Categoría: Cardiopatía isquemica

ORBITA envía un mensaje de CORAJE

Traducción libre de ORBITA beams message of COURAGE de Richard Lehman’s journal reviews

En 1959, el NEJM publicó un pequeño ensayo controlado que simulaba la ligadura de la arteria mamaria interna para el alivio de la angina de pecho. La idea era que al ligar las arterias mamarias internas (que se llenan durante la sístole) podría aumentar el flujo sanguíneo a través de las arterias coronarias (que se llenan durante la diástole). Muchos pacientes sintieron una mejoría en sus síntomas, y el procedimiento comenzó a hacerse popular después de ser divulgado en el Reader’s Digest. Pero este estudio de 17 pacientes  detuvo su popularidad, en el ensayo se aleatorizó un grupo a una ligadura real y otro a una incisión en la piel solo. Estaba claro que la operación tenía un efecto placebo transitorio y nada más. Nadie alegó que el ensayo era demasiado pequeño, porque la carga de la prueba se había desplazado a quienes defendían el procedimiento, que ni siquiera tenían una narrativa plausible que ofrecer.

anginovag

GPC de la ESC 2013 sobre diagnóstico y tratamiento de la cardiopatía isquémica estable

Esto contrasta con la creencia generalizada de que la angina es causada por estrechez de las arterias coronarias. Es una narración completamente plausible: de hecho, probablemente sea cierta. Por lo tanto, se deduce que ensanchar las arterias coronarias utilizando stents, proporcionará un alivio sintomático mayor de lo que posiblemente pueda proporcionar el uso de medicamentos. Incluso el ensayo COURAGE que demostró que el tratamiento médico era tan bueno como la colocación de stents para prevenir el infarto de miocardio y la muerte, dejó abierta esta posibilidad para unos pocos pacientes. Pero ahora aparece el estudio británico ORBIT, que va más allá del  COURAGE utilizando un comparador activo (simulado) para evaluar el efecto del stent en personas con angina estable que tenían estenosis importantes en sus angiografías. El resultado ha “chocado” a la comunidad de cardiológos intervencionistas: ‘En pacientes con angina tratada médicamente y estenosis coronaria severa, la revascuralización coronaria no aumentó el tiempo de ejercicio más que el efecto de un procedimiento placebo. Pero ¿Deberíamos sorprendernos? Por segunda semana consecutiva, dirijo su atención a Ending Medical Reversal de Vinay Prasad y Adam Cifu (2015), p.29 ¿Podría ser el stent para las personas con angina estable como la ligadura de la arteria mamaria interna? ¿Podría el pequeño efecto, relativamente efímero, ser simplemente un efecto placebo? Debe probarse. Si se descubriera que la colocación de stents no es mejor que la colocación de stents falsos, entonces … (este) sería el mayor ejemplo de cambio de rumbo (revocación), al menos en términos de costo, en los últimos 20 años. Si.

Un caso inusual de meralgia parestésica

Purificación Peñasco Iglesias, Rafael Bravo Toledo, Noelia Caballero Encinar. (2011) Un caso inusual de meralgia parestésica. FMC – Formación Médica Continuada en Atención Primaria 18, 445-446

Sr. Director:

La angioplastia coronaria transluminal percutánea es una técnica utilizada para la revascularización de las arterias coronarias en la cardiopatía isquémica (infarto agudo de miocardio, angina o forma asintomática).

La indicación de una angioplastia percutánea coronaria con colocación de stent se ha restringido en los últimos años. Por un lado, se ha visto en algunos estudios que el tratamiento farmacológico intensivo tiene los mismos beneficios que la angioplastia con stent en pacientes con arteriopatía coronaria estable o asintomática1. Por otro, los riesgos que implican los stents y su colocación no son despreciables y pueden abarcar desde una reacción alérgica al material del stent o al medicamento utilizado en los casos de stents liberadores de fármacos, hasta la rotura de una arteria coronaria o la obstrucción del interior del stent. Otras complicaciones que pueden surgir son las relacionadas con la inserción del catéter, generalmente por vía femoral, siendo en este caso complicaciones provocadas por causas mecánicas o traumatismos vasculares.

A continuación, presentamos un caso de meralgia parestésica (MP) producida tras la realización de una angioplastia coronaria transluminal percutánea.

Caso clínico

Se trata de un paciente varón de 57 años, hipertenso de siete años de evolución, en tratamiento con verapamilo e hidroclorotiazida, con obesidad ligera (índice de masa corporal 31), sin otros factores de riesgo cardiovascular, en tratamiento con inhibidores de la bomba de protones por ulcus gástrico y reflujo gastroesofágico. Le realizaron un cateterismo femoral terapéutico para la colocación de tres stents, por presentar una cardiopatía isquémica con angina inestable y enfermedad de tres vasos (estenosis crítica en circunfleja y estenosis significativa de D1 y coronaria derecha media). A los pocos días del cateterismo comienza con un dolor en la ingle y en el muslo derechos sin presentar ningún signo físico patológico y con exploración normal (no hematoma visible ni otros cambios en la coloración o temperatura de la piel, no edema, ni induración y con pulsos periféricos presentes). El cardiólogo decide derivarle a cirugía vascular para la realización de un doppler y descartar obstrucción arterial u otra complicación vascular.

Durante la espera de dicha prueba el paciente acude al centro de salud para un control rutinario, y al seguir refiriendo la persistencia de molestias en muslo derecho se realiza exploración física y comprobación de pulsos periféricos mediante palpación y mini-doppler portátil, obteniendo un resultado normal al observar que la permeabilidad arterial es adecuada y similar al miembro colateral. En el interrogatorio sobre dicha molestia comenta que el dolor es más bien “una quemazón” con sensación de disestesias en cara anterolateral del muslo derecho sin pérdida de fuerza ni aumento del incomodidad con los movimientos.

Ante la sospecha clínica de un posible origen neurológico del dolor, se realizó desde la misma consulta una búsqueda rápida Internet y en PubMed-Medline obteniéndose varios artículos2,3 que describen la MP como una complicación posible pero rara de un cateterismo por vía femoral. Se solicitó un electromiograma que confirmó el diagnóstico de MP. El cuadro clínico desapareció sin ningún tratamiento específico con resolución de los síntomas en unos 4 meses.

Conclusión

La MP es una mononeuropatía que afecta al nervio femorocutáneo lateral, nervio puramente sensorial, provocada por un traumatismo o compresión en algún punto de su recorrido. La más común es el atrapamiento del nervio a nivel de la espina ilíaca anterosuperior o a su paso a través del ligamento inguinal. Los síntomas clínicos de la MP consisten en dolor y parestesias sin debilidad. El dolor es expresado como un malestar o dolor sordo que aparece en la cara lateral del muslo pero puede irradiarse distalmente a la rodilla o proximalmente a la nalga y región lumbar 4. Las parestesias tienen una localización más limitada, generalmente circunscritas al muslo lateral. En la exploración normalmente se observa un área de hiperestesia en la cara lateral del muslo que se comprueba con un aumento del dolor a la presión de la zona afectada al realizar una palpación. La exploración motora es normal, así como los reflejos osteotendinosos4.

Las causas de la MP son múltiples y se dividen en espontáneas o iatrogénicas. Las causas de MP iatrogénica incluyen diversas técnicas quirúrgicas como la laparoscopia, la reparación de una hernia inguinal, el by-pass coronario, la reducción gástrica, y otro tipo de intervenciones invasivas cardíacas como el caso que presentamos 5, donde se manipula la zona femoral y, donde por una compresión directa o por un hematoma se comprime el nervio femoro-cutáneo lateral el cual es muy frágil y vulnerable a ser dañado 4.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico y algunos autores han descrito pruebas de exploración física sencillas y no invasivas como el test de compresión pélvica, el test de Pinprick (pinchazo)4, o el método de Stookey B que han demostrado ser útiles5, confirmándose el diagnóstico con un electromiograma. El tratamiento, la mayoría de las veces, es conservador y sólo algunos casos de persistencia de clínica intensa precisan infiltraciones con anestésicos locales y corticoides, y más raramente tratamiento quirúrgico 6.

Bibliografía

1.Boden WE, O”Rourke RA, Koon KT, Hartigan PM, Maron DJ, Kostuk WJ, et al. Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary Disease. N Engl J Med. 2007;356:1503-16.
Medline
2.Butler R, Webster MWI. Meralgia Paresthetica: An unusual complication of cardiac catheterization via the femoral artery. Catheter Cardiovasc Interv. 2002;56:69-71.
Medline
3.Bilge K. Sibel C. An unusual cause of meralgia paresthetica. The pain clinic. 2005;17:221-4.
4.Ferrà M, Ribera H, Garrido JP. Dos casos de meralgia parestésica del nervio femorocutáneo. Rev. Esp. Anestesiol Reanim. 2003;50:154-6.
5.Harney D, Patijn J. Meralgia paresthetica: diagnosis and management strategies. Pain Med. 2007;8:669-77.
Medline
6.Khalil N, Nicotra A, Rakowicz W. Treatment for meralgia paraesthetica. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008: Issue 3.

cómo se siente la gente cuando toma medicamentos para las enfermedades del corazón (2)

Traducción libre de Beyond Belief — How People Feel about Taking Medications for Heart Disease 2/2

por  Lisa Rosenbaum, M.D

VISUALIZANDO BENEFICIOS

Un paciente de 56 años de edad, tiene hipertensión e hiperlipidemia. Su electrocardiograma y ecocardiograma sugieren que ha tenido un infarto de miocardio. Él  se niega a realizar la  prueba de esfuerzo y cateterismo cardíaco, pero se compromete a tomar una aspirina, una estatina y un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). En una llamada telefónica de seguimiento, sin embargo, él me comenta que ha cambiado de opinión. “Me siento bien”, insiste.

“Me alegro de que se sienta bien”, le digo, “pero nuestras pruebas sugieren que ha habido daño en el corazón.”

“Usted sabe  que las computadoras a menudo fallan”, me dice.

“Quiero mantener su corazón en funcionamiento el mayor tiempo posible”, le digo.

“Doc”, me dice. “Sin ánimo de ofenderle, pero si no está roto, no lo rompamos.”

Tal respuesta pone de relieve otro problema común: los beneficios de los medicamentos pueden ser imperceptible. Un hombre explicó que muchos pacientes “piensan que no funcionan -. Que no pueden ver la diferencia” De hecho, la ausencia de beneficio percibido es una razón bien documentado para la no adherencia a los medicamentos para las enfermedades crónicas,  pero su corolario de puede ser también cierto: cuando los beneficios le llegan a la gente intuitivamente, la adherencia puede mejorar.

Cuando se le preguntó acerca de los efectos de los medicamentos en general, muchos de los participantes respondieron vagamente, pero muchos articulan claramente el propósito de su medicación antiplaquetaria. Numerosos entrevistados señalaron la importancia de tomar “medicamentos que licuan la sangre”, citando alguna versión de la visualmente intuitiva analogía del tubo obstruido. Como uno de los participantes dijo simplemente, “Los medicamentos hacen que mi sangre fluya.” El atractivo de mantener el flujo sanguíneo se ve reforzado a veces por recuerdos en forma de hemorragias o hematomas. “Cuando me corté en el pasado”, dijo un hombre, “mi sangre era super gruesa. Ahora me corto – no es como era. Así que tiene que ser mucho mejor “.corqazon

Las tasas de adherencia de hecho pueden ser más altos para los agentes antiplaquetarios que para otros medicamentos. Por ejemplo en el ensayo MI FREEE (Myocardial Infarction Free Rx Event and Economic Evaluation) en el que los pacientes fueron asignados al azar para recibir cobertura completa y gratuita de todas las medicinas recetadas  o la atención habitual después de un infarto de miocardio, mostró que las tasas de adherencia a las estatinas, betabloqueantes, y los inhibidores de la ECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina oscilaron desde 36 hasta 49% (mejoraron en aproximadamente 4 a 6 puntos porcentuales con cobertura completa de recetas) . Sin embargo, la tasa de adherencia a clopidogrel, para los que no se eliminaron los copagos, era alrededor del 70% en ambos grupos. A pesar de que hay varias razones  por las que los pacientes podrían ser más adherentes a clopidogrel, sospecho que la metáfora evocadora de mantener las tuberías abiertas por el medicamento sea importante. ¿Cómo podemos hacer que otros medicamentos se sientan igual de importantes?

Puesto que parece poco realista esperar que los pacientes reaccionan emocionalmente a conceptos tales como la disminución de la demanda de oxígeno o prevenir el remodelado cardíaco, una opción es incluir una demostración visual, durante el asesoramiento previo sobre medicación al alta, mostrando corazones blandos que funcionan mal y cómo los beta-bloqueantes o inhibidores de la ECA actuar para prevenir esa condición. Otro enfoque podría implicar un video de alguien que está experimentando las consecuencias clínicas de la insuficiencia cardíaca. Aunque la evidencia de que estos medicamentos alargan las vidas puede parecer una razón suficiente para tomarlas, la investigación muestra que el miedo a la enfermedad crónica a menudo triunfa sobre el miedo a la muerte prematura.

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), por ejemplo, patrocinaron una campaña para dejar de fumar en 3 meses en el año 2012, los anuncios televisivos fueron protagonizados por personas que sufren las consecuencias de enfermedades relacionadas con el tabaco. Uno de los anuncios muestra a un hombre tratando de afeitarse alrededor de un estoma en el cuello resultado del tratamiento para el cáncer de laringe. La campaña origino 1,6 millones de intentos de abandono, y alrededor de 200.000 de las personas que se sintieron incitadas para dejar de fumar por esta campaña se mantuvieron abstinentes durante el seguimiento. El poder del testimonio personal para motivar el comportamiento y aprovechar el miedo a la enfermedad crónica se puede aplicar de manera general.

EVITANDO LA DEPENDENCIA

Otro corte de pelo, peluquería diferente. Menciona que sus triglicéridos están “por las nubes.” Su internista le ha recetado una estatina, que él toma “intermitentente” – Como cuando come en exceso. Cuando le digo que no funciona de esa manera, él dice que los sabe. Él dice que el problema es que él fue un alcohólico. Yo digo que no veo la conexión. Lo que sigue es una oleada de sentimientos: controlar su colesterol o la presión arterial se siente como algo que debe ser capaz de hacer por su cuenta. Él siente que depender de estos medicamentos es otra forma de adicción, que ha traído esto en sí mismo por lo que es su responsabilidad para conseguir el mismo fuera de él, y que la toma de medicamentos es un signo de debilidad, una salida fácil.

Esta idea, que la toma de medicamentos cardiovasculares es señal de un fallo, salió en mis entrevistas. Las modificaciones de estilo de vida son un aspecto esencial del tratamiento después de un infarto de miocardio y pueden empoderar a los pacientes para que tomen el control de su salud. El problema es que la adopción de comportamientos saludables puede ser percibida como un sustituto de los medicamentos.

Pills in handCuando interrogue a pacientes sobre que nombraran la cosa más importante que tenían que hacer para mantenerse saludables, la mayoría dijo que la mejora de su dieta, algunos dijeron ejercicio, y una minoría mencionó medicamentos. Con relación a estas respuestas fue una expectativa común de que serían desenganchados de los medicamentos, sobre todo si se logran los cambios de estilo de vida adecuados. Uno de los participantes dijo que había discutido con su médico la posibilidad de que una vez que perdiera peso, su diabetes se fuera,  él podría dejar de tomar algunos medicamentos. “En principio”, dijo, “mi objetivo es realmente deshacerme de la medicina en los próximos dos meses.” Teniendo en cuenta que para la prevención primaria, las modificaciones de estilo de vida a menudo se presentan como una alternativa a los medicamentos, no es sorprendente que los pacientes tengan expectativas similares después de un infarto de miocardio.

Una razón importante para el enfoque en las modificaciones de estilo de vida es que la toma de la medicación se vive como una pérdida de control. La aversión de un adicto a la dependencia de cualquier sustancia es una versión extrema de un sentimiento que se expresa sutilmente por muchos participantes en el estudio. La toma de medicamentos se describe muchas veces como “siguiendo órdenes”, “siguiendo las normas,” o haciendo “lo que se le asigno”, por ejemplo,  algunos simplemente dijeron: “No tengo otra opción”.

Esta percepción de estar cumpliendo una obligación puede ser exactamente lo que algunos pacientes necesitan con el fin de mantenerse dentro de un régimen de tratamiento, pero puede motivar a otros a buscar sus propias soluciones. Para los pacientes con enfermedad cardiovascular, este impulso hacia la auto-eficacia se complica por el énfasis que dan los médicos sobre los cambios de estilo de vida. Hasta cierto punto, podemos hacer frente a la percepción errónea de que dichos cambios pueden sustituir a los medicamentos recordando a los pacientes de que ambos son sinérgicos y necesarios, pero eso no será suficiente para todos los pacientes. Si pudiéramos identificar a los pacientes que sienten que tomar medicamentos para la enfermedad cardíaca representa una dependencia vergonzosa, quizás podríamos diseñar intervenciones para que sientan que tomar estos medicamentos es su elección, no la nuestra.

INTELIGENCIA EMOCIONAL

Hace varios años, el término “cumplimiento de la medicación” se introdujo forzadamente en nuestro léxico – lo que implica de pasividad se consideró degradante para los pacientes.  Utilizamos en su lugar “adherencia”, por lo que implica de asociación. Pero creo que hemos hecho un ajuste semántico superficial sin cambiar, nuestro enfoque de prescripción o nuestra reacción ante pacientes que no toman sus medicamentos. Aunque tendemos a ver la falta de adherencia como la insuficiencia de los pacientes para saber lo que es bueno para ellos, aprender los sentimientos de la gente acerca de los medicamentos me ha hecho reconocer que mis ideas sobre lo que está bien y mal se definían exclusivamente en mis términos.

Es nuestro trabajo ayudar a los pacientes a vivir el mayor tiempo posible sin las complicaciones de la enfermedad cardiovascular. Aunque la mayoría de los pacientes comparten ese objetivo, no siempre compartimos las mismas vías para llegar a él. Quiero creer que si los pacientes supieran lo que yo sé, tomarían su medicamento. Lo que he aprendido es que si yos sintiera lo que ellos sienten, entendería por qué no lo hacen.

cómo se siente la gente  cuando toma medicamentos para las enfermedades del corazón (1)

Traducción  libre de Beyond Belief — How People Feel about Taking Medications for Heart Disease 1/2

por  Lisa Rosenbaum, M.D

Una amiga me dice que está preocupada por su padre: a los 72, de pronto se enfrenta con su propia mortalidad. Él es el más joven de una familia numerosa, y dos de sus hermanas acaban de morir de un derrame cerebral. Mi amiga me muestra una foto de él, de cara redonda y llena de vida. Sin saber su historial médico, le pregunto lo qué, sin embargo, parece ser una pregunta razonable: ¿Está tomando aspirina?

“Oh, cielos, no,” dice ella. “Mis padres está totalmente en contra de tomar cualquier medicamento.”

“¿Pero por qué?” ​​Pregunte. Sé que sus padres son inteligentes y cosmopolitas.

“Ellos no creen en los medicamentos”, dice ella.

“Pero ¿por qué no creen en ellos?”

“No sé”, dice ella, sacudiendo la cabeza. “les puedes preguntar, pero no les vas a cambiar de opinión.”

Hace unos años, cuando empecé a estudiar la falta de adherencia a la medicación entre los pacientes que habían tenido un infarto de miocardio, me propuse no cambiar mentes sino comprenderlas. La mitad de los pacientes estadounidenses no toman los medicamentos prescritos, y las tasas son similares después de un infarto de miocardio. Los estudios observacionales han identificado algunos factores asociados con la falta de adherencia entre los pacientes con enfermedad coronaria, como la raza no blanca, la depresión, y sexo femenino.

Poco se entiende, sin embargo, acerca de cómo los pacientes se sienten cuando toman medicamentos para la enfermedad cardíaca. ¿Existen barreras emocionales? ¿De dónde vienen? ¿Podemos encontrar mejores formas de aumentar la adherencia si las entendemos?

Con estas preguntas en mente, entrevisté a 20 pacientes que habían tenido un infarto de miocardio, hablando en persona con ellos en el momento del evento y una o dos veces más por teléfono durante los meses siguientes. Me centré en esta población debido a la sólida evidencia que apoya la eficacia de los medicamentos en prevención secundaria, y a que las consecuencias clínicas de la falta de adherencia son por tanto más graves. Pero mientras  la opinión de los médicos sobre los medicamentos cardiovasculares puede depender de si se usan para prevención primaria o secundaria,  la “nocreencia” instintiva no hace tal distinción. Por lo tanto,  muchas de las reacciones sobre estos medicamentos que oí de personas fuera del estudio se hacían eco y cristalizaban los temas  que emergían desde dentro de él.

RIESGOS Y AVERSIÓN

cardiomedicacioUn compañero de cena en un restaurante de Nueva York entabla una conversación conmigo y mi madre. Él y su esposa han pasado los últimos meses en la ciudad, donde se está muriendo su cuñada de cáncer de páncreas. Al enterarse de que éramos cardiólogos, él nos dice que le han recetado una estatina, pero no tiene intención de tomarla. Su desdén es crudo y amargo. Él ha leído acerca de los muchos efectos secundarios de las estatinas. Después de ver a su cuñada soportar el  toxico tratamiento del cáncer,  al que se seguirá una muerte  casi segura, está aún más convencido de que no debe tomar el medicamento. ¿Por qué tomar una medicina que podría causar estragos en su cuerpo?

Muchos participantes del estudio expresaron una aversión similar a la perspectiva de tomar medicamentos para la enfermedad cardíaca. Aunque algunos eran prácticos  (“Sólo tienes que hacer lo que tienes que hacer”), muchos expresaron su disgusto. Expresiones como “Nunca he sido una persona  que tome medicamentos” y “No me gusta tomarlos, punto” capturaban este sentimiento generalizado. Un paciente con insuficiencia renal, enfermedad vascular periférica, la diabetes y un gran trombo ventricular izquierda me dijo, “Soy antiguo – Yo no tomo medicinas para nada”

Al igual que en la cena, muchos participantes descartaban las estatinas sobre la base de los posibles efectos secundarios, por lo general centrándose más en la posibilidad de que ocurrieran efectos secundarios, más que en que los tuvieran realmente en ese momento. Un paciente dijo: “Si hay demandas legales por ahí que dicen que un medicamento causa ciertos efectos secundarios, entonces yo no tomo ese medicamento.” Algunos fueron disuadidos por los avisos de efectos secundarios en los anuncios o en las etiquetas de medicamentos.

El impulso, en las personas con reacciones emocionales negativas a los medicamentos, para descartarlos a causa de los posibles efectos secundarios se inscribe en un marco a la percepción de riesgo bien conocido. George Loewenstein, que ha estudiado durante mucho tiempo el “riesgo como sentimiento” sugiere que las respuestas afectivas dejan a las personas mucho más sensibles a la posibilidad que a la probabilidad. Las emociones negativas hacen que pequeñas probabilidades de riesgo cobren gran importancia, mientras que las emociones positivas nos llevan a sobreestimar los beneficios.  Por otra parte, Paul Slovic ha demostrado que si nos sentimos dispuestos negativamente hacia algo, la información que recibimos sobre sus riesgos potenciales nos lleva a descartar sus posibles beneficios. En un estudio de las  percepciones sobre medicamentos con receta, Slovic comparo personas identificadas como totalmente “evitadoras” (CA) de medicamentos con los identificados como no completamente “evitadoras” (NCA). Entre los participantes CA que habían tenido un efecto secundario de un medicamento en los 5 años anteriores, la percepción de riesgo se acentuó más de lo que  lo hizo entre los participantes NCA que habían tenido una experiencia similar; por otra parte, la igual  que la percepción de riesgo en el grupo CA aumentó, su percepción del beneficio disminuyó – un efecto que no se vio en el grupo de NCA.

Slovic sugiere que una manera de tratar esta conducta en contra de la medicación es comunicar mejor los beneficios de un medicamento. Aunque esta comunicación es esencial, también lo es, en primer lugar. entender cuáles son las creencias que contribuyen a la evitación de medicamentos cardiovasculares.

EL NATURALISMO Y LA IDENTIDAD

Estoy recibiendo un corte de pelo y el peluquero me pregunta lo que estudio. Le digo que estoy tratando de entender por qué algunas personas con enfermedades del corazón no toman sus medicamentos. “Oh, eso es fácil”, dice. “Los medicamentos  le recuerdan a la gente que está enferma”. ¿Quién quiere estar enfermo? “Su abuela, me dice, tiene enfermedad del corazón y se niega a tomar medicamentos. Así que cuando él le da sus pastillas cada noche, él le dice que son vitaminas. “Ella toma vitaminas”, explica, “porque sabe que es lo que la mantiene saludable.”natural

Del mismo modo, los participantes del estudio expresaron con frecuencia una preferencia por los “natural”. Los medicamentos, escuché varias veces, son “productos químicos” que interrumpen un poco de orden físico natural. “El nombre ‘drogas’ lo dice todo”, explicó uno de los participantes. “. Se trata de una sustancia que no debe estar en el cuerpo de forma regular” Otro participante, después de decirme que antes de su ataque al corazón que había cambiado de una estatina para el aceite de pescado, dijo: “No me gustan los medicamentos – especialmente los productos químicos”.

Algunos me preguntaron si deberían buscar alternativas a los medicamentos prescritos. Un paciente, a quien conocí cuando estaba en shock cardiogénico y que posteriormente tuvo síntomas de insuficiencia cardiaca recurrentes, describió un libro sobre medicamentos alternativos que había encontrado en línea, escrito por un cardiólogo. “Él tenía lo que yo tenía”, el paciente me dijo: “Un fabricante de viudas”. Pero él se pasó a los medicamentos alternativos. Y le pregunte a mi doctor – un poco escéptico cuando se trata de vitaminas o productos saludables “. En cualquier caso, él planeaba pedir el libro para aprender sobre las vitaminas que pudiera ser sustituto de los medicamentos..

El ritual  nocturno de la abuela con sus vitaminas también se hizo eco de otro de los temas de mis entrevistas: los medicamentos pueden imponer una identidad de enfermo que es la antítesis de lo que los pacientes sienten. Este tema se suscitó mejor preguntando a la gente por qué los demás con enfermedades del corazón no tomaban medicamentos. Algunos respondieron, simplemente, “Rechazo”. Un hombre explicó que algunos hombres “no les gusta tomar medicamentos porque entonces estarían admitiendo que no son fuertes. La mayoría de la gente le gusta pensar que son fuertes y valientes”.

Lidiar con en esta tensión entre identidades de sanos y enfermos es una dinámica paradójica: el tratamiento de revascularización precoz combinada con medicamentos eficaces permite que muchos supervivientes de infarto de miocardio reanuden rápidamente una vida saludable, pero su propio sentido de bienestar puede convencerlos de que los medicamentos no son necesarios. Como un paciente especuló sobre la propensión de los otros por la falta de adhesión: “Empiezan a tomar el medicamento. Comienzan a sentirse mejor, por lo que ellos piensan que pueden dejarlos de tomar. Así que  lo hacen por ellos mismos, ya que no quieren ir al médico”.

Aunque supuse que la terrible experiencia de tener un ataque al corazón crearía recuerdos emocionalmente resonantes que favorecieron la toma de la medicación, escuchando a la gente describir el evento, me pregunté: ¿Sufrir un ataque cardíaco se ha vuelto demasiado sencillo? Mientras que históricamente, los pacientes que sobrevivían a un infarto de miocardio tenían reposo en cama durante 4 a 6 semanas enfrentándose a depresión, úlceras de decúbito y arritmias veces letales,  los pacientes ahora suelen dejar el hospital después de 24 horas. Como me dijo un hombre: “Estoy sorprendido de cómo me sentía al venir aquí y lo bien que me sentí, por ejemplo, justo después de lo que me hicieron.” A diferencia de “la gripe”, señaló, “que le deja fuera de juego por unos días o incluso una semana o dos, el infarto de miocardio, una vez que se hacen las cosas, te deja en buena forma”.

Desde luego, no queremos imponer una identidad enfermos en los pacientes, pero la facilidad con la que se evita esta identidad puede contribuir de manera sutil a la falta de adherencia. ¿Cómo podemos fomentar un sentido de buena salud y una comprensión de riesgo permanente para la enfermedad cardiovascular? Un recurso crítico notablemente infrautilizado es la rehabilitación cardiaca. Los programas de rehabilitación crean un ambiente social en el que uno puede tener al mismo tiempo la enfermedad cardiovascular y estar sano. Pero a pesar de la rehabilitación cardiaca se asocia con reducciones en la mortalidad, menor repetición de infartos de miocardio y beneficios psicológicos y sociales, sólo 14 a 35% de las personas que sobreviven a un infarto de miocardio y alrededor del 30% de las personas que se someten a by-pass e injerto de la arteria coronaria participan

¿La conclusión? A menudo, las compañías farmacéuticas

¿La conclusión? A menudo, las compañías farmacéuticas”

por Marcia Angell. Ella es catedrático de Medicina Social de la Facultad de Medicina de Harvard. Ex editor en jefe de The New England Journal of Medicine.

Publicado en The New York Times

Las guías para el tratamiento médico promulgada por las sociedades de especialidades médicas influyen en gran medida los médicos y en el público. Las guías sobre el riesgo cardiovascular que se dieron a conocer la semana pasada, si se siguen, darían lugar a una duplicación de la cantidad de estadounidenses que toman estatinas para prevenir ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares.
Pero, como suele ser el caso de las sociedades científicas médicas, los grupos detrás de estas nuevas propuestas, el Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón, dependen en gran medida del apoyo financiero de las compañías farmacéuticas para mantener a sus reuniones.
Por otra parte, los miembros de sus comités de directrices a menudo trabajan como consultores pagados o portavoces para las empresas cuyas ventas se verán afectadas por las guías. Aproximadamente la mitad de los miembros del comité que escribió las directrices de colesterol tenían vínculos financieros con los fabricantes de estatinas, según informó The Boston Globe 
.colesterol
En 2005, un comité asesor de la FDA dijo que estaba bien mantener en el mercado medicamentos para la artritis como Vioxx, pese a la evidencia de que su uso aumentaba el riesgo de ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares. Luego se supo que 10 de los 32 miembros del comité tenían vínculos con las empresas que hicieron el medicamento. Si se descuentan los votos la decisión hubiera sido al revés.
Otro problema: en lugar de apuntar a los niveles de colesterol, las nuevas guías cardíacas se dirigen a todos los factores de riesgo que juntos pudieran predecir al menos una posibilidad del 7,5 por ciento en 10 años de un ataque al corazón o un derrame cerebral – incluyendo la edad, el tabaquismo y la hipertensión arterial. Por lo tanto, usted puede ser sujeto a un tratamiento con estatinas, incluso si su nivel de colesterol “malo” es bastante bajo.
Pero ¿por qué tomar un medicamento diseñado para reducir el colesterol, si eso no es su problema? Eso parece sin sentido, a menos que haya una buena evidencia de que las estatinas tienen otros efectos pertinentes. Y en eso llega el meollo de la cuestión.
Las guías de largo alcance deben basarse en evidencia científica sólida de los ensayos clínicos controlados aleatorios. Sin ella, todo lo que tenemos es la opinión de un grupo que, a pesar de ser expertos, tiene un conflicto de intereses financieros.
El único beneficio seguro de duplicar el mercado de las estatinas es la ganancia neta de las compañías farmacéuticas.

más allá del individuo or when Cofiño met Roseto ..

rosetoEn el capítulo introductorio de su libro  Fueras de serie (Outliers) el periodista Malcolm Gladwell cuenta la historia de Roseto, un pueblo de Pensilvania, fundado y habitado por emigrantes italianos procedentes del pueblo homónimo de la provincia de la Foggia.

El Roseto americano tenía una peculiaridad: “su gente solo se moría de vieja”.  Eso fue al menos lo que lo contó uno de los médicos locales a Stewart Wolf, a la sazón catedrático de Medicina Interna de la Universidad de Oklahoma, mientras departían tras la conferencia a la que había sido invitado Wolf por la sociedad médica local, a finales de los 50.

Las temidas enfermedades cardiovasculares eran la primera causa de mortalidad en los varones menores de 65 años en una época en la que todavía no se había encontrado tratamiento. Las medidas que las pudieran prevenir eran poco conocidas. Sin embargo los habitantes de Roseto parecían inmunes a este problema y Wolf, que ya tenía experiencia e interés por las “otras” causas de las enfermedades, se sintió intrigado hasta tal punto que comenzó un estudio poblacional para comprobar las sospechas de los médicos locales.

Los resultados asombraron a todos, prácticamente ninguno de los Rosetinos varones menores de cincuenta y cinco años había muerto de cardiopatía isquémica. En los varones mayores la tasa de mortalidad por enfermedades cardiovasculares era la mitad de la media de los Estados Unidos. Pero lo mejor de todo vino después, cuando tras múltiples entrevistas con la gente del pueblo observaron que las tasa de alcoholismo, suicidios, ulcera pépticas eran prácticamente nulas, tampoco había drogadicción, ni apenas delincuencia.

El médico del pueblo tenía razón: la gente solo se moría de vieja.

Faltaba conocer las causas de esa buena salud de la población y Wolf a lo largo de los años persiguió con ahínco conocerla. Las investigaciones enseguida descartaron causas obvias como la dieta o el ejercicio, pese a su origen italiano los hábitos de los habitantes de Roseto, no se diferenciaban mucho de la habitual en otras regiones del país. También se descartó la herencia, los rosetinos italianos que habían emigrado a otros lugares de los Estado Unidos se morían como los americanos.

¿Era entonces la geografía la que explicaría estas diferencias? Tampoco, los habitantes de pueblos vecinos  morían como el resto.

comunidad

Tras múltiples rodeos, estudios e investigaciones, basto con pasear por el pueblo, para encontrar una hipótesis razonable. Lo que tenía Roseto, que no tenían las demás ciudades del contorno, era una estructura social única donde la familia, las tradiciones, la solidaridad y el igualitarismo primaban por encima de otros valores.

Esto era lo que hacía diferente a Roseto.

Wolf y el sociólogo  Jhon Bruhn con el que trabajaría en estrecha colaboración desde el principio, intentaron explicarlo a la comunidad médica con éxito variable: nadie estaba acostumbrado a pensar en la salud en términos comunitarios.

La historia de Roseto continúo…. 25 y 50 años más tarde

Dedicado a Rafa Cofiño

Narciso evita la muerte

Joseph Epstein es un escritor americano, profesor de literatura, emérito de la Northwestern University y editor durante muchos años de la revista The American Scholar. También es un reconocido escritor en su país, con una extensa bibliografía entre los que destacan colecciones de ensayos, donde hace una aproximación a problemas comunes, incluso contando directamente vivencias personales, como su propio divorcio. En uno de sus libros recopilatorios titulado Narciso sale de la piscina (Narcisus leave the pool) se publica un articulo que ya aparecio años antes en la revista New Yorker con el titulo de Taking the Bypass”  (Joseph Epstein, Personal History, “Taking the Bypass,” The New Yorker, April 12, 1999, p. 58).

Con el subtitulo de “la pesadilla de un hombre sano” (A healthy man’s mightmare”) narra  sus cuitas cuando se tuvo que enfrentar a una intervención quirúrgica de  revascularización miocárdica o bypass aortocoronario. Es un ejemplo, vivamente narrado en primera persona por un paciente ilustrado, de  la importancia que pueden tener conceptos como la etica de la prevención, las cascadas diagnósticas*, y la necesidad de la prevencion cuaternaria  (diapostivas).

Epstein cuenta como cumpliendo los tenaces requerimientos de su mujer tras cumplir 60 años, acude su médico de familia para “hacerse un chequeo” Su médico con el que tiene una cordial relación le realiza, además de las preguntas y exploración habituales, unos análisis y un electrocardiograma. Los resultados son normales y Joseph es un hombre sano, salvo  por su colesterol “bueno” (HDL Colesterol) que está más bajo de lo considerado normal (el colesterol total era de 169) Lo discuten y su médico aunque lo tranquiliza, cree que debería hacerse un test de esfuerzo para asegurarse de que todo está correcto. Tras conseguir cita con un cardiólogo, Joseph siente en sus carnes el porque lo llaman “de esfuerzo” y sobre todo se empieza preocupar cuando el facultativo le dice que el resultado ha salido mal y tiene que realizarse una angiografía.

Las cosas se empiezan complicar, ya estamos hablando de palabras mayores y esto de la angiografía no es como un simple pinchazo, la preocupación de “poco colesterol bueno” o como correr desaforadamente por una cinta rodante. Ante su más que expresivas reservas el cardiólogo le propone como alternativa una ecocardiografía de estrés que en su caso podría tener una mejor un precisión diagnóstica . Vano esfuerzo el ecocardiograma da resultados similares y la angiografía se sigue recomendando, esta vez por el nuevo cardiólogo que había realizado la eco.

Que uno sea un intelectual y brillante no quita que adopte reacciones comunes a problemas habituales, Epstein no es una excepción. Como mucha gente tenía un buen amigo médico, neurólogo y jefe psiquiatría en el hospital Johns Hopkins, al que pidió ayuda y consejo remitiéndole los resultados de todas la pruebas. Tras consultar con el jefe de Cardiología de su hospital, la sentencia esta clara, las pruebas no son concluyentes, por lo que hay que asegurarse que no hay obstrucción coronaria y lo único que les sacara de dudas es la angiografía. Epstein consiente en hacer esta prueba y la vive como mucho más molesta de lo que le habían avisado, pero sobre todo recibe una mala noticia, tres de su arterias están obstruidas, no son obstrucciones “graves” pero lo suficiente para poder recomendar la cirugía.

Se resiste, no quiere operarse, y pregunta por una alternativa haciéndole al cardiólogo esa pregunta tan típica ¿si fuera Ud. se operaría?- El médico le responde cándidamente que no y Epstein sale de la consulta con un tratamiento de pastillas variado, y con la determinación de no pasar por un quirófano.

¡qué mal le suena eso de cirugía a corazón abierto!

Los amigos estan para algo y su médico bostoniano le pregunta, le pide el resultado y tras otras deliberación el veredicto está claro, aunque no estrictamente necesario, el jefe de cardiología y el cirujano cardiovascular de ese preeminente hospital piensan que lo mejor es intervenir. Es recomendable porque además de la obstrucción tiene una cosa que se llama isquemia silente, que es como tener un enfermedad pero sin notarla (algo así como unas gambas al ajillo pero sin ajo N del T)

Josep Epstein no tuvo más remedio, término siendo intervenido (y en dos ocasiones).

Durante todo el proceso narra de forma muy grafica los inconvenientes, las inquietudes, los sentimientos que se agolpan en su cabeza. Problemas que con toda probabilidad todos los pacientes sufren de forma callada e imperceptible para los médicos que les tratan. Desde descubrir que con la cirugía se crea una nueva ruta (bypass) para que la sangre y el oxígeno llegaran a su corazón, a las incomodidades y angustias que cada nueva prueba diagnóstica conllevaba.

Describe su renuencia a realizarse las pruebas desde una perspectiva lógica, los efectos psicológicos y el sentimiento de vulnerabilidad permanente que le queda tras terminar el proceso. Nunca antes se había sentido así. Nos cuenta datos anecdóticos como su corrección gramatical del imperfecto informe médico de la intervención, o la importante preocupación que le supone el que alguien “toque su corazón” hasta el punto que termina su ensayo con la siguiente frase

All I can say is that in more ways than one my heart has been touched, and I am not, and shall never again be, quite the same person.

… Todo lo que puedo decir es que en más de un sentido mi corazón ha sido tocado, y yo no soy, y nunca volveré a ser, la misma persona.

Al final se recupera y con una perspectiva mas amplia y duradera, da las gracias a sus médicos y se considera un hombre afortunado que puede volver a hacer muchas de las cosas que hacía antes.

Es aquí donde en mi opinión, la lógica de todo el ensayo se resquebraja.

Falla por algo que tiene que ver con el desconocimiento de conceptos como los  falsos positivos, por fallo de la prevención cuaternaria y la inexorabilidad de las cascadas diagnosticas y terapéuticas de la practica medica actual. También tiene que ver la reacción paradójica de satisfacción de los pacientes ante la sobreactuación medica (recordemos que todos se origino en un simple reconocimiento médico de una persona sana) y que se explican porque pacientes (y los médicos) ven las decisiones desde la perspectiva de una persona individual, en unos sistemas de retroalimentación siempre positiva.

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*Las cascadas de intervenciones clínicas, iniciadas por signos  y síntomas irrelevantes, o por decisiones erróneas generadas por guías y protocolos, agreden al paciente, prescinden de la yatrogenia implícita en todo acto médico y disminuyen la eficacia de la actividad profesional, al al diluir el esfuerzo de los médicos sobre enfermos y enfermedades de muy distinta gravedad. De Perez Fernedez M y Gervas J El efecto cascada: implicaciones clínicas, epidemiológicas y eticas

Avalón

Como las brumas que cubren Avalón, la isla de las manzanas, hay aspectos de los sistemas sanitarios que aparecen revestidos de un mítico velo que impide su compresión y sobre todo su solución. Como si se hubieran mimetizado en la mente de Gawande, los autores de un articulo recien publicado en Revista Española de Cardiología, apuntan  que a pesar de los grandes avances diagnósticos y terapéuticos, la organización del tratamiento ambulatorio de los pacientes con cardiopatía no ha cambiado sustancialmente durante años.

Lo hacen en la introducción de un estudio Integración entre cardiología y atención primaria: impacto sobre la práctica clínica que tiene como objetivo  evaluar el impacto en la práctica clínica de un nuevo modelo de integración entre atención primaria y cardiología aplicado en un área urbana, con un hospital universitario de referencia. Toman como indicadores de un impacto beneficioso el grado de adherencia a guías clínicas en los pacientes controlados por cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular, la satisfacción de los médicos de atención primaria, y los cambios en el uso de recursos.

Características del modelo de atención integrada en cardiología

Se evaluaron dos grupos de pacientes según recibieran atención en un modelo organizativo de atención especializada convencional frente a uno de atención integrada. En el primero a atención especializada en cardiología se realizaba en un centro ambulatorio de especialidades, diferente al CAP y al hospital y por cardiólogos generalistas que no tenían vinculación con el hospital.

La comunicación con los médicos de familia y con el hospital se realizaba a través de las hojas de derivación. En el segundo o atención integrada un cardiólogo hospitalario se integró en cada equipo de atención primaria. Los pacientes de estos equipos con cardiopatías crónicas prevalentes eran vistos en el mismo centro de atención primaria por el cardiólogo un día por semana

El diseño fue de un estudio observacional de dos muestras transversales sobre prevalencias en periodos antes y después de la intervención: atención convencional y atención integrada.

Tras un periodo de seguimiento de un año se vio que en las cardiopatías crónicas evaluadas: cardiopatía isquémica crónica, insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular, el modelo integrado mejoraba parámetros relacionados con la calidad de la atención tales como tratamiento con estatinas y control del colesterol, uso de asprina o bloqueadores beta, control de la tensión arterial,  el número de pacientes controlados y disminución del número de pacientes que requieren control crónico por el cardiólogo.

Además la integración no se acompañó de un incremento en el uso de recursos principalmente diagnósticos y aumento la satisfacción de los médicos de familia.

los autobuses cardíacos llegan a los centros o la nuevas mesas del Domund

“Atentos al próximo acontecimiento histórico planetario” que se va producir hoy en los centros de salud de la comunidad de Madrid.

En los centros de salud se van a instalar mesas informativas en las que los pacientes pueden saber qué son las enfermedades cardiovasculares

“Los Centros de Salud de la comunidad de Madrid instalarán hoy 12 de marzo, mesas informativas  donde las enfermeras informaran  y y concienciaran de la importancia de un estilo de vida saludable para prevenir y controlar las enfermedades cardiovasculares. En las mesas y  posteriormente, en una consulta, los pacientes conocerán cuál es su riesgo de padecerlasm se les daran  folletos de recomendaciones para saber cómo pueden prevenirlas. 

En la sala la enfermera accederá a su historia clínica y se realizará una entrevista para detectar sus posibles factores de riesgo y sus antecedentes personales y familiares. A continuación se realizará una toma de tensión, se determinará glucosa y colesterol en sangre, se medirán peso, talla, índice de masa corporal y perímetro abdominal y se preguntará si el paciente es fumador y si realiza ejercicio físico. Con todos estos datos y aplicando una tabla de medición especifica llamada SCORE, la enfermera podrá conocer si tiene riesgo, y en qué grado, de sufrir una enfermedad cardiovascular”.

Así mismo se impartirán charlas sobre la prevención del riesgo cardiovascular para conmemorar la celebración delDía Europeo (o Mundial) de la Prevención del Riesgo Cardiovascular. Se trata de una iniciativa novedosa que lleva a cabo el Servicio Madrileño de Salud en colaboración con la Sociedad Madrileña de Enfermería  ( en los carteles ademas aparece  el logo de varias compañías farmacéuticas con fármacos relacionados con el tratamiento del colesterol)

Sibutramina e incremento riesgo cardiovascular

COMUNICACIÓN SOBRE RIESGOS DE MEDICAMENTOS PARA PROFESIONALES SANITARIOS

Ref: 2009/13 18 de diciembre de 2009

NOTA INFORMATIVA :  SIBUTRAMINA E INCREMENTO DE RIESGO CARDIOVASCULAR

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) informa a los profesionales sanitarios sobre la revisión del perfil de seguridad de sibutramina, que está llevando a cabo el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos.

Sibutramina está comercializada en nuestro país con el nombre Reductil®, en cápsulas de 10 y 15 mg. Su uso está indicado como terapia complementaria dentro de un programa integral de control de peso en pacientes con obesidad, o pacientes con sobrepeso que presenten otros factores de riesgo como diabetes tipo 2 o dislipidemia.

En dicha revisión se están analizando los datos obtenidos en el ensayo clínico SCOUT (Sibutramine Cardiovascular OUTcome trial). El objetivo principal de este estudio fue determinar el impacto del tratamiento a largo plazo con sibutramina sobre el riesgo cardiovascular. Dicho estudio ha incluido aproximadamente 10.000 pacientes obsesos o con sobrepeso, con enfermedad cardiovascular y/o diagnóstico de diabetes tipo 2 con al menos un factor de riesgo adicional para enfermedad cardiovascular. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir tratamiento con sibutramina 10 mg/día o placebo durante un período de 5 años.

De acuerdo con las condiciones de uso autorizadas actualmente para el medicamento, el tratamiento con sibutramina estaría contraindicado en la mayoría de los pacientes incluidos en el ensayo clínico. Entre los resultados principales obtenidos en el estudio, se observa un incremento de riesgo de acontecimientos cardiovasculares graves (como infarto de miocardio o ictus) en los pacientes tratados con sibutramina.

Actualmente, se están valorando las implicaciones que estos datos pudieran tener sobre el uso de sibutramina en la práctica clínica habitual, y se espera que dicha evaluación concluya a finales de enero. Mientras tanto, la AEMPS considera necesario emitir las siguientes recomendaciones sobre el uso de sibutramina:

El tratamiento con sibutramina se debe ajustar estrictamente a las condiciones de uso autorizadas

Se recuerda que:

  • El uso de sibutramina está contraindicado, entre otros, en pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca congestiva, taquicardia, enfermedad oclusiva arterial periférica, arritmia o enfermedad cerebrovascular (ictus o accidente isquémico transitorio).
  • En aquellos pacientes en los que no se obtenga respuesta adecuada en 3 meses (perdida de al menos un 5% de su peso corporal), se deberá suspender el tratamiento.
  • El tiempo de tratamiento no deberá ser superior a un año.
  • Se puede consultar la nota pública de la Agencia Europea de Medicamentos en su página web

    Asimismo, pueden consultar la ficha técnica y el prospecto de este medicamento en la página web de la AEMPS (www.aemps.es)