexorable, hasta el punto de que cuando en un país o disciplina comienza a eclosionar el sistema científico, el factor de impacto con todas sus virtudes (pocas) y defectos (muchos), emerge sin obstáculos. Pasó en España en su momento y desde hace unos años es una auténtica patología en China. La razón es sencilla y sorprendente: para los que dirigen y evalúan la ciencia, el FI es un mecanismo simple y aparentemente objetivo para repartir los fondos en investigación, medir e incentivar la producción científica y premiar carreras profesionales.

El Fi tiene además sus trampas y atajos, desenmascarar estos es precisamente el objetivo del artículo de John Ioannidis, que con el gráfico título de Una guía del usuario para inflar y manipular los factores de impacto”  se publica en la revista European Journal of Clinical Investigation. En este articulo se pone de manifiesto los trucos  que utilizan los directores de revistas médicas para aumentar el factor de impacto. Con ese proceder, aceptan de facto, la falsa validez del factor de impacto y entran en la rueda con el objeto de atraer más artículos originales, de mayor calidad y aumentar el prestigio de la revista. Los equipos editoriales se disponen a jugar el juego del FI bordeando en ocasiones los límites éticos de las publicaciones científicas.

Como se explica en el artículo, estas medidas son:

  • Acrecentar el FI promocionando la citación de artículos de la misma revista.
  • Aumentar el número de ítems considerados como no citables en el cálculo del FI  (editoriales, artículos de opinión, noticias, secciones formativas, etc), a los que también se cita con frecuencia, produciendo una asimetría e inflación del FI sin artículos.
  • Sesgo hacia la publicación de artículos que por su propia naturaleza u objetivos, se sabe que atraerán muchas citas a la revista. Revisiones, guías de práctica clínica, conferencias de consenso, artículos donde se definen o se consensuan los criterios diagnósticos de enfermedades, son auténticos blockbusters sobre todo, si se publican en revistas que son órganos de expresión de sociedades científicas conocidas.

Una tabla con la representación numérica de estas medidas inflacionistas del FI en revistas generales y específicas de cardiología, entre las que desgraciadamente está la española Revista Española de Cardiología , muestra que la proporción de auto-citación, y la asimetría e inflación del FI es estas última revistas probablemente sea desproporcionada y explique la subida (artificial) del FI de estas publicaciones en los últimos años.

Los autores terminan diciendo que: el factor de impacto es un indicador muy imperfecto y fácil de trucar. Es un indicador que ha sobrevivido a su utilidad. La empresa que lo confecciona debería eliminarlo por completo de las ediciones de los Journal Citation Reports y reemplazarlo por otras medidas menos fáciles de manipular, hasta que no se den estos pasos, los científicos serios deberían tener cuidado con las medidas de impacto ya que son demasiado buenas para ser verdad.

*Bravo RFerreiro Aláez LFactor de impacto y revistas biomédicas españolas. Med Clín (Barc). 1992; 98: 76-77

Cuando la evidencia cambia

Durante la carrera profesional de un médico es habitual que este vea como intervenciones y tratamientos se abandonan frente a nuevas opciones. Las causas de esta renovación son variadas, pero  por lo general se basan en que se descubren y prueban nuevos enfoques y medicamentos que dejan obsoletos los previos. Cuando acabé la carrera de medicina las infecciones urinarias altas y/o complicadas requerían inexcusablemente ingreso hospitalario, al menos unos días, para tratamiento intravenoso; hoy en día, son pocas las que derivamos tratándose de forma ambulatoria. En otros casos, avances importantes en el conocimiento de la enfermedad, cambian radicalmente la forma de abordarlas, verbigracia el tratamiento de la úlcera péptica, donde el descubrimiento del Helicobacter cambió radicalmente su tratamiento.

Hasta aquí diríamos que están las causa más o menos lógicas y decentes de los cambios terapéuticos que el devenir del tiempo conlleva. A pesar del estupor de los profanos, hay que reconocer causas menos confesables, son las que Prasad y Cifu describieron genialmente como medical reversal o reversiones médicas. Una reversión médica, ocurre cuando una terapia aceptada sin pruebas sólidas, se muestra más tarde como ineficaz en un ensayo clínico aleatorizado bien diseñado.

A veces, sin embargo, se demuestra que las terapias que una vez fueron respaldadas por evidencia sólida, ya no funcionan. La base de esta disminución de la eficacia es diversa, pero incluye el cambio en el riesgo de la población, cambios en los tratamientos concomitantes, etc. En el caso de cribados, la mayor efectividad de  los tratamientos modernos, minimizaría los beneficios de la detección temprana.

Esto es lo que pone de manifiesto en un breve articulo Greene, Prasad y Cifu titulado Should Evidence Come with an Expiration Date?. Para los autores, los ensayos recientemente publicados, que muestran la falta de eficacia de la aspirina en la prevención primaria en la enfermedad cardiovascular, ofrecen un ejemplo de este fenómeno. La lección de aspirina, pero también de otras intervenciones, de prevención primaria es amplia. Lo que una vez fue apoyado por los datos puede resultar ineficaz en el futuro.

Se añadiría un principio básico a la medicina basada en la evidencia:  considerar los factores que pueden requerir reevaluación de la eficacia de las terapias habitualmente aceptadas. Es decir, aceptar que las intervenciones y tratamientos que realizamos los médicos tienen fecha de caducidad y que es necesaria para mantener la práctica de la medicina basada en la evidencia, una reevaluación cíclica. Solo al verificar periódicamente si nuestras intervenciones siguen funcionando, podemos tratar con confianza a nuestros pacientes de una manera basada en una base sólida de evidencia confiable y actualizada.

Ese articulo que ha sido considerado como un “post-capítulo” del libro de Prasad y Cifu Endind medical reversal,  no es ni más o menos que la concreción de eso que hemos visto en muchas fuente de evidencia: “Esta evidencia tiene fecha de caducidad”