Categoría: Seguridad del paciente

Mortificame

En la editorial  de  JAMA en relación con la publicación del tercer gran ensayo clínico que demuestra la ineficacia de las campañas de cribado de próstata mediante la determinación del antígeno prostático específico (PSA), se cita un estudio donde se encontró que los más de mil  hombres que recibieron información objetiva sobre los pros y los contras del cribado de PSA ( y qué pasaros exitosamente una prueba sobre el conocimiento adquirido) aún preferían realizarse un test  con PSA en un tercio de las ocasiones.

El cribado del cáncer despierta unas adhesiones difícil de objetivar, a no ser que recordemos que pueden ser ejemplos de intervenciones con retroalimentación (o feedback) siempre positiva. Estos sistemas de retroalimentación positiva abundan en la atención sanitaria, y se podrían definir como sistemas en los que los datos negativos nunca aparecen. La única información que produce el sistema, por tanto, es positiva y nos lleva a la falsa idea de que los efectos negativos no existen. Podría ser el caso de la paradójica satisfacción de los pacientes con los resultados adversos de la atención médica excesiva y explicar el entusiasmo por el cribado-chequeo en la población occidental. Numerosos estudios han encontrado que los pacientes no están insatisfechos con los falsos positivos de ciertos cribados. Tampoco con los acontecimientos posteriores que siguen a estos resultados; e incluso, son más propensos a someterse a las mismas pruebas en el futuro.

Algo similar ocurre en los médicos, si hay una retroalimentación -siempre- positiva las decisiones se toman sin importar el equilibrio entre eventos beneficiosos y perjudiciales. En román paladino, al solicitar algunas pruebas, el médico obtiene siempre un buen saldo: si el resultado es negativo, se tranquiliza al paciente y si es positivo, se «detecta de forma precoz» o se «salva una vida». La reacción natural será repetir esta intervención, a pesar de que se aplique a pacientes con una probabilidad menor de beneficio y un mayor riesgo de efectos adversos.

Las decisiones para la intervención agresiva en el tratamiento o en el cribado son sistemas de retroalimentación positiva.

En realidad, no son favorables, no se pueden considerar positivas, pero se explican porque los pacientes y los médicos ven las decisiones desde la perspectiva de un individuo. La práctica más agresiva mejora los resultados que los pacientes y los médicos perciben. Además, en el caso de estos últimos, tiene ventajas adicionales como cumplir con los indicadores propuestos, la protección contra reclamaciones o incluso económicos (sobre todo si uno se dedica en exclusiva a eso).

 

En salud la información necesaria debe estar en la web

Continuacion con un caso de la entrada anterior

EFE.- Las pruebas para el autodiagnóstico del VIH se podrán adquirir en farmacias sin necesidad de prescripción médica, tal y como ha acordado hoy el Consejo de Ministros a propuesta de la ministra de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Dolors Montserrat.

En concreto, el Gobierno ha aprobado un real decreto que modifica la legislación de productos sanitarios para diagnóstico “in vitro”, con el que se elimina la necesidad de prescripción para la venta de los productos de autodiagnóstico del VIH

Además, se permite la publicidad dirigida al público de estos productos.

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Alex se sintió aliviado ya no tendría que ir al médico de cabecera a pedirle el análisis, tampoco tendría que ir a uno de esos centros de barrios “canallas” donde la enfermera se empeñaba en hacer de madre, pero de buen rollito, eso sí.

Como decía su amigo Luis “el reconcome iba in crescendo”, y aunque sería muy mala pata que en su debut se pillara algo, las circunstancias y el pesado de Luis, recomendaban asegurarse.

“Con la misma intimidad que las mujeres puedes saber si están embarazadas …. o no” es la frase del cartel de la farmacia donde se lo vendieron que le martilleaba en la cabeza.

 

Me cago en sus muertos

La prueba ha dado positivo

“Con la misma intimidad que las mujeres puedes saber si están embarazadas …. o no”

Coño, pero ellas saben lo que tienen y lo que hay que hacer.

Nervioso acude a Google, como siempre hace cuando desconoce algo

No Alex, le dice Luis por teléfono, tienes que ir a la farmacia donde los profesionales tiene una guía cuyo objetivo es dotar de los conocimientos necesarios a los farmacéuticos para responder a las preguntas de los usuarios sobre qué es la prueba y qué permite detectar, posibles resultados, su significado, confirmación del resultado en un laboratorio clínico, donde dirigirse para más información y realización de otras pruebas, etc.

¡Vamos anda! no voy al medico como para acercarme a una farmacia llena de gente del barrio

Alex, mira en la caja, le dice Luis, hay un sitio donde puedes preguntar y un número de teléfono o si no en la web a  web del Servicio Multicanal de Información y Prevención del VIH y sida y otras Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) de Cruz Roja Española y el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno de España. chatvih

Si claro “en horario laboral” ¿sabes la hora que es, Luis?

Mira mientras estamos hablando ya he mirado en Google:

Si Alex lo hubiera escrito en ingles hubiera obtenido unos resultados más exactos y útiles:

Por ningun lado aparece la inacesible, cutre e inexacta página informativa de la sede web del Ministerio. Inacesible por inencontrable, cutre por la triste presentacion, e inexacta porque no da la informacion que realmente interesa que es la probabilidad de tener, o no, la enfermedad ante un determinado resultado ( positivo o negativo) de la prueba es decir el valor predictivo,  se lia con el concepto de espeficidad que confunde con el VPN,  y por poner que “un resultado negativo significa que la persona no está infectada” lo cual no es totalmente verdad.

Por ultimo se olvida de que existen argumentos no despreciables en contra de su uso:  Arguments for and against HIV self-testing peo claro eso sería contradecir al BOE y es que como dice una revision sitematica “however, no studies evaluated post-test linkage with counselling” un aspecto que se deberia cuidar antes de autorizar la venta sin receta de estos test de autodiagnóstico.

Demasiados cocineros aruinan el puchero

Dedicado a Doña Florencia

portadaEn el blog de un médico general australiano se publicó hace poco una entrada donde el autor reivindicaba, las tareas de un médico de familia (MF), frente a la creciente automatización que emergía en los sistemas sanitarios. Su argumento se resumía en una frase: En mi trabajo, nunca se trata solo de una receta o una derivación. Daba como muestra la detección oportunista y la prevención como elementos clave que hacen efectiva la práctica general. En el terreno del tratamiento con medicamentos, la prevención se ha plasmado en conceptos tales como la deprescripción, la prescripción prudente o la conciliación de la medicación que no son otra cosa que una reacción a un fenómeno que los MF conocemos bien: la polimedicación.

Sigue en editorial de Revista Medicos de Familia

Toxicidad por metotrexato

Medicina Clínica   Volume 149, Issue 10, 22 November 2017, Page 467

Carta al Editor

Toxicidad por metotrexato: algo más que recordatorios. Methotrexate toxicity: More than just reminders

Médico de BC escribe – y corrige – información médica en la Wikipedia

Traduccion de BC physician writes — and fixes — Wikipedia medical information

 

El Dr. James Heilman es médico de urgencia en el hospital de Cranbrook British Columbia (BC) Canada, pero cuando no está trabajando en turnos o escalando las montañas locales, está en su ordenador escribiendo y editando información médica en Wikipedia para asegurarse de que esta es un recurso seguro de información.

Heilman, es jefe del servicio de medicina de urgencias en el Hospital Regional de East Kootenay y profesor clínico de la UBC, dice que es el único médico de BC, y uno de los pocos cientos de médicos de todo el mundo que ofrece tiempo a la enciclopedia libre en línea de Wikipedia. Unos 875 artículos en los que ha trabajado , han sido traducidos a otros idiomas.

Aunque gasta gran parte de su tiempo libre – hasta 60 horas a la semana – se siente muy satisfecho al saber que está ayudando a mejorar la alfabetización médica en todo el mundo.

“Desde mi punto de vista, es un trabajo gratificante, como los médicos que trabajan voluntarios para Médicos Sin Fronteras “, dijo Heilman en una entrevista.

“Mejorar el contenido en Internet es un importante trabajo de salud pública a nivel mundial, aunque solo sea porque las páginas médicas de Wikipedia reciben más de siete mil millones de visitas al año, en 285 idiomas”.

El primer contacto de Heilman con la Wikipedia llegó mientras estaba en la facultad de medicina de la Universidad de Saskatchewan entre 2000 y 2003. Aunque la enciclopedia en línea – supuestamente es el quinto sitio web más grande de Internet – ha sido criticada por su contenido a veces inexacto, el 95% de los estudiantes de medicina lo usan, según las encuestas citadas por Heilman, y el 50 por ciento de los médicos asistenciales lo utilizan en alguna manera. Un polémico estudio publicado en la revista Nature comparó Wikipedia con la Enciclopedia Británica y encontró una precisión comparable para las entradas científicas.

Dada la frecuencia con que los consumidores de salud utilizan Internet para buscar información médica, Heilman intenta atraer a otros médicos para ayudar a mejorar el contenido de Wikipedia. Pero con demasiada frecuencia, el refrán familiar es “Estoy demasiado ocupado con otros compromisos”.

“Entiendo que los expertos médicos quieren obtener crédito académico para sus artículos, por lo que sobre todo escriben para revistas médicas”, dijo. “Pero la creación de contenido para Wikipedia tiene un impacto a escala mundial y ahora incluso hemos creado una aplicación móvil de contenido médico que se está utilizando mucho en países en desarrollo”.

Un artículo que está preparando, basado en la investigación en la que el colaboro, mostrará que el contenido de Wikipedia ofrece un beneficio sorprendente para los estudiantes de medicina. El estudio demostrará que las búsquedas en la Wikipedia ayudan a los estudiantes de medicina canadienses a obtener mejores calificaciones, en comparación con algunos de los otros sitios digitales punteros e incluso con los libros de texto típicamente utilizados por los estudiantes, dijo.

Cuando se le pregunta si utiliza el contenido de Wikipedia como ayuda al diagnóstico y tratamiento a los pacientes que ve en la sala de emergencias, Heilman responde: “Seguro, lo hago a veces. Y a veces incluso doy folletos a pacientes o artículos que escribí con información pertinente de Wikipedia. Ayuda a educar a los pacientes. Y en una era de toma de decisiones compartida, todos estamos mejor con pacientes más educados “.

La Wiki Project Med Foundation, con la cual Heilman está de acuerdo, asegura que cuando se produzcan brotes de  problemas de salud pública o acontecimientos médicos periodísticos, la información se actualiza y se desarrolla de inmediato. El reciente anuncio del senador John McCain sobre cáncer cerebral es un ejemplo, al igual que las enfermedades emergentes como Zika y Ebola.

Aunque él se ha comprometido a pulir el contenido de Wikipedia, Heilman dijo que los pacientes necesitan consultar varias fuentes de alta calidad cuando toman decisiones sobre el cuidado de la salud. Él recomienda el sitio web de Cochrane de revisiones sistemáticas basadas en evidencia de la investigación en salud y el sitio web de los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos. Al mismo tiempo, insta a los consumidores de salud a ser conscientes de que sitios como Facebook puede ser “un desastre” para la información médica.

“Piensa en el público anti-vacunación que usa Facebook. Nadie está examinando la información falsa publicada en sitios como ese. Twitter también puede ser bastante terrible de esa manera. ”

Heilman moderara una sesión anual de revisión y actualización en la conferencia de Wikimania que se está llevando a cabo en Montreal del 9 al 13 de agosto, la primera vez que se celebra esta conferencia anual en Canadá. La conferencia se centrará en temas tales como el avance del movimiento de conocimiento gratuito, la privacidad y los derechos digitales, y el papel de la tecnología para avanzar en esos objetivos.

 

…y ya no necesitamos la medicina basada en la evidencia….

En la información publicitaria de un nuevo medicamento Sacubitrilo/Valsartán (Entresto®) se incluye, como es habitual en este tipo de información, una especie de infografía que incluye gráficas y textos con las conclusiones más relevantes del estudio pivotal sobre ese fármaco.
entresto4.PNGA pesar de ser elaborada por los departamentos de marketing de los laboratorios, esta información ha de rigurosa, basada fielmente en los estudios que cita y debe ser supervisada por los departamentos médico y legal del propio laboratorio.

Se ha comentado que este material promocional distribuido a los médicos presenta un perfil sesgado de los medicamentos y no esta basado en la evidencia científica, lo cual sorprende porque este tipo de información al menos de forma teórica está fuertemente regulada y aprobada por la autoridad farmacéutica correspondiente.

Lo que es menos sorprendente, y en cierto modo lógico, es que este material intente presentar una imagen favorable y un impacto positivo en la persona que lo ve, para lo cual se recurren a embelecos procedentes en su mayor parte de las ciencias sociales aplicadas. Estos trucos a veces rayan la legalidad o la ética. Es la autoridad sanitaria la que deben velar para que no estén presentes en información que a la postre, va tener un influencia innegable en los médicos prescriptores.

Lo que no es habitual que este material promocional contenga errores de bulto, creemos que no intencionados, y sobre todo que nadie se haya percatado de ellos cuando se supone que ha sido revisado extensivamente por muchas personas. Por ejemplo, es habitual presentar la medida del efecto de un medicamento en términos de Reducción Relativa de Riesgo (RRR), o lo que es lo mismo la reducción del evento por parte del medicamento expresada como porcentaje de lo que pasa en el grupo control *.

Es aceptado que los ensayos clínicos publicados en revistas y los documentos de comunicación científica derivados de ellos utilizar esta medida del efecto. Es una cifra más rotunda que remarca el mensaje,  aparece no solo en publicidad de medicamentos sino en la de todo tipo, tambien se enseñorea de titulares periodísticos e incluso de los discursos políticos.

El lector debe estar atento y reconocer que cuando se lee una reducción del 20% en la mortalidad cardiovascular, no es una reducción absoluta de la mortalidad, sino que se producen un 20% menos de muertes que las que se producen en el grupo que no toma el medicamento. entresto1

En el caso que nos ocupa la tabla no lanza este anzuelo tan sutil, sino que confunde directamente el Riesgo Relativo (RR) o el cociente entre el riego en el grupo tratamiento y riesgo en el grupo control, con la RRR.

Si se compara con la figura original se ve el error, basta con observar el valor del hazard ratio (medida similar al riesgo relativo pero que proporciona información temporal del desarrollo del suceso) en nuestro caso de 0,80 o 80% para saber que el RR no puede ser 20 como dicen y remarcan los confeccionadores del material, sino que esta cifra corresponde a la Reducción Relativa del Riego que es igual a 1 menos el Riesgo Relativo (RRR= 1-RR).

entresto2

nejm.org

Curiosamente en una sección denominada Directos de on line de una prestigiosa sociedad científica donde se habla Sacubitrilo / Valsartán (Entresto®), se presentan varias diapositivas con el mismo error. Aunque el ponente utiliza el ambiguo pero correcto termino de reducción del riego, en la figura se ve de nuevo RR=20%.

entresto3

secardiologia.es

Estos conceptos se aprenden en un curso básico de medicina basada en la evidencia (MBE), esa que según algunos ya está sobrepasada por una medicina basada en los big data. El error que presentamos aquí es banal pero que seguramente refleja que la MBE ha fracasado en transmitir la importancia de entender los resultados de la investigación clínica, seguiremos como reseñaba mi amigo José Francisco García siendo médicos anuméricos, y el problema es que esto es especialmente peligroso en una época en que la cancamusa innovadora y tecnológica nos acecha, no siempre con buenas intenciones.

*Es muy distinto hablar de una reducción relativa del riesgo que de una reducción absoluta del riesgo. Baste poner como ejemplo el análisis combinado de los ensayos de la vacuna frente al virus del papiloma humano. En una de las tablas de dicho trabajo, publicado recientemente en The Lancet, se habla de una reducción de riesgo del 18% para cualquier lesión precancerosa, independientemente de cuál sea el tipo del virus causal. Sin embargo, esta cifra se refiere sólo a una reducción relativa, ya que las tasas observadas fueron de 1,3 y 1,6 por 100 personas-año, respectivamente, en vacunadas y no vacunadas. Por lo tanto, la reducción absoluta del riesgo sería sólo del 0,3% al año. (Literal de  Martínez-González MA, Alonso A, López Fidalgo J. ¿Qué es una hazard ratio? Nociones de análisis de supervivencia Med Clin 2008;131:65-72 -)

La naturaleza y significado del trabajo de los médicos

La revista NEJM publica un articulo de opinión excelente titulado Meaning and the Nature of Physicians’ Work del que entresacamos y traducimos dos ilustrativos párrafos:

En resumen, la mayoría de lo que definimos como “trabajo” tiene lugar lejos del paciente, en los despachos y en los ordenadores. Nuestra atención esta con frecuencia tan desviada de las vidas, cuerpos y almas de las personas confiadas a nuestro cuidado que el dicho de que el médico se centra en la pantalla en lugar del paciente se ha convertido en un cliché cultural. Como la tecnología nos ha permitido cuidar a los pacientes a distancia de la cabecera y del personal de enfermería, nos hemos distanciado de la personalidad, de la identidad de los pacientes, así como de nuestros colegas, para hacer nuestro trabajo en el ordenador

doctors

Mientras tanto, los menús desplegables, los campos de texto cortar-y-pegar y las listas pobladas de clics han creado una historia clínica que (al menos para documentar el examen físico) se lee en el mejor de los casos como ficción o repetición sin sentido de hechos y en el peor como inexactitudes engañosas o fraudes. Dada la cantidad de información y discrepancias dentro de la historia clínica , a menudo es imposible separar cualquier señal de montañas de ruido. Sin embargo, todo nuestro sistema de atención de la salud -incluyendo su financiamiento, contabilidad, investigación y presentación de informes de calidad- descansa en gran medida en esta representación digital del paciente: el iPatient, proporcionando incentivos para su creación y mantenimiento. Con respecto a la calidad parece que el iPatient obtiene unos cuidados uniformemente maravillosos. Las experiencias de los pacientes reales es una cuestión diferente.

Otro elefante en la consulta

En esta carta  publicada en Medicina Clínica en 2014, Eliseo Pascual pone de manifiesto otro problema que la introducción del ordenador en la consulta esta acarreando, y que tiene que ver con un asunto mas importante aun que la quiebra de la relación medico -paciente: la manera de entender y practicar el acto medico. No se puede encortar mucha información publicada sobre el tema y aunque ya se trato en este blog hace dos años recuperamos esta ilustrativa carta gracias al autor.

Eliseo Pascual. Med Clin (Barc) 2014; 143 (10):473. Carta al Editor

El ordenador en las consultas médicas

Sr. Editor:

El objetivo de las consultas médicas es el de atender los problemas de pacientes individuales de la manera que resulte mas eficiente y ventajosa para ellos. Hemos visto cómo en nuestras consultas aparecían los ordenadores, que poco a poco –y de forma y a ritmo diferentes en las distintas administraciones– han ido ganando protagonismo hasta llegar a ser necesarios no solo para registrar los datos clínicos, sino que también se ha ido ampliando su uso para realizar las diferentes gestiones relacionadas con el acto médico. Las ventajas de una fácil accesibilidad a los registros individuales y a la recogida ordenada de otros datos son evidentes.

Sin embargo, el tiempo del médico y también su capacidad de atención son limitados, y en nuestras consultas, ordenador y paciente compiten por ambos. Las consecuencias no son menores; con un tiempo todavía más restringido, a poco complejo que sea el problema de un paciente, una historia y exploración mínimamente razonables se han vuelto elefarnt2imposibles. Pero además del tiempo, la atención del médico se ve desviada al manejo de los diferentes programas del ordenador, detrayéndose de la atención al paciente; en un pequeño estudio, 10 médicos notaron que el tiempo transcurrido entre apretar el ratón y la apertura de la página buscada («deriva cognitiva») era superior a 10 s, derivando entonces su atención a otros asuntos, y esto ocurría varias veces al día 1. Una probable consecuencia de una atención insuficiente es que el diagnóstico clínico resultante de la consulta sea más genérico del que podría haber sido, resultando en una petición de pruebas diagnósticas más imprecisa y amplia de lo que hubiera sido necesario si la atención del médico hubiera sido completa; y quizás, en mayor prescripción, menor atención y explicación al paciente, menor resolución de su problema y, probablemente, mayor coste.

Resulta llamativo que en un tiempo en el que cualquier nueva intervención médica requiere demostrar objetivamente sus ventajas, se haya introducido en nuestras consultas un elemento potencialmente distorsionador del esquema de atención clínica establecido (adecuada historia clínica y exploración del paciente como base de las tomas de decisión subsiguientes), sin haberse evaluado adecuadamente si resulta ventajoso o desfavorable en el proceso de atención al paciente individual, que es el objetivo primordial de la intervención del médico. Finalmente, en un momento en que el control del gasto es un factor esencial, no es un asunto menor determinar si existe pérdida de finura clínica como consecuencia del uso del ordenador y cuáles son sus consecuencias económicas –además de las personales para el paciente–.