Categoría: Investigación en medicina

10 cosas que he aprendido sobre la aspirina en el congreso europeo de cardiología

por John M. Mandrola, MD publicado en Medscape Family Medicine traducción al español

Cuando los investigadores hacen una pregunta importante, asignan al azar a las personas a un ensayo controlado con placebo y recopilan e informan los resultados, la sociedad gana, independientemente de los hallazgos. Uno de los problemas centrales de la ciencia clínica es que los estudios ‘positivos’ obtienen más elogios que los estudios neutrales. Esto es una tontería porque saber lo que no funciona es tan vital como saber lo que funciona. Ahora hablemos de aspirina (AAS) para prevenir eventos cardíacos en personas sin enfermedad cardíaca.

Dos ensayos importantes presentados en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) 2018 informan sobre este asunto. Dado que millones de personas toman AAS con la esperanza de mejorar la salud, esta es una gran noticia.

Los ensayos son:

En ASCEND, más de 15,000 pacientes de mediana edad con diabetes pero sin enfermedad cardíaca evidente se aleatorizaron a recibir 100 mg de AAS o placebo..
En ARRIVE, más de 12,500 adultos con (supuesto) riesgo moderado pero sin enfermedad cardíaca evidente se aleatorizaron a 100 mg de AAS o placebo.

Ambos estudios usaron variables de resultados compuestas sobre eventos cardiacos importantes variables de seguridad sobre sangrado.Hablé con los investigadores principales (PI), Jane Armitage de la Universidad de Oxford, Reino Unido (ASCEND) y J. Michael Gaziano (ARRIVE) del Hospital Brigham and Women’s, Boston, Massachusetts.

Diez cosas que aprendí sobre la aspirina en ESC

 

1. Ha habido montones de estudios de AAS. ¿Por qué hacer más?

Ambos investigadores explicaron que existe un déficit de conocimiento para el uso de AAS en pacientes con riesgo moderado. Numerosos estudios han confirmado el beneficio de AAS después de un evento cardíaco o una intervención de prevención secundaria. Pero menos estudios han abordado la prevención primaria, y los que lo hicieron habian incluido pacientes con un riesgo súper bajo. ASCEND y ARRIVE tienen como objetivo abordar el papel de AAS para la prevención primaria en pacientes con mayor riesgo cardíaco. Esta es una pregunta vital porque cada vez más pacientes viven con factores de riesgo y riesgo moderado.

2. Los resultados más importantes fueron neutros.

En ARRIVE, el análisis por intención de tratar no mostró reducción de eventos con AAS. En ASCEND, los autores llegaron a una conclusión de ‘beneficio no neto’ para AAS porque su reducción en los eventos cardíacos (alrededor del 1,1%) fue contrarrestada por eventos hemorrágicos (0,9%).

3. Ambos ensayos confirmaron el efecto biológico de AAS en la reducción de eventos cardíacos

En ASCEND, durante un promedio de 7.4 años de seguimiento, AAS redujo el punto final primario en un 12% en términos relativos y en un 1,1% en términos absolutos. Estos hallazgos tuvieron significación estadística. El ensayo ARRIVE, fue más complejo. Durante un promedio de 5 años de seguimiento, en el análisis por intención de tratar, AAS no redujo los eventos. Gaziano me dijo que debido a la naturaleza pragmática de ARRIVE, había muchos dropins (controles que comenzaron a tomar AAS) y abandonos (pacientes con brazo activo que dejaron de tomar AAS).
Cuando se analizaron según quién tomaba realmente AAS, también conocido como el análisis por protocolo, las tAASs de IM se redujeron significativamente, y la reducción relativa del 19% en el punto final primario compuesto casi alcanzó significación estadística (p = 0,07).

4. Ambos ensayos confirmaron el efecto biológico de AAS sobre el sangrado.

En ASCEND, AAS aumentó la tAAS de hemorragia mayor en un 29% en términos relativos y en un 0.9% en términos absolutos.  La mayoría del sangrado provenía del tracto gastrointestinal (GI). En ARRIVE, AAS duplicó la tAAS de hemorragia digestiva en términos relativos, pero solo en 0.5% en términos absolutos.

5. AAS no influyó en eventos graves

En ambos ensayos, AAS no tuvo ningún efecto sobre la mortalidad general ni aumentó la hemorragia mortal.

6. Las tasas de eventos cardíacos en ARRIVE, fueron más bajas de lo esperado.

En ARRIVE, la tasa observada de eventos cardíacos fue solo un tercio de lo esperado (550 frente a 1488 eventos). Aunque los autores trataron de inscribir pacientes de mayor riesgo, incluyendo solo aquellos con múltiples factores de riesgo, la cohorte terminó siendo un grupo de bajo riesgo.

7. Las calculadoras de riesgo sobrestiman las tasas de eventos en las sociedades occidentales.

Como se ha apuntado ante el estudio ARRIVE, tenía como objetivo reclutar a una cohorte con riesgo moderado, y las calculadoras de riesgo aplicadas a las personas que ingresaron en el mismo establecieron su riesgo cardiovascular en 17,3% a 10 años, aproximadamente. No obstante, la media observada de frecuencia de eventos a 10 años fue inferior a 9%.

Tanto Gaziano como Armitage me dijeron que las tendencias seculares y el mayor uso de terapias preventivas están disminuyendo las tasas de eventos cardíacos. Las tendencias seculares, significa que los esfuerzos de la sociedad, como la reducción de las tasas de tabaquismo y la eliminación de las grasas trans del suministro de alimentos, han conducido a un entorno más sano para el corazón. Además, un mayor uso de terapias preventivas -estatinas y medicamentos antihipertensivos, por ejemplo- también ha contribuido a tasas más bajas de enfermedad cardíaca. Estos avances aumentan la dificultad de ejecutar ensayos para la prevención primaria, pero son decididamente buenas noticias para los pacientes. Gaziano hizo la distinción de que las calculadoras que usan factores de riesgo típicos pueden ser más precisas en sociedades con tasas crecientes de enfermedades cardíacas, como China.

8. La diabetes es en la actualidad una enfermedad diferente.

Armitage me dijo que en el pasado, el gran temor a la diabetes eran las complicaciones cardiovasculares Pero en ASCEND, muchas muertes se debieron más  a causas no vasculares (61% frente a 39%).
Esto también es una buena noticia, y es probable que se deba a las tendencias sociales y a una mejor gestión de los factores de riesgo

9. No se observaron efectos basados en el peso de AAS.
Un reciente análisis post hoc de ensayos de prevención primaria AAS mostro que las dosis bajas de aspirina (75 a 100 mg) fueron efectivas solo en pacientes que pesaban menos de 70 kg y no tenían beneficio en el 80% de los hombres y casi el 50% de todas las mujeres que pesan 70 kg o más (alrededor de 154 lbs).
Ni ASCEND ni  ARRIVE encontraron ningún efecto de tratamiento heterogéneo basado en el peso
Gaziano notó que casi el 80% de los participantes de ARRIVE tenían un índice de masa corporal mayor de 25 kg / m2.  Dijo que planean análisis adicionales basados en el peso. En ASCEND, la tendencia en realidad fue en la dirección opuesta: AAS produjo una menor tasa de eventos en los individuos con peso superior a los 70 kg. Armitage advirtió que debemos ser ‘muy cautelosos’ en la interpretación de los estudios post hoc

10. AAS no tuvo efectos en la prevención del cáncer.
En la sección de discusión de ASCEND, los autores citaron múltiples metanálisis de bajas dosis de AAS que sugieren una posible reducción en el cáncer GI con el uso a largo plazo. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU, concluye en sus recomendaciones que  con certeza moderada que el beneficio neto del uso de aspirina para disminuir la incidencia de cáncer colorrectal en adultos de 50 a 59 años es moderado. El ensayo ASCEND no encontró diferencias en la tasa de cáncer GI. Gaziano me dijo que no vieron ninguna señal de prevención de cáncer en ARRIVE Ambos investigadores advirtieron que si AAS previene el cáncer, los efectos aparecerían después de 10 años de uso, que es el seguimiento promedio más largo que el cualquiera de los estudios.

Conclusion

Cuando le pregunté a Armitage qué recomendaría a un paciente de mediana edad con diabetes, ella respondió que, en lugar de tomar AAS, sería mejor trabajar duro para modificar los factores de riesgo. Gaziano se hizo eco del mensaje de su párrafo final y dijo que el uso de AAS sigue siendo una decisión que debería implicar una discusión entre un médico y un paciente.  Su sensación era que evitar un evento cardíaco valía el riesgo de tener un sangrado gastrointestinal.

Por ahora, estoy más cerca de la visión de Armitage: una mirada atenta del uso de AAS en pacientes con estos perfiles de riesgo muestra poco beneficio y poco daño. Debido a que las personas no tienen reservas infinitas de esfuerzo, parece más sabio enfatizar asuntos más importantes, como mantener un peso ideal, buscar la condición física, tomar medicamentos para la presión arterial y no fumar

 

 

Reculando en medicina

recular

Del fr. reculer, der. de cul ‘culo’.

1. intr. Ir hacia atrás.

2. intr. coloq. Dicho de una personaCeder de su dictamen u opinión.

A finales del siglo pasado cuando nace la medicina basada en la evidencia (MBE) en Canadá y Estados Unidos, se pensaba que entre otras cosas venía a poner un poco de ciencia (evidencia) en las decisiones de los médicos. De alguna manera se había comprobado que muchas de las actuaciones médicas se basaban en una mezcla glamurosa, pero insana, de argumentos de autoridad, experiencia no comprobable, fisiopatología, modas y costumbres. Frente a estas la MBE venía a dar preeminencia a otra propuesta: la información procedente de la investigación científico-clínica bien realizada.

Lo que paso después es otra historia, ya conocida.

La MBE ha triunfado, así es, está presente en toda la actividad medica escapándose incluso del ámbito de la toma de decisiones para el que parecía más indicada. Con la excepción de algún reticente del antiguo régimen y de cierta intelectualidad izquierdista de ideas inescrutables, nadie se atreve a cuestionar los enunciados básicos de esta corriente de la medicina moderna.

Sin embargo, en algunos flancos la victoria ha sido tan fulgurante como pírrica. Aquellos ejemplos del viejo orden medico, no basados en la evidencia a los que esta ponía en un lugar no muy halagüeño, con el primer ensayo clínico que se realizaba, no han caducado como pensábamos. Parecía que con los años no tendríamos ejemplos con los que regocijar a nuestros alumnos.

prasadUna vez más nos equivocábamos, la MBE no ha conseguido erradicarlos, ni siquiera prevenir su nacimiento. Se siguen originando practicas medicas que con el primer intento de probar su verdadera eficacia con un estudio riguroso, caen estrepitosamente. A este fenómeno dos autores estadounidenses le han denominado Medical Reversal. Se puede encontrar la explicación de ese nuevo concepto y numerosos ejemplos actuales en un ameno de libro, más que interesante, titulado Ending Medical Reversal. Improving outcomes, saving lives.

Uno de sus autores Vinayak K. Prasad está estos días en Barcelona y Dios mediante podremos escucharle mañana en el Paraninfo de la Facultad de Medicina.

Igual conseguimos que nos firme el libro

ORBITA envía un mensaje de CORAJE

Traducción libre de ORBITA beams message of COURAGE de Richard Lehman’s journal reviews

En 1959, el NEJM publicó un pequeño ensayo controlado que simulaba la ligadura de la arteria mamaria interna para el alivio de la angina de pecho. La idea era que al ligar las arterias mamarias internas (que se llenan durante la sístole) podría aumentar el flujo sanguíneo a través de las arterias coronarias (que se llenan durante la diástole). Muchos pacientes sintieron una mejoría en sus síntomas, y el procedimiento comenzó a hacerse popular después de ser divulgado en el Reader’s Digest. Pero este estudio de 17 pacientes  detuvo su popularidad, en el ensayo se aleatorizó un grupo a una ligadura real y otro a una incisión en la piel solo. Estaba claro que la operación tenía un efecto placebo transitorio y nada más. Nadie alegó que el ensayo era demasiado pequeño, porque la carga de la prueba se había desplazado a quienes defendían el procedimiento, que ni siquiera tenían una narrativa plausible que ofrecer.

anginovag

GPC de la ESC 2013 sobre diagnóstico y tratamiento de la cardiopatía isquémica estable

Esto contrasta con la creencia generalizada de que la angina es causada por estrechez de las arterias coronarias. Es una narración completamente plausible: de hecho, probablemente sea cierta. Por lo tanto, se deduce que ensanchar las arterias coronarias utilizando stents, proporcionará un alivio sintomático mayor de lo que posiblemente pueda proporcionar el uso de medicamentos. Incluso el ensayo COURAGE que demostró que el tratamiento médico era tan bueno como la colocación de stents para prevenir el infarto de miocardio y la muerte, dejó abierta esta posibilidad para unos pocos pacientes. Pero ahora aparece el estudio británico ORBITA, que va más allá del  COURAGE utilizando un comparador activo (simulado) para evaluar el efecto del stent en personas con angina estable que tenían estenosis importantes en sus angiografías. El resultado ha “chocado” a la comunidad de cardiológos intervencionistas: ‘En pacientes con angina tratada médicamente y estenosis coronaria severa, la revascuralización coronaria no aumentó el tiempo de ejercicio más que el efecto de un procedimiento placebo. Pero ¿Deberíamos sorprendernos? Por segunda semana consecutiva, dirijo su atención a Ending Medical Reversal de Vinay Prasad y Adam Cifu (2015), p.29 ¿Podría ser el stent para las personas con angina estable como la ligadura de la arteria mamaria interna? ¿Podría el pequeño efecto, relativamente efímero, ser simplemente un efecto placebo? Debe probarse. Si se descubriera que la colocación de stents no es mejor que la colocación de stents falsos, entonces … (este) sería el mayor ejemplo de cambio de rumbo (revocación), al menos en términos de costo, en los últimos 20 años. Si.

Crisis? What Crisis?

“Los recortes en sanidad matan” “La crisis mata”.

Cuántas veces en lo últimos años hemos oído esta frase, cuántas veces hemos bajado la cabeza y asintiendo hemos reconocido en estas palabras el epitome de lo que día a día estábamos viendo en consulta. Sin embargo, si las analizamos de forma desapasionada puede que no sean más que el exagerado compendio de una dolorosa situación que como médicos de familia hemos vivido en los últimos años. Exagerado y puede que falso como muchas percepciones sujetas al sesgo de confirmación.

No nos pararemos a discutir si los recorten en sanidad realmente matan, es muy difícil encontrar pruebas a favor o en contra. En primer lugar, tendríamos que definir con claridad lo que consideramos recortes y sobre todo buscar variables de resultado manejables más allá del contundente “matan”. Basta eso sí, recordar la relativa importancia de la atención sanitaria en la salud, y por tanto de los recortes en esta atención.

Lo que está más documentado son los efectos de la crisis económica en la mortalidad. Entre los publicado encontramos mucha literatura militante que abunda en la idea del efecto nocivo de la crisis económica en la salud de la población y del aumento de la mortalidad asociado a políticas de austeridad. También se intuye mucho sesgo de confirmación en la discusiones y análisis políticos y mediáticos de la literatura científica sobre el tema.

Por su actualidad y contraintuitivas conclusiones destacamos un artículo publicado en Lancet a finales del año pasado donde se muestra que en España la mortalidad lejos de aumentar durante la crisis, disminuyo especialmente en las clases socioeconómicas más bajas. Basado en el censo con más de 36 millones de inscritos y clasificando a estos en tres grupos socioeconómicos (bajo, medio y alto) según riqueza material, se examino la mortalidad durante el período 2004-2007 o precrisis y 2008-2011 coincidente con la gran crisis económica reciente. En los dos periodos la mortalidad descendió, pero los datos revelan que la mortalidad tuvo una disminución más marcada durante la crisis que en el periodo anterior. La aceleración de la tendencia descendente de la mortalidad se dio en todos los niveles de riqueza, pero fue más acusado en los niveles más bajos, y se produjo para la mayor parte de las causas de muerte.

Parece por tanto que al menos a corto plazo la recesión económica española ha tenido, según los autores, un inesperado efecto “favorable” sobre la mortalidad. Como era de esperar los resultados de este estudio por sorprendentes y heterodoxos han sido interpretados desde diversos ámbitos. Los propios autores explican que durante la crisis disminuye la actividades industriales, económicas y recreativas que pueden tener un efecto nocivo en la salud, o cómo las personas con menos recursos mejoran su estilo de vida y por tanto su salud. A la contra se han utilizado argumentos no menos contundentes que van desde no considerar la mortalidad general como un indicador optimo del impacto de las crisis sobre la salud, hasta otras que nos recuerdan que la relación entre crisis económica y mortalidad está condicionada por los niveles de protección social, sin dejar de lado otras explicaciones más pintorescas como la de que es la prosperidad (capitalista) la que mata

¿Está la medicina basada en la evidencia?

El famoso gráfico de Clinical Evidence (CE) sobre la eficacia de las intervenciones o tratamientos en medicina clínica, ha sido utilizado en el debate de la medicina alternativa o complementaria desde hace tiempo para reforzar opiniones y sobre todo atacar las opuestas. El argumento es fácil, “no me puedes decir que no practico una buena medicina por no estar basada en la evidencia cuando la mayoría de la medicina ortodoxa tampoco lo está”. Este razonamiento, pero también muchos de los contrargumentos, denotan un desconocimiento de los que representa este gráfico y lo que quiere decir las categorias y datos que en este se representan.

Vanos a intentar explicarlo. Como decíamos en la entrada anterior, Clinical Evidence es una fuente de información que da una serie de respuestas, tras una rigurosa revisión sistemática, a preguntas clínicas sobre intervenciones o tratamientos. Las respuestas se clasifican de acuerdo a su eficacia/efectividad para indicaciones específicas en categorías (ver abajo) que se representan lo que en CE se conoce como tabla de intervenciones.

Tablaeficacia.PNG

Los 3000 tratamientos que Clinical Evidence selecciona y revisa en su base de datos, se clasifican de acuerdos a estas categorías que surgen de las bases de la medicina basada en la evidencia. Los resultados los representa en forma de un gráfico de tarta.

piechart

Dividir los tratamientos en categorías no es fácil e implica un grado amplio de juicio subjetivo, a veces controvertido. Sin embargo, esta clasificación es útil para el clínico y usuario de CE. Con todo está herramienta, tiene limitaciones, una de ellas es la mala interpretación. Lo primero que hay que recordar es que no identifica la frecuencia con la que se utilizan en la práctica estos tratamientos, ni pretende dividirlos “tratamientos basados en la evidencia” de los “no basados en la evidencia”.

La categoría de “Efectividad desconocida” es la que más polémica ha creado, como dice la descripción refleja intervenciones en las que No hay datos suficientes o estos son de una calidad inadecuada. De manera general, se podría decir que en este apartado entran todos aquellos tratamientos que no han podido demostrar una evidencia clara de su eficacia. En esta categoría se incluyen muchas intervenciones psicológicas, quirúrgicas y médicas ortodoxas, pero también muchos tratamientos que se consideran dentro de la medicina complementaria o alternativa  (p.e. ver tabla de enuresis nocturna)

eneuresis 

La clasificación de “Efectividad desconocida” no solo refleja la inexistencia de ensayos clínicos aleatorizados que respalden la intervención (carencia de pruebas o evidencia) también puede ser que los ensayos encontrados sean de poca, o insuficiente calidad. En otras ocasiones refleja simplemente dificultades en la realización de estos ensayos, incluso puede aplicarse a tratamientos para los cuales la base de evidencia está evolucionando. Categorizar un tratamiento como de Efectividad desconocida, no significa por tanto que no tengamos conocimiento de su eficacia, porque no se han realizado ensayos clínicos, sino más bien no tenemos este conocimiento porque no tenemos evidencia suficiente.

Veamos por ejemplo la tabla de eficacia sobre intervenciones en la gota. Tratamientos tan habituales y recomendados como los antinflamatorios o los corticoides están categorizados en el apartado “Efectividad desconocida”, incluso los inhibidores de la xantina oxidasa se catalogan en este apartado, cuando se utilizan para evitar nuevos ataques de gota en pacientes previamente diagnosticados.

gota

Por el contrario en la tabla de intervenciones de la Neuralgia del trigémino observamos que la Descompresión microvascular está incluida en la categoría “Equilibrio entre beneficios y daños” (aparentemente mejor que la de efectividad desconocida) a pesar de la falta de datos provenientes de ensayos clínicos y solo contar con evidencia de estudios observacionales que apoyen el uso esta técnica quirúrgica, para aliviar los síntomas de la neuralgia del trigémino.

neuralgia

Mensaje Final para escépticos y alternativos: En Medicina, la evidencia experimental que sustenta a cualquier disciplina científica es muy complicada de obtener y llevar a cabo. A la vez es una disciplina donde los más importante es ayudar al enfermo. Estas circunstancias han hecho que a lo largo de la historia, muchas de las prácticas médicas comiencen y se perpetúan en hechos no probados suficientemente salvo por la experiencia, y como mucho estudios observacionales. Esto está cambiando, pero el proceso ha comenzado hace poco. Actualmente no se puede considerar la introducción y práctica de ninguna intervención terapéutica que no esté avalada por las mejores evidencias posibles para ese caso. Hay muchos fundamentos éticos y científicos que impiden esta forma de actuar, la carencia de evidencia es solo uno de ellos.

Discutiendo en Twitter

“El mérito de ser escéptico es cuando uno lo es con sus propias creencias y no con las de los demás”

Cuando hace casi 4 años lanzamos junto a Javier Sorribes y Vicente Baos, la campaña #Nosinevidencia en respuesta la pretensión del ministerio de sanidad de “legalizar” la homeopatía, no pensamos en la repercusión tan importante que iba tener. También tuvo consecuencias imprevistas como fue la de contactar con divertidas “sectas” que atendían el nexo común del escepticismo. Algunos miembros de esta fauna compuesta de científicos y divulgadores, nos llamaron, algo incrédulos y gratamente sorprendidos por el hecho de que unos médicos asistenciales no opusiéramos de forma vehemente y rigurosa a la entonces triunfante homeopatía. Nadie llego a pensar que incluso meses después, se añadirían farmacéuticos (esto tiene mucho más mérito) y dirigentes de organizaciones médicas profesionales y universitarias.

Desde el primer momento y por consenso (y eso que a mi me caían simpáticos) decidimos no colaborar de forma activa con estos grupos: como anteriores iniciativas de activismo sanitario en las que habíamos participado, #Nosinevidencia tenía un finalidad concreta y autolimitada en el tiempo. De forma particular cada uno seguiría su camino y así fue como Vicente, que ya lo era, se convirtió en un referente medico escéptico; Javier que había sido el principal promotor volvió a su actividad habitual y yo seguí con mi trabajo clínico, el blog y empreñando en Twitter con mis opiniones en defensa de causas pobres, pero honestas.

Mirando los toros desde la barrera, empecé a preocuparme cuando vi como mi nuevos “amigos” escépticos empezaban a desbarrar primero levemente y luego con furia cuando alguien se ponía respondón y les recordaba que, si la medicina “era una ciencia”, al menos era una ciencia peculiar y con muchas matizaciones. También me preocupe cuando contemplaba las polémicas tuiteras con médicos como Juan Gervas o Abel Novoa con los que tengo profundo desacuerdos, pero a los que conozco y se dé su honestidad intelectual, valía profesional y humana. No intervine porque ya se defienden ellos sólitos muy bien y por tener en cierta forma “el corazón partió”.

Craso error, solo fue cuestión de tiempo, en Twitter todo es cuestión de tiempo, de que yo mismo sufriera los rigores de los talibanes de la ciencia. El momento llego cuando califique como estulticia, la critica que estos hacían a un juguete infantil de efímera moda entre los niños de nuestro país. Bastaba, y en esto tenían razón, que alguien le otorgara beneficios terapéuticos (aunque fuera de forma propagandista en una web de ventas) para que el experto de turno los calificase de engañoso y un escéptico, de pseudociencia.

Sufrí en Twitter, de forma leve eso sí, todos los ataques propios de estos casos, desde la displicencia del que se cree superior, hasta la apelación al sentimentalismo y la exageración astracanada de casos individuales. También hubo gente educada y algún cachondo.

Curiosamente se dirigían a mi….. a mí que había cofundado #Nosinevidencia, a mí que había llevado a JM Mullet a nuestro congreso nacional para que contara lo de Medicina sin engaños, a mí que si por algo se me conocía era por ser un fiel seguidor de lo que se denomina “Medicina basada en la evidencia”. ¡No me lo podía creer! Algo estaba pasando

Continuara……

10 principios que no se deberian olvidar cuando se hable de salud digital

Resumen de Top 10 Principles for Advancing the Science of Digital Health por Brennan Spiegel , MD, MSHS, MPH.

En la Escuela de salud Pública de UCLA enseño una clase llamada ” Salud Analytics “, y en ese curso se discute sobre la salud digital. Les enseñamos a nuestros estudiantes sobre cómo evaluar científicamente y determinar el valor de las innovaciones en salud digital – un conjunto de habilidades importante para los líderes de la salud en el futuro. Aquí describo el “Top 10” principios rectores que cubrimos en la clase, con un enfoque sobre la manera de avanzar en la ciencia de la salud digital:

  1. Aproxímate a la salud digital, como a cualquier otro avance biomédico – con investigación rigurosa que respete la hipótesis nula.
  2. Inclina la balanza hacia resultados que realmente importan.
  3. Mira la salud digital a través de los ojos de pacientes y los profesionales asistenciales.
  4. Céntrate en soluciones digitales que proporcionan datos prácticos y utilizables.
  5. Haz hincapié en el contexto y la hiper-personalización de la sanidad digital.
  6. Crea soluciones que ofrezcan un valor económico a los sistemas sanitarios 
  7. La investigación en salud digital debe reconocer el “desorden” del entorno clínico mediante el empleo de diseños de ensayos más pragmáticos.
  8. Los dispositivos digitales deben emitir datos pertinentes con  una visualización fácilmente interpretable.
  9. Evite las afirmaciones extremas sobre la sanidad digital – en ambas direcciones
  10. Mantente positivo

Síndrome Gollum

Por Julio Bonis, leído en MEDFAM-APS

En el editorial del BMJ publicado recientemente Data sharing: lessons from Copernicus and Kepler se señala:

“No es de extrañar que muchos clínicos hayan dejado de leer artículos científicos. Se publican demasiados y la mayoría no incluyen datos que podamos examinar o validar. Hay demasiadas probabilidades de ser engañado. De modo que desconectamos, y como resultado, incluso los resultados más convincentes y clínicamente importantes son a menudo ignorados.

Los investigadores pueden ayudar a resolver este problema mostrando su trabajo. Sin embargo, cuando se les pide que den acceso público a sus datos algunos se rebelan, como ha ocurrido recientemente en el NEJM. ¿Por qué esa resistencia? ¿Creen estos investigadores que el tiempo y el esfuerzo que destinaron a generar los datos les da una licencia exclusiva para analizar los mismos y escribir artículos científicos sobre ellos? Si es así, actúan como si los datos les perteneciesen.

Los datos de los ensayos clínicos son generados como parte de un contrato social por el cual los pacientes (al firmar su consentimiento) participan en estudios en busca de un beneficio potenciales que puedan ofrecer a la sociedad sin esperar un beneficio individual a cambio. Los investigadores que recogen los datos e informan sobre sus hallazgos en reuniones científicas y en la literatura médica son privilegiados por poder hacerlo; estas bases de datos no son objetos que posean o puedan vender. Los pacientes que firman su consentimiento lo hacen por el bien común, no participan para generar información que pueda ser monopolizada para cultivar las carreras científicas de un puñado de investigadores.”

unnamed

Investigador de entidad publica finaciado con beca FIS afecto del síndrome exclama “Mi Tesoooorooo”

 

A “los datos de los ensayos clínicos” podría añadirse los datos de la historia clínica electrónica anonimizada. Desde el activismo altermundista se suele acusar a la industria farmacéutica de “no publicar sus datos”, pero ¿qué hay de los investigadores de “la cosa pública”?
¿hacen públicos sus propios datos?
¿se da acceso a los datos generados con financiación pública a cualquiera que quiera analizarlos (incluida, por qué no la propia industria farmacéutica o los ciudadanos)?
¿por qué?

El ascenso y la caída inevitable de la vitamina D (2)

Publicado por Scott Gavura el 23 de junio el año 2016 en Science Based Medicine 

# 2: Los suplementos de vitamina D puede reducir las fracturas, cuando se administra con calcio

He escrito en este blog hace varios meses sobre la vitamina D, calcio y fracturas, en respuesta a un artículo que afirmaba que las guías de practica clínica que incluían estos productos como tratamiento, no estaban basadas en la evidencia, y que era probable que su inclusión fuera debida a la confluencia de conflictos de intereses. No estoy de acuerdo.

El calcio y la vitamina D apoyan la producción y mantenimiento del esqueleto. El calcio es el principal mineral en el hueso. Las pautas dietéticas para todas las edades hacen hincapié en la importancia del calcio en la dieta como un componente esencial (junto con la actividad física y estilo de vida) de los comportamientos de toda la vida para promover la resistencia ósea y la densidad. La vitamina D también es importante para el desarrollo normal del hueso. Una deficiencia de vitamina D provoca raquitismo las enfermedades de debilitamiento óseo en los niños, mediante la reducción de la absorción de calcio en la dieta (osteomalacia en adultos). Teniendo en cuenta los estudios observacionales que vinculan los niveles bajos de vitamina D con fracturas, desde hace tiempo se ha planteado la hipótesis de que la suplementación con vitamina D puede reducir el riesgo de fracturas. Ha habido mucho interés en el papel de los suplementos, sobre todo en personas que no pueden obtener cantidades adecuadas de la vitamina a través de la dieta o exposición al sol.

Esta opinión se basa en las revisiones sistemáticas publicadas en los últimos cinco años y reconoce que la vitamina D, cuando se administra en dosis de 800 UI por día o más, y se combina con el calcio, reduce significativamente las fracturas de cadera y fracturas en general. Las reducciones relativas son aproximadamente 10-15%. Acerca de 45-67 personas necesitan tomar suplementos de calcio y vitamina D durante 10 años para prevenir una fractura. Una vez más, el resultado es modesto, sí parece ser real.

N del T: Para seguir otro aspecto de esta controversia se puede consultar este enlace o ver el reciente estudio reseñado por Prescrire  Falls in the elderly: proven benefits of rise (octubre 2016)

# 3: Los suplementos de vitamina D no reducen las infecciones del tracto respiratorio

Basado en un estudio de cohortes que vinculaba los niveles bajos de vitamina D con infecciones de las vías respiratorias superiores, nació la idea de que los suplementos de vitamina D podría reducir los resfriados y la gripe. Se han realizado tres revisiones sistemáticas o meta-análisis. Las críticas a estos trabajos han incluido el hecho de que las poblaciones estudiadas han sido muy diferentes, van desde niños de Afganistán a adultos sanos en Long Island. Los autores llegan a la conclusión del análisis más robusto era probable el de Mao 2013, el cual encontró que la vitamina D no tuvo ningún efecto. Los autores se refieren a su propio sumario de las evidencias publicado por separado que también llegó a la conclusión de que la vitamina D no tiene efecto en las poblaciones occidentales, pero podrían tener un efecto en los niños en los países en desarrollo con deficiencias más profundas de vitamina D. Cabe destacar que el único ensayo aleatorizado y controlado que es de alta calidad y relevante para una población, por lo demás sana (Murdoch 2012) no encontró efectos significativos.

# 4: suplementos de vitamina D tiene poco efecto sobre el bienestar mental

Múltiples estudios, que se resumen en una revisión sistemática y meta-análisis, han encontrado que los niveles más bajos de vitamina D se asocia con un mayor riesgo de depresión. Los ensayos que han estudiado la administración de suplementos han sido difíciles de interpretar debido a las múltiples fuentes de sesgo. Las revisiones sistemáticas son contradictorias. A lo sumo, la vitamina D puede tener un pequeño efecto en los pacientes con depresión clara, pero la evidencia todavía no está claro. La vitamina D no tiene ningún efecto sobre el bienestar de la población general que no tienen depresión clara, incluso cuando los niveles de vitamina D son bajos.

# 5: Los suplementos de vitamina D no se ha demostrado que mejora de manera significativa el tratamiento de la artritis reumatoide

En el seguimiento de una población de mujeres que desarrollaron artritis reumatoide (RA) en el transcurso de un estudio observacional, se encontró una correlación entre un bajo consumo de vitamina D y una mayor probabilidad de la artritis reumatoide. Sin embargo, otro estudio de mayor tamaño no se presentó esta misma correlación. En los ensayos clínicos, como el the Women’s Health Initiative no se presentó ningún tipo de relación entre el calcio + vitamina D (frente a placebo) y la prevención de la AR de más de 5 años. En los que tienen ya la AR, sólo hay datos de mala calidad, ninguno de los cuales es concluyente. En general, no hay pruebas convincentes que sugieren un papel de los suplementos de vitamina D para prevenir o tratar la AR.

# 6: Los suplementos de vitamina D no parece beneficiar el tratamiento de la esclerosis múltiple

Teniendo en cuenta lo que parece ser una correlación entre el aumento de la latitud y la prevalencia de la esclerosis múltiple (EM) en la población, se ha sugerido un vínculo con los niveles de vitamina D Se ha apoyado en estudios observacionales que han demostrado que los pacientes con EM con enfermedad más activa pueden tener niveles más bajos de vitamina D. Esta importante cuestión no se puede responder con confianza, porque los ensayos han sido pequeños con problemas de calidad metodológica. Las tres revisiones sistemáticas publicadas han mostrado efectos nulos a mixtos entre múltiples resultados. Actualmente no hay pruebas convincentes que sugieran que la suplementación merezca la pena.

# 7: Los suplementos de vitamina D puede tener un efecto modesto sobre la mortalidad

Este es el abuelo de todos los resultados – mortalidad por cualquier causa. Reconociendo lo difícil que sería la evaluación de este resultado no ha habido prevención en estudiar esta cuestión. Las poblaciones estudiadas incluyen adultos mayores, a veces institucionalizadas. Las seis revisiones sistemáticas han demostrado efectos, que reunidos es 0 o alrededor de cero, y efecto sobre la mortalidad podría ir desde un aumento relativo del 2% a una reducción del 13%. Los autores estiman que una reducción relativa del 5% es lo más probable, pero que podía no haber ningún efecto. Hay algunas investigaciones en curso que podrán aclarar esta cuestión con el tiempo.

# 8: suplementos de vitamina D tiene poco efecto en el cáncer

No hay evidencia consistente que muestre que los niveles bajos de vitamina D y riesgo de cáncer, se carece de información prospectiva. Los dos dos meta-análisis más recientes, informan de la falta de efecto de la suplementación con vitamina D sobre la incidencia de cáncer. Si no hay ningún efecto en absoluto, que es indistinguible del efecto nulo. El análisis de Cochrane observó mortalidad por cáncer y encontró un modesto beneficio. La base total evidencia, sin embargo, era de baja calidad. Los autores concluyeron (y estoy de acuerdo) que necesitamos datos de mejor calidad para responder verdaderamente esta pregunta

# 9: Más suplementación no es mejor

Dada la ubicuidad de la suplementación en ausencia de deficiencia, se han dado investigaciones sobre los daños de la vitamina D, impulsada por la creencia de que más = mejor. Irónicamente, las altas dosis de vitamina D parecen aumentar el riesgo de caídas y fracturas, causando que las consecuencias que estamos tratando de evitar. También hay evidencia débil de que las dosis altas se asocian con tasas de mortalidad más altas.

# 10: No hay papel para las pruebas de rutina de vitamina D

Hay una falta de evidencia para demostrar que las pruebas de rutina de vitamina D sea necesaria. La campaña Choosing Wisely recomendó en contra de las pruebas de rutina, ya que los resultados de esta prueba es probable que no cambie el consejo médico que ud. recibirá,  y que incluye asesoramiento básico del estilo de vida (dejar de fumar, controlar su peso, estar activo, y centrarse en conseguir su vitamina D de los alimentos y el sol). A pesar de las recomendaciones en contra de las pruebas, esta se ha generalizado: En 2011, Medicare ha gastado US $ 224 millones de dólares en pruebas de vitamina D para personas mayores.

 

El ascenso y la inevitable caída de la vitamina D

 

Publicado por Scott Gavura el 23 de junio el año 2016 en Science Based Medicine 

¿Es la vitamina D una panacea? La evidencia dice lo contrario.

Ha sido difícil evitar el “zumbido” sobre la vitamina D en los últimos años. A pesar de que tiene una larga historia de uso en el tratamiento médico de la osteoporosis, un gran número de estudios observacionales han vinculado los niveles bajos de vitamina D con una serie de enfermedades. La hipótesis de que hay una deficiencia generalizada en la población ha conducido a un gran interés en la medición de los niveles de vitamina D en sangre. La demanda de pruebas se ha disparado al incorporarla muchos médicos en las petición rutinaria de pruebas de laboratorio. El promover la Vitamina D como panacea no sólo se debe a los vendedores de medicina alternativa. Gran parte del interés y de esta demanda se ha impulsado por profesionales sanitarios como médicos y farmacéuticos que han analizado datos que suelen ser débiles, a veces preliminares y no concluyentes, concluyendo que los beneficios de la vitamina D son mayores que los riesgos.

Después de todo, es una vitamina, ¿verdad? ¿Cuánto daño puede hacer la vitamina D ?

No hay falta de investigación sobre la vitamina D. Por desgracia, gran parte de la investigación ha sido observacional, que pueden encontrar correlaciones interesantes, pero que pueden demostrar la causa y efecto. Si bien se han producido algunos estudios de alta calidad, grandes ensayos prospectivos que utilizan la vitamina D como tratamiento, también hay un gran número de ensayos más pequeños, de baja calidad, muchas de las cuales han dado resultados positivos que no han sido replicados en estudios más amplios. El efecto neto ha sido una gran cantidad de impresiones positivas, aunque persisten algunas cuestiones que no pueden ser entendidas en toda su amplitud.

Un nuevo trabajo de Michael Allan y colegas se propuso resumir la evidencia de base de la vitamina D para sus múltiples usos. Fue publicado en la revista Journal of General y Medicina Interna, y se titula “La vitamina D:. Una revisión narrativa de examinar las pruebas para Diez Creencias”

Explorando la lista se ven la mayoría de las pretensiones y creencias habituales: osteoporosis, caídas, resfriados y gripe, cáncer, etc. Como es una revisión narrativa, es importante tener en cuenta que este tipo de estudios tienen un alto riesgo de sesgo. Los autores afirman que preferentemente buscaron revisiones sistemáticas y meta-análisis (que, cuando está bien realizados, pueden producir una información muy objetiva), pero cuando se envuelve en un comentario narrativo, aumenta el riesgo de sesgo. Esto no quiere decir que los resultados sean incorrectos, pero que las conclusiones que surgen de una revisión narrativa (en comparación con una revisión sistemática bien realizada) será menos robusto y cuantificable.

Como quiera que el articulo solo se puede conseguir pagando, me referiré a cada uno de los mitos y las evidencias que citan, porque el articulo resume perfectamente la pruebas en las que se basan muchas de las afirmaciones hechas para la vitamina D que yo y otros colaboradores hemos discutido en comentarios pasados.

# 1: Los suplementos con vitamina D puede reducir, modestamente, las caídas en los ancianos

Unos pocos estudios observacionales han encontrado una asociación entre los niveles bajos de vitamina D y caídas en los ancianos. Las caídas son una fuente de considerable morbilidad en este grupo, por lo que una vitamina barata que tiene incluso un efecto modesto en la reducción de caídas sería bien recibida y es probable que puesto en uso rápidamente. Se han realizado ocho meta-análisis, con resultados inconsistentes en general. El efecto de la vitamina D puede ser real, pero si es real, es moderadamente eficaz en la reducción tanto del número de caídas y el número de personas que caen. La estimación del efecto puede caer en el “límite de futilidad”, lo que implica una significación clínica marginal.

continuará