Categoría: Enfermedades infecciosas
Las pruebas de sífilis son horribles… y ahora intenta interpretar los resultados.
Traducción libre de Syphilis Testing Is Terrible — So Let’s Learn How It Works por Paul E. Sax, M.D en NEJM voices
En la primera parte de esta serie titulada «Las pruebas de sífilis son un desastre», presenté el mundo repleto de acrónimos de las pruebas de sífilis: las pruebas de reactina plasmática rápida (RPR), los inmunoensayos enzimáticos (EIA), las aglutinaciones de partículas de Treponema pallidum (TP-PA) y otros resultados de laboratorio que te dan ganas de decir: Dime de una vez: ¿es positivo o no?
Hoy los pondremos en práctica. Si quieres una revisión fidedigna y con numerosas referencias, elaborada por expertos en la materia, te recomiendo encarecidamente esta publicación de los CDC de 2024, aunque debo señalar que los autores utilizan muchas menos bromas. No obstante, incluye esta útil figura que muestra tanto los algoritmos de pruebas tradicionales como los «inversos»:
Image Credit: Morbidity and Mortality Weekly Report
Voy a referirme a ello en varias ocasiones, así que volvamos a nuestras razones por las que «las pruebas de sífilis son horribles», retomando la razón n.º 5:
Razón n.º 5. El algoritmo tradicional comienza con la prueba extraña.
El algoritmo tradicional comienza con la prueba RPR como prueba de cribado —ya sabes, esa que existe desde que las mujeres llevaban corsés, los hombres levitas y todo el mundo llevaba un sombrero elegante cuando salía a la calle—. También es la prueba con más falsos positivos, por lo que es fundamental realizar una prueba treponémica de confirmación.
Durante décadas, estos falsos positivos —normalmente de baja incidencia, rara vez superiores a 1:8— generaban una tensión incómoda a la hora de realizar el cribado de la sífilis, ya que se recibía rápidamente un resultado positivo del laboratorio y luego había que esperar a que llegaran los resultados de una de las pruebas treponémicas más complejas —TP-PA, absorción fluorescente de anticuerpos treponémicos (FTA-ABS), ensayo de microhemaglutinación para Treponema pallidum (MHA-TP)—. A veces esto llevaba una semana, o incluso más.
Hoy en día, afortunadamente, muchos laboratorios utilizan el EIA treponémico automatizado y más rápido o el inmunoensayo por quimioluminiscencia (CIA), igualmente sencillo.
Se me había olvidado mencionar el CIA treponémico en la primera entrada sobre las pruebas de sífilis —mea culpa—, pero ¿qué es una sigla más para vosotros, lectores inteligentes? A estas alturas ya sois unos expertos. «Adelante», diréis.
Pero tanto si el laboratorio realiza un EIA treponémico como un CIA, lo fundamental es que el RPR no es suficiente por sí solo. Es necesario confirmarlo con una prueba más específica.
Razón n.º 6: La confusión del algoritmo inverso.
Por supuesto que resulta confuso. ¿Cómo podría algo llamado «algoritmo inverso» no ser confuso? Pero, cada vez más, esto es lo que están haciendo los laboratorios, así que vayamos al grano.
Aquí realizamos primero el EIA o el CIA treponémico, que es rápido y automatizado; si el resultado es negativo, a menos que la persona se encuentre en una fase muy temprana de la enfermedad, podemos dar por concluido el proceso: «Es poco probable que se trate de sífilis».
Y si el EIA o el CIA treponémico es positivo, entonces podemos enviar la prueba RPR —eso es lo que lo convierte en «inverso»—, porque en el algoritmo tradicional realizábamos primero la prueba RPR. Ahora bien, si ambas pruebas dan positivo, hemos logrado tres cosas:
- 1.º Hemos confirmado el diagnóstico.
- 2.º Podemos estimar la actividad de la enfermedad mediante el título del RPR: cuanto mayor sea el título, mayor será la actividad de la enfermedad (con una salvedad muy importante, que veremos más adelante).
- 3.º Y podemos ahorrar tiempo y dinero al no tener que realizar una de las pruebas treponémicas más sofisticadas.
Hasta aquí todo bien, y como resultado, muchos laboratorios han adoptado este algoritmo inverso, que reduce los costes de personal. Esto plantea la pregunta: ¿en qué momento este enfoque se convierte en tan habitual que podamos prescindir del término «inverso»? No me preguntes a mí, tengo cosas más complicadas en las que pensar, concretamente cuando el RPR y la prueba treponémica no coinciden.
Esto ocurre cuando la prueba treponémica es positiva, pero el RPR es negativo. Estos resultados discordantes —primera prueba positiva, segunda prueba negativa— no son infrecuentes y dejan a los médicos en un dilema para averiguar si el paciente tiene una infección muy temprana, una infección pasada ya tratada, sífilis latente tardía o un falso positivo. Esto suele conducir exactamente a lo que cabría esperar: ansiedad innecesaria, derivaciones innecesarias, tratamientos innecesarios y correos electrónicos a los especialistas en enfermedades infecciosas con el asunto «Pregunta rápida sobre la sífilis».
No existe tal cosa como una pregunta rápida sobre la sífilis.
Y créeme: no siempre está claro qué interpretación es la correcta. Lo que significa que tenemos que recurrir a una tercera prueba, en este caso la prueba treponémica más avanzada, para desempatar. Si la tercera prueba da positivo, tal vez se trate de una enfermedad antigua ya tratada. O tal vez de una enfermedad en fase inicial. O tal vez de una enfermedad latente tardía no tratada. Si da negativo, tal vez la primera prueba fuera un falso positivo. O tal vez el paciente se encuentre en algún extraño periodo ventana inicial.
Llegados a este punto, a todos los implicados les apetecería irse a casa y pensar en otra cosa.
Razón n.º 7. El título de RPR es solo una aproximación aproximada de la enfermedad activa y de la respuesta al tratamiento.
Sí, suele alcanzar su nivel máximo durante la sífilis secundaria, cuando el T. pallidum se ha diseminado. Y sí, suele descender con un tratamiento eficaz, especialmente en las fases tempranas de la enfermedad. Pero la palabra «suele» en ambas frases es lo más preciso que puedo ser aquí, ya que existe una enorme variabilidad.
La razón es que el título de RPR no es equivalente a la carga viral del VIH o del VHC, ni a una PCR cuantitativa de T. pallidum. Se trata de una medida indirecta de la respuesta de anticuerpos del huésped, y estas respuestas varían enormemente de una persona a otra. En algunos pacientes, el RPR desciende rápidamente tras el tratamiento, tal y como prometen los libros de texto. En otros, desciende lentamente, como un adolescente al que se le pide que baje a desayunar para no llegar tarde al colegio. En otros pacientes, sin embargo, nunca desaparece por completo. Esto nos lleva a uno de los términos más frustrantes de toda la sifilología: «serofast».
«Serofast» significa que, tras un tratamiento adecuado, el RPR sigue siendo persistentemente positivo, a menudo a un nivel bajo —1:1, 1:2, 1:4—, pero a veces incluso tan alto como 1:16 o 1:32. ¿Se trata de una infección activa? Normalmente no. ¿Significa que la persona necesita más penicilina? Normalmente no. ¿Genera alarma en los pacientes, los médicos, las historias clínicas electrónicas y los formularios de salud pública? Siempre sí. ¿Y es este otro ejemplo en el que el impreciso «por lo general» demuestra que todo el proceso de pruebas es una locura? Sí.
También puede darse el problema contrario. En casos excepcionales, normalmente durante la sífilis secundaria, la prueba RPR puede dar un falso negativo porque la concentración de anticuerpos es tan alta que interfiere en la reacción de la prueba. A esto se le llama «efecto prozone», un nombre que suena como una zona VIP de un estadio de fútbol. La solución es bastante sencilla: diluir la muestra y repetir la prueba. Lo difícil es recordar que esto puede ocurrir. ¡Ay!
Razón n.º 8: No puedes apreciar realmente esta locura hasta que intentas aplicarla a un paciente real.
He aquí un ejemplo real, ligeramente modificado, basado en un correo electrónico que recibí de un médico de atención primaria muy inteligente que buscaba ayuda:
Hola, Paul:
¿Te importaría echar un vistazo al resultado reciente de la prueba RPR de un paciente? Parece que tiene antecedentes de sífilis y que su título de RPR ha ido descendiendo lentamente, así que lo he vuelto a comprobar. El resultado ha sido de 1:16, pero en el pasado ha tenido títulos tan bajos como 1:4. No presenta síntomas ni ha estado expuesto al contagio, pero quería asegurarme de que no es necesario volver a tratarlo.
-A.
¿Qué significaba esto?
A primera vista, ¿quién sabe? Pero los antecedentes médicos ofrecían una respuesta, en cierto modo. En 2004 había padecido sífilis secundaria, con erupción cutánea, fiebre y un título de RPR de 1:512. Se le trató con penicilina y el título descendió a 1:16. En 2011, un cribado rutinario reveló que el RPR había vuelto a subir a 1:128, lo que indicaba una reinfección, por lo que se le volvió a tratar. Tras ello, el título descendió, llegando finalmente a un mínimo de 1:4.
Sin embargo, durante la última década ha oscilado entre 1:4, 1:8 y 1:16, situándose con mayor frecuencia en 1:8. En otras palabras, los resultados de sus pruebas son «serofast» y 1:8 es, en esencia, su valor de referencia. Para alguien con un RPR habitual de 1:8, un resultado de 1:4 o 1:16 puede deberse simplemente a la forma en que funciona la prueba. Un aumento a 1:32 o más, especialmente si es sostenido o va acompañado de una exposición compatible o de síntomas, sería diferente.
Tras responder a su consulta, le envié a esta doctora mi primera entrada titulada «Las pruebas de sífilis son terribles». Su respuesta: Bueno, me quedé mirando sus análisis un rato antes de escribirte y no me sentía segura a la hora de interpretarlos. Después de leer tu entrada, me alegra saber que no soy solo yo».
Desde luego que no es solo ella.
Razón n.º 9. Las pruebas treponémicas suelen seguir siendo positivas para siempre.
Aquí es donde las pruebas de sífilis asestan su siguiente golpe.
Una vez que alguien ha tenido sífilis, la prueba treponémica suele seguir siendo positiva de por vida, incluso tras un tratamiento perfecto. Esto resulta muy útil si se quiere saber si alguien ha tenido sífilis alguna vez. Es mucho menos útil si se quiere saber si la padece en la actualidad, o si eres una persona que ya ha recibido tratamiento y no te hace ninguna gracia ver este resultado positivo en tu portal de paciente.
Así pues, el informe del laboratorio puede mostrar un resultado positivo en la prueba treponémica, y es natural que el paciente pregunte: «¿Tengo sífilis?».
La respuesta honesta podría ser: Tienes indicios de que tu sistema inmunitario se enfrentó en algún momento a la sífilis o, posiblemente, se trata de un falso positivo, y ahora tenemos que analizar tu historial médico, tratamientos previos, títulos de RPR anteriores, síntomas actuales, exposiciones sexuales, estado de embarazo, hallazgos neurológicos y si alguien puede localizar ese informe externo de 2007».
No es una respuesta satisfactoria. Sin embargo, a menudo es la correcta.
Razón n.º 10: Porque sería raro terminar con nueve razones; diez es un número mucho mejor.
Seguramente a estas alturas ya estarás de acuerdo en que las pruebas de sífilis son un rollo. Al mismo tiempo, son indispensables y, sin ellas, estaríamos perdidos. El problema es que exigen a los médicos interpretar una serie de indicios indirectos, cada uno de los cuales depende del momento en que se realiza la prueba, de infecciones previas, de tratamientos anteriores, de la respuesta del paciente, de la variabilidad de los resultados de laboratorio y de la probabilidad previa a la prueba.
No es de extrañar que la gente se confunda. Por Dios, hasta yo me confundo, y eso que soy médico especialista en enfermedades infecciosas y se supone que debo entender estas cosas.
La mejor manera de entender las pruebas de sífilis es recordar qué es lo que cada prueba intenta decirnos. Las pruebas treponémicas nos indican si el sistema inmunitario ha reconocido el T. pallidum. Las pruebas no treponémicas nos indican, a grandes rasgos, si existe actividad inflamatoria compatible con una enfermedad activa y si dicha actividad está cambiando con el tiempo. Ninguna de estas respuestas es suficiente por sí sola.
Lo que significa que, cuando los resultados de las pruebas no tienen sentido, la herramienta diagnóstica más importante es que el médico recabe la historia clínica, realice la exploración y revise los títulos anteriores.
Lo siento.
Las pruebas de sífilis son horribles, así que aprendamos cómo funcionan.
Traducción libre de Syphilis Testing Is Terrible — So Let’s Learn How It Works por Paul E. Sax, M.D en NEJM voices
Las pruebas de sífilis son terribles, espantosas, confusas, ambiguas y cualquier otro insulto que se te ocurra. Pero, dado que la sífilis es importante, cada vez más frecuente y perfectamente tratable, tenemos que entender cómo funcionan las pruebas, incluso cuando estas parecen empeñadas en ponérnoslo difícil.
Comencemos con la razón más importante: no podemos cultivar el germen que causa la sífilis, el T. pallidum, en cultivos de laboratorio convencionales. Esto implica que nuestra principal herramienta para el diagnóstico son las pruebas de anticuerpos.
Pero el hecho de no poder realizar un cultivo en los laboratorios clínicos también se da con muchos otros patógenos, así que esa no es la única excusa. Pensad en todas esas infecciones virales comunes, en las que los estudios de diagnóstico molecular y de antígenos han avanzado lo suficiente como para que ni siquiera nos lo pensemos dos veces antes de realizar una PCR, por ejemplo, para el virus del herpes, un análisis del antígeno de superficie de la hepatitis B o un frotis nasal para la gripe, la COVID-19 o el VSR.
No, la sífilis se encuentra en una categoría propia de tortura diagnóstica. Así que dejadme enumerar las razones por las que las pruebas de sífilis son terribles y, de paso, explicar cómo entenderlas. Ya sabes, para aprender algo, porque, caramba, todos necesitamos un repaso sobre este tema.
Esta es una serie de dos partes. Hoy: por qué las pruebas en sí mismas son tan confusas. La próxima vez: por qué interpretar los resultados puede ser aún peor, con un caso real para demostrarlo.
Razón n.º 1. La prueba de cribado suele dar negativo en las primeras fases de la enfermedad. Dado que no podemos cultivar la bacteria y no disponemos de pruebas de PCR ampliamente accesibles, tenemos que confiar en que la respuesta inmunitaria de nuestro organismo genere un resultado positivo, un proceso intrínsecamente lento. Una persona que acuda con una lesión sifilítica activa de reciente aparición —un chancro— dará negativo en las pruebas estándar de anticuerpos aproximadamente en el 30 % de los casos. El «período ventana» previo a la seroconversión puede durar una media de un par de semanas, pero en casos extremos puede ser mucho más largo. Y aunque algunos laboratorios comerciales ofrecen pruebas de PCR para lesiones activas, ninguna está aprobada por la FDA y su uso no está muy extendido.
¿Por qué no buscar simplemente bajo el microscopio las bacterias, que abundan en las lesiones? Para ello se necesita un microscopio especial de campo oscuro. De lo contrario, olvídate: no verás los microorganismos. En 2026, el número de médicos en ejercicio que tienen acceso a un microscopio de campo oscuro y saben cómo utilizarlo para diagnosticar la sífilis se está acercando rápidamente a cero. Bueno, ¿qué le vamos a hacer?
Razón n.º 2. Hay dos tipos de pruebas de cribado. Las pruebas de cribado se dividen en dos categorías diferentes: treponémicas y no treponémicas. Oye, veo que a algunos se les están nublando los ojos. ¡No me perdáis de vista! ¡Reaccionad! De verdad, merecerá la pena.
La prueba de cribado treponémica más utilizada es un inmunoensayo enzimático estándar, o EIA. Utilizamos los EIA muchísimo en el diagnóstico, así que esto no debería suponer ningún problema. El problema es que esta prueba de cribado, rápida y económica, presenta algunos falsos positivos, por lo que requiere una segunda prueba para su confirmación.
Pero antes de pasar a la confirmación, recordad que durante muchas décadas no existía el EIA treponémico. Por ello, muchas clínicas, laboratorios y médicos siguen pensando primero en una prueba de cribado no treponémica más antigua: la reactina plasmática rápida (RPR).
La RPR no mide los anticuerpos contra T. pallidum. Mide los anticuerpos dirigidos contra antígenos de cardiolipina-colesterol-lecitina, un marcador de daño celular e inflamación. De ahí el término «no treponémico», y a veces se denomina más específicamente «lipoidal», ya que el antígeno utilizado en el ensayo es de base lipídica —y porque, al parecer, un término confuso para estas pruebas no era suficiente—.
He aquí una pregunta de cultura general que ni siquiera la mayoría de los expertos conocen: ¿qué es una «reagina»? Respuesta: Un término antiguo para referirse a una respuesta de anticuerpos. ¿Y quién fue el genio que pensó por primera vez: «Diagnostiquemos la sífilis midiendo anticuerpos que no están dirigidos contra el organismo que la causa»? La respuesta tiene que ver con el médico y científico alemán August von Wassermann, los antígenos de cardiolipina, una prueba relacionada del Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas —VDRL, naturalmente— y suficientes investigaciones adicionales de principios del siglo XX como para demostrar que la confusión en torno a las pruebas de la sífilis tiene raíces muy profundas.
Razón n.º 3. El RPR se expresa en diluciones, como es lógico.
Pero espera, lo divertido acaba de empezar. Las pruebas de RPR ofrecen su propia forma de microtortura. Al medirse en diluciones, y no en unidades, los resultados del laboratorio se expresan en ratios, determinados por el número de veces que el laboratorio diluyó la muestra antes de dejar de observar la reacción de aglutinación característica generada por estos anticuerpos «reagínicos».
Como resultado, un resultado de 1:16 es dos diluciones superior a 1:4. Si te molesta que 16 sea un número cuatro veces mayor que 4, entonces basta con decir que un resultado de 1:16 es cuatro veces mayor que uno de 1:4. Dos diluciones y «cuatro veces mayor» significan lo mismo, y los expertos en sífilis los utilizan indistintamente para maximizar la confusión.
Y no solo eso, sino que la reacción de aglutinación mencionada anteriormente no es tan sencilla como encender o apagar un interruptor de la luz. Un 1:8 en una persona podría ser un 1:4 o un 1:16 en otra. Esta variabilidad entre observadores significa que solo consideramos significativos los cambios de cuatro veces, o de dos diluciones, en la prueba. ¿Lo has entendido?
Por último, la naturaleza inespecífica de la prueba RPR implica que los falsos positivos son aún más frecuentes que con la prueba de cribado treponémica EIA. Dado que mide el daño celular general y la inflamación, una persona puede dar positivo en la prueba de sífilis debido a afecciones que no guardan relación alguna, como el embarazo, enfermedades autoinmunes como el lupus, vacunas recientes, consumo de drogas por vía intravenosa, otras infecciones como la tuberculosis o la malaria, el día de la semana, la presión barométrica o el precio del oro.
Las tres últimas son bromas. Ja, ja.
Al famoso experto en sífilis, el Dr. Khalil Ghanem, le gusta burlarse de lo anticuada que es la prueba RPR mostrando una diapositiva con imágenes de cómo vestía la gente y qué coches conducía en 1906, el año en que la prueba salió al mercado. Hoy en día no nos gustaría llevar esa ropa ni conducir esos coches, así que resulta sorprendente que le demos tanta importancia a esta prueba antigua e inespecífica con ese nombre tan gracioso.
Razón n.º 4. Existe otro tipo de prueba treponémica de uso generalizado.
Así es: si tu paciente da positivo en una prueba RPR tradicional, el laboratorio puede realizar de forma automática una prueba EIA treponémica para confirmar el resultado o una prueba treponémica más antigua y compleja que se considera que tiene una especificidad óptima: la TP-PA. Esta prueba ha sustituido en gran medida a otras más antiguas, como la MHA-TP y la FTA-ABS.
A título informativo, todas estas siglas corresponden a «aglutinación de partículas de Treponema pallidum» (TP-PA), «ensayo de microhemaglutinación para Treponema pallidum» (MHA-TP) y «absorción fluorescente de anticuerpos treponémicos» (FTA-ABS). Mi capacidad para decir tanto las abreviaturas como los nombres completos de todas estas pruebas —de forma espontánea y sin consultar referencias— es un truco de salón que saco a relucir en ocasiones especiales, uno que sin duda mantendrá a los invitados entretenidos durante horas.
Pero espera, ¡aún hay más!
Llegados a este punto, quizá pienses que lo difícil ya ha pasado. Tenemos pruebas de cribado, pruebas de confirmación, pruebas treponémicas de varios tipos, pruebas no treponémicas, ratios, diluciones y suficientes abreviaturas como para impresionar al mismísimo y venerable Dr. Wassermann.
Ahora viene la parte práctica: qué hacer cuando las pruebas se combinan en algoritmos, se comunican de forma secuencial y se interpretan en pacientes reales con tratamientos previos, historiales inciertos, nuevas exposiciones y preguntas comprensiblemente inquietantes.
Ahí es donde empieza el verdadero reto.
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Prácticamente toda la información del Ministerio de Sanidad sobre COVID durante la pandemia se vehiculó en formato PDF
Nirsevimab (Beyfortus®)
Por Juan Gérvas, Doctor en Medicina, médico general jubilado, ex-profesor de salud pública, Equipo CESCA, Madrid, España. jjgervas@gmail.com
Actualizado a 20 de septiembre de 2024, punto 6
Inyectar “nirsevimab” (Beyfortus ), un anticuerpo monoclonal, a recién nacidos y bebés para, preventivamente, evitar ingresos por bronquiolitis (por virus sincitial respiratorio)?
¡Pero si estos ingresos hospitalarios son pediatra-dependientes y Beyfortus no compensa beneficios con daños!
1. En mi pueblo
Cuando era médico rural, durante la semana los niños tenían catarro “que le había bajado” pero si no se había pasado la infección y seguían tosiendo, el viernes tenían bronquiolitis por virus sincitial respiratorio porque sabía que ese era el diagnóstico inevitable si la familia llevaba el bebé a urgencias al hospital.
De paso advertía: “Si lo lleváis a urgencias del hospital, para la bronquiolitis no hay tratamiento específico: no sirve adrenalina, ni antibióticos, ni corticoides, ni antitusivos, ni salbutamol, ni suelo salino hipertónico nebulizado, etc.”
Y “Lamentablemente, si vais a urgencias del hospital, el ingreso depende del pediatra que lo vea. Los hay que ponen la etiqueta a todos los niños para justificar su ingreso y los hay raros y sensatos que apenas ingresan con el diagnóstico de bronquiolitis”.
Y “Lo más importante, sigue dando el pecho que eso sí que evita bronquiolitis, neumonías, otitis y los ingresos y la mortalidad”.
Insistía en la lactancia al pecho porque se asocia a menos neumonías e infecciones en general de vías respiratorias bajas, menor mortalidad y también menos otitis media graves. El riesgo de hospitalización por infecciones de las vías respiratorias bajas como bronquiolitis en el primer año se reduce un 72% si los lactantes son amamantados exclusivamente durante más de 4 meses
Por cierto, justo el ingreso en el hospital de los bebés con la etiqueta de bronquiolitis conlleva en muchos casos la interrupción de la lactancia materna
2. En España, la bronquiolitis es una vergüenza
En España “bronquiolitis” es un diagnóstico que justifica ingresos con una variabilidad asombrosa, según zona geográfica.
Tenemos áreas sanitarias como Navalmoral de la Mata (en Cáceres) con 60 ingresos de bronquiolitis por 10.000 niños (en el año 2018). Al lado está Plasencia, con 443.
En Murcia, en la Vega Media del Segura los ingresos son 112 por 10.000 niños, y al lado Yecla-Jumilla tiene 800. En Lérida, en Pallars 917 ingresos, y al lado Alt Urgell 256.
[Por cierto, eche un ojo a este Atlas de Variaciones en Hospitalizaciones Pediátricas y localice su zona geográfica para hacerse idea de qué pie cojean sus pediatras].
No se ingresa por gravedad de la bronquiolitis, sino por los hábitos de los pediatras que trabajan dónde vive el bebé.
Como bien escribió un pediatra sensato, “La bronquiolitis es una vergüenza para la Pediatría”.
Se emplea todo medicamento que no se debe emplear ya que falla la ciencia, la ética y la profesionalidad. Además, se toman decisiones erróneas y dañinas con métodos diagnósticos como oximetría y radiografía de tórax, véase por ejemplo:
¿Hemos de poner suero salino hipertónico a los lactantes con bronquiolitis en Urgencias Pediátricas?
Manejo de la bronquiolitis aguda en atención primaria: análisis de variabilidad e idoneidad (proyecto aBREVIADo)
Effect of Oximetry on Hospitalization in BronchiolitisA Randomized Clinical Trial
Avoid doing chest x rays in infants with typical bronchiolitis
Por cierto, la mortalidad por bronquiolitis en España y los países desarrollados es prácticamente inexistente, aunque la propaganda del anticuerpo se base en que [el virus sincitial respiratorio] “es la segunda causa de muerte en el mundo en menores de un año”
3. “Nirsevimab” (Beyfortus)
Los anticuerpos monoclonales son medicamentos agresivos y caros («los medicamentos que llevan a los médicos a congresos más lejanos y lujosos»), que pueden tener graves efectos adversos. Entre ellos: reactivación de infecciones, enfermedad tiroidea, lupus eritematoso, dermatitis, cánceres, leucoencefalopatía, etc.
Beyfortus (nirsevimab) es un anticuerpo monoclonal humano de inmunoglobulina G1 kappa (IgG1κ) producido en células de ovario de hámster chino (CHO) mediante tecnología de ADN recombinante. De hecho, aunque en el ensayo clínico para prevenir los ingresos por bronquiolitis no hubo efectos adversos importantes, en la Ficha Técnica y en el prospecto de Beyfortus se advierte de que: «Este medicamento está sujeto a seguimiento adicional, lo que agilizará la detección de nueva información sobre su seguridad«
4. ¿Tenemos ya suficiente información para hacer la recomendación de introducir Beyfortus (nirsevimab)?
No
Unos pediatras sensatos revisaron la literatura y concluyeron
Así mismo, la evaluación con el método GRADE del ensayo clínico que “justifica” su venta (MELODY) concluyó que: “No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos [placebo y tratado], durante 150 días de seguimiento, en las variables:
1) Hospitalización, con prueba positiva a virus respiratorio sincitial, y
2) Hospitalización por todas las enfermedades respiratorias de cualquier causa»
Conviene tener en cuenta, también, la presión selectiva del medicamento sobre el virus. Es decir, la selección por el uso de nirsevimab de variedades del virus sincitial con mutaciones que le hagan resistente.
5. La tesitura de las familias españolas este otoño-invierno: “Si el pediatra sabe que no hemos inyectado al bebé con Beyfortus (nirsevimab), seguro que le diagnostica bronquiolitis y en urgencias lo ingresan por lo mismo”
Efectivamente, esa es la cuestión, que en muchos casos el ingreso por infección por virus sincitial respiratorio, bronquiolitis, es un “diagnóstico a posteriori” (se emplea para etiquetar justificar acciones sin ciencia ni ética). El diagnóstico va detrás de la decisión clínica, una irracionalidad frecuente por más que sea increíble. Como el ingreso por bronquiolitis es pediatra-dependiente, los bebés no inyectados con el anticuerpo monoclonal serán ingresados con más frecuencia que los inyectados. Es un sesgo de confirmación (todo lo que vemos parece confirmar lo que pensamos).
¡Pobres familias que tendrán que aceptar la inyección de Beyfortus (nirsevimab) a sabiendas de su negativo balance daños-beneficios!
6. HARMONIE
Actualización del 20 de septiembre de 2024
Se publicó el 27 de diciembre de 2023 un nuevo ensayo clínico, el HARMONIE, con bebés sanos, no enmascarado (los médicos y familiares sabían si el bebé había recibido la inyección del anticuerpo o de un placebo) y financiado por las industrias farmacéuticas (Sanofi y AstraZeneca), sin muertes. En un estudio previo, enmascarado, MELODY hubo cuatro bebés muertos entre los inyectados con el anticuerpo pero los investigadores consideraron que las muertes no tenían relación con el medicamento. Las cuatro muertes se produjeron en los días 140, 143, 286 y 338 tras la administración de nirsevimab. El análisis de los resultados de HARMONIE con el método GRADE revela un impacto ridículo pues se requiere inyectar de 171 a 1.334 bebés para evitar una hospitalización grave, y se logran 0,1 días añadidos de supervivencia libre de eventos.
Efectos adversos
A fecha de 15 de septiembre de 2024 se habían notificado 297 casos de sospechas de reacciones adversas a Beyfortus (nirsevimab) en EudraVigilance (el sistema europeo para declaración de sospechas de reacciones adversas), provenientes de Francia y España, la mayoría de ellas graves
Galicia
Se han publicado numerosos estudios observacionales (en la práctica clínica) sobre los resultados de las “campañas” de inmunización universal a los bebés con Beyfortus (nirsevimab) siendo particularmente importante el texto con los datos de Galicia, una de las primeras regiones del mundo en implantarla con carácter universal y gratuito. Los resultados son, aparentemente, muy favorables.
Sin embargo, el análisis GRADE de la efectividad del nirsevimab en bronquiolitis en Galicia demuestra que los bebés inmunizados ingresan con más gravedad lo que les lleva a más estancia en cuidados intensivos a los «inmunizados». De hecho, no hay diferencias entre inmunizados y no inmunizados respecto a “Hospitalización por Enfermedad Grave del TRI (tracto respiratorio inferior) relacionada con VRS (virus respiratorio sincitial)”, “sin/con ventilación mecánica invasiva Hospitalización por Enfermedad NO-Grave o Grave del TRI relacionada con VRS”. Hay un resultado dudoso favorable a favor de nirsevimab respecto a “Hospitalización por Enfermedad Grave del TRI relacionada con VRS, con aporte de oxígeno, y hay resultados en contra de nirsevimab respecto a “Hospitalización por Enfermedad Grave del TRI relacionada con VRS, que pasaron a cuidados intensivos”.
El estudio tuvo dos importantes sesgos: 1/ inmunizados, nirsevimab, más sanos 2/ de confirmación/expectativa
MedCheck
El Instituto de Farmacovigilancia de Japón ha revisado el uso de nirsevimab, por haberse introducido en su país. Su conclusión es la de no utilizar nirsevimab (Beyfortus®) para la prevención de la infección por virus sincitial respiratorio, para prevenir ingresos por bronquiolitis pues en el ensayo clínico MELODY disminuyó las hospitalizaciones pero incrementó las muertes. los estudios observacionales, todos muy favorables, tienen al menos tres importantes sesgos, de: 1/ niño sano, 2/ confirmación y 3/ clasificación
CONCLUSIÓN
Por todo lo expuesto, por favor, si a lo largo del año tras la inyección hay ingreso en UCI, muerte o cualquier otra sospecha de reacción adversa no deje de declararla (lo pueden hacer profesionales y legos)
Paxlovid, ¿Otro Tamiflu?
EPIC-HR: Algunos datos decepcionantes sobre Paxlovid
Traducido del original de Morgenstern, J. EPIC-HR: Some underwhelming data on Paxlovid. First10EM, April 12, 2022. Disponible en : https://doi.org/10.51684/FIRS.127210
Mi inicial actualización sobre la evidencia para Paxlovid (nirmatrelvir/ritonavir) no contenía exactamente ninguna evidencia, porque no se había publicado nada, a pesar de las recomendaciones en ese momento de múltiples organizaciones. Lamentablemente, dos años después de la pandemia, una gran parte de la comunidad médica todavía parece dispuesta a actuar basándose únicamente en los comunicados de prensa de las compañías farmacéuticas. El ensayo EPIC-HR ya ha sido publicado, por lo que al menos podemos discutir la ciencia, que desafortunadamente es un pequeño desastre. Al final del día, no estoy más seguro de que Paxlovid realmente ayude de lo que estaba antes de que se publicara este ensayo.
El artículo
Hammond J, Leister-Tebbe H, Gardner A, Abreu P, Bao W, Wisemandle W, Baniecki M, Hendrick VM, Damle B, Simón-Campos A, Pypstra R, Rusnak JM; EPIC-HR Investigators. Oral Nirmatrelvir for High-Risk, Nonhospitalized Adults with Covid-19. N Engl J Med. 2022 Feb 16:NEJMoa2118542. doi: 10.1056/NEJMoa2118542.
Métodos
Se trata de un ECA doble ciego controlado con placebo de fase 2/3.
Pacientes
Pacientes adultos con COVID-19 confirmado y sintomático, dentro de los 5 días posteriores al inicio de los síntomas, y al menos una característica de alto riesgo de progresión a enfermedad grave.
Exclusiones: vacunación COVID, infección previa por COVID, necesidad anticipada de hospitalización dentro de los 2 días, recepción de plasma convaleciente.
Intervención
Paxlovid (nirmatrelvir más ritonavir 300mg/100mg) por vía oral cada 12 horas durante 5 días.
Comparación
Placebo.
Outcome
El resultado primario fue una variable compuesta de mortalidad por todas las causas y hospitalización específica por la enfermedad a los 28 días. Utilizaron un análisis modificado de intención de tratar que solo incluyó a pacientes que recibieron el medicamento dentro de los 3 días posteriores al inicio de los síntomas, a pesar de sus criterios de inclusión.
Resultados
Se recluto a 2246 (de 3000 pacientes previstos). La mediana de edad fue de 46 años, el 51% eran hombres, el 80% tenían un IMC superior a 25, el 39% eran fumadores y el 33% tenían hipertensión. El 66% dentro de los 3 días posteriores al inicio de los síntomas.
Para su resultado primario compuesto de hospitalización por COVID-19 o muerte, hubo una reducción significativa con el tratamiento (0,7% vs 6,5%). Los resultados son similares en su análisis secundario que analiza a todos los pacientes (hasta 5 días después del inicio de los síntomas): 0.8% vs 6.3%.
No presentan datos sobre las cifras generales de mortalidad. Hubo 0 muertes en el grupo de tratamiento y 9 (1,3%) en el grupo de placebo.
No presentan números globales absolutos de hospitalización
No hay una diferencia en los eventos adversos informados, pero cuando los eventos adversos están ocurriendo en el 25% de ambos grupos, y puede ser difícil detectar una señal de daño de un agente experimental novedoso más pequeña.
Mis pensamientos
A pesar de que este es un ECA doble ciego con resultados prometedores que entusiasman a muchas personas, este ensayo tiene muchos problemas que me dejan muy inseguro sobre los resultados.
Este ensayo está completamente dirigido por Pfizer. El primer autor, el autor senior y muchos de los otros autores son empleados de Pfizer. Por lo tanto, hay un conflicto de intereses masivo que debe ser considerado. Como discuto en mi bibliografía de EBM, los estudios patrocinados por la industria (por no hablar de si son diseñados y ejecutados) tienen muchas más probabilidades de encontrar resultados positivos para sus propios productos. Existe evidencia empírica de que estos estudios de la industria son sesgados o tramposos. (Por ejemplo, Lexchin 2003) Por lo tanto, siempre debemos rebajar nuestra confianza en los estudios con conflictos de intereses tan obvios. Si, sin el conflicto de intereses, leyó este estudio y pensó que había un 60% de posibilidades de que Paxlovid funcione, el conflicto de intereses significa que probablemente necesite reducir esa estimación a menos del 40%, y tal vez mucho más. (Por supuesto, esos números están completamente inventados). La replicación siempre es esencial en medicina, pero mucho más cuando la persona que dirige el ensayo también está tratando de venderle algo.
Ha sido un problema recurrente en la investigación de COVID, pero este ensayo utiliza el resultado increíblemente sesgado y completamente irrelevante de las «hospitalizaciones relacionadas con COVID-19». Esto transforma un resultado relativamente objetivo en uno completamente subjetivo. Significa que los pacientes pueden ser admitidos en el hospital por reacciones graves a los medicamentos, y simplemente ser ignorados. Y significa que el manuscrito nos proporciona un número sin sentido. No nos dice cuántas personas fueron admitidas en el hospital, que es el resultado que realmente les importa a los médicos y pacientes. Solo nos dice el subconjunto de admisiones que pensaron que se debían a COVID (que todos sabemos que es increíblemente difícil de distinguir). Encuentro esto especialmente problemático en este ensayo, porque ni siquiera presentan los números de hospitalización por todas las causas. (ni siquiera enumeran los números reales de hospitalización en el suplemento). No hay forma de saber a partir de este manuscrito si paxlovid disminuyó las hospitalizaciones totales, que es el único supuesto beneficio. (Para el caso, basado en esta publicación, es muy posible que Paxlovid realmente aumente las hospitalizaciones. Con base en el número de «hospitalizaciones relacionadas con COVID» y el número de eventos adversos enumerados, dudo que esto sea un problema, pero simplemente no hay forma de saberlo).
En comparación con el resultado completamente irrelevante, subjetivo y sesgado de la hospitalización específica de la enfermedad, la reducción del 1,3% en la mortalidad definitivamente sería clínicamente importante. No entiendo por qué no presentan estadísticas para este hallazgo. (Cuando conecto los números a una calculadora en línea, obtengo un valor de p de 0.002 para este resultado). En mi opinión, este número es realmente la única parte prometedora del manuscrito publicado. Las otras fuentes de sesgo aún limitan mi certeza, y solo se aplica a un grupo muy selecto de pacientes que en su mayoría no se parecen a los pacientes que estoy viendo, pero el beneficio potencial de mortalidad es un hallazgo que vale la pena perseguir en futuras investigaciones.
Utilizaron un análisis modificado de intención de tratar que solo incluyó a pacientes que recibieron el medicamento dentro de los 3 días posteriores al inicio de los síntomas, a pesar de incluir pacientes hasta 5 días después del inicio de los síntomas. Su plan estadístico no se describe en ninguna parte del registro del ensayo, y realmente no explican por qué limitaron su análisis estadístico a los pacientes dentro de los 3 días posteriores a los síntomas a pesar de incluir a los pacientes a 5 días. Nunca he visto un estudio ajustar sus criterios de inclusión dentro de su análisis estadístico de esa manera, y en un estudio dirigido por la industria, me preocupa el potencial p-hacking..
El ensayo se detuvo temprano, inscribiendo a 2246 de los 3000 pacientes planificados. (el número se hace aún más pequeño, porque solo incluyeron a 1379 pacientes en su intención modificada de tratar el análisis). Se detuvieron en un análisis intermedio planificado, pero la terminación anticipada significa que es probable que el beneficio se sobreestime.
Hay una serie de resultados secundarios enumerados en el registro del ensayo, como la duración de los síntomas, la gravedad de los síntomas, la duración de la estancia hospitalaria y la duración de la estancia en la UCI, que no se enumeran en el manuscrito, que es una forma de sesgo de publicación. (Teniendo en cuenta que Pfizer es quien escribe estos resultados, puede apostar que estos resultados se habrían enumerado si hubieran hecho que Paxlovid se viera bien).
Como discuto en el largo interludio filosófico del artículo de budesonida, debemos tener en cuenta la probabilidad previa a la prueba al evaluar nuevos estudios. Durante la pandemia, hemos arrojado tantos productos químicos diferentes como COVID-19, que debemos esperar que una serie de estudios sean positivos solo por casualidad. (El siguiente gráfico de una publicación reciente en Nature da una buena idea de la baja probabilidad previa a la prueba requerida para cualquier agente individual). Por lo tanto, un solo estudio positivo nunca será completamente convincente. Cuando se agrega el hecho de que este es un estudio dirigido por la industria con un resultado primario que es inherentemente problemático, creo que hay menos de un 50% de posibilidades de que estos hallazgos se repliquen en investigaciones independientes de alta calidad.
Imagine modified from: https://www.nature.com/articles/d41586-022-00562-0
En última instancia, simplemente no estoy seguro de qué hacer con estos datos. Fuera de una pandemia, creo que está muy claro que no recomendaríamos este medicamento en este momento, y en su lugar exigiríamos más evidencia. Un ensayo de la industria con tantos problemas simplemente no es suficiente para sostener la práctica de manera segura. Sin embargo, la pandemia puede cambiar las matemáticas, y el hallazgo de mortalidad podría ser importante. (Honestamente, no sé si la pandemia debería cambiar nuestras decisiones. Me preocupa abandonar nuestros principios básicos de MBE. Si estamos usando diferentes cálculos durante la pandemia, creo que es esencial que lo dejemos completamente claro, porque de lo contrario estas prácticas se afianzarán para siempre, incluso cuando la pandemia finalmente haya terminado).
Teniendo en cuenta la alta probabilidad de que futuras investigaciones independientes refuten estos hallazgos, debemos tener mucho cuidado al decidir quién debe recibir este medicamento. Si quisieras argumentar que no deberíamos prescribirlo en absoluto, probablemente no se necesitaría mucho para convencerme de que tienes razón. Sin embargo, suponiendo que lo vamos a prescribir en base a estos resultados inciertos pero prometedores, la incertidumbre significativa significa que realmente deberíamos limitar las prescripciones a la población en la que se estudió. Los datos no parecen lo suficientemente fuertes como para extrapolarlos a otras poblaciones no estudiadas. Por lo tanto, hasta que se publiquen más estudios, creo que los únicos pacientes que deben considerarse para paxlovid son adultos no vacunados con COVID-19 confirmado, dentro de los 5 días posteriores al inicio de los síntomas y con al menos un criterio de alto riesgo para la progresión a COVID-19 grave.
Hay un segundo ECA que se ha informado a través de un comunicado de prensa. Basado en el registro del ensayo, el ensayo EPIC-SR analizó a pacientes de riesgo estándar y se centró en la resolución de los síntomas en lugar de los resultados duros. (Suena como Tamiflu.) Probablemente lo cubriré cuando se publique, pero basándome en el hecho de que es esencialmente un espejo de este estudio, dirigido por Pfizer, espero que muchos de los problemas sean los mismos.
(Creo que haríamos bien en recordar cuánto dinero se gastó durante el H1N1 en el «medicamento milagroso» Tamiflu, y qué tan bien resultó).
En conclusión
Teniendo en cuenta el conflicto de intereses financieros y las múltiples fuentes significativas de sesgo, creo que se trata de evidencia de baja calidad. El único beneficio reclamado es un resultado sesgado, subjetivo y completamente no orientado al paciente. Fuera de una pandemia, definitivamente no recetaría Paxlovid. Si cree que esta evidencia es lo suficientemente fuerte como para justificar el tratamiento dependerá mucho de cuánto piense que una pandemia cambia las reglas de la medicina basada en la evidencia.
Referencias
Hammond J, Leister-Tebbe H, Gardner A, Abreu P, Bao W, Wisemandle W, Baniecki M, Hendrick VM, Damle B, Simón-Campos A, Pypstra R, Rusnak JM; EPIC-HR Investigators. Oral Nirmatrelvir for High-Risk, Nonhospitalized Adults with Covid-19. N Engl J Med. 2022 Feb 16:NEJMoa2118542. doi: 10.1056/NEJMoa2118542. Epub ahead of print. PMID: 35172054
Lexchin J, Bero LA, Djulbegovic B, Clark O. Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality: systematic review. BMJ. 2003 May 31;326(7400):1167-70. doi: 10.1136/bmj.326.7400.1167. PMID: 12775614
Visualización de rutas de transmisión y mitigación del SARS-CoV-2
Cinco días de ivermectina no disminuyen significativamente la duración de los síntomas en pacientes con COVID-19 leve
traducción no autorizada del POEM: Five days of ivermectin does not significantly decrease the duration of symptoms in patients with mild COVID-19 de Essential Evidence Plus
Pregunta clínica
¿La ivermectina disminuye el tiempo que los síntomas tardan en resolverse en pacientes con COVID-19 leve?
Conclusión
En este estudio, la ivermectina redujo la duración de los síntomas en 2 días en pacientes con COVID-19 leve, pero este resultado no fue estadísticamente significativo
Referencia
Diseño del estudio: Ensayo clínico controlado aleatorizado (doble-cegamiento)
Financiación: Fundación
Entorno: Poblacional
Asignación: cegada
Resumen
Basándose en revisiones sistemáticas de buena calidad, las últimas guías de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (IDSA) no respaldan el uso de ivermectina en el tratamiento de pacientes con COVID-19.
Este estudio se publicó después del lanzamiento de esas actualizaciones de las guia de febrero de 2021. Los investigadores asignaron al azar adultos sintomáticos ambulatorios con COVID-19 leve confirmado en laboratorio para recibir 5 días de ivermectina (300 μg / kg por día; n = 238) o placebo (n = 238). Identificaron a los participantes de la base de datos electrónica del departamento de salud de todos los pacientes con un resultado positivo en la prueba de reacción en cadena de la polimerasa SARS-CoV-2. Hay algo de ruido en la implementación de este estudio. Originalmente fue diseñado para detectar un deterioro de 2 puntos en una escala de gravedad clínica de 8 puntos. Cuando los autores encontraron que la tasa esperada de deterioro era mucho menor de lo anticipado, alteraron el resultado de la duración de los síntomas. Para ello, reclutaron a 400 pacientes, suficiente para detectar una diferencia de 3 días.
Un problema adicional es que entre los 476 pacientes que asignaron al azar, excluyeron a 38 personas en cada grupo debido a un ‘error en el etiquetado’. Las modificaciones posteriores a la aleatorización son fuentes preocupantes de sesgo. Aunque el tiempo hasta la resolución de los síntomas entre los pacientes que analizaron fue de 10 días para el grupo tratado con ivermectina y de 12 días para el grupo tratado con placebo, esta diferencia de 2 días no fue estadísticamente significativa, lo que sugiere una falta de potencia del estudio. Además, los autores informan que solo el 2% de los pacientes tratados con ivermectina y el 3,5% de los pacientes tratados con placebo experimentaron el deterioro de 2 puntos antes mencionado (habían anticipado el 18%). Los investigadores tampoco encontraron diferencias entre los grupos de intervención y el control para otros resultados, como el desarrollo o la duración de la fiebre, aumento de la atención, muerte, visitas a urgencias o teleconsulta. Ninguno de los tratamientos fue bien tolerado: el 77% de los pacientes tratados con ivermectina informaron eventos adversos en comparación con el 81% de los pacientes tratados con placebo. Un total de 7.5% de los pacientes en el grupo tratado con ivermectina y 2.5% en el grupo de placebo interrumpieron el tratamiento debido a un evento adverso; Solo 2 personas en cada grupo de tratamiento experimentaron eventos adversos graves.
Este estudio no debería servir para convencer ni a la OMS ni a la IDSA de que modifiquen sus recomendaciones.
Por Henry C. Barry, MD, MS
Professor
Michigan State University
Gestión remota de COVID-19 utilizando pulsioximetría en el domicilio y asistencia en consulta virtual
Se ha publicado hace dos dias en el BMJ el interesante articulo Remote management of covid-19 using home pulse oximetry and virtual ward support. Fernando Fabiani y el autor de este blog los hemos traducido, esperamos que aceptablemente, y lo ponemos en la red de manera totalmente altruista para nuestros colegas de habla hispana
Esta disponible aquí al igual que la infografía del diagrama de flujo para la toma decisiones en estas situaciones.
Frio en el cuerpo
En las primeras ocasiones que trabaje como medico, consultó una chica joven con claros síntomas de cistitis. Ella lo achaco a un «enfriamiento» más o menos local, durante sus recientes vacaciones. Tal afirmación me produjo sorpresa, ya que nadie me lo había contado durante la carrera. Mi enfermera (sí, hubo una vez que la enfermera y los médicos pasaban consulta juntos) infinitamente más sabia y experimentada que yo me lo aclaró, con la lapidaria frase de que, si fueras mujer lo entenderías.
En esos momentos una búsqueda de la evidencia que soportara tal afirmación fue infructuosa y me tuve que quedar con la sabiduría popular empírica que determinaba que la cistitis casi siempre era precedida de un “enfriamiento”. Años más tarde y de forma casual encontré un artículo realizado por médicos generales noruegos con el sugestivo título de Infección sintomática del tracto urinario inferior inducida por el enfriamiento de los pies. Un ensayo clínico controlado. En este estudio controlado abierto y no aleatorio se incluyeron veintinueve mujeres sanas, con antecedentes de tres o más episodios sintomáticos de infección urinaria durante el año previo, a las que sumergió las piernas y pies en agua cada vez más fría durante 30 minutos. Tras medir los síntomas y realizar análisis de orina en tira en cada micción durante un período de 72 horas tras el enfriamiento y otro período de registro de igual duración, encontraron que seis mujeres desarrollaron síntomas de infección urinaria baja, con confirmación bacteriológica en cinco de los casos, en comparación con ninguno en el período de control.
La conclusión de los autores es que el enfriamiento de los pies parece provocar una infección urinaria sintomática en mujeres propensas a la cistitis.
En apoyo de esta conclusión, tenemos un estudio de casos y controles que exploró el papel de una serie de factores y comportamientos en el riesgo de tener infecciones urinarias en mujeres entre 40 y 65 años en Michigan e Israel. En este estudio se vio que uno de estos factores, más frecuente entre los casos de ITU que en los controles, era un episodio reciente de manos, pies, espalda o glúteos fríos que durara más de media hora. Los mismos autores, del artículo comentado en primer lugar, dentro de otro estudio de casos y controles encaminado a encontrar posibles factores de riesgo para las infecciones urinarias en mujeres, aparte de la actividad sexual, encontraron con más frecuencia manos, pies y glúteos fríos en los casos que en los controles, con una odds ratio de valor similar al que presentaba, por ejemplo, la retención voluntaria de la orina.
Parece por tanto que los viejos consejos de evitar el enfriamiento o evitar permanecer con el bañador húmedo durante un tiempo prolongado no son tan descabellados y tienen su base en evidencia. ¡Que vale!, que no es para tirar cohetes pero con menos se han iniciado tratamientos para el COVID-19 por ejemplo.
Todo sea por no incrementar el riesgo de cistitis.
Publicado como parte de un articulo en AMF–actualización en medicina de familia
Dedicado a Maldita ciencia.es que en noviembre de 2019 decía: No, no hay evidencias de que andar descalzo (ni el frío, en general) provoque cistitis
¡Que carreron!
La sonora colchicina
por Rafael Bravo @rafabravo y Jesús F. Sierra @quequesierra
Ustedes no son magos, no sean médimagos, no prescriban solo porque pueden y se sientan obligados a crear la ilusión de que están haciendo algo. No traten informes, y recuerden que estan tratando a personas, No pacientes.
Arvind Joshi,, comentario en https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2772072
actualizado a 30/01/2021
El viernes 22 de enero mediante un comunicado de prensa, el Montreal Heart Institute (MHI) anunció los resultados del ensayo sobre la eficacia de la colchicina en pacientes no hospitalizados con COVID-19 o COLOCORONA. En este comunicado se hacía notar que los resultados (sic) «eran positivos y mostraban que la colchicina es el único medicamento oral eficaz para el tratamiento de pacientes no hospitalizados».
La noticia era esperanzadora, en seguida corrió como la pólvora por las redes sociales, de ahí a los medios de comunicación de masas, prensa y televisión y de ahí al público preocupado, terminando en las consultas de los médicos y en las oficinas de farmacia.
Hemos tenido que esperar cinco días para que se publicaran los resultados completos del estudio, en forma de preprint [¿qué es un preprint], tiempo suficiente para que la noticia de que un fármaco ambulatorio, barato y conocido, era la nueva promesa para evitar las temidas complicaciones del COVID y en una parcela -pacientes ambulatorios sin criterios de ingreso- en el que el único tratamiento se basaba en intervenciones de “bajo nivel”: seguimiento, cuidados de enfermería, atención a las comorbilidades, oxígeno suplementario e hidratación adecuada.
En la relación del balance beneficio/riesgo del tratamiento con colchicina en esta situación, los riesgos son conocidos: es un medicamento de un estrecho margen terapéutico (medicamentos con pequeñas diferencias entre las dosis terapéuticas y tóxicas), no está exento de efectos adversos , necesita ajuste de dosis en relación con la función renal y presenta una cantidad no depreciable de interacciones con otros medicamentos . Estos problemas se acrecentarían en caso de un incremento importante de su uso sin el control médico adecuado.
Los beneficios encontrados no han cumplido con las expectativas creadas. Una lectura crítica del estudio COLCORONA se puede ver en esta entrada previa.
En resumen, el estudio adolece de una falta de validez interna, por el fin prematuro del ensayo, que lo ha condenado a las dudas que genera el tener una muestra insuficiente, y la inclusión de pacientes con diagnóstico clínico no confirmado, en un contexto temporal y asistencial en el que la clínica puede aún no ser claramente definitoria de una infección por SARS-CoV-2. Con estos datos, la fuerza de la información que respalda la indicación del tratamiento es débil.
En el mes de octubre del pasado año, Seymour y col nos sorprendían con un lúcido artículo en JAMA titulado como «Medicina sensata: equilibrio de intervención e inacción durante la pandemia COVID-19″
En el exponían un gráfico abogando por una Medicina Sensata alejada tanto del nihilismo médico como del intervencionismo de línea dura. Alejada tanto del impulso de actuar por la ilusión de control que esto proporciona, como de la pasividad del que está seguro de la ineficacia de la mayoría de los medicamentos y la influencia corruptora de los intereses económicos y de otro tipo. En el medio hay un enfoque prudente, que reconoce que algunas intervenciones son efectivas, pero quizás, la confianza debería moderarse. Con la medicina sensata, la aplicación del conocimiento en la atención al enfermo se calibra adecuadamente con el rigor y el razonamiento de la evidencia disponible y la gravedad del resultado que se debe evitar.
La pregunta que deberíamos responder antes de plantear el uso de colchicina en pacientes con infección confirmada por SARS-CoV2, pero sin COVID-19 grave es ¿Es la situación de tal gravedad asistencial como para implantar una intervención con solo una nota de prensa al principio, o un preprint con resultados endebles despues?
Seymour nos da, en sus estrategias para practicar una medicina sensata, argumentos suficientes para responder a esa pregunta.
| Estrategias para practicar una medicina sensata |
| 1: La Medicina no es magia |
| 2: Practica la medicina sin hacer (casi) nada |
| 3: Realza la atención ordinaria |
| 4: Céntrate en evidencia de alta calidad |
| 5: Piensa en Bayesiano |
Elija la que quiera, aunque siempre será un debate abierto que habrá que modular en función del contexto en que nos encontremos.
Primum non nocere 2026 