Categoría: Relación medico-paciente

¿estas convencido que tu perspectiva ante el sobrepeso y la obesidad es la adecuada?

Traducción no autorizada de First do no harm: reconsidering our approach to weight in primary care por Sebastian CK Shaw and Angela Meadows
British Journal of General Practice 2022; 72 (716): 102-103. DOI: https://doi.org/10.3399/bjgp22X718565

El estigma del peso puede definirse como la devaluación social, denigración y marginación de los individuos de mayor peso 1 . El estigma del peso está bien documentado en el contexto de la atención médica, incluso en la práctica general, con sesgos anti-gordos implícitos y explícitos que se encuentran de manera consistente en los médicos de atención primaria y graves implicaciones para la calidad de la atención y con consecuencias en los pacientes 2.

El estigma sobre el peso no solo se dirige a los pacientes. Como médico con peso elevado, en el Reino Unido, yo (Sebastián CK Shaw), experimente numerosos incidentes siendo avergonzado públicamente o señalado como una historia de advertencia por colegas en entornos de atención primaria y secundaria. Tales experiencias son validadas por los hallazgos recientes de un estudio norteamericano, en el que se encontró que el 87% de los médicos albergan un sesgo anti gordos implícito y donde los colegas de mayor peso se sentían preocupados. Curiosamente, cuando se les preguntó explícitamente, la mayoría de los participantes dijeron que tenían bajos niveles de sesgo hacia los médicos de mayor peso, lo que sugiere que muchos pueden no ser conscientes de sus sesgos 3 .

LA SITUACIÓN ACTUAL

«….el estigma sobre el peso no solo está arraigado en nuestra vida cotidiana, sino que también se fomenta, aún más, durante la formación de los médicos»

Parece poco probable que la situación mejore, ya que el estigma sobre el peso no solo está arraigado en nuestra vida cotidiana, sino que también se fomenta, aún más, durante la formación de los médicos. La educación en el cuidado de salud y los discursos que rodean la obesidad promueven una visión de los problemas de los más gordos como menores y, a menudo, parecen reducir la complejidad del peso corporal a una retórica simplista y de culpa individual.4. Además, no es inusual que los estudiantes de medicina observen la denigración y el trato discriminatorio de los pacientes de mayor peso por parte de los profesores y del personal del hospital, lo que contribuye al (no tan) «currículo oculto» que promueve el sesgo anti gordos implícito y, en algunos casos,  explícito entre la profesión médica 5.  En un estudio del Reino Unido que exploró las creencias en estereotipos negativos sobre las personas obesas, solo el 2.1% de los estudiantes de medicina expresaron actitudes neutrales o mejores hacia este grupo 6 .

La estigmatización del peso no debería tener cabida en una profesión cuyo espíritu es: los primero no hacer daño. Las experiencias de estigma de peso se asocian con morbilidad y mortalidad física y psicológica, independientemente del índice de masa corporal (IMC) 1. En los jóvenes, el estigma experimentado es asociado con un aumento del suicidio: incluso etiquetar a los jóvenes como «sobrepeso» se asocia con una alimentación desordenada, comportamientos poco saludables para controlar el peso y a largo plazo aumento de peso, independientemente del IMC basal 7.

el estigma del peso entre los proveedores de atención médica está vinculados a soslayar la atención medica por parte de los pacientes, incluida la subutilización de la atención preventiva de la salud y los cribados

Como era de esperar, el estigma del peso entre los proveedores de atención médica está vinculados a soslayar la atención medica por parte de los pacientes, incluida la subutilización de la atención preventiva de la salud y los cribados 2 . Y para que uno no crea que el estigma sirve mejor a los intereses de los pacientes , motivándolos a «hacer algo»  sobre su peso,  la evidencia consistentemente demuestra que el estigma es más probable para conducir a un aumento de la carga alostática*, mayor prevalencia de enfermedades crónicas, y más aumento de peso, de nuevo, independiente del IMC 1.  Incluso alentando a los pacientes de mayor peso ver su peso como un problema podría tener efectos paradójicos. La evidencia sugiere que la insatisfacción crónica con el peso a lo largo del tiempo predice un mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2, incluso cuando se controla el IMC: el efecto es mayor que tener antecedentes familiares de diabetes 8.

Nuestro entrenamiento y praxis parecen fomentar una cultura de «otredad» * de individuos de mayor peso, que parece darnos licencia para tratar a los individuos de mayor peso como un problema o una carga. Sin embargo, los fundamentos sobre los que aparentemente descansan nuestras actitudes hacia los individuos de mayor peso pueden no ser tan solidas como en general se piensa. La investigación ha demostrado que un peso elevado peso puede no ser el fuerte determinante de la salud que generalmente se considera que es, y que la pérdida de peso no es necesaria para mejorar la salud metabólica 1, 7. También es poco probable que suceda. Las dietas son ineficaces a largo plazo y con frecuencia producen resultados paradójicos, empeorando la salud e impulsando un mayor aumento de peso 9

Sebastian CK Shaw and Angela Meadows
British Journal of General Practice 2022; 72 (716): 102-103

Si bien el peso corporal varía naturalmente a través de un continuo, al igual que con otras características físicas, la naturaleza interseccional de la prevalencia de la obesidad habla de los determinantes sociales de la salud 10, un problema que no puede resolverse mediante el cambio de comportamiento individual. El hecho de que muchas guías clínicas continúen tratando la obesidad como una enfermedad, cuya solución se encuentra a nivel del paciente individual, puede atribuirse, al menos en parte, a poderosos intereses creados y a un enfoque estrecho en una base de evidencia que es limitada en su alcance, que toma la patología como su punto de partida, y continúa publicando en una cámara de eco* académica, como demuestra O’Hara et al (datos no publicados, retórica versus sustancia: ¿Qué tan nuevas son las «nuevas» pautas de obesidad de Canadá? 2021 unpublished data, rhetoric versus substance: how new are Canada’s ‘new’ obesity guidelines? 2021), y O’Hara y Taylor (2018) 11 . Esta situación no es diferente a la investigación en el campo del autismo, que ha tenido una revolución en los últimos 20 años a través de la introducción del movimiento de la neurodiversidad, replanteando los discursos de investigación lejos de la lente patológica de la desviación y hacia una de diferencia.

la promoción dogmática de la pérdida de peso individual ………… esté en desacuerdo con un enfoque holístico de la atención médica y los principios éticos de beneficencia y justicia social

Por lo tanto, es probable que la promoción dogmática de la pérdida de peso individual sea ineficaz, dañe las relaciones entre el paciente y el médico, promueva la sobre medicalización, propague el estigma del peso y esté en desacuerdo con un enfoque holístico de la atención médica y los principios éticos de beneficencia y justicia social. Las personas tienen «derecho a existir en sus cuerpos sin prejuicios, estigmatización, marginación u opresión» 1 .

Como defensores de nuestros pacientes, incluido su bienestar holístico y autonomía, nuestra capacitación puede colocarnos en una posición difícil. Como médicos, nuestro objetivo es centrar las necesidades de nuestros pacientes, sin embargo, llevamos un instinto profundamente arraigado de proteger el sistema de salud, de la carga económica a largo plazo que representa la obesidad, según nos han enseñado. Sin embargo, este conflicto de roles surge de la falsa base de que nuestros enfoques actuales centrados en el peso para la atención de pacientes individuales producirán resultados de salud sostenidos y mejorados y ahorros de costos para el sistema de atención médica a largo plazo.

CONCLUSION

Pedimos una mejor comprensión y enfoque de la educación los problemas y el discurso que rodean el peso y la salud. Necesitamos construir un sistema de salud que reconozca y tenga como objetivo eliminar el impacto de la desigualdad social en los resultados de salud, y reconocer que el estigma del peso perpetúa y magnifica las disparidades de salud en poblaciones ya marginadas. Si bien la legislación relacionada con la diversidad no protege a las personas de mayor peso de la discriminación, nosotros, como profesionales de la salud, tenemos una obligación de hacerlo.  En la atención primaria, somos los gatekeepers de los servicios especializados y, por lo general, somos el primer puerto de escala de los pacientes para los problemas médicos. Lideremos el camino para desafiar la tradición y fomentar un cambio positivo.

Autores versión original

Sebastian CK Shaw, Honorary Clinical Lecturer, Department of Medical Education, Brighton and Sussex Medical School,Brighton.

Angela Meadows, Lecturer, Department of Psychology, University of Essex, Colchester.

Documento en PDF


  • allostatic load, en el original. Es un concepto neurobiológico y psiquiátrico. Cuando el agente estresor se prolonga en el tiempo, no se alcanza la adaptación y se produce una activación desproporcionada o ineficaz, que da lugar a lo que se conoce como “carga alostática” . El concepto de alostasis: un paso más allá del estrés y la homeostasis
  • ‘othering’ en el original, en español «otredad» o «alteridad», es un fenómeno en el que algunos individuos o grupos son definidos y etiquetados como que no encajan dentro de las normas de un grupo social. Es un efecto que influye en cómo las personas perciben y tratan a aquellos que son vistos como parte del grupo interno versus aquellos que son vistos como parte del grupo externo. A nivel individual, la otredad juega un papel en la formación de prejuicios contra personas y grupos. A mayor escala, también puede desempeñar un papel en la deshumanización de grupos enteros de personas que luego pueden explotarse para impulsar cambios en instituciones, gobiernos y sociedades. Puede conducir a la persecución de grupos marginados, la negación de derechos basados ​​en identidades grupales o incluso actos de violencia contra otros. de What Is Othering?
  • echo chamber en el original, cámara de eco en español. La información puede provenir de muchas fuentes y perspectivas diferentes. Pero cuando solo escuchas las mismas perspectivas y opiniones una y otra vez, puedes estar lo que se llama cámara de eco. Digital Media Literacy: What is an Echo Chamber?En los medios de comunicación de masas, una cámara de eco (en inglés echo chamber) es la descripción metafórica de una situación en la que la información, ideas o creencias son amplificadas por transmisión y repetición en un sistema «cerrado» donde las visiones diferentes o competidoras son censuradas o están prohibidas o minoritariamente representadas. El término se refiere por analogía a la cámara de eco acústica donde los sonidos reverberan. Wikipedia

Más información puede ser peor

Hay un efecto perjudicial derivado del acceso directo a sus datos por parte de los ciudadanos, particularmente aquellos con enfermedad crónica. Habría que asegurarse que los pacientes pueden discutir los resultados con los profesionales que les atienden

Can patients use test results effectively if they have direct access? BMJ 2015

Hace seis años la revista BMJ público un debate sobre la conveniencia del acceso directo por los pacientes, a su historial clínico y en particular a los resultados de pruebas diagnósticas.  En este artículo, incluso los mas partidarios de facilitar este acceso, ponían de manifiesto uno de sus principales inconvenientes: la dificultad en la asimilación y contextualización de la información “en bruto” por parte de los pacientes. Se recomendaba que los profesionales y las organizaciones donde trabajaban, aseguraran la existencia de recursos comunicativos, p.e. correo electrónico, teléfono, mensajería instantánea o cita en consulta, que permitieran la discusión de los resultados entre pacientes y profesionales que les atienden. También, se recomendaba hacer un gran esfuerzo en formación sanitaria, para que el acceso de los pacientes a los informes, fuera realmente provechoso, y no un terreno, donde los malentendidos y los equívocos campearan por sus respetos

Como era de esperar, las carpetas sanitarias, carpetas de salud o portales electrónicos del paciente que se han desarrollado en nuestro país, se han puesto en marcha sin esas salvaguardas. Los mismos idiotas que impedían a los pacientes el acceso a sus datos clínicos, no hace tanto tiempo, son ahora los que se suben la moda de liberalizar sin control y sin medida estos datos. No se trata ya, que los pacientes tengan malentendidos por desconocer la jerga médica, tampoco de que sean capaces de entender lo que significa realmente que un resultado que está fuera de rango, se trata de que una información aislada del contexto clínico puede producir daño.

¿Daño, has dicho?

Si daño, menoscabo, perjuicio, quebranto, ¡llámalo como quieras!

No será para tanto.

Pues sí, y lo vas a entender con un ejemplo reciente

The catastrophization effects of an MRI report …..enlace

Rajasekaran y colaboradores se preguntaron si los informes habituales de las resonancias magnéticas (RMN) que se realizan en los pacientes con lumbalgia podrían tener un efecto nocebo. En estos informes se utilizan términos alarmantes que muchas veces describen cambios incidentales o relacionados con la edad. La lectura de estos informes sin la información contextual adecuada puede llevar a los pacientes, en palabras de los autores, a la catastrofización y a tratamientos más agresivos, al sentir los pacientes ( y tambien los profesionales) que se requiere alguna intervención, para que la columna se normalice.

Para responder a esta cuestión diseñaron un ensayo clínico aleatorizado (dentro de un estudio más amplio) para estudiar el efecto de los informes de rutina en la resonancia magnética sobre la percepción del paciente y el resultado del tratamiento. El estudio recluto a 44 pacientes con dolor lumbar crónico sin «signos de alerta» o indicación quirúrgica que se asignaron al azar (los métodos de aleatorización y asignación no aparecen correctamente documentados en el artículo) en dos grupos, uno a los que se les decía en el informe que su RMN era «totalmente normal» y los resultados eran fortuitos o relativos a la edad, y otro grupo en el que les mostraba un informe rutinario que incluía términos tales como como degeneración, desgarros, rupturas, compresión neural, etc. u otros resultados fortuitos típicos. A todos los pacientes después darles la información, se les prescribió 6 semanas de tratamiento conservador (tampoco se describe en el artículo).

Se evaluaron los resultados con las puntuaciones antes y después de tres cuestionarios, la escala visual analógica del dolor (VAS), el Pain Self Efficacy Questionnaire-2 (PSEQ-2) que indica la percepción de la confianza en la propia capacidad de afrontar el dolor (autoeficacia o self-efficacy) y el cuestionario de salud SF-12 (12-Item Short Form Health Survey) para medir el grado de bienestar y capacidad funcional del paciente. 

Cambio en VAS, PSEQ-2 y SF-12 para analizar el efecto del tipo de informe de resonancia magnética en el gráfico de ECA de fase 1 de 44 pacientes que demuestra que en la primera consulta, ambos grupos eran comparables en a cuanto a la gravedad del dolor (medido por VAS en un Escala de 0 a 10) b percepción del dolor lumbar (evaluado por la puntuación del PSEQ-2 en una escala de 0 a 12, los valores más altos implican una buena percepción) y el estado funcional (evaluado con SF-12, los valores más altos representan un buen resultado) en ambos dominios físico y mental del SF-12 c PCS (físico) y d MCS (mental). Se observó una diferencia significativa dentro de cada grupo a las 6 semanas. Se observó una diferencia mucho más significativa entre los grupos. El grupo A (informe rutinario de la RMN) en azul mostró deterioro en comparación con el grupo B (informe explicado y tranquilizador) representado en naranja

Los resultados se pueden ver en los gráficos, pero en resumen se puede decir que los pacientes con lumbalgia que recibieron los resultados de su resonancia magnética (RMN), sin interpretación por parte de un médico, tuvieron más dolor, menos confianza en su propia capacidad (autoeficacia) y peor capacidad funcional, continuando estos resultados incluso después de 6 semanas de tratamiento conservador. Por otro lado, los pacientes los que les dijeron que su RMN era «normal, con hallazgos relacionados con la edad» respondió mejor al tratamiento, tenía menos dolor, una mayor autoeficacia y un mayor bienestar.

Parece, por tanto, que la información que se da a los pacientes sin contexto puede ser perjudicial interferir en el tratamiento y modificar las decisiones de pacientes y médicos (eso se explica en el estudio ampliado que el articulo también describe) a la hora de elegir tratamientos más agresivos.

Pues ahora vas y lo cascas tuiteas 👇👇

Abrazo a distancia

Publicado como parte en la revista AMF– Bravo Toledo R. Brutalismo. AMF 2020; 16(9): 556-557

La crisis del coronavirus ha provocado que una gran parte de las citas médicas se desarrollen en línea, acelerando una tendencia hacia la telemedicina que ya estaba en un titubeante avance. Lejos de satisfacer a todos, esta realidad ha llevado la zozobra al alma de muchos profesionales de la medicina, médicos de familia especialmente. La sensación de inseguridad ante un nuevo escenario se ha manifestado de diversas formas, desde la queja irrazonada de querer y no poder «tocar» a los pacientes, al temor de enfrentarse al reto clínico, sin una herramienta familiar, y puede que necesaria.

Paul Hyman, médico de AP en Maine, es el autor de un breve ensayo publicado recientemente en JAMA Internal Medicine, titulado «La desaparición del examen físico en atención primaria: pérdida del tacto», donde reflexiona sobre lo que se pierde cuando los médicos ven a sus pacientes, casi exclusivamente, a través de una pantalla (nótese que se refiere a videoconsultas, escasas en la AP española por falta de medios, de tiempo o de las dos cosas). Aunque antes de la pandemia se cuestionaba, como muchas otras cosas, la utilidad de la exploración física rutinaria, confiesa que ha adquirido un sentido más claro del valor de la antigua práctica de examinar a los pacientes en persona.

Reflexiona, ante su pérdida, sobre otras propiedades de la exploración más allá de la ayuda en el diagnóstico y el tratamiento, tales como «conectar» físicamente con los pacientes y reevaluar las narrativas de estos. También repara en el papel del examen físico como ritual y su importancia para los pacientes y para él mismo, brindando a ambos tranquilidad y confianza. Frente a estas indudables ventajas, la necesidad obvia de la consulta a distancia tiene que aportar algún beneficio. Nuestro colega lo encuentra en, por ejemplo, adentrarse en la vida de sus pacientes, cómo es su hogar o entorno laboral, o incluso en una nueva forma de intimar con ellos. En ocasiones, la visita virtual es mejor para conectar y escuchar, sin algunas de las distracciones de una consulta presurosa y una sala de espera llena.

Como corolario, es bueno recordar que la mayor parte de lo que aprendemos sobre la enfermedad de un paciente es escuchándolo, esta escucha necesita tiempo y la falta de este es el peor enemigo de los médicos, tanto de forma virtual como en persona. Si la consulta no presencial nos ahorra el tiempo necesario para una visita presencial con su correspondiente y cuidadoso examen físico, bienvenido sea su apogeo.

Herramientas para la práctica médica en atención primaria

Tools for practice es una sección de la revista Canadian Family Physicians (CFP) que adapta artículos publicados en la web del Alberta College of Family Physicians (ACFP), en concreto en este repositorio, viejo conocido de los que nos dedicamos a estas cosas de la evidencia y sus recursos en atención primaria. Esta publicación secundaria resume la evidencia de la literatura médica, con un enfoque preferente sobre temas de actualidad e información que modifique la práctica habitual. Los resúmenes son revisados por pares y al menos uno de los coautores, es un médico de familia en ejercicio.

Destacamos los últimos publicados, uno en la revista CFP Targeting uric acid levels in treating gout (descargar aquí en español) y el otro: Virtual visits versus face-to-face: Diagnostic accuracy in primary care que traducimos a continuación y que proviene del repositorio de esta asociación, antes mencionado.


Traducción:

Pregunta clínica: ¿Cuál es la exactitud diagnóstica de los médicos de atención primaria que realizan visitas virtuales en comparación con las visitas presenciales para cuadros clínicos indiferenciados?

Lo esencial: Sobre la base de pruebas limitadas de nivel bajo, la validez diagnóstica de las visitas virtuales fue de entre el 71-91%, medida utilizando pacientes estandarizados o revisión de casos a los 3 meses. La validez/concordancia de diagnóstico de la atención virtual parece similar a las visitas presenciales. Estos estudios no abordan la continuidad de la atención, ni los resultados de los pacientes.

Evidencia:

  • Cohorte diagnóstica, 97 adultos, primera visita a la consulta de medicina general, de manera presencial seguida de videoconferencia con médicos diferentes.1  
    • Validez del diagnóstico (determinada por la revisión de la historia tres meses más tarde) no es significativamente diferente entre:
  • Presencial 83%, videoconferencia 80%.
  • Cuadros más frecuentes: respiratorias (22%), digestivos (19%), circulatorios (10%).
  • 57% afecciones agudas, 43% crónicas.
  • Limitaciones: siempre evaluado en persona primero, sin seguimiento a largo plazo.
  • Auditoría de 599 visitas virtuales, 67 pacientes estandarizados, uno de los seis cuadros, a saber: dolor de tobillo, faringitis viral o bacteriana, infección urinaria recurrente, rinosinusitis y dolor lumbar.2 
    • Variación en la exactitud diagnóstica dependiendo de:

                        • Cuadro clínico (71% para rinosinusitis, 91% para UTI).

  • No hay diferencia de precisión de diagnóstico con vídeo frente a teléfono.
  • Limitaciones: preocupaciones únicas limitadas, no pacientes reales.
  • Ensayo cruzado aleatorio, 175 adultos en atención primaria, aleatorizados para comparar videoconferencias con visitas presenciales o comparar dos visitas presenciales.

Ambas visitas fueron con diferentes médicos. 3 

  • Acuerdo de diagnóstico no significativamente diferente entre:
  • Videoconferencia y en persona: 84%.
  • Dos médicos diferentes en persona: 80%.
    • Limitaciones: pocos datos, tanto preocupaciones indiferenciadas como enfermedades crónicas.
  • Tenemos revisiones sistemáticas de atención virtual que aportan información sobre el acceso, la satisfacción, el costo y la carga clínica, sin embargo, la evidencia sobre la precisión diagnóstica es limitada.4,5

Contexto:

  • Las visitas virtuales se definen aquí como videoconferencia o llamadas telefónicas.
    • Las preocupaciones sobre las visitas virtuales incluyen: dificultad para construir una relación, riesgos en el seguimiento o en la continuidad de la atención. 6,7 
      • La continuidad de la atención se traduce en menores costos, hospitalizaciones y mortalidad a largo plazo. 8,9
  • El error de diagnóstico es difícil de evaluar. Los estudios observacionales10, incluidos los más largos estiman (incluidos los cánceres omitidos) una tasa del 5 %.
  • La mayoría de los diagnósticos «omitidos» fueron afecciones comunes en la atención primaria:
    • neumonía (6,7%), insuficiencia cardíaca (5,7%), insuficiencia renal aguda (5,3%) y cáncer (5,3%).11 

Autores:

Logan Gates, Jessica Kirkwood MD CCFP, Christina Korownyk MD CCFP

La versión en PDF traducida se pueden descargar aquí.

Bibliografía:

  1. Ohta M, Ohira Y, Uehara T, et al. How Accurate Are First Visit Diagnoses Using Synchronous Video Visits with Physicians?. Telemed J E Health. 2017 Feb; 23(2):119129.
  2. Schoenfeld AJ, Davies JM, Marafino BJ, et al. Variation in Quality of Urgent Health Care Provided During Commercial Virtual Visits. JAMA Intern Med. 2016; 176(5):635-42.
  3. Dixon RF, Stahl JE. A randomized trial of virtual visits in a general medicine practice. J Telemed Telecare. 2009; 15(3):115-7.
  4. Flodgren G, Rachas A, Farmer AJ, et al. Telemedicina interactiva: efectos sobre la práctica profesional y los resultados de la atención de la salud. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 7(9):CD002098.
  5. Lake R, Georgiou A, Li J, et al. The quality, safety and governance of telephone triage and advice services – an overview of evidence from systematic reviews. BMC Health Serv Res. 2017; 17(1):614.
  6. Hammersley V, Donaghy E, Parker R, et al. Comparing the content and quality of video, telephone, and face-to-face consultations: a non-randomised, quasi-experimental, exploratory study in UK primary care. Br J Gen Pract. 2019; 69(686):e595-e604.
  7. Hardcastle L, Ubaka Ogbogu U. Healthcare Management Forum. July 2020. https://doi.org/10.1177/0840470420938818 Accessed August 31, 2020.
  8. Bazemore A, Petterson S, Peterson LE, et al. Higher Primary Care Physician Continuity is Associated With Lower Costs and Hospitalizations. Ann Fam Med. 2018; 16(6):492497.
  9. Pereira Gray DJ, Sidaway-Lee K, White E, et al. Continuity of care with doctors—a matter of life and death? A systematic review of continuity of care and mortality. BMJ Open. 2018; 8(6):e021161.
  10. Singh H, Meyer AN, Thomas EJ. The frequency of diagnostic errors in outpatient care: estimations from three large observational studies involving US adult populations. BMJ Qual Saf. 2014; 23(9):727-731 11.
  11. Singh H, Giardina TD, Meyer AN, et al. Types and Origins of Diagnostic Errors in Primary Care Settings. JAMA Intern Med. 2013; 173(6):418425.

Distancia física con conectividad social, tambien en la consulta del médico

En el número de mayo/junio de 20202 de la revista Annals of Familiy Medicine se publica un interesante artículo con el sugerente título de “Distancia física con conectividad social”, en el que se discute sobre un experimento mental, realizado por un grupo multidisciplinar de profesionales de atención primaria americanos, sobre dos «componentes» de la longitudinalidad en atencion primaria:

continuidad de la atención por un solo médico

relaciones entre pacientes y médicos.

Este último trataría sobre la capacidad de conocer a las personas a lo largo del tiempo, y de la relación personal entre el paciente y el profesional, otro “conocer” fundamental en especial para abordar eficazmente los problemas de salud mental, emocional y conductual.

Con estos dos componentes, los autores se preguntaban y preguntaron al panel de expertos que participaron en el experimento, si se puede compensar la falta de continuidad, con el fomento en el apartado de relación, en concreto ¿si se podía invertir en el aspecto relacional durante diferentes tipos de encuentros entre pacientes y médicos, incluso en aquellos como la teleconsulta, que pueden no ser parte de una relación de continuidad?

La respuesta la dan en dos tablas que se pueden ver en el artículo.

En la primera, exponen la manera concreta de relación personal que se puede encontrar en diferentes tipos de encuentros médicos.

Maneras concretas en que la relación con el paciente podría manifestarse en diferentes tipos de encuentros relacionados con el cuidado de la salud

ampliar

y en la segunda una lista de posibles acciones de maneras de fomentar una relación durante los encuentros no presenciales como en telemedicina.

Una lista parcial de maneras de invertir en una relación durante los encuentros de telemedicina (que nos dimos cuenta podría ser ampliamente aplicable durante muchos tipos de visitas)


Respetando la necesidad del paciente de acceder fácilmente
Métodos de comunicación multimodales
Respeto a mi necesidad de acceso fácil: tiempo
Comienzan donde está la gente
Considerando el costo y la capacidad de pago del paciente
Atención virtual centrada en la presencia (persona), incluso si es físicamente remota
Ofreciendo opciones para personalizar la comunicación, como ser visto o solo escuchar
Buscando formas de ayudar al paciente a sentirse comprendido y escuchado, cómo resumir el encuentro
Escuchando atentamente la experiencia del paciente.
Aportando cualquier conocimiento previo disponible sobre la situación específica del paciente
Preguntas puntuales, apropiadas a la situación y tipo de visita.
Yendo a lo que es importante
Mostrando experiencia, llegar al fondo de las cosas genera confianza
Mostrando un tono receptivo, no apresurado
Proporcionando planes de contingencia y opciones relevantes para la situación del paciente.
Ofreciendo opciones de tratamiento no médico (p. ej., dieta, actividades)
Tratando al paciente como un individuo, no solo trabajando a través de un protocolo
Pedir contexto
Hacer preguntas abiertas
Sentir empatía
Atender las emociones
No culpar
Ofrecer múltiples opciones de tratamiento, cosas para probar y un camino a seguir
Ofreciendo esperanza
Encuentre algo que el paciente haya hecho bien y felicítalo
Explicando en lenguaje fácil
Preguntando: ¿algo más?’
Averiguando por qué esto importa ahora y cómo
Normalizando la experiencia del paciente cuando sea posible.
Trabajando para llegar al mismo lugar: médico y paciente
Tomando lo que podemos aprender de los buenos centros de atención telefónica y las industrias de servicio al cliente
Sistemas que otorgan al médico y al paciente tiempo y una amplia gama de opciones.
Reparto del poder. Sin prejuicios
Reconocer explícitamente las limitaciones de tiempo y luego priorizar en función de atender tanto lo que el paciente siente que es importante como lo que es importante desde una perspectiva biopsicosocial
Amarrarlo a la persona, ser entendido
Trabajando para llegar a una meta compartida
Si tanto el paciente como el clínico sienten conexión después de la visita, aportan algo positivo al próximo encuentro: construir una comunidad de expectativas

La dos tablas con los resultados de este experimento muestran que es posible fomentar las relaciones entre paciente y médico, incluso en conexiones humanas que son físicamente remotas

Video killed the phone star

“Con el fin de contener el COVID-19, se está produciendo un cambio de la consulta física a la consulta no presencial. Por lo tanto, los profesionales sanitarios se enfrentan no sólo a una nueva enfermedad sino también a una nueva forma de interactuar con los pacientes”.

Hace un mes, el Doctor Luis Peláez Orellana estaba inmerso en plena pandemia de COVID-19. Su centro de salud, un centro urbano, tranquilo, donde trabajaba desde hace más de diez años, estaba irreconocible. Salas de espera vacías, sillas a modo de barreras, carteles apresurados con todo tipo de mensajes, salas de aislamiento, personal sanitario en la puerta haciendo triaje, compañeros nerviosos,  desorientados  pero que se ayudaban y trabajaban como uno solo…… y muchas novedades más.

Esa noche, como todas desde que empezó la pandemia, durmió poco, se despertó muy temprano con la sensación de que había tenido una pesadilla; ahora se levantaría, llegaría a su centro, tomaría el cafelito y comenzaría una interminable y casi rutinaria consulta, todo lo anterior se borraría. Enseguida se dio cuenta que no, que aquello que estaba viviendo desde hace tres semanas era lo real y que el sueño era esa rutina, en la que llevaba instalado tanto tiempo.

Sin embargo, ese día, había algo más que rondaba por la cabeza, era un artículo del BMJ titulado Covid-19: a remote assessment in primary care  –aquí en español- que apenas había podido leer la noche anterior, antes de caer exhausto. En el caso clínico que introducía el artículo (una manera ya clásica de comenzar en la literatura médica docente) se decía: “Sintiéndose mal, contacta con su médico de familia para pedirle consejo. Le gustaría que alguien le auscultara, pero la administrativa le dice que no acuda al centro de salud y le ofrece la opción de una consulta telefónica o por vídeo».

En la introducción se expone que: “Con el fin de contener el COVID-19, se está produciendo un cambio de la consulta física a la consulta no presencial. Por lo tanto, los profesionales sanitarios se enfrentan no sólo a una nueva enfermedad sino también a una nueva forma de interactuar con los pacientes”.

Estaba totalmente de acuerdo, lo había experimentado en sus propias carnes, sobre todos dos cosas que le venían de forma repetida a la mente: nueva forma de interactuar y vídeo. No las olvido, así que ese fin de semana, el primero que iba disfrutar completo, se dispuso a investigar cómo podría hacerlo. Gracias al sistema sanitario en el que trabajaba, tenía un ordenador con buena conexión en su consulta, por suerte también contaba con una buena webcam que el hospital de referencia les había proporcionado, poco antes, para iniciar un programa de tele-consulta dermatológica. Solo le faltaba un programa fácil de utilizar, que se pudiera usarse en diferentes plataformas (PC, tablet, teléfono móvil) y que no requiriera a los pacientes instalar ningún programa o extensión adicional. Tras un buen rato y algunas pruebas, lo encontró en Gruveo, programa de pago pero que da una generosa oferta gratuita con ocasión del COVID.

El lunes comenzó a probarlo, al principio con amigos, pacientes conocidos y jóvenes. Funcionaba, no era para todas las consultas, pero en las pocas que se iba utilizando, la experiencia era muy satisfactoria, similar a la que se había descrito en otros países. Lo difundió y algunos compañeros empezaron a probarlo también.

Tras un par de semanas de rodaje, podemos decir que la videoconsulta  ha dado, a pacientes, y profesionales bastantes alegrías. Nos hemos visto mientras hablábamos, hemos sonreído al vernos, se ha intentado evaluar el grado de disnea, alguna lesión dermatológica, se ha visto los lugares de la casa donde los pacientes se habían aislado, una colega diagnosticó una tromboflebitis que acabó en el hospital gracias a la cámara y a la cuidadora que hizo una exploración guiada perfecta, una úlcera corneal vio y trató otra médico, se han realizado ejercicios en vivo como si fuera un clase de aerobic y alguna anécdota como la de esa paciente que no consistió en “salir” hasta que se hubo arreglado un poco, porque no quería que nadie, ni siquiera su médico, la viera con esas pintas.

Esclimética

La interacción médico-paciente que nace en la consulta médica origina una serie de imágenes, documentos, pero también realidades o abstracciones. Las rayas negras sobre un papel milimetrado que muerte pueden ser a la vez una prueba diagnóstica o reflejar la inminente muerte de un enfermo. Los dibujos que pedimos a nuestros mayores cuando evaluamos su estado cognitivo son a la vez una representación naif de un objeto cotidiano o el mudo testigo de un deterioro irreversible. Se puede expresar el grave problema del costo de los medicamentos a través de la identificación del color de su cartonaje, o la magnificación de la medicina tecnificada disponiendo y coloreando la imagen de un TAC como si fuera la vidriera de un rosetón gótico. Al contrario, la dificultad que para pacientes y médicos conlleva el manejo de la enfermedad mental se expresa como un laberinto lineal del que es muy difícil, imposible, salir.

La exposición Esclimética en la Casa Encendida. Ronda de Valencia, 2, 28012 Madrid,  hasta el 29 de septiembre. La palabra es un neologismo creado por el artista y Doctor en Medicina Rafael Díaz (Santa Ana, El Salvador, 1972) creado a partir de términos “esculapio”, clínica médica y ética.

Medicina personalizada

7DM880_opinionVengo a que me pida un análisis, hace más de un año que no me lo hago; no me come y lo veo débil (mientras el niño corretea por la consulta y da patadas en la espinilla a la pediatra); es que si yo considero que tengo que ir al especialista me tiene que enviar; soy vegetariana y quiero saber cómo tengo la B12; necesito un certificado de que no puedo ir a clases de baile; sí, ya sé que son las cuatro de la mañana, pero es que tengo fiebre y no puedo dormir bien; pues para mí sí es importante así que ¡póngame preferente en el volante!; ¡ah¡ ¿pero ahora la caída de pelo no la trata el especialista?; en mi empresa me piden un justificante con fecha, hora, sello y que ponga los días de reposo; salgo de marcha y quiero omeprazol.

Continua en 7DM

El ventolín de Pocholo

«Es ponerle el ventolín y el niño parece Pocholo en Ibiza» Fabiani F. Vengo de urgencias. 2018

La práctica de la medicina como otras muchas profesiones donde la interacción social es importante y necesaria es un auténtico filón de anécdotas y sucedidos que animan cualquier conversación entre médicos. Con mucho cuidado para no caer en lo tabernario, o en lo que podría considerarse una falta de respeto hacia las pacientes, estas historias pueden y deben salir del ámbito profesional y trasladarse al gran público. Es difícil de lograr, no debemos olvidar que los pacientes son individuos, que pasan por una situación de indefensión y fragilidad que da la propia enfermedad, real o imaginaria, tampoco tienen porqué conocer muchos de los abstrusos términos que jalonan el “habla” médica, ni estar al corriente de nombres de medicamentos o técnicas diagnósticas incomprensibles, incluso para nosotros.

Esto no es motivo de broma y menos aún de escarnio.

Por eso, cuando un médico, con respeto y cariño lo consigue, es digno de reconocimiento. Hace unos años triunfó en el empeño José Ignacio de Arana con su best seller Diga 33, y ahora lo esta empezando a disfrutar el médico sevillano Fernando Fabiani con su Vengo de urgencias. He visto urgencias que no creeríais.

Como quiera que tengo conflicto de interés al ser tuitamigo de Fernando y por tener el libro de válvula, he pasado la responsabilidad hacer un comentario sobre el  libro a otra persona, y quien mejor que las dos que tengo a lado y que no paraban de reír mientras lo leían.

Crítica «entregá»

Estoy doblemente agradecida a Fernando Fabiani por este (su segundo) libro: Vengo de urgencias. He visto urgencias que no creeríais. Las razones son dos: por un lado, la lectura me ha hecho pasar buenos momentos de risas; mejor dicho, de carcajadas. Por otro, Gonzalo: un adolescente de 13 años, al oírme reír no tuvo más remedio que acercarse y unirse a la lectura.

Todo un planazo: que tu hijo adolescente suelte las manos de cualquier dispositivo que le permita jugar a un videojuego; además, que se interese y se siente contigo a leer un libro en soporte papel y que, para colmo, le guste ¡un lujazo  ¡Mi enhorabuena Fernando ¡

Aunque no soy profesional sanitario si he desarrollado mi trabajo durante muchos años en hospitales. Todo lo que cuentas en el libro (con un impresionante sentido del humor) es cierto … ¡y más ¡, efectivamente, como bien dices: “urgencias que no creeríais”.

El libro, apto (y recomendable) para todos los públicos, presenta al Dr. Teo Jarcia en urgencias y a los diferentes figurantes de una consulta médica (ya sea urgente o no): los residentes, los adjuntos, los pacientes y los acompañantes (familiares -o no- de los pacientes). Cada uno con sus circunstancias y peculiaridades. Un buen espejo en el que mirarse cuando uno se encuentre en una circunstancia parecida.

Lo que más me ha llamado la atención es: el lenguaje tan diferente que utilizamos los pacientes (seccion: “dijo el paciente…”) y los médicos (anexo II: cómo entender un informe médico (con tanta sigla) ¡cómo somos capaces de entendernos ¡

Lo del chocolate … ¡lo dejamos para otra ocasión ¡

Azucena y Gonzalo

Momento Docente

Hace poco más de cuatro años la revista JAMA Internal Medicine inició una serie de artículos bajo la denominación de Teachable Moments. Estas breves revisiones (poco más de una hoja) se enmarcan bajo el paraguas de la “Too Much Medicine” y se materializan en forma de artículos escritos por medicos en formación y dirigidos a estos mismos. En ellos se expone un caso clínico que ilustra un “momento” de sobrediagnóstico, sobretratamiento o cribado excesivo, que ocasiona daño o está cerca de ocasionarlo. Se acompaña de un resumen de las evidencias documentales que muestran que esa actuación es innecesaria o perjudicial.

Desde entonces se han publicado regularmente y son de lectura obligada cuando uno llega la página web del JAMA. El último momento docente se centra en el tratamiento de las parejas sexuales de aquellos que padecen una enfermedad de transmisión sexual (ETS). Expone un caso de reinfección de uretritis gonocócica en un varón previamente tratado y que no había avisado a su pareja después del tratamiento de la primera infección. A pesar de ser conocida la necesidad de notificar, diagnosticar y tratar a todo contacto de un paciente con ETS, esta “obligación” no se realiza en muchas ocasiones por los que casos, como el que ilustra el articulo son más frecuentes de los deseable.

Para paliar ese problema se sugieren estrategias novedosas como la notificación a los compañeros sexuales de que se padece una ETS de forma anónima, a través de una página web de internet y la Expedited Partner Therapy que consiste en tratar a los contactos sin examínalos, proporcionando el tratamiento (vía oral) a los contactos a través del caso índice. Una página con similar objetivo encontramos en Australia con el adecaudo nombre de Let Them Know (Avisele), ambas se situarían como la version tecnologica de los Partner Services in STD Prevention Programs

Estas iniciativas aparte de ser positivas y puede que eficaces, son bienvenidas porque en cierto modo reconocen que no se puede dejar todo descansar sobre los hombros de los médicos. Parece que cargar con obligaciones, muchas veces sin recursos para cumplirlas, fuera una de nuestras misiones. Como se muestra todos los días, esto aparte de irreal, es ineficaz y contraproducente.