Categoría: informatica en medicina

¿Qué pasa con WhatsApp?

Traducción libre de  Bad Medicine: What’s up with WhatsApp? por Des Spence en  

Yo solía ser el valor joven. Ponía los ojos en blanco mientras los colegas mayores hablaban porque pensaba que lo sabía todo, y me sentía bendecido con la absoluta certeza. Hoy miro las expresiones en los rostros de mis colegas más jóvenes y sé que están pensando en este ‘estúpido viejo tonto’, pero esto es solo el discurrir de la vida. Esto me lleva a la tecnología.

Recuerdo a los médicos que usaban teléfonos públicos para llamar a la consulta y teléfonos móviles tan grandes como maletas. Recuerdo los borrosos terminales verdes y negros de la primera versión de EMIS, preguntar qué era un ‘sitio web’, usar AltaVista como motor de búsqueda y buscar en el CD-ROM MEDLINE, pero sobre todo recuerdo la resistencia de mis colegas a todos estos cambios. La mayoría de estos avances tuvo lugar a pesar de un NHS de pies planos con su constante resistencia al cambio y su mantra enfebrecido de ‘confidencialidad del paciente’ utilizado como estrategia de evitación. Afortunadamente, los médicos simplemente ignoraron el consejo y continuaron. Hoy, el NHS aún se mantiene detrás de la curva en comparación con otros sistemas sanitarios, aún depende de los registros en papel, cartas y sistemas de fax. Lo mismo ocurre con el sistema de mensajería WhatsApp: el NHS no lo aprueba.

Se habla de grupos clínicos cerrados y se sugiere que el NHS encargue su propio sistema de mensajería seguro. Estas preocupaciones citan temores demasiado familiares sobre la ‘confidencialidad del paciente’, pero tales preocupaciones son exageradas y ligeramente histéricas. El hecho es que los sistemas antiguos no son seguros: los registros en papel se pierden, los faxes se envían a números incorrectos y las cartas no llegan. La confidencialidad del paciente está en riesgo todos los días en el NHS. No hay un sistema perfecto; siempre hay un elemento de riesgo.

descargaEn cuanto a WhatsApp, es gratuito, fácil de usar y seguro, con encriptación de extremo a extremo. Ya se está utilizando ampliamente en la práctica general, como un recurso importante. Se utiliza para publicar preguntas clínicas, compartir actualizaciones y documentos, o simplemente para mantener los horarios. Es una herramienta muy igualitaria y tiene mucho humor también. Los médicos actuales trabajan en varios sitios, la mayoría a tiempo parcial, y WhatsApp les permite a las personas sentirse involucradas. Durante la reciente nevada y el colapso subsiguiente nieve, fue un recurso inestimable. para organizar equipos y mantenerse en contacto. Entonces, ¿podría el NHS crear su propio sistema de mensajería. Hay muchas empresas que miran esta opción. Desafortunadamente, la historia del NHS con respecto a las tecnologías de la información es larga y completamente desastrosa;  ha desperdiciado miles de millones de libras en sistemas tardíos y que no funcionan.

La verdad es que los médicos continuarán usando WhatsApp independientemente de cualquier imposición del NHS. La perspectiva centralizada del NHS es impulsada políticamente, enormemente reacia al riesgo y separada de la realidad del trabajo. El NHS necesita más tecnología y mejor comunicación. Necesitamos una discusión madura. ¿seguramente como el empleador más grande de Europa, el NHS podría trabajar junto con WhatsApp en lugar de tratar de reinventar la rueda?. Ciertamente, el NHS podría establecer algunas reglas simples para usar los sistemas de mensajería. ¿No podríamos usar los números de NHS como el identificador del paciente, evitando la ansiedad sobre el uso de los nombres de los pacientes?

Puede que sea viejo, pero sé que la incapacidad del NHS para adoptar la tecnología amenaza la atención del paciente, frena la innovación y es una mala medicina.

 

*NHS = Siglas de National Health Service o Servicio Nacional de Salud del Reino Unido. A los efectos del articulo se puede sustituir –corregido aumentado- por el nombre de cualquiera de los servicios sanitarios autonómicos de nuestro país.

Primary Care filters

El acrónimo 3CGP significa ‘Clasificación de Conceptos fundamentales en medicina familiar o general’. 3CGP es un sistema de clasificación que consta de dos partes: la Clasificación Internacional de Atención Primaria Versión 2 (ICPC-2 o CIAP-2) y los Códigos Q. El objetivo inicial de 3CGP  es indexar la documentación relacionada con la medicina familiar y comunitaria, especialmente la literatura gris, por ejemplo, resúmenes de congresos de medicina general o de familia, pósteres y otras presentaciones, con descripciones apropiadas y específicas. ICPC-2 y Q-Codes juntos contienen  unos 1000 descriptores específicos para medicina general o de familia.

La búsqueda en MEDLINEPubMed no siempre es fácil cuando se trata de consultar temas relacionados con  la medicina familiar y atención primaria de salud. La búsqueda mediante descriptores o MeSH específicos para esta temática es difícil porque no hay descriptores que expliquen y abarquen de forma compresiva términos como Primary Care (Atención Primaria) o Family Physician (Médico de familia)

Marc Jamoulle en un artículo titulado How to Find PubMed Specific Quotes for Family Medicine and Primary Health Care  propone un filtro o estrategia de búsqueda para estos términos que implica el uso de lo Q-Codes o Códigos Q que un grupo de trabajo ha desarrollado estos años para describir las actividades no clínicas de los médicos de cabecera. Estas actividades no clínicas incluyen, entre otras, cuestiones de calidad, continuidad y ética médica.

En la página web de HeTOP (Health Terminology / Ontology Portal) se relacionan  y vinculan estos Códigos Q con descriptores o MeSH de la Biblioteca Nacional de Medicina, así como al sistema de descriptores del Centro Latinoamericano y del Caribe de Información en Ciencias de la Salud, DeCS, y la base de datos biblografica francesa LiSSa,  permitiendo una búsqueda automatizada de cada concepto representado por los códigos

Por ejemplo, la búsqueda en PubMed del código QS1 Primary Health Care o ámbito de la atención primaria utilizaría la siguiente estrategia:

 

(((“urban setting”[TW] OR “services, mental health community”[TW] OR “centers, rural health”[TW] OR “centers, satellite”[TW] OR “services, community mental health”[TW] OR “health care,
community”[TW] OR “rural health centers”[TW] OR “care, home”[TW] OR “care, primary health”[TW] OR “service, home care”[TW] OR “health service, rural”[TW] OR “primary health care”[TW] OR “health centers, neighborhood”[TW] OR “community health center”[TW] OR “mental health services, community”[TW] OR “care services, home”[TW] OR “health care, primary”[TW] OR “community healthcare”[TW] OR “services, home care”[TW] OR “satellite centers”[TW] OR “home health care agencies”[TW] OR “center, satellite”[TW] OR “health center, neighborhood”[TW] OR “health centers, rural”[TW] OR “primary care setting”[TW] OR “healthcares, community”[TW] OR “centers, community health”[TW] OR “health center, community”[TW] OR “agencies, home health”[TW] OR “satellite center”[TW] OR “health services, community mental”[TW] OR “health service, community”[TW] OR “home health agencies”[TW] OR “neighborhood health
centers”[TW] OR “agencies, home care”[TW] OR “service, community health”[TW] OR “center, neighborhood health”[TW] OR “home care agency”[TW] OR “community healthcares”[TW] OR
“health services, community”[TW] OR “services, rural health”[TW] OR “care, primary”[TW] OR “domiciliary care”[TW] OR “home health agency”[TW] OR “primary healthcare”[TW] OR “health
services, rural”[TW] OR “neighborhood health center”[TW] OR “agency, home health”[TW] OR “cmhc”[TW] OR “healthcare, community”[TW] OR “care, domiciliary”[TW] OR “care, community
health”[TW] OR “home care service”[TW] OR “center, community health”[TW] OR “community health service”[TW] OR “health centers, community”[TW] OR “health center, rural”[TW] OR
“assertive community treatment”[TW] OR “care agency, home”[TW] OR “rural setting”[TW] OR “agency, home care”[TW] OR “centers, neighborhood health”[TW] OR “rural health service”[TW]
OR “care agencies, home”[TW] OR “service, rural health”[TW] OR “community treatment, assertive”[TW] OR “center, rural health”[TW] OR “healthcare, primary”[TW] OR “services, community
health”[TW] OR “treatment, assertive community”[TW] OR “primary care”[TW])))

La búsqueda con el código Qs41 Family Physician o Médico de familia, la estrategia sería:

((“physicians, primary care”[MH] OR (“physicians, primary care”[TW] OR “primary care physicians”[TW] OR “primary care physician”[TW] OR “physician, primary care”[TW])) OR (“gatekeeping”[MH] OR (“gatekeeping”[TW])) OR (“community medicine”[MH] OR (“community medicine”[TW] OR “medicine, community”[TW])) OR (“general practitioners”[MH] OR (“general practitioners”[TW] OR “physicians, general practice”[TW] OR “general practice physician”[TW] OR “general practitioner”[TW] OR “practice physicians, general”[TW] OR “practitioners, general”[TW] OR “general practice physicians”[TW] OR “practitioner, general”[TW] OR “physician, general practice”[TW])) OR (“general practice”[MH] OR (“general practice”[TW] OR “practice, general”[TW])) OR (“family practice”[MH] OR (“family practice”[TW] OR “practice, family”[TW] OR “family practices”[TW] OR “general practices”[TW] OR “practices, general”[TW] OR “practices, family”[TW])) OR (“physicians, family”[MH] OR (“physicians, family”[TW] OR “family physicians”[TW] OR “physician, family”[TW] OR “family physician”[TW])) OR (“family doctor”[TW])) OR “physicians, primary care” OR “gatekeeping” OR “community medicine” OR “general practitioners” OR “general practice” OR “family practice” OR “physicians, family” OR “family doctor ”

Debidamente almacenadas en NCBI, como parte del  historia de búsqueda o simplemente utilizando el corta pega se pueden utilizar estas estrategias como filtros que añadimos a cualquier búsqueda temática para delimitarla con cualquier aspecto de la atención primaria

Por ejemplo, una búsqueda sobre ecografía en atención primaria consistiría en unir el termino ultrasonography”[MeSH] a la estrategia de búsqueda del código QS 41 daria como resultado:

 

La ecografía clínica, el quinto pilar de la exploración física.

por Rafael Alonso Roca. Médico de familia, miembro de los GdT de Ecografía de semFYC y SoMaMFyC. Centro de Salud Mar Báltico de Madrid.

A raíz de este tuit

en el que hacía mención al provocativo título de un artículo publicado en JAMA, mi amigo Rafa Bravo me instó a que escribiera una entrada en su blog sobre la ecografía clínica, o insonación a pie de cama, o ecografía de cabecera, o ultrasonido en el punto de atención (POCUS), o cualquiera de sus otras denominaciones.

Probablemente mi tocayo Rafa, como muchos otros grandísimos profesionales a los que admiro (@vbaosv,@joaqmorera, @rruizdeadana, @RaulCalvoRico)  y que todavía no han probado (o han probado poco) “la adicción” que representa la ecografía de cabecera para un médico clínico, está sorprendido del entusiasmo con que algunos nos hemos lanzado (a veces sin red) a asumir una técnica que previamente habíamos considerado inaccesible y claramente una competencia fuera de nuestras posibilidades. Debo admitir que cuando hace 9 años se planteó en el centro de salud de Griñón incorporarnos como centro piloto al programa de implantación de ecografía en atención primaria de la Comunidad de Madrid, tuve mis objeciones, las mismas que probablemente mantienen muchos de mis ilustres compañeros.

En el artículo al que hacemos referencia, en el que curiosamente uno de los autores es Braunwald, venerable coautor del “Harrison” (libro con el que muchos nos iniciamos en la clínica médica), se mantiene la tesis de que la ecografía clínica a pie de cama no es un sustituto de la exploración física, sino un complemento o “quinto pilar” de la misma tras la inspección, palpación, percusión y auscultación; y que la incorporación de la “insonación” no disminuirá la importancia de la exploración física, sino que aumentará su importancia al complementar los hallazgos exploratorios con las imágenes obtenidas mediante la ecografía por el propio clínico.

A pesar de que en todas las revisiones/protocolos sobre prácticamente cualquier tema, los expertos nos recomiendan siempre una “completa historia clínica y una meticulosa exploración física”, tras las que nos muestran en brillantes algoritmos las siguientes actuaciones, la realidad que todos conocemos es que, en el contexto en que nos movemos (no sólo en la telegráfica consulta de 5 minutos de atención primaria, sino también en el hospital), cada vez se dedica menos tiempo a la exploración física; de forma casi inconsciente aceptamos que el “verdadero” diagnóstico nos lo darán las pruebas complementarias subsiguientes; muchos autores reconocen que se está perdiendo el valor de la exploración, dedicando cada vez menos tiempo a ella, y siendo ya muy raros aquellos brillantes diagnósticos a pie de cama de Marañón, Jiménez Díaz y sus sucesores (con algunos de los cuales coincidí durante mi rotatorio como alumno en la Fundación Jiménez Díaz). Los esfuerzos en incrementar la formación en exploración física resultan asimismo infructuosos ante la ciega aceptación de la tecnología.

En el artículo que comentamos, se describe la historia de la exploración física, que durante dos milenios (desde Hipócrates o incluso antes) prácticamente no cambió en sus técnicas: inspección, palpación y percusión (vista, oído, olfato, gusto, tacto y “comprensión”); se descubrían nuevos signos, pero siempre utilizando el mismo método.

estetoHasta que hace 200 años llegó el estetoscopio. Curiosamente el artículo nos cuenta que la incorporación del mismo suscitó también en la época ciertas reticencias; afamados cardiólogos de inicios del siglo XX afirmaban que el estetoscopio obstaculizaba la relación médico-paciente y sus hallazgos producían más daño que beneficio a los pacientes. Posteriormente se afirmó que el manguito de presión arterial deshumanizaba la medicina y que el electrocardiograma nos hacía perder un precioso tiempo que podíamos dedicar a la historia clínica y la exploración física. ¿Les suenan estos argumentos?

Y aunque no lo queramos reconocer, el examen físico está en decadencia. Esta es una afirmación con un claro componente provocador, pero que tiene cierta base argumental; aunque todos estamos de acuerdo en que la habilidad en la exploración física es fundamental, incluso sus más acérrimos defensores deben reconocer que la evidencia de su rendimiento y utilidad en muchos escenarios es muy limitada; además, los médicos cada vez usan menos la exploración física y por tanto van siendo menos competentes. Son muchas las causas de esto, entre ellas se nombran las limitaciones de tiempo para aprender a realizarla bien, la creciente complejidad de la enfermedad (con menor rendimiento del examen físico), la tendencia a postergar el diagnóstico a tener las pruebas complementarias, y los recursos limitados (sobre todo tiempo). Así, ni a los estudiantes ni a los médicos les atrae su aprendizaje.

Además, como toda prueba sometida a la teoría bayesiana, la exploración también tiene sus falsos positivos y errores de diagnóstico, que se asumen y perdonan porque se achaca a la incertidumbre del arte de la medicina y no genera la consternación de una prueba falsa positiva. Así, tanto los pacientes como los médicos de cualquier nivel de experiencia prefieren los datos objetivos de las pruebas diagnósticas y tienen poca confianza en la exploración física, la consideran inexacta, su utilidad será sólo para plantear la probabilidad previa de enfermedad y las pruebas que hay que pedir a continuación.

Y en este contexto, aparece la ecografía a pie de cama; frente a los grandes aparatos (que todavía se adquieren para los centros de salud y que nos han servido para aprender la técnica) existe una creciente disponibilidad de aparatos cada vez más pequeños y portátiles, aunque todavía a precios entre 5000 y 15000$, prohibitivos para el uso personal. Recientemente han aparecido sondas) que han sustituido los cristales piezoeléctricos por chips que producen ultrasonidos entre 1 y 10  MHZ, que se conectan al teléfono móvil, con precios de 2000$, y que con una sola sonda podemos realizar las funciones de la sonda convex, lineal y sectorial (incluida ecocardioscopia); pueden ser una opción para el uso personal.iphone_ultrasound_mit_1509340335487 En general, los dispositivos miniaturizados han sido sometidos a un escrutinio más riguroso que el examen físico tradicional, y se ha encontrado que son superiores en diversos entornos y utilizados por una diversidad de profesionales de la salud.

¿Por qué entonces no se ha extendido la utilización de la ecografía clínica? Una serie de factores como la limitación de tiempo, los costes inciertos, las dudas sobre la capacidad de formación, y posiblemente la “nostalgia” de aquellos tiempos en que se diagnosticaba brillantemente con la exploración tradicional, han hecho que muchos consideren que la ecografía clínica será un factor más que contribuirá para dejar de explorar. Frente a ello, los autores proponen que debemos considerarla, como en su momento el estetoscopio, una parte más de la exploración física, y que, por el contario, contribuirá a aumentar el rendimiento de la exploración tradicional, haciéndola más atractiva y resolutiva (podremos ver lo que previamente hemos adivinado). Será el quinto pilar de la exploración tras la inspección, palpación, percusión y auscultación.

Aún con todos estos argumentos, el médico debe utilizar la ecografía clínica de manera cuidadosa y selectiva (con sentido común y adaptado a los escenarios clínicos en que ha adquirido competencias) para responder preguntas específicas al lado del paciente. Tampoco debe sustituir los estudios ecográficos completos y otras técnicas de imagen que pueden ser necesarias posteriormente. Existen ya estudios en diferentes escenarios (muchos de ellos ecocardiografía clínica, o ecocardioscopia como prefieren denominar los cardiólogos), en los que la “insonación” por médicos poco expertos ofrece un rendimiento mayor que la exploración tradicional por expertos clínicos, con disminución de pruebas posteriores y ahorro de costes. Además permite descubrir hallazgos que cambian hasta en una quinta parte de los pacientes las estrategias de tratamiento.

Por supuesto, no todo está estudiado y existen varios puntos de discusión. Hacen falta más estudios para comprender las implicaciones clínicas completas de la incorporación de la insonación a toda la práctica clínica.  Debemos demostrar en cuales de todos los escenarios clínicos posibles la ecografía agrega valor y permite seleccionar mejor las actuaciones y pruebas posteriores, estudiar cómo afecta a los costes de la atención sanitaria, y reflexionar sobre las implicaciones clínicas y de recursos que tienen los hallazgos incidentales que pueden producir sobrediagnóstico. Aunque los estudios iniciales parecen demostrar que una formación breve y enfocada a un problema es útil en personal poco experto, probablemente el desafío es determinar los requisitos de capacitación requerida para un uso óptimo de la insonación en la práctica clínica de cada una de las especialidades en cada situación.

En definitiva, en el proceso de diagnóstico hay que integrar, en primer lugar, la historia clínica (escuchar), que nos llevará a una exploración física tradicional dirigida, y según sus resultados podremos incorporar la insonación de cabecera, con el objetivo de responder con más precisión a la pregunta clínica.

Por último, ¿puede la incorporación de esta tecnología afectar a desvirtuar la relación médico-paciente? La relación continuada y personal del paciente y el médico de familia es uno de los aspectos más valorados por ambos y puede existir el temor de que la tecnología reduzca esta interacción. Sin embargo, incorporar la “insonación” al examen físico puede tener un beneficio adicional en este aspecto, al prolongar el contacto físico directo, ofreciendo además una prueba visible de la patología (o ausencia de la misma) que el propio paciente experimenta y puede ayudar a que cumpla mejor los consejos. En definitiva, un diagnóstico más preciso y visible hace más por la relación médico-paciente que una exploración física dispersa.

Por todo ello, es hora de introducir el quinto pilar de la exploración física en la práctica de todo médico clínico, internistas), intensivistas, urgencias, otras especialidades, y por supuesto el médico de familia.

Estoy seguro de que si Marañón o Jiménez Díaz se levantaran de su tumba abrazarían con ilusión y ganas este quinto pilar.

Como dijo el recientemente fallecido Stephen Hawking, la inteligencia es la capacidad de adaptarse al cambio.

Cómo convertir tu presentación de PowerPoint en un desastre

Hace unos años (en concreto ocho) el New York Times publicaba una noticia con el asombroso titular de Hemos conocido al enemigo y este es Power Point, donde relataba con cierta gracia como el general al mando de la fuerzas americanas y de la OTAN en Agfanistan, tras presenciar esta diapositiva durante una presentación comento: “’Cuando entendamos esa diapositiva, habremos ganado la guerra”

La diapositiva pretendía retratar la complejidad de la estrategia militar estadounidense, pero se parecía más a un plato de espagueti. Acto seguido se prohibieron más presentaciones de Power Point en las reuniones del alto mando y desde entonces, la diapositiva se viralizo en Internet como un ejemplo de herramienta que se nos ha escapado de las manos.

En estos dias, nuestro ínclito servicio sanitario de salud nos regala diapositivas como esta:


o esta:

 

aquí a la responsable, no solo no la reprenden, sino que le ascienden a Directora Gerente.

Medico, paciente y ordenador

El tiempo del médico y también su capacidad de atención son limitados, y en nuestras consultas, ordenador y paciente compiten por ambos. A veces parece que el paciente es el ruido en la relación médico ordenador.

Entre los estudios que van surgiendo de la relación de este menage a trois impuesto por el avance de la tecnología, se incluye uno realizado en nuestro país y publicado hace un año, con el titulo Historia clínica electrónica: evolución de la relación médico-paciente en la consulta de Atención Primaria. En ese estudio el investigador se situaba al lado del médico que realizaba la consulta con un cronómetro y una hoja de recogida de datos, midiendo el tiempo total de la consulta y de este cuanto se dedicaba a interactuar con el paciente y cuanto con el ordenador. El resultado principal que se midió fue el porcentaje de tiempo dedicado al uso de sistemas informáticos sobre el total de la consulta y que fue del 38,33%. Otros resultados interesantes son que los médicos mayores de 45 años dedicaron más tiempo al ordenador con respecto a sus colegas más jóvenes de forma significativa y que en el 48,4% de las consultas – ¡ojo al dato! – hubo al menos un motivo de consulta administrativo.

Este artículo en sí, presenta algunos problemas, aunque sin duda el mas importante es el desfase entre su realización y el publicación, no solo la toma de datos del estudio se realizó cuatro años antes de la publicación, sino que la bibliografía también parece que se quedó anclada incluso antes de ese año (la cita más moderna es de 2008) lo que afecta gravemente a la discusión, e incluso a las conclusiones finales

El sueño de Juan

Desde que le diagnosticaron algo malo en el estómago, el sueño de Juan no era el mismo. No sabía si por la preocupación, o por la cantidad de potingues que tomaba, el caso es que no descansaba por la noche como antes. Esa noche en que tras unas duras sesiones de quimioterapia pensaba descasar, fue la peor. A la dificultad para dormir, se añadió un cosquilleo en la espada, que lejos de parar aumentaba conforme pasaban las horas, Llego la madrugada, justo en el momento en que solía dormirse, y aquello era ya dolor. Su mujer sintiendo su inquietud, se despertó:

¿Qué te pasa, Juan?

Nada que tengo un cosquilleo fuerte en la espalda, dijo, quitándole importancia

Pero si tienes unos granitos dijo su mujer, cuando le miro por detrás, eso es una culebrilla, como lo que tuvo mi madre poco antes de morirse

¡Vaya ánimos que das! Le contesto Juan entre divertido y preocupado

¡Nada! tenemos que ir a urgencias a que te lo vean.

Lo que más le molestaba a Juan era acudir de nuevo a ver a los médicos. De toda su enfermedad, lo que peor llevaba era que prácticamente vivía en el hospital o en el centro de salud, por unas cosas o por otra su vida era un peregrinaje de consultas, recetas, radiografías y análisis, sin lugar para casi nada más.

Es un herpes zoster, le contesto un médico somnoliento (este tampoco dormía mucho, pensó Juan)

¿Tiene alergias o está tomando algún medicamento?

No, bueno si, pantoprazol

¿Solo?

Si, solo eso. Para Juan esos medicamentos que le ponían en los ciclos cuyos nombres no conocía, no eran medicamentos sino algo para matar a la cosa mala del estomago

Bueno pues tome estos comprimidos, contesto el médico, mientras le extendía una receta.

Gracias, contesto Juan mientras apenas leía:  comprimidos de 125 mg. Una vez al día duración: 7 días

 

Cuatro días más tarde Juan fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos por una aspergilosis pulmonar invasiva y diseminada, con afectación mucocutánea tipo placas ulceronecróticas centrofaciales. A pesar del tratamiento con antifúngicos de amplio espectro, Juan falleció.

Murió con la cara carcomida, comentaba su mujer entre sollozos mientas recogía con su hija las cosas de Juan, entre ellas el ultimo medicamento que había tomado, era el de herpes y se llamaba Nervinex

 

Basado en un caso real publicado en Medicina Clínica y en un entorno también real donde a pesar de los avances de la informática, un médico no tiene acceso a una historia clínica electrónica de un paciente donde conste TODA la medicación que se le prescribe, ni siquiera a un módulo de interacciones que permita detectar estos casos antes de que se produzcan.

Pongamos que hablo de Madrid

 

Información sin sentido común

Traducción libre de Information without wisdom por Iona Health publicado en BMJ

iona.PNGEste es el futuro distópico: los datos relacionados con la salud se recogerán de una gran variedad de fuentes digitales, incluyendo sensores biométricos conectados al cuerpo. Esta información será devuelta a la persona supuestamente autónoma y se podrá puede utilizar para activar algoritmos y ofrecer posibilidades para intervenciones correctivas.

La tecnología es muy seductora y puede engañarnos haciéndonos pensar que la condición humana está cambiando más rápido de lo que realmente es.. Big Data, sensores biométricos y la elogiada promesa de la e-salud tienen que hacer contribuciones indiscutibles a la salud contemporánea, pero están muy lejos de entrar en el núcleo moral de la medicina que siempre ha sido el alivio del sufrimiento. A pesar de toda su inteligencia, Big Data y los sensores biométricos no pueden acceder a la experiencia subjetiva solitaria del individuo temeroso y angustiado ante la amenaza de la enfermedad y la muerte.

Todo el proceso es profundamente normativo, buscando siempre desviaciones de la media para definir la anormalidad y la necesidad de acción. Lo biológicamente normal es un fenómeno amplio y complaciente, pero los datos se interpretarán dentro de límites establecidos arbitrariamente. Por experiencia, sabemos que estos límites probablemente se reducirán por los intereses financieros de las empresas deseosas de mantener su lugar en el mercado de la salud. La probabilidad de falsos positivos es enorme y la medicalización posterior es inevitable. T S Eliot fue prófetico: ‘¿Dónde está el conocimiento que hemos perdido en la información?’  ¿Dónde la sabiduría?

La medicina no puede darse el lujo de dejar que la sabiduría sea considerada sólo por los eruditos y  humanistas. En su libro profundamente sabio Mortality, Immortality and Other Life Strategies, el difunto Zygmunt Bauman describe ‘la primacía de la mortalidad individual entre los constituyentes de la situación humana’  y postula a toda la cultura humana como un gigantesco esfuerzo continuo para dar sentido a la humanidad: La vida frente a la intolerable e inevitable finitud de la muerte. Para Bauman, la obsesión actual por el monitoreo de la condición física y la salud es un intento inútil de ‘redefinir el problema inmanejable de la muerte. . . como una serie de problemas completamente manejables’. Negamos la muerte, pero también a los moribundos, cuya atención es una parte esencial de la medicina en la que los grandes datos y e-salud no tienen nada que ofrecer. Esto no es una coincidencia porque los proponentes de la salud electrónica parece que no contemplan una mínima distinción entre el sano y el enfermo y, sin embargo, estas categorías demarcan diferentes necesidades y experiencias de los sistemas de salud.

Cualquier profesional de la salud que ha estado gravemente enfermo sabe que la información rara vez reduce el temor que es intrínseco a toda enfermedad, más allá de que sea autolimitada y trivial, y que a menudo se puede agravar el miedo al sugerir una serie de posibilidades que podrían no haber venido a la mente sin la información. La excesiva atención médica contemporánea exacerba el temor sistemáticamente en interés del beneficio y la reputación, pero todo esto puede ser mucho peor en el futuro. La historia reciente sugiere que la última ola de innovación tecnológica funcionará más en interés del complejo médico-industrial que en los del individuo angustiado y sufriente.

A pesar de toda su “inteligencia”, Big Data y los sensores biométricos no pueden acceder al subjetivismo solitario de la experiencia del individuo asustado y afligido frente al amenaza de la enfermedad y la muerte.

Internet y la camilla

Hace unos meses, cuando iba a iniciar mi jornada laboral y entraba en mi consulta, vi con estupor como dos operarios sacaban la camilla de exploración por la puerta. Lógicamente, les interrogué sobre qué diablos hacían con mi camilla.

mc5—Vamos a retapizarla —contestaron.

Tenían razón, había sido yo mismo el que había dado parte del lamentable aspecto de la camilla: trozos de gomaespuma verdosa asomando por los laterales hacían necesaria su reparación.

—Me parece bien, pero no ahora; tengo que pasar consulta y necesito la camilla —les dije.

—Ya, pero es que a nosotros nos han dado órdenes de retirarla y llevara al taller a repararla —contestaron los operarios. No se preocupe en dos o tres días la tendrá aquí de nuevo.

—Lo siento, pero esta camilla no se la llevan —contesté yo alzando el tono, en una situación que me parecía cada vez más increíble.

—Pues no lo entendemos, en otros centros y otras consultas las hemos cogido y nadie ha dicho nada —me dijeron.

—Los demás no sé lo que harán, pero yo no puedo pasar la consulta sin camilla — fue mi respuesta.

Como la cosa se iba poniendo caliente, decidimos consultar telefónicamente con otras instancias; ellos con su jefe localizado en una ciudad del extrarradio madrileño y yo, con una altanera responsable de material, situada en un lugar remoto donde se ubica la Dirección General de “noseque”. No voy a cansar la lector detallando una más que surrealista discusión a tres bandas, solo decir que se llevaron mi camilla; aunque, cumpliendo su promesa, me la devolvieron impecablemente arreglada al día siguiente. Mis compañeros todavía tuvieron que esperar dos o tres días para que se las trajeran.

De aquella experiencia saqué la amarga conclusión de lo poco  que se valora a los médicos en el servicio sanitario en el que trabajo y,  en lo poco que se estimaba nuestro trabajo.

Esa misma sensación la he tenido esta semana cuando con la excusa del virus ransomware Wanacry,  nos han bloqueado el acceso a la red (hasta ayer viernes seguía bloqueado) en los ordenadores de consulta. No sé si los perpetradores de esta fechoría saben que diariamente miles de médicos de familia consultamos Internet como parte habitual de nuestro trabajo clínico.

mc4Desde consultar la ficha técnica de un medicamento, una interacción o la dosis de un fármaco que no manejamos habitualmente, hasta una ayuda al diagnóstico consultando UptoDate, pasando por proporcionar buena información a los pacientes sobre sus enfermedades. Consultamos Internet porque es a través de esta red donde obtenemos la mejora información para nuestro trabajo, si tuviéramos que depender de la pobreza del programa de historia clínica o la que proporciona el ministerio o el propio servicio sanitario, apañados estaríamos.

Seguramente lo saben, pero les da igual; para ellos nuestro trabajo no tiene mucho valor, tampoco es demasiado importante que lo realicemos en las mejores condiciones para el paciente. De otro modo, es imposible que nos dejen sin camilla o sin acceso a la información y ni siquiera se despeinen.

10 principios que no se deberian olvidar cuando se hable de salud digital

Resumen de Top 10 Principles for Advancing the Science of Digital Health por Brennan Spiegel , MD, MSHS, MPH.

En la Escuela de salud Pública de UCLA enseño una clase llamada ” Salud Analytics “, y en ese curso se discute sobre la salud digital. Les enseñamos a nuestros estudiantes sobre cómo evaluar científicamente y determinar el valor de las innovaciones en salud digital – un conjunto de habilidades importante para los líderes de la salud en el futuro. Aquí describo el “Top 10” principios rectores que cubrimos en la clase, con un enfoque sobre la manera de avanzar en la ciencia de la salud digital:

  1. Aproxímate a la salud digital, como a cualquier otro avance biomédico – con investigación rigurosa que respete la hipótesis nula.
  2. Inclina la balanza hacia resultados que realmente importan.
  3. Mira la salud digital a través de los ojos de pacientes y los profesionales asistenciales.
  4. Céntrate en soluciones digitales que proporcionan datos prácticos y utilizables.
  5. Haz hincapié en el contexto y la hiper-personalización de la sanidad digital.
  6. Crea soluciones que ofrezcan un valor económico a los sistemas sanitarios 
  7. La investigación en salud digital debe reconocer el “desorden” del entorno clínico mediante el empleo de diseños de ensayos más pragmáticos.
  8. Los dispositivos digitales deben emitir datos pertinentes con  una visualización fácilmente interpretable.
  9. Evite las afirmaciones extremas sobre la sanidad digital – en ambas direcciones
  10. Mantente positivo

Nuevas tecnologías en la atencion primaria madrileña

Madrid (Resumen de Agencias).-  Hoy en la sede de la consejería se presenta la 2ª parte del Moderno Plan Telemático de Atención Primaria (MPT-AP) de la Comunidad de Madrid conocido a partir de ahora como MPT-AP 2.0. Este plan, como comenta la Directora General de la cosa Sánchez Lacaya está compuesto de varios aplicativos m-health certificados por la Healthcare Information and Cancamusament Systems Society y producto del departamento de I+D+I+E+H+Z69 de la consejería que últimamente ha despertado de su letargo en el que la crisis le había sumido.

El primero de los aplicativos que se desarrollara es el chatbot Pregunta.me dirigido a profesionales sanitarios (un chatbot o bot conversacional es un programa que simula mantener una conversación con una persona al proveer respuestas automáticas a entradas hechas por el usuario). Este bot tiene como objetivo resolver todas las dudas que puedan tener los profesionales en su trabajo diario. Los trabajos para este chatbot se iniciaron tras descubrir que mandar mil y un correos electrónicos a bandejas saturadas “no es tan efectivo como nosotros pensábamos” aclara Sánchez Lacaya. El objetivo es que cualquier duda de los profesionales relacionada con el Sistema Madrileño de Salud sea contestada on line de manera inmediata y 24/7/365. A preguntas de cuando seria su puesta en marcha, la D. General manifestó que una vez que se hubieran solucionado algunos problemillas detectados en el pilotaje inicial en un centro de salud con dos médicos y dos enfermeras, una de los cuales estaba de baja; “hemos descubierto que cuando se le pregunta al chatbot cuestiones no reconocidas por el sistema, este falla y salta otro aplicativo secreto denominado cadenademando cesando de manera fulminante al profesional que ha realizado la pregunta”

Pero sin duda la aplicación estrella es MarT.Os una aplicación mobile health pionera y disruptiva donde las haya. Se trata de apps disponible para IoS y Android que permite conocer los centros de salud más cercanos y la disponibilidad de consulta. Se basa en dos pilares, uno técnico que utiliza tecnologías de geolocalización, distribución de flujos y gestión remota de pacientes con algo de Bigdata e Inteligencia Artificial, y otro normativo típico de Madrid como la libre e instantánea elección de médico y enfermera; a lo que se suma el pensamiento de nuestro Consejero plasmado en la frase “que ir al médico sea tan fácil y rápido como tomar una caña”. Basta con iniciar MarT.Os, una vez instalada en el Smartphone del usuario, para que este nos muestre un bonito mapa con los centros de salud más cercanos, el número de médicos disponibles en cada centro y su nivel de ocupación, con un código de colores: verde baja ocupación (menos de 40 citados) amarilla ocupación media (entre 41 y 80 citados) y rojo con estrellitas (más de 80 citados). En el caso de todas las consultas de un mismo centro de salud estén con nivel rojo se irán convirtiendo de manera aleatoria y cada 15 minutos en nivel amarillo. El navigator del programa guiará al usuario hasta el centro de salud elegido donde será visto en la consulta y por el profesional elegido. En los casos que las administrativas o profesionales manifiesten alguna renuencia basta con que diga “Me lo dijo MarT.Os” para que entre consulta con toda celeridad, aclaro Sánchez Lacaya.

Otras apps que se lanzaran también próximamente dentro de este plan MPT-AP 2.0 son Justifica. Online donde se podrán obtener justificantes de asistencia en línea sin necesidad de asistir al centro sanitario, el SCD-sello de caucho digital que permitirá sellar y visar documentos electrónicos con solo situar el sello encima de la pantalla (táctil eso sí) y Telebaja con la cual solo será necesario mandar un wasap  de voz diciendo “estoy malito” ( en el caso de MUFACE donde se necesita que conste el CIE-9 deberá localizar la parte del cuerpo, verbigracia “me duele en el centro de barriguita” = 789.05 Dolor abdominal periumbilical) a continuación se imprimirán los sucesivos impreso y copias y se enviaran al domicilio del paciente, sin que este se tenga que mover de casa.

La contribución de las TIC a la sostenibilidad del sistema sanitario.es uno de los grandes retos a los que se enfrenta el sector. La productividad en los sistemas sanitarios se está reduciendo a un ritmo cercano a un 1 por ciento anual, que contrasta con los incrementos de productividad en otros sectores. Solo un cambio en la forma en que se hacen las cosas puede romper esta tendencia y la gestión remota de pacientes, las plataformas sociales y la inteligencia artificial pueden ser factores clave en esa transformación. “Creemos que este nuevo MPT-AP 2.0. contribuirá de forma decisiva en esa nueva etapa” concluyo Sánchez Lacaya entre los aplausos enfervorizados de los meapilas habituales incluidos sindicatos y sociedades científicas