Categoría: Atención Primaria

Momento Docente

Hace poco más de cuatro años la revista JAMA Internal Medicine inició una serie de artículos bajo la denominación de Teachable Moments. Estas breves revisiones (poco más de una hoja) se enmarcan bajo el paraguas de la “Too Much Medicine” y se materializan en forma de artículos escritos por medicos en formación y dirigidos a estos mismos. En ellos se expone un caso clínico que ilustra un “momento” de sobrediagnóstico, sobretratamiento o cribado excesivo, que ocasiona daño o está cerca de ocasionarlo. Se acompaña de un resumen de las evidencias documentales que muestran que esa actuación es innecesaria o perjudicial.

Desde entonces se han publicado regularmente y son de lectura obligada cuando uno llega la página web del JAMA. El último momento docente se centra en el tratamiento de las parejas sexuales de aquellos que padecen una enfermedad de transmisión sexual (ETS). Expone un caso de reinfección de uretritis gonocócica en un varón previamente tratado y que no había avisado a su pareja después del tratamiento de la primera infección. A pesar de ser conocida la necesidad de notificar, diagnosticar y tratar a todo contacto de un paciente con ETS, esta “obligación” no se realiza en muchas ocasiones por los que casos, como el que ilustra el articulo son más frecuentes de los deseable.

Para paliar ese problema se sugieren estrategias novedosas como la notificación a los compañeros sexuales de que se padece una ETS de forma anónima, a través de una página web de internet y la Expedited Partner Therapy que consiste en tratar a los contactos sin examínalos, proporcionando el tratamiento (vía oral) a los contactos a través del caso índice. Una página con similar objetivo encontramos en Australia con el adecaudo nombre de Let Them Know (Avisele), ambas se situarían como la version tecnologica de los Partner Services in STD Prevention Programs

Estas iniciativas aparte de ser positivas y puede que eficaces, son bienvenidas porque en cierto modo reconocen que no se puede dejar todo descansar sobre los hombros de los médicos. Parece que cargar con obligaciones, muchas veces sin recursos para cumplirlas, fuera una de nuestras misiones. Como se muestra todos los días, esto aparte de irreal, es ineficaz y contraproducente.

El uso de la transpaleta

Con el sentido del humor que le caracteriza, nuestro compañero Carlos Coscollar escribía hace unos días este tuit:

En el daba cuenta de una nueva tarea encomendada al medico de familia, en este caso por la empresa estatal Grupo CORREOS, operador global de soluciones de comunicaciones físicas, electrónicas y de paquetería.

transpaletaComo se puede ver en las imágenes que adjunta Carlos, el grupo Correos se permite el lujo de añadir a la convocatoria de bolsas de empleo 2017, el modelo que cree más adecuado para que el medico certifique que el solicitante cumple una serie de requisitos para el ejercicio de diversa funciones laborales, tales como la idoneidad para el manejo de una transpaleta, una apiladora eléctrica,  la conducción de carretillas o la videoindexación.

Afortunadamente varios colegios de médicos han salido a la palestra recordando que los certificados se deben hacer en los modelos oficiales y no en los impresos que Correos u otras empresas decidan. Está bien, pero estaría mejor si los colegios recuperaran la preterita costumbre de reembolsar directamente al colegiado que emite el certificado, una cantidad importante del coste de este.transpaleta3

Algunos colegios de médicos, como el de Badajoz, han ido mas allá y han comentado que el médico no debe expedir un certificado en que la carencia de la competencia específica o la falta de datos o pruebas le permitan afirmar los hechos que habrían de ser acreditados. Ademas no puede ser exigible la realización de exploraciones complementarias con el fin específico de objetivar esos niveles de aptitud. No existiría por tanto obligación de certificar aptitudes para prácticas deportivas o laborales. En estas circunstancias la certificación deberá ser expedida por los médicos especialistas correspondientes (del trabajo en este caso) u organismos competentes.

Más específica todavía la puntualización del Colegio de Médicos de Madrid, que recuerda que no corresponde a los médicos de familia la emisión de certificados que les sean solicitados sobre la aptitud para un puesto de trabajo, ya que esta función no está incluida en la cartera de servicios.

Solo falta remarcar la desvergüenza de empresas, muchas de ellas públicas, de solventar su necesidades “medicas” a costa del sistema sanitario público sin desembolsar ni un euro, con la creencia errónea de que el sistema sanitario público les pertenece y por tanto pueden pedir e incluso ordenar la emisión de justificantes, informes o certificados a discreción.

Dia de la marmota

Hace unos meses, el afamado bloguero Sergio Minué (no se pierdan su blog), du­rante el congreso de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, hizo una ingeniosa analogía entre la situación de la atención primaria española y la película Groundhog day o «día de la marmota» (conocida en España como Atrapado en el tiempo). En ella, un meteorólogo, interpretado por Bill Murray, comprueba que despierta cada mañana en el mismo sitio y revive durante el día las mismas situaciones, una y otra vez, sin que, al parecer, nadie salvo él se percate de este absurdo.

La película, que es una crítica a la repetición diaria de los mismos comportamientos y situaciones rutinarias, sirve, según Minué, para explicar el comportamiento de las sociedades científicas y los grupos de opinión en fechas clave para la atención primaria. Todos los años repiten las mismas cantinelas, sin visos no ya de que solucionen los agravios planteados, sino de que se plantee alguna alternativa al periclitado modelo vigente. Aunque en su análisis Minué hace otras derivaciones, interesa seguir el guion de la película para continuar comprendiendo el sentido de estos rutinarios y, sobre todo, estériles comportamientos de los líderes de la atención primaria.

Durante el desarrollo de la trama, Bill Murray aprovecha su conocimiento de los sucesos que le van a acaecer (al fin y al cabo se repiten todos los días) con los más variados propósitos: desde ligar con una de las bellezas de la película hasta conseguir dinero o suicidarse. Es consciente de que, haga lo que haga, el nuevo día comenzará repitiendo las situaciones y sin que nada de lo sucedido el día anterior tenga consecuencias. Desde hace años la atención primaria y los médicos de familia reviven su particular día de la marmota; se repiten las mismas reclamaciones y nuestros líderes no tienen empacho en convertirse por un día en adalides de una sensata defensa del profesional. Pero hay que empezar a pensar que estos lamentos y, sobre todo, esta actitud rutinaria no son producto de la casualidad, sino más bien de un profundo, experto conocimiento de la situación y un deseo de mantenerla. Parece que reivindicar transformaciones de forma rimbombante para que nada cambie, es el objetivo. De otra forma no se explica que la reivindicación de la atención primaria, con unos argumentos tan contundentes y duraderos, sea tan inútil. Tampoco se explica que los escasos movimientos de rehabilitación profesional (Diez minutos, Antiburocracia, EBAs) se hayan generado fuera de las órbitas de las sociedades científicas de atención primaria, que han asistido expectantes, pero ausentes, a su nacimiento, desarrollo y muerte.

No es descabellado pensar que sus intereses sean otros, y que conocedores del argumento, no tengan ningún interés especial en cambiar el estado de las cosas. Para unos la reforma de una mediocre situación anterior fue tan perfecta que no sería necesario ningún otro cambio sustancial; para otros la accesibilidad y la equidad del sistema sanitario son valores tan fundamentales que las demás cuestiones deben estar subordinadas a ellos. En otros casos, la consecución y consolidación de privilegios particulares ha sido la cómoda venda que impide una altura de miras profesional; por no citar los casos donde el orgullo reivindicativo se pervierte con amistades peligrosas como la industria farmacéutica, o se diluye en una carrera política donde se olvidan los orígenes.

Lo que estos grupos parecen olvidar es que la reforma se inició y terminó hace treinta años; que profesionales bien considerados, tratados y pagados son fundamentales para una asistencia sanitaria de calidad y que la reciente crisis ha puesto de manifiesto la volatilidad de muchos presupuestos considerados inamovibles. No todo seguirá eternamente igual; es difícil saber si los cambios son producidos por el entorno o por nuestras acciones, pero lo que sí está claro es que en un momento determinado y, cuando menos se lo esperen, las cosas van a cambiar. Sucedió hasta en el «día de la marmota», y en ese caso con un final feliz. 

Rafael Bravo Toledo Médico Centro de Salud Linneo. Madrid

Publicado en 7DM el 17 Diciembre 2014

 

¿Qué pasa con WhatsApp?

Traducción libre de  Bad Medicine: What’s up with WhatsApp? por Des Spence en  

Yo solía ser el valor joven. Ponía los ojos en blanco mientras los colegas mayores hablaban porque pensaba que lo sabía todo, y me sentía bendecido con la absoluta certeza. Hoy miro las expresiones en los rostros de mis colegas más jóvenes y sé que están pensando en este ‘estúpido viejo tonto’, pero esto es solo el discurrir de la vida. Esto me lleva a la tecnología.

Recuerdo a los médicos que usaban teléfonos públicos para llamar a la consulta y teléfonos móviles tan grandes como maletas. Recuerdo los borrosos terminales verdes y negros de la primera versión de EMIS, preguntar qué era un ‘sitio web’, usar AltaVista como motor de búsqueda y buscar en el CD-ROM MEDLINE, pero sobre todo recuerdo la resistencia de mis colegas a todos estos cambios. La mayoría de estos avances tuvo lugar a pesar de un NHS de pies planos con su constante resistencia al cambio y su mantra enfebrecido de ‘confidencialidad del paciente’ utilizado como estrategia de evitación. Afortunadamente, los médicos simplemente ignoraron el consejo y continuaron. Hoy, el NHS aún se mantiene detrás de la curva en comparación con otros sistemas sanitarios, aún depende de los registros en papel, cartas y sistemas de fax. Lo mismo ocurre con el sistema de mensajería WhatsApp: el NHS no lo aprueba.

Se habla de grupos clínicos cerrados y se sugiere que el NHS encargue su propio sistema de mensajería seguro. Estas preocupaciones citan temores demasiado familiares sobre la ‘confidencialidad del paciente’, pero tales preocupaciones son exageradas y ligeramente histéricas. El hecho es que los sistemas antiguos no son seguros: los registros en papel se pierden, los faxes se envían a números incorrectos y las cartas no llegan. La confidencialidad del paciente está en riesgo todos los días en el NHS. No hay un sistema perfecto; siempre hay un elemento de riesgo.

descargaEn cuanto a WhatsApp, es gratuito, fácil de usar y seguro, con encriptación de extremo a extremo. Ya se está utilizando ampliamente en la práctica general, como un recurso importante. Se utiliza para publicar preguntas clínicas, compartir actualizaciones y documentos, o simplemente para mantener los horarios. Es una herramienta muy igualitaria y tiene mucho humor también. Los médicos actuales trabajan en varios sitios, la mayoría a tiempo parcial, y WhatsApp les permite a las personas sentirse involucradas. Durante la reciente nevada y el colapso subsiguiente nieve, fue un recurso inestimable. para organizar equipos y mantenerse en contacto. Entonces, ¿podría el NHS crear su propio sistema de mensajería. Hay muchas empresas que miran esta opción. Desafortunadamente, la historia del NHS con respecto a las tecnologías de la información es larga y completamente desastrosa;  ha desperdiciado miles de millones de libras en sistemas tardíos y que no funcionan.

La verdad es que los médicos continuarán usando WhatsApp independientemente de cualquier imposición del NHS. La perspectiva centralizada del NHS es impulsada políticamente, enormemente reacia al riesgo y separada de la realidad del trabajo. El NHS necesita más tecnología y mejor comunicación. Necesitamos una discusión madura. ¿seguramente como el empleador más grande de Europa, el NHS podría trabajar junto con WhatsApp en lugar de tratar de reinventar la rueda?. Ciertamente, el NHS podría establecer algunas reglas simples para usar los sistemas de mensajería. ¿No podríamos usar los números de NHS como el identificador del paciente, evitando la ansiedad sobre el uso de los nombres de los pacientes?

Puede que sea viejo, pero sé que la incapacidad del NHS para adoptar la tecnología amenaza la atención del paciente, frena la innovación y es una mala medicina.

 

*NHS = Siglas de National Health Service o Servicio Nacional de Salud del Reino Unido. A los efectos del articulo se puede sustituir –corregido aumentado- por el nombre de cualquiera de los servicios sanitarios autonómicos de nuestro país.

Primary Care filters

El acrónimo 3CGP significa ‘Clasificación de Conceptos fundamentales en medicina familiar o general’. 3CGP es un sistema de clasificación que consta de dos partes: la Clasificación Internacional de Atención Primaria Versión 2 (ICPC-2 o CIAP-2) y los Códigos Q. El objetivo inicial de 3CGP  es indexar la documentación relacionada con la medicina familiar y comunitaria, especialmente la literatura gris, por ejemplo, resúmenes de congresos de medicina general o de familia, pósteres y otras presentaciones, con descripciones apropiadas y específicas. ICPC-2 y Q-Codes juntos contienen  unos 1000 descriptores específicos para medicina general o de familia.

La búsqueda en MEDLINEPubMed no siempre es fácil cuando se trata de consultar temas relacionados con  la medicina familiar y atención primaria de salud. La búsqueda mediante descriptores o MeSH específicos para esta temática es difícil porque no hay descriptores que expliquen y abarquen de forma compresiva términos como Primary Care (Atención Primaria) o Family Physician (Médico de familia)

Marc Jamoulle en un artículo titulado How to Find PubMed Specific Quotes for Family Medicine and Primary Health Care  propone un filtro o estrategia de búsqueda para estos términos que implica el uso de lo Q-Codes o Códigos Q que un grupo de trabajo ha desarrollado estos años para describir las actividades no clínicas de los médicos de cabecera. Estas actividades no clínicas incluyen, entre otras, cuestiones de calidad, continuidad y ética médica.

En la página web de HeTOP (Health Terminology / Ontology Portal) se relacionan  y vinculan estos Códigos Q con descriptores o MeSH de la Biblioteca Nacional de Medicina, así como al sistema de descriptores del Centro Latinoamericano y del Caribe de Información en Ciencias de la Salud, DeCS, y la base de datos biblografica francesa LiSSa,  permitiendo una búsqueda automatizada de cada concepto representado por los códigos

Por ejemplo, la búsqueda en PubMed del código QS1 Primary Health Care o ámbito de la atención primaria utilizaría la siguiente estrategia:

 

(((“urban setting”[TW] OR “services, mental health community”[TW] OR “centers, rural health”[TW] OR “centers, satellite”[TW] OR “services, community mental health”[TW] OR “health care,
community”[TW] OR “rural health centers”[TW] OR “care, home”[TW] OR “care, primary health”[TW] OR “service, home care”[TW] OR “health service, rural”[TW] OR “primary health care”[TW] OR “health centers, neighborhood”[TW] OR “community health center”[TW] OR “mental health services, community”[TW] OR “care services, home”[TW] OR “health care, primary”[TW] OR “community healthcare”[TW] OR “services, home care”[TW] OR “satellite centers”[TW] OR “home health care agencies”[TW] OR “center, satellite”[TW] OR “health center, neighborhood”[TW] OR “health centers, rural”[TW] OR “primary care setting”[TW] OR “healthcares, community”[TW] OR “centers, community health”[TW] OR “health center, community”[TW] OR “agencies, home health”[TW] OR “satellite center”[TW] OR “health services, community mental”[TW] OR “health service, community”[TW] OR “home health agencies”[TW] OR “neighborhood health
centers”[TW] OR “agencies, home care”[TW] OR “service, community health”[TW] OR “center, neighborhood health”[TW] OR “home care agency”[TW] OR “community healthcares”[TW] OR
“health services, community”[TW] OR “services, rural health”[TW] OR “care, primary”[TW] OR “domiciliary care”[TW] OR “home health agency”[TW] OR “primary healthcare”[TW] OR “health
services, rural”[TW] OR “neighborhood health center”[TW] OR “agency, home health”[TW] OR “cmhc”[TW] OR “healthcare, community”[TW] OR “care, domiciliary”[TW] OR “care, community
health”[TW] OR “home care service”[TW] OR “center, community health”[TW] OR “community health service”[TW] OR “health centers, community”[TW] OR “health center, rural”[TW] OR
“assertive community treatment”[TW] OR “care agency, home”[TW] OR “rural setting”[TW] OR “agency, home care”[TW] OR “centers, neighborhood health”[TW] OR “rural health service”[TW]
OR “care agencies, home”[TW] OR “service, rural health”[TW] OR “community treatment, assertive”[TW] OR “center, rural health”[TW] OR “healthcare, primary”[TW] OR “services, community
health”[TW] OR “treatment, assertive community”[TW] OR “primary care”[TW])))

La búsqueda con el código Qs41 Family Physician o Médico de familia, la estrategia sería:

((“physicians, primary care”[MH] OR (“physicians, primary care”[TW] OR “primary care physicians”[TW] OR “primary care physician”[TW] OR “physician, primary care”[TW])) OR (“gatekeeping”[MH] OR (“gatekeeping”[TW])) OR (“community medicine”[MH] OR (“community medicine”[TW] OR “medicine, community”[TW])) OR (“general practitioners”[MH] OR (“general practitioners”[TW] OR “physicians, general practice”[TW] OR “general practice physician”[TW] OR “general practitioner”[TW] OR “practice physicians, general”[TW] OR “practitioners, general”[TW] OR “general practice physicians”[TW] OR “practitioner, general”[TW] OR “physician, general practice”[TW])) OR (“general practice”[MH] OR (“general practice”[TW] OR “practice, general”[TW])) OR (“family practice”[MH] OR (“family practice”[TW] OR “practice, family”[TW] OR “family practices”[TW] OR “general practices”[TW] OR “practices, general”[TW] OR “practices, family”[TW])) OR (“physicians, family”[MH] OR (“physicians, family”[TW] OR “family physicians”[TW] OR “physician, family”[TW] OR “family physician”[TW])) OR (“family doctor”[TW])) OR “physicians, primary care” OR “gatekeeping” OR “community medicine” OR “general practitioners” OR “general practice” OR “family practice” OR “physicians, family” OR “family doctor ”

Debidamente almacenadas en NCBI, como parte del  historia de búsqueda o simplemente utilizando el corta pega se pueden utilizar estas estrategias como filtros que añadimos a cualquier búsqueda temática para delimitarla con cualquier aspecto de la atención primaria

Por ejemplo, una búsqueda sobre ecografía en atención primaria consistiría en unir el termino ultrasonography”[MeSH] a la estrategia de búsqueda del código QS 41 daria como resultado:

 

La ecografía clínica, el quinto pilar de la exploración física.

por Rafael Alonso Roca. Médico de familia, miembro de los GdT de Ecografía de semFYC y SoMaMFyC. Centro de Salud Mar Báltico de Madrid.

A raíz de este tuit

en el que hacía mención al provocativo título de un artículo publicado en JAMA, mi amigo Rafa Bravo me instó a que escribiera una entrada en su blog sobre la ecografía clínica, o insonación a pie de cama, o ecografía de cabecera, o ultrasonido en el punto de atención (POCUS), o cualquiera de sus otras denominaciones.

Probablemente mi tocayo Rafa, como muchos otros grandísimos profesionales a los que admiro (@vbaosv,@joaqmorera, @rruizdeadana, @RaulCalvoRico)  y que todavía no han probado (o han probado poco) “la adicción” que representa la ecografía de cabecera para un médico clínico, está sorprendido del entusiasmo con que algunos nos hemos lanzado (a veces sin red) a asumir una técnica que previamente habíamos considerado inaccesible y claramente una competencia fuera de nuestras posibilidades. Debo admitir que cuando hace 9 años se planteó en el centro de salud de Griñón incorporarnos como centro piloto al programa de implantación de ecografía en atención primaria de la Comunidad de Madrid, tuve mis objeciones, las mismas que probablemente mantienen muchos de mis ilustres compañeros.

En el artículo al que hacemos referencia, en el que curiosamente uno de los autores es Braunwald, venerable coautor del “Harrison” (libro con el que muchos nos iniciamos en la clínica médica), se mantiene la tesis de que la ecografía clínica a pie de cama no es un sustituto de la exploración física, sino un complemento o “quinto pilar” de la misma tras la inspección, palpación, percusión y auscultación; y que la incorporación de la “insonación” no disminuirá la importancia de la exploración física, sino que aumentará su importancia al complementar los hallazgos exploratorios con las imágenes obtenidas mediante la ecografía por el propio clínico.

A pesar de que en todas las revisiones/protocolos sobre prácticamente cualquier tema, los expertos nos recomiendan siempre una “completa historia clínica y una meticulosa exploración física”, tras las que nos muestran en brillantes algoritmos las siguientes actuaciones, la realidad que todos conocemos es que, en el contexto en que nos movemos (no sólo en la telegráfica consulta de 5 minutos de atención primaria, sino también en el hospital), cada vez se dedica menos tiempo a la exploración física; de forma casi inconsciente aceptamos que el “verdadero” diagnóstico nos lo darán las pruebas complementarias subsiguientes; muchos autores reconocen que se está perdiendo el valor de la exploración, dedicando cada vez menos tiempo a ella, y siendo ya muy raros aquellos brillantes diagnósticos a pie de cama de Marañón, Jiménez Díaz y sus sucesores (con algunos de los cuales coincidí durante mi rotatorio como alumno en la Fundación Jiménez Díaz). Los esfuerzos en incrementar la formación en exploración física resultan asimismo infructuosos ante la ciega aceptación de la tecnología.

En el artículo que comentamos, se describe la historia de la exploración física, que durante dos milenios (desde Hipócrates o incluso antes) prácticamente no cambió en sus técnicas: inspección, palpación y percusión (vista, oído, olfato, gusto, tacto y “comprensión”); se descubrían nuevos signos, pero siempre utilizando el mismo método.

estetoHasta que hace 200 años llegó el estetoscopio. Curiosamente el artículo nos cuenta que la incorporación del mismo suscitó también en la época ciertas reticencias; afamados cardiólogos de inicios del siglo XX afirmaban que el estetoscopio obstaculizaba la relación médico-paciente y sus hallazgos producían más daño que beneficio a los pacientes. Posteriormente se afirmó que el manguito de presión arterial deshumanizaba la medicina y que el electrocardiograma nos hacía perder un precioso tiempo que podíamos dedicar a la historia clínica y la exploración física. ¿Les suenan estos argumentos?

Y aunque no lo queramos reconocer, el examen físico está en decadencia. Esta es una afirmación con un claro componente provocador, pero que tiene cierta base argumental; aunque todos estamos de acuerdo en que la habilidad en la exploración física es fundamental, incluso sus más acérrimos defensores deben reconocer que la evidencia de su rendimiento y utilidad en muchos escenarios es muy limitada; además, los médicos cada vez usan menos la exploración física y por tanto van siendo menos competentes. Son muchas las causas de esto, entre ellas se nombran las limitaciones de tiempo para aprender a realizarla bien, la creciente complejidad de la enfermedad (con menor rendimiento del examen físico), la tendencia a postergar el diagnóstico a tener las pruebas complementarias, y los recursos limitados (sobre todo tiempo). Así, ni a los estudiantes ni a los médicos les atrae su aprendizaje.

Además, como toda prueba sometida a la teoría bayesiana, la exploración también tiene sus falsos positivos y errores de diagnóstico, que se asumen y perdonan porque se achaca a la incertidumbre del arte de la medicina y no genera la consternación de una prueba falsa positiva. Así, tanto los pacientes como los médicos de cualquier nivel de experiencia prefieren los datos objetivos de las pruebas diagnósticas y tienen poca confianza en la exploración física, la consideran inexacta, su utilidad será sólo para plantear la probabilidad previa de enfermedad y las pruebas que hay que pedir a continuación.

Y en este contexto, aparece la ecografía a pie de cama; frente a los grandes aparatos (que todavía se adquieren para los centros de salud y que nos han servido para aprender la técnica) existe una creciente disponibilidad de aparatos cada vez más pequeños y portátiles, aunque todavía a precios entre 5000 y 15000$, prohibitivos para el uso personal. Recientemente han aparecido sondas) que han sustituido los cristales piezoeléctricos por chips que producen ultrasonidos entre 1 y 10  MHZ, que se conectan al teléfono móvil, con precios de 2000$, y que con una sola sonda podemos realizar las funciones de la sonda convex, lineal y sectorial (incluida ecocardioscopia); pueden ser una opción para el uso personal.iphone_ultrasound_mit_1509340335487 En general, los dispositivos miniaturizados han sido sometidos a un escrutinio más riguroso que el examen físico tradicional, y se ha encontrado que son superiores en diversos entornos y utilizados por una diversidad de profesionales de la salud.

¿Por qué entonces no se ha extendido la utilización de la ecografía clínica? Una serie de factores como la limitación de tiempo, los costes inciertos, las dudas sobre la capacidad de formación, y posiblemente la “nostalgia” de aquellos tiempos en que se diagnosticaba brillantemente con la exploración tradicional, han hecho que muchos consideren que la ecografía clínica será un factor más que contribuirá para dejar de explorar. Frente a ello, los autores proponen que debemos considerarla, como en su momento el estetoscopio, una parte más de la exploración física, y que, por el contario, contribuirá a aumentar el rendimiento de la exploración tradicional, haciéndola más atractiva y resolutiva (podremos ver lo que previamente hemos adivinado). Será el quinto pilar de la exploración tras la inspección, palpación, percusión y auscultación.

Aún con todos estos argumentos, el médico debe utilizar la ecografía clínica de manera cuidadosa y selectiva (con sentido común y adaptado a los escenarios clínicos en que ha adquirido competencias) para responder preguntas específicas al lado del paciente. Tampoco debe sustituir los estudios ecográficos completos y otras técnicas de imagen que pueden ser necesarias posteriormente. Existen ya estudios en diferentes escenarios (muchos de ellos ecocardiografía clínica, o ecocardioscopia como prefieren denominar los cardiólogos), en los que la “insonación” por médicos poco expertos ofrece un rendimiento mayor que la exploración tradicional por expertos clínicos, con disminución de pruebas posteriores y ahorro de costes. Además permite descubrir hallazgos que cambian hasta en una quinta parte de los pacientes las estrategias de tratamiento.

Por supuesto, no todo está estudiado y existen varios puntos de discusión. Hacen falta más estudios para comprender las implicaciones clínicas completas de la incorporación de la insonación a toda la práctica clínica.  Debemos demostrar en cuales de todos los escenarios clínicos posibles la ecografía agrega valor y permite seleccionar mejor las actuaciones y pruebas posteriores, estudiar cómo afecta a los costes de la atención sanitaria, y reflexionar sobre las implicaciones clínicas y de recursos que tienen los hallazgos incidentales que pueden producir sobrediagnóstico. Aunque los estudios iniciales parecen demostrar que una formación breve y enfocada a un problema es útil en personal poco experto, probablemente el desafío es determinar los requisitos de capacitación requerida para un uso óptimo de la insonación en la práctica clínica de cada una de las especialidades en cada situación.

En definitiva, en el proceso de diagnóstico hay que integrar, en primer lugar, la historia clínica (escuchar), que nos llevará a una exploración física tradicional dirigida, y según sus resultados podremos incorporar la insonación de cabecera, con el objetivo de responder con más precisión a la pregunta clínica.

Por último, ¿puede la incorporación de esta tecnología afectar a desvirtuar la relación médico-paciente? La relación continuada y personal del paciente y el médico de familia es uno de los aspectos más valorados por ambos y puede existir el temor de que la tecnología reduzca esta interacción. Sin embargo, incorporar la “insonación” al examen físico puede tener un beneficio adicional en este aspecto, al prolongar el contacto físico directo, ofreciendo además una prueba visible de la patología (o ausencia de la misma) que el propio paciente experimenta y puede ayudar a que cumpla mejor los consejos. En definitiva, un diagnóstico más preciso y visible hace más por la relación médico-paciente que una exploración física dispersa.

Por todo ello, es hora de introducir el quinto pilar de la exploración física en la práctica de todo médico clínico, internistas), intensivistas, urgencias, otras especialidades, y por supuesto el médico de familia.

Estoy seguro de que si Marañón o Jiménez Díaz se levantaran de su tumba abrazarían con ilusión y ganas este quinto pilar.

Como dijo el recientemente fallecido Stephen Hawking, la inteligencia es la capacidad de adaptarse al cambio.

Cómo convertir tu presentación de PowerPoint en un desastre

Hace unos años (en concreto ocho) el New York Times publicaba una noticia con el asombroso titular de Hemos conocido al enemigo y este es Power Point, donde relataba con cierta gracia como el general al mando de la fuerzas americanas y de la OTAN en Agfanistan, tras presenciar esta diapositiva durante una presentación comento: “’Cuando entendamos esa diapositiva, habremos ganado la guerra”

La diapositiva pretendía retratar la complejidad de la estrategia militar estadounidense, pero se parecía más a un plato de espagueti. Acto seguido se prohibieron más presentaciones de Power Point en las reuniones del alto mando y desde entonces, la diapositiva se viralizo en Internet como un ejemplo de herramienta que se nos ha escapado de las manos.

En estos dias, nuestro ínclito servicio sanitario de salud nos regala diapositivas como esta:


o esta:

 

aquí a la responsable no solo no la reprenden, sino que les ascienden a Directora Gerente.

Medico, paciente y ordenador

El tiempo del médico y también su capacidad de atención son limitados, y en nuestras consultas, ordenador y paciente compiten por ambos. A veces parece que el paciente es el ruido en la relación médico ordenador.

Entre los estudios que van surgiendo de la relación de este menage a trois impuesto por el avance de la tecnología, se incluye uno realizado en nuestro país y publicado hace un año, con el titulo Historia clínica electrónica: evolución de la relación médico-paciente en la consulta de Atención Primaria. En ese estudio el investigador se situaba al lado del médico que realizaba la consulta con un cronómetro y una hoja de recogida de datos, midiendo el tiempo total de la consulta y de este cuanto se dedicaba a interactuar con el paciente y cuanto con el ordenador. El resultado principal que se midió fue el porcentaje de tiempo dedicado al uso de sistemas informáticos sobre el total de la consulta y que fue del 38,33%. Otros resultados interesantes son que los médicos mayores de 45 años dedicaron más tiempo al ordenador con respecto a sus colegas más jóvenes de forma significativa y que en el 48,4% de las consultas – ¡ojo al dato! – hubo al menos un motivo de consulta administrativo.

Este artículo en sí, presenta algunos problemas, aunque sin duda el mas importante es el desfase entre su realización y el publicación, no solo la toma de datos del estudio se realizó cuatro años antes de la publicación, sino que la bibliografía también parece que se quedó anclada incluso antes de ese año (la cita más moderna es de 2008) lo que afecta gravemente a la discusión, e incluso a las conclusiones finales

Seguimos con la vitamina D

La editorial de la revista American Family Physicians que tradujimos en la anterior entrada ha tenido un éxito sin precedentes en este blog (más de ocho mil entradas en dos días) lo que denota un interés importante sobre el tema, y es que la vitamina D y la “epidemia” de su deficiencia, es como un compendio de las virtudes y sobre todo defectos de la medicina actual.

El articulo al que hace referencia la editorial, se publica en el mismo número de la revista y es muy esclarecedor. Sus autores son médicos de familia, uno de ellos ostenta cargos importantes, ya que además de profesor de universidad ha sido miembro, vicepresidente y presidente de la USPSTF (Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU.) durante 10 años y coautor de las recomendaciones de este organismo sobre la vitamina D.

El artículo no lo vamos a traducir en su integridad, pero si haremos un resumen. Lo primero es hacer notar su título: Cribado y tratamiento con vitamina D en adultos que viven en la comunidad: preguntas y respuestas frecuentes. Entre estas preguntas y respuestas, encontramos:

¿Como se define la hipovitaminosis o deficiencia de Vitamina D? Curiosamente la definición es uno de los principales problemas que se afronta en este contrvetido tema, y es que según algunos autores los niveles de corte actuales, por debajo de los cuales se define la deficiencia, provienen de una mala interpretación y aplicación de los valores referencia.

Esta tesis explicaría la sorpresa de muchos clínicos en los últimos años, con la pandemia de diagnósticos en personas, por otro lado sanas tras la realización de un análisis en el que “por fin” o “por desgracia” se incluía la medición de 25 (OH) D3. En el artículo que nos ocupa se apuntan a este criterio y la explican gráficamente.

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25(OH)D = 25-hydroxyvitamina D, RDA = consumo diario recomendada

Una reciente revisión publicada en la revista AMF-actualización en medicina de familia, explica que la elección de los niveles de referencia a partir de los cuales se considera que hay un déficit o una insuficiencia de vitamina D se elaboraron con el objetivo inicilal de establecer la ingesta diaria mínima recomendable de esta vitamina en la población. Una estrategia, por tanto, alejada del modelo individual y más cercana al modelo poblacional.

En cualquier caso, convendría recordar esta sentencia del artículo: La National Academy of Medicine (anteriormente Institute of Medicine) considera un nivel sérico de 25-hidroxivitamina D (25-OH-D) de 12 a 20 ng por ml (30 a 50 nmol por L) como rango normal para una exposición adecuada a vitamina D para mantener la salud ósea. Las personas con niveles inferiores a 12 ng por ml suelen ser deficientes, y el 97,5% de las personas con un nivel sérico superior a 20 ng por ml tienen un consumo adecuado de vitamina D.

¿La suplementación de rutina con vitamina D en la población adulta da como resultado una mejor salud?

Los ensayos clínicos no han demostrado beneficios para la salud de los suplementos deCalcium_regulation vitamina D de rutina en adultos que viven en la comunidad. El USPSTF concluyó que la evidencia actual es insuficiente para evaluar el equilibrio de los beneficios y los daños del uso vitamina D con o sin calcio para la prevención de enfermedad cardiovascular, cáncer o mortalidad por todas las causas. Tampoco se ha demostrado beneficios en la prevención de fracturas y caídas en personas mayores que viven en la comunidad. Los posibles daños de la vitamina D excesiva incluyen la nefrolitiasis, la calcificación de los tejidos blandos y el daño renal y cardiovascular.

¿Identificar mediante cribado de personas asintomáticas la deficiencia de vitamina D y dar suplementos de esta vitamina a aquellos identificados como deficiente en vitamina D, mejora la Salud?

Siguiendo a la USPSTF se determinan que no hay pruebas suficientes para recomendar la detección de la deficiencia de vitamina D en la población general. No se ha demostrado que el tratamiento de personas asintomáticas con deficiencia identificada mejore la salud

¿Hay síntomas específicos o enfermedades no esqueléticos en los que medir la vitamina D y tratar el déficit mejoren la salud?

Tras repasar la evidencia en enfermedades como asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, depresión, diabetes mellitus, fatiga crónica, insuficiencia cardiaca, hipertensión menopausia, dolor musculoesquelético inespecífico, artrosis o enfermedad de vías respiratorias altas, no se ha encontrado evidencias de que mejore ninguna de estas afecciones

Es hora de que los médicos y pacientes frenemos nuestro entusiasmo por la detección y la administración de suplementos de vitamina D

Screnning y suplementación de vitamina D  en atención primaria: Es hora de frenar nuestro entusiasmo

Tradución del editorial publicado en AFP por KENNETH W. LIN, MD, MPH.

Am Fam Physician. 2018 Feb 15;97(4):226-227.

vitmnind-metabolismLa tendencia reciente en la determinación de vitamina D y en la administración de suplementos de esta vitamina, sugiere que los médicos y los pacientes creen que identificando y corrigiendo la deficiencia de vitamina D mejoran los resultados en salud. De 2000 a 2010, el volumen de pruebas de 25-hidroxivitamina D (25-OH-D) en suero reembolsadas por la Parte B de Medicare aumentó 83 veces. En 2000, cuatro de cada 1,000 adultos estadounidenses de 70 años o más tomaban una dosis diaria de vitamina D de al menos 1,000 UI, en comparación con cuatro de cada 10 en 2014, aumentó 100 veces

En contraste, la revisión de LeFevre y LeFevre sobre las pruebas de detección y suplementación con vitamina D en adultos que se publica en este número de American Family Physician determina que estas prácticas comunes no tienen establecido que produzcan beneficios en la salud. La American Society for Clinical Pathology recomienda no realizar pruebas de detección de deficiencia de vitamina D deficiencia en la población general. El U.S. Preventive Services Task Force no encontró evidencia suficiente de que la administración de suplementos de vitamina D prevenga enfermedades cardiovasculares, cáncer o fracturas en adultos que viven en la comunidad. Una revisión general (umbrella review) de más de 100 revisiones sistemáticas y metanálisis, estudios observacionales y ensayos controlados aleatorios solo encontró un puñado de relaciones ‘probables’ entre las concentraciones séricas de vitamina D y los resultados clínicos, concluyó que la suplementación con vitamina D no aumenta la densidad mineral ósea, ni reduce el riesgo de fracturas o caídas en adultos mayores.

¿Qué factores explican la desconexión entre la investigación sobre la vitamina D y el gran entusiasmo por la evaluación y la administración de suplementos en la práctica clínica?

Primero, la vitamina D es una vitamina, por definición, algo que el cuerpo necesita. Para muchos adultos mayores, una relación entre los niveles de vitamina D y la salud general parece plausible porque pasan la mayor parte de su tiempo en el interior y los médicos aconsejan minimizar la exposición al sol para reducir el riesgo de cáncer de piel. En segundo lugar, investigaciones previas sugirieron efectos positivos que no se confirmaron posteriormente. Por ejemplo, los estudios observacionales a menudo son noticia al publicitar asociaciones entre bajos niveles de vitamina D y condiciones crónicas tales como enfermedad cardiovascular, pero los ensayos clínicos controlados aleatorizados posteriores que muestran resultados negativos, se difunden menos. Los médicos pueden extrapolar erróneamente las pruebas de que los suplementos de vitamina D reducen la caída tasas en adultos mayores institucionalizados a poblaciones que viven en la comunidad. Finalmente, los médicos pueden malinterpretar las concentraciones séricas de 25-OH-D de 20 a 30 ng por ml (50 a 75 nmol por L) como una deficiencia que requiere corrección, cuando la National Academy of Medicine  (anteriormente el Institute of Medicine) considera que el 97.5 % de individuos con niveles superiores a 20 ng por ml tienen vitamina D adecuada para la salud ósea.

Las pruebas de detección de deficiencia de vitamina D ocasionan cientos de millones de dólares de gasto por año. La suplementación diaria de bajo nivel, con calcio y vitamina D puede aumentar el riesgo de cálculos renales, y las dosis mensuales más altas de vitamina D aumentan el riesgo de caídas, como se vio en un ensayo controlado aleatorizado de adultos mayores con deficiencia de vitamina D. La National Academy of Medicine ha informado que la ingesta de vitamina D por encima del límite superior tolerable de 4.000 UI por día puede causar efectos tóxicos como insuficiencia renal, hipercalcemia o calcificación vascular. En 2014, el 3% de todos los adultos de EE. UU y el 6,6% de los adultos mayores de 60 años tomaban un suplemento de vitamina D de 4.000 o más UI por día.

Es hora de que los médicos y pacientes frenemos nuestro entusiasmo por la detección y la administración de suplementos de vitamina D. Las estrategias para disminuir las pruebas innecesarias podrían incluir la distribución del folleto para pacientes sobre las pruebas de vitamina D creadas por Consumer Reports para la campaña Elección inteligente (Choosing Wisely) (http://www.choosingwisely.org/patient-resources/vitamin-d-tests/) y la implementación de herramientas de ayuda a la decisión clínica cuando se piden pruebas de laboratorio. En Alberta, Canadá, el número de pruebas de vitamina D disminuyó en más del 90% durante los primeros 12 meses después de la implementación de un formulario en papel y electrónico que requería que los médicos que estaban pidiendo pruebas de laboratorio seleccionaran una de varias indicaciones aprobadas (p. enfermedad ósea, niveles anormales de calcio en la sangre, síndromes de malabsorción, enfermedad renal crónica, enfermedad hepática crónica).vitamin-D-foods

Los médicos de familia también deben aconsejar a los pacientes sobre el aporte dietético recomendado de vitamina D (600 IU por día en adultos de 70 años o menos y 800 UI por día en adultos mayores de 70 años), y desaconsejar a la mayoría de los pacientes a usar suplementos, especialmente en dosis cercanas o superiores al límite máximo tolerable de 4.000 UI por día.