Categoría: MEDLINE

Breve historia de un tratamiento para el dolor de espalda

Patrick Radden Keefe cuenta en su, recomendable, libro El Imperio del Dolor que el laboratorio Roche estaba a la búsqueda de un tranquilizante menor que ampliara el mercado de psicotrópicos, tan en boga en ese momento, a trastornos menores y por tanto con un publico mucho más amplio. En esa búsqueda se encontraron con un buen problema, afortunado, pero problema al fin, encontraron casi consecutivamente dos medicamentos que cumplirían con creces las expectativas puestas en ellos. Leo H. Sternbach que así se llamaba el químico de  Hoffman-La Roche responsable de estos descubrimientos sintetizo primero el clordiazepoxidos (Librium) y poco después el famoso diazepam o Valium. El problema es que si se comercializaba el Valium podría acabar rápidamente con la creciente pujanza del Librium en una especie de auto-competencia. La solución consistió en hacer creer a médicos y pacientes que eran dos fármacos diferentes, aunque en realidad no lo eran. Gracias a la agencia de publicidad McsAdams lo lograron, al menos durante los primeros años de la comercialización de ambos fármacos. El truco consistió en resaltar algunas de sus propiedades farmacológicas y enfocarlo a enfermedades y problemas distintos. En el Valium se resaltó por ejemplo su capacidad de “relajante muscular” -común a esas dos benzodiazepinas y a todas la que vinieron después-, de tal forma que se podía vender para dolencias musculares y lesiones deportivas donde el dolor tenía un fuerte componente relacionado con la denominada “contractura o espasmo muscular”.

El Valium siguió su carrera meteórica con una gran variedad de indicaciones, pero la utilidad como relajante muscular quedo ahí hasta el punto de que otro derivado benzodiacepínico el Tetrazepam se comercializo astutamente con el nombre de Myolastan® (El prefijo «Mio-» indica «músculo». Etimológicamente procede del griego «myós» con el mismo significado) . De la historia del myolastan y la lumbalgia hablamos brevemente en otro post, solo recordar que en países como España triunfo y mucho, hasta su retirada en 2013, en el productivo campo de las contracturas dolorosas que englobaban todo dolor espinal de origen degenerativo o estático (cervicalgia, dorsalgia, lumbalgia) donde la contractura podría ser causa o efecto, hasta afecciones traumatológicas. como figuraba, por otra parte, en las indicaciones de su ficha técnica. Se hizo especialmente famoso en las lumbalgias hasta el punto que el personal acudía a las farmacias a solicitar, no un analgésico, sino el Myolastam, ineludible acompañante entonces, en todos los servicios de urgencia y consultorios, del diagnóstico de lumbalgia.

Lo sorprendente del caso es que si uno iba a MEDLINE e introducía los términos de búsqueda : «Benzodiazepines»[Mesh]) AND «Low Back Pain»[Mesh] y aplicaba el filtro de Randomized Controlled Trial no encontraba ningún resultado. Simplemente, no había ningún ensayo clínico que justificara el uso que se hacia de un medicamento que según la AEMPS tenía un consumo elevado en España, y en muchos casos prolongado.

En los últimos cinco años se han publicado un ensayo clínico donde se comparaba naproxeno+diazepam versus naproxeno+placebo y dos revisiones que contempla el tratamiento de la lumbalgia inespecífica con relajantes musculares, entre ellos ,pero con escasa representación, las benzodiacepinas. También se ha recuperado un pequeño ensayo de 2010 en el que se evalúa la utilidad de estos fármacos en el prolapso lumbar discal con lumbociática.

En un próximo post nos haremos eco de ellos, sobre todo de la última revisión sistemática publicada en el BMJ.

El ovillo y la espada

Hace pocos meses se ha publicado el libro «El ovillo y la espada: manual de lectura crítica de documentos científicos» donde el pediatra Manuel Molina conocido por su blog Ciencia sin seso… locura doble, y su prolífico trabajo como autor en revistas de pediatría, ambas actividades sobre temas relacionados con la metodología de la investigación y la medicina basada en la evidencia (MBE).

Como dice el mismo autor, vivimos en el mundo de la «infoxicación», intoxicados por la gran cantidad de información que existe, no siempre de buena calidad. Aunque él lo aplica a los artículos científicos, también se podría acomodar a lo escrito sobre la propia MBE, no siempre bueno, ni escrito con el objetivo adecuado. El Dr Molina nos explica que, gracias a las herramientas que nos proporciona la MBE, como la lectura crítica, podemos valorar el impacto real de los resultados de la investigación científica y aplicar estos a nuestro trabajo diario. Lo asimila al hilo de Ariadna y a la espada de Teseo (de ahí el nombre de libro) útiles instrumentos para derrotar al Minotauro, regresar del laberinto y acabar con el tributo humano que Atenas satisfacía a Creta

El libro recopila (y amplia) muchas de las entradas del blog del autor. Se traslada, por tanto, la forma desenfadada de escribir un blog al formato libro lo cual, en este caso, tiene ventajas y algún inconveniente. Se apunta al haber de los beneficios, una manera amena e incluso divertida de explicar los abstrusos conceptos de la metodología de la investigación. No se olvida de intentar hacer sencillas estas explicaciones, teniendo siempre en mente el médico, que, como él, no es experto en esos temas, pero que necesita conocimientos básicos y prácticos, para interpretar lo que pretende decirle, no siempre con buena intención, la literatura médica. En el haber, de los llamémosle defectos, del libro, está la falta de cohesión que le da el mismo hecho de ser una recopilación. Me explico, en mi opinión el libro es un auténtico manual de medicina basada en la evidencia, no solo de lectura critica como dice el título, bastaría con acomodar algunos de los capítulos, dividirlos en secciones, añadir figuras, ilustraciones e índices simples y analíticos para tener un auténtico manual (y buen) de MBE.

La empresa merecería la pena, ya que en mi opinión es un libro valioso para los muchos profesionales que quieren conocer mejor, lo que es y significa la MBE en la medicina actual. La COVID-19 y la literatura que ha originado, es un claro ejemplo que la MBE y sus aportaciones sigue siendo necesarias para los profesionales que toman decisiones en la vanguardia de la cabecera del enfermo. Muchas de las medidas, no solo terapéuticas, que ha implementado durante esta pandemia, no hubieran tenido lugar en un mundo medico donde la MBE estuviera interiorizada de verdad en la actividad clínica, sin dar cabida al sesgo imperativo de “hacer algo, lo que sea” o incluso al pensamiento mágico que todavía perdura en nuestra profesión.

En resumen, un recomendable libro que se puede adquirir en Anestesiar y en AMAZON a un precio bastante asequible

Los Cubos: Zona Cero*

Adivinanza

Primary Care filters

El acrónimo 3CGP significa ‘Clasificación de Conceptos fundamentales en medicina familiar o general’. 3CGP es un sistema de clasificación que consta de dos partes: la Clasificación Internacional de Atención Primaria Versión 2 (ICPC-2 o CIAP-2) y los Códigos Q. El objetivo inicial de 3CGP  es indexar la documentación relacionada con la medicina familiar y comunitaria, especialmente la literatura gris, por ejemplo, resúmenes de congresos de medicina general o de familia, pósteres y otras presentaciones, con descripciones apropiadas y específicas. ICPC-2 y Q-Codes juntos contienen  unos 1000 descriptores específicos para medicina general o de familia.

La búsqueda en MEDLINEPubMed no siempre es fácil cuando se trata de consultar temas relacionados con  la medicina familiar y atención primaria de salud. La búsqueda mediante descriptores o MeSH específicos para esta temática es difícil porque no hay descriptores que expliquen y abarquen de forma compresiva términos como Primary Care (Atención Primaria) o Family Physician (Médico de familia)

Marc Jamoulle en un artículo titulado How to Find PubMed Specific Quotes for Family Medicine and Primary Health Care  propone un filtro o estrategia de búsqueda para estos términos que implica el uso de lo Q-Codes o Códigos Q que un grupo de trabajo ha desarrollado estos años para describir las actividades no clínicas de los médicos de cabecera. Estas actividades no clínicas incluyen, entre otras, cuestiones de calidad, continuidad y ética médica.

En la página web de HeTOP (Health Terminology / Ontology Portal) se relacionan  y vinculan estos Códigos Q con descriptores o MeSH de la Biblioteca Nacional de Medicina, así como al sistema de descriptores del Centro Latinoamericano y del Caribe de Información en Ciencias de la Salud, DeCS, y la base de datos biblografica francesa LiSSa,  permitiendo una búsqueda automatizada de cada concepto representado por los códigos

Por ejemplo, la búsqueda en PubMed del código QS1 Primary Health Care o ámbito de la atención primaria utilizaría la siguiente estrategia:

 

(((«urban setting»[TW] OR «services, mental health community»[TW] OR «centers, rural health»[TW] OR «centers, satellite»[TW] OR «services, community mental health»[TW] OR «health care,
community»[TW] OR «rural health centers»[TW] OR «care, home»[TW] OR «care, primary health»[TW] OR «service, home care»[TW] OR «health service, rural»[TW] OR «primary health care»[TW] OR «health centers, neighborhood»[TW] OR «community health center»[TW] OR «mental health services, community»[TW] OR «care services, home»[TW] OR «health care, primary»[TW] OR «community healthcare»[TW] OR «services, home care»[TW] OR «satellite centers»[TW] OR «home health care agencies»[TW] OR «center, satellite»[TW] OR «health center, neighborhood»[TW] OR «health centers, rural»[TW] OR «primary care setting»[TW] OR «healthcares, community»[TW] OR «centers, community health»[TW] OR «health center, community»[TW] OR «agencies, home health»[TW] OR «satellite center»[TW] OR «health services, community mental»[TW] OR «health service, community»[TW] OR «home health agencies»[TW] OR «neighborhood health
centers»[TW] OR «agencies, home care»[TW] OR «service, community health»[TW] OR «center, neighborhood health»[TW] OR «home care agency»[TW] OR «community healthcares»[TW] OR
«health services, community»[TW] OR «services, rural health»[TW] OR «care, primary»[TW] OR «domiciliary care»[TW] OR «home health agency»[TW] OR «primary healthcare»[TW] OR «health
services, rural»[TW] OR «neighborhood health center»[TW] OR «agency, home health»[TW] OR «cmhc»[TW] OR «healthcare, community»[TW] OR «care, domiciliary»[TW] OR «care, community
health»[TW] OR «home care service»[TW] OR «center, community health»[TW] OR «community health service»[TW] OR «health centers, community»[TW] OR «health center, rural»[TW] OR
«assertive community treatment»[TW] OR «care agency, home»[TW] OR «rural setting»[TW] OR «agency, home care»[TW] OR «centers, neighborhood health»[TW] OR «rural health service»[TW]
OR «care agencies, home»[TW] OR «service, rural health»[TW] OR «community treatment, assertive»[TW] OR «center, rural health»[TW] OR «healthcare, primary»[TW] OR «services, community
health»[TW] OR «treatment, assertive community»[TW] OR «primary care»[TW])))

La búsqueda con el código Qs41 Family Physician o Médico de familia, la estrategia sería:

((«physicians, primary care»[MH] OR («physicians, primary care»[TW] OR «primary care physicians»[TW] OR «primary care physician»[TW] OR «physician, primary care»[TW])) OR («gatekeeping»[MH] OR («gatekeeping»[TW])) OR («community medicine»[MH] OR («community medicine»[TW] OR «medicine, community»[TW])) OR («general practitioners»[MH] OR («general practitioners»[TW] OR «physicians, general practice»[TW] OR «general practice physician»[TW] OR «general practitioner»[TW] OR «practice physicians, general»[TW] OR «practitioners, general»[TW] OR «general practice physicians»[TW] OR «practitioner, general»[TW] OR «physician, general practice»[TW])) OR («general practice»[MH] OR («general practice»[TW] OR «practice, general»[TW])) OR («family practice»[MH] OR («family practice»[TW] OR «practice, family»[TW] OR «family practices»[TW] OR «general practices»[TW] OR «practices, general»[TW] OR «practices, family»[TW])) OR («physicians, family»[MH] OR («physicians, family»[TW] OR «family physicians»[TW] OR «physician, family»[TW] OR «family physician»[TW])) OR («family doctor»[TW])) OR «physicians, primary care» OR «gatekeeping» OR «community medicine» OR «general practitioners» OR «general practice» OR «family practice» OR «physicians, family» OR «family doctor »

Debidamente almacenadas en NCBI, como parte del  historia de búsqueda o simplemente utilizando el corta pega se pueden utilizar estas estrategias como filtros que añadimos a cualquier búsqueda temática para delimitarla con cualquier aspecto de la atención primaria

Por ejemplo, una búsqueda sobre ecografía en atención primaria consistiría en unir el termino ultrasonography»[MeSH] a la estrategia de búsqueda del código QS 41 daria como resultado:

 

El despropósito de la manera española de hacer guías

La Medicina basada en la evidencia (MBE) ha tenido desde su nacimiento ardientes defensores y detractores que han fomentado un debate y la necesidad de aclarar sus fines, lo que en general ha sido muy provechoso. A pesar de sus problemas, es inegable la utilidad y potencia de esta herramienta para una adecuada prática clínica. A veces la MBE se ha acompañado de amistades peligrosas más prestas al abrazo del oso, que a una leal colaboración para una meta común. Los postulados y objetivos coincidían, al menos en apariencia, con los de muchas organizaciones privadas e instituciones públicas. Fomentando la MBE estas organizaciones lograban una práctica médica de más calidad y más científica, cumpliendo su objetivo final de dar una mejor asistencia sanitaria y más salud para la población a la que se dedicaban.

Sin embargo, como buen achuchón úrsidiano, pronto se vio que esta aparente demostración de cariño en el fondo encerraba, en algunos casos, una trampa. En el caso de la Big Pharma, se observo que en ocasiones solo creía en la MBE, si esta se basaba en la evidencia que ella creaba, fabricaba o manipulaba (según el caso) de acuerdo a sus intereses.

En el caso de las instituciones públicas, se está tardando algo más, pero en ocasiones se llega al mismo problema. Como se comentó, hace unos años en el BMJ a propósito de una supuesta perversión del NICE “Los sistemas centralizados y burocráticos, con toda su tradicional panoplia de comités de expertos y la implementación descendente de las directrices, han reclamado una legitimidad adicional invocando el mantra de la MBE”.

GPC3El caso es que este mantra MBE es en ocasiones chapucero y triste. Como ejemplo solo hay que fijarse en algunas guías de práctica clínica (GPC) auspiciadas por el Ministerio de Sanidad

Las GPC, aunque no han sido un descubrimiento de la MBE, son coetáneas y comparten principios y fundamentos. Su utilidad esta clara, pero tambien han sido la predilectas de organizaciones que disfrazan con el manto de la ciencia, su inefable autoritarismo. En otras ocasiones es una barata forma de adornar la ineficiencia operativa o falta de liderazgo de las instituciones, que haciendo o promocionado, una serie de guías, completaban aparentemente el trabajo.

Pero es que además se hacen mal. Hace poco comentabamos el caso de unas guías terapéuticas con defectos metodológicos en su realización, ahora vemos con estupor que guías oficiales del ministerio de sanidad publicadas este año, adolecen de defectos importantes. El ministerio es reincidente, pero así y todo no es de recibo publicar en 2017 GPC, en las que la búsqueda bibliográfica termina en 2013.

Recordamos que la revisión bibliográfica proporciona la materia prima para que las GPG puedan seleccionar los artículos más relevantes y pertinentes y proceder al análisis de la evidencia que sostendrá las recomendaciones finales. No se debe olvidar que los errores, omisiones y sesgos producidos en esta fase, pueden llegar a provocar estimaciones inadecuadas sobre los efectos de las intervenciones sanitarias.

En otra guías lanzadas recientemente se producen hechos similares, aunque eso si las búsquedas se actualizan a en 2014, algo es algo.

GPC6

GPC12

Filtrando las búquedas

general practi*[tiab] OR primary health*[tiab]

Esta combinación de términos es según Peter J Gill y colaboradores (Gill PJ, Roberts NW,  Wang KY, and HeneghanC. Development of a search filter for identifying studies completed in primary care. Family Practice 2014; 31 (6): 739-745) la ideal para encontrar artículos en PubMed relevantes para la atención primaria, entendiendo por relevantes a cualquier artículo de investigación que indique explícitamente que se realizó en  este ámbito.

filtro1Los filtros de búsqueda son términos o combinaciones de términos que nos ayudan a  encontrar de manera más eficiente artículos relevantes cuando buscamos en grandes bases de datos bibliográficas. Los filtros pueden ser de muchos tipos y van desde los básicos que acotan la búsqueda por la características – generalmente limitadas- de un determinado campo (idioma, año publicación, tipo de artículo, ec.), hasta los filtros metodológicos autenticas estrategias de búsqueda que sirven para localizar artículos de investigación que cumplan un determinados supuestos metodológicos en su realización.

De ambos hay ejemplos en la base de datos médica MEDLINE en su interfaz más utilizada PubMed (ver figuras).filtro2

El objetivo  de los filtros principal es reducir al mínimo la obtención de información no relevante en una búsqueda (precisión) y lograr que la mayor parte de los artículos presentes sean catalogados  como relevantes, o no, de forma correcta (exactitud) para lo cual se exige, a la manera de los test diagnósticos, que los niveles de especificidad o sensibilidad de la búsqueda sean los máximos posibles.

Para localizar artículos relevantes en atención primaria, según los autores, las mejores búsquedas (con la mayor sensibilidad y especifidad) y según el destinatario, son:

filtro3

Como crear alertas bibliográficas en PUBMED

el más rápido en la ciudad de la información medica

Speed, accuracy, and confidence in Google, Ovid, PubMed, and UpToDate: results of a randomised trial.

Velocidad, precisión y confianza en Google, Ovid, PubMed o UptoDate: un ensayo aleatorizado.

Este es el titulo de un artículo publicado en la revista Postgraduate Medical Journal donde se evalúan cuatro herramientas de búsqueda de información utilizadas para responder preguntas clínicas y se evalúan en términos de precisión, velocidad y grado de confianza de los usuarios.

De diciembre 2008 a junio 2009, estudiantes de medicina, médicos residentes y médicos de la University of Virginia Health System, contestaron a un conjunto de cuatro preguntas clínicas relacionadas con la anestesia y/o cuidados intensivos con un plazo de 5 min, y utilizando Google, Ovid, PubMed,UptoDate (sólo una herramienta de búsqueda por pregunta). Al final de cada búsqueda, los participantes estimaron sus resultados en una escala de cuatro puntos de confianza. Una a tres semanas después de responder a las primeras cuatro preguntas, los usuarios se asignaron al azar a una de las cuatro herramientas de búsqueda, y se les pidió responder ocho preguntas, cuatro de las cuales se repitieron. La variable de resultado primaria fue definida como una respuesta correcta con el mayor nivel de confianza.

De los resultados se deduce que los usuarios de Google y Uptodate eran más propensos que los usuarios de PubMed a responder a las preguntas correctamente. Los sujetos tenían más confianza en UpToDate, mientras que Google era la herramienta de búsqueda más popular. Las búsquedas en Google y UptoDate fueron más rápidas que las búsquedas en PubMed o con Ovid.

Los autores concluyen que las herramientas de búsqueda no basadas en Medline no son inferiores a las que si se basan en esa base de datos cuando se trata de contestar con evidencias preguntas clínicas relacionadas con anestesia y los cuidados intensivos.

Mi conclusión es que por fin tenemos la coartada para poder utilizar Google sin complejos de documentalistas revenias.  Serendipia para unos, la nueva forma de buscar información médica para otros, el uso de herramientas de búsqueda como Google une a su potencia, la rapidez y facilidad de uso lo que revierte en un ahorro importante de esfuerzos en las búsquedas de información. Se pueden encontrar herramientas de búsqueda y base de datos mejor construidas, más estructuradas, incluso más científicas, pero ¿son tan útiles como Google?

busca en la pirámide