Categoría: Gestión clínica y sanitaria

El valor de la medicina de familia. Un trabajo imposible, hecho imposiblemente bien

Glosar algunos artículos, aunque sea a título informativo da una sensación extraña entre las ganas de difundirlo y la sensación de inutilidad. Uno recuerda aquella frase de Julio Anguita sobre que a los mítines sólo vienen los convencidos y cree, que los destinatarios de esa información deberían ser otros y no los lectores de este blog.

Un artículo publicado en la revista Canadian Family Physicians con el título de “El valor de la medicina familiar. Un trabajo imposible, hecho imposiblemente bien” resume espléndidamente que es la medicina de familia y porque es necesaria. Comienza recordándonos que muchos artículos que exploran y comparan la atención primaria con otros niveles de atención, sugieren casi sistemáticamente que la primera no es óptima. Estos estudios sin embargo parten de premisas muchas veces falaces, primero porque consideran el estándar optimo reglas derivadas de guías de práctica clínica en las que la medicina de familia esta infrarrepresentada.

Segundo porque no consideran la carga de tiempo o los costes de oportunidad perdidos al implementar estas recomendaciones. Ya comentamos aquí que para cumplir las recomendaciones de las guías, los médicos de atención primaria necesitaban demasiadas horas al día.  

Por ultimo que esta atención optima teórica puede contraponerse a otras prioridades propias del nivel primario de atención. Los autores recuerdan los estudios centrados en los resultados orientados al paciente que proporcionan pruebas suficientes sobre el valor de una atención primaria integral prestada principalmente por médicos de familia.

Esta evidencia se pueden resumir en

  • Los médicos de familia prestan la mayor parte de la asistencia sanitaria
  • Los médicos de familia atienden a pacientes complejos
  • Añadir médicos de familia a una población mejora los resultados sanitarios.
  • La atención del médico de familia también beneficia a los pacientes con enfermedades específicas
  • Los médicos de familia proporcionan continuidad asistencial
  • Los pacientes se benefician de la atención longitudinal prestada por los médicos de familia
  • La atención primaria integral dirigida por un médico de familia mejora los resultados de los pacientes

El articulo termina con unas frases esperanzadoras que nos gustaría suscribir:

”…paradójicamente, aunque nunca ha habido tantas pruebas de los beneficios de la atención prestada por un médico de familia, nunca hemos tenido tanta escasez de estos profesionales. La atención primaria está en crisis, pero esta situación también implica una oportunidad. Tenemos la esperanza de que las soluciones, centradas en la financiación para potenciar la atención primaria, se estén considerando realmente y se apliquen pronto. Ayudemos a los médicos de familia a seguir haciendo un trabajo imposible, imposiblemente bien”.

Texto traducido de Michael R. Kolber, Christina S. Korownyk, Jennifer Young, Scott Garrison, Jessica Kirkwood and G. Michael Allan. The value of family medicine. An impossible job, done impossibly well. Canadian Family Physician 2023, 69 (4): 269-270; https://doi.org/10.46747/cfp.6904269

No, no va de Visitas

Por Angel Ruiz Tellez @cymap

Al fin la primera noticia diferente y atinada en 20 años.

La mesa médica bilateral garantiza un reconocimiento económico para todos los facultativos de atención primaria con exceso de pacientes. : “Los facultativos de los CAP, de forma voluntaria, pueden aceptar un 10%, un 15%, un 20%, un 25% o un 33% más de pacientes en sus contingentes, con un complemento económico vinculado para cada tramo y un aumento proporcional de la jornada de trabajo.”

En la anterior entrada A este lado del espejo. La precisión de la mirada en la que presentábamos los primeros datos del Proyecto Tarragona (Camp Tarragona), ya especificábamos que la Visita no es ninguna medida de nada, excepto de la ocupación de las salas, dado que solo mide el “Nº de veces que se abre la puerta del médico”.

Los resultados presentados dejan pocas dudas:

No. La calidad asistencial no crece con la reducción de cupos. Decrece.

No. La accesibilidad real, es decir el “% de nuevos problemas atendidos-año (de los existentes)”, no crece con la reducción de cupos. Decrece.

No. La competencia no solo no crece sino merma con la reducción de cupos.

No. No se atienden más problemas por paciente con cupos con menos pacientes y, aparentemente, más tiempo. Al contrario. Es una razón de competencia.

No. No se gestiona mejor el recurso público (prescripción de recetas, ITs, Derivaciones, pruebas). Se dispara la ineficiencia y la insostenibilidad, pero no por ver más complejidad, sino por ver más nadería, paradójicamente.

No. La complejidad no aumenta por tener la mitad de cupo o el doble de tiempo, al contrario se reduce.

En otras palabras, con menos pacientes, te haces más incompetente y de ahí parte todo lo demás.

¿Tú te dejarías intervenir por un cardio cirujano con solo 3 intervenciones al año? Pues es lo mismo en Medicina de Familia. ¿Tú como paciente, se dejarías atender por un profesional que solo ve naderías por no tener morbilidad por razón del cupo pequeño?

No. Los cupos “menores” (<1.300) solo son una garantía de incompetencia. La competencia es “horas de vuelo en complejidad-dependiente” y solo cupos mayores de 1.750 ayudan a la competencia profesional.

El tamaño del cupo sí que importa.

La Demanda no es esencial, solo es reactiva al estilo profesional. ¿O es que ninguno ha comprobado el cambio, de la noche al día, de un cupo, con solo cambiar el titular?

O nos pasamos al modelo Danés de cápita (EBAs) o al modelo Francés de pago por acto. Lo que no puede mantenerse el es modelo español de «pago por estar”, que solo provoca exigencias lógicas de menos pacientes o menos visitas.

¿Acaso crees que te incomodaría la gripe si tuvieras el pago por acto? Nuestros colegas del país del confit de canard le llaman “la vendimia”.

No. La demanda es reactiva, no esencial. Es reactiva al “dime como me mides o pagas y te diré como me comporto”.

¿Acaso crees que si tuvieras el “sueldo70”, es decir, que el 70% de tu sueldo fuera dependiente del nº de pacientes, tendrías menos de 2.000?

De todas las negociaciones de huelga desde el 2000, la noticia que abre este comentario es la más atinada con la realidad.

La realidad (A este lado del espejo. La precisión de la mirada ) es muy otra a la continuamente cacareada de que nos ahoga el exceso de pacientes.

Nos ahoga la nadería, la dedicación a la no medicina.

No faltan médicos. Falta tiempo de médico

Solo los cupos con población “normal” (>1.800) garantizan la equidad, la sostenibilidad, la eficiencia, la efectividad, la accesibilidad real, y el control de la demanda.

El empeño en la reducción de cupos y visitas es otra palada más hacia el fondo del pozo.

Los resultados del proyecto Tarragona, son claros, si el sistema trabajara como el 25% de los profesionales tan excelentes como invisibles, cuya media de cupo es >1.750, con su estilo de práctica, podremos pagar a todos los médicos de familia con sueldo europeo, puede duplicarse toda la plantilla enfermera, triplicarse toda la plantilla de auxiliares, triplicarse toda la plantilla de administrativos y sobran más de 5.000 Mill anuales a nivel del SNS.

Ni es problema de falta de médicos. Ni es problema de sobranza de pacientes. No hay tanta falta de financiación como desorden financiero. Y no hay ninguna justificación para no duplicar/triplicar toda la plantilla no médica de la Atención Primaria.

De lo que no cabe duda es de que la cosa no va de reducción de cupos, ni de visitas.

Las 100 mejores manipulaciones de la consejería de sanidad de la comunidad de Madrid

Forbes ha publicado, por sexto año consecutivo, su lista con los 100 mejores médicos de España en el ámbito de la asistencia, la investigación y la docencia, que desarrollan su actividad, tanto en centros públicos como privados de gran parte del territorio español

Lleva seis años, pero este año tenia un significado especial para los que toman decisiones en la consejería de sanidad de la comunidad de Madrid. Este año, se podría utilizar para contrarrestar a la cuadrilla de médicos peligrosos que llevaban más de tres meses en huelga. El argumento es simple y claro, frente a la afirmación de que sanidad madrileña esta en franco deterioro que esgrimen estos pequeños rojos de bata blanca, la lista Forbes (de)mostraba que una gran cantidad de los mejores médicos de España estaban en Madrid.

Enseguida empezaron a difundirlo a través de su pagina web y la prensa y radio adictas. Es más, en un abracadabrante ejercicio de cinismo se distribuyo vía correo corporativo a los centros de salud, enviado directamente por el servicio de comunicación de atención primaria.

Se les debió olvidar que en este listado no habían ningún medico de familia y que la huelga era de atención primaria.

Aparte de lo anterior, utilizar esta lista y este argumento muestra el grado de desvergüenza y manipulación de los servicios de información y difusión de bulos de la consejería, la comunidad y el partido gobernante. Utilizar esta lista, es olvidar de manera premeditada que:

  • Tener lo mejores médicos (discutible, pero bueno) no significa que estén bien dirigidos y que la consejería lo haga bien
  • Este tipo de listas lista tiene un claro componente comercial, de tal forma que aparecen, no los mejores, sino los mas interesados en aparecer.
  • Un importante parte de los profesionales que aparecen trabajan en la medicina privada, la mas interesada en ofrecerse al mercado, con una proporción en la lista mucho mayor que le correspondería dado el peso especifico de la sanidad privada en el conjunto de la sanidad española.
  • Alardear que cerca de 40 (en concreto 36) de los 100 mejores médicos trabajan en Madrid (que no en la sanidad dependiente de la consejería) es de una banalidad que asusta. Lo raro seria que la comunidad más rica y una de las más pobladas de España, aportará esta lista un número menor de profesionales a este Top 100.
  • Un importante numero de los médicos madrileños de esta lista trabajan en hospitales o practicas privadas, hospitales concertados o concesionados. La gestión directa de estos centros no depende de la consejería que a lo mejor debería preocuparse y averiguar el porqué de que aparezcan más médicos de estos centros, que de los que ella dirige.

A este lado del espejo. La precisión de la mirada

A este lado del espejo por Ángel Ruiz Téllez

Que la Atención Primaria está en grave crisis; que la financiación de la Atención Primaria o se ha estancado o ha sufrido retroceso; que el descremado social de la Atención Primaria sea la regla (Juan Simó dixit); que la Demanda esté colapsada; que la responsabilidad del presupuesto y de poner orden en la misma es cosa de los gobiernos autonómicos, por su 99% de responsabilidad potestativa, no es más que una constatación.

Que la crisis de la Atención Primaria sea, primordial y básicamente, la crisis de la Medicina de Familia (Beatriz González López-Valcarcel dixit et probat) ya no es tan aceptado entre estamentos, ni tan del dominio público, que se decantan entre un sí pero no, un no pero sí o un no sabe/no contesta.

Que haya una falta de recursos, es una evidencia; que la razón de todo sea una falta de recursos, una simplificación.

Que esa evidente falta de recursos sea de médicos, un desatino.

Que haya que hacer algo que lo resuelva -en el entorno público-, una necesidad y una consecuencia, incluso para las opciones políticas que creen -otra ilusión-, que la privatización, es decir, la mutualización, sería su salida.

Pero que ese algo que hacer, para solucionar-reducir el colapso de la Demanda, sea la reducción de los tamaños de cupos o la limitación de citas, no es más que un tiro en el pie.

El problema está identificado, sí; el diagnóstico, no; por lo que el tratamiento menos.

Y no es fácil reconocer la realidad cuando solo miramos su reflejo deformado en el espejo en el que nos miramos, La Visita

.

«No es lo mismo un cabezo, un cueto, un cotarro, una muela … .El cabezo es el cueto; el cotarro, también colina, ya no agreste o rocosa, es la coronada de bosque bajo, más precisamente encino; la muela … .

Poder vivir en naturaleza, de una forma que se personaliza y humaniza el entorno exige dotar del nombre exacto a los elementos que lo forman, la palabra justa, el adjetivo preciso.

El lenguaje rústico, aparentemente simple, precisa, en su relación con la naturaleza, matizar con exactitud. Así ese rigor de llamar a las cosas por su nombre y saber el nombre de las cosas habla de la compenetración del hombre con el medio»

No. La Presión Asistencial no son las «Visitas/día», sino los Episodios nuevos atendidos-año; ni siquiera el conjunto de todos los diferentes episodios anuales atendidos.

(Entrevistas a Miguel Delibes. Adaptación personal

La destrucción de la profesión no solo es el quebranto de las condiciones físicas del desempeño. La amputación del lenguaje arrebata la trascendencia del oficio y destruye su significado vital y profesional.

No. Tampoco la Actividad son las «Visitas», sino los Episodios Modulados, en Urc (Unidades Relativas de Complejidad) anualmente atendidos.

No. Tampoco la Demanda son las miles de «solicitudes de cita-año», sino la Tasa de las Necesidades Sanitarias Atendidas diferentes -año en relación con el conjunto de Necesidades Sanitarias Existentes/cupo-año, en base epidemiológica y poblacional. Es decir, la Demanda es la Tasa de Oferta (Atendido / Existente).

No. Ni, tampoco, la “buena” Accesibilidad es la «Demora-cero de las solicitudes de cita», sino el % de Necesidades Sanitarias Existentes, en base epidemiológica y poblacional, No Atendidas. El inverso de la Tasa de Oferta.

Toda taxonomía esconde un relato. La obsesión por la Visita como unidad de medida, como eje analítico y explicativo del comportamiento médico, de la definición de la Demanda, la Presión Asistencial, la Accesibilidad, la Actividad ha amputado la posibilidad de alcanzar la compenetración profesional con el medio sanitario y su conocimiento.

La Visita no permite llamar a las cosas por su nombre y a saber el nombre de las cosas.

En la «Sanidad Eludida» se adelantaba la precisión del nombre de las cosas, llamándolas por su nombre. La Visita no es ninguna unidad de medida de la Actividad, Demanda, Presión Asistencial y Accesibilidad. La Visita solo es una unidad de medida de la Ocupación del tiempo profesional o del espacio (consulta). La Visita solo es el «Nº de veces que el médico abre la puerta de su consulta»; no el contenido, la relación de los problemas y su complejidad en los que se ocupe en ese tiempo.

La Visita solo mide la Ocupación que, por razón de la incompetencia directiva, queda abstrusamente asimilada, en un profundo estado de confusión, al trabajo, a la actividad profesionales.

«A este lado del espejo» corrobora, con resultados, las hipótesis presentadas en el anterior libro, constatando que no; que tener 500 pacientes, en absoluto, es la solución, incluso, la empeora.

A este lado se puede conseguir en: Amazon papel o Versión Kindle, libros CC, FNAC, Todostuslibros,com

No. La Demanda no mejora con la reducción de cupos. Empeora.
No. La calidad, la efectividad y la competencia profesionales no mejoran con la reducción de cupos. Empeoran.
No. Ni faltan médicos ni sobran pacientes.
No. La Demanda alterada que une a tantos manifestantes, a tantos profesionales, no es un ente homogéneo, un concepto equivalente pese a que lo parezca por la similitud del espejismo de la Ocupación de los espacios, en cada una de las consultas.

La realidad “A este lado del espejo”, cuando dejas de prestar atención al deformado reflejo del espejo de feria en el que medimos todo a base de Visitas, muestra una realidad asimétrica, paradójica e inhomogénea.

No. No existe UN Sistema Sanitario, existe UN Ecosistema de Sistemas Sanitarios; uno por profesional, basado en la Inequidad y en la sostenibilidad paradójica como regla, por la que el que más hace y más complejidad asume, menos cuesta y por la que, el que menos hace y en más banalidad se entretiene, más gasta y cuesta. Sus diferencias, a poblaciones estandarizadas e iguales sueldos, puerta con puerta, son del 1000%.

El Síndrome del Paracaidista rige la experiencia del paciente, que por no poder saber y elegir (“Tripadvisor sanitario”) recala en la
consulta que cae por razón del azar y los vientos de la desinformación.

“A este lado del espejo”, en una medición global de 100% de la actividad (Episodios Modulados y no Visitas) y del 100% de los consumos gestionables (farmacia, IT, Derivaciones y Visitas, ahora sí, como unidad de consumo, no de actividad), muestra la realidad cuando abandonas la estela deformante de la Visita. Ésta es bien diferente cuando centras el análisis en la medición
de la Atención y Resolución de las Necesidades Sanitarias Existentes (no solo las demandadas o atendidas) en base epidemiológica y poblacional de la manera más efectiva, accesible y equitativa, es decir , Equidad, y de la manera más eficiente y sostenible, es decir, Sostenibilidad.


El grado de éxito/fracaso, es decir, de Equidad y Sostenibilidad, reparte a partes iguales el peso de la responsabilidad de los condicionantes externos, competencia organizacional, como el de los condicionantes internos o perfiles de praxis profesional, competencia profesional.

La experiencia Tarragona (Camp Tarragona) en la que, de manera inédita, 5 organizaciones de
provisión de Sanidad Publica de diferente fórmula de gestión, sistema público clásico (ICS- Institut Català de la Salut), consorcios (Xarxa Santa Tecla), EBAs (Muralles, Vallcarca, Sarriá) y, ahora, EDP Entidad de Derecho Público Salut Sant Joan Reus Baix Camp, y EBA Alcover, desarrollan el mismo proyecto de Centros en Transición®, nos permite responder a preguntas
básicas, con entornos contractuales diferentes, estatutarios, laborales o sociedades profesionales con responsabilidad financiera.

¿Qué impacto tiene el tamaño del cupo en la Equidad y en la Sostenibilidad?

¿Qué pasaría por tener sueldos médicos nivel Europa?

¿Qué supone disponer del Rol Auxiliar y del Rol Enfermero desarrollados?

¿Cuánto supone la organización y el diferente perfil de comportamiento profesional?

¿Con qué modalidad organizacional gana más la salud del paciente y es más equitativa y sostenible para el Sistema?

¿Es tan terrible, como médico, asumir la responsabilidad financiera? ¿Realmente faltan médicos?

¿Realmente sobran pacientes por cupo?


¿Cómo dar respuesta al conflicto si, aún, de manera política, social y mediática, no se ha identificado el problema?

Si el supuesto es “resolver el problema de ocupación”, con la solución de reducir el número de citas (con la esperanza de que la limitación de las 35 Visitas lo resuelva); o con la de incrementar las contrataciones médicas (incluso multiplicándola por 10 , donde hay 10 médicos, poner 100 médicos), ahondaremos más en el pozo del fracaso. No solo no bajará la Demanda, sino que crecerá geométricamente. Ya, en los resultados del proyecto, vemos cupos con 400 pacientes Y NO SE DA ABASTO. ¿Se
pretende repetir el ejemplo del Dr. Conrad Murray, con solo un paciente, Michael Jackson?

¿Cómo dar con la solución si no se ha definido, el Sujeto de negocio, el Objeto de negocio, el Objetivo de negocio?

¿Si no has definido QUÉ he de hacer (el Objeto de negocio) o ha de hacer el Sistema, cómo vas a saber el A dónde ir y el Dónde estamos?

No, estimados colegas dedicados a la gestión sanitaria, los médicos no están en el Sistema Sanitario para “ver citas”, hacer Visitas, están para Resolver necesidades sanitarias existentes en base epidemiológica y poblacional de la forma más equitativa y sostenible.
Olvida la Visita y mide el 100% de la realidad (actividad en Episodios Modulados y consumos gestionables), para poder reconocer el estado del arte, la relación de condicionantes que has de implementar para que las condiciones de desempeño, además de socialmente convenientes, sean individualmente atractivas (V. Ortún)
Estimado colega, olvida la Visita. No tiene ni presente ni futuro. Abraza con denuedo el verbo Resolver y aparca, para siempre, el atender, controlar, asistir, ver, conciliar, entretener ….

No. Realmente no hacen falta más médicos.
Sí. Si es imperativo multiplicar por 3, por 3, un 300%, el nº de administrativos, auxiliares y enfermeras, lo que es perfectamente factible, incluso, generando enormes cifras de liquidez.
No. No va de más médicos, va de más tiempo de médico, de más complejidad médica, de más medicina, de más competencia profesional.
Lo que “A este lado del espejo” demuestra es que pagar a los médicos a nivel europeo con cupos de 2000 o más pacientes, con el triple de personal no médico, no solo es socialmente conveniente, individualmente atractivo, sino que es extraordinariamente rentable.

¡Tú verás!

Una guía en cuatro minutos de rudimentos sobre la salud y la asistencia sanitaria para los responsables de mantener los sistemas sanitarios.

Traducción de A four minute guide to the rudiments of health and healthcare for those responsible for maintaining health systems por Richard Smith, publicado en BMJ en https://doi.org/10.1136/bmj.p107

Salud y sanidad son cosas distintas

Las conversaciones sobre salud se convierten rápidamente en conversaciones sobre sanidad, pero la sanidad se ocupa sobre todo de la enfermedad. La salud no es un producto de los sistemas sanitarios.

La sanidad sólo representa el 10% de la salud

La salud es difícil, probablemente imposible, de definir, pero según cualquier definición la asistencia sanitaria sólo representa alrededor del 10% de la salud. La salud de las personas viene determinada por otros factores: sus circunstancias vitales, su entorno, sus genes y su estilo de vida, todos ellos entremezclados.

El aumento de la financiación sanitaria empeora paradójicamente la salud

Gastar más en sanidad desplaza la financiación de las prestaciones, las pensiones, la educación, la vivienda, el transporte público, el rediseño urbano, las artes, los deportes y otras actividades que son más importantes para la salud que la sanidad. Se crea así un círculo vicioso en el que una peor salud se traduce en más enfermedades que el sistema sanitario debe ayudar a tratar.

Los costes de la asistencia sanitaria aumentan sobre todo por las posibilidades de hacer más para responder a las enfermedades

Los costes de la sanidad han aumentado más deprisa que la inflación desde que se puso en marcha el SNS y otros sistemas sanitarios, principalmente a causa de las nuevas pruebas y tratamientos. Siempre se dice que los costes aumentan por el envejecimiento de la población, pero ese no es el principal factor, aunque son las personas mayores las que consumen la mayoría de las nuevas pruebas y tratamientos.

El aumento de la oferta es un importante motor de la demanda

Más médicos, más tratamientos, más pruebas y más camas de cuidados intensivos significan más actividad. Las unidades de cuidados intensivos se llenan igual que las nuevas carreteras y las nuevas cárceles, y la gente, sobre todo los moribundos, está ansiosa por someterse a tratamientos que pueden prolongar su vida (aunque a menudo no lo consiguen).

Una vida más larga va acompañada de periodos más largos de mala salud

En los años 80 nació una idea muy atractiva: la «compresión de la morbilidad». La idea era que la duración de la vida era fija -en torno a los 85 años- y que la mejora del entorno y de la asistencia sanitaria implicaría que las personas gozarían cada vez de mejor salud, comprimiendo el tiempo entre la aparición de la enfermedad y la inevitable muerte a los 85 años. La enfermedad se reduciría y los costes bajarían. Por desgracia, la «compresión de la morbilidad» sigue siendo una fantasía. La duración de la vida ha aumentado (hasta hace poco, cuando disminuyó para muchos) y el tiempo que se pasa con mala salud ha aumentado aún más.

La prevención no es más barata que el tratamiento, sobre todo a largo plazo

Principalmente por la razón descrita anteriormente, la prevención no suele ser más barata que el tratamiento, sobre todo a largo plazo.

Pocos pacientes se curan

Cuando se creó el SNS, la enfermedad se debía principalmente a enfermedades infecciosas y traumatismos, ambas potencialmente reversibles o «curables». Ahora, la mayor parte de la asistencia sanitaria se ocupa de personas con múltiples enfermedades de larga duración que no pueden curarse.

La división entre sanidad y asistencia social no tiene sentido

La mayoría de las muertes se deben ahora a la fragilidad (que podría llamarse vejez) y a la demencia. Estos pacientes al final de su vida necesitan cuidados, no tratamiento. Lo mismo ocurre con muchas personas discapacitadas. Tener asistencia sanitaria gratuita y cobrar por la asistencia social no tiene sentido, sobre todo con la capacidad de la asistencia sanitaria para consumir cada vez más recursos.

Hay grandes diferencias en todos los aspectos de la asistencia sanitaria

Dondequiera que se mire en la asistencia sanitaria -si la gente acude al médico por enfermedad, las derivaciones de los médicos de cabecera a los hospitales, las tasas de infección en los hospitales, las tasas de prescripción, los resultados de los tratamientos- se observa una enorme variación, la mayor parte de la cual no tiene explicación. Los intentos de reducir la variación han fracasado en gran medida.

El coste y la calidad de la asistencia sanitaria no están correlacionados

Si se paga más por un hotel o una botella de vino, se obtiene una experiencia mejor, pero no ocurre lo mismo con la asistencia sanitaria. La correlación entre coste y calidad es débil en la asistencia sanitaria, en parte por la enorme variación descrita anteriormente.

El bienestar de las personas con enfermedades de larga duración depende de ellas mismas y de sus cuidadores, no del sistema sanitario.

Si tiene meningitis, no será usted quien decida si vive o muere, sino los médicos. Pero por cada persona con meningitis hay decenas de miles con enfermedades de larga duración como diabetes, artritis, insuficiencia cardiaca y asma. Lo bien que les vaya a estas personas lo determinan principalmente ellas mismas y sus cuidadores: cómo reaccionan, qué comen, cómo hacen ejercicio y si cambian de vida y siguen sus tratamientos.

La mayoría de los cuidados no los prestan los profesionales sanitarios, sino la familia y los amigos.

Una persona que padece diabetes, cualquier enfermedad de larga duración o se está muriendo sólo ve a los profesionales sanitarios unas pocas horas al año. El resto del año deben ser atendidos por ellos mismos, sus familiares y amigos.

La asistencia sanitaria, en particular la hospitalaria, es peligrosa

Aproximadamente una de cada diez personas que ingresan en un hospital sufre un acontecimiento adverso, y aproximadamente una de cada cien morirá. La atención primaria es menos peligrosa.

La sanidad no puede reducir las desigualdades en salud

Las desigualdades en salud -por ejemplo, la diferencia de 15 años en la esperanza de vida entre ricos y pobres- vienen determinadas sobre todo por factores sociales (y políticos). La sanidad puede hacer poco contra las desigualdades.

Una mayor proporción de atención primaria respecto a la hospitalaria significa más satisfacción del paciente, mejores resultados y menores costes.

Los hospitales son la parte más cara del sistema sanitario y sistemáticamente se destina más dinero a los hospitales que a la atención primaria. Sin embargo, hace tiempo que sabemos que una mayor proporción de atención primaria respecto a la hospitalaria se traduce en una mayor satisfacción de los pacientes, mejores resultados y menores costes.

Traducción realizada con la versión gratuita del traductor http://www.DeepL.com/Translator

El NHS está enfermo, pero es tratable

Editorial. The Lancet, enero 2023

Traducción no autorizada

El SNS tiene 75 años y está enfermo. Los pacientes con sospecha de infarto esperan una ambulancia cinco veces más que el objetivo de 18 minutos. En 2022, 347 707 pacientes pasaron más de 12 h en los servicios de Urgencias esperando cama, cuatro veces más que en los 10 años anteriores juntos. El exceso de muertes en 2022 fue el más alto de los últimos 50 años. Se está produciendo un número récord de bajas de personal del SNS. Por desgracia, es probable que las cosas empeoren antes de mejorar. Por primera vez en la historia del NHS, tanto el personal de enfermería como el de ambulancias irán a la huelga el 6 de febrero, a menos que se llegue a un acuerdo sobre los salarios. Los médicos en formación también votarán si van a la huelga. Este es, sin duda, el momento más peligroso para el NHS desde su creación.

Los problemas crónicos y agudos se han combinado para fomentar este rápido deterioro. Aunque los síntomas llevan ahí al menos desde 2015, se han diagnosticado mal y no se han tratado. La falta de inversión, la escasez de personal y el funcionamiento del sistema a plena capacidad se han visto exacerbados por la profunda desmoralización y el agotamiento del personal del SNS, el aumento de la demanda de servicios y los aumentos invernales del COVID-19 y la gripe. Se ha descuidado la salud de la población, y se ha ignorado el estancamiento de la esperanza de vida y los problemas del sistema de asistencia social.

En el debate sobre las soluciones, hay varias distracciones inútiles. En primer lugar, el Gobierno tiende a creer que el modelo actual del SNS es insostenible y necesita un cambio radical, con copagos y mayores contribuciones de los usuarios en función de sus recursos, como reveló recientemente el ex Secretario de Sanidad Sajid Javid. Esta opinión es profundamente errónea. Con el enfoque adecuado, el SNS es sostenible y debe mantener el principio de prestar asistencia gratuita donde se necesita, que es la base de una sociedad justa. En segundo lugar, que el NHS tiene un problema de productividad; que no hace lo suficiente con lo que se le da. Esto es malinterpretar el propósito de la asistencia sanitaria, que no es una fábrica de enfermos, juzgada según crudas métricas de eficiencia, sino un servicio basado en la atención, la compasión y la calidad. Seguir centrándose en hacer comparativamente más por comparativamente menos es peligroso y obviamente perjudicial. En tercer lugar, que los retos a los que se enfrenta el NHS pueden resolverse recurriendo a un sector sanitario privado más fuerte. La mano de obra del sector privado del Reino Unido procede en su mayor parte de la misma mano de obra que compone el sector público. Robar a uno para apuntalar a otro mientras se fractura fatalmente el servicio sanitario no tiene sentido. En cuarto lugar, es improbable que una propuesta de Comisión Real o de consenso entre partidos resulte útil. El NHS se enfrenta a una crisis de personal y de capacidad estrechamente vinculada a una crisis de atención social. Tenemos un diagnóstico; el Gobierno debe moverse ahora para tratar estas condiciones. Evitar hacerlo debería verse como una opción ideológica, y no debido a alguna intratabilidad fundamental e innata.

A corto plazo, hay dos soluciones. En primer lugar, el Gobierno debe reconocer que el NHS está en crisis y requiere una acción urgente y sin precedentes. En segundo lugar, debe ofrecer un mensaje de valor al personal del NHS, en forma de compromiso sobre un acuerdo financiero en materia salarial y compromisos no financieros, como abordar las reformas de las pensiones, mejorar las condiciones laborales básicas y cumplir el plan de personal prometido. A su vez, el NHS debe aceptar que, por la causa que sea, tiene un problema cultural. El racismo, el sexismo, la intimidación, el acoso y los conflictos son omnipresentes. Una cultura del trabajo tóxica es una de las razones citadas con frecuencia para abandonar el NHS y repercute negativamente en la atención al paciente.

A largo plazo, la inversión en salud pública y prevención debe incrementarse como principal forma de reducir la demanda en el NHS. El Gobierno debe alejarse de las inyecciones de dinero a corto plazo y utilizar la financiación basada en los impuestos para lograr aumentos sostenidos y predecibles de la financiación. De este modo, la capacidad y la resistencia pueden volver a integrarse en el sistema desde la base, con inversiones en personal, instalaciones y tecnología. El SNS debe mejorar en el desarrollo rápido y la difusión de la innovación, y la adopción de nuevos modelos de trabajo no debe verse bloqueada por los puntos de vista tradicionales sobre funciones y responsabilidades. Cualquier cosa es mejor que el actual modelo de asistencia social, que monetiza la vulnerabilidad, enriquece a unos pocos proveedores y deja a más de una cuarta parte del personal de asistencia social viviendo en la pobreza.

La atención negligente del SNS ha puesto de rodillas al servicio. Pero, en contra de la narrativa popular, hay algunas victorias rápidas. No menos importante es valorar y volver a dar moral al personal del NHS, responsable de proteger la salud de la nación en medio de una crisis económica sin precedentes que está agravando la desigualdad y llevando a miles de personas a la pobreza y la precariedad.

Carta de CSIT-Unión Profesional a la Gerente Asistencial de Atención Primaria

Carta de CSIT-Unión Profesional a Almudena Quintana Morgado. Gerente Asistencial de Atención Primaria del Servicio Madrileño de Salud

Madrid 9 de enero 2023

Estimada Gerente:

Hemos tenido conocimiento de la carta fechada el 5 de enero de 2023, enviada desde la Gerente Asistencial de AP a las Direcciones Asistenciales de Atención Primaria (AP) del SERMAS en la que se recuerda las implicaciones actuales para los médicos de familia derivados del incumplimiento de la Resolución 16/2009 de la Viceconsejería de Asistencia Sanitaria, por la que se dictan instrucciones para mejorar la atención integral del paciente y la continuidad del mismo en situaciones en las que por naturaleza del proceso patológico se precise tramitar la Incapacidad Temporal (IT).

En su carta afirma que de acuerdo con lo establecido en la Resolución número 16/2009 de la de la Viceconsejería de Asistencia Sanitaria, será el Médico de AP el responsable de la emisión de los documentos de baja laboral, confirmación y alta de los procesos de incapacidad temporal. Desde CSIT UNIÓN PROFESIONAL queremos recordarle que en la actualidad la gestión y control de los procesos por IT por los profesionales de los centros sanitarios del Sistema Nacional de Salud está regulado normativamente por el Real Decreto 625/2014 de 18 de julio. Esta normativa legal es de obligado cumplimiento desde su entrada en vigor por los servicios de salud de todas las Comunidades Autónomas. En el citado RD 625/2014, en su artículo 2.1 determina lo siguiente:

La declaración de la baja médica, en los procesos de incapacidad temporal, cualquiera que sea la contingencia determinante, se formulará en el correspondiente parte médico de baja expedido por el médico del servicio público de salud que haya efectuado el reconocimiento del trabajador afectado.

Esta obligación siempre ha sido así, pues el Real Decreto 625/2014 sustituye al Real decreto 575/1997, que ya establecía también la obligatoriedad de emitir el parte de IT al médico sistema público de salud que reconocía al paciente.

Por lo expresado en este RD, la gestión de la IT es un proceso compartido entre los profesionales médicos de Atención Primaria, de Atención Hospitalaria y de los dispositivos de las urgencias extrahospitalarias, según corresponda a cada paciente en su proceso clínico y la prescripción del reposo justificado mediante la emisión de la IT, es un acto administrativo que le corresponde al médico de cada ámbito que atiende clínicamente al paciente, en el momento en que se detecta la incapacidad funcional que le impide el desarrollo de su actividad laboral. No se trata pro lo tanto de una función exclusiva y limitada a los médicos de AP, tal y como usted indica en a la carta remitida a los directores asistenciales de la Gerencia de AP.

En su carta indica que, aunque la resolución 16/2009 es previa al Real Decreto 625/2014: a día de hoy no ha sido derogada ni hay ningún aspecto de la misma que se haya modificado tras publicar este Real Decreto, siendo por tanto de obligado cumplimiento por lo que la negativa a acatar lo que indica podría tener consecuencias disciplinarias

Desde CSIT UNIÓN PROFESIONAL no compartimos ni la interpretación que se hace sobre la vigencia de la Resolución 16/2009, ni la amenaza sobre las posibles “consecuencias disciplinarias” hacia los Médicos de Familia y esperamos que esta situación se rectifique y por lo tanto no se lleve a cabo en ningún momento. El RD 625/2014 en la Disposición derogatoria única (disposiciones que se derogan) establece que:

Quedan derogadas cuantas disposiciones de igual o inferior rango se opongan a lo dispuesto en este real decreto y, expresamente, el Real Decreto 575/1997, de 18 de abril, por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de la prestación económica de la Seguridad Social por incapacidad temporal.

Por otro lado, en 2015 se emitió un orden a nivel ministerial (ESS/1187/2015) que en una Disposición derogatoria única (Normas que se derogan), indicaba nuevamente que quedaban derogadas cuantas disposiciones de igual o inferior rango se opongan a la presente orden. La disposición de la Consejería de la Comunidad de Madrid del año 2009 tiene un rango inferior a estas normativas estatales que además en su desarrollo la anulan. Po lo tanto no se requiere ningún tipo de derogación explícita por parte de la Comunidad de Madrid para que la resolución deje de tener vigencia. Por lo expuesto, la negativa a acatar la Resolución 16/2009 nunca debería acarrear medidas disciplinarias a los médicos de AP que no cumplan con lo establecido en dicha disposición que no tiene en este momento soporte legal.

El responsable de Administración Sanitaria madrileña que obligue a acatar la Resolución 16/2009 a los médicos de AP, podría estar incurriendo incurrir en responsabilidad jurídica en el ejercicio de sus funciones y también incumpliendo el código ético-deontológico del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos (CGCOM).

Por otro lado, tras la publicación del Real Decreto 1060/2022, de 27 de diciembre, que modifica y amplia algunos de los aspectos del RD 625/2914, casi todos los Servicios de Salud están anunciando ya cambios en sus programas informáticos y en los procedimientos de trabajo de atención hospitalaria y de las urgencias extrahospitalarias, con el fin de estar preparados cuando este RD entre en vigor a primeros de marzo. Además, varios servicios autonómicos de salud están aprovechando la necesidad de estos cambios, para incorporar la gestión de la IT a los diferentes servicios asistenciales de atención hospitalaria y de las urgencias extrahospitalarias. Le agradeceríamos que nos indique cuales son las actuaciones que el SERMAS va a realizar en este sentido además de este pilotaje en dos hospitales de Madrid que indica en su carta. Es obligación de Gerencia Asistencial de AP, de Atención Hospitalaria y de la Dirección General de Sistemas de Información y Salud Digital y Dirección General de Inspección, Ordenación y Estrategia Sanitaria cumplir con lo establecido en el artículo 2.1 del RD 625/2014, extendiendo la obligación de emitir la IT a todos los ámbitos asistenciales del SERMAS . Le queremos recordar que para la implantación de la gestión de la IT a través del módulo externo IT-Web, no se precisa de recursos técnicos extraordinarios, tal y como se han demostrado con la incorporación del módulo de prescripción única (MUP) en todos los servicios asistenciales del SERMAS. La formación necesaria para gestionar el proceso por parte de los profesionales ya está desarrollada para los propios médicos de AP. Nos llama especialmente la atención que en los dispositivos de atención a las urgencias extrahospitalarias (PAC), que dependen íntegramente de la Gerencia de AP y con acceso a la historia clínica AP-Madrid, los profesionales que trabajan en dichos centros no puedan acceder al módulo de gestión de la IT para emitir los partes correspondientes tras la atención clínica.

Para finalizar, le solicitamos que rectifique en una nueva comunicación a los directores asistenciales, los términos expresados en su carta del 5 de enero de 2023, dejando claro que el contenido de la Resolución 16/2009 no se ajusta a la normativa legal que actualmente están en vigor en materia de gestión de la IT y por lo tanto no es aplicable, ni puede derivar medida disciplinaria alguna para los profesionales, por el no cumplimiento de dicha resolución. No obstante, le animamos que revise el contenido de las normas que regulan el régimen laboral del personal estatutario

Reciba un cordial saludo.

José María Molero García Secretario general de la Asociación de médicos y facultativos de Madrid (SIME), Sindicato federado en CSIT UNIÓN PROFESIONAL.

Comunicado del Foro de Atención Primaria en relación al modelo de Incapacidad Temporal

  • Los médicos de Atención Primaria exigimos a las autoridades sanitarias que de forma urgente pongan en marcha las mejoras propuestas, simplificando el modelo de Incapacidad Temporal, para garantizar la expedición de los documentos de baja, confirmación y alta a los pacientes en todos los puntos asistenciales, ejecutado de manera telemática en su conjunto, minimizando la burocracia para facilitar el acceso a la prestación económica y a la recuperación de la salud de los trabajadores, con todas las garantías para las empresas y para el sistema público de aseguramiento.
  • Ante la situación crítica de Atención Primaria nos ratificamos en nuestra decisión de ajustarnos estrictamente a la legalidad a partir del 1 de Enero de 2023, en lo relativo a la emisión de los partes que deriven únicamente de nuestras tareas clínicas, debiendo cada facultativo de todos las especialidades y niveles asistenciales de forma análoga los derivados de su actividad.
  • Confiamos en que las autoridades responsables de todo el proceso, tanto estatales a través del INSS y el Ministerio de Sanidad como las de las CCAA con las respectivas Consejerías, hagan todo lo necesario para que estos cambios se lleven a cabo sin perjuicio para los pacientes o el sistema asistencial en su conjunto.

El Foro de Atención Primaria propone simplificar el modelo de Incapacidad Temporal, unificando los modelos, generalizando el formato electrónico y facilitando la emisión de los partes por el facultativo responsable del proceso clínico en todos los niveles asistenciales a partir de enero de 2023. 

Las sucesivas olas de Covid han puesto de manifiesto la precariedad de la Atención Primaria en todo el territorio nacional, con un notorio déficit de profesionales que se agravará en un futuro cercano, algo que se ha recogido en todos los medios profesionales y generalistas. Es necesario la implementación urgente de medidas que garanticen la asistencia sanitaria, limiten las actividades burocráticas y aseguren que cada actividad se realiza en el nivel asistencial y por el profesional adecuado en beneficio del paciente.

La Incapacidad temporal es un derecho del paciente cuando su situación de salud le impide desarrollar su trabajo y los trámites, heredados de un modelo decimonónico, deben ser adaptados a la administración digital, con participación de todos los elementos implicados, con plazos adecuados y realizados por el profesional que atiende al paciente en cada momento del curso clínico.

Con estos condicionantes, el Foro de Atención Primaria, en el que se encuentran representados todos los niveles profesionales, científicos y laborales de los médicos que trabajan en el primer nivel asistencial, proponen a las Administraciones Autonómicas y al INSS que tomen las medidas necesarias para garantizar la emisión de los partes de baja, confirmación y alta por los profesionales de todos los niveles asistenciales. También proponen que se tomen las medidas necesarias para simplificar el procedimiento eliminando los aspectos que carecen de valor clínico o eximiendo a los profesionales médicos de su realización.

// EMISIÓN DE LOS PARTES DE BAJA, CONFIRMACIÓN Y ALTA:

RD 624/2014: “Artículo 2. Declaraciones médicas de baja y de confirmación de la baja en los procesos de incapacidad temporal. 1.- La declaración de la baja médica, en los procesos de incapacidad temporal, cualquiera que sea la contingencia determinante, se formulará en el correspondiente parte médico de baja expedido por el médico del servicio público de salud que haya efectuado el reconocimiento del trabajador afectado.”

Aunque los médicos de familia han asumido históricamente todo el proceso de IT, por motivos de proximidad geográfica, la ley establece la obligación de todos los médicos del SPS de expedir los documentos de incapacidad en el mismo acto clínico, con independencia del puesto de trabajo, incluidas consultas, hospitalización y urgencias.

SOLICITAMOS: Que las Consejerías de Sanidad de todas las CCAA prioricen la extensión del programa informático y la formación de los profesionales en todos los puestos asistenciales de su respectivo servicio de salud.

NOTIFICACIÓN TELEMÁTICA DE ALTAS, CONFIRMACIONES Y BAJAS. PAPEL CERO:

El INSS puso de forma progresiva a disposición de las empresas, a partir de diciembre de 2019, los servicios FIE y FIER para que las empresas puedan acceder a las notificaciones de IT por vía electrónica sin que el trabajador tenga que aportar ninguna documentación. Del mismo modo las administraciones autonómicas, a través de sus páginas y aplicaciones, han desarrollado modelos de acceso para los pacientes y ciudadanos a su historial de salud, incluyendo sus informes de incapacidad temporal.

SOLICITAMOS: La publicación a la mayor brevedad posible la normativa que regula el modelo electrónico como vía de comunicación exclusiva médico-paciente-empresa en todo lo relacionado con la Incapacidad Temporal.

INFORMES COMPLEMENTARIOS:

En el RD 624/2014 se establece que el médico que sigue el proceso ha de emitir un informe complementario cada dos partes destinados al Servicio de Inspección del Sistema Público de Salud. La práctica diaria ha demostrado una vez más que los informes rutinarios carecen de valor al no tener un destinatario que haga el seguimiento. El propio INSS ha manifestado su desinterés en mantener el modelo.

SOLICITAMOS: Que sean definitivamente descartados y eliminados de la aplicación informática los informes rutinarios.

ADECUACIÓN DE DURACIÓN DE LA IT: 

Recientemente se ha introducido una pestaña desplegable, de marcado obligatorio, con tres opciones: “Duración adecuada”, “Duración inadecuada por causa clínica”, “Duración inadecuada por otras causas”. En el formato actual no aporta valor.

SOLICITAMOS: Que sea un botón opcional de “Duración inadecuada” y que al activarlo despliegue el Informe dirigido a Inspección en el que explicar la situación que está prolongando el proceso.

DATOS NO CLÍNICOS EN EL FORMULARIO DE BAJA:

La normativa actual obliga a completar el CNO del paciente (Código Nacional de Ocupación), dato que el médico desconoce y el paciente no aporta, con escasa relevancia. Además, los formularios solicitan al médico el nombre de la empresa, dato que no figura en el Real Decreto y que el médico también desconoce.

SOLICITAMOS: Que se eliminen todos los datos no clínicos de los formularios. La alternativa es que se carguen desde el INSS o, en su defecto, desde la empresa o la mutua.

EMISIÓN DE PARTES DE BAJA DE MUTUALIDADES: MUFACE, MUGEJU E ISFAS:

Los funcionarios pueden elegir la provisión sanitaria a través de entidades privadas o del Servicio Público de Salud. Además, tienen un régimen especial en cada caso para la gestión de la incapacidad laboral ajeno al sistema común del INSS. Esto conlleva formularios y normativas especiales. Esto supone un problema de gestión de la IT en el SPS pues no está integrado electrónicamente y supone descargar y rellenar formularios específicos en PDF.

SOLICITAMOS: Que la gestión de la incapacidad laboral en los pacientes adscritos a las mutualidades se realice con el mismo procedimiento electrónico que los pacientes del régimen general del INSS.

SUBSIDIO POR RIESGO DURANTE EL EMBARAZO:

Las embarazadas que no puedan desempeñar su trabajo por riesgo durante el embarazo y no puedan beneficiarse de un cambio de puesto de trabajo tienen derecho a recibir una prestación económica en forma de subsidio, que reconocerá y abonará la entidad gestora o mutua de accidentes de trabajo. Para el reconocimiento del derecho el artículo 39 del RD 295/2009 indica que “El procedimiento se inicia a instancia de la interesada, mediante un informe que deberá solicitarse al facultativo del SPS. Dicho informe acreditará la situación de embarazo y la fecha probable de parto”. Las mutuas han elaborado un modelo común de informe que se solicita al ginecólogo o médico de familia.

SOLICITAMOS: Dado que las embarazadas disponen de su historia obstétrica que las acompaña todo el embarazo, en el cual se recoge su estado y fecha probable de parto, sea esta historia válida y suficiente como informe que validará el médico de la mutua que ha de iniciar el procedimiento. En caso de no existir la historia será el ginecólogo quien acreditará en cualquier formato la fecha probable de parto.

// DURACIÓN ESTIMADA DE LA BAJA:

El RD 625/2014 establece diferentes procedimientos según la duración estimada de la baja con cuatro grupos: a) muy corta: inferior a 5 días naturales; b) corta: entre 5 y 30 días naturales: c) media: entre 31 y 60 días naturales y d) larga: por encima de 61 días naturales. En cada grupo existirán diferentes plazos para los partes de confirmación. En el primer grupo es posible dar la baja y el alta en el mismo acto clínico.

SOLICITAMOS: Modificar el RD de Incapacidad Temporal para simplificar los grupos y adecuar los plazos a las duraciones estimadas en función de los procesos eliminando los partes de confirmación innecesarios en los procesos largos. Aumentar hasta 7 días, como ya se hizo con el Covid, la posibilidad de dar bajas y altas en el mismo proceso. Valorar la posibilidad de autojustificación de la baja en los procesos muy cortos, hasta 3 días, en especial en las patologías recurrentes como dismenorrea (reglas dolorosas), migrañas, artritis, enfermedades intestinales y cualquier otra que no precise asistencia médica.

// CONCLUSIÓN:

  • Los médicos de Atención Primaria exigimos a las autoridades sanitarias que de forma urgente pongan en marcha las mejoras propuestas, simplificando el modelo de Incapacidad Temporal, para garantizar la expedición de los documentos de baja, confirmación y alta a los pacientes en todos los puntos asistenciales, ejecutado de manera telemática en su conjunto, minimizando la burocracia para facilitar el acceso a la prestación económica y a la recuperación de la salud de los trabajadores, con todas las garantías para las empresas y para el sistema público de aseguramiento.
  • Ante la situación crítica de Atención Primaria nos ratificamos en nuestra decisión de ajustarnos estrictamente a la legalidad a partir del 1 de Enero de 2023, en lo relativo a la emisión de los partes que deriven únicamente de nuestras tareas clínicas, debiendo cada facultativo de todos las especialidades y niveles asistenciales de forma análoga los derivados de su actividad.
  • Confiamos en que las autoridades responsables de todo el proceso, tanto estatales a través del INSS y el Ministerio de Sanidad como las de las CCAA con las respectivas Consejerías, hagan todo lo necesario para que estos cambios se lleven a cabo sin perjuicio para los pacientes o el sistema asistencial en su conjunto.

Tiempo necesario para tratar, algo que olvidan con frecuencia los hacedores de guías, protocolos y campañas de cribado

Resumen de Johansson M, Guyatt G, Montori V. Guidelines should consider clinicians’ time needed to treat BMJ 2023; 380 :e072953 doi:10.1136/bmj-2022-072953

El objetivo de las guías de práctica clínica es contribuir a una asistencia eficiente y de alta calidad. Se están haciendo esfuerzos para superar las barreras que dificultan su aplicación, como la falta de credibilidad por conflictos de intereses económicos o intelectuales, y la incapacidad de los clínicos para cambiar hábitos o mantenerse al día de las nuevas recomendaciones. Sin embargo, lo que rara vez se reconoce es que la aplicación de las directrices puede requerir un tiempo considerable por parte del clínico y, por lo tanto, tener considerables costes de oportunidad en el encuentro clínico. La inclusión de una evaluación del tiempo necesario para su aplicación podría modificar las recomendaciones de los comités de guías y ayudar a los médicos a establecer prioridades

Varios estudios han mostrado que es practicante imposible que en las jornada de un medico clínico se puedan aplicar todas la recomendaciones que las guías imponen. Es evidente que los médicos tienen que elegir qué recomendaciones seguir y en qué pacientes. Esto implica interpretar, priorizar y aplicar estas recomendaciones a un grupo diverso de pacientes con necesidades y deseos que pueden coincidir o no con las guías de practica clínica. Pero sin orientación, y bajo la presión del tiempo, las decisiones sobre qué guías aplicar en el punto de atención serán implícitas, variables y potencialmente erróneas.

Una estrategia para resolver este problema consistiría en que los grupos de expertos estimaran el tiempo necesario para aplicar una intervención a la hora de determinar la orientación y la fuerza de las recomendaciones. Actualmente la guías mas conocidas con contemplan este problema por lo que se proponemos que los organismos que crean las guías consideren explícitamente el «tiempo necesario para tratar» o «tiempo necesario pra intervenir» (v del T).

El tiempo necesario para tratar (TNT) hace explícito el tiempo clínico estimado necesario para mejorar el resultado de una persona en la población diana (TNTNNT), el tiempo clínico necesario para aplicar la recomendación a todas las personas elegibles en una consulta (TNT absoluto) y la proporción del tiempo clínico total disponible para la atención al paciente que se necesitaría para aplicar la recomendación a todos los pacientes elegibles (TNT relativo).

Los principales factores que afectan a las estimaciones del TNT. son:

  • Tiempo necesario para proporcionar la recomendación a cada persona elegible
    • Complejidad e intensidad temporal de la tarea
    • Frecuencia con la que debe realizarse la tarea
    • Herramientas y tecnología disponibles para facilitar la intervención
  • Fracción de la población elegible
    • Prevalencia de la enfermedad
    • Umbral de elegibilidad
  • Tiempo clínico disponible
    • Número de médicos disponibles en el lugar donde se va realizar la recomendación
    • Quién aplicará la recomendación
    • Proporción de horas clínicas disponibles para la atención al paciente en la consulta

Los autores calculan el TNT absoluto en el caso de poner en marcha la guía NICE sobre «Actividad física: consejos breves para adultos en atención primaria». Si se siguieran las directrices de esta guía el TNT absoluto en una consulta de 2000 adultos seria, de 10 000 minutos, o 167 horas, de tiempo de un General Practitioner. Trasladado a España un médico de familia necesitaría casi 24 días (mas de un mes) a tiempo completo par al año para poner en marcha estas recomendaciones.

Inclusión del tiempo en las directrices
Junto con otros factores relevantes, los grupos de elaboración de directrices deben tener en cuenta las estimaciones de el TNT a la hora de decidir si recomiendan una intervención y con qué intensidad. Para ayudar a los grupos de expertos a hacerlo, los marcos de elaboración de guías (como GRADE ) deberían establecer cómo tener en cuenta el tiempo que los médicos dedican a la aplicación de estas

Considerar explícitamente el tiempo del clínico estimando el TNT podría convertir una «recomendación fuerte a favor» en una débil o incluso convertir una «recomendación débil a favor» en una «recomendación débil en contra». Las TNT pueden resultar especialmente útiles cuando las directrices hacen recomendaciones que se aplican a una gran fracción de la población general y cuando los efectos beneficiosos de la intervención recomendada son pequeños, en términos absolutos.

Los autores de las guías deberían considerar de forma rutinaria el tiempo necesario para llevar a cabo intervenciones de rendimiento relativamente bajo aplicadas a grandes proporciones de la población. De este modo, el entusiasmo por este tipo de intervenciones disminuirá, y las recomendaciones fuertes pasarán a ser débiles, y las recomendaciones a favor pasarán a ser contrarias. El resultado neto aliviará a los médicos de conjuntos imposibles de recomendaciones y aumentará el beneficio neto de la atención que prestan.

Traducción realizada con la versión gratuita del traductor http://www.DeepL.com/Translator

Disminuir la accesibilidad inmediata y trasladar trabajo

‌Por Rafael Bravo Toledo. Publicado como parte de la sección Un vistazo a las últimas publicaciones de AMF 2022;18(7):428-430

Muchos pacientes, no reciben los cuidados agudos, crónicos y preventivos recomendados por las guías. Una explicación obvia, aunque olvidada, es que los profesionales de atención primaria dispongan del tiempo suficiente para brindar esa atención.

Aunque es un lugar común, esta es la frase de comienzo de un artículo donde se repasa el tiempo necesario para proporcionar los cuidados de atención primaria, que, según los estándares de atención, necesita la población adulta.

Partiendo de un hipotético cupo de 2500 pacientes representativos de la población, se estimó que un médico necesitaba 26,7 h/día para realizar estas actividades, este tiempo se distribuía en: 14,1 h/día para la atención preventiva, 7,2 h/día para la atención de enfermedades crónicas, 2,2 h/día para la atención aguda y 3,2 h/día para trámites burocráticos y gestión de la demanda.

Cuando la atención pasaba a ser realizada en equipos de atención primaria específicos basados en equipos (team-based care en el original), se estimó que se requerían 9,3 h por día (2,0 h/día para la atención preventiva y 3,6 h/día para la atención de enfermedades crónicas, 1,1 h/día para la atención aguda y 2,6 h/día para la burocracia).

Ver Figura: Tiempo que un proveedor de atención primaria necesita para atender a un cupo medio de 2.500 pacientes adultos en EE.UU. Tomada de Porter, J., Boyd, C., Skandari, M.R. et al. Revisiting the Time Needed to Provide Adult Primary Care. J GEN INTERN MED (2022). https://doi.org/10.1007/s11606-022-07707-x

La conclusión, obvia: los profesionales no tienen tiempo suficiente para proporcionar la atención primaria recomendada por las guías y/o estándares. Con la atención basada en equipos, las necesidades de tiempo disminuirían en más de la mitad, pero seguirían siendo excesivas.

¡Bien! hemos encontrado justificación, escrita y en inglés, para perpetuar nuestro lamento sobre la falta de tiempo.

¡Para! Que igual no es así, veamos.

En el modelo, el “mejor escenario” comprende un cupo de 1500 pacientes, atención por equipo, 5 min por visita de enfermedad crónica, una proporción de tiempo entre atención crónica y aguda del 75%, y un 30% del tiempo para burocracia realizada por otros miembros del equipo.

Casualmente es similar con las condiciones de un médico de familia que trabajara en un hipotético centro de salud español.

En este “mejor caso” el médico necesitaría 4.5 h/ día.

También curioso que se acerque al tiempo estándar de un médico en un centro español, aunque nuestra experiencia “sentida” nos diga que esto no es así. Si repasamos de nuevo el articulo podemos averiguar las características diferenciales entre el modelo propuesto y el nuestro, sin olvidar que otras diferencias entre sistemas sanitarios podrían explicarlo.

La primera es la desigualdad en la atención a proceso agudos ya que en el modelo calculó, a partir de estudios representativos, unas 637 visitas por cada 1000 pacientes adultos por año. En nuestro país y tomando los datos de un estudio reciente, la frecuentación se estima en 4,2 vistas por paciente y año; este dato multiplicaría por siete el tiempo de atención, una diferencia excesiva incluso considerando un tiempo de atención de estos procesos en el modelo de más, de 20 minutos. Otra causa importante era la idea de que otros miembros del equipo podrían asumir una parte importante del manejo de la enfermedades crónicas y agudas, así como del tiempo dedicado a burocracia y manejo de la demanda.

En definitiva, una conclusión provocativa que traiciona la frase inicial, diría que disminuir la accesibilidad (inmediata) y fomentar activamente la participación de otros profesionales haría posible prestar sin problemas de tiempo, las actividades preventivas, atención a enfermos crónicas y agudas de un cupo de hasta 2500 personas por parte de los médicos de familia.