Categoría: Pendiente

¿Qué pasa con WhatsApp?

Traducción libre de  Bad Medicine: What’s up with WhatsApp? por Des Spence en  

Yo solía ser el valor joven. Ponía los ojos en blanco mientras los colegas mayores hablaban porque pensaba que lo sabía todo, y me sentía bendecido con la absoluta certeza. Hoy miro las expresiones en los rostros de mis colegas más jóvenes y sé que están pensando en este ‘estúpido viejo tonto’, pero esto es solo el discurrir de la vida. Esto me lleva a la tecnología.

Recuerdo a los médicos que usaban teléfonos públicos para llamar a la consulta y teléfonos móviles tan grandes como maletas. Recuerdo los borrosos terminales verdes y negros de la primera versión de EMIS, preguntar qué era un ‘sitio web’, usar AltaVista como motor de búsqueda y buscar en el CD-ROM MEDLINE, pero sobre todo recuerdo la resistencia de mis colegas a todos estos cambios. La mayoría de estos avances tuvo lugar a pesar de un NHS de pies planos con su constante resistencia al cambio y su mantra enfebrecido de ‘confidencialidad del paciente’ utilizado como estrategia de evitación. Afortunadamente, los médicos simplemente ignoraron el consejo y continuaron. Hoy, el NHS aún se mantiene detrás de la curva en comparación con otros sistemas sanitarios, aún depende de los registros en papel, cartas y sistemas de fax. Lo mismo ocurre con el sistema de mensajería WhatsApp: el NHS no lo aprueba.

Se habla de grupos clínicos cerrados y se sugiere que el NHS encargue su propio sistema de mensajería seguro. Estas preocupaciones citan temores demasiado familiares sobre la ‘confidencialidad del paciente’, pero tales preocupaciones son exageradas y ligeramente histéricas. El hecho es que los sistemas antiguos no son seguros: los registros en papel se pierden, los faxes se envían a números incorrectos y las cartas no llegan. La confidencialidad del paciente está en riesgo todos los días en el NHS. No hay un sistema perfecto; siempre hay un elemento de riesgo.

descargaEn cuanto a WhatsApp, es gratuito, fácil de usar y seguro, con encriptación de extremo a extremo. Ya se está utilizando ampliamente en la práctica general, como un recurso importante. Se utiliza para publicar preguntas clínicas, compartir actualizaciones y documentos, o simplemente para mantener los horarios. Es una herramienta muy igualitaria y tiene mucho humor también. Los médicos actuales trabajan en varios sitios, la mayoría a tiempo parcial, y WhatsApp les permite a las personas sentirse involucradas. Durante la reciente nevada y el colapso subsiguiente nieve, fue un recurso inestimable. para organizar equipos y mantenerse en contacto. Entonces, ¿podría el NHS crear su propio sistema de mensajería. Hay muchas empresas que miran esta opción. Desafortunadamente, la historia del NHS con respecto a las tecnologías de la información es larga y completamente desastrosa;  ha desperdiciado miles de millones de libras en sistemas tardíos y que no funcionan.

La verdad es que los médicos continuarán usando WhatsApp independientemente de cualquier imposición del NHS. La perspectiva centralizada del NHS es impulsada políticamente, enormemente reacia al riesgo y separada de la realidad del trabajo. El NHS necesita más tecnología y mejor comunicación. Necesitamos una discusión madura. ¿seguramente como el empleador más grande de Europa, el NHS podría trabajar junto con WhatsApp en lugar de tratar de reinventar la rueda?. Ciertamente, el NHS podría establecer algunas reglas simples para usar los sistemas de mensajería. ¿No podríamos usar los números de NHS como el identificador del paciente, evitando la ansiedad sobre el uso de los nombres de los pacientes?

Puede que sea viejo, pero sé que la incapacidad del NHS para adoptar la tecnología amenaza la atención del paciente, frena la innovación y es una mala medicina.

 

*NHS = Siglas de National Health Service o Servicio Nacional de Salud del Reino Unido. A los efectos del articulo se puede sustituir –corregido aumentado- por el nombre de cualquiera de los servicios sanitarios autonómicos de nuestro país.

Quando le parole del medico fanno male

de Nino Cartabellotta (presidente Fondazione Gimbe) publicado en Sanita 24

Si bien es cierto que la comunicación médico-paciente es la base de una relación óptima dirigida a la decisión genuinamente compartida, alguna información no sólo puede amplificar, sin saberlo, los síntomas del paciente, sino también acentuar la tensión somática, lo que demuestra los posibles efectos iatrogénicos de las palabras del médico , que se agrega a los efectos secundarios de los medicamentos, las pruebas de diagnóstico y otras intervenciones de salud. Para entender esta aparente paradoja, debemos comenzar con la comprensión de que los síntomas y las enfermedades no se refleja en el espejo en una proporción 1: 1: en efecto, junto a los síntomas que pueden ocurrir en ausencia de enfermedades reales, hay enfermedades que también están en una etapa avanzada asintomática. Además, la extrema variabilidad de los síntomas en la misma patología, tanto entre diferentes pacientes como en el mismo paciente, está mediada por opiniones, creencias y aspectos cognitivos que, aunque no tiene la capacidad de generar los síntomas, puede amplificar, perpetuar y exacerbar ellos, haciéndolos más relevantes, dañinos y molestos.

El potencial iatrogénico de las palabras del doctor 
Hoy la evidencia científica documenta el potencial iatrogénico de las palabras del médico en muchas áreas: desde la descripción de los efectos secundarios de las nuevas terapias hasta la presentación de resultados inciertos de pruebas de diagnóstico, desde la explicación del consentimiento informado hasta la preparación del paciente para procedimientos dolorosos.

Por ejemplo, conocer todos los efectos secundarios frecuentes no específicos de los fármacos  (por ejemplo, fatiga, dificultad para concentrarse, náuseas, mareos y dolor de cabeza.) aumenta la frecuencia con la que se advierte y comunica: numerosos estudios, de hecho, demuestran que los pacientes  que son informados de los efectos  y reacciones adversas no específicas del medicamento las comunican con más frecuencia que los pacientes desinformados.  El mismo efecto nocebo, o la aparición de efectos secundarios para el placebo, representa la maravillosa contra evidencia de que conocer los efectos secundarios aumenta la incidencia de algunos síntomas. También,  los resultados de las pruebas de diagnóstico de significación clínica incierta pueden empeorar los síntomas: el fenómeno también está en aumento debido a la disponibilidad de tecnologías de diagnóstico más precisos, su uso indiscriminado aumenta exponencialmente resultados poco claros y el descubrimiento casual de anomalías anatómicos (‘incidentalomas’), a menudo de relevancia clínica incierta.

El consentimiento informado contextualizado 
Incluso en la explicación del consentimiento informado no siempre es fácil equilibrar la necesidad de informar al paciente de una manera completa con el potencial iatrogénico de cierta información. Para llegar a un compromiso éticamente aceptable entre los dos requisitos se puede utilizar el ‘consentimiento informado en el contexto’, que proporciona, de acuerdo con el paciente,  que describe puntualemte todos los efectos adversos más graves y clínicamente relevantes, mientras que los síntomas no específicos y / o clínicamente poco reveladores no se muestran para evitar que ocurran con mayor frecuencia. Por último, debido a que el dolor es particularmente influenciable por las creencias, las opiniones y expectativas de los pacientes, el lenguaje utilizado para describir y preparar a los pacientes a procedimientos dolorosos pueden afectar a la percepción.

El círculo vicioso que amplifica la sintomatología 
La información proporcionada por el médico por lo tanto no genera síntomas reales, sino que los amplifica, especialmente los que resultan de la condición clínica o eran condiciones fisiológicas pre-existentes  (por ejemplo. Ectopia, hipotensión ortostática), trastornos benignos comunes (ronquera, hinchazón, calambres), transtornos transitorios y autolimitados (erupciones, infecciones del tracto respiratorio superior), eventos estresantes. En estos casos, las palabras del médico pueden desencadenar un círculo vicioso que amplifica los síntomas: saber que un síntoma puede ser relevante o atribuible a una condición más grave, genera preocupación en el paciente que comienza a monitorear y analizar el síntoma, de forma cada vez más precisa. Este exceso de atención amplifica la sintomatología, haciéndola más intensa, intrusiva y alarmante.

La percepción errónea de la gravedad desencadena la búsqueda selectiva de más síntomas para confirmar la sospecha de que algo va mal, determinando la percepción de otros síntomas generalizados, transitorios o ambiguos previamente ignorados, minimizados o considerados insignificantes. La aparición de estos ‘nuevos’ síntomas, a pesar de los datos que no confirman la causa sospechada, paradójicamente es percibida por el paciente como un elemento de mayor gravedad.  Además, el ciclo de amplificación está alimentado por la ansiedad: una mayor preocupación y atención a la importancia clínica de un síntoma y su agravamiento aparente, lo hace más amenazante y angustiante, dando al paciente una manera implícita de expresar dudas y preocupaciones. Los síntomas pueden convertirse en un medio de comunicación no verbal de la ansiedad por el dolor, la desconfianza en el tratamiento, las preocupaciones sobre el significado del resultado de una prueba de diagnóstico o la competencia del médico.

Cómo evitar los efectos secundarios de la información 
La información proporcionada al paciente es por lo tanto un mediador importante de la variabilidad en la relación entre enfermedades y síntomas: los efectos adversos inespecíficos a las drogas, el dolor excesivo resultante de los procedimientos y los síntomas exacerbados por los resultados de pruebas diagnósticas de importancia clínica incierta, están determinados por mecanismos patogénicos similares y responden a las mismas estrategias terapéuticas.

Esta es la razón por la cual todos los médicos deben estar siempre al tanto de los ‘efectos secundarios’ de sus palabras para calibrar mejor el contenido y la forma de comunicación con el objetivo final de mejorar la experiencia de cuidado de sus pacientes.

La mejor guía es la que no se lee

En la película Piratas del Caribe, la maldición de la Perla Negra, el capitán Barbossa explica de forma airada a Elizabeth, hija del gobernador protagonista, camuflada como una asistenta de nombre Turner, las razones por las que no cumple la promesa que poco antes le había hecho. En ese corto párrafo se explica perfectamente el sentido que tiene en inglés el término guidelines frente a otros tipos de normas y documentos.

Por desgracia, en España pocas veces se ha entendido este matiz y se ha dado a las guías una autoridad y un cometido que no tenían. Con todo, este no es el mayor problema que tienen que arrostrar estos instrumentos, la mayor contrariedad es la caída en picado de su credibilidad.

La edad no le ha venido bien a las guías de práctica clínica.

Nuestra edad nos hace recordar los tiempos en que esperábamos con ansiedad la nueva versión del JNC o el lanzamiento de una nueva directriz sobre el control de colesterol. Aquellas ilusiones juveniles se han tornado en resquemores. La conversión en «prestigiosa guía» de cualquier documento narrativo emitido por una autoridad o institución, el recuerdo de aquella guía antimicrobiana cuya actualización venía determinada por la aparición de un nuevo antibiótico en el mercado, o aquella guía de osteoporosis que no pudo ser, han sido folclóricas contribuciones de nuestro país al descrédito de las guías de práctica clínica.

En el Boletín de Información Terapéutica de Navarra una infatigable farmacéutica hizo hace unos años un buen repaso a la indicación de un medicamento para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y su posicionamiento en las guías sobre el tema. El roflumilast, que así se llama medicamento, no se ha incorporado al tratamiento habitual por un preocupante perfil de seguridad y la falta de conocimiento esencial sobre su verdadero lugar en el manejo clínico de la EPOC estable.

En esta revisión se estudia la posición del roflumilast en tres diferentes guías de práctica clínica, encontrándose diferencias sustanciales, según se contemple una u otra. Desde el uso reservado a investigación clínica en la Guía patrocinada por el ministerio, hasta considerarlo al mismo nivel que los corticoides inhalados y empleado en múltiples combinaciones en los pacientes con distintos fenotipos en la guía GesEPOC de 2012 pasando por considerarlo como alternativa a los corticoides inhalados en los pacientes con EPOC grave o muy grave y alto riesgo de exacerbaciones en la guía GOLD de 2013.

Tras analizar la evidencia que subyacía en las diferentes recomendaciones de las tres guías, la autora concluye que el posicionamiento de roflumilast en la guía clínica de GesEPOC ha sido precipitado y no responde a la evidencia científica. Hace hincapié en que se trata de otro posicionamiento precipitado en una guía de práctica clínica de un medicamento nuevo con importantes lagunas sobre su eficacia y seguridad.

Otro estudio pone de manifiesto sus carencias. En este caso, es una revisión publicada en 2014 en Medicina Clínica donde los autores repasan las recomendaciones de las principales guías y documentos clínicos sobre el abordaje de la osteoporosis. Tras una búsqueda aparentemente exhaustiva y una selección subjetiva, se analizaron en doce documentos las recomendaciones que tenían que ver con la indicación de densitometría ósea y/o el tratamiento farmacológico.

Coinciden en pocos casos, si bien casi todas recomiendan realizar densitometría previa valoración de los factores de riesgo, el número y el tipo de factores varía según la guía. Curiosamente, y en contraposición a lo que vemos en la práctica, ningún documento recomienda el cribado universal en mayores de 50 años, sino en una edad posterior, en torno a los 65.

Igualmente para iniciar el tratamiento la diversidad es la norma y no la excepción. En prevención primaria, se combinan factores de riesgo y osteoporosis densitométrica para indicar el tratamiento en casi todas las guías, pero las mezclas son imaginativas y variadas. Sin embargo, en prevención secundaria, la recomendación de tratar en casos de fractura de cadera o vertebral clínica en mujeres es unánime (varía la necesidad de realizar densitometría previa), mientras que en hombres y en el resto de las fracturas las recomendaciones son heterogéneas.

A la vista de los resultados, los autores concluyen que existe una alta variabilidad en las recomendaciones de las guías y otros documentos para el abordaje clínico de la osteoporosis, si bien no ahondan en contar una explicación convincente del porqué de esta variabilidad. Tampoco apuntan correlaciones con alguna variable relativa a la calidad formal o del proceso de elaboración de las guías, lo cual hubiera sido muy clarificador.

Publicado en la  revista AMF-actualización en Medicina de Familia. AMF 2014;10(2):117-118

efectivamente, debe ser muy malo

Mientras procrastinaba por mi timeline tuitero me entero de la campaña de quejas contra un médico que se dedica hacer lavativas como método terapéutico. A tenor de la indignación y virulencia de los tuits me imagine que eso de la “hidroterapia de colon” debía ser algo muy peligroso.

En ese mismo timeline, y en un corto intervalo temporal, se anunciaban:

  • Unas jornadas de fin de semana que reunían a especialistas en un hotel de lujo organizadas, y supongo que costeadas, por una multinacional farmacéutica.
  • Una mesa redonda en video de una prestigiosa sociedad científica sobre un interesante tema multidisciplinar dirigido a médicos. En el resumen gráfico de la mesa  (aparte de otras argucias), las medidas no farmacológicas, que las hay y no se deben minimizar, solo ocupaban un 10% del espacio.
  • Una noticia en la que, un más que reputado y prestigioso experto afirmaba que: el 98% de los españoles mayores de 50 están en riesgo cardiovascular.

 

En fin, que te metan agua por el culo debe ser muy malo.

indication creep

Richard Lehman’s weekly review of medical journals, no es un programa de televisión sino un blog de la sección de opinión del BMJ. En este entretenido blog se publican comentarios cortos, pero no exentos de buen humor e interés sobre artículos médicos clínicos de interés. En una de las primeras entradas de este año, Lehman comenta que el uso generalizado de la gabapentina como analgésico es un ejemplo ya clásico de indicaciones extrapoladas* de los medicamentos sin estar basadas en la evidencia.

Lo hace a propósito de una carta al director publicada en Jama Internal Medicine que muestra como la prescripción de gabapentina y pregabalina se triplicó entre 2002 y 2015. Cuando apareció como un fármaco anticonvulsivo a principios de la década de 1990, la gabapentina ofrecía poca ventaja sobre los medicamentos existentes para la epilepsia, pero, gradualmente, se empezó a promocionar y usar en el dolor neuropático (y en otras indicaciones), donde su perfil de efectos adversos y su efectividad le dieron ventaja sobre la carbamazepina. De ahí al panorama actual donde crecen las prescripciones sobre todos a personas mayores y que las toman junto a opioides y benzodiazepinas. El autor confirma así su propia experiencia, de que esta sobreprescripción se debe en parte a las clínicas de dolor y los equipos de cuidados paliativos que desean ayudar a los pacientes con dolor residual, reclasificándolo como “neuropático”. Ahora lo que hay que pensar es revertir esta tendencia y añadir la gabapentina y la pregabalina a ese hueco deprescriptor de nuestra mente (donde hace poco instalamos el calcio y la vitamina D) ya que por “cada paciente que se beneficie, probablemente habrá diez que terminan confundidos e inmóviles” .

* indication creep en inglés, que se puede traducir aumento o extrapolación de la indicación, es la difusión para indicaciones no probadas de medicamentos que han demostrado ser beneficiosos en indicaciones específicas. El término se introdujo inicialmente para referirse a la práctica de compañías farmacéuticas, comercializando agresivamente medicamentos para indicaciones no indicadas u off-label, pero recientemente se ha utilizado más ampliamente para referirse a la extrapolación excesiva, de los datos de estudios clínicos publicados a pacientes individuales. También se ha utilizado para intervenciones que han demostrado beneficios en poblaciones específicas de pacientes y su uso en poblaciones de pacientes no sometidas a prueba, que a menudo tienen menos probabilidades de beneficiarse.

25 años y 10 artículos

ebm1Hace 25 años y pocos días se publicaba el artículo que iniciaba un movimiento médico sin parangón en la medicina actual. Aunque ya el termino había aparecido blanco sobre negro un año antes en una revista especial de resúmenes, es en este articulo cuando se despliega el concepto de lo que he venido en llamarse Medicina Basada en la Evidencia. A pesar de críticas posmodernas y tecnológicas, la MBE sigue mostrando su fortaleza y es que muchos de los presupuestos por los que nació siguen vigentes hoy en día.

Para celebrarlo que mejor que recoger las propuestas de un artículo [Ten essential papers for the practice of evidence-based medicine] de autores del centro MBE y universidad de Oxford, recién publicado donde se recogen los 10 artículos esenciales (un must que diría un nativo digital) para la práctica de la MBE son dos editoriales, una revisión sistemática, un estudio cualitativo tipo encuesta, u estudio etnográfico, un manifiesto y cuatro artículos de actualización o revisiones narrativas, que reseñamos a continuación

  1. Sackett DL , Rosenberg WM , Gray JA , et al . Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996;312:71–2.doi:10.1136/bmj.312.7023.71
  2. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420–5.
  3. Altman DG. The scandal of poor medical research. BMJ 1994;308:283–doi:10.1136/bmj.308.6924.283
  4. Heneghan C , Mahtani KR , Goldacre B , et al . Evidence based medicine manifesto for better healthcare. BMJ 2017;357:j2973
  5. Glasziou P , Vandenbroucke JP , Chalmers I. Assessing the quality of research. BMJ 2004;328:39–41.doi:10.1136/bmj.328.7430.39
  6. Schulz KF , Chalmers I , Hayes RJ , et al. Empirical evidence of bias. Dimensions of methodological quality associated with estimates of treatment effects in controlled trials. JAMA 1995;273:408–12.
  7. Coomarasamy A , Khan KS. What is the evidence that postgraduate teaching in evidence based medicine changes anything? A systematic review. BMJ 2004;329:1017.doi:10.1136/bmj.329.7473.1017
  8. Straus SE , McAlister FA . Evidence-based medicine: a commentary on common criticisms. CMAJ 2000;163:837–
  9. McColl A , Smith H , White P , et al . General practitioner’s perceptions of the route to evidence based medicine: a questionnaire survey. BMJ 1998;316:361–5.doi:10.1136/bmj.316.7128.361.
  10. Gabbay J , le May A. Evidence based guidelines or collectively constructed “mindlines?” Ethnographic study of knowledge management in primary care. BMJ 2004;329:1010–3.doi:10.1136/bmj.329.7473.1013

una generación de hombres pasa

Una verdad, una fe, una generación de hombres pasa, se la olvida, ya no cuenta. Excepto para aquellos pocos, tal vez, que creyeron esa verdad, profesaron esa fe o amaron a esos hombres

en Juventud  de Joseph Conrad

 

Hace año y medio me invitaron a participar en una mesa redonda titulada “La Medicina Basada en la Evidencia a revisión”. Se trataba de repasar , lo que la MBE había dado de sí casi veinticinco años después y revisar con la perspectiva del tiempo, los objetivos conseguidos y los problemas encontrados. Como coponente, pero mezclado entre el público se encontraba Joaquim Camprubi. Las miradas cómplices eran inevitables cuando en la introducción intentaba explicar a los más jóvenes, el contexto social de España en la época que nacía la MBE en Canadá.

Joaquim estuvo en esos momentos de la “MBE española”. Fue él, que como seguidor de mi primitiva webpage, me invito a la presentación de la primera edición traducida del libro de Sacket, fue el que nos recomendó ir al primer congreso de Gestión Clínica. El que nos acompañó a Londres para participar en el mítico curso de Trisha Greenhalgh. Fue en definitiva el que animó de muchas maneras, a mí y a otros muchos, a seguir durante muchos años con el “rollo” de la MBE.

Gracias a él conocí a mi gran amigo José F García Gutiérrez, que fue precisamente el que ayer me comunicaba el repentino fallecimiento de Joaquim.

Descanse en paz un hombre inteligente, entusiasta y cabal: Joaquim Camprubí.

In memoriam del Dr. D. Rafael Martinez de la Eranueva

Hace tres dias, a los 55 años, fallecio el Dr. D. Rafael Martinez de la Eranueva. Un médico de familia especial, al que todos los que le conocian apreciaban y querian. No lo trate en profundidad como para elaborar una necrologica, le dejo esta tarea a alguien que lo conocia bien. Se incluye a continuación. Solo recordar que durante el congreso SEMFyC celebrado en Bilbao, Montori comento que habian multitud de Rafas en ese congreso y uno de ellos era el Rafa del eficaz comite organizador. Justo poco antes del congreso y ante una anecdotica propuesta mia, Rafa me mostro una de sus grandes cualidades: la capacidad de ver oportunidades donde otros solo encuentran problemas y el entusiasmo que derrochaba en todo.

Donde esté nuestro compañero seguro que hay un jamon esperandole, y él sabe porque.

In memoriam del Dr. D. Rafael Martinez de la Eranueva. Médico de Familia de Vitoria-Gasteiz. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Álava y Coordinador del Proyecto iSemFYC de semFYC-Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria

Por Ángel Ruiz Téllez. Médico de Familia.

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El 14 de Septiembre, prematuramente, como siempre, pero especialmente, nos dejó Rafael a sus 55 años.

Me he adelantado 25 a la esperanza de vida media” me decía pesaroso.

Dos años antes, en la confidencia que supone viajar juntos a destinos comunes y sin enfermedad reseñable alguna, me decía, “¿no te parece escaso el tiempo que tenemos para poder aprender tantas cosas tan interesantes como hay?”

Rafa era un individuo que engañaba. Siempre parecía normal, a primera vista, en los primeros encuentros. Jamás se engolaba de su imponente superioridad intelectual. Solo con el paso de las horas, de los días, de las semanas ibas descubriendo el pozo de sabiduría que atesoraba. Éste iba apareciendo como por ensalmo en el transcurso de la conversación y el debate, en el transcurso del tiempo.

Solo así eras consciente de su saber enciclopédico en historia, pintura, escultura, literatura, poesía, jazz, música clásica, tipografía, arquitectura, arte griego, arte contemporáneo, gastronomía, enología, filosofía …., y claro en medicina, ética, bioética, psicología, neurociencia, cerebro…., dotado de una memoria prodigiosa capaz de nombrar, con todo detalle, sucesos, fechas, nombres, curiosidades. Todo ese conocimiento yacía en su mente contextualizado, combinando sucesos con las tendencias y razones del momento histórico. Tú solo precisabas escuchar y aprender.

Conversador expansivo y apasionado, amante de la buena mesa y de la cocina, tenía buena mano, el buen vino y el gin-tonic con almendras tostadas con un puntito de aceite y sal. Y el buen tomate. “El tomate es mi fetiche en muchas de mis recetas culinarias”.

Sus continuas apostillas a cualquiera de las temáticas que trataras se veían ilustradas por aportaciones sintéticas de toda la erudición que atesoraba, que regalaba generosamente, sin intención alguna de reconocimiento.

Sus libros, “que quiere más que a sus hijos”, diría María, su mujer, más de 10.000 volúmenes, en una casa reconvertida en biblioteca, más su enorme discoteca de CDs y Vinilos, son su legado, como me refería pocos días antes de morir. Hemos perdido un oráculo y sus hijos un tutor, pero, aunque nos ha dejado, creó un edificio de inconmensurables paredes de palabras que llevan al confín de los tiempos, que llegan a donde la vista no alcanza y allá donde solo la imaginación permite. Una mansión de paredes de imágenes, de sonidos, de notas evocadoras que nos sugieren y seducen desde hace siglos. Su legado. Un legado de obras selectas del pensamiento, de la creatividad y del conocimiento.

Imposible comprenderlo. Todo eso, ¿se puede hacer en escasos 40 años?

Rafa era autodidacta. Su curiosidad incontenible, su motor de motivación interna. Pero, por encima de todo, su hambre por comprender, por entender, al alma humana y por disfrutar la belleza.

Curiosidad y admiración de la belleza. Dos anhelos imposibles de provocar con incentivos laborales. Con contratos fijos o móviles.

Nunca tuvo propiedades, ni plaza fija, por no tener, no tenía ni carnet de conducir. “Soy un desastre”, decía. Era claro que sus anhelos eran otros. Sus propiedades eran intangibles. Tenía Conocimiento, con mayúsculas.

Esa amplitud de miras le hacía afirmar con rotundidad, además del grito que hacía proferir a sus hijos, en una mañana cualquiera de domingo, de “En esta casa todos somos Darwinistas”, eso de “Yo, soy de Nueva York”, cuando, por fin, arrastrado por la figura icónica de John Zorn, un músico fuera de toda clasificación pudo asistir a algunos de los conciertos experimentales en “The Stone”, en East Village de New York.

¿Para qué nació Rafael? ¿Para ser médico?, porque perfectamente podría haber sido catedrático de arte en cualquier universidad de renombre, además de que, paradójicamente, se pasó, los años de formación médica en la Universidad de Valladolid, asistiendo a clases de arquitectura y urbanismo, o se pasaba el día leyendo historia, arte, literatura, filosofía y viendo películas de arte y ensayo.

Pues sí, nació para ser médico, pero para ser Médico de Familia, por su incontenible tendencia a la visión global, que le impedía elegir otra cosa que una disciplina tan amplia y poliédrica como es la medicina general o de familia.

El azar hizo que recalara en Sansomendi (Vitoria-Gasteiz), mi centro de salud. Poco a poco fuimos enredando nuestros destinos y expectativas.

Unos años ejerció como médico asistencial, pero desde hace más de una década, su destino se centró en la formación de otros médicos, en la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Álava.

Unas cuantas generaciones de médicos han podido disfrutar de sus reflexiones, de su conocimiento, de sus continuas recomendaciones a la lectura de libros selectos que te ofrecía.

Nubes grises comenzaron a asomar en el horizonte del pensamiento y comportamiento profesionales. La tormenta perfecta se iba fraguando en la atmósfera en la que respiraba nuestra profesión y oficio, en inversa relación a la inversión y al gasto sanitario. La despersonalización y la simplificación de la asistencia a meros protocolos o procedimientos estándar se hacía cada vez más patente, por más inversión que se destinara.

Las cosas no podían seguir haciéndose como siempre. Estaba participando activamente en el cambio de paradigma del manejo profesional del dolor, del manejo tan equivocado de las patologías con “dolor sin daño” tisular, como la fibromialgia, la jaqueca, la proctalgia, la dismenorrea, el colon irritable, las piernas inquietas, la lumbalgia, etc, el Síndrome de Sensibilización Central, con efectos curativos en base a la palabra y el conocimiento científico, no sin un notable rechazo por parte de otros profesionales o pacientes con intereses secundarios. Una iniciativa de la atención primaria vitoriana al rescate y promoción de la investigación de Arturo Goicoechea, contestado, inclasificable, pero genial neurólogo alavés.

La grave preocupación por la despersonalización y la simplificación asistencial nos vinculó estrechamente, he hizo que convenciera a la Sociedad Española de Medicina de Familia para que tomara cartas en el asunto. Se creó el proyecto iSemFYC© de semFYC, en el que puso todo su corazón y espíritu y del que debatíamos, por más de tres horas, hace escasos 10 días, mientras yacía en el diván y, aunque costándole un triunfo hablar, lo hacía apasionadamente con una lucidez mental que nunca perdió, porque “me vengo arriba”, decía, con estas cosas.

iSemFYC© es un proyecto de profesionalismo, de Primarización del Sistema Sanitario, para que el médico, en base al conocimiento y al cambio de paradigmas de pensamiento y comportamiento profesional, revierta la actual tendencia tan alejada de la inteligencia, la compasión y la efectividad.

Rafa, realmente, era un arquitecto, de ahí la alta proporción de sus amigos con este oficio. Un arquitecto de las formas de pensamiento profesional que consideraba necesarias para el desempeño de la medicina integral, que es lo que ciertamente es la medicina de familia.

Rafa nos ha dejado claro que para ser un buen profesional médico hay que abrir el espíritu a todas las disciplinas posibles. Cuantas más mejor.

rafa2Seguro que hoy estará en el Olimpo de los sabios, genios y eruditos, datando un Lokitos, un vaso ceremonial de la antigua Grecia, que si del IVº, que si del IIIer siglo antes de Cristo, uno de sus más íntimos placeres.

Rafael nos ha dejado, sí, pero también nos ha dejado un enorme gusto por la curiosidad, la vida, el conocimiento, la reflexión, la duda. También un ejemplo de valor, templanza e integridad.

Me llamó rendido y vencido por la enfermedad, unos días antes, con sabor a despedida. Yo desgraciadamente, estaba fuera de España. “¡Espérame!, el miércoles llego”, le ordené, le supliqué. Con plena lucidez acordó con la excelente oncóloga Dra. Estefanía Arévalo, del hospital comarcal Santiago Apóstol de Miranda de Ebro, la fecha de sedación, en casa, con la orden de no comenzar hasta que yo llegara. Me esperó, en tan grave estado. Un regalo que nunca le podré devolver.

En el tanatorio, su cuñado Enrique, arquitecto de profesión, también, me preguntó muy interesado, sabedor a conciencia, del proyecto iSemFYC©, que Rafa, ahora reposando inerte en el féretro, les había relatado en multitud de ocasiones “¿cómo yo, como nosotros los pacientes, podríamos reconocer que el ambicioso proyecto iSemFYC©, en el que Rafa tanto creía, se ha llevado a término, ha concluido con éxito? ¿Qué señales debo esperar ver yo, como paciente, cuando me acerque a mi médico, para saber que Rafa, que vosotros habéis triunfado?”

Sonriendo, mientras sentía a Rafa a mi lado, de pie, exultante y apasionado le dije, “Cuando la primera pregunta que te haga tu médico sea “¿En Qué le puedo ayudar?”, en vez de “¿Qué le pasa, qué quiere, qué desea, a qué ha venido, otra vez por aquí?” y cuando 9 de los 10 minutos de tu consulta, los dedique a ti y solo 1 al ordenador, entonces, sabrás que hemos triunfado”.

 

La verdad sobre los justificantes – y no la que te cuentan 2/2

Como decíamos en la entrada anterior no conocemos ninguna norma o ley que obligue a que los justificantes de asistencia a consulta sean realizados en las consultas y/o contengan ítems específicos.

Hablando de la Comunidad de Madrid solo existe una resolución de la viceconsejería de asistencia sanitaria de 2010, en la que se regula la solicitud y emisión de justificantes de asistencia sanitaria a los pacientes. En el anexo (ver figura1 ) se puede ver como son estos justificantes donde solo constan datos básicos del paciente y la fecha, no incorpora ningún apartado que incluya aspectos del tratamiento como el reposo, o del diagnóstico, ni siquiera se contempla que este firmado por un médico.

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Figura 1: Anexo de Resolución 28/2010, de 10 de agosto, de la Viceconsejería de Asistencia Sanitaria

Por eso sorprende que empresas o administraciones publicas distintas de la sanitaria dictaminen sin rubor los componentes que debe incluir un justificante. Es frecuente recibir en consulta a pacientes exigiendo (porque a ellos se lo exigen) las más variadas y pintorescas adendas: que si reposo de dos días, que si de tres, que si la hora que entro y salgo, que si el sello del médico, que si ausencias que no den lugar a situación de IT, que si acompañar a cónyuge, que si el familiar precisa reposo y cuidados directos domiciliarios, etc. etc. y así hasta el delirio resultante de la unión de empresas, sindicatos y convenios colectivos.

Como muestra este manual de la consejería de educación de la comunidad de Madrid donde se regula y especifica con un rigor funcionarial digno de mejor causa, las diferentes circunstancias que acaecen en los permiso y licencias del personal y en donde, como no, se permiten dictaminar como deben ser confeccionados los justificantes.

También sorprende como la presidente de la comunidad de Madrid firma un acuerdo que no se puede cumplir por estar claramente en contra la ley de protección de datos y donde una vez más se “obliga” a los médicos de familia a realizar informes médicos justificativos y/o ampliaciones diagnosticas no normalizadas, ni contempladas en ninguna ley o norma.

Pero la sorpresa más triste es recibir este correo de la gerencia de atención primaria donde se ordena a los médicos a que confeccionen los justificantes, según los deseos de ese acuerdo entre la empresa-administración y los sindicatos. Este mensaje nos pone a la ordenes de otras consejerías y es una muestra de la “filosofía” de desprecio a nuestro tiempo y trabajo,así como su escasa capacidad de liderazgo y defensa de la profesión.

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La inercia y la falta de liderazgo son las causas en la aceptación acrítica de cualquier carga burocrática nueva o antigua en Atención Primaria. A estas se unen las ganas de no incomodar a los pacientes, que se origina en una mezcla a partes desiguales de buenismo paternalista, miedo al enfrentamiento y la comodidad de la grey.

Como conclusión de esta entrada y la anterior: En los centros de salud solo se deben proporcionar los justificantes regulados por norma, las demás imaginativas variantes de empresas y administraciones, “NO hay que HACERlos. Si los haces siguiendo las “órdenes” de la Dirección o los melifluos consejos de sociedades científicas, estás perdiendo el tiempo, así que luego no te quejes si no lo tienes, para hacer tu trabajo.

La verdad sobre los justificantes – y no la que te cuentan 1/2

El mundo del trabajo y la sanidad está lleno de interacciones que están más o menos reguladas y coordinadas por el Estado. Ese mismo Estado que es a la vez la “empresa” propietaria de la mayor parte del sistema asistencial sanitario, empleador directo de un gran número de personas, y regulador mediante leyes y normas, de condiciones laborales y la relación entre trabajadores y empresas. Esta triple actividad del Estado da lugar a múltiples situaciones en las que es difícil engarzar con lógica, algunas circunstancias de la vida cotidiana. Vamos a centrarnos en una algo banal, pero muy importante para los Médicos de familia en tanto en cuanto son consumidoras de tiempo y consultas: los justificantes de asistencia. En primer lugar, conviene recordar que los justificantes:

  • No están regulados por ley alguna, al contrario que la Incapacidad Temporal u otros informes.
  • No hay ley alguna tampoco que obligue a realizarlos y menos que obligue a que estos contengan ítems específicos.
  • Su realización viene dada por la necesidad de “certificar una situación de salud” en la que el trabajador y/o la empresa obtiene algún beneficio, pero no de ninguna condición sanitaria.
  • La relación laboral entre trabajador y empresa es lo que ha marcado esa supuesta obligatoriedad y necesidad
  • Las autoridades y dirigentes sanitarios se suelen inhibir (cuando no apoyar directamente) ante la pretensión del Estado como empresa, las empresas privadas y trabajadores de exigir estos justificantes y consultas que sobrecargan inútilmente las consultas del Médico de Familia