Categoría: Gestión clínica y sanitaria

Leones por corderos 2: la elección

¿Y si yo pudiera elegir, …, qué pasaría? ¿Y si, los demás, pudieran elegir, …, que pasaría?

por Angel Ruiz Tellez

En este conflicto de la Atención Primaria y la crisis de la Gestión de la Demanda, la ausencia de sustituciones ha sido la gota que ha rebosado el vaso, al sobrecargar la natural saturación de la demanda.

¿Se hubiera producido la misma crisis, si se hubiera mantenido el “petróleo barato” (Juan Simó) de los años anteriores, por el que la medicina y la enfermería instaladas (>45años) –Estudio La Precariedad Laboral en el colectivo médico. COMB- lo soportaba bastante bien a base de la “elasticidad” de la profesión no instalada (<45 años), tan invisible como presa de la mayor precariedad e incertidumbre imaginable (docenas de contratos al mes, contratos por horas, contratos de lunes a viernes, semana tras semana, 10 destinos al mes, con 10 contratos por horas …), por cuatro perras?

Caben dudas.

Al profesional instalado le ha llegado la precariedad del no instalado, y ¡eso no se puede consentir!. Pues, ¡ya era hora!, piensa el invisible precario.

Pues bienvenida sea la crisis. Aprovechémosla.

Lo cierto es que se nos han mezclado la sobredemanda (la genuina) y la demanda sobrevenida (la secundaria a falta de sustituciones y a la precariedad), en un coctel explosivo, alimentado por nuestra tolerancia general al invisible malestar de los no instalados más una enorme incompetencia directiva por la falta secular de previsión ante futuros evidentes, “Elefantes lejanos” horizontes de jubilación, profesión con mayores exigencias de conciliación -72% Mujeres/28% hombres-, manejo del inglés, experiencias de Erasmus y ampliación de fronteras, diferente tolerancia al abuso laboral,… que precisaban modificaciones normativas para captar más -más MIR- y retenerlos mejor (más sueldo, mejores contratos, primas por ruralidad, aislamiento, dificultad social….).

La confusión está servida y es grave, pues parece haberse creado la necesidad de establecer una dicotomía, entre la propia responsabilidad (estilo de praxis, modelo de organización) como parte del problema de la demanda, y la necesidad de incrementos de recursos en la Atención Primaria para abordarla, como si fueran condiciones mutuamente excluyentes y, como si la segunda fuera la acertada, que también.

Lo digo por lo que puede inferirse en la lectura de las opiniones de nuestro reputado colega, el Dr. Repullo , en relación con la lectura de Leones por corderos, publicada por mí en este blog Primun Non Nocere de Rafael Bravo (no en mi blog)

Por otra parte, también el autor, pareciera desear conducir el debate del agobiante problema de la demanda al limoso terreno de las emociones, de nuevo tratando de contraponerlas al del conocimiento, como si ambas perspectivas, de nuevo, fueran factores de una dicotomía mutuamente excluyente y como si la primera fuera la orientación acertada, que también.

Elefantes lejanos, que se veían, que ya han llegado y que han comenzado a apisonarnos. Y como nada de esa avalancha se ha contenido, la Tormenta Perfecta se ha hecho carne.

¿Malas noticias? Solo a medias, pues la resolución de la demanda sobrevenida (la secundaria a falta de sustituciones, y a la precariedad) solo es cosa de dinero. No así la sobredemanda (la genuina), que es cosa de cambio de modelo y de forma de pensar.

A ver, respecto a resolver el problema de la demanda sobrevenida, estamos a dos decretos urgentes, por consejería. La gravedad de la situación lo recomienda. Dos decretos que prohíban los contratos basura y que favorezcan, tanto, las buenas condiciones laborales, que sea más atractivo que irse a Suecia, irse a un pueblo de 400 habitantes, allá en la España vacía, como se hace en todas partes, con casa gratis, y buen sueldo y todas las facilidades para los niños.

¿Hay alguna duda que tal salida solo es secundaria a un incremento de presupuesto en Atención Primaria para aumentar sueldos y eliminar la precariedad? ¿Alguien espera que sin eso las angloparlantes médicas españolas, la mayoría (el 70% de la profesión) menores de 45 años, licenciadas todas y doctoradas unas cuantas, quieran sacrificar su profesión, su vida familiar y filial, así como así? ¡Ja!

Pero, siento el disgusto, porque ninguna de estas imperativas medidas de mejora de las condiciones laborales arreglará la sobredemanda (la genuina).

Por eso no conviene mezclar las dos dimensiones, la sobredemanda (la genuina) y la demanda sobrevenida (la secundaria a falta de sustituciones y a la precariedad), que es lo que estamos haciendo o escuchando al pretender creer que la reducción de cupos a 1300 o las soluciones 28/12 (28 pacientes, 12 min por paciente) vayan a ayudar al control de la demanda. Todo lo contrario, empeorará, como explicaba en el anterior post Leones por corderos .

Y, tampoco, en esta intensidad de anhelos, por humano que sea, es inteligente pretender, por lo peligroso e incontrolable de las consecuencias, jugar a interesadas alianzas, con el paciente, claro, frente al enemigo común, el político, en este caso. Gráfica de las “3Ps”.

En la sobredemanda (la genuina) ¿no es, también el paciente parte del problema? ¿O es que tras haber conseguido la reducción de cupos o el 28/12 le vamos a decir al paciente que deje de venir por tanta paparrucha, tontalgia o nadería? Porque vendrá y vendrá más y más, alentado por la victoria contra el enemigo común, el político, como si el dinero que va a tener que destinar a ello no saliera de nuestros propios bolsillos.

Tiro en el pie de la Atención Primaria. Reitero.

¿Y si yo pudiera elegir, …, qué pasaría? ¿Y si, los demás, pudieran elegir, …, que pasaría?

La tesis de Leones por corderos, síntesis abreviada de la tesis, más ampliamente desarrollada en La Sanidad Eludida, pasa por una solución sistémica del modelo sanitario de relación de nuestro SNS, en la que no queda otra opción que la Atención Primaria sea, no la puerta del Sistema, sino “El Sistema” mismo que acompaña longitudinalmente la biografía de cada uno de nosotros, en nuestro rol de paciente, y en la que el hospital se constituye y se alinea a su rol trasversal y puntual de valioso complemento circunstancial, cuando nuestra salud se tuerce seriamente, deseablemente, lo más brevemente posible, por su efectividad, e, imperativamente limitado por un marco insuperable de sostenibilidad económica. Realidades muy alejadas del actual y cada vez más amenazante y destructivo modelo hospitalocéntrico, inalterado a pesar de una crisis mundial que, paradójicamente, por primera vez en 100 años, dejó de ser una oportunidad de mejora y de cambio para ayudarle a salir del mismo con su mejor baza, la Atención Primaria.

Para constatar la verdad del compromiso del Sistema, por la Atención Primaria, bastaría con monitorizar, anualmente, la elección de la Medicina de Familia como primera elección por los recién licenciados, que ya no se fugan al concluir su MIR. Simple.

Todo esto, evidentemente, es imposible sin incremento de inversión. Pero no estoy hablando de reducción de cupos. No estoy diciendo 28/12. Efectivamente hablo de incrementos de inversión y gasto en la Atención Primaria, que se llama sueldos más altos y desaparición de la precariedad, pero, para la sobredemanda (la genuina) hablo de cambio de Modelo, presupuesto 24x7x52 con responsabilidad presupuestaria, y autonomía de organización y software ( La Sanidad Eludida )

El silogismo de «cupos menores es igual a más tiempo, más calidad, más efectividad, menos derivaciones, menos gasto de farmacia, menos iatrogenia», es falso. Ya lo siento. La emoción y el hartazgo así lo cree, pero el conocimiento dice lo contrario. Y ésta es la amenaza, caer en la trampa de la desesperación real y dolorosa del agotado y agobiado profesional y en el oportunismo populista del sindicato cavernario metido a planificador.

Tampoco ayuda el fácil y ocurrente recurso a las “mil flores”, a las múltiples ideas de mejora que nos plantea el Dr. Repullo, ya que sin autonomía real de decisión y presupuestaria, solo son lo que son, el eco de las docenas de iniciativas de la Atención Primaria de los 80 que ya pasaron y que fueron enterradas, en los 90 y siguientes, bajo el cemento gris de la homogeneidad de los protocolos de crónicos, del Anexo 1 de medición de la cartera de servicios, de la imposición de soluciones informáticas que limitaban la personalización, de la ausencia de Feedback de información, del secuestro de tus datos, de la imposibilidad de singularización de tu organización y agenda, de la pérdida de la custodia del secreto, de ….

Los incentivos tampoco son la clave, pues hay una larga experiencia que los desestima por su perversidad.

Las experiencias de Harlow (1948), y Deci (1968) nos demostraron sin género de duda, ya hace 70 años, que no funciona ese modelo, tan, desgraciadamente actual, de incentivos por objetivos, por cumplimiento de carteritas de servicios, indicadores chiripitifláuticos, restricciones o prebendas. Y Mihály Csíkszentmihályi, nos propuso, siguiendo los hallazgos de los anteriores, que la verdadera motivación está en el Dominio, la Autonomía y la Meta.

Por tanto, no podemos mezclar las dos dimensiones, la laboral, y la profesional, ambas deben ser atendidas especifica y singularmente. La primera, a base de decretos y dinero, rapidito, (incremento de la inversión en Atención Primaria) y, la segunda, en base a cambios del Modelo de Entorno Relación o de organización, que precisa de más reflexión (La Sanidad Eludida) y una concreción presupuestaria para el 24horasx7diasx52semanas.

Otras formas de pensar, de pensar, sí de pensar, permiten el control de la demanda, incluso en este medio deteriorado como el nuestro (Centros en Transición©), cambiando el estilo de praxis, en base al conocimiento.

Nuevo Marco rígido de juego, sí, pero con reglas flexibles, que Ud. podrá variar, sin salirse del mismo. Hartos del café para todos, la clave estará en la Elección, para lo que debo estar muy bien informado, con buenos sistemas de información que midan el 100% de la actividad, consumos, en claves de efectividad y eficiencia, y, eso ya existe. Transparencia y rendición de cuentas (Accountability) inevitables.

Si sé que gasto 500.000€-año, con 9.000 episodios, por cupo estandarizado-año, frente a otro que difícilmente alcanza los 3.000 episodios pero gasta 1,5Mill€ al año:

  • como profesional, ¿por qué no puedo elegir cómo organizarme y con quién, si asumo un presupuesto con responsabilidad financiera?
  • como paciente, ¿Por qué no puedo elegir profesional o es mentira lo de la libre elección informada?
  • como gerente ¿por qué no podré primar con más autonomía al primero y apretar más al segundo?

¿Y si yo pudiera elegir, …, qué pasaría? ¿Y si, los demás, pudieran elegir, …, que pasaría?

Leones por corderos

Ich habe noch nie solche Löwen gesehen, die von solchen Lämmern angeführt werden. «En ningún lugar he visto a tales leones conducidos por tales corderos». Oficial Alemán. Batalla del Somme, 1916.

Nunca le he temido a un ejército de leones que sea conducido por un cordero. Mas le temo a un ejército de corderos conducido por un león. Alejandro Magno

 

“Leones por corderos” por Angel Ruiz Tellez

La calidad, el estilo, el alma de las organizaciones no nace nunca desde abajo. Se crea arriba y se despliega hacia abajo. Tú decides el “Por Qué diseñas” y “Para Qué construyes” esa organización.

¿Es lo mismo crear una organización porque hay problemas sanitarios existentes, en base epidemiológica y poblacional para resolverlos que crear una organización para dar servicio porque hay expectativas y réditos políticos con el reparto de dádivas (pensiones, sufragio recetas, sufragio bajas, sufragio ingresos, sufragio de orto prótesis, ….), en el que  la unidad de medida es la satisfacción?

Evidentemente, en el segundo caso, precisarás de repartidores de los recursos limitados (capaces de aguantar la avalancha de solicitantes), pues todos los querrán, por su gratuidad inmediata, aunque nos cuesten la vida en impuestos. Ya sabemos que los hijos jóvenes sanos, beneficiarios de padres pensionistas consumen un 150% más de fármacos que los hijos jóvenes sanos, beneficiarios, de padres activos.

El modelo de servicio sanitario construido será muy diferente.

El drama del modelo de servicios será el efecto comportamental y de creencias que se habrá instalado en todos los recodos de la mente del trabajador sanitario, que no profesional, de ese servicio. Al igual que en la alegoria de caverna de Platón, la mayoría defenderá como verdad la sarta de sombras proyectadas en la pared del fondo de la caverna, como verdades inalienables, juzgando, persiguiendo y ajusticiando a todo aquel que, dudando, saliera de la cueva y viera que solo eran sombras de una muy diferente realidad exterior. Serán tachados de locos, de visionarios, desterrados, por atentar contra el “amor a las cadenas” del tan cómodo-incómodo conocido.

Ese comportamiento cavernario es el que defiende los 28/12. 28 pacientes, 12 min por paciente.

Esa propuesta no está criticando el modelo cavernario. Lo acepta, no lo ataca, solo quiere que se le reduzca el malestar y el peso de la cadena al cuello.

A ver, hay que ser profundamente estúpido de creer que el 28/12, tan cacareado por sindicatos de la caverna (¡Qué no cambie el modelo caverna, dios mío, que desaparecemos!) vaya a arreglar algo, más allá de dos semanas.

Proyectemos la imbecilidad, pues.

Hay 10 médicos en el centro, y todos tienen 35 pacientes (¡ya quisiéramos!), 35. Solo 35. Nos sobran 7 por cabeza. 7 x 10 =70. Necesitamos 2,5 “negros”. La caverna es generosa y nos concede 3. Por fin, los 10 cavernarios “pata negra”, respiran, porque han mejorado la tensión de su cadena cervical, gracias a 3 “negros”, sin cupo, encargados del rebosamiento, precisamente ese del que el “pata negra” se ha venido quejando sin parar (¡no se puede atender a pacientes de otros cupo! ¡juá!). La alegría de los solicitantes (la demanda es reactiva a la oferta: si creas una organización profesional vienen pacientes, si creas un servicio de reparto, acuden solicitantes), se dispara por el éxito. ¡Hemos ganado!, se abrazan alborozados los cavernarios con los solicitantes.

¡Cómo une la batalla frente a un enemigo mitificado! (porque seguimos en la caverna, recuerdo).

Esa alegría, ante el éxito, no tarda más de dos semanas en saturar al 3er “negro”, pues, ante la euforia del éxito, ya solicitan, diariamente, 37 citas / titular, lo que hace que el 3er “negro” no llegue, pues le sobran 6 solicitantes NO ATENDIDOS.

¿Hasta cuándo vamos a seguir solicitando reducciones de cupo? ¿Hasta que, como Conrad Murray, con 1 paciente por médico, mató a su paciente?

No es esa la salida.

¿Realmente quieres otro modelo que la caverna de servicios?

¿Realmente quieres un modelo profesional?

¿Entonces, por qué no luchas por exigir y asumir autonomía real financiera (de verdad, en la que te la juegas)?

¿Entonces, por qué no luchas para exigir un sueldo por el nº de pacientes y/o complejidad atendida (el 70% de nuestro sueldo ha de ser por ello, pues estimulará y discriminará la competencia)?

¿Entonces, por qué no llamas a las cosas por su nombre?

¿Qué crees que la defensa de 28 pacientes al día es una cuestión esencial? ¿Es que eres tan ciego que no ves que solo eres reactivo al modelo de pago en el que te mueves? ¿Qué crees que defenderías si fueras un médico francés que cobra por acto? ¿No gritarías entonces, con la misma convicción y el mismo énfasis, ¡28 cómo mínimo!, que con menos no se puede vivir.

¿Eres tan ingenuo de creer que lo tuyo es esencial y que no actúas por el viejo axioma de Goldratt del “Dime como me mides-pagas y te diré como me comporto”?

Las “3 Ps” de la Demanda

Si cobras por visita, quieres visitas. Si cobras por pacientes, quieres pacientes. Si cobras por estar (la parte del sueldo por población atendida es irrelevante), no quieres ni visitas ni pacientes.

La inercia natural, es decir, la de la 2ª ley de la termodinámica, la que tiende al máximo caos, a la máxima entropía, es la mostrada en la gráfica de las “3Ps” que mueve la demanda.

El paciente espabilao en su inercia, lo quiere “Todo por Nada”. Quiere todos los servicios, a todas horas, en todo lugar, por quién a él le parezca., por ….. Nada, de esperas, pagos, inconveniencias, recriminaciones por su abuso en las bajas, en las urgencias, en su rechazo a responsabilizarse ante su salud.

Por NADA.

El político sinvergüenza, el que llegó para asirse a la poltrona con uñas y dientes, ese mal general, incapaz de reconocer la importancia de su rol de estratega, quiere “Más por Menos”, como no paramos de ver. Quiere que siga el servicio de reparto de dádivas, por quien sea, por el monigote del médico, por un médico sin título, por un profesional con las peores condiciones de desempeño, por “cuatro perras”. Cuanto Más por cuanto Menos. No le gusta la gestión. No sabe que es la Gestión ni el Management. Está para seguir asido, cual lamprea al cuerpo cada vez más exangüe de la ballena sanitaria.

El profesional inercial, cerril, quejica e instalado en la irresponsabilidad, quiere “Menos por Más”. Quiere el mismo sueldo, por menos pacientes, como ocurrió en 2007 de los 2000 a los 1500 y ahora de los 1500 a los 28 al día (que de facto se asimila a 1000-1300). ¡Alma de cántaro!, exige por lo menos el doble de sueldo. ¡Que poca ambición! Es ese trabajador sanitario asalariado, travestido de profesional, que no quiere ni oír de la Transparencia  ni de la Rendición de Cuentas (Accoutability), ante sus niveles de resolución y competencia. No quiere saber nada con la responsabilidad financiera de los resultados de su irresponsable gestión de recursos. Ni sabe ni le interesa que gasta al sistema 1 Millón de euros/cupo-año en población estandarizada con ± 300.000€ (1ª Desviación estándar, a la misma población). No quiere responder, ante nadie, por gastarse 1,5Mill€, frente al compañero que consigue el doble que él en atención y resolución por 0,5Mill€. No quiere ni oír hablar de que se ajuste el sueldo por efectividad. Quiere, siempre, Menos por Más.

El incremento de Oferta (los 28/12), está demostrado, aumentarán la demanda, el consumo, la iatrogenia, dispararán el sobrediagnóstico, el sobretratamiento, las derivaciones, hundirán el VPP (Valor Predictivo Positivo) de las pruebas y harán insostenible al sistema. Nos lo demuestra el Bloqueo de la Competencia y nos lo demostró que en 2007, con la movida de la “Plataforma 10min” (que ahora ya parece poco, por lo de los 12′) pasamos de 2000 a 1500 creyendo, ingenuamente, que ello nos permitiría contener la demanda. Ji ji ji ji.

El incremento de la Demanda es Oferta dependiente, no Morbilidad dependiente. No me dirás que esto no lo sabías.

Las Necesidades Sanitarias

 

Como decía, cada Médico de Familia, independientemente del tamaño del cupo, gasta una media de 1Mill€ al año. Bajar de 1500 pacientes a 1300, supondría, para una CCAA como Madrid, (que llevaría a crear unos 500 cupos más), un incremento de farmacia de unos 200Mill€/anuales. Las derivaciones, por el incremento de oferta y por el aumento del Bloqueo de la Competencia de los Cupos pasados a 1300, supondría un incremento del 15% de derivaciones, más de 100.000 nuevas derivaciones, es decir unos 20Mill más de gasto directo. Ello provocaría una enorme presión hospitalaria que solicitará cientos de nuevos especialistas, para encajar esa sobre demanda, batalla en la que ganaría de nuevo el hospital, desfinanciando, de nuevo, a la Atención Primaria.

A los 6 meses, en sept 2019, todos con cupos de 1300, nadie tendría menos de 40-50 visitas/día ¿Qué solicitaría, entonces, el consejo de la caverna de nuevo?

Claro que necesitamos un buen General, un auténtico León, pero no podemos ser más papistas que el papa. El modelo que tenemos no es un modelo profesional, es un modelo de reparto de servicios a solicitantes, algunos, anecdóticamente, enfermos. (No lo digo yo, lo dicen Conrad aquí ). El drama de la sanidad en sociedades desarrolladas, está en el sobrediagnóstico-sobretratamiento, secundario a la sobreoferta (morbilidad percibida por el entorno, de la figura), generadora de la “No-enfermedad”, que hoy supone más costo e iatrogenia que el cáncer y la enferemdad cardiovascular.

El 28/12 no es un tiro en el pie, es una ráfaga de ametralladora del calibre 20mm, a los dos pies, las piernas y las caderas de la Atención Primaria. Suicida y estúpido.

Tienes que empezar a pensar que el cómodo modelo cavernario (trabajador funcionario de 8a.m a 3p.m. o de tarde, plaza fija de por vida) ha dado lo que ha dado. Precisamos, para que el modelo siga siendo público, universal y poco caro y asumible (porque gratuito no es), que tú quieras, exijas y aceptes autonomía de gestión del 24x7x52, es decir, el presupuesto de toda la acción de Atenecion Primaria las 24 horas, x 7 días x 52 semanas. Es decir, cápita por servicio ordinario, por atención continuada y festivos, por paliativos, por cirugía menor, por informática (autonomía informática, hoy perfectamente posible con la Hª Clínica nacional, la receta electrónica …), el presupuesto de las derivaciones (el dinero sigue al paciente). Yo recibo el presupuesto y yo me encargo.

Tú cómo General, solo has de velar porque yo (accountability y trasparencia) responda ante la sociedad resolviendo la mayor parte de las necesidades sanitarias existentes, de la forma más sostenible. ¿Cómo lo haré? Como me dé la gana organizarme. Médicos juntos con enfermeras. Centros de Enfermeras juntas, sin médicos. Médicos con 3000 hab/cupo y 4 enfermeras por cupo…. Uds verán, cómo. Yo solo (habla el General) quiero resultados y dentro del presupuesto.

Si Ud. tiene 1.000.000€, aparte del sueldo, por gestionar, ¿qué importancia va a tener para el Sistema (sigue hablando el General) que Ud. cobre 120.000€/año, como en Europa, si ahorra 300.000€ año? Pues yo sé, como General, que si hago atractiva la Atención Primaria (120.000€/año de sueldo -si te los ganas, claro-), van a volver todos los miles de médicos españoles que se han ido y en vez de cardiólogos o cirujanos (un drama para la salud pública), los recién licenciados querrán SER MÉDICOS DE FAMILIA, que será, definitivamente, el verdadero indicador de éxito.

¡No necesitamos más médicos! Por favor, conciudadanos con el rol político, dejad de decir idioteces. Ya tenemos médicos. Se largan. No se quieren quedar. Los recién licenciados huyen de la Atención Primaria, como huirías tú si te presentaran esas condiciones de desempeño tan deleznables, se acabó el Petróleo Barato.

Actúa, ¡maldita sea! Pero no sigas manteniendo o bruñendo el modelo cavernario. Arregla, que eso es cuestión de media docena de decretos  con las condiciones de contratación. Alcalde, Presidente de diputación o autonómico si quieres médicos en los pueblos, en esta sociedad que se despuebla, sea España o Dinamarca, que tiene el mismo problema, duplica o triplica el sueldo y ponle casa, como, en cualquier otro país. Si quieres que no se vayan los MIR al acabar, hazles contratos de años, sin el abuso actual y sube el sueldo. Sube el sueldo. Sube el sueldo. PERO, exígeles (Accountability) resultados, del 100% de su actividad y regula un nuevo modelo de Relación-Incentivo basado en la autonomía financiera y de gestión, el dominio y la meta (ver comentario al post La Autogestión es el camino)

Necesitamos otras condiciones diferentes de relación, otro modelo de Relación-Incentivo. Pero si tú, profesional, no lo exiges, si no lo visionas, si no visualizas el futuro, haciendo lo mismo, no solo no tendrás lo mismo, sino MENOS de lo mismo.

Si ese general no aparece, no te queda otra que luchar a ti por la Atención Primaria, (Leones por Corderos) pero no por la caduca que hoy agoniza, sino por la renovada en un nuevo Entorno Relación-Incentivo, cuajado de información y conocimiento.

Seguir exigiendo los 28/12 es lo más cómodo para un mal general o un buen cordero.

Angel Ruiz Tellez basado en el capítulo “La aceptación y el Reto” del libro “La Sanidad Eludida” 

Los pies de la atención primaria

En junio de 1812, Napoleón invadió Rusia junto con un ejército de 600,000 hombres; Menos de 100,000 regresaron. Durante su innoble retirada militar, en medio de un terrible invierno, miles de soldados murieron a causa del frío intenso. Sin embargo, a lo largo de la ruta de retirada, en el pequeño pueblo lituano de Vilnious, el análisis forense de los huesos de las tumbas de los soldados reveló un hecho interesante: muchos de los soldados habían sufrido fracturas de estrés del pie. Debido a que el viaje a Rusia sería tan largo, Napoleón y sus oficiales planearon meticulosamente cada aspecto de la fuerza de invasión, incluyendo el detalle del equipo que cada soldado tendría que llevar para cumplir su misión militar. Cada artículo fue considerado vital para el éxito. Sin embargo, esto significaba que cada hombre tenía que llevar más de 33 kilogramos de equipo en sus espaldas. Era demasiado. ¡Literalmente, sus líderes rompieron los pies de sus soldados!

Extracto de: Leadership Lessons from History: A Study Guide Written for Physicians & Other Healthcare Leaders.

De manera similar los dirigentes sanitarios de la atención primaria de España han ido sobrecargando las mochilas de los profesionales hasta hacer la carga insoportable. Este comentario podría estar dedicado a las muchas voces y brazos que se están levantando, por fortuna, a lo largo de la geografía española. Andalucía, Galicia, País Vasco, Cataluña y ahora Madrid comienzan a ser testigos de qué #APsemueve.

Diez principios para un diagnóstico más prudente y cuidadoso

Schiff GD, Martin SA, Eidelman DH, Volk LA, Ruan E, Cassel C, et al. Ten Principles for More Conservative, Care-Full Diagnosis. Ann Intern Med. ;169:643–645. doi: 10.7326/M18-1468. Texto completo y ampliado aquí

Ampliando nuestro trabajo anterior sobre los principios de prescripción prudente de medicamentos, se proponen unos principios que aplican el principio de precaución al diagnóstico. El principio de precaución insta pecar de restrictivos el uso de nuevas tecnologías hasta que tengamos pruebas sólidas de beneficios y seguridad a largo plazo. Hemos combinado este enfoque con los principios básicos de la atención médica, especialmente de la atención primaria, tales como continuidad de la atención, relaciones de confianza, buena comunicación, con las lecciones clave sobre la seguridad del paciente (conocimiento de la situación de riesgos, redes de seguridad para mitigar los daños, la cultura para facilitar el aprendizaje y evitar la culpa). Reunimos a un grupo diverso de clínicos, educadores, expertos en políticas de salud y comunicación y desarrollamos los siguientes diez principios

  1. Promover una mejor atención y escuchar al paciente.
  2. Desarrollo de una nueva ciencia de la incertidumbre.
  3. Repensar los síntomas.
  4. Maximizar la continuidad y la confianza.
  5. Controlar y conquistar el tiempo.
  6. Vincular el diagnóstico con el tratamiento.
  7. Pedir e interpretar las pruebas diagnósticas de forma cuidadosa.
  8. Redes de seguridad: incorporando lecciones de errores de diagnóstico.
  9. Abordar el cáncer: miedos y desafíos.
  10. Administración diagnóstica: Transformar el rol de los especialistas y los clínicos de los servicios de urgencias.

No Hacer en gestión de atención primaria

  1. Permitir presupuestos raquíticos y menguantes para atención primaria.
  2. Permitir reducciones encubiertas de la plantilla por falta de suplentes.
  3. Permitir agravios comparativos en la remuneración de los profesionales.
  4. Permitir que el acceso a pruebas diagnósticas sea diferente en atención primaria y atención hospitalaria si la indicación es correcta.
  5. Permitir cargas de trabajo indignas que ponen en riesgo la seguridad de los pacientes.
  6. Permitir que prácticamente cualquier institución (pública o privada) decida qué trámites administrativos realiza el médico de familia.
  7. No realizar análisis, evaluación y provisión de recursos antes de implantar nuevas actividades y servicios en atención primaria.
  8. No asegurar que los trámites administrativos de las consultas de atención hospitalaria sean resueltos en la consulta y nivel asistencial que los genera.
  9. Diseñar aplicaciones informáticas que hagan perder el tiempo a los profesionales en hacer clics inútiles sin resolver las necesidades de los pacientes.
  10. Poner la estructura de primaria al servicio de intereses de terceros.

Publicado originalmente como editorial por la Junta Directiva de la SoMaMFyC en Médicos de familia. Revista de la sociedad madrileña de medicina de familia y comunitaria nº 4 vol 20 abril 2018.

Texto completo del editorial aquí ( y así nos libramos del espatoso montaje en Calameo)

Cómo convertir tu presentación de PowerPoint en un desastre

Hace unos años (en concreto ocho) el New York Times publicaba una noticia con el asombroso titular de Hemos conocido al enemigo y este es Power Point, donde relataba con cierta gracia como el general al mando de la fuerzas americanas y de la OTAN en Agfanistan, tras presenciar esta diapositiva durante una presentación comento: “’Cuando entendamos esa diapositiva, habremos ganado la guerra”

La diapositiva pretendía retratar la complejidad de la estrategia militar estadounidense, pero se parecía más a un plato de espagueti. Acto seguido se prohibieron más presentaciones de Power Point en las reuniones del alto mando y desde entonces, la diapositiva se viralizo en Internet como un ejemplo de herramienta que se nos ha escapado de las manos.

En estos dias, nuestro ínclito servicio sanitario de salud nos regala diapositivas como esta:


o esta:

 

aquí a la responsable, no solo no la reprenden, sino que le ascienden a Directora Gerente.

Sobre campañas de cribado mal diseñadas

Comunicado de la Sociedad Madrileña de Medicina de Familia (SoMaMFyC) en relación con el programa de detección precoz de cáncer de cólon y recto (PREVECOLON)

La comunidad de Madrid está implantando el programa de diagnóstico precoz del cáncer de colon, PREVECOLON. Los médicos de familia siempre hemos encabezado y promovido las actividades preventivas y los programas de cribado y creemos firmemente que el lugar óptimo para las mismas es la atención primaria.

Sin embargo, observamos con preocupación cómo se implantan nuevas actividades y tareas en atención primaria sin que se acompañen del imprescindible estudio de las cargas de trabajo que generan y de los recursos necesarios para su desempeño. No nos consta que ese cálculo ni la dotación presupuestaria se hayan publicado. Creemos que los recursos del programa, probablemente escasos, se han destinado a las colonoscopias del programa que se han centralizado en unos pocos hospitales.

Actualmente en caso de que el resultado del análisis de sangre oculta en heces sea positivo se cita al paciente de forma automática con su médico de familia. De esta forma, nos encontramos con estos pacientes citados en huecos de cinco o pocos más minutos. En este tiempo se debe explicar al paciente, generalmente alarmado, lo que significa el positivo de la prueba, qué es una colonoscopia y para qué sirve, obtener su consentimiento, valorar el riesgo anestésico, rellenar un extenso protocolo y los documentos derivados del mismo. Se nos ha insistido en la importancia de dedicar el tiempo necesario a informar adecuadamente al paciente para que llegue bien preparado a la colonoscopia y “no se pierda una cita valiosa”. Todo esto es imposible si queremos hacerlo con un mínimo de calidad en cinco minutos y en agendas ya saturadas.

Estamos dispuestos a prestar nuevos servicios a la población para contribuir a mantener o mejorar su salud, pero llama la atención que si solicitamos una colonoscopia a un paciente con síntomas (rectorragia, por ejemplo) no haya que valorar el riesgo anestésico y, sin embargo, en el paciente asintomático sea imprescindible.

Nos manifestamos pues completamente a favor de que las actividades de prevención, promoción de la salud y diagnóstico precoz descansen en la atención primaria pero no entendiendo a ésta como infinitamente elástica. No se pueden implementar nuevos servicios sin el cálculo de la carga de trabajo y su correspondiente mejora de recursos en el nivel asistencial que los soporta.

Los médicos y médicas de familia exigimos unas condiciones de trabajo dignas para poder ofrecer la calidad del servicio que los pacientes merecen. La forma de implantar el programa PREVECOLON no hace más que agravar la precaria situación de la atención primaria de nuestra comunidad y, por lo tanto, de todo el sistema.

Junta Directiva de la SoMaMFyC

A proposito de un caso

Desde hace mucho tiempo, un tema recurrente de conversación en cuanto se reúnen más de dos profesionales sanitarios es el mal uso, más bien abuso, del sistema sanitario por parte de la población. Tras la anécdota de ese momento que refleja un caso más del atropello sentido por éstos, comienza la narración individual de casos parecidos, que no vienen sino a aumentar y ratificar la tesis inicial, así como el profundo malestar de los conversantes. Tras la serie de casos, comienza un estudio transversal descriptivo que mide a la vez la prevalencia estimada de la injusticia en la muestra poblacional de ese momento temporal y el cansancio dedicado a tan infames consultas.

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