Categoría: Gestión clínica y sanitaria

Carta de CSIT-Unión Profesional a la Gerente Asistencial de Atención Primaria

Carta de CSIT-Unión Profesional a Almudena Quintana Morgado. Gerente Asistencial de Atención Primaria del Servicio Madrileño de Salud

Madrid 9 de enero 2023

Estimada Gerente:

Hemos tenido conocimiento de la carta fechada el 5 de enero de 2023, enviada desde la Gerente Asistencial de AP a las Direcciones Asistenciales de Atención Primaria (AP) del SERMAS en la que se recuerda las implicaciones actuales para los médicos de familia derivados del incumplimiento de la Resolución 16/2009 de la Viceconsejería de Asistencia Sanitaria, por la que se dictan instrucciones para mejorar la atención integral del paciente y la continuidad del mismo en situaciones en las que por naturaleza del proceso patológico se precise tramitar la Incapacidad Temporal (IT).

En su carta afirma que de acuerdo con lo establecido en la Resolución número 16/2009 de la de la Viceconsejería de Asistencia Sanitaria, será el Médico de AP el responsable de la emisión de los documentos de baja laboral, confirmación y alta de los procesos de incapacidad temporal. Desde CSIT UNIÓN PROFESIONAL queremos recordarle que en la actualidad la gestión y control de los procesos por IT por los profesionales de los centros sanitarios del Sistema Nacional de Salud está regulado normativamente por el Real Decreto 625/2014 de 18 de julio. Esta normativa legal es de obligado cumplimiento desde su entrada en vigor por los servicios de salud de todas las Comunidades Autónomas. En el citado RD 625/2014, en su artículo 2.1 determina lo siguiente:

La declaración de la baja médica, en los procesos de incapacidad temporal, cualquiera que sea la contingencia determinante, se formulará en el correspondiente parte médico de baja expedido por el médico del servicio público de salud que haya efectuado el reconocimiento del trabajador afectado.

Esta obligación siempre ha sido así, pues el Real Decreto 625/2014 sustituye al Real decreto 575/1997, que ya establecía también la obligatoriedad de emitir el parte de IT al médico sistema público de salud que reconocía al paciente.

Por lo expresado en este RD, la gestión de la IT es un proceso compartido entre los profesionales médicos de Atención Primaria, de Atención Hospitalaria y de los dispositivos de las urgencias extrahospitalarias, según corresponda a cada paciente en su proceso clínico y la prescripción del reposo justificado mediante la emisión de la IT, es un acto administrativo que le corresponde al médico de cada ámbito que atiende clínicamente al paciente, en el momento en que se detecta la incapacidad funcional que le impide el desarrollo de su actividad laboral. No se trata pro lo tanto de una función exclusiva y limitada a los médicos de AP, tal y como usted indica en a la carta remitida a los directores asistenciales de la Gerencia de AP.

En su carta indica que, aunque la resolución 16/2009 es previa al Real Decreto 625/2014: a día de hoy no ha sido derogada ni hay ningún aspecto de la misma que se haya modificado tras publicar este Real Decreto, siendo por tanto de obligado cumplimiento por lo que la negativa a acatar lo que indica podría tener consecuencias disciplinarias

Desde CSIT UNIÓN PROFESIONAL no compartimos ni la interpretación que se hace sobre la vigencia de la Resolución 16/2009, ni la amenaza sobre las posibles “consecuencias disciplinarias” hacia los Médicos de Familia y esperamos que esta situación se rectifique y por lo tanto no se lleve a cabo en ningún momento. El RD 625/2014 en la Disposición derogatoria única (disposiciones que se derogan) establece que:

Quedan derogadas cuantas disposiciones de igual o inferior rango se opongan a lo dispuesto en este real decreto y, expresamente, el Real Decreto 575/1997, de 18 de abril, por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de la prestación económica de la Seguridad Social por incapacidad temporal.

Por otro lado, en 2015 se emitió un orden a nivel ministerial (ESS/1187/2015) que en una Disposición derogatoria única (Normas que se derogan), indicaba nuevamente que quedaban derogadas cuantas disposiciones de igual o inferior rango se opongan a la presente orden. La disposición de la Consejería de la Comunidad de Madrid del año 2009 tiene un rango inferior a estas normativas estatales que además en su desarrollo la anulan. Po lo tanto no se requiere ningún tipo de derogación explícita por parte de la Comunidad de Madrid para que la resolución deje de tener vigencia. Por lo expuesto, la negativa a acatar la Resolución 16/2009 nunca debería acarrear medidas disciplinarias a los médicos de AP que no cumplan con lo establecido en dicha disposición que no tiene en este momento soporte legal.

El responsable de Administración Sanitaria madrileña que obligue a acatar la Resolución 16/2009 a los médicos de AP, podría estar incurriendo incurrir en responsabilidad jurídica en el ejercicio de sus funciones y también incumpliendo el código ético-deontológico del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos (CGCOM).

Por otro lado, tras la publicación del Real Decreto 1060/2022, de 27 de diciembre, que modifica y amplia algunos de los aspectos del RD 625/2914, casi todos los Servicios de Salud están anunciando ya cambios en sus programas informáticos y en los procedimientos de trabajo de atención hospitalaria y de las urgencias extrahospitalarias, con el fin de estar preparados cuando este RD entre en vigor a primeros de marzo. Además, varios servicios autonómicos de salud están aprovechando la necesidad de estos cambios, para incorporar la gestión de la IT a los diferentes servicios asistenciales de atención hospitalaria y de las urgencias extrahospitalarias. Le agradeceríamos que nos indique cuales son las actuaciones que el SERMAS va a realizar en este sentido además de este pilotaje en dos hospitales de Madrid que indica en su carta. Es obligación de Gerencia Asistencial de AP, de Atención Hospitalaria y de la Dirección General de Sistemas de Información y Salud Digital y Dirección General de Inspección, Ordenación y Estrategia Sanitaria cumplir con lo establecido en el artículo 2.1 del RD 625/2014, extendiendo la obligación de emitir la IT a todos los ámbitos asistenciales del SERMAS . Le queremos recordar que para la implantación de la gestión de la IT a través del módulo externo IT-Web, no se precisa de recursos técnicos extraordinarios, tal y como se han demostrado con la incorporación del módulo de prescripción única (MUP) en todos los servicios asistenciales del SERMAS. La formación necesaria para gestionar el proceso por parte de los profesionales ya está desarrollada para los propios médicos de AP. Nos llama especialmente la atención que en los dispositivos de atención a las urgencias extrahospitalarias (PAC), que dependen íntegramente de la Gerencia de AP y con acceso a la historia clínica AP-Madrid, los profesionales que trabajan en dichos centros no puedan acceder al módulo de gestión de la IT para emitir los partes correspondientes tras la atención clínica.

Para finalizar, le solicitamos que rectifique en una nueva comunicación a los directores asistenciales, los términos expresados en su carta del 5 de enero de 2023, dejando claro que el contenido de la Resolución 16/2009 no se ajusta a la normativa legal que actualmente están en vigor en materia de gestión de la IT y por lo tanto no es aplicable, ni puede derivar medida disciplinaria alguna para los profesionales, por el no cumplimiento de dicha resolución. No obstante, le animamos que revise el contenido de las normas que regulan el régimen laboral del personal estatutario

Reciba un cordial saludo.

José María Molero García Secretario general de la Asociación de médicos y facultativos de Madrid (SIME), Sindicato federado en CSIT UNIÓN PROFESIONAL.

Comunicado del Foro de Atención Primaria en relación al modelo de Incapacidad Temporal

  • Los médicos de Atención Primaria exigimos a las autoridades sanitarias que de forma urgente pongan en marcha las mejoras propuestas, simplificando el modelo de Incapacidad Temporal, para garantizar la expedición de los documentos de baja, confirmación y alta a los pacientes en todos los puntos asistenciales, ejecutado de manera telemática en su conjunto, minimizando la burocracia para facilitar el acceso a la prestación económica y a la recuperación de la salud de los trabajadores, con todas las garantías para las empresas y para el sistema público de aseguramiento.
  • Ante la situación crítica de Atención Primaria nos ratificamos en nuestra decisión de ajustarnos estrictamente a la legalidad a partir del 1 de Enero de 2023, en lo relativo a la emisión de los partes que deriven únicamente de nuestras tareas clínicas, debiendo cada facultativo de todos las especialidades y niveles asistenciales de forma análoga los derivados de su actividad.
  • Confiamos en que las autoridades responsables de todo el proceso, tanto estatales a través del INSS y el Ministerio de Sanidad como las de las CCAA con las respectivas Consejerías, hagan todo lo necesario para que estos cambios se lleven a cabo sin perjuicio para los pacientes o el sistema asistencial en su conjunto.

El Foro de Atención Primaria propone simplificar el modelo de Incapacidad Temporal, unificando los modelos, generalizando el formato electrónico y facilitando la emisión de los partes por el facultativo responsable del proceso clínico en todos los niveles asistenciales a partir de enero de 2023. 

Las sucesivas olas de Covid han puesto de manifiesto la precariedad de la Atención Primaria en todo el territorio nacional, con un notorio déficit de profesionales que se agravará en un futuro cercano, algo que se ha recogido en todos los medios profesionales y generalistas. Es necesario la implementación urgente de medidas que garanticen la asistencia sanitaria, limiten las actividades burocráticas y aseguren que cada actividad se realiza en el nivel asistencial y por el profesional adecuado en beneficio del paciente.

La Incapacidad temporal es un derecho del paciente cuando su situación de salud le impide desarrollar su trabajo y los trámites, heredados de un modelo decimonónico, deben ser adaptados a la administración digital, con participación de todos los elementos implicados, con plazos adecuados y realizados por el profesional que atiende al paciente en cada momento del curso clínico.

Con estos condicionantes, el Foro de Atención Primaria, en el que se encuentran representados todos los niveles profesionales, científicos y laborales de los médicos que trabajan en el primer nivel asistencial, proponen a las Administraciones Autonómicas y al INSS que tomen las medidas necesarias para garantizar la emisión de los partes de baja, confirmación y alta por los profesionales de todos los niveles asistenciales. También proponen que se tomen las medidas necesarias para simplificar el procedimiento eliminando los aspectos que carecen de valor clínico o eximiendo a los profesionales médicos de su realización.

// EMISIÓN DE LOS PARTES DE BAJA, CONFIRMACIÓN Y ALTA:

RD 624/2014: “Artículo 2. Declaraciones médicas de baja y de confirmación de la baja en los procesos de incapacidad temporal. 1.- La declaración de la baja médica, en los procesos de incapacidad temporal, cualquiera que sea la contingencia determinante, se formulará en el correspondiente parte médico de baja expedido por el médico del servicio público de salud que haya efectuado el reconocimiento del trabajador afectado.”

Aunque los médicos de familia han asumido históricamente todo el proceso de IT, por motivos de proximidad geográfica, la ley establece la obligación de todos los médicos del SPS de expedir los documentos de incapacidad en el mismo acto clínico, con independencia del puesto de trabajo, incluidas consultas, hospitalización y urgencias.

SOLICITAMOS: Que las Consejerías de Sanidad de todas las CCAA prioricen la extensión del programa informático y la formación de los profesionales en todos los puestos asistenciales de su respectivo servicio de salud.

NOTIFICACIÓN TELEMÁTICA DE ALTAS, CONFIRMACIONES Y BAJAS. PAPEL CERO:

El INSS puso de forma progresiva a disposición de las empresas, a partir de diciembre de 2019, los servicios FIE y FIER para que las empresas puedan acceder a las notificaciones de IT por vía electrónica sin que el trabajador tenga que aportar ninguna documentación. Del mismo modo las administraciones autonómicas, a través de sus páginas y aplicaciones, han desarrollado modelos de acceso para los pacientes y ciudadanos a su historial de salud, incluyendo sus informes de incapacidad temporal.

SOLICITAMOS: La publicación a la mayor brevedad posible la normativa que regula el modelo electrónico como vía de comunicación exclusiva médico-paciente-empresa en todo lo relacionado con la Incapacidad Temporal.

INFORMES COMPLEMENTARIOS:

En el RD 624/2014 se establece que el médico que sigue el proceso ha de emitir un informe complementario cada dos partes destinados al Servicio de Inspección del Sistema Público de Salud. La práctica diaria ha demostrado una vez más que los informes rutinarios carecen de valor al no tener un destinatario que haga el seguimiento. El propio INSS ha manifestado su desinterés en mantener el modelo.

SOLICITAMOS: Que sean definitivamente descartados y eliminados de la aplicación informática los informes rutinarios.

ADECUACIÓN DE DURACIÓN DE LA IT: 

Recientemente se ha introducido una pestaña desplegable, de marcado obligatorio, con tres opciones: “Duración adecuada”, “Duración inadecuada por causa clínica”, “Duración inadecuada por otras causas”. En el formato actual no aporta valor.

SOLICITAMOS: Que sea un botón opcional de “Duración inadecuada” y que al activarlo despliegue el Informe dirigido a Inspección en el que explicar la situación que está prolongando el proceso.

DATOS NO CLÍNICOS EN EL FORMULARIO DE BAJA:

La normativa actual obliga a completar el CNO del paciente (Código Nacional de Ocupación), dato que el médico desconoce y el paciente no aporta, con escasa relevancia. Además, los formularios solicitan al médico el nombre de la empresa, dato que no figura en el Real Decreto y que el médico también desconoce.

SOLICITAMOS: Que se eliminen todos los datos no clínicos de los formularios. La alternativa es que se carguen desde el INSS o, en su defecto, desde la empresa o la mutua.

EMISIÓN DE PARTES DE BAJA DE MUTUALIDADES: MUFACE, MUGEJU E ISFAS:

Los funcionarios pueden elegir la provisión sanitaria a través de entidades privadas o del Servicio Público de Salud. Además, tienen un régimen especial en cada caso para la gestión de la incapacidad laboral ajeno al sistema común del INSS. Esto conlleva formularios y normativas especiales. Esto supone un problema de gestión de la IT en el SPS pues no está integrado electrónicamente y supone descargar y rellenar formularios específicos en PDF.

SOLICITAMOS: Que la gestión de la incapacidad laboral en los pacientes adscritos a las mutualidades se realice con el mismo procedimiento electrónico que los pacientes del régimen general del INSS.

SUBSIDIO POR RIESGO DURANTE EL EMBARAZO:

Las embarazadas que no puedan desempeñar su trabajo por riesgo durante el embarazo y no puedan beneficiarse de un cambio de puesto de trabajo tienen derecho a recibir una prestación económica en forma de subsidio, que reconocerá y abonará la entidad gestora o mutua de accidentes de trabajo. Para el reconocimiento del derecho el artículo 39 del RD 295/2009 indica que “El procedimiento se inicia a instancia de la interesada, mediante un informe que deberá solicitarse al facultativo del SPS. Dicho informe acreditará la situación de embarazo y la fecha probable de parto”. Las mutuas han elaborado un modelo común de informe que se solicita al ginecólogo o médico de familia.

SOLICITAMOS: Dado que las embarazadas disponen de su historia obstétrica que las acompaña todo el embarazo, en el cual se recoge su estado y fecha probable de parto, sea esta historia válida y suficiente como informe que validará el médico de la mutua que ha de iniciar el procedimiento. En caso de no existir la historia será el ginecólogo quien acreditará en cualquier formato la fecha probable de parto.

// DURACIÓN ESTIMADA DE LA BAJA:

El RD 625/2014 establece diferentes procedimientos según la duración estimada de la baja con cuatro grupos: a) muy corta: inferior a 5 días naturales; b) corta: entre 5 y 30 días naturales: c) media: entre 31 y 60 días naturales y d) larga: por encima de 61 días naturales. En cada grupo existirán diferentes plazos para los partes de confirmación. En el primer grupo es posible dar la baja y el alta en el mismo acto clínico.

SOLICITAMOS: Modificar el RD de Incapacidad Temporal para simplificar los grupos y adecuar los plazos a las duraciones estimadas en función de los procesos eliminando los partes de confirmación innecesarios en los procesos largos. Aumentar hasta 7 días, como ya se hizo con el Covid, la posibilidad de dar bajas y altas en el mismo proceso. Valorar la posibilidad de autojustificación de la baja en los procesos muy cortos, hasta 3 días, en especial en las patologías recurrentes como dismenorrea (reglas dolorosas), migrañas, artritis, enfermedades intestinales y cualquier otra que no precise asistencia médica.

// CONCLUSIÓN:

  • Los médicos de Atención Primaria exigimos a las autoridades sanitarias que de forma urgente pongan en marcha las mejoras propuestas, simplificando el modelo de Incapacidad Temporal, para garantizar la expedición de los documentos de baja, confirmación y alta a los pacientes en todos los puntos asistenciales, ejecutado de manera telemática en su conjunto, minimizando la burocracia para facilitar el acceso a la prestación económica y a la recuperación de la salud de los trabajadores, con todas las garantías para las empresas y para el sistema público de aseguramiento.
  • Ante la situación crítica de Atención Primaria nos ratificamos en nuestra decisión de ajustarnos estrictamente a la legalidad a partir del 1 de Enero de 2023, en lo relativo a la emisión de los partes que deriven únicamente de nuestras tareas clínicas, debiendo cada facultativo de todos las especialidades y niveles asistenciales de forma análoga los derivados de su actividad.
  • Confiamos en que las autoridades responsables de todo el proceso, tanto estatales a través del INSS y el Ministerio de Sanidad como las de las CCAA con las respectivas Consejerías, hagan todo lo necesario para que estos cambios se lleven a cabo sin perjuicio para los pacientes o el sistema asistencial en su conjunto.

Tiempo necesario para tratar, algo que olvidan con frecuencia los hacedores de guías, protocolos y campañas de cribado

Resumen de Johansson M, Guyatt G, Montori V. Guidelines should consider clinicians’ time needed to treat BMJ 2023; 380 :e072953 doi:10.1136/bmj-2022-072953

El objetivo de las guías de práctica clínica es contribuir a una asistencia eficiente y de alta calidad. Se están haciendo esfuerzos para superar las barreras que dificultan su aplicación, como la falta de credibilidad por conflictos de intereses económicos o intelectuales, y la incapacidad de los clínicos para cambiar hábitos o mantenerse al día de las nuevas recomendaciones. Sin embargo, lo que rara vez se reconoce es que la aplicación de las directrices puede requerir un tiempo considerable por parte del clínico y, por lo tanto, tener considerables costes de oportunidad en el encuentro clínico. La inclusión de una evaluación del tiempo necesario para su aplicación podría modificar las recomendaciones de los comités de guías y ayudar a los médicos a establecer prioridades

Varios estudios han mostrado que es practicante imposible que en las jornada de un medico clínico se puedan aplicar todas la recomendaciones que las guías imponen. Es evidente que los médicos tienen que elegir qué recomendaciones seguir y en qué pacientes. Esto implica interpretar, priorizar y aplicar estas recomendaciones a un grupo diverso de pacientes con necesidades y deseos que pueden coincidir o no con las guías de practica clínica. Pero sin orientación, y bajo la presión del tiempo, las decisiones sobre qué guías aplicar en el punto de atención serán implícitas, variables y potencialmente erróneas.

Una estrategia para resolver este problema consistiría en que los grupos de expertos estimaran el tiempo necesario para aplicar una intervención a la hora de determinar la orientación y la fuerza de las recomendaciones. Actualmente la guías mas conocidas con contemplan este problema por lo que se proponemos que los organismos que crean las guías consideren explícitamente el «tiempo necesario para tratar» o «tiempo necesario pra intervenir» (v del T).

El tiempo necesario para tratar (TNT) hace explícito el tiempo clínico estimado necesario para mejorar el resultado de una persona en la población diana (TNTNNT), el tiempo clínico necesario para aplicar la recomendación a todas las personas elegibles en una consulta (TNT absoluto) y la proporción del tiempo clínico total disponible para la atención al paciente que se necesitaría para aplicar la recomendación a todos los pacientes elegibles (TNT relativo).

Los principales factores que afectan a las estimaciones del TNT. son:

  • Tiempo necesario para proporcionar la recomendación a cada persona elegible
    • Complejidad e intensidad temporal de la tarea
    • Frecuencia con la que debe realizarse la tarea
    • Herramientas y tecnología disponibles para facilitar la intervención
  • Fracción de la población elegible
    • Prevalencia de la enfermedad
    • Umbral de elegibilidad
  • Tiempo clínico disponible
    • Número de médicos disponibles en el lugar donde se va realizar la recomendación
    • Quién aplicará la recomendación
    • Proporción de horas clínicas disponibles para la atención al paciente en la consulta

Los autores calculan el TNT absoluto en el caso de poner en marcha la guía NICE sobre «Actividad física: consejos breves para adultos en atención primaria». Si se siguieran las directrices de esta guía el TNT absoluto en una consulta de 2000 adultos seria, de 10 000 minutos, o 167 horas, de tiempo de un General Practitioner. Trasladado a España un médico de familia necesitaría casi 24 días (mas de un mes) a tiempo completo par al año para poner en marcha estas recomendaciones.

Inclusión del tiempo en las directrices
Junto con otros factores relevantes, los grupos de elaboración de directrices deben tener en cuenta las estimaciones de el TNT a la hora de decidir si recomiendan una intervención y con qué intensidad. Para ayudar a los grupos de expertos a hacerlo, los marcos de elaboración de guías (como GRADE ) deberían establecer cómo tener en cuenta el tiempo que los médicos dedican a la aplicación de estas

Considerar explícitamente el tiempo del clínico estimando el TNT podría convertir una «recomendación fuerte a favor» en una débil o incluso convertir una «recomendación débil a favor» en una «recomendación débil en contra». Las TNT pueden resultar especialmente útiles cuando las directrices hacen recomendaciones que se aplican a una gran fracción de la población general y cuando los efectos beneficiosos de la intervención recomendada son pequeños, en términos absolutos.

Los autores de las guías deberían considerar de forma rutinaria el tiempo necesario para llevar a cabo intervenciones de rendimiento relativamente bajo aplicadas a grandes proporciones de la población. De este modo, el entusiasmo por este tipo de intervenciones disminuirá, y las recomendaciones fuertes pasarán a ser débiles, y las recomendaciones a favor pasarán a ser contrarias. El resultado neto aliviará a los médicos de conjuntos imposibles de recomendaciones y aumentará el beneficio neto de la atención que prestan.

Traducción realizada con la versión gratuita del traductor http://www.DeepL.com/Translator

Disminuir la accesibilidad inmediata y trasladar trabajo

Por Rafael Bravo Toledo. Publicado como parte de la sección Un vistazo a las últimas publicaciones de AMF 2022;18(7):428-430

Muchos pacientes, no reciben los cuidados agudos, crónicos y preventivos recomendados por las guías. Una explicación obvia, aunque olvidada, es que los profesionales de atención primaria dispongan del tiempo suficiente para brindar esa atención.

Aunque es un lugar común, esta es la frase de comienzo de un artículo donde se repasa el tiempo necesario para proporcionar los cuidados de atención primaria, que, según los estándares de atención, necesita la población adulta.

Partiendo de un hipotético cupo de 2500 pacientes representativos de la población, se estimó que un médico necesitaba 26,7 h/día para realizar estas actividades, este tiempo se distribuía en: 14,1 h/día para la atención preventiva, 7,2 h/día para la atención de enfermedades crónicas, 2,2 h/día para la atención aguda y 3,2 h/día para trámites burocráticos y gestión de la demanda.

Cuando la atención pasaba a ser realizada en equipos de atención primaria específicos basados en equipos (team-based care en el original), se estimó que se requerían 9,3 h por día (2,0 h/día para la atención preventiva y 3,6 h/día para la atención de enfermedades crónicas, 1,1 h/día para la atención aguda y 2,6 h/día para la burocracia).

Ver Figura: Tiempo que un proveedor de atención primaria necesita para atender a un cupo medio de 2.500 pacientes adultos en EE.UU. Tomada de Porter, J., Boyd, C., Skandari, M.R. et al. Revisiting the Time Needed to Provide Adult Primary Care. J GEN INTERN MED (2022). https://doi.org/10.1007/s11606-022-07707-x

La conclusión, obvia: los profesionales no tienen tiempo suficiente para proporcionar la atención primaria recomendada por las guías y/o estándares. Con la atención basada en equipos, las necesidades de tiempo disminuirían en más de la mitad, pero seguirían siendo excesivas.

¡Bien! hemos encontrado justificación, escrita y en inglés, para perpetuar nuestro lamento sobre la falta de tiempo.

¡Para! Que igual no es así, veamos.

En el modelo, el “mejor escenario” comprende un cupo de 1500 pacientes, atención por equipo, 5 min por visita de enfermedad crónica, una proporción de tiempo entre atención crónica y aguda del 75%, y un 30% del tiempo para burocracia realizada por otros miembros del equipo.

Casualmente es similar con las condiciones de un médico de familia que trabajara en un hipotético centro de salud español.

En este “mejor caso” el médico necesitaría 4.5 h/ día.

También curioso que se acerque al tiempo estándar de un médico en un centro español, aunque nuestra experiencia “sentida” nos diga que esto no es así. Si repasamos de nuevo el articulo podemos averiguar las características diferenciales entre el modelo propuesto y el nuestro, sin olvidar que otras diferencias entre sistemas sanitarios podrían explicarlo.

La primera es la desigualdad en la atención a proceso agudos ya que en el modelo calculó, a partir de estudios representativos, unas 637 visitas por cada 1000 pacientes adultos por año. En nuestro país y tomando los datos de un estudio reciente, la frecuentación se estima en 4,2 vistas por paciente y año; este dato multiplicaría por siete el tiempo de atención, una diferencia excesiva incluso considerando un tiempo de atención de estos procesos en el modelo de más, de 20 minutos. Otra causa importante era la idea de que otros miembros del equipo podrían asumir una parte importante del manejo de la enfermedades crónicas y agudas, así como del tiempo dedicado a burocracia y manejo de la demanda.

En definitiva, una conclusión provocativa que traiciona la frase inicial, diría que disminuir la accesibilidad (inmediata) y fomentar activamente la participación de otros profesionales haría posible prestar sin problemas de tiempo, las actividades preventivas, atención a enfermos crónicas y agudas de un cupo de hasta 2500 personas por parte de los médicos de familia.

Primum non chirurgiae

Por Gustavo Aparicio Campillo.

Dentro de la Estrategia de Seguridad del Paciente del Servicio Madrileño de Salud 2027 , se encuentra la línea estratégica 8:

Los sistemas sanitarios deben prestar una asistencia de alto valor, y la atención de menor valor o ineficiente, debe ser identificada, reducida de forma segura y, si procede, interrumpida. Una recomendación en este sentido, es una indicación de abandonar una práctica clínica de escaso valor. El escaso valor lo determina el hecho de que la práctica no reporte ningún beneficio conocido para los pacientes y/o les ponga en riesgo de sufrir daños y además pueda suponer un derroche de recursos, sanitarios y/o sociales.

Estrategia de seguridad del paciente del servicio madrileño de salud 2017

En relación a lo anteriormente expuesto traemos a este blog el artículo Common elective orthopaedic procedures and their clinical effectiveness: umbrella review of level 1 evidence (Blom et al. BMJ 2021;374:n1511). En esta revisión sistemática «paraguas» se reviso la evidencia disponible de diez de los procedimientos ortopédicos electivos más frecuentes, a saber:

  • ligamentoplastia de ligamento cruzado anterior
  • sutura meniscal
  • meniscectomía parcial artroscópica
  • reparación del manguito rotador
  • descompresión subacromial artroscópica
  • liberación del túnel carpiano
  • descompresión lumbar
  • artrodesis lumbar

Los resultados de la revisión mostraron que solo la descompresión del túnel carpiano y la prótesis total de rodilla aportaban evidencia de la superioridad sobre tratamientos no quirúrgicos o conservadores, basada en ensayos clínicos controlados y aleatorizados (ECAs). La descompresión del tune carpiano es la técnica con evidencia más «potente». En el caso de de la prótesis total de cadera o la sutura meniscal no se encontró ningún ECA que las compararan con otros tratamientos.

Las pruebas para los otros seis procedimientos citados no mostraron beneficio alguno sobre el tratamiento conservador.

En la conclusión, se señala que aunque pueden ser eficaces, no existe evidencia de alta calidad en muchos de los procedimientos ortopédicos. Esto es debido a la ausencia de ECAs que comparen cada procedimiento en cuestión con el manejo conservador. Algunos de estos procedimientos, directamente no son eficaces clínicamente, o solo en circunstancias específicas. Por ejemplo, la meniscectomía parcial artroscópica especialmente en pacientes con artrosis de rodilla o con rotura degenerativa no debe ser recomendada en general, salvo en casos concretos de pacientes. Sin embargo, y a pesar de la solida evidencia sobre la ineficacia de la descompresión subacromial artroscópica, las guías nacionales siguen recomendando su uso para pacientes con un síndrome subacromial aislado cuyos síntomas no se resuelven con un adecuado tratamiento no quirúrgico.

Algunos procedimientos pueden ser válidos incluso aunque la evidencia de alta calidad no se haya establecido todavía , o que la evidencia observacional sea tan abrumadora que realizar ensayos clínicos pudiera considerarse incluso poco ético o redundante. Un ejemplo de esto es el caso de las prótesis de cadera.

En una entrevista al Dr Julio Doménech publicada en la revista Clinical Orthopaedics and Related Research, con motivo de la publicación de un estudio observacional donde se mostro el aumento de las meniscectomías artroscópicas (especialmente entre adultos y mayores) comenta que en cuando los incentivos económicos tienen poco peso, como es el caso de España con un sistema sanitario publico donde los médicos son asalariados, hay que buscar otros condicionantes y causas. Para él, la forma en que los médicos adquieren el conocimiento y la forma de interpretarlo, es fundamental.

Por tanto, creo que el factor explicativo más potente es la falta de difusión de los nuevos conocimientos o el descreimiento de la evidencia por parte de los cirujanos españoles.

Julio Doménech Fernández MD, PhD

Remarca, que ni las autoridades sanitarias ni las sociedades científicas han hecho campaña para revertir prácticas quirúrgicas inapropiadas.. Las iniciativas españolas, como las señaladas en la propia estrategia de seguridad del paciente ( Compromiso por la calidad de las Sociedades Científicas, «Si no es necesario puede hacer daño” y la iniciativa “Essencial”) se comportan como brindis al sol o iniciativas para cumplir el expediente, donde se manifiesta una preocupación voluntarista, más que campañas reales bien publicitadas y difundidas.

Atención Primaria. ¡Desperta ferro!

por Carlos Coscollar Santaliestra. Medico de familia. @Carcos2 . Publicado en El Heraldo de Aragon el día 13 de diciembre de 2022

Vivimos tiempos en los que el ruido y la inmediatez, no facilitan el detenerse a reflexionar sobre lo importante. El ruido impone los contenidos y la inmediatez de la (simulada) actualidad galopante, los cambia al antojo de provocaciones y falsedades de todo tipo. Parece el trueque de cromos de un imaginario álbum tan urgente de completar, como interminable. La sanidad, y en concreto la atención primaria, ha entrado en la agenda mediática y política. Pero lo ha hecho contaminada de un ruido que impide reparar en lo importante.


La atención primaria, como le sucede a la salud, se echará en falta cuando se pierda. La salud suele ofrecer oportunidades para recuperarse. La atención primaria, previsiblemente, no las ofrecerá. Es necesario evitar el ruido y reflexionar sobre esto. La sanidad pública es un bien tan valioso como frágil y vulnerable. De esta fragilidad, la primera víctima será, o está siendo, la atención primaria. El discurso hospitalocentrista, la tecnofascinación, la superespecialización, protagonizan el debate público y publicado, convirtiéndose en el debate hegemónico. La atención primaria ha quedado expuesta a la intemperie, especialmente porque quien, teniendo la responsabilidad de gestionar lo público, se ha desentendido. Su dotación y financiación se ha ido deteriorando desde que iniciamos la reforma hace más de 40 años. Aragón destina el 13,1% del presupuesto sanitario a atención primaria, menos que la media nacional y lejos del 25% recomendado por la OMS.

Pero siendo éste un problema, no es el único, ni siquiera el más importante. Tampoco lo es, el fácil recurso que apela a la falta de profesionales. Se trata, sobre todo, de un problema de modelo de gestión, de convicción y liderazgo político, y de recursos. Todos engrosaremos las filas de los perdedores, aunque las consecuencias de la derrota tendrán impactos diferenciales. Un modelo de atención primaria basado en la beneficencia, es un riesgo real que dará al traste con el modelo que ha perseguido la equidad en el acceso al sistema sanitario. Mientras, se da la paradoja de mantener privilegios con modelos de atención paralelos y discriminatorios (MUFACE, MUJEFU, ISFAS), financiados a cargo del erario público. Quienes se siguen desentendiendo de lo público, son los responsables de mantener y financiar este modelo que “protege” a quienes menos protección necesitan.

La atención primaria tiene capacidad para resolver hasta el 90% de los problemas que atiende. ¿Alcanzan a imaginar qué puede suceder si desaparece? Algunas señales ya se empiezan a observar.

La atención primaria es, además, el principal garante de los pacientes. Incluso, pero también, frente al exceso de medicina. No es mérito, ni competencia exclusiva, pero sí distintiva. Forma parte de sus fundamentos. Gestiona de modo eficiente situaciones complejas, porque con tecnología humilde (tiempo, conversación y proximidad) dispone de una potente herramienta: la longitudinalidad. Es decir, la continuidad y el conocimiento, consecuente, del paciente y su entorno. Hay estudios científicos que permiten afirmar que la asistencia por el mismo médico, mantenida en el tiempo, puede disminuir hasta un 30% la mortalidad de las poblaciones. Es difícil identificar alguna intervención con tan poco riesgo y con tanto beneficio.

Y permítanme añadir algo de información que refuerza el papel garante del médico de familia (especialista general). El incremento de su número, a parte de su estabilidad, también se relaciona con mejores resultados en términos de mortalidad. Tal beneficio no se ha observado, por cierto, cuando el incremento es de especialistas hospitalarios. No hay modelo sanitario más eficiente y con mejores resultados en salud, que aquel basado en una atención primaria competente y con recursos.

Dicho en términos más académicos:

“cuando centramos la atención en el individuo y no en la enfermedad, conseguimos reducir efectos adversos y costes, y mejorar la salud global de las poblaciones”

Starfield 2005

El especialista en las enfermedades es el especialista focal; el especialista en las personas, es el médico de familia. Esto es lo que está en juego. Y a todos nos interpela y nos convoca. De nada sirve seguir oyendo soflamas repletas de loas a la atención primaria, mientras los tambores de su cotidianidad convocan a su desmantelamiento. Es nuestro turno, el de quienes sufriremos la pérdida. Es, así, el turno de todos y de
todas. Atención primaria: ¡Desperta Ferro!

Hospitalización a domicilio : ¿a setas o a rólex?

Por Julio Bonis en su perfil de Linkedin

El otro día comentaba cómo unas aparentemente inocentes declaraciones del presidente del colegio de médicos escondían la verdadera razón de la «crisis del modelo» de atención primaria: la creencia de que AP está para que la patología menor no llegue al hospital.

Hoy traigo otro ejemplo de la «esquizofrenia» en la que vive el sistema sanitario respecto al «modelo»: las unidades de hospitalización a domicilio.

Una de las tareas con más impacto que uno puede hacer en atención primaria es atender a pacientes frágiles en su domicilio. Es sin embargo algo que consume tiempo y que, al menos en Madrid donde yo trabajé, lo hacía a menudo echando horas extras (porque la demanda espontánea ocupa toda la agenda) y, aunque parezca increíble, con mis propios medios (mi propio maletín y trasportándome a pie).

Pues bien, leemos aquí cómo en los últimos tiempos han proliferado en nuestro sistema unidades hospitalarias que cubren básicamente esa misma necesidad: la atención en el domicilio de pacientes frágiles.

Desde un punto de vista funcional no existen diferencias, pues un equipo de AP debería ser capaz de ofrecer esa atención.

¿Cuáles son entonces las diferencias?

Básicamente que las unidades de hospitalización a domicilio funcionan con una cultura «hospitalocentrista» lo que se traduce entre otras cosas en que:

– para acceder a sus servicios es necesario que un médico (del hospital) haga una interconsulta, en primaria el paciente lo solicita directamente (accesibilidad)
– una vez recibida la solicitud la unidad evalua y decide si acepta a ese paciente… solo si está «estable» y existe un cuidador principal. Desde el hospital es posible decir «esto no es mío». En AP no.


– la unidad del hospital puede, porque puede rechazar derivaciones, crearse una lista de espera. Se establece de manera natural un límite: no podemos atender más de X pacientes. En AP es anatema poner un límite: se atiende toda la demanda, lo mismo sean 20 que 70.

– a la unidad del hospital se la dota materialmente, tienen maletines que pone el hospital, ecógrafos… parece que hasta tienen coche. En AP está interiorizado que los profesionales se tienen que buscar la vida

– cuando desde el hospital se crea la unidad se la dota presupuestariamente y se crean contratos estables (en muchos casos comisiones de servicio muy cotizadas, pues son enfermeras que pasan de trabajar a turnos a tener horario fijo de mañana). Se dimensiona el equipo para cubrir incidencias, porque es un trabajo «especializado» que no puede hacer cualquiera. En AP las vacaciones, o bajas se cubren con «suplentes»… contratos de días de duración a veces a gente que no ha hecho ni la especialidad porque «total, para tratar cosas menores cualquiera vale».

Si se quiere un sistema con la AP como pilar, es incoherente que proliferen este tipo de sucedáneos de atención extrahospitalaria. A no ser que en realidad no se quiera un sistema con la AP como pilar.

Como dice el viejo chiste:

¿a qué estamos, a setas o a rólex?


Periódicos del Reino Unido ‘en pie de guerra’: análisis de los medios de comunicación sobre la consulta no presencial de atención primaria en 2021

Periódicos del Reino Unido ‘en pie de guerra’: análisis de los medios de comunicación de la consultoría remota de práctica general en 2021; traducción del resumen de UK newspapers ‘on the warpath’: media analysis of general practice remote consulting in 2021. British Journal of General Practice 3 October 2022; BJGP.2022.0258. DOI: https://doi.org/10.3399/BJGP.2022.0258

Resumen

Antecedentes Tras un cambio a gran escala impulsado por la pandemia hacia la consulta remota (o no presencial) en la práctica de la medicina general del Reino Unido en 2020, 2021 vio un regreso parcial a las consultas en persona (o presenciales). Esto ocurrió en el contexto de presiones extremas sobre la carga de trabajo debido a los retrasos, la escasez de personal y el cambio de tareas.

Objetivo Estudiar las representaciones de los medios de comunicación de las consultas remotas en la práctica general del Reino Unido en un momento de estrés del sistema.

Diseño y configuración Análisis temático de artículos de periódicos nacionales sobre consultas remotas de médicos de cabecera en dos períodos de tiempo: del 13 al 26 de mayo de 2021, tras una carta del NHS England, y del 14 al 27 de octubre de 2021, siguiendo una directiva respaldada por el gobierno, ambas estipulando un regreso a la consultoría en persona.

Metodo Los artículos se identificaron a través de LexisNexis y se recuperaron de él. Se desarrolló iterativamente un sistema de codificación de temas y recursos narrativos para informar el análisis de datos.

Resultados En total, 25 artículos informaron sobre la carta y 75 sobre la directiva. La cobertura periodística de la consultoría remota fue sorprendentemente negativa. La prensa de tendencia derechista en particular elogió el regreso a las consultas en persona, describiendo la atención remota como la creación de barreras de acceso y comprometiendo la seguridad. Dos periódicos encabezaron campañas nacionales presionando al gobierno para que exigiera a los médicos de cabecera que ofrecieran consultas en persona. Los médicos de cabecera fueron citados como reacios a regresar a un servicio «en persona por defecto» (ya que presionaría aún más a un sistema que ya está cerca del punto de ruptura).

Conclusión Las consultas a distancia se han asociado en los medios de comunicación con malas prácticas. Algunos periódicos estaban liderando activamente la «guerra» contra la práctica general en lugar de limitarse a informar sobre ella. El diálogo proactivo entre los profesionales y los medios de comunicación podría ayudar a minimizar la polarización y mejorar las percepciones en torno a la práctica general.

En 2021, los periódicos del Reino Unido describieron negativamente las consultas remotas de médicos de cabecera; y algunos lideraron campañas impulsadas por la política para volver a la atención presencial. Una nueva investigación de la profesora Trish Greenhalgh y sus colegas examina la tendencia de los periódicos ‘en pie de guerra’ contra la consultoría remota. Después de la descripción inicial de una respuesta ‘heroica’ a la COVID-19 a principios de 2020, muchos periódicos del Reino Unido volvieron a presentar a los médicos de cabecera en términos negativos, describiendo las dificultades para acceder a la atención pero omitiendo el contexto clave de un sistema bajo una tensión sin precedentes.

Sully revisitado

al desgraciado Inspector G

Tras hablar con varios compañeros sobre las discrepancias que habían tenido con sus diferentes cuadros directivos, en relación con la toma de decisiones durante la pandemia COVID, así como una desgraciada peripecia personal, he recordado un articulo que escribí hace seis años en la revista 7DM y el post similar que reescribí el años pasado. Por si fuera poco, en las ultima semanas, la casualidad ha dado que la película se repusiera televisión, y se publicara un artículo con el telón de fondo de la película en la revista AMF-actualización en medicina de familia. Decidí releerlos, y si daba de si, publicarlos de nuevo en este blog, tambien repare en un un desabrido comentario de un inane farmacéutico de atención primaria madrileño que, por supuesto no se publicó.

Recordemos la historia que relata los hechos acecidos en un frío mediodía de enero de 2009, El comandante Sullenberger (conocido como Sully y protagonizado en la película por Tom Hanks) al mando del vuelo 1549 de US Airways, despegó a las 15.25 del aeropuerto de La Guardia (en Nueva York)  con destino Charlotte en Carolina del Norte. Llevaba a bordo 150 pasajeros y 5 tripulantes. Solo cinco minutos después el avión acuatizaba sobre las aguas del río Hudson. Se salvaron todas las personas a bordo, con solo algún herido leve. Se perdió una aeronave que costaba 60 millones de dólares. El siniestro fue debido a algo relativamente habitual en aviación, pero excepcional con tal nivel de gravedad: la colisión con una bandada de pájaros ( (barnaclas canadienses), que inutilizaron los dos motores. Este hecho se produjo apenas 2 minutos después de despegado el avión

El hilo conductor de la película no son estos sucesos, sino la investigación posterior que se desplegó. Lo que en principio era una investigación rutinaria se convierte por mor de las compañías de seguros y unos puntillosos funcionarios en una amenaza a la reputación y carrera del comandante Sullemberg.

La película en su conjunto y esta escena en particular se han analizado desde varias perspectivas. Para Sergio Minue la película describe muy bien el complejo proceso de toma de decisiones en condiciones de incertidumbre y extrema presión. Resalta las tres cosas que aprendió un pasajero mientras el avión se precipitaba : la capacidad de toda una tripulación que nunca había trabajado junta, de seguir a rajatabla los protocolos cuando eso era imprescindible, de mantener la calma bajo presión (a pesar del terror que supone pensar que la muerte está a menos de tres minutos), pero también de improvisar, cuando es preciso improvisar.

En el mismo blog un genial comentario de Julo Bonis, pone de manifiesto que cumplir check-list y protocolos, como la seguridad aérea nos enseña a los médicos, está muy bien pero que antes de implantar estos hay que asegurar otras cosas, como que el piloto cuando tiene que despegar no tenga además que repartir los zumos o asegurar que hay personal suficiente para cubrir contingencias, en clara alusión a las circunstancias actuales de la atención primaria

Rosa Añel en AMF comenta que en la época actual, en que vivimos fascinados por las nuevas tecnologías, el caso del río Hudson pone de relieve la importancia del factor humano para abordar situaciones complejas, aplicando soluciones innovadoras, y revaloriza las habilidades no técnicas de los profesionales frente a las ayudas tecnológicas y la automatización de los procesos.

Carlos Aibar en una comunicación personal me comento que también utilizaba el ejemplo de Sully  en sus clases sobre seguridad del paciente; para Carlos, el trabajo de Sully, película aparte, creo que fue muy bien valorado por los «expertos»  pero se cuestionó mucho que no siguiera las normas y que innovara o «fuera por libre» ya que estimaban que como había tenido éxito, podrá servir de mal ejemplo fomentando conductas individualistas.

Por último mi punto de vista, provocador pero necesario para despertar conciencias:

Al igual que los técnicos de la administración de aviación, los nuestros: esa especie de jungla polimórfica compuesta de directivos, mandos intermedios, inspectores y farmacéuticos de atención primaria juzgan nuestras decisiones desde confortables atalayas de simulación. Con la excusa de la calidad o de la seguridad, y la realidad del control, husmean en los sistemas de información y en la historia clínica electrónica para inventar un escenario virtual sobre la actuación de los clínicos. Con tiempo de sobra y la única incertidumbre de cuál será la hora de salir a tomar el café, pontifican sobre la bondad de un cuadro etéreo sólo efectivo en las pantallas de sus ordenadores.

Para ellos es suficiente y lo creen de verdad, enviar periódicamente por correo electrónico grandilocuentes instrucciones para una atención sanitaria de calidad. Creen que eso será bastante sin tener en cuenta que un médico asistencial, recibe cientos de esas instrucciones. No pueden ni siquiera imaginar que los médicos de familia se mueven en un entorno con poca información disponible, que tienen que contemplar múltiples opciones y que lo adecuado de la decisión depende de una compleja red de factores, no siempre tangibles. No ven necesario, e incluso las niegan, la posibilidad de disponer de herramientas que faciliten la toma de decisiones. También son incapaces de pensar en ese gut inglés (que lo mismo significa «tripas» que intuición) de los profesionales que conocen su trabajo. Ese conocimiento imposible de replicar en la plantilla Excel, en la historia clínica ideal simulada en un ordenador o en el cumplimiento de unos falsarios indicadores de calidad de la prescripción.

Lo peor de todo es que en el caso de los técnicos americanos reconocieron sus limitaciones y dieron la razón a Sully; en el nuestro, la arrogancia que da ostentar el poder y, sobre todo, la ignorancia, hacen muy difícil a los que realmente saben, llevar a buen puerto el avión de la atención primaria

10 lecturas para gerentes y directivos de atención primaria

La revista AMF-actualización en atención primaria, publica en su sección: El último año de… dedicado en este caso a la gestión sanitaria, una recopilación de artículos comentados brevemente cuyo objetivo es aportar evidencias sólidas respecto a la necesidad urgente de fortalecer la Atención Primaria. Todo en un año que como refiere el autor Sergio Minué, fue el tiempo del agotamiento, la decepción y la ira en AP, el año en que los profesionales vieron cómo se intensificaba la crítica respecto a su trabajo por parte de buena parte de la sociedad, mientras que los responsables políticos hacían oídos sordos a sus necesidades de reforzamiento y miraban hacia otro lado del sistema sanitario.

Por motivos obvios no podemos reproducir la totalidad del articulo -se puede consultar bajo suscripción aquí– pero si, citar los artículos recomendados con un enlace al texto completo.

Aunque solo sea porque alguien los repase, los lea, y pueda influir un poco en su decisiones.

  1. Basu S, Phillips RS, Berkowitz SA, Landon BE, Bitton A, Phillips RL. Estimated Effect on Life Expectancy of Alleviating Primary Care Shortages in the United States. Ann Intern Med. 2021 Jul;174(7):920-926. doi: 10.7326/M20-7381.
  2. Sandvik H, Hetlevik Ø, Blinkenberg J, Hunskaar S. Continuity in general practice as predictor of mortality, acute hospitalisation, and use of out-of-hours care: a registry-based observational study in Norway. Br J Gen Pract. 2022 Jan 27;72(715):e84-e90. doi: 10.3399/BJGP.2021.0340.
  3. Coma E, Mora N, Peremiquel‑Trillas P, Benítez M, Méndez L, Mercadé A, et al. Influence of organization and demographic characteristics of primary care practices on continuity of care: analysis of a retrospective cohort from 287 primary care practices covering about 6 million people in Catalonia. BMC Fam Pract. 2021;22:56. https://doi.org/10.1186/s12875-021-01414-y.
  4. L’Esperance V, Gravelle H, Schofield P, Ashworth M. Impact of primary care funding on patient satisfaction: a retrospective longitudinal study of English general practice, 2013-2016. Br J Gen Pract. 2020;71(702):e47-e54. DOI: https://doi.org/10.3399/bjgp21X714233.
  5. Cookson R, Doran T, Asaria M, Gupta I, Parra Mujica F. The inverse care law re-examined: a global perspective. Lancet. 2021;397:828-38. doi: 10.1016/S01406736(21)00243-9
  6. Goodair B, Reeves A, Rahal C. Outsourcing of health-care services to the private sector by English Clinical Commissioning Groups and mortality rates, 2013-20: an observational analysis. Lancet. 2021;398(S49). DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)02592-7.
  7. Sabety AH, Jena AB, Barnett ML. Changes in Health Care Use and Outcomes After Turnover in Primary Care. JAMA Intern Med. 2021 Feb 1;181(2):186-194. doi: 10.1001/jamainternmed.2020.6288.
  8. Rozbroj T, Haas R, O’Connor D, Carter SM, McCaffery K, Thomas R, et al. How do people understand overtesting and overdiagnosis? Systematic review and meta-synthesis of qualitative research. Soc Sci Med. 2021;285:114255. doi: 10.1016/j.socscimed.2021.114255.
  9. Barış, Enis; Silverman, Rachel; Wang, Huihui; Zhao, Feng; Pate, Muhammad Ali. 2021. Walking the Talk : Reimagining Primary Health Care After COVID-19. World Bank, Washington, DC. © World Bank. https://openknowledge.worldbank.org/handle/10986/35842 License: CC BY 3.0 IGO.
  10. Heath I, Stavdal A, Sigurdsson JA. The Role of Anger in Motivating Leadership. Front Med (Lausanne). 2021;8:613977. doi: 10.3389/fmed.2021.613977.