Categoría: Atención Primaria

Prediabetes – Un factor de riesgo de segundo grado

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Prediabetes – Un factor de riesgo de segundo grado

Por Lam, Kenneth y Lee, Sei J. MD; MAS1,2

Publicado en versión original en JAMA Internal medicine. 201; 181(4) :520-521

Traducción libre del original disponible aquí

El concepto de prediabetes (y conceptos similares como glucosa basal alterada e intolerancia a la glucosa) surgió formalmente en la década de 1990 para caracterizar mejor la fisiopatología incremental que conduce al desarrollo final de la diabetes. Se define por rangos de valores de glucosa entre lo normal y la diabetes (por ejemplo, niveles de hemoglobina A1c, 5.7% -6.4% [para convertir a la proporción de hemoglobina total, multiplicar por 0.01]). Lo tratamos como un factor de riesgo para la diabetes; en los adultos entre 40 y 60 años, aquellos con un nivel de hemoglobina A1c de 6.0% a 6.5% tienen 20 veces el riesgo de desarrollar diabetes en comparación con aquellos con un nivel de hemoglobina A1c de 5.0%.

Diagrama de Sankey que representa la progresión, regresión y mortalidad de la glucemia en adultos mayores de acuerdo con las definiciones de prediabetes al inicio del estudio. de Rooney MR et al. Risk of Progression to Diabetes Among Older Adults With Prediabetes. JAMA Internal Medicine 2021;181(4): 511-519.

En este número de JAMA Internal Medicine, Rooney y colegas exploran la asociación entre prediabetes y resultados en adultos mayores y ancianos. Utilizando datos del Atherosclerosis Risk in Community Study, los autores examinaron la progresión natural en 6 años de las medidas glucémicas en 3412 adultos de 70 a 91 años (edad media, 75 años) sin diabetes. Encontraron que la prediabetes estaba presente en hasta el 59% de los individuos dependiendo de la definición utilizada (niveles de hemoglobina A1c de 5.7% -6.4% o niveles de glucosa en sangre en ayunas de 100-125 mg / dL [para convertir a milimoles por litro, multiplicar por 0.0555]). La prediabetes fue un factor de riesgo para la diabetes en comparación con la normoglucemia (Hazard ratio o cociente de riesgos 3,0-3,2; rango según la definición de prediabetes), pero los participantes tuvieron más probabilidades de volver a la normoglucemia (13%-44%) o morir (16%-19%) que de evolucionar a diabetes (8%-9%). Además, la mortalidad por todas las causas para las personas con prediabetes fue similar a la de las personas con normoglucemia (Hazard ratio 0,83-1,07). Por tanto, la prediabetes parece ser un factor de riesgo débil para la diabetes en los adultos mayores.

Los resultados de Rooney et al sugieren que el concepto de prediabetes puede ser de importancia limitada para los adultos más  mayores. Si bien la diabetes era una enfermedad aguda, sintomática e invariablemente mortal cuando se describió originalmente, se ha convertido en una afección crónica asintomática debido a la detección temprana y la amplia disponibilidad de un tratamiento efectivo. Para la mayoría de los pacientes, son las complicaciones vasculares que resultan de años de diabetes mal controlada, las que causan síntomas. Por lo tanto, la definición moderna de diabetes está conceptualmente más cerca de ser un factor de riesgo en sí mismo (por ejemplo, algo que presagia una enfermedad futura) que una enfermedad (por ejemplo, algo que experimentan los pacientes). La prediabetes, entonces, es un factor de riesgo de segundo grado; es un factor de riesgo para la diabetes, que a su vez puede describirse con mayor precisión como un factor de riesgo para la afectación vascular orgánica o visceral.

en los adultos mayores con prediabetes, la regresión a la normoglucemia o la muerte fue más común que la progresión a la diabetes durante el período de estudio.

Rooney MR et al. Risk of Progression to Diabetes Among Older Adults With Prediabetes. JAMA Internal Medicine 2021;181(4): 511-519.

Las guías de 2020 de la Asociación Americana de Diabetes abogan por que todos los pacientes con prediabetes sean monitorizados anualmente para el desarrollo de diabetes tipo 2, y que los pacientes sean remitidos a Programas de Prevención de la Diabetes para la pérdida de peso y la actividad física. Por lo tanto, los resultados ofrecidos por Rooney y sus colegas tienen implicaciones importantes para estas guías, al tiempo que plantean cuestiones más amplias sobre cómo definimos y abordamos los factores de riesgo en pacientes mayores.

Primero, en ancianos con fragilidad y esperanza de vida limitada, la prediabetes es irrelevante y puede ignorarse con seguridad. Debido a que los beneficios del manejo de la prediabetes probablemente se acumulen en 10 o más años en el futuro, es poco probable que los ancianos con fragilidad y esperanza de vida limitada se beneficien del manejo de la prediabetes. Las guías deben aclarar que la prediabetes es un concepto que debe reservarse para adultos más sanos de mediana edad en lugar de adultos mayores con fragilidad.

En segundo lugar, en adultos sanos mayores de 75 años (la edad media de los participantes del estudio), debemos reconocer que la prediabetes, como factor de riesgo de segundo grado, debe ser menos prioritaria que las condiciones sintomáticas (que están afectando a los pacientes en ese momento) o los factores de riesgo tradicionales. Las personas de edad pueden dedicar hasta 2 horas al día a actividades relacionadas con la atención de la salud. Diagnosticar prediabetes y luego gastar tiempo y esfuerzo discutiendo estrategias de manejo no debe ser a expensas de atender otros temas de importancia inmediata para el paciente. Para todos, excepto para los adultos mayores de 75 años, excepto los más saludables, las recomendaciones actuales para la monitorización anual y la pérdida de peso son probablemente de escaso rendimiento. Los futuros estudios de cohortes a largo plazo deben examinar explícitamente si la prediabetes aumenta el riesgo de mortalidad y morbilidad en adultos mayores sanos. Mientras tanto, el manejo de la prediabetes en las personas mayores de 75 años debe ser individualizado, de la manera en que se hace en la detección del cáncer donde se individualiza en función de la esperanza de vida, el beneficio esperado y los valores y preferencias del paciente.

En tercer lugar, si los umbrales diagnósticos para la prediabetes desarrollada en adultos de mediana edad son menos aplicables a los adultos mayores, debemos reexaminar si los umbrales de diagnóstico de diabetes, que también se desarrollan en adultos de mediana edad, son válidos para los adultos mayores. Si la mayoría de los adultos mayores con prediabetes vuelven a la normoglucemia, ¿cuántos adultos mayores con diabetes leve (por ejemplo, niveles de hemoglobina A1c de 6.5% -7.0%) vuelven a la prediabetes o incluso a la normoglucemia? Se necesitan estudios adicionales para determinar si la diabetes leve recién diagnosticada en adultos mayores conduce a resultados adversos si no se trata. Si no lo hace, cambiar los límites para diagnosticar la diabetes en adultos mayores nos ayudaría a enfocar el tratamiento en aquellos adultos mayores para quienes es probable que la diabetes resulte en daño sintomático orgánico, al tiempo que evitaría identificar a muchos adultos mayores para quienes es poco probable que la diabetes cause daño.

Para los adultos de mediana edad, un nuevo diagnóstico de diabetes puede conducir a una morbilidad y mortalidad sustanciales; por lo tanto, centrarse en los factores de riesgo, como la prediabetes, es de alto valor y apropiado en una población de mediana edad. Sin embargo, para muchos adultos mayores, la diabetes de nueva aparición a menudo será leve y asintomática y solo una de las muchas afecciones potencialmente mortales. Este estudio muestra que la identificación de la prediabetes en adultos mayores debe considerarse como una prioridad baja, ya que rara vez conduce a diabetes incidente o resultados adversos. Para garantizar una atención de alto valor para a los adultos mayores, debemos centrar nuestra atención e investigación en lo que más importa a estos y eliminar la priorización los factores de riesgo “de segundo grado”, como la prediabetes.

Bibliografía

1. Davidson MB, Kahn RA. A reappraisal of prediabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(7):2628-2635. doi:10.1210/jc.2016-1370

2. Zhang X, Gregg EW, Williamson DF, et al. A1C level and future risk of diabetes: a systematic review. Diabetes Care. 2010;33(7):1665-1673. doi:10.2337/dc09-1939

3. Rooney MR, Rawlings AM, Pankow JS, et al. Risk of progression to diabetes among older adults with prediabetes. JAMA Intern Med. Published online February 8, 2021. doi:10.1001/jamainternmed.2020.8774

4. Zajac J, Shrestha A, Patel P, Poretsky L. The main events in the history of diabetes mellitus. In: Poretsky L, ed. Principles of Diabetes Mellitus. Springer US; 2010:3-16, doi:10.1007/978-0-387-09841-8_1.

5. American Diabetes Association. Introduction: Standards of Medical Care in Diabetes-2020. Diabetes Care. 2020;43(suppl 1):S1-S2. doi:10.2337/dc20-Sint

6. Tinetti ME, Naik AD, Dindo L, et al. Association of patient priorities-aligned decision-making with patient outcomes and ambulatory health care burden among older adults with multiple chronic conditions: a nonrandomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2019;179(12):1688. doi:10.1001/jamainternmed.2019.4235. 7. Walter LC, Covinsky KE. Cancer screening in elderly patients: a framework for individualized decision making.      JAMA. 2001;285(21):2750-2756. doi:10.1001/jama.285.21.2750.

La gran familia

¿Tiene una gran familia con abuelos, padres, tíos, hermanos, sobrinos, primos, cuñados, yernos, nietos, primos segundos, tías lejanas, etc.?

¡Es usted rico y no lo sabe!


por Mercedes Pérez-Fernández, Especialista en Medicina Interna, médico general jubilada, Equipo CESCA, Madrid, España. Miembro de NoGracias
mpf1945@gmail.com
Juan Gérvas, Doctor en Medicina, médico general jubilado, Equipo CESCA, Madrid, España. Miembro de NoGracias jjgervas@gmail.com


En España, se desean tener más hijos y a menor edad de lo que sucede en la práctica pues las condiciones laborales son terribles, de desempleo y/o de empleos precarios y mal pagados.
Es difícil pensar en crear una familia llevando una vida sometida a los criterios inestables del mercado laboral, y en el que las normas de conciliación para lo no profesional son casi inexistentes.
¡Cómo no envidiar los 480 días de baja maternal con los ingresos asegurados, de Suecia!

Es casi seguro que usted conoce a mucha gente joven que no se plantea tener hijos, o que lo deja para “más adelante”, y que al final no tiene ningún hijo, o tiene uno a los casi 40 años. Cada vez son más los adultos que viven solos, o en
pareja, sin hijos, o con un solo hijo. En España la edad media de la madre en el primer parto es de más de 31 años, y
la tasa de fertilidad, de 1,2 nacimientos por mujer (cuando se desearía tener una media de 2).
Piense que con un solo hijo durante varias generaciones dejará de haber hermanos, pero también tíos, sobrinos, cuñados y primos. Es decir, las familias serán “nucleares” en el sentido estricto del término, al desaparecer las familias
“extensas”.
El fenómeno no se distribuye al azar, y el tamaño de la familia depende del nivel de renta, de la clase social. Por ahora, en los países desarrollados las grandes familias se dan en lo dos extremos, la clase baja y la clase alta, pero en el futuro
próximo sólo tendrán hijos y nietos los muy ricos. El número de hijos (y sobre todo, de nietos) se está convirtiendo en un símbolo de estatus social

Piense en lo que sale en los medios, e incluso en su medio. Sólo la clase alta puede elegir tener muchos hijos, y puede permitirse el lujo de tener muchos nietos. Sólo la clase alta tendrá el placer de oír el llanto de bebés, el oler su
cuellecito tras regurgitar la leche materna, el ver crecer al cachorro humano, el disfrutar de una familia extensa.

Siéntase rico si hoy disfruta de una familia extensa, de una gran familia con abuelos, padres, tíos, hermanos, sobrinos, primos, cuñados, yernos, nietos, primos segundos, tías lejanas, etc.
¡Es usted rico y no lo sabe! ¡Disfrute!

Epidemiological reversal de tomo y lomo

Este cambio completo o revocación, que es lo que significa reversal, se ha puesto de moda en medicina en los últimos años a raíz del concepto de medical reversal acuñado por Prasad y Cifu. El término tambien se puede aplicar a otras disciplinas fuera de la clínica, como es el caso de la epidemiologia y en concreto de la transmisión de la enfermedades respiratorias virales.

A finales de agosto se ha publicado en la revista Science lo que se puede considerar el mayor reversal de toda la historia de esta disciplina: Airborne transmission of respiratory viruses. Una amplia revisión sobre los mecanismos de transmisión de virus causantes de enfermedades respiratorias. Por diversas circunstancias este articulo no ha alcanzado la difusión y fama que creemos que merecía. La causa principal es que el conocimiento sobre este tema se había ido adelantando en el ultimo año de forma acelerada y muchas de sus conclusiones adoptadas, no sin cierta resistencia, por la mayoría de organismos e investigadores implicados

¿Por qué es importante?

Hasta hace bien poco, y desde hace mucho tiempo, se consideraba que la transmisión de los virus causantes de enfermedades respiratorias era por dos mecanismos, a saber: a través de las gotas producidas en la tos y estornudos y por el contacto con superficies contaminadas (fómites). También se consideraba la posible trasmisión por gotas más pequeñas, que suspendidas en el aire que propagaban a mayor distancia, era la trasmisión por aerosoles a la que tradicionalmente se le daba menos valor.

La información de que esta ultima vía de transmisión tendría más importancia de la que se le dio inicialmente, no solo ya en la difusión de la COVID-19, sino de muchas de la enfermedades respiratorias producidas por virus. Viene de la mano de especialistas que no pertenecen al campo de la salud, sino de otras disciplinas, que ha colaborado en un esfuerzo común de deshacer este epidemiological reversal.

En ese caso, no se trata de ensayos clínicos aleatorizados lo que deshace el erróneo conocimiento de años, sino de constatar que la transmisión por gotitas y fómites del SARS-CoV-2 por sí sola, no puede explicar los numerosos eventos de super-propagación. tambien de las diferencias en la transmisión entre los ambientes interiores y exteriores que se han observado durante la pandemia de COVID-19. A esto se añaden estudios potentes y rigurosos utilizados en la “ciencia de los aerosoles” que están magníficamente explicados en el articulo y cuyos resultado se pueden resumir en la siguiente ilustración

Los aerosoles cargados de virus (<100 μm / 4m) son generados primero por un individuo infectado a través de actividades espiratorias, a través de las cuales son exhalados y transportados en el medio ambiente. Pueden ser inhalados por un huésped potencial para iniciar una nueva infección, siempre que sigan siendo infecciosos. A diferencia de las gotitas -droplets- (> 100 μm / 4 m), los aerosoles pueden permanecer en el aire durante horas y viajar más allá de 1 a 2 m del individuo infectado que los exhala, provocando nuevas infecciones tanto a corto como a largo plazo.

Se puede acceder al articulo aquí, tambien en formato PDF precedido de un resumen (en una hoja) del articulo que permite de manera rápida captar lo esencial de la información en este tema.

addenda : versión comic en material multimedia complementario- se puede descargar aquí en jpeg, pdf y ppt preparado por la autora Chia Wang del articulo comentado y publicado en Science.

vía:

La remisión de la diabetes no es una misión imposible

A raíz de publicarse en la revista BMJ un revelador articulo titulado: Bases nutricionales de la remisión de la diabetes mellitus tipo 2 con un buen resumen y comentario en el blog El rincón de Sísifo, he recordado que a principios de 2018 publique en la revista AMF una breve reseña del estudio DiRECT, un sorprendente ensayo clínico que mostraba como una perdida de peso significativa tras seguir una dieta líquida, casi draconiana, se conseguía revertir el diagnostico de diabetes mellitus tipo 2 en pacientes atendidos en atención primaria. En concreto el comentario era el siguiente:

El mejor antidiabético

AMF 2018;14(2):115-117

Siempre me ha sorprendido que en las consultas de atención primaria y por extensión en los domicilios de los pacientes, se utilicen más el glucómetro -con sus caras “tiritas”- que la báscula. Se considera que el tratamiento de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 es simplemente mantener en la normalidad, o cerca de ella, los niveles de glucosa, y de ahí la obsesión por la glucosa y de sus inútiles mediciones, en pinchazo único o versión multipinchazo. De poco vale la evidencia creciente de que la normalización de los niveles de glucosa en la sangre y sobre todo la forma de conseguirla, no es lo más beneficioso para un gran número de pacientes.

Oyendo a determinados expertos, leyendo lo que publican grupos y foros de versados en la materia, parece que el tratamiento se basa actualmente en diferentes algoritmos para la selección de fármacos antidiabéticos e insulina, en diferente e imaginativas combinaciones, siempre in crescendo.

Eso sí las medidas higiénico-dietéticas, eso que ahora se llama hábitos de vida saludables, aparecen siempre en primer lugar como un preámbulo necesario y tópico pero intrascendente. Mientras que para el creciente número de medicamentos contra la diabetes disponemos de grandes ensayos aleatorios con sus resultados más o menos importantes, para las intervenciones no relacionadas con fármacos, la evidencia es más escasa y pobre.

Sin embargo, la experiencia con los raros pacientes que se toman al pie de la letra nuestros consejos, y el tratamiento con cirugía bariátrica en pacientes muy obesos, nos ha mostrado que esos hábitos y sobre todo la dieta, realizada de manera rigurosa y en serio pueden revertir (curar) la diabetes.

El artículo publicado estos días en Lancet por autores británicos, titulado: Control de peso dirigido desde atención primaria para la remisión de la diabetes tipo 2 (DiRECT), va de eso.

Este ensayo revela los resultados durante el primer año del efecto del control de peso en pacientes de atención primaria, diabéticos tipo 2 en la remisión de la diabetes. Su diseño es el de un ensayo clínico abierto (no ciego) aleatorizado por grupos o clúster (es decir la unidad de aleatorización eran centros de atención primaria y no individuos aislados). El grupo experimental estaba conformado por 149 pacientes diabéticos que recibieron un programa de control de peso administrado por dietistas y/o enfermeros entrenados. Este programa consistía en la suspensión de medicamentos antidiabéticos y antihipertensivos, y el reemplazo de la dieta habitual por una dieta de fórmula definida, baja en calorías (800Kcal) durante los cinco primeros meses, con reintroducción escalonada posterior de alimentos, así como apoyo estructurado para el mantenimiento de la pérdida de peso a largo plazo. El grupo control recibió los cuidados habituales recomendados por las guías de práctica clínica sobre la diabetes.

Las variables de resultado que se midieron fueron la pérdida de peso de 15 kg o más y la remisión de diabetes, definida como disminución de la hemoglobina glicosilada por debajo del 6, 5% a los 12 meses.

Los resultados fueron espectaculares, la pérdida de peso de 15 kilogramos o más se dio en 36 participantes (24 %) del grupo de intervención y en ninguno del grupo control. Los resultados de la variable remisión de diabetes se resumen en la figura de caritas que se incluye a continuación


Representación gráfica del tamaño del efecto de la variable reversión de diabetes de Lean ME et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomized trial. Lancet. 2017.

Sea honesto, si le presentaran estos resultados sin saber de qué se trata, seguro que “compraría” de inmediato el tratamiento ¿verdad? 

Cuando se enterará que la intervención consiste en una dieta que roza lo “épico” la cosa cambiaria. Empezaría por indagar sobre las limitaciones del estudio: no se preocupe es lo que hacen todos los “especialistas” cuando los resultados de los ensayos no son de su agrado.

Limitaciones tiene, por ejemplo, la duración de solo un año, aunque según comentan los autores, el seguimiento continuará durante 4 años. El carácter abierto del ensayo es otra limitación metodológica, pero hay que tener en cuenta que los ensayos que implican cambios dietéticos son prácticamente imposibles de cegar en entornos ambulatorios. El diseño aleatorizado por conglomerados o clúster podría ser también un problema ya que en este tipo de estudios se suele utilizar la aleatorización basada en individuos. Pero no se engañe la limitación principal es el escaso atractivo y gran dificultad para los pacientes de seguir en el grupo experimental, es decir con dieta difícil. Si bien en este caso el interés por participar y seguir en el estudio fue alto con solo un 14% de perdidas en este grupo. 

Aparte de los problemas personales para aceptarlo, este estudio tiene la virtud de recordarnos que las intervenciones no farmacológicas en diabetes en las condiciones rutinarias de la atención primaria (control del peso y dieta) son fundamentales para el control e incluso regresión de la Diabetes mellitus y esta como dice el titulo del editorial que acompaña el artículo, no es una misión imposible.

Atlético de Madrid

De conferencias de consenso, redes y grupos de expertos

Estaba estos días oyendo en directo una mesa redonda de expertos, muy expertos y provenientes de diferentes especialidades donde se presentaba un conferencia de consenso sobre el clásico tema donde el tratamiento esta plagado de diferentes opciones que además se pueden combinar.

Por estas conexiones mentales en las que uno entra cuando esta a punto de caer en el sopor, recordé este comentario de Allen F. Shaughnessy farmacéutico clínico y profesor de Medicina de familia en la Universidad de Tufts en Boston, Massachusetts. Comentaba una conferencia de consenso sobre el manejo de la diabetes tipo 2, decía lo siguiente:

Estas recomendaciones representan el consenso de expertos entre los miembros de 2 asociaciones de diabetes. Las recomendaciones se basan en una revisión sistemática de la literatura reciente, pero los redactores de esta guía nos piden que confiemos en ellos, en lugar de mostrarnos la revisión. Como tal, este documento es más una declaración de filosofía que una guía rigurosa vinculada a la evidencia. Todos los autores de estas recomendaciones tienen amplios vínculos con la industria farmacéutica. Aunque se recibieron contribuciones de una amplia variedad de especialistas, todos los autores eran expertos en diabetes. 

y probablemente ahí este el problema

Beneficios de evitar la atención médica innecesaria durante la pandemia de COVID-19

En la asistencia sanitaria se dan todos los días ejemplos de lo que se llamado ley de las consecuencia inesperadas. En una reciente entrada presentábamos un articulo del NEJM sobre el rápido aumento de los diagnósticos de melanoma cutáneo. En este, se hacia notar que procedimientos como la dermatoscopia y la utilización del reconocimiento de imágenes junto a la inteligencia artificial, habían colaborado en esta “epidemia” de diagnósticos. Todos los problemas y daños que ha traído la pandemia COVID-19 ha tenido de forma paradójicamente efectos beneficios la disminuir la interacción habitual de los ciudadanos con el sistema sanitario. Sistema que por mucho que cueste entender esta plagado de intervenciones de bajo valor, ineficaces e incluso dañinas.

En el segundo número de mayo de la revista American Family Physicians se publica una editorial que resume perfectamente este asunto y la oportunidad que se presenta de evitar este despilfarro en salud y dinero

Traducción no autorizada de Benefits of Avoiding Unnecessary Medical Care During the COVID-19 Pandemic por Roth AR y Lazris A. Am Fam Physician. 2021 May 15;103(10):584-585. Disponible gratuitamente aquí

MIKE REDDY FOR STAT

En todo el mundo, los hospitales y profesionales de la salud continúan enfrentando la aguda crisis de atención a pacientes con COVID-19. Centrarse en la atención a pacientes en estado crítico ha restado importancia a la atención médica de rutina, incluyendo reconocimiento médicos, manejo de enfermedades crónicas, procedimientos quirúrgicos electivos, vacunas, atención médica preventiva y detección de cáncer y otras enfermedades.1  Se estima que la atención médica no urgente disminuyó hasta en un 60% durante la primavera de 2020.1,2

Las estrictas políticas de visitas y el temor de infectarse mientras están en el hospital o en los centros de salud han llevado a muchos pacientes a aplazar o evitar la atención médica necesaria, con graves consecuencias, incluyendo la muerte por accidentes cerebrovasculares, ataques cardíacos y otras enfermedades agudas.3  No obstante, puede haber un resquicio de esperanza cuando se han aplazado determinados tipos de cuidados rutinarios. 4  Durante muchos años, estudios han demostrado que el sistema de atención médica de los Estados Unidos [y en otros países como España N del T], proporciona un alto volumen de atención medica de bajo valor, que se define como prestaciones médicas para los que el potencial de daño o alto costo generalmente supera los beneficios. 57  La atención de bajo valor no sólo es despilfarradora, sino que a menudo conduce a una cascada de sobreutilización de pruebas, sobrediagnóstico, sobretratamiento y aumento de la morbilidad y mortalidad. 8,9  Entre el 10% y el 20% de la atención médica prescrita en los Estados Unidos se considera de bajo valor a un costo estimado de más de 300 mil millones de dólares anuales. 10,11

Las pruebas y procedimientos que a menudo se citan como de bajo valor incluyen imágenes diagnósticas (por ejemplo, imágenes por resonancia magnética, tomografía computarizada), detección de cáncer en pacientes mayores y muchos procedimientos ortopédicos e intervencionistas de manejo del dolor. 1217  El valor del examen anual en adultos sanos también ha sido cuestionado porque no mejora mediblemente los resultados de salud y a menudo va acompañado de pruebas de detección de bajo valor, como electrocardiogramas, pruebas de función tiroidea y orina, que a menudo conducen a evaluaciones innecesarias. 9,18

A pesar de los progresos en la identificación de servicios sobreutilizados a través de programas como Choosing Wisely (https://www.choosingwisely.org), Dartmouth Atlas Project (https://www.dartmouthatlas.org) y American Family Physician’s Lown Right Care series (https://www.aafp.org/afp/rightcare),es necesario hacer más para reducir el uso excesivo en la práctica clínica.

¿Cómo puede ser que no dar la atención sanitaria habitual durante la pandemia beneficie a los pacientes? Más de uno de cada cinco reconocimientos de salud para adultos sanos incluye un electrocardiograma; sin embargo, el U.S. Preventive Services Task Force  recomienda no realizar esta prueba en adultos asintomáticos y de bajo riesgo porque los daños superan los beneficios potenciales. 19,20  Una disminución del número de reconocimientos médicos  y de procedimientos no urgentes durante la pandemia se ha asociado con una disminución del 46% en el número de pacientes que reciben cateterismos cardíacos electivos. 21  Los datos muestran que los enfoques invasivos para el manejo de pacientes con enfermedad arterial coronaria estable no son mejores que el manejo médico adecuado; por lo tanto, es probable que los efectos de la pandemia COVID-19 ayudaran a reducir los costos y riesgos durante los procedimientos con resultados clínicos similares o mejores para muchos pacientes.22

La pandemia COVID-19 ha causado interrupciones significativas en nuestro sistema de atención médica y nuestras vidas. Ha puesto de relieve y exacerbado las disparidades de salud, la injusticia social y el racismo sistémico en la medicina. Tenemos que aprender de la pandemia. Algunos llaman a la pandemia un experimento natural en nuestro sistema de salud; sin embargo, la pandemia también ha brindado la oportunidad de evaluar qué servicios médicos son realmente necesarios y qué pueden hacer los pacientes sin ellos. 4  

Los médicos de familia deben proporcionar atención centrada en el paciente y basada en la evidencia que minimice el derroche, el uso excesivo y el infra uso. Cuando la mayoría de la población haya recibido una vacuna eficaz para COVID-19, la tentación de volver a la normalidad será difícil de resistir. Sin embargo, la pandemia COVID-19 debería alentar a los médicos a dejar de proporcionar servicios ineficaces que no han demostrado mejorar la salud de los pacientes.

Cinco días de ivermectina no disminuyen significativamente la duración de los síntomas en pacientes con COVID-19 leve

traducción no autorizada del POEM: Five days of ivermectin does not significantly decrease the duration of symptoms in patients with mild COVID-19 de Essential Evidence Plus

Pregunta clínica

¿La ivermectina disminuye el tiempo que los síntomas tardan en resolverse en pacientes con COVID-19 leve?

Conclusión

En este estudio, la ivermectina redujo la duración de los síntomas en 2 días en pacientes con COVID-19 leve, pero este resultado no fue estadísticamente significativo

(LOE = 1b)

Referencia

Lopez-Medina E, Lopez P, Hurtado IC, et al. Effect of ivermectin on time to resolution of symptoms among adults with mild COVID-19: a randomized clinical trial. JAMA 2021;325(14):1426-1435. 

Diseño del estudio: Ensayo clínico controlado aleatorizado (doble-cegamiento)

Financiación: Fundación

Entorno: Poblacional

Asignación: cegada

Resumen

Basándose en revisiones sistemáticas de buena calidad, las últimas guías de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (IDSA) no respaldan el uso de ivermectina en el tratamiento de pacientes con COVID-19.

Este estudio se publicó después del lanzamiento de esas actualizaciones de las guia de febrero de 2021. Los investigadores asignaron al azar adultos sintomáticos ambulatorios con COVID-19 leve confirmado en laboratorio para recibir 5 días de ivermectina (300 μg / kg por día; n = 238) o placebo (n = 238). Identificaron a los participantes de la base de datos electrónica del departamento de salud de todos los pacientes con un resultado positivo en la prueba de reacción en cadena de la polimerasa SARS-CoV-2. Hay algo de ruido en la implementación de este estudio. Originalmente fue diseñado para detectar un deterioro de 2 puntos en una escala de gravedad clínica de 8 puntos. Cuando los autores encontraron que la tasa esperada de deterioro era mucho menor de lo anticipado, alteraron el resultado de la duración de los síntomas. Para ello, reclutaron a 400 pacientes, suficiente para detectar una diferencia de 3 días.

Un problema adicional es que entre los 476 pacientes que asignaron al azar, excluyeron a 38 personas en cada grupo debido a un ‘error en el etiquetado’. Las modificaciones posteriores a la aleatorización son fuentes preocupantes de sesgo. Aunque el tiempo hasta la resolución de los síntomas entre los pacientes que analizaron fue de 10 días para el grupo tratado con ivermectina y de 12 días para el grupo tratado con placebo, esta diferencia de 2 días no fue estadísticamente significativa, lo que sugiere una falta de potencia del estudio. Además, los autores informan que solo el 2% de los pacientes tratados con ivermectina y el 3,5% de los pacientes tratados con placebo experimentaron el deterioro de 2 puntos antes mencionado (habían anticipado el 18%). Los investigadores tampoco encontraron diferencias entre los grupos de intervención y el control para otros resultados, como el desarrollo o la duración de la fiebre, aumento de la atención, muerte, visitas a urgencias o teleconsulta. Ninguno de los tratamientos fue bien tolerado: el 77% de los pacientes tratados con ivermectina informaron eventos adversos en comparación con el 81% de los pacientes tratados con placebo. Un total de 7.5% de los pacientes en el grupo tratado con ivermectina y 2.5% en el grupo de placebo interrumpieron el tratamiento debido a un evento adverso; Solo 2 personas en cada grupo de tratamiento experimentaron eventos adversos graves. 

Este estudio no debería servir para convencer ni a la OMS ni a la IDSA de que modifiquen sus recomendaciones.

Por Henry C. Barry, MD, MS
Professor
Michigan State University

El rápido aumento de los diagnósticos de melanoma cutáneo

abrazo a distancia

Publicado como parte en la revista AMF– Bravo Toledo R. Brutalismo. AMF 2020; 16(9): 556-557

La crisis del coronavirus ha provocado que una gran parte de las citas médicas se desarrollen en línea, acelerando una tendencia hacia la telemedicina que ya estaba en un titubeante avance. Lejos de satisfacer a todos, esta realidad ha llevado la zozobra al alma de muchos profesionales de la medicina, médicos de familia especialmente. La sensación de inseguridad ante un nuevo escenario se ha manifestado de diversas formas, desde la queja irrazonada de querer y no poder «tocar» a los pacientes, al temor de enfrentarse al reto clínico, sin una herramienta familiar, y puede que necesaria.

Paul Hyman, médico de AP en Maine, es el autor de un breve ensayo publicado recientemente en JAMA Internal Medicine, titulado «La desaparición del examen físico en atención primaria: pérdida del tacto», donde reflexiona sobre lo que se pierde cuando los médicos ven a sus pacientes, casi exclusivamente, a través de una pantalla (nótese que se refiere a videoconsultas, escasas en la AP española por falta de medios, de tiempo o de las dos cosas). Aunque antes de la pandemia se cuestionaba, como muchas otras cosas, la utilidad de la exploración física rutinaria confiesa que ha adquirido un sentido más claro del valor de la antigua práctica de examinar a los pacientes en persona.

Reflexiona, ante su pérdida, sobre otras propiedades de la exploración más allá de la ayuda en el diagnóstico y el tratamiento, tales como «conectar» físicamente con los pacientes y reevaluar las narrativas de estos. También repara en el papel del examen físico como ritual y su importancia para los pacientes y para él mismo, brindando a ambos tranquilidad y confianza. Frente a estas indudables ventajas, la necesidad obvia de la consulta a distancia tiene que aportar algún beneficio. Nuestro colega lo encuentra en, por ejemplo, adentrarse en la vida de sus pacientes, cómo es su hogar o entorno laboral, o incluso en una nueva forma de intimar con ellos. En ocasiones, la visita virtual es mejor para conectar y escuchar, sin algunas de las distracciones de una consulta presurosa y una sala de espera llena.

Como corolario, es bueno recordar que la mayor parte de lo que aprendemos sobre la enfermedad de un paciente es escuchándolo, esta escucha necesita tiempo y la falta de este es el peor enemigo de los médicos, tanto de forma virtual como en persona. Si la consulta no presencial nos ahorra el tiempo necesario para una visita presencial con su correspondiente y cuidadoso examen físico, bienvenido sea su apogeo.