Categoría: Atención Primaria

Causa admiración

Leyendo el enésimo documento de consejos o propuestas para la desescalada o la pre-post-pandemia en atención primaria, constato que la mayoría de sus proponentes se dedican a esbozar una lista más o menos extensa de cosas que la atención primaria y sus dirigentes deben realizar. Estas listas, de una ridícula meticulosidad, denotan el afán planificador pequeño burgues, que cualquier profesional revela en cuanto se le pone en la tesitura de organizar el sitio donde trabaja. A las listas, se une como no, un insidioso mínimo común múltiplo: enumerar las “lecciones” que hemos aprendido.

¿Lecciones?

¿Hemos aprendido?

¿Estás seguro de que con la pandemia hemos aprendido algo? A hacer Triage, “pasar” consulta por teléfono, a manejar un smartphone, a ventilar descuidadamente la burocracia, a saber que los papeles son casi siempre innecesarios, a racionalizar las agendas.

¿De verdad, piensas que hemos aprendido eso?

Si hemos aprendido eso, es que antes éramos más tontos de lo que pensamos.

Alguien cree que esto se va a solucionar con mascarillas, con agenditas de calidad balanceadas, haciendo corralitos respiratorios o con apelaciones ingenuas a la responsabilidad de pacientes y profesionales.

No, las lecciones que nos ha dado la pandemia en los centros de salud no han sido esas, ni la solución son más recursos, más profesionales, ni más de los mismo.

¡Ah! que quieres que te cuente cual son las verdaderas enseñanzas que nos ha deparado esta pandemia, ¿Sí? Es eso, pues no, no te las voy a contar, simplemente piensa, si estuviste en “esos días” trabajando duro en un centro de salud, piensa

¿Qué paso?

¿Qué fue distinto de los otros días?

Te dejo un espacio en blanco para que lo escribas:

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A mi rubia favorita por hacerme leer el enésimo documento

Diagnóstico del Coronavirus SARS-CoV-2 mediante PCR

La pandemia de COVID-19 hace que algunos términos como pandemia, PCR, test rápidos, falsos positivos y negativos, etc. hasta hace nada, poco conocidos, estén ahora en boca de todos. La rápida difusión que adquieren va más allá de los profesionales directamente implicados, es importante, por tanto, que información adecuada sobre estos conceptos y esta enfermedad llegue a todos lados. Con esta entrada que ha tenido la gentileza de elaborar el Dr. José María Molero, medico de familia del centro de salud San Andrés y miembro del GdT-semFYC en Enfermedades Infecciosas pretendemos que se entienda la importancia y dinámica de la conocida como prueba PCR, y de la toma de muestras para esta determinación analítica. En otras entras explicaremos, si es posible, las propiedades generales de una prueba diagnóstica, las pruebas serológicas basadas en la determinación de anticuerpos y alguna cosa más.

Diagnóstico del Coronavirus SARS-CoV-2 mediante PCR por Jose Mª Molero García.

La detección,  en muestras de pacientes de ácidos nucleicos por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real (RT-PCR),  es la técnica considerada de elección para diagnosticar la infección activa por del SARS-CoV-2.

Es la prueba más sensible y específica. El rendimiento de RT-PCR depende factores como el tipo de muestra, la habilidad en la toma de esta, de la etapa de la infección. Las muestras del tracto respiratorio superior (nasofaríngea u orofaríngea) tienen una elevada rentabilidad en pacientes ambulatorios.

La replicación en el tracto respiratorio superior es independiente de la bronquial y pulmonar y es máxima entre el 5º-7º día desde inicio de los síntomas.

No se disponen de demasiados datos sobre las diferencias en rentabilidad diagnóstica de las dos lugares donde tomar las muestras en el tracto respiratorio superior: nasofaringe u orofaringe, o las dos simultáneamente; tampoco hay unanimidad en la manera concreta de realizar estas tomas. Sera motivo de una próxima entrada del blog

Los infectados por el COVID-19 presentan en su mayoría una alta carga viral en tracto respiratorio superior, desde 2-3 días antes del inicio de los síntomas, alcanza la máxima concentración entre 5º-7º día y prácticamente desaparece al decimo día. Por este motivo la rentabilidad de la prueba RT-PCR en muestras del tracto respiratorio superior, en casos no graves, es máxima en la primera semana de los síntomas, decayendo mucho posteriormente.

Patrones temporales de excreción vírica

No obstante en algunos infectados, a pesar de la resolución clínica, el virus se puede detectar durante más de 10 días. En los cuadros clínicos más graves la carga viral es más  elevada y el tiempo de eliminación más prolongado (3 semanas desde inicio de los síntomas).

La RT- PCR se debería realizar ante  cualquier caso clínicamente sospechoso de infección por COVID-19. Un resultado positivo de la prueba RT-PCR, en un caso sospechoso de COVID-19 sintomático es indicativo de infección activa. Un resultado negativo, ante una elevada sospecha clínico-epidemiológica para SARS-CoV-2, obliga a repetir la RT-PCR en una nueva muestra. Los falsos negativos son debidos a la toma inadecuada, la pobre eliminación del virus o un retraso en el procesamiento prolongado. Si fuese de nuevo negativo la detección de IgM mediante una prueba serológica tipo ELISA confirmaría el diagnóstico.

Tanto en los casos leves como en los más graves, existe la posibilidad de una eliminación prolongada COVID-19 que se traducen en resultados positivos de RT-PCR mantenido en el tiempo, con cargas virales bajas, sin implicaciones clínico epidemiológicas. Este fenómeno puede deberse a la dinámica de eliminación del RNA viral a lo largo de la enfermedad.

Se han detectado casos de resultados positivos mediante RT-PC en muestras respiratorias, tras resultados negativos previos y curación clínica. El resultado positivo se ha obtenidos entre 4 -17 días después de test negativo previo. En ningún caso el resultado positivo se ha asociado empeoramiento clínico, ni al contagio de personas en contacto y su evolución clínica es benigna. Este fenómeno es considerado como reactivación para SARS-Cov-2, un estado de portador temporal de una pequeña carga viral, difícil de detectar o que se trate de un falso negativo. No parece tratarse de reinfecciones.

Uso de la tecnología durante la crisis COVID-19

Articulo publicado en Médicos de Familia. Revista de la SOMAMFyC, especial Resetea Primaria por Bravo Toledo R.

Los profesionales sanitarios nos hemos enfrentado no sólo a una nueva enfermedad sino también a una nueva forma de trabajar e interactuar con los pacientes. Las nuevas y viejas tecnologías han ayudado, pero podría haberlo hecho más si hubiéramos contado con una organización sanitaria ágil y moderna

La trágica pandemia de COVID-19 de principios de 2020 ha ocasionado grandes cambios organizativos y de gestión en los centros de salud madrileños. La estructura jerárquica piramidal, en la que se organizaba la gestión de la atención primaria, cayó a las primeras de cambio como un castillo de naipes. Los centros y su personal se encontraron huérfanos y carentes de directrices sobre lo que hacer, en una estructura dominada por la burocracia. A la vez, se dio el caldo de cultivo ideal para que se cumpliera esa máxima de que las crisis son también una magnífica oportunidad para el cambio y la innovación. Un cambio organizativo, a la fuerza acelerado, que se ha realizado con tecnologías nuevas y viejas, pero en el que también se han echado de menos otras herramientas útiles

El primer cambio ha sido de consulta física a consulta no presencial. De jugar un papel casi anecdótico en las consultas de medicina de familia y enfermería, la consulta telefónica ha llegado a ocupar el 90 % de la agenda. Gracias a la reciente implantación de la telefonía IP y sus nuevos terminales, esta se ha llevado a cabo de manera mucho más cómoda. No queremos ni pensar lo que hubiera sido, horas de llamadas con viejos terminales que no tuvieran, por ejemplo, altavoz incorporado, o que hubieran sufrido los bloqueos de la red telefónica. La telefonía IP está muy extendida en el mundo empresarial por dos motivos: reducción de costes y mejoras con respecto a la telefonía convencional. Entre estas, se encuentra el teletrabajo, el uso del fijo desde el ordenador o smartphone y otras prestaciones telefónicas. Por desgracia, nuestros directivos, como siempre, no pensaron más allá de la primera ventaja y no se les ocurrió “trabajar” estas prestaciones avanzadas que hubieran supuesto una gran ayuda en la situación de pandemia.

Aunque el teléfono es una tecnología adecuada para la mayoría de las consultas relacionadas con COVID-19, en otros casos una video-consulta puede recabar información visual adicional valiosa, como por ejemplo en la disnea, síntoma que ha marcado el diagnóstico y pronóstico en el manejo ambulatorio de la COVID-19. La video-consulta se ha mostrado en la literatura médica como un instrumento eficaz y cercano, apropiado para pacientes más enfermos, con comorbilidades asociadas, con circunstancias sociales de riesgo, etc. Esta manera de interactuar necesita pocos requerimientos tecnológicos, pero salvo experiencias aisladas e independientes, no se ha prodigado como sería de desear.

Considerando el marco de la comunicación global con los pacientes, las redes sociales y la web 2.0 podrían haber jugado un papel importante. La organización uniforme implantada con el área única impidió la proliferación autónoma de los centros de salud en estas redes. Como han demostrado las experiencias individuales – no oficiales-, hubiera sido de gran valor disponer de canales de comunicación externa e interna a través de cuentas en Twitter, Facebook, Instagram o en aplicaciones de mensajería tipo WhatsApp como las que se han utilizado profusamente estos días, una implantación previa hubiera permitido tener multitud de seguidores, que habrían multiplicado por cien su difusión.

La información general sobre COVID-19 se proporcionó por un teléfono dedicado y/o centro de atención telefónica, que enseguida se vio desbordado; además la información que proporcionaba no estaba siempre en sintonía con las posibilidades de los centros de salud. Se echo de menos un punto de información personalizado, pero a la vez ágil o incluso un verificador de síntomas en línea al estilo del NHS. Estas funciones las asumieron los servicios de emergencias sanitarias (SUMA y SAMUR) desconectados orgánica e ideológicamente de los centros de salud y dando un servicio que, si bien ya venían realizando, no estaban preparados para la intensidad y preparación que necesitaba la pandemia

Por último, con las nuevas tecnologías y una interpretación más inteligente de las leyes y normativas se hubiera impedido el derroche de capital humano experto. En concreto, el personal sanitario en situación de IT por aislamiento o de especial sensibilidad, pero en condiciones de salud aceptable, podría haber realizado múltiples tareas desde información a asesoramiento a pacientes y profesionales. Ni los directivos sanitarios ni el Instituto Nacional de la Seguridad Social han sido capaces de aprovechar dicho activo.

Chronos e Hygia: ¡vaya par de dioses!

Hace unos meses, en concreto el mes de octubre de 2019, se publicó el potente estudio Hygia en la revista European Heart Journal , un ensayo clínico aleatorizado (ECA) de diseño prospectivo, aleatorizado abierto con la variable final cegada al evaluador (PROBE) donde se mostraban unos resultados increíbles sobre la mortalidad total, cardiovascular y en casi todos los eventos cardiovasculares que se estudiaron. Estos resultados se difundieron rápidamente tanto por revistas especializadas, servicios de alerta , sistemas de infomacionistas , revistas de resúmenes, como prensa profana. Incluso el NHS la prestigiosa universidad de Harvard las redes sociales como twitter y blogs autorizados. No era para menos, los resultados eran impresionantes y la intervención (tomar las pastillas por la noche) era simple, sin problemas en su aplicación y sin aparentes efectos adversos que la limitaran.

En Primun non nocere y en AMF también nos hicimos eco de este estudio, resaltando el merito añadido de estar realizado por autores españoles, algunos de ellos radicado en atención primaria. Por último, la siempre rigurosa revista secundaria Evidence Based Medicine lo sancionaba con uno de sus “juicios” habituales en su sección veredicto

Una lectura crítica del artículo evidenciaba algunas debilidades, tales como ser un estudio abierto, sin cegamiento para pacientes e investigadores, tampoco se explicitaba como se había hecho la evaluación de las variables de resultado y sobre todo no aportaba daba suficiente información de como se había producido la asignación, aleatorización y el seguimiento en ambos grupos del ensayo clínico.

Esta falta se información sobre el proceso, diseño PROBE en este caso, se explica remitiendo al lector a un articulo previo donde se explicaría con mayor extensión. Esta práctica no es infrecuente, de hecho, muchos de los grandes ensayos clínicos, publicados en las revistas de prestigio no incluyen esta información, por ejemplo, la revista más importante en medicina, el NEJM no se cree en la obligación de informar sus lectores de como se hace la asignación a los grupos en los ECAs (oculta o no). El problema es que en estos grandes ECAs y el Hygia lo es, (19.804 pacientes) cuando se va al artículo metodológico publicado con anterioridad se despejan las dudas, mientras que el estudio que comentamos, no parece ser así.

En las primeras guías de lectura crítica de ensayos clínicos se incluía la pregunta: ¿se incluye con suficiente detalle información sobre aleatorización, asignación lo que fuera……?  .Con el paso del tiempo y en aras de la simplificación esta “demanda de información” se ha ido diluyendo y basta con que los autores simplemente lo expongan para que se de como valido este ítem critico metodológico.

Contra estas leves o medianas objeciones, el articulo ofrece unos resultados espectaculares y como decíamos al principio increíbles. El problema, es que el termino increíble tiene dos acepciones:

  1. Que parece mentira o es imposible o muy difícil de creer
  2. Que causa gran admiración o sorpresa.

Para nosotros el significado numero dos fue el bueno, pero para otros fue el primero. Es el caso de un grupo de expertos y gurús de la hipertensión que han escrito un editorial en la revista Blood Pressure publicado hace pocos días, donde cuestiona la validez, incluso la ética del estudio Hygia.

Se puede consultar traducido en el blog de El rincon de Sisisfo que siempre nos adelanta, al fin y al cabo, Carlos es es un profesional. Este editorial fija su crítica en los siguientes puntos:

  • La falta de material suplementario donde se dieran más detalles de cómo se hizo el ensayo clínico y el análisis de datos, incluida la evaluación de las variables de resultado utilizando un diseño prospectivo aleatorizado, ciego y abierto.  Como hemos señalado antes, la lectura del articulo donde se describió el protocolo, no permite extraer información suficiente para saber si el ensayo se había realizado de forma adecuada.
  • El cambio en el número de pacientes con respecto al protocolo inicial, las pocas perdidas en el seguimiento y la falta de información sobre cómo se monitorizaron los resultados y efectos adversos.
  • La dificultad técnica de realizar anualmente los procedimientos descritos (principalmente MAPA) a todos los pacientes.

Por último, recordar la preocupación del Dr. Rubén Pascual, creador del excelente blog Ocularis cuando nos avisó de la relación de la hipotensión nocturna con la neuropatía óptica isquémica anterior (NOIA) y que se une a otros efectos adversos que se recogen en la editorial.

El estudio que toma su nombre de Hygia diosa griega de la higiene y la salud y sobre todo sus conclusiones, están en entredicho, aunque una editorial no puede hacer más que dar la voz de alarma, el caso está en manos del comité de ética de la revista European Heart Journal, y de la contestación de los autores, por el bien de todos esperemos que se de una pronta respuesta. Como dijo un revisor, en tono admirativo y tiempo antes de esta polémica: “los resultados son demasiado buenos para ser verdad”

UpToDate y Burton Rose

A mediados de los años 90, mientras leía un artículo sobre fuentes de información biomedica y su importancia en la toma de decisiones, conocí, un para entonces, novedoso recurso que se llamaba UpToDate. No lo pude utilizar físicamente hasta años más tarde (creo que en disquete de 3 ½) aunque conocía de sus virtudes por los artículos que se iban publicando sobre medicina basada en la evidencia (MBE) en los que se señalaba UpToDate como el ejemplo de las nuevas fuentes de información que la MBE proponía. No por casualidad UpToDate y la MBE “nacieron” el mismo año, y durante todo este tiempo han ido juntos en lo que se consideró entonces, un cambio de paradigma y ahora es la práctica clínica habitual.

Las dificultades de acceder (una suscripción anual no estaba al alcance del bolsillo de un médico español ) se superaban con prácticas poco ortodoxas,

que se fueron solucionado con la emergencia de las denominadas bibliotecas virtuales y de bibliotecarias clarividentes que no veían como amenaza este potente recurso. El “paroxismo” llego cuando en 2013 se inició la suscripción a UpToDate por parte del Ministerio de Sanidad, que permitía el acceso gratuito a todos los profesionales de España. Hasta tal punto se hizo importante entre los médicos que un problema burocrático en la renovación de la suscripción, origino una revuelta virtual que solo se calmo tras la renovación por pare del Ministerio.

Este viernes, 24 de abril de 2020 falleció, victima de complicaciones de COVID 19, Burton Rose, creador de UpToDate. Aunque aparentemente un ser desconocido fuera de los círculos profesionales, el Dr Rose ha sido muy importante para la formación de millones de profesionales y para los pacientes que ellos tratan. Todos le debemos mucho por, como él decía:

No sacrificar nada en aras de que la calidad de la formación sea la adecuada para que los médicos tomen las decisiones correctas y estas conlleven lo mejores resultados para los pacientes.

Vídeo en https://www.uptodate.com/home/uptodate-story

Traducimos aquí la reseña de dos colegas que le conocieron personalmente publicada en STAT y que expresan la importancia de este médico en la medicina moderna.

Remembering UpToDate creator Burton (Bud) Rose, the ‘Steve Jobs of medicine

por Martin Pollak y Mark Zeidel artículo en STAT

Pregunte a cualquier médico, enfermero u otro sanitario acerca de UpToDate y obtendrá una versión de esta respuesta: l0 uso todo el tiempo para estar al día y, a menudo, la abro cuando hablo con los pacientes. Para los médicos de todo el mundo, UpToDate es esencialmente Google para medicina, pero aún más inteligente y basado en evidencia.

El creador de este recurso inestimable y ahora omnipresente fue el Dr. Burton “Bud” Rose Burton, un brillante especialista en nefrología, empresario, amigo nuestro y colega, murió el viernes 24 de abril por complicaciones de Covid-19 a los 77 años.

Hace casi 30 años, Bud quería encontrar una manera de actualizar más rápidamente su primer libro de texto, ‘Fisiología clínica de los trastornos de base ácida y electrolitos’, que se había convertido en la biblia de nefrología para estudiantes de medicina, médicos en ejercicio y academicos de los Estados Unidos. Estados y más allá. Cuando su editor se negó a poner el libro en un formato accesible por ordenador, Bud lo hizo él mismo y nació UpToDate.

Primero se enfocó en la enfermedad renal, luego gradualmente abrió la lente para incluir prácticamente toda la medicina. Con su esposa, Gloria, como socia, Bud convirtió un “negocio casero” en el recurso educativo más utilizado y universalmente respetado para los médicos de todo el mundo.

UpToDate ayuda a los trabajadores de la salud con acceso a un ordenador un teléfono inteligente a saber qué hacer con sus pacientes y saberlo inmediatamente.

Cuando Wolters Kluwer compró UpToDate en 2008, más de 3,000 médicos estaban revisando y actualizando su contenido y creando recomendaciones sobre cómo diagnosticar y tratar miles de afecciones. Hoy en día, los médicos usan este recurso aproximadamente un millón de veces al día y, a menudo, cambian sus decisiones clínicas según lo que leen.

Como uno de nosotros (M.Z.) dijo en una fiesta  de celebración de la jubilación de Bud del Centro Médico Beth Israel Deaconess, él era realmente el Steve Jobs de la medicina.

El Dr. John P. Forman, en quien Bud confiaba para hacerse cargo de la sección de nefrología en UpToDate, dijo que la idea de Bud y su ejecución representan ‘la invención médica más importante en los últimos 30 años, posiblemente más He argumentado más de una vez que debería haber ganado el Premio Nobel de medicina.

Bud Rose definió lo que significa ser un excelente educador clínico. Desde su formación a través de sus puestos de profesor en la Facultad de Medicina de la Universidad de Massachusetts en Worcester, el Hospital Brigham and Women, el Centro Médico Beth Israel Deaconess y la Facultad de Medicina de Harvard, fue un médico y docente sin igual. Tenía el don de ofrecer presentaciones claras, concisas y precisas sobre cualquier tema, especialmente en su campo, la nefrología elegido. Los escritos de Bud brillaban, con un pensamiento claro y lógico presentado en un estilo directo que todos podían entender.

A pesar de que su trabajo en UpToDate exigía más y más de su tiempo, Bud continuó atendiendo pacientes en Beth Israel Deaconess y continuó enseñando. Se reunía cada semana con nuestros compañeros de nefrología para escuchar casos y enseñarles los entresijos de la enfermedad renal y su manejo. Los residentes, y los facultativos, se beneficiaron de la magia de su enseñanza. Bud también desarrolló y dirigió un curso de revisión anual en nefrología que cada año atraía a un elenco de estrellas invitadas que fueron a Boston para enseñar por su respeto por Bud y su trabajo.

El reconocimiento como maestro que estableció como debería ser la enseñanza en todos los niveles llegó con su ascenso a profesor clínico de medicina en la Facultad de Medicina de Harvard. El reconocimiento nacional por su trabajo en la educación de especialistas en nefrologia llegó cuando fue honrado con el premio Robert G. Narins Award por la Sociedad Americana de Nefrología Premio Narins de la Sociedad Americana de Nefrología, el mayor premio otorgado por la disciplina de educación en nefrología.

Los médicos de todo el mundo (UpToDate está disponible en nueve idiomas) y sus pacientes tienen una enorme deuda de gratitud con Bud, quien ejemplificó la excelencia en la atención clínica y la enseñanza. Aquellos de nosotros que tuvimos el privilegio de conocerlo y trabajar con él lo recordaremos con afecto y reverencia en los años venideros. Para millones de personas, el legado de Bud contribuye silenciosamente a una meta por la que trabajó apasionadamente durante toda su vida: brindar una mejor atención a los pacientes.

Martin Pollak, M.D., is professor of medicine at Harvard Medical School and chief of the Division of Nephrology at Beth Israel Deaconess Medical Center.

Mark Zeidel, M.D., is professor of medicine at Harvard Medical School and physician in chief and chair of the Department of Medicine at Beth Israel Deaconess Medical Center. Theodore Steinman, M.D., is professor of medicine at Harvard Medical School and senior physician at Beth Israel Deaconess Medical Center.

http://vid.uptodate.com/watch/UDQKyALYpFP4hZX2qFP5rv

Video killed the phone star

“Con el fin de contener el COVID-19, se está produciendo un cambio de la consulta física a la consulta no presencial. Por lo tanto, los profesionales sanitarios se enfrentan no sólo a una nueva enfermedad sino también a una nueva forma de interactuar con los pacientes”.

Hace un mes, el Doctor Luis Peláez Orellana estaba inmerso en plena pandemia de COVID-19. Su centro de salud, un centro urbano, tranquilo, donde trabajaba desde hace más de diez años, estaba irreconocible. Salas de espera vacías, sillas a modo de barreras, carteles apresurados con todo tipo de mensajes, salas de aislamiento, personal sanitario en la puerta haciendo triaje, compañeros nerviosos, y desorientados  pero que se ayudaban y trabajaban como uno solo y muchas novedades más.

Esa noche, como todas desde que empezó la pandemia, durmió poco, se despertó muy temprano con la sensación de que había tenido una pesadilla; ahora se levantaría, llegaría a su centro, tomaría el cafelito y comenzaría una interminable y cuasi rutinaria consulta y todo lo anterior se borraría. Enseguida se dio cuenta que no, que aquello que estaba viviendo desde hace tres semanas era lo real y que el sueño era esa rutina, en la que llevaba instalado tanto tiempo.

Sin embargo, ese día había algo más que rondaba por la cabeza, era un artículo del BMJ titulado Covid-19: a remote assessment in primary care  –aquí en español- que apenas había podido leer la noche anterior, antes de caer exhausto. En el caso clínico que introducía el artículo (una manera ya clásica de comenzar en la literatura médica docente) se decía: “Sintiéndose mal, contacta con su médico de familia para pedirle consejo. Le gustaría que alguien le auscultara, pero la administrativa le dice que no acuda al centro de salud y le ofrece la opción de una consulta telefónica o por vídeo”.

En la introducción se expone que: “Con el fin de contener el COVID-19, se está produciendo un cambio de la consulta física a la consulta no presencial. Por lo tanto, los profesionales sanitarios se enfrentan no sólo a una nueva enfermedad sino también a una nueva forma de interactuar con los pacientes”.

Estaba totalmente de acuerdo, lo había experimentado en sus propias carnes, sobre todos dos cosas que le venían de forma repetida a la mente: nueva forma de interactuar y vídeo. No las olvido, así que ese fin de semana, el primero que iba disfrutar completo, se dispuso a investigar cómo podría hacerlo. Gracias al sistema sanitario en el que trabajaba, tenía un ordenador con buena conexión desde hace años en su consulta, por suerte también contaba con una buena webcam que el hospital de referencias les había proporcionado poco antes, para iniciar un programa de tele-consulta dermatológica. Solo le faltaba un programa fácil de utilizar, que se pudiera usarse en diferentes plataformas (PC, tablet, teléfono móvil) y que no requiriera de los pacientes instalasen ningún programa o extensión adicional. Tras un buen rato y algunas pruebas, lo encontró en Gruveo, programa de pago pero que da una generosa oferta gratuita con ocasión del COVID.

El lunes comenzó a probarlo, al principio con amigos, pacientes conocidos y jóvenes. Funcionaba, no era para todas las consultas, pero en las pocas que se iba utilizando, la experiencia era muy satisfactoria, similar a la que se había descrito en otros países. Lo difundió y algunos compañeros empezaron a probarlo también.

Tras un par de semanas de rodaje, podemos decir que la videoconsulta  ha dado, a pacientes, y profesionales bastantes alegrías. Nos hemos visto mientras hablábamos, hemos sonreído al vernos , se ha intentado evaluar el grado de disnea, alguna lesión dermatológica, se ha visto los lugares de la casa donde los pacientes se habían aislado, una colega diagnosticó una tromboflebitis que acabo en el hospital gracias a la cámara y a la cuidadora que hizo una exploración guiada perfecta, una ulcera corneal vio y trato otra compañera, se han realizado ejercicios en vivo como si fuera un clase de aerobic y alguna anécdota como la de esa paciente que no consistió en “salir” hasta que se hubo arreglado un poco, porque no quería que nadie, ni siquiera su médico, la viera con esas pintas.

Daremos lo que tenemos

Artículo publicado en el Ideal de Granada el 3 de abril de 2020 por Manuel Gálvez Ibáñez. Medico de familia y autor de libro ¡Vive! Reflexiones de un Médico de Familia

(No) hemos perdido aun este crepúsculo, nadie nos vio esta tarde con las manos unidas, mientras la noche azul caía sobre el mundo. Del poema Núm 10. Pablo Neruda

En cualquier medio, en sus programas serios, vemos y escuchamos a los más prestigiosos expertos en áreas reducidas del conocimiento. Muy rara vez a médicos de familia

A día 2 de abril, ya van cinco médicos muertos por el coronavirus en España. Casualidad o no, lo cierto es que los cinco eran médicos de familia, trabajaban allí donde las personas llevan a cabo su vida cotidiana. También hemos tenido que escuchar en un programa de televisión que los médicos de familia, no estamos como en el hospital, que nos hemos escondido tras el teléfono. No hacía falta añadir indignación al dolor. También, en cualquier medio, en sus programas serios, vemos y escuchamos a los más prestigiosos expertos en áreas reducidas del conocimiento. Muy rara vez a médicos de familia.

Vemos que frente a la visión de conjunto se prefiere la voz hiperespecializada, aunque nunca se hayan vestido con un EPI, aunque nunca hayan sentido el miedo de cerca. Vemos también en los medios cómo se gana audiencia primando la algarabía frente al discurso sosegado. Vemos que frente a la posibilidad de hacer menos frecuentes los ingresos se prefiere y se ensalza lo que después se hace. Las noticias se inundan de urgencias hospitalarias abarrotadas, de Unidades de Cuidados Intensivos colapsadas. También leemos las estadísticas que no se destacan. Así vemos que, en Andalucía estamos con unas cifras unas 5 o 4 veces mejores que en Madrid o Barcelona. Sí, lo sabemos, puede ser el clima u otras causas. Pero, a modo de hipótesis, ¿qué tal si la diferencia, radica en que una comunidad autónoma forjó y mantiene –con todas las limitaciones que no nos cansamos de exponer– una APS robusta y las otras la desmantelaron?

¿Qué tal si esos centros de salud, esos consultorios implantados hasta en lo más recóndito del territorio, en todos los barrios; si esos equipos de médicos y enfermeras, son los que han aconsejado, acompañado, informado, aliviado, apagado miedos y así han contribuido en gran medida a: 1) frenar los contagios, a disminuir el número de casos y 2) hacerse cargo de muchos de ellos en el domicilio, logrando así descongestionar nuestros hospitales?

No se remarca en las noticias; pero si al número total de contagiados le restamos los que sí aparecen, aun nos quedan unas 50.000 personas que están siendo monitorizadas, seguidas, por teléfono o en sus domicilios. Toda una ingente y callada labor con enormes resultados en salud y desaturación de los hospitales. ¿Quién lo está haciendo? A lo anterior hay que sumar, que ¡hay vida más allá del coronavirus!, que sigue habiendo dolores abdominales, sospecha de cánceres, pacientes crónicos a los que controlar.

¡Qué difícil ser conscientes del valor multiplicador de las ¿pequeñas? cosas!

Sí, es cierto, los médicos y las enfermeras de familia no separamos siameses. Nunca vamos a abrir el telediario. Pero una cosa es la dificultad y otra la perseverancia en el (muy posible) error, la contumacia. No sólo se desmanteló la APS antes de la epidemia, sino que –presos de la misma ceguera– estos días se desmantelan los centros de salud, se llevan al hospital a sus profesionales; se llevan a aquellos que son los únicos que podrían hacer que menos gente fuera ingresada. Pongamos que hablo de Madrid.

Mañana seguiremos dando todo lo que tenemos, aunque no nos hayan dado todo lo que necesitamos. Mañana volveremos a la primera línea de la incertidumbre, allí donde ha sido –y aún lo es– mucho más difícil saber dónde está el peligro, allí donde más infradotados de medios se ha estado, allí donde ¿sorpresivamente?, al menos hasta ahora, se han acumulado las vidas truncadas. Mañana trataremos de añadir calidez a la calidad de nuestras acciones. Mañana también trataremos de contestar cuando nos preguntéis: ¿y Vd. qué nos aconseja Dr.? De lo que respondamos a esa pregunta las decenas de miles de médicos de familia españoles, se llenarán más o se llenarán menos nuestros hospitales.

Porque somos los herederos de la Medicina humanística, la que entiende de la Ciencia para aplicarla a personas en su integridad y a sus familias, a personas que llamamos por su nombre, las visitamos a domicilio, a las que miramos y sonreímos, a las que –junto con las enfermeras– cogemos de la mano (aunque sea enfundados en un guante), llamamos por teléfono, cogemos el teléfono cuando nos llaman, acompañamos en sus miedos. Porque nos empeñamos en curar mientras podemos, aliviar cuando no podemos más, y consolar, estar ahí, cerca, … siempre. Sí, mañana también habrá dolor más allá del coronavirus y volveremos a preguntar, ¿cómo te sientes, Adela?, ¿te ha llamado tu familia, Juan?, ¿cómo te va, Trinidad?, ¿qué tal si te quedas en casa, con los tuyos? Y nada más.

Apostillas a entrevista con el Boss

Sigue la versión extendida de la entrevista con Dr Martin Zurro publicada en El Confidencial por David Brunat.

Ud. comentaba que “Tal vez una respuesta más normalizada, menos excepcional hubiera tenido la ventaja de generar menos pánico y menos disrupciones en la vida cotidiana, familiar y social y en la economía – ¿Fue equivocado entonces el mensaje que se trasladó a la población en esas primeras semanas? Esto sería relevante pues España disponía de semanas de previsión respecto a Italia y el caos en sus hospitales.

Que fuera equivocado es una afirmación demasiado severa. Por otro lado la respuesta a este interrogante es muy posible que no se pueda dar hasta pasado un tiempo y conozcamos mucho mejor que ahora todos los aspectos del agente y la pandemia. También es posible que nunca se pueda tener una respuesta segura. A día de hoy más que hablar de equivocación tendríamos que referirnos a distintos enfoques estratégicos en el diseño de las actuaciones, unas más limitativas que otras de las libertades individuales y más o menos agresivas para el orden social y económico.

desde las primeras medidas aconsejadas, se ha centrado, a mi juicio de forma excesiva, el protagonismo en el ámbito hospitalario. Esto que Ud dice tiene relación con lo anterior. ¿Lo adecuado pues habría sido solo acudir al hospital en caso de cuadro severo?

Como ya he comentado, este hospitalocentrismo de los mensajes y las decisiones no deja de ser consecuencia aplicada a este caso de la cultura dominante en nuestros sistemas sanitarios. Parece bastante lógico pensar que, como sucede con otros problemas de salud, la utilización del recurso hospitalario se limite a aquellas situaciones y pacientes de mayor gravedad y complejidad y que precisan de la utilización de medios diagnósticos y terapéuticos que se encuentran concentrados solamente en ese ámbito.

No es muy reconfortante imaginar futuros episodios similares con nuevos o mutantes agentes biológicos. ¿Incluso la experiencia adquirida en esta crisis no es suficiente para ser optimistas respecto a otro episodio futuro, al menos en cuanto a gestión sanitaria y social?

Es obvio que todos, políticos, gestores y profesionales asistenciales e investigadores estamos aprendiendo de esta crisis y que parece razonable esperar que seamos capaces de corregir al menos algunos de los errores cometidos pero, desgraciadamente, no es seguro que se cumpla este aserto en el futuro. Recordemos el dicho de que el ser humano es el único capaz de tropezar varis veces en la misma piedra.

Ud señalaba que “Los políticos de diverso signo ideológico que han gobernado el país se han dedicado a afirmar que nuestro sistema sanitario es un de los mejores del mundo mientras iban recortando los recursos que necesita hasta límites que han puesto en riesgo su efectividad”. ¿Se puede seguir afirmando que es uno de los mejores del mundo o se acerca más al mito que a la realidad vistos los recortes y la falta de dotación en esta crisis?

Cuando los políticos afirman que nuestro sistema sanitario es uno de los mejores del mundo es obvio que lo hacen desde una perspectiva de comparación con los de otros países de nuestro entorno y, sin duda, como parte de una estrategia de autocomplacencia y defensiva. Se complacen porque se sienten de alguna forma protagonistas y coautores de esta situación, se defienden ante posibles críticas o demandas de mejora y pretenden descansar con mayor tranquilidad de conciencia tras acometer recortes en sus recursos, como los que se han aplicado tras la crisis económica de 2008.

¿Sería un error centrarnos en buscar una solución futura en ampliar camas UCI, respiradores y demás tecnología hospitalaria?

Está claro que sería un grave error pensar que la solución a esta u otras pandemias futuras debe basarse principalmente en incrementar de forma indiscriminada las dotaciones de recursos tipo UCI. Como en siempre en la vida hay que aplicar el sentido común y ser capaces de generar unos sistemas sanitarios equilibrados, con dotaciones tecnológicas suficientes pero, sobre todo, con una orientación estratégica mucho más centrada en la salud individual y colectiva, con un abordaje intersectorial de los problemas y que actúen como verdaderos motores de cambio de la cultura social actual, esclava de la medicalización y subyugada por el consumo de bienes y servicios, entre ellos los sanitarios.

¿Cómo se podrían reforzar los ambulatorios en el futuro para que hagan de cortafuegos? Con más personal y mejor retribuido, por supuesto, pero quizá dotándolos de tecnologías como radiografías, ecografías, etc evitando el desplazamiento a hospital y cortando una posible cadena de transmisión?

Estos aspectos que menciona son importantes para reforzar los centros de salud pero es necesario que se produzcan en el marco de cambios en la orientación estratégica y en la organización actual de la atención primaria y comunitaria. Es preciso potenciar la vertiente poblacional de las actuaciones de los centros y sus profesionales y desarrollar los vínculos de coordinación cotidiana de estos con el resto de los recursos sanitarios y de otros sectores relacionados con la salud que actúan en el mismo territorio. Tampoco hemos de olvidar que la tecnología y recurso esencial en atención primaria es la comunicación y la relación profesional-paciente en un marco longitudinal (constante en el tiempo) y que para que se pueda desarrollar plenamente precisa de una alta disponibilidad de tiempo asistencial.

Cuando Ud. decía: “En esta pandemia se están evidenciando también los problemas estructurales y de dotaciones de las residencias de personas mayores”. Pienso que esto es terrible, pero no lo estamos interpretando como responsabilidad de la sanidad pública sino de la mala gestión histórica de los centros privados, pese a que también hay residencias públicas y la financiación de la dependencia es ridícula. Concrete cómo la desatención pública a la tercera edad puede haber perjudicado en esta epidemia.

En este campo es preciso distinguir entre los conceptos de centro sociosanitario (con una cierta dotación asistencial) y residencias para mayores (habitualmente con prestaciones casi exclusivamente hoteleras y no sanitarias estrictas). Es evidente que el impacto y efectos más negativos de la pandemia se han producido sobre todo en estas últimas aunque ambos tipos de instituciones comparten riesgos derivados de la edad y patologías concomitantes de las personas internadas así como de un alto grado de contacto entre ellas. Si a estas circunstancias le sumamos la posible y frecuente inexistencia de protocolos estrictos de actuación y protección  de los cuidadores tenemos servido el cocktail resultante. También hay que recordar que, en muchas ocasiones, los responsables de las políticas sanitarias y sociales han confundido el hecho de que nuestros mayores contribuyan a sufragar total o parcialmente los gastos derivados de su atención en estos establecimientos con su privatización más o menos completa y hayan descuidado la instauración y seguimiento de mecanismos adecuados de acreditación y seguimiento y control de los mismos.

¿Los intereses de privatización, que en algunas comunidades como Madrid o Cataluña son enormes, explican en parte que se desatienda hasta niveles críticos la APyC y se centren esfuerzos en la medicalización?

Ya he comentado antes que nuestro sistema sanitario tiene problemas similares a los de otros de nuestro entorno. Las estrategias neoliberales, de implantación creciente en las últimas décadas, han ido socavando los cimientos de los estados de bienestar europeos y preconizando el paso al ámbito privado de todos o al menos una parte de los recursos sanitarios y educativos, por poner dos ejemplos paradigmáticos. Esperemos que las enseñanzas derivadas de esta pandemia sirvan para evitar las tentaciones de privatización que tienen los políticos conservadores e incluso algunos socialdemócratas.

Para terminar, usted incide en que necesitamos cambiar el paradigma e ir hacia un enfoque más salubrista, empezando por el propio individuo. Explique brevemente en qué se concretaría eso.

Cuando hablamos del enfoque salubrista queremos contraponerlo al clásico de los sistemas sanitarios de nuestro entorno, centrados en la atención reparadora de las personas enfermas. Es preciso que la misión primordial, la brújula, de los sistemas gire hacia el norte de la salud y que considere que su potenciación, mantenimiento y restauración han de ser el resultado de estrategias y actuaciones intersectoriales sobre sus determinantes sociales, liderados por el nivel socioeconómico y cultural de las personas y comunidades y por el conjunto de sus condiciones vitales. 

Entrevista con el Boss

El dia 5 de abril se publicó en diario digital El Confidencial, que suele incluir muy buenos artículos sobre sanidad, una entrevista con el Dr. Amando Martín Zurro, considerado el padre, o sabio de la Atención Primaria española. Cuando la hemos leído en el digital, la consideramos muy interesante y sobre todo de una preclara inteligencia. Incluimos aquí la entrevista completa por gentileza y con la autorización del entrevistado.

El año pasado, usted coordinó los grupos para la reforma de la Atención Primaria que estaban negociando con el Ministerio de Sanidad. ¿Qué puntos claves se plantearon, cuáles de estos costaba más negociar y qué se consiguió finalmente?

Con el Dr. Andreu Segura asumimos la coordinación de un proyecto de marco estratégico para la reforma de la Atención Primaria, necesitada de cambios importantes y de un nuevo enfoque una vez transcurridos prácticamente 40 años desde el inicio de los cambios en la asistencia médica ambulatoria a principios de los años 80 del pasado siglo. Ambos estábamos y estamos convencidos de que las innovaciones que necesita la atención primaria española deberían contemplar medidas a corto y medio plazo para abordar los problemas más acuciantes y urgentes y otras, posiblemente de más largo recorrido en su mayor parte, que deberían afectar al conjunto del sistema nacional de salud. Nos parecía y parece imposible que ambos tipos de cambios pudieran seguir caminos diferentes o disociados para poder implementarse con garantías de éxito. Es obvio que las dificultades fueron más importantes en este segundo bloque de medidas que en el primero lo que se tradujo en que en el documento final del proyecto se soslayaran completamente los cambios dirigidos al conjunto del sistema y se abordaran de forma exclusiva y en muchos casos parcial las medidas de corto y medio plazo.

Usted dimitió de esas negociaciones. Entiendo que como respuesta a la falta de respuesta del ministerio.

Efectivamente dimitimos como coordinadores del proyecto al objetivar la falta de voluntad política de los responsables ministeriales para desarrollar en un mismo proyecto el conjunto de cambios que he mencionado antes, aunque hay que reconocer que, tal como se desarrollaron los acontecimientos, los dos coordinadores no actuábamos como tales y el equipo ministerial era el que asumía las directrices del mismo.

Ustedes pedían el refuerzo de la red de atención primaria, que consideran en estado crítico. Una red de APyC más sólida según algunos expertos habría ayudado a mitigar los efectos de esta pandemia. ¿En qué habría ayudado disponer de una red de atención primaria más sólida en lugar de un sistema hospitalocéntrico en un caso de pandemia?

Es algo que ya no podremos saber. Hay problemas que no sabemos solucionar. Tal vez una respuesta más normalizada, menos excepcional hubiera tenido la ventaja de generar menos pánico y menos disrupciones en la vida cotidiana, familiar y social y en la economía. 

La ausencia de tratamientos eficaces hace suponer que lo más conveniente hubiera sido evitar la difusión del virus entre la población susceptible, pero por lo que parece se trata de un agente con una notoria capacidad de difusión aunque su patogenicidad no sea afortunadamente comparable  a la de otras plagas históricas Pero está por ver como va a evolucionar en el futuro.  Disponer de vacuna o de tratamientos eficaces es algo probable y deseable, plausible. Lo que podría sernos útil a corto y medio plazo. Pero no es muy reconfortante imaginar futuros episodios  similares con nuevos o mutantes agentes biológicos. Lo que no quita para reconocer que el sistema sanitario español, en su conjunto, padece una infrafinanciación crónica, acentuada a partir de la crisis económica iniciada en 2008. Esta financiación insuficiente y los recortes que siguieron a la crisis han sido mucho más intensos en el ámbito de la atención primaria que en el hospitalario. Esta afirmación se puede corroborar fácilmente al analizar las gráficas de la evolución presupuestaria anual de los distintos componentes de nuestro sistema nacional de salud. Ha habido un déficit significativo de inversiones en el conjunto del sistema, también en el ámbito hospitalario, pero donde se han dejado sentir con mayor intensidad en términos de dotaciones estructurales, de recursos humanos y de ausencia de cambios en la orientación y organización de los servicios y actividades es en la atención primaria.

Los políticos de diverso signo ideológico que han gobernado el país se han dedicado a afirmar que nuestro sistema sanitario es un de los mejores del mundo mientras iban recortando los recursos que necesita hasta límites que han puesto en riesgo su efectividad.

La actual pandemia por el COVID19 está situando a nuestro sistema sanitario al borde del precipicio y ha tensado peligrosamente sus costuras. Es obvio que las repercusiones de la pandemia han sobrepasado ampliamente los análisis previos efectuados por todo el mundo y que este hecho se ha visto ampliado por el hecho de que nos encontramos ante la difusión mundial de un agente no conocido y contra el que no disponemos de herramientas preventivas y terapéuticas efectivas, pero no es menos cierto que, desde las primeras medidas aconsejadas, se ha centrado, a mi juicio de forma excesiva, el protagonismo en el ámbito hospitalario. Valga como ejemplo el hecho de que al comienzo de la crisis se aconsejaba a las personas con síntomas iniciales y a los contactos que acudieran directamente a hospitales de referencia para ser atendidos e ingresados. No fue hasta que se vio la dimensión de la pandemia y la inminencia del colapso hospitalario que se cambió radicalmente esta recomendación por la de la permanencia en los domicilios.

España, como otros países desarrollados, ha desarrollado un sistema sanitario basado en tres paradigmas esenciales: asistencia a la enfermedad, hospitalocentrismo y tecnología cada vez mas sofisticada. Se ha arrinconado la perspectiva salubrista que da un protagonismo mucho más importante a la salud como componente nuclear del bienestar y calidad de vida y enfocada su atención tanto desde una perspectiva individual como comunitaria o colectiva, más intersectorial y con una mayor coordinación o integración de sus aspectos clínicos y de salud pública.

Las autoridades sanitarias y los medios de comunicación están depositando a nivel de imagen pública el peso de la solución de la pandemia en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Estas unidades hospitalarias es obvio que juegan un papel decisivo en la atención de los pacientes muy graves, con riesgo vital inminente, pero se hace abstracción del hecho de que constituyen el último eslabón de la cadena asistencial, que está formada, además de por otros servicios médicos hospitalarios, por los centros y equipos de atención primaria y comunitaria, que son los que han de asumir la atención de la mayor parte de los pacientes y, antes de que lleguen a serlo, de los contactos. No hay que olvidar que, afortunadamente, la gran mayoría de los pacientes, más del 90%, no necesitarán ser ingresados en UCI.

Disponer de una red de atención primaria y comunitaria (APyC) robusta es esencial para hacer sostenible y eficiente el conjunto del sistema sanitario en todas las circunstancias y posiblemente también en el caso de una pandemia como la que estamos padeciendo, aunque no lo podamos afirmar con pruebas. La difusión y seguimiento de las medidas de promoción de la salud y preventivas recae, además de en las autoridades sanitarias y de salud pública, en los centros de salud y profesionales de APyC. La detección precoz, tratamiento y seguimiento en las consultas y, de forma primordial, en los domicilios de la gran mayoría de los pacientes y contactos es asumida también por este ámbito. Si fallara gravemente la APyC el sistema iría directamente a un colapso global seguramente más intenso.

¿Qué medidas concretas se deben implementar desde ya para evitar la presión sobre hospitales en una nueva pandemia? Entre otros he leído ampliar la atención domiciliaria y teleasistencia.

Creo que, además de las recomendaciones preventivas, diagnósticas y terapéuticas de aplicación universal, es imprescindible adaptar suficientemente las medidas al contexto de aplicación. Ya he comentado antes el papel esencial de la APyC para la asistencia de la gran mayoría de la población. En el ámbito de la asistencia domiciliaria se pone más de manifiesto que en otros la importancia de las condiciones de vida de las personas como determinantes de los procesos de enfermar. Piensen en los problemas que tienen a la hora, por ejemplo, de soportar el confinamiento obligatorio al que nos someten, las personas que viven hacinadas en pisos de menos de 45 m2, aunque es obvio que las soluciones a este tipo de carencias no pasan en su mayor parte por la atención primaria. En esta pandemia se están evidenciando también los problemas estructurales y de dotaciones de las residencias de personas mayores. Los aspectos sociales del bienestar y calidad de vida de la tercera edad no han merecido una atención estratégica ni presupuestaria suficiente por parte de nuestros gobiernos ni la necesaria intensificación de la integración o coordinación con los recursos sanitarios, sobre todo en el campo de la APyC. Como consecuencia estamos asistiendo a episodios dantescos que están dejando huella indeleble en nuestras retinas y esperemos que también en los cerebros y voluntades de nuestros gobernantes.

Médicos de Bérgamo decían en un artículo: “Los sistemas sanitarios occidentales han sido construidos en torno al concepto de atención centrada en el paciente, pero una epidemia requiere un cambio de perspectiva hacia el concepto de atención centrada en la comunidad. La dolorosa enseñanza es que necesitamos expertos en salud pública y epidemias, y ese no ha sido el enfoque de autoridades locales y nacionales”.¿Coincide?

Efectivamente. He leído este artículo y estoy totalmente de acuerdo con sus autores. Añadiría que es cada vez más obvia la necesidad de que nuestros decisores políticos potencien el desarrollo de análisis prospectivos de medio y largo plazo que nos permitan estar más preparados que hoy ante la posible repetición de episodios de esta naturaleza. Es cierto que “cisne negro” puede presentarse en cualquier momento pero no lo es menos que en muchas ocasiones tampoco estamos bien preparados para enfrentarnos a grupos de cisnes blancos más o menos enfurecidos. En este ámbito es preciso señalar que tampoco se visualiza que la mayoría de la población y de los profesionales sanitarios priorice claramente este tipo de planteamientos
En este sentido, ¿a qué se debe ese enfoque de atención medicalizada y no comunitaria en España, cuando precisamente la sensación es la contraria? Tal vez que sea más atractivo para la inversión privada, o a un defecto de diseño hace 30 años.

La medicalización de la vida cotidiana, el consumismo general y sanitario, una cierta negación de la enfermedad, del envejecimiento y la muerte y la externalización a terceros de las responsabilidades en el cuidado de la propia salud son elementos característicos de nuestras sociedades desarrolladas. Cambiar estos paradigmas culturales no es una tarea fácil que se pueda conseguir a corto o medio plazo. Dicho esto también parece evidente que la orientación actual de los sistemas sanitarios y de atención social y su organización no solamente no favorecen los cambios si no que más bien potencian su arraigo en nuestra sociedad.

Profesionales médicos dicen que cuanto más medicalizada y centralizada está la sociedad más rápidamente se transmite el virus. ¿A qué se debe?

Es posible que tales profesionales se refieran al hecho de que una asistencia basada casi exclusivamente en los médicos y  unas decisiones no bien adaptadas a las necesidades de cada contexto regional o local pueden incidir muy negativamente sobre su efectividad y eficiencia y, por tanto, facilitar, en este caso, la difusión de la enfermedad, lo cual no quiere decir ni mucho menos que, aunque hagamos las cosas bien, no vayamos a padecer nuevas epidemias.

¿La reducción de personal y presupuesto para la sanidad pública es tan grave como para explicar que ahora estemos desbordados, o se debe a un problema de gestión de crisis?

Ya he señalado antes que el sistema sanitario español tiene un problema casi secular de infrafinanciación, más agudo en el ámbito de la APyC y Salud Pública. El sistema está crónicamente tensionado y la pandemia actual está evidenciando sus carencias, que no son pocas.

Criticar, sobre todo a “toro pasado”, la gestión que se está haciendo de la actual pandemia me parece inadecuado. Hay que entender la dificultad de la toma de decisiones sanitarias trascendentes en contextos de muy alta incertidumbre.

En relación con lo anterior, es evidente que no tenemos experiencia en gestionar epidemias porque apenas tenemos epidemiólogos y expertos en Salud Pública en España. Se critica que en España no dispone de una inteligencia sanitaria. ¿No tener este tipo de expertos y planificación es algo lógico debido al tipo de país que es España, poco dado a epidemias, o es un fallo del sistema?

No estoy de acuerdo en que en España no dispongamos de profesionales expertos en epidemiología y otros campos de la salud pública, aunque es muy posible que su número no sea el adecuado. Otra cosa es que tengamos problemas derivados de la falta de desarrollo de instrumentos como por ejemplo una Agencia de Salud Pública, aunque su mera existencia no sea suficiente. Hay que implementar una estrategia global de salud pública, que no se ha desarrollado a pesar de la existencia de la Ley General de Salud Pública de 2011.

Se están desmantelando las escuelas de Salud Pública. La última fue la de Andalucía para a de Andalucía para convertirla en un Instituto de Investigación. Estamos demasiado obsesionados en montar laboratorios y última tecnología hospitalaria? ¿Qué aportan esas escuelas de Salud Pública en una crisis como la actual?

Se desmantelaron más escuelas de salud pública en el pasado, como por ejemplo en Cataluña. En Andalucía parece que la Junta está volviendo a reflexionar sobre las decisiones relativas a la escuela de Granada.

¿Hasta qué punto la gestión autonómica de la Sanidad dificulta tener una coordinación a la hora de responder ante una crisis como esta?

La gestión autonómica efectiva y eficiente de la sanidad necesita de la existencia de potentes mecanismos de coordinación. En este sentido, como se ha dicho repetidamente, hay que reconsiderar las funciones del Consejo Interterritorial de Salud. Por otro lado, descentralizar las decisiones sanitarias permite potenciar la adaptación de las decisiones al contexto.

¿Cómo ve el hospital de campaña de Ifema y el que se quiere instalar en Barcelona? Ifema ha sido alabado por la OMS pero profesionales médicos advierten de que es enorme generador de contagios, y que es un error desmantelar los centros de salud para focalizarlo todo ahí. Explíqueme su opinión.

Poner en pie un hospital en un tiempo récord es una tarea muy difícil. No solamente el hospital de IFEMA, todos los centros sanitarios y más los hospitales son ámbitos de concentración de enfermos y por tanto focos potenciales de difusión si no se instauran las correspondientes guías de actuación preventiva y clínica y los pacientes y profesionales no disponen de los materiales de protección necesarios.

Se ha dicho por muchos y en múltiples foros y medios que pensar en desmantelar centros de salud, aunque sea durante un breve tiempo, es un grave error. Las razones ya las he comentado antes.

Con la atención primaria desmantelada para trabajar en estos hospitales, ¿qué riesgos se generan?

El trabajo en los centros de salud y también en los hospitales debe realizarse en el marco de equipos multiprofesionales y multidisciplinarios cuyos componentes comparten objetivos, métodos asistenciales y organizativos. Constituir verdaderos equipos no se puede llevar a cabo de un día para otro. Es obvio que los riesgos de colocar de forma inmediata a trabajar juntos profesionales procedentes de ámbitos distintos puede ser fuente de riesgos en relación con la efectividad y seguridad de sus actuaciones. Sin embargo, por lo que nos dicen algunos expertos que los han visitado, parece que los resultados son satisfactorios tras superar algunos problemas organizativos importantes en los primeros días.

¿Era esperable que ante una situación como esta no hubiera material de protección, como mascarillas y equipos EPI para los sanitarios? Es sorprendente ver como muchos se tienen que confeccionar batas con bolsas de basura.

Efectivamente hemos visto imágenes y oído relatos que no dejan de alarmarnos. Está claro que hay que valorar al factor sorpresa de la trascendencia de esta pandemia en el conjunto de los decisores políticos del gobierno central y de los autonómicos y, por tanto, ser muy prudentes a la hora de emitir críticas en el campo de la disponibilidad inicial de materiales de protección. Otra cosa es que se haya podido retrasar en demasía su compra y cometer errores más o menos relevantes en la gestión de medios de protección y test diagnósticos.

Los médicos italianos que citaban dicen: “Los hospitales pueden ser los principales vehículos de transmisión del covid-19. Rápidamente  sobrecargados de pacientes infectados que pueden contagiar a los que no lo están”. Al principio en España, cientos de personas sanas con síntomas leves, que quizá no eran de Covid19, acudieron a urgencias por miedo y pudieron multiplicar el factor de transmisión. ¿Fue un error generar alarma en la sociedad, que acudió a Urgencias sin necesidad, o esto es inevitable? ¿Cómo vio la gestión de esos primeros días?

Ya he comentado antes que, efectivamente, se cometieron errores iniciales en algunas recomendaciones, derivados de la cultura esencialmente hospitalocentrista de los gobernantes y determinados técnicos sanitarios y que al cabo de poco tiempo tuvieron que ser rectificados.

Usted dijo recientemente: “El marco legislativo actual de la APyC tiene una ya una antigüedad mayor de 30 años y los cambios epidemiológicos, socioeconómicos, culturales, tecnológicos y en la forma e intensidad de utilización de los recursos sanitarios por parte de la población han sido profundos”. ¿En qué nos ha perjudicado esto en la actual pandemia?

También lo he comentado antes, pero volveré a afirmar que disponer de una Atención Primaria y Comunitaria fuerte, bien orientada y con dotaciones suficientes es clave para la solución de este y otros muchos problemas. Tener, como es el caso, una APyC con graves problemas es obvio que nos ha perjudicado a la hora de enfrentarnos con la pandemia.

En base a su experiencia, ¿podemos ser optimistas respecto a un cambio de estrategia en el sistema de Salud o será complicado?

Parece claro que, desde una perspectiva política y de opinión pública, la pandemia está suponiendo una revalorización significativa del sector sanitario. Las críticas a los recortes sufridos son prácticamente universales, han calado en la opinión pública y facilitarán, al menos a corto y medio plazo, que los responsables políticos ubiquen de forma prioritaria en sus estrategias todos los asuntos referidos a la asistencia sanitaria y la dependencia. En cualquier caso, hay que permanecer alerta para evitar que las decisiones políticas que se tomen se traduzcan en la práctica en asignar más recursos para seguir haciendo más de lo mismo y con la cultura dominante que he comentado antes. Es imprescindible que de esta situación crítica salga reforzado el mensaje de que hay que cambiar la orientación estratégica del sistema sanitario potenciando su perspectiva salubrista e intersectorial y generar un nuevo contexto cultural que nos haga más resilientes antes las circunstancias adversas, así como más autónomos y responsables en el cuidado de la salud personal y colectiva.