Categoría: Cardiología

Trampas

En la liga española hay un equipo de fútbol de la capital, que no es el Atleti, conocido como el trampas, incluso es tan famoso este sobrenombre que tiene cuentas en Facebook y Twitter.

La investigación sanitaria española ha crecidos en las últimas décadas, hasta el punto que ya no es raro como antaño, encontrarse artículos de autores españoles en revistas internacionales de prestigio, así como ver revista españolas encaramadas en lo alto de su especialidad. Sin embargo, este ascenso también tiene sus consecuencias indeseables, como son la adopción de vicios del sistema de investigación científica. Un buen ejemplo es la impactolatría o ” culto o adoración incontinente al factor de impacto como panacea en la evaluación de la ciencia”.

El factor de impacto (FI) es un indicador bibliométrico que pretende medir el impacto o repercusión de las revistas científicas, basándose en el promedio de citas recibidas por estas. En concreto el FI de una revista se obtiene dividiendo el número de citas que reciben en un año los trabajos publicados en una revista a lo largo de los dos años anteriores por el número total de artículos o ítems citables publicados en esos dos años.

 

 

Desde su creación las críticas a este modelo de evaluar la ciencia y de paso a los científicos han sido innumerables y documentadas, entre ellas el mal uso que supone calificar la calidad e importancia de los artículos de investigación con un indicador que “mide” el impacto de la revista, en la que él artículo se publica. Pero lejos de minar su alcance, el FI u otros indicadores similares, han crecido de manera inexorable, hasta el punto de que cuando en un país o disciplina comienza a eclosionar el sistema científico, el factor de impacto con todas sus virtudes (pocas) y defectos (muchos), emerge sin obstáculos. Pasó en España en su momento y desde hace unos años es una auténtica patología en China. La razón es sencilla y sorprendente: para los que dirigen y evalúan la ciencia, el FI es un mecanismo simple y aparentemente objetivo para repartir los fondos en investigación, medir e incentivar la producción científica y premiar carreras profesionales.

El Fi tiene además sus trampas y atajos, desenmascarar estos es precisamente el objetivo del artículo que con el gráfico título de Una guía del usuario para inflar y manipular los factores de impacto” se publica en la revista European Journal of Clinical Investigation. En este articulo se pone de manifiesto los trucos  que utilizan los directores de revistas médicas para aumentar el factor de impacto. Con ese proceder, aceptan de facto, la falsa validez del factor de impacto con el objeto de atraer más artículos originales, de mayor calidad y aumentar el prestigio de la revista. Los equipos editoriales se disponen a jugar el juego del FI bordeando en ocasiones los límites éticos de las publicaciones científicas.

Como se explica en el artículo, estas medidas son:

  • Acrecentar el FI promocionando la citación de artículos de la misma revista.
  • Aumentar el número de ítems considerados como no citables en el cálculo del FI  (editoriales, artículos de opinión, noticias, secciones formativas, etc) pero que a los que también se cita con frecuencia produciendo una asimetría e inflación del FI sin artículos
  • Sesgo hacia la publicación de artículos que por su propia naturaleza u objetivos, se sabe que atraerán muchas citas a la revista. Revisiones, guías de práctica clínica, conferencias de consenso, artículos donde se definen o se consensuan los criterios diagnósticos de enfermedades, son auténticos blockbusters sobre todo si se publican en revistas que son órganos de expresión de sociedades científicas conocidas.

Una tabla con la representación numérica de estas medidas inflacionistas del FI en revistas generales y específicas de cardiología, entre las que desgraciadamente está la española Revista Española de Cardiología , muestra que la proporción de autocitación, y la asimetría e inflación del FI es estas última revistas probablemente sea desproporcionada y explique la subida (artificial) del FI de estas publicaciones en los últimos años.

Los autores terminan diciendo que: el factor de impacto es un indicador muy imperfecto y fácil de trucar. Es un indicador que ha sobrevivido a su utilidad. La empresa que lo confecciona debería eliminarlo por completo de las ediciones de los Journal Citation Reports y reemplazarlo por otras medidas menos fáciles de manipular, hasta que no se den estos pasos, los científicos serios deberían tener cuidado con las medidas de impacto ya que son demasiado buenas para ser verdad.

Estatinas y mayores: pues por ahora, va a ser que no.

Cuando María leyó el tuit sobre el articulo enseguida se lo hizo saber a Luis. Ella conocía la renuencia de su compañero a iniciar y mantener tratamiento con estatinas a los ancianos sin enfermedad cardiovascular previa, por mucho que alguien, un día aciago, les pidiera y encontrará elevado, el colesterol. A María, siempre le había parecido un compañero algo excéntrico; que puede ser más extraño que un médico al que no le gusten los medicamentos y que dude de medidas preventivas de reconocido prestigio y eficacia. Por eso, aunque muchas veces le daba la razón, María no dudo en comentarlo: “Pues parece que hay un meta-análisis que dice que a los mayores también hay que darles estatinas” dijo con cierto retintín. “No lo he leído” le contesto Luis, así que lo mirare y te cuento

Las expectativas no eran nada halagüeñas para la posición de Luis, según pudo leer en Twiter: “Las estatinas producen reducciones significativas en eventos cardiovasculares importantes cualquiera que sea (independientemente de) la edad” incluso había quien se atrevía a elevar la apuesta y exclamaba “Las estatinas reducen la mortalidad y complicaciones CV en todas las edades”

Así que armado de lápiz, borra y sobre todo de sano escepticismo, se puso a leer críticamente el artículo de marras. Era una revisión sistemática con meta-análisis de datos individuales publicada dos meses antes en la revista Lancet.

Tras la lectura del resumen, la cosa fue tomando otro cariz, la rotundidad de las conclusiones se moderaba en el último párrafo:

El tratamiento con estatinas produce reducciones significativas en los eventos vasculares mayores independientemente de la edad, pero hay menos evidencia directa de beneficio entre los pacientes mayores de 75 años que aún no tienen enfermedad vascular oclusiva. Esta limitación ahora está siendo abordada por ensayos adicionales.

Siguio leyendo y llego a la primera figura donde vio que la razón de tasas de incidencia de la variable eventos vasculares importantes (una variable compuesta por eventos coronarios mayores, revascularización coronaria e ictus) por reducción de 1 mmol / L en el colesterol LDL en pacientes mayores de 75 año, era igual a 0.87 (0.77-0.99 IC del 99%). Cuando el efecto de esta variable se dividía en grupos: con o sin enfermedad cardiovascular previa, la rate ratio pasaba a 0.85 (0.77-0.98 CI 99%) y 0.92 (0.73-1.16 CI 99%) respectivamente.

¿Que significaban estos datos?

En primer lugar, que el “tamaño” de la reducción del número de eventos era más bien moderado tirando a bajo, y que en el caso de los mayores de 75 años sin enfermedad cardiovascular, la reduccion no es significativa.

Se podía entender mejor, si estas diferencias se expresan en forma de medidas absolutas (diferentes del Rate Ratio que se utilizabs en el artículo), por ejemplo, índices como el NNT (1/ reducción absoluta del riesgo).

 

Como vemos en la tabla, la reducciones del riesgo muestran diferencias pequeñas, mientras que los NNT son bastante altos. En los mayores de 75 años sin enfermedad vascular, las estatinas no parecen reducir los eventos vasculares principales: NNT 446 (NNH 223 a NNT 132), tampoco se observa en variables de muerte cardiovascular o muerte por cualquier causa.

“Me temo María, que por ahora voy a seguir igual, seguiré intentando que mis pacientes mayores reciban la menor cantidad de estatinas posible. Un abrazo Luis”. Este fue el breve mensaje de wasap que Luis le dejo a su colega, incapaz de esperar al día siguiente para decírselo en persona.

Asistolia

Ahora gratuito en Versión Kindle descargalo aquí
Asistolia el libro del cirujano cardiovascular Manuel Calleja nos introduce en el mundo interior de esta apasionante especialidad médica, que transcurre en una pugna constante entre la vida y la muerte

Ver cómo se para un corazón a voluntad es algo impresionante, solo superado por presenciar el reinicio del latido un tiempo después, a veces tras varias horas.

A menudo, las personas que habitan un hospital, profesionales o no, no se imaginan que algo así esté ocurriendo en ese momento en algún lugar del mismo. Cuando el corazón se para, el paciente muere inexorablemente, salvo si se mantienen unas condiciones mínimas en su fisiología que hagan posible recuperarlo pasado un tiempo.

Esta es la esencia de la cirugía cardiaca.

Y en esta historia que están leyendo, el corazón se va a detener –asistolia- muchas veces. En algunas ocasiones, a voluntad de un cirujano cardiovascular –durante la cirugía- y en otras, como resultado final del absoluto fracaso de la Medicina –al morir-.

Son dos situaciones tan diferentes como que la primera significa el principio de la esperanza de la curación y la segunda el final de todo, la muerte. Y en algunos casos, la segunda va a ser consecuencia de la primera.

Ha costado mucho tiempo y esfuerzo manipular quirúrgicamente con éxito el corazón. Fue algo que solo se demostró posible a mediados del siglo pasado; antes, había llegado a ser considerado imposible. A finales del XIX, tras muchos intentos fallidos, el cirujano prusiano Theodor Billroth dijo: “El cirujano que intentara suturar el corazón perdería el respeto de sus colegas”. Y el también cirujano inglés Stephen Paget, hijo del legendario patólogo Sir James Paget, añadió poco después: “La cirugía del corazón escapa probablemente de los límites de la cirugía”.

La sensación de vértigo que se tiene ante estos hechos, es algo que no cambia con el tiempo, algo a lo que nunca es posible acostumbrarse.

Pedro, treinta y siete años después de verlo por primera vez, sigue sintiendo la misma emoción que el primer día. Y no puede dejar de percibirlo casi como un milagro, apesar de que hay suficiente conocimiento científico para explicarlo. En la cirugía cardiovascular, parecen coexistir hechos biológicos con otros que afectan a los sentimientos. Además de poseer unas propiedades eléctricas y mecánicas propias, siempre hemos visto al corazón como el órgano del amor, de los sentimientos más nobles, sujeto y objeto de millones de poemas, aspectos de los que el cirujano, como humano que es, no puede nunca aislarse del todo.

Aquel día, Pedro salió de casa antes del amanecer. Mientras caminaba, se abría paso una mañana de primavera típicamente madrileña, fresca, limpia y seca, bajo su característico cielo. Y a la vez, también estaba amaneciendo en su vida profesional. Desde que despertó, se había preguntado la razón por la que habría acabado siendo médico, sin encontrar respuesta. Estaba allí sin causa aparente, empujado por las rachas del viento de la vida como tantos otros jóvenes. Ni siquiera había antecedentes familiares que pudieran justificarlo. Pero Pedro no había sentido ninguna llamada especial. Más que en la vocación creía en la anti-vocación, pues se sentía incapaz de dedicarse a ciertas profesiones. Cuando eligió su futuro, decidió ser marino militar. Por eso estuvo estudiando astronomía, preparando el examen de ingreso en la Escuela Naval Militar, en Marín, Pontevedra, que tendría lugar meses más tarde. Pero algo ocurrió entonces, la muerte inesperada de su madre.

Así comienza Asitolia que puede leer ahora de manera gratuita en Versión Kindle descargalo aquí

10 cosas que he aprendido sobre la aspirina en el congreso europeo de cardiología

por John M. Mandrola, MD publicado en Medscape Family Medicine traducción al español

Cuando los investigadores hacen una pregunta importante, asignan al azar a las personas a un ensayo controlado con placebo y recopilan e informan los resultados, la sociedad gana, independientemente de los hallazgos. Uno de los problemas centrales de la ciencia clínica es que los estudios ‘positivos’ obtienen más elogios que los estudios neutrales. Esto es una tontería porque saber lo que no funciona es tan vital como saber lo que funciona. Ahora hablemos de aspirina (AAS) para prevenir eventos cardíacos en personas sin enfermedad cardíaca.

Dos ensayos importantes presentados en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) 2018 informan sobre este asunto. Dado que millones de personas toman AAS con la esperanza de mejorar la salud, esta es una gran noticia.

Los ensayos son:

En ASCEND, más de 15,000 pacientes de mediana edad con diabetes pero sin enfermedad cardíaca evidente se aleatorizaron a recibir 100 mg de AAS o placebo..
En ARRIVE, más de 12,500 adultos con (supuesto) riesgo moderado pero sin enfermedad cardíaca evidente se aleatorizaron a 100 mg de AAS o placebo.

Ambos estudios usaron variables de resultados compuestas sobre eventos cardiacos importantes variables de seguridad sobre sangrado.Hablé con los investigadores principales (PI), Jane Armitage de la Universidad de Oxford, Reino Unido (ASCEND) y J. Michael Gaziano (ARRIVE) del Hospital Brigham and Women’s, Boston, Massachusetts.

Diez cosas que aprendí sobre la aspirina en ESC

 

1. Ha habido montones de estudios de AAS. ¿Por qué hacer más?

Ambos investigadores explicaron que existe un déficit de conocimiento para el uso de AAS en pacientes con riesgo moderado. Numerosos estudios han confirmado el beneficio de AAS después de un evento cardíaco o una intervención de prevención secundaria. Pero menos estudios han abordado la prevención primaria, y los que lo hicieron habian incluido pacientes con un riesgo súper bajo. ASCEND y ARRIVE tienen como objetivo abordar el papel de AAS para la prevención primaria en pacientes con mayor riesgo cardíaco. Esta es una pregunta vital porque cada vez más pacientes viven con factores de riesgo y riesgo moderado.

2. Los resultados más importantes fueron neutros.

En ARRIVE, el análisis por intención de tratar no mostró reducción de eventos con AAS. En ASCEND, los autores llegaron a una conclusión de ‘beneficio no neto’ para AAS  ya que la reducción de los eventos cardíacos (alrededor del 1,1%) fue contrarrestada por eventos hemorrágicos (0,9%).

3. Ambos ensayos confirmaron el efecto biológico de AAS en la reducción de eventos cardíacos

En ASCEND, durante un promedio de 7.4 años de seguimiento, AAS redujo el punto final primario en un 12% en términos relativos y en un 1,1% en términos absolutos. Estos hallazgos tuvieron significación estadística. El ensayo ARRIVE, fue más complejo. Durante un promedio de 5 años de seguimiento, en el análisis por intención de tratar, AAS no redujo los eventos. Gaziano me dijo que debido a la naturaleza pragmática de ARRIVE, había muchos drop-ins (controles que comenzaron a tomar AAS) y abandonos (pacientes con brazo activo que dejaron de tomar AAS).
Cuando se analizaron según quién tomaba realmente AAS, también conocido como el análisis por protocolo, las tAASs de IM se redujeron significativamente, y la reducción relativa del 19% en el punto final primario compuesto casi alcanzó significación estadística (p = 0,07).

4. Ambos ensayos confirmaron el efecto biológico de AAS sobre el sangrado.

En ASCEND, AAS aumentó la tasa de hemorragia mayor en un 29% en términos relativos y en un 0.9% en términos absolutos.  La mayoría del sangrado provenía del tracto gastrointestinal (GI). En ARRIVE, AAS duplicó la tasa de hemorragia digestiva en términos relativos, pero solo en 0.5% en términos absolutos.

5. AAS no influyó en eventos graves

En ambos ensayos, AAS no tuvo ningún efecto sobre la mortalidad general ni aumentó la hemorragia mortal.

6. Las tasas de eventos cardíacos en ARRIVE, fueron más bajas de lo esperado.

En ARRIVE, la tasa observada de eventos cardíacos fue solo un tercio de lo esperado (550 frente a 1488 eventos). Aunque los autores trataron de inscribir pacientes de mayor riesgo, incluyendo sólo aquellos con múltiples factores de riesgo, la cohorte terminó siendo un grupo de bajo riesgo.

7. Las calculadoras de riesgo sobrestiman las tasas de eventos en las sociedades occidentales.

Como se ha apuntado ante el estudio ARRIVE, tenía como objetivo reclutar a una cohorte con riesgo moderado, y las calculadoras de riesgo aplicadas a las personas que ingresaron en el mismo establecieron su riesgo cardiovascular en 17,3% a 10 años, aproximadamente. No obstante, la media observada de frecuencia de eventos a 10 años fue inferior a 9%.

Tanto Gaziano como Armitage me dijeron que las tendencias seculares y el mayor uso de terapias preventivas están disminuyendo las tasas de eventos cardíacos. Las tendencias seculares, significa que los esfuerzos de la sociedad, como la reducción de las tasas de tabaquismo y la eliminación de las grasas trans del suministro de alimentos, han conducido a un entorno más sano para el corazón. Además, un mayor uso de terapias preventivas -estatinas y medicamentos antihipertensivos, por ejemplo- también ha contribuido a tasas más bajas de enfermedad cardíaca. Estos avances aumentan la dificultad de ejecutar ensayos para la prevención primaria, pero son decididamente buenas noticias para los pacientes. Gaziano hizo la distinción de que las calculadoras que usan factores de riesgo típicos pueden ser más precisas en sociedades con tasas crecientes de enfermedades cardíacas, como China.

8. La diabetes es en la actualidad una enfermedad diferente.

Armitage me dijo que en el pasado, el gran temor a la diabetes eran las complicaciones cardiovasculares Pero en ASCEND, muchas muertes se debieron más  a causas no vasculares (61% frente a 39%).
Esto también es una buena noticia, y es probable que se deba a las tendencias sociales y a una mejor gestión de los factores de riesgo

9. No se observaron efectos basados en el peso de AAS.
Un reciente análisis post hoc de ensayos de prevención primaria AAS mostró que las dosis bajas de aspirina (75 a 100 mg) fueron efectivas sólo en pacientes que pesaban menos de 70 kg y no tenían beneficio en el 80% de los hombres y casi el 50% de todas las mujeres que pesan 70 kg o más (alrededor de 154 lbs).
Ni ASCEND ni  ARRIVE encontraron ningún efecto de tratamiento heterogéneo basado en el peso
Gaziano notó que casi el 80% de los participantes de ARRIVE tenían un índice de masa corporal mayor de 25 kg / m2.  Dijo que planean análisis adicionales basados en el peso. En ASCEND, la tendencia en realidad fue en la dirección opuesta: AAS produjo una menor tasa de eventos en los individuos con peso superior a los 70 kg. Armitage advirtió que debemos ser ‘muy cautelosos’ en la interpretación de los estudios post hoc

10. AAS no tuvo efectos en la prevención del cáncer.
En la sección de discusión de ASCEND, los autores citaron múltiples metanálisis de bajas dosis de AAS que sugieren una posible reducción en el cáncer GI con el uso a largo plazo. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU, concluye en sus recomendaciones que  con certeza moderada que el beneficio neto del uso de aspirina para disminuir la incidencia de cáncer colorrectal en adultos de 50 a 59 años es moderado. El ensayo ASCEND no encontró diferencias en la tasa de cáncer GI. Gaziano me dijo que no vieron ninguna señal de prevención de cáncer en ARRIVE Ambos investigadores advirtieron que si AAS previene el cáncer, los efectos aparecen después de 10 años de uso, que es el seguimiento promedio más largo que el cualquiera de los estudios.

Conclusión

Cuando le pregunté a Armitage qué recomendaría a un paciente de mediana edad con diabetes, ella respondió que, en lugar de tomar AAS, sería mejor trabajar duro para modificar los factores de riesgo. Gaziano se hizo eco del mensaje de su párrafo final y dijo que el uso de AAS sigue siendo una decisión que debería implicar una discusión entre un médico y un paciente.  Su sensación era que evitar un evento cardíaco valía el riesgo de tener un sangrado gastrointestinal.

Por ahora, estoy más cerca de la visión de Armitage: una mirada atenta del uso de AAS en pacientes con estos perfiles de riesgo muestra poco beneficio y poco daño. Debido a que las personas no tienen reservas infinitas de esfuerzo, parece más sabio enfatizar asuntos más importantes, como mantener un peso ideal, buscar la condición física, tomar medicamentos para la presión arterial y no fumar

 

 

Cardiólogos, ciencia y redes sociales

Traducción no autorizada de What Are the Real Lessons from the ORBITA Trial? por Milton Packer en el blog Revolution and Revelation

Gran parte de la comunidad de cardiología se ha obsesionado en las últimas semanas por la presentación y publicación de un ensayo clínico, conocido como ORBITA.PCI2

Si no conoces ORBITA, esta es su historia. Es un ensayo clínico aleatorizado, donde los pacientes con angina estable (incluso con estenosis grave) tuvieron un alivio similar de los síntomas y una mejoría en la capacidad de ejercicio, si se sometian a una intervención coronaria percutánea (PCI) en enfermedad de un vaso o se les realizaba un procedimiento simulado.

¿Cree que ese resultado podría molestar a algunas personas?

Solo piensa en ello.  Si la eficacia de la PCI no está garantizada en pacientes tipo ORBITA, entonces millones (¿miles de millones?) de dólares se gastan en un procedimiento que no agrega nada a la terapia médica actual.

Si quienes pagan, dejaran de pagar  por la PCI en pacientes tipo ORBITA, los cardiólogos, hospitales y escuelas de medicina perderían una importante fuente de financiación. El impacto financiero negativo sería incalculable.

Por lo tanto, tiene sentido que los médicos cuyos medios de vida dependan de los procedimientos cardiovasculares intervencionistas puedan vacilar antes de aceptar los hallazgos de ORBITA. Como escribió Upton Sinclair: Es difícil lograr que un hombre entienda algo, cuando su salario depende de que no lo entienda.PCI

No soy un cardiólogo intervencionista, y no tengo ningún interés personal en esto. Pero la historia real sobre ORBITA no es lo que muestra el ensayo.  La verdadera historia es cómo las personas han reaccionado ante el ensayo.

La reacción no ha ocurrido en la literatura médica o en reuniones científicas. Este drama se ha desarrollado en las redes sociales, en un grado que no tiene precedentes.

El estudio ORBITA tendrá un legado duradero, pero no por su impacto en la práctica clínica o en nuestro pensamiento sobre la enfermedad de las arterias coronarias. El legado de ORBITA es: si un investigador presenta los resultados de una investigación impopular en una reunión científica, debe estar preparado para luchar en una guerra total en las redes sociales o en los sitios de noticias digitales durante un largo período de tiempo.

No te enseñan sobre eso en la facultad de medicina.

¿Es tan malo ?

El investigador principal del juicio ORBITA, Darrel Francis del Imperial College en Londres, abrió una cuenta de Twitter para defenderse de los ataques. Ha estado muy ocupado. Él ha estado parando ataques provenientes de cientos de fuentes diferentes. Creo que Darrel va a tener que contratar tanto a un publicista (¡como a un guardaespaldas!)] para mantener su vida con estabilidad.

 Pero la parte más increíble ha sido ver lo que la gente realmente ha dicho publicamente.  Algunos dicen que la PCI no funcionó en el ensayo porque los pacientes recibían tratamiento médico que era demasiado bueno.

¿Huh?

Sí, lo leíste correctamente. Algunos dicen que el ensayo habría tenido éxito si los pacientes hubieran estado recibiendo atención deficiente. Supongo que eso significa que solo los médicos que tratan a sus pacientes de manera subóptima deben realizar PCI a estos pacientes.

Pero la cita que más me gusta es la que tomé del sitio web de TCTMD que fue atribuida a Samir Kapadia, MD, (de Cleveland). Parece que odia el ensayo y cree que no prueba nada. Su cita: ‘Hago angioplastia y tengo pacientes agradecidos. No creo que se necesite mucha ciencia descubrir si  la [PCI] funciona o no. [In my practice, I do angioplasty and I have grateful patients. It’s not rocket science for me to figure out if [PCI] works or not]

En la facultad de medicina solían enseñar que no deberías decir cosas así en público, incluso si las crees. Supongo que deben haber dejado de enseñar ciencia a los cardiólogos.

El ensayo ORBITA puede o no, habernos enseñado algo importante sobre la enfermedad de las arterias coronarias, pero definitivamente nos ha enseñado sobre las debilidades de los seres humanos y sobre cómo las redes sociales empeoran las cosas.

ORBITA envía un mensaje de CORAJE

Traducción libre de ORBITA beams message of COURAGE de Richard Lehman’s journal reviews

En 1959, el NEJM publicó un pequeño ensayo controlado que simulaba la ligadura de la arteria mamaria interna para el alivio de la angina de pecho. La idea era que al ligar las arterias mamarias internas (que se llenan durante la sístole) podría aumentar el flujo sanguíneo a través de las arterias coronarias (que se llenan durante la diástole). Muchos pacientes sintieron una mejoría en sus síntomas, y el procedimiento comenzó a hacerse popular después de ser divulgado en el Reader’s Digest. Pero este estudio de 17 pacientes  detuvo su popularidad, en el ensayo se aleatorizó un grupo a una ligadura real y otro a una incisión en la piel solo. Estaba claro que la operación tenía un efecto placebo transitorio y nada más. Nadie alegó que el ensayo era demasiado pequeño, porque la carga de la prueba se había desplazado a quienes defendían el procedimiento, que ni siquiera tenían una narrativa plausible que ofrecer.

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GPC de la ESC 2013 sobre diagnóstico y tratamiento de la cardiopatía isquémica estable

Esto contrasta con la creencia generalizada de que la angina es causada por estrechez de las arterias coronarias. Es una narración completamente plausible: de hecho, probablemente sea cierta. Por lo tanto, se deduce que ensanchar las arterias coronarias utilizando stents, proporcionará un alivio sintomático mayor de lo que posiblemente pueda proporcionar el uso de medicamentos. Incluso el ensayo COURAGE que demostró que el tratamiento médico era tan bueno como la colocación de stents para prevenir el infarto de miocardio y la muerte, dejó abierta esta posibilidad para unos pocos pacientes. Pero ahora aparece el estudio británico ORBITA, que va más allá del  COURAGE utilizando un comparador activo (simulado) para evaluar el efecto del stent en personas con angina estable que tenían estenosis importantes en sus angiografías. El resultado ha “chocado” a la comunidad de cardiológos intervencionistas: ‘En pacientes con angina tratada médicamente y estenosis coronaria severa, la revascuralización coronaria no aumentó el tiempo de ejercicio más que el efecto de un procedimiento placebo. Pero ¿Deberíamos sorprendernos? Por segunda semana consecutiva, dirijo su atención a Ending Medical Reversal de Vinay Prasad y Adam Cifu (2015), p.29 ¿Podría ser el stent para las personas con angina estable como la ligadura de la arteria mamaria interna? ¿Podría el pequeño efecto, relativamente efímero, ser simplemente un efecto placebo? Debe probarse. Si se descubriera que la colocación de stents no es mejor que la colocación de stents falsos, entonces … (este) sería el mayor ejemplo de cambio de rumbo (revocación), al menos en términos de costo, en los últimos 20 años. Si.

tu colesterol a menos 200

La revista JAMA publica una breve revisión cuyo objetivo es actualizar de forma sencilla el Tratamiento del colesterol en el 2017. Cumple su objetivo, se acompaña de una figura (más abajo) donde se resume el manejo y el tratamiento de este importante problema. En la figura se ve, como el foco se ha trasladado del nivel de colesterol a la valoración del riego cardiovascular. También se añade como tarea fundamental la discusión de beneficios, riegos y costes de la medicación, en el caso de que esta se instaure, no tanto como “reductora” del colesterol sino como “disminuidora” del riesgo cardiovascular. Incluso recomienda que “For patients who desire additional ASCVD risk reduction” habría que considerar – en prevención secundaria- añadir lo que denominan “evidence-based nonstatin” y que no son otra cosa que la ezetimiba y evolocumab (aunque en el mismo artículo dan cuenta de la polémica sobre su eficacia).200colest 
En prevención primaria no van tan lejos y se quedan con  un tratamiento de baja o moderada intensidad con estatinas, aunque también se contempla intensificarlo “according to patient preference for greater ASCVD risk reduction”. Por último, se olvidan de nuestras queridas dietas hipocolesterolemiantes que quedan como una “dieta sana” bajo el genérico “healthful lifestyle” . tambien de nuestros entrañables análisis periódicos, a los que dejan como (sic) una herramienta para evaluar, en asociación con los pacientes, la adherencia terapéutica.El problema de esta sencilla puesta al día, o mejor dichos los problemas, son: primero y principal como apunta Juan Gervas reseñando esta revisión de revisiones es que hay muy poca evidencia (y de mala calidad) de que el uso prospectivo de la evaluación del riesgo cardiovascular global, se traduzca en reducciones en la morbilidad o mortalidad por enfermedad cardiovascular. Lo único que han demostrado las intervenciones basada en la evaluación de riesgo, son reducciones en la presión arterial sistólica, el colesterol y el tabaquismo, poco significativas en la clinica, dado su pequeño tamaño de efecto y corta duración. El segundo es de orden práctico y mucho más prosaico. No tengo herramientas, ni conocimientos para “discutir los riesgos, beneficios y costos” del tratamiento contra el  colesterol, con los pacientes. Me veo incapaz de luchar en una realidad donde todo el mundo, desde la tele hasta vecinos y pacientes, pasando por especialistas de todo tipo, están confabulados para tratar el colesterol cueste lo que cueste y a toda costa. Donde “bajar el colesterol por debajo de 200” es la única y simple meta

 

El despropósito de la manera española de hacer guías

La Medicina basada en la evidencia (MBE) ha tenido desde su nacimiento ardientes defensores y detractores que han fomentado un debate y la necesidad de aclarar sus fines, lo que en general ha sido muy provechoso. A pesar de sus problemas, es inegable la utilidad y potencia de esta herramienta para una adecuada prática clínica. A veces la MBE se ha acompañado de amistades peligrosas más prestas al abrazo del oso, que a una leal colaboración para una meta común. Los postulados y objetivos coincidían, al menos en apariencia, con los de muchas organizaciones privadas e instituciones públicas. Fomentando la MBE estas organizaciones lograban una práctica médica de más calidad y más científica, cumpliendo su objetivo final de dar una mejor asistencia sanitaria y más salud para la población a la que se dedicaban.

Sin embargo, como buen achuchón úrsidiano, pronto se vio que esta aparente demostración de cariño en el fondo encerraba, en algunos casos, una trampa. En el caso de la Big Pharma, se observo que en ocasiones solo creía en la MBE, si esta se basaba en la evidencia que ella creaba, fabricaba o manipulaba (según el caso) de acuerdo a sus intereses.

En el caso de las instituciones públicas, se está tardando algo más, pero en ocasiones se llega al mismo problema. Como se comentó, hace unos años en el BMJ a propósito de una supuesta perversión el NICE “Los sistemas centralizados y burocráticos, con toda su tradicional panoplia de comités de expertos y la implementación descendente de las directrices, han reclamado una legitimidad adicional invocando el mantra de la MBE”.

GPC3El caso es que este mantra MBE es en ocasiones chapucero y triste. Como ejemplo solo hay que fijarse en algunas guías de práctica clínica (GPC) auspiciadas por el Ministerio de Sanidad

Las GPC, aunque no han sido un descubrimiento de la MBE, son coetáneas y comparten principios y fundamentos. Su utilidad esta clara, pero tambien han sido la predilectas de organizaciones que disfrazan con el manto de la ciencia, su inefable autoritarismo. En otras ocasiones es una barata forma de adornar la ineficiencia operativa o falta de liderazgo de las instituciones, que haciendo o promocionado, una serie de guías, completaban aparentemente el trabajo.

Pero es que ademas se hacen mal. Hace poco comentabamos el caso de unas guías terapéuticas con defectos metodológicos en su realización, ahora vemos con estupor que guías oficiales del ministerio de sanidad publicadas este año, adolecen de defectos importantes. El ministerio es reincidente, pero así y todo no es de recibo publicar en 2017 GPC, en las que la búsqueda bibliográfica termina en 2013.

Recordamos que la revisión bibliográfica proporciona la materia prima para que las GPG puedan seleccionar los artículos más relevantes y pertinentes y proceder al análisis de la evidencia que sostendrá las recomendaciones finales. No se debe olvidar que los errores, omisiones y sesgos producidos en esta fase, pueden llegar a provocar estimaciones inadecuadas sobre los efectos de las intervenciones sanitarias.

En otra guías lanzadas recientemente se producen hechos similares, aunque eso si las búsquedas se actualizan a en 2014, algo es algo.

 

GPC6

 

 

GPC12

Hipetensión arterial resistente

Un paciente con antecedentes de Hipertensión arterial esencial sigue tratamiento con un IECA, un diurético y un antagonista del calcio. A pesar de este tratamiento en las ultimas tomas no se consigue bajar estas cifras por debajo de 140/90.

 

Asistolia. Un retrato de la Cirugía Cardiaca

Ver cómo se para un corazón a voluntad de un cirujano es impresionante… algo solo superado por presenciar el reinicio del latido un tiempo después.

asistoliarecor3A lo largo de esta historia, esto va a suceder muchas veces, en ocasiones para vivir y en otras para morir. El cirujano cardiovascular Manuel Calleja nos introduce en el mundo interior de esta apasionante especialidad médica, que transcurre en una pugna constante entre la vida y la muerte

Más allá de poder ser considerado novela, ensayo o una mezcla de ambos, Asistolia es un libro producto de la observación de su entorno por parte de un cirujano cardiovascular durante casi cuatro décadas. Y ha surgido como fruto de la necesidad íntima de reflejar qué y cómo vive, entre bastidores, un médico de esta especialidad, en constante pugna entre la vida y la muerte. Visto desde otro prisma, cuenta cómo un joven ingenuo y bienintencionado, que decidió aprender cirugía cardiaca, se da cuenta de que la vida iba en serio.

Uno de sus personajes -el Dr. Pedro Bravo- participa en muchas situaciones límite, que son narradas a través de individuos y hechos imaginarios. Y este relato ficticio se entrelaza con fragmentos de ensayo, en los que el autor expone sus propias reflexiones y criterios acerca de, entre otros asuntos, el humanismo consustancial a la Medicina, la organización y gestión de la sanidad y la propia evolución de la sociedad española a lo largo de los últimos treinta y ocho años.

A través del mismo se pone en escena al verdadero protagonista de la obra: la cirugía cardiaca, de la que se muestran experiencias a veces impresionantes, junto a otras entretenidas e incluso divertidas, que se leen con facilidad -pues el autor ha huido intencionadamente de tecnicismos-, reflejando un mundo desconocido y curioso para el gran público.cartel-generico-del-libro

La obra se divide en veintiséis capítulos, aparentemente desordenados, pero de los que nace un texto con creciente coherencia interna para el lector. El autor Manuel Calleja Hernández nació en Madrid a principios de 1954. Cursó los estudios de Medicina en la Universidad Complutense, licenciándose en 1977. Se formó como especialista en esa misma ciudad a través del sistema MIR, obteniendo el correspondiente título por la Universidad Autónoma de Madrid en 1982. Asimismo, es Fellow of the European Board of Cardiothoracic Surgery. En su momento, fue el especialista en Cirugía Cardiovascular más joven con plaza en propiedad dentro de la sanidad pública española.

Persiguiendo una permanente actualización de conocimientos, ha completado su formación en hospitales de Estados Unidos e Inglaterra. Ha desempeñado la jefatura de tres servicios de la especialidad en tres hospitales públicos españoles y, durante su carrera, que supera los treinta y siete años de duración, ha intervenido a más de ocho mil pacientes, encontrándose aún en ejercicio activo.

Entre sus publicaciones hay que destacar los artículos científicos recogidos en revistas nacionales e internacionales, que sobrepasan las tres decenas, sus más de doscientas aportaciones a congresos celebrados en España y en el extranjero, y los cinco libros sobre distintos aspectos de la especialidad de los que es coautor.

La ausencia de ascendientes médicos en su familia le permitió tener el incómodo privilegio de adentrarse en la Medicina, y luego en la Cirugía Cardiovascular, sin ningún tipo de prejuicios.