Categoría: Digestivo y hepatología

Sobre campañas de cribado mal diseñadas

Comunicado de la Sociedad Madrileña de Medicina de Familia (SoMaMFyC) en relación con el programa de detección precoz de cáncer de cólon y recto (PREVECOLON)

La comunidad de Madrid está implantando el programa de diagnóstico precoz del cáncer de colon, PREVECOLON. Los médicos de familia siempre hemos encabezado y promovido las actividades preventivas y los programas de cribado y creemos firmemente que el lugar óptimo para las mismas es la atención primaria.

Sin embargo, observamos con preocupación cómo se implantan nuevas actividades y tareas en atención primaria sin que se acompañen del imprescindible estudio de las cargas de trabajo que generan y de los recursos necesarios para su desempeño. No nos consta que ese cálculo ni la dotación presupuestaria se hayan publicado. Creemos que los recursos del programa, probablemente escasos, se han destinado a las colonoscopias del programa que se han centralizado en unos pocos hospitales.

Actualmente en caso de que el resultado del análisis de sangre oculta en heces sea positivo se cita al paciente de forma automática con su médico de familia. De esta forma, nos encontramos con estos pacientes citados en huecos de cinco o pocos más minutos. En este tiempo se debe explicar al paciente, generalmente alarmado, lo que significa el positivo de la prueba, qué es una colonoscopia y para qué sirve, obtener su consentimiento, valorar el riesgo anestésico, rellenar un extenso protocolo y los documentos derivados del mismo. Se nos ha insistido en la importancia de dedicar el tiempo necesario a informar adecuadamente al paciente para que llegue bien preparado a la colonoscopia y “no se pierda una cita valiosa”. Todo esto es imposible si queremos hacerlo con un mínimo de calidad en cinco minutos y en agendas ya saturadas.

Estamos dispuestos a prestar nuevos servicios a la población para contribuir a mantener o mejorar su salud, pero llama la atención que si solicitamos una colonoscopia a un paciente con síntomas (rectorragia, por ejemplo) no haya que valorar el riesgo anestésico y, sin embargo, en el paciente asintomático sea imprescindible.

Nos manifestamos pues completamente a favor de que las actividades de prevención, promoción de la salud y diagnóstico precoz descansen en la atención primaria pero no entendiendo a ésta como infinitamente elástica. No se pueden implementar nuevos servicios sin el cálculo de la carga de trabajo y su correspondiente mejora de recursos en el nivel asistencial que los soporta.

Los médicos y médicas de familia exigimos unas condiciones de trabajo dignas para poder ofrecer la calidad del servicio que los pacientes merecen. La forma de implantar el programa PREVECOLON no hace más que agravar la precaria situación de la atención primaria de nuestra comunidad y, por lo tanto, de todo el sistema.

Junta Directiva de la SoMaMFyC

Gastroenteritis producida por la administración sanitaria y el ministerio de trabajo

Los Norovirus son un grupo de virus que provocan gastroenteritis  Los norovirus infectan a personas de todas las edades, causando con frecuencia brotes epidémicos de gastroenteritis aguda, además de casos esporádicos.

En este tuit del NHS británico se da información sobre la infección por norovirus que todos los inviernos puebla nuestras consultas de diarreas y vómitos. Curiosamente (o no tanto) en las instrucciones que da el NHS está la de no acudir la medico, ya que esta conducta pone a otros en riego de infección y la enfermedad es fácil de identificar y tratar en casa (me encanta lo del mando a distancia y la tele como sinónimo de descanso)

¿Se podría hacer algo similar en España?

Pues no. La perversa manía por parte de las empresas de solicitar justificante para todo y una normativa de incapacidad temporal represiva y obsoleta, hacen que bien por el famoso justificante (la misma administracion lo reclama para justificar los “malosos”) o bien por la “baja y alta laboral” (necesaria incuso para un día en algunas empresas como El Corte Ingles) los pacientes tengan que acudir a su medico que solo les va a prescribir lo que ellos ya saben: hidratación (con agua, no con Aquarius), paracetamol y reposo

Con esta conducta la administración de la mano ejecutora de la inspección y las empresas se convierte en un vector de transmisión  importante en la morbilidad de esta enfermedad.

Pd: desde el lecho del dolor y recuperandome de una GEA probablemente por Norovirus, en mi caso una enfermedad profesional.

Bichos y diarrea

Los causantes principales de gastroenteritis en todo el mundo puede sobrevivir en los fomites durante semanas.

Publicado en Journal Watch, como Keep Washing Those Hands 14 de junio 2012  Comentario del artículo: Repp KK y Keene WE. Un brote de norovirus de fuente puntual causada por la exposición a fomites. J Infect Dis 2012; 205:1639.

Muchos organismos infecciosos se han convertido en estrellas mediáticas en los últimos años, pero los Norovirus siguen siendo relativamente desconocidos, a pesar de que causan en este país más enfermedades diarreicas que cualquier otro patógeno (y se estima que causa la mitad de los brotes de gastroenteritis en todo el mundo.) Un pequeño brote entre los miembros del equipo de fútbol femenino ilustra cuán contagiosa son estos virus.

El paciente índice, una adolescente, presentó vómitos y diarrea, una noche mientras se alojaba en un hotel fuera de la ciudad para un torneo, a la mañana siguiente, fue a su casa, sin tener ningún contacto con el resto del equipo. Tres días más tarde, siete miembros del equipo enfermaron. Los investigadores determinaron que la enfermedad se asoció con la uva de mesa o aperitivos envasados que habían sido almacenados en una bolsa reutilizable en el baño del hotel del paciente índice. Los hisopos de la bolsa (que se obtuvieron dos semanas después del brote) y tres muestras de heces de personas enfermas fueron positivos para el norovirus del mismo genotipo.

Comentario: Un editorialista * llama al Norovirus “de El perfecto patógeno humano”: Una pequeña dosis causa infección, enormes cantidades de viriones se eliminan en las heces y el vómito, y la infección no aporta una inmunidad duradera. Este caso ilustra la importancia de los fomites en la transmisión – que pueden contaminar las manos y los alimentos de los casos secundarios.

* Hall AJ. Los norovirus: ¿Los patógenos humanos perfectos? J Infect Dis 2012 01 de junio; 205:1622.

Doble AINE, triple protección

La Dra Mabel Valsecia del Centro Regional de Farmacovigilancia y Grupo Argentino Para el Uso Racional de Medicamentos (Gapurmed) nos envía este excelente material* que demuestra que :
  1. en todo lados cuecen habas
  2. la imaginación de algunos colegas es fecunda e inabarcable.
**se trata de una receta magistral con doble (AINE) y triple protección, además de inyecciones (está prohibido por ley hacer magistrales inyectables en Argentina) , solo aumentan los efectos tóxicos y dan la sensación o expectativa que coni 2 AINE suman efectos beneficiosos.

Enguachinados o las tonterías del agua (III)

El Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos,  se suma  a las campañas de hidratación e incide en las tonterias del agua, eso si con la con la colaboración de la Compañía de Servicios de Bebidas Refrescantes, S.L. –SERCO- y el patrocinio de Aquarius® y Coca-Cola España®.

y no, NO hay que tomar Aquarius® cuando se tiene diarrea, beber no “cura” la diarrea, se utiliza para prevenir la deshidratación. En la mayoría de los casos basta con aumentar la cantidad de liquido que se toma habitualmente, en otras ocasiones beber más agua y en casos graves, personas muy ancianas o niños pequeños, soluciones de rehidratación cuyo contenido mineral recomendado es distinto del de las bebidas deportivas o isotónicas.

Enguachinados o las tonterías del agua (I)

No, no voy a dar consejos de verano sobre el baño, que para eso ya están las 17 autonomías de nuestro país, ni tampoco este post esta dedicado a la homeopatía. Trata sobre las muchas tonterías, algunas amplificadas por intereses muy concretos, que se dicen en esta época del año con respecto al agua y la hidratación en la salud humana. En concreto y en este primer post, de cómo la recomendación de beber mucha agua es una tontería, para más adelante escribir sobre la estupidez de llevar una botellita de agua siempre contigo, y por ultimo desmontar la idea de que tomar refrescos de agua con sales, o isotónicas verbigracia Aquarius, es necesario cuando se tiene diarrea.

Como avisaron algunos medios, la medico general inglesa Margaret McCartney (una heroína de los tiempos modernos) escribio en el BMJ  que la muy difundida recomendación de beber de seis a ocho vasos de agua al día para prevenir la deshidratación “no sólo es una tontería, sino que es una tontería desacreditada”.

En su comentario  que se puede traducir con el elocuente término de “Enguachinados” pone de manifiesto que no hay ninguna evidencia concluyente que pruebe el beneficio de beber una mayor cantidad de agua. Es más, los pocos estudios  que existen podrían indicar daños, no deseados, relacionados con beber agua en demasiada cantidad.

El reflejo de la sed es un mecanismo excelente para regular la cantidad de agua que necesitamos, excepto en los raros casos de pérdida de este mecanismo, o en las personas con muchos o muy pocos años (ancianos y bebes), es suficiente para que el ser humano satisfaga sus necesidades hidricas en condiciones normales.

La afirmación, tanta veces repetida, de que es conveniente beber una cantidad determinada y de forma continuada,e incluso sin sed, NO está sustentada por ninguna prueba científica seria.

Estos mitos están tan extendidos que según  McCartney hasta el prestigioso National Health Service (NHS), o a la publicación ‘on-line’ de este Institutol NH Choices recomiendan “beber de seis a ocho vasos de agua (u otros líquidos) al día para prevenir la deshidratación. También, muchas escuelas, dentro del programa  Brain Gym -ridiculizado con gracia por Goldacre en su libro Mala Ciencia– consideran oportuno insistir en que los alumnos lleven siempre a clase una botella de agua.

Otras organizaciones, en este caso de manera interesada, refuerzan este mensaje. En el Reino Unido la Hydration for Health (H4H), organización esponsorizada por la multinacional francesa Danone (que vende el agua embotellada Evian), recomienda beber de un litro y medio a dos litros de agua al día, afirmando que se trata del “consejo más simple y sano sobre hidratación que puedes dar“.

En España estamos asintiendo a una intensa campaña por prensa- profesional y profana- radio y televisión de unas curiosas recomendaciones  emitidas por el Observatorio de Hidratación y Salud (OHS) – aquí y ahora mola mucho lo de los observatorios-. Según su propia página web, este observatorio una institución de carácter científico-técnico que surge de la necesidad de mejorar el conocimiento en torno a la hidratación y profundizar en sus aspectos sanitarios, eso si  también indican que es una iniciativa impulsada por la Asociación Nacional de Fabricantes de Bebidas Refrescantes Analcohólicas (ANFABRA) que también patrocina campañas tan interesantes para la salud pública como “Un refresco, tu mejor combustible” para la prevención de la fatiga en la conducción.

La campaña del Observatorio de Hidratación y Salud de este año, bajo el imperativo y sugerente título de ¡No te deshidrates!, cuenta con el respaldo del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, la Organización Médica Colegial de España (OMC) y la Fundación Quirón.

Aporta temas tan científicos como el lema “Hay mil formas divertidas de hidratarse” entre ellas beber  refrescos, zumos e infusiones que por casualidad es lo que venden los asociados de ANFABRA. Es curioso que el sitio ingles- patrocinado por Danone waters- hace hincapié en el agua como mejor y mas saludable método para conseguir la deseada hidratación, mientras que el español -de los fabricantes de refrescos- aboga por una “hidratación divertida” . Otras perlas de la campaña son que el 70% de los los españoles bebe menos de lo adecuado o que es necesario beber entre 2 y 3 litros de líquido al día a través de una diversidad de bebidas.

Como colofón podemos encontrar los “Consejos para mantener una hidratación adecuada” donde a una serie de medidas sensatas y saludables pero de sentido común y que no necesitan ningún médico para difundirlas, unen y mezclan afirmaciones sin fundamento ni objetivo saludable alguno.

hierro

Es una creencia común entre las mujeres que los compuestos de hierro tienen  muchos efectos secundarios gastrointestinales. Para evaluar los efectos secundarios gastrointestinales de la profilaxis con hierro durante el embarazo, se realizo un ensayo clínico aleatorizado y doble ciego ene 404 mujeres embarazadas sanas asignados a cuatro grupos que tomaron: suplementos de hierro ferroso (como fumarato) en dosis de 20 (n = 99), 40 (n = 100), 60 (n = 102) y 80 mg (n = 103) todos los días desde las 18 semanas de gestación hasta el parto.

Se registraron a través de entrevistas a los 18, 32 y 39 semanas de gestación síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos, dolor epigástrico, eructos, pirosis, meteorismo, borborigmos, dolor cólico, flatulencia, estreñimiento, heces delgadas, diarrea), coloración negra de las heces, y el uso de laxantes s.

La frecuencia de síntomas gastrointestinales no fueron significativamente diferentes en los cuatro grupos de suplemento de hierro, ya sea en la inclusión o menos 32 y 39 semanas de gestación y por tanto, no relacionada con la dosis de hierro.

Este estudio muestra que un suplemento de 20-80 mg de hierro ferroso (como fumarato), tomadas entre comidas, no tiene efectos clínicamente significativos secundarios gastrointestinales. La aplicación de la profilaxis con hierro para las mujeres embarazadas no deberían verse afectados por una preocupación excesiva de los efectos secundarios que no existen.

en Milman N, Byg KE, Bergholt T, Eriksen L. Side effects of oral iron prophylaxis in pregnancy–myth or reality? Acta Haematol. 2006;115(1-2):53-7

!joder que tropa¡

Luego dicen que nos metemos con nuestras sociedades científicas, pero vamos a ver como se puede premiar una campaña que se resume en esta noticia 

y que parece destinada a insultar a la atención primaria, como ya señalaron en su momento Atensión Primaria y Somos Medicina.

protectores: y ademas engordan

Me lo temía

La “dependencia” a los IBPs podría ser una causa de la explicación del rápido y continuo incremento de su uso.

Dedicado a  mi amigo Pablo que quería que me tomara un omepra antes de salir de comilona nocturna

Por fin sabemos la causa del uso y sobre todo abuso en los últimos años de los llamados inhibidores de la bomba de protones (IBPs) vulgo dicto protectores. No, no era debido a lo que creíamos,  no es porque sean muy baratos o porque sean realmente eficaces en la mayor parte de los trastornos relacionados con el ácido gástrico. Tampoco a que la tolerancia sea buena o a que su seguridad estaba bien contrastada tras largos años de uso masivo.

IBPS3No, no era eso, y tampoco que la gente le hubiera tomado el gusto tras aprender que la gastroprotección era los más importante. Así se lo habían enseñado cada vez que tenían contacto con practicantes sabihondos, atolondrados cirujanos y residentes de guardia.

No, no eran esas las causas. Me lo temía, era de suponer , la causa, el mal está dentro, es una etiología intrínseca, son ellos mismos, los IBPs, los que una vez introducidos como inocentes corderitos bienhechores se revelan como insaciables inductores de nuevo consumo.

Así lo muestra un artículo publicado en Gastroenterology en el mes de julio de ese año con el titulo Proton-Pump Inhibitor Therapy Induces Acid-Related Symptoms in Healthy Volunteers After Withdrawal of Therapy y que gracias los chicos/as de Hemos leído he recuperado de la bandeja de los artículos pendientes de leer (y a los que rara vez les llega este destino).

IBPs1Según este ensayo clínico controlado y aleatorizado en pacientes que tomaban IBP y en concreto esomeprazol, el porcentaje con síntomas se incrementaba con respecto al grupo  que ingería placebo una vez que se dejaba de tomar la sustancia activa. Este incremento se mantenía y era estadísticamente significativo en las semanas posteriores. Los pacientes en los dos grupos estaban previamente sanos y sin síntomas ni enfermedades relacionadas con el ácido, tras la administración del IBPs se consideraba a un paciente sintomático si refería un incremento de más de dos puntos en una escala de  preguntas relacionadas con acidez, regurgitación ácida y dispepsia.

Este efecto rebote o hipersecreción ácida de rebote (incremento en la secreción de ácido gástrico por encima de los niveles previos, una vez que se produce  el cese de la administración más o menos continuada de IBPs) se produjo en más de un cuarenta por ciento de los participantes. Es decir  personas que nunca habían tenido molestias de acidez, regurgitación o dispepsia, si tomaban IBPs durante un par de meses, experimentaban síntomas relacionados con el aumento de la secreción ácida, tras suspenderlos.

IBPs2

Como acertadamente señala en el editorial acompañante con el  descriptivo titulo Evidence That Proton-Pump Inhibitor Therapy Induces the Symptoms it Is Used to Treat este estudio nos debe llevar a cuestionar y reconsidera los liberales hábitos de prescripción y consumo de los IBPs que se han ido adquiriendo con el tiempo, especialmente en aspectos tales como restringir su uso a casos con síntomas claros de acidez y reflujo, no utilizarlos para molestias inespecíficas, o banales y reducir la duración  y el abuso de estos medicamentos  en el diagnóstico ex juvantibus (la respuesta al tratamiento es usada para confirmar un diagnóstico).

Hay que plantar cara a la tendencia en el manejo de estos problemas que los ingleses llaman de “step-down” o iniciar el tratamiento con un IBP frente al “step-up“ iniciar con consejos de estilo de vida y fármacos  como antiácidos, vamos que no hay que to kill flies with howitzers, por seguir los términos en ingles que tan chuli quedan. También se debería informar al paciente, y al residente de urgencias, y a las oficinas de farmacia, ya la sociedad en general que hay un cosa que se llama hipersecreción ácida de rebote , que es muy mala y que tiene sus efectos.