Categoría: Atención Primaria

Comiendo brioche en la consulta de atención primaria

Cuentan que María Antonieta, Reina de Francia tras oír gritos a las puertas de palacio, preguntó a sus damas de compañía qué reclamaban los que gritaban, al responderla que no tenían pan para comer, ella dijo la famosa frase: «Qu’ils mangent de la brioche», traducido como «que coman pasteles», aunque el brioche no es un pastel, sino un bollo dulce.

Una expresión a medio camino entre la ingenuidad y la frívola estupidez, que quedó como ejemplo de su insensibilidad y la de clase alta, ante el sufrimiento de la plebe.

De igual manera, se cuenta en los mentideros sanitarios de la villa y corte, que en una muy reciente reunión de gerifaltes de la consejería, una viceconsejera, de profesión psicóloga, y responsable del Servicio Madrileño de Salud, ante la reclamación de parar la sangría que el covid e Ifema están produciendo en la atención primaria, dijo la siguiente frase: «y qué va a hacer la Primaria si no tienen consulta»

Igual, la cita es tan apócrifa como la que le atribuyen a María Antonieta, en cualquier caso es muy explicativa y nos deja sin palabras.

When the Going Gets Tough, the Tough Get Going

«When the going gets tough, the tough gets going» es una frase atribuida al patriarca del clan Kennedy y que se popularizó recientemente por ser el título de una canción de la banda sonora de la película La joya del Nilo —incomparable Kathleen Turner— interpretada por Billy Ocean. Con un sentido liberal e intentando mantener el juego de palabras se podría traducir como «Cuando las cosas se ponen duras, los duros entran en acción», y de forma más comprensible, como «Cuando las cosas se ponen difíciles, es la hora de los valientes».

Porque si, es la hora de los valientes, de los resistentes, de los honestos, de los responsables, de los desinteresados, de los coherentes, de los levantiscos, de los generosos, de los consecuentes, de los intrépidos, de los resueltos , de los rebeldes, de los disciplinados, de los alegres, de los serios, de los que nos estan y quisieran estar, de los que no deberían estar y están……………….. en resumen de todas las personas normales que en estos momentos están trabajando para acabar con esta pandemia.

Como no puedo nombrarlos a todos, voy a mencionar los que tengo cerca, con los que trabajo dia a dia: médicos y enfermeras,auxiliar, administrativas y personal de limpieza. Con especial mención a los suplentes (que buenos vasallos si hubiera buen señor) y un recuerdo a los que han caído enfermos y poco a poco se van recuperando.

Así que Gracias a Alexandra, Ana, Anabel, Celia, Elena(s), Enrique, Idoia, Isabel, Jose, Jose (manolo), Lola, Maria Eugenia, Maria José, Mirian, Monica, Nieves, Patricia(s), Pilar y Sergio.

Sin olvidar a nuestros compañeros de la Fundación Jimenez Díaz que tan fácil nos hacen el trabajo y al servicio de radiología del centro de especialidades de Pontones, ¡lo estais haciendo muy bien!

Posicionamiento en relación con la reorganización del sistema sanitario realizada en la Comunidad de Madrid como respuesta al COVID-19.

Posicionamiento en relación con la reorganización del sistema sanitario realizada en la Comunidad de Madrid como respuesta al COVID-19. Ilustre Colegio de Médicos de la Comunidad de Madrid.

Desde el ICOMEM, tras revisar y analizar los últimos protocolos y medidas adoptadas para dar respuesta desde las diferentes administraciones sanitarias y los servicios de salud pública a la crisis sanitaria que está generando el coronavirus en la Comunidad de Madrid, consideramos
que no es acertado el modelo que se plantea en torno al hospital de campaña en IFEMA y que supone el cierre de centros de salud para reubicar a sus profesionales en este nuevo hospital así como el desplazamiento de residentes y otros profesionales sanitarios desde varios hospitales de la Comunidad para cubrir la asistencia sanitaria de dicho hospital.

El modelo de respuesta que se ha adoptado gira en torno a un hospital de campaña, sin considerar las fortalezas de nuestro sistema de Atención Primaria, que podría asumir gran parte del manejo de los casos leves y moderados sin necesidad de traslado a un centro hospitalario.
Pese a ello, se ha preferido seguir a países como China, Corea del Sur, Irán o Italia que tratan de agrupar y tratar de forma efectiva a los pacientes en centros específicos al no contar con una Atención Primaria tan desarrollada como la nuestra, capaz de hacer frente tanto al seguimiento de síntomas y la evolución de los casos como a su derivación al hospital en caso de
empeoramiento. Por otro lado, también resta capacidad de respuesta y limita la posibilidad de actuación por falta de profesionales a los hospitales, que ya se encuentran al límite de su capacidad por la elevada carga de pacientes y las bajas que se están produciendo por contagios

Primaria al reducir a los profesionales y centros de salud disponibles en el primer nivel, limitando su capacidad de filtro y de manejo de pacientes con COVID-19 desde el propio centro, de forma telefónica y/o en el domicilio (que pueden ser centros perfectamente válidos para el manejo de pacientes sin criterios de gravedad si se favorece su asistencia desde los centros de salud) como se venía haciendo de forma ejemplar hasta ahora. Así, los cierres de los centros de salud pueden derivar en un mayor uso y saturación de los servicios hospitalarios por parte de los pacientes al no disponer de su profesional y centro de referencia donde se discrimine de forma inicial como realizar su atención.

Por todo ello, consideramos que:

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¿Desmantelar la Atención Primaria para frenar al covid 19?

La actividad de este blog está bajo mínimos, consecuencia lógica de la crisis que vivimos y que ahora es más importante el trabajo en mi centro. Seguimos en Twitter, de manera intermitente eso sí, por su inmediatez y simpleza. No obstante no me resisto a copiar aquí ( con el solo objetivo de aumentar su difusión) este esplendido post de Sergio Minué en su blog El Gerente Demediado

Tan contagiosa como la pandemia de covid-19 es la estupidez. Desconocemos su R0 pero muy probablemente esté muy por encima de 10. La Comunidad de Madrid tiene el dudoso honor de gestionar de manera especialmente penosa la avalancha. Comenzando por poner al frente del equipo coordinador a una persona  (Burgueño) , que no sólo NO es experto en este tipo de situaciones sino que , además, generó un sorprendente grado de rechazo profesional por su activo papel en el proceso de privatización de hospitales. Y siguiendo por la última ocurrencia del equipo de Díaz Ayuso, inmediatamente “contagiada” a otros servicios de salud, y que no es otra que el cierre total o parcial de la Atención Primaria para concentrarla en los nuevos hangares hospitalarios.

Los responsables políticos que han gobernado la Comunidad de Madrid en estos últimos 20 años centraron su política en dos estrategias claras: reducir el presupuesto público (aumentando las formas de transferencia de fondos al sector privado), y ahogar progresivamente a la Atención Primaria. En esto último es cierto que no están solos: prácticamente todas las comunidades autónomas, de uno u otro color político, lo llevan haciendo desde hace más de dos décadas, deslumbrados por los brillos del oropel hospitalario, sus ruedas de prensa vistosas para celebrar cualquier hito quirúrgico y sus promesas sistemáticas de acercar un nuevo hospital a cada pueblo, en la cual hay que reconocer que la actual Ministra de Hacienda es consumada maestra.

La forma de entender el sistema sanitario que tienen los políticos españoles queda perfectamente reflejada en su modelo organizativo frente a la pandemia: ante la avalancha de casos, nada mejor que cerrar los centros de Atención Primaria y utilizar a sus profesionales de carne de cañón en los macrohospitales tipo IFEMA, a donde están desviando a médicas y enfermeras sin información oficial alguna, más allá de la comunicación que realizan los propios profesionales por sus grupos de whatsapp. Ignoran tanto lo que es y por qué es imprescindible la AP, que sólo le encuentran utilidad para ordenar el tráfico de pacientes; podrían sustituirlos perfectamente por policías locales.

Una de las razones del confinamiento social es precisamente la de evitar la de aglomeraciones masivas que faciliten la difusión del virus. Para ello nada menos adecuado que hacinar a pacientes leves en grandes naves industriales, como ya vienen haciendo con las residencias de mayores.

Cerrar centros de salud supone acabar con la accesibilidad y la longitudinalidad de la atención: palabras sin sentido ni importancia para políticos modernos, pero que nunca como ahora han sido tan esenciales para la población. Una población que se ha adaptado sin apenas problemas a las instrucciones de permanecer en casa y no acudir al centro sanitario, que se ha dado perfecta cuenta que no es tiempo de acercarse por “naderías”, pero que hoy más que nunca necesita consejo ante tanta información sesgada y dañina, tranquilización ante sus angustias por lo que pueda ocurrirles a ellos y a los suyos, y por supuesto atención ante sus sospechas respecto a un posible contagio y asistencia para todos esos problemas ( de la insuficiencia cardiaca al trastorno del ánimo)que, aparentemente, han dejado de tener importancia, en un contexto en el que sólo parecen merecer atención las personas con covid-19.

Es ilimitada la actividad que puede realizar un centro de Atención Primaria en esta era de cuarentenas. En primer lugar como puerta de entrada una vez más para identificar precozmente y aislar adecuadamente a nuevos casos de la pandemia. Sin necesidad de confinarlos y acumularlos en naves industriales, sino manteniéndolos en el lugar donde pueden estar mejor, recuperarse más pronto y:  apenas contagiar a nadie; su propio domicilio. Ayudándoles a soportar y superar su enfermedad mediante un apoyo diario y continuado, a distancia  o en el domicilio si fuera preciso, recuperando además su lugar preferente de trabajo, el hábitat natural del paciente: su casa. Pero sin olvidar que su territorio no sólo comprende la residencia de los que están contagiados, sino de todo el resto de su “lista”, su comunidad, y que más aún en estas circunstancias, precisa del cuidado de sus profesionales de cabecera.

Una vez más se impuso la metáfora de la máquina en la organización de los servicios de salud, convirtiendo a las personas en tornillos que precisan de corrección: se precisa reducir el imput para mejorar el outcome, ,manteniendo en su capacidad productiva óptima a la unidad de cuidados intensivos, convertida circunstancialmente en el centro del sistema.

Olvidando que cada una de las personas que estamos bajo esta amenaza, la padezcamos o no, necesitamos apoyo, atención ante los problemas y acompañamiento.Lo que hace mejor que nadie la Atención Primaria pero nunca tendrá el más mínimo interés para periodistas y políticos, que nunca apreciaron ni apreciarán el precioso cometido( en el doble sentido del término) de la Atención Primaria.

No podemos permitir que ocurra. Sería tanto como reconocer que La Atención Primaria es superflua.

Apuntes para un médico general / de familia

Querido colega y, espero que, amigo:

Eres muy listo, incluso te crees preparado para hablar de ciertos temas con alguna autoridad, pero ahora no eres nada más y nada menos que médico de familia y eso implica:

  • Que tú mejor que nadie sabes cómo son las infecciones respiratorias, aunque solo sea porque pasas parte del año lidiando con ellas. Eres un experto en no enfermedad y en mocos, tos, malestar general, fiebre, resfriados, catarros, alergias y gripes.
  • Si es verdad que, a veces, te equivocas y que en los casos más graves tienes que derivarlos al hospital, que del manejo en ese momento sabes más bien poco. Por fortuna, estos casos son los menos y, sobre todo, que tienes una gran capacidad para “sentirlos” y saber cuándo es el momento adecuado para remitirlos a alguien más experto en ese tema.
  • Que la incertidumbre es una compañera más del centro de salud, que sabes aguantar (casi sin pruebas diagnósticas), que sabes lo que es la espera terapéutica, a manejarte con la palabra, consejos y medicamentos no muy sofisticados (materiales que nunca se agotan).
  • Que sabes transmitir tranquilidad, que conoces a las personas y la intensidad con que les afectan los problemas, aunque sean nimios.
  • Que desde te hace un tiempo te mueves como pez en el agua en el caos y la carencia de liderazgo. Sabes lo que es trabajar con presión y tomado decisiones en segundos, parece que no lo haces mal.
  • Que sabes parar, templar, acelerar y avivar según se necesite.
  • Que sabes cuándo seguir los máximos y utilizar los mínimos criterios y recomendaciones que te dan los que, supuestamente, saben y/o dirigen

No dejes que el miedo y el estrés, por un lado o la soberbia por otro, nublen esas capacidades que indudablemente posees y, recuerda siempre que eres médico de familia, ni más ni MENOS.

Saludos cordiales

mascarillas

Protectores o respiradores N95 vs mascarillas quirúrgicas para prevenir la gripe en el personal sanitario.

From: N95 Respirators vs Medical Masks for Preventing Influenza Among Health Care Personnel: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;322(9):824-833. doi:10.1001/jama.2019.11645

de derivaciones y cuentos

[remitido]

Hola Rafa,

Te voy a contar un cuento.

Había una vez una consulta de atención primaria a la que acudían pacientes, con diversas y variadas quejas, problemas y algunos, incluso, enfermedade. Entre estas últimas había de las más diversas clases y condición. Difieren sobre todo en la gravedad.

Un día llegó un paciente con un cuadro con síntomas, a mi parecer importantes. Estos síntomas, a veces se dan en procesos que requerían atención urgente, en otros, aunque sin dejarlos, podía ser evaluado con más calma y sosiego por el especialista correspondiente. Este fue el caso que nos ocupa, el paciente fue derivado para que fuera atendido, sin urgencia pero con cierta premura, utilizado un sofisticado pero engañoso sistema, al que llamaban de valoración previa por especialista (VPE) o algo así.

Este sistema a modo de algoritmo “inteligente” se autorregulaba y daba inicialmente una cita tentativa al derivador, de tal forma que si estaba conforme con la fecha no hacía falta utilizarlo. En nuestro caso, el derivador no estuvo conforme ya que la cita se dilataba más de un mes. Optó por el procedimiento rápido es decir VPE. ¡Oh sorpresa!, días más tarde recibió la fecha de cita, y comprobó que la fecha asignada era la misma que el sistema le había ofrecido previamente.

El derivador con tal de no sobrecargar el sistema, optó de nuevo por una espera activa y vigilante del proceso hasta la cita, fue adelantando pruebas y haciendo todo lo que estuvo en su mano hasta ese momento.

Pero los pacientes tienen preocupaciones, familia, amigos, vecinos, etc. que opinan y sentencian sobre lo que debe hacer. El paciente no puede resistir las presiones y aunque confía en su médico, cede y se va al servicio de urgencias.En urgencias, le hacen un TAC y le dan cita con el especialista al día siguiente.

Moraleja: Los pacientes la próxima vez en caso similares, o incluso menos graves, optarán por la vía de urgencias. Lo malo es que el médico derivador también

Nos tememos lo peor

Leer una noticia como estas nos debería congratular, somos muchos lo que pensamos que la parte no farmacológica de los tratamientos de muchas enfermedades crónicas está minusvalorado y con una puesta en práctica más teórica que real. No obstante, cuando leemos esto nos empieza a entrar el temblor, son muchos años de experiencias – la ultima la financiación de tratamientos anti-tabaco- de introducción de medidas sin orden ni concierto y como soporte a una campaña propagandística del político de turno. Un sistema jerarquizado hasta la ineficacia como el del Consejería de Sanidad y unos mandos intermedios de temerosa inutilidad hacen el resto.

Para que se haga de forma adecuada una actuación sanitaria de este tipo, debería:

  • No publicitarse de forma masiva, ni precipitada.
  • Darlo a conocer primero a los médicos de familia y enfermeras de los centros de salud dentro dentro de un plan organizado.
  • Intégralo en las consultas de revisión como un recurso terapéutico más.
  • Evaluar y medir su aplicación y resultados.

Diazepam Is No Better Than Placebo

En 2013 la European Medicines Agency (EMEA) a instancias del PRAC decidió las suspensión de comercialización del Tetrazepam, mas conocido  por su marca comercial de Myolastan. Hasta entonces, era un medicamento profusamente utilizado, sobre todo en lumbalgias y dolores cervicales, por su supuestos efectos en la contracturas musculares dolorosas que iban asociadas a estas condiciones. Las razones que motivaron esta suspensión fue la constatación de reacciones dermatológicas graves que hacían que el balance riesgo/beneficio, no fuera favorable. En la balanza, los beneficios se contabilizaban por su eficacia en las indicaciones para las que estaba aprobado (contracturas dolorosas en reumatología o espasticidad).

Sin embargo en la literatura revisada por la EMEA y el PRAC,  los estudios que mostraron la eficacia del tetrazepam para las contracturas dolorosas, eran solo dos pequeños ensayos clínicos doble ciego, controlados con placebo que mostraban una eficacia limitada.

Muerto el perro no acabó la rabia, la supuesta eficacia de esta clase de medicamentos en el tratamiento de lumbalgias y cervicalgias, aunque controvertida y escasa, impregnaba la mentalidad de los médicos, llegando incluso a las actuales generaciones de estudiantes y recién graduados que por su edad no llegaron a conocer el “famoso” myolastan. El consumo se desvió a otras benzodiazepinas, principalmente al diazepam y en la actualidad no es infrecuente leer informe de los servicios de urgencia donde al cóctel analgésico potente y variopinto, se añade el inefable diazepam. También ayuda, la anticuada ficha técnica de este medicamento que en concreto dice:

Indicaciones:

Sin embargo, la evidencia es terca y sigue sin apoyar esta desaforada afición por las benzodiacepinas que muestran los médicos que tratan procesos osteomusculares. Veamos….

El conocido UptoDate, dice con respecto a los relajantes musculares los siguiente:

Benzodiazepines should not be used because they are not effective in improving pain or functional outcome [33], and there is potential for abuse.

Una revisión sistemática Cochrane, publicada en 2003 que evaluaba el tratamiento con miorelajantes en las lumbalgias inespecíficas, determina con respecto a las benzodiazepinas que las pruebas de su eficacia en el dolor lumbar agudo no son muy convincentes. La única evidencia sólida provenía  del tetrazepam y se basaba en dos ensayos en lumbalgia crónica, que mostraban que el tetrazepam era más efectivo que el placebo en pacientes en el alivio del dolor a corto plazo y mejoría general. Estos estudios, parece que financiados por el laboratorio fabricante del Tetrazepam, uno de ellos publicado en una revista ya desaparecida no incluida en MEDLINE y otro en alemán, son de difícil acceso.

La revisión algo desordenada y con algunos errores en la referencias, publicada por la ACP en Annals of Internal Medicine en 2017 añade a los artículos encontrados en la revisión Cochrane un nuevo ensayo clínico en el que se evaluaba diazepam frente a placebo en caso de lumbalgia aguda con irradiación (ciática).En este ensayo el diazepam no mostró mejoría en ninguna de la variables evaluadas y algunas se encontraron diferencias beneficiosas para el grupo placebo

Por último constatar que en un ensayo clínico individual más reciente, muestra la falta de eficacia clínica del diazepam en lumbociatalgia aguda y subaguda. En este ensayo clínico, controlado y aleatorizado se compararon dos grupos de pacientes que acudieron a urgencias con dolor lumbar de no más de 2 semanas de duración. Un grupo recibió naproxeno + diazepam  y el otro naproxeno + placebo no encontrando diferencias significativas en la variables evaluadas (cambio de puntuación en escala de incapacidad física y dolor percibido a la semana y un mes)

En conclusión la prescripción de benzodiazepinas en lumbalgias, a pesar de su aparente lógica fisiopatológica [contractura en musculo -relajante muscular] no está soportada por la evidencia disponible. Su uso rutinario, como es la práctica habitual, debería ser evitado.

Para el dolor cervical , con incluso menos estudios disponibles, se podría llegar conclusiones similares.