Categoría: Farmacovigilancia

Breve historia de un tratamiento para el dolor de espalda

Patrick Radden Keefe cuenta en su, recomendable, libro El Imperio del Dolor que el laboratorio Roche estaba a la búsqueda de un tranquilizante menor que ampliara el mercado de psicotrópicos, tan en boga en ese momento, a trastornos menores y por tanto con un publico mucho más amplio. En esa búsqueda se encontraron con un buen problema, afortunado, pero problema al fin, encontraron casi consecutivamente dos medicamentos que cumplirían con creces las expectativas puestas en ellos. Leo H. Sternbach que así se llamaba el químico de  Hoffman-La Roche responsable de estos descubrimientos sintetizo primero el clordiazepoxidos (Librium) y poco después el famoso diazepam o Valium. El problema es que si se comercializaba el Valium podría acabar rápidamente con la creciente pujanza del Librium en una especie de auto-competencia. La solución consistió en hacer creer a médicos y pacientes que eran dos fármacos diferentes, aunque en realidad no lo eran. Gracias a la agencia de publicidad McsAdams lo lograron, al menos durante los primeros años de la comercialización de ambos fármacos. El truco consistió en resaltar algunas de sus propiedades farmacológicas y enfocarlo a enfermedades y problemas distintos. En el Valium se resaltó por ejemplo su capacidad de “relajante muscular” -común a esas dos benzodiazepinas y a todas la que vinieron después-, de tal forma que se podía vender para dolencias musculares y lesiones deportivas donde el dolor tenía un fuerte componente relacionado con la denominada “contractura o espasmo muscular”.

El Valium siguió su carrera meteórica con una gran variedad de indicaciones, pero la utilidad como relajante muscular quedo ahí hasta el punto de que otro derivado benzodiacepínico el Tetrazepam se comercializo astutamente con el nombre de Myolastan® (El prefijo «Mio-» indica «músculo». Etimológicamente procede del griego «myós» con el mismo significado) . De la historia del myolastan y la lumbalgia hablamos brevemente en otro post, solo recordar que en países como España triunfo y mucho, hasta su retirada en 2013, en el productivo campo de las contracturas dolorosas que englobaban todo dolor espinal de origen degenerativo o estático (cervicalgia, dorsalgia, lumbalgia) donde la contractura podría ser causa o efecto, hasta afecciones traumatológicas. como figuraba, por otra parte, en las indicaciones de su ficha técnica. Se hizo especialmente famoso en las lumbalgias hasta el punto que el personal acudía a las farmacias a solicitar, no un analgésico, sino el Myolastam, ineludible acompañante entonces, en todos los servicios de urgencia y consultorios, del diagnóstico de lumbalgia.

Lo sorprendente del caso es que si uno iba a MEDLINE e introducía los términos de búsqueda : «Benzodiazepines»[Mesh]) AND «Low Back Pain»[Mesh] y aplicaba el filtro de Randomized Controlled Trial no encontraba ningún resultado. Simplemente, no había ningún ensayo clínico que justificara el uso que se hacia de un medicamento que según la AEMPS tenía un consumo elevado en España, y en muchos casos prolongado.

En los últimos cinco años se han publicado un ensayo clínico donde se comparaba naproxeno+diazepam versus naproxeno+placebo y dos revisiones que contempla el tratamiento de la lumbalgia inespecífica con relajantes musculares, entre ellos ,pero con escasa representación, las benzodiacepinas. También se ha recuperado un pequeño ensayo de 2010 en el que se evalúa la utilidad de estos fármacos en el prolapso lumbar discal con lumbociática.

En un próximo post nos haremos eco de ellos, sobre todo de la última revisión sistemática publicada en el BMJ.

Cooperación y coordinación entre médicos y farmacéuticos comunitarios: la asignatura pendiente de la receta electrónica que limita la calidad de la asistencia sanitaria.

La receta electrónica debe completar su desarrollo y cumplir con uno de sus objetivos iniciales: facilitar la cooperación y coordinación entre médicos y farmacéuticos comunitarios.

por José Daniel Carballeira Rodríguez, Farmacéutico Comunitario. Santander y Rafael Bravo Toledo, Médico de Familia. Madrid

Uno de los objetivos iniciales de la implantación de la receta electrónica era facilitar la cooperación y coordinación entre médicos y farmacéuticos comunitarios con el objetivo de que este servicio digital de apoyo a la asistencia sanitaria contribuyera a mejorar la calidad asistencial [1]. Con esta colaboración, se pretendía solucionar rápidamente las múltiples incidencias que surgen en el proceso que va desde la prescripción hasta la dispensación. Así mismo, aseguraba un canal de comunicación permanente entre médicos y farmacéuticos con el objetivo de brindar una calidad asistencial de excelencia en lo que respecta al apartado del tratamiento farmacológico. 

A pesar de que su importancia se menciona en el informe de evaluación y líneas prioritarias de actuación de 2019 dentro de la estrategia para abordar la cronicidad en el Sistema Nacional de Salud [2], a día de hoy, la receta electrónica no cumple con esta función. En la práctica, no solo no se ha puesto en marcha el prometido canal de comunicación, sino que incluso algunas comunidades autónomas como Cantabria [3] y Madrid [4] han diseñado programas que introducen a los farmacéuticos de atención primaria como intermediarios para la resolución de problemas relacionados con los tratamientos de receta electrónica, añadiendo de manera forzada un eslabón adicional que a nuestro juicio complica y retrasa la cadena de comunicación entre médicos y farmacéuticos comunitarios. 

En nuestra opinión, los problemas relacionados con los tratamientos que surgen en el día a día de las farmacias se pueden y deben solucionar mediante la colaboración directa entre médicos y farmacéuticos comunitarios, por eso exponemos de forma esquemática los problemas que se presentan y sugerimos modificaciones en receta electrónica que por un lado habiliten la gestión de incidencias en los tratamientos desde las farmacias comunitarias y por otro, mejoren la información clínica accesible a los farmacéuticos comunitarios para facilitar la atención farmacéutica.

Problemas e incidencias relacionados con el procedimiento de prescripción-dispensación.

Aunque la receta electrónica ha facilitado el proceso de prescripción y dispensación de medicamentos, en ocasiones el paciente acude a la farmacia a recoger la medicación que necesita y ésta no se encuentra disponible por razones de diversa naturaleza [5,6]: el medicamento aparece dispensable a futuro, el tratamiento ha caducado, el tratamiento se ha bloqueado al haberse superado el periodo de activación, visados caducados/rechazados, desabastecimientos, etc. En otras situaciones, aunque el tratamiento está disponible en e-receta, el paciente considera que no se ajusta a lo que desea, y solicita, por ejemplo, un cambio de forma farmacéutica por dificultades para tragar formas sólidas, un cambio de modelo o talla de absorbentes de incontinencia, etc. Algunas de estas incidencias, habituales en el día a día de las farmacias, generan contratiempos a los pacientes y dificultan el acceso a sus tratamientos.

Dado que el farmacéutico no está habilitado para realizar dichos cambios y el paciente debe contactar con su centro de salud y con su médico, la gestión y resolución de estas situaciones puede prolongarse varios días. En algunos centros de salud, conscientes de que el paciente necesita la medicación, se les sugiere a los afectados como solución rápida que vayan a su farmacia a que les “adelanten” la medicación, algo que las farmacias no pueden hacer legalmente, salvo desde hace unos meses en Andalucía en el caso de tratamientos crónicos recientemente caducados.

Como apuntamos al principio, en Cantabria [3] desde la pandemia COVID-19 y en la comunidad de Madrid desde hace poco [4], se pretende implantar programas donde parte de estos problemas se pasarían a unos intermediarios, los farmacéuticos de atención primaria, que tampoco tienen capacidad real de solucionarlos.

En nuestra opinión la mejor solución es diseñar un sistema que considere a los farmacéuticos comunitarios como agentes activos del sistema de salud [7] que simplifique y acelere la resolución de estas incidencias, estableciendo un canal de comunicación efectivo y bidireccional entre los prescriptores y los farmacéuticos comunitarios. Ese canal ya existe realmente, es la receta electrónica, una red que nos conecta a todos, pero donde las farmacias son nodos infrautilizados a los que apenas se les permite aportar nada.

En los planes de calidad de 2007 [8] y 2010 [9] la implantación de la receta electrónica se plantea para los ciudadanos como una minimización de trámites administrativos. Sin duda, la fórmula más rápida y sencilla de facilitar al paciente el acceso a los tratamientos y evitarle trámites y contratiempos es que sus problemas con los medicamentos queden subsanados o gestionados en el lugar donde se detectan i.e. en la propia farmacia, comunicados al prescriptor [10]. Algo factible habilitando al farmacéutico a realizar intervenciones profesionales registradas bajo su responsabilidad a través de la interfaz de receta electrónica. Como ejemplo de resolución de incidencias en la farmacia, en Andalucía se ha implantado hace meses un sistema que permite registrar la intervención profesional del farmacéutico para liberar un único envase adicional cuando el paciente, al acudir a la farmacia, se encuentra con su tratamiento crónico caducado. Esta dispensación excepcional, permite que el paciente salga de la farmacia con el medicamento que necesita, bajo la responsabilidad profesional del farmacéutico que realiza la intervención, y con una notificación al médico de atención primaria para que pueda citar al paciente a revisar/renovar su tratamiento en cuanto sea posible. Con un sistema análogo implantado en el interfaz de receta electrónica, basado en la intervención profesional del farmacéutico seguida de registro y notificación al médico responsable, sería posible solucionar la mayor parte de las incidencias, evitando apuros y preocupaciones a los pacientes. El ejemplo de Andalucía pone de manifiesto tambien las diferencias entre los modelos de receta electrónica regionales que afectan a la calidad de la asistencia sanitaria [11]

Por otro lado, en los casos donde para la resolución de la incidencia fuera indispensable la intervención del médico, el farmacéutico se ocuparía de la gestión a través de la interfaz de e-receta, explicando con detalle la naturaleza del problema, evaluando su importancia y proponiendo soluciones como profesional del medicamento que es, para finalmente notificar la situación al médico prescriptor. En resumen, un sistema basado en el registro y comunicación bidireccional, colaboración, en definitiva, posible y sencilla, sobre una plataforma que ya existe.

Problemas relacionados con información sobre el uso de medicamentos, productos sanitarios o tratamiento en general

Este tipo de problemas que podríamos definir más gráficamente como necesidades de información de los pacientes con respecto a los medicamentos se resuelven de manera habitual en las oficinas de farmacia. Tanto por tradición como por infraestructura, recursos y “saber hacer» es el lugar natural donde estas cuestiones tienen solución. Sería ingenuo plantear que el paciente pida cita telefónica con el farmacéutico de atención primaria para consultarle dudas relativas a su medicación, como se propone en el Programa Atento [4] de la Comunidad de Madrid, cuando puede obtener respuesta inmediata a través de cualquier farmacia comunitaria.

En relación a estos casos, como decimos desde el principio, una ampliación de las posibilidades de visualización de los módulos de prescripción de la historia clínica electrónica por parte del farmacéutico o el establecimiento de una ágil canal de comunicación entre farmacéuticos y prescriptores supondría un avance en la dirección correcta. Sería de ayuda en general, e imprescindible cuando la atención farmacéutica requiriera de datos o información a los que no se tuviera acceso desde la farmacia, necesitara de una decisión conjunta, o requiriera de una actuación directa por parte del médico.

Ventajas de la cooperación y coordinación entre médicos y farmacéuticos comunitarios

Sin duda la propuesta de evolución de la receta electrónica como vehículo de comunicación bidireccional,  hacia un canal de comunicación específico entre farmacéuticos y médicos tiene otras muchas ventajas y aplicaciones. Así a bote pronto podríamos citar proyectos de colaboración con los farmacéuticos comunitarios para el uso seguro de medicamentos de alto riesgo en pacientes crónicos, frágiles y polimedicados, la revisión sistemática de la medicación en  las personas antes citadas, deprescripción, mejora de la adherencia a los tratamientos y desarrollo de estrategias de mejora de la conciliación de la medicación [2].

Por último, creemos que las farmacias deberían estar habilitadas para registrar datos de salud relativos al paciente, tales como tomas de tensión arterial, parámetros bioquímicos, IMC, test, cribados o servicios profesionales varios, todos ellos debidamente protocolizados para asegurar la homogeneidad de estos. Estos datos serían accesibles tanto para el médico como para el propio paciente desde la app de su servicio de salud. Los datos obtenidos en cualquier farmacia del país quedarían registrados en el sistema y serían accesibles para el paciente como parte de su historia clínica electrónica. Esta funcionalidad en la práctica permitiría disponer al sistema de una red adicional de más de 22000 establecimientos sanitarios distribuidos por todo el territorio nacional para el registro de datos abriendo un amplio abanico de posibilidades en salud pública.

En conclusión, el sistema de intervención profesional, registro y notificación desde la farmacia, así como el establecimiento de una plataforma de comunicación bidireccional entre las farmacias comunitarias y el sistema de salud, ofrece ventajas evidentes tanto en la vertiente administrativa, como en la clínica y asistencial del tratamiento con medicamentos, en particular y de la salud en general. La red de receta electrónica permitiría colaborar a los farmacéuticos comunitarios de forma efectiva con los prescriptores y coordinar sus actuaciones pensando en el bienestar del paciente. A nuestro juicio, el método propuesto es el más cómodo y eficaz para resolver incidencias, dudas y problemas relacionados con los medicamentos a los pacientes, evitando complicaciones como desplazamientos o gestiones telefónicas que retrasan la cadena de comunicación al añadir eslabones adicionales.

Bibliografia

[1] Subirá P.C., Pradell de Montagut A. Derecho farmacéutico. La receta electrónica en España. 2003.  Disponible en https://www.pmfarma.es/articulos/273-derecho-farmaceutico.-la-receta-electronica-en-espana.html

http://docplayer.es/16405169-La-receta-electronica-en-espana.html

[2] Informe de evaluación y líneas prioritarias de actuación. Estrategia para el abordaje de la cronicidad en el Sistema Nacional de Salud. Páginas 21, 38
https://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/Evaluacion_E._Cronicidad_Final.pdf

[3] La farmacia de Primaria da un paso adelante para agilizar la resolución de incidencias en Cantabria. DiarioFarma. 2021 Septiembre 27. Disponible en:  https://www.diariofarma.com/2021/09/27/la-farmacia-de-primaria-da-un-paso-adelante-para-agilizar-la-resolucion-de-incidencias-en-cantabria

[4] Gerencia Asistencial de Atención Primaria. Resolución de consultas telefónicas relacionadas con los medicamentos o productos sanitarios por los farmacéuticos de atención primaria (programa ATENTO. ATENción Telefónica por el farmacéuticO). 2021 5 de octubre, Consejería de Sanidad, Comunidad de Madrid.

[5] García-Alfaro I., Carballeira J.D. Receta electrónica: limitaciones y posibles mejoras para asegurar una mayor adherencia a los tratamientos. Revista Española de Salud Pública. 2019, 93.
https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-57272019000100088

[6] e-Salud. Informe Anual del Sistema Nacional de Salud. 2018. https://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/tablasEstadisticas/InfAnualSNS2018/Cap.8_e_Salud.pdf

[7] Herrero MP, Toledo LA, Morales RR, Danet AD, Cerdá JC. Farmacéuticos comunitarios, el eslabón perdido de atención primaria Aten Primaria. 2011 Dec;43(12):682. doi: 10.1016/j.aprim.2010.11.018. disponible en https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-farmaceuticos-comunitarios-el-eslabon-perdido-S0212656711000977

[8] Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. 2007.
https://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/planCalidad2007.pdf

[9] Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. 2010.
https://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/pncalidad/PlanCalidad2010.pdf

[10] García-Alfaro I. E-receta 2.0: Evolución de la plataforma de receta electrónica para la integración del farmacéutico comunitario como agente activo en el sistema de salud. Tesis Doctoral https://digibug.ugr.es/handle/10481/69092

[11] García-Alfaro I., Carballeira J.D. Receta electrónica: diferencias entre comunidades autónomas que afectan al acceso a los tratamientos y a la calidad de la atención farmacéutica. Anales del Sistema Sanitario de Navarra. 2020. 43, 3. https://recyt.fecyt.es/index.php/ASSN/article/view/80983

La penosa historia interminable

La Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) publicó hace unos días una nota informativa donde se indicaba que a pesar de las advertencias establecidas, se siguen produciendo casos de reacciones adversas graves, algunos de ellos mortales, como consecuencia de la administración diaria de metotrexato en lugar de semanal.

Este problema se da porque la dosis y frecuencia de administración varía según la indicación, es diaria para enfermedades oncológicas graves susceptibles de utilización por especialistas del tema en hospitales y semanal para el tratamiento del resto de enfermedades como artritis,  psoriasis, síndrome de Reiter y otras que se siguen de forma ambulatoria en especializada y de forma subsidiaria en atención primaria.

En España y en muchos otros países, a lo largo de los años, se han notificado casos de errores en los que el paciente ha recibido una dosis diaria en vez de semanal, con casos graves, incluso muertes. La AEMPS ha informado en diversas ocasiones sobre estos errores y ha actualizado en sucesivas notas informativas (2004, 2011, 2016 y ahora en 2019) advertencias a profesionales sanitarios y pacientes sobre este riesgo a las que ha añadido cambios en las fichas técnicas, prospectos y envases de metotrexato de administración oral.

A pesar de estas medidas, lo errores se han seguido produciendo, se siguen notificando casos de reacciones adversas graves, y muerte, lo que muestra que estas recomendaciones han sido ineficaces e insuficientes. La última nota, aunque avanza en las medidas para evitar las equivocaciones, sigue pecando de timorata y haciendo hincapié en la información a profesionales y pacientes, como si estos fueran los culpables únicos de estos errores.

Como señalamos en su momento en una carta al director en Medicina Clínica:

Para evitar que estos errores de medicación graves se sigan produciendo se necesita ser mucho más agresivo en las disposiciones a tomar. Medidas tomadas ya en otros países como la rotulación del material de acondicionamiento que indique clara e inequívocamente la toma semanal, o la comercialización de diferentes presentaciones farmacéuticas de metotrexato oral que se adecúen a las indicaciones.

 

Ejemplo de metotrexato en formato que asegura la toma semanal y evita el error

 

La agencia, lo apunta tímidamente como posibilidad:   «La AEMPS está valorando otras medidas, concretamente la identificación “semanal” junto al nombre en aquellos medicamentos con metotrexato que únicamente tengan indicaciones con esta pauta de administración”

Pero debería hacerlo ya, y no esperar a una próxima nota donde de nuevo se responsabilice a pacientes, familiares, farmacéuticos y médicos, donde se lave las manos no implementando medidas, que, si bien no solucionen el problema, lo minimicen en mayor grado.

Por último, recordar a los médicos de familia, que en la actual y en recomendaciones previas, tanto el PRAC como la AEMPS aconsejan que el tratamiento sea establecido y supervisado por médicos con experiencia en su manejo y utilización. Por tanto, no se debe recetar el metotrexato que otros especialistas prescriban, ni tampoco validar en el formato de receta electrónica las prescripciones ajenas de este medicamento, so pena de verse  desagradablemente involucrados y a veces imputados en caso de errores de medicación.

 

Resumen Notas sobre el Metotrexato de la AEMPS

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Interactuando

Juan, médico de familia que trabaja en un centro de salud de un servicio de salud autonómico nos envía el siguiente caso que ilustra un problema de seguridad cuya causa principal sería el (mal) diseño y funcionalidad de la historia clínica electrónica.

Acude a consulta sin cita y por motivo urgente, José Carlos cojeando y con dolor en tobillo derecho tras caerse mientras practicaba running la noche anterior. A la exploración aparece un tobillo hinchado con dolor la palpación en maléolo externo camina más de cuatro pasos, aunque le cuesta apoyar el pie afectado y poner peso sobre él. Ante la positividad de uno más ítems de la reglas de Ottawa se le pide radiografía urgente en la que no se observan líneas de fractura.

Con el diagnostico de Esguince tobillo grado II se le recomienda a José Carlos, el siguiente tratamiento: reposo evitando apoyar peso en el tobillo lesionado, aplicación local de hielo durante los primeros días cada 3 o 4 horas durante 20 a 30 minutos seguidos, inmovilización del tobillo con vendaje funcional y elevación del miembro afecto cuando este sentado o tumbado. Así mismo se le recomienda Naproxeno 550 un comprimido cada 12 horas durante cinco días para aliviar el dolor y reducir la hinchazón del tobillo.

Cuando José Carlos se dispone a abandonar la consulta, Juan repasa en la pantalla y advierte que José Carlos esta diagnosticado de VIH +, como el seguimiento y tratamiento de dicha afección es hospitalario no consta ningún dato en la historia clínica del centro de salud, aunque por fortuna su médico incluyó en su momento el epígrafe diagnóstico.

¿Estas tomando algo para tu problema del VIH? ¿le pregunto Juan, a José Carlos?

Si, Atripla*

Juan, echa un vistazo a una página web externa de interacciones (el programa de su historia clínica electrónica no las incluye a pesar de reiteradas peticiones) y observa esto

La interacción es “moderada” pero Juan decide suprimir el antinflamatorio y prescribir un analgésico en caso de dolor.

*[Atripla] es una mezcla de medicamentos efavirenz, emtricitabina y tenofovir y que se toma en un solo comprimido. Como Altipra es de “Diagnóstico hospitalario” ** no aparece entre los tratamientos farmacológicos de José Carlos.

** Se considera de Diagnóstico hospitalario aquellas especialidades farmacéuticas en las que, por las características de los principios activos que entran en su composición, por sus indicaciones específicas, por las condiciones especiales requeridas para su aplicación o por necesitarse un control continuado de efectos y resultados, la prescripción, dispensación y administración controlada debe hacerse bajo la responsabilidad del hospital.

 

«ideas» fake y opiaceos

narcoticsEsta carta de cinco oraciones se publicó en el New England Journal of Medicine en 1980. En los años posteriores fue altamente citada y de manera acrítica como evidencia de que la adicción era rara con la terapia con opiáceos (de prescripción) a largo plazo.
Este patrón de citas ha contribuido a la crisis de los opiáceos en América del Norte al ayudar a dar forma a una narrativa que disipó las preocupaciones de los prescriptores sobre el riesgo de adicción asociado con la terapia de opiáceos a largo plazo. En 2007, el fabricante de OxyContin y tres ejecutivos senior se declararon culpables de cargos criminales federales por engañar a reguladores, médicos y pacientes sobre el riesgo de adicción asociada con este medicamento Los hallazgos de esta carta resaltan las consecuencias potenciales de citas inexactas y subrayan la necesidad de actuar con diligencia al citar estudios publicados previamente.

resumido de Leung PTM, Macdonald EM, Stanbrook MB, Dhalla IA, Juurlink DN. A 1980 Letter on the Risk of Opioid Addiction. N Engl J Med. 2017 Jun 1;376(22):2194-2195. doi: 10.1056/NEJMc1700150.

Más Metrotrexato

La carta publicada en Medicina Clínica sobre el metotrexato está dando algún fruto. Sin embargo hace un par de días he tenido noticia de un nuevo caso de muerte por metotrexato en nuestro país. La confusión de la pauta de dosificación ha sido, de nuevo, el problema que la ha originado. El metotrexato que debe administrarse en una dosis única semanal, se tomo diariamente lo que ocasionó un cuadro de toxicidad aguda y la muerte del paciente. En la nota que alerta de este caso los redactores inciden en:

Entendemos que dejar la responsabilidad de prevenir este efecto adverso grave, únicamente en los profesionales sanitarios y pacientes no resulta justo. Son necesarias medidas normativas por parte de la autoridad sanitaria que garanticen los necesarios cambios por parte de las compañías farmacéuticas responsables del medicamento, como por ej: la comercialización de diferentes presentaciones farmacéuticas de metotrexato oral que se adecúen a las indicaciones.

El caso presenta unas peculiaridades que lo hacen cuando menos «sorprendente».

La indicación no estaba incluida en la ficha técnica. El medicamento implicado fue Metotrexato Cipla®, que al contrario que el Metotrexato Wyeth®, NO incluye una advertencia en el embalaje exterior del medicamento (caja) y en el blíster. Para los profanos es bastante incomprensible que la nota de alerta de la AEMPS afecte a un medicamento y a otro no, siendo de igual composición y que puede ser intercambiado en la farmacia. Es más al ser Metotrexato Cipla® considerado genérico y el otro no, podría haber cierta preferencia en dispensar este último.

Aparte de solucionar ese galimatías burocrático, la AEMPS debería tomar, como indicamos en su momento en la carta, medidas más agresivas para atajar este problema grave y continuado.

Toxicidad por metotrexato

Medicina Clínica 2017; 149 (10): 467

Carta al Editor

Toxicidad por metotrexato: algo más que recordatorios. Methotrexate toxicity: More than just reminders

El sueño de Juan

Desde que le diagnosticaron algo malo en el estómago, el sueño de Juan no era el mismo. No sabía si por la preocupación, o por la cantidad de potingues que tomaba, el caso es que no descansaba por la noche como antes. Esa noche en que tras unas duras sesiones de quimioterapia pensaba descasar, fue la peor. A la dificultad para dormir, se añadió un cosquilleo en la espada, que lejos de parar aumentaba conforme pasaban las horas, Llego la madrugada, justo en el momento en que solía dormirse, y aquello era ya dolor. Su mujer sintiendo su inquietud, se despertó:

¿Qué te pasa, Juan?

Nada que tengo un cosquilleo fuerte en la espalda, dijo, quitándole importancia

Pero si tienes unos granitos dijo su mujer, cuando le miro por detrás, eso es una culebrilla, como lo que tuvo mi madre poco antes de morirse

¡Vaya ánimos que das! Le contesto Juan entre divertido y preocupado

¡Nada! tenemos que ir a urgencias a que te lo vean.

Lo que más le molestaba a Juan era acudir de nuevo a ver a los médicos. De toda su enfermedad, lo que peor llevaba era que prácticamente vivía en el hospital o en el centro de salud, por unas cosas o por otra su vida era un peregrinaje de consultas, recetas, radiografías y análisis, sin lugar para casi nada más.

Es un herpes zoster, le contesto un médico somnoliento (este tampoco dormía mucho, pensó Juan)

¿Tiene alergias o está tomando algún medicamento?

No, bueno si, pantoprazol

¿Solo?

Si, solo eso. Para Juan esos medicamentos que le ponían en los ciclos cuyos nombres no conocía, no eran medicamentos sino algo para matar a la cosa mala del estomago

Bueno pues tome estos comprimidos, contesto el médico, mientras le extendía una receta.

Gracias, contesto Juan mientras apenas leía:  comprimidos de 125 mg. Una vez al día duración: 7 días

 

Cuatro días más tarde Juan fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos por una aspergilosis pulmonar invasiva y diseminada, con afectación mucocutánea tipo placas ulceronecróticas centrofaciales. A pesar del tratamiento con antifúngicos de amplio espectro, Juan falleció.

Murió con la cara carcomida, comentaba su mujer entre sollozos mientas recogía con su hija las cosas de Juan, entre ellas el ultimo medicamento que había tomado, era el de herpes y se llamaba Nervinex

 

Basado en un caso real publicado en Medicina Clínica y en un entorno también real donde a pesar de los avances de la informática, un médico no tiene acceso a una historia clínica electrónica de un paciente donde conste TODA la medicación que se le prescribe, ni siquiera a un módulo de interacciones que permita detectar estos casos antes de que se produzcan.

Pongamos que hablo de Madrid

 

Gapapentina: efectos sorprendentes y peligros de la prescripción fuera de indicación

Gapapentina. Efectos secundarios de la gabapentina: efectos sorprendentes y peligros de la prescripción fuera de indicación (Gabapentin Side Effects: The Dangers of Off-Label Prescriptions’ Surprising Side Effects)

Samantha Olson. Medical Daily, 9 de noviembre de 2016

Traducido por Salud y FármacosBoletín Fármacos: Farmacovigilancia y Uso Apropriado de los Medicamentos 2017; 20(1) 22 

Millones de estadounidenses sufren de convulsiones, dolor neuropático, sofocos, y síndrome de piernas inquietas, lo que genera demanda de un medicamento para aliviar los síntomas con los que es difícil vivir.

En 1993, la FDA aprobó la gabapentina, una droga comercializada bajo la marca Neurontin, para combatir la epilepsia y después en 2004 para aliviar el dolor.

Pero no eso tuvo su costo.

Poco después de que se comercializara la gabapentina en Estados Unidos, Parke-David, una filial de Pfizer, comenzó a alentar a los médicos a recetar gabapentina para usos no aprobados, es decir “off-label» o fuera de etiqueta. Al relajar las restricciones, aumentó el acceso de los proveedores de servicios, de las aseguradoras y de los consumidores al medicamento. Pronto fue utilizado para una amplia gama de dolencias, desde el trastorno bipolar a las migrañas.

Hoy, entre el 10 y el 20% de las recetas emitidas en Estados Unidos son para indicaciones fuera de etiqueta. Si bien a veces los médicos recurren a prescribir medicamentos fuera de indicación porque las regulaciones de la FDA no han sido científicamente actualizadas, muchas veces los riesgos no valen la pena.

De hecho, un estudio publicado en JAMA Internal Medicine a principios de este año examinó más de 46.000 historias médicas y documentó que el 80% de la prescripción fuera de indicación  no estaba respaldada por evidencia científica sólida. Además, los pacientes tratados con un medicamento fuera de indicación  tenían más del doble de probabilidades de sufrir efectos secundarios adversos en comparación con aquellos que tomaban medicamentos para indicaciones aprobadas por la FDA.

Según la Clínica Mayo, cuando se decide utilizar un medicamento, se deben comparar los riesgos contra los posibles beneficios que pudiera ofrecer. Efectos secundarios desconcertantes se produjeron al poco de haber utilizado el medicamento, incluyendo el comportamiento agresivo, la depresión, cambios rápidos del humor, la desconfianza, la falsa sensación de bienestar, la hiperactividad, la somnolencia, los temblores, la disfunción sexual y el suicidio. Tras 25 años de prescribir el medicamento fuera de indicación , se han ido acumulando sus efectos adversos.

Un caso, a Caryl Westwood se le prescribió Neurontin para el dolor de espalda baja. Tras unos meses de experimentar insomnio, ansiedad y desorientación, Westwood se enfrentó a su médico, sólo para descubrir que Neurontin no era un analgésico, sino un poderoso medicamento contra la epilepsia. A pesar de la poca evidencia sobre su eficacia para tratar el dolor, Westwood recibió una receta de Neurontin para tratar el dolor.

En 2004, aproximadamente el 90% de las recetas de Neurontin, cuyas ventas alcanzan los US$ 2.700 millones, fueron para su uso fuera de la etiqueta, arrojando cierta luz sobre las razones por las que los médicos hacen todo lo posible para asegurar que las recetas se surten aunque no traten al paciente.

Aunque Pfizer admitió su culpabilidad por promover el uso de Neurontin fuera de la etiqueta a los médicos y extrajudicialmente acordó pagar US$430 millones, su uso off-label sigue siendo prolífico.

 

La cascada del fracaso: Guías, polifarmacia e interacciones de fármacos en pacientes pluripatológicos.

Del blog  Medicamentos, Salud y Comunidad de Martin Cañas

[Editorial BMJ]

La polifarmacia, definida como la co-prescripción crónica de varios medicamentos, es a menudo la consecuencia de la aplicación de guías de práctica clínica específicas (centradas en objetivos específicos de la enfermedad) en pacientes con varias enfermedades crónicas. Una consecuencia común de la polifarmacia es la tasa elevada de reacciones adversas a los medicamentos, principalmente de interacciones fármaco-fármaco (capacidad de un fármaco para modificar la acción o efecto de otro fármaco administrado sucesiva o simultáneamente). El riesgo de una interacción fármaco-fármaco en cualquier paciente en particular aumenta con el número de enfermedades coexistentes y el número de fármacos prescriptos.

Uno de los mayores retos en la prevención de las interacciones fármaco-fármaco es la diferencia sustancial entre la teoría y la práctica clínica. A pesar de las vías de regulación específicas para el desarrollo y comercialización de medicamentos, hasta ahora no hemos podido considerar agentes farmacológicos de una manera holística. Los faramcos tienen una red de efectos que van mucho más allá de un solo objetivo específico, sobre todo en pacientes con multimorbilidad. Los efectos no deseados que son graves e inesperado puede surgir sólo durante la vigilancia post-comercialización, después de muchos pacientes han sido potencialmente perjudicados.

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En el artículo de Dumbreck y colegas (ver abajo) se seleccionaron tres guías de práctica clínica producidas por el Instituto Nacional para la Salud y Excelencia de Atención (NICE) de diabetes tipo 2, insuficiencia cardíaca y depresión y se buscó sistemáticamente, posibles interacciones tanto fármaco-enfermedad y fármaco-fármaco en relación con otras 11 guías de práctica clínica NICE para otros trastornos crónicos potencialmente concomitantes. Las interacciones fármaco-enfermedad fueron relativamente poco frecuentes y en su mayoría ocurrieron entre el medicamento recomendado y enfermedad renal crónica. Sin embargo, los autores identificaron muchas interacciones farmacológicas potencialmente graves, la mayoría de las cuales fueron pasadas por alto por la GPC principal.

Interacciones fármaco-enfermedad y fármaco-fármaco: Evaluación sistemática de las recomendaciones en 12 Guías de Práctica Clínica del Reino Unido.

Objetivo Identificar el número de interacciones fármaco-enfermedad y fármaco-fármaco para trastornos trazadores como ejemplo dentro de las guías de práctica clínica del Instituto Nacional para la Salud y Excelencia de Atención (NICE, por su sigla en inglés) .

Diseño identificación sistemática, cuantificación y clasificación de las interacciones fármaco-enfermedad y fármaco-fármaco potencialmente graves para medicamentos recomendados por las guías clínicas del NICE para la diabetes tipo 2, insuficiencia cardíaca y depresión en relación con otras 11 afecciones comunes y los medicamentos recomendados por las GPC del NICE para esos trastornos.

Ámbito guías de práctic clínica del NICE para diabetes tipo 2, insuficiencia cardíaca y depresión

Variables y Medidas principales interacciones fármaco-enfermedad y fármaco-fármaco potencialmente graves

Resultados Seguir las recomendaciones para la prescripción en 12 guías de práctica clínica nacionales daría potencialmente lugar a varias interacciones de fármacos . Hubo 32 interacciones fármaco-enfermedad potencialmente graves entre los fármacos recomendados en la guía para la diabetes tipo 2 y los otros 11 trastornos, en comparación con las seis de los medicamentos recomendados en la guía para la depresión y de las 10 para los medicamentos recomendados en la guía para la insuficiencia cardíaca. De estas interacciones fármaco-enfermedad, 27 (84%) en la guía de diabetes tipo 2 y todas las de las otras dos GPC, se produjeron entre el medicamento recomendado y la enfermedad renal crónica.

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Se identificaron interacciones farmacológicas potencialmente más graves, entre los fármacos recomendados por las guías para cada uno de los tres trastornos trazadores y los medicamentos recomendados por las guías de práctica clínica para los otros 11 trastornos: 133 interacciones farmacológicas de los medicamentos recomendados en la guía la diabetes tipo 2, 89 en la de depresión, y 111 para la de insuficiencia cardíaca. Pocas de estas interacciones fármaco-enfermedad y fármaco-fármaco, estaban destacadas en las guías de práctica directrices para los tres trastornos trazadores.

Conclusiones Las interacciones fármaco-enfermedad fueron relativamente poco frecuentes, exceptuando las interacciones cuando un paciente padece de enfermedad renal crónica. Los autores de guías de práctica clínica podrían considerar un enfoque más sistemático en relación con las potenciales interacciones fármaco-enfermedad, basados en el conocimiento epidemiológico de las probables comorbilidades de las personas con la enfermedad en la cual se centra la GPC, y en particular deben considerar que tan frecuente es la enfermedad renal crónica en la población objetivo. Por el contrario, fueron comunes las interacciones farmacológicas potencialmente graves entre los fármacos recomendados para los diferentes trastornos.. El amplio número de interacciones potencialmente graves requiere enfoques interactivos innovadores para la producción y difusión de directrices, para permitir que médicos y pacientes pluripatológicos puedan tomar decisiones informadas para la selección de medicamentos.