Categoría: Gestión clínica y sanitaria

Sully y la arrogancia de los técnicos

sully

El comandante Sullenberger (captain Sully) era el piloto del famoso Vuelo 1549 de US Airways el 15 de enero de 2009. Desde ese día, su tripulación (sobre todo Sully), han sido protagonistas de muchas historias contadas por él mismo, periodistas, escritores de libros de éxito y, en el último caso, por el cineasta Clint Eastwood. La película repasa todos los acontecimientos del denominado «milagro del Hudson», cuando el comandante Sullenberger (protagonizado por Tom Hanks) hizo acuatizar su avión averiado sobre las frías aguas del río Hudson, salvando la vida de 150 pasajeros y 5 tripulantes. El hilo conductor de la historia cinematográfica no son estos sucesos, sino la investigación posterior. Lo que en principio era una investigación rutinaria se convierte por mor de las compañías de seguros y unos puntillosos funcionarios en una amenaza a la reputación y carrera del comandante “Sully”

Reedición, inicialmente publicado en 7DM en diciembre 2016

Según la versión oficial definitiva, recién despegado una bandada de barnaclas canadienses había impactado contra los motores del avión dejando a éstos prácticamente inutilizados. Sin motores y demasiado lejos de un aeropuerto los pilotos, no tuvieron más remedio que intentar una acuatizaje de emergencia sobre la aguas del rio Hudson. Gracias a la pericia de Sully, todos los pasajeros salieron ilesos del accidente. Decimos versión definitiva, porque durante la vista se cuestionó la decisión de posarse sobre el río por parte de autoridades, representantes de la compañía aérea y de la constructora del avión. Al fin y al cabo, se había perdido un avión que costaba más de 60 millones de dólares y los datos recogidos permitían entrever que se podría haber intentado un aterrizaje de emergencia en un aeropuerto cercano.

El momento central, seguramente dramatizado, de la película es cuando las pruebas del simulador del A-320 muestran que había otras opciones posibles. La carrera de Sully se había acabado y el héroe se convertía en villano por lo erróneo de la decisión tomada. Sin embargo, enseguida se pone de relieve la diferencia entre una simulación y la vida real. El ensayo se había realizado por personal que conocía las circunstancias del evento que se iba a producir y que tuvo tiempo, no sólo para ensayar, sino también para probar escenarios hasta conseguir el correcto aterrizaje en el aeropuerto de referencia. La decisión tomada con poco tiempo, incertidumbre y bajo un intenso estrés no se podía reproducir con éxito. Cuando estas variables se introducían en el ejercicio de simulación, el resultado de la investigación fue que la decisión del comandante resulto ser la idónea.

Al igual que los técnicos de la administración de aviación, los nuestros: esa especie de jungla polimórfica compuesta de directivos, mandos intermedios, inspectores y farmacéuticos de atención primaria juzgan nuestras decisiones desde confortables atalayas de simulación. Con la excusa de la calidad o de la seguridad, y la realidad del control, husmean en los sistemas de información y en la historia clínica electrónica para inventar un escenario virtual sobre la actuación de los clínicos. Con tiempo de sobra y la única incertidumbre de cuál será la hora de salir a tomar el café, pontifican sobre la bondad de un cuadro etéreo sólo efectivo en las pantallas de sus ordenadores.

Para ellos es suficiente y lo creen de verdad, enviar periódicamente por correo electrónico grandilocuentes instrucciones para una atención sanitaria de calidad. Creen que eso será bastante sin tener en cuenta que un médico asistencial recibe cientos de esas instrucciones. No pueden ni siquiera imaginar que los médicos de familia se mueven en un entorno con poca información disponible, que tienen que contemplar múltiples opciones y que lo adecuado de la decisión depende de una compleja red de factores, no siempre tangibles. No ven necesario, e incluso las niegan, la posibilidad de disponer de herramientas que faciliten la toma de decisiones. También son incapaces de pensar en ese gut inglés (que lo mismo significa intestino que intuición) de los profesionales que conocen su trabajo. Ese conocimiento imposible de replicar en la plantilla Excel, en la historia clínica ideal simulada en un ordenador o en el cumplimiento de unos falsarios indicadores de calidad de la prescripción.

Lo peor de todo es que en el caso de los técnicos americanos reconocieron sus limitaciones y dieron la razón a Sully; en el nuestro, la arrogancia que da ostentar el poder y, sobre todo, la ignorancia, hacen muy difícil a los que realmente saben, llevar a buen puerto el avión de la atención primaria.

SERMAS mediocre

Hace casi nueve meses escribíamos en Médicos de Familia-Revista de la SOMAMFyC, lo siguiente:

El primer cambio ha sido de consulta física a consulta no presencial. De jugar un papel casi anecdótico en las consultas de medicina de familia y enfermería, la consulta telefónica ha llegado a ocupar el 90 % de la agenda. Gracias a la reciente implantación de la telefonía IP y sus nuevos terminales, esta se ha llevado a cabo de manera mucho más cómoda. No queremos ni pensar lo que hubiera sido, horas de llamadas con viejos terminales que no tuvieran, por ejemplo, altavoz incorporado, o que hubieran sufrido los bloqueos de la red telefónica. La telefonía IP está muy extendida en el mundo empresarial por dos motivos: reducción de costes y mejoras con respecto a la telefonía convencional. Entre estas, se encuentra el teletrabajo, el uso del fijo desde el ordenador o smartphone y otras prestaciones telefónicas. Por desgracia, nuestros directivos, como siempre, no pensaron más allá de la primera ventaja y no se les ocurrió “trabajar” estas prestaciones avanzadas que hubieran supuesto una gran ayuda en la situación de pandemia.

Hablábamos de la telefonía IP de repente implantación en casi todos los centros de salud, incluso adjuntábamos la foto de un flamante teléfono IP marca CISCO. Este sistema y estos teléfonos tienen una cantidad impresionante de funciones más allá de la recibir y contestar llamadas. Se pueden ver, por ejemplo, en la guía del usuario de los teléfonos IP 7811, 7821, 7841 y 7861 de Cisco para Cisco Unified Communications Manager 10.0 (SIP), por ejemplo:

Marcación previa de un número, Realización de una llamada mediante el altavoz del teléfono, Realización de una llamada mediante el altavoz del teléfono, Liberación de llamadas e inicio de una nueva, Rellamada a un número, Contestación automática de llamadas, Desvío de una llamada, Transferencia de llamadas a otro número, Silenciado del teléfono, Supervisión y grabación de llamadas, Llamadas en espera, Cambio entre llamadas activas y en espera, Puesta en espera de una llamada al contestar una nueva llamada, Respuesta a una notificación de reversión en espera, Espera remota, Aparcamiento de llamada, Administración de llamadas de intercomunicación, Directorio corporativo, Directorio personal, Cisco WebDialer (permite realizar llamadas desde teléfonos IP de Cisco a contactos del directorio seleccionando elementos de un navegador web), función Recientes, buzón de voz, Conferencia (permite hablar simultáneamente con varias personas), Conferencias Meet Me, Marcación rápida, Precedencia multinivel y preferencia, No molestar, Mobile Connect (permite utilizar el teléfono móvil para administrar las llamadas asociadas al número de teléfono de escritorio), Grupos de salto (se usan para compartir la carga de llamadas en aquellas organizaciones que reciben un gran número de llamadas entrantes), Mobile and Remote Access (le permite conectarse de forma fácil y segura con su red corporativa cuando trabaje fuera de la oficina (modo externo).

Pues bien todas estas funciones, muchas de gran potencial, no se utilizan en los centros de salud por…………….que nadie de los responsables se ha ocupado de implementarlas y enseñarlas a los profesionales.

Es como si nos hubieran instalado un ordenador con un solo programa sin posibilidad de instalar otro. Funciones como llamada en espera, desvío de llamadas, WebDialer o listines y directorios hubieran sido de mucha utilidad durante la pandemia, haciendo más eficaz y cómodo el trabajo de los profesionales.

Una vez más, la empresa demuestra su poca inteligencia y habilidad para llevar a cabo la misión que tiene encomendada.


Dedicado a los aguerridos chicos de El Greco que con constancia y paciencia lograron tener la llamada en espera.


Centro de Salud El Greco

La función de llamada en espera permite la comunicación interna por teléfono, como antes los interfonos, aunque el aparato esté ocupado en una llamada externa a un paciente o a otra extensión del propio centro. De esta forma, nunca estamos comunicando para nuestros compañeros y siempre daremos señal acústica de disponibilidad.
Funciona de la siguiente manera:

1.Si estamos utilizando el teléfono y nos llaman desde otra extensión de nuestro centro, sonará indicándonoslo un ruidito y se encenderá una luz naranja parpadeante en uno de los botones que hay a la izquierda del display del teléfono. También se nos mostrará en la pantalla el origen de la llamada entrante.

2.Si queremos dar entrada a la llamada interna, debemos advertir a la persona con quien estábamos hablando de que no cuelgue y pulsar el botón de la luz naranja intermitente, dando así paso a quien nos llama desde nuestro propio centro. El primer comunicante oirá, entre tanto, música de espera (fea).

3.Cuando finalicemos la conversación, bastará con pulsar de nuevo el botón, con la luz (ahora verde) intermitente, para volver a la llamada interrumpida que habíamos dejado en espera.

Es que no me aprenden

Goldratt autor de La Meta donde inicia la teoría de las restricciones y gurú del management cuenta en uno de los libros que siguieron a la Meta, lo siguiente:

En Israel se cuenta una historia que no puedo confirmar como cierta, aunque no me sorprendería que lo fuera. Hace años, los listados eran la única forma práctica de sacar la información de un ordenador. En aquella época, la descentralización de los sistemas informáticos era sólo un sueño, y se enviaban muchas copias de los listados desde el sitio central hasta muchos puntos del ejército. El departamento central de ordenadores del ejército israelí estaba considerando, como posible respuesta a sus oraciones, la entonces nueva tecnología de la gigantesca impresora láser. Un capitán de ese departamento, probablemente muy arrogante y algo irresponsable, sin esperar decidió atacar el problema de una forma un tanto original. Sin pedir aprobación alguna, ordenó que se dejara de imprimir y enviar todo listado que tuviera más de cien páginas. La leyenda cuenta que sólo se recibió una queja desde los puntos de recepción. El que protestaba era un individuo cuyo trabajo consistía en archivar ordenadamente los listados.

Eliyahu M. Goldratt. El síndrome del Pajar, cómo extraer información del océano de datos,

En la atención primaria española ha pasado algo parecido, nuestro capitán COVID ha permitidos que muchas obligaciones “absolutas e innegociables” se demorasen o se suprimieran durante un tiempo.

Así, nuestros ojos han visto cosas que vosotros no creeríais

Así, nuestros ojos han visto cosas que vosotros no creeríais. Altas y bajas sin estar presente el paciente, partes de confirmación que no se entregaban en papel, triaje por enfermeras, recetas electrónicas que se renuevan automáticamente o que no necesitaban ninguna orden, visados sin visar, negativas a certificar, recetas electromanuales de ISFAS y MUFACE, in-justificantes, resolución de problemas por teléfono, salas de espera apenas pobladas etc.

Y no ha pasado nada.

Nada, nada.

Nadie ha protestado, bueno se han descritos casos de deditos burocráticos-entristecidos por no poder realizar su labor, de médicos con síndrome de Estocolmo que echaban de menos abarrotadas consultas, de melancólicos de la charleta irreflexiva y mecánica, que no podían hacer por teléfono.

Con todo lo peor ha sido que con el anuncio de cada (buena) medida, siempre se añadía una frase similar: Está previsto que, cuando la situación epidemiológica lo permita, esta renovación dejara de tener efecto. A partir de este momento, se deberá retomar el proceso habitual.

Veis como son unos majaderos, no han aprendido nada

¿Nos vuelve idiotas la política?

Estados Unidos nos permite estudiar la polarización política y aprender. He copiado el  título de un artículo de Ezra Klein –“How Politics Makes Us Stupid.– basado en las investigaciones de Dan Kahan (Universidad de Yale). Demuestra que todo partidismo político ciega para ciertas evidencias. Paul Krugman, premio Nobel de economia, comentando el articulo, sostiene que los prejuicios ciegan mas a los conservadores que a los progresistas. Los conservadores, claro, dicen lo contrario. Haidt, subtitula su gran libro La mente del justo: “Por qué la política y la religión dividen a la gente sensata”. Piensa que la política se ha convertido en un juego maniqueo, porque cada partido se encierra en su “mentalidad tribal”, demoniza al otro, y utiliza el “razonamiento motivado”, que no busca la verdad sino justificar la propia opinión. Las preferencias políticas no se eligen libremente. Todos debemos ser conscientes de que muchas veces estamos seguros de cosas que desconocemos. Fuera engreimientos ideológicos.

José Antonio Marina. Panóptico, El Mundo 15 de noviembre de 2020.

Este breve comentario José A.Marina (que puede leer ampliado aquí), viene como anillo al dedo para interpretar noticias recientes relacionadas con la sanidad, en general y con el COVID-19 en particular.

De pronto “los médicos” personificados en la OMC (Organización Médica Colegial) se ponen furiosos, deciden que ya no aguantan más las opiniones del Dr Simón y piden su dimisión inmediata, a la vez que solicitan que haga “una rectificación pública de las últimas declaraciones efectuadas”

Lo que tambien es inmediato, es la reacción polarizada de seguidores y detractores en Twitter (que como escaparate público, aunque segado, no está mal). No por casualidad, los twitteros (sanitarios o no) de ideología izquierdista lo apoyan y los conservadores lo atacan. Los argumentos van desde bases tan sólidas como “a mí la legión con razon o sin ella” a un generalizado ad hominem, de la parte contraria. Algo similar sucede con los rechazos y pasiones que despierta la inclita presidenta de la Comunidad de Madrid.

Da igual que las declaraciones de Fernando Simón y lo que haga Isabel Diaz Ayuso. Dependiendo del color político, unos los atacan y otros los defienden y viceversa

Da igual que las declaraciones de Fernando Simón sean sutiles y cuidadosas, aunque reincidente, por ejemplo, en el error que sostiene que los sanitarios se contagian por su propia culpa . Tampoco vale que Isabel Díaz Ayuso, al lado de grandes errores en declaraciones y actos, esté cosechando éxitos. Es lo mismo, las tropas ya están dispuestas y cualquier desliz por nimio que sea, se pagará con la petición abrupta de dimisión o destitución.

¡A por ellos que son pocos y cobardes! Lo malo es que se lo creen y olvidan lo que la terca realidad nos enseña , hay dos grupos más o menos definidos y nunca, ni siquiera una guerra civil por medio, uno ha prevalecido sobre el otro de manera definitiva durante mucho tiempo.

questa volta sì, porco governi

Hemos visto cómo el gobierno aprobaba, con la aquiescencia de las CCAA, el Real Decreto-ley 29/2020, el 29 de septiembre, de medidas urgentes en materia de teletrabajo en las Administraciones Públicas y de recursos humanos en el SNS para hacer frente a la crisis.

(1/10)
👇🏻

Este RD es la mayor vulneración que ha sufrido desde 2012 nuestro SNS y, tal vez, el mayor menoscabo que el conjunto de especialidades ha visto en toda la democracia. Esto sucede al mismo tiempo que vivimos la pandemia del siglo y su devastación.

(2/10)
👇🏻

Pero todo esto no es nuevo, hace años que desde la semFYC reclamamos medidas urgentes en materia de recursos humanos para la Sanidad:

(3/10)
👇🏻

En 2017, cuando ya vislumbrábamos la ola de jubilaciones que se avecina a partir del 2020, iniciamos la campaña 1MF+ que reclamaba la contratación urgente de un médico de familia más por cada 10.000 habitantes.

https://www.semfyc.es/prensa/dia-de-la-medicina-de-familia/

#LoveMFyC
(4/10)
👇🏻

Y lo hacíamos no sólo porque nos encontrábamos lejos de la media europea sino porque además, esta medida se traducuciría en mejoras en eficiencia para el SNS y en reducción de mortalidad por enfermedades cardiovasculares, respiratorias y cáncer.

🔵
#LoveMFyC
(5/10)
👇🏻

De forma proactiva, continuamos alertando, ya en 2019, sobre la necesidad de mejorar la dotación de AP mediante un incremento de 4.350 millones de EUR en 5 años repartidos entre gastos de personal, mejora de las infraestructuras en CS y consultorios periféricos.

(6/10)
👇🏻

Paralelamente continuamos denunciado la precariedad laboral y contrataciones fraudulentas de médicos sin especialidad, año tras año: en 2018 y en 2019.Y hemos presentado recursos en aquellas CCAA que han intentado legislar sobre este tipo de contratación.

#LoveMFyC
(7/10)
👇🏻

En este contexto, la semFYC ve cómo la semana se inicia con una convocatoria de huelga general de médicos en todo el territorio nacional promovida por la Confederación Estatal de Sindicatos Médicos @cesmclm

#LoveMFyC
(8/10)
👇🏻

Se trata de una convocatoria que entendemos surge del hartazgo de la situación que venimos padeciendo en Atención Primaria desde hace años y agravada notablemente en los últimos meses.

(9/10)
👇🏻

Te informamos que hemos solicitado un informe jurídico para recurrir dicho Decreto. Instamos al gobierno y a las CCAA a buscar soluciones consensuadas y a retirar este Decreto tan lesivo para el Sistema Nacional de Salud, los profesionales y la ciudadanía.

#LoveMFyC
(10/10)
🔵🟠

Originally tweeted by semFYC +𝗦 (@semfyc) on 26 octubre 2020.

Médicos hay, lo que no hay es vergüenza

Del Blog Salud, dinero y atención primaria 2017. Si algo se ha gestionado de forma desastrosa durante años ha sido la decisión de cuántos médicos formar en nuestras facultades, cuántos especialistas formar en el MIR y cuántas plazas de las existentes en el sistema cubrir mediante oposiciones periódicas. Nada iguala la miserable incompetencia desplegada aquí. Quienes peinamos canas recordamos aquella famosa “bolsa” de 20.000 médicos parados de los años 80 de la que algunos, todavía hoy en activo, formamos parte. Pues bien, a veces viene bien un ejercicio de memoria, aunque sólo sea para que los más jóvenes sepan cómo hemos llegado hasta aquí y, también, por dónde no salir.

Sigue en El fracaso de la OPEP de médicos

No se podía saber. La gestión del Gobierno de España en la pandemia

A principios de 2020, el mundo entero se vio afectado por la irrupción del coronavirus, bastando apenas unas semanas para que un primer brote en Wuhan se convirtiera en una pandemia global. No obstante, los estragos del virus no fueron similares en todos los países: en algunas naciones, entre ellas España, la virulencia fue mayor y, con ello, el número de contagiados y de fallecidos.

¿Por qué España lideró los rankings de afectados? La respuesta la encontramos en las páginas de este libro, escrito con un estilo ágil, ameno, alejado de tecnicismos y cuyo objetivo es estudiar, analizar y poner en tela de juicio la actuación del Gobierno de España para hacer frente a la pandemia.

¿Qué falló? ¿Qué decisiones resultaron, a la postre, fatales? ¿Qué debió hacerse de modo distinto? ¿Qué diferencias de gestión y de resultados se observan con respecto a otros países? El Dr. Manuel Calleja, experimentado cirujano con más de 40 años de servicio en la sanidad pública española, resume en No se podía saber los hechos acaecidos durante los fatídicos meses de febrero, marzo, abril y mayo de 2020 en nuestro país para que los lectores puedan conocer de primera mano todo lo ocurrido y, tras ello, sacar sus propias e informadas conclusiones.

Ya está a la venta el libro “No se podía saber. La gestión del Gobierno de España en la pandemia”. El libro censurado por Amazon que analiza los errores cometidos. Lo que todos los españoles queremos saber.

Lo puede conseguir en formato impreso aquí con gastos de envío gratuitos. Y en todas las librerías de España https://libros.cc/librerias.php

En formato e-book en La Casa del Libro, El Corte Inglés, FNAC, Kobo, Google y Tagus. Próximamente, en papel y e-book, en todas las plataformas incluida El Corte Inglés. ¡Descubrirás muchas cosas!

La pandemia de COVID 19 en España. La gestión del Gobierno

La pandemia de Covid19 en España es un ensayo del Dr Manuel Calleja que analiza de forma  honesta lo que ha sido y lo que ha representado en y para España esta pandemia. Centra su objetivo en el análisis crítico de su gestión por parte del Gobierno de España desde dos ópticas, la sanitaria y la política. Los contenidos médicos están escritos con espíritu y tono divulgativo, nunca técnico.

El libro aporta al lector las claves para que pueda hacer su propio juicio de los hechos sucedidos

La obra describe, ordenadamente expuestos, hechos, decisiones y fechas en los que se produjeron, lo que permite realizar un análisis pormenorizado de los mismos y la relación entre ellos, que puede ser distinto para cada lector

El libro está pendiente de edición impresa.

A través de seis capítulos, uno introductorio, tres descriptivos, uno  analítico y un corolario, abarca el conjunto de los aspectos de la misma. Estos capítulos son:

  1. Introducción. Breve puesta en escena de la epidemia. Dónde comenzó y cómo se propagó hasta llegar a España.
  2. El agente infeccioso. Características del virus, abordando algunos
    aspectos relacionados con el mismo tales como diagnóstico y
    tratamiento.
  3. La enfermedad. Características de la enfermedad en todas sus formas. Diagnóstico y tratamiento de la misma.
  4. La pandemia en España. Cómo se sucedieron los hechos en cuanto al
    comportamiento de la epidemia, así como las distintas reacciones y
    decisiones que se produjeron, en relación con su evolución en España. Situación previa de España en el ámbito sanitario.
  5. Gestión de la crisis. Análisis crítico de la idoneidad de todas las
    decisiones que fueron tomadas y de cómo fueron tomadas. Panorama general de España durante la misma.
  6. Epílogo. Reflexiones acerca del espíritu con que he encarado la
    escritura del libro junto a algunas otras acerca del futuro en comparación con el pasado.

El capítulo más importante, en el que se centra el objetivo del ensayo es el 5º, que se titula Gestión de la crisis, en el que a través del análisis de los hechos, la concatenación de fechas en que estos se produjeron y el análisis de la relación causa-efecto existente entre ellos, se desgrana la racionalidad y la ética de las decisiones tomadas, así como la forma con que lo fueron, todo ello a la luz de la realidad española previa en todos los aspectos.

La obra trata de aportar al lector argumentos objetivos que le permitan entender y juzgar por sí mismo la actuación del Gobierno durante la crisis. Tras leerla se adquiere una visión global de la pandemia de Covid19 en España, cuándo y cómo se ha producido, a la vez que se conocen detalladamente las medidas que se han tomado por parte de quien ha gestionado la misma y la repercusión que van a tener sobre todos los españoles. .El potencial lector es cualquier persona con curiosidad por los problemas sociales que nos atañen a todos, además de cualquiera que pretenda conocer los entresijos de esta enfermedad y su forma de afrontarla o tenga curiosidad acerca de lo que nos puede deparar el futuro con respecto a la misma.

El libro está pendiente de edición impresa, pronto podrá ser adquirido en ese formato y como e-book.

 

Uso de la tecnología durante la crisis COVID-19

Articulo publicado por por Rafael Bravo en Médicos de Familia. Revista de la SOMAMFyC Especial Resetea Primaria; Mayo 2020.

Los profesionales sanitarios nos hemos enfrentado no sólo a una nueva enfermedad sino también a una nueva forma de trabajar e interactuar con los pacientes. Las nuevas y viejas tecnologías han ayudado, pero podría haberlo hecho más si hubiéramos contado con una organización sanitaria ágil y moderna

Bravo Toledo R. Situación del uso de la tecnología durante la crisis. Médicos de Familia. Revista de la SOMAMFyC. 2020; 22: 42

La trágica pandemia de COVID-19 de principios de 2020 ha ocasionado grandes cambios organizativos y de gestión en los centros de salud madrileños. La estructura jerárquica piramidal, en la que se organizaba la gestión de la atención primaria, cayó a las primeras de cambio como un castillo de naipes. Los centros y su personal se encontraron huérfanos y carentes de directrices sobre lo que hacer, en una estructura dominada por la burocracia. A la vez, se dio el caldo de cultivo ideal para que se cumpliera esa máxima de que las crisis son también una magnífica oportunidad para el cambio y la innovación. Un cambio organizativo, a la fuerza acelerado, que se ha realizado con tecnologías nuevas y viejas, pero en el que también se han echado de menos otras herramientas útiles

El primer cambio ha sido de consulta física a consulta no presencial. De jugar un papel casi anecdótico en las consultas de medicina de familia y enfermería, la consulta telefónica ha llegado a ocupar el 90 % de la agenda. Gracias a la reciente implantación de la telefonía IP y sus nuevos terminales, esta se ha llevado a cabo de manera mucho más cómoda. No queremos ni pensar lo que hubiera sido, horas de llamadas con viejos terminales que no tuvieran, por ejemplo, altavoz incorporado, o que hubieran sufrido los bloqueos de la red telefónica. La telefonía IP está muy extendida en el mundo empresarial por dos motivos: reducción de costes y mejoras con respecto a la telefonía convencional. Entre estas, se encuentra el teletrabajo, el uso del fijo desde el ordenador o smartphone y otras prestaciones telefónicas. Por desgracia, nuestros directivos, como siempre, no pensaron más allá de la primera ventaja y no se les ocurrió “trabajar” estas prestaciones avanzadas que hubieran supuesto una gran ayuda en la situación de pandemia.

Aunque el teléfono es una tecnología adecuada para la mayoría de las consultas relacionadas con COVID-19, en otros casos una video-consulta puede recabar información visual adicional valiosa, como por ejemplo en la disnea, síntoma que ha marcado el diagnóstico y pronóstico en el manejo ambulatorio de la COVID-19. La video-consulta se ha mostrado en la literatura médica como un instrumento eficaz y cercano, apropiado para pacientes más enfermos, con comorbilidades asociadas, con circunstancias sociales de riesgo, etc. Esta manera de interactuar necesita pocos requerimientos tecnológicos, pero salvo experiencias aisladas e independientes, no se ha prodigado como sería de desear.

Considerando el marco de la comunicación global con los pacientes, las redes sociales y la web 2.0 podrían haber jugado un papel importante. La organización uniforme implantada con el área única impidió la proliferación autónoma de los centros de salud en estas redes. Como han demostrado las experiencias individuales – no oficiales-, hubiera sido de gran valor disponer de canales de comunicación externa e interna a través de cuentas en Twitter, Facebook, Instagram o en aplicaciones de mensajería tipo WhatsApp como las que se han utilizado profusamente estos días, una implantación previa hubiera permitido tener multitud de seguidores, que habrían multiplicado por cien su difusión.

La información general sobre COVID-19 se proporcionó por un teléfono dedicado y/o centro de atención telefónica, que enseguida se vio desbordado; además la información que proporcionaba no estaba siempre en sintonía con las posibilidades de los centros de salud. Se echo de menos un punto de información personalizado, pero a la vez ágil o incluso un verificador de síntomas en línea al estilo del NHS. Estas funciones las asumieron los servicios de emergencias sanitarias (SUMA y SAMUR) desconectados orgánica e ideológicamente de los centros de salud y dando un servicio que, si bien ya venían realizando, no estaban preparados para la intensidad y preparación que necesitaba la pandemia

Entrevista con el Boss

El dia 5 de abril se publicó en diario digital El Confidencial, que suele incluir muy buenos artículos sobre sanidad, una entrevista con el Dr. Amando Martín Zurro, considerado el padre, o sabio de la Atención Primaria española. Cuando la hemos leído en el digital, la consideramos muy interesante y sobre todo de una preclara inteligencia. Incluimos aquí la entrevista completa por gentileza y con la autorización del entrevistado.

El año pasado, usted coordinó los grupos para la reforma de la Atención Primaria que estaban negociando con el Ministerio de Sanidad. ¿Qué puntos claves se plantearon, cuáles de estos costaba más negociar y qué se consiguió finalmente?

Con el Dr. Andreu Segura asumimos la coordinación de un proyecto de marco estratégico para la reforma de la Atención Primaria, necesitada de cambios importantes y de un nuevo enfoque una vez transcurridos prácticamente 40 años desde el inicio de los cambios en la asistencia médica ambulatoria a principios de los años 80 del pasado siglo. Ambos estábamos y estamos convencidos de que las innovaciones que necesita la atención primaria española deberían contemplar medidas a corto y medio plazo para abordar los problemas más acuciantes y urgentes y otras, posiblemente de más largo recorrido en su mayor parte, que deberían afectar al conjunto del sistema nacional de salud. Nos parecía y parece imposible que ambos tipos de cambios pudieran seguir caminos diferentes o disociados para poder implementarse con garantías de éxito. Es obvio que las dificultades fueron más importantes en este segundo bloque de medidas que en el primero lo que se tradujo en que en el documento final del proyecto se soslayaran completamente los cambios dirigidos al conjunto del sistema y se abordaran de forma exclusiva y en muchos casos parcial las medidas de corto y medio plazo.

Usted dimitió de esas negociaciones. Entiendo que como respuesta a la falta de respuesta del ministerio.

Efectivamente dimitimos como coordinadores del proyecto al objetivar la falta de voluntad política de los responsables ministeriales para desarrollar en un mismo proyecto el conjunto de cambios que he mencionado antes, aunque hay que reconocer que, tal como se desarrollaron los acontecimientos, los dos coordinadores no actuábamos como tales y el equipo ministerial era el que asumía las directrices del mismo.

Ustedes pedían el refuerzo de la red de atención primaria, que consideran en estado crítico. Una red de APyC más sólida según algunos expertos habría ayudado a mitigar los efectos de esta pandemia. ¿En qué habría ayudado disponer de una red de atención primaria más sólida en lugar de un sistema hospitalocéntrico en un caso de pandemia?

Es algo que ya no podremos saber. Hay problemas que no sabemos solucionar. Tal vez una respuesta más normalizada, menos excepcional hubiera tenido la ventaja de generar menos pánico y menos disrupciones en la vida cotidiana, familiar y social y en la economía. 

La ausencia de tratamientos eficaces hace suponer que lo más conveniente hubiera sido evitar la difusión del virus entre la población susceptible, pero por lo que parece se trata de un agente con una notoria capacidad de difusión aunque su patogenicidad no sea afortunadamente comparable  a la de otras plagas históricas Pero está por ver como va a evolucionar en el futuro.  Disponer de vacuna o de tratamientos eficaces es algo probable y deseable, plausible. Lo que podría sernos útil a corto y medio plazo. Pero no es muy reconfortante imaginar futuros episodios  similares con nuevos o mutantes agentes biológicos. Lo que no quita para reconocer que el sistema sanitario español, en su conjunto, padece una infrafinanciación crónica, acentuada a partir de la crisis económica iniciada en 2008. Esta financiación insuficiente y los recortes que siguieron a la crisis han sido mucho más intensos en el ámbito de la atención primaria que en el hospitalario. Esta afirmación se puede corroborar fácilmente al analizar las gráficas de la evolución presupuestaria anual de los distintos componentes de nuestro sistema nacional de salud. Ha habido un déficit significativo de inversiones en el conjunto del sistema, también en el ámbito hospitalario, pero donde se han dejado sentir con mayor intensidad en términos de dotaciones estructurales, de recursos humanos y de ausencia de cambios en la orientación y organización de los servicios y actividades es en la atención primaria.

Los políticos de diverso signo ideológico que han gobernado el país se han dedicado a afirmar que nuestro sistema sanitario es un de los mejores del mundo mientras iban recortando los recursos que necesita hasta límites que han puesto en riesgo su efectividad.

La actual pandemia por el COVID19 está situando a nuestro sistema sanitario al borde del precipicio y ha tensado peligrosamente sus costuras. Es obvio que las repercusiones de la pandemia han sobrepasado ampliamente los análisis previos efectuados por todo el mundo y que este hecho se ha visto ampliado por el hecho de que nos encontramos ante la difusión mundial de un agente no conocido y contra el que no disponemos de herramientas preventivas y terapéuticas efectivas, pero no es menos cierto que, desde las primeras medidas aconsejadas, se ha centrado, a mi juicio de forma excesiva, el protagonismo en el ámbito hospitalario. Valga como ejemplo el hecho de que al comienzo de la crisis se aconsejaba a las personas con síntomas iniciales y a los contactos que acudieran directamente a hospitales de referencia para ser atendidos e ingresados. No fue hasta que se vio la dimensión de la pandemia y la inminencia del colapso hospitalario que se cambió radicalmente esta recomendación por la de la permanencia en los domicilios.

España, como otros países desarrollados, ha desarrollado un sistema sanitario basado en tres paradigmas esenciales: asistencia a la enfermedad, hospitalocentrismo y tecnología cada vez mas sofisticada. Se ha arrinconado la perspectiva salubrista que da un protagonismo mucho más importante a la salud como componente nuclear del bienestar y calidad de vida y enfocada su atención tanto desde una perspectiva individual como comunitaria o colectiva, más intersectorial y con una mayor coordinación o integración de sus aspectos clínicos y de salud pública.

Las autoridades sanitarias y los medios de comunicación están depositando a nivel de imagen pública el peso de la solución de la pandemia en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Estas unidades hospitalarias es obvio que juegan un papel decisivo en la atención de los pacientes muy graves, con riesgo vital inminente, pero se hace abstracción del hecho de que constituyen el último eslabón de la cadena asistencial, que está formada, además de por otros servicios médicos hospitalarios, por los centros y equipos de atención primaria y comunitaria, que son los que han de asumir la atención de la mayor parte de los pacientes y, antes de que lleguen a serlo, de los contactos. No hay que olvidar que, afortunadamente, la gran mayoría de los pacientes, más del 90%, no necesitarán ser ingresados en UCI.

Disponer de una red de atención primaria y comunitaria (APyC) robusta es esencial para hacer sostenible y eficiente el conjunto del sistema sanitario en todas las circunstancias y posiblemente también en el caso de una pandemia como la que estamos padeciendo, aunque no lo podamos afirmar con pruebas. La difusión y seguimiento de las medidas de promoción de la salud y preventivas recae, además de en las autoridades sanitarias y de salud pública, en los centros de salud y profesionales de APyC. La detección precoz, tratamiento y seguimiento en las consultas y, de forma primordial, en los domicilios de la gran mayoría de los pacientes y contactos es asumida también por este ámbito. Si fallara gravemente la APyC el sistema iría directamente a un colapso global seguramente más intenso.

¿Qué medidas concretas se deben implementar desde ya para evitar la presión sobre hospitales en una nueva pandemia? Entre otros he leído ampliar la atención domiciliaria y teleasistencia.

Creo que, además de las recomendaciones preventivas, diagnósticas y terapéuticas de aplicación universal, es imprescindible adaptar suficientemente las medidas al contexto de aplicación. Ya he comentado antes el papel esencial de la APyC para la asistencia de la gran mayoría de la población. En el ámbito de la asistencia domiciliaria se pone más de manifiesto que en otros la importancia de las condiciones de vida de las personas como determinantes de los procesos de enfermar. Piensen en los problemas que tienen a la hora, por ejemplo, de soportar el confinamiento obligatorio al que nos someten, las personas que viven hacinadas en pisos de menos de 45 m2, aunque es obvio que las soluciones a este tipo de carencias no pasan en su mayor parte por la atención primaria. En esta pandemia se están evidenciando también los problemas estructurales y de dotaciones de las residencias de personas mayores. Los aspectos sociales del bienestar y calidad de vida de la tercera edad no han merecido una atención estratégica ni presupuestaria suficiente por parte de nuestros gobiernos ni la necesaria intensificación de la integración o coordinación con los recursos sanitarios, sobre todo en el campo de la APyC. Como consecuencia estamos asistiendo a episodios dantescos que están dejando huella indeleble en nuestras retinas y esperemos que también en los cerebros y voluntades de nuestros gobernantes.

Médicos de Bérgamo decían en un artículo: “Los sistemas sanitarios occidentales han sido construidos en torno al concepto de atención centrada en el paciente, pero una epidemia requiere un cambio de perspectiva hacia el concepto de atención centrada en la comunidad. La dolorosa enseñanza es que necesitamos expertos en salud pública y epidemias, y ese no ha sido el enfoque de autoridades locales y nacionales”.¿Coincide?

Efectivamente. He leído este artículo y estoy totalmente de acuerdo con sus autores. Añadiría que es cada vez más obvia la necesidad de que nuestros decisores políticos potencien el desarrollo de análisis prospectivos de medio y largo plazo que nos permitan estar más preparados que hoy ante la posible repetición de episodios de esta naturaleza. Es cierto que “cisne negro” puede presentarse en cualquier momento pero no lo es menos que en muchas ocasiones tampoco estamos bien preparados para enfrentarnos a grupos de cisnes blancos más o menos enfurecidos. En este ámbito es preciso señalar que tampoco se visualiza que la mayoría de la población y de los profesionales sanitarios priorice claramente este tipo de planteamientos
En este sentido, ¿a qué se debe ese enfoque de atención medicalizada y no comunitaria en España, cuando precisamente la sensación es la contraria? Tal vez que sea más atractivo para la inversión privada, o a un defecto de diseño hace 30 años.

La medicalización de la vida cotidiana, el consumismo general y sanitario, una cierta negación de la enfermedad, del envejecimiento y la muerte y la externalización a terceros de las responsabilidades en el cuidado de la propia salud son elementos característicos de nuestras sociedades desarrolladas. Cambiar estos paradigmas culturales no es una tarea fácil que se pueda conseguir a corto o medio plazo. Dicho esto también parece evidente que la orientación actual de los sistemas sanitarios y de atención social y su organización no solamente no favorecen los cambios si no que más bien potencian su arraigo en nuestra sociedad.

Profesionales médicos dicen que cuanto más medicalizada y centralizada está la sociedad más rápidamente se transmite el virus. ¿A qué se debe?

Es posible que tales profesionales se refieran al hecho de que una asistencia basada casi exclusivamente en los médicos y  unas decisiones no bien adaptadas a las necesidades de cada contexto regional o local pueden incidir muy negativamente sobre su efectividad y eficiencia y, por tanto, facilitar, en este caso, la difusión de la enfermedad, lo cual no quiere decir ni mucho menos que, aunque hagamos las cosas bien, no vayamos a padecer nuevas epidemias.

¿La reducción de personal y presupuesto para la sanidad pública es tan grave como para explicar que ahora estemos desbordados, o se debe a un problema de gestión de crisis?

Ya he señalado antes que el sistema sanitario español tiene un problema casi secular de infrafinanciación, más agudo en el ámbito de la APyC y Salud Pública. El sistema está crónicamente tensionado y la pandemia actual está evidenciando sus carencias, que no son pocas.

Criticar, sobre todo a “toro pasado”, la gestión que se está haciendo de la actual pandemia me parece inadecuado. Hay que entender la dificultad de la toma de decisiones sanitarias trascendentes en contextos de muy alta incertidumbre.

En relación con lo anterior, es evidente que no tenemos experiencia en gestionar epidemias porque apenas tenemos epidemiólogos y expertos en Salud Pública en España. Se critica que en España no dispone de una inteligencia sanitaria. ¿No tener este tipo de expertos y planificación es algo lógico debido al tipo de país que es España, poco dado a epidemias, o es un fallo del sistema?

No estoy de acuerdo en que en España no dispongamos de profesionales expertos en epidemiología y otros campos de la salud pública, aunque es muy posible que su número no sea el adecuado. Otra cosa es que tengamos problemas derivados de la falta de desarrollo de instrumentos como por ejemplo una Agencia de Salud Pública, aunque su mera existencia no sea suficiente. Hay que implementar una estrategia global de salud pública, que no se ha desarrollado a pesar de la existencia de la Ley General de Salud Pública de 2011.

Se están desmantelando las escuelas de Salud Pública. La última fue la de Andalucía para a de Andalucía para convertirla en un Instituto de Investigación. Estamos demasiado obsesionados en montar laboratorios y última tecnología hospitalaria? ¿Qué aportan esas escuelas de Salud Pública en una crisis como la actual?

Se desmantelaron más escuelas de salud pública en el pasado, como por ejemplo en Cataluña. En Andalucía parece que la Junta está volviendo a reflexionar sobre las decisiones relativas a la escuela de Granada.

¿Hasta qué punto la gestión autonómica de la Sanidad dificulta tener una coordinación a la hora de responder ante una crisis como esta?

La gestión autonómica efectiva y eficiente de la sanidad necesita de la existencia de potentes mecanismos de coordinación. En este sentido, como se ha dicho repetidamente, hay que reconsiderar las funciones del Consejo Interterritorial de Salud. Por otro lado, descentralizar las decisiones sanitarias permite potenciar la adaptación de las decisiones al contexto.

¿Cómo ve el hospital de campaña de Ifema y el que se quiere instalar en Barcelona? Ifema ha sido alabado por la OMS pero profesionales médicos advierten de que es enorme generador de contagios, y que es un error desmantelar los centros de salud para focalizarlo todo ahí. Explíqueme su opinión.

Poner en pie un hospital en un tiempo récord es una tarea muy difícil. No solamente el hospital de IFEMA, todos los centros sanitarios y más los hospitales son ámbitos de concentración de enfermos y por tanto focos potenciales de difusión si no se instauran las correspondientes guías de actuación preventiva y clínica y los pacientes y profesionales no disponen de los materiales de protección necesarios.

Se ha dicho por muchos y en múltiples foros y medios que pensar en desmantelar centros de salud, aunque sea durante un breve tiempo, es un grave error. Las razones ya las he comentado antes.

Con la atención primaria desmantelada para trabajar en estos hospitales, ¿qué riesgos se generan?

El trabajo en los centros de salud y también en los hospitales debe realizarse en el marco de equipos multiprofesionales y multidisciplinarios cuyos componentes comparten objetivos, métodos asistenciales y organizativos. Constituir verdaderos equipos no se puede llevar a cabo de un día para otro. Es obvio que los riesgos de colocar de forma inmediata a trabajar juntos profesionales procedentes de ámbitos distintos puede ser fuente de riesgos en relación con la efectividad y seguridad de sus actuaciones. Sin embargo, por lo que nos dicen algunos expertos que los han visitado, parece que los resultados son satisfactorios tras superar algunos problemas organizativos importantes en los primeros días.

¿Era esperable que ante una situación como esta no hubiera material de protección, como mascarillas y equipos EPI para los sanitarios? Es sorprendente ver como muchos se tienen que confeccionar batas con bolsas de basura.

Efectivamente hemos visto imágenes y oído relatos que no dejan de alarmarnos. Está claro que hay que valorar al factor sorpresa de la trascendencia de esta pandemia en el conjunto de los decisores políticos del gobierno central y de los autonómicos y, por tanto, ser muy prudentes a la hora de emitir críticas en el campo de la disponibilidad inicial de materiales de protección. Otra cosa es que se haya podido retrasar en demasía su compra y cometer errores más o menos relevantes en la gestión de medios de protección y test diagnósticos.

Los médicos italianos que citaban dicen: “Los hospitales pueden ser los principales vehículos de transmisión del covid-19. Rápidamente  sobrecargados de pacientes infectados que pueden contagiar a los que no lo están”. Al principio en España, cientos de personas sanas con síntomas leves, que quizá no eran de Covid19, acudieron a urgencias por miedo y pudieron multiplicar el factor de transmisión. ¿Fue un error generar alarma en la sociedad, que acudió a Urgencias sin necesidad, o esto es inevitable? ¿Cómo vio la gestión de esos primeros días?

Ya he comentado antes que, efectivamente, se cometieron errores iniciales en algunas recomendaciones, derivados de la cultura esencialmente hospitalocentrista de los gobernantes y determinados técnicos sanitarios y que al cabo de poco tiempo tuvieron que ser rectificados.

Usted dijo recientemente: “El marco legislativo actual de la APyC tiene una ya una antigüedad mayor de 30 años y los cambios epidemiológicos, socioeconómicos, culturales, tecnológicos y en la forma e intensidad de utilización de los recursos sanitarios por parte de la población han sido profundos”. ¿En qué nos ha perjudicado esto en la actual pandemia?

También lo he comentado antes, pero volveré a afirmar que disponer de una Atención Primaria y Comunitaria fuerte, bien orientada y con dotaciones suficientes es clave para la solución de este y otros muchos problemas. Tener, como es el caso, una APyC con graves problemas es obvio que nos ha perjudicado a la hora de enfrentarnos con la pandemia.

En base a su experiencia, ¿podemos ser optimistas respecto a un cambio de estrategia en el sistema de Salud o será complicado?

Parece claro que, desde una perspectiva política y de opinión pública, la pandemia está suponiendo una revalorización significativa del sector sanitario. Las críticas a los recortes sufridos son prácticamente universales, han calado en la opinión pública y facilitarán, al menos a corto y medio plazo, que los responsables políticos ubiquen de forma prioritaria en sus estrategias todos los asuntos referidos a la asistencia sanitaria y la dependencia. En cualquier caso, hay que permanecer alerta para evitar que las decisiones políticas que se tomen se traduzcan en la práctica en asignar más recursos para seguir haciendo más de lo mismo y con la cultura dominante que he comentado antes. Es imprescindible que de esta situación crítica salga reforzado el mensaje de que hay que cambiar la orientación estratégica del sistema sanitario potenciando su perspectiva salubrista e intersectorial y generar un nuevo contexto cultural que nos haga más resilientes antes las circunstancias adversas, así como más autónomos y responsables en el cuidado de la salud personal y colectiva.