Categoría: Cardiología

10 cosas que he aprendido sobre la aspirina en el congreso europeo de cardiología

por John M. Mandrola, MD publicado en Medscape Family Medicine traducción al español

Cuando los investigadores hacen una pregunta importante, asignan al azar a las personas a un ensayo controlado con placebo y recopilan e informan los resultados, la sociedad gana, independientemente de los hallazgos. Uno de los problemas centrales de la ciencia clínica es que los estudios ‘positivos’ obtienen más elogios que los estudios neutrales. Esto es una tontería porque saber lo que no funciona es tan vital como saber lo que funciona. Ahora hablemos de aspirina (AAS) para prevenir eventos cardíacos en personas sin enfermedad cardíaca.

Dos ensayos importantes presentados en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) 2018 informan sobre este asunto. Dado que millones de personas toman AAS con la esperanza de mejorar la salud, esta es una gran noticia.

Los ensayos son:

En ASCEND, más de 15,000 pacientes de mediana edad con diabetes pero sin enfermedad cardíaca evidente se aleatorizaron a recibir 100 mg de AAS o placebo..
En ARRIVE, más de 12,500 adultos con (supuesto) riesgo moderado pero sin enfermedad cardíaca evidente se aleatorizaron a 100 mg de AAS o placebo.

Ambos estudios usaron variables de resultados compuestas sobre eventos cardiacos importantes variables de seguridad sobre sangrado.Hablé con los investigadores principales (PI), Jane Armitage de la Universidad de Oxford, Reino Unido (ASCEND) y J. Michael Gaziano (ARRIVE) del Hospital Brigham and Women’s, Boston, Massachusetts.

Diez cosas que aprendí sobre la aspirina en ESC

 

1. Ha habido montones de estudios de AAS. ¿Por qué hacer más?

Ambos investigadores explicaron que existe un déficit de conocimiento para el uso de AAS en pacientes con riesgo moderado. Numerosos estudios han confirmado el beneficio de AAS después de un evento cardíaco o una intervención de prevención secundaria. Pero menos estudios han abordado la prevención primaria, y los que lo hicieron habian incluido pacientes con un riesgo súper bajo. ASCEND y ARRIVE tienen como objetivo abordar el papel de AAS para la prevención primaria en pacientes con mayor riesgo cardíaco. Esta es una pregunta vital porque cada vez más pacientes viven con factores de riesgo y riesgo moderado.

2. Los resultados más importantes fueron neutros.

En ARRIVE, el análisis por intención de tratar no mostró reducción de eventos con AAS. En ASCEND, los autores llegaron a una conclusión de ‘beneficio no neto’ para AAS porque su reducción en los eventos cardíacos (alrededor del 1,1%) fue contrarrestada por eventos hemorrágicos (0,9%).

3. Ambos ensayos confirmaron el efecto biológico de AAS en la reducción de eventos cardíacos

En ASCEND, durante un promedio de 7.4 años de seguimiento, AAS redujo el punto final primario en un 12% en términos relativos y en un 1,1% en términos absolutos. Estos hallazgos tuvieron significación estadística. El ensayo ARRIVE, fue más complejo. Durante un promedio de 5 años de seguimiento, en el análisis por intención de tratar, AAS no redujo los eventos. Gaziano me dijo que debido a la naturaleza pragmática de ARRIVE, había muchos dropins (controles que comenzaron a tomar AAS) y abandonos (pacientes con brazo activo que dejaron de tomar AAS).
Cuando se analizaron según quién tomaba realmente AAS, también conocido como el análisis por protocolo, las tAASs de IM se redujeron significativamente, y la reducción relativa del 19% en el punto final primario compuesto casi alcanzó significación estadística (p = 0,07).

4. Ambos ensayos confirmaron el efecto biológico de AAS sobre el sangrado.

En ASCEND, AAS aumentó la tAAS de hemorragia mayor en un 29% en términos relativos y en un 0.9% en términos absolutos.  La mayoría del sangrado provenía del tracto gastrointestinal (GI). En ARRIVE, AAS duplicó la tAAS de hemorragia digestiva en términos relativos, pero solo en 0.5% en términos absolutos.

5. AAS no influyó en eventos graves

En ambos ensayos, AAS no tuvo ningún efecto sobre la mortalidad general ni aumentó la hemorragia mortal.

6. Las tasas de eventos cardíacos en ARRIVE, fueron más bajas de lo esperado.

En ARRIVE, la tasa observada de eventos cardíacos fue solo un tercio de lo esperado (550 frente a 1488 eventos). Aunque los autores trataron de inscribir pacientes de mayor riesgo, incluyendo solo aquellos con múltiples factores de riesgo, la cohorte terminó siendo un grupo de bajo riesgo.

7. Las calculadoras de riesgo sobrestiman las tasas de eventos en las sociedades occidentales.

Como se ha apuntado ante el estudio ARRIVE, tenía como objetivo reclutar a una cohorte con riesgo moderado, y las calculadoras de riesgo aplicadas a las personas que ingresaron en el mismo establecieron su riesgo cardiovascular en 17,3% a 10 años, aproximadamente. No obstante, la media observada de frecuencia de eventos a 10 años fue inferior a 9%.

Tanto Gaziano como Armitage me dijeron que las tendencias seculares y el mayor uso de terapias preventivas están disminuyendo las tasas de eventos cardíacos. Las tendencias seculares, significa que los esfuerzos de la sociedad, como la reducción de las tasas de tabaquismo y la eliminación de las grasas trans del suministro de alimentos, han conducido a un entorno más sano para el corazón. Además, un mayor uso de terapias preventivas -estatinas y medicamentos antihipertensivos, por ejemplo- también ha contribuido a tasas más bajas de enfermedad cardíaca. Estos avances aumentan la dificultad de ejecutar ensayos para la prevención primaria, pero son decididamente buenas noticias para los pacientes. Gaziano hizo la distinción de que las calculadoras que usan factores de riesgo típicos pueden ser más precisas en sociedades con tasas crecientes de enfermedades cardíacas, como China.

8. La diabetes es en la actualidad una enfermedad diferente.

Armitage me dijo que en el pasado, el gran temor a la diabetes eran las complicaciones cardiovasculares Pero en ASCEND, muchas muertes se debieron más  a causas no vasculares (61% frente a 39%).
Esto también es una buena noticia, y es probable que se deba a las tendencias sociales y a una mejor gestión de los factores de riesgo

9. No se observaron efectos basados en el peso de AAS.
Un reciente análisis post hoc de ensayos de prevención primaria AAS mostro que las dosis bajas de aspirina (75 a 100 mg) fueron efectivas solo en pacientes que pesaban menos de 70 kg y no tenían beneficio en el 80% de los hombres y casi el 50% de todas las mujeres que pesan 70 kg o más (alrededor de 154 lbs).
Ni ASCEND ni  ARRIVE encontraron ningún efecto de tratamiento heterogéneo basado en el peso
Gaziano notó que casi el 80% de los participantes de ARRIVE tenían un índice de masa corporal mayor de 25 kg / m2.  Dijo que planean análisis adicionales basados en el peso. En ASCEND, la tendencia en realidad fue en la dirección opuesta: AAS produjo una menor tasa de eventos en los individuos con peso superior a los 70 kg. Armitage advirtió que debemos ser ‘muy cautelosos’ en la interpretación de los estudios post hoc

10. AAS no tuvo efectos en la prevención del cáncer.
En la sección de discusión de ASCEND, los autores citaron múltiples metanálisis de bajas dosis de AAS que sugieren una posible reducción en el cáncer GI con el uso a largo plazo. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU, concluye en sus recomendaciones que  con certeza moderada que el beneficio neto del uso de aspirina para disminuir la incidencia de cáncer colorrectal en adultos de 50 a 59 años es moderado. El ensayo ASCEND no encontró diferencias en la tasa de cáncer GI. Gaziano me dijo que no vieron ninguna señal de prevención de cáncer en ARRIVE Ambos investigadores advirtieron que si AAS previene el cáncer, los efectos aparecerían después de 10 años de uso, que es el seguimiento promedio más largo que el cualquiera de los estudios.

Conclusion

Cuando le pregunté a Armitage qué recomendaría a un paciente de mediana edad con diabetes, ella respondió que, en lugar de tomar AAS, sería mejor trabajar duro para modificar los factores de riesgo. Gaziano se hizo eco del mensaje de su párrafo final y dijo que el uso de AAS sigue siendo una decisión que debería implicar una discusión entre un médico y un paciente.  Su sensación era que evitar un evento cardíaco valía el riesgo de tener un sangrado gastrointestinal.

Por ahora, estoy más cerca de la visión de Armitage: una mirada atenta del uso de AAS en pacientes con estos perfiles de riesgo muestra poco beneficio y poco daño. Debido a que las personas no tienen reservas infinitas de esfuerzo, parece más sabio enfatizar asuntos más importantes, como mantener un peso ideal, buscar la condición física, tomar medicamentos para la presión arterial y no fumar

 

 

Cardiólogos, ciencia y redes sociales

Traducción no autorizada de What Are the Real Lessons from the ORBITA Trial? por Milton Packer en el blog Revolution and Revelation

Gran parte de la comunidad de cardiología se ha obsesionado en las últimas semanas por la presentación y publicación de un ensayo clínico, conocido como ORBITA.PCI2

Si no conoces ORBITA, esta es su historia. Es un ensayo clínico aleatorizado, donde los pacientes con angina estable (incluso con estenosis grave) tuvieron un alivio similar de los síntomas y una mejoría en la capacidad de ejercicio, si se sometian a una intervención coronaria percutánea (PCI) en enfermedad de un vaso o se les realizaba un procedimiento simulado.

¿Cree que ese resultado podría molestar a algunas personas?

Solo piensa en ello.  Si la eficacia de la PCI no está garantizada en pacientes tipo ORBITA, entonces millones (¿miles de millones?) de dólares se gastan en un procedimiento que no agrega nada a la terapia médica actual.

Si quienes pagan, dejaran de pagar  por la PCI en pacientes tipo ORBITA, los cardiólogos, hospitales y escuelas de medicina perderían una importante fuente de financiación. El impacto financiero negativo sería incalculable.

Por lo tanto, tiene sentido que los médicos cuyos medios de vida dependan de los procedimientos cardiovasculares intervencionistas puedan vacilar antes de aceptar los hallazgos de ORBITA. Como escribió Upton Sinclair: Es difícil lograr que un hombre entienda algo, cuando su salario depende de que no lo entienda.PCI

No soy un cardiólogo intervencionista, y no tengo ningún interés personal en esto. Pero la historia real sobre ORBITA no es lo que muestra el ensayo.  La verdadera historia es cómo las personas han reaccionado ante el ensayo.

La reacción no ha ocurrido en la literatura médica o en reuniones científicas. Este drama se ha desarrollado en las redes sociales, en un grado que no tiene precedentes.

El estudio ORBITA tendrá un legado duradero, pero no por su impacto en la práctica clínica o en nuestro pensamiento sobre la enfermedad de las arterias coronarias. El legado de ORBITA es: si un investigador presenta los resultados de una investigación impopular en una reunión científica, debe estar preparado para luchar en una guerra total en las redes sociales o en los sitios de noticias digitales durante un largo período de tiempo.

No te enseñan sobre eso en la facultad de medicina.

¿Es tan malo ?

El investigador principal del juicio ORBITA, Darrel Francis del Imperial College en Londres, abrió una cuenta de Twitter para defenderse de los ataques. Ha estado muy ocupado. Él ha estado parando ataques provenientes de cientos de fuentes diferentes. Creo que Darrel va a tener que contratar tanto a un publicista (¡como a un guardaespaldas!)] para mantener su vida con estabilidad.

 Pero la parte más increíble ha sido ver lo que la gente realmente ha dicho publicamente.  Algunos dicen que la PCI no funcionó en el ensayo porque los pacientes recibían tratamiento médico que era demasiado bueno.

¿Huh?

Sí, lo leíste correctamente. Algunos dicen que el ensayo habría tenido éxito si los pacientes hubieran estado recibiendo atención deficiente. Supongo que eso significa que solo los médicos que tratan a sus pacientes de manera subóptima deben realizar PCI a estos pacientes.

Pero la cita que más me gusta es la que tomé del sitio web de TCTMD que fue atribuida a Samir Kapadia, MD, (de Cleveland). Parece que odia el ensayo y cree que no prueba nada. Su cita: ‘Hago angioplastia y tengo pacientes agradecidos. No creo que se necesite mucha ciencia descubrir si  la [PCI] funciona o no. [In my practice, I do angioplasty and I have grateful patients. It’s not rocket science for me to figure out if [PCI] works or not]

En la facultad de medicina solían enseñar que no deberías decir cosas así en público, incluso si las crees. Supongo que deben haber dejado de enseñar ciencia a los cardiólogos.

El ensayo ORBITA puede o no, habernos enseñado algo importante sobre la enfermedad de las arterias coronarias, pero definitivamente nos ha enseñado sobre las debilidades de los seres humanos y sobre cómo las redes sociales empeoran las cosas.

ORBITA envía un mensaje de CORAJE

Traducción libre de ORBITA beams message of COURAGE de Richard Lehman’s journal reviews

En 1959, el NEJM publicó un pequeño ensayo controlado que simulaba la ligadura de la arteria mamaria interna para el alivio de la angina de pecho. La idea era que al ligar las arterias mamarias internas (que se llenan durante la sístole) podría aumentar el flujo sanguíneo a través de las arterias coronarias (que se llenan durante la diástole). Muchos pacientes sintieron una mejoría en sus síntomas, y el procedimiento comenzó a hacerse popular después de ser divulgado en el Reader’s Digest. Pero este estudio de 17 pacientes  detuvo su popularidad, en el ensayo se aleatorizó un grupo a una ligadura real y otro a una incisión en la piel solo. Estaba claro que la operación tenía un efecto placebo transitorio y nada más. Nadie alegó que el ensayo era demasiado pequeño, porque la carga de la prueba se había desplazado a quienes defendían el procedimiento, que ni siquiera tenían una narrativa plausible que ofrecer.

anginovag

GPC de la ESC 2013 sobre diagnóstico y tratamiento de la cardiopatía isquémica estable

Esto contrasta con la creencia generalizada de que la angina es causada por estrechez de las arterias coronarias. Es una narración completamente plausible: de hecho, probablemente sea cierta. Por lo tanto, se deduce que ensanchar las arterias coronarias utilizando stents, proporcionará un alivio sintomático mayor de lo que posiblemente pueda proporcionar el uso de medicamentos. Incluso el ensayo COURAGE que demostró que el tratamiento médico era tan bueno como la colocación de stents para prevenir el infarto de miocardio y la muerte, dejó abierta esta posibilidad para unos pocos pacientes. Pero ahora aparece el estudio británico ORBITA, que va más allá del  COURAGE utilizando un comparador activo (simulado) para evaluar el efecto del stent en personas con angina estable que tenían estenosis importantes en sus angiografías. El resultado ha “chocado” a la comunidad de cardiológos intervencionistas: ‘En pacientes con angina tratada médicamente y estenosis coronaria severa, la revascuralización coronaria no aumentó el tiempo de ejercicio más que el efecto de un procedimiento placebo. Pero ¿Deberíamos sorprendernos? Por segunda semana consecutiva, dirijo su atención a Ending Medical Reversal de Vinay Prasad y Adam Cifu (2015), p.29 ¿Podría ser el stent para las personas con angina estable como la ligadura de la arteria mamaria interna? ¿Podría el pequeño efecto, relativamente efímero, ser simplemente un efecto placebo? Debe probarse. Si se descubriera que la colocación de stents no es mejor que la colocación de stents falsos, entonces … (este) sería el mayor ejemplo de cambio de rumbo (revocación), al menos en términos de costo, en los últimos 20 años. Si.

tu colesterol a menos 200

La revista JAMA publica una breve revisión cuyo objetivo es actualizar de forma sencilla el Tratamiento del colesterol en el 2017. Cumple su objetivo, se acompaña de una figura (más abajo) donde se resume el manejo y el tratamiento de este importante problema. En la figura se ve, como el foco se ha trasladado del nivel de colesterol a la valoración del riego cardiovascular. También se añade como tarea fundamental la discusión de beneficios, riegos y costes de la medicación, en el caso de que esta se instaure, no tanto como “reductora” del colesterol sino como “disminuidora” del riesgo cardiovascular. Incluso recomienda que “For patients who desire additional ASCVD risk reduction” habría que considerar – en prevención secundaria- añadir lo que denominan “evidence-based nonstatin” y que no son otra cosa que la ezetimiba y evolocumab (aunque en el mismo artículo dan cuenta de la polémica sobre su eficacia).200colest 
En prevención primaria no van tan lejos y se quedan con  un tratamiento de baja o moderada intensidad con estatinas, aunque también se contempla intensificarlo “according to patient preference for greater ASCVD risk reduction”. Por último, se olvidan de nuestras queridas dietas hipocolesterolemiantes que quedan como una “dieta sana” bajo el genérico “healthful lifestyle” . tambien de nuestros entrañables análisis periódicos, a los que dejan como (sic) una herramienta para evaluar, en asociación con los pacientes, la adherencia terapéutica.El problema de esta sencilla puesta al día, o mejor dichos los problemas, son: primero y principal como apunta Juan Gervas reseñando esta revisión de revisiones es que hay muy poca evidencia (y de mala calidad) de que el uso prospectivo de la evaluación del riesgo cardiovascular global, se traduzca en reducciones en la morbilidad o mortalidad por enfermedad cardiovascular. Lo único que han demostrado las intervenciones basada en la evaluación de riesgo, son reducciones en la presión arterial sistólica, el colesterol y el tabaquismo, poco significativas en la clinica, dado su pequeño tamaño de efecto y corta duración. El segundo es de orden práctico y mucho más prosaico. No tengo herramientas, ni conocimientos para “discutir los riesgos, beneficios y costos” del tratamiento contra el  colesterol, con los pacientes. Me veo incapaz de luchar en una realidad donde todo el mundo, desde la tele hasta vecinos y pacientes, pasando por especialistas de todo tipo, están confabulados para tratar el colesterol cueste lo que cueste y a toda costa. Donde “bajar el colesterol por debajo de 200” es la única y simple meta

 

El despropósito de la manera española de hacer guías

La Medicina basada en la evidencia (MBE) ha tenido desde su nacimiento ardientes defensores y detractores que han fomentado un debate y la necesidad de aclarar sus fines, lo que en general ha sido muy provechoso. A pesar de sus problemas, es inegable la utilidad y potencia de esta herramienta para una adecuada prática clínica. A veces la MBE se ha acompañado de amistades peligrosas más prestas al abrazo del oso, que a una leal colaboración para una meta común. Los postulados y objetivos coincidían, al menos en apariencia, con los de muchas organizaciones privadas e instituciones públicas. Fomentando la MBE estas organizaciones lograban una práctica médica de más calidad y más científica, cumpliendo su objetivo final de dar una mejor asistencia sanitaria y más salud para la población a la que se dedicaban.

Sin embargo, como buen achuchón úrsidiano, pronto se vio que esta aparente demostración de cariño en el fondo encerraba, en algunos casos, una trampa. En el caso de la Big Pharma, se observo que en ocasiones solo creía en la MBE, si esta se basaba en la evidencia que ella creaba, fabricaba o manipulaba (según el caso) de acuerdo a sus intereses.

En el caso de las instituciones públicas, se está tardando algo más, pero en ocasiones se llega al mismo problema. Como se comentó, hace unos años en el BMJ a propósito de una supuesta perversión el NICE “Los sistemas centralizados y burocráticos, con toda su tradicional panoplia de comités de expertos y la implementación descendente de las directrices, han reclamado una legitimidad adicional invocando el mantra de la MBE”.

GPC3El caso es que este mantra MBE es en ocasiones chapucero y triste. Como ejemplo solo hay que fijarse en algunas guías de práctica clínica (GPC) auspiciadas por el Ministerio de Sanidad

Las GPC, aunque no han sido un descubrimiento de la MBE, son coetáneas y comparten principios y fundamentos. Su utilidad esta clara, pero tambien han sido la predilectas de organizaciones que disfrazan con el manto de la ciencia, su inefable autoritarismo. En otras ocasiones es una barata forma de adornar la ineficiencia operativa o falta de liderazgo de las instituciones, que haciendo o promocionado, una serie de guías, completaban aparentemente el trabajo.

Pero es que ademas se hacen mal. Hace poco comentabamos el caso de unas guías terapéuticas con defectos metodológicos en su realización, ahora vemos con estupor que guías oficiales del ministerio de sanidad publicadas este año, adolecen de defectos importantes. El ministerio es reincidente, pero así y todo no es de recibo publicar en 2017 GPC, en las que la búsqueda bibliográfica termina en 2013.

Recordamos que la revisión bibliográfica proporciona la materia prima para que las GPG puedan seleccionar los artículos más relevantes y pertinentes y proceder al análisis de la evidencia que sostendrá las recomendaciones finales. No se debe olvidar que los errores, omisiones y sesgos producidos en esta fase, pueden llegar a provocar estimaciones inadecuadas sobre los efectos de las intervenciones sanitarias.

En otra guías lanzadas recientemente se producen hechos similares, aunque eso si las búsquedas se actualizan a en 2014, algo es algo.

 

GPC6

 

 

GPC12

Hipetensión arterial resistente

Un paciente con antecedentes de Hipertensión arterial esencial sigue tratamiento con un IECA, un diurético y un antagonista del calcio. A pesar de este tratamiento en las ultimas tomas no se consigue bajar estas cifras por debajo de 140/90.

 

Asistolia. Un retrato de la Cirugía Cardiaca

Ver cómo se para un corazón a voluntad de un cirujano es impresionante… algo solo superado por presenciar el reinicio del latido un tiempo después.

asistoliarecor3A lo largo de esta historia, esto va a suceder muchas veces, en ocasiones para vivir y en otras para morir. El cirujano cardiovascular Manuel Calleja nos introduce en el mundo interior de esta apasionante especialidad médica, que transcurre en una pugna constante entre la vida y la muerte

Más allá de poder ser considerado novela, ensayo o una mezcla de ambos, Asistolia es un libro producto de la observación de su entorno por parte de un cirujano cardiovascular durante casi cuatro décadas. Y ha surgido como fruto de la necesidad íntima de reflejar qué y cómo vive, entre bastidores, un médico de esta especialidad, en constante pugna entre la vida y la muerte. Visto desde otro prisma, cuenta cómo un joven ingenuo y bienintencionado, que decidió aprender cirugía cardiaca, se da cuenta de que la vida iba en serio.

Uno de sus personajes -el Dr. Pedro Bravo- participa en muchas situaciones límite, que son narradas a través de individuos y hechos imaginarios. Y este relato ficticio se entrelaza con fragmentos de ensayo, en los que el autor expone sus propias reflexiones y criterios acerca de, entre otros asuntos, el humanismo consustancial a la Medicina, la organización y gestión de la sanidad y la propia evolución de la sociedad española a lo largo de los últimos treinta y ocho años.

A través del mismo se pone en escena al verdadero protagonista de la obra: la cirugía cardiaca, de la que se muestran experiencias a veces impresionantes, junto a otras entretenidas e incluso divertidas, que se leen con facilidad -pues el autor ha huido intencionadamente de tecnicismos-, reflejando un mundo desconocido y curioso para el gran público.cartel-generico-del-libro

La obra se divide en veintiséis capítulos, aparentemente desordenados, pero de los que nace un texto con creciente coherencia interna para el lector. El autor Manuel Calleja Hernández nació en Madrid a principios de 1954. Cursó los estudios de Medicina en la Universidad Complutense, licenciándose en 1977. Se formó como especialista en esa misma ciudad a través del sistema MIR, obteniendo el correspondiente título por la Universidad Autónoma de Madrid en 1982. Asimismo, es Fellow of the European Board of Cardiothoracic Surgery. En su momento, fue el especialista en Cirugía Cardiovascular más joven con plaza en propiedad dentro de la sanidad pública española.

Persiguiendo una permanente actualización de conocimientos, ha completado su formación en hospitales de Estados Unidos e Inglaterra. Ha desempeñado la jefatura de tres servicios de la especialidad en tres hospitales públicos españoles y, durante su carrera, que supera los treinta y siete años de duración, ha intervenido a más de ocho mil pacientes, encontrándose aún en ejercicio activo.

Entre sus publicaciones hay que destacar los artículos científicos recogidos en revistas nacionales e internacionales, que sobrepasan las tres decenas, sus más de doscientas aportaciones a congresos celebrados en España y en el extranjero, y los cinco libros sobre distintos aspectos de la especialidad de los que es coautor.

La ausencia de ascendientes médicos en su familia le permitió tener el incómodo privilegio de adentrarse en la Medicina, y luego en la Cirugía Cardiovascular, sin ningún tipo de prejuicios.

Un caso inusual de meralgia parestésica

Purificación Peñasco Iglesias, Rafael Bravo Toledo, Noelia Caballero Encinar. (2011) Un caso inusual de meralgia parestésica. FMC – Formación Médica Continuada en Atención Primaria 18, 445-446

Sr. Director:

La angioplastia coronaria transluminal percutánea es una técnica utilizada para la revascularización de las arterias coronarias en la cardiopatía isquémica (infarto agudo de miocardio, angina o forma asintomática).

La indicación de una angioplastia percutánea coronaria con colocación de stent se ha restringido en los últimos años. Por un lado, se ha visto en algunos estudios que el tratamiento farmacológico intensivo tiene los mismos beneficios que la angioplastia con stent en pacientes con arteriopatía coronaria estable o asintomática1. Por otro, los riesgos que implican los stents y su colocación no son despreciables y pueden abarcar desde una reacción alérgica al material del stent o al medicamento utilizado en los casos de stents liberadores de fármacos, hasta la rotura de una arteria coronaria o la obstrucción del interior del stent. Otras complicaciones que pueden surgir son las relacionadas con la inserción del catéter, generalmente por vía femoral, siendo en este caso complicaciones provocadas por causas mecánicas o traumatismos vasculares.

A continuación, presentamos un caso de meralgia parestésica (MP) producida tras la realización de una angioplastia coronaria transluminal percutánea.

Caso clínico

Se trata de un paciente varón de 57 años, hipertenso de siete años de evolución, en tratamiento con verapamilo e hidroclorotiazida, con obesidad ligera (índice de masa corporal 31), sin otros factores de riesgo cardiovascular, en tratamiento con inhibidores de la bomba de protones por ulcus gástrico y reflujo gastroesofágico. Le realizaron un cateterismo femoral terapéutico para la colocación de tres stents, por presentar una cardiopatía isquémica con angina inestable y enfermedad de tres vasos (estenosis crítica en circunfleja y estenosis significativa de D1 y coronaria derecha media). A los pocos días del cateterismo comienza con un dolor en la ingle y en el muslo derechos sin presentar ningún signo físico patológico y con exploración normal (no hematoma visible ni otros cambios en la coloración o temperatura de la piel, no edema, ni induración y con pulsos periféricos presentes). El cardiólogo decide derivarle a cirugía vascular para la realización de un doppler y descartar obstrucción arterial u otra complicación vascular.

Durante la espera de dicha prueba el paciente acude al centro de salud para un control rutinario, y al seguir refiriendo la persistencia de molestias en muslo derecho se realiza exploración física y comprobación de pulsos periféricos mediante palpación y mini-doppler portátil, obteniendo un resultado normal al observar que la permeabilidad arterial es adecuada y similar al miembro colateral. En el interrogatorio sobre dicha molestia comenta que el dolor es más bien “una quemazón” con sensación de disestesias en cara anterolateral del muslo derecho sin pérdida de fuerza ni aumento del incomodidad con los movimientos.

Ante la sospecha clínica de un posible origen neurológico del dolor, se realizó desde la misma consulta una búsqueda rápida Internet y en PubMed-Medline obteniéndose varios artículos2,3 que describen la MP como una complicación posible pero rara de un cateterismo por vía femoral. Se solicitó un electromiograma que confirmó el diagnóstico de MP. El cuadro clínico desapareció sin ningún tratamiento específico con resolución de los síntomas en unos 4 meses.

Conclusión

La MP es una mononeuropatía que afecta al nervio femorocutáneo lateral, nervio puramente sensorial, provocada por un traumatismo o compresión en algún punto de su recorrido. La más común es el atrapamiento del nervio a nivel de la espina ilíaca anterosuperior o a su paso a través del ligamento inguinal. Los síntomas clínicos de la MP consisten en dolor y parestesias sin debilidad. El dolor es expresado como un malestar o dolor sordo que aparece en la cara lateral del muslo pero puede irradiarse distalmente a la rodilla o proximalmente a la nalga y región lumbar 4. Las parestesias tienen una localización más limitada, generalmente circunscritas al muslo lateral. En la exploración normalmente se observa un área de hiperestesia en la cara lateral del muslo que se comprueba con un aumento del dolor a la presión de la zona afectada al realizar una palpación. La exploración motora es normal, así como los reflejos osteotendinosos4.

Las causas de la MP son múltiples y se dividen en espontáneas o iatrogénicas. Las causas de MP iatrogénica incluyen diversas técnicas quirúrgicas como la laparoscopia, la reparación de una hernia inguinal, el by-pass coronario, la reducción gástrica, y otro tipo de intervenciones invasivas cardíacas como el caso que presentamos 5, donde se manipula la zona femoral y, donde por una compresión directa o por un hematoma se comprime el nervio femoro-cutáneo lateral el cual es muy frágil y vulnerable a ser dañado 4.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico y algunos autores han descrito pruebas de exploración física sencillas y no invasivas como el test de compresión pélvica, el test de Pinprick (pinchazo)4, o el método de Stookey B que han demostrado ser útiles5, confirmándose el diagnóstico con un electromiograma. El tratamiento, la mayoría de las veces, es conservador y sólo algunos casos de persistencia de clínica intensa precisan infiltraciones con anestésicos locales y corticoides, y más raramente tratamiento quirúrgico 6.

Bibliografía

1.Boden WE, O”Rourke RA, Koon KT, Hartigan PM, Maron DJ, Kostuk WJ, et al. Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary Disease. N Engl J Med. 2007;356:1503-16.
Medline
2.Butler R, Webster MWI. Meralgia Paresthetica: An unusual complication of cardiac catheterization via the femoral artery. Catheter Cardiovasc Interv. 2002;56:69-71.
Medline
3.Bilge K. Sibel C. An unusual cause of meralgia paresthetica. The pain clinic. 2005;17:221-4.
4.Ferrà M, Ribera H, Garrido JP. Dos casos de meralgia parestésica del nervio femorocutáneo. Rev. Esp. Anestesiol Reanim. 2003;50:154-6.
5.Harney D, Patijn J. Meralgia paresthetica: diagnosis and management strategies. Pain Med. 2007;8:669-77.
Medline
6.Khalil N, Nicotra A, Rakowicz W. Treatment for meralgia paraesthetica. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008: Issue 3.