Categoría: Investigación en medicina

Trampas

En la liga española hay un equipo de fútbol de la capital, que no es el Atleti, conocido como el trampas, incluso es tan famoso este sobrenombre que tiene cuentas en Facebook y Twitter.

La investigación sanitaria española ha crecidos en las últimas décadas, hasta el punto que ya no es raro como antaño, encontrarse artículos de autores españoles en revistas internacionales de prestigio, así como ver revista españolas encaramadas en lo alto de su especialidad. Sin embargo, este ascenso también tiene sus consecuencias indeseables, como son la adopción de vicios del sistema de investigación científica. Un buen ejemplo es la impactolatría o ” culto o adoración incontinente al factor de impacto como panacea en la evaluación de la ciencia”.

El factor de impacto (FI) es un indicador bibliométrico que pretende medir el impacto o repercusión de las revistas científicas, basándose en el promedio de citas recibidas por estas. En concreto el FI de una revista se obtiene dividiendo el número de citas que reciben en un año los trabajos publicados en una revista a lo largo de los dos años anteriores por el número total de artículos o ítems citables publicados en esos dos años.

 

 

Desde su creación las críticas a este modelo de evaluar la ciencia y de paso a los científicos han sido innumerables y documentadas, entre ellas el mal uso que supone calificar la calidad e importancia de los artículos de investigación con un indicador que “mide” el impacto de la revista, en la que él artículo se publica. Pero lejos de minar su alcance, el FI u otros indicadores similares, han crecido de manera inexorable, hasta el punto de que cuando en un país o disciplina comienza a eclosionar el sistema científico, el factor de impacto con todas sus virtudes (pocas) y defectos (muchos), emerge sin obstáculos. Pasó en España en su momento y desde hace unos años es una auténtica patología en China. La razón es sencilla y sorprendente: para los que dirigen y evalúan la ciencia, el FI es un mecanismo simple y aparentemente objetivo para repartir los fondos en investigación, medir e incentivar la producción científica y premiar carreras profesionales.

El Fi tiene además sus trampas y atajos, desenmascarar estos es precisamente el objetivo del artículo que con el gráfico título de Una guía del usuario para inflar y manipular los factores de impacto” se publica en la revista European Journal of Clinical Investigation. En este articulo se pone de manifiesto los trucos  que utilizan los directores de revistas médicas para aumentar el factor de impacto. Con ese proceder, aceptan de facto, la falsa validez del factor de impacto con el objeto de atraer más artículos originales, de mayor calidad y aumentar el prestigio de la revista. Los equipos editoriales se disponen a jugar el juego del FI bordeando en ocasiones los límites éticos de las publicaciones científicas.

Como se explica en el artículo, estas medidas son:

  • Acrecentar el FI promocionando la citación de artículos de la misma revista.
  • Aumentar el número de ítems considerados como no citables en el cálculo del FI  (editoriales, artículos de opinión, noticias, secciones formativas, etc) pero que a los que también se cita con frecuencia produciendo una asimetría e inflación del FI sin artículos
  • Sesgo hacia la publicación de artículos que por su propia naturaleza u objetivos, se sabe que atraerán muchas citas a la revista. Revisiones, guías de práctica clínica, conferencias de consenso, artículos donde se definen o se consensuan los criterios diagnósticos de enfermedades, son auténticos blockbusters sobre todo si se publican en revistas que son órganos de expresión de sociedades científicas conocidas.

Una tabla con la representación numérica de estas medidas inflacionistas del FI en revistas generales y específicas de cardiología, entre las que desgraciadamente está la española Revista Española de Cardiología , muestra que la proporción de autocitación, y la asimetría e inflación del FI es estas última revistas probablemente sea desproporcionada y explique la subida (artificial) del FI de estas publicaciones en los últimos años.

Los autores terminan diciendo que: el factor de impacto es un indicador muy imperfecto y fácil de trucar. Es un indicador que ha sobrevivido a su utilidad. La empresa que lo confecciona debería eliminarlo por completo de las ediciones de los Journal Citation Reports y reemplazarlo por otras medidas menos fáciles de manipular, hasta que no se den estos pasos, los científicos serios deberían tener cuidado con las medidas de impacto ya que son demasiado buenas para ser verdad.

Cuando la evidencia cambia

Durante la carrera profesional de un médico es habitual que este vea como intervenciones y tratamientos se abandonan frente a nuevas opciones. Las causas de esta renovación son variada, pero  por lo general se basan en que se descubren y prueban nuevos enfoques y medicamentos que dejan obsoletos los previos. Cuando acabé mis estudios universitarios las infecciones urinarias altas y/o complicadas requerían ingreso hospitalario, al menos unos días, para tratamiento intravenoso, hoy en día son pocas las que derivamos tratándose de forma ambulatoria. En otros casos, avances importantes en el conocimiento de la enfermedad, cambian radicalmente la forma de abordarlas, verbigracia el tratamiento de la úlcera péptica, donde el descubrimiento del Helicobacter cambió radicalmente su tratamiento.

Hasta aquí diríamos que están las causa más o menos lógicas y decentes de los cambios terapéuticos que el devenir del tiempo conlleva. A pesar del estupor de los profanos, hay que reconocer causas menos confesables, son las que Prasad y Cifu describieron genialmente como medical reversal o reversiones médicas. Una reversión médica, ocurre cuando una terapia aceptada sin pruebas sólidas, se muestra más tarde como ineficaz en un ensayo clínico aleatorizado bien diseñado.

A veces, sin embargo, se demuestra que las terapias que una vez fueron respaldadas por evidencia sólida, ya no funcionan. La base de esta disminución de la eficacia es diversa, pero incluye el cambio en el riesgo de la población, cambios en los tratamientos concomitantes, etc. En el caso de cribados, la mayor efectividad de  los tratamientos modernos, minimizaría los beneficios de la detección temprana.

Esto es lo que pone de manifiesto en un breve articulo Greene, Prasad y Cifu titulado Should Evidence Come with an Expiration Date?. Para los autores, los ensayos recientemente publicados, que muestran la falta de eficacia de la aspirina en la prevención primaria en la enfermedad cardiovascular, ofrecen un ejemplo de este fenómeno. La lección de aspirina, pero también de otras intervenciones, de prevención primaria es amplia. Lo que una vez fue apoyado por los datos puede resultar ineficaz en el futuro.

Se añadiría un principio básico a la medicina basada en la evidencia:  considerar los factores que pueden requerir reevaluación de la eficacia de las terapias habitualmente aceptadas. Es decir, aceptar que las intervenciones y tratamientos que realizamos los médicos tienen fecha de caducidad y que es necesaria para mantener la práctica de la medicina basada en la evidencia, una reevaluación cíclica. Solo al verificar periódicamente si nuestras intervenciones siguen funcionando, podemos tratar con confianza a nuestros pacientes de una manera basada en una base sólida de evidencia confiable y actualizada.

Ese articulo que ha sido considerado como un “post-capítulo” del libro de Prasad y Cifu Endind medical reversal,  no es ni más o menos que la concreción de eso que hemos visto en muchas fuente de evidencia: “Esta evidencia tiene fecha de caducidad”

Los 20 mejores estudios de investigación de 2018 para médicos de atención primaria (y 4)

Cribado y prevención

 

17. ¿Que tasas de captación para el cáncer colorrectal y detección son mejores, la prueba FIT o las pruebas de detección más antiguas basadas en guayaco? El FIT (Prueba inmunoquímica fecal) es más sensible y específico que los análisis de sangre en heces a base de guaiaca. Ahora sabemos que el FIT también es más aceptable para los pacientes y aumenta la aceptación en un programa de detección administrado centralmente. Los médicos deben ofrecer a los pacientes la opción de FIT o colonoscopia, y deben reemplazar sus reservas de test de sangre fecal en base a guayaco con FIT en sus consultas.

 

Moss S. Increased uptake and improved outcomes of bowel cancer screening with a faecal immunochemical test: results from a pilot study within the national screening programme in England. Gut 2017; 66: 1631-1644

18. En personas mayores sin antecedentes de enfermedad cardiovascular 8ECV) ¿el tratamiento con estatinas se asocia con mejores resultados? En este estudio retrospectivo, el tratamiento con estatinas en pacientes de 75 años o más sin ECV preexistente no modificó la probabilidad de desarrollar ECV ni redujo la mortalidad por todas las causas. Sin embargo, los pacientes con diabetes mellitus de 75 a 84 años se beneficiaron del tratamiento. Estos resultados son consistentes con los hallazgos de ALLHAT.

 

Ramos R. Statins for primary prevention of cardiovascular events and mortality in old and very old adults with and without type 2 diabetes: retrospective cohort study. BMJ 2018; 362: k3359

 

19. ¿Es la aspirina a dosis baja efectiva para la prevención primaria de ECV en pacientes de riesgo moderado?

En este estudio, tras cinco años de tratamiento, los pacientes con riesgo moderado de enfermedad cardíaca que tomaron aspirina en dosis bajas no mostraron una disminución en los eventos coronarios y la mortalidad por todas las causas y tuvieron algunas más, aunque en su mayoría leves, hemorragias gastrointestinales. El uso de la aspirina para la prevención primaria de la ECV no es una propuesta de talla única y puede ser menos beneficiosa de lo que se pensaba anteriormente.

 

Gaziano JM. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE). Lancet 2018; 392: pp. 1036-1046

 ¿Hay intervenciones específicas que sean efectivas para reducir el riesgo de caídas en adultos mayores? El ejercicio solo, el ejercicio con evaluación y tratamiento de la visión, el ejercicio combinado con evaluación y tratamiento de la visión, y con evaluación o modificación del entorno, así como las estrategias de mejora de la calidad a nivel clínico combinadas con la evaluación y tratamiento multifactorial son intervenciones eficaces para reducir el riesgo de caídas perjudiciales adultos mayores.

 

Tricco AC. Comparisons of interventions for preventing falls in older adults. JAMA 2017; 318: 1687-1699

 

Guías de Práctica Clínica

 

ACP: Type 2 diabetes mellitus Se trata de alcanzar un nivel de A1C de 7% a 8% para la mayoría de los adultos con diabetes tipo 2, con la advertencia de que el paciente debe ser quien tome la decisión. Hay una recomendación débil para suspender el tratamiento en pacientes con un nivel de A1C de menos del 6,5%. Finalmente, la ACP sugiere olvidar las metas de A1C y en su lugar tratar de minimizar los síntomas en pacientes que tienen 80 años o más  o que tienen una esperanza de vida de menos de 10 años.
ACC/AHA: Hypertension Las pautas de ACC / AHA recomiendan un objetivo de tensión arterial de 130/80 mm Hg para la mayoría de los pacientes con hipertensión arterial. Dada la falta de evidencia de apoyo para este objetivo, la ACP y la Academia Americana de Médicos de Familia continúan recomendando objetivos de 140/90 mm Hg para la mayoría de los adultos y 150/90 mm Hg para adultos de 60 años o más.
USPSTF: Prostate cancer screening Aconseje a los hombres de 55 a 69 años de edad  de los daños potenciales y los beneficios de los exámenes de cribado utilizando pruebas de antígeno prostático específico. No lo realice en hombres de 70 años o mayores.
USPSTF: Osteoporosis screening Examine a las mujeres de 65 años o más y a las mujeres más jóvenes con mayor riesgo de osteoporosis utilizando la medición de densidad ósea con densitometria La evidencia es actualmente insuficiente para hacer una recomendación con respecto a la detección en hombres.
USPSTF: Skin cancer screening Aconseje a adultos jóvenes, adolescentes, niños y padres de niños pequeños acerca de minimizar la exposición a la radiación ultravioleta para personas de seis meses a 24 años de edad con tipos de piel normales, y considere asesorar en pacientes mayores de 24 años según la evaluación de riesgos.

Los 20 mejores estudios de investigación de 2018 para médicos de atención primaria (1)

Resumen de Top 20 Research Studies of 2018 for Primary Care Physician, publicado en American Family Physician  Mayo 2019

Anualmente, un grupo de expertos en medicina basada en evidencia revisa sistemáticamente más de 110 revistas de investigación en inglés para identificar las evidencias que puedan cambiar la práctica de atención primaria. De los más de 20,000 estudios de investigación publicados en 2018 en las revistas revisadas, 255 cumplieron con los criterios de validez, relevancia y cambio en la práctica. El objetivo de este proceso es identificar los POEM (por las siglas en inglés: patient-oriented evidence that matters, evidencia orientada al paciente que importa). Un POEM debe dar resultados orientados al paciente, como la mejora de síntomas, morbilidad o mortalidad; estar libre de sesgos metodológicos importantes; y recomendar un cambio en la práctica para una gran parte de los médicos.

La Asociación Médica Canadiense (CMA) proporciona una suscripción a los POEM para todos sus miembros, que tienen la opción de recibir el POEM diario por correo electrónico. Cuando los miembros leen el POEM, pueden calificarlo con una herramienta validada llamada Método de evaluación de la información. Esta herramienta aborda los dominios de relevancia clínica, impacto cognitivo, uso en la práctica y beneficios de salud esperados si ese POEM se aplica en la atención al paciente. Cada POEM fue calificado por un promedio de 1,574 médicos y en la siguiente lista se relacionan los 20 POEMs ordenados por temas, mejor valorados por estos médicos:

Se presentan con un resumen de la pregunta clínica a al que responden, la respuesta final y una breve discusión.

 

Hipertensión

1.¿Cuál es un mejor predictor de mortalidad: la medición de la presión arterial ambulatoria o en la consulta? Este estudio respalda las pautas que recomiendan que las decisiones de tratamiento se basen en el monitoreo ambulatorio de la presión arterial en lugar de en los resultados de la presión arterial en el consultorio. La diferencia entre las dos mediciones en esta cohorte fue de 19/11 mm Hg, que es suficiente para cambiar la decisión de prescribir un medicamento o agregar un segundo o tercer medicamento.

Banegas JR. Relationship between clinic and ambulatory blood-pressure measurements and mortality. N Engl J Med 2018; 378: 1509-1520

 

2. ¿Es confiable una única medida de presión arterial en la consulta evaluar la hipertensión?

No confíe en una sola medición de la presión arterial. La primera lectura de la presión arterial tomada durante una visita al consultorio será sustancialmente diferente a las lecturas subsiguientes en casi la mitad de los pacientes típicos y, si se confía en ellos, dará lugar a que uno de cada ocho pacientes sea etiquetado falsamente como hipertenso.

Burkard T. Reliability of single office blood pressure measurements. Heart 2018; 104: 1173-1179

3. En pacientes con presión arterial alta, ¿una segunda lectura muestra resultados más bajos? Si no comprueba la presión arterial alta, debería hacerlo. De hecho, se debería configurar la historia clínica electrónica para que lo solicite. En este gran estudio, cuando se les recordó, los médicos que volvieran a controlar la presión arterial elevada, el 83% de las veces se encontraba una caída media en la presión arterial de 8 mm Hg durante la misma visita. Esa caída es equivalente a una reducción típica de la presión arterial con tratamiento farmacológico a lo largo del tiempo y dio lugar a que un tercio menos de pacientes fueran etiquetados como hipertensos en esa visita.

Einstadter D.  Association of repeated measurements with blood pressure control in primary care. JAMA Intern Med 2018; 178: 858-860

4. ¿A qué nivel de presión arterial sistólica debemos comenzar el tratamiento para obtener el mayor beneficio?  Comenzar el tratamiento antihipertensivo cuando la presión arterial sistólica es superior a 140 mm Hg, retrasa la muerte y previene eventos cardiovasculares importantes en algunas personas sin una enfermedad cardíaca preexistente; en pacientes con enfermedad cardíaca existente, previene otros eventos, pero no prolonga la vida. Estos resultados pueden parecer estar en conflicto con los de SPRINT, que encontraron beneficios al bajar la presión arterial sistólica a menos de 120 mm Hg. Sin embargo, los investigadores de SPRINT midieron la presión sanguínea utilizando dispositivos automatizados, que dan lecturas de 10 a 20 mm Hg más bajas que las mediciones típicas en consultas. Por lo tanto, es probable que el objetivo de menos de 120 mm Hg en el estudio SPRINT sea muy similar al objetivo de menos de 140 mm Hg en este estudio.

Brunström M. Association of blood pressure lowering with mortality and cardiovascular disease across blood pressure levels: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 2018; 178: 28-36

¿Se asocia con mejores resultados en pacientes ancianos que toman medicamentos antihipertensivos La presión arterial sistólica baja?  En este pequeño estudio de cohorte de pacientes mayores de 85 años, la presión arterial sistólica más baja durante el tratamiento con medicamentos antihipertensivos se asocia con mayores tasas de mortalidad y mayor deterioro cognitivo.

Streit S. Lower blood pressure during antihypertensive treatment is associated with higher all-cause mortality and accelerated cognitive decline in the oldest-old-data from the Leiden 85-plus Study. Age Ageing 2018; 47: 545-550

 

Literatura basura

Berg L. Junk Food Facts [New Resources for Nutrition Educators]. J Nutr Educ Behav. 2016;48:158.e3.

La comidas basura o chatarra se define como aquellos productos comerciales, que tienen poco o ningún valor nutricional, pero que aportan bastantes de calorías, sal y grasas.  La comida chatarra proporciona calorías vacías, aportando poca o ninguna de las proteínas, vitaminas o minerales necesarios para una dieta nutritiva.  De igual manera podríamos definir la literatura (médica) basura como aquella que carece de interés científico y sus objetivos son ajenos a la generación de conocimiento médico, estando generalmente ligados a la promoción de una determinada intervención sanitaria.

La literatura basura suele seguir los mismos cauces de publicación de la literatura verdadera, es decir aparece en congresos y revistas científicas, a la que añade una promoción en otros medios periodísticos, electrónicos, etc. del resumen del producto primario (resumen comunicación, actas, papers). Esta difusión cumple con el objetivo de comunicación y difusión acrítica de una idea, a menudo poco o nada comprobada empíricamente.

Como ejemplos recientes, la difusión de una comunicación a un congreso que trata sobre la inercia clínica y un documento de consenso sobre los anticoagulantes directos. En ambos casos se trata de temas reales e interesantes, aunque controvertidos. Por desgracia cuando uno lee las reseñas o los documentos originales, se tiene la impresión de que sus orígenes y objetivos, son más bien en una estrategia comercial que en un auténtico debate científico

Ser un médico conservador

Traduccion de The Case for Being a Medical Conservative de John Mandrola, Adam Cifu, Vinai Prasad, Andrew Foy en American Journal of Medicine Articles in Press

Nos han llamado críticos, odiosos, no creyentes o el menos favorito para nosotros: nihilistas. Preferimos el término médico conservador. Creemos que este es el enfoque ideal para la atención al paciente.

Establecemos los principios del conservadurismo médico ahora porque el rápido ritmo de la innovación y los poderes de marketing que ofrecen los medios digitales han puesto a prueba el propósito de los clínicos escépticos de adopción lenta.

Nuestra elección del término conservador médico no implica una filosofía política, aunque la definición de conservadurismo de William Buckley Jr. se alinea bien con nuestra manera de ver la atención al paciente

“A conservative is someone who stands athwart history, yelling Stop, at a time when no one is inclined to do so, or to have much patience with those who so urge it. 

Un conservador es alguien que se sitúa frente a la historia, gritando Stop en un momento en que nadie se inclina a hacerlo, o a tener mucha paciencia con aquellos que así lo exigen.

Esto es lo que creemos:

Los médicos conservadores no son nihilistas. Apreciamos el progreso y elogiamos los avances científicos que han transformado enfermedades mortales, como el SIDA y muchas formas de cáncer, en enfermedades crónicas manejables. En salud pública, reconocemos que la reducción de la exposición al humo del tabaco y la eliminación de las grasas trans de los alimentos han contribuido a la disminución secular en las tasas de eventos cardíacos. De hecho, la ciencia médica ha hecho de esta era un buen momento para vivir.

El médico conservador, sin embargo, reconoce que muchos desarrollos promovidos como avances médicos ofrecen, en el mejor de los casos, beneficios marginales. No ignoramos el valor.  En una gráfica de gasto frente a resultados, definimos los avances marginales como la ganancia en la “parte plana de la curva” (Figura).  En la parte plana de la curva, el gasto adicional, ya sea en un nuevo fármaco, dispositivo o prueba de diagnóstica, otorga pocos beneficios a pacientes individuales o a la sociedad.

Figura.- Basado en la disminución de la función de utilidad en la economía: el punto A representa una atención de alto valor ya que el gasto conduce a grandes ganancias en los resultados. El punto B representa niveles intermedios de ganancia basados ​​en gastos adicionales. El punto C representa una atención de bajo valor, en la que el gasto adicional no se asocia con una mejora significativa en los resultados de los pacientes. Este es el ‘plano de la curva’.

El médico conservador adopta nuevas terapias cuando el beneficio es claro y la evidencia es sólida e imparcial. La terapia de resincronización para pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica y bloqueo de rama izquierda, los anticoagulantes orales de acción directa para la prevención de la trombosis arterial y venosa y el rituximab para el linfoma son terapias que se venden por si mismas. La mayoría de las decisiones médicas, sin embargo, vienen con mucha menos certeza. El equipo de BMJ Clinical evidence revisó los 3000 tratamientos utilizados en el NHS del Reino Unido y encontró que en aproximadamente la mitad su efectividad era desconocida y solo el 11% eran claramente beneficiosos.

El médico conservador sabe que incluso cuando los estudios clínicos muestran que un medicamento, dispositivo o cirugía alcanza un umbral estadístico, el beneficio real derivado de un individuo puede ser mucho menor que lo que se anuncia o publica. Nos resistimos a la necesidad de combinar los beneficios de una terapia en una población frente a los beneficios para el individuo. Si bien se reconoce que el consumo generalizado de estatinas para la prevención primaria puede prevenir muchos eventos cardíacos no fatales en una población, el médico conservador trata con un paciente cada vez y es cuidadoso al comunicar los beneficios / daños absolutos del medicamento para esa persona.

La pregunta que hacemos es simple: si un paciente imparcial, que tenga un conocimiento perfecto de los pros y contras de una intervención, eligiera voluntariamente adoptarlo, teniendo en cuenta sus diferentes recursos, cómprelo.

Este deseo de una mejor calidad en las decisiones hace que el médico conservador se preocupe por la creciente comercialización de la medicina. Cuando el dinero está en juego, aumenta el riesgo de exageraciones. La exageración no solo propaga la atención de bajo valor, sino que también erosiona la confianza del público en la ciencia médica. Los médicos conservadores se oponen vigorosamente a la exageración publicitaria en todas sus formas.

Algunos pueden confundir la preocupación del médico conservador sobre la comercialización de la medicina como oposición a la empresa privada, el capitalismo, la acumulación de riqueza y, en general, contra el progreso médico por sí mismo. Esto no es verdad. Sin embargo, nos oponemos al progreso médico y a la acumulación de riqueza privada que lo acompaña, cuando ocurre bajo el pretexto de ‘ciencia’, sin una mejora significativa en los resultados del paciente.

Para definir el progreso genuino, los médicos conservadores respaldan la medicina basada en la evidencia y la evaluación crítica. Si bien no aceptamos ni rechazamos el concepto de experiencia, el médico conservador está más preocupado por el proceso y la calidad de la evaluación crítica.

Una evaluación crítica sólida puede poner al médico conservador en desacuerdo con los “expertos en la materia” que pueden oponerse a nuestro escepticismo porque no cuenta con una amplia experiencia en el tema en particular. Sin embargo, el médico conservador se mantiene firme en establecer una clara distinción entre la experiencia a nivel de contenido y la experiencia en evaluación crítica. Estas dos pueden no ir juntas, y el valor de cada una debe juzgarse caso por caso. Por ejemplo, el experto implantador de dispositivos ICD (implantable cardioverter defibrillator) puede no ser el experto más confiable para responder a la pregunta de ¿cuándo es mejor implantar un ICD? Muy a menudo, la experiencia en contenido se convierte en sinónimo de devoción al modelo o teoría prevaleciente.

El núcleo de esta tensión es que los “expertos en la materia” a menudo muestran su entusiasmo por el contenido en el que son expertos, mientras que el médico conservador solo es entusiasta por lo que se ha demostrado que mejora la salud humana. Cuando una intervención aporta un genuino beneficio, fácilmente resiste la evaluación crítica. Nadie discute el valor de los antibióticos para la infección bacteriana, la intervención coronaria percutánea para el infarto agudo de miocardio o la reparación de las fracturas de la cabeza femoral.

El médico conservador ve los beneficios de la confluencia de intereses entre los motivos de lucro de la industria y el progreso en la investigación; No nos oponemos a la colaboración médico-industrial. Pero estas dualidades de interés deben ser consideradas para determinar la calidad de la evidencia a favor o en contra de nuevas intervenciones. Por ejemplo, una base de evidencia incompleta debido a la publicación selectiva de estudios ‘positivos’ puede inhibir el verdadero conocimiento del beneficio neto de una intervención.

El médico conservador, por lo tanto, es pragmático acerca de la naturaleza humana y el modelo comercial predominante de la ciencia médica. A saber, “expertos en la materia”, sociedades profesionales o editores de revistas que critican con dureza un producto de la industria, ponen en peligro su financiación futura. Los sesgos motivadores no tienen por qué ser considerados infames, solo deben considerarse.

Al final, el médico conservador está asombrado del cuerpo humano. Reconocemos que nuestro conocimiento y los mejores modelos rara vez predicen el éxito de una nueva intervención. Vemos el verdadero progreso médico como lento y difícil en gran parte porque la naturaleza ha proporcionado al cuerpo humano propiedades curativas inherentes.

Los médicos conservadores más sabios comprenden y aceptan el poco efecto que el médico tiene en los resultados. Si bien muchos pueden llamar a este marco de referencia nihilista, el medico conservador lo ve como protector contra nuestro mayor enemigo: la arrogancia.

Falsas pandemias. Sobre el caso de los suplementos de vitamina D y la industria del metanálisis

Por Gonzalo Casino. Traducido de Falses pandèmies en El diari de la sanitat

Murieron los dinosaurios de osteomalacia, un fatal debilitamiento de los huesos causado por falta de vitamina D? La gigantesca nube de polvo creada por el impacto de un asteroide en la Tierra hace 65 millones pudo haber impedido la llegada de la radiación solar responsable de la síntesis de vitamina D en la piel, provocando la extinción de los dinosaurios y muchas otras especies animales. Esta especulación tiene entre sus adeptos a Michael Holick , el eminente endocrinólogo estadounidense que con más fervor, influencia y conflictos de intereses ha defendido el uso de suplementos de vitamina D para prevenir las fracturas, según una investigación periodística de Liz Szabo publicada en 2018 por el New York Times.

La investigación refleja que la venta de estos suplementos se ha multiplicado por nueve en una década, convirtiéndose en un negocio mil millonario: 936 millones de dólares de ventas en 2017, sólo en Estados Unidos, a los que hay que añadir otros 365 millones para los análisis de niveles de esta vitamina. Buena parte de este negocio se sustenta en un supuesto déficit de vitamina D en la población general y, en consecuencia, en la necesidad de tomar suplementos para reducir el riesgo de fracturas. Pero la creencia de que los suplementos de vitamina D pueden prevenir las fracturas ha resultado ser falsa, como demuestran las mejores y más recientes revisiones sistemáticas con metaanálisis , y confirma una evaluación de Nutrimedia. El grado de certeza de los resultados actuales es alto, lo que implica que es muy improbable que nuevos estudios vayan a cambiar esta consideración. Así pues, el efecto beneficioso de los suplementos ha sido mitificado y el supuesto problema de salud pública que pretenden solucionar es una falsa pandemia.

Como ocurre en todos los problemas de salud definidos por un umbral numérico (por ejemplo, la hipertensión o la diabetes) que separa los valores normales de los patológicos, el déficit de vitamina D es arbitrario. Cuanto más exigente se sea con este umbral, más enfermedad habrá. El umbral de normalidad para los niveles de vitamina D fue fijado por la Sociedad Americana de Endocrinología, a instancias de Holick, de forma demasiado estricta, en 30 ng / ml. Con semejante umbral, no es de extrañar que más del 80% de la población necesitara suplementos para paliar este déficit. Sin embargo, una institución más rigurosa, como la Academia Nacional de Medicina de EE.UU., fija ahora este umbral en 20 ng / ml, lo que implica que el 97,5% de la población tiene niveles normales y no precisa suplementos.

El caso de la falsa pandemia de insuficiencia de vitamina D y las falsas soluciones (en 2010, el Holick escribió un libro titulado precisamente The vitamin D solution) es un ejemplo más de mala ciencia, con deficientes metanálisis por medio. Como se explica en un esclarecedor editorial de la revista Atención Primaria (Vitamina D: el vestido nuevo el Rey Sol), El primer autor es el médico de familia Alberto López, el rancio consenso de expertos ha dado paso a una “industria del metanálisis” encargada de producir resultados a medida. La mala ciencia, en este caso, reside en reanalizar subgrupos y extrapolar a la población general los resultados de ancianos institucionalizados. Y su pernicioso efecto ha sido la creación de una moda y un mito que no será fácil desmontar. De hecho, muchas organizaciones recomiendan aún suplementos de vitamina D en la población general, a pesar de las evidencias científicas en contra y del creciente número de casos de intoxicación por esta vitamina. Las sospechas de conflictos de intereses con la industria farmacéutica, la alimentaria y la del bronceado, como apuntan los editorialistas, son inevitables.

¿Se puede curar la medicina? La corrupción de una profesión

Traduccion de La crítica más devastadora de la medicina desde Medical Nemesis por Ivan Illich en 1975 por Richard Smith

Seamus O’Mahony, un gastroenterólogo de Cork, ha escrito la crítica más devastadora de la medicina moderna desde Ivan Illich en Medical Nemesis en 1975. O’Mahony cita a Illich y argumenta que muchas de sus advertencias sobre la medicalización de la vida y la muerte; costos fuera de control; valor siempre decreciente; pacientes reducidos a consumidores; el crecientes imperio de los médicos y otros trabajadores de la salud e investigadores; así como la industrialización de la asistencia sanitaria se ha hecho realidad. Existe una sensación generalizada de que la medicina ha perdido el norte, y ¿Can Medicine Be Cured? The Corruption of a profession, que se ha publicado este mes, describe esa pérdida. El libro es tan legible como el último libro de O’Mahony The Way We Die Now, y ofrece un extraño cóctel de placer y desesperación.

De la edad de oro a la de la decepción. 
A diferencia de Illich, que creía que la medicina moderna creó contraproducentemente la enfermedad, O’Mahony ve lo que él llama una edad de oro de la medicina que comenzó después de la Segunda Guerra Mundial con la aparición de antibióticos, vacunas, una oleada de medicamentos efectivos, innovaciones quirúrgicas, mejores anestésicos y cobertura de salud universal para la mayoría de las personas en países ricos. Terminó a fines de la década de 1970, lo que significa que O’Mahony, quien se graduó en 1983 y aún práctica, disfrutó poco de la edad de oro. Ahora estamos ‘en la era de expectativas no cumplidas y poco realistas, la era de la decepción’.

Las edades de oro siempre están en el pasado o en el futuro y nunca ahora (excepto quizás en la televisión), pero muchas personas mayores que recuerdan cuándo morían personas de polio, difteria y tuberculosis estarían de acuerdo en que una edad de oro comenzó alrededor del nacimiento del NHS. en 1948; muchos médicos mayores también ven ese momento como una edad de oro en la que las enfermedades se curaban, los pacientes estaban en su mayoría agradecidos y eran respetuosos, y los médicos tenían roles más claros junto a más poder y estatus. Con su gusto por las imágenes religiosas, O’Mahony se describe a sí mismo como experimentando una apostasía a la edad de 50 años.  Él no ha perdido la fe en ‘el encuentro clínico y el cuidado a la antigua’ (aunque sigue en la medicina general, lo encuentra cada vez más agotador y frustrante), pero ha perdido la fe en ‘investigación médica, gerencialismo, protocolos’., métricas, e incluso progreso ‘. El libro analiza esos reinos uno por uno. La medicina se ha convertido en ‘una cultura industrializada del exceso’ e Illich ahora tiene razón en que la medicina es una amenaza para la salud.

Investigación médica: buena para la ciencia, menos buena para los pacientes

O’Mahony comienza su disección con la investigación médica, “el motor intelectual del complejo médico-industrial”. Los gobiernos ven a las ciencias de la vida como una salvadora de las economías, y las organizaciones benéficas nos instan a dar más para curar cada enfermedad. Big Science, que apareció después de la edad de oro, ha proporcionado puestos de trabajo y estatus, pero ‘los beneficios para los pacientes han sido modestos y poco espectaculares’. Un estudio de 101 descubrimientos científicos básicos publicados en revistas importantes y que reclamaban una aplicación clínica, encontró que 20 años después solo uno había producido beneficio clínico. Big Science está corrompida por los ‘incentivos perversos, el interés profesional y la comercialización’. La investigación médica se ha desconectado de la práctica médica, cuando la mortalidad prematura ha disminuido, se debería ocupar principalmente del dolor, el sufrimiento y la discapacidad. La investigación médica sigue librando una ‘batalla imposible de ganar e innecesaria’ contra la muerte.

Los practicantes de la genómica prometen grandes beneficios para el mañana (siempre es mañana), pero el Premio Nobel y ex director de los Institutos Nacionales de la Salud, Harold Varmus, dijo que ‘la genómica es una forma de hacer ciencia, no de medicina’. Robert Weinberg, biólogo del cáncer, dice que las aplicaciones clínicas del Proyecto Genoma Humano ‘han sido modestas, muy modestas en comparación con los recursos invertidos.

Macfarlane Burnet, otro premio Nobel escribió, escribió en 1971 que ‘la contribución de la ciencia de laboratorio [a la medicina] prácticamente ha llegado a su fin’. Sin embargo, otro premio Nobel, Peter Medawar, lo contradijo, pronosticando en 1980 habría cura para la diabetes juvenil y esclerosis múltiplesis 10 años más tarde. O’Mahony concluye que “la historia está del lado de Burnet, no de Medawar”. Luego hace una comparación divertida, y para algunos insultante, entre la ciencia biomédica contemporánea y el papado de la pre-Reforma medieval: “ambos fueron tomados por los profesionistas… que consideraban que las trampas del éxito mundano eran más importantes que el ideal original”. La investigación biomédica está a la espera de su Reforma, tal vez vendrá con un cambio hacia una investigación mucho más práctica y un énfasis en hacer una diferencia en lugar de publicar artículos.

Inventar y comercializar nuevas enfermedades: el caso de la ‘sensibilidad al gluten no celíaca’

Como gastroenterólogo que ha realizado, como él admite, algunas investigaciones mediocres sobre la sensibilidad al gluten, O’Mahony cuenta la historia de la ‘sensibilidad al gluten no celíaca’ para Ilustrar la moda médica moderna de inventar enfermedades, que parece ser más fácil que curar algunas de las antiguas. Willem-Karel Dicke, un pediatra holandés, identificó que el trigo causaba la enfermedad celíaca en el invierno de la inanición en los Países Bajos durante la guerra. Las revistas pediátricas estadounidenses ni siquiera reconocieron las aportaciones de Dicke, pero finalmente se identificó que el gluten era la causa de la enfermedad celíaca y algunos niños muy enfermos se curaron. Ahora, la mayoría de los adultos con diagnóstico de enfermedad celíaca en Estados Unidos, no tienen síntomas, o si los tienen son mínimos.

Pero como todos los médicos, y en particular los gastroenterólogos, saben hay muchos pacientes con “problemas médicos inexplicables” o psicosomáticos. El estigma asociado a los problemas de salud mental, la renuencia a diagnosticar lo que O’Mahony llama ‘síndrome de la vida de mierda’ y el apetito por el complejo médico-industrial para inventar enfermedades significa que existe una demanda sustancial de nuevas ‘enfermedades físicas’. Algunos pacientes con síntomas gastroenterológicos ya habían experimentado con dietas sin gluten, y el efecto placebo y la naturaleza fluctuante de sus síntomas inevitablemente llevaba a que muchos se sentirían mejor. O’Mahony describe cómo, en febrero de 2011, 15 investigadores de enfermedad celíaca se reunieron en un hotel en Heathrow patrocinado por el Dr. Schar, un fabricante líder de alimentos sin gluten, y dieron credibilidad médica a la ‘sensibilidad al gluten no celíaca’.

Tras esta reunión se publicaron muchos trabajos científicos científicamente débiles, artículos de revisión y conferencias de consenso; O’Mahony enumera en un artículo de revisión que resulta de una conferencia de consenso patrocinada por la Nestle Nutrition Foundation, 41 síntomas y problemas que se dice se deben a la sensibilidad al gluten, como cansancio, ansiedad, depresión, pérdida de peso y ganancia, alteración patrón de sueño, autismo, esquizofrenia, e incluso ‘pelos encarnados’. ‘La sensibilidad al gluten no celíaca ha sido decretada por edicto’, escribe O’Mahony, “así como la infalibilidad papal fue decretada por el Primer Concilio Vaticano”. Y el edicto significa que probablemente la mayoría de los pacientes vistos en la práctica general cada día podría estar sufriendo de la condición. De hecho, aproximadamente el 10% de la población británica está reduciendo el consumo de gluten, y el mercado de alimentos “sin”, el 59% de los cuales son alimentos sin gluten, es enorme y crece a un 30% al año.

Hemos llegado, escribe O’Mahony, a una “extraña paradoja: la mayoría de las personas que deberían estar en una dieta sin gluten (aquellos con enfermedad celíaca) no lo están, porque la mayoría de las personas con enfermedad celíaca permanecen sin diagnosticar. La mayoría de los que siguen una dieta sin gluten no deberían hacerla, porque no tienen enfermedad celíaca.

Con su talento para la narración y el humor, O’Mahony, describe el paralelismo entre los temores actuales del gluten y los monjes ‘sin grano’ de China hace 2000 años. Creían que los ‘cinco granos’ eran las ‘tijeras que cortaban la vida’, lo que conducía a la enfermedad y la muerte. Una dieta que evite los cinco granos llevaría a una salud perfecta, a la inmortalidad e incluso a la capacidad de volar.

‘La sensibilidad al gluten no celíaca’ puede ser una de las no enfermedades más exitosas, pero de ninguna manera está sola. Los competidores incluyen la enfermedad seronegativa de Lyme, la disfunción sexual femenina, la fobia social y el síndrome de procastinación crónica. Inventar y promover enfermedades se conoce como disease-mongering, y una variante del fenómeno es reducir los niveles de riesgo de enfermedades como la hipertensión y la diabetes, lo que genera decenas de millones de pacientes más, de un día para otro.

La comercialización de enfermedades

La sensibilidad al gluten no celíaca se ha comercializado bien, pero, por lo que sé, aún no existe todavía un día, semana o mes de sensibilidad al gluten no celíaco, aunque pronto lo habrá. O’Mahony estaba escribiendo el capítulo sobre concienciación, o competencia entre las enfermedades y sus seguidores por los recursos, en abril, que tiene Días Mundiales para el autismo, la salud, la homeopatía, la hemofilia y la malaria. Cada enfermedad, al igual que cada perro, tiene su día, pero el mercadeo excesivo de la enfermedad lleva a una mala asignación de recursos (‘78% de los estudiantes le dicen a su sindicato que tienen problemas de salud mental’) y protocolos dudosos que distorsionan la práctica médica.

Rory Staunton de doce años, murió de septicemia en Nueva York en 2012 después de lesionarse jugando baloncesto y de que sus médicos no pudieran reconocer lo enfermo que estaba. Su padre, un lobista político, creó la Fundación Rory Staunton para la prevención de la sepsis, lo que ha llevado a que todos los hospitales estatales de Nueva York tengan que usar protocolos para detectar y tratar la sepsis y que todos los niños en el estado reciban educación obligatoria sobre la sepsis.

Los hospitales de todo el mundo ahora tienen protocolos obligatorios de sepsis, pero desafortunadamente, la “alarmas” de advertencia son tan vagas que conducen a decenas de miles de pacientes, especialmente a los ancianos, a recibir tratamiento innecesario con líquidos intravenosos, antibióticos y un catéter en sus vejigas, lo que. que conlleva riesgos. Los protocolos también conducen a desviaciones de la escasa capacidad de las UCI y al retraso en la identificación de los diagnósticos sin sepsis.

Cáncer: la enfermedad número uno

Ninguna enfermedad se comercializa mejor que el cáncer, y después de la Guerra contra el Cáncer de Richard Nixon, Barack Obama lanzó su Cancer Moonshot, que ahora se denomina Avances de Cáncer bajo Donald Trump. Como escribe O’Mahony, el lenguaje alrededor del cáncer “está infectado con una especie de edema de arrogancia”. Para Big Science, el cáncer es una bendición, lo que lleva a grandes inversiones en biología molecular y genética, pero, como dijo el investigador de cáncer David Pye:  ¿Cómo podemos saber tanto sobre las causas y la progresión de la enfermedad, y al mismo tiempo hacer tan poco para prevenir la muerte y la incapacidad? .

En contraste con la escasez de nuevos medicamentos para los trastornos cerebrales, están apareciendo muchos nuevos tratamientos farmacológicos para el cáncer, pero los beneficios son minúsculos y el precio astronómico. Una revisión de 14 nuevos medicamentos encontró que el promedio de vida extra salvada fue de 1.2 meses. Los tratamientos a menudo tienen efectos secundarios graves, lo que significa que la calidad de vida en esas pocas semanas adicionales suele ser mala.

O’Mahony cuenta la historia de A A Gill, la talentosa periodista, que tuvo cáncer de pulmón metastásico, y que el NHS le negó un nuevo medicamento de inmunoterapia, el nivolumab, que cuesta de £ 60 000 a £ 100 000 por año. Su oncólogo dijo que, si pudiera, le recetaría el medicamento ‘como lo haría todo oncólogo en el Primer Mundo’. Gill obtuvo el medicamento, pero solo un poco antes de morir. Un ensayo publicado después de la muerte de Gill mostró que el tratamiento con nivolumab agregó 1.2 meses de vida al alcanzado con el tratamiento estándar. O’Mahony calcula que ofrecer el tratamiento a todos aquellos en Gran Bretaña que podrían beneficiarse costaría alrededor de £ 1,000 millones, aproximadamente el costo anual de la atención sanitaria geriátrica.

La profesión médica, escribe, “se ha convertido en el equipo de ventas para la industria [de los medicamentos].” Argumenta que ‘la cultura profesional de los médicos los obliga a hacer algo, cualquier cosa’, pero si es demasiado fácil los médicos, pueden rechazarlo. La sociedad, dice, muestra su “puerilidad” al aceptar estos costosos tratamientos: “debemos tener prioridades más altas y mejores que débiles, incrementales y no tradicionales aumentos de la supervivencia en pacientes con cáncer incurable”. El cáncer es una enfermedad de la edad. y a medida que la población envejece, el cáncer nos sigue aventajando. El progreso en la curación del cáncer ahora recuerda a la guerra de trincheras de la Primera Guerra Mundial, donde se podrían ganar unos pocos cientos de metros de territorio a expensas de miles de vidas ‘.

La oncología es la especialidad que siempre se cita en estas discusiones, en parte porque los datos sobre los beneficios y los costos son buenos, pero lo que el economista Alain Enthoven llamó “flat of the curve healthcare,”, donde las grandes inversiones brindan pequeños beneficios (o incluso más problemas), ocurren en toda la medicina. El aumento de los costos se debe principalmente a los ‘avances’: ‘cada avance en la ciencia médica crea nuevas necesidades que no existían hasta que surgieron los medios para satisfacerlas’. Estos avances también pueden crear problemas nuevos y dolorosos: ¿Debe una esposa vender la casa familiar para recibir tratamiento para su marido moribundo? ¿Deberían mantenerse vivos los bebés prematuros, a pesar de que existen muchas posibilidades de que queden gravemente discapacitados, cambiando instantáneamente las vidas de sus padres y hermanos?

La gente sabe cada vez más, argumenta O’Mahony, que los servicios de salud no pueden expandirse indefinidamente “pero no hay interés político o público para. . . [la] difícil conversación ‘de cómo salir de esta carrera armamentística de la salud.

El declive en el poder y la influencia de los médicos.

Los médicos podrían haber sido los que lideraran la difícil conversación, pero el poder de los médicos argumenta O’Mahony, ha estado disminuyendo durante décadas, y gran parte del declive es culpa suya. Una serie de escándalos en el NHS, la aparición de Internet y la creciente politización y monetización de la atención médica han proporcionado el contexto, y ‘la profesión médica pasó por alto todo esto, cediendo el liderazgo a los gerentes y académicos de Big Science’.

O’Mahony cree que los médicos se han convertido en ‘anti-harlots’, con responsabilidad, pero sin poder. Tiene una gran percepción de que el médico de agudos está haciendo la ‘ronda del safari’ después de una noche de admisiones múltiples, recorriendo el hospital con personal subalterno con capacitación inadecuada y con exceso de trabajo en busca de pacientes, la mayoría de ellos ancianos con múltiples problemas, muchos de ellos admitidos principalmente por problemas sociales, y con políticos que prometen cada vez más pero insisten en aumentar la productividad y con gerentes concentrados en objetivos y finanzas. Los médicos están tratando, pero no sanando.

Pero O’Mahony no culpa a políticos, gerentes, periodistas y abogados por los males de la medicina, como hacen muchos médicos. “Nuestra complacencia y cobardía colectiva nos han colocado donde estamos ahora. . . los médicos están tan divididos por la lucha entre facciones y el “refuerzo” de nuestras enfermedades y servicios que ya no funcionamos como una profesión cohesionada que persigue un bien común. “Hemos envenenado el pozo de nuestro oficio y tradición”.

¿Se puede curar la medicina?

El libro de O’Mahony se titula ¿Se puede curar la medicina? No da una respuesta afirmativa o negativa, pero es pesimista sobre la capacidad de reforma de la profesión. El ‘liderazgo’ se ha convertido en la solución estándar para la reforma de la medicina y el cuidado de la salud, y está de acuerdo con la idea, pero dice que el liderazgo no puede limitarse a señalar simplemente dónde esta la virtud, adems no puede ver de dónde vendrá este liderazgo.”Hay demasiados interesados personalmente en que continúe la medicina no reformada”.

La crisis impulsa la reforma, y ​​O’Mahony cree que una combinación de colapso económico, una pandemia global de una infección no tratable y una catástrofe climática obligarán a la medicina a ‘proporcionar medidas básicas como la inmunización, atención de traumas y obstetricia’.

Lo primero que publiqué en una revista médica fue una carta a The Lancet en 1974 en la que preguntaba por qué no había recibido respuesta a un artículo de Ivan Illich que describía en detalle cómo la medicina moderna era una amenaza para la salud. (Hoy me cuesta $ 35.95 tener acceso a la carta, aproximadamente 50 centavos por palabra de memoria). Como estudiante de medicina, esperaba que los líderes de la medicina diseccionaran con cuidado el argumento de Illich y que, con las pruebas, demostraran que estaba equivocado. Pero tal respuesta nunca llegó. Fui ingenuo: ahora sé que es más fácil simplemente ignorar las críticas convincentes. Espero que el libro de O’Mahony, una Némesis médica para 2019, no sea ignorado. Merece ser tomado muy en serio.

Richard Smith fue el editor del BMJ hasta 2004.

10 cosas que he aprendido sobre la aspirina en el congreso europeo de cardiología

por John M. Mandrola, MD publicado en Medscape Family Medicine traducción al español

Cuando los investigadores hacen una pregunta importante, asignan al azar a las personas a un ensayo controlado con placebo y recopilan e informan los resultados, la sociedad gana, independientemente de los hallazgos. Uno de los problemas centrales de la ciencia clínica es que los estudios ‘positivos’ obtienen más elogios que los estudios neutrales. Esto es una tontería porque saber lo que no funciona es tan vital como saber lo que funciona. Ahora hablemos de aspirina (AAS) para prevenir eventos cardíacos en personas sin enfermedad cardíaca.

Dos ensayos importantes presentados en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) 2018 informan sobre este asunto. Dado que millones de personas toman AAS con la esperanza de mejorar la salud, esta es una gran noticia.

Los ensayos son:

En ASCEND, más de 15,000 pacientes de mediana edad con diabetes pero sin enfermedad cardíaca evidente se aleatorizaron a recibir 100 mg de AAS o placebo..
En ARRIVE, más de 12,500 adultos con (supuesto) riesgo moderado pero sin enfermedad cardíaca evidente se aleatorizaron a 100 mg de AAS o placebo.

Ambos estudios usaron variables de resultados compuestas sobre eventos cardiacos importantes variables de seguridad sobre sangrado.Hablé con los investigadores principales (PI), Jane Armitage de la Universidad de Oxford, Reino Unido (ASCEND) y J. Michael Gaziano (ARRIVE) del Hospital Brigham and Women’s, Boston, Massachusetts.

Diez cosas que aprendí sobre la aspirina en ESC

 

1. Ha habido montones de estudios de AAS. ¿Por qué hacer más?

Ambos investigadores explicaron que existe un déficit de conocimiento para el uso de AAS en pacientes con riesgo moderado. Numerosos estudios han confirmado el beneficio de AAS después de un evento cardíaco o una intervención de prevención secundaria. Pero menos estudios han abordado la prevención primaria, y los que lo hicieron habian incluido pacientes con un riesgo súper bajo. ASCEND y ARRIVE tienen como objetivo abordar el papel de AAS para la prevención primaria en pacientes con mayor riesgo cardíaco. Esta es una pregunta vital porque cada vez más pacientes viven con factores de riesgo y riesgo moderado.

2. Los resultados más importantes fueron neutros.

En ARRIVE, el análisis por intención de tratar no mostró reducción de eventos con AAS. En ASCEND, los autores llegaron a una conclusión de ‘beneficio no neto’ para AAS  ya que la reducción de los eventos cardíacos (alrededor del 1,1%) fue contrarrestada por eventos hemorrágicos (0,9%).

3. Ambos ensayos confirmaron el efecto biológico de AAS en la reducción de eventos cardíacos

En ASCEND, durante un promedio de 7.4 años de seguimiento, AAS redujo el punto final primario en un 12% en términos relativos y en un 1,1% en términos absolutos. Estos hallazgos tuvieron significación estadística. El ensayo ARRIVE, fue más complejo. Durante un promedio de 5 años de seguimiento, en el análisis por intención de tratar, AAS no redujo los eventos. Gaziano me dijo que debido a la naturaleza pragmática de ARRIVE, había muchos drop-ins (controles que comenzaron a tomar AAS) y abandonos (pacientes con brazo activo que dejaron de tomar AAS).
Cuando se analizaron según quién tomaba realmente AAS, también conocido como el análisis por protocolo, las tAASs de IM se redujeron significativamente, y la reducción relativa del 19% en el punto final primario compuesto casi alcanzó significación estadística (p = 0,07).

4. Ambos ensayos confirmaron el efecto biológico de AAS sobre el sangrado.

En ASCEND, AAS aumentó la tasa de hemorragia mayor en un 29% en términos relativos y en un 0.9% en términos absolutos.  La mayoría del sangrado provenía del tracto gastrointestinal (GI). En ARRIVE, AAS duplicó la tasa de hemorragia digestiva en términos relativos, pero solo en 0.5% en términos absolutos.

5. AAS no influyó en eventos graves

En ambos ensayos, AAS no tuvo ningún efecto sobre la mortalidad general ni aumentó la hemorragia mortal.

6. Las tasas de eventos cardíacos en ARRIVE, fueron más bajas de lo esperado.

En ARRIVE, la tasa observada de eventos cardíacos fue solo un tercio de lo esperado (550 frente a 1488 eventos). Aunque los autores trataron de inscribir pacientes de mayor riesgo, incluyendo sólo aquellos con múltiples factores de riesgo, la cohorte terminó siendo un grupo de bajo riesgo.

7. Las calculadoras de riesgo sobrestiman las tasas de eventos en las sociedades occidentales.

Como se ha apuntado ante el estudio ARRIVE, tenía como objetivo reclutar a una cohorte con riesgo moderado, y las calculadoras de riesgo aplicadas a las personas que ingresaron en el mismo establecieron su riesgo cardiovascular en 17,3% a 10 años, aproximadamente. No obstante, la media observada de frecuencia de eventos a 10 años fue inferior a 9%.

Tanto Gaziano como Armitage me dijeron que las tendencias seculares y el mayor uso de terapias preventivas están disminuyendo las tasas de eventos cardíacos. Las tendencias seculares, significa que los esfuerzos de la sociedad, como la reducción de las tasas de tabaquismo y la eliminación de las grasas trans del suministro de alimentos, han conducido a un entorno más sano para el corazón. Además, un mayor uso de terapias preventivas -estatinas y medicamentos antihipertensivos, por ejemplo- también ha contribuido a tasas más bajas de enfermedad cardíaca. Estos avances aumentan la dificultad de ejecutar ensayos para la prevención primaria, pero son decididamente buenas noticias para los pacientes. Gaziano hizo la distinción de que las calculadoras que usan factores de riesgo típicos pueden ser más precisas en sociedades con tasas crecientes de enfermedades cardíacas, como China.

8. La diabetes es en la actualidad una enfermedad diferente.

Armitage me dijo que en el pasado, el gran temor a la diabetes eran las complicaciones cardiovasculares Pero en ASCEND, muchas muertes se debieron más  a causas no vasculares (61% frente a 39%).
Esto también es una buena noticia, y es probable que se deba a las tendencias sociales y a una mejor gestión de los factores de riesgo

9. No se observaron efectos basados en el peso de AAS.
Un reciente análisis post hoc de ensayos de prevención primaria AAS mostró que las dosis bajas de aspirina (75 a 100 mg) fueron efectivas sólo en pacientes que pesaban menos de 70 kg y no tenían beneficio en el 80% de los hombres y casi el 50% de todas las mujeres que pesan 70 kg o más (alrededor de 154 lbs).
Ni ASCEND ni  ARRIVE encontraron ningún efecto de tratamiento heterogéneo basado en el peso
Gaziano notó que casi el 80% de los participantes de ARRIVE tenían un índice de masa corporal mayor de 25 kg / m2.  Dijo que planean análisis adicionales basados en el peso. En ASCEND, la tendencia en realidad fue en la dirección opuesta: AAS produjo una menor tasa de eventos en los individuos con peso superior a los 70 kg. Armitage advirtió que debemos ser ‘muy cautelosos’ en la interpretación de los estudios post hoc

10. AAS no tuvo efectos en la prevención del cáncer.
En la sección de discusión de ASCEND, los autores citaron múltiples metanálisis de bajas dosis de AAS que sugieren una posible reducción en el cáncer GI con el uso a largo plazo. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU, concluye en sus recomendaciones que  con certeza moderada que el beneficio neto del uso de aspirina para disminuir la incidencia de cáncer colorrectal en adultos de 50 a 59 años es moderado. El ensayo ASCEND no encontró diferencias en la tasa de cáncer GI. Gaziano me dijo que no vieron ninguna señal de prevención de cáncer en ARRIVE Ambos investigadores advirtieron que si AAS previene el cáncer, los efectos aparecen después de 10 años de uso, que es el seguimiento promedio más largo que el cualquiera de los estudios.

Conclusión

Cuando le pregunté a Armitage qué recomendaría a un paciente de mediana edad con diabetes, ella respondió que, en lugar de tomar AAS, sería mejor trabajar duro para modificar los factores de riesgo. Gaziano se hizo eco del mensaje de su párrafo final y dijo que el uso de AAS sigue siendo una decisión que debería implicar una discusión entre un médico y un paciente.  Su sensación era que evitar un evento cardíaco valía el riesgo de tener un sangrado gastrointestinal.

Por ahora, estoy más cerca de la visión de Armitage: una mirada atenta del uso de AAS en pacientes con estos perfiles de riesgo muestra poco beneficio y poco daño. Debido a que las personas no tienen reservas infinitas de esfuerzo, parece más sabio enfatizar asuntos más importantes, como mantener un peso ideal, buscar la condición física, tomar medicamentos para la presión arterial y no fumar

 

 

Reculando en medicina

recular

Del fr. reculer, der. de cul ‘culo’.

1. intr. Ir hacia atrás.

2. intr. coloq. Dicho de una personaCeder de su dictamen u opinión.

A finales del siglo pasado cuando nace la medicina basada en la evidencia (MBE) en Canadá y Estados Unidos, se pensaba que, entre otras cosas, venía a poner un poco de ciencia (evidencia) en las decisiones de los médicos. De alguna manera se había comprobado que muchas de las actuaciones médicas se basaban en una mezcla glamurosa, pero insana, de argumentos de autoridad, experiencia no comprobable, fisiopatología, modas y costumbres. Frente a estas la MBE venía a dar preeminencia a otra propuesta: la información procedente de la investigación científico-clínica bien realizada.

Lo que pasó después es otra historia, ya conocida.

La MBE ha triunfado, así es, está presente en toda la actividad médica escapándose incluso del ámbito de la toma de decisiones para el que parecía más indicada. Con la excepción de algún reticente del antiguo régimen y de cierta intelectualidad izquierdista de ideas inescrutables, nadie se atreve a cuestionar los enunciados básicos de esta corriente de la medicina moderna.

Sin embargo, en algunos flancos la victoria ha sido tan fulgurante como pírrica. Aquellos ejemplos del viejo orden médico, no basados en la evidencia a los que la MBE ponía en un lugar no muy halagüeño, con el primer ensayo clínico que se realizaba, no se han quedado obsoletos como pensábamos. Parecía que con los años, no tendríamos ejemplos con los que regocijar a nuestros alumnos.

prasadUna vez más nos equivocabamos, la parición de la MBE no ha conseguido erradicarlos, ni siquiera prevenir su nacimiento. Se siguen originando prácticas médicas que al primer intento de probar su verdadera eficacia con un estudio riguroso, caen estrepitosamente. A este fenómeno dos autores estadounidenses le han denominado Medical Reversal. Se puede encontrar la explicación de ese nuevo concepto y numerosos ejemplos en un ameno de libro, más que interesante, titulado Ending Medical Reversal. Improving outcomes, saving lives.

Uno de sus autores Vinayak K. Prasad está estos días en Barcelona y Dios mediante podremos escucharle mañana en el Paraninfo de la Facultad de Medicina.

Igual conseguimos que nos firme el libro