Categoría: Gestión clínica y sanitaria

Diez principios para un diagnóstico más prudente y cuidadoso

Schiff GD, Martin SA, Eidelman DH, Volk LA, Ruan E, Cassel C, et al. Ten Principles for More Conservative, Care-Full Diagnosis. Ann Intern Med. ;169:643–645. doi: 10.7326/M18-1468. Texto completo y ampliado aquí

Ampliando nuestro trabajo anterior sobre los principios de prescripción prudente de medicamentos, se proponen unos principios que aplican el principio de precaución al diagnóstico. El principio de precaución insta pecar de restrictivos el uso de nuevas tecnologías hasta que tengamos pruebas sólidas de beneficios y seguridad a largo plazo. Hemos combinado este enfoque con los principios básicos de la atención médica, especialmente de la atención primaria, tales como continuidad de la atención, relaciones de confianza, buena comunicación, con las lecciones clave sobre la seguridad del paciente (conocimiento de la situación de riesgos, redes de seguridad para mitigar los daños, la cultura para facilitar el aprendizaje y evitar la culpa). Reunimos a un grupo diverso de clínicos, educadores, expertos en políticas de salud y comunicación y desarrollamos los siguientes diez principios

  1. Promover una mejor atención y escuchar al paciente.
  2. Desarrollo de una nueva ciencia de la incertidumbre.
  3. Repensar los síntomas.
  4. Maximizar la continuidad y la confianza.
  5. Controlar y conquistar el tiempo.
  6. Vincular el diagnóstico con el tratamiento.
  7. Pedir e interpretar las pruebas diagnósticas de forma cuidadosa.
  8. Redes de seguridad: incorporando lecciones de errores de diagnóstico.
  9. Abordar el cáncer: miedos y desafíos.
  10. Administración diagnóstica: Transformar el rol de los especialistas y los clínicos de los servicios de urgencias.

No Hacer en gestión de atención primaria

  1. Permitir presupuestos raquíticos y menguantes para atención primaria.
  2. Permitir reducciones encubiertas de la plantilla por falta de suplentes.
  3. Permitir agravios comparativos en la remuneración de los profesionales.
  4. Permitir que el acceso a pruebas diagnósticas sea diferente en atención primaria y atención hospitalaria si la indicación es correcta.
  5. Permitir cargas de trabajo indignas que ponen en riesgo la seguridad de los pacientes.
  6. Permitir que prácticamente cualquier institución (pública o privada) decida qué trámites administrativos realiza el médico de familia.
  7. No realizar análisis, evaluación y provisión de recursos antes de implantar nuevas actividades y servicios en atención primaria.
  8. No asegurar que los trámites administrativos de las consultas de atención hospitalaria sean resueltos en la consulta y nivel asistencial que los genera.
  9. Diseñar aplicaciones informáticas que hagan perder el tiempo a los profesionales en hacer clics inútiles sin resolver las necesidades de los pacientes.
  10. Poner la estructura de primaria al servicio de intereses de terceros.

Publicado originalmente como editorial por la Junta Directiva de la SoMaMFyC en Médicos de familia. Revista de la sociedad madrileña de medicina de familia y comunitaria nº 4 vol 20 abril 2018.

Texto completo del editorial aquí ( y así nos libramos del espatoso montaje en Calameo)

Cómo convertir tu presentación de PowerPoint en un desastre

Hace unos años (en concreto ocho) el New York Times publicaba una noticia con el asombroso titular de Hemos conocido al enemigo y este es Power Point, donde relataba con cierta gracia como el general al mando de la fuerzas americanas y de la OTAN en Agfanistan, tras presenciar esta diapositiva durante una presentación comento: “’Cuando entendamos esa diapositiva, habremos ganado la guerra”

La diapositiva pretendía retratar la complejidad de la estrategia militar estadounidense, pero se parecía más a un plato de espagueti. Acto seguido se prohibieron más presentaciones de Power Point en las reuniones del alto mando y desde entonces, la diapositiva se viralizo en Internet como un ejemplo de herramienta que se nos ha escapado de las manos.

En estos dias, nuestro ínclito servicio sanitario de salud nos regala diapositivas como esta:


o esta:

 

aquí a la responsable, no solo no la reprenden, sino que le ascienden a Directora Gerente.

Sobre campañas de cribado mal diseñadas

Comunicado de la Sociedad Madrileña de Medicina de Familia (SoMaMFyC) en relación con el programa de detección precoz de cáncer de cólon y recto (PREVECOLON)

La comunidad de Madrid está implantando el programa de diagnóstico precoz del cáncer de colon, PREVECOLON. Los médicos de familia siempre hemos encabezado y promovido las actividades preventivas y los programas de cribado y creemos firmemente que el lugar óptimo para las mismas es la atención primaria.

Sin embargo, observamos con preocupación cómo se implantan nuevas actividades y tareas en atención primaria sin que se acompañen del imprescindible estudio de las cargas de trabajo que generan y de los recursos necesarios para su desempeño. No nos consta que ese cálculo ni la dotación presupuestaria se hayan publicado. Creemos que los recursos del programa, probablemente escasos, se han destinado a las colonoscopias del programa que se han centralizado en unos pocos hospitales.

Actualmente en caso de que el resultado del análisis de sangre oculta en heces sea positivo se cita al paciente de forma automática con su médico de familia. De esta forma, nos encontramos con estos pacientes citados en huecos de cinco o pocos más minutos. En este tiempo se debe explicar al paciente, generalmente alarmado, lo que significa el positivo de la prueba, qué es una colonoscopia y para qué sirve, obtener su consentimiento, valorar el riesgo anestésico, rellenar un extenso protocolo y los documentos derivados del mismo. Se nos ha insistido en la importancia de dedicar el tiempo necesario a informar adecuadamente al paciente para que llegue bien preparado a la colonoscopia y “no se pierda una cita valiosa”. Todo esto es imposible si queremos hacerlo con un mínimo de calidad en cinco minutos y en agendas ya saturadas.

Estamos dispuestos a prestar nuevos servicios a la población para contribuir a mantener o mejorar su salud, pero llama la atención que si solicitamos una colonoscopia a un paciente con síntomas (rectorragia, por ejemplo) no haya que valorar el riesgo anestésico y, sin embargo, en el paciente asintomático sea imprescindible.

Nos manifestamos pues completamente a favor de que las actividades de prevención, promoción de la salud y diagnóstico precoz descansen en la atención primaria pero no entendiendo a ésta como infinitamente elástica. No se pueden implementar nuevos servicios sin el cálculo de la carga de trabajo y su correspondiente mejora de recursos en el nivel asistencial que los soporta.

Los médicos y médicas de familia exigimos unas condiciones de trabajo dignas para poder ofrecer la calidad del servicio que los pacientes merecen. La forma de implantar el programa PREVECOLON no hace más que agravar la precaria situación de la atención primaria de nuestra comunidad y, por lo tanto, de todo el sistema.

Junta Directiva de la SoMaMFyC

A proposito de un caso

Desde hace mucho tiempo, un tema recurrente de conversación en cuanto se reúnen más de dos profesionales sanitarios es el mal uso, más bien abuso, del sistema sanitario por parte de la población. Tras la anécdota de ese momento que refleja un caso más del atropello sentido por éstos, comienza la narración individual de casos parecidos, que no vienen sino a aumentar y ratificar la tesis inicial, así como el profundo malestar de los conversantes. Tras la serie de casos, comienza un estudio transversal descriptivo que mide a la vez la prevalencia estimada de la injusticia en la muestra poblacional de ese momento temporal y el cansancio dedicado a tan infames consultas.

Sigue en 7DM

10 actividades burocráticas para NO hacer en Atención Primaria (I)

Hace un tiempo comente la paradoja de que, a imitación de otros países, se promovieran medidas de No Hacer para el aspecto clínico de nuestro trabajo y se olvidaran  llamamientos similares para no hacer cosas inútiles o de escaso valor añadido.

Por ejemplo, muchas relacionadas con la meso y microgestión de la atención primaria y sobre todo con los aspectos burocráticos. Hay que recordar que estas corrientes negacionistas han surgido en el seno de movimientos liderados por clínicos preocupados, sin participación (salvo la oportunista) de gestores o políticos sanitarios que también deberian estar implicados en unos hipotéticos No Hacer en política y gestión sanitaria.

Resultado de imagen de medico cabreadoLa atención primaria española desde tiempos inmemoriales (en esto no hubo reforma) se ha ocupado de realizar tareas burocráticas sin mucho sentido y que añadían poco o nada, al proceso asistencial, y aún menos al fomento de la salud entre los ciudadanos.

Como tambien comentamos, la sanidad no es publica sino del estado. Un matiz leve pero importante, ya que es este mismo estado el que utiliza “su sistema sanitario” para las tareas más estrambóticas: desde el control del absentismo laboral subvencionado, hasta  sustituto de una autentico sistema de prestación social, pasando por considerarlo el brazo tonto de faraónicas campañas de prevención.

Los médicos de familia tan beligerantes en muchos aspectos organizativos y sanitarios previos a la reforma, callaron y asumieron sin rechistar unas obligaciones cuando menos peculiares. El tiempo, la inercia y la falta de liderazgo hicieron el trabajo. Con el paso de los años, la situación lejos de mejorar ha empeorado, el estado ha encontrado una oquedad donde incluir, sin contraprestación alguna, sus necesidades relacionadas, aunque sea remotamente, con la sanidad.

Que decide suspender el cuerpo de médicos del registro civil, para eso están los médicos de cabecera. Que no cubre como debe las exigencias de los diferentes ministerios y organismos oficiales, para eso están los médicos de cabecera. Que la justicia no tiene suficiente con el exiguo cuerpo de médicos forenses, para eso están los médicos de cabecera. Que lo de asuntos sociales quieren ayudar y no saben cómo, para eso está el médico de cabecera. Que hay que cubrir asistencia sanitaria excepcional y/ fuera de lugar, para eso está el médico de cabecera.

Para más inri los abusos se han contagiado, otros organismos autonómicos provinciales, municipales, e incluso empresas privadas que se arrogan el derecho de exigir, como no, al médico de familia informes, certificaciones y justificantes de lo más variopintos. nuraEso si, en ningún momento se les ocurre ni siquiera pagar por estos servicios. ¡Caña al médico que es de goma!

Afortunadamente y en este contexto se han originado diversas iniciativas como esta o esta y otras que tienen casi casi veinte años, con el objetivo de acabar con este estado de cosas. Por desgracia han sido en general, poco eficaces. Una de las causas de su futilidad probablemente sea el enfoque normativo y legalista, y porque no decirlo, ser excesivamente timoratas y sometidas al designio o gracia de la autoridad.

La última iniciativa es el folleto de SEMFyC titulado 10 actividades burocráticas para NO HACER en Atención Primaria con evidentes fortalezas y alguna debilidad común con iniciativas anteriores, pero eso ya será motivo de la próxima entrada.

Hoy las 14 h reunión discusión cartera de servicios AP

Traducción de Stajanovisme sanitari por Joan Gené publicado en El Diari de la Sanitat

La “indicadorologia” es la ciencia emergente del Sistema Sanitario Catalán. Es el estudio de la forma de conseguir que el CatSalut piense que se le está obedeciendo. Esta actividad ocupa la mayor parte del tiempo directivo y gran parte de las horas de los profesionales de atención primaria. No hay ninguna evidencia que repercuta positivamente en la salud o la satisfacción de la población ni que aumente la eficiencia. Más bien considero que es una pérdida de tiempo y un desperdicio de recursos.

Seguramente es el tema más tratado en las “sesiones clínicas” de los CAP. En estas reuniones los directivos regañan a los médicos que gastamos demasiado en pruebas complementarias o en recetas. Con una actitud paternalista les recomiendan que deriven al especialista los pacientes que toman medicamentos caros o que requieren pruebas costosas. Argumentan que la astucia hará imputar el coste en el hospital. Opinan que así mejorarán la imagen de la empresa de atención primaria ante el CatSalut.

Los objetivos y los indicadores del CatSalut son una verdad absoluta que no tiene excepciones. Una certeza basada en la evidencia científica dictada por una organización que una vez más ignora la voluntad del paciente. Por el contrario, los directivos nos recomiendan que llamamos a los pacientes que no han sido sometidos a las pruebas o los tratamientos que marca la historia clínica electrónica. No sirve de nada explicar que el paciente no acepta el tratamiento o la prueba. Tampoco vale argumentar su indicación dadas las comorbilidades o las características específicas del enfermo. Lo importante es que el ordenador ponga el semáforo en verde.

La “indicadorologia” no es más que un esfuerzo gigantesco de autoengaño. Llega a extremos tan ridículos como que los sistemas de agendas electrónicas del ECAP del Instituto Catalán de la Salud crea automáticamente agendas a medianoche con el objetivo de que a primera hora de la mañana, cuando el CatSalut evalúa la accesibilidad,  encuentre espacios de visita o huecos para el mismo día. Lógicamente la astucia no beneficia a los pacientes disciplinados que desean una vista por su médico al día siguiente. Cuando la quieren concertar se encuentran que la agenda  todavía no está abierta.

También se autoenredan con la fragmentación del presupuesto. Alguien piensa que las recetas o las pruebas indicadas por los especialistas no serán también pagadas por el CatSalut? La trampilla que nos piden no hará más que encarecer el servicio y aumentar las listas de espera.

Cuesta quedar al margen de la “indicadorologia”. Cuando no cumples te señalan con un semáforo rojo. Te hacen creer que no sólo eres un mal médico sino que también perjudicas tus compañeros. Dejarás de cobrar un dinero pero también impedirás que los cobre la “empresa”. En cambio, los directivos felicitan a los que adoptan conductas stajanovistas. Son los campeones en semáforos verdes. Quizá también los acabarán otorgando la medalla de Alexei Stajanov como se hacía en la antigua Unión Soviética.

Todo ello recuerda la película ‘I .. como Ícaro’ de Henri Verneuil (1979) basada en la clásica experiencia de Stanley Milgram sobre la obediencia. El investigador demostraba que personas normales pueden ser capaces de lanzar descargas eléctricas a personas totalmente inocentes por el simple respeto a las indicaciones que marca la autoridad. Estamos educados para obedecer.

Derivando los pacientes costosos a otras entidades por indicación de la dirección, molestamos injustamente a los pacientes. Los médicos de familia no podemos disparar “descargas eléctricas”. Antes de que todo nos debemos a nuestros pacientes. Aunque el sistema se autoengañe, no es ético que nosotros engañamos a los pacientes.

Los directivos deben entender que el discurso de la trampilla transmite unos valores a los profesionales que repercuten negativamente sobre los pacientes y sobre la moral de los equipos asistenciales. Seguramente, mucho del desánimo actual de la Atención Primaria, proviene de la aplicación de estas políticas que anteponen los objetivos del CatSalut a la atención de las demandas de las personas que nos visitan.

Espero que el CatSalut madure, que supere la fascinación para ir sumando mentiras y publicarlas en la web del Aqua. Debe dejar de jugar a “empresarios” en un entorno planificado que en muchos aspectos recuerda la antigua Unión Soviética. Es hora de adoptar el discurso de la atención al paciente, respetar sus valores y sus preferencias. Es el momento de gestionar la experiencia de atención y no de autoengañarse con los semáforos de la computadora. No tenemos que competir entre entidades sino que debemos establecer vínculos y coordinaciones. El discurso honesto de buscar la mejor atención centrada en el paciente nos unirá y permitirá modernizar las organizaciones sanitarias catalanas.

Ampliar el acceso a la atención primaria es probable que no reduzca la carga de trabajo en urgencias

Leila Salehi (Toronto,  Canadá)
Canadian Family Physician February 2017; 63 (2) :110-111
Traducción de Agustín Gonzalez
 
En el número de noviembre de 2016 de Canadian Family Physician, (Legislating away the future of family practice. Dangerous transition from continuity of care to continuous access) el Dr. Prince discute los diferentes peligros de los requisitos recientes de varios colegios médicos provinciales para que los médicos de familia “aseguren que la atención médica esté disponible continuamente al paciente en su práctica médica”.
Como explica el Dr. Prince, hay muchas y loables razones para ampliar el acceso a la atención primaria, como una mejora en el manejo de las condiciones crónicas y una mayor satisfacción del paciente. Sin embargo, la estrategia específica de ampliar la disponibilidad de servicios de atención primaria después de las horas habituales de trabajo, en un intento de mitigar las visitas “innecesarias” a urgencias o las hospitalizaciones “evitables”, o mejorar el hacinamiento de las guardias, está basado más en la intuición que en la evidencia empírica.
De hecho, múltiples estudios y paneles de expertos han encontrado que aquellos pacientes con afecciones menores y no urgentes que se presentan a urgencias tienen realmente un efecto insignificante en los volúmenes de pacientes atendidos y en la duración de la estadía promedio, y que la expansión del acceso a la atención primaria después de las horas habituales de trabajo (que el centro de salud permanezca abierto más horas de lo habitual para consultas espontáneas) NO reduce sustancialmente los volúmenes de pacientes atendidos en las guardias.2-6 De manera similar, los datos canadienses han demostrado que aquellos que acuden a urgencias en lugar de a su centro de atención primaria, por una exacerbación de una condición sensible a la APS, están más enfermos que el paciente promedio que concurre a urgencias, son más propensos a requerir hospitalización y, por lo tanto, es probable que utilicen la urgencia apropiadamente.7 La sobrepoblación de las guardias de urgencia se debe principalmente a cuestiones hospitalarias relacionadas con la disponibilidad de camas en los hospitales y servicios de interconsulta y diagnóstico.6,8,9 Las inversiones en nuevos modelos de atención primaria dirigidos a ampliar la disponibilidad de servicios de atención primaria no han demostrado ningún efecto sobre el uso de las guardias de emergencias.10 Sin embargo, el mito de la visita “inapropiada” o  “de atención primaria” a las urgencias, todavía persiste.
 
La ampliación del acceso a la atención primaria es un paso importante para lograr una mejor prevención y gestión de las enfermedades. Sin embargo, debemos sopesar los crecientes costos financieros y de recursos que insume  proveer cuidados después de las horas de trabajo, contra las ganancias mínimas demostradas por la reducción de hospitalizaciones  y visitas “evitables” a las guardias de emergencias.

Chusinguay* en gestion sanitaria

Hace más de un año me topé con la iniciativa de una Dirección de Atención Primaria y una consejería de Sanidad relacionada con las campañas de Elegir Juiciosamente o “No hacer”. Estas iniciativas tan “exitosas” fuera de nuestras fronteras se han intentado trasplantar con escaso éxito en nuestro país, valga el ejemplo de la campaña del ministerio y las sociedades científicas, una iniciativa abandonada ya en sus inicios, desabrida y carente de impacto. Salvo escasas excepciones, como la  iniciativa no hacer de  SEMFyC (+, +) o la de SERAM, el trabajo realizado ha servido más bien de poco.

Por ese motivo y por originarse en atención primaria seguí con cierto interés el desarrollo de estas sesiones. El protagonismo de la gerencia y la poca participación de personal asistencial me hizo pensar que a lo mejor todo lo relacionado con el menos es más y el No hacer se referiría a la gestión y a la forma en que trabajan nuestros mandos intermedios.

tabaco2Craso error, enseguida comprobé que se referían a tratamientos, y a petición de pruebas diagnósticas en el ámbito asistencial, se trataba de “facilitar la reducción de intervenciones innecesarias en nuestros centros”. Una vez más y como ya se hiciera con la medicina basada en la evidencia, los gerentes y asimilados se apropiaban de una iniciativa profesional foránea, para unos objetivos no confesables más relacionados con la economía que con la calidad asistencial.

Es curioso como estos (desertores de la consulta les llaman algunos) se pone a arreglar las cosas de los demás sin arreglar previamente la suya. Convendría que tuvieran presente el proverbio chino “Antes de cambiar el mundo, da tres vueltas por tu casa”.  Es palmario que no lo siguen.

Un buen ejemplo nos lo ofrece la Cartera de Servicios y su evaluación. Esta “cartera” es una de las herramientas gestoras por excelencia y cada año, e incluso cada trimestre, se nos machaca con el cumplimiento de determinados objetivos basados en ella. Cumplir la cartera es algo como el maniqueista desiderátum de esa fauna gestora de medio pelo que puebla las gerencias y direcciones de centro de nuestra querida atención primaria. De acuerdo a este estatus el que cumple cartera, sea medico, centro de salud, o dirección asistencial “es bueno” y el que no la cumple “es malo”.

El problema surge cuando se ve que lo que exige en la cartera esta poco fundamentado en la evidencia o es incluso es malo para la salud.

Como decíamos antes es palmario que estos gestores del “No hacer” no siguen estos principios en su trabajo diario,  por fortuna siempre hay alguien que toma la iniciativa y lo hace por ellos. Es el caso de dos autores madrileños que ponen en evidencia el servicio 415 de atención en el consumo del tabaco en el adulto de la cartera de servicios estandarizados de la Comunidad de Madrid en un articulo publicado en la revista Atención Primaria, con el titulo de “No hacer” tambien en tabaco. En este articulo se hace una revisión crítica del servicio 415. tbaco1.PNGEl resultado no puede ser más descorazonador, según estos autores y así lo documentan, los protocolos disponibles proponen intervenciones sobredimensionadas, sin evidencia científica ni repercusión terapéutica. Los criterios de buena atención e indicadores que miden el desempeño están por tanto confeccionados con más voluntad que conocimiento y ciencia. Como quiera que las gerencias de atención primaria evalúan anualmente el grado de cumplimiento de este servicio de la cartera con una serie de indicadores y criterios cuyo resultado esta ligado a incentivos económicos, se puede concluir que están incentivado actitudes cuando menos ineficaces y cuando mas perniciosas

¡ que buena oportunidad para “NO Hacer” !