Categoría: Seguridad del paciente

Musculo y estatinas

El estudio StatinWISE, publicado a principios de 2021 en BMJ, sorprende por tres razones: la primera por su metodología, ya que emplea un diseño poco conocido como el ensayo de n igual a 1 a; la segunda, porque pone de relieve un problema frecuente y tercero porque da resultados que, sin duda, resultan polémicos. El artículo en cuestión es un ensayo n = 1 (más bien una serie de ensayos n = 1) multicéntrico, aleatorizado y controlado con 200 pacientes que habían interrumpido poco antes el tratamiento con estatinas o estaban considerando interrumpirlo, debido a síntomas musculares. Los participantes fueron distribuidos de forma aleatoria a una secuencia de seis períodos de tratamiento (de 2 meses cada uno) doble ciego, con 20 mg de atorvastatina una vez al día o placebo con doble ciego. El análisis primario comparó los síntomas musculares evaluados por los participantes en una escala visual analógica (0-10) durante los períodos de estatina o placebo. Los participantes incluidos en el análisis no mostraron diferencia en las puntuaciones de los síntomas musculares en los períodos de estatinas y los de placebo (diferencia de medias de estatinas menos placebo –0,11, intervalo de confianza del 95%: de –0,36 a 0,14; p = 0,40). En cuanto a los resultados secundarios: un 88% dijeron, a los 3 meses de finalizar el último tratamiento, que el ensayo había sido útil; dos tercios de los participantes que completaron el ensayo informaron que reiniciarían el tratamiento a largo plazo con estatinas que habían seguido con anterioridad. La suspensión de la medicación debido a síntomas musculares no tolerables fue del 9% durante el período de estatinas y del 7% durante el período de placebo.

Los resultados de este estudio es probable que sean válidos, pero ponen muy en cuestión una creencia arraigada en Atención Primaria y que, a tenor de los resultados, parece que ha sido exagerada. Cuando un paciente consulta por síntomas musculares frecuentes, como dolor, debilidad, sensibilidad, rigidez o calambres, es un clásico en las consultas, achacarlos a la toma de estatinas. Se ha sumado a la lista de efectos adversos comunes de medicamentos muy utilizados que cualquier profesional tiene en mente. Sin embargo, aunque la percepción por parte de pacientes y profesionales sea esa, parece que los dolores musculares por estatinas no tienen la entidad, ni la frecuencia que, por ejemplo, las cefaleas y edemas maleolares de los antagonistas del calcio, o la tos por inhibidores de la enzima conversora de angiotensina. Además, los resultados sugieren que muchos de estos síntomas serían atribuibles al efecto nocebo. Detener el tratamiento con estatinas debido a estos síntomas musculares inespecíficos no graves, puede tener algún beneficio, como es el caso de una indicación terapéutica no adecuada, tan frecuente con estos fármacos, pero no deja de ser una treta, no muy elegante. Además, puede ocasionar un perjuicio si, como sucedió en el estudio, alrededor del 70% de los participantes tenían enfermedad cardiovascular conocida que requería tratamiento para la prevención del riesgo cardiovascular.

a El ensayo clínico de N igual a 1 es un tipo de ensayo en el que toda la población se limita a un paciente que recibe consecutivamente y por períodos de tiempo el fármaco o intervención y el comparador o placebo, el orden de administración de los tratamientos comparados se determina de manera aleatoria; podríamos decir que el paciente hace su propio control en períodos consecutivos.

Publicado en Bravo Toledo R. Leyendas en la consulta de una médica de familia. AMF 2021; 17(8); 489-490

Historia clínica y receta electrónica

Las nuevas tecnologías de la información han transformado la manera de prestar la asistencia en los servicios de salud, impregnando casi todos los aspectos de la atención sanitaria. A medida que la complejidad del sistema aumenta, es más difícil trabajar de manera óptima sin la asistencia de las nuevas tecnologías. Su implantación supone un avance, bien por el adelanto que entraña el uso adecuado de cualquier nueva tecnología en el cuidado de la salud, bien por el desarrollo de aplicaciones específicas que mejoran la seguridad de la asistencia. Sin embargo, factores como un diseño incorrecto, implementación y mantenimiento deficientes, capacitación inadecuada, junto al exceso de confianza y dependencia, pueden hacer que las tecnologías comprometan, más que favorecer, la seguridad del paciente.

Este artículo describe los efectos beneficiosos, y los que no lo son tanto, de la introducción en nuestro país de la historia clínica y la receta electrónicas en la calidad y la seguridad de la asistencia sanitaria.

Cooperación y coordinación entre médicos y farmacéuticos comunitarios: la asignatura pendiente de la receta electrónica que limita la calidad de la asistencia sanitaria.

La receta electrónica debe completar su desarrollo y cumplir con uno de sus objetivos iniciales: facilitar la cooperación y coordinación entre médicos y farmacéuticos comunitarios.

por José Daniel Carballeira Rodríguez, Farmacéutico Comunitario. Santander y Rafael Bravo Toledo, Médico de Familia. Madrid

Uno de los objetivos iniciales de la implantación de la receta electrónica era facilitar la cooperación y coordinación entre médicos y farmacéuticos comunitarios con el objetivo de que este servicio digital de apoyo a la asistencia sanitaria contribuyera a mejorar la calidad asistencial [1]. Con esta colaboración, se pretendía solucionar rápidamente las múltiples incidencias que surgen en el proceso que va desde la prescripción hasta la dispensación. Así mismo, aseguraba un canal de comunicación permanente entre médicos y farmacéuticos con el objetivo de brindar una calidad asistencial de excelencia en lo que respecta al apartado del tratamiento farmacológico. 

A pesar de que su importancia se menciona en el informe de evaluación y líneas prioritarias de actuación de 2019 dentro de la estrategia para abordar la cronicidad en el Sistema Nacional de Salud [2], a día de hoy, la receta electrónica no cumple con esta función. En la práctica, no solo no se ha puesto en marcha el prometido canal de comunicación, sino que incluso algunas comunidades autónomas como Cantabria [3] y Madrid [4] han diseñado programas que introducen a los farmacéuticos de atención primaria como intermediarios para la resolución de problemas relacionados con los tratamientos de receta electrónica, añadiendo de manera forzada un eslabón adicional que a nuestro juicio complica y retrasa la cadena de comunicación entre médicos y farmacéuticos comunitarios. 

En nuestra opinión, los problemas relacionados con los tratamientos que surgen en el día a día de las farmacias se pueden y deben solucionar mediante la colaboración directa entre médicos y farmacéuticos comunitarios, por eso exponemos de forma esquemática los problemas que se presentan y sugerimos modificaciones en receta electrónica que por un lado habiliten la gestión de incidencias en los tratamientos desde las farmacias comunitarias y por otro, mejoren la información clínica accesible a los farmacéuticos comunitarios para facilitar la atención farmacéutica.

Problemas e incidencias relacionados con el procedimiento de prescripción-dispensación.

Aunque la receta electrónica ha facilitado el proceso de prescripción y dispensación de medicamentos, en ocasiones el paciente acude a la farmacia a recoger la medicación que necesita y ésta no se encuentra disponible por razones de diversa naturaleza [5,6]: el medicamento aparece dispensable a futuro, el tratamiento ha caducado, el tratamiento se ha bloqueado al haberse superado el periodo de activación, visados caducados/rechazados, desabastecimientos, etc. En otras situaciones, aunque el tratamiento está disponible en e-receta, el paciente considera que no se ajusta a lo que desea, y solicita, por ejemplo, un cambio de forma farmacéutica por dificultades para tragar formas sólidas, un cambio de modelo o talla de absorbentes de incontinencia, etc. Algunas de estas incidencias, habituales en el día a día de las farmacias, generan contratiempos a los pacientes y dificultan el acceso a sus tratamientos.

Dado que el farmacéutico no está habilitado para realizar dichos cambios y el paciente debe contactar con su centro de salud y con su médico, la gestión y resolución de estas situaciones puede prolongarse varios días. En algunos centros de salud, conscientes de que el paciente necesita la medicación, se les sugiere a los afectados como solución rápida que vayan a su farmacia a que les “adelanten” la medicación, algo que las farmacias no pueden hacer legalmente, salvo desde hace unos meses en Andalucía en el caso de tratamientos crónicos recientemente caducados.

Como apuntamos al principio, en Cantabria [3] desde la pandemia COVID-19 y en la comunidad de Madrid desde hace poco [4], se pretende implantar programas donde parte de estos problemas se pasarían a unos intermediarios, los farmacéuticos de atención primaria, que tampoco tienen capacidad real de solucionarlos.

En nuestra opinión la mejor solución es diseñar un sistema que considere a los farmacéuticos comunitarios como agentes activos del sistema de salud [7] que simplifique y acelere la resolución de estas incidencias, estableciendo un canal de comunicación efectivo y bidireccional entre los prescriptores y los farmacéuticos comunitarios. Ese canal ya existe realmente, es la receta electrónica, una red que nos conecta a todos, pero donde las farmacias son nodos infrautilizados a los que apenas se les permite aportar nada.

En los planes de calidad de 2007 [8] y 2010 [9] la implantación de la receta electrónica se plantea para los ciudadanos como una minimización de trámites administrativos. Sin duda, la fórmula más rápida y sencilla de facilitar al paciente el acceso a los tratamientos y evitarle trámites y contratiempos es que sus problemas con los medicamentos queden subsanados o gestionados en el lugar donde se detectan i.e. en la propia farmacia, comunicados al prescriptor [10]. Algo factible habilitando al farmacéutico a realizar intervenciones profesionales registradas bajo su responsabilidad a través de la interfaz de receta electrónica. Como ejemplo de resolución de incidencias en la farmacia, en Andalucía se ha implantado hace meses un sistema que permite registrar la intervención profesional del farmacéutico para liberar un único envase adicional cuando el paciente, al acudir a la farmacia, se encuentra con su tratamiento crónico caducado. Esta dispensación excepcional, permite que el paciente salga de la farmacia con el medicamento que necesita, bajo la responsabilidad profesional del farmacéutico que realiza la intervención, y con una notificación al médico de atención primaria para que pueda citar al paciente a revisar/renovar su tratamiento en cuanto sea posible. Con un sistema análogo implantado en el interfaz de receta electrónica, basado en la intervención profesional del farmacéutico seguida de registro y notificación al médico responsable, sería posible solucionar la mayor parte de las incidencias, evitando apuros y preocupaciones a los pacientes. El ejemplo de Andalucía pone de manifiesto tambien las diferencias entre los modelos de receta electrónica regionales que afectan a la calidad de la asistencia sanitaria [11]

Por otro lado, en los casos donde para la resolución de la incidencia fuera indispensable la intervención del médico, el farmacéutico se ocuparía de la gestión a través de la interfaz de e-receta, explicando con detalle la naturaleza del problema, evaluando su importancia y proponiendo soluciones como profesional del medicamento que es, para finalmente notificar la situación al médico prescriptor. En resumen, un sistema basado en el registro y comunicación bidireccional, colaboración, en definitiva, posible y sencilla, sobre una plataforma que ya existe.

Problemas relacionados con información sobre el uso de medicamentos, productos sanitarios o tratamiento en general

Este tipo de problemas que podríamos definir más gráficamente como necesidades de información de los pacientes con respecto a los medicamentos se resuelven de manera habitual en las oficinas de farmacia. Tanto por tradición como por infraestructura, recursos y “saber hacer» es el lugar natural donde estas cuestiones tienen solución. Sería ingenuo plantear que el paciente pida cita telefónica con el farmacéutico de atención primaria para consultarle dudas relativas a su medicación, como se propone en el Programa Atento [4] de la Comunidad de Madrid, cuando puede obtener respuesta inmediata a través de cualquier farmacia comunitaria.

En relación a estos casos, como decimos desde el principio, una ampliación de las posibilidades de visualización de los módulos de prescripción de la historia clínica electrónica por parte del farmacéutico o el establecimiento de una ágil canal de comunicación entre farmacéuticos y prescriptores supondría un avance en la dirección correcta. Sería de ayuda en general, e imprescindible cuando la atención farmacéutica requiriera de datos o información a los que no se tuviera acceso desde la farmacia, necesitara de una decisión conjunta, o requiriera de una actuación directa por parte del médico.

Ventajas de la cooperación y coordinación entre médicos y farmacéuticos comunitarios

Sin duda la propuesta de evolución de la receta electrónica como vehículo de comunicación bidireccional,  hacia un canal de comunicación específico entre farmacéuticos y médicos tiene otras muchas ventajas y aplicaciones. Así a bote pronto podríamos citar proyectos de colaboración con los farmacéuticos comunitarios para el uso seguro de medicamentos de alto riesgo en pacientes crónicos, frágiles y polimedicados, la revisión sistemática de la medicación en  las personas antes citadas, deprescripción, mejora de la adherencia a los tratamientos y desarrollo de estrategias de mejora de la conciliación de la medicación [2].

Por último, creemos que las farmacias deberían estar habilitadas para registrar datos de salud relativos al paciente, tales como tomas de tensión arterial, parámetros bioquímicos, IMC, test, cribados o servicios profesionales varios, todos ellos debidamente protocolizados para asegurar la homogeneidad de estos. Estos datos serían accesibles tanto para el médico como para el propio paciente desde la app de su servicio de salud. Los datos obtenidos en cualquier farmacia del país quedarían registrados en el sistema y serían accesibles para el paciente como parte de su historia clínica electrónica. Esta funcionalidad en la práctica permitiría disponer al sistema de una red adicional de más de 22000 establecimientos sanitarios distribuidos por todo el territorio nacional para el registro de datos abriendo un amplio abanico de posibilidades en salud pública.

En conclusión, el sistema de intervención profesional, registro y notificación desde la farmacia, así como el establecimiento de una plataforma de comunicación bidireccional entre las farmacias comunitarias y el sistema de salud, ofrece ventajas evidentes tanto en la vertiente administrativa, como en la clínica y asistencial del tratamiento con medicamentos, en particular y de la salud en general. La red de receta electrónica permitiría colaborar a los farmacéuticos comunitarios de forma efectiva con los prescriptores y coordinar sus actuaciones pensando en el bienestar del paciente. A nuestro juicio, el método propuesto es el más cómodo y eficaz para resolver incidencias, dudas y problemas relacionados con los medicamentos a los pacientes, evitando complicaciones como desplazamientos o gestiones telefónicas que retrasan la cadena de comunicación al añadir eslabones adicionales.

Bibliografia

[1] Subirá P.C., Pradell de Montagut A. Derecho farmacéutico. La receta electrónica en España. 2003.  Disponible en https://www.pmfarma.es/articulos/273-derecho-farmaceutico.-la-receta-electronica-en-espana.html

http://docplayer.es/16405169-La-receta-electronica-en-espana.html

[2] Informe de evaluación y líneas prioritarias de actuación. Estrategia para el abordaje de la cronicidad en el Sistema Nacional de Salud. Páginas 21, 38
https://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/Evaluacion_E._Cronicidad_Final.pdf

[3] La farmacia de Primaria da un paso adelante para agilizar la resolución de incidencias en Cantabria. DiarioFarma. 2021 Septiembre 27. Disponible en:  https://www.diariofarma.com/2021/09/27/la-farmacia-de-primaria-da-un-paso-adelante-para-agilizar-la-resolucion-de-incidencias-en-cantabria

[4] Gerencia Asistencial de Atención Primaria. Resolución de consultas telefónicas relacionadas con los medicamentos o productos sanitarios por los farmacéuticos de atención primaria (programa ATENTO. ATENción Telefónica por el farmacéuticO). 2021 5 de octubre, Consejería de Sanidad, Comunidad de Madrid.

[5] García-Alfaro I., Carballeira J.D. Receta electrónica: limitaciones y posibles mejoras para asegurar una mayor adherencia a los tratamientos. Revista Española de Salud Pública. 2019, 93.
https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-57272019000100088

[6] e-Salud. Informe Anual del Sistema Nacional de Salud. 2018. https://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/tablasEstadisticas/InfAnualSNS2018/Cap.8_e_Salud.pdf

[7] Herrero MP, Toledo LA, Morales RR, Danet AD, Cerdá JC. Farmacéuticos comunitarios, el eslabón perdido de atención primaria Aten Primaria. 2011 Dec;43(12):682. doi: 10.1016/j.aprim.2010.11.018. disponible en https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-farmaceuticos-comunitarios-el-eslabon-perdido-S0212656711000977

[8] Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. 2007.
https://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/planCalidad2007.pdf

[9] Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. 2010.
https://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/pncalidad/PlanCalidad2010.pdf

[10] García-Alfaro I. E-receta 2.0: Evolución de la plataforma de receta electrónica para la integración del farmacéutico comunitario como agente activo en el sistema de salud. Tesis Doctoral https://digibug.ugr.es/handle/10481/69092

[11] García-Alfaro I., Carballeira J.D. Receta electrónica: diferencias entre comunidades autónomas que afectan al acceso a los tratamientos y a la calidad de la atención farmacéutica. Anales del Sistema Sanitario de Navarra. 2020. 43, 3. https://recyt.fecyt.es/index.php/ASSN/article/view/80983

Nuestra mente nos engaña, a los médicos tambien

El titulo de esta entrada esta cogido del libro de Helena Matute Nuestra mente nos engaña, y así es, todos, incluidos los médicos, incurrimos en sesgos y errores cognitivos cuando tomamos decisiones.

Imagine que va andando por un bosque, le han comentado que ocasionalmente han visto algún oso, de pronto ve unas sombras y siente como si los arbustos se movieran. Ud. puede pararse para averiguar si es un oso o simplemente el viento que mueve la foresta, pero lo que su «instinto» le dice es que salga corriendo a protegerse de un probable ataque. Nuestra mente se ha configurado a lo largo de millones de años de evolución para salir corriendo en caso de peligro, para utilizar un razonamiento rápido, un atajo, en lugar de pararse y calibrar la posibilidad de que el peligro realmente exista.

La mente humana se ha conformado para responder sin toda la información necesaria y de manera rápida, a diversos estímulos, problemas o situaciones. Esta especie de atajos mentales, llamados heurísticos tienen un indudable valor: antes nos han permitido sobrevivir y ahora, resolver muchas situaciones de la vida diaria. Sin embargo, estos «atajos» fuera de contexto o en otras situaciones para las se generaron, dan lugar a trampas mentales o errores que no nos benefician y que se conocen como sesgos cognitivos.

Los sesgos cognitivos son errores que cometemos inevitablemente todas las personas, en la misma dirección y de manera sistemática.

También los médicos.

Sí, tambien se da en los médicos. En esta profesión, donde la toma de decisiones es constante, debemos tener muy en cuenta que, al igual que existen atajos o heurísticos que nos permiten resolver de manera casi automática las demandas habituales, estos mismos nos pueden llevar a cometer errores o sesgos cognitivos.

Entre los sesgos más comunes, está el sesgo del dígito de la izquierda o la tendencia a clasificar las variables continuas en función del dígito numérico más a la izquierda: es ese que hace que elijamos un producto que vale 7,99 en lugar de 8 euros.

La relación con la variable edad de un paciente, puede influir, por ejemplo, en que un médico perciba que un paciente de 80 años, tiene más riesgo que uno de 79 años.

Pues bien, como comentamos en la revista AMF en su momento, un grupo de investigadores quisieron comprobar si era cierto, si los pacientes, según la edad que tuvieran, recibían distintas pautas de tratamiento, especialmente, si estas comportan un mayor riesgo de complicaciones.

Eligieron la revascularización con baipás en pacientes con infarto de miocardio. Mediante una base datos clínica, evaluaron si los pacientes que tenían 80 años y 2 semanas de edad recibían un tratamiento más conservador que los pacientes a los que les faltaban 2 semanas para cumplir los 80 años. No había una recomendación explícita de expertos o guías clínicas para limitar la revascularización coronaria a esa edad. Comprobaron que los pacientes ingresados después de cumplir 80 años, tenían menos probabilidades de someterse a revascularización que los que lo hacían antes de cumplir los 80. Los autores vieron que esta diferencia no se veía en otras franjas de edad, ni estaba afectada por otras covariables, lo cual era consistente con la ocurrencia de sesgo del dígito izquierdo en la toma de decisiones clínicas.

Ahora se publica un nuevo estudio donde se estudia la presencia de este sesgo en el tratamiento de pacientes mayores con colecistitis, en concreto si influyó en el manejo quirúrgico (colecistectomía).

Probabilidad ajustada de someterse a cirugía en relación con la década de edad considerando el sesgo del dígito izquierdo. De Dalmacy, D.M., Diaz, A., Hyer, M. et al. Age-Based Left-Digit Bias in the Management of Acute Cholecystitis. J Gastrointest Surg (2021). https://doi.org/10.1007/s11605-021-05065-3

Se obtuvieron datos sobre pacientes de una base de beneficiarios de Medicare de 65 años o más, identificando a los pacientes que se sometieron a una colecistectomía por colecistitis aguda.

Tras el análisis de estos datos se vio que los pacientes con colecistitis aguda eran victimas del sesgo del digito izquierdo en relación con recibir o no tratamiento quirúrgico. Despues de ajustar con otras variables del paciente, clínicas y de asistencia hospitalaria, se comprobó que los pacientes de 79 u 89 años, tenían una mayor probabilidad de que se les hiciera una colecistectomía cuando se comparaba con pacientes equiparables de 80 o 90 años.

Son ya dos los estudios que demuestran la existencia de este sesgo en medicina. En los dos, se describe en tratamientos quirúrgicos, aunque es probable que también se pueda encontrar, si se estudia, en procedimientos no invasivos, de tal forma que puede estar funcionando u sesgo del digito izquierdo entre los cirujanos y los médicos clínicos en relación con la oferta de ciertas alternativas terapéuticas

Como pasa con otros sesgos, sería beneficioso que los profesionales fueran conscientes de la existencia de este tipo de sesgos, así como estuvieran al tanto del uso de heurísticos durante la actividad cotidiana. Este conocimiento es el primer paso para paliar las consecuencias de este (auto) embeleco que puede hacer que se no se elijan las mejores recomendaciones terapéuticas en un paciente .

mascarillas

“Tus huesos. Mañana y siempre”

A propósito de la campaña de Sociedades Científicas FHOEMO, SEIOMMy AECOSAR “Tus huesos. Mañana y siempre” por el Día Mundial de la Osteoporosis, octubre de 2019.

Contextualización: Un año más y tomando como excusa el día dedicado a la enfermedad, se lanza una campaña donde la protagonista no parece ser la osteoporosis sino un nuevo fármaco para tratarla. Siempre que se vislumbra un nuevo fármaco en el mercado sucede lo mismo: se redefine la enfermedad o aspectos de ella para posicionarlo, se “prepara el terreno”, se lanzan las líneas argumentativas a favor de este, etc. Muchos nos tememos que estas iniciativas parten del laboratorio fabricante en cuestión, cruzan por las sociedades científicas y líderes de opinión (KOL) hasta llegar a los profesionales y finalmente los pacientes (a veces esta última parte del camino se realiza, al contrario). Todos los actores intermediarios cobran importantes sumas de dinero y los demás asistimos atónitos al desarrollo de esta campaña.

¿Por qué?

A lo largo de los últimos años hemos seguido con interés los acontecimientos alrededor de la osteoporosis. Decimos acontecimientos, pero realmente queremos decir campañas de la industria farmacéutica. Acercarnos a este objeto de análisis realmente ha valido para poder estudiar en él un ejemplo paradigmático de redefinición de enfermedad por criterios comerciales, lo que se ha venido en llamar “mongering diseases”. Recordamos que en base a criterios diagnósticos discutibles y con una prueba poco rentable en términos diagnósticos (densitometría) se propuso una estratificación de pacientes. Así, se dispuso de sobreestimadas cohortes que debieran ser tratadas con fármacos antirresortivos. Fuimos viendo las propuestas y los posicionamientos en el mercado de los sucesivos fármacos y su caída en desgracia sucesiva, con innumerables daños a las pacientes. La calcitonina, el calcio, la vitamina D, el ranelato de estroncio, la teriparatida, el raloxifeno, el zolendrónico…  y ahora el denosumab.

Acabaron siendo retirados o arrinconados en los márgenes de la irrelevancia. Estudiamos todas las irregularidades con las que los bifosfonatos más clásicos entraron en el mercado y la arbitrariedad con la que consiguieron posicionarse para algunas indicaciones concretas. Observamos todo el desfile de “metoo’s”. Vimos las polémicas en España con las que las guías oficiales fueron redactadas, con las clásicas presiones de quienes transmiten en el campo profesional, las líneas de las industrias a cambio de Dios sabe qué. Nos fijamos en aquellas herramientas diagnósticas, no validadas y no aplicables en poblaciones mediterráneas, en las pantallas de los ordenadores en las consultas (FRAX). Asistimos con incredulidad a aquel paradigma de la osteoporosis, que quedaba incrustado dentro de un enfoque medicalizador global del climaterio junto a la terapia hormonal sustitutiva, otra historia ignominiosa de la Medicina repleta de daños evitables.

Creímos haber aprendido de los errores. Pensábamos que el mensaje machacón en contra de lo relatado anteriormente, del que humildemente formamos parte, había surtido efecto. En los últimos años se había vuelto a una suerte de sentido común, con el foco puesto en medidas higiénico-dietéticas y en la prevención de caídas. Se enfatizaban los escasos resultados de los fármacos para prevenir fracturas, con las diferencias evidentes entre prevención primaria y secundaria, y los efectos secundarios de los mismos. Algunos frecuentes y leves, otros infrecuentes y graves (fracturas atípicas, osteonecrosis maxilar etc.). El súmmum es el denosumab que suma a su larga lista de efectos secundarios un efecto rebote con fracturas espontáneas múltiples tras interrumpir el tratamiento.

El balance riesgo-beneficio del tratamiento farmacológico era y es altamente cuestionable.

¿Qué?

Expresamos nuestro pesar porque vemos que una nueva campaña vuelve a la carga, en los términos olvidados del pasado, o más agresivos si cabe. “Mucha gente sale del hospital sin haber recibido un tratamiento antiosteporótico”. Este es nuestro caballo de batalla”. ¿Disculpe? En esta campaña podemos reconocer los elementos que ha incorporado el marketing de la industria en estos años que han pasado: la utilización de las redes sociales, la campaña audiovisual, la utilización de famosos (pobre Concha Velasco, que la utilicen para tal fin), la participación de pacientes, etc. para difundir ese falso mensaje.

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¿Por qué?

Creemos que esta campaña obedece a un objetivo muy concreto: lanzar un nuevo fármaco. Es publicidad encubierta de romosozumab.

¿Entonces?

Puede ser necesario individualizar el riesgo de cada persona antes de añadir un tratamiento farmacológico en prevención secundaria o en la osteoporosis asociada a diversas enfermedades o tratamientos. Pero la complejidad de estas decisiones es incompatible con un lema como “Mucha gente sale del hospital sin…” y con la realización de campañas con famosos dirigidas a «concienciar» sobre la enfermedad. Quizá la auténtica razón para que salga gente del hospital sin tratamiento no es la desidia o la ignorancia sino el conocimiento de los problemas beneficio/riesgo en la recomendación de los diferentes fármacos utilizados en la osteoporosis para personas, en general de edad avanzada, pluripatológicas y polimedicadas.

Pensamos que ya está bien de que las autoridades se pongan de lado ante estos comportamientos contrarios a la deontología médica. Es una campaña publicitaria de un fármaco. No vemos por ningún lado la declaración de conflicto de interés, como señala el Código Deontológico en su Capítulo IV, artículo 23. Urgimos a los Colegios profesionales y a las autoridades competentes a tomar cartas en el asunto por el bien de nuestros pacientes.

Creemos que mucha gente, sobre todo ancianos, que han sufrido una fractura no debería salir solos del hospital, así debe ser, pero el acompañamiento no debería ser un tratamiento contra la osteoporosis, sino el cariño de un familiar y unos buenos servicios sociales de apoyo.

 

 por Roberto Sánchez, Vicente Baos y Rafael Bravo

 

Webografía o Enlace-grafía:

El consenso que no pudo ser https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-el-consenso-que-no-pudo-ser-13038149

Denosumab: efecto rebote y otros efectos indeseados graves https://www.icf.uab.cat/assets/pdf/productes/bg/es/bg313.18e.pdf

Ensayo clínico fundamental de Denosumab https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0809493

Ensayo clínico fundamental de Romosozumab https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1607948

Guerado E, Sandalio RM, Caracuel Z, Caso E. Understanding the pathogenesis of hip fracture in the elderly, osteoporotic theory is not reflected in the outcome of prevention programmes. World J Orthop. 2016; 7(4): 218-28. doi: 10.5312/wjo.v7.i4.218. Disponible en https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4832223/

Cummings SR, Lui L, Eastell R, Allen IE. Association Between Drug Treatments for Patients With Osteoporosis and Overall Mortality Rates: A Meta-analysis. JAMA Intern Med. Published online August 19, 2019. doi:10.1001/jamainternmed.2019.2779. Disponible en https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2747869

OSTEOPOROSIS POSTMENOPÁUSICA: UN CONSENSO NECESARIO-Boletín INFAC. https://www.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac_2015/es_def/adjuntos/INFAC_Vol_23_n_4_Osteoporosis_postmenopausica_un_consenso_necesario.pdf

Página web De FHOEMO https://fhoemo.com/

Página web de SEIOM https://seiomm.org/

Página web de AECOSAR http://www.aecosar.es/

Seguimiento de hastag #TusHuesosMañanaYSiempre en Twitter https://twitter.com/hashtag/TusHuesosMa%C3%B1anaYSiempre

Tuit de FHOEMO: Dia 19 de octubre. Mañana es el #DíaMundialOsteoporosis y todavía «mucha gente sale del hospital sin haber recibido un tratamiento antiosteoporótico. ¡Este es nuestro caballo de batalla!» Gracias Dr. Josep Blanch, presidente de @seiomm, por darle voz a la #osteoporosis. https://twitter.com/FHOEMO/status/1185473177859833863

La penosa historia interminable

La Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) publicó hace unos días una nota informativa donde se indicaba que a pesar de las advertencias establecidas, se siguen produciendo casos de reacciones adversas graves, algunos de ellos mortales, como consecuencia de la administración diaria de metotrexato en lugar de semanal.

Este problema se da porque la dosis y frecuencia de administración varía según la indicación, es diaria para enfermedades oncológicas graves susceptibles de utilización por especialistas del tema en hospitales y semanal para el tratamiento del resto de enfermedades como artritis,  psoriasis, síndrome de Reiter y otras que se siguen de forma ambulatoria en especializada y de forma subsidiaria en atención primaria.

En España y en muchos otros países, a lo largo de los años, se han notificado casos de errores en los que el paciente ha recibido una dosis diaria en vez de semanal, con casos graves, incluso muertes. La AEMPS ha informado en diversas ocasiones sobre estos errores y ha actualizado en sucesivas notas informativas (2004, 2011, 2016 y ahora en 2019) advertencias a profesionales sanitarios y pacientes sobre este riesgo a las que ha añadido cambios en las fichas técnicas, prospectos y envases de metotrexato de administración oral.

A pesar de estas medidas, lo errores se han seguido produciendo, se siguen notificando casos de reacciones adversas graves, y muerte, lo que muestra que estas recomendaciones han sido ineficaces e insuficientes. La última nota, aunque avanza en las medidas para evitar las equivocaciones, sigue pecando de timorata y haciendo hincapié en la información a profesionales y pacientes, como si estos fueran los culpables únicos de estos errores.

Como señalamos en su momento en una carta al director en Medicina Clínica:

Para evitar que estos errores de medicación graves se sigan produciendo se necesita ser mucho más agresivo en las disposiciones a tomar. Medidas tomadas ya en otros países como la rotulación del material de acondicionamiento que indique clara e inequívocamente la toma semanal, o la comercialización de diferentes presentaciones farmacéuticas de metotrexato oral que se adecúen a las indicaciones.

 

Ejemplo de metotrexato en formato que asegura la toma semanal y evita el error

 

La agencia, lo apunta tímidamente como posibilidad:   «La AEMPS está valorando otras medidas, concretamente la identificación “semanal” junto al nombre en aquellos medicamentos con metotrexato que únicamente tengan indicaciones con esta pauta de administración”

Pero debería hacerlo ya, y no esperar a una próxima nota donde de nuevo se responsabilice a pacientes, familiares, farmacéuticos y médicos, donde se lave las manos no implementando medidas, que, si bien no solucionen el problema, lo minimicen en mayor grado.

Por último, recordar a los médicos de familia, que en la actual y en recomendaciones previas, tanto el PRAC como la AEMPS aconsejan que el tratamiento sea establecido y supervisado por médicos con experiencia en su manejo y utilización. Por tanto, no se debe recetar el metotrexato que otros especialistas prescriban, ni tampoco validar en el formato de receta electrónica las prescripciones ajenas de este medicamento, so pena de verse  desagradablemente involucrados y a veces imputados en caso de errores de medicación.

 

Resumen Notas sobre el Metotrexato de la AEMPS

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Pues eso

Las causas (1)

Esta entrada surge a raíz del tuit de @quequesierra donde se preguntaba por una explicación clínica a este incremento en el uso de Vitamina D y análogos y en el que ha tenido la deferencia de incluirme.

Si se siguen los retuits y contestaciones a este tuit original, se ve enseguida que la sobreutilización de la vitamina D, es un problema sentido como tal y común en todo el sistema sanitario, sobre todo, por  los médicos de familia y farmacéuticos de AP. El problema es que cada cual lo intenta solucionar por su cuenta. No solo no hay comunicación entre autonomías, sino que desconocemos lo que se hace en el área sanitaria u hospital cercano.

En cierto modo Twitter hace de ese “cemento de unión” del que el Ministerio de Sanidad desertó hace tiempo. Por ejemplo se echa muchísimo de menos la información institucional que proporcionaba la “Información Terapéutica de la Seguridad Social”, luego del Sistema Nacional de Salud y que se dejó de publicar en 2011.

En mi opinión, las causas del desaforado aumento de prescripción y uso de vitaminas D, ordenadas por importancia cuantitativa, son las siguientes:

  • La accesibilidad para determinar indiscriminadamente el nivel de vitamina D.
  • Definición errónea de los limites de normalidad, insuficiencia y deficiencia.
  • Efecto colateral de la exagerada promoción (mongering diseases) de la osteoporosis
  • Promoción exagerada y creación de estado de opinión por expertos y gurús de la importancia y supuestos problemas relacionados con el decifit de vitamina D.
  • Minusvaloración de los efectos tóxicos y efectos adversos.
  • Pensamiento mágico novecentista sobre la importancia para la salud humana de las vitaminas.
  • Promoción del tratamiento específico por la industria farmacéutica.
  • Indication creep: cuando una intervención que beneficia a pacientes con una condición de salud específica se extiende, bien a una población de pacientes más amplia o bien a un problema de salud diferente.
  • Promoción por la industria alimentaria, dentro de la generación o enganche a la moda de comida natural o «alimentos medicina».
  • Imitación terapéutica de sistemas sanitarios de países, el principal USA y entre médicos (los llamados especialistas vs atención primaria)
  • Aplicación acrítica de estudios  y protocolos elaborados sin reflexionar sobre la evidencia que los soporta y/o elaborados con intereses distintos a lo que no sea la salud del paciente.
  • Desconocimiento de las dosis adecuadas de suplementación,

Interactuando

Juan, médico de familia que trabaja en un centro de salud de un servicio de salud autonómico nos envía el siguiente caso que ilustra un problema de seguridad cuya causa principal sería el (mal) diseño y funcionalidad de la historia clínica electrónica.

Acude a consulta sin cita y por motivo urgente, José Carlos cojeando y con dolor en tobillo derecho tras caerse mientras practicaba running la noche anterior. A la exploración aparece un tobillo hinchado con dolor la palpación en maléolo externo camina más de cuatro pasos, aunque le cuesta apoyar el pie afectado y poner peso sobre él. Ante la positividad de uno más ítems de la reglas de Ottawa se le pide radiografía urgente en la que no se observan líneas de fractura.

Con el diagnostico de Esguince tobillo grado II se le recomienda a José Carlos, el siguiente tratamiento: reposo evitando apoyar peso en el tobillo lesionado, aplicación local de hielo durante los primeros días cada 3 o 4 horas durante 20 a 30 minutos seguidos, inmovilización del tobillo con vendaje funcional y elevación del miembro afecto cuando este sentado o tumbado. Así mismo se le recomienda Naproxeno 550 un comprimido cada 12 horas durante cinco días para aliviar el dolor y reducir la hinchazón del tobillo.

Cuando José Carlos se dispone a abandonar la consulta, Juan repasa en la pantalla y advierte que José Carlos esta diagnosticado de VIH +, como el seguimiento y tratamiento de dicha afección es hospitalario no consta ningún dato en la historia clínica del centro de salud, aunque por fortuna su médico incluyó en su momento el epígrafe diagnóstico.

¿Estas tomando algo para tu problema del VIH? ¿le pregunto Juan, a José Carlos?

Si, Atripla*

Juan, echa un vistazo a una página web externa de interacciones (el programa de su historia clínica electrónica no las incluye a pesar de reiteradas peticiones) y observa esto

La interacción es “moderada” pero Juan decide suprimir el antinflamatorio y prescribir un analgésico en caso de dolor.

*[Atripla] es una mezcla de medicamentos efavirenz, emtricitabina y tenofovir y que se toma en un solo comprimido. Como Altipra es de “Diagnóstico hospitalario” ** no aparece entre los tratamientos farmacológicos de José Carlos.

** Se considera de Diagnóstico hospitalario aquellas especialidades farmacéuticas en las que, por las características de los principios activos que entran en su composición, por sus indicaciones específicas, por las condiciones especiales requeridas para su aplicación o por necesitarse un control continuado de efectos y resultados, la prescripción, dispensación y administración controlada debe hacerse bajo la responsabilidad del hospital.