Categoría: Investigación en medicina

Diazepam Is No Better Than Placebo

En 2013 la European Medicines Agency (EMEA) a instancias del PRAC decidió las suspensión de comercialización del Tetrazepam, mas conocido  por su marca comercial de Myolastan. Hasta entonces, era un medicamento profusamente utilizado, sobre todo en lumbalgias y dolores cervicales, por su supuestos efectos en la contracturas musculares dolorosas que iban asociadas a estas condiciones. Las razones que motivaron esta suspensión fue la constatación de reacciones dermatológicas graves que hacían que el balance riesgo/beneficio, no fuera favorable. En la balanza, los beneficios se contabilizaban por su eficacia en las indicaciones para las que estaba aprobado (contracturas dolorosas en reumatología o espasticidad).

Sin embargo en la literatura revisada por la EMEA y el PRAC,  los estudios que mostraron la eficacia del tetrazepam para las contracturas dolorosas, eran solo dos pequeños ensayos clínicos doble ciego, controlados con placebo que mostraban una eficacia limitada.

Muerto el perro no acabó la rabia, la supuesta eficacia de esta clase de medicamentos en el tratamiento de lumbalgias y cervicalgias, aunque controvertida y escasa, impregnaba la mentalidad de los médicos, llegando incluso a las actuales generaciones de estudiantes y recién graduados que por su edad no llegaron a conocer el “famoso” myolastan. El consumo se desvió a otras benzodiazepinas, principalmente al diazepam y en la actualidad no es infrecuente leer informe de los servicios de urgencia donde al cóctel analgésico potente y variopinto, se añade el inefable diazepam. También ayuda, la anticuada ficha técnica de este medicamento que en concreto dice:

Indicaciones:

Sin embargo, la evidencia es terca y sigue sin apoyar esta desaforada afición por las benzodiacepinas que muestran los médicos que tratan procesos osteomusculares. Veamos….

El conocido UptoDate, dice con respecto a los relajantes musculares los siguiente:

Benzodiazepines should not be used because they are not effective in improving pain or functional outcome [33], and there is potential for abuse.

Una revisión sistemática Cochrane, publicada en 2003 que evaluaba el tratamiento con miorelajantes en las lumbalgias inespecíficas, determina con respecto a las benzodiazepinas que las pruebas de su eficacia en el dolor lumbar agudo no son muy convincentes. La única evidencia sólida provenía  del tetrazepam y se basaba en dos ensayos en lumbalgia crónica, que mostraban que el tetrazepam era más efectivo que el placebo en pacientes en el alivio del dolor a corto plazo y mejoría general. Estos estudios, parece que financiados por el laboratorio fabricante del Tetrazepam, uno de ellos publicado en una revista ya desaparecida no incluida en MEDLINE y otro en alemán, son de difícil acceso.

La revisión algo desordenada y con algunos errores en la referencias, publicada por la ACP en Annals of Internal Medicine en 2017 añade a los artículos encontrados en la revisión Cochrane un nuevo ensayo clínico en el que se evaluaba diazepam frente a placebo en caso de lumbalgia aguda con irradiación (ciática).En este ensayo el diazepam no mostró mejoría en ninguna de la variables evaluadas y algunas se encontraron diferencias beneficiosas para el grupo placebo

Por último constatar que en un ensayo clínico individual más reciente, muestra la falta de eficacia clínica del diazepam en lumbociatalgia aguda y subaguda. En este ensayo clínico, controlado y aleatorizado se compararon dos grupos de pacientes que acudieron a urgencias con dolor lumbar de no más de 2 semanas de duración. Un grupo recibió naproxeno + diazepam  y el otro naproxeno + placebo no encontrando diferencias significativas en la variables evaluadas (cambio de puntuación en escala de incapacidad física y dolor percibido a la semana y un mes)

En conclusión la prescripción de benzodiazepinas en lumbalgias, a pesar de su aparente lógica fisiopatológica [contractura en musculo -relajante muscular] no está soportada por la evidencia disponible. Su uso rutinario, como es la práctica habitual, debería ser evitado.

Para el dolor cervical , con incluso menos estudios disponibles, se podría llegar conclusiones similares.

La Declaración PRISMA

Las revisiones sistemáticas son una herramienta esencial para sintetizar la información científica disponible, incrementar la validez de las conclusiones de estudios individuales e identificar áreas de incertidumbre donde sea necesario realizar investigación. Se pueden definir como la aplicación de estrategias que limitan el sesgo en la compilación, evaluación crítica y síntesis de todos los estudios relevantes sobre un tema específico. Cuando se utilizan técnicas estadísticas para unir los datos de estudios comparables, hablamos de metaanálisis que conduce a un estimador resumen cuantitativo de los resultados agrupados. Desde su introducción en medicina a finales de los setenta, principios de los ochenta, y hasta la actualidad las revisiones sistemáticas han crecido de forma cuasi exponencial, no siempre para bien, y se han constituido en una herramienta fundamental en la toma de decisiones médicas

La percepción y demostración empírica en la calidad de los metaanálisis y revisiones sistemáticas llevó, a finales de los noventa, a un grupo internacional a desarrollar una especie de guía de publicación: la llamada Declaración QUOROM (QUality Of Reporting Of Meta-analyses Statement), dirigida sobre todo a la información de metaanálisis de ensayos clínicos controlados aleatorizados. Años más tarde, en 2009, esta guía se actualizo y se publicó con el nombre de PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses).

PRISMA (en español aquí) es un conjunto mínimo de elementos seleccionados basándose ​​en la evidencia que sirven para establecer la mejor forma de mostrar la información que revisiones sistemáticas y metaanálisis deben contener cuando se publican. PRISMA también se centra en las revisiones que evalúan ensayos aleatorios, pero puede usarse como base para comunicar revisiones sistemáticas de otros tipos de investigación.

Diez años más tarde se lanza una nueva actualización, a la espera de publicarse se puede ver este video del fallido Coloquio Cohrane de este año.

y en esta presentación:

 

Mejor por la noche

La ingesta de medicamentos (≥1) por parte de pacientes hipertensos para reducir la presión sanguínea a la hora de acostarse, en lugar de al despertar, da como resultado un mejor control de la PA y sobre todo una disminución notable de eventos cardiovasculares.


El tratamiento de la hipertensión a la hora de acostarse mejora la reducción del riesgo cardiovascular: el ensayo de cronoterapia Hygia 

Ramón C Hermida, Juan J Crespo, Manuel Domínguez-Sardiña, Alfonso Otero, Ana Moyá, María T Ríos, Elvira Sineiro, María C Castiñeira, Pedro A Callejas, Lorenzo Pousa, José L. Salgado, Carmen Durán, Juan J. Sánchez, José R. Fernández, Artemio Mojón y Diana E. Ayala.

Publicado: 22 octubre 2019 – European Heart Journal

Comentado por Jorge Franco Herrero. Alumno 3º Medicina de la Universidad Complutense de Madrid


El Ensayo de Cronoterapia Hygia, realizado dentro del entorno de atención primaria clínica, fue diseñado con el fin de evaluar si la terapia de hipertensión suministrada a la hora de acostarse en comparación con la tradicional ingesta de fármacos al despertar ejercía una reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV).

Métodos: El Proyecto Hygia está compuesto por una red de 40 centros de atención primaria dentro del Servicio Gallego de Seguridad Social (SERGAS), y gestionado por el Centro de Investigación y Coordinación (RCC) de la Universidad de Vigo (España), involucrando a 292 investigadores. Se diseñó como un estudio PROBE (prospectivo, aleatorizado, abierto, ciego) multicéntrico, controlado, con pacientes distribuidos en una proporción 1: 1 en dos grupos según el tiempo circadiano de tratamiento: ya sea ingestión de la dosis diaria completa de ≥1 medicamentos recetados para reducir la presión arterial de las principales clases terapéuticas (ARB, IECA, CCB, β-bloqueante y / o diurético) a la hora de acostarse o la ingesta de tales medicamentos al despertar.

Participaron 19.084 pacientes hipertensos (10.614 hombres / 8.470 mujeres, 60.5 ± 13.7 años de edad) ingiriendo la dosis diaria completa de ≥1 medicamentos para la hipertensión antes de acostarse (9.552) o al despertar (9.532). Durante la media de seguimiento de los pacientes (6,3 años) 1.752 de ellos experimentaron ECV (muerte por ECV, infarto de miocardio, revascularización coronaria, insuficiencia cardíaca o accidente cerebrovascular).  A los pacientes incluidos en el estudio se les realizó un seguimiento consistente en la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA). Tanto en el momento de la inclusión como en cada visita clínica programada (al menos una vez al año) durante el seguimiento, se entregaba al paciente un aparato que debía portar durante 48 h., de forma que cada 20 o 30 minutos la tensión del paciente era registrada. Es esta medición continuada lo que ha permitido a los investigadores identificar que el riesgo cardiovascular está asociado a la elevación de la presión arterial durante la noche y no cuando el paciente está despierto.

Resultados: Los pacientes que tomaban un antihipertensivo a la hora de acostarse, en comparación con los que lo tomaban únicamente al despertar, mostraron un hazard ratio (HR) significativamente menor, ajustada por características significativas como edad, sexo, diabetes tipo 2, enfermedad renal crónica, tabaquismo, colesterol HDL, presión arterial sistólica media durante el sueño, y disminución relativa de la PA sistólica en el tiempo de sueño,así como evento cardiovascular (ECV).  En el resultado primario de ECV el HR fue de 0.55 (IC 95% 0.50–0.61) y tambien fue significativo en cada uno de sus componentes individuales, es decir, muerte por ECV 0.44 (0.34–0.56), infarto de miocardio 0.66 (0.52–0.84), revascularización coronaria 0.60 (0.47–0.75), insuficiencia cardíaca 0.58 (0.49–0.70) y accidente cerebrovascular 0.51 ( 0.41–0.63).

Conclusión: La  toma rutinaria por parte de pacientes hipertensos de a al menos un medicamento antihipertensivo a la hora de acostarse, en lugar de al despertar, da como resultado un mejor control de la PA  y  lo más importante, la disminución notable de la ocurrencia de eventos importantes de ECV.

Entre las principales conclusiones obtenidas por los investigadores es confirmar que el riesgo cardiovascular está asociado con la elevación de la presión arterial durante el sueño, con independencia de que la presión media en la consulta o cuando el paciente esté despierto sea normal o alta. Este nuevo criterio diagnóstico de la hipertensión basado en la presión durante el sueño y el perfil circadiano abriría la puerta a una nueva forma de diagnóstico de la hipertensión. Además, y es sin duda los más importante, muestran que reducir la presión durante el sueño con tratamientos antihipertensivos se reduce de forma significativa el riesgo de eventos cardiovasculares.

Por tanto, los resultados del ensayo establecen, en primer lugar, un mayor control de presión arterial en pacientes del tratamiento a la hora de acostarse que en los del régimen de tratamiento de despertar. Las principales diferencias entre ambos se resumen en que con el tratamiento a la hora de acostarse se ha documentado que existe:

  • una media significativamente baja de la PA durante el sueño sin pérdida de la eficacia de la disminución de la PA durante la vigilia.
  • una mayor disminución relativa de la PA durante el sueño.

Estos efectos dependientes del tiempo de ingestión en el control de la PA dormida se han asociado con un riesgo de ECV sustancialmente atenuado. La disminución progresiva de la media de la PAS durante el sueño a lo largo de los 6,3 años de seguimiento medio fue el predictor más significativo de la disminución del riesgo de ECV, más allá del valor pronóstico de otros marcadores de riesgo convencionales asociados (edad avanzada, sexo masculino, colesterol HDL bajo, tabaquismo, diabetes tipo 2 y ERC).

Por último reseñar que este estudio como todo tiene limitaciones y fortalezas, la limitación principal presentada por el ensayo de cronoterapia de Hygia es que sus hallazgos todavía requieren validación y extrapolación a otros grupos étnicos. Además, de que el ensayo no asignó a los participantes clases específicas de medicamentos sino que el tratamiento fue elegido por cada facultativo participante respetando la práctica clínica actual.

Volver grupas

Los médicos nos olvidamos en muchas ocasiones de que la carga de la prueba la debe aportar el que propone la intervención; sin respeto a esta premisa nos lanzamos sin orden ni concierto a introducir intervenciones que, cuando se prueban en un ensayo clínico, resultan ser ineficaces o incluso perjudiciales. Es lo que se ha llamado Medical Reversal (MR), un término que empieza a ser popular en los ámbitos académicos y clínicos de la medicina. Cuando una intervención que se usa con cierta asiduidad se pone a prueba mediante un ensayo clínico y este demuestra que la intervención es ineficaz o que sus daños superan su beneficio, estamos ante un MR.

Como ya se ha comentado anteriormente en esta sección, el término fue acuñado por Prasad, Gall y Cifu en una carta al director publicada en 2011 tras estudiar 124 artículos publicados durante un año en la revista New England Journal of Medicine. Dos años más tarde, el estudio se ampliaba con la revisión de los artículos originales publicados entre 2001 y 2010 en la misma revista. Ahora se publica una ampliación aún mayor donde se analizan los ensayos clínicos publicados en tres revistas médicas (JAMA, Lancet y New England) en períodos amplios de tiempo (de 6 a 14 años según la revista).

En el estudio se analizaron los ensayos clínicos donde se ponía a prueba cualquier intervención médica. De un total de 3.017 ensayos clínicos se identificaron 396 ensayos (un 13% de todos los ensayos publicados) que podrían reflejar fenómenos de reversión. La temática que producía más MR era la enfermedad cardiovascular, seguida de la salud pública y medicina preventiva. Los MR se debían con más frecuencia a tratamientos con medicamentos, seguidos de procedimientos y suplementos nutricionales y vitaminas.

Pero, con todo, lo más interesante es repasar los resúmenes y comentarios que los autores hacen de los artículos que originan los diferentes MR (algunos todavía vigentes en la práctica médica especializada de España). Los autores seleccionan 20 en la versión impresa donde podemos encontrar perlas como: la ineficacia de los antidepresivos sertralina y mirtazapina en los pacientes con demencia, el cribado del cáncer de mama por debajo de los 50 años, los dispositivos wearables para la pérdida de peso, la infiltración epidural con corticoides para la ciática, o la cirugía para la rotura de menisco.

Por último, hacer notar que el artículo se publica en una revista poco conocida en medicina clínica: eLife.  La estructura de los artículos de esta revista tienen un enfoque novedoso y muy práctico: en lugar de seguir la estructura tradicional IMRYD (introducción, material y métodos, resultados y discusión), comienza por la introducción y sigue por los resultados, discusión y conclusiones, dejando la siempre tediosa sección de métodos para el final; una propuesta muy real  ya que la mayor parte de los profesionales no la llegan a leer; los editores de la revista lo saben y la dejan en un lugar secundario.

Publicado en AMF-actualización en medicina de familia. AMF 2019;15(8):497-498

Trampas

En la liga española hay un equipo de fútbol de la capital, que no es el Atleti, conocido como el trampas, incluso es tan famoso este sobrenombre que tiene cuentas en Facebook y Twitter.

La investigación sanitaria española ha crecidos en las últimas décadas, hasta el punto que ya no es raro como antaño, encontrarse artículos de autores españoles en revistas internacionales de prestigio, o ver revistas españolas encaramadas en lo alto de su especialidad. Sin embargo, este ascenso también tiene sus consecuencias indeseables, como la adopción de vicios del sistema de investigación científica. Un buen ejemplo es la impactolatría o  “culto o adoración incontinente al factor de impacto como panacea en la evaluación de la ciencia”.

El factor de impacto (FI) es un indicador bibliométrico que pretende medir el impacto o repercusión de las revistas científicas, basándose en el promedio de citas recibidas por estas. En concreto el FI de una revista se obtiene dividiendo el número de citas que reciben en un año los trabajos publicados en esa revista a lo largo de los dos años anteriores por el número total de artículos o ítems citables publicados en esos dos años.

 

 

Desde su creación las críticas a este modelo de evaluar la ciencia y de paso a los científicos han sido innumerables* y documentadas, entre ellas el mal uso que supone calificar la calidad e importancia de los artículos de investigación con un indicador que “mide” el impacto de la revista, en la que él artículo se publica. Pero lejos de minar su alcance, el FI u otros indicadores similares, han crecido de manera inexorable, hasta el punto de que cuando en un país o disciplina comienza a eclosionar el sistema científico, el factor de impacto con todas sus virtudes (pocas) y defectos (muchos), emerge sin obstáculos. Pasó en España en su momento y desde hace unos años es una auténtica patología en China. La razón es sencilla y sorprendente: para los que dirigen y evalúan la ciencia, el FI es un mecanismo simple y aparentemente objetivo para repartir los fondos en investigación, medir e incentivar la producción científica y premiar carreras profesionales.

El Fi tiene además sus trampas y atajos, desenmascarar estos es precisamente el objetivo del artículo de John Ioannidis, que con el gráfico título de Una guía del usuario para inflar y manipular los factores de impacto”  se publica en la revista European Journal of Clinical Investigation. En este articulo se pone de manifiesto los trucos  que utilizan los directores de revistas médicas para aumentar el factor de impacto. Con ese proceder, aceptan de facto, la falsa validez del factor de impacto y entran en la rueda con el objeto de atraer más artículos originales, de mayor calidad y aumentar el prestigio de la revista. Los equipos editoriales se disponen a jugar el juego del FI bordeando en ocasiones los límites éticos de las publicaciones científicas.

Como se explica en el artículo, estas medidas son:

  • Acrecentar el FI promocionando la citación de artículos de la misma revista.
  • Aumentar el número de ítems considerados como no citables en el cálculo del FI  (editoriales, artículos de opinión, noticias, secciones formativas, etc), a los que también se cita con frecuencia, produciendo una asimetría e inflación del FI sin artículos.
  • Sesgo hacia la publicación de artículos que por su propia naturaleza u objetivos, se sabe que atraerán muchas citas a la revista. Revisiones, guías de práctica clínica, conferencias de consenso, artículos donde se definen o se consensuan los criterios diagnósticos de enfermedades, son auténticos blockbusters sobre todo, si se publican en revistas que son órganos de expresión de sociedades científicas conocidas.

Una tabla con la representación numérica de estas medidas inflacionistas del FI en revistas generales y específicas de cardiología, entre las que desgraciadamente está la española Revista Española de Cardiología , muestra que la proporción de autocitación, y la asimetría e inflación del FI es estas última revistas probablemente sea desproporcionada y explique la subida (artificial) del FI de estas publicaciones en los últimos años.

Los autores terminan diciendo que: el factor de impacto es un indicador muy imperfecto y fácil de trucar. Es un indicador que ha sobrevivido a su utilidad. La empresa que lo confecciona debería eliminarlo por completo de las ediciones de los Journal Citation Reports y reemplazarlo por otras medidas menos fáciles de manipular, hasta que no se den estos pasos, los científicos serios deberían tener cuidado con las medidas de impacto ya que son demasiado buenas para ser verdad.

 

*Bravo RFerreiro Aláez LFactor de impacto y revistas biomédicas españolas. Med Clín (Barc). 1992; 98: 76-77

Cuando la evidencia cambia

Durante la carrera profesional de un médico es habitual que este vea como intervenciones y tratamientos se abandonan frente a nuevas opciones. Las causas de esta renovación son variada, pero  por lo general se basan en que se descubren y prueban nuevos enfoques y medicamentos que dejan obsoletos los previos. Cuando acabé mis estudios universitarios las infecciones urinarias altas y/o complicadas requerían ingreso hospitalario, al menos unos días, para tratamiento intravenoso, hoy en día son pocas las que derivamos tratándose de forma ambulatoria. En otros casos, avances importantes en el conocimiento de la enfermedad, cambian radicalmente la forma de abordarlas, verbigracia el tratamiento de la úlcera péptica, donde el descubrimiento del Helicobacter cambió radicalmente su tratamiento.

Hasta aquí diríamos que están las causa más o menos lógicas y decentes de los cambios terapéuticos que el devenir del tiempo conlleva. A pesar del estupor de los profanos, hay que reconocer causas menos confesables, son las que Prasad y Cifu describieron genialmente como medical reversal o reversiones médicas. Una reversión médica, ocurre cuando una terapia aceptada sin pruebas sólidas, se muestra más tarde como ineficaz en un ensayo clínico aleatorizado bien diseñado.

A veces, sin embargo, se demuestra que las terapias que una vez fueron respaldadas por evidencia sólida, ya no funcionan. La base de esta disminución de la eficacia es diversa, pero incluye el cambio en el riesgo de la población, cambios en los tratamientos concomitantes, etc. En el caso de cribados, la mayor efectividad de  los tratamientos modernos, minimizaría los beneficios de la detección temprana.

Esto es lo que pone de manifiesto en un breve articulo Greene, Prasad y Cifu titulado Should Evidence Come with an Expiration Date?. Para los autores, los ensayos recientemente publicados, que muestran la falta de eficacia de la aspirina en la prevención primaria en la enfermedad cardiovascular, ofrecen un ejemplo de este fenómeno. La lección de aspirina, pero también de otras intervenciones, de prevención primaria es amplia. Lo que una vez fue apoyado por los datos puede resultar ineficaz en el futuro.

Se añadiría un principio básico a la medicina basada en la evidencia:  considerar los factores que pueden requerir reevaluación de la eficacia de las terapias habitualmente aceptadas. Es decir, aceptar que las intervenciones y tratamientos que realizamos los médicos tienen fecha de caducidad y que es necesaria para mantener la práctica de la medicina basada en la evidencia, una reevaluación cíclica. Solo al verificar periódicamente si nuestras intervenciones siguen funcionando, podemos tratar con confianza a nuestros pacientes de una manera basada en una base sólida de evidencia confiable y actualizada.

Ese articulo que ha sido considerado como un “post-capítulo” del libro de Prasad y Cifu Endind medical reversal,  no es ni más o menos que la concreción de eso que hemos visto en muchas fuente de evidencia: “Esta evidencia tiene fecha de caducidad”

Los 20 mejores estudios de investigación de 2018 para médicos de atención primaria (y 4)

Cribado y prevención

 

17. ¿Que tasas de captación para el cáncer colorrectal y detección son mejores, la prueba FIT o las pruebas de detección más antiguas basadas en guayaco? El FIT (Prueba inmunoquímica fecal) es más sensible y específico que los análisis de sangre en heces a base de guaiaca. Ahora sabemos que el FIT también es más aceptable para los pacientes y aumenta la aceptación en un programa de detección administrado centralmente. Los médicos deben ofrecer a los pacientes la opción de FIT o colonoscopia, y deben reemplazar sus reservas de test de sangre fecal en base a guayaco con FIT en sus consultas.

 

Moss S. Increased uptake and improved outcomes of bowel cancer screening with a faecal immunochemical test: results from a pilot study within the national screening programme in England. Gut 2017; 66: 1631-1644

18. En personas mayores sin antecedentes de enfermedad cardiovascular 8ECV) ¿el tratamiento con estatinas se asocia con mejores resultados? En este estudio retrospectivo, el tratamiento con estatinas en pacientes de 75 años o más sin ECV preexistente no modificó la probabilidad de desarrollar ECV ni redujo la mortalidad por todas las causas. Sin embargo, los pacientes con diabetes mellitus de 75 a 84 años se beneficiaron del tratamiento. Estos resultados son consistentes con los hallazgos de ALLHAT.

 

Ramos R. Statins for primary prevention of cardiovascular events and mortality in old and very old adults with and without type 2 diabetes: retrospective cohort study. BMJ 2018; 362: k3359

 

19. ¿Es la aspirina a dosis baja efectiva para la prevención primaria de ECV en pacientes de riesgo moderado?

En este estudio, tras cinco años de tratamiento, los pacientes con riesgo moderado de enfermedad cardíaca que tomaron aspirina en dosis bajas no mostraron una disminución en los eventos coronarios y la mortalidad por todas las causas y tuvieron algunas más, aunque en su mayoría leves, hemorragias gastrointestinales. El uso de la aspirina para la prevención primaria de la ECV no es una propuesta de talla única y puede ser menos beneficiosa de lo que se pensaba anteriormente.

 

Gaziano JM. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE). Lancet 2018; 392: pp. 1036-1046

 ¿Hay intervenciones específicas que sean efectivas para reducir el riesgo de caídas en adultos mayores? El ejercicio solo, el ejercicio con evaluación y tratamiento de la visión, el ejercicio combinado con evaluación y tratamiento de la visión, y con evaluación o modificación del entorno, así como las estrategias de mejora de la calidad a nivel clínico combinadas con la evaluación y tratamiento multifactorial son intervenciones eficaces para reducir el riesgo de caídas perjudiciales adultos mayores.

 

Tricco AC. Comparisons of interventions for preventing falls in older adults. JAMA 2017; 318: 1687-1699

 

Guías de Práctica Clínica

 

ACP: Type 2 diabetes mellitus Se trata de alcanzar un nivel de A1C de 7% a 8% para la mayoría de los adultos con diabetes tipo 2, con la advertencia de que el paciente debe ser quien tome la decisión. Hay una recomendación débil para suspender el tratamiento en pacientes con un nivel de A1C de menos del 6,5%. Finalmente, la ACP sugiere olvidar las metas de A1C y en su lugar tratar de minimizar los síntomas en pacientes que tienen 80 años o más  o que tienen una esperanza de vida de menos de 10 años.
ACC/AHA: Hypertension Las pautas de ACC / AHA recomiendan un objetivo de tensión arterial de 130/80 mm Hg para la mayoría de los pacientes con hipertensión arterial. Dada la falta de evidencia de apoyo para este objetivo, la ACP y la Academia Americana de Médicos de Familia continúan recomendando objetivos de 140/90 mm Hg para la mayoría de los adultos y 150/90 mm Hg para adultos de 60 años o más.
USPSTF: Prostate cancer screening Aconseje a los hombres de 55 a 69 años de edad  de los daños potenciales y los beneficios de los exámenes de cribado utilizando pruebas de antígeno prostático específico. No lo realice en hombres de 70 años o mayores.
USPSTF: Osteoporosis screening Examine a las mujeres de 65 años o más y a las mujeres más jóvenes con mayor riesgo de osteoporosis utilizando la medición de densidad ósea con densitometria La evidencia es actualmente insuficiente para hacer una recomendación con respecto a la detección en hombres.
USPSTF: Skin cancer screening Aconseje a adultos jóvenes, adolescentes, niños y padres de niños pequeños acerca de minimizar la exposición a la radiación ultravioleta para personas de seis meses a 24 años de edad con tipos de piel normales, y considere asesorar en pacientes mayores de 24 años según la evaluación de riesgos.

Los 20 mejores estudios de investigación de 2018 para médicos de atención primaria (1)

Resumen de Top 20 Research Studies of 2018 for Primary Care Physician, publicado en American Family Physician  Mayo 2019

Anualmente, un grupo de expertos en medicina basada en evidencia revisa sistemáticamente más de 110 revistas de investigación en inglés para identificar las evidencias que puedan cambiar la práctica de atención primaria. De los más de 20,000 estudios de investigación publicados en 2018 en las revistas revisadas, 255 cumplieron con los criterios de validez, relevancia y cambio en la práctica. El objetivo de este proceso es identificar los POEM (por las siglas en inglés: patient-oriented evidence that matters, evidencia orientada al paciente que importa). Un POEM debe dar resultados orientados al paciente, como la mejora de síntomas, morbilidad o mortalidad; estar libre de sesgos metodológicos importantes; y recomendar un cambio en la práctica para una gran parte de los médicos.

La Asociación Médica Canadiense (CMA) proporciona una suscripción a los POEM para todos sus miembros, que tienen la opción de recibir el POEM diario por correo electrónico. Cuando los miembros leen el POEM, pueden calificarlo con una herramienta validada llamada Método de evaluación de la información. Esta herramienta aborda los dominios de relevancia clínica, impacto cognitivo, uso en la práctica y beneficios de salud esperados si ese POEM se aplica en la atención al paciente. Cada POEM fue calificado por un promedio de 1,574 médicos y en la siguiente lista se relacionan los 20 POEMs ordenados por temas, mejor valorados por estos médicos:

Se presentan con un resumen de la pregunta clínica a al que responden, la respuesta final y una breve discusión.

 

Hipertensión

1.¿Cuál es un mejor predictor de mortalidad: la medición de la presión arterial ambulatoria o en la consulta? Este estudio respalda las pautas que recomiendan que las decisiones de tratamiento se basen en el monitoreo ambulatorio de la presión arterial en lugar de en los resultados de la presión arterial en el consultorio. La diferencia entre las dos mediciones en esta cohorte fue de 19/11 mm Hg, que es suficiente para cambiar la decisión de prescribir un medicamento o agregar un segundo o tercer medicamento.

Banegas JR. Relationship between clinic and ambulatory blood-pressure measurements and mortality. N Engl J Med 2018; 378: 1509-1520

 

2. ¿Es confiable una única medida de presión arterial en la consulta evaluar la hipertensión?

No confíe en una sola medición de la presión arterial. La primera lectura de la presión arterial tomada durante una visita al consultorio será sustancialmente diferente a las lecturas subsiguientes en casi la mitad de los pacientes típicos y, si se confía en ellos, dará lugar a que uno de cada ocho pacientes sea etiquetado falsamente como hipertenso.

Burkard T. Reliability of single office blood pressure measurements. Heart 2018; 104: 1173-1179

3. En pacientes con presión arterial alta, ¿una segunda lectura muestra resultados más bajos? Si no comprueba la presión arterial alta, debería hacerlo. De hecho, se debería configurar la historia clínica electrónica para que lo solicite. En este gran estudio, cuando se les recordó, los médicos que volvieran a controlar la presión arterial elevada, el 83% de las veces se encontraba una caída media en la presión arterial de 8 mm Hg durante la misma visita. Esa caída es equivalente a una reducción típica de la presión arterial con tratamiento farmacológico a lo largo del tiempo y dio lugar a que un tercio menos de pacientes fueran etiquetados como hipertensos en esa visita.

Einstadter D.  Association of repeated measurements with blood pressure control in primary care. JAMA Intern Med 2018; 178: 858-860

4. ¿A qué nivel de presión arterial sistólica debemos comenzar el tratamiento para obtener el mayor beneficio?  Comenzar el tratamiento antihipertensivo cuando la presión arterial sistólica es superior a 140 mm Hg, retrasa la muerte y previene eventos cardiovasculares importantes en algunas personas sin una enfermedad cardíaca preexistente; en pacientes con enfermedad cardíaca existente, previene otros eventos, pero no prolonga la vida. Estos resultados pueden parecer estar en conflicto con los de SPRINT, que encontraron beneficios al bajar la presión arterial sistólica a menos de 120 mm Hg. Sin embargo, los investigadores de SPRINT midieron la presión sanguínea utilizando dispositivos automatizados, que dan lecturas de 10 a 20 mm Hg más bajas que las mediciones típicas en consultas. Por lo tanto, es probable que el objetivo de menos de 120 mm Hg en el estudio SPRINT sea muy similar al objetivo de menos de 140 mm Hg en este estudio.

Brunström M. Association of blood pressure lowering with mortality and cardiovascular disease across blood pressure levels: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 2018; 178: 28-36

¿Se asocia con mejores resultados en pacientes ancianos que toman medicamentos antihipertensivos La presión arterial sistólica baja?  En este pequeño estudio de cohorte de pacientes mayores de 85 años, la presión arterial sistólica más baja durante el tratamiento con medicamentos antihipertensivos se asocia con mayores tasas de mortalidad y mayor deterioro cognitivo.

Streit S. Lower blood pressure during antihypertensive treatment is associated with higher all-cause mortality and accelerated cognitive decline in the oldest-old-data from the Leiden 85-plus Study. Age Ageing 2018; 47: 545-550

 

Literatura basura

Berg L. Junk Food Facts [New Resources for Nutrition Educators]. J Nutr Educ Behav. 2016;48:158.e3.

La comidas basura o chatarra se define como aquellos productos comerciales, que tienen poco o ningún valor nutricional, pero que aportan bastantes de calorías, sal y grasas.  La comida chatarra proporciona calorías vacías, aportando poca o ninguna de las proteínas, vitaminas o minerales necesarios para una dieta nutritiva.  De igual manera podríamos definir la literatura (médica) basura como aquella que carece de interés científico y sus objetivos son ajenos a la generación de conocimiento médico, estando generalmente ligados a la promoción de una determinada intervención sanitaria.

La literatura basura suele seguir los mismos cauces de publicación de la literatura verdadera, es decir aparece en congresos y revistas científicas, a la que añade una promoción en otros medios periodísticos, electrónicos, etc. del resumen del producto primario (resumen comunicación, actas, papers). Esta difusión cumple con el objetivo de comunicación y difusión acrítica de una idea, a menudo poco o nada comprobada empíricamente.

Como ejemplos recientes, la difusión de una comunicación a un congreso que trata sobre la inercia clínica y un documento de consenso sobre los anticoagulantes directos. En ambos casos se trata de temas reales e interesantes, aunque controvertidos. Por desgracia cuando uno lee las reseñas o los documentos originales, se tiene la impresión de que sus orígenes y objetivos, son más bien en una estrategia comercial que en un auténtico debate científico

Ser un médico conservador

Traduccion de The Case for Being a Medical Conservative de John Mandrola, Adam Cifu, Vinai Prasad, Andrew Foy en American Journal of Medicine Articles in Press

Nos han llamado críticos, odiosos, no creyentes o el menos favorito para nosotros: nihilistas. Preferimos el término médico conservador. Creemos que este es el enfoque ideal para la atención al paciente.

Establecemos los principios del conservadurismo médico ahora porque el rápido ritmo de la innovación y los poderes de marketing que ofrecen los medios digitales han puesto a prueba el propósito de los clínicos escépticos de adopción lenta.

Nuestra elección del término conservador médico no implica una filosofía política, aunque la definición de conservadurismo de William Buckley Jr. se alinea bien con nuestra manera de ver la atención al paciente

“A conservative is someone who stands athwart history, yelling Stop, at a time when no one is inclined to do so, or to have much patience with those who so urge it. 

Un conservador es alguien que se sitúa frente a la historia, gritando Stop en un momento en que nadie se inclina a hacerlo, o a tener mucha paciencia con aquellos que así lo exigen.

Esto es lo que creemos:

Los médicos conservadores no son nihilistas. Apreciamos el progreso y elogiamos los avances científicos que han transformado enfermedades mortales, como el SIDA y muchas formas de cáncer, en enfermedades crónicas manejables. En salud pública, reconocemos que la reducción de la exposición al humo del tabaco y la eliminación de las grasas trans de los alimentos han contribuido a la disminución secular en las tasas de eventos cardíacos. De hecho, la ciencia médica ha hecho de esta era un buen momento para vivir.

El médico conservador, sin embargo, reconoce que muchos desarrollos promovidos como avances médicos ofrecen, en el mejor de los casos, beneficios marginales. No ignoramos el valor.  En una gráfica de gasto frente a resultados, definimos los avances marginales como la ganancia en la “parte plana de la curva” (Figura).  En la parte plana de la curva, el gasto adicional, ya sea en un nuevo fármaco, dispositivo o prueba de diagnóstica, otorga pocos beneficios a pacientes individuales o a la sociedad.

Figura.- Basado en la disminución de la función de utilidad en la economía: el punto A representa una atención de alto valor ya que el gasto conduce a grandes ganancias en los resultados. El punto B representa niveles intermedios de ganancia basados ​​en gastos adicionales. El punto C representa una atención de bajo valor, en la que el gasto adicional no se asocia con una mejora significativa en los resultados de los pacientes. Este es el ‘plano de la curva’.

El médico conservador adopta nuevas terapias cuando el beneficio es claro y la evidencia es sólida e imparcial. La terapia de resincronización para pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica y bloqueo de rama izquierda, los anticoagulantes orales de acción directa para la prevención de la trombosis arterial y venosa y el rituximab para el linfoma son terapias que se venden por si mismas. La mayoría de las decisiones médicas, sin embargo, vienen con mucha menos certeza. El equipo de BMJ Clinical evidence revisó los 3000 tratamientos utilizados en el NHS del Reino Unido y encontró que en aproximadamente la mitad su efectividad era desconocida y solo el 11% eran claramente beneficiosos.

El médico conservador sabe que incluso cuando los estudios clínicos muestran que un medicamento, dispositivo o cirugía alcanza un umbral estadístico, el beneficio real derivado de un individuo puede ser mucho menor que lo que se anuncia o publica. Nos resistimos a la necesidad de combinar los beneficios de una terapia en una población frente a los beneficios para el individuo. Si bien se reconoce que el consumo generalizado de estatinas para la prevención primaria puede prevenir muchos eventos cardíacos no fatales en una población, el médico conservador trata con un paciente cada vez y es cuidadoso al comunicar los beneficios / daños absolutos del medicamento para esa persona.

La pregunta que hacemos es simple: si un paciente imparcial, que tenga un conocimiento perfecto de los pros y contras de una intervención, eligiera voluntariamente adoptarlo, teniendo en cuenta sus diferentes recursos, cómprelo.

Este deseo de una mejor calidad en las decisiones hace que el médico conservador se preocupe por la creciente comercialización de la medicina. Cuando el dinero está en juego, aumenta el riesgo de exageraciones. La exageración no solo propaga la atención de bajo valor, sino que también erosiona la confianza del público en la ciencia médica. Los médicos conservadores se oponen vigorosamente a la exageración publicitaria en todas sus formas.

Algunos pueden confundir la preocupación del médico conservador sobre la comercialización de la medicina como oposición a la empresa privada, el capitalismo, la acumulación de riqueza y, en general, contra el progreso médico por sí mismo. Esto no es verdad. Sin embargo, nos oponemos al progreso médico y a la acumulación de riqueza privada que lo acompaña, cuando ocurre bajo el pretexto de ‘ciencia’, sin una mejora significativa en los resultados del paciente.

Para definir el progreso genuino, los médicos conservadores respaldan la medicina basada en la evidencia y la evaluación crítica. Si bien no aceptamos ni rechazamos el concepto de experiencia, el médico conservador está más preocupado por el proceso y la calidad de la evaluación crítica.

Una evaluación crítica sólida puede poner al médico conservador en desacuerdo con los “expertos en la materia” que pueden oponerse a nuestro escepticismo porque no cuenta con una amplia experiencia en el tema en particular. Sin embargo, el médico conservador se mantiene firme en establecer una clara distinción entre la experiencia a nivel de contenido y la experiencia en evaluación crítica. Estas dos pueden no ir juntas, y el valor de cada una debe juzgarse caso por caso. Por ejemplo, el experto implantador de dispositivos ICD (implantable cardioverter defibrillator) puede no ser el experto más confiable para responder a la pregunta de ¿cuándo es mejor implantar un ICD? Muy a menudo, la experiencia en contenido se convierte en sinónimo de devoción al modelo o teoría prevaleciente.

El núcleo de esta tensión es que los “expertos en la materia” a menudo muestran su entusiasmo por el contenido en el que son expertos, mientras que el médico conservador solo es entusiasta por lo que se ha demostrado que mejora la salud humana. Cuando una intervención aporta un genuino beneficio, fácilmente resiste la evaluación crítica. Nadie discute el valor de los antibióticos para la infección bacteriana, la intervención coronaria percutánea para el infarto agudo de miocardio o la reparación de las fracturas de la cabeza femoral.

El médico conservador ve los beneficios de la confluencia de intereses entre los motivos de lucro de la industria y el progreso en la investigación; No nos oponemos a la colaboración médico-industrial. Pero estas dualidades de interés deben ser consideradas para determinar la calidad de la evidencia a favor o en contra de nuevas intervenciones. Por ejemplo, una base de evidencia incompleta debido a la publicación selectiva de estudios ‘positivos’ puede inhibir el verdadero conocimiento del beneficio neto de una intervención.

El médico conservador, por lo tanto, es pragmático acerca de la naturaleza humana y el modelo comercial predominante de la ciencia médica. A saber, “expertos en la materia”, sociedades profesionales o editores de revistas que critican con dureza un producto de la industria, ponen en peligro su financiación futura. Los sesgos motivadores no tienen por qué ser considerados infames, solo deben considerarse.

Al final, el médico conservador está asombrado del cuerpo humano. Reconocemos que nuestro conocimiento y los mejores modelos rara vez predicen el éxito de una nueva intervención. Vemos el verdadero progreso médico como lento y difícil en gran parte porque la naturaleza ha proporcionado al cuerpo humano propiedades curativas inherentes.

Los médicos conservadores más sabios comprenden y aceptan el poco efecto que el médico tiene en los resultados. Si bien muchos pueden llamar a este marco de referencia nihilista, el medico conservador lo ve como protector contra nuestro mayor enemigo: la arrogancia.