Categoría: Enfermedades infecciosas

Cinco días de ivermectina no disminuyen significativamente la duración de los síntomas en pacientes con COVID-19 leve

traducción no autorizada del POEM: Five days of ivermectin does not significantly decrease the duration of symptoms in patients with mild COVID-19 de Essential Evidence Plus

Pregunta clínica

¿La ivermectina disminuye el tiempo que los síntomas tardan en resolverse en pacientes con COVID-19 leve?

Conclusión

En este estudio, la ivermectina redujo la duración de los síntomas en 2 días en pacientes con COVID-19 leve, pero este resultado no fue estadísticamente significativo

(LOE = 1b)

Referencia

Lopez-Medina E, Lopez P, Hurtado IC, et al. Effect of ivermectin on time to resolution of symptoms among adults with mild COVID-19: a randomized clinical trial. JAMA 2021;325(14):1426-1435. 

Diseño del estudio: Ensayo clínico controlado aleatorizado (doble-cegamiento)

Financiación: Fundación

Entorno: Poblacional

Asignación: cegada

Resumen

Basándose en revisiones sistemáticas de buena calidad, las últimas guías de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (IDSA) no respaldan el uso de ivermectina en el tratamiento de pacientes con COVID-19.

Este estudio se publicó después del lanzamiento de esas actualizaciones de las guia de febrero de 2021. Los investigadores asignaron al azar adultos sintomáticos ambulatorios con COVID-19 leve confirmado en laboratorio para recibir 5 días de ivermectina (300 μg / kg por día; n = 238) o placebo (n = 238). Identificaron a los participantes de la base de datos electrónica del departamento de salud de todos los pacientes con un resultado positivo en la prueba de reacción en cadena de la polimerasa SARS-CoV-2. Hay algo de ruido en la implementación de este estudio. Originalmente fue diseñado para detectar un deterioro de 2 puntos en una escala de gravedad clínica de 8 puntos. Cuando los autores encontraron que la tasa esperada de deterioro era mucho menor de lo anticipado, alteraron el resultado de la duración de los síntomas. Para ello, reclutaron a 400 pacientes, suficiente para detectar una diferencia de 3 días.

Un problema adicional es que entre los 476 pacientes que asignaron al azar, excluyeron a 38 personas en cada grupo debido a un ‘error en el etiquetado’. Las modificaciones posteriores a la aleatorización son fuentes preocupantes de sesgo. Aunque el tiempo hasta la resolución de los síntomas entre los pacientes que analizaron fue de 10 días para el grupo tratado con ivermectina y de 12 días para el grupo tratado con placebo, esta diferencia de 2 días no fue estadísticamente significativa, lo que sugiere una falta de potencia del estudio. Además, los autores informan que solo el 2% de los pacientes tratados con ivermectina y el 3,5% de los pacientes tratados con placebo experimentaron el deterioro de 2 puntos antes mencionado (habían anticipado el 18%). Los investigadores tampoco encontraron diferencias entre los grupos de intervención y el control para otros resultados, como el desarrollo o la duración de la fiebre, aumento de la atención, muerte, visitas a urgencias o teleconsulta. Ninguno de los tratamientos fue bien tolerado: el 77% de los pacientes tratados con ivermectina informaron eventos adversos en comparación con el 81% de los pacientes tratados con placebo. Un total de 7.5% de los pacientes en el grupo tratado con ivermectina y 2.5% en el grupo de placebo interrumpieron el tratamiento debido a un evento adverso; Solo 2 personas en cada grupo de tratamiento experimentaron eventos adversos graves. 

Este estudio no debería servir para convencer ni a la OMS ni a la IDSA de que modifiquen sus recomendaciones.

Por Henry C. Barry, MD, MS
Professor
Michigan State University

Gestión remota de COVID-19 utilizando pulsioximetría en el domicilio y asistencia en consulta virtual

Se ha publicado hace dos dias en el BMJ el interesante articulo Remote management of covid-19 using home pulse oximetry and virtual ward support. Fernando Fabiani y el autor de este blog los hemos traducido, esperamos que aceptablemente, y lo ponemos en la red de manera totalmente altruista para nuestros colegas de habla hispana

Esta disponible aquí al igual que la infografía del diagrama de flujo para la toma decisiones en estas situaciones.

Frio en el cuerpo

En las primeras ocasiones que trabaje como medico, consultó una chica joven con claros síntomas de cistitis, que ella achacaba a un enfriamiento más o menos local, durante sus recientes vacaciones. Tal afirmación me produjo sorpresa, ya que nadie me lo había contado durante la carrera. Mi enfermera (sí, hubo una vez que la enfermera y los médicos pasaban consulta juntos) infinitamente más sabia y experimentada que yo me lo aclaró, con la lapidaria frase de que, si fueras mujer lo entenderías.

En esos momentos una búsqueda de la evidencia que soportara tal afirmación fue infructuosa y me tuve que quedar con la sabiduría popular empírica que determinaba que la cistitis casi siempre era precedida de un “enfriamiento”. Años más tarde y de forma casual encontré un artículo realizado por médicos generales noruegos con el sugestivo título de Infección sintomática del tracto urinario inferior inducida por el enfriamiento de los pies. Un ensayo clínico controlado. En este estudio controlado abierto y no aleatorio se incluyeron veintinueve mujeres sanas, con antecedentes de tres o más episodios sintomáticos de infección urinaria durante el año previo, a las que sumergió las piernas y pies en agua cada vez más fría durante 30 minutos. Tras medir los síntomas y realizar análisis de orina en tira en cada micción durante un período de 72 horas tras el enfriamiento y otro período de registro de igual duración, encontraron que seis mujeres desarrollaron síntomas de infección urinaria baja, con confirmación bacteriológica en cinco de los casos, en comparación con ninguno en el período de control.

La conclusión de los autores es que el enfriamiento de los pies parece provocar una infección urinaria sintomática en mujeres propensas a la cistitis.

En apoyo de esta conclusión, tenemos un estudio de casos y controles que exploró el papel de una serie de factores y comportamientos en el riesgo de tener infecciones urinarias en mujeres entre 40 y 65 años en Michigan e Israel. En este estudio se vio que uno de estos factores, más frecuente entre los casos de ITU que en los controles, era un episodio reciente de manos, pies, espalda o glúteos fríos que durara más de media hora. Los mismos autores, del artículo comentado en primer lugar, dentro de otro estudio de casos y controles encaminado a encontrar posibles factores de riesgo para las infecciones urinarias en mujeres, además de la actividad sexual, encontraron con más frecuencia en los casos que en los controles: manos, pies y glúteos fríos, con una odds ratio de valor similar al que presentaba, por ejemplo, la retención voluntaria de la orina.

Parece por tanto que los viejos consejos de evitar el enfriamiento o evitar permanecer con el bañador húmedo durante un tiempo prolongado no son tan descabellados y tienen su base en evidencia, que vale, que no es para tirar cohetes pero con menos se han iniciado tratamientos para el COVID-19.

Todo sea por no incrementar el riesgo de cistitis.

Publicado como parte de un articulo en AMF-actualización en medicina de familia

Dedicado a Maldita ciencia.es que decía que: No, no hay evidencias de que andar descalzo (ni el frío, en general) provoque cistitis

La sonora colchicina

por Rafael Bravo @rafabravo y Jesús F. Sierra @quequesierra

Ustedes no son magos, no sean médimagos, no prescriban solo porque pueden y se sientan obligados a crear la ilusión de que están haciendo algo. No traten informes, y recuerden que estan tratando a personas, No pacientes.

Arvind Joshi,, comentario en https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2772072

actualizado a 30/01/2021

El viernes 22 de enero mediante un comunicado de prensa, el Montreal Heart Institute (MHI) anunció los resultados del ensayo sobre la eficacia de la colchicina en pacientes no hospitalizados con COVID-19 o COLOCORONA. En este comunicado se hacía notar que los resultados (sic) “eran positivos y mostraban que la colchicina es el único medicamento oral eficaz para el tratamiento de pacientes no hospitalizados”.

La noticia era esperanzadora, en seguida corrió como la pólvora por las redes sociales, de ahí a los medios de comunicación de masas, prensa y televisión y de ahí al público preocupado, terminando en las consultas de los médicos y en las oficinas de farmacia.

Hemos tenido que esperar cinco días para que se publicaran los resultados completos del estudio, en forma de preprint [¿qué es un preprint], tiempo suficiente para que la noticia de que un fármaco ambulatorio, barato y conocido, era la nueva promesa para evitar las temidas complicaciones del COVID y en una parcela -pacientes ambulatorios sin criterios de ingreso- en el que el único tratamiento se basaba en intervenciones de “bajo nivel”: seguimiento,  cuidados de enfermería, atención a las comorbilidades, oxígeno suplementario e hidratación adecuada.

En la relación del balance beneficio/riesgo del tratamiento con colchicina en esta situación, los riesgos son conocidos: es un medicamento de un estrecho margen terapéutico (medicamentos con pequeñas diferencias entre las dosis terapéuticas y tóxicas), no está exento de efectos adversos , necesita ajuste de dosis en relación con la función renal y presenta una cantidad no depreciable de interacciones con otros medicamentos . Estos problemas se acrecentarían en caso de un incremento importante de su uso sin el control médico adecuado.

Los beneficios encontrados no han cumplido con las expectativas creadas. Una lectura crítica del estudio COLCORONA se puede ver en esta entrada previa.

En resumen, el estudio adolece de una falta de validez interna, por el fin prematuro del ensayo, que lo ha condenado a las dudas que genera el tener una muestra insuficiente, y la inclusión de pacientes con diagnóstico clínico no confirmado, en un contexto temporal y asistencial en el que la clínica puede aún no ser claramente definitoria de una infección por SARS-CoV-2. Con estos datos, la fuerza de la información que respalda la indicación del tratamiento es débil.

En el mes de octubre del pasado año, Seymour y col nos sorprendían con un lúcido artículo en JAMA titulado como Medicina sensata: equilibrio de intervención e inacción durante la pandemia COVID-19″

En el exponían un gráfico abogando por una Medicina Sensata alejada tanto del nihilismo médico como del intervencionismo de línea dura. Alejada tanto del impulso de actuar por la ilusión de control que esto proporciona, como de la pasividad del que está seguro de la ineficacia de la mayoría de los medicamentos y la influencia corruptora de los intereses económicos y de otro tipo.  En el medio hay un enfoque prudente, que reconoce que algunas intervenciones son efectivas, pero quizás, la confianza debería moderarse. Con la medicina sensata, la aplicación del conocimiento en la atención al enfermo se calibra adecuadamente con el rigor y el razonamiento de la evidencia disponible y la gravedad del resultado que se debe evitar.

La pregunta que deberíamos responder antes de plantear el uso de colchicina en pacientes con infección confirmada por SARS-CoV2, pero sin COVID-19 grave es ¿Es la situación de tal gravedad asistencial como para implantar una intervención con solo una nota de prensa al principio, o un preprint con resultados endebles despues?

Seymour nos da, en sus estrategias para practicar una medicina sensata, argumentos suficientes para responder a esa pregunta.

Estrategias para practicar una medicina sensata
1: La Medicina no es magia
2: Practica la medicina sin hacer (casi) nada
3: Realza la atención ordinaria
4: Céntrate en evidencia de alta calidad
5:  Piensa en Bayesiano

Elija la que quiera, aunque siempre será un debate abierto que habrá que modular en función del contexto en que nos encontremos.


Empiezan los datos en el estudio COLCORONA -Colchicina para pacientes con COVID-19 no hospitalizados-

Versión actualizada y corregida a 30/01/2021

Tras un desafortunado inicio como nota de prensa y su consiguiente difusión oportunista, esta disponible el “pre-print” del estudio COLCORONA o Efficacy of Colchicine in Non-Hospitalized Patients with COVID-19.

Aunque será objeto de comentarios más adelante, publicamos la plantilla de lectura crítica realizada por Jesús F. Sierra @quequesierra, disponible en PDF , en lo que podríamos considerar un pre-post dada la premura con que se ha realizado.

(Confección y figuras por Rafael Bravo, gracias a Jesús F. Sierra por su trabajo en la ficha de lectura crítica y a Rafael Rotaeche, por las oportunas correcciones)

CONCLUSIÓN : En el contexto de una pandemia, la reducción de la necesidad de hospitalización en un caso por cada 70 pacientes tratados podría ser un resultado relevante, sí el ensayo tuviera validez interna suficiente (comprometida por el fin prematuro del ensayo, y la inclusión de pacientes con diagnóstico clínico). Dado el perfil de eventos adversos, aún con la reducción de los graves en el grupo de colchicina, para que el beneficio/riesgo se mantuviera, requeriría una selección adecuada de pacientes con un riesgo alto de padecer COVID-19 grave que requiera hospitalización. En el caso de que se decida su uso, la colchicina debería circunscribirse a los pacientes con infección microbiológicamente confirmada. A pesar de la situación y en base a estos resultados se debe evitar el uso indiscriminado de colchicina ya que se invertiría rápidamente este balance beneficio /riesgo.

Resultados

¿Sobreviven más personas al Covid-19 porque los médicos estamos haciendo menos?

Por Haider Warraich, traducción libre de Are more people surviving Covid-19 because doctors are doing less?

El mes pasado, mientras mis colegas y yo nos ocupamos de la Sra. Smith (no es su nombre real), una mujer de mediana edad hospitalizada con Covid-19, todos los días se sentían como una educación en indefensión aprendida. No importa lo que hiciera nuestro equipo, su infección seguía empeorando. Al principio, estaba respirando solo aire ambiental. Luego, necesitó oxígeno extra que le proporcionara un pequeño tubo colocado debajo de las fosas nasales. Después de eso, necesitó más oxígeno a través de una mascarilla.

Le dimos el medicamento remdesivir, pero no mejoró. Le dimos corticoides en dosis altas, pero no mejoró. Incluso le dimos el cóctel de anticuerpos que recibieron el presidente Trump y muchos de sus aliados de alto nivel, pero ella no mejoró. La fiebre de Smith subió, su respiración empeoró y su ánimo se hundió. Cada vez que llamaba a su esposo, buscaba un lado positivo, pero todo lo que podía compartir era un empeoramiento tras otro.

A pesar de nuestros mejores esfuerzos, fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos y conectada a un respirador mecánico que respirara por ella. Poco después tuvo un ataque al corazón y, en cuestión de días, murió.

Los médicos anhelan tener capacidad de actuar, un poder que pueden usar para cambiar el curso de la vida de un paciente que está en picado. Sin embargo, para mí e innumerables médicos, enfermeras y otros, Covid-19 ha sido una lección sombría de humildad. Si bien hemos aprendido mucho sobre esta enfermedad en poco tiempo, todavía no tenemos casi ninguna capacidad para cambiar el destino de los pacientes con infecciones graves de Covid-19.

Al igual que muchas otras infecciones virales, Covid-19 se ha convertido en un cementerio para las intervenciones terapéuticas. La investigación que mi equipo realizó mostró que, durante un lapso de dos meses a principios de este año, los médicos estadounidenses emitieron medio millón de recetas para hidroxicloroquina y la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos), a pesar de no tener evidencia real para su beneficio en Covid-19, la autorizo prematuramente por emergencia, que más tarde revocó debido a las preocupaciones sobre complicaciones cardíacas. Remdesivir, un medicamento antiviral, fue aprobado por la FDA para el tratamiento de Covid-19 en octubre de 2020, a pesar de que los datos que respaldan su uso fueron marginales en el mejor de los casos. Menos de un mes después, la Organización Mundial de la Salud recomendó no utilizarlo.

El plasma recogido de individuos que se recuperaron de Covid-19, otro tratamiento sobredimensionado, resultó ser inútil en pacientes con infecciones moderadas o graves. Incluso los cócteles de anticuerpos, a menudo promocionados como una cura para Covid-19, no han dado resultados favorables: los ensayos clínicos que prueban anticuerpos desarrollados por Regeneron y Eli Lilly entre pacientes hospitalizados con Covid-19 se han detenido debido a que el tratamiento es ineficaz.

Hasta la fecha, la única terapia farmacológica que parece ayudar claramente a los pacientes de Covid-19 en estado crítico es losc orticoides.

Ahora existe la preocupación de que algunos de los medicamentos que estábamos dando a los pacientes de Covid-19 fueran algo más que inútiles, de hecho, podrían haber sido perjudiciales.

Al principio de la pandemia, los médicos señalaron que los pacientes con Covid-19 tenían una propensión a formar coágulos dentro de los vasos sanguíneos que podrían tener consecuencias que alteraban la vida, como causar accidentes cerebrovasculares o embolias pulmonares. Médicos de todo el mundo comenzaron a administrar anticoagulantes a pacientes de Covid-19, y algunas sociedades médicas ofrecieron pautas para el uso agresivo de estos medicamentos. En una encuesta en línea, la mayoría de los médicos indicaron que recetarían anticoagulantes en dosis altas a pacientes de Covid-19 que se cree que tienen un alto riesgo de formación de coágulos sanguíneos.

Sin embargo, cuando los NIH estudiaron los anticoagulantes en un ensayo aleatorizado, no sólo fue inútil el tratamiento, sino que puede haber sido perjudicial para los pacientes con infección grave de Covid-19 al aumentar el sangrado. El ensayo se detuvo recientemente en ese grupo porque no se pudo excluir un “potencial de daño en este subgrupo”. Otro ensayo internacional importante de anticoagulantes también detuvo la adscripción de pacientes en estado crítico, aunque la inscripción de pacientes de Covid-19 con enfermedades menos graves continúa, ya que no se ha identificado el riesgo de daño en esos grupos.

Los anticoagulantes están lejos de ser los únicos tratamientos que los médicos han dado a los pacientes de Covid-19 que pueden haber empeorado las cosas. Al principio, muchos médicos  indicaron ventilación  mecánica de manera agresiva a los pacientes de Covid-19 con niveles bajos de oxígeno, que  por otro lado no estaban gravemente enfermos, un enfoque que conlleva riesgos tanto a corto como a largo plazo.

Todos estos resultados negativos me hacen preguntarme si una razón importante por la que las tasas de mortalidad de Covid-19 están disminuyendo puede no ser, porque hemos ampliado las pruebas diagnósticas o estamos haciendo más para combatir la enfermedad, sino porque los médicos están haciendo menos por los pacientes. Un año después de la pandemia, tal vez ahora sepamos más sobre lo que no debemos hacer. Tal vez menos personas están muriendo porque los médicos se ven obligados a ser introspectivos y cuidadosos. Un viejo adagio dice que un buen cirujano puede estar equivocado, pero nunca en duda. Tal vez después de 2020 lo enterremos para siempre.

Un año después de la pandemia, tal vez ahora sepamos más sobre lo que no debemos hacer.

Una de mis tías en Pakistán recientemente enfermó con Covid-19 y fue ingresada en un pequeño hospital. Mi teléfono rápidamente se llenó de fotos de tomografías computarizadas y recetas escritas en Urdu, junto con videos respirando con una máscara de oxígeno mientras estaba sentada con su sushalwar kameez (traje tradicional) en una cama improvisada. Desde el otro lado del mundo, aparte de recomendar corticoides todo lo que podía hacer era dejar mensajes de voz esperanzados. Era muy similar a cómo me sentía mirando en el hospital a través de la puerta de cristal a mi último paciente luchando por respirar a pocos metros de distancia.

Mirando hacia atrás, deberíamos haber hecho más fácil para los médicos inscribir a los pacientes en los ensayos para que pudiéramos aprender más rápidamente sobre el impacto de nuestras acciones. Mientras que los médicos académicos en los Estados Unidos han publicado miles de artículos relacionados con Covid-19, sus contribuciones a ensayos clínicos aleatorizados, el estándar de oro de la evidencia clínica, ha sido limitada. El Reino Unido ha hecho un trabajo mucho mejor de inscribir a los pacientes en los ensayos a pesar de que, también, está siendo duramente golpeado por la pandemia.

Y sin embargo, aunque hemos hecho pocos progresos en la búsqueda de una “cura” para Covid-19, hemos hecho progresos excepcionales en la búsqueda de maneras de prevenir la propagación de la infección. Desde medidas de salud pública como el uso de máscaras y distanciamiento físico hasta el desarrollo de dos vacunas increíblemente eficaces ahora aprobadas para su uso —y probablemente más por venir— nuestra capacidad para prevenir esta infección seguramente será la forma en que salgamos de esta pandemia.

A diferencia de la señora Smith, he tenido muchos pacientes que se recuperaron de Covid-19. Uno de ellos desarrolló una insuficiencia cardíaca tan grave que lo recomendamos para un trasplante de corazón y sin embargo, después de meses de lucha, apareció a la vuelta a la esquina. Otro que fue ingresado en el hospital el mismo día que la señora Smith se fue unos días más tarde, sin ningún síntoma de que hablar. Mi tía en Pakistán también está de vuelta en casa y está bien.

Desearía tener la audacia de tomar crédito por victorias como estas. Pero la verdad es que cuando se trata de Covid-19, la prevención ha superado con facilidad nuestra búsqueda fallida de una cura. La necesidad de controlar la propagación del virus se ha vuelto aún más crucial a medida que intentamos construir un puente hacia la vacunación generalizada.

Haider Warraich is a cardiologist and researcher at Brigham and Women’s Hospital, associate director of the heart failure program at the VA Boston Healthcare System, and an instructor in medicine at Harvard Medical School. The views presented here are his and don’t necessarily reflect those of his employers. Patient details have been withheld or changed to preserve confidentiality.

Contra los daños de la pandemia covid19, defensas individuales y sociales

Por Gervas J, Pérez Fernández M.

Una versión similar de ha publicado previamente en el Blog Salud, dinero y atención Primaria.

Las pandemias no son problemas sanitarios sino sociales, como casi todas las cuestiones en torno a las enfermedades infecciosas (en el buen entendido de que la medicina en su amplio sentido de salud pública es más cuestión política que clínica).

Es decir, por ejemplo, para acabar con el cólera lo que se necesita no son antibióticos y vacunas sino decisiones políticas que aseguren el suministro de agua potable y la depuración de las aguas residuales. Así, además, se evitará el cólera y otras muchas enfermedades que se transmiten por el agua.

Por ello, la pandemia covid19 ha hecho evidente los problemas de justicia social de una sociedad que poco ha hecho de “medicina social” . Lamentablemente, es fácil ver sólo las responsabilidades personales e ignorar el componente público (2).

Buen ejemplo es la propuesta de “lonchas de queso” publicada por Iam M Mackay y recogida en el New York Times, con una ideología que carga en el individuo el peso de las medidas frente a la pandemia covid19. Esta propuesta, de ideología neoliberal implícita y falto de solidaridad, llega a ser aceptada por muchas personas, sin advertir sus presunciones.

Usted puede comparar la imagen original (más abajo) o la publicada en el New York  Times con la imagen que proponemos y que está al comienzo de este texto.

Por favor, busque las diferencias (y coincidencias).

Versión 3.0 de Swiss Cheese respiratory virus defence. Disponible junto a la historia de este “queso suizo” en el blog de Ian M. Mackay
Propuesta por los autores de este comentario que incluye medidas de justicia social. Dibujo realizado, sobre las ideas de los firmantes, por su nieto Juan Gérvas Zorrilla. En caso de reproducción se agradecería la mención de los autores intelectuales y del dibujante

Por Juan Gérvas, Doctor en Medicina, médico general jubilado, Equipo CESCA,
Madrid, España jjgervas@gmail.com @JuanGrvas
y Mercedes Pérez-Fernández, Especialista en Medicina Interna, médico general
jubilada, Equipo CESCA, Madrid, España mpf1945@gmail.com
Miembros de NoGracias

Atención a personas con síntomas persistentes por COVID-19 2/2

Esperanza Martín Correa. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria EAP Congrés. CAP Maragall. Barcelona.

Gemma Torrell Vallespin. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Les Indianes. Montcada i Reixac. Barcelona.

Documento completo en formato PDF

Lectura crítica:

General

  • Ante el avance de los conocimientos sobre la persistencia de los síntomas, proponen que la guía sea un documento vivo y que se vaya actualizando a medida que existan nuevos datos disponibles (Context).
  • La guía incluye un apartado donde expone los argumentos utilizados para realizar las diferentes recomendaciones y otro donde expone qué preguntas quedan por responder para guiar trabajos futuros de investigación. (Recommendations for research)

Acerca de la nomenclatura:

  • Definición “long covid” o “covid persistente”: Ambos términos responden a una denominación provisional descrita por los propios pacientes que engloba la persistencia de síntomas más allá de la fase aguda establecida por la OMS en 4 semanas (1.3)
  • Es cuestionable el uso del término “post-COVID-19 syndrome” puesto que desconocemos aún qué mecanismos provocan la persistencia de los síntomas no pudiendo descartar que uno de ellos sea la persistencia de un reservorio del SARS-COV2 (por tanto, tampoco podríamos descartar que hubiera desaparecido la infección en el caso de las personas con síntomas persistentes).
  • La guía no hace mención a las hipótesis planteadas sobre la persistencia de los síntomas. La descripción de estas podría ayudar a los profesionales a hacerse una idea de los escenarios fisiopatológicos posibles para ayudar a identificar los patrones de persistencia que observan en la consulta (cuadros febriles persistentes, cuadros de grupos de síntomas que se presentan en brotes).
  • Al tratarse la COVID19 de una enfermedad nueva de la que no conocemos aún toda su historia natural, cualquier intento de categorización terminológica es temeraria y puede llegar a ser maleficente para las personas afectadas, pues puede convertir a la enfermedad persistente en un cajón de sastre, como ha pasado con otras enfermedades, al simplificar su complejidad. Mantener una denominación descriptiva, permite que el término evolucione con los nuevos conocimientos y no deja de ser un reconocimiento a las personas afectadas, pues se adopta un término acuñado por ellos y con el que se identifican. La persistencia de los síntomas es una forma de evolución de la enfermedad independiente de la gravedad de la enfermedad en su fase aguda, por lo que podría afectar tanto a personas hospitalizadas como no hospitalizadas.  La guía incluye a ambos grupos, en la definición de síntomas persistentes, utilizando únicamente un criterio temporal. Sin embargo, el hecho de no establecer una diferenciación entre ambos grupos de pacientes puede suponer un factor de confusión ya que las personas hospitalizadas pueden presentar secuelas derivadas de la gravedad de la enfermedad, pero también de la inevitable agresividad de los tratamientos recibidos en las UCIs y los causados por la hospitalización prolongada.
  • Por otro lado, sería esperable en el contexto de una enfermedad nueva en la que los y las pacientes han compartido su experiencia de enfermedad a través de las redes sociales y los grupos de apoyo, que la experiencia de la enfermedad tuviera un papel más relevante en la construcción de la guía. Se sigue incurriendo en una especie de injusticia epistémica que separa de forma importante los datos duros (lo que conocemos como “lo científico”) de los datos blandos “la experiencia”. Es necesaria una complementariedad entre ambos tipos de datos para poder abarcar la realidad poliédrica de esta nueva enfermedad. Con qué escala, con qué número medimos la afectación de la anosmia, por ejemplo, ¿en una madre que acaba de parir y no puede oler a su hijo? Ambas aproximaciones tienen forzosamente que reconocerse como complementarias en la construcción del relato de la enfermedad.

Fragmentación de la atención:

La guía insiste en la derivación a los servicios de salud mental ante cualquier síntoma de ansiedad o depresión leve promoviendo la intervención psicológica o psiquiátrica en estos casos (3.9). Es evidente que los efectos derivados de la persistencia prolongada de síntomas afectarán a la esfera emocional en estas personas condicionando su recuperación. Sin embargo, la longitudinalidad que permite el seguimiento desde Atención Primaria, garantizando el vínculo asistencial y permitiendo la escucha activa y empática por parte del profesional puede evitar, en muchos de estos casos, la medicalización innecesaria.

También plantea repetidamente el abordaje de estos pacientes en unidades multidisciplinarias específicas (8.1) Sin embargo, creemos que esto atenta una vez más contra la longitudinalidad en la atención a las personas, atributo de la atención primaria que permite realizar un abordaje integral de las personas y que ya ha demostrado repetidamente los beneficios que suponen en la salud de la población que atendemos. En el contexto de una nueva enfermedad con síntomas y evolución todavía desconcertantes parece importante conseguir el vínculo, la confianza y el conocimiento continuo que garantiza la longitudinalidad en la atención.

Pruebas diagnósticas y clasificación:

  • Insiste en la no-obligatoriedad de una prueba diagnóstica confirmatoria para incluir a estos pacientes como covid-persistentes (3.11). Los pacientes no pueden ser penalizados por las insuficiencias del sistema. No parece adecuado descartar el diagnóstico de COVID19 en personas que presentaron síntomas leves o moderados compatibles con la infección y que no tuvieron acceso en aquel momento a ninguna prueba diagnóstica (debemos recordar que las pruebas diagnósticas no estuvieron disponibles en los centros de atención primaria hasta mayo del 2020). La clínica compatible junto con la plausibilidad epidemiológica del momento tiene que ser suficiente para establecer el diagnóstico sin que pongamos en duda (de nuevo, doble violencia del sistema) a las personas afectadas. Este es un punto muy relevante de esta guía NICE.
  • Incide una y otra vez en el impacto de la afectación multisistémica en la vida laboral, social y emocional de las personas afectadas y ordena la información disponible para ser adaptada en la consulta (p.ej. punto 1.1).

    Reconocimiento de los síntomas:
  • Otro de los beneficios que aporta la guía es el reconocimiento específico de los síntomas persistentes, no solo en personas adultas sino también en los niños (5.8). Ésta ha sido una de las reivindicaciones de los colectivos de pacientes desde el principio motivada por el escepticismo con que han sido tratados muchos de ellos al demandar atención en los servicios de salud al presentar dichos síntomas.
  • Pone de relieve también la posible existencia de síntomas persistentes en las personas mayores (5.7), pudiendo tenerlo como parte del diagnóstico diferencial cuando estas presentan empeoramiento del estado de consciencia, empeoramiento del estado general, mayor inapetencia habiendo pasado una enfermedad leve o moderada en el momento agudo por COVID19..

Documento completo en formato PDF

Atención a personas con síntomas persistentes por COVID-19 1/2

Esperanza Martín Correa. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria EAP Congrés. CAP Maragall. Barcelona.

Gemma Torrell Vallespin. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Les Indianes. Montcada i Reixac. Barcelona

Acaba de publicarse la guía NICE de atención a personas con síntomas persistentes por COVID.

Organizada en ocho apartados propone una serie de recomendaciones dirigidas a los profesionales de salud aceptando la incertidumbre que supone, en el momento actual, el seguimiento, control, tratamiento y pronóstico de estas personas. Añade un listado de síntomas más frecuentes, un apartado de recomendaciones para la investigación y la argumentación en la que basan las recomendaciones de cada apartado.

Incide además en la importancia que deben tener las personas afectadas en los procesos de toma de decisiones.

La guía incluye recomendaciones para adultos, niños y personas mayores con síntomas persistentes.

Resumen:

  1. Identificación de personas afectadas por síndrome COVID-19 persistente:

La guía define como personas afectadas con síntomas persistentes a aquellas que presentan síntomas una vez transcurridas 12 semanas del contagio (con independencia de si fueron o no ingresadas en el hospital y si tuvieron o no prueba diagnóstica confirmatoria). La definición incluye al conjunto de síntomas fluctuantes que pueden afectar a cualquier sistema del organismo.

La guía distingue tres períodos de la enfermedad:

  • “COVID-19 agudo” (signos y síntomas de COVID19 que duran <4 semanas)
  • “Síndrome sintomático continuo” (4-12 semanas post contagio)
  • “Síndrome post-covid” (>12 semanas post contagio).

En el abordaje inicial de estas personas, propone consensuar el tipo de atención (presencial, telefónica o telemática) y utilizar  un registro sistemático (a través de un cuestionario) para todos los síntomas referidos por la persona afectada. Se sugiere facilitar información sobre los síntomas y las posibilidades de autocuidado a las personas afectadas y se desvincula la presencia de la persistencia de síntomas de la gravedad del cuadro inicial. En esta primera evaluación deberá también valorarse la presencia de signos de alarma que condicionen una derivación a un servicio de urgencias.

Finalmente, propone la coordinación comunitaria en los casos en que se detecte vulnerabilidad y también contempla el seguimiento por parte de especialistas hospitalarios a las 6 semanas del alta en el caso de las personas que hayan sido hospitalizadas.

  1. Evaluación

La evaluación de la persona afectada debe ser holística, centrada en la persona y teniendo en cuenta los aspectos físicos, cognitivos, psicológicos y su capacidad funcional tal y como ya proponía T. Greenhalgh.

Deberán registrarse los síntomas tal y como los definan las personas afectadas así como las fluctuaciones en el caso de que existan. Insiste la guía en valorar el impacto de los síntomas en la vida de las personas afectadas (trabajo, relaciones sociales, bienestar,…). Propone utilizar herramientas validadas para detectar la afectación cognitiva.

3. Exploraciones y derivación

Establece algunos de los criterios de derivación urgente (desaturación de oxígeno, dolor torácico, signos de enfermedad pulmonar grave…) y plantea exploraciones complementarias orientadas a realizar el diagnóstico diferencial. Sugiere la aplicación de algunas pruebas de forma más generalizada como la analítica sanguínea (con hemograma completo, pruebas de función renal y hepática, prueba de proteína C reactiva, ferritina, péptido natriurético tipo B (BNP) y pruebas de función tiroidea), el 1min sit-to-stand-test para valorar la tolerancia al ejercicio, las pruebas de bipedestación activa para valorar alteraciones tensionales de posible origen disautonómico y establece la realización de una radiografía de tórax a las 12 semanas post contagio si persisten los síntomas respiratorios.

En relación al abordaje del malestar emocional, la guía sugiere la derivación a los servicios de salud mental a cualquier persona con síntomas de ansiedad leve. También propone el abordaje de este tipo de pacientes en unidades multidisciplinares específicas en caso de que la clínica se alargue más de 4 semanas post-contagio

  1. Planificación de la atención

La guía plantea un escenario de decisiones compartidas en las que profesional y paciente consensuen la autogestión de la enfermedad o la derivación a otros servicios (unidades multidisciplinares o servicios hospitalarios específicos en función de la presencia de síntomas de alarma)- Propone la observación de la fluctuación de los síntomas para adecuar la atención y el cuidado en función del momento en que se encuentre la persona afectada

  1. Manejo

La guía propone ofrecer información a la persona afectada sobre de qué forma puede “controlar” sus síntomas, estableciendo objetivos que se ajusten a su realidad lo mejor posible. También plantea utilizar los  recursos que existan en la comunidad de soporte (social, laboral, económico y de vivienda), los grupos de apoyo (en caso de que existan) y aprovechar el entorno familiar y de personas allegadas para dar a conocer  los síntomas que padece.

Apunta a que desconocemos si la toma de complejos vitamínicos puede tener un beneficio, ser perjudicial o bien no tener ningún efecto. En el caso de reiniciar la actividad laboral o escolar, insiste en la importancia de dar soporte a la persona afectada para que dicha reincorporación esté adaptada a sus circunstancias actuales de salud.

Acerca de la rehabilitación, sugiere haber evaluado los síntomas persistentes previamente al inicio de la misma para que esta pueda darse en condiciones físicas de seguridad. El abordaje de la rehabilitación propuesto se orienta a tres niveles: físico, psicológico y psiquiátrico. Insiste en la necesidad de observar los síntomas para detectar cambios y mejoras en los mismos durante la rehabilitación.

En el abordaje de las personas mayores que presenten síntomas persistentes, propone aunar el soporte clínico con el soporte social, haciendo hincapié en la soledad, el duelo y el aislamiento, en caso de que estén presentes. En el caso de los niños, la recomendación es considerar derivarlos a otro nivel asistencial si los síntomas persisten más de 4 semanas.

  1. Seguimiento

En relación al seguimiento, plantea nuevamente un escenario de decisiones compartidas centrado en la autonomía de la persona afectada para decidir la frecuencia y el tipo de visitas de seguimiento (presencial, telefónica o a través de video llamada).

Propone también la posibilidad de tomar registros de tensión arterial y oximetría en el domicilio y actuar en función de los resultados obtenidos o el empeoramiento de los síntomas.

  1. Continuidad de atención

La guía insiste en mantener la longitudinalidad en la atención a estos pacientes con estrecha coordinación con los diferentes niveles asistenciales en los que hayan sido atendidas así como sistematizar la recogida de datos objetivos (tensión arterial, saturación de oxígeno, .)

  1. Organización de servicios

Insiste en la derivación a unidades multidisciplinares presentes en la comunidad coordinadas por especialistas que tengan experiencia y que incluyan servicios de rehabilitación, salud mental, fisioterapia y terapia ocupacional. Finalmente, incluye algunas recomendaciones para la investigación

Resumen de algunas de las preguntas más relevantes que quedan por responder, sobre la afectación persistente de la COVID19:

  • ¿Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar un síndrome post-COVID?
  • ¿Qué eficacia tienen las intervenciones sobre el síndrome post-COVID?
  • ¿Cuál es la prevalencia del síndrome post-COVID?

El hospital de las tres mentiras

Se abre un nuevo hospital en Madrid, para unos la continuación del milagro IFEMA para otros un despilfarro megalómano de la administración autonómica. !Cosas de la política!

La geografía española está salpicada de pueblos o villas, a los que la desafortunada toponimia y la inquina de los pueblos colindantes les ha dado el sobrenombre de “pueblo de las tres mentiras”. Desde Santillana del Mar, que ni es santa, ni es llana ni tiene mar, hasta Villafranca de los Caballeros, que ni es villa, ni es franca, ni tiene caballeros. Pues bien, el nuevo Hospital Enfermera Isabel Zendal podría llamarse también de las tres mentiras ya que, de las cuatro palabras que lleva el nombre, tres son mentiras; bueno mentiras, mentiras no, más bien mentirijillas o inexactitudes, pero teníamos que poner algo para que el titular nos saliera redondo.

Hospital Enfermera Isabel Zendal, este es el nombre del hospital, el problema es que, de estas cuatro palabras, tres al menos son objeto de controversia.

Aunque el nuevo hospital es un establecimiento destinado al diagnóstico y tratamiento de enfermos, carece de una cosa fundamental: el personal sanitario necesario para ejercer su función. Un hospital sin plantilla estable que no garantice su función ¿puede llamarse hospital?. Lo será mientras diagnostique y trate enfermos y se convertirá en un mero edificio habilitado como tal, cuando deje de hacerlo.

Isabel Cendal no era enfermera, sino rectora de la casa de expósitos de A Coruña. Francisco Xavier Balmis, director de la Real Expedición Filantrópica de la Vacuna, la conoció cuando acudió en busca de niños y decidió contratarla para que los acompañara en la expedición. Su ocupación era el cuidado de los 22 niños elegidos para trasladar de brazo en brazo la vacuna hasta América.

Es verdad y está documentado, que Balmis la asimiló al sueldo y obligaciones de “enfermero”, de los que ya constaban tres en la plantilla; pero la rectora no tenía tal consideración hasta su participación en la expedición. Hay que tener en cuenta que en aquella época la enfermería, no tenía consideración de profesión sino de oficio, se consideraba un escalón por debajo de los practicantes y sus obligaciones: proveer cuidado a los enfermos, no eran muy diferente que las que se le asignaron a Isabel.

Los sobrenombres de “primera enfermera de la historia en misión internacional”, “la primera enfermera de la historia de salud pública”o “la primera ATS de la Historia” no son sino el producto de los elogios, a medio camino entre lo paternalista y lo reivindicativo, de algunos autores, pero no de un reconocimiento nacional o internacional.

Por ejemplo: en los medios de comunicación se reproduce, sin mucho rigor, que fue reconocida en 1950 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como la primera enfermera de la historia en misión internacional. Esto no es así realmente, lo que hay es un editorial del Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana donde, con motivo de la celebración del día de la salud dedicado a las enfermeras, el insigne doctor mejicano Miguel E. Bustamante, hace una loa a la “desconocida” primera enfermera de salubridad en misión internacional: Isabel Cendal.

Este mismo doctor, a la sazón alto cargo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS, que no de la OMS) y director del Boletín, siguió interesado en la vida de Isabel Cendala y Gómez; a este interés se le deben varios artículos sobre la aportación de Isabel a la expedición Balmis y el reconocimiento en México de su figura.

El lector se habrá percatado de que nuestra protagonista aparece a lo largo de texto con apellidos distintos y es que, aunque casi todas las fuentes coinciden en que se llamaba Isabel y de segundo apellido Gómez, de su primer apellido hay treinta y tantas versiones según los autores y documentos que se consulten.

Esta circunstancia ha dado lugar a situaciones algo chuscas, como el cambio de nombre al que el ayuntamiento de A Coruña se vio obligado, al poco despues de dedicarle una calle, o que en el proyecto inicial de la Comunidad de Madrid se la llamara Cendal con c, como se puede ver más arriba.

Tras el trabajo de la Asociación Isabel Zendal y de la publicación del libro Isabel Zendal en los archivos de Galicia de Antonio López Mariño, parece que Zendal se adopta como apellido definitivo.

La razón por la que los dirigentes de la Comunidad de Madrid decidieron poner este nombre al nuevo “hospital de pandemias” son desconocidas para nosotros, pero suponemos que estará relacionado con la importancia del lobby gallego del partido popular, por un lado y el oportunismo social y político, por el otro.

añadido Mayo de 2021: Según una entrevista la presidenta de la Comunidad de Madrid Isabel Diaz Ayuso, que no termino de localizar, el nombre del hospital se le ocurrió tras leer el libro de Javier Moro “A flor de piel” que narra de forma novelada la hazaña de la expedición Balmis

Nominar un polémico hospital como tributo a un género -las mujeres- y a una profesión – la enfermería- prácticamente ausentes de nuestra toponimia hospitalaria es muy loable, aunque este hecho no debería implicar la falta de reconocimiento de otros personajes. Parece injusto dedicar el nombre de un hospital a un actor secundario y olvidarse del protagonista Francisco Xavier Balmis o incluso de José Salvany y Lleopart que dejó su vida en el empeño.