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Medicina demasiado impertinente
Periódicos del Reino Unido ‘en pie de guerra’: análisis de los medios de comunicación sobre la consulta no presencial de atención primaria en 2021
Periódicos del Reino Unido ‘en pie de guerra’: análisis de los medios de comunicación de la consultoría remota de práctica general en 2021; traducción del resumen de UK newspapers ‘on the warpath’: media analysis of general practice remote consulting in 2021. British Journal of General Practice 3 October 2022; BJGP.2022.0258. DOI: https://doi.org/10.3399/BJGP.2022.0258
Resumen
Antecedentes Tras un cambio a gran escala impulsado por la pandemia hacia la consulta remota (o no presencial) en la práctica de la medicina general del Reino Unido en 2020, 2021 vio un regreso parcial a las consultas en persona (o presenciales). Esto ocurrió en el contexto de presiones extremas sobre la carga de trabajo debido a los retrasos, la escasez de personal y el cambio de tareas.
Objetivo Estudiar las representaciones de los medios de comunicación de las consultas remotas en la práctica general del Reino Unido en un momento de estrés del sistema.
Diseño y configuración Análisis temático de artículos de periódicos nacionales sobre consultas remotas de médicos de cabecera en dos períodos de tiempo: del 13 al 26 de mayo de 2021, tras una carta del NHS England, y del 14 al 27 de octubre de 2021, siguiendo una directiva respaldada por el gobierno, ambas estipulando un regreso a la consultoría en persona.
Metodo Los artículos se identificaron a través de LexisNexis y se recuperaron de él. Se desarrolló iterativamente un sistema de codificación de temas y recursos narrativos para informar el análisis de datos.
Resultados En total, 25 artículos informaron sobre la carta y 75 sobre la directiva. La cobertura periodística de la consultoría remota fue sorprendentemente negativa. La prensa de tendencia derechista en particular elogió el regreso a las consultas en persona, describiendo la atención remota como la creación de barreras de acceso y comprometiendo la seguridad. Dos periódicos encabezaron campañas nacionales presionando al gobierno para que exigiera a los médicos de cabecera que ofrecieran consultas en persona. Los médicos de cabecera fueron citados como reacios a regresar a un servicio «en persona por defecto» (ya que presionaría aún más a un sistema que ya está cerca del punto de ruptura).
Conclusión Las consultas a distancia se han asociado en los medios de comunicación con malas prácticas. Algunos periódicos estaban liderando activamente la «guerra» contra la práctica general en lugar de limitarse a informar sobre ella. El diálogo proactivo entre los profesionales y los medios de comunicación podría ayudar a minimizar la polarización y mejorar las percepciones en torno a la práctica general.
En 2021, los periódicos del Reino Unido describieron negativamente las consultas remotas de médicos de cabecera; y algunos lideraron campañas impulsadas por la política para volver a la atención presencial. Una nueva investigación de la profesora Trish Greenhalgh y sus colegas examina la tendencia de los periódicos ‘en pie de guerra’ contra la consultoría remota. Después de la descripción inicial de una respuesta ‘heroica’ a la COVID-19 a principios de 2020, muchos periódicos del Reino Unido volvieron a presentar a los médicos de cabecera en términos negativos, describiendo las dificultades para acceder a la atención pero omitiendo el contexto clave de un sistema bajo una tensión sin precedentes.
Cimarrón
Adjetivo. Dicho de una planta: Que es la variedad silvestre de una especie con variedad cultivada.
Real Academia Española.
La necesidad de una vasta, exhaustiva, escalable, veraz e independiente fuente de información sobre medicamentos que sea a la vez rápida, fácil de utilizar es muy importante para los pacientes. También para los prescriptores, en los que además es imprescindible que este acceso este integrado en el medio donde desarrollan su trabajo: la historia clínica electrónica.
Sería un error no reconocer que la información sobre medicamentos en español vía Internet y sobre todo el acceso a esta, no ha mejorado en los últimos años. Atrás queda, como ya señalamos hace quince años, los descacharrantes momentos donde el paciente y el profesional que intentaba buscar información en español sobre un medicamento en internet, utilizando un buscador, solo encontraban páginas web de hospitales privados, editoriales, portales y laboratorios farmacéuticos y ninguna de la administración sanitaria. Esta información era en el mejor de los casos inexacta y en la peor, interesada.
Por fortuna esto ha cambiado, sin embargo, no lo suficiente y sobre todo no con la celeridad que sería necesaria
Pongamos un ejemplo: Si un paciente hace ahora una búsqueda de información con el nombre comercial de un medicamento en Google, el primer enlace que aparece nos lleva al buscador CIMA de la Agencia Española del Medicamentos (AEMPS).
¡Bien!
Que diferencia con la de hace 15 años,
El usuario se encuentra con información independiente y rigurosa.
¿Podemos cantar victoria?
Pues no, cuando el paciente pincha el enlace se encuentra con el prospecto, un documento htmleado de un PDF de 10 páginas, en Times New Roman tamaño 11. Tiene un menú lateral que podría ayudar pero esta más diseñado para resumir la estructura del documento, que para facilitar la búsqueda. Si alguien piensa que un profano, o incluso un profesional ocupado, va a estar navegando en ese documento PDF para encontrar la información que necesita está muy equivocado. Curiosamente, la página inicial de ese medicamento en el buscador CIMA, da mucha menos información, pero su diseño es más más claro y es visualmente más agradable. En ocasiones, no demasiadas, se acompaña de una foto del envase del medicamento y/o un video explicativo, lo que aumenta su utilidad. El buscador por el contrario es demasiado simple e ineficaz ya que para hacer búsquedas mas complejas que la simple por el nombre del medicamento hay que recurrir al denominado buscador para profesionales sanitarios (sic) poco intuitivos y farragoso.
EL buscador CIMA necesita sin duda mejoras y mejoras implementadas con rapidez.
Ya no basta con ser el primero , hay que merecérselo, y esto se logra no solo con un acuerdo con Google, sino dando información útil y adecuadamente presentada.
Es su obligación y el derecho de los pacientes españoles
Más información puede ser peor
Hay un efecto perjudicial derivado del acceso directo a sus datos por parte de los ciudadanos, particularmente aquellos con enfermedad crónica. Habría que asegurarse que los pacientes pueden discutir los resultados con los profesionales que les atienden
Can patients use test results effectively if they have direct access? BMJ 2015
Hace seis años la revista BMJ público un debate sobre la conveniencia del acceso directo por los pacientes, a su historial clínico y en particular a los resultados de pruebas diagnósticas. En este artículo, incluso los mas partidarios de facilitar este acceso, ponían de manifiesto uno de sus principales inconvenientes: la dificultad en la asimilación y contextualización de la información “en bruto” por parte de los pacientes. Se recomendaba que los profesionales y las organizaciones donde trabajaban, aseguraran la existencia de recursos comunicativos, p.e. correo electrónico, teléfono, mensajería instantánea o cita en consulta, que permitieran la discusión de los resultados entre pacientes y profesionales que les atienden. También, se recomendaba hacer un gran esfuerzo en formación sanitaria, para que el acceso de los pacientes a los informes, fuera realmente provechoso, y no un terreno, donde los malentendidos y los equívocos campearan por sus respetos
Como era de esperar, las carpetas sanitarias, carpetas de salud o portales electrónicos del paciente que se han desarrollado en nuestro país, se han puesto en marcha sin esas salvaguardas. Los mismos idiotas que impedían a los pacientes el acceso a sus datos clínicos, no hace tanto tiempo, son ahora los que se suben la moda de liberalizar sin control y sin medida estos datos. No se trata ya, que los pacientes tengan malentendidos por desconocer la jerga médica, tampoco de que sean capaces de entender lo que significa realmente que un resultado que está fuera de rango, se trata de que una información aislada del contexto clínico puede producir daño.
¿Daño, has dicho?
Si daño, menoscabo, perjuicio, quebranto, ¡llámalo como quieras!
No será para tanto.
Pues sí, y lo vas a entender con un ejemplo reciente
Rajasekaran y colaboradores se preguntaron si los informes habituales de las resonancias magnéticas (RMN) que se realizan en los pacientes con lumbalgia podrían tener un efecto nocebo. En estos informes se utilizan términos alarmantes que muchas veces describen cambios incidentales o relacionados con la edad. La lectura de estos informes sin la información contextual adecuada puede llevar a los pacientes, en palabras de los autores, a la catastrofización y a tratamientos más agresivos, al sentir los pacientes ( y tambien los profesionales) que se requiere alguna intervención, para que la columna se normalice.
Para responder a esta cuestión diseñaron un ensayo clínico aleatorizado (dentro de un estudio más amplio) para estudiar el efecto de los informes de rutina en la resonancia magnética sobre la percepción del paciente y el resultado del tratamiento. El estudio recluto a 44 pacientes con dolor lumbar crónico sin «signos de alerta» o indicación quirúrgica que se asignaron al azar (los métodos de aleatorización y asignación no aparecen correctamente documentados en el artículo) en dos grupos, uno a los que se les decía en el informe que su RMN era «totalmente normal» y los resultados eran fortuitos o relativos a la edad, y otro grupo en el que les mostraba un informe rutinario que incluía términos tales como como degeneración, desgarros, rupturas, compresión neural, etc. u otros resultados fortuitos típicos. A todos los pacientes después darles la información, se les prescribió 6 semanas de tratamiento conservador (tampoco se describe en el artículo).
Se evaluaron los resultados con las puntuaciones antes y después de tres cuestionarios, la escala visual analógica del dolor (VAS), el Pain Self Efficacy Questionnaire-2 (PSEQ-2) que indica la percepción de la confianza en la propia capacidad de afrontar el dolor (autoeficacia o self-efficacy) y el cuestionario de salud SF-12 (12-Item Short Form Health Survey) para medir el grado de bienestar y capacidad funcional del paciente.
Los resultados se pueden ver en los gráficos, pero en resumen se puede decir que los pacientes con lumbalgia que recibieron los resultados de su resonancia magnética (RMN), sin interpretación por parte de un médico, tuvieron más dolor, menos confianza en su propia capacidad (autoeficacia) y peor capacidad funcional, continuando estos resultados incluso después de 6 semanas de tratamiento conservador. Por otro lado, los pacientes los que les dijeron que su RMN era «normal, con hallazgos relacionados con la edad» respondió mejor al tratamiento, tenía menos dolor, una mayor autoeficacia y un mayor bienestar.
Parece, por tanto, que la información que se da a los pacientes sin contexto puede ser perjudicial interferir en el tratamiento y modificar las decisiones de pacientes y médicos (eso se explica en el estudio ampliado que el articulo también describe) a la hora de elegir tratamientos más agresivos.
Pues ahora vas y lo cascas tuiteas 👇👇
Comparación de las Historias Clínicas Electrónicas en España desde el punto de vista clínico
Que en España se den tantos modelos de historia clínica electrónica como comunidades autónomas puede considerarse un problema importante o una consecuencia más o menos amable de la «autonomía» de esas comunidades. Problema o consecuencia, el caso es que están ahí y que de esta diversidad se pueden sacar efectos favorables, aunque solo sea por aprender de la experiencia e innovación que cada desarrollo HCE ha producido en su ámbito de aplicación.
Por desgracia, no se ha considerado necesario hacer mucha publicidad de los desarrollos de esta pieza clave de los sistemas de información sanitaria y es dificil de encontrar documentos que ilustren cómo son y como se han hecho las diferentes HCE que se han desarrollado en nuestro país.
Con este motivo Fran Sanchez Laguna y el autor de este blog han realizado un sencilla encuesta para usuarios de historia clínica electrónica sanitaria que arroje lago de información sobre este interesante tema.
Puedes ayudar cumplimentándola – aquí – hasta el 31 de julio
Comparación de las Historias Clínicas Electrónicas (HCE) desde el punto de vista clínico
Enlace corte por si quieres difundirla lnkd.in/g2qztQQ
Muchas Gracias por tu colaboración.
La eterna banda del capitan PDF
Como contaba Alberto Knapp, cada vez que surge una nueva tecnología, esta intenta imitar en su funcionamiento y proceso a la tecnología de la que es heredera. Con el tiempo esta limitación desaparece y la nueva tecnología alcanza funcionalidades que nos es que hagan mejor y más rápido las tareas de la anterior, sino que realizan nuevas funciones, de una nueva manera. Es la razón por la que los primeros automóviles dejaron de parecerse a los coches de caballos, el cine dejó de poner una cámara delante de una caja de teatro o existió el Telefon Hírmondó.
Al principio se piensa y se usa esta nueva tecnología en términos de la tecnología anterior.
Como ya comentamos desde hace años la excesiva utilización del formato PDF para la transmisión de información ejemplo de este uso naif de las nuevas tecnologías. Para lo que provienen de la cultura impresa este formato tiene atractivos indudables a saber: es ideal para la impresión de documentos, toda la información textual, gráfica y de otro tipo viene empaquetada y maquetada de una forma atractiva que rememora el documento en papel y consigue eso del WYSIWYG que en los primeros tiempos de la ofimática e internet era tan difícil de conseguir. Solo cuando el PDF se imprime es útil, es ese momento cuando brilla, ya que al fin y al cabo es una representación de los originales, a los que tanto estamos acostumbrados.
El PDF es ideal para una cosa y sólo una cosa: la impresión de documentos.
Pera ante esta efímera ventaja la utilización del PDF tiene muchos inconvenientes que se resumen muy bien en esta entrada de la página de Nielsen PDF: Still Unfit for Human Consumption, 20 Years Later
La aparente ventaja se vuelve tarde o temprano en contra nuestra, si consideramos Internet como un almacén de PDFs nunca podremos entenderla, ni aprovechar los sucesivos avances que se han producido. Si vehiculizamos la información en documentos PDF, si nuestras ansias de información se ven satisfechas con ese remedo de fotocopia digital que es el PDF, nunca podremos visualizar un mundo donde los datos fluyen en un espacio de información navegable, no se podrán alimentar las aplicaciones híbridas. Tampoco se podrá transformar la información, no conseguirá ser interactiva, no se podrá utilizar desde mil sitios y de mis maneras con diferentes objetivos y sobre todo de manera eficaz y barata.
Después de tantos años nunca pensamos que la administración española sanitaria siguiera anclada en esta época “preindustrial” de la autopista de la información. Pero si, siguen, así es como se puede ver en la página que el Ministerio de Sanidad dedica a la pandemia por COVID -19, plagada de PDFs para que los profesionales sanitarios estén informados. Es un campo de PDFs con el añadido moderno de una mecánica locutada del contenido.
Otro ejemplo especialmente sangrante para nosotros es lo que entienden los directivos sanitario extremeños por telemedicina: enviar los PDFs de los partes de incapacidad laboral por correo electrónico
Distancia física con conectividad social, tambien en la consulta del médico
En el número de mayo/junio de 20202 de la revista Annals of Familiy Medicine se publica un interesante artículo con el sugerente título de “Distancia física con conectividad social”, en el que se discute sobre un experimento mental, realizado por un grupo multidisciplinar de profesionales de atención primaria americanos, sobre dos «componentes» de la longitudinalidad en atencion primaria:
continuidad de la atención por un solo médico
relaciones entre pacientes y médicos.
Este último trataría sobre la capacidad de conocer a las personas a lo largo del tiempo, y de la relación personal entre el paciente y el profesional, otro “conocer” fundamental en especial para abordar eficazmente los problemas de salud mental, emocional y conductual.
Con estos dos componentes, los autores se preguntaban y preguntaron al panel de expertos que participaron en el experimento, si se puede compensar la falta de continuidad, con el fomento en el apartado de relación, en concreto ¿si se podía invertir en el aspecto relacional durante diferentes tipos de encuentros entre pacientes y médicos, incluso en aquellos como la teleconsulta, que pueden no ser parte de una relación de continuidad?
La respuesta la dan en dos tablas que se pueden ver en el artículo.
En la primera, exponen la manera concreta de relación personal que se puede encontrar en diferentes tipos de encuentros médicos.
Maneras concretas en que la relación con el paciente podría manifestarse en diferentes tipos de encuentros relacionados con el cuidado de la salud
y en la segunda una lista de posibles acciones de maneras de fomentar una relación durante los encuentros no presenciales como en telemedicina.
Una lista parcial de maneras de invertir en una relación durante los encuentros de telemedicina (que nos dimos cuenta podría ser ampliamente aplicable durante muchos tipos de visitas)
| Respetando la necesidad del paciente de acceder fácilmente |
| Métodos de comunicación multimodales |
| Respeto a mi necesidad de acceso fácil: tiempo |
| Comienzan donde está la gente |
| Considerando el costo y la capacidad de pago del paciente |
| Atención virtual centrada en la presencia (persona), incluso si es físicamente remota |
| Ofreciendo opciones para personalizar la comunicación, como ser visto o solo escuchar |
| Buscando formas de ayudar al paciente a sentirse comprendido y escuchado, cómo resumir el encuentro |
| Escuchando atentamente la experiencia del paciente. |
| Aportando cualquier conocimiento previo disponible sobre la situación específica del paciente |
| Preguntas puntuales, apropiadas a la situación y tipo de visita. |
| Yendo a lo que es importante |
| Mostrando experiencia, llegar al fondo de las cosas genera confianza |
| Mostrando un tono receptivo, no apresurado |
| Proporcionando planes de contingencia y opciones relevantes para la situación del paciente. |
| Ofreciendo opciones de tratamiento no médico (p. ej., dieta, actividades) |
| Tratando al paciente como un individuo, no solo trabajando a través de un protocolo |
| Pedir contexto |
| Hacer preguntas abiertas |
| Sentir empatía |
| Atender las emociones |
| No culpar |
| Ofrecer múltiples opciones de tratamiento, cosas para probar y un camino a seguir |
| Ofreciendo esperanza |
| Encuentre algo que el paciente haya hecho bien y felicítalo |
| Explicando en lenguaje fácil |
| Preguntando: ¿algo más?’ |
| Averiguando por qué esto importa ahora y cómo |
| Normalizando la experiencia del paciente cuando sea posible. |
| Trabajando para llegar al mismo lugar: médico y paciente |
| Tomando lo que podemos aprender de los buenos centros de atención telefónica y las industrias de servicio al cliente |
| Sistemas que otorgan al médico y al paciente tiempo y una amplia gama de opciones. |
| Reparto del poder. Sin prejuicios |
| Reconocer explícitamente las limitaciones de tiempo y luego priorizar en función de atender tanto lo que el paciente siente que es importante como lo que es importante desde una perspectiva biopsicosocial |
| Amarrarlo a la persona, ser entendido |
| Trabajando para llegar a una meta compartida |
| Si tanto el paciente como el clínico sienten conexión después de la visita, aportan algo positivo al próximo encuentro: construir una comunidad de expectativas |
La dos tablas con los resultados de este experimento muestran que es posible fomentar las relaciones entre paciente y médico, incluso en conexiones humanas que son físicamente remotas
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Uso de la tecnología durante la crisis COVID-19
Articulo publicado por por Rafael Bravo en Médicos de Familia. Revista de la SOMAMFyC Especial Resetea Primaria; Mayo 2020.
Los profesionales sanitarios nos hemos enfrentado no sólo a una nueva enfermedad sino también a una nueva forma de trabajar e interactuar con los pacientes. Las nuevas y viejas tecnologías han ayudado, pero podría haberlo hecho más si hubiéramos contado con una organización sanitaria ágil y moderna
Bravo Toledo R. Situación del uso de la tecnología durante la crisis. Médicos de Familia. Revista de la SOMAMFyC. 2020; 22: 42
La trágica pandemia de COVID-19 de principios de 2020 ha ocasionado grandes cambios organizativos y de gestión en los centros de salud madrileños. La estructura jerárquica piramidal, en la que se organizaba la gestión de la atención primaria, cayó a las primeras de cambio como un castillo de naipes. Los centros y su personal se encontraron huérfanos y carentes de directrices sobre lo que hacer, en una estructura dominada por la burocracia. A la vez, se dio el caldo de cultivo ideal para que se cumpliera esa máxima de que las crisis son también una magnífica oportunidad para el cambio y la innovación. Un cambio organizativo, a la fuerza acelerado, que se ha realizado con tecnologías nuevas y viejas, pero en el que también se han echado de menos otras herramientas útiles
El primer cambio ha sido de consulta física a consulta no presencial. De jugar un papel casi anecdótico en las consultas de medicina de familia y enfermería, la consulta telefónica ha llegado a ocupar el 90 % de la agenda. Gracias a la reciente implantación de la telefonía IP y sus nuevos terminales, esta se ha llevado a cabo de manera mucho más cómoda. No queremos ni pensar lo que hubiera sido, horas de llamadas con viejos terminales que no tuvieran, por ejemplo, altavoz incorporado, o que hubieran sufrido los bloqueos de la red telefónica. La telefonía IP está muy extendida en el mundo empresarial por dos motivos: reducción de costes y mejoras con respecto a la telefonía convencional. Entre estas, se encuentra el teletrabajo, el uso del fijo desde el ordenador o smartphone y otras prestaciones telefónicas. Por desgracia, nuestros directivos, como siempre, no pensaron más allá de la primera ventaja y no se les ocurrió “trabajar” estas prestaciones avanzadas que hubieran supuesto una gran ayuda en la situación de pandemia.
Aunque el teléfono es una tecnología adecuada para la mayoría de las consultas relacionadas con COVID-19, en otros casos una video-consulta puede recabar información visual adicional valiosa, como por ejemplo en la disnea, síntoma que ha marcado el diagnóstico y pronóstico en el manejo ambulatorio de la COVID-19. La video-consulta se ha mostrado en la literatura médica como un instrumento eficaz y cercano, apropiado para pacientes más enfermos, con comorbilidades asociadas, con circunstancias sociales de riesgo, etc. Esta manera de interactuar necesita pocos requerimientos tecnológicos, pero salvo experiencias aisladas e independientes, no se ha prodigado como sería de desear.
Considerando el marco de la comunicación global con los pacientes, las redes sociales y la web 2.0 podrían haber jugado un papel importante. La organización uniforme implantada con el área única impidió la proliferación autónoma de los centros de salud en estas redes. Como han demostrado las experiencias individuales – no oficiales-, hubiera sido de gran valor disponer de canales de comunicación externa e interna a través de cuentas en Twitter, Facebook, Instagram o en aplicaciones de mensajería tipo WhatsApp como las que se han utilizado profusamente estos días, una implantación previa hubiera permitido tener multitud de seguidores, que habrían multiplicado por cien su difusión.
La información general sobre COVID-19 se proporcionó por un teléfono dedicado y/o centro de atención telefónica, que enseguida se vio desbordado; además la información que proporcionaba no estaba siempre en sintonía con las posibilidades de los centros de salud. Se echo de menos un punto de información personalizado, pero a la vez ágil o incluso un verificador de síntomas en línea al estilo del NHS. Estas funciones las asumieron los servicios de emergencias sanitarias (SUMA y SAMUR) desconectados orgánica e ideológicamente de los centros de salud y dando un servicio que, si bien ya venían realizando, no estaban preparados para la intensidad y preparación que necesitaba la pandemia
No fue mejor
La aplicación reina de las redes sociales, Facebook, se diseñó inicialmente para conectar gente y compartir entre todos un mundo de información diversa y multimedia. Los grupos que se conformaron al inicio eran, cómo no, listas de gentes que, en el mundo antes de internet, tenían una relación y que, gracias a la red, recuperaban, ampliaban o configuraban, según el caso, una nueva comunidad. Pronto, nuevas aplicaciones aliadas con una mayor sencillez de uso o con el ubicuo teléfono móvil dominaron el social media, donde una vez más la formación de grupos de interés común era lo habitual.
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Los pies de la atención primaria
En junio de 1812, Napoleón invadió Rusia junto con un ejército de 600,000 hombres; Menos de 100,000 regresaron. Durante su innoble retirada militar, en medio de un terrible invierno, miles de soldados murieron a causa del frío intenso. Sin embargo, a lo largo de la ruta de retirada, en el pequeño pueblo lituano de Vilnious, el análisis forense de los huesos de las tumbas de los soldados reveló un hecho interesante: muchos de los soldados habían sufrido fracturas de estrés del pie. Debido a que el viaje a Rusia sería tan largo, Napoleón y sus oficiales planearon meticulosamente cada aspecto de la fuerza de invasión, incluyendo el detalle del equipo que cada soldado tendría que llevar para cumplir su misión militar. Cada artículo fue considerado vital para el éxito. Sin embargo, esto significaba que cada hombre tenía que llevar más de 33 kilogramos de equipo en sus espaldas. Era demasiado. ¡Literalmente, sus líderes rompieron los pies de sus soldados!
Extracto de: Leadership Lessons from History: A Study Guide Written for Physicians & Other Healthcare Leaders.
De manera similar los dirigentes sanitarios de la atención primaria de España han ido sobrecargando las mochilas de los profesionales hasta hacer la carga insoportable. Este comentario podría estar dedicado a las muchas voces y brazos que se están levantando, por fortuna, a lo largo de la geografía española. Andalucía, Galicia, País Vasco, Cataluña y ahora Madrid comienzan a ser testigos de qué #APsemueve.
Primum non nocere 2024 