Categoría: Casos clínicos

El sueño de Juan

Desde que le diagnosticaron algo malo en el estómago, el sueño de Juan no era el mismo. No sabía si por la preocupación, o por la cantidad de potingues que tomaba, el caso es que no descansaba por la noche como antes. Esa noche en que tras unas duras sesiones de quimioterapia pensaba descasar, fue la peor. A la dificultad para dormir, se añadió un cosquilleo en la espada, que lejos de parar aumentaba conforme pasaban las horas, Llego la madrugada, justo en el momento en que solía dormirse, y aquello era ya dolor. Su mujer sintiendo su inquietud, se despertó:

¿Qué te pasa, Juan?

Nada que tengo un cosquilleo fuerte en la espalda, dijo, quitándole importancia

Pero si tienes unos granitos dijo su mujer, cuando le miro por detrás, eso es una culebrilla, como lo que tuvo mi madre poco antes de morirse

¡Vaya ánimos que das! Le contesto Juan entre divertido y preocupado

¡Nada! tenemos que ir a urgencias a que te lo vean.

Lo que más le molestaba a Juan era acudir de nuevo a ver a los médicos. De toda su enfermedad, lo que peor llevaba era que prácticamente vivía en el hospital o en el centro de salud, por unas cosas o por otra su vida era un peregrinaje de consultas, recetas, radiografías y análisis, sin lugar para casi nada más.

Es un herpes zoster, le contesto un médico somnoliento (este tampoco dormía mucho, pensó Juan)

¿Tiene alergias o está tomando algún medicamento?

No, bueno si, pantoprazol

¿Solo?

Si, solo eso. Para Juan esos medicamentos que le ponían en los ciclos cuyos nombres no conocía, no eran medicamentos sino algo para matar a la cosa mala del estomago

Bueno pues tome estos comprimidos, contesto el médico, mientras le extendía una receta.

Gracias, contesto Juan mientras apenas leía:  comprimidos de 125 mg. Una vez al día duración: 7 días

 

Cuatro días más tarde Juan fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos por una aspergilosis pulmonar invasiva y diseminada, con afectación mucocutánea tipo placas ulceronecróticas centrofaciales. A pesar del tratamiento con antifúngicos de amplio espectro, Juan falleció.

Murió con la cara carcomida, comentaba su mujer entre sollozos mientas recogía con su hija las cosas de Juan, entre ellas el ultimo medicamento que había tomado, era el de herpes y se llamaba Nervinex

 

Basado en un caso real publicado en Medicina Clínica y en un entorno también real donde a pesar de los avances de la informática, un médico no tiene acceso a una historia clínica electrónica de un paciente donde conste TODA la medicación que se le prescribe, ni siquiera a un módulo de interacciones que permita detectar estos casos antes de que se produzcan.

Pongamos que hablo de Madrid

 

Caso Clínico visual

Caso Clínico visual

Basándonos en el caso clínico publicado en la revista FMC: Alonso Roca R, Bravo Toledo R, Herranz Bandrés B. Bulto cervical “intermitente” Form Med Contin Aten Prim. 2012; 19 (3): 176-7

y con herramientas de edición de imágenes interactivas on line (thinglink) he realizado como prototipo este caso clínico visual


Recuerdo de Marbella

El contacto con una medusa se caracteriza por la aparición brusca de un dolor urente seguido por lesiones inflamatorias agudas, en forma de eritema, edema, o vesículas . Estas lesiones son debidas al efecto tóxico directo del fluido contenido e inyectado a partir de los filamentos de medusas.

En ocasiones la “picadura” de medusa puede provocar lesiones cutáneas retardadas y/o persistentes.

La reacción cutánea retardada a las medusas representa una entidad clínica donde las lesiones eccematosas se desarrollan  de días a meses después de después del contacto con el invertebrado. También hay que tener en cuenta las reacciones de hipersensibilidad que pueden ser graves o incluso mortales

Esta paciente acudió a consulta unos días después de “picarle” una medusa,  por una reacción cutánea en el brazo. Mientras se bañaba noto un dolor, como ardor “intenso” que remitió tras cuidados locales y un analgésico suministrado en la misma playa. En la piel le quedo una lesión eritematosa con una morfología característica que lejos de remitir fue evolucionando a la imagen que se ve la foto y que consite en una placa eritematosa algo sobrelevada de la piel circundante con superficie lisa y tacto aterciopelada y algo pruriginosa que reproduce el contorno de la medusa que le picó.

La revista Actas Dermo-Sifiliográficas ha publicado recientemente un caso que bajo el gráfico nombre de Medusa, ¿picadura o tatuaje? recoge un caso similar.

Narciso evita la muerte

Joseph Epstein es un escritor americano, profesor de literatura, emérito de la Northwestern University y editor durante muchos años de la revista The American Scholar. También es un reconocido escritor en su país, con una extensa bibliografía entre los que destacan colecciones de ensayos, donde hace una aproximación a problemas comunes, incluso contando directamente vivencias personales, como su propio divorcio. En uno de sus libros recopilatorios titulado Narciso sale de la piscina (Narcisus leave the pool) se publica un articulo que ya aparecio años antes en la revista New Yorker con el titulo de Taking the Bypass”  (Joseph Epstein, Personal History, “Taking the Bypass,” The New Yorker, April 12, 1999, p. 58).

Con el subtitulo de “la pesadilla de un hombre sano” (A healthy man’s mightmare”) narra  sus cuitas cuando se tuvo que enfrentar a una intervención quirúrgica de  revascularización miocárdica o bypass aortocoronario. Es un ejemplo, vivamente narrado en primera persona por un paciente ilustrado, de  la importancia que pueden tener conceptos como la etica de la prevención, las cascadas diagnósticas*, y la necesidad de la prevencion cuaternaria  (diapostivas).

Epstein cuenta como cumpliendo los tenaces requerimientos de su mujer tras cumplir 60 años, acude su médico de familia para “hacerse un chequeo” Su médico con el que tiene una cordial relación le realiza, además de las preguntas y exploración habituales, unos análisis y un electrocardiograma. Los resultados son normales y Joseph es un hombre sano, salvo  por su colesterol “bueno” (HDL Colesterol) que está más bajo de lo considerado normal (el colesterol total era de 169) Lo discuten y su médico aunque lo tranquiliza, cree que debería hacerse un test de esfuerzo para asegurarse de que todo está correcto. Tras conseguir cita con un cardiólogo, Joseph siente en sus carnes el porque lo llaman “de esfuerzo” y sobre todo se empieza preocupar cuando el facultativo le dice que el resultado ha salido mal y tiene que realizarse una angiografía.

Las cosas se empiezan complicar, ya estamos hablando de palabras mayores y esto de la angiografía no es como un simple pinchazo, la preocupación de “poco colesterol bueno” o como correr desaforadamente por una cinta rodante. Ante su más que expresivas reservas el cardiólogo le propone como alternativa una ecocardiografía de estrés que en su caso podría tener una mejor un precisión diagnóstica . Vano esfuerzo el ecocardiograma da resultados similares y la angiografía se sigue recomendando, esta vez por el nuevo cardiólogo que había realizado la eco.

Que uno sea un intelectual y brillante no quita que adopte reacciones comunes a problemas habituales, Epstein no es una excepción. Como mucha gente tenía un buen amigo médico, neurólogo y jefe psiquiatría en el hospital Johns Hopkins, al que pidió ayuda y consejo remitiéndole los resultados de todas la pruebas. Tras consultar con el jefe de Cardiología de su hospital, la sentencia esta clara, las pruebas no son concluyentes, por lo que hay que asegurarse que no hay obstrucción coronaria y lo único que les sacara de dudas es la angiografía. Epstein consiente en hacer esta prueba y la vive como mucho más molesta de lo que le habían avisado, pero sobre todo recibe una mala noticia, tres de su arterias están obstruidas, no son obstrucciones “graves” pero lo suficiente para poder recomendar la cirugía.

Se resiste, no quiere operarse, y pregunta por una alternativa haciéndole al cardiólogo esa pregunta tan típica ¿si fuera Ud. se operaría?- El médico le responde cándidamente que no y Epstein sale de la consulta con un tratamiento de pastillas variado, y con la determinación de no pasar por un quirófano.

¡qué mal le suena eso de cirugía a corazón abierto!

Los amigos estan para algo y su médico bostoniano le pregunta, le pide el resultado y tras otras deliberación el veredicto está claro, aunque no estrictamente necesario, el jefe de cardiología y el cirujano cardiovascular de ese preeminente hospital piensan que lo mejor es intervenir. Es recomendable porque además de la obstrucción tiene una cosa que se llama isquemia silente, que es como tener un enfermedad pero sin notarla (algo así como unas gambas al ajillo pero sin ajo N del T)

Josep Epstein no tuvo más remedio, término siendo intervenido (y en dos ocasiones).

Durante todo el proceso narra de forma muy grafica los inconvenientes, las inquietudes, los sentimientos que se agolpan en su cabeza. Problemas que con toda probabilidad todos los pacientes sufren de forma callada e imperceptible para los médicos que les tratan. Desde descubrir que con la cirugía se crea una nueva ruta (bypass) para que la sangre y el oxígeno llegaran a su corazón, a las incomodidades y angustias que cada nueva prueba diagnóstica conllevaba.

Describe su renuencia a realizarse las pruebas desde una perspectiva lógica, los efectos psicológicos y el sentimiento de vulnerabilidad permanente que le queda tras terminar el proceso. Nunca antes se había sentido así. Nos cuenta datos anecdóticos como su corrección gramatical del imperfecto informe médico de la intervención, o la importante preocupación que le supone el que alguien “toque su corazón” hasta el punto que termina su ensayo con la siguiente frase

All I can say is that in more ways than one my heart has been touched, and I am not, and shall never again be, quite the same person.

… Todo lo que puedo decir es que en más de un sentido mi corazón ha sido tocado, y yo no soy, y nunca volveré a ser, la misma persona.

Al final se recupera y con una perspectiva mas amplia y duradera, da las gracias a sus médicos y se considera un hombre afortunado que puede volver a hacer muchas de las cosas que hacía antes.

Es aquí donde en mi opinión, la lógica de todo el ensayo se resquebraja.

Falla por algo que tiene que ver con el desconocimiento de conceptos como los  falsos positivos, por fallo de la prevención cuaternaria y la inexorabilidad de las cascadas diagnosticas y terapéuticas de la practica medica actual. También tiene que ver la reacción paradójica de satisfacción de los pacientes ante la sobreactuación medica (recordemos que todos se origino en un simple reconocimiento médico de una persona sana) y que se explican porque pacientes (y los médicos) ven las decisiones desde la perspectiva de una persona individual, en unos sistemas de retroalimentación siempre positiva.

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*Las cascadas de intervenciones clínicas, iniciadas por signos  y síntomas irrelevantes, o por decisiones erróneas generadas por guías y protocolos, agreden al paciente, prescinden de la yatrogenia implícita en todo acto médico y disminuyen la eficacia de la actividad profesional, al al diluir el esfuerzo de los médicos sobre enfermos y enfermedades de muy distinta gravedad. De Perez Fernedez M y Gervas J El efecto cascada: implicaciones clínicas, epidemiológicas y eticas

Bichos y diarrea

Los causantes principales de gastroenteritis en todo el mundo puede sobrevivir en los fomites durante semanas.

Publicado en Journal Watch, como Keep Washing Those Hands 14 de junio 2012  Comentario del artículo: Repp KK y Keene WE. Un brote de norovirus de fuente puntual causada por la exposición a fomites. J Infect Dis 2012; 205:1639.

Muchos organismos infecciosos se han convertido en estrellas mediáticas en los últimos años, pero los Norovirus siguen siendo relativamente desconocidos, a pesar de que causan en este país más enfermedades diarreicas que cualquier otro patógeno (y se estima que causa la mitad de los brotes de gastroenteritis en todo el mundo.) Un pequeño brote entre los miembros del equipo de fútbol femenino ilustra cuán contagiosa son estos virus.

El paciente índice, una adolescente, presentó vómitos y diarrea, una noche mientras se alojaba en un hotel fuera de la ciudad para un torneo, a la mañana siguiente, fue a su casa, sin tener ningún contacto con el resto del equipo. Tres días más tarde, siete miembros del equipo enfermaron. Los investigadores determinaron que la enfermedad se asoció con la uva de mesa o aperitivos envasados que habían sido almacenados en una bolsa reutilizable en el baño del hotel del paciente índice. Los hisopos de la bolsa (que se obtuvieron dos semanas después del brote) y tres muestras de heces de personas enfermas fueron positivos para el norovirus del mismo genotipo.

Comentario: Un editorialista * llama al Norovirus “de El perfecto patógeno humano”: Una pequeña dosis causa infección, enormes cantidades de viriones se eliminan en las heces y el vómito, y la infección no aporta una inmunidad duradera. Este caso ilustra la importancia de los fomites en la transmisión – que pueden contaminar las manos y los alimentos de los casos secundarios.

* Hall AJ. Los norovirus: ¿Los patógenos humanos perfectos? J Infect Dis 2012 01 de junio; 205:1622.

Del poyaque a “seguro que será una tontería” (2)

Otra banalidad sobre la que se suele consultar con frecuencia es sobre las pérdidas de memoria, si bien en este caso parece que la queja se alimenta de consejos ignorantes y del miedo que como efecto colateral desatan las campañas de divulgación y de ayuda a los enfermos con enfermedad de alzheimer (EA).

Nos referimos al típico caso de personas de mediana edad que consultan preocupados e inseguros, porque ahora se le olvidan la cosas y antes (al menos eso creen) no les sucedía.

Javier Olazarán revisa de forma práctica y atinada las demencias en la revista Atención Primaria, preguntándose  ¿Puede diagnosticarse la demencia en la Atención Primaria? En esta revisión hay un párrafo bastante esclarecedor que transcribo:

Quejas subjetivas

Se trata de síntomas cognitivos que no se acompañan de una alteración cognitiva objetiva en el examen de estado mental (EEM). En las últimas décadas, el temor a la EA ha contribuido notablemente al aumento de este tipo de quejas en las consultas médicas. Típicamente, son personas adultas no ancianas que acuden solas a la consulta y que describen con exquisito detalle sus “pérdidas de memoria” (que en realidad son dificultades de concentración o lapsos atencionales). Estas quejas subjetivas se asocian a situaciones de estrés físico o psicológico y, en menor medida, a trastornos psiquiátricos (principalmente ansiedad y depresión). Es posible que, en ausencia de depresión, las quejas subjetivas tengan un ligero poder predictivo de demencia. Sin embargo, dada la escasa magnitud del riesgo y la ausencia de repercusiones terapéuticas, el autor recomienda la realización de dos pruebas cognitivas breves: el recuerdo de tres palabras y el test del reloj ( ver Tabla) Mini -Cog . Si el rendimiento es normal y no existe sospecha por parte de un informador, se tranquilizará al paciente y se orientará el caso hacia el manejo del estrés, la ansiedad o la depresión.

También hace tiempo reseñamos en este blog la explicación certera de un joven médico sevillano. Bajo el titulo de La memoria, Jokin Gonzalez explica con acierto la importancia relativa del deterioro de esa memoria de las pequeñas cosas, que con frecuencia vemos en las consultas.

Háganos caso y no crean que cuando a uno se le olvida donde están las llaves, ya es un aviso de una enfermedad de…. de… ¡vaya, se me ha olvidado el nombre ese alemán! ¿O era danés?

Y no, efectivamente no hay nada para la memoria. No hay gotas, no hay pastillas, no hay nada para el riego… Nada. Pero afortunadamente, esa pérdida de memoria no tiene importancia, porque nunca (o casi) es tal.

Del poyaque al “seguro que es una tontería” (1)

Expresiones como las que titula este post son frecuentes en las consulta de medicina general. Cuando un médico oye eso de vengo porque…ejem, seguro que será una tontería…., ejem pero……….   y comprueba que efectivamente es una banalidad, le dan ganas de decir: En efecto es una tontería (o una gilipollez, si el galenos es más bruto), sin embargo no solemos decirlo. Al contrario del poyaque, que demuestra poco ingenio y mala educación por parte del emisor, la tontería, aunque lo sea, es un motivo de preocupación legitimo que ha impulsado a pedir cita y acudir a  una consulta médica, es decir a una serie de molestias que solo se verán compensadas con un diagnóstico o tras una palabras tranquilizadoras. Al contrario de lo que piensan siempre algunos profesionales, y en algún momento todos, la mayoría de la gente no acude a consulta por capricho; ir, incluso gratis, al médico no es una actividad que pueda agradar a nadie.

Pues aprovechado esta digresión voy a copiar excelentes explicaciones sobre tonterías que se consultan con frecuencia, la primera es sobre ese temblor casi imperceptible de los parpados que todos hemos notado alguna vez. En Ocularis magnifico blog de divulgación oftalmológica su autor lo explica de la siguiente manera:

Me tiembla el parpado

Si usáramos un término más técnico, hablaríamos de fasciculaciones del párpado o faciculaciones del orbicular del párpado, y se trata de contracciones involuntarias de unas pocas fibras del músculo. El orbicular del párpado es el responsable de cerrar el ojo y parpadear y está en el espesor de ambos párpados. Cuando tiene fasciculaciones, se contraen de forma involuntaria algunas fibras musculares. No se trata de una contracción coordinada y simultánea, así que el párpado no se cierra, no es un movimiento eficaz. Sin embargo lo notamos.  Hay contracciones más severas como tics, blefarospasmos, etc, bastante más molestos. Sin embargo, lo más frecuente con mucho son las fasciculaciones simples ese pequeño temblor que puede molestar, pero no impide la visión, se consideran benignas y no requieren pruebas neurológicasNo requiere tratamiento. Muchas veces se asocia al estrés y la fatiga, también se ha querido relacionar con la toma estimulantes como el café o el tabaco. Realmente no guardan relación con el ojo, y aunque es relativamente frecuente encontrar en la consulta del oftalmólogo estos casos, no tenemos que hacer ninguna exploración especial.

Aparte de la ilustrativa y tranquilizadora explicación de un profesional, lo mejor de esta entrada es que sale la primera cuando uno escribe en Google  temblor de parpados. Con solo esto, en apariencia tan simple, su autor está haciendo un servicio de divulgación inestimable, que seguro evitara más de una consulta por la tontería del parpado. Aprovechamos para felicitarle por cumplir seis años al frente de un blog cuidado y riguroso, herramienta inestimable de conocimiento oftalmológico para pacientes y profesionales.

Al igual que en su momento dijimos de Shora, ellos sí que son, los verdaderos reyes de la blogosfera sanitaria. Como no se dedican al cancamusismo, ni aparecen en bata en plan estupendo  nunca se les ha considerado en su verdadero valor. El día en que se empiece a evaluar los blogs médicos por su verdadera audiencia e influencia y no por ser amigos de periodistas, decir chorradas en twitter o jugar a hacer happy-pandi, es día Ocularis será una referencia, y estaremos orgullosos de tenerlo a nuestra disposición y en nuestro idioma.

foto: photographer padawan *(xava du)

una de números

Una mujer de 48 años, que Usted suele ver  desde hace varios años, acude en busca de ayuda con su primera mamografía, realizada en una campaña de cribado, en la que se informa el siguiente resultado: “lesiones en la mama derecha sugestivas de Carcinoma”. Sin ambages la mujer le hace a Usted una pregunta: “estoy alarmada con el resultado de ésta mamografía” ¿qué  probabilidad tengo de tener realmente cáncer de mama?

  • Ud recuerda que la prevalencia del cáncer de mama en esa zona y para mujeres en ese rango de edad del 0,8%
  • La mamografía, para los propósitos de cribado, ostenta una sensibilidad de 90% y  una especificidad del 93%.

A su juicio y, con los datos mencionados, ¿ cual es la probabilidad de que su paciente tenga realmente un cáncer de mama?

las tres caras de un pezón o telemedicina móvil

Gracias a los teléfonos móviles mucha gente dispone de una cámara (de fotos y video) de una calidad razonable de forma permanente en su bolsillo. No es raro ver pacientes avispados que aprovechan el hecho de tener una cámara, para captar lesiones que luego muestran  o envían a sus médicos. Esta particular telemedicina es especialmente útil en problemas que solo se presentan en episodios de corta duración y de forma dinámica. Es ya habitual por ejemplo que los urólogos les pidan a sus pacientes con enfermedad de Peyronie fotografías del pene en situaciones que como es obvio, son difíciles de conseguir en la consulta. También son habituales, aparte de la dermatología, en otras especialidades como es por ejemplo el caso de exantemas transitorios propios de enfermedades reumatológicas como la enfermedad de Still.

Fotos más mundanas y menos científicas se toman en los centros sanitarios con los móviles a pesar de la estúpida prohibición de utilizarlos. La salas de neonatos se llena de alborozados padres y familiares, mas pendientes de sacar una foto de su retoño que de almacenar en su mente ese maravilloso momento. Ocasiones menos alegres también son objeto de fotografías “telefónicas” como narra este médico ingles cuando con cierta sorpresa, pillo a los familiares de un paciente haciéndole fotos, momentos después de que falleciera.

En el BMJ de esta semana se ofrece un buen ejemplo de esa telemedicina móvil, con el titulo de An underdiagnosed cause of nipple pain presented on a camera phone se muestra una poco frecuente afección cuyo diagnóstico se vio facilitad,o cuando la paciente aporto las fotos  que se pueden ver a continuación realizadas con su teléfono móvil.pezon3

En la primera aparece un pezón pálido que a continuación se tornaba de color azul acompañado de un dolor urente (no se fotografío), en la segunda foto muestra una fase donde el pezón aparece rojo y que se manifestaba  con adormecimiento y disminución del dolor. La tercera foto correspondía con un momento de normalidad de la zona. Estos cambios de color y estos síntomas eran típicos de un episodio de fenómeno de Raynaud  en este caso localizado en el pezón  y así se diagnóstico por su ginecólogos tras la observación de las fotos y una anamnesis adecuada.

wounded knee

Hola Raimundo, Buenos días

Hola Doctor, vengo a a ver si ya tiene la radiografía que me hicieron el martes

Bueno ahora con eso de que nos la ponen en el ordephotofunia-10b38nador  suele estar antes, pero dígame ¿como se encuentra?

Sigo con el  dolor de rodilla aquí delante. La verdad es que lo tengo hace tiempo pero no me molestaba mucho, pero como últimamente me fallaba y lo tengo inflamado, ya me dijo Ud. el otro día que tenía un poco de derrame

¡uhmmmm! en la placa se ve una cosa rara en el cóndilo femoral interno

¡ y eso doctor !

Pues dicen los radiólogos que son lesiones compatibles con Osteocondritis disecante

O sea que no es artrosis como creíamos, y eso de la osteoco… ¿que es doctor?

Raimundo, la osteocondritis disecante es una enfermedad de la articulación de la rodilla que afecta al hueso subcondral y que cuando progresa  produce alteraciones en el cartílago articular y  por tanto síntomas como el dolor, la hinchazón, la sensación de inestabilidad o bloqueo, etc. pero puede encontrar información más clara y sencilla aquí.