Categoría: Atención Primaria

Sully y la arrogancia de los técnicos

sully

El comandante Sullenberger (captain Sully) era el piloto del famoso Vuelo 1549 de US Airways el 15 de enero de 2009. Desde ese día, su tripulación (sobre todo Sully), han sido protagonistas de muchas historias contadas por él mismo, periodistas, escritores de libros de éxito y, en el último caso, por el cineasta Clint Eastwood. La película repasa todos los acontecimientos del denominado «milagro del Hudson», cuando el comandante Sullenberger (protagonizado por Tom Hanks) hizo acuatizar su avión averiado sobre las frías aguas del río Hudson, salvando la vida de 150 pasajeros y 5 tripulantes. El hilo conductor de la historia cinematográfica no son estos sucesos, sino la investigación posterior. Lo que en principio era una investigación rutinaria se convierte por mor de las compañías de seguros y unos puntillosos funcionarios en una amenaza a la reputación y carrera del comandante “Sully”

Reedición, inicialmente publicado en 7DM en diciembre 2016

Según la versión oficial definitiva, recién despegado una bandada de barnaclas canadienses había impactado contra los motores del avión dejando a éstos prácticamente inutilizados. Sin motores y demasiado lejos de un aeropuerto los pilotos, no tuvieron más remedio que intentar una acuatizaje de emergencia sobre la aguas del rio Hudson. Gracias a la pericia de Sully, todos los pasajeros salieron ilesos del accidente. Decimos versión definitiva, porque durante la vista se cuestionó la decisión de posarse sobre el río por parte de autoridades, representantes de la compañía aérea y de la constructora del avión. Al fin y al cabo, se había perdido un avión que costaba más de 60 millones de dólares y los datos recogidos permitían entrever que se podría haber intentado un aterrizaje de emergencia en un aeropuerto cercano.

El momento central, seguramente dramatizado, de la película es cuando las pruebas del simulador del A-320 muestran que había otras opciones posibles. La carrera de Sully se había acabado y el héroe se convertía en villano por lo erróneo de la decisión tomada. Sin embargo, enseguida se pone de relieve la diferencia entre una simulación y la vida real. El ensayo se había realizado por personal que conocía las circunstancias del evento que se iba a producir y que tuvo tiempo, no sólo para ensayar, sino también para probar escenarios hasta conseguir el correcto aterrizaje en el aeropuerto de referencia. La decisión tomada con poco tiempo, incertidumbre y bajo un intenso estrés no se podía reproducir con éxito. Cuando estas variables se introducían en el ejercicio de simulación, el resultado de la investigación fue que la decisión del comandante resulto ser la idónea.

Al igual que los técnicos de la administración de aviación, los nuestros: esa especie de jungla polimórfica compuesta de directivos, mandos intermedios, inspectores y farmacéuticos de atención primaria juzgan nuestras decisiones desde confortables atalayas de simulación. Con la excusa de la calidad o de la seguridad, y la realidad del control, husmean en los sistemas de información y en la historia clínica electrónica para inventar un escenario virtual sobre la actuación de los clínicos. Con tiempo de sobra y la única incertidumbre de cuál será la hora de salir a tomar el café, pontifican sobre la bondad de un cuadro etéreo sólo efectivo en las pantallas de sus ordenadores.

Para ellos es suficiente y lo creen de verdad, enviar periódicamente por correo electrónico grandilocuentes instrucciones para una atención sanitaria de calidad. Creen que eso será bastante sin tener en cuenta que un médico asistencial recibe cientos de esas instrucciones. No pueden ni siquiera imaginar que los médicos de familia se mueven en un entorno con poca información disponible, que tienen que contemplar múltiples opciones y que lo adecuado de la decisión depende de una compleja red de factores, no siempre tangibles. No ven necesario, e incluso las niegan, la posibilidad de disponer de herramientas que faciliten la toma de decisiones. También son incapaces de pensar en ese gut inglés (que lo mismo significa intestino que intuición) de los profesionales que conocen su trabajo. Ese conocimiento imposible de replicar en la plantilla Excel, en la historia clínica ideal simulada en un ordenador o en el cumplimiento de unos falsarios indicadores de calidad de la prescripción.

Lo peor de todo es que en el caso de los técnicos americanos reconocieron sus limitaciones y dieron la razón a Sully; en el nuestro, la arrogancia que da ostentar el poder y, sobre todo, la ignorancia, hacen muy difícil a los que realmente saben, llevar a buen puerto el avión de la atención primaria.

Cascadas terapéuticas

Traducción libre del número de febrero de 2021 de PAD refills

Esta edición de las “PAD refills” del Servicio PAD de Columbia Británica que aborda la siguiente pregunta sobre medicamentos.

¿Qué es una cascada de prescripción? El caso de los bloqueadores de los canales de calcio, también conocidos como antagonistas del calcio indujo edema periférico y diuréticos de asa.

Una cascada de prescripción ocurre cuando un evento adverso relacionado con un medicamento conduce a la adición de un medicamento posterior para tratar el evento adverso.

En uno de los números anteriores de este servicio de información (PAD) de BC, sobre la hipertensión en adultos mayores, se describe que los bloqueadores de los canales de calcio (CCB) pueden causar edema periférico, que es un evento adverso relacionado con la dosis y la duración del tratamiento. En la Columbia Británica, bajo el Programa de Medicamentos de Referencia, amlodipino es el medicamento de referencia dentro de la clase CCB. En Health Canada la información sobre amlodipino indica que la frecuencia del edema periférico oscila entre el 3% y el 11% en el rango de dosis de 5 a 10 mg.

Dos estudios observacionales recientes identificaron una asociación entre el inicio de un CCB y la posterior adición de un diurético de asa en personas sin insuficiencia cardíaca. Amlodipino fue el CCB más comúnmente prescrito en ambos estudios (90%, 80% respectivamente).

En el estudio de cohortes estadounidense de 2019 de 1,2 millones de adultos que habían sido iniciados con un CCB, al 1,4% de las personas se le había prescrito un diurético de asa prescrito posteriormente en un año. La cascada de prescripción se produjo con mayor frecuencia en adultos mayores (2,3%) y en los que se le había prescritos una dosis alta de CCB (2,5%). El amlodipino en dosis altas se definió como ≥ 10 mg al día.

En un estudio de la cohorte de Ontario 2020, de 41.086 adultos mayores con hipertensión a los que se les había recetado recientemente cualquier CCB, el 1,4% de ellos tenían un diurético de asa prescrito a los 90 días. Esto aumentó al 3,5% al año de seguimiento. El riesgo de que se le prescriba un diurético de asa el grupo CCB en comparación con los prescritos un IECA, un ARA o un ARB aumentó con el tiempo: los primeros 30 días (Hazard Ratio de 1.68), los siguientes 31-60 días (HR 2.26) y en los próximos 61-90 días (HR 2.40).

Un Tweetorial interactivo de 2019, centrado en la clínica y accesible de 2019 (hilo de Tweet educativo) explica que la fisiopatología del edema periférico inducido por CCB es a lo mejor multifactorial, pero probablemente no causada por la retención de sodio. ¿No se sabe que los diuréticos sean por tanto un tratamiento eficaz?

Además, los diuréticos de asa pueden introducir eventos adversos adicionales, polimedicación medicamentos y  uso de las pruebas de  laboratorio.

Conclusión: Dado el valor incierto de los diuréticos de bucle como tratamiento para el edema periférico inducido por el bloqueador de canales de calcio, considere reducir la dosis del bloqueador de los canales de calcio o cambiar a un antihipertensivo basado en evidencia alternativa.

SERMAS mediocre

Hace casi nueve meses escribíamos en Médicos de Familia-Revista de la SOMAMFyC, lo siguiente:

El primer cambio ha sido de consulta física a consulta no presencial. De jugar un papel casi anecdótico en las consultas de medicina de familia y enfermería, la consulta telefónica ha llegado a ocupar el 90 % de la agenda. Gracias a la reciente implantación de la telefonía IP y sus nuevos terminales, esta se ha llevado a cabo de manera mucho más cómoda. No queremos ni pensar lo que hubiera sido, horas de llamadas con viejos terminales que no tuvieran, por ejemplo, altavoz incorporado, o que hubieran sufrido los bloqueos de la red telefónica. La telefonía IP está muy extendida en el mundo empresarial por dos motivos: reducción de costes y mejoras con respecto a la telefonía convencional. Entre estas, se encuentra el teletrabajo, el uso del fijo desde el ordenador o smartphone y otras prestaciones telefónicas. Por desgracia, nuestros directivos, como siempre, no pensaron más allá de la primera ventaja y no se les ocurrió “trabajar” estas prestaciones avanzadas que hubieran supuesto una gran ayuda en la situación de pandemia.

Hablábamos de la telefonía IP de repente implantación en casi todos los centros de salud, incluso adjuntábamos la foto de un flamante teléfono IP marca CISCO. Este sistema y estos teléfonos tienen una cantidad impresionante de funciones más allá de la recibir y contestar llamadas. Se pueden ver, por ejemplo, en la guía del usuario de los teléfonos IP 7811, 7821, 7841 y 7861 de Cisco para Cisco Unified Communications Manager 10.0 (SIP), por ejemplo:

Marcación previa de un número, Realización de una llamada mediante el altavoz del teléfono, Realización de una llamada mediante el altavoz del teléfono, Liberación de llamadas e inicio de una nueva, Rellamada a un número, Contestación automática de llamadas, Desvío de una llamada, Transferencia de llamadas a otro número, Silenciado del teléfono, Supervisión y grabación de llamadas, Llamadas en espera, Cambio entre llamadas activas y en espera, Puesta en espera de una llamada al contestar una nueva llamada, Respuesta a una notificación de reversión en espera, Espera remota, Aparcamiento de llamada, Administración de llamadas de intercomunicación, Directorio corporativo, Directorio personal, Cisco WebDialer (permite realizar llamadas desde teléfonos IP de Cisco a contactos del directorio seleccionando elementos de un navegador web), función Recientes, buzón de voz, Conferencia (permite hablar simultáneamente con varias personas), Conferencias Meet Me, Marcación rápida, Precedencia multinivel y preferencia, No molestar, Mobile Connect (permite utilizar el teléfono móvil para administrar las llamadas asociadas al número de teléfono de escritorio), Grupos de salto (se usan para compartir la carga de llamadas en aquellas organizaciones que reciben un gran número de llamadas entrantes), Mobile and Remote Access (le permite conectarse de forma fácil y segura con su red corporativa cuando trabaje fuera de la oficina (modo externo).

Pues bien todas estas funciones, muchas de gran potencial, no se utilizan en los centros de salud por…………….que nadie de los responsables se ha ocupado de implementarlas y enseñarlas a los profesionales.

Es como si nos hubieran instalado un ordenador con un solo programa sin posibilidad de instalar otro. Funciones como llamada en espera, desvío de llamadas, WebDialer o listines y directorios hubieran sido de mucha utilidad durante la pandemia, haciendo más eficaz y cómodo el trabajo de los profesionales.

Una vez más, la empresa demuestra su poca inteligencia y habilidad para llevar a cabo la misión que tiene encomendada.


Dedicado a los aguerridos chicos de El Greco que con constancia y paciencia lograron tener la llamada en espera.


Centro de Salud El Greco

La función de llamada en espera permite la comunicación interna por teléfono, como antes los interfonos, aunque el aparato esté ocupado en una llamada externa a un paciente o a otra extensión del propio centro. De esta forma, nunca estamos comunicando para nuestros compañeros y siempre daremos señal acústica de disponibilidad.
Funciona de la siguiente manera:

1.Si estamos utilizando el teléfono y nos llaman desde otra extensión de nuestro centro, sonará indicándonoslo un ruidito y se encenderá una luz naranja parpadeante en uno de los botones que hay a la izquierda del display del teléfono. También se nos mostrará en la pantalla el origen de la llamada entrante.

2.Si queremos dar entrada a la llamada interna, debemos advertir a la persona con quien estábamos hablando de que no cuelgue y pulsar el botón de la luz naranja intermitente, dando así paso a quien nos llama desde nuestro propio centro. El primer comunicante oirá, entre tanto, música de espera (fea).

3.Cuando finalicemos la conversación, bastará con pulsar de nuevo el botón, con la luz (ahora verde) intermitente, para volver a la llamada interrumpida que habíamos dejado en espera.

WYSIATI -lo que ves es todo lo que hay-

Publicado en AMF Volumen 17, nº 1 (Enero 2021). Un vistazo a las últimas publicaciones: La regla WYSIATI Por Rafael Bravo Toledo

Un día cualquiera en un servicio de urgencias al borde del colapso, bueno, un día cualquiera no: es un día cualquiera…. en plena pandemia de COVID-19. Cansado en exceso, se acerca al enésimo paciente que ha acudido al hospital por fiebre, tos y algo de dificultad respiratoria. Tras una breve anamnesis y exploración algo más exhaustiva, la que le permite el equipo de protección individual, comprueba que el paciente está bien, sin alteraciones importantes, ni siquiera se objetiva la fiebre por la que venía. Le recogen las muestras, da instrucciones, pauta tratamiento sintomático y procede al alta, no sin antes decirle que debería haber ido a su “ambulatorio” ya que no esta tan mal.

“Pero si no hay nadie”, “no me cogen el teléfono y no deben atender” contesta el paciente.   

Si usted fuera de esos urgenciólogos reveníos que en los últimos meses han proliferado en radios, platos de televisión o redes sociales, enseguida (se)diría: “esto pasa porque atención primaria no se está haciendo nada”.

Pues bien, ha caído en lo que Kahneman llama la regla WYSIATI que es el acrónimo de “what you see is all there is” o lo lo que ves es lo que hay. Se refiere al hecho de que, normalmente, conformamos nuestras opiniones e impresiones de acuerdo con la información que tenemos disponible.  La mente de nuestro urgenciólogo solo tiene en cuenta las cosas que conoce, que ve, y con ellas, independientemente de su calidad y cantidad, monta una historia que resulta razonable. “Tenemos más trabajo porque alguien no está haciendo el suyo”. Esta reflexión, además, refuerza la creencia previa de nuestro colega de que en atención primaria apenas se trabaja. Total, que: entre el WYSIATI, el sesgo de confirmación y ciertas dosis de rencor por antiguas disputas, nuestro amigo está presto a hacer unas declaraciones tan rotundas, como injustas y, probablemente, inexactas.

Consultas en una Comunidad Autónoma Española.
Gracias a @bolaredo

No se crean que el fenómeno WYSIATI es urgencias-dependiente.

En tiempos COVID, no ha sido raro oír cosas como esta: “Estamos viendo patología crónica muy mal controlada. Patología aguda (infartos, ictus, infecciones…) que no se ha tratado a tiempo por: 1-miedo a consultar con el médico por el COVID -versión de médico de familia-, y 2- porque no los atienden en los centros de salud– versión especialista de hospital-; esto tiene que acabarse”.  

De pronto se “ven” varios casos descontrolados, que en otro momento a lo mejor no llamarían la atención; ahora al concentrarse en el tiempo y en la situación, si lo hacen. Al no acudir a otras fuentes que le sacarían, o no, del error, el médico se enfrenta a una información parcial y toma esta, como el total. Lo que ve es lo que hay. Además, con esta revelación crea un discurso coherente: “soy muy importante en el control de las enfermedades de tal forma que si me dedico a otra cosa (ver pacientes COVID) lo enfermos estarán muy mal controlados y se incrementarán los eventos agudos graves”. Con el tiempo se publicarán datos* y estudios que confirmarán o rebatirán estas creencias; los comentaremos. Lo que estamos seguros es que no se publicará ningún artículo que cuantifique las cosas sin valor que se han dejado de hacer y los efectos adversos que la falta de iatrogenia ha evitado.

*Atención Primaria lleva años reclamando sus datos


Empiezan los datos en el estudio COLCORONA -Colchicina para pacientes con COVID-19 no hospitalizados-

Versión actualizada y corregida a 30/01/2021

Tras un desafortunado inicio como nota de prensa y su consiguiente difusión oportunista, esta disponible el “pre-print” del estudio COLCORONA o Efficacy of Colchicine in Non-Hospitalized Patients with COVID-19.

Aunque será objeto de comentarios más adelante, publicamos la plantilla de lectura crítica realizada por Jesús F. Sierra @quequesierra, disponible en PDF , en lo que podríamos considerar un pre-post dada la premura con que se ha realizado.

(Confección y figuras por Rafael Bravo, gracias a Jesús F. Sierra por su trabajo en la ficha de lectura crítica y a Rafael Rotaeche, por las oportunas correcciones)

CONCLUSIÓN : En el contexto de una pandemia, la reducción de la necesidad de hospitalización en un caso por cada 70 pacientes tratados podría ser un resultado relevante, sí el ensayo tuviera validez interna suficiente (comprometida por el fin prematuro del ensayo, y la inclusión de pacientes con diagnóstico clínico). Dado el perfil de eventos adversos, aún con la reducción de los graves en el grupo de colchicina, para que el beneficio/riesgo se mantuviera, requeriría una selección adecuada de pacientes con un riesgo alto de padecer COVID-19 grave que requiera hospitalización. En el caso de que se decida su uso, la colchicina debería circunscribirse a los pacientes con infección microbiológicamente confirmada. A pesar de la situación y en base a estos resultados se debe evitar el uso indiscriminado de colchicina ya que se invertiría rápidamente este balance beneficio /riesgo.

Resultados

Surgical reversal como muestra

por Rafael Bravo Toledo. Medico de Familia. Centro de Salud Linneo y Gustavo Aparicio Campillo Traumatologo. Hospital Clínico San Carlos

¿Por qué se produce una reversión médica o “medical reversal”? Las causas pueden ser varias y a veces actúan de forma conjunta, siendo difícil determinar el peso o la importancia de cada una de ellas en el efecto final.

Un editorial reciente de la revista British Journal of Sport Medicine sobre el papel de la artroscopia en el manejo de las enfermedades degenerativas de la rodilla – un surgical reversal en toda regla- nos explica las razones de esta reversión, comprobada a lo largo de los últimos años y la importancia relativa de cada argumento.

Número anual de meniscectomías parciales artroscópicas por enfermedad degenerativa de la rodilla en el sector público (línea punteada) y privado (línea continua) en Finlandia desde 1997 a 2018

comentan cinco, a saber:

  1. Suspender la financiación o inclusión en la cartera de servicios de este procedimiento por los sistemas sanitarios. En su opinión poco importante ya que, en su país, la recomendación de no financiarla se produjo mucho después de que esta práctica comenzara a declinar.
  2. Las sociedades científicas profesionales de artroscopia deberían desaconsejarla. Sin embargo, los hechos muestran lo contrario, muchas sociedades internacionales de artroscopia han publicado declaraciones de consenso y guías de práctica clínica, en las que respaldan la artroscopia de rodilla y hombro en procesos degenerativos para pacientes de mediana edad y mayores.
  3. Un movimiento de base que prevalece sobre las recomendaciones de sociedades especializadas. Muchos especialistas asistenciales de manera individual estarían impulsando, guiados por la evidencia, abandonar la artroscopia en masa y “contagian” a sus colegas para que sigan sus pasos. A pesar de los incentivos financieros y el desafío cognitivo que supone renunciar a creencias arraigadas, estas conductas podrían haberse hecho “virales” entre los miembros más jóvenes de la profesión.
  4. Los médicos de familia y generales encabezarían el cambio. Los ensayos clínicos fundamentales sobre la eficacia de la artroscopia, publicados en revistas médicas generalistas cuyos lectores principales son médicos de familia y generalistas. Estos ensayos sugieren que la terapia con ejercicios es una alternativa razonable a la artroscopia. Según los autores los médicos de cabecera han adoptado la evidencia: en lugar de derivar indiscriminadamente a los pacientes de mediana edad y mayores con dolor de rodilla o de hombro al traumatólogo, podrían estar dirigiendo a los pacientes a tratamientos no quirúrgicos accesibles y efectivos.
  5. Los mensajes constantes y coherentes de los medios de comunicación han convencido a los pacientes de la inutilidad de la artroscopia. La escasa eficacia de esta “cirugía’ ha aparecido en las portadas de muchos periódicos. Uno de los beneficios del periodismo riguroso es ayudar a los pacientes a ampliar su conocimiento sobre las opciones de tratamiento razonables, incluidos los daños y beneficios potenciales de los tratamientos. El conocimiento, aunque provenga de la prensa profana, permite a los pacientes participar en la toma de decisiones compartida.

Las razones por las que la reversiones medicas pasan de su constatación a la realidad son diversas, cada una tiene su importancia en momentos determinados del proceso. Muchas veces nos sorprende, e incluso irrita, la importancia que adquiere, para nosotros, una razón menor. No debemos cegarnos, cualquier motivo es bueno sin con ello conseguimos la deseada revocación de una práctica inútil u obsoleta.

Medical reversal se refiere a prácticas médicas diagnósticas o terapéuticas que cuando intentan probar su verdadera eficacia con un estudio riguroso, no pueden demostrarla.

La atención primaria, supongo

“Doctor Livingstone, I presume”    

Henry Morton Stanley, 1871, Ujiji, aldea a orillas del lago Tanganika

A finales de este año que esta presto a entrar, en concreto el 10 de noviembre se cumplirán los 150 años de que se pronunció esta famosa frase en el encuentro entre el Dr Livingstone y el periodista Stanley,

Hay historiadores que afirman que la frase solo apareció en el reportaje que Stanley público tras la aventura. En cualquier caso, decir el “Dr Livingstone, supongo”, al encontrarse frente a frente con el único blanco en millones de kilómetros a la redonda, es un soberbio ejemplo de esa capacidad de mantener la calma y no emocionarse, incluso en una situación difícil o peligrosa, que llamamos la flema británica.

La campaña de vacunación de la COVID-19, a tenor de lo informando, va a ser universal y se va a realizar en el sistema sanitario público, con lo cual mucha gente que hace mucho tiempo no pisan un centro de salud, si alguna vez lo hicieron, van a tener que pasarse por nuestras instalaciones. Tal vez, sea esta la oportunidad para que la atención primaria y los centros de salud sean conocidos por nuestras elites. Al menos en teoría, el noble y el villano, el prohombre y el gusano, más otras gentes de cien mil raleas, sin olvidar a los funcionarios, estarán en nuestras manos. Incluso, aunque está por ver, directivos y mandos intermedios de atención primaria dejarán sus despachos y pasarán, esperamos, por los centros.

Lo que esta troupe va a encontrar va ser una organización caótica pero eficaz en los resultados, flamantes edificios destartalados y repletos de carteles con mucho mando y poco sentido, personas con los uniformes menos uniformes del mundo, profesionales que saben hacer su trabajo pero asilvestrados en eso de la cortesía y los buenos modales. Al final se llevarán su pinchazo y habrán visitado, al menos una vez, SU centro de salud.

Esperamos que partir de ahí, no digan “es aquí donde se ponen las vacunas, supongo”

Atención a personas con síntomas persistentes por COVID-19 2/2

Esperanza Martín Correa. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria EAP Congrés. CAP Maragall. Barcelona.

Gemma Torrell Vallespin. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Les Indianes. Montcada i Reixac. Barcelona.

Documento completo en formato PDF

Lectura crítica:

General

  • Ante el avance de los conocimientos sobre la persistencia de los síntomas, proponen que la guía sea un documento vivo y que se vaya actualizando a medida que existan nuevos datos disponibles (Context).
  • La guía incluye un apartado donde expone los argumentos utilizados para realizar las diferentes recomendaciones y otro donde expone qué preguntas quedan por responder para guiar trabajos futuros de investigación. (Recommendations for research)

Acerca de la nomenclatura:

  • Definición “long covid” o “covid persistente”: Ambos términos responden a una denominación provisional descrita por los propios pacientes que engloba la persistencia de síntomas más allá de la fase aguda establecida por la OMS en 4 semanas (1.3)
  • Es cuestionable el uso del término “post-COVID-19 syndrome” puesto que desconocemos aún qué mecanismos provocan la persistencia de los síntomas no pudiendo descartar que uno de ellos sea la persistencia de un reservorio del SARS-COV2 (por tanto, tampoco podríamos descartar que hubiera desaparecido la infección en el caso de las personas con síntomas persistentes).
  • La guía no hace mención a las hipótesis planteadas sobre la persistencia de los síntomas. La descripción de estas podría ayudar a los profesionales a hacerse una idea de los escenarios fisiopatológicos posibles para ayudar a identificar los patrones de persistencia que observan en la consulta (cuadros febriles persistentes, cuadros de grupos de síntomas que se presentan en brotes).
  • Al tratarse la COVID19 de una enfermedad nueva de la que no conocemos aún toda su historia natural, cualquier intento de categorización terminológica es temeraria y puede llegar a ser maleficente para las personas afectadas, pues puede convertir a la enfermedad persistente en un cajón de sastre, como ha pasado con otras enfermedades, al simplificar su complejidad. Mantener una denominación descriptiva, permite que el término evolucione con los nuevos conocimientos y no deja de ser un reconocimiento a las personas afectadas, pues se adopta un término acuñado por ellos y con el que se identifican. La persistencia de los síntomas es una forma de evolución de la enfermedad independiente de la gravedad de la enfermedad en su fase aguda, por lo que podría afectar tanto a personas hospitalizadas como no hospitalizadas.  La guía incluye a ambos grupos, en la definición de síntomas persistentes, utilizando únicamente un criterio temporal. Sin embargo, el hecho de no establecer una diferenciación entre ambos grupos de pacientes puede suponer un factor de confusión ya que las personas hospitalizadas pueden presentar secuelas derivadas de la gravedad de la enfermedad, pero también de la inevitable agresividad de los tratamientos recibidos en las UCIs y los causados por la hospitalización prolongada.
  • Por otro lado, sería esperable en el contexto de una enfermedad nueva en la que los y las pacientes han compartido su experiencia de enfermedad a través de las redes sociales y los grupos de apoyo, que la experiencia de la enfermedad tuviera un papel más relevante en la construcción de la guía. Se sigue incurriendo en una especie de injusticia epistémica que separa de forma importante los datos duros (lo que conocemos como “lo científico”) de los datos blandos “la experiencia”. Es necesaria una complementariedad entre ambos tipos de datos para poder abarcar la realidad poliédrica de esta nueva enfermedad. Con qué escala, con qué número medimos la afectación de la anosmia, por ejemplo, ¿en una madre que acaba de parir y no puede oler a su hijo? Ambas aproximaciones tienen forzosamente que reconocerse como complementarias en la construcción del relato de la enfermedad.

Fragmentación de la atención:

La guía insiste en la derivación a los servicios de salud mental ante cualquier síntoma de ansiedad o depresión leve promoviendo la intervención psicológica o psiquiátrica en estos casos (3.9). Es evidente que los efectos derivados de la persistencia prolongada de síntomas afectarán a la esfera emocional en estas personas condicionando su recuperación. Sin embargo, la longitudinalidad que permite el seguimiento desde Atención Primaria, garantizando el vínculo asistencial y permitiendo la escucha activa y empática por parte del profesional puede evitar, en muchos de estos casos, la medicalización innecesaria.

También plantea repetidamente el abordaje de estos pacientes en unidades multidisciplinarias específicas (8.1) Sin embargo, creemos que esto atenta una vez más contra la longitudinalidad en la atención a las personas, atributo de la atención primaria que permite realizar un abordaje integral de las personas y que ya ha demostrado repetidamente los beneficios que suponen en la salud de la población que atendemos. En el contexto de una nueva enfermedad con síntomas y evolución todavía desconcertantes parece importante conseguir el vínculo, la confianza y el conocimiento continuo que garantiza la longitudinalidad en la atención.

Pruebas diagnósticas y clasificación:

  • Insiste en la no-obligatoriedad de una prueba diagnóstica confirmatoria para incluir a estos pacientes como covid-persistentes (3.11). Los pacientes no pueden ser penalizados por las insuficiencias del sistema. No parece adecuado descartar el diagnóstico de COVID19 en personas que presentaron síntomas leves o moderados compatibles con la infección y que no tuvieron acceso en aquel momento a ninguna prueba diagnóstica (debemos recordar que las pruebas diagnósticas no estuvieron disponibles en los centros de atención primaria hasta mayo del 2020). La clínica compatible junto con la plausibilidad epidemiológica del momento tiene que ser suficiente para establecer el diagnóstico sin que pongamos en duda (de nuevo, doble violencia del sistema) a las personas afectadas. Este es un punto muy relevante de esta guía NICE.
  • Incide una y otra vez en el impacto de la afectación multisistémica en la vida laboral, social y emocional de las personas afectadas y ordena la información disponible para ser adaptada en la consulta (p.ej. punto 1.1).

    Reconocimiento de los síntomas:
  • Otro de los beneficios que aporta la guía es el reconocimiento específico de los síntomas persistentes, no solo en personas adultas sino también en los niños (5.8). Ésta ha sido una de las reivindicaciones de los colectivos de pacientes desde el principio motivada por el escepticismo con que han sido tratados muchos de ellos al demandar atención en los servicios de salud al presentar dichos síntomas.
  • Pone de relieve también la posible existencia de síntomas persistentes en las personas mayores (5.7), pudiendo tenerlo como parte del diagnóstico diferencial cuando estas presentan empeoramiento del estado de consciencia, empeoramiento del estado general, mayor inapetencia habiendo pasado una enfermedad leve o moderada en el momento agudo por COVID19..

Documento completo en formato PDF

Atención a personas con síntomas persistentes por COVID-19 1/2

Esperanza Martín Correa. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria EAP Congrés. CAP Maragall. Barcelona.

Gemma Torrell Vallespin. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Les Indianes. Montcada i Reixac. Barcelona

Acaba de publicarse la guía NICE de atención a personas con síntomas persistentes por COVID.

Organizada en ocho apartados propone una serie de recomendaciones dirigidas a los profesionales de salud aceptando la incertidumbre que supone, en el momento actual, el seguimiento, control, tratamiento y pronóstico de estas personas. Añade un listado de síntomas más frecuentes, un apartado de recomendaciones para la investigación y la argumentación en la que basan las recomendaciones de cada apartado.

Incide además en la importancia que deben tener las personas afectadas en los procesos de toma de decisiones.

La guía incluye recomendaciones para adultos, niños y personas mayores con síntomas persistentes.

Resumen:

  1. Identificación de personas afectadas por síndrome COVID-19 persistente:

La guía define como personas afectadas con síntomas persistentes a aquellas que presentan síntomas una vez transcurridas 12 semanas del contagio (con independencia de si fueron o no ingresadas en el hospital y si tuvieron o no prueba diagnóstica confirmatoria). La definición incluye al conjunto de síntomas fluctuantes que pueden afectar a cualquier sistema del organismo.

La guía distingue tres períodos de la enfermedad:

  • “COVID-19 agudo” (signos y síntomas de COVID19 que duran <4 semanas)
  • “Síndrome sintomático continuo” (4-12 semanas post contagio)
  • “Síndrome post-covid” (>12 semanas post contagio).

En el abordaje inicial de estas personas, propone consensuar el tipo de atención (presencial, telefónica o telemática) y utilizar  un registro sistemático (a través de un cuestionario) para todos los síntomas referidos por la persona afectada. Se sugiere facilitar información sobre los síntomas y las posibilidades de autocuidado a las personas afectadas y se desvincula la presencia de la persistencia de síntomas de la gravedad del cuadro inicial. En esta primera evaluación deberá también valorarse la presencia de signos de alarma que condicionen una derivación a un servicio de urgencias.

Finalmente, propone la coordinación comunitaria en los casos en que se detecte vulnerabilidad y también contempla el seguimiento por parte de especialistas hospitalarios a las 6 semanas del alta en el caso de las personas que hayan sido hospitalizadas.

  1. Evaluación

La evaluación de la persona afectada debe ser holística, centrada en la persona y teniendo en cuenta los aspectos físicos, cognitivos, psicológicos y su capacidad funcional tal y como ya proponía T. Greenhalgh.

Deberán registrarse los síntomas tal y como los definan las personas afectadas así como las fluctuaciones en el caso de que existan. Insiste la guía en valorar el impacto de los síntomas en la vida de las personas afectadas (trabajo, relaciones sociales, bienestar,…). Propone utilizar herramientas validadas para detectar la afectación cognitiva.

3. Exploraciones y derivación

Establece algunos de los criterios de derivación urgente (desaturación de oxígeno, dolor torácico, signos de enfermedad pulmonar grave…) y plantea exploraciones complementarias orientadas a realizar el diagnóstico diferencial. Sugiere la aplicación de algunas pruebas de forma más generalizada como la analítica sanguínea (con hemograma completo, pruebas de función renal y hepática, prueba de proteína C reactiva, ferritina, péptido natriurético tipo B (BNP) y pruebas de función tiroidea), el 1min sit-to-stand-test para valorar la tolerancia al ejercicio, las pruebas de bipedestación activa para valorar alteraciones tensionales de posible origen disautonómico y establece la realización de una radiografía de tórax a las 12 semanas post contagio si persisten los síntomas respiratorios.

En relación al abordaje del malestar emocional, la guía sugiere la derivación a los servicios de salud mental a cualquier persona con síntomas de ansiedad leve. También propone el abordaje de este tipo de pacientes en unidades multidisciplinares específicas en caso de que la clínica se alargue más de 4 semanas post-contagio

  1. Planificación de la atención

La guía plantea un escenario de decisiones compartidas en las que profesional y paciente consensuen la autogestión de la enfermedad o la derivación a otros servicios (unidades multidisciplinares o servicios hospitalarios específicos en función de la presencia de síntomas de alarma)- Propone la observación de la fluctuación de los síntomas para adecuar la atención y el cuidado en función del momento en que se encuentre la persona afectada

  1. Manejo

La guía propone ofrecer información a la persona afectada sobre de qué forma puede “controlar” sus síntomas, estableciendo objetivos que se ajusten a su realidad lo mejor posible. También plantea utilizar los  recursos que existan en la comunidad de soporte (social, laboral, económico y de vivienda), los grupos de apoyo (en caso de que existan) y aprovechar el entorno familiar y de personas allegadas para dar a conocer  los síntomas que padece.

Apunta a que desconocemos si la toma de complejos vitamínicos puede tener un beneficio, ser perjudicial o bien no tener ningún efecto. En el caso de reiniciar la actividad laboral o escolar, insiste en la importancia de dar soporte a la persona afectada para que dicha reincorporación esté adaptada a sus circunstancias actuales de salud.

Acerca de la rehabilitación, sugiere haber evaluado los síntomas persistentes previamente al inicio de la misma para que esta pueda darse en condiciones físicas de seguridad. El abordaje de la rehabilitación propuesto se orienta a tres niveles: físico, psicológico y psiquiátrico. Insiste en la necesidad de observar los síntomas para detectar cambios y mejoras en los mismos durante la rehabilitación.

En el abordaje de las personas mayores que presenten síntomas persistentes, propone aunar el soporte clínico con el soporte social, haciendo hincapié en la soledad, el duelo y el aislamiento, en caso de que estén presentes. En el caso de los niños, la recomendación es considerar derivarlos a otro nivel asistencial si los síntomas persisten más de 4 semanas.

  1. Seguimiento

En relación al seguimiento, plantea nuevamente un escenario de decisiones compartidas centrado en la autonomía de la persona afectada para decidir la frecuencia y el tipo de visitas de seguimiento (presencial, telefónica o a través de video llamada).

Propone también la posibilidad de tomar registros de tensión arterial y oximetría en el domicilio y actuar en función de los resultados obtenidos o el empeoramiento de los síntomas.

  1. Continuidad de atención

La guía insiste en mantener la longitudinalidad en la atención a estos pacientes con estrecha coordinación con los diferentes niveles asistenciales en los que hayan sido atendidas así como sistematizar la recogida de datos objetivos (tensión arterial, saturación de oxígeno, .)

  1. Organización de servicios

Insiste en la derivación a unidades multidisciplinares presentes en la comunidad coordinadas por especialistas que tengan experiencia y que incluyan servicios de rehabilitación, salud mental, fisioterapia y terapia ocupacional. Finalmente, incluye algunas recomendaciones para la investigación

Resumen de algunas de las preguntas más relevantes que quedan por responder, sobre la afectación persistente de la COVID19:

  • ¿Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar un síndrome post-COVID?
  • ¿Qué eficacia tienen las intervenciones sobre el síndrome post-COVID?
  • ¿Cuál es la prevalencia del síndrome post-COVID?

Es que no me aprenden

Goldratt autor de La Meta donde inicia la teoría de las restricciones y gurú del management cuenta en uno de los libros que siguieron a la Meta, lo siguiente:

En Israel se cuenta una historia que no puedo confirmar como cierta, aunque no me sorprendería que lo fuera. Hace años, los listados eran la única forma práctica de sacar la información de un ordenador. En aquella época, la descentralización de los sistemas informáticos era sólo un sueño, y se enviaban muchas copias de los listados desde el sitio central hasta muchos puntos del ejército. El departamento central de ordenadores del ejército israelí estaba considerando, como posible respuesta a sus oraciones, la entonces nueva tecnología de la gigantesca impresora láser. Un capitán de ese departamento, probablemente muy arrogante y algo irresponsable, sin esperar decidió atacar el problema de una forma un tanto original. Sin pedir aprobación alguna, ordenó que se dejara de imprimir y enviar todo listado que tuviera más de cien páginas. La leyenda cuenta que sólo se recibió una queja desde los puntos de recepción. El que protestaba era un individuo cuyo trabajo consistía en archivar ordenadamente los listados.

Eliyahu M. Goldratt. El síndrome del Pajar, cómo extraer información del océano de datos,

En la atención primaria española ha pasado algo parecido, nuestro capitán COVID ha permitidos que muchas obligaciones “absolutas e innegociables” se demorasen o se suprimieran durante un tiempo.

Así, nuestros ojos han visto cosas que vosotros no creeríais

Así, nuestros ojos han visto cosas que vosotros no creeríais. Altas y bajas sin estar presente el paciente, partes de confirmación que no se entregaban en papel, triaje por enfermeras, recetas electrónicas que se renuevan automáticamente o que no necesitaban ninguna orden, visados sin visar, negativas a certificar, recetas electromanuales de ISFAS y MUFACE, in-justificantes, resolución de problemas por teléfono, salas de espera apenas pobladas etc.

Y no ha pasado nada.

Nada, nada.

Nadie ha protestado, bueno se han descritos casos de deditos burocráticos-entristecidos por no poder realizar su labor, de médicos con síndrome de Estocolmo que echaban de menos abarrotadas consultas, de melancólicos de la charleta irreflexiva y mecánica, que no podían hacer por teléfono.

Con todo lo peor ha sido que con el anuncio de cada (buena) medida, siempre se añadía una frase similar: Está previsto que, cuando la situación epidemiológica lo permita, esta renovación dejara de tener efecto. A partir de este momento, se deberá retomar el proceso habitual.

Veis como son unos majaderos, no han aprendido nada