Categoría: Pendiente
Medicina Bizarra (1)
Bizarro.a. En español significa ‘valiente, esforzado. Debe evitarse su empleo con el sentido de ‘raro o extravagante’, calco semántico censurable del francés o del inglés bizarre. Tampoco debe emplearse bizarría con el sentido de ‘rareza o extravagancia’.
En est caso corresponde al lector considerar en que sentido se emplea
Una de las más bizarras especialidades de la medicina son las que tiene que ver con el tratamiento del dolor. Desde los albores de la historia, los médicos han tratado de solucionar ese problema con desiguales resultados, hasta el siglo XVIII que es cuando comienzan a darse verdaderos avances en el tratamiento del dolor.
No es cuestión aquí de glosar esta historia sino de poner de manifiesto los problemas que surgen con ese spin-off maléfico de los servicios de anestesiologia: Las Unidades hospitalarias del dolor. Gracias a estas unidades hemos llegado dudar de principios, casi axiomas, que habíamos aprendido a lo largo de años de formación y practica continuada. Afortunadamente uno tiene Internet y puede acceder a recursos tan rigurosos y prácticos como Rx Files un programa académico cuya misión es proporcionar información objetiva y comparable sobre medicamentos a médicos, farmacéuticos y otros profesionales sanitarios que comenzó como un servicio a los médicos de familia de Saskatchewan (Canada). Publican entre otras materiales de selección de medicamentos unas RxFiles Drug Comparison Charts de formato breve verdaderamente útiles, cuya recolección también se puede obtener como libro. El libro se ha convertido en una herramienta para práctica basada en la evidencia y proporciona información clínicamente relevante sobre el consumo de medicamentos en toda Canadá siempre con el enfoque hacia profesional de primera línea con ganas de ofrecer los mejores medicamentos para sus pacientes.
En una de las ultima fichas esta dedicada al manejo del dolor en ancianos (Pain Management in Older Adults) en ella de pone de manifiesto recomendaciones tan importantes, como olvidadas por lo especialistas españoles. a saber:
- En el dolor crónico, hay que tener en cuenta tanto el dolor como la funcionalidad. La eliminación de dolor a menudo no es realista, si tiene un costo importante en forma de acontecimientos adversos por deterioro de las funcionales (por ejemplo, el riesgo de caídas)
- Las intervenciones psicológicas tales como el asesoramiento y la terapia cognitivo-conductual puede ser útiles para abordar las cuestiones psicosociales. El cuidado espiritual también puede ser importante.
- Utilice tanto medicamentos como intervenciones no farmacológicas, a la vez.
- Utilice la ruta menos invasiva de administración por ejemplo oral.
- La escalera analgésica sigue siendo valida tanto para el dolor agudo como para el crónico
- Los parches de fentanilo NO están indicados en pacientes que no han tomado otros opioides previamente. Están indicados SI para para el dolor crónico estable, pero NO para el dolor agudo.
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Intervención en el congreso andaluz SAMFYC: Futuro próximo en Medicina de Familia: ¿un reto imposible? Octubre 2018
No hacer en Medicina de Familia
Historias de un autovisado
Los grandes autores que han tratado en sus novelas los desatinos de la burocracia, nunca pasaron por la comunidad de Madrid y en concreto por la subdirección general de farmacia y productos sanitarios de la consejería de sanidad. Desde el proceso kafkiano hasta el capote gogoliano pasando por el funcionario que vivía en el cocodrilo, su imaginación nunca podrá llegar, a lo que ahora hace 12 años, pergeñaron las calenturientas mentes de los dirigentes de esta subdirección general y de esta consejería: EL AUTOVISADO.
Según el decreto 6/2006 “….la Consejería competente en materia de sanidad establecerá procedimientos de visado de recetas adaptados a las características de los medicamentos y productos sanitarios y a la duración de los tratamientos. Estos procedimientos permitirán el autovisado, introduciendo protocolos de verificación permanente, a posteriori, de la adecuación de la prescripción.”
Posteriormente la resolución 128/06 de la SGFPS explicaba el deletéreo concepto de autovisado de la siguiente manera:
Las recetas serian firmadas por le medico de atención primaria del servicio madrileño de salud tanto en le espacio destinado al médico como en el espacio de advertencia al farmacéutico, donde se hará constar la leyenda “Autovisado por.” Seguido de la identificación del facultativo y sus códigos de colegiado y CIAS y la firma.
Tres años mas tarde y en un alarde de generosidad impropio de nuestros dirigentes, permitieron que el médico firmara una sola vez en el apartado destinado al médico. Así mismo la informática permitió que la leyenda “Autovisado por” se imprimiera de manera automática en los productos y medicamentos que lo necesitaran, eso sí tras rellenar el formulario de rigor.
Esta estúpida e irracional medida (uno da el visto bueno a una prescripción que ha hecho el mismo) se ha seguido exigiendo y realizado todos estos años. Para nuestra sorpresa, sin una oposición clara de médicos, sindicatos, foros, colegios, mesas, sociedades científicas y demás pretendidos representantes y defensores de los médicos de atención primaria
El ultimo episodio de este enorme absurdo se ha producido en estas fechas. Al emitir una receta de un producto sanitario que necesitaba visado este texto no ha salido impreso por un problema del nomenclátor o base de datos de medicamentos y efectos de prescripción (la sempiterna mala gestión de este nomenclátor en Madrid es otro asunto que dejamos para a otro día). Tras ser advertidos por la farmacia de que se debía rellenar este apartado, este tramite se realizo manualmente escribiendo la dichosa leyenda, poniendo el sello (de tampón de tinta) y firmando.
¡Craso error! Según la farmacia y refrendado por su colegio, si se hace e imprime una receta con el ordenador, el auto visado tiene que estar con ordenador. Solución hacer la receta a mano y el auto visado también a mano, solo así valdría. No hubo más remedio que hacerlo así, el paciente no tenía la culpa de que la sanidad madrileña haya mas tontos que botellines.
Eso si, mientras se realizaba no pudimos dejar de pensar como unos directivos idiotas y unos compañeros pusilánimes, están llevando a considerar la jubilación como una atractiva opción de liberación.
Hace 16 años
| «¿Estamos preparados los médicos?»
30 noviembre de 2002. Diario El Mundo, Suplemento Salud |
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RAFAEL BRAVO |
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Hace tres años se publicó un chiste gráfico en el que se veía a una mujer con una abultada carpeta de documentos extraídos de Internet interpelando a su médico. La reacción de los médicos españoles ante la viñeta era una sonrisa escéptica. Sus pacientes no dominaban el inglés y no podían imaginarlos navegando compulsivamente por la Red.
Las nuevas tecnologías, y en concreto Internet, abren ante los pacientes todo un mundo de información hasta ahora reservado a los profesionales. Es cierto que no todos los contenidos sobre salud que se pueden encontrar en las webs son válidos, incluso pueden llegar a ser tendenciosos o perjudiciales. Su carácter sensible hace imprescindible asegurar unos mínimos de calidad. Con este objetivo se están desarrollando diversas iniciativas que incluyen la acreditación por parte de los organismos oficiales de los portales sanitarios, marchamos de calidad e incluso, guías de uso orientadas a los navegantes. Sin embargo, estos proyectos tienen un impacto limitado y su repercusión todavía no está demostrada. Por otro lado, cuando el internauta busca información selecciona las primeras páginas que los buscadores más populares(Google, Yahoo…) le ofrecen , sin detenerse a averiguar si están avaladas de alguna forma. Una solución a este problema es ofrecer cantidades crecientes de contenidos médicos de calidad y adaptados a diferentes necesidades, que compita con los datos poco rigurosos. A este reto están llamados profesionales, instituciones oficiales, organizaciones de consumidores y medios de comunicación. Aunque se siga prefiriendo el contacto directo con el médico, la relación profesional sanitario-enfermo, así como otros aspectos del sistema sanitario están cambiando gracias a Internet. El ciudadano, como paciente y como usuario, está dispuesto a aprovechar todas las oportunidades que las nuevas tecnologías le ofrecen y espera que los profesionales y sus instituciones sanitarias también lo hagan. No podrá comprender que los médicos no compartamos este interés y no les orientemos en el uso de esta información, como tampoco entenderán que no se utilicen estas herramientas para mejorar la accesibilidad y la equidad de la asistencia. Estamos ante una nueva era en la que médicos y pacientes se alían y se arman con la mejor información disponible para seguir luchando por una buena atención sanitaria y contra la enfermedad. ¿Estamos preparados? Rafael Bravo Toledo es médico y responsable de una página web de información médica. |
En este momento, la escena ha cambiado. El uso de la transpaleta
Con el sentido del humor que le caracteriza, nuestro compañero Carlos Coscollar escribía hace unos días este tuit:
En el daba cuenta de una nueva tarea encomendada al medico de familia, en este caso por la empresa estatal Grupo CORREOS, operador global de soluciones de comunicaciones físicas, electrónicas y de paquetería.
Como se puede ver en las imágenes que adjunta Carlos, el grupo Correos se permite el lujo de añadir a la convocatoria de bolsas de empleo 2017, el modelo que cree más adecuado para que el medico certifique que el solicitante cumple una serie de requisitos para el ejercicio de diversa funciones laborales, tales como la idoneidad para el manejo de una transpaleta, una apiladora eléctrica, la conducción de carretillas o la videoindexación.
Afortunadamente varios colegios de médicos han salido a la palestra recordando que los certificados se deben hacer en los modelos oficiales y no en los impresos que Correos u otras empresas decidan. Está bien, pero estaría mejor si los colegios recuperaran la preterita costumbre de reembolsar directamente al colegiado que emite el certificado, una cantidad importante del coste de este.
Algunos colegios de médicos, como el de Badajoz, han ido mas allá y han comentado que el médico no debe expedir un certificado en que la carencia de la competencia específica o la falta de datos o pruebas le permitan afirmar los hechos que habrían de ser acreditados. Ademas no puede ser exigible la realización de exploraciones complementarias con el fin específico de objetivar esos niveles de aptitud. No existiría por tanto obligación de certificar aptitudes para prácticas deportivas o laborales. En estas circunstancias la certificación deberá ser expedida por los médicos especialistas correspondientes (del trabajo en este caso) u organismos competentes.
Más específica todavía la puntualización del Colegio de Médicos de Madrid, que recuerda que no corresponde a los médicos de familia la emisión de certificados que les sean solicitados sobre la aptitud para un puesto de trabajo, ya que esta función no está incluida en la cartera de servicios.
Solo falta remarcar la desvergüenza de empresas, muchas de ellas públicas, de solventar su necesidades «medicas» a costa del sistema sanitario público sin desembolsar ni un euro, con la creencia errónea de que el sistema sanitario público les pertenece. Creen por tanto que estan en su derecho para pedir, e incluso ordenar la emisión de justificantes, informes o certificados a discreción. Nadie les recuerda que esto no es así
Reculando en medicina
Del fr. reculer, der. de cul ‘culo’.
1. intr. Ir hacia atrás.
2. intr. coloq. Dicho de una persona: Ceder de su dictamen u opinión.
A finales del siglo pasado cuando nace la medicina basada en la evidencia (MBE) en Canadá y Estados Unidos, se pensaba que, entre otras cosas, venía a poner un poco de ciencia (evidencia) en las decisiones de los médicos. De alguna manera se había comprobado que muchas de las actuaciones médicas se basaban en una mezcla glamurosa, pero insana, de argumentos de autoridad, experiencia no comprobable, fisiopatología, modas y costumbres. Frente a estas la MBE venía a dar preeminencia a otra propuesta: la información procedente de la investigación científico-clínica bien realizada.
Lo que pasó después es otra historia, ya conocida.
La MBE ha triunfado, así es, está presente en toda la actividad médica escapándose incluso del ámbito de la toma de decisiones para el que parecía más indicada. Con la excepción de algún reticente del antiguo régimen y de cierta intelectualidad izquierdista de ideas inescrutables, nadie se atreve a cuestionar los enunciados básicos de esta corriente de la medicina moderna.
Sin embargo, en algunos flancos la victoria ha sido tan fulgurante como pírrica. Aquellos ejemplos del viejo orden médico, no basados en la evidencia a los que la MBE ponía en un lugar no muy halagüeño, con el primer ensayo clínico que se realizaba, no se han quedado obsoletos como pensábamos. Parecía que con los años, no tendríamos ejemplos con los que regocijar a nuestros alumnos.
Una vez más nos equivocabamos, la parición de la MBE no ha conseguido erradicarlos, ni siquiera prevenir su nacimiento. Se siguen originando prácticas médicas que al primer intento de probar su verdadera eficacia con un estudio riguroso, caen estrepitosamente. A este fenómeno dos autores estadounidenses le han denominado Medical Reversal. Se puede encontrar la explicación de ese nuevo concepto y numerosos ejemplos en un ameno de libro, más que interesante, titulado Ending Medical Reversal. Improving outcomes, saving lives.
Uno de sus autores Vinayak K. Prasad está estos días en Barcelona y Dios mediante podremos escucharle mañana en el Paraninfo de la Facultad de Medicina.
Igual conseguimos que nos firme el libro
¿Qué pasa con WhatsApp?
Traducción libre de Bad Medicine: What’s up with WhatsApp? por
Yo solía ser el valor joven. Ponía los ojos en blanco mientras los colegas mayores hablaban porque pensaba que lo sabía todo, y me sentía bendecido con la absoluta certeza. Hoy miro las expresiones en los rostros de mis colegas más jóvenes y sé que están pensando en este ‘estúpido viejo tonto’, pero esto es solo el discurrir de la vida. Esto me lleva a la tecnología.
Recuerdo a los médicos que usaban teléfonos públicos para llamar a la consulta y teléfonos móviles tan grandes como maletas. Recuerdo los borrosos terminales verdes y negros de la primera versión de EMIS, preguntar qué era un ‘sitio web’, usar AltaVista como motor de búsqueda y buscar en el CD-ROM MEDLINE, pero sobre todo recuerdo la resistencia de mis colegas a todos estos cambios. La mayoría de estos avances tuvo lugar a pesar de un NHS de pies planos con su constante resistencia al cambio y su mantra enfebrecido de ‘confidencialidad del paciente’ utilizado como estrategia de evitación. Afortunadamente, los médicos simplemente ignoraron el consejo y continuaron. Hoy, el NHS aún se mantiene detrás de la curva en comparación con otros sistemas sanitarios, aún depende de los registros en papel, cartas y sistemas de fax. Lo mismo ocurre con el sistema de mensajería WhatsApp: el NHS no lo aprueba.
Se habla de grupos clínicos cerrados y se sugiere que el NHS encargue su propio sistema de mensajería seguro. Estas preocupaciones citan temores demasiado familiares sobre la ‘confidencialidad del paciente’, pero tales preocupaciones son exageradas y ligeramente histéricas. El hecho es que los sistemas antiguos no son seguros: los registros en papel se pierden, los faxes se envían a números incorrectos y las cartas no llegan. La confidencialidad del paciente está en riesgo todos los días en el NHS. No hay un sistema perfecto; siempre hay un elemento de riesgo.
En cuanto a WhatsApp, es gratuito, fácil de usar y seguro, con encriptación de extremo a extremo. Ya se está utilizando ampliamente en la práctica general, como un recurso importante. Se utiliza para publicar preguntas clínicas, compartir actualizaciones y documentos, o simplemente para mantener los horarios. Es una herramienta muy igualitaria y tiene mucho humor también. Los médicos actuales trabajan en varios sitios, la mayoría a tiempo parcial, y WhatsApp les permite a las personas sentirse involucradas. Durante la reciente nevada y el colapso subsiguiente nieve, fue un recurso inestimable. para organizar equipos y mantenerse en contacto. Entonces, ¿podría el NHS crear su propio sistema de mensajería. Hay muchas empresas que miran esta opción. Desafortunadamente, la historia del NHS con respecto a las tecnologías de la información es larga y completamente desastrosa; ha desperdiciado miles de millones de libras en sistemas tardíos y que no funcionan.
La verdad es que los médicos continuarán usando WhatsApp independientemente de cualquier imposición del NHS. La perspectiva centralizada del NHS es impulsada políticamente, enormemente reacia al riesgo y separada de la realidad del trabajo. El NHS necesita más tecnología y mejor comunicación. Necesitamos una discusión madura. ¿seguramente como el empleador más grande de Europa, el NHS podría trabajar junto con WhatsApp en lugar de tratar de reinventar la rueda?. Ciertamente, el NHS podría establecer algunas reglas simples para usar los sistemas de mensajería. ¿No podríamos usar los números de NHS como el identificador del paciente, evitando la ansiedad sobre el uso de los nombres de los pacientes?
Puede que sea viejo, pero sé que la incapacidad del NHS para adoptar la tecnología amenaza la atención del paciente, frena la innovación y es una mala medicina.
*NHS = Siglas de National Health Service o Servicio Nacional de Salud del Reino Unido. A los efectos del articulo se puede sustituir –corregido aumentado- por el nombre de cualquiera de los servicios sanitarios autonómicos de nuestro país.
Quando le parole del medico fanno male
de Nino Cartabellotta (presidente Fondazione Gimbe) publicado en Sanita 24
Si bien es cierto que la comunicación médico-paciente es la base de una relación óptima dirigida a la decisión genuinamente compartida, alguna información no sólo puede amplificar, sin saberlo, los síntomas del paciente, sino también acentuar la tensión somática, lo que demuestra los posibles efectos iatrogénicos de las palabras del médico , que se agrega a los efectos secundarios de los medicamentos, las pruebas de diagnóstico y otras intervenciones de salud. Para entender esta aparente paradoja, debemos comenzar con la comprensión de que los síntomas y las enfermedades no se refleja en el espejo en una proporción 1: 1: en efecto, junto a los síntomas que pueden ocurrir en ausencia de enfermedades reales, hay enfermedades que también están en una etapa avanzada asintomática. Además, la extrema variabilidad de los síntomas en la misma patología, tanto entre diferentes pacientes como en el mismo paciente, está mediada por opiniones, creencias y aspectos cognitivos que, aunque no tiene la capacidad de generar los síntomas, puede amplificar, perpetuar y exacerbar ellos, haciéndolos más relevantes, dañinos y molestos.
El potencial iatrogénico de las palabras del doctor
Hoy la evidencia científica documenta el potencial iatrogénico de las palabras del médico en muchas áreas: desde la descripción de los efectos secundarios de las nuevas terapias hasta la presentación de resultados inciertos de pruebas de diagnóstico, desde la explicación del consentimiento informado hasta la preparación del paciente para procedimientos dolorosos.
Por ejemplo, conocer todos los efectos secundarios frecuentes no específicos de los fármacos (por ejemplo, fatiga, dificultad para concentrarse, náuseas, mareos y dolor de cabeza.) aumenta la frecuencia con la que se advierte y comunica: numerosos estudios, de hecho, demuestran que los pacientes que son informados de los efectos y reacciones adversas no específicas del medicamento las comunican con más frecuencia que los pacientes desinformados. El mismo efecto nocebo, o la aparición de efectos secundarios para el placebo, representa la maravillosa contra evidencia de que conocer los efectos secundarios aumenta la incidencia de algunos síntomas. También, los resultados de las pruebas de diagnóstico de significación clínica incierta pueden empeorar los síntomas: el fenómeno también está en aumento debido a la disponibilidad de tecnologías de diagnóstico más precisos, su uso indiscriminado aumenta exponencialmente resultados poco claros y el descubrimiento casual de anomalías anatómicos (‘incidentalomas’), a menudo de relevancia clínica incierta.
El consentimiento informado contextualizado
Incluso en la explicación del consentimiento informado no siempre es fácil equilibrar la necesidad de informar al paciente de una manera completa con el potencial iatrogénico de cierta información. Para llegar a un compromiso éticamente aceptable entre los dos requisitos se puede utilizar el ‘consentimiento informado en el contexto’, que proporciona, de acuerdo con el paciente, que describe puntualemte todos los efectos adversos más graves y clínicamente relevantes, mientras que los síntomas no específicos y / o clínicamente poco reveladores no se muestran para evitar que ocurran con mayor frecuencia. Por último, debido a que el dolor es particularmente influenciable por las creencias, las opiniones y expectativas de los pacientes, el lenguaje utilizado para describir y preparar a los pacientes a procedimientos dolorosos pueden afectar a la percepción.
El círculo vicioso que amplifica la sintomatología
La información proporcionada por el médico por lo tanto no genera síntomas reales, sino que los amplifica, especialmente los que resultan de la condición clínica o eran condiciones fisiológicas pre-existentes (por ejemplo. Ectopia, hipotensión ortostática), trastornos benignos comunes (ronquera, hinchazón, calambres), transtornos transitorios y autolimitados (erupciones, infecciones del tracto respiratorio superior), eventos estresantes. En estos casos, las palabras del médico pueden desencadenar un círculo vicioso que amplifica los síntomas: saber que un síntoma puede ser relevante o atribuible a una condición más grave, genera preocupación en el paciente que comienza a monitorear y analizar el síntoma, de forma cada vez más precisa. Este exceso de atención amplifica la sintomatología, haciéndola más intensa, intrusiva y alarmante.
La percepción errónea de la gravedad desencadena la búsqueda selectiva de más síntomas para confirmar la sospecha de que algo va mal, determinando la percepción de otros síntomas generalizados, transitorios o ambiguos previamente ignorados, minimizados o considerados insignificantes. La aparición de estos ‘nuevos’ síntomas, a pesar de los datos que no confirman la causa sospechada, paradójicamente es percibida por el paciente como un elemento de mayor gravedad. Además, el ciclo de amplificación está alimentado por la ansiedad: una mayor preocupación y atención a la importancia clínica de un síntoma y su agravamiento aparente, lo hace más amenazante y angustiante, dando al paciente una manera implícita de expresar dudas y preocupaciones. Los síntomas pueden convertirse en un medio de comunicación no verbal de la ansiedad por el dolor, la desconfianza en el tratamiento, las preocupaciones sobre el significado del resultado de una prueba de diagnóstico o la competencia del médico.
Cómo evitar los efectos secundarios de la información
La información proporcionada al paciente es por lo tanto un mediador importante de la variabilidad en la relación entre enfermedades y síntomas: los efectos adversos inespecíficos a las drogas, el dolor excesivo resultante de los procedimientos y los síntomas exacerbados por los resultados de pruebas diagnósticas de importancia clínica incierta, están determinados por mecanismos patogénicos similares y responden a las mismas estrategias terapéuticas.
Esta es la razón por la cual todos los médicos deben estar siempre al tanto de los ‘efectos secundarios’ de sus palabras para calibrar mejor el contenido y la forma de comunicación con el objetivo final de mejorar la experiencia de cuidado de sus pacientes.
La mejor guía es la que no se lee
En la película Piratas del Caribe, la maldición de la Perla Negra, el capitán Barbossa explica de forma airada a Elizabeth, la hija del gobernador, camuflada como una doncella de nombre Turner, las razones por las que no cumple la promesa, que poco antes le había hecho. En ese corto párrafo se explica perfectamente el sentido que tiene en inglés el término guidelines frente a otros tipos de normas y documentos.
Por desgracia, en España pocas veces se ha entendido este matiz y se ha dado a las guías una autoridad y un cometido que no tenían. Con todo, este no es el mayor problema que tienen que arrostrar estos instrumentos, la mayor contrariedad es la caída en picado de su credibilidad.
Los años no le han venido bien a las guías de práctica clínica.
Nuestra edad, nos hace recordar los tiempos en que esperábamos con ansiedad la nueva versión del JNC o el lanzamiento de una nueva directriz sobre el control de colesterol. Aquellas ilusiones juveniles se han tornado en resquemores. La conversión en «prestigiosa guía» de cualquier documento narrativo emitido por una autoridad o institución, el recuerdo de aquella guía antimicrobiana cuya actualización venía determinada por la aparición de un nuevo antibiótico en el mercado. Los algoritmos valencianos o aquella guía de osteoporosis que no pudo ser, han sido folclóricas contribuciones de nuestro país al descrédito de las guías de práctica clínica.
En el Boletín de Información Terapéutica de Navarra una infatigable farmacéutica hizo hace unos años un buen repaso a la indicación de un medicamento para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y su posicionamiento en las guías sobre el tema. El roflumilast, que así se llama medicamento, no se ha incorporado al tratamiento habitual por un preocupante perfil de seguridad y la falta de conocimiento esencial sobre su verdadero lugar en el manejo clínico de la EPOC estable.
En esta revisión se estudió la posición del roflumilast en tres diferentes guías de práctica clínica. Se encontraron diferencias sustanciales. Desde el uso reservado a investigación clínica en la Guía patrocinada por el ministerio, hasta considerarlo al mismo nivel que los corticoides inhalados y empleado en múltiples combinaciones en los pacientes con distintos fenotipos en la guía GesEPOC de 2012 pasando por considerarlo como alternativa a los corticoides inhalados en los pacientes con EPOC grave o muy grave y alto riesgo de exacerbaciones en la guía GOLD de 2013.
Tras analizar la evidencia que subyacía en las diferentes recomendaciones de las tres guías, la autora concluye que el posicionamiento de roflumilast en la guía clínica de GesEPOC ha sido precipitado y no responde a la evidencia científica.
Otro posicionamiento precipitado en una guía de práctica clínica de un medicamento nuevo con importantes lagunas sobre su eficacia y seguridad.
Otro estudio pone de manifiesto sus carencias. En este caso, es una revisión sobre osteoporosis publicada en 2014 en Medicina Clínica, donde los autores repasan las recomendaciones de las principales guías y documentos clínicos sobre el abordaje de esta afección (no resistimos a llamarla enfermedad). Tras una búsqueda aparentemente exhaustiva y una selección subjetiva, se analizaron en doce documentos las recomendaciones que tenían que ver con la indicación de densitometría ósea y/o el tratamiento farmacológico.
Coinciden en pocos casos, si bien casi todas recomiendan realizar densitometría previa valoración de los factores de riesgo, el número y el tipo de factores varía según la guía. Curiosamente, y en contraposición a lo que vemos en la práctica, ningún documento recomienda el cribado universal en mayores de 50 años, sino en una edad posterior, en torno a los 65.
Igualmente para iniciar el tratamiento la diversidad es la norma y no la excepción. En prevención primaria, se combinan factores de riesgo y osteoporosis densitométrica para indicar el tratamiento en casi todas las guías, pero las mezclas son imaginativas y variadas. Sin embargo, en prevención secundaria, la recomendación de tratar en casos de fractura de cadera o vertebral clínica en mujeres es unánime (varía la necesidad de realizar densitometría previa), mientras que en hombres y en el resto de las fracturas las recomendaciones son heterogéneas.
A la vista de los resultados, los autores concluyen que existe una alta variabilidad en las recomendaciones de las guías y otros documentos sobre el abordaje clínico de la osteoporosis, si bien no ahondan en una explicación convincente del porqué de esta variabilidad. Tampoco apuntan correlaciones con alguna variable relativa a la calidad formal o del proceso de elaboración de las guías, lo cual hubiera sido muy clarificador.
Publicado en la revista AMF-actualización en Medicina de Familia. AMF 2014;10(2):117-118
Primum non nocere 2024 