Categoría: Relación medico-paciente

Medicina personalizada

7DM880_opinionVengo a que me pida un análisis, hace más de un año que no me lo hago; no me come y lo veo débil (mientras el niño corretea por la consulta y da patadas en la espinilla a la pediatra); es que si yo considero que tengo que ir al especialista me tiene que enviar; soy vegetariana y quiero saber cómo tengo la B12; necesito un certificado de que no puedo ir a clases de baile; sí, ya sé que son las cuatro de la mañana, pero es que tengo fiebre y no puedo dormir bien; pues para mí sí es importante así que ¡póngame preferente en el volante!; ¡ah¡ ¿pero ahora la caída de pelo no la trata el especialista?; en mi empresa me piden un justificante con fecha, hora, sello y que ponga los días de reposo; salgo de marcha y quiero omeprazol.

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El ventolín de Pocholo

«Es ponerle el ventolín y el niño parece Pocholo en Ibiza» Fabiani F. Vengo de urgencias. 2018

La práctica de la medicina como otras muchas profesiones donde la interacción social es importante y necesaria es un auténtico filón de anécdotas y sucedidos que animan cualquier conversación entre médicos. Con mucho cuidado para no caer en lo tabernario, o en lo que podría considerarse una falta de respeto hacia las pacientes, estas historias pueden y deben salir del ámbito profesional y trasladarse al gran público, aunque sea difícil de lograr. No debemos olvidar que los pacientes son individuos, que pasan por una situación de indefensión y fragilidad que da la propia enfermedad, real o imaginaria, tampoco tienen porque conocer muchos de los abstrusos términos que jalonan el “habla” médica, ni estar al corriente de nombres de medicamentos o técnicas diagnósticas incompresibles, incluso para nosotros.

Esto no es motivo de broma y menos aún de escarnio.

Por eso, cuando un médico, con respeto y cariño lo consigue, es digno de reconocimiento. Hace unos años triunfó en el empeño José Ignacio de Arana con su best seller Diga 33, y ahora lo esta empezando a disfrutar el medico sevillano Fernando Fabiani con su Vengo de urgencias. He visto urgencias que no creeríais.

Como quiera que tengo conflicto de interés al ser tuitamigo de Fernando y por tener el libro de válvula, he pasado la responsabilidad hacer un comentario sobre el  libro a otra persona, y quien mejor que las dos que tengo a lado y que no paraban de reír mientras lo leían.

Crítica “entregá”

Estoy doblemente agradecida a Fernando Fabiani por este (su segundo) libro: Vengo de urgencias. He visto urgencias que no creeríais. Las razones son dos: por un lado, la lectura me ha hecho pasar buenos momentos de risas; mejor dicho, de carcajadas. Por otro, Gonzalo: un adolescente de 13 años, al oírme reír no tuvo más remedio que acercarse y unirse a la lectura.

Todo un planazo: que tu hijo adolescente suelte las manos de cualquier dispositivo que le permita jugar a un videojuego; además, que se interese y se siente contigo a leer un libro en soporte papel y que, para colmo, le guste ¡un lujazo  ¡Mi enhorabuena Fernando ¡

Aunque no soy profesional sanitario si he desarrollado mi trabajo durante muchos años en hospitales. Todo lo que cuentas en el libro (con un impresionante sentido del humor) es cierto … ¡y más ¡, efectivamente, como bien dices: “urgencias que no creeríais”.

El libro, apto (y recomendable) para todos los públicos, presenta al Dr. Teo Jarcia en urgencias y a los diferentes figurantes de una consulta médica (ya sea urgente o no): los residentes, los adjuntos, los pacientes y los acompañantes (familiares -o no- de los pacientes). Cada uno con sus circunstancias y peculiaridades. Un buen espejo en el que mirarse cuando uno se encuentre en una circunstancia parecida.

Lo que más me ha llamado la atención es: el lenguaje tan diferente que utilizamos los pacientes (sección: “dijo el paciente…”) y los médicos (anexo II: cómo entender un informe médico (con tanta sigla) ¡cómo somos capaces de entendernos ¡

Lo del chocolate … ¡lo dejamos para otra ocasión ¡

Azucena y Gonzalo

Momento Docente

Hace poco más de cuatro años la revista JAMA Internal Medicine inició una serie de artículos bajo la denominación de Teachable Moments. Estas breves revisiones (poco más de una hoja) se enmarcan bajo el paraguas de la “Too Much Medicine” y se materializan en forma de artículos escritos por medicos en formación y dirigidos a estos mismos. En ellos se expone un caso clínico que ilustra un “momento” de sobrediagnóstico, sobretratamiento o cribado excesivo, que ocasiona daño o está cerca de ocasionarlo. Se acompaña de un resumen de las evidencias documentales que muestran que esa actuación es innecesaria o perjudicial.

Desde entonces se han publicado regularmente y son de lectura obligada cuando uno llega la página web del JAMA. El último momento docente se centra en el tratamiento de las parejas sexuales de aquellos que padecen una enfermedad de transmisión sexual (ETS). Expone un caso de reinfección de uretritis gonocócica en un varón previamente tratado y que no había avisado a su pareja después del tratamiento de la primera infección. A pesar de ser conocida la necesidad de notificar, diagnosticar y tratar a todo contacto de un paciente con ETS, esta “obligación” no se realiza en muchas ocasiones por los que casos, como el que ilustra el articulo son más frecuentes de los deseable.

Para paliar ese problema se sugieren estrategias novedosas como la notificación a los compañeros sexuales de que se padece una ETS de forma anónima, a través de una página web de internet y la Expedited Partner Therapy que consiste en tratar a los contactos sin examínalos, proporcionando el tratamiento (vía oral) a los contactos a través del caso índice. Una página con similar objetivo encontramos en Australia con el adecaudo nombre de Let Them Know (Avisele), ambas se situarían como la version tecnologica de los Partner Services in STD Prevention Programs

Estas iniciativas aparte de ser positivas y puede que eficaces, son bienvenidas porque en cierto modo reconocen que no se puede dejar todo descansar sobre los hombros de los médicos. Parece que cargar con obligaciones, muchas veces sin recursos para cumplirlas, fuera una de nuestras misiones. Como se muestra todos los días, esto aparte de irreal, es ineficaz y contraproducente.

Medico, paciente y ordenador

El tiempo del médico y también su capacidad de atención son limitados, y en nuestras consultas, ordenador y paciente compiten por ambos. A veces parece que el paciente es el ruido en la relación médico ordenador.

Entre los estudios que van surgiendo de la relación de este menage a trois impuesto por el avance de la tecnología, se incluye uno realizado en nuestro país y publicado hace un año, con el titulo Historia clínica electrónica: evolución de la relación médico-paciente en la consulta de Atención Primaria. En ese estudio el investigador se situaba al lado del médico que realizaba la consulta con un cronómetro y una hoja de recogida de datos, midiendo el tiempo total de la consulta y de este cuanto se dedicaba a interactuar con el paciente y cuanto con el ordenador. El resultado principal que se midió fue el porcentaje de tiempo dedicado al uso de sistemas informáticos sobre el total de la consulta y que fue del 38,33%. Otros resultados interesantes son que los médicos mayores de 45 años dedicaron más tiempo al ordenador con respecto a sus colegas más jóvenes de forma significativa y que en el 48,4% de las consultas – ¡ojo al dato! – hubo al menos un motivo de consulta administrativo.

Este artículo en sí, presenta algunos problemas, aunque sin duda el mas importante es el desfase entre su realización y el publicación, no solo la toma de datos del estudio se realizó cuatro años antes de la publicación, sino que la bibliografía también parece que se quedó anclada incluso antes de ese año (la cita más moderna es de 2008) lo que afecta gravemente a la discusión, e incluso a las conclusiones finales

Información , para qué?

Hace justo un mes la revista AMF anunciaba la creación de una página web por parte del ministerio de sanidad con el objetivo de proporcionar información sanitaria de calidad a pacientes y usuarios interesados. Era una broma. Lo que no es una broma es que la información sanitaria de calidad, en español y para pacientes, sigue siendo la gran olvidada de las políticas sanitarias del ministerio y de las consejerías de sanidad de las diferenes comunidades autonomas.

Se habla mucho de prescribir webs, de lo 2.0, de e-salud, de escuelas de salud, sin acordarse de los más básico, la materia prima. Esa materia prima informacional que es la que sale en las primeras posiciones (por su calidad y por acuerdos institucionales con las compañías tecnológicas) cuando los pacientes hacen búsqueda en internet a través de buscadores generales, la más frecuente y casi exclusiva forma de acercase a la información del usuario medio.

Es una pena que cuando un paciente español busca en Google.es por el termino gripe, obtenga esto:

y cuando lo hace en el Google.com americano, obtenga esto:

Véase la diferencia.

En el caso “español” el priner enlance es la entrada a un recurso (excepcional) del gobierno americano: Medline Plus, el segundo y quinto enlace son a páginas web de periodicos de tirada nacional. El cuarto enlace va a la definición de gripe de la Wikipedia y  el tercer enlace a un blog  de nombre equivoco – deberian darse cuenta en el MSSSI- y probablemente fraudulento con información que es un pastiche de varias y que recomienda por ejemplo de Jarabe de Cebolla, o el zumo de repollo y naranja como tratamiento de la gripe.

En el segundo caso o “caso americano” nos encontramos información de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades el conocido CDC de Atlanta, la página web de una empresa de comunicacion general NBCnews, un enlace a una web  sanitaria privada de calidad webMD , otro a Medline Plus  y termina con la página web de un periodico.

 

Llama la atencion un cuadro resumen de la izquierda, estos cuadros son un especie de “tarjetas”  o gráfico de conocimiento – Google’s Healthcare Knowledge Graph– que Google introdujo -en algunos países- hace mas de dos años, en las busquedas de información médica sobre síntomas, tratamientos –medicamentos- y enfermedades. La informacion de esta tarjetas proviene de sitios web de muy buena calidad, y de los resultados de las búsquedas previas, revisada analizadas y seleccionadas por profesionales médicos, a la que se añade material grafico  de ilustradores médicos autorizados.

 

Gestion de la Incapacidad Temporal

Mi participación en la jornada del 18 de octubre de 2017 en el Ilustre Colegio de Médicos de Madrid (ICOMEM).

Gracias  a Ignacio Sevilla (vocal APdel ICOMEM y a Paulino Cubero ( Médico de familia moderador de la mesa) por la invitación y apoyo

tu colesterol a menos 200

La revista JAMA publica una breve revisión cuyo objetivo es actualizar de forma sencilla el Tratamiento del colesterol en el 2017. Cumple su objetivo, se acompaña de una figura (más abajo) donde se resume el manejo y el tratamiento de este importante problema. En la figura se ve, como el foco se ha trasladado del nivel de colesterol a la valoración del riego cardiovascular. También se añade como tarea fundamental la discusión de beneficios, riegos y costes de la medicación, en el caso de que esta se instaure, no tanto como “reductora” del colesterol sino como “disminuidora” del riesgo cardiovascular. Incluso recomienda que “For patients who desire additional ASCVD risk reduction” habría que considerar – en prevención secundaria- añadir lo que denominan “evidence-based nonstatin” y que no son otra cosa que la ezetimiba y evolocumab (aunque en el mismo artículo dan cuenta de la polémica sobre su eficacia).200colest 
En prevención primaria no van tan lejos y se quedan con  un tratamiento de baja o moderada intensidad con estatinas, aunque también se contempla intensificarlo “according to patient preference for greater ASCVD risk reduction”. Por último, se olvidan de nuestras queridas dietas hipocolesterolemiantes que quedan como una “dieta sana” bajo el genérico “healthful lifestyle” . tambien de nuestros entrañables análisis periódicos, a los que dejan como (sic) una herramienta para evaluar, en asociación con los pacientes, la adherencia terapéutica.El problema de esta sencilla puesta al día, o mejor dichos los problemas, son: primero y principal como apunta Juan Gervas reseñando esta revisión de revisiones es que hay muy poca evidencia (y de mala calidad) de que el uso prospectivo de la evaluación del riesgo cardiovascular global, se traduzca en reducciones en la morbilidad o mortalidad por enfermedad cardiovascular. Lo único que han demostrado las intervenciones basada en la evaluación de riesgo, son reducciones en la presión arterial sistólica, el colesterol y el tabaquismo, poco significativas en la clinica, dado su pequeño tamaño de efecto y corta duración. El segundo es de orden práctico y mucho más prosaico. No tengo herramientas, ni conocimientos para “discutir los riesgos, beneficios y costos” del tratamiento contra el  colesterol, con los pacientes. Me veo incapaz de luchar en una realidad donde todo el mundo, desde la tele hasta vecinos y pacientes, pasando por especialistas de todo tipo, están confabulados para tratar el colesterol cueste lo que cueste y a toda costa. Donde “bajar el colesterol por debajo de 200” es la única y simple meta

 

Información sin sentido común

Traducción libre de Information without wisdom por Iona Health publicado en BMJ

iona.PNGEste es el futuro distópico: los datos relacionados con la salud se recogerán de una gran variedad de fuentes digitales, incluyendo sensores biométricos conectados al cuerpo. Esta información será devuelta a la persona supuestamente autónoma y se podrá puede utilizar para activar algoritmos y ofrecer posibilidades para intervenciones correctivas.

La tecnología es muy seductora y puede engañarnos haciéndonos pensar que la condición humana está cambiando más rápido de lo que realmente es.. Big Data, sensores biométricos y la elogiada promesa de la e-salud tienen que hacer contribuciones indiscutibles a la salud contemporánea, pero están muy lejos de entrar en el núcleo moral de la medicina que siempre ha sido el alivio del sufrimiento. A pesar de toda su inteligencia, Big Data y los sensores biométricos no pueden acceder a la experiencia subjetiva solitaria del individuo temeroso y angustiado ante la amenaza de la enfermedad y la muerte.

Todo el proceso es profundamente normativo, buscando siempre desviaciones de la media para definir la anormalidad y la necesidad de acción. Lo biológicamente normal es un fenómeno amplio y complaciente, pero los datos se interpretarán dentro de límites establecidos arbitrariamente. Por experiencia, sabemos que estos límites probablemente se reducirán por los intereses financieros de las empresas deseosas de mantener su lugar en el mercado de la salud. La probabilidad de falsos positivos es enorme y la medicalización posterior es inevitable. T S Eliot fue prófetico: ‘¿Dónde está el conocimiento que hemos perdido en la información?’  ¿Dónde la sabiduría?

La medicina no puede darse el lujo de dejar que la sabiduría sea considerada sólo por los eruditos y  humanistas. En su libro profundamente sabio Mortality, Immortality and Other Life Strategies, el difunto Zygmunt Bauman describe ‘la primacía de la mortalidad individual entre los constituyentes de la situación humana’  y postula a toda la cultura humana como un gigantesco esfuerzo continuo para dar sentido a la humanidad: La vida frente a la intolerable e inevitable finitud de la muerte. Para Bauman, la obsesión actual por el monitoreo de la condición física y la salud es un intento inútil de ‘redefinir el problema inmanejable de la muerte. . . como una serie de problemas completamente manejables’. Negamos la muerte, pero también a los moribundos, cuya atención es una parte esencial de la medicina en la que los grandes datos y e-salud no tienen nada que ofrecer. Esto no es una coincidencia porque los proponentes de la salud electrónica parece que no contemplan una mínima distinción entre el sano y el enfermo y, sin embargo, estas categorías demarcan diferentes necesidades y experiencias de los sistemas de salud.

Cualquier profesional de la salud que ha estado gravemente enfermo sabe que la información rara vez reduce el temor que es intrínseco a toda enfermedad, más allá de que sea autolimitada y trivial, y que a menudo se puede agravar el miedo al sugerir una serie de posibilidades que podrían no haber venido a la mente sin la información. La excesiva atención médica contemporánea exacerba el temor sistemáticamente en interés del beneficio y la reputación, pero todo esto puede ser mucho peor en el futuro. La historia reciente sugiere que la última ola de innovación tecnológica funcionará más en interés del complejo médico-industrial que en los del individuo angustiado y sufriente.

A pesar de toda su “inteligencia”, Big Data y los sensores biométricos no pueden acceder al subjetivismo solitario de la experiencia del individuo asustado y afligido frente al amenaza de la enfermedad y la muerte.

10 actividades burocráticas para NO hacer en Atención Primaria (I)

Hace un tiempo comente la paradoja de que, a imitación de otros países, se promovieran medidas de No Hacer para el aspecto clínico de nuestro trabajo y se olvidaran  llamamientos similares para no hacer cosas inútiles o de escaso valor añadido.

Por ejemplo, muchas relacionadas con la meso y microgestión de la atención primaria y sobre todo con los aspectos burocráticos. Hay que recordar que estas corrientes negacionistas han surgido en el seno de movimientos liderados por clínicos preocupados, sin participación (salvo la oportunista) de gestores o políticos sanitarios que también deberian estar implicados en unos hipotéticos No Hacer en política y gestión sanitaria.

Resultado de imagen de medico cabreadoLa atención primaria española desde tiempos inmemoriales (en esto no hubo reforma) se ha ocupado de realizar tareas burocráticas sin mucho sentido y que añadían poco o nada, al proceso asistencial, y aún menos al fomento de la salud entre los ciudadanos.

Como tambien comentamos, la sanidad no es publica sino del estado. Un matiz leve pero importante, ya que es este mismo estado el que utiliza “su sistema sanitario” para las tareas más estrambóticas: desde el control del absentismo laboral subvencionado, hasta  sustituto de una autentico sistema de prestación social, pasando por considerarlo el brazo tonto de faraónicas campañas de prevención.

Los médicos de familia tan beligerantes en muchos aspectos organizativos y sanitarios previos a la reforma, callaron y asumieron sin rechistar unas obligaciones cuando menos peculiares. El tiempo, la inercia y la falta de liderazgo hicieron el trabajo. Con el paso de los años, la situación lejos de mejorar ha empeorado, el estado ha encontrado una oquedad donde incluir, sin contraprestación alguna, sus necesidades relacionadas, aunque sea remotamente, con la sanidad.

Que decide suspender el cuerpo de médicos del registro civil, para eso están los médicos de cabecera. Que no cubre como debe las exigencias de los diferentes ministerios y organismos oficiales, para eso están los médicos de cabecera. Que la justicia no tiene suficiente con el exiguo cuerpo de médicos forenses, para eso están los médicos de cabecera. Que lo de asuntos sociales quieren ayudar y no saben cómo, para eso está el médico de cabecera. Que hay que cubrir asistencia sanitaria excepcional y/ fuera de lugar, para eso está el médico de cabecera.

Para más inri los abusos se han contagiado, otros organismos autonómicos provinciales, municipales, e incluso empresas privadas que se arrogan el derecho de exigir, como no, al médico de familia informes, certificaciones y justificantes de lo más variopintos. nuraEso si, en ningún momento se les ocurre ni siquiera pagar por estos servicios. ¡Caña al médico que es de goma!

Afortunadamente y en este contexto se han originado diversas iniciativas como esta o esta y otras que tienen casi casi veinte años, con el objetivo de acabar con este estado de cosas. Por desgracia han sido en general, poco eficaces. Una de las causas de su futilidad probablemente sea el enfoque normativo y legalista, y porque no decirlo, ser excesivamente timoratas y sometidas al designio o gracia de la autoridad.

La última iniciativa es el folleto de SEMFyC titulado 10 actividades burocráticas para NO HACER en Atención Primaria con evidentes fortalezas y alguna debilidad común con iniciativas anteriores, pero eso ya será motivo de la próxima entrada.

Expertos internacionales coinciden con el medico de Cañada Rosal

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Cuanto antes mejor, la inmediatez de la atención sanitaria del blog  Médico Rural (Medicina para Todólogos)

 Ana es una joven que conozco desde que nació, conozco a sus padres y a sus abuelos, he ido al colegio donde ella cursaba sus estudios primarios y al instituto donde realizó la E.S.O., le he impartido cursos de promoción de la salud, me oye por la radio y me lee en alguna publicación local y me sigue en las redes sociales donde me prodigo en mensajes de educación para la salud y autocuidados.
Durante una de las últimas y agotadoras guardias, yo estaba descansando del duro día tras llegar de realizar una urgencia a domicilio de un paciente joven sin patología crónica, por tos, que había visto por la mañana, aviso por cierto ordenado por el Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias de Andalucía con una prioridad 2. Ana llegó a esa hora en que mi cuerpo y mi mente estaban en la fase IV del sueño, osea estaba profundamente dormido, no oí ni el estruendoso timbre que hacen sonar los pacientes cuando llegan a la puerta de urgencias y me tuvo que llamar el celador, eran las 5,45 horas de la mañana.
Estaba allí con su novio, por su aspecto aprecié que no tenía nada grave, mi apreciación se confirmó con una mínima anamnesis: le molestaba la garganta y le escocía al orinar desde hacía menos de 24 horas, no tenía ningún síntoma de alarma, ni siquiera tenía fiebre, era una mujer sana, sin ninguna enfermedad crónica.
Le pregunté cual era el motivo de venir a esa hora, simplemente me respondió que para que iba a esperar más, iba a acostarse tras haber estado con su novio hasta altas horas de la madrugada, no estaba bajo los efectos del alcohol ni de cualquier otra droga, además Ana era una chica calladita y educada.
Le dije que tomara ibuprofeno 400 mg. y le di las buenas noches. No la aleccioné. ¿Qué iba a hacer?, si tras tantos años de educación sanitaria ella había actuado de esa manera, no la iba a cambiar esta noche. Todavía me quedaban una horas de guardia.
La paciente y su novio pensaron que pueden acceder al sistema sanitario a cualquier hora y de forma inmediata, para eso estamos los sanitarios de guardia y además está respaldada por sus derechos, sin que los síntomas o dolencias que padecía amenazasen su salud.
Yo, como médico pensé, que el motivo por el que vino a esa hora de la madrugada no era justificado, podía haber esperado, utilizando el sentido común y medidas de autocuidado al día siguiente a partir de una hora prudente. Además puso en peligro su salud y su vida ya que yo estaba en periodo de relajación, dormido y cansado tras 19 horas de guardia, podía haber errado el diagnóstico y tratamiento más fácilmente, puso en peligro al paciente que llegó una hora después en situación de emergencia, que tuvimos que trasladar al hospital, por estar aún más cansado.
Las estrategias educativas diseñadas para la promoción de la salud en jóvenes, tienen pobres resultados, si estas no se acompañan de medidas socio-políticas de calado, las medidas de más impacto suelen ser aquellas que inciden en la demanda a través de un precio o un ticket moderador y quizás modulado según la renta y las características del padecimiento individual.
Pero claro eso es una medida que cuesta muchos votos a los políticos, aunque los que trabajamos en el sistema público de salud lo sigamos comentando de puertas para adentro como la única medida capaz de de frenar el despilfarro que algunas personas hacen de los servicios sanitarios.