Categoría: Seguridad del paciente

Médico de BC escribe – y corrige – información médica en la Wikipedia

Traduccion de BC physician writes — and fixes — Wikipedia medical information

 

El Dr. James Heilman es médico de urgencia en el hospital de Cranbrook British Columbia (BC) Canada, pero cuando no está trabajando en turnos o escalando las montañas locales, está en su ordenador escribiendo y editando información médica en Wikipedia para asegurarse de que esta es un recurso seguro de información.

Heilman, es jefe del servicio de medicina de urgencias en el Hospital Regional de East Kootenay y profesor clínico de la UBC, dice que es el único médico de BC, y uno de los pocos cientos de médicos de todo el mundo que ofrece tiempo a la enciclopedia libre en línea de Wikipedia. Unos 875 artículos en los que ha trabajado , han sido traducidos a otros idiomas.

Aunque gasta gran parte de su tiempo libre – hasta 60 horas a la semana – se siente muy satisfecho al saber que está ayudando a mejorar la alfabetización médica en todo el mundo.

“Desde mi punto de vista, es un trabajo gratificante, como los médicos que trabajan voluntarios para Médicos Sin Fronteras “, dijo Heilman en una entrevista.

“Mejorar el contenido en Internet es un importante trabajo de salud pública a nivel mundial, aunque solo sea porque las páginas médicas de Wikipedia reciben más de siete mil millones de visitas al año, en 285 idiomas”.

El primer contacto de Heilman con la Wikipedia llegó mientras estaba en la facultad de medicina de la Universidad de Saskatchewan entre 2000 y 2003. Aunque la enciclopedia en línea – supuestamente es el quinto sitio web más grande de Internet – ha sido criticada por su contenido a veces inexacto, el 95% de los estudiantes de medicina lo usan, según las encuestas citadas por Heilman, y el 50 por ciento de los médicos asistenciales lo utilizan en alguna manera. Un polémico estudio publicado en la revista Nature comparó Wikipedia con la Enciclopedia Británica y encontró una precisión comparable para las entradas científicas.

Dada la frecuencia con que los consumidores de salud utilizan Internet para buscar información médica, Heilman intenta atraer a otros médicos para ayudar a mejorar el contenido de Wikipedia. Pero con demasiada frecuencia, el refrán familiar es “Estoy demasiado ocupado con otros compromisos”.

“Entiendo que los expertos médicos quieren obtener crédito académico para sus artículos, por lo que sobre todo escriben para revistas médicas”, dijo. “Pero la creación de contenido para Wikipedia tiene un impacto a escala mundial y ahora incluso hemos creado una aplicación móvil de contenido médico que se está utilizando mucho en países en desarrollo”.

Un artículo que está preparando, basado en la investigación en la que el colaboro, mostrará que el contenido de Wikipedia ofrece un beneficio sorprendente para los estudiantes de medicina. El estudio demostrará que las búsquedas en la Wikipedia ayudan a los estudiantes de medicina canadienses a obtener mejores calificaciones, en comparación con algunos de los otros sitios digitales punteros e incluso con los libros de texto típicamente utilizados por los estudiantes, dijo.

Cuando se le pregunta si utiliza el contenido de Wikipedia como ayuda al diagnóstico y tratamiento a los pacientes que ve en la sala de emergencias, Heilman responde: “Seguro, lo hago a veces. Y a veces incluso doy folletos a pacientes o artículos que escribí con información pertinente de Wikipedia. Ayuda a educar a los pacientes. Y en una era de toma de decisiones compartida, todos estamos mejor con pacientes más educados “.

La Wiki Project Med Foundation, con la cual Heilman está de acuerdo, asegura que cuando se produzcan brotes de  problemas de salud pública o acontecimientos médicos periodísticos, la información se actualiza y se desarrolla de inmediato. El reciente anuncio del senador John McCain sobre cáncer cerebral es un ejemplo, al igual que las enfermedades emergentes como Zika y Ebola.

Aunque él se ha comprometido a pulir el contenido de Wikipedia, Heilman dijo que los pacientes necesitan consultar varias fuentes de alta calidad cuando toman decisiones sobre el cuidado de la salud. Él recomienda el sitio web de Cochrane de revisiones sistemáticas basadas en evidencia de la investigación en salud y el sitio web de los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos. Al mismo tiempo, insta a los consumidores de salud a ser conscientes de que sitios como Facebook puede ser “un desastre” para la información médica.

“Piensa en el público anti-vacunación que usa Facebook. Nadie está examinando la información falsa publicada en sitios como ese. Twitter también puede ser bastante terrible de esa manera. ”

Heilman moderara una sesión anual de revisión y actualización en la conferencia de Wikimania que se está llevando a cabo en Montreal del 9 al 13 de agosto, la primera vez que se celebra esta conferencia anual en Canadá. La conferencia se centrará en temas tales como el avance del movimiento de conocimiento gratuito, la privacidad y los derechos digitales, y el papel de la tecnología para avanzar en esos objetivos.

 

…y ya no necesitamos la medicina basada en la evidencia….

En la información publicitaria de un nuevo medicamento Sacubitrilo/Valsartán (Entresto®) se incluye, como es habitual en este tipo de información, una especie de infografía que incluye gráficas y textos con las conclusiones más relevantes del estudio pivotal sobre ese fármaco.
entresto4.PNGA pesar de ser elaborada por los departamentos de marketing de los laboratorios, esta información ha de rigurosa, basada fielmente en los estudios que cita y es supervisada por los departamentos médico y legal del propio laboratorio. Se ha comentado que este material promocional distribuido a los médicos presenta un perfil sesgado de los medicamentos y no esta basado en la evidencia científica, lo cual sorprende porque este tipo de información al menos de forma teórica está fuertemente regulada y aprobada por la autoridad farmacéutica correspondiente.

Lo que es menos sorprendente, y en cierto modo lógico, es que este material intente presentar una imagen favorable y un impacto positivo en la persona que lo contempla, para lo cual se recurren a embelecos procedentes en su mayor parte de las ciencias sociales aplicadas. Estos trucos a veces rayan la legalidad o la ética y es la autoridad sanitaria la que deben velar para que no estén presentes en información que a la postre va tener un influencia innegable en los médicos prescriptores.

Lo que no es habitual que este material promocional contenga errores de bulto, creemos que no intencionados, y sobre todo que nadie se haya percatado de ellos cuando se supone que ha sido revisado extensivamente por muchas personas. Por ejemplo, es habitual presentar la medida del efecto de un medicamento en términos de Reducción Relativa de Riesgo (RRR), o lo que es lo mismo la reducción del evento por parte del medicamento expresada como porcentaje de lo que pasa en el grupo control *. Es aceptado que los ensayos clínicos publicados en revistas y los documentos de comunicación científica derivados de ellos utilizan esta medida del efecto. Es una cifra más rotunda que remarca el mensaje,  aparece no solo en publicidad de medicamentos sino en la de todo tipo, tambien se enseñorea de titulares periodísticos e incluso de los discursos políticos.

El lector debe estar atento y reconocer que cuando se lee una reducción del 20% en la mortalidad cardiovascular, no es una reducción absoluta de la mortalidad, sino que se producen un 20% menos de muertes que las que se producen en el grupo que no toma el medicamento. entresto1

En el caso que nos ocupa la tabla no lanza este anzuelo tan sutil, sino que confunde directamente el Riesgo Relativo (RR) o el cociente entre el riego en el grupo tratamiento y riesgo en el grupo control, con la RRR.

Si se compara con la figura original se ve el error, basta con observar el valor del hazard ratio (medida similar al riesgo relativo pero que proporciona información temporal del desarrollo del suceso) en nuestro caso de 0,80 o 80% para saber que el RR no puede ser 20 como dicen y remarcan los confeccionadores del material, sino que esta cifra corresponde a la Reducción Relativa del Riego que es igual a 1 menos el Riesgo Relativo (RRR= 1-RR).

entresto2

nejm.org

Curiosamente en una sección denominada Directos de on line de una prestigiosa sociedad científica donde se habla Sacubitrilo / Valsartán (Entresto®), se presentan varias diapositivas con el mismo error. Aunque el ponente utiliza el ambiguo pero correcto termino de reducción del riego, en la figura se ve de nuevo RR=20%.

entresto3

secardiologia.es

Estos conceptos se aprenden en un curso básico de medicina basada en la evidencia (MBE), esa que según algunos ya está sobrepasada por una medicina basada en los big data. El error que presentamos aquí es banal pero que seguramente refleja que la MBE ha fracasado en transmitir la importancia de entender los resultados de la investigación clínica, seguiremos como reseñaba mi amigo José Francisco García siendo médicos anuméricos, y el problema es que esto es especialmente peligroso en una época en que la cancamusa innovadora y tecnológica nos acecha, no siempre con buenas intenciones.

*Es muy distinto hablar de una reducción relativa del riesgo que de una reducción absoluta del riesgo. Baste poner como ejemplo el análisis combinado de los ensayos de la vacuna frente al virus del papiloma humano. En una de las tablas de dicho trabajo, publicado recientemente en The Lancet, se habla de una reducción de riesgo del 18% para cualquier lesión precancerosa, independientemente de cuál sea el tipo del virus causal. Sin embargo, esta cifra se refiere sólo a una reducción relativa, ya que las tasas observadas fueron de 1,3 y 1,6 por 100 personas-año, respectivamente, en vacunadas y no vacunadas. Por lo tanto, la reducción absoluta del riesgo sería sólo del 0,3% al año. (Literal de  Martínez-González MA, Alonso A, López Fidalgo J. ¿Qué es una hazard ratio? Nociones de análisis de supervivencia Med Clin 2008;131:65-72 -)

La naturaleza y significado del trabajo de los médicos

La revista NEJM publica un articulo de opinión excelente titulado Meaning and the Nature of Physicians’ Work del que entresacamos y traducimos dos ilustrativos párrafos:

En resumen, la mayoría de lo que definimos como “trabajo” tiene lugar lejos del paciente, en los despachos y en los ordenadores. Nuestra atención esta con frecuencia tan desviada de las vidas, cuerpos y almas de las personas confiadas a nuestro cuidado que el dicho de que el médico se centra en la pantalla en lugar del paciente se ha convertido en un cliché cultural. Como la tecnología nos ha permitido cuidar a los pacientes a distancia de la cabecera y del personal de enfermería, nos hemos distanciado de la personalidad, de la identidad de los pacientes, así como de nuestros colegas, para hacer nuestro trabajo en el ordenador

doctors

Mientras tanto, los menús desplegables, los campos de texto cortar-y-pegar y las listas pobladas de clics han creado una historia clínica que (al menos para documentar el examen físico) se lee en el mejor de los casos como ficción o repetición sin sentido de hechos y en el peor como inexactitudes engañosas o fraudes. Dada la cantidad de información y discrepancias dentro de la historia clínica , a menudo es imposible separar cualquier señal de montañas de ruido. Sin embargo, todo nuestro sistema de atención de la salud -incluyendo su financiamiento, contabilidad, investigación y presentación de informes de calidad- descansa en gran medida en esta representación digital del paciente: el iPatient, proporcionando incentivos para su creación y mantenimiento. Con respecto a la calidad parece que el iPatient obtiene unos cuidados uniformemente maravillosos. Las experiencias de los pacientes reales es una cuestión diferente.

Otro elefante en la consulta

En esta carta  publicada en Medicina Clínica en 2014, Eliseo Pascual pone de manifiesto otro problema que la introducción del ordenador en la consulta esta acarreando, y que tiene que ver con un asunto mas importante aun que la quiebra de la relación medico -paciente: la manera de entender y practicar el acto medico. No se puede encortar mucha información publicada sobre el tema y aunque ya se trato en este blog hace dos años recuperamos esta ilustrativa carta gracias al autor.

Eliseo Pascual. Med Clin (Barc) 2014; 143 (10):473. Carta al Editor

El ordenador en las consultas médicas

Sr. Editor:

El objetivo de las consultas médicas es el de atender los problemas de pacientes individuales de la manera que resulte mas eficiente y ventajosa para ellos. Hemos visto cómo en nuestras consultas aparecían los ordenadores, que poco a poco –y de forma y a ritmo diferentes en las distintas administraciones– han ido ganando protagonismo hasta llegar a ser necesarios no solo para registrar los datos clínicos, sino que también se ha ido ampliando su uso para realizar las diferentes gestiones relacionadas con el acto médico. Las ventajas de una fácil accesibilidad a los registros individuales y a la recogida ordenada de otros datos son evidentes.

Sin embargo, el tiempo del médico y también su capacidad de atención son limitados, y en nuestras consultas, ordenador y paciente compiten por ambos. Las consecuencias no son menores; con un tiempo todavía más restringido, a poco complejo que sea el problema de un paciente, una historia y exploración mínimamente razonables se han vuelto elefarnt2imposibles. Pero además del tiempo, la atención del médico se ve desviada al manejo de los diferentes programas del ordenador, detrayéndose de la atención al paciente; en un pequeño estudio, 10 médicos notaron que el tiempo transcurrido entre apretar el ratón y la apertura de la página buscada («deriva cognitiva») era superior a 10 s, derivando entonces su atención a otros asuntos, y esto ocurría varias veces al día 1. Una probable consecuencia de una atención insuficiente es que el diagnóstico clínico resultante de la consulta sea más genérico del que podría haber sido, resultando en una petición de pruebas diagnósticas más imprecisa y amplia de lo que hubiera sido necesario si la atención del médico hubiera sido completa; y quizás, en mayor prescripción, menor atención y explicación al paciente, menor resolución de su problema y, probablemente, mayor coste.

Resulta llamativo que en un tiempo en el que cualquier nueva intervención médica requiere demostrar objetivamente sus ventajas, se haya introducido en nuestras consultas un elemento potencialmente distorsionador del esquema de atención clínica establecido (adecuada historia clínica y exploración del paciente como base de las tomas de decisión subsiguientes), sin haberse evaluado adecuadamente si resulta ventajoso o desfavorable en el proceso de atención al paciente individual, que es el objetivo primordial de la intervención del médico. Finalmente, en un momento en que el control del gasto es un factor esencial, no es un asunto menor determinar si existe pérdida de finura clínica como consecuencia del uso del ordenador y cuáles son sus consecuencias económicas –además de las personales para el paciente–.

indicacion > prescripción

Las soluciones más simples suelen ser las más eficaces y correctas. La simplicidad sin embargo se muestra elusiva cuando se busca y se hace mucho menos probable cuando los que la persiguen aumentan en número y capacidad de decisión. La informatización se puede implantar para agilizar procesos burocráticos tediosos o automatizar rutinas, pero tambien para la innovación mediante nuevas funcionalidades y facilitando el balance entre beneficios y cargas de trabajo en tareas de un gran valor añadido potencial.

turismoUn grupo de autores norteamericanos conjuga estas dos premisas en un artículo de perspectiva publicado en el NEJM esta semana. Proponen incorporar la “indicación” (o razones que motivan su uso) en la receta o cualquier tipo de orden de dispensación. Esta medida tan simple es poco seguida. Las recetas médicas oficiales incluyen en la hoja de instrucciones a pacientes, un apartado para el Diagnóstico, pero rara vez se cumplimenta. Los informes hospitalarios y de salud se disponen de tal forma que se exponen una lista de diagnósticos y una lista consecutiva de medicamentos,  sin que en ningún caso se correlacione una lista con la otra. En la era de la receta electrónica añadir la indicación en la prescripción de medicamentos es oportuna y poco costosa, permitiría una prescripción basada en la indicación que ofrecería ventajas tales como:

  • Mejora en la seguridad del paciente y evitar errores de medicación
  • Aumento del conocimiento sobre los tratamientos que toma y “para que” los toma, con una consiguiente mejora del cumplimiento terapéutico.
  • Facilitar la accion de sistemas inteligentes de ayuda a la prescripción.
  • Amplia el conocimiento de los tratamientos entre el equipo de profesionales sanitarios que en un momento determinado interactúan con el paciente
  • Simplifica el proceso de conciliación de la medicación en las transiciones asistenciales
  • Contribuye al conocimiento de la efectividad, idoneidad y usos fuera de indicación de los medicamentos y sus resultados.

Como objeciones se apunta en el artículo el problema de la confidencialidad, el aumento de la carga de trabajo (minimizado con un buen e “inteligente” sistema informático), la dificultad de asignar “indicaciones” y las clasificaciones utilizadas, así como el necesario respeto a la autonomía y capacidad de elección de los médicos. Como los americanos no son dados al hablar por hablar, ya han presentado un proyecto suficientemente financiado para favorecer este cambio hacia la prescripción basada en la indicación

En nuestro país y en particular en atención primaria la implantación de esta sencilla medida tendría al menos dos beneficios adicionales. Uno es el aumento de la calidad en la cumplimentación de las historias clínicas electrónicas, autenticos patatales de episodios y prescripciones. Resulta curioso que mientras en el artículo se aboga por ligar en los registros electrónicos la indicación a la prescripción, en nuestra historia clínica electrónica, gracias la clarividencia de sus creadores, esta tarea ya es obligatoria desde el principio.

Otra es la creación de “auténticos” indicadores de calidad de la prescripción en lugar del amasijo informe de números que pueblan y divierten las hojas de cálculo de nuestros directivos y farmacéuticos de área.

Gordon D. Schiff, Enrique Seoane-Vazquez, Adam Wright.  Incorporating Indications into Medication Ordering — Time to Enter the Age of ReasonN Engl J Med 2016; 375:306-309 DOI: 10.1056/NEJMp1603964

No nos saltemos escalones

En colaboración con Miguel Angel Mañez @manyez

¿Qué queremos decir cuando decimos que no pasemos al 2.0 o 3.0 sin haber pasado adecuadamente por el 1.0?

Escaler.jpgVamos a explicarlo, eso sí en su parte tecnológica, la deontológica y sentimental la dejamos para otro día. No nos saltemos escalones, antes de posturear con lo 2.0 y sus secuelas convendría que la sanidad española iniciara de una vez una política adecuada de información y comunicación, que se debería ir concretando en:

  • Creación de una sede web de información para pacientes rigurosa, comprensiva, ilustrada, actualizada y adaptada a varios niveles de alfabetización sanitaria.

Ejemplo: MEDLINE –PLUS

  • Acceso sin restricciones a Internet de alta velocidad desde cualquier consulta y recinto sanitario para profesionales (al menos) y pacientes.

Ejemplo: Después de mucho dudar servicios públicos de transportes, hoteles, etc y otros están dando este servicio

  • Acceso rápido, gratuito y sin cortapisas a fuentes de información necesaria para la práctica de una toma de decisiones informada y basada en la evidencia

Ejemplo: La suscripción del Ministerio de Sanidad a UptoDate para toda España

  • Observatorio institucional dinámico y moderno sobre información y comunicación sanitaria orientada al ciudadano, que dé respuesta inmediata a informaciones de los mass y social media relacionadas con la salud, problemas con la prestación de servicios, crisis sanitarias, etc.

Ejemplo: Behind the Headlines NHS

  • Portales sanitarios donde los servicios de salud expusieran toda la información que un paciente pudiera necesitar cuando se “enfrenta” al sistema de salud. La información que debería contener iría desde directorios de profesionales, horas de consulta, formas de contacto, cartera de servicios, hasta localización y servicios de atención información rápida on-line.

Ejemplo: Portal de pacientes en Dinamarca.No tenemos ni idea de danés pero lo que cuenta su CEO en esta entrevista es puro sentido común.

  • Acceso a datos sanitarios por parte del usuario y profesionales de tal forma que cualquier paciente o profesional pueda acceder on line a todos los datos sanitarios necesarios, con las únicas restricciones que imponga la una seguridad bien entendida. El acceso se debe poder realizar desde cualquier lugar a asegurando la interoperabilidad de los sistemas sanitarios.

Ejemplos: el futuro que se lleva anunciando desde hace años (10 por lo menos) con la introducción e implantación de la fantasmagórica Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud (HCDSNS)

  • Garantizar la confidencialidad y privacidad de los datos sanitarios de forma exquisita. Para que estos datos estén en la red se debe contar con la autorización previa, explícita y documentada del usuario, el cual tendrá derecho a cancelar la información cuando crea oportuno y a conocer de forma instantánea, quien y cuando accede a su datos. Los permisos de acceso serán restrictivos, temporales,  revocables y limitados a la información necesaria para la toma de decisiones en aspectos concretos de la atención sanitaria.

Ejemplo: “los pacientes pueden ver qué profesional de salud ha consultado su expediente” En teoría el modelo español incluye, pero desde que la estrategia de la HCDSNS lleva en marcha y pocos sitios han cumplido los plazos.

  • Base de datos compresiva sobre medicamentos actualizada, gratuita, gráfica y fácil de utilizar que incluya información de valor añadido (precios, alertas, toxicidad, interacciones, etc.) con versiones para profesionales y público en general

Ejemplos: aunque mejorable la página web y app de IDoctus o Medimecum

  • Comunicación entre niveles profesionales y médico-paciente mediante aplicaciones electrónicas (correo, mensajería, chats, etc.) instalados en plataformas que aseguren la confidencialidad y de titularidad pública.

Ejemplo: Programa de comunicación telemática con el centro  de salud  del Servicio Murciano de Salud . Además se han intentado iniciativas muy interesantes pero en general han fenecido por carecer de apoyo institucional en su desarrollo, véase este post de hace seis años, que se complementa con esta presentación.

 

Excesiva Extración de Sangre en un hospital

Excesiva Extración de Sangre en un hospital. En detalle

Por Larry Husten traducido de

Excessive Blood Draws at One Hospital Detailed

NEJM Journal Watch Cardiology

Un nuevo estudio en la revista Annals of Thoracic Surgery arroja luz sobre lo excesivo de algunas pruebas de hospital y, en particular, aquellas que requieren la extracción de sangre.

Los investigadores analizaron los historiales de casi 1.900 pacientes que se sometieron a cirugía cardiaca de la Clínica Cleveland y calcularon la frecuencia y el volumen total de sangre extraída de cada uno. En general, los pacientes fueron sometidos a más de 220.000 pruebas de laboratorio (aproximadamente 115 por paciente); 40% de las pruebas midieron los niveles de gases en sangre, el 18% evaluó la coagulación de la sangre, el 14% hemograma completo, y el 13% eran de perfiles metabólicos.

El volumen acumulado promedio de extracción de sangre – 454 ml por paciente – “es más o menos equivalente a 1 a 2 latas de refresco”, dijo el autor principal del estudio en un  comunicado de prensa de la revista Annals. El volumen medio era mucho más alto mientras que los pacientes se encontraban en la UCI cardiovascular (332 ml) que en laplanta del hospital  (118 ml).

“La extracción de sangre hasta tal punto tiene consecuencias”, escriben los autores. L a anemia adquirida en el hospital a menudo resulta en la necesidad de transfusiones de glóbulos rojos, señalan.

NEJM Journal Watch Cardiology’s  Harlan Krumholz dijo que el estudio muestra “otra faceta de cómo los hospitales pueden ser tóxicos en lugar de curativos. ¿Hay realmente necesidad de sacar tanta sangre de los pacientes? Sin duda, esta es un área en la que podemos reducir el daño de estar en el hospital “.

Enlaces

Artículo  Annals of Toracic Surgery (resumen gratuito)

Podcast Antecedentes: Conversaciones clínicos entrevista en “la hemorragia pacientes en la anemia” (duración: 15 minutos) (gratuito)