Categoría: Fuentes de información en medicina

¿Qué pasa con WhatsApp?

Traducción libre de  Bad Medicine: What’s up with WhatsApp? por Des Spence en  

Yo solía ser el valor joven. Ponía los ojos en blanco mientras los colegas mayores hablaban porque pensaba que lo sabía todo, y me sentía bendecido con la absoluta certeza. Hoy miro las expresiones en los rostros de mis colegas más jóvenes y sé que están pensando en este ‘estúpido viejo tonto’, pero esto es solo el discurrir de la vida. Esto me lleva a la tecnología.

Recuerdo a los médicos que usaban teléfonos públicos para llamar a la consulta y teléfonos móviles tan grandes como maletas. Recuerdo los borrosos terminales verdes y negros de la primera versión de EMIS, preguntar qué era un ‘sitio web’, usar AltaVista como motor de búsqueda y buscar en el CD-ROM MEDLINE, pero sobre todo recuerdo la resistencia de mis colegas a todos estos cambios. La mayoría de estos avances tuvo lugar a pesar de un NHS de pies planos con su constante resistencia al cambio y su mantra enfebrecido de ‘confidencialidad del paciente’ utilizado como estrategia de evitación. Afortunadamente, los médicos simplemente ignoraron el consejo y continuaron. Hoy, el NHS aún se mantiene detrás de la curva en comparación con otros sistemas sanitarios, aún depende de los registros en papel, cartas y sistemas de fax. Lo mismo ocurre con el sistema de mensajería WhatsApp: el NHS no lo aprueba.

Se habla de grupos clínicos cerrados y se sugiere que el NHS encargue su propio sistema de mensajería seguro. Estas preocupaciones citan temores demasiado familiares sobre la ‘confidencialidad del paciente’, pero tales preocupaciones son exageradas y ligeramente histéricas. El hecho es que los sistemas antiguos no son seguros: los registros en papel se pierden, los faxes se envían a números incorrectos y las cartas no llegan. La confidencialidad del paciente está en riesgo todos los días en el NHS. No hay un sistema perfecto; siempre hay un elemento de riesgo.

descargaEn cuanto a WhatsApp, es gratuito, fácil de usar y seguro, con encriptación de extremo a extremo. Ya se está utilizando ampliamente en la práctica general, como un recurso importante. Se utiliza para publicar preguntas clínicas, compartir actualizaciones y documentos, o simplemente para mantener los horarios. Es una herramienta muy igualitaria y tiene mucho humor también. Los médicos actuales trabajan en varios sitios, la mayoría a tiempo parcial, y WhatsApp les permite a las personas sentirse involucradas. Durante la reciente nevada y el colapso subsiguiente nieve, fue un recurso inestimable. para organizar equipos y mantenerse en contacto. Entonces, ¿podría el NHS crear su propio sistema de mensajería. Hay muchas empresas que miran esta opción. Desafortunadamente, la historia del NHS con respecto a las tecnologías de la información es larga y completamente desastrosa;  ha desperdiciado miles de millones de libras en sistemas tardíos y que no funcionan.

La verdad es que los médicos continuarán usando WhatsApp independientemente de cualquier imposición del NHS. La perspectiva centralizada del NHS es impulsada políticamente, enormemente reacia al riesgo y separada de la realidad del trabajo. El NHS necesita más tecnología y mejor comunicación. Necesitamos una discusión madura. ¿seguramente como el empleador más grande de Europa, el NHS podría trabajar junto con WhatsApp en lugar de tratar de reinventar la rueda?. Ciertamente, el NHS podría establecer algunas reglas simples para usar los sistemas de mensajería. ¿No podríamos usar los números de NHS como el identificador del paciente, evitando la ansiedad sobre el uso de los nombres de los pacientes?

Puede que sea viejo, pero sé que la incapacidad del NHS para adoptar la tecnología amenaza la atención del paciente, frena la innovación y es una mala medicina.

 

*NHS = Siglas de National Health Service o Servicio Nacional de Salud del Reino Unido. A los efectos del articulo se puede sustituir –corregido aumentado- por el nombre de cualquiera de los servicios sanitarios autonómicos de nuestro país.

Primary Care filters

El acrónimo 3CGP significa ‘Clasificación de Conceptos fundamentales en medicina familiar o general’. 3CGP es un sistema de clasificación que consta de dos partes: la Clasificación Internacional de Atención Primaria Versión 2 (ICPC-2 o CIAP-2) y los Códigos Q. El objetivo inicial de 3CGP  es indexar la documentación relacionada con la medicina familiar y comunitaria, especialmente la literatura gris, por ejemplo, resúmenes de congresos de medicina general o de familia, pósteres y otras presentaciones, con descripciones apropiadas y específicas. ICPC-2 y Q-Codes juntos contienen  unos 1000 descriptores específicos para medicina general o de familia.

La búsqueda en MEDLINEPubMed no siempre es fácil cuando se trata de consultar temas relacionados con  la medicina familiar y atención primaria de salud. La búsqueda mediante descriptores o MeSH específicos para esta temática es difícil porque no hay descriptores que expliquen y abarquen de forma compresiva términos como Primary Care (Atención Primaria) o Family Physician (Médico de familia)

Marc Jamoulle en un artículo titulado How to Find PubMed Specific Quotes for Family Medicine and Primary Health Care  propone un filtro o estrategia de búsqueda para estos términos que implica el uso de lo Q-Codes o Códigos Q que un grupo de trabajo ha desarrollado estos años para describir las actividades no clínicas de los médicos de cabecera. Estas actividades no clínicas incluyen, entre otras, cuestiones de calidad, continuidad y ética médica.

En la página web de HeTOP (Health Terminology / Ontology Portal) se relacionan  y vinculan estos Códigos Q con descriptores o MeSH de la Biblioteca Nacional de Medicina, así como al sistema de descriptores del Centro Latinoamericano y del Caribe de Información en Ciencias de la Salud, DeCS, y la base de datos biblografica francesa LiSSa,  permitiendo una búsqueda automatizada de cada concepto representado por los códigos

Por ejemplo, la búsqueda en PubMed del código QS1 Primary Health Care o ámbito de la atención primaria utilizaría la siguiente estrategia:

 

(((“urban setting”[TW] OR “services, mental health community”[TW] OR “centers, rural health”[TW] OR “centers, satellite”[TW] OR “services, community mental health”[TW] OR “health care,
community”[TW] OR “rural health centers”[TW] OR “care, home”[TW] OR “care, primary health”[TW] OR “service, home care”[TW] OR “health service, rural”[TW] OR “primary health care”[TW] OR “health centers, neighborhood”[TW] OR “community health center”[TW] OR “mental health services, community”[TW] OR “care services, home”[TW] OR “health care, primary”[TW] OR “community healthcare”[TW] OR “services, home care”[TW] OR “satellite centers”[TW] OR “home health care agencies”[TW] OR “center, satellite”[TW] OR “health center, neighborhood”[TW] OR “health centers, rural”[TW] OR “primary care setting”[TW] OR “healthcares, community”[TW] OR “centers, community health”[TW] OR “health center, community”[TW] OR “agencies, home health”[TW] OR “satellite center”[TW] OR “health services, community mental”[TW] OR “health service, community”[TW] OR “home health agencies”[TW] OR “neighborhood health
centers”[TW] OR “agencies, home care”[TW] OR “service, community health”[TW] OR “center, neighborhood health”[TW] OR “home care agency”[TW] OR “community healthcares”[TW] OR
“health services, community”[TW] OR “services, rural health”[TW] OR “care, primary”[TW] OR “domiciliary care”[TW] OR “home health agency”[TW] OR “primary healthcare”[TW] OR “health
services, rural”[TW] OR “neighborhood health center”[TW] OR “agency, home health”[TW] OR “cmhc”[TW] OR “healthcare, community”[TW] OR “care, domiciliary”[TW] OR “care, community
health”[TW] OR “home care service”[TW] OR “center, community health”[TW] OR “community health service”[TW] OR “health centers, community”[TW] OR “health center, rural”[TW] OR
“assertive community treatment”[TW] OR “care agency, home”[TW] OR “rural setting”[TW] OR “agency, home care”[TW] OR “centers, neighborhood health”[TW] OR “rural health service”[TW]
OR “care agencies, home”[TW] OR “service, rural health”[TW] OR “community treatment, assertive”[TW] OR “center, rural health”[TW] OR “healthcare, primary”[TW] OR “services, community
health”[TW] OR “treatment, assertive community”[TW] OR “primary care”[TW])))

La búsqueda con el código Qs41 Family Physician o Médico de familia, la estrategia sería:

((“physicians, primary care”[MH] OR (“physicians, primary care”[TW] OR “primary care physicians”[TW] OR “primary care physician”[TW] OR “physician, primary care”[TW])) OR (“gatekeeping”[MH] OR (“gatekeeping”[TW])) OR (“community medicine”[MH] OR (“community medicine”[TW] OR “medicine, community”[TW])) OR (“general practitioners”[MH] OR (“general practitioners”[TW] OR “physicians, general practice”[TW] OR “general practice physician”[TW] OR “general practitioner”[TW] OR “practice physicians, general”[TW] OR “practitioners, general”[TW] OR “general practice physicians”[TW] OR “practitioner, general”[TW] OR “physician, general practice”[TW])) OR (“general practice”[MH] OR (“general practice”[TW] OR “practice, general”[TW])) OR (“family practice”[MH] OR (“family practice”[TW] OR “practice, family”[TW] OR “family practices”[TW] OR “general practices”[TW] OR “practices, general”[TW] OR “practices, family”[TW])) OR (“physicians, family”[MH] OR (“physicians, family”[TW] OR “family physicians”[TW] OR “physician, family”[TW] OR “family physician”[TW])) OR (“family doctor”[TW])) OR “physicians, primary care” OR “gatekeeping” OR “community medicine” OR “general practitioners” OR “general practice” OR “family practice” OR “physicians, family” OR “family doctor ”

Debidamente almacenadas en NCBI, como parte del  historia de búsqueda o simplemente utilizando el corta pega se pueden utilizar estas estrategias como filtros que añadimos a cualquier búsqueda temática para delimitarla con cualquier aspecto de la atención primaria

Por ejemplo, una búsqueda sobre ecografía en atención primaria consistiría en unir el termino ultrasonography”[MeSH] a la estrategia de búsqueda del código QS 41 daria como resultado:

 

La mejor guía es la que no se lee

En la película Piratas del Caribe, la maldición de la Perla Negra, el capitán Barbossa explica de forma airada a Elizabeth, hija del gobernador protagonista, camuflada como una asistenta de nombre Turner, las razones por las que no cumple la promesa que poco antes le había hecho. En ese corto párrafo se explica perfectamente el sentido que tiene en inglés el término guidelines frente a otros tipos de normas y documentos.

Por desgracia, en España pocas veces se ha entendido este matiz y se ha dado a las guías una autoridad y un cometido que no tenían. Con todo, este no es el mayor problema que tienen que arrostrar estos instrumentos, la mayor contrariedad es la caída en picado de su credibilidad.

La edad no le ha venido bien a las guías de práctica clínica.

Nuestra edad nos hace recordar los tiempos en que esperábamos con ansiedad la nueva versión del JNC o el lanzamiento de una nueva directriz sobre el control de colesterol. Aquellas ilusiones juveniles se han tornado en resquemores. La conversión en «prestigiosa guía» de cualquier documento narrativo emitido por una autoridad o institución, el recuerdo de aquella guía antimicrobiana cuya actualización venía determinada por la aparición de un nuevo antibiótico en el mercado, o aquella guía de osteoporosis que no pudo ser, han sido folclóricas contribuciones de nuestro país al descrédito de las guías de práctica clínica.

En el Boletín de Información Terapéutica de Navarra una infatigable farmacéutica hizo hace unos años un buen repaso a la indicación de un medicamento para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y su posicionamiento en las guías sobre el tema. El roflumilast, que así se llama medicamento, no se ha incorporado al tratamiento habitual por un preocupante perfil de seguridad y la falta de conocimiento esencial sobre su verdadero lugar en el manejo clínico de la EPOC estable.

En esta revisión se estudia la posición del roflumilast en tres diferentes guías de práctica clínica, encontrándose diferencias sustanciales, según se contemple una u otra. Desde el uso reservado a investigación clínica en la Guía patrocinada por el ministerio, hasta considerarlo al mismo nivel que los corticoides inhalados y empleado en múltiples combinaciones en los pacientes con distintos fenotipos en la guía GesEPOC de 2012 pasando por considerarlo como alternativa a los corticoides inhalados en los pacientes con EPOC grave o muy grave y alto riesgo de exacerbaciones en la guía GOLD de 2013.

Tras analizar la evidencia que subyacía en las diferentes recomendaciones de las tres guías, la autora concluye que el posicionamiento de roflumilast en la guía clínica de GesEPOC ha sido precipitado y no responde a la evidencia científica. Hace hincapié en que se trata de otro posicionamiento precipitado en una guía de práctica clínica de un medicamento nuevo con importantes lagunas sobre su eficacia y seguridad.

Otro estudio pone de manifiesto sus carencias. En este caso, es una revisión publicada en 2014 en Medicina Clínica donde los autores repasan las recomendaciones de las principales guías y documentos clínicos sobre el abordaje de la osteoporosis. Tras una búsqueda aparentemente exhaustiva y una selección subjetiva, se analizaron en doce documentos las recomendaciones que tenían que ver con la indicación de densitometría ósea y/o el tratamiento farmacológico.

Coinciden en pocos casos, si bien casi todas recomiendan realizar densitometría previa valoración de los factores de riesgo, el número y el tipo de factores varía según la guía. Curiosamente, y en contraposición a lo que vemos en la práctica, ningún documento recomienda el cribado universal en mayores de 50 años, sino en una edad posterior, en torno a los 65.

Igualmente para iniciar el tratamiento la diversidad es la norma y no la excepción. En prevención primaria, se combinan factores de riesgo y osteoporosis densitométrica para indicar el tratamiento en casi todas las guías, pero las mezclas son imaginativas y variadas. Sin embargo, en prevención secundaria, la recomendación de tratar en casos de fractura de cadera o vertebral clínica en mujeres es unánime (varía la necesidad de realizar densitometría previa), mientras que en hombres y en el resto de las fracturas las recomendaciones son heterogéneas.

A la vista de los resultados, los autores concluyen que existe una alta variabilidad en las recomendaciones de las guías y otros documentos para el abordaje clínico de la osteoporosis, si bien no ahondan en contar una explicación convincente del porqué de esta variabilidad. Tampoco apuntan correlaciones con alguna variable relativa a la calidad formal o del proceso de elaboración de las guías, lo cual hubiera sido muy clarificador.

Publicado en la  revista AMF-actualización en Medicina de Familia. AMF 2014;10(2):117-118

En salud la información necesaria debe estar en la web

Continuacion con un caso de la entrada anterior

EFE.- Las pruebas para el autodiagnóstico del VIH se podrán adquirir en farmacias sin necesidad de prescripción médica, tal y como ha acordado hoy el Consejo de Ministros a propuesta de la ministra de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Dolors Montserrat.

En concreto, el Gobierno ha aprobado un real decreto que modifica la legislación de productos sanitarios para diagnóstico “in vitro”, con el que se elimina la necesidad de prescripción para la venta de los productos de autodiagnóstico del VIH

Además, se permite la publicidad dirigida al público de estos productos.

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Alex se sintió aliviado ya no tendría que ir al médico de cabecera a pedirle el análisis, tampoco tendría que ir a uno de esos centros de barrios “canallas” donde la enfermera se empeñaba en hacer de madre, pero de buen rollito, eso sí.

Como decía su amigo Luis “el reconcome iba in crescendo”, y aunque sería muy mala pata que en su debut se pillara algo, las circunstancias y el pesado de Luis, recomendaban asegurarse.

“Con la misma intimidad que las mujeres puedes saber si están embarazadas …. o no” es la frase del cartel de la farmacia donde se lo vendieron que le martilleaba en la cabeza.

 

Me cago en sus muertos

La prueba ha dado positivo

“Con la misma intimidad que las mujeres puedes saber si están embarazadas …. o no”

Coño, pero ellas saben lo que tienen y lo que hay que hacer.

Nervioso acude a Google, como siempre hace cuando desconoce algo

No Alex, le dice Luis por teléfono, tienes que ir a la farmacia donde los profesionales tiene una guía cuyo objetivo es dotar de los conocimientos necesarios a los farmacéuticos para responder a las preguntas de los usuarios sobre qué es la prueba y qué permite detectar, posibles resultados, su significado, confirmación del resultado en un laboratorio clínico, donde dirigirse para más información y realización de otras pruebas, etc.

¡Vamos anda! no voy al medico como para acercarme a una farmacia llena de gente del barrio

Alex, mira en la caja, le dice Luis, hay un sitio donde puedes preguntar y un número de teléfono o si no en la web a  web del Servicio Multicanal de Información y Prevención del VIH y sida y otras Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) de Cruz Roja Española y el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno de España. chatvih

Si claro “en horario laboral” ¿sabes la hora que es, Luis?

Mira mientras estamos hablando ya he mirado en Google:

Si Alex lo hubiera escrito en ingles hubiera obtenido unos resultados más exactos y útiles:

Por ningun lado aparece la inacesible, cutre e inexacta página informativa de la sede web del Ministerio. Inacesible por inencontrable, cutre por la triste presentacion, e inexacta porque no da la informacion que realmente interesa que es la probabilidad de tener, o no, la enfermedad ante un determinado resultado ( positivo o negativo) de la prueba es decir el valor predictivo,  se lia con el concepto de espeficidad que confunde con el VPN,  y por poner que “un resultado negativo significa que la persona no está infectada” lo cual no es totalmente verdad.

Por ultimo se olvida de que existen argumentos no despreciables en contra de su uso:  Arguments for and against HIV self-testing peo claro eso sería contradecir al BOE y es que como dice una revision sitematica “however, no studies evaluated post-test linkage with counselling” un aspecto que se deberia cuidar antes de autorizar la venta sin receta de estos test de autodiagnóstico.

Información , para qué?

Hace justo un mes la revista AMF anunciaba la creación de una página web por parte del ministerio de sanidad con el objetivo de proporcionar información sanitaria de calidad a pacientes y usuarios interesados. Era una broma. Lo que no es una broma es que la información sanitaria de calidad, en español y para pacientes, sigue siendo la gran olvidada de las políticas sanitarias del ministerio y de las consejerías de sanidad de las diferenes comunidades autonomas.

Se habla mucho de prescribir webs, de lo 2.0, de e-salud, de escuelas de salud, sin acordarse de los más básico, la materia prima. Esa materia prima informacional que es la que sale en las primeras posiciones (por su calidad y por acuerdos institucionales con las compañías tecnológicas) cuando los pacientes hacen búsqueda en internet a través de buscadores generales, la más frecuente y casi exclusiva forma de acercase a la información del usuario medio.

Es una pena que cuando un paciente español busca en Google.es por el termino gripe, obtenga esto:

y cuando lo hace en el Google.com americano, obtenga esto:

Véase la diferencia.

En el primer caso una entrada a un recurso (excepcional) del gobierno americano: Medline Plus, el segundo y quinto enlace son a páginas web de periodicos de tirada nacional. El cuarto enlace va a la definición de gripe de la Wikipedia y  el tercer enlace a un blog  de nombre equivoco – deberian darse cuenta en el MSSSI- y probablemente fraudulento con información que es un pastiche de varias y que recomienda por ejemplo de Jarabe de Cebolla, o el zumo de repollo y naranja como tratamiento de la gripe.

En el segundo caso nos encontramos información de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades el conocido CDC de Atlanta, la página web de una empresa de comunicacion general, un enlalce a la web  sanitaria privada de calidad webMD , otro a Medline Plus  y termina con la página web de un periodico.

Llama la atencion un cuadro resumen de la izquierda son un especie de “tarjetas” – o gráfico de conocimiento- de información que Google introdujo -en algunos países- hace mas de dos años, en las busquedas de información médica( síntomas: tratamientos –medicamentos- y enfermedades. la informacion de esta tarjetas proviene de sitios web de muy buena calidad, y de los resultados de las búsquedas previas, revisada analizada y seleccionada por profesionales médicos, a la que se añade material grafico  de ilustradores médicos autorizados.

 

indication creep

Richard Lehman’s weekly review of medical journals, no es un programa de televisión sino un blog de la sección de opinión del BMJ. En este entretenido blog se publican comentarios cortos, pero no exentos de buen humor e interés sobre artículos médicos clínicos de interés. En una de las primeras entradas de este año, Lehman comenta que el uso generalizado de la gabapentina como analgésico es un ejemplo ya clásico de indicaciones extrapoladas* de los medicamentos sin estar basadas en la evidencia.

Lo hace a propósito de una carta al director publicada en Jama Internal Medicine que muestra como la prescripción de gabapentina y pregabalina se triplicó entre 2002 y 2015. Cuando apareció como un fármaco anticonvulsivo a principios de la década de 1990, la gabapentina ofrecía poca ventaja sobre los medicamentos existentes para la epilepsia, pero, gradualmente, se empezó a promocionar y usar en el dolor neuropático (y en otras indicaciones), donde su perfil de efectos adversos y su efectividad le dieron ventaja sobre la carbamazepina. De ahí al panorama actual donde crecen las prescripciones sobre todos a personas mayores y que las toman junto a opioides y benzodiazepinas. El autor confirma así su propia experiencia, de que esta sobreprescripción se debe en parte a las clínicas de dolor y los equipos de cuidados paliativos que desean ayudar a los pacientes con dolor residual, reclasificándolo como “neuropático”. Ahora lo que hay que pensar es revertir esta tendencia y añadir la gabapentina y la pregabalina a ese hueco deprescriptor de nuestra mente (donde hace poco instalamos el calcio y la vitamina D) ya que por “cada paciente que se beneficie, probablemente habrá diez que terminan confundidos e inmóviles” .

* indication creep en inglés, que se puede traducir aumento o extrapolación de la indicación, es la difusión para indicaciones no probadas de medicamentos que han demostrado ser beneficiosos en indicaciones específicas. El término se introdujo inicialmente para referirse a la práctica de compañías farmacéuticas, comercializando agresivamente medicamentos para indicaciones no indicadas u off-label, pero recientemente se ha utilizado más ampliamente para referirse a la extrapolación excesiva, de los datos de estudios clínicos publicados a pacientes individuales. También se ha utilizado para intervenciones que han demostrado beneficios en poblaciones específicas de pacientes y su uso en poblaciones de pacientes no sometidas a prueba, que a menudo tienen menos probabilidades de beneficiarse.

Médico de BC escribe – y corrige – información médica en la Wikipedia

Traduccion de BC physician writes — and fixes — Wikipedia medical information

 

El Dr. James Heilman es médico de urgencia en el hospital de Cranbrook British Columbia (BC) Canada, pero cuando no está trabajando en turnos o escalando las montañas locales, está en su ordenador escribiendo y editando información médica en Wikipedia para asegurarse de que esta es un recurso seguro de información.

Heilman, es jefe del servicio de medicina de urgencias en el Hospital Regional de East Kootenay y profesor clínico de la UBC, dice que es el único médico de BC, y uno de los pocos cientos de médicos de todo el mundo que ofrece tiempo a la enciclopedia libre en línea de Wikipedia. Unos 875 artículos en los que ha trabajado , han sido traducidos a otros idiomas.

Aunque gasta gran parte de su tiempo libre – hasta 60 horas a la semana – se siente muy satisfecho al saber que está ayudando a mejorar la alfabetización médica en todo el mundo.

“Desde mi punto de vista, es un trabajo gratificante, como los médicos que trabajan voluntarios para Médicos Sin Fronteras “, dijo Heilman en una entrevista.

“Mejorar el contenido en Internet es un importante trabajo de salud pública a nivel mundial, aunque solo sea porque las páginas médicas de Wikipedia reciben más de siete mil millones de visitas al año, en 285 idiomas”.

El primer contacto de Heilman con la Wikipedia llegó mientras estaba en la facultad de medicina de la Universidad de Saskatchewan entre 2000 y 2003. Aunque la enciclopedia en línea – supuestamente es el quinto sitio web más grande de Internet – ha sido criticada por su contenido a veces inexacto, el 95% de los estudiantes de medicina lo usan, según las encuestas citadas por Heilman, y el 50 por ciento de los médicos asistenciales lo utilizan en alguna manera. Un polémico estudio publicado en la revista Nature comparó Wikipedia con la Enciclopedia Británica y encontró una precisión comparable para las entradas científicas.

Dada la frecuencia con que los consumidores de salud utilizan Internet para buscar información médica, Heilman intenta atraer a otros médicos para ayudar a mejorar el contenido de Wikipedia. Pero con demasiada frecuencia, el refrán familiar es “Estoy demasiado ocupado con otros compromisos”.

“Entiendo que los expertos médicos quieren obtener crédito académico para sus artículos, por lo que sobre todo escriben para revistas médicas”, dijo. “Pero la creación de contenido para Wikipedia tiene un impacto a escala mundial y ahora incluso hemos creado una aplicación móvil de contenido médico que se está utilizando mucho en países en desarrollo”.

Un artículo que está preparando, basado en la investigación en la que el colaboro, mostrará que el contenido de Wikipedia ofrece un beneficio sorprendente para los estudiantes de medicina. El estudio demostrará que las búsquedas en la Wikipedia ayudan a los estudiantes de medicina canadienses a obtener mejores calificaciones, en comparación con algunos de los otros sitios digitales punteros e incluso con los libros de texto típicamente utilizados por los estudiantes, dijo.

Cuando se le pregunta si utiliza el contenido de Wikipedia como ayuda al diagnóstico y tratamiento a los pacientes que ve en la sala de emergencias, Heilman responde: “Seguro, lo hago a veces. Y a veces incluso doy folletos a pacientes o artículos que escribí con información pertinente de Wikipedia. Ayuda a educar a los pacientes. Y en una era de toma de decisiones compartida, todos estamos mejor con pacientes más educados “.

La Wiki Project Med Foundation, con la cual Heilman está de acuerdo, asegura que cuando se produzcan brotes de  problemas de salud pública o acontecimientos médicos periodísticos, la información se actualiza y se desarrolla de inmediato. El reciente anuncio del senador John McCain sobre cáncer cerebral es un ejemplo, al igual que las enfermedades emergentes como Zika y Ebola.

Aunque él se ha comprometido a pulir el contenido de Wikipedia, Heilman dijo que los pacientes necesitan consultar varias fuentes de alta calidad cuando toman decisiones sobre el cuidado de la salud. Él recomienda el sitio web de Cochrane de revisiones sistemáticas basadas en evidencia de la investigación en salud y el sitio web de los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos. Al mismo tiempo, insta a los consumidores de salud a ser conscientes de que sitios como Facebook puede ser “un desastre” para la información médica.

“Piensa en el público anti-vacunación que usa Facebook. Nadie está examinando la información falsa publicada en sitios como ese. Twitter también puede ser bastante terrible de esa manera. ”

Heilman moderara una sesión anual de revisión y actualización en la conferencia de Wikimania que se está llevando a cabo en Montreal del 9 al 13 de agosto, la primera vez que se celebra esta conferencia anual en Canadá. La conferencia se centrará en temas tales como el avance del movimiento de conocimiento gratuito, la privacidad y los derechos digitales, y el papel de la tecnología para avanzar en esos objetivos.

 

El despropósito de la manera española de hacer guías

La Medicina basada en la evidencia (MBE) ha tenido desde su nacimiento ardientes defensores y detractores que han fomentado un debate y la necesidad de aclarar sus fines, lo que en general ha sido muy provechoso. A pesar de sus problemas, es inegable la utilidad y potencia de esta herramienta para una adecuada prática clínica. A veces la MBE se ha acompañado de amistades peligrosas más prestas al abrazo del oso, que a una leal colaboración para una meta común. Los postulados y objetivos coincidían, al menos en apariencia, con los de muchas organizaciones privadas e instituciones públicas. Fomentando la MBE estas organizaciones lograban una práctica médica de más calidad y más científica, cumpliendo su objetivo final de dar una mejor asistencia sanitaria y más salud para la población a la que se dedicaban.

Sin embargo, como buen achuchón úrsidiano, pronto se vio que esta aparente demostración de cariño en el fondo encerraba, en algunos casos, una trampa. En el caso de la Big Pharma, se observo que en ocasiones solo creía en la MBE, si esta se basaba en la evidencia que ella creaba, fabricaba o manipulaba (según el caso) de acuerdo a sus intereses.

En el caso de las instituciones públicas, se está tardando algo más, pero en ocasiones se llega al mismo problema. Como se comentó, hace unos años en el BMJ a propósito de una supuesta perversión el NICE “Los sistemas centralizados y burocráticos, con toda su tradicional panoplia de comités de expertos y la implementación descendente de las directrices, han reclamado una legitimidad adicional invocando el mantra de la MBE”.

GPC3El caso es que este mantra MBE es en ocasiones chapucero y triste. Como ejemplo solo hay que fijarse en algunas guías de práctica clínica (GPC) auspiciadas por el Ministerio de Sanidad

Las GPC, aunque no han sido un descubrimiento de la MBE, son coetáneas y comparten principios y fundamentos. Su utilidad esta clara, pero tambien han sido la predilectas de organizaciones que disfrazan con el manto de la ciencia, su inefable autoritarismo. En otras ocasiones es una barata forma de adornar la ineficiencia operativa o falta de liderazgo de las instituciones, que haciendo o promocionado, una serie de guías, completaban aparentemente el trabajo.

Pero es que ademas se hacen mal. Hace poco comentabamos el caso de unas guías terapéuticas con defectos metodológicos en su realización, ahora vemos con estupor que guías oficiales del ministerio de sanidad publicadas este año, adolecen de defectos importantes. El ministerio es reincidente, pero así y todo no es de recibo publicar en 2017 GPC, en las que la búsqueda bibliográfica termina en 2013.

Recordamos que la revisión bibliográfica proporciona la materia prima para que las GPG puedan seleccionar los artículos más relevantes y pertinentes y proceder al análisis de la evidencia que sostendrá las recomendaciones finales. No se debe olvidar que los errores, omisiones y sesgos producidos en esta fase, pueden llegar a provocar estimaciones inadecuadas sobre los efectos de las intervenciones sanitarias.

En otra guías lanzadas recientemente se producen hechos similares, aunque eso si las búsquedas se actualizan a en 2014, algo es algo.

 

GPC6

 

 

GPC12

¿Está la medicina basada en la evidencia?

El famoso gráfico de Clinical Evidence (CE) sobre la eficacia de las intervenciones o tratamientos en medicina clínica, ha sido utilizado en el debate de la medicina alternativa o complementaria desde hace tiempo para reforzar opiniones y sobre todo atacar las opuestas. El argumento es fácil, “no me puedes decir que no practico una buena medicina por no estar basada en la evidencia cuando la mayoría de la medicina ortodoxa tampoco lo está”. Este razonamiento, pero también muchos de los contrargumentos, denotan un desconocimiento de los que representa este gráfico y lo que quiere decir las categorias y datos que en este se representan.

Vanos a intentar explicarlo. Como decíamos en la entrada anterior, Clinical Evidence es una fuente de información que da una serie de respuestas, tras una rigurosa revisión sistemática, a preguntas clínicas sobre intervenciones o tratamientos. Las respuestas se clasifican de acuerdo a su eficacia/efectividad para indicaciones específicas en categorías (ver abajo) que se representan lo que en CE se conoce como tabla de intervenciones.

Tablaeficacia.PNG

Los 3000 tratamientos que Clinical Evidence selecciona y revisa en su base de datos, se clasifican de acuerdos a estas categorías que surgen de las bases de la medicina basada en la evidencia. Los resultados los representa en forma de un gráfico de tarta.

piechart

Dividir los tratamientos en categorías no es fácil e implica un grado amplio de juicio subjetivo, a veces controvertido. Sin embargo, esta clasificación es útil para el clínico y usuario de CE. Con todo está herramienta, tiene limitaciones, una de ellas es la mala interpretación. Lo primero que hay que recordar es que no identifica la frecuencia con la que se utilizan en la práctica estos tratamientos, ni pretende dividirlos “tratamientos basados en la evidencia” de los “no basados en la evidencia”.

La categoría de “Efectividad desconocida” es la que más polémica ha creado, como dice la descripción refleja intervenciones en las que No hay datos suficientes o estos son de una calidad inadecuada. De manera general, se podría decir que en este apartado entran todos aquellos tratamientos que no han podido demostrar una evidencia clara de su eficacia. En esta categoría se incluyen muchas intervenciones psicológicas, quirúrgicas y médicas ortodoxas, pero también muchos tratamientos que se consideran dentro de la medicina complementaria o alternativa  (p.e. ver tabla de enuresis nocturna)

eneuresis 

La clasificación de “Efectividad desconocida” no solo refleja la inexistencia de ensayos clínicos aleatorizados que respalden la intervención (carencia de pruebas o evidencia) también puede ser que los ensayos encontrados sean de poca, o insuficiente calidad. En otras ocasiones refleja simplemente dificultades en la realización de estos ensayos, incluso puede aplicarse a tratamientos para los cuales la base de evidencia está evolucionando. Categorizar un tratamiento como de Efectividad desconocida, no significa por tanto que no tengamos conocimiento de su eficacia, porque no se han realizado ensayos clínicos, sino más bien no tenemos este conocimiento porque no tenemos evidencia suficiente.

Veamos por ejemplo la tabla de eficacia sobre intervenciones en la gota. Tratamientos tan habituales y recomendados como los antinflamatorios o los corticoides están categorizados en el apartado “Efectividad desconocida”, incluso los inhibidores de la xantina oxidasa se catalogan en este apartado, cuando se utilizan para evitar nuevos ataques de gota en pacientes previamente diagnosticados.

gota

Por el contrario en la tabla de intervenciones de la Neuralgia del trigémino observamos que la Descompresión microvascular está incluida en la categoría “Equilibrio entre beneficios y daños” (aparentemente mejor que la de efectividad desconocida) a pesar de la falta de datos provenientes de ensayos clínicos y solo contar con evidencia de estudios observacionales que apoyen el uso esta técnica quirúrgica, para aliviar los síntomas de la neuralgia del trigémino.

neuralgia

Mensaje Final para escépticos y alternativos: En Medicina, la evidencia experimental que sustenta a cualquier disciplina científica es muy complicada de obtener y llevar a cabo. A la vez es una disciplina donde los más importante es ayudar al enfermo. Estas circunstancias han hecho que a lo largo de la historia, muchas de las prácticas médicas comiencen y se perpetúan en hechos no probados suficientemente salvo por la experiencia, y como mucho estudios observacionales. Esto está cambiando, pero el proceso ha comenzado hace poco. Actualmente no se puede considerar la introducción y práctica de ninguna intervención terapéutica que no esté avalada por las mejores evidencias posibles para ese caso. Hay muchos fundamentos éticos y científicos que impiden esta forma de actuar, la carencia de evidencia es solo uno de ellos.

¿Qué es Clínical Evidence?

Clinical Evidence es un recurso informativo para profesionales sanitarios, publicado por el BMJ Publishing Group. No es un libro de medicina al uso, ni tampoco una base de datos, aunque tiene características de ambos. El objetivo de Clinical Evidence es ayudar a los médicos y oros profesionales, incluso pacientes, a tomar decisiones informadas sobre qué tratamientos utilizar. Pretende dar una respuesta clara, valida y basada en pruebas de alta calidad a cada pregunta clínica. Por supuesto, esto no se puede conseguir siempre pero incluso estas carencias sirven para destacar dónde se necesita más investigación.

handbook.jpgSe comenzó a publicar en 1999 y en sus 18 años ha visto varias versiones. La versión impresa a texto completo dejo de publicarse en 2006. En su breve historia se distribuyó una versión traducida al español. Actualmente se publica una versión impresa abreviada (2 volúmenes al año) conocida como BMJ Clinical Evidence handbook  y en versión electrónica BMJ Clinical Evidence online para web o app disponible en clinicalevidence.com . También forma parte de otros recursos informativos del BMJ Publishing Group como el denominado Best Practice o se publica de forma resumida y periódica en revistas de Medicina de Familia como el American Family Physicians. Se puede acceder a una versión gratuita con dos años de retraso en el repositorio de revistas a texto completo de la NLM PubMed Central.

Básicamente se compone de una serie de revisiones sistemáticas (overviews) que resumen el estado actual del conocimiento – e incertidumbre – sobre la prevención y el tratamiento de los principales problemas clínicos. Cada revisión de un tema  clínico concreto comienza con un sumario y unos puntos clave que resumen la revisión, nuts-and-botsse sigue de una tabla de intervenciones donde se analizan y clasifican las intervenciones o tratamientos de acuerdo a una clasificación categórica relacionada con su efectividad.

 

Ya en el cuerpo de la revisión vemos una sección inicial de Background o contexto clínico donde se enmarca el problema clínico de manera sucinta con su definición, incidencia, etiología, etc. Termina esta con los objetivos de las intervenciones, los resultados que se consideran en la evaluación de estas intervenciones o tratamientos  y la descripción de la búsqueda exhaustiva y evaluación de los artículos. Todo se resumen en unas tablas anexas donde se categoriza los niveles de evidencia  de acuerdo a la metodología GRADE. grade.PNG

Ya en el cuerpo cada revisión contiene una sección donde se enumera las preguntas clínicas y las respuestas a cada una de estas preguntas que dan los estudios encontrados. Estas preguntas y su respuestas como diferentes opciones están ampliamente documentadas, a veces en forma de tabla,  y  revela los beneficios pero también los daños de cada tratamiento seleccionado.

cuestion.PNGEstas opciones o sugerencias No nos dicen qué hacer: simplemente describen la mejor evidencia disponible de revisiones sistemáticas, ECAs y estudios observacionales y se hace notar en el caso de que no existan evidencia o pruebas suficientes.