Categoría: Cancer

El sueño de Juan

Desde que le diagnosticaron algo malo en el estómago, el sueño de Juan no era el mismo. No sabía si por la preocupación, o por la cantidad de potingues que tomaba, el caso es que no descansaba por la noche como antes. Esa noche en que tras unas duras sesiones de quimioterapia pensaba descasar, fue la peor. A la dificultad para dormir, se añadió un cosquilleo en la espada, que lejos de parar aumentaba conforme pasaban las horas, Llego la madrugada, justo en el momento en que solía dormirse, y aquello era ya dolor. Su mujer sintiendo su inquietud, se despertó:

¿Qué te pasa, Juan?

Nada que tengo un cosquilleo fuerte en la espalda, dijo, quitándole importancia

Pero si tienes unos granitos dijo su mujer, cuando le miro por detrás, eso es una culebrilla, como lo que tuvo mi madre poco antes de morirse

¡Vaya ánimos que das! Le contesto Juan entre divertido y preocupado

¡Nada! tenemos que ir a urgencias a que te lo vean.

Lo que más le molestaba a Juan era acudir de nuevo a ver a los médicos. De toda su enfermedad, lo que peor llevaba era que prácticamente vivía en el hospital o en el centro de salud, por unas cosas o por otra su vida era un peregrinaje de consultas, recetas, radiografías y análisis, sin lugar para casi nada más.

Es un herpes zoster, le contesto un médico somnoliento (este tampoco dormía mucho, pensó Juan)

¿Tiene alergias o está tomando algún medicamento?

No, bueno si, pantoprazol

¿Solo?

Si, solo eso. Para Juan esos medicamentos que le ponían en los ciclos cuyos nombres no conocía, no eran medicamentos sino algo para matar a la cosa mala del estomago

Bueno pues tome estos comprimidos, contesto el médico, mientras le extendía una receta.

Gracias, contesto Juan mientras apenas leía:  comprimidos de 125 mg. Una vez al día duración: 7 días

 

Cuatro días más tarde Juan fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos por una aspergilosis pulmonar invasiva y diseminada, con afectación mucocutánea tipo placas ulceronecróticas centrofaciales. A pesar del tratamiento con antifúngicos de amplio espectro, Juan falleció.

Murió con la cara carcomida, comentaba su mujer entre sollozos mientas recogía con su hija las cosas de Juan, entre ellas el ultimo medicamento que había tomado, era el de herpes y se llamaba Nervinex

 

Basado en un caso real publicado en Medicina Clínica y en un entorno también real donde a pesar de los avances de la informática, un médico no tiene acceso a una historia clínica electrónica de un paciente donde conste TODA la medicación que se le prescribe, ni siquiera a un módulo de interacciones que permita detectar estos casos antes de que se produzcan.

Pongamos que hablo de Madrid

 

El ascenso y la caída inevitable de la vitamina D (2)

Publicado por Scott Gavura el 23 de junio el año 2016 en Science Based Medicine 

# 2: Los suplementos de vitamina D puede reducir las fracturas, cuando se administra con calcio

He escrito en este blog hace varios meses sobre la vitamina D, calcio y fracturas, en respuesta a un artículo que afirmaba que las guías de practica clínica que incluían estos productos como tratamiento, no estaban basadas en la evidencia, y que era probable que su inclusión fuera debida a la confluencia de conflictos de intereses. No estoy de acuerdo.

El calcio y la vitamina D apoyan la producción y mantenimiento del esqueleto. El calcio es el principal mineral en el hueso. Las pautas dietéticas para todas las edades hacen hincapié en la importancia del calcio en la dieta como un componente esencial (junto con la actividad física y estilo de vida) de los comportamientos de toda la vida para promover la resistencia ósea y la densidad. La vitamina D también es importante para el desarrollo normal del hueso. Una deficiencia de vitamina D provoca raquitismo las enfermedades de debilitamiento óseo en los niños, mediante la reducción de la absorción de calcio en la dieta (osteomalacia en adultos). Teniendo en cuenta los estudios observacionales que vinculan los niveles bajos de vitamina D con fracturas, desde hace tiempo se ha planteado la hipótesis de que la suplementación con vitamina D puede reducir el riesgo de fracturas. Ha habido mucho interés en el papel de los suplementos, sobre todo en personas que no pueden obtener cantidades adecuadas de la vitamina a través de la dieta o exposición al sol.

Esta opinión se basa en las revisiones sistemáticas publicadas en los últimos cinco años y reconoce que la vitamina D, cuando se administra en dosis de 800 UI por día o más, y se combina con el calcio, reduce significativamente las fracturas de cadera y fracturas en general. Las reducciones relativas son aproximadamente 10-15%. Acerca de 45-67 personas necesitan tomar suplementos de calcio y vitamina D durante 10 años para prevenir una fractura. Una vez más, el resultado es modesto, sí parece ser real.

N del T: Para seguir otro aspecto de esta controversia se puede consultar este enlace o ver el reciente estudio reseñado por Prescrire  Falls in the elderly: proven benefits of rise (octubre 2016)

# 3: Los suplementos de vitamina D no reducen las infecciones del tracto respiratorio

Basado en un estudio de cohortes que vinculaba los niveles bajos de vitamina D con infecciones de las vías respiratorias superiores, nació la idea de que los suplementos de vitamina D podría reducir los resfriados y la gripe. Se han realizado tres revisiones sistemáticas o meta-análisis. Las críticas a estos trabajos han incluido el hecho de que las poblaciones estudiadas han sido muy diferentes, van desde niños de Afganistán a adultos sanos en Long Island. Los autores llegan a la conclusión del análisis más robusto era probable el de Mao 2013, el cual encontró que la vitamina D no tuvo ningún efecto. Los autores se refieren a su propio sumario de las evidencias publicado por separado que también llegó a la conclusión de que la vitamina D no tiene efecto en las poblaciones occidentales, pero podrían tener un efecto en los niños en los países en desarrollo con deficiencias más profundas de vitamina D. Cabe destacar que el único ensayo aleatorizado y controlado que es de alta calidad y relevante para una población, por lo demás sana (Murdoch 2012) no encontró efectos significativos.

# 4: suplementos de vitamina D tiene poco efecto sobre el bienestar mental

Múltiples estudios, que se resumen en una revisión sistemática y meta-análisis, han encontrado que los niveles más bajos de vitamina D se asocia con un mayor riesgo de depresión. Los ensayos que han estudiado la administración de suplementos han sido difíciles de interpretar debido a las múltiples fuentes de sesgo. Las revisiones sistemáticas son contradictorias. A lo sumo, la vitamina D puede tener un pequeño efecto en los pacientes con depresión clara, pero la evidencia todavía no está claro. La vitamina D no tiene ningún efecto sobre el bienestar de la población general que no tienen depresión clara, incluso cuando los niveles de vitamina D son bajos.

# 5: Los suplementos de vitamina D no se ha demostrado que mejora de manera significativa el tratamiento de la artritis reumatoide

En el seguimiento de una población de mujeres que desarrollaron artritis reumatoide (RA) en el transcurso de un estudio observacional, se encontró una correlación entre un bajo consumo de vitamina D y una mayor probabilidad de la artritis reumatoide. Sin embargo, otro estudio de mayor tamaño no se presentó esta misma correlación. En los ensayos clínicos, como el the Women’s Health Initiative no se presentó ningún tipo de relación entre el calcio + vitamina D (frente a placebo) y la prevención de la AR de más de 5 años. En los que tienen ya la AR, sólo hay datos de mala calidad, ninguno de los cuales es concluyente. En general, no hay pruebas convincentes que sugieren un papel de los suplementos de vitamina D para prevenir o tratar la AR.

# 6: Los suplementos de vitamina D no parece beneficiar el tratamiento de la esclerosis múltiple

Teniendo en cuenta lo que parece ser una correlación entre el aumento de la latitud y la prevalencia de la esclerosis múltiple (EM) en la población, se ha sugerido un vínculo con los niveles de vitamina D Se ha apoyado en estudios observacionales que han demostrado que los pacientes con EM con enfermedad más activa pueden tener niveles más bajos de vitamina D. Esta importante cuestión no se puede responder con confianza, porque los ensayos han sido pequeños con problemas de calidad metodológica. Las tres revisiones sistemáticas publicadas han mostrado efectos nulos a mixtos entre múltiples resultados. Actualmente no hay pruebas convincentes que sugieran que la suplementación merezca la pena.

# 7: Los suplementos de vitamina D puede tener un efecto modesto sobre la mortalidad

Este es el abuelo de todos los resultados – mortalidad por cualquier causa. Reconociendo lo difícil que sería la evaluación de este resultado no ha habido prevención en estudiar esta cuestión. Las poblaciones estudiadas incluyen adultos mayores, a veces institucionalizadas. Las seis revisiones sistemáticas han demostrado efectos, que reunidos es 0 o alrededor de cero, y efecto sobre la mortalidad podría ir desde un aumento relativo del 2% a una reducción del 13%. Los autores estiman que una reducción relativa del 5% es lo más probable, pero que podía no haber ningún efecto. Hay algunas investigaciones en curso que podrán aclarar esta cuestión con el tiempo.

# 8: suplementos de vitamina D tiene poco efecto en el cáncer

No hay evidencia consistente que muestre que los niveles bajos de vitamina D y riesgo de cáncer, se carece de información prospectiva. Los dos dos meta-análisis más recientes, informan de la falta de efecto de la suplementación con vitamina D sobre la incidencia de cáncer. Si no hay ningún efecto en absoluto, que es indistinguible del efecto nulo. El análisis de Cochrane observó mortalidad por cáncer y encontró un modesto beneficio. La base total evidencia, sin embargo, era de baja calidad. Los autores concluyeron (y estoy de acuerdo) que necesitamos datos de mejor calidad para responder verdaderamente esta pregunta

# 9: Más suplementación no es mejor

Dada la ubicuidad de la suplementación en ausencia de deficiencia, se han dado investigaciones sobre los daños de la vitamina D, impulsada por la creencia de que más = mejor. Irónicamente, las altas dosis de vitamina D parecen aumentar el riesgo de caídas y fracturas, causando que las consecuencias que estamos tratando de evitar. También hay evidencia débil de que las dosis altas se asocian con tasas de mortalidad más altas.

# 10: No hay papel para las pruebas de rutina de vitamina D

Hay una falta de evidencia para demostrar que las pruebas de rutina de vitamina D sea necesaria. La campaña Choosing Wisely recomendó en contra de las pruebas de rutina, ya que los resultados de esta prueba es probable que no cambie el consejo médico que ud. recibirá,  y que incluye asesoramiento básico del estilo de vida (dejar de fumar, controlar su peso, estar activo, y centrarse en conseguir su vitamina D de los alimentos y el sol). A pesar de las recomendaciones en contra de las pruebas, esta se ha generalizado: En 2011, Medicare ha gastado US $ 224 millones de dólares en pruebas de vitamina D para personas mayores.

 

La minería y explotación de datos

Publicado en parte en la revista AMF

Es casi un mito en el mundo del data mining o Big Data la anécdota contada por el periodista Charles Duhigg en The New York Times, de cómo la cadena americana de supermercados Target, “adivinaba” que sus clientas estaban embarazadas, incluso antes que sus propios familiares. Esta magia estadística se basaba en asignar a cada cliente femenina posibilidades de embarazo de acuerdo a sus hábitos de compra. La cadena poseía millones de este tipo de datos y resultaba fácil, aparentemente, crear un modelo donde se asignaba una probabilidad a un resultado (por ejemplo, el embarazo), en tanto en cuanto se conocían los productos que las mujeres embarazadas compraban antes, y al inicio del embarazo. Además, y aplicando el teorema de Bayes, la probabilidad de la hipótesis variaba, y se hacía más o menos potente a medida que obtenía más información de compra de productos.

Por otro lado, Timothy Libert, público hace un año en el BMJ (3) un artículo, resumen de uno anterior, donde se alertaba sobre la información que proporcionamos cuando realizamos búsquedas sobre salud en los buscadores habituales, o cuando visitamos páginas web sanitarias. Muchas de las direcciones de páginas que visitamos, contienen información específica relacionada con alguna enfermedad, tratamiento o síntoma médico. Como quiera que estas URls se almacenan en servidores propios y de terceros, el análisis de estas direcciones puede revelar a los dueños de estos servidores información sanitaria sensible, que se liga facilmente al usuario del ordenador.

Tomando la base de estos dos mimbres podemos explicarnos el artículo publicado, en una revista no muy familiar para los médicos de familia, y que he conseguido una vez más gracias a mi bibliotecaria favorita. Su autores son investigadores de Microsoft y se titula Detección de adenocarcinoma pancreático utilizando señales provenientes de los registros de búsquedas web: Estudio de viabilidad y resultados.

joconcolEn este trabajo los autores construyen un modelo utilizando métodos estadísticos predictivos complejos, y una cantidad enorme de datos que se recogen de la actividad en la red de los pacientes. Actúan así bajo la presunción de que esta actividad puede dar pistas sobre enfermedades todavía no diagnosticadas, en este caso: adenocarcinoma de páncreas. En el articulo se analizaron registros de búsqueda a gran escala de personas que hubieran buscado información en el buscador Bing sobre adenocarcinoma de páncreas y/o una serie de síntomas y factores de riesgo que se producen en ese tipo cáncer. Por otro lado, se identificó un subgrupo de pacientes que habían buscado sobre cáncer pancreático, y que, gracias a que realizaban búsquedas explicitas, se había determinado que padecían esa enfermedad (experiential searches o búsquedas que son altamente sugestivas de un diagnóstico de adenocarcinoma de páncreas por un profesional)

Una vez identificados estos dos grupos se obtuvieron retroactivamente, los registros de la actividad de búsqueda para examinar los patrones de síntomas y factores de riego, que son expresados como búsqueda. A partir de estos se construyeron clasificadores estadísticos que predecían la aparición futura de cáncer de páncreas. Es decir, las consultas históricas originaban patrones a partir de señales observadas en los registros de búsqueda que permitían predecir el futuro de aparición de experiential searches, pudiéndose identificar de 5% a 15% de los casos, preservando al mismo tiempo tasas extremadamente bajas de falsos positivos. Los autores concluyen que las señales (o búsquedas sobre determinados síntomas y factores de riego) en los registros de búsquedas web muestran las posibilidades de predicción de un diagnóstico, cercano en el tiempo de adenocarcinoma de páncreas; a partir de combinaciones de señales temporales sutiles reveladas en las consultas de los buscadores.

La verdad es que no hemos entendido muy bien los métodos estadísticos que describen, muy alejados de los que se utilizan en medicina, para conformar el modelo, tampoco seriamos capaces de explicarlo en términos de una prueba de cribado, pero estas conclusiones dan un poco vértigo y nos hablan del valor real y aplicaciones beneficiosas del data mining en sanidad por encima de tanta palabrería sin base sobre el Big Data.

Día Europeo Salud Prostática

prostala

Traducción del articulo y tabla de: Wegwarth O.Transparent Risk Communication in Cancer Screening: Reveal When It’s Good and When It’s Not. Oncol Res Treat 2014;37(suppl 3):6-7

Comunicación transparente de riesgos en detección del cáncer:  Cuando es bueno y cuando no lo es

Los funcionarios de salud pública, médicos y grupos de apoyo de enfermos han trabajado duro durante muchos años para convencer a las personas de la importancia de la detección del cáncer [1]. Es prácticamente imposible leer un periódico importante o revista popular, ver la televisión o utilizar el transporte público sin ver un anuncio de interés público promoviendo algún tipo de cribado. Más recientemente, la agresiva publicidad directa al consumidor ha estado lanzando al público una variedad de nuevas pruebas avanzadas de cribado, pero no probadas, incluyendo las pruebas genéticas para ‘genes del cáncer’. En conjunto, estas actividades intensivas han creado un ambiente poco propicio para ayudar a la gente a entender que el cribado no siempre es bueno y puede, de hecho, también hacerle daño.CDR457840-750

A pesar de la creciente conciencia entre los profesionales de la medicina científica que el cribado del cáncer es una espada de doble filo – algunas personas pueden beneficiarse de la detección precoz, pero otros pueden ser diagnosticadas y tratadas por cáncer innecesariamente – esta conciencia aún no ha llegado a la mayoría de los médicos [2,3], los políticos [4] o el público en general [5]. La ignorancia que rodea el delicado equilibrio de beneficios y daños del cribado del cáncer se basa en gran parte en una comunicación poco transparente de los efectos generados en grandes estudios.

La información sobre los beneficios y los daños se puede comunicar en diferentes maneras.  Las medidas como la odds ratios o los riesgos relativos son los formatos de uso común. El problema con estas medidas es, que la información de riesgo absoluto subyacente se oculta, y por lo tanto los lectores no puede juzgar la importancia clínica del efecto.Prostate cancer

Consideremos el siguiente ejemplo:

Cuando se publicaron los datos sobre primer ensayo controlado aleatorio de Europa (ensayo ERSPC [6]) – en el que participaron 182.000 hombres – sobre la eficacia del cribado del cáncer de próstata, el comunicado de prensa inicial anunció que el cribado del cáncer de próstata reducía las posibilidades de morir por cáncer de próstata en un 20%. Lo que este riesgo relativo sugiere en la mayoría de los lectores, es que de todas las personas en las que se realizó cribado un 20% menos morian de cáncer de próstata. Sin embargo, eso no es lo que significa este 20%. De hecho, un riesgo relativo de 20% puede ser compatible con una amplia gama de cambios en la reducción del riesgo absoluto de muerte: por ejemplo, con una reducción del 50 al 40, de 5 a 4, y 0,0005 hasta 0,0004. Sin precisar los riesgos absolutos subyacentes, es decir, el número absoluto de muertes por cáncer de próstata en el grupo de cribado, así como en el grupo de no cribado, la información es incompleta [7]. risk_drs_default

La medida del efecto presentada en términos relativos de este modo comunican muy poco sobre el verdadero tamaño del efecto de las variables médicas. ¿Entonces por qué la información en forma de riesgo relativo es habitual? Debido a que la información del riesgo relativo parece mucho más impresionante que  la del riesgo absoluto tanto para los médicos [8,9], como los responsables políticos [10], y los pacientes [11,12].

Este efecto se explica por el hecho de que la información del riesgo relativo típicamente produce grandes números y la información del riesgo absoluto números pequeños.

Entonces, ¿qué hay realmente detrás de la reducción del riesgo de 20% en la mortalidad por cáncer de próstata anunciado por los investigadores del estudio ERSPC? Después de 11 años de seguimiento, 5 de 1.000 hombres en el grupo de cribado y 4 de 1.000 hombres en el grupo de no cribado murieron de cáncer de próstata [13]. Es decir, 1 hombre menos de cada 1.000 hombres que asistían regularmente a la detección del cáncer de próstata a lo largo de 11 años murió de cáncer de próstata. Por lo tanto, la reducción del riesgo relativo de muerte por cáncer de próstata de 20% se corresponde con una reducción del riesgo absoluto del 0,1%.

En cuanto a la mortalidad general, no había cambios entre los grupos de detección y no detección.

Desconocido para la mayoría de los pacientes y no mencionado por la mayoría de los médicos [5], la detección también puede causar daño a través de sobrediagnóstico y sobretratamiento.

El sobrediagnóstico es la detección de seudoenfermedad – anomalías detectadas mediante el cribado que cumplen la definición patológica de cáncer, pero nunca van a progresar hasta llegar a causar síntomas en la vida del paciente-. La consecuencia de sobrediagnóstico es un tratamiento excesivo – la cirugía o la radioterapia que proporcionan al paciente sin ningún beneficio en la supervivencia, pero si los efectos secundarios adversos de estos tratamientos innecesarios. De 1.000 hombres sometidos a la detección del cáncer de próstata, se encontró que 36 hombres serian diagnosticados en exceso y sobretratados como consecuencia de cribado [13] (Figura arriba).

El ejemplo de la presentación de informes de los beneficios del estudio ERSPC muestra que todas las estadísticas de salud se puede informar de forma transparente o engañosa.

A veces los hallazgos sobre los beneficios y los daños se reportan de 2 formas diferentes con el fin de hacer que el cribado o el tratamiento respectivo parezcan más convincentes para los consumidores (por ejemplo, pacientes y médicos) y los responsables políticos de lo que realmente son. Por lo general, los beneficios correspondientes se trasladan tanto números relativos (= grandes números) y los daños en números absolutos (= números pequeños). Esta técnica, llamada Absolute_Risk_-_cropmismatched framing, se produce incluso en las revistas médicas de alto nivel [14], y de allí los números engañosos se difunden a folletos para pacientes y a los medios de comunicación [15]. La consecuencia de la presentación de informes engañosos son médicos mal informados y pacientes desinformados que ponen grandes esperanzas poco realistas en los programas de detección y por lo tanto están lejos de tomar una decisión informada sobre esta cuestión.

¿Qué se puede hacer? Pedir una mejor asistencia sanitaria han sido normalmente contrarrestado afirmando que para el cumplimiento de esta demanda sería necesario o bien aumentar los impuestos o restringir los cuidados. Sin embargo, la falta de dinero no es el problema, y más dinero no es la cura. El problema es la ignorancia colectiva sobre la que los programas de detección ayudan y cuáles no, y la causa de esta ignorancia es el uso de la información de riesgo carente de transparencia sobre estos términos médicos. Por lo tanto, la única cura de esta enfermedad generalizada de la medicina “es asegurar que todo el mundo – de los pacientes a los médicos a los responsables políticos – reciba números absolutos a fin de que sea transparente y sepan lo que se puede esperar y lo qué no.

M-health: much ado about nothing (4)

There is nothing so useless as doing efficiently that which should not be done at all.

No hay nada tan inútil como hacer eficientemente lo que no se debe hacer 

Peter F. Drucker

Hace poco leía en twitter la recomendación de un médico especializado en informática, que con entusiasmo elogiaba una aplicación Your Man reminder, realizada por Rethink Breast Cancer una organización benéfica canadiense dedicada a promocionar la lucha contra el cáncer de mama entre las mujeres jóvenes.

Con una visión fresca y descarada pretenden llevar un mensaje de concienciación frente a esta enfermedad a mujeres por debajo de los cuarenta. Su web es atractiva y con estilo, en ella reflejan todas sus actividades entre las que incluyen una presencia activa en lo que se ha dado en llamar la web 2.0. En este contexto han creado un app tanto para I-phone como para Android  de distribución gratuita. En esta app en la que una serie de tíos macizos recuerdan a las mujeres, que instalan la aplicación en su smartphone, que deben chequease el pecho regularmente.

Algunas mujeres consideran ofensivo trasladar la obsesión masculina por el cuerpo como simple objeto de placer, a otras sin embargo les parece divertido. Parece que la aplicación es exitosa (al menos para nuestros expertos) y es de esperar que si un hombre de buen ver, con voz y poses sugerentes recuerda a las mujeres periódicamente que deben tocarse, mirase y chequease el pecho (TLS en el original) esta práctica aumentara.

No se trata aquí de ver lo adecuado y la ideología que subyace en el mensaje, nos alejamos de ese debate, lo que si debemos remarcar que esta app fomenta (y si lo hace con éxito, peor) una tarea preventiva que no debería ser fomentada.

yourmanreminderyourman3

Desde hace años se ha discutido acerca de si la autoexploración mamaria es útil para detectar el cáncer de mama de forma temprana y si aumenta las posibilidades de supervivencia. Tras ser inicialmente una recomendación generalizada de diversas sociedades y asociaciones médicas, las publicaciones de estudios clínicos comprobaron que la autoexploración de las mamas no reducía la mortalidad por cáncer de mama, e incluso podía ser nociva ya que da lugar a biopsias innecesarias.

El grupo de trabajo americano sobre actividades preventivas (USPSTF) desde 2009 se posiciona en contra de promocionar la autoexploración mamaria como métodos de prevención del cáncer de mama alegando un tipo de recomendación D , es decir que hay certeza de moderada a alta de que esta actividad no tiene ningún beneficio neto o que los daños superan los beneficios. El grupo canadiense Canadian Task Force on Preventive Health Care también se manifiesta en el mismo sentido y dice de forma explicita que: Recomendamos no aconsejar a las mujeres a practicar de forma rutinaria el autoexamen de mama

Este es un buen ejemplo que como la moda m-health puede ser contraproducente en la medida que ayude a hacer correcta y con éxito una cosa incorrecta, o que no debería hacerse.

La solución inmediata de regulación y/o acreditación de aplicaciones móviles, en apariencia  fácil, es tan poco viable como cualquiera de las medidas que se intentado aplicar para regular Internet. Si algún éxito podría tener medidas regulatorias serian en casos extremos que claramente podría perjudicar a la salud de sus usuarios, pero en los  menos claros es francamente difícil. Aun hoy, existen organizaciones (de médicos y  pacientes) que recomiendan vivamente la autoexploración, y no es raro hojear una revista o ver un programa de televisión donde esta práctica se recomienda como parte de una educación sanitaria mal entendida.

¿También los “regulamos” a ellos?, o solo a las nuevas tecnologías cuyo único pecado es ponernos ante el espejo (magnificado eso sí) de la imperfección del sistema sanitario, para trasmitir un mensaje univoco y sin fisuras sobre el verdadero valor de las medidas preventivas.

Información dañina en horario de máxima audiencia

Hace un año decían

y este año dicen

A pesar de que esta ya muy claro que hacer PSA sistemáticamente a la población asintomática (como screening) hace mucho más daño que beneficio. Sin duda, buscar cáncer nos lleva a diagnosticar más y más cáncer. El problema es que si diagnosticamos, pero no bajamos la mortalidad, estamos haciendo daño. La mala praxis solo puede ser identificada por un paciente individual, pero los daños poblacionales que uno provoca por meter las narices donde no debe, pueden ser mayores.

Los Grupos de trabajo US Preventive Services Task Force (USPSTF) esta en contra de utilizar el antígeno prostático específico (PSA) para la detección del cáncer de próstata. Se trata de un grado de recomendación D*.

Esta recomendación sustituye a la recomendación de 2008. Considerando que la USPSTF recomendó anteriormente contra la revisión basada en PSA para el cáncer de próstata en hombres mayores de 75 años de edad y concluyó que la evidencia era insuficiente para hacer una recomendación en hombres más jóvenes, la USPSTF recomienda ahora en contra de las revisiones basadas en PSA para el cáncer de próstata en todas los grupos de edades.

*Recomendación grado D =La USPSTF NO recomienda de este servicio. Hay certeza de moderada a alta de que este servicio no tiene ningún beneficio neto o que los daños superan los beneficios.

Esta recomendación se aplica a los hombres en la población de EE.UU. que no tengan síntomas sospechosos de cáncer de próstata, independientemente de la edad, la raza o los antecedentes familiares. El Grupo de Trabajo no evaluó el uso de la prueba del PSA como parte de una estrategia de diagnóstico en hombres con síntomas muy sospechosos de cáncer de próstata. Esta recomendación tampoco considera el uso de la prueba del PSA para la vigilancia después del diagnóstico y / o tratamiento del cáncer de próstata.

¿juegan las anécdotas personales algún papel en política sanitaria?

¿juegan las anécdotas personales algún papel en política  sanitaria?

por BRAD WRIGHT | Traducido del post  Should personal anecdotes play a role in health policy? en el blog Kevin Md.Com 

Hay algo atractivo la narrativa personal que hace que enormes montañas de datos cuantitativo, no puedan competir con ella.

Las anécdotas están, simplemente, llenas de fuerza.

Se aprovechan de nuestra humanidad, de alguna manera, algo parece parece más real cuando se le pone una cara. Por eso, si usted sigue la política a largo plazo, encontrará numerosos casos de políticos defendiendo temas que han tocado sus vidas de alguna manera. Por ejemplo, el senador X no le importa el tema Y, hasta que descubren que su hijo o hija se ve afectado por el. Entonces, casi de un día para otro, parece que se preocupa más por cuestión, y así en cualquier otro tema.

Este cambio es totalmente comprensible, pero a menudo no guarda proporción con la magnitud real del problema en la sociedad.

 En la política sanitaria, la narrativa personal también puede ser muy poderosa. De hecho, la revista Health Affairs tiene una sección habitual que se llama “Narrative Matters”  donde se pone rostro a los problemas de salud del momento. Es absolutamente fundamental que las autoridades de salud, los investigadores de servicios de salud, y otros, no pierdan de vista el hecho de que su trabajo y las decisiones posteriores, se basan en personas reales.

Sin embargo, es igualmente fundamental que se mantenga la objetividad y la narrativa puede poner en peligro nuestro trabajo en este sentido.

Como ejemplo, Tom Perkins  a sus ochenta años escribió recientemente en el Wall Street Journal sobre su continua batalla contra el cáncer de próstata. Su artículo está en desacuerdo con las recomendacionesde los Servicios de Salud Preventiva de los EE.UU (U.S. Preventive Services Task Force ) que se posicionan en contra de la detección precoz del cáncer de próstata (determinación de PSA en un análisis de sangre )

Es difícil discutir su caso, en concreto, porque tenía una forma agresiva de cáncer de próstata que se detecto a tiempo y que está siendo tratado con un mínimo de eficacia. De no haber sido controlado, lo más probable es el cáncer  lo hubiera matado. Esta claro porqué él considera los Servicios de Salud Preventiva  de los EE.UU como un “panel de la muerte” (sus palabras, no las mías).

El problema es que el caso de Tom Perkins es una anomalía. La inmensa mayoría de los  cánceres de próstata no son agresivos. Es por eso que se dice y, es posible lo que haya escuchado el dicho “La mayoría de los hombres mueren con cáncer de próstatano de cáncer de próstata. Una de las mejores cosas de la investigación en servicios sanitarios es la oportunidad que brinda para dar un paso atrás de los árboles y hacer un balance de lo que está sucediendo al bosque. Lo que descubrimos entonces nos lleva a afrontar las cuestiones más filosóficas.

Por ejemplo, estamos de acuerdo con pagar el cribado o screening de 100 personas, sabiendo que sólo ayudaremos a una de ellas? Si se toma esta decisión, como se toman otras decisiones acerca de casi todo lo demás que compramos, usted querrá saber algunas cosas.

Por ejemplo, ¿cuánto cuesta la prueba de detección? Si la prueba no se hace, ¿en qué más podría se podría utilizar el dinero se? ¿Qué tan exactos son los resultados de la prueba? ¿Cuál será la “única” persona a la que el cribado beneficia? ¿Conozco a esa persona? ¿Soy yo es persona ?

Estas preguntas representan la continuidad de la investigación puramente objetiva a la anécdota personal muy subjetiva. Todos ellas merecen ser contestadas, y cada respuesta informa a nuestras decisiones de una manera diferente. Por desgracia, cuando las personas adoptan un extremo o el otro (lo que sin duda es mucho más fácil, que la tensión que supone contemplar las dos), algo muy importante se pierde.

Brad Wright blogea en Wright sobre la salud .

Cuando prevenir vale más que curar

Una de las obras más impactantes de la colección propia del Museo Gughehein de Bilbao es la obra Humanos (Humans) de Christian Boltanski que, en la página del propio museo, se describe sucintamente como: Fotografías y luces, Dimensiones totales variables.

Boltanski es una artista de origen judío que repite en su obra temas  como la muerte, la vida y la identidad, con una intencionalidad de archivo y memoria que va más allá de lo explícitamente presente. Boltanski en Humanos utiliza fotografías antiguas y luces como testimonios de la muerte y lo breve de la vida. Según sus propias palabras: No hablo de cosas complicadas. Lo que intento hacer es que la gente se olvide que es arte y piense que es vida.

Los excesos de la prevención en medicina y sus “campañas” no tiene nada que ver con una maldad intrínseca o con oscuros intereses (que también), más bien con una acertada maniobra que apela a las ganas de supervivencia, por encima de lo que es fisiológico y natural. Esta pornoprevención se apoya en un deseo, no confesado, de inmortalidad que nos lleva caer prendados de los cantos de sirena que, en el mejor de los casos, prolongan la vida pero nunca las “salvan”.

La prevención hace que la gente se olvide de que es medicina (con todas sus ventajas e inconvenientes) y piense que es vida. Al pretender una eterna juventud a cualquier precio, siempre encontraremos a alguien dispuesto a vendérnosla y fijar un alto precio. Al igual que Boltanski  para dar esta impresión de vida nos servimos de medios artificiales (el arte en su caso). “No es la realidad, hacemos teatro; tratamos de que el espectador (paciente) en ese momento olvide que está en un museo” (consulta).

De eso (nada más y nada menos) trato la mesa: Cuando prevenir vale más que curar que se desarrolló la semana pasada en el marco del 32 congreso de la SEMFyC – (actas aquí) que tuve la oportunidad de moderar y que contó con excelentes ponencias. La intervención de Enrique Gavilán versó sobre el viejo tópico de la restricción de sal en la hipertensión arterial. Roberto Sánchez nos transmitió la sorpresa e incredulidad de un joven médico que se enfrenta a las inesperadas miserias de la medicina como “ciencia y arte”. Eulali Marinelarena nos ilustró con claridad de la falacia de la muerte burlada en relación con las expectativas de los cribados por cáncer.

La principal conclusión del mesa vino de la boca de un  bertsolari, paciente de Eulali:

En prevencion los pacientes deben salir (al menos) igual que llegaron.

Una estupenda y divertida mesa llena de ciencia y sentido común que al parecer gustó bastante (gracias Vicente) y que podéis ver en el vídeo que se incluye a continuación, cortesía de Irekia. Un congreso excelente en una ciudad, Bilbao amigable y espléndida. Enhorabuena y muchas gracias a Enrique, Roberto y Eulali y, por supuesto, a los organizadores y a Osatzen- Sociedad Vasca de Medicina de Familia por ejercer de perfecta anfitriona.