Categoría: Gestión clínica y sanitaria

Entrevista con el Boss

El dia 5 de abril se publicó en diario digital El Confidencial, que suele incluir muy buenos artículos sobre sanidad, una entrevista con el Dr. Amando Martín Zurro, considerado el padre, o sabio de la Atención Primaria española. Cuando la hemos leído en el digital, la consideramos muy interesante y sobre todo de una preclara inteligencia. Incluimos aquí la entrevista completa por gentileza y con la autorización del entrevistado.

El año pasado, usted coordinó los grupos para la reforma de la Atención Primaria que estaban negociando con el Ministerio de Sanidad. ¿Qué puntos claves se plantearon, cuáles de estos costaba más negociar y qué se consiguió finalmente?

Con el Dr. Andreu Segura asumimos la coordinación de un proyecto de marco estratégico para la reforma de la Atención Primaria, necesitada de cambios importantes y de un nuevo enfoque una vez transcurridos prácticamente 40 años desde el inicio de los cambios en la asistencia médica ambulatoria a principios de los años 80 del pasado siglo. Ambos estábamos y estamos convencidos de que las innovaciones que necesita la atención primaria española deberían contemplar medidas a corto y medio plazo para abordar los problemas más acuciantes y urgentes y otras, posiblemente de más largo recorrido en su mayor parte, que deberían afectar al conjunto del sistema nacional de salud. Nos parecía y parece imposible que ambos tipos de cambios pudieran seguir caminos diferentes o disociados para poder implementarse con garantías de éxito. Es obvio que las dificultades fueron más importantes en este segundo bloque de medidas que en el primero lo que se tradujo en que en el documento final del proyecto se soslayaran completamente los cambios dirigidos al conjunto del sistema y se abordaran de forma exclusiva y en muchos casos parcial las medidas de corto y medio plazo.

Usted dimitió de esas negociaciones. Entiendo que como respuesta a la falta de respuesta del ministerio.

Efectivamente dimitimos como coordinadores del proyecto al objetivar la falta de voluntad política de los responsables ministeriales para desarrollar en un mismo proyecto el conjunto de cambios que he mencionado antes, aunque hay que reconocer que, tal como se desarrollaron los acontecimientos, los dos coordinadores no actuábamos como tales y el equipo ministerial era el que asumía las directrices del mismo.

Ustedes pedían el refuerzo de la red de atención primaria, que consideran en estado crítico. Una red de APyC más sólida según algunos expertos habría ayudado a mitigar los efectos de esta pandemia. ¿En qué habría ayudado disponer de una red de atención primaria más sólida en lugar de un sistema hospitalocéntrico en un caso de pandemia?

Es algo que ya no podremos saber. Hay problemas que no sabemos solucionar. Tal vez una respuesta más normalizada, menos excepcional hubiera tenido la ventaja de generar menos pánico y menos disrupciones en la vida cotidiana, familiar y social y en la economía. 

La ausencia de tratamientos eficaces hace suponer que lo más conveniente hubiera sido evitar la difusión del virus entre la población susceptible, pero por lo que parece se trata de un agente con una notoria capacidad de difusión aunque su patogenicidad no sea afortunadamente comparable  a la de otras plagas históricas Pero está por ver como va a evolucionar en el futuro.  Disponer de vacuna o de tratamientos eficaces es algo probable y deseable, plausible. Lo que podría sernos útil a corto y medio plazo. Pero no es muy reconfortante imaginar futuros episodios  similares con nuevos o mutantes agentes biológicos. Lo que no quita para reconocer que el sistema sanitario español, en su conjunto, padece una infrafinanciación crónica, acentuada a partir de la crisis económica iniciada en 2008. Esta financiación insuficiente y los recortes que siguieron a la crisis han sido mucho más intensos en el ámbito de la atención primaria que en el hospitalario. Esta afirmación se puede corroborar fácilmente al analizar las gráficas de la evolución presupuestaria anual de los distintos componentes de nuestro sistema nacional de salud. Ha habido un déficit significativo de inversiones en el conjunto del sistema, también en el ámbito hospitalario, pero donde se han dejado sentir con mayor intensidad en términos de dotaciones estructurales, de recursos humanos y de ausencia de cambios en la orientación y organización de los servicios y actividades es en la atención primaria.

Los políticos de diverso signo ideológico que han gobernado el país se han dedicado a afirmar que nuestro sistema sanitario es un de los mejores del mundo mientras iban recortando los recursos que necesita hasta límites que han puesto en riesgo su efectividad.

La actual pandemia por el COVID19 está situando a nuestro sistema sanitario al borde del precipicio y ha tensado peligrosamente sus costuras. Es obvio que las repercusiones de la pandemia han sobrepasado ampliamente los análisis previos efectuados por todo el mundo y que este hecho se ha visto ampliado por el hecho de que nos encontramos ante la difusión mundial de un agente no conocido y contra el que no disponemos de herramientas preventivas y terapéuticas efectivas, pero no es menos cierto que, desde las primeras medidas aconsejadas, se ha centrado, a mi juicio de forma excesiva, el protagonismo en el ámbito hospitalario. Valga como ejemplo el hecho de que al comienzo de la crisis se aconsejaba a las personas con síntomas iniciales y a los contactos que acudieran directamente a hospitales de referencia para ser atendidos e ingresados. No fue hasta que se vio la dimensión de la pandemia y la inminencia del colapso hospitalario que se cambió radicalmente esta recomendación por la de la permanencia en los domicilios.

España, como otros países desarrollados, ha desarrollado un sistema sanitario basado en tres paradigmas esenciales: asistencia a la enfermedad, hospitalocentrismo y tecnología cada vez mas sofisticada. Se ha arrinconado la perspectiva salubrista que da un protagonismo mucho más importante a la salud como componente nuclear del bienestar y calidad de vida y enfocada su atención tanto desde una perspectiva individual como comunitaria o colectiva, más intersectorial y con una mayor coordinación o integración de sus aspectos clínicos y de salud pública.

Las autoridades sanitarias y los medios de comunicación están depositando a nivel de imagen pública el peso de la solución de la pandemia en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Estas unidades hospitalarias es obvio que juegan un papel decisivo en la atención de los pacientes muy graves, con riesgo vital inminente, pero se hace abstracción del hecho de que constituyen el último eslabón de la cadena asistencial, que está formada, además de por otros servicios médicos hospitalarios, por los centros y equipos de atención primaria y comunitaria, que son los que han de asumir la atención de la mayor parte de los pacientes y, antes de que lleguen a serlo, de los contactos. No hay que olvidar que, afortunadamente, la gran mayoría de los pacientes, más del 90%, no necesitarán ser ingresados en UCI.

Disponer de una red de atención primaria y comunitaria (APyC) robusta es esencial para hacer sostenible y eficiente el conjunto del sistema sanitario en todas las circunstancias y posiblemente también en el caso de una pandemia como la que estamos padeciendo, aunque no lo podamos afirmar con pruebas. La difusión y seguimiento de las medidas de promoción de la salud y preventivas recae, además de en las autoridades sanitarias y de salud pública, en los centros de salud y profesionales de APyC. La detección precoz, tratamiento y seguimiento en las consultas y, de forma primordial, en los domicilios de la gran mayoría de los pacientes y contactos es asumida también por este ámbito. Si fallara gravemente la APyC el sistema iría directamente a un colapso global seguramente más intenso.

¿Qué medidas concretas se deben implementar desde ya para evitar la presión sobre hospitales en una nueva pandemia? Entre otros he leído ampliar la atención domiciliaria y teleasistencia.

Creo que, además de las recomendaciones preventivas, diagnósticas y terapéuticas de aplicación universal, es imprescindible adaptar suficientemente las medidas al contexto de aplicación. Ya he comentado antes el papel esencial de la APyC para la asistencia de la gran mayoría de la población. En el ámbito de la asistencia domiciliaria se pone más de manifiesto que en otros la importancia de las condiciones de vida de las personas como determinantes de los procesos de enfermar. Piensen en los problemas que tienen a la hora, por ejemplo, de soportar el confinamiento obligatorio al que nos someten, las personas que viven hacinadas en pisos de menos de 45 m2, aunque es obvio que las soluciones a este tipo de carencias no pasan en su mayor parte por la atención primaria. En esta pandemia se están evidenciando también los problemas estructurales y de dotaciones de las residencias de personas mayores. Los aspectos sociales del bienestar y calidad de vida de la tercera edad no han merecido una atención estratégica ni presupuestaria suficiente por parte de nuestros gobiernos ni la necesaria intensificación de la integración o coordinación con los recursos sanitarios, sobre todo en el campo de la APyC. Como consecuencia estamos asistiendo a episodios dantescos que están dejando huella indeleble en nuestras retinas y esperemos que también en los cerebros y voluntades de nuestros gobernantes.

Médicos de Bérgamo decían en un artículo: “Los sistemas sanitarios occidentales han sido construidos en torno al concepto de atención centrada en el paciente, pero una epidemia requiere un cambio de perspectiva hacia el concepto de atención centrada en la comunidad. La dolorosa enseñanza es que necesitamos expertos en salud pública y epidemias, y ese no ha sido el enfoque de autoridades locales y nacionales”.¿Coincide?

Efectivamente. He leído este artículo y estoy totalmente de acuerdo con sus autores. Añadiría que es cada vez más obvia la necesidad de que nuestros decisores políticos potencien el desarrollo de análisis prospectivos de medio y largo plazo que nos permitan estar más preparados que hoy ante la posible repetición de episodios de esta naturaleza. Es cierto que “cisne negro” puede presentarse en cualquier momento pero no lo es menos que en muchas ocasiones tampoco estamos bien preparados para enfrentarnos a grupos de cisnes blancos más o menos enfurecidos. En este ámbito es preciso señalar que tampoco se visualiza que la mayoría de la población y de los profesionales sanitarios priorice claramente este tipo de planteamientos
En este sentido, ¿a qué se debe ese enfoque de atención medicalizada y no comunitaria en España, cuando precisamente la sensación es la contraria? Tal vez que sea más atractivo para la inversión privada, o a un defecto de diseño hace 30 años.

La medicalización de la vida cotidiana, el consumismo general y sanitario, una cierta negación de la enfermedad, del envejecimiento y la muerte y la externalización a terceros de las responsabilidades en el cuidado de la propia salud son elementos característicos de nuestras sociedades desarrolladas. Cambiar estos paradigmas culturales no es una tarea fácil que se pueda conseguir a corto o medio plazo. Dicho esto también parece evidente que la orientación actual de los sistemas sanitarios y de atención social y su organización no solamente no favorecen los cambios si no que más bien potencian su arraigo en nuestra sociedad.

Profesionales médicos dicen que cuanto más medicalizada y centralizada está la sociedad más rápidamente se transmite el virus. ¿A qué se debe?

Es posible que tales profesionales se refieran al hecho de que una asistencia basada casi exclusivamente en los médicos y  unas decisiones no bien adaptadas a las necesidades de cada contexto regional o local pueden incidir muy negativamente sobre su efectividad y eficiencia y, por tanto, facilitar, en este caso, la difusión de la enfermedad, lo cual no quiere decir ni mucho menos que, aunque hagamos las cosas bien, no vayamos a padecer nuevas epidemias.

¿La reducción de personal y presupuesto para la sanidad pública es tan grave como para explicar que ahora estemos desbordados, o se debe a un problema de gestión de crisis?

Ya he señalado antes que el sistema sanitario español tiene un problema casi secular de infrafinanciación, más agudo en el ámbito de la APyC y Salud Pública. El sistema está crónicamente tensionado y la pandemia actual está evidenciando sus carencias, que no son pocas.

Criticar, sobre todo a “toro pasado”, la gestión que se está haciendo de la actual pandemia me parece inadecuado. Hay que entender la dificultad de la toma de decisiones sanitarias trascendentes en contextos de muy alta incertidumbre.

En relación con lo anterior, es evidente que no tenemos experiencia en gestionar epidemias porque apenas tenemos epidemiólogos y expertos en Salud Pública en España. Se critica que en España no dispone de una inteligencia sanitaria. ¿No tener este tipo de expertos y planificación es algo lógico debido al tipo de país que es España, poco dado a epidemias, o es un fallo del sistema?

No estoy de acuerdo en que en España no dispongamos de profesionales expertos en epidemiología y otros campos de la salud pública, aunque es muy posible que su número no sea el adecuado. Otra cosa es que tengamos problemas derivados de la falta de desarrollo de instrumentos como por ejemplo una Agencia de Salud Pública, aunque su mera existencia no sea suficiente. Hay que implementar una estrategia global de salud pública, que no se ha desarrollado a pesar de la existencia de la Ley General de Salud Pública de 2011.

Se están desmantelando las escuelas de Salud Pública. La última fue la de Andalucía para a de Andalucía para convertirla en un Instituto de Investigación. Estamos demasiado obsesionados en montar laboratorios y última tecnología hospitalaria? ¿Qué aportan esas escuelas de Salud Pública en una crisis como la actual?

Se desmantelaron más escuelas de salud pública en el pasado, como por ejemplo en Cataluña. En Andalucía parece que la Junta está volviendo a reflexionar sobre las decisiones relativas a la escuela de Granada.

¿Hasta qué punto la gestión autonómica de la Sanidad dificulta tener una coordinación a la hora de responder ante una crisis como esta?

La gestión autonómica efectiva y eficiente de la sanidad necesita de la existencia de potentes mecanismos de coordinación. En este sentido, como se ha dicho repetidamente, hay que reconsiderar las funciones del Consejo Interterritorial de Salud. Por otro lado, descentralizar las decisiones sanitarias permite potenciar la adaptación de las decisiones al contexto.

¿Cómo ve el hospital de campaña de Ifema y el que se quiere instalar en Barcelona? Ifema ha sido alabado por la OMS pero profesionales médicos advierten de que es enorme generador de contagios, y que es un error desmantelar los centros de salud para focalizarlo todo ahí. Explíqueme su opinión.

Poner en pie un hospital en un tiempo récord es una tarea muy difícil. No solamente el hospital de IFEMA, todos los centros sanitarios y más los hospitales son ámbitos de concentración de enfermos y por tanto focos potenciales de difusión si no se instauran las correspondientes guías de actuación preventiva y clínica y los pacientes y profesionales no disponen de los materiales de protección necesarios.

Se ha dicho por muchos y en múltiples foros y medios que pensar en desmantelar centros de salud, aunque sea durante un breve tiempo, es un grave error. Las razones ya las he comentado antes.

Con la atención primaria desmantelada para trabajar en estos hospitales, ¿qué riesgos se generan?

El trabajo en los centros de salud y también en los hospitales debe realizarse en el marco de equipos multiprofesionales y multidisciplinarios cuyos componentes comparten objetivos, métodos asistenciales y organizativos. Constituir verdaderos equipos no se puede llevar a cabo de un día para otro. Es obvio que los riesgos de colocar de forma inmediata a trabajar juntos profesionales procedentes de ámbitos distintos puede ser fuente de riesgos en relación con la efectividad y seguridad de sus actuaciones. Sin embargo, por lo que nos dicen algunos expertos que los han visitado, parece que los resultados son satisfactorios tras superar algunos problemas organizativos importantes en los primeros días.

¿Era esperable que ante una situación como esta no hubiera material de protección, como mascarillas y equipos EPI para los sanitarios? Es sorprendente ver como muchos se tienen que confeccionar batas con bolsas de basura.

Efectivamente hemos visto imágenes y oído relatos que no dejan de alarmarnos. Está claro que hay que valorar al factor sorpresa de la trascendencia de esta pandemia en el conjunto de los decisores políticos del gobierno central y de los autonómicos y, por tanto, ser muy prudentes a la hora de emitir críticas en el campo de la disponibilidad inicial de materiales de protección. Otra cosa es que se haya podido retrasar en demasía su compra y cometer errores más o menos relevantes en la gestión de medios de protección y test diagnósticos.

Los médicos italianos que citaban dicen: “Los hospitales pueden ser los principales vehículos de transmisión del covid-19. Rápidamente  sobrecargados de pacientes infectados que pueden contagiar a los que no lo están”. Al principio en España, cientos de personas sanas con síntomas leves, que quizá no eran de Covid19, acudieron a urgencias por miedo y pudieron multiplicar el factor de transmisión. ¿Fue un error generar alarma en la sociedad, que acudió a Urgencias sin necesidad, o esto es inevitable? ¿Cómo vio la gestión de esos primeros días?

Ya he comentado antes que, efectivamente, se cometieron errores iniciales en algunas recomendaciones, derivados de la cultura esencialmente hospitalocentrista de los gobernantes y determinados técnicos sanitarios y que al cabo de poco tiempo tuvieron que ser rectificados.

Usted dijo recientemente: “El marco legislativo actual de la APyC tiene una ya una antigüedad mayor de 30 años y los cambios epidemiológicos, socioeconómicos, culturales, tecnológicos y en la forma e intensidad de utilización de los recursos sanitarios por parte de la población han sido profundos”. ¿En qué nos ha perjudicado esto en la actual pandemia?

También lo he comentado antes, pero volveré a afirmar que disponer de una Atención Primaria y Comunitaria fuerte, bien orientada y con dotaciones suficientes es clave para la solución de este y otros muchos problemas. Tener, como es el caso, una APyC con graves problemas es obvio que nos ha perjudicado a la hora de enfrentarnos con la pandemia.

En base a su experiencia, ¿podemos ser optimistas respecto a un cambio de estrategia en el sistema de Salud o será complicado?

Parece claro que, desde una perspectiva política y de opinión pública, la pandemia está suponiendo una revalorización significativa del sector sanitario. Las críticas a los recortes sufridos son prácticamente universales, han calado en la opinión pública y facilitarán, al menos a corto y medio plazo, que los responsables políticos ubiquen de forma prioritaria en sus estrategias todos los asuntos referidos a la asistencia sanitaria y la dependencia. En cualquier caso, hay que permanecer alerta para evitar que las decisiones políticas que se tomen se traduzcan en la práctica en asignar más recursos para seguir haciendo más de lo mismo y con la cultura dominante que he comentado antes. Es imprescindible que de esta situación crítica salga reforzado el mensaje de que hay que cambiar la orientación estratégica del sistema sanitario potenciando su perspectiva salubrista e intersectorial y generar un nuevo contexto cultural que nos haga más resilientes antes las circunstancias adversas, así como más autónomos y responsables en el cuidado de la salud personal y colectiva.

Comiendo brioche en la consulta de atención primaria

Cuentan que María Antonieta, Reina de Francia tras oír gritos a las puertas de palacio, preguntó a sus damas de compañía qué reclamaban los que gritaban, al responderla que no tenían pan para comer, ella dijo la famosa frase: «Qu’ils mangent de la brioche», traducido como «que coman pasteles», aunque el brioche no es un pastel, sino un bollo dulce.

Una expresión a medio camino entre la ingenuidad y la frívola estupidez, que quedó como ejemplo de su insensibilidad y la de clase alta, ante el sufrimiento de la plebe.

De igual manera, se cuenta en los mentideros sanitarios de la villa y corte, que en una muy reciente reunión de gerifaltes de la consejería, una viceconsejera, de profesión psicóloga, y responsable del Servicio Madrileño de Salud, ante la reclamación de parar la sangría que el covid e Ifema están produciendo en la atención primaria, dijo la siguiente frase: «y qué va a hacer la Primaria si no tienen consulta»

Igual, la cita es tan apócrifa como la que le atribuyen a María Antonieta, en cualquier caso es muy explicativa y nos deja sin palabras.

¿Desmantelar la Atención Primaria para frenar al covid 19?

La actividad de este blog está bajo mínimos, consecuencia lógica de la crisis que vivimos y que ahora es más importante el trabajo en mi centro. Seguimos en Twitter, de manera intermitente eso sí, por su inmediatez y simpleza. No obstante no me resisto a copiar aquí ( con el solo objetivo de aumentar su difusión) este esplendido post de Sergio Minué en su blog El Gerente Demediado

Tan contagiosa como la pandemia de covid-19 es la estupidez. Desconocemos su R0 pero muy probablemente esté muy por encima de 10. La Comunidad de Madrid tiene el dudoso honor de gestionar de manera especialmente penosa la avalancha. Comenzando por poner al frente del equipo coordinador a una persona  (Burgueño) , que no sólo NO es experto en este tipo de situaciones sino que , además, generó un sorprendente grado de rechazo profesional por su activo papel en el proceso de privatización de hospitales. Y siguiendo por la última ocurrencia del equipo de Díaz Ayuso, inmediatamente “contagiada” a otros servicios de salud, y que no es otra que el cierre total o parcial de la Atención Primaria para concentrarla en los nuevos hangares hospitalarios.

Los responsables políticos que han gobernado la Comunidad de Madrid en estos últimos 20 años centraron su política en dos estrategias claras: reducir el presupuesto público (aumentando las formas de transferencia de fondos al sector privado), y ahogar progresivamente a la Atención Primaria. En esto último es cierto que no están solos: prácticamente todas las comunidades autónomas, de uno u otro color político, lo llevan haciendo desde hace más de dos décadas, deslumbrados por los brillos del oropel hospitalario, sus ruedas de prensa vistosas para celebrar cualquier hito quirúrgico y sus promesas sistemáticas de acercar un nuevo hospital a cada pueblo, en la cual hay que reconocer que la actual Ministra de Hacienda es consumada maestra.

La forma de entender el sistema sanitario que tienen los políticos españoles queda perfectamente reflejada en su modelo organizativo frente a la pandemia: ante la avalancha de casos, nada mejor que cerrar los centros de Atención Primaria y utilizar a sus profesionales de carne de cañón en los macrohospitales tipo IFEMA, a donde están desviando a médicas y enfermeras sin información oficial alguna, más allá de la comunicación que realizan los propios profesionales por sus grupos de whatsapp. Ignoran tanto lo que es y por qué es imprescindible la AP, que sólo le encuentran utilidad para ordenar el tráfico de pacientes; podrían sustituirlos perfectamente por policías locales.

Una de las razones del confinamiento social es precisamente la de evitar la de aglomeraciones masivas que faciliten la difusión del virus. Para ello nada menos adecuado que hacinar a pacientes leves en grandes naves industriales, como ya vienen haciendo con las residencias de mayores.

Cerrar centros de salud supone acabar con la accesibilidad y la longitudinalidad de la atención: palabras sin sentido ni importancia para políticos modernos, pero que nunca como ahora han sido tan esenciales para la población. Una población que se ha adaptado sin apenas problemas a las instrucciones de permanecer en casa y no acudir al centro sanitario, que se ha dado perfecta cuenta que no es tiempo de acercarse por “naderías”, pero que hoy más que nunca necesita consejo ante tanta información sesgada y dañina, tranquilización ante sus angustias por lo que pueda ocurrirles a ellos y a los suyos, y por supuesto atención ante sus sospechas respecto a un posible contagio y asistencia para todos esos problemas ( de la insuficiencia cardiaca al trastorno del ánimo)que, aparentemente, han dejado de tener importancia, en un contexto en el que sólo parecen merecer atención las personas con covid-19.

Es ilimitada la actividad que puede realizar un centro de Atención Primaria en esta era de cuarentenas. En primer lugar como puerta de entrada una vez más para identificar precozmente y aislar adecuadamente a nuevos casos de la pandemia. Sin necesidad de confinarlos y acumularlos en naves industriales, sino manteniéndolos en el lugar donde pueden estar mejor, recuperarse más pronto y:  apenas contagiar a nadie; su propio domicilio. Ayudándoles a soportar y superar su enfermedad mediante un apoyo diario y continuado, a distancia  o en el domicilio si fuera preciso, recuperando además su lugar preferente de trabajo, el hábitat natural del paciente: su casa. Pero sin olvidar que su territorio no sólo comprende la residencia de los que están contagiados, sino de todo el resto de su “lista”, su comunidad, y que más aún en estas circunstancias, precisa del cuidado de sus profesionales de cabecera.

Una vez más se impuso la metáfora de la máquina en la organización de los servicios de salud, convirtiendo a las personas en tornillos que precisan de corrección: se precisa reducir el imput para mejorar el outcome, ,manteniendo en su capacidad productiva óptima a la unidad de cuidados intensivos, convertida circunstancialmente en el centro del sistema.

Olvidando que cada una de las personas que estamos bajo esta amenaza, la padezcamos o no, necesitamos apoyo, atención ante los problemas y acompañamiento.Lo que hace mejor que nadie la Atención Primaria pero nunca tendrá el más mínimo interés para periodistas y políticos, que nunca apreciaron ni apreciarán el precioso cometido( en el doble sentido del término) de la Atención Primaria.

No podemos permitir que ocurra. Sería tanto como reconocer que La Atención Primaria es superflua.

de derivaciones y cuentos

[remitido]

Hola Rafa,

Te voy a contar un cuento.

Había una vez una consulta de atención primaria a la que acudían pacientes, con diversas y variadas quejas, problemas y algunos, incluso, enfermedade. Entre estas últimas había de las más diversas clases y condición. Difieren sobre todo en la gravedad.

Un día llegó un paciente con un cuadro con síntomas, a mi parecer importantes. Estos síntomas, a veces se dan en procesos que requerían atención urgente, en otros, aunque sin dejarlos, podía ser evaluado con más calma y sosiego por el especialista correspondiente. Este fue el caso que nos ocupa, el paciente fue derivado para que fuera atendido, sin urgencia pero con cierta premura, utilizado un sofisticado pero engañoso sistema, al que llamaban de valoración previa por especialista (VPE) o algo así.

Este sistema a modo de algoritmo “inteligente” se autorregulaba y daba inicialmente una cita tentativa al derivador, de tal forma que si estaba conforme con la fecha no hacía falta utilizarlo. En nuestro caso, el derivador no estuvo conforme ya que la cita se dilataba más de un mes. Optó por el procedimiento rápido es decir VPE. ¡Oh sorpresa!, días más tarde recibió la fecha de cita, y comprobó que la fecha asignada era la misma que el sistema le había ofrecido previamente.

El derivador con tal de no sobrecargar el sistema, optó de nuevo por una espera activa y vigilante del proceso hasta la cita, fue adelantando pruebas y haciendo todo lo que estuvo en su mano hasta ese momento.

Pero los pacientes tienen preocupaciones, familia, amigos, vecinos, etc. que opinan y sentencian sobre lo que debe hacer. El paciente no puede resistir las presiones y aunque confía en su médico, cede y se va al servicio de urgencias.En urgencias, le hacen un TAC y le dan cita con el especialista al día siguiente.

Moraleja: Los pacientes la próxima vez en caso similares, o incluso menos graves, optarán por la vía de urgencias. Lo malo es que el médico derivador también

Parábola del sistema sanitario

Gracias a un tuiter de hemos visto un corto- muy corto- de la compañía de animación House Special titulado: A Tale of Momentum & Inertia  (Un cuento de impulso e inercia) que describe de forma sorprendente hacia donde va nuestro sanitario. Una vez que lo veas, nos puedes decir que representa cada personaje: la gran roca, el gigante de piedra y el poblado.

A Tale of Momentum & Inertia from HouseSpecial on Vimeo.

Tres diapositivas, dos y el veto (3/3)

El veto (3/3)

Por Ángel Ruiz Téllez

Las múltiples protestas de los profesionales de la Atención Primaria, durante esta crisis de la Atención Primaria, una vez que se han ido estructurando en diferentes documentos, reclaman información, información, información de su desempeño. No es una cuestión de dinero, nos lo hemos gastado todo. 10.000 Mill€ es mucho dinero. No es una cuestión de tiempo. 20 años son muchos años. Es que no es tan fácil tener un Sistema de Información que dé información y no solo datos (¿Cómo se hace?) y eso se ha despreciado sin sonrojo.

¿Por qué nuestra flamante directora o subdirectora de Atención Primaria NO tiene información, al igual que sus profesionales? ¿Por qué los profesionales, cada mes, NO tienen SUS DATOS, desde hace años, para poder analizarlos con lo que les dé la gana o con aquello que los convierta en información?

Muy simple, por el VETO. El VETO de informática, que ha patrimonializados los datos como suyos. Los Datos han sido secuestrados, parece fuerte el epíteto, pura descripción, por los nuevos cancerberos de la información que, con la excusa de la seguridad, la confidencialidad, la funcionalidad, la “excusalidad”, vetan el acceso a las tablas base, que estando pseudonimizadas son legal y perfectamente accesibles, por el poder que procura el mantener el “chiringuito” cerrado.

La mayor de las excusas fue la custodia física. ”Tú, sanitario, no garantizas la custodia, yo sí”. Se denostó la existencia de redes locales, por centro, en aras a una mejor custodia de la información en los neo búnkeres, casi siempre sitos en un hospital o en un centro de datos “ad hoc”, con la garantía añadida, nunca cumplida de un mayor acceso a nuestra información. La perdimos, sin embargo, pues paradójicamente, cuanto más inmensa es la base de datos más imposible es su análisis local, libre y personal. Así, toda petición de información debía rendir pleitesía a los cancerberos del tesoro. Nos llegó a parecer normal que una petición de información normalita costase 6 meses y muchos bufidos de autoimportancia. ¡Qué sensación de poder!

Las propuestas de nube, como Centros en Transición®, con seguridad bancaria, y libertad de acceso por internet que permiten recuperar al profesional la frescura del acceso libre y ubicuo a su información, han chocado reiteradamente con esa bunkerización patrimonial de los datos. ¡No! ¡Tienen que estar en nuestras BBDD de nuestro bunker!, aunque ello suponga la imposibilidad de acceder en cualquier momento y lugar, con la ligereza del 4G; aunque ello obligue a navegar a través las congestionadas y desesperantes intranets oficiales; aunque ello suponga, realmente, la limitación a la consulta de información por la imposibilidad de hacerlo en horarios asistenciales.

Pero la gran excusa llega a su fin. Oracle, el gran proveedor de gestión de BBDD de las instituciones del mundo, se suma a la imparable corriente de Mircrosoft y Apple, por la nube. El bunker agoniza y sus cancerberos con él. O el sistema da el servicio que se le exige o van a comenzar a sobrar, los dos, … y pronto.

Volvamos al VETO. Es verdad, la información se VETA por 1000 razones.

Sí, pero no.

La realidad es que se VETA porque SE PUEDE VETAR. Sin más.

Esta 1ª opción de organigrama jerárquico es la única que se debería tener en los Servicios de Salud. Los Directores de Producción o Asistencia Sanitaria en línea jerárquica con el Gerente y, TODOS LOS DEMÁS, como Staff, sea el de personal, el de gestión económica, el de infraestructuras o EL DE INFORMÁTICA. A su servicio, al SERVICIO de la asistencia sanitaria y los profesionales.

Hoy, sin embargo, y desde hace décadas, hemos asistido a un inaudito encumbramiento de cualquiera de los miembros del Staff, especialmente de los de Sistemas informáticos, reconvertidos en CLIENTES, en vez de en proveedores, a los que hemos de dar la razón, pleitesía y ponernos a su servicio. Estúpida es lo más suave que se puede calificar a semejante organización.

¿Cómo va a tener datos la directora o subdirectora? ¿Cómo va a tener el profesional, mensualmente, una descarga de sus datos para analizarlos como les plazca? ¿Cómo va a ser posible cambiar la deleznable ICD9-10, por la adecuada CIAP, si has de hablar con los dioses del Olimpo que te VETAN PORQUE PUEDEN? ¿Quién debe estar al servicio de quién? Se crearon las secciones de informática y sistemas, no para poner pegas, sino para poner soluciones y estar al servicio de los únicos agentes importantes y clave del sistema asistencial, los profesionales, y no al revés, como hasta hoy. ¿Qué pasaría, si como en Europa, el profesional pudiera elegir su software de Hª Clínica? ¿Cuánto duraría con el oficial y con ese nefasto servicio? Anótese que el profesional está pidiendo autonomía financiera. Hay EBAs catalanas que muestran que, perfectamente, pueden gestionar este apartado tecnológico de manera singular y efectiva. Atentos.

Tenemos elecciones de todos los tipos en un par de meses. Estimados Consejeros de Sanidad “in péctore”, tenéis la oportunidad de arreglar el organigrama para que funcione, poniendo los servicios de apoyo al servicio de la producción, en línea de Staff, no en línea de jerárquica de mando.

En La Sanidad Eludida, enumero las “7+1” acciones clave de modificación del Sistema en la que Atención Primaria recupera el lugar de eje central del sistema. Pues debo reconocer que, por encima de la más importante, la Cápita hospitalaria sin trampa, disponer de “Mis Datos” es la más crítica, pues tanto el profesional como el Sistema comprobarían todo lo que se ha dicho en este post como “que ya sabemos en 2019”, provocando los cambios de comportamiento profesionales y exigencia de autogestión anheladas, imposibles con este secuestro y VETO a sus datos.

Un conocimiento, como el propuesto, que no es ficción y ya existe (Centros en Transición®), y que provee de toda esa información, es lo que debiera ser el estándar básico de información del desempeño profesional. Como al cirujano el instrumental, al profesional de Atención Primaria, la información, es crítica para operar con éxito.

El disponer de los datos (#QuieroMisDatos), como profesional y como directivo, es absolutamente estratégico, en el Sistema, para el cambio de modelo exigido.

¿Comprobaremos, en septiembre 2019, con todos los gobiernos montados, el cambio?, ¿o tendrá, si no, el profesional, ante la perspectiva de otros cuatro años de veto y sequía de datos, que ir al juzgado por apropiación de propiedad intelectual?

Tres diapositivas, dos y el veto (2/3)

Dos Diapos, 2  1/3

Por Ángel Ruiz Téllez

¿Cómo es posible encontrarnos con esto en 2019, si ya sabemos que la realidad no es así? ¿Toda la negociación del futuro de la Atención Primaria en base a dos diapos, 2?

¿Cómo es posible? si sabemos que, anualmente, por 100.000 hab., la Atención Primaria enfrenta 500.000 Episodios de atención, la enorme base de la pirámide, de los que solo el 1,5% se ingresan (7.700), en una relación 70/1. Si sabemos que las “Visitas” no son unidades de Actividad sino de consumo, tan estigmatizable, en su incremento, como el despilfarro de farmacia; o que la “Presión Asistencial” no son las “visitas/día” sino los “Episodios/año”; o que 50 visitas al día no son la imagen que se vende de una víctima sino que son la de un fracaso profesional y organizacional, cuando no hay excusa o razón de ausencias no cubiertas; o que la Actividad no es “Lo Que Se Hace” sino “Lo Que Se Resuelve de lo Que Existe, en base epidemiológica y poblacional”.

¿Cómo es posible? si también sabemos que los cupos menores y simples en medicina, y más dramáticamente en pediatría, reducen la competencia y disparan los consumos de derivaciones, pruebas, farmacia, reducen la calidad, reducen el nº de problemas diferentes tratados por paciente atendido (teniendo más tiempo, paradójicamente), incrementan la iatrogenia y hacen imposible la gestión de un presupuesto. O si sabemos, por el contrario, que la competencia, precisamente, crece con los cupos más grandes y complejos, en los que la calidad aumenta, el gasto farmacéutico, la derivación y las visitas se contienen o bajan, haciéndose posible la eficiencia en un presupuesto capitativo.

En 2019, ya sabemos, en relación con la Actividad (Episodios, no Visitas), que un cupo medio de medicina de familia, a población estandarizada, anualmente:

  • Atiende, de media, 8.600 Episodios diferentes /año (rango ±2DE: 12.373 – 4.825) (a misma población)
  • sobre una media de 14.175 Necesidades Sanitarias Existentes o Episodios Esperados, en base epidemiológica y poblacional, por tanto, presenta
  • una Tasa de Oferta (Atendidos/ Esperados) media del 60% (±2DE: 87,28% – 34,04%)
  • y una Tasa de Efectividad (Resueltos / Atendidos) media del 65,2% (±2DE: 75,51% – 55,03%), es decir, unos 5.600 Episodios resueltos de los Atendidos, de media.

Datos que nos iluminan, mostrándonos que la verdadera Tasa de Lista de Espera, que no son las colas de días de acceso a las citas, sino la relación y ratio de los Episodios Existentes NO Atendidos / Existentes es, de media, del 40% (±2DE: 12,72% – 65,96%)

¿Cómo es posible seguir empeñándonos en las 2 diapos, 2? Sabemos que, en relación con el Gasto Medio Gestionable (Farmacia, IT, Derivaciones), por cupo medio, cada médico de familia genera un consumo de 1 Millón de €uros ±300.000€ (1DE) (±2DE 1.600.000€ – 400.000€) para una misma población estandarizada, con una relación inversa, en general, a la actividad y complejidad. Y que la Tasa de Derivación Real (Población diferente atendida -año, derivada) es, en cupos medios, de media, el 40% (±2DE: 59% – 21%), con, también, una Tasa de Derivación Evitable media del 40%.

¿Cómo es posible? cuando, analizando toda esa información, hemos podido comprender que, a población estándar, las enormes diferencias, superiores al 500%, de Efectividad-Coste, entre extremos, no son por razón de la población sino por el estilo de praxis y comportamientos profesionales.

Lo sabemos, sí, …, ¿no es cierto? ¡Ah!, ¿cómo?, ¿no lo sabemos? ¿No tenemos esa información mensualmente en nuestra pantalla del ordenador? ¿No? ¿Seguimos apoyando nuestras protestas, incomodidades, y, lo peor, nuestro pensamiento, nuestro razonamiento, en lo que nos puedan sugerir esas dos diapositivas, 2?, ¿las “Visitas/día” y los “Minutos/visita”?

¿Cómo es posible estar así tras 20 años y 10.000 Mill€ en informatización sanitaria de la Hª Clínica?

Cuando me acerco a los directivos dispuestos y bienintencionados, les pregunto ¿cuál es la unidad de tu negocio? Dudan. ¿Pacientes, salud, problemas, visitas, necesidades …? Miro sus indicadores, montones. En ocasiones, los softwares no exigen la codificación del episodio. En ocasiones, es voluntario su registro. En muchas ocasiones, sí, se ha impuesto a la AP una perniciosa e inadecuada clasificación hospitalaria (ICD9-10-CM). Pero, en todas las ocasiones no se sabe QUÉ ES LO QUE HABRÍA QUE HACER. En todas las ocasiones NO SE SABE QUÉ SE HACE. En todas las ocasiones NO SE SABE CÓMO DE BIEN SE HACE. Se miden montones de cositas, pero NO SE SABE QUÉ ESTÁ PASANDO.

Entonces, sigo preguntándole ¿cómo demonios diriges esta nave sanitaria?, ¿cómo te orientas en la niebla?, ¿cómo rayos sabes quién es el excelente que hace el doble por la mitad, para poder reconocerlo y emularlo?, ¿cómo repartes los recursos con justicia y no solo por lo de las 50 visitas?, ¿cómo incentivas la competencia?, ¿cómo reconoces lo que NO se hace y quién No lo hace? ¿No comprendes que, si no muestras que eres “500.000 episodios” frente a “7.700 ingresos”, seguirás siendo más y más invisible e irrelevante? Entonces, ¿qué haces en esta dirección o subdirección? “Ehmmm, es que no tengo datos”. ¿Cómo así?

Continuara, ¡no te lo pierdas!

Tres diapositivas, dos y el veto (1/3)

Tres diapositivas Tres (1/3)

por Angel Ruiz Tellez

Menudo fracaso. Durante los años, en los 90, en los que fui subdirector de Atención Primaria de Osakidetza, cada 6 meses representaba, en mi persona, el fracaso colectivo de la Atención Primaria. ¡Qué ridículo! Tres diapositivas. 3. Más de 100 gerentes y directivos sanitarios en las “floreadas” de rendición semestral de cuentas, para honor y gloria de la organización. ¡Ah! esa gran familia. Al fin llegaba mi turno, hora y media tras el comienzo y tras las más de 100 imágenes con las que el subdirector de hospitales desgranaba la evolución de la actividad hospitalaria, la productividad de quirófanos, la variación de la estancia media, la distribución de los grupos de problemas agregados por consumo, los indicadores de infección nosocomial, la rentabilidad de las inversiones en tecnología, las listas de espera, la evolución de la presión de los servicios de urgencias, la …… .

Llamativo que el Sistema siempre decidiera comenzar su autoevaluación por el Hospital, por la punta de la pirámide, no por la base. Debía ser importante mantener la ilusión (óptica) entre la oficialidad, prietas las filas.

tresdiaposPareciera que el Sistema quisiera vender la bondad del edificio sanitario por las vistas del ático, qué digo, por su terraza, tan acristalada, tan alejada del fragor y de los gases de escape de la cotidianeidad, en la que se afanaban, como hormigas, apuntalando, por las plantas inferiores, las grietas del edificio sanitario, que el sistema rara vez contemplaba, ni deseaba contemplar.

De hecho, el helipuerto, en su cénit, puerta de entrada y salida habitual de los mandos, había terminado por convencer de la exclusiva modernidad, solvencia y solidez del Sistema. ¿Para qué mirar hacia abajo? ¿Para qué transitar los pasillos atestados de limitaciones? Al fin y al cabo, tan solo 3 diapositivas, tres, puro trámite, no iban a alterar el ánimo, la sensación de éxito y control de tan egregio colectivo.

Visitas/día”, “minutos/visita”, “gasto de farmacia”. Tres diapositivas. 3.

Me juré que no iba a seguir contribuyendo a la ceguera activa o a que la niebla de la desinformación mantuviera esa grave invisibilidad, plantas abajo, que arriesgase la propia sostenibilidad y solidez del edificio público, cuyos cimientos, la Atención Primaria, ya en los 90 mostraban inquietantes grietas estructurales y que hoy, 25 años después, lo está haciendo tambalear de lo lindo.

¿Cómo es posible que, en esta crisis de 2019, todo el debate se siga reduciendo a 3 diapositivas? ¡Oh, no!, ya solo a 2, las “Visitas/día” y los “minutos/visita”. Es verdad, ¿a quién le importa ya el gasto farmacéutico de Atención Primaria si ya el del hospital lo supera y si ya uno solo de los nuevos tratamientos, como los CAR-T, puede llegar a costar 300.000€ para un solo paciente, igualándose al gasto total anual de farmacia, de todos los pacientes, de muchos cupos de Atención Primaria?

Continua mañana ¡No te lo pierdas!