Categoría: Atención Primaria

Leones por corderos

Ich habe noch nie solche Löwen gesehen, die von solchen Lämmern angeführt werden. «En ningún lugar he visto a tales leones conducidos por tales corderos». Oficial Alemán. Batalla del Somme, 1916.

Nunca le he temido a un ejército de leones que sea conducido por un cordero. Mas le temo a un ejército de corderos conducido por un león. Alejandro Magno

 

“Leones por corderos” por Angel Ruiz Tellez

La calidad, el estilo, el alma de las organizaciones no nace nunca desde abajo. Se crea arriba y se despliega hacia abajo. Tú decides el “Por Qué diseñas” y “Para Qué construyes” esa organización.

¿Es lo mismo crear una organización porque hay problemas sanitarios existentes, en base epidemiológica y poblacional para resolverlos que crear una organización para dar servicio porque hay expectativas y réditos políticos con el reparto de dádivas (pensiones, sufragio recetas, sufragio bajas, sufragio ingresos, sufragio de orto prótesis, ….), en el que  la unidad de medida es la satisfacción?

Evidentemente, en el segundo caso, precisarás de repartidores de los recursos limitados (capaces de aguantar la avalancha de solicitantes), pues todos los querrán, por su gratuidad inmediata, aunque nos cuesten la vida en impuestos. Ya sabemos que los hijos jóvenes sanos, beneficiarios de padres pensionistas consumen un 150% más de fármacos que los hijos jóvenes sanos, beneficiarios, de padres activos.

El modelo de servicio sanitario construido será muy diferente.

El drama del modelo de servicios será el efecto comportamental y de creencias que se habrá instalado en todos los recodos de la mente del trabajador sanitario, que no profesional, de ese servicio. Al igual que en la alegoria de caverna de Platón, la mayoría defenderá como verdad la sarta de sombras proyectadas en la pared del fondo de la caverna, como verdades inalienables, juzgando, persiguiendo y ajusticiando a todo aquel que, dudando, saliera de la cueva y viera que solo eran sombras de una muy diferente realidad exterior. Serán tachados de locos, de visionarios, desterrados, por atentar contra el “amor a las cadenas” del tan cómodo-incómodo conocido.

Ese comportamiento cavernario es el que defiende los 28/12. 28 pacientes, 12 min por paciente.

Esa propuesta no está criticando el modelo cavernario. Lo acepta, no lo ataca, solo quiere que se le reduzca el malestar y el peso de la cadena al cuello.

A ver, hay que ser profundamente estúpido de creer que el 28/12, tan cacareado por sindicatos de la caverna (¡Qué no cambie el modelo caverna, dios mío, que desaparecemos!) vaya a arreglar algo, más allá de dos semanas.

Proyectemos la imbecilidad, pues.

Hay 10 médicos en el centro, y todos tienen 35 pacientes (¡ya quisiéramos!), 35. Solo 35. Nos sobran 7 por cabeza. 7 x 10 =70. Necesitamos 2,5 “negros”. La caverna es generosa y nos concede 3. Por fin, los 10 cavernarios “pata negra”, respiran, porque han mejorado la tensión de su cadena cervical, gracias a 3 “negros”, sin cupo, encargados del rebosamiento, precisamente ese del que el “pata negra” se ha venido quejando sin parar (¡no se puede atender a pacientes de otros cupo! ¡juá!). La alegría de los solicitantes (la demanda es reactiva a la oferta: si creas una organización profesional vienen pacientes, si creas un servicio de reparto, acuden solicitantes), se dispara por el éxito. ¡Hemos ganado!, se abrazan alborozados los cavernarios con los solicitantes.

¡Cómo une la batalla frente a un enemigo mitificado! (porque seguimos en la caverna, recuerdo).

Esa alegría, ante el éxito, no tarda más de dos semanas en saturar al 3er “negro”, pues, ante la euforia del éxito, ya solicitan, diariamente, 37 citas / titular, lo que hace que el 3er “negro” no llegue, pues le sobran 6 solicitantes NO ATENDIDOS.

¿Hasta cuándo vamos a seguir solicitando reducciones de cupo? ¿Hasta que, como Conrad Murray, con 1 paciente por médico, mató a su paciente?

No es esa la salida.

¿Realmente quieres otro modelo que la caverna de servicios?

¿Realmente quieres un modelo profesional?

¿Entonces, por qué no luchas por exigir y asumir autonomía real financiera (de verdad, en la que te la juegas)?

¿Entonces, por qué no luchas para exigir un sueldo por el nº de pacientes y/o complejidad atendida (el 70% de nuestro sueldo ha de ser por ello, pues estimulará y discriminará la competencia)?

¿Entonces, por qué no llamas a las cosas por su nombre?

¿Qué crees que la defensa de 28 pacientes al día es una cuestión esencial? ¿Es que eres tan ciego que no ves que solo eres reactivo al modelo de pago en el que te mueves? ¿Qué crees que defenderías si fueras un médico francés que cobra por acto? ¿No gritarías entonces, con la misma convicción y el mismo énfasis, ¡28 cómo mínimo!, que con menos no se puede vivir.

¿Eres tan ingenuo de creer que lo tuyo es esencial y que no actúas por el viejo axioma de Goldratt del “Dime como me mides-pagas y te diré como me comporto”?

Las “3 Ps” de la Demanda

Si cobras por visita, quieres visitas. Si cobras por pacientes, quieres pacientes. Si cobras por estar (la parte del sueldo por población atendida es irrelevante), no quieres ni visitas ni pacientes.

La inercia natural, es decir, la de la 2ª ley de la termodinámica, la que tiende al máximo caos, a la máxima entropía, es la mostrada en la gráfica de las “3Ps” que mueve la demanda.

El paciente espabilao en su inercia, lo quiere “Todo por Nada”. Quiere todos los servicios, a todas horas, en todo lugar, por quién a él le parezca., por ….. Nada, de esperas, pagos, inconveniencias, recriminaciones por su abuso en las bajas, en las urgencias, en su rechazo a responsabilizarse ante su salud.

Por NADA.

El político sinvergüenza, el que llegó para asirse a la poltrona con uñas y dientes, ese mal general, incapaz de reconocer la importancia de su rol de estratega, quiere “Más por Menos”, como no paramos de ver. Quiere que siga el servicio de reparto de dádivas, por quien sea, por el monigote del médico, por un médico sin título, por un profesional con las peores condiciones de desempeño, por “cuatro perras”. Cuanto Más por cuanto Menos. No le gusta la gestión. No sabe que es la Gestión ni el Management. Está para seguir asido, cual lamprea al cuerpo cada vez más exangüe de la ballena sanitaria.

El profesional inercial, cerril, quejica e instalado en la irresponsabilidad, quiere “Menos por Más”. Quiere el mismo sueldo, por menos pacientes, como ocurrió en 2007 de los 2000 a los 1500 y ahora de los 1500 a los 28 al día (que de facto se asimila a 1000-1300). ¡Alma de cántaro!, exige por lo menos el doble de sueldo. ¡Que poca ambición! Es ese trabajador sanitario asalariado, travestido de profesional, que no quiere ni oír de la Transparencia  ni de la Rendición de Cuentas (Accoutability), ante sus niveles de resolución y competencia. No quiere saber nada con la responsabilidad financiera de los resultados de su irresponsable gestión de recursos. Ni sabe ni le interesa que gasta al sistema 1 Millón de euros/cupo-año en población estandarizada con ± 300.000€ (1ª Desviación estándar, a la misma población). No quiere responder, ante nadie, por gastarse 1,5Mill€, frente al compañero que consigue el doble que él en atención y resolución por 0,5Mill€. No quiere ni oír hablar de que se ajuste el sueldo por efectividad. Quiere, siempre, Menos por Más.

El incremento de Oferta (los 28/12), está demostrado, aumentarán la demanda, el consumo, la iatrogenia, dispararán el sobrediagnóstico, el sobretratamiento, las derivaciones, hundirán el VPP (Valor Predictivo Positivo) de las pruebas y harán insostenible al sistema. Nos lo demuestra el Bloqueo de la Competencia y nos lo demostró que en 2007, con la movida de la “Plataforma 10min” (que ahora ya parece poco, por lo de los 12′) pasamos de 2000 a 1500 creyendo, ingenuamente, que ello nos permitiría contener la demanda. Ji ji ji ji.

El incremento de la Demanda es Oferta dependiente, no Morbilidad dependiente. No me dirás que esto no lo sabías.

Las Necesidades Sanitarias

 

Como decía, cada Médico de Familia, independientemente del tamaño del cupo, gasta una media de 1Mill€ al año. Bajar de 1500 pacientes a 1300, supondría, para una CCAA como Madrid, (que llevaría a crear unos 500 cupos más), un incremento de farmacia de unos 200Mill€/anuales. Las derivaciones, por el incremento de oferta y por el aumento del Bloqueo de la Competencia de los Cupos pasados a 1300, supondría un incremento del 15% de derivaciones, más de 100.000 nuevas derivaciones, es decir unos 20Mill más de gasto directo. Ello provocaría una enorme presión hospitalaria que solicitará cientos de nuevos especialistas, para encajar esa sobre demanda, batalla en la que ganaría de nuevo el hospital, desfinanciando, de nuevo, a la Atención Primaria.

A los 6 meses, en sept 2019, todos con cupos de 1300, nadie tendría menos de 40-50 visitas/día ¿Qué solicitaría, entonces, el consejo de la caverna de nuevo?

Claro que necesitamos un buen General, un auténtico León, pero no podemos ser más papistas que el papa. El modelo que tenemos no es un modelo profesional, es un modelo de reparto de servicios a solicitantes, algunos, anecdóticamente, enfermos. (No lo digo yo, lo dicen Conrad aquí ). El drama de la sanidad en sociedades desarrolladas, está en el sobrediagnóstico-sobretratamiento, secundario a la sobreoferta (morbilidad percibida por el entorno, de la figura), generadora de la “No-enfermedad”, que hoy supone más costo e iatrogenia que el cáncer y la enferemdad cardiovascular.

El 28/12 no es un tiro en el pie, es una ráfaga de ametralladora del calibre 20mm, a los dos pies, las piernas y las caderas de la Atención Primaria. Suicida y estúpido.

Tienes que empezar a pensar que el cómodo modelo cavernario (trabajador funcionario de 8a.m a 3p.m. o de tarde, plaza fija de por vida) ha dado lo que ha dado. Precisamos, para que el modelo siga siendo público, universal y poco caro y asumible (porque gratuito no es), que tú quieras, exijas y aceptes autonomía de gestión del 24x7x52, es decir, el presupuesto de toda la acción de Atenecion Primaria las 24 horas, x 7 días x 52 semanas. Es decir, cápita por servicio ordinario, por atención continuada y festivos, por paliativos, por cirugía menor, por informática (autonomía informática, hoy perfectamente posible con la Hª Clínica nacional, la receta electrónica …), el presupuesto de las derivaciones (el dinero sigue al paciente). Yo recibo el presupuesto y yo me encargo.

Tú cómo General, solo has de velar porque yo (accountability y trasparencia) responda ante la sociedad resolviendo la mayor parte de las necesidades sanitarias existentes, de la forma más sostenible. ¿Cómo lo haré? Como me dé la gana organizarme. Médicos juntos con enfermeras. Centros de Enfermeras juntas, sin médicos. Médicos con 3000 hab/cupo y 4 enfermeras por cupo…. Uds verán, cómo. Yo solo (habla el General) quiero resultados y dentro del presupuesto.

Si Ud. tiene 1.000.000€, aparte del sueldo, por gestionar, ¿qué importancia va a tener para el Sistema (sigue hablando el General) que Ud. cobre 120.000€/año, como en Europa, si ahorra 300.000€ año? Pues yo sé, como General, que si hago atractiva la Atención Primaria (120.000€/año de sueldo -si te los ganas, claro-), van a volver todos los miles de médicos españoles que se han ido y en vez de cardiólogos o cirujanos (un drama para la salud pública), los recién licenciados querrán SER MÉDICOS DE FAMILIA, que será, definitivamente, el verdadero indicador de éxito.

¡No necesitamos más médicos! Por favor, conciudadanos con el rol político, dejad de decir idioteces. Ya tenemos médicos. Se largan. No se quieren quedar. Los recién licenciados huyen de la Atención Primaria, como huirías tú si te presentaran esas condiciones de desempeño tan deleznables, se acabó el Petróleo Barato.

Actúa, ¡maldita sea! Pero no sigas manteniendo o bruñendo el modelo cavernario. Arregla, que eso es cuestión de media docena de decretos  con las condiciones de contratación. Alcalde, Presidente de diputación o autonómico si quieres médicos en los pueblos, en esta sociedad que se despuebla, sea España o Dinamarca, que tiene el mismo problema, duplica o triplica el sueldo y ponle casa, como, en cualquier otro país. Si quieres que no se vayan los MIR al acabar, hazles contratos de años, sin el abuso actual y sube el sueldo. Sube el sueldo. Sube el sueldo. PERO, exígeles (Accountability) resultados, del 100% de su actividad y regula un nuevo modelo de Relación-Incentivo basado en la autonomía financiera y de gestión, el dominio y la meta (ver comentario al post La Autogestión es el camino)

Necesitamos otras condiciones diferentes de relación, otro modelo de Relación-Incentivo. Pero si tú, profesional, no lo exiges, si no lo visionas, si no visualizas el futuro, haciendo lo mismo, no solo no tendrás lo mismo, sino MENOS de lo mismo.

Si ese general no aparece, no te queda otra que luchar a ti por la Atención Primaria, (Leones por Corderos) pero no por la caduca que hoy agoniza, sino por la renovada en un nuevo Entorno Relación-Incentivo, cuajado de información y conocimiento.

Seguir exigiendo los 28/12 es lo más cómodo para un mal general o un buen cordero.

Angel Ruiz Tellez basado en el capítulo “La aceptación y el Reto” del libro “La Sanidad Eludida” 

Getafe, cuna de la aviación española

Getafe es una ciudad española, situada en la zona sur de la Comunidad de Madrid y una de las más industrializadas del área metropolitana de Madrid. Hasta hace poco esta localidad era conocida por su base aérea militar, una de las más antiguas del país y el cerro de los Ángeles, tradicionalmente considerado el centro geográfico de la península ibérica. Basta con conocer su escudo para comprobar la importancia de estas instituciones.

Hoy en dia son otras cosas las que hacen conocida e importante a la ciudad de Getafe, es el caso de la Universidad Carlos III y el Getafe club de futbol ¡Aupa Geta!

Cuando uno se inicio en esto de la atención primaria, la Universidad no existía, apenas había dos centros de salud, uno de ellos recién inaugurado, y el Geta malvivía en la segunda división B.

Si uno circunvalaba la base aérea por el paseo de John Lennon (dar el nombre de un adalid de la paz al paseo que rodea una base militar, tiene su guasa) y la M-406 distinguía a intervalos regulares unas garitas en alto, donde emergía una cabeza coronada por el famoso Gorro aviación; los que habíamos hecho la mili sabíamos lo que suponía eso: horas de guardia, de tedio y aburrimiento vigilando no se sabía muy bien qué.

Esto fue asi hasta que un 9 de marzo de 2001 el gobierno de Jose Maria Aznar decidió suprimir la mili obligatoria. De pronto el ejército se quedó sin la ingente muchachada  que anualmente acudía a su llamada. No se volvio a ver ninguna cabecita en las garitas que rodeaban la base. Un cambio radical a un ejército profesional donde hasta el ultimo soldado era un asalariado. Los mandos del ejército no tuvieron más remedio que asumir el cambio que suponía dejar de disponer de “mano de obra” abundante y barata.

Desconozco como se concretó el cambio, pero seguro que se reevaluaron las tareas, se desechó lo superfluo o de poco valor añadido y utilizaron la tecnología.

Los dirigentes sanitarios no parecen haberse dado cuenta de que se ha producido un cambio importante, donde antes había una masa importante de profesionales dispuestos a todo, ahora no la hay. Como dice Juan Simó se acabó el petróleo barato,  y todo el mundo se está dando cuenta menos nuestros jefes, el precio de su incompetencia lo pagan profesionales y pacientes. El paradigma es el consejero de sanidad de Castilla y León, un tal Aguado que pretende solucionar la carestía con contrataciones ilegales o repartiendo migajas y culpas a partes iguales.

En la Atención Primaria se da una nueva situación, como la del Ejército en 2001: necesita un cambio profundo. Cambio que implica una urgente redefinición de tareas y cargas en los centros de salud.

El médico de familia no puede seguir siendo prácticamente el único y accesible interlocutor, al que consultan todos para todo. Deben eliminarse las tareas burocráticas innecesarias que no son pocas y cobrar, si cobrar, por las necesarias pero que tienen poco valor añadido para la salud de los pacientes. Los que trabajamos en el sistema público de salud, no deberíamos ser los clínicos mercenarios del estado, tampoco ser los inspectores de ministerios de trabajo, educación o asuntos sociales; si se quiere que lo seamos, como es el caso, tendriamos que recibir una dotación presupuestaria específica para esas tareas y en cualquier caso controlar nosotros dicha actividad y no al contrario.

Para terminar, constatar que no hay peor ejemplo de perdida de oportunidad que la informatización de la atención primaria, lo que tenia que haber servido para un cambio en la forma de trabajar y la asunción de nuevas formas de comunicación con el paciente, se ha quedado en maquinitas que hace más rápido y pulcramente los mismos trabajos de siempre.

No sé porqué pero me da la impresión que la necesaria reforma bis de la atención primaria, la hubiera realizado mejor un General que un alelado consejero.

Top 10 en medicamentos…. en Australia

Australian Prescriber es una revista independiente revisada por pares que proporciona comentarios críticos sobre medicamentos y terapias para profesionales de la salud. En su versión impresa (on-line desde 1996) llegaba puntualmente mi buzón cada dos meses de manera gratuita y desde Australia. Siempre me sorprendió de manera agradable esta circunstancia, sobre todo al compararla con la paupérrima información terapéutica de nuestro país, carente de una revista o boletín nacional y limitado a unos esperpénticos “Informes de Posición Terapéutica” y dos boletines regionales (estos al menos de indudable calidad e interés)

En el Australian Prescriber del mes de diciembre se publican los resultados de los 10 medicamentos más prescritos, recetados y de mayor coste para el sistema sanitario, durante el año que va de julio de 2017 a junio de 2018.

De las listas de TOP 10 por Dosis Diaria Definida y por prescripciones resaltar que también en Australia tienen problemas con el uso razonado de los medicamentos. Lo que más sorprende es que en el grupo de hipolipemiantes, IECAs o IBPs dominen principios activos que aquí no consideraríamos ideales (rosuvastatina, perindopril o esomeprazol). Tambien la pujanza de los ARA 2.

Lo que es menos sorprendente y seguramente sea similar en nuestro país, es que el TOP 10 de medicamentos por precio este ocupado casi en exclusiva por medicamentos de prescripción por especialidades hospitalarias.

En fin, antípodas por no tanto

Los pies de la atención primaria

En junio de 1812, Napoleón invadió Rusia junto con un ejército de 600,000 hombres; Menos de 100,000 regresaron. Durante su innoble retirada militar, en medio de un terrible invierno, miles de soldados murieron a causa del frío intenso. Sin embargo, a lo largo de la ruta de retirada, en el pequeño pueblo lituano de Vilnious, el análisis forense de los huesos de las tumbas de los soldados reveló un hecho interesante: muchos de los soldados habían sufrido fracturas de estrés del pie. Debido a que el viaje a Rusia sería tan largo, Napoleón y sus oficiales planearon meticulosamente cada aspecto de la fuerza de invasión, incluyendo el detalle del equipo que cada soldado tendría que llevar para cumplir su misión militar. Cada artículo fue considerado vital para el éxito. Sin embargo, esto significaba que cada hombre tenía que llevar más de 33 kilogramos de equipo en sus espaldas. Era demasiado. ¡Literalmente, sus líderes rompieron los pies de sus soldados!

Extracto de: Leadership Lessons from History: A Study Guide Written for Physicians & Other Healthcare Leaders.

De manera similar los dirigentes sanitarios de la atención primaria de España han ido sobrecargando las mochilas de los profesionales hasta hacer la carga insoportable. Este comentario podría estar dedicado a las muchas voces y brazos que se están levantando, por fortuna, a lo largo de la geografía española. Andalucía, Galicia, País Vasco, Cataluña y ahora Madrid comienzan a ser testigos de qué #APsemueve.

Los origenes del “No hacer” fueron el profesionalismo y la ética médica

Gracias a la amable invitación del departament de salut de la Plana tuve la oportunidad de repasar los orígenes del conjunto de iniciativas que han surgido en los últimos 10 años, que se podrían agrupar con la denominación genérica de less is more. [Presentación]. Contrariamente a lo que se cree la iniciativa Choosing wiselly probablemente la más conocida de todas ellas, no fue la primera. Sus orígenes se remontan tres años antes cuando la American Board of Internal Medicine Foundation otorgo una serie de becas con el objetivo de fomentar los principios de compromiso profesional en medicina establecidos a principio de ese siglo por esta organización asociada a otras sociedades de medicina interna. Estos principios incluían mejorar el acceso de los pacientes a la atención de alta calidad, practicar la atención basada en la evidencia, abogar por una distribución justa y rentable de los recursos finitos y mantener la confianza minimizando los conflictos de intereses.

timeline

Timeline de iniciativas reducción intervenciones inapropiadas. Elaboración Rafael Bravo

Uno de los agraciados con la beca fue la Alianza Nacional de Médicos (NPA por sus siglas en inglés), organización profesional de médicos americana, que creo un proyecto para desarrollar y difundir listas de actividades basadas en la evidencia que podrían incorporarse a las prácticas de atención primaria. Este proyecto se materializo en un articulo publicado en Archives of Internal Medicine con el titulo The “Top 5” Lists in Primary Care.Meeting the Responsibility of Professionalism. Texto completo aquí

En este blog y en la revista AMF (como siempre actualizada y atenta a las corrientes emergentes de la medicina) se divulgó una reseña de este articulo al poco de publicarse el original:

Se achaca a Aristóteles la frase: «Así como los ojos de los murciélagos se ofuscan a la luz del día, de la misma manera a la inteligencia de nuestra alma la ofuscan las cosas evidentes» y viene que ni pintada para introducir la siguiente reseña de un artículo muy impactante publicado en la revista Archives of Internal Medicine 4.

El sistema de sanidad público de nuestro país, en el que trabajamos la mayoría de los médicos de familia, nos convierte, queramos o no, en asalariados. Esta peculiar situación hace que los que nos pagan, e incluso nosotros mismos, olvidemos que la medicina es una profesión con una serie de principios éticos y deontológicos, valores y conductas que forman las bases de un contrato implícito con el enfermo que se establece en el mismo momento que tomamos contacto con él. También de un contrato colectivo con la sociedad con la que nos comprometemos a que la atención se desarrolle con la mejor calidad técnica, basándose en la mejor evidencia científica disponible y al menor coste posible. Este profesionalismo, que algunos olvidan y otros ven equivocadamente como una secuela de corporativismo rancio, es lo que ha inspirado que tradicionalmente la medicina se considere como el paradigma de las profesiones. Pues bien, apelando a este profesionalismo, un grupo de médicos estadounidenses encuadrados en una alianza cuyos objetivos son el servicio al paciente, la integridad y la profesionalidad ha publicado un artículo4 con el título The “Top 5” lists of Primary Care: Meeting the Responsability of Professionalism, en el que desarrollan el proceso de trabajo y conclusiones sobre cinco medidas que deberían llevarse a cabo en Atención Primaria (AP) (con el concepto americano de AP que incluye Medicina de Familia, Medicina Interna y Pediatría). Esas medidas van desde no utilizar técnicas de imagen en los lumbagos, hasta la no realización de electrocardiogramas anuales a pacientes de bajo; las de Medicina Interna incluyen, además: usar solamente estatinas genéricas al iniciar el tratamiento hipolipemiante.

Merece la pena leerlas completas, y sobre todo, aplicarlas.

Poco antes se habia publicado un editorial del revista NEJM sobre la ética médica de la reforma de salud por Howard Brody que recomendaba a cada especialidad médica que generara listas top-5 de diagnósticos o tratamientos que son comúnmente realizados pero que tienen escaso beneficios o conllevan riegos que sobrepasan su utilidad, en concreto decía:

In my view, organized medicine must reverse its current approach to the political negotiations over health care reform. I would propose that each specialty society commit itself immediately to appointing a blue-ribbon study panel to report, as soon as possible, that specialty’s “Top Five” list. The panels should include members with special expertise in clinical epidemiology, biostatistics, health policy, and evidencebased  appraisal. The Top Five list would consist of five diagnostic tests or treatments that are very commonly ordered by members of that specialty, that are among the most expensive services provided, and that have been shown by the currently available evidence not to provide any meaningful benefit to at least some major categories of patients for whom they are commonly ordered. In short, the Top Five list would be a prescription for how, within that specialty, the most money could be saved most quickly without depriving any patient of meaningful medical benefit.

Después de esto llego el Choosing wissely, los No hacer y todo lo demás, pero no olvide que todo nació del profesionalismo y de la ética médica.

Diez principios para un diagnóstico más prudente y cuidadoso

Schiff GD, Martin SA, Eidelman DH, Volk LA, Ruan E, Cassel C, et al. Ten Principles for More Conservative, Care-Full Diagnosis. Ann Intern Med. ;169:643–645. doi: 10.7326/M18-1468. Texto completo y ampliado aquí

Ampliando nuestro trabajo anterior sobre los principios de prescripción prudente de medicamentos, se proponen unos principios que aplican el principio de precaución al diagnóstico. El principio de precaución insta pecar de restrictivos el uso de nuevas tecnologías hasta que tengamos pruebas sólidas de beneficios y seguridad a largo plazo. Hemos combinado este enfoque con los principios básicos de la atención médica, especialmente de la atención primaria, tales como continuidad de la atención, relaciones de confianza, buena comunicación, con las lecciones clave sobre la seguridad del paciente (conocimiento de la situación de riesgos, redes de seguridad para mitigar los daños, la cultura para facilitar el aprendizaje y evitar la culpa). Reunimos a un grupo diverso de clínicos, educadores, expertos en políticas de salud y comunicación y desarrollamos los siguientes diez principios

  1. Promover una mejor atención y escuchar al paciente.
  2. Desarrollo de una nueva ciencia de la incertidumbre.
  3. Repensar los síntomas.
  4. Maximizar la continuidad y la confianza.
  5. Controlar y conquistar el tiempo.
  6. Vincular el diagnóstico con el tratamiento.
  7. Pedir e interpretar las pruebas diagnósticas de forma cuidadosa.
  8. Redes de seguridad: incorporando lecciones de errores de diagnóstico.
  9. Abordar el cáncer: miedos y desafíos.
  10. Administración diagnóstica: Transformar el rol de los especialistas y los clínicos de los servicios de urgencias.

Oro parece, plata no es….

Hace dos semanas, mi afición por el tema y este inocente tuit me llevo a leer el artículo al que se refería titulado: Effect of Gabapentin vs Pregabalin on Pain Intensity in Adults WIth Chronic Sciatica A Randomized Clinical Trial. ¡Craso error!, su lectura me sumergió en una serie de disquisiciones que probablemente no tengan mucho valor. En cualquier caso, voy a contarlas en esta entrada y para hacerlo de forma comprensible, las voy a separar en tres apartados:

  1. Conclusiones que importan para un clínico
  2. Virtudes y problemas metodológicos del estudio
  3. Repercusión en redes sociales de estudios con conclusiones inapropiadas y metodología mejorable.

1º) Lo primero es que hay que congratularse porque es un ensayo clínico head to head y cruzado (crossover). Es decir, un ensayo que en lugar de enfrentar un medicamento con placebo se contrapone a otro fármaco de tal modo, que podemos tener una comparación directa de la eficacia de ambos medicamentos. Esta comparacion se hace de forma cruzada, de tal forma que los pacientes reciben de forma secuencial los dos tratamientos.

La alegría se acaba cuando vemos que la enfermedad es la lumbociática crónica, en la que ambos fármacos no resultaron ser muy eficaces cuando se les comparo con placebo. Dos metanálisis (aquí y aquí) que sintetizaban los ensayos clínicos realizados hasta la fecha, encontraron poca o ninguna evidencia de la eficacia del uso de estos antiepilépticos en el tratamiento sintomático del dolor lumbar agudo o crónico. Dados estos beneficios, escasos o poco claros y el potencial de efectos adversos e incluso de dependencia, la cuestión seria si la Gabapentina y la Pregabalina tienen algún papel en el tratamiento de la lumbalgia crónica y no cuál es el mejor cuando se comparan.

Es precisamente en estos casos cuando los ensayos clínicos comparativos tendrían menos valor. De hecho, se podría aducir que, mientras el ensayo cruzado no incluya un tercer grupo con placebo, es difícil sostener que el efecto beneficioso de estos fármacos fuera superior al mero efecto placebo.

sciatica.pngPor otro lado, la magnitud de los resultados en la variable principal (intensidad del dolor medida mediante una escala visual del 1 al 10, antes de comenzar  y después de finalizar el tratamiento) es bastante discreta. Incluso asumiendo que el estudio es válido y que los resultados son verdaderos, la diferencia de medias de reducción del dolor apenas sobrepasa, en el caso de la Gabapentina las veinte centésimas de lo que se considera la mínima diferencia clínicamente importante (1,5). En la Pregabalina la diferencia de medias no llega ni siquiera a esta diferencia clínicamente importante (ver tabla). [Reducción en la puntuación de la escala de intensidad de dolor analógica visual de (media y [SD]), GBP: 1.72 [1.17] vs PGB: 0.94 [1.09]; P = .035)]

Gabapentina Pregabalina
media VAS antes 7,54 7,33
media VAS después 5,82 6,38
Diferencia 1,72 0,95

 

2º) En cuanto al análisis de validez basándonos en los citerios de este artículo, debemos tener en cuenta:

  • Tamaño de la muestra: es la crítica más generalizada a este tipo de artículos, y a este en concreto, sin embargo, hay que recordar que el tamaño de la muestra nunca es grande o pequeño, sino el necesario para encontrar el efecto deseado con una potencia estadística suficiente. El diseño cruzado requiere un tamaño de muestra menor que en un diseño paralelo y los autores pueden llegar a una conclusión estadísticamente significativa utilizando un número no muy elevado de pacientes. No obstante hay que tener en cuenta, que en este estudio la muestra es la mitad de lo previsto ya que corresponde un análisis intermedio.Tambien hay que considerar que si el tamaño es pequeño, aunque sirva para detectar la diferencia buscada, aumenta el riesgo de que el reparto aleatorio no sea completamente al azar lo que conelleva que los dos grupos difieran sistemáticamente y haya un sesgo de selección.
  • Aleatorización y seguimiento: La aleatorización y asignación se ocultaron adecuadamente, al igual que el tratamiento de las perdidas.
  • Análisis: En este ensayo no se realizan comparaciones de los resultados del tratamiento en los individuos del mismo grupo (correlación intraindividuos) lo que hace que el ensayo tenga un valor limitado y no aproveche la ventaja del emparejamiento de este tipo de diseños. Solo se ofrece un resultado global (tabla más arriba) junto a los resultados de la diferencia de medias entre el valor basal y final en cada periodo y en cada secuencia (ver tabla de estudio).
  • No se ha efectuado ningún análisis para evaluar el efecto arrastre (carryover)* o el efecto periodo**

3º) Como se comentó al principio el interés por este estudio surgió a raíz de un tuit, tuit queimagen_decorativa_redes_sociales siguiendo las conclusiones de los autores afirmaba que Gabapentina y Pregabalina eran eficaces en la lumbociática crónica, con ventaja para la primera.

Esta afirmación, más que discutible, según hemos visto en la lectura crítica, nos lleva a pensar en cómo se difunden los conocimientos clínicos en el tiempo de las redes sociales. Para saberlo no hay nada como echar un vistazo al “Altmetric*** del artículo.

En resumen podemos ver:

  • Los cinco sitios de noticias que se hace eco del ensayo recogen las conclusiones de los autores sobre la eficacia y superioridad de la Gabapentina.
  • De los 41 tuits recogidos por Altmetrics, 22 resaltan la eficacia de Gabapentina, 2 critican el ensayo o lo ponen en duda, 5 son neutros dando solo la información, 11 corresponden al título del artículo, tal como lo ofrece la revista en el botón de tuitear y 1 da información no relacionada con el artículo.
  • Una página de Facebook remite al artículo con la siguiente leyenda: ”La Gabapentina (Neurontin) es mejor que la Pregabalina (Lyrica) en personas con dolor neuropatico. Un estudio pequeño, sin embargo, respalda lo que mis pacientes han estado diciendo durante años”
  • El grupo de personas que protagonizaban estos comentarios y tuits en redes sociales estaba conformado por: Publico en general 31 (74%), Médicos y otros profesionales asistenciales 5 (12%), Científicos 5 (12%) y Comunicadores científicos (periodistas, blogers, editores)  1 (2%)

 

Conclusiones: La validez metodológica y los resultados ofrecidos no permiten concluir que ninguno de los dos fármacos sea eficaz en el tratamiento de la lumbociática crónica. En este escenario determinar cuál de los dos es mejor carece de importancia.

Las redes sociales podrían transmitir ideas preestablecidas o las conclusiones de los autores sin un mínimo análisis. Se difunden así, coclusiones falsamente positivas sobre la eficacia de los fármacos.

Mi agradecimiento a Fernando José García López por revisar este post y ofrecer desinteresadamente su conocimiento y valiosos comentarios. La responsabilidad de los posible errores o malas intepretaciones de lo escrito es solo mía.


* El efecto carryover o de arrastre se define como el efecto del tratamiento del período de tiempo anterior en la respuesta en el período de tiempo actual. En otras palabras, si un paciente recibe el tratamiento A durante el primer período y el tratamiento B durante el segundo período, las mediciones tomadas durante el segundo período podrían ser el resultado del efecto directo del tratamiento B administrado durante el segundo período, y/o arrastre o efecto residual del tratamiento A administrado durante el primer período. Estos efectos de arrastre producen un sesgo estadístico. Las diferentes medidas que se adopten para evaluar este efecto deben ser contempladas y descrita en el ensayo. Un periodo de lavado o wahout suficiente, es una de ellas

** El efecto periodo se refiere al posible cambio de las características del paciente o de la enfermedad durante los periodos del estudio, modificando por tanto la respuesta a las diferentes intervenciones.

*** Altmetrics es un conjunto de métricas usadas para medir los diferentes impactos de la investigación más allá de las métricas tradicionales de la producción científica. Se trata de una serie de indicadores derivados en muchos casos de herramientas de la web social, que se generan a partir de las interacciones de los usuarios en los espacios web con los materiales generados por los investigadores.

No Hacer en gestión de atención primaria

  1. Permitir presupuestos raquíticos y menguantes para atención primaria.
  2. Permitir reducciones encubiertas de la plantilla por falta de suplentes.
  3. Permitir agravios comparativos en la remuneración de los profesionales.
  4. Permitir que el acceso a pruebas diagnósticas sea diferente en atención primaria y atención hospitalaria si la indicación es correcta.
  5. Permitir cargas de trabajo indignas que ponen en riesgo la seguridad de los pacientes.
  6. Permitir que prácticamente cualquier institución (pública o privada) decida qué trámites administrativos realiza el médico de familia.
  7. No realizar análisis, evaluación y provisión de recursos antes de implantar nuevas actividades y servicios en atención primaria.
  8. No asegurar que los trámites administrativos de las consultas de atención hospitalaria sean resueltos en la consulta y nivel asistencial que los genera.
  9. Diseñar aplicaciones informáticas que hagan perder el tiempo a los profesionales en hacer clics inútiles sin resolver las necesidades de los pacientes.
  10. Poner la estructura de primaria al servicio de intereses de terceros.

Publicado originalmente como editorial por la Junta Directiva de la SoMaMFyC en Médicos de familia. Revista de la sociedad madrileña de medicina de familia y comunitaria nº 4 vol 20 abril 2018.

Texto completo del editorial aquí ( y así nos libramos del espatoso montaje en Calameo)