Categoría: Historia clínica electrónica

Cribado y registro de los determinantes sociales de la salud: ¿Oportunidad o una carga irrazonable?

Por Paco Camarelles

La publicación del documento Condicionantes sociales y del contexto familiar que sería recomendable incluir en la historia de salud digital (PDF) me suscita algunas dudas y preguntas como médico de familia clínico que se han planteado tambien otros médicos de familia en países como USA.

La primera duda es si el cribado y registro de los determinantes sociales de la salud es una oportunidad o una carga irrazonable. El artículo publicado en la revista FPM “Screening for Social Determinants of Health: An Opportunity or Unreasonable Burden?” nos aporta algunos aspectos de reflexión con los que coincido:

  • Creo que la atención médica que proporciono promueve resultados saludables. Sin embargo, hay estudios que estiman que la atención clínica representa solo del 10 al 20 por ciento de los contribuyentes modificables a los resultados de salud en una población. De otro 80 o 90 por ciento de los factores de salud modificables son comportamientos relacionados con la salud, entre ellos los factores socioeconómicos y factores de entorno físico que, generalmente, caen fuera del alcance de lo que consideramos atención médica (determinantes sociales de la salud DSS).
  • La genética es, por supuesto, un importante contribuyente a los resultados de salud. Pero al menos, por ahora, no es un contribuyente modificable de la salud.
  • La investigación que respalda los beneficios de agregar la responsabilidad de cribado de los DSS a la atención primaria es limitada. Con las consultas sobrecargadas, y el déficit de profesionales sanitarios que tenemos, la responsabilidad de abordarlos no debería ser únicamente del médico de familia.
  • Como médico que cree en el modelo biopsicosocial, encuentro el concepto de tratar de modificar los DSS de los pacientes atractivo. Pero como médico que es muy consciente de las expectativas en constante expansión de lo que debería estar haciendo para brindar atención de «calidad» en mi consulta, enfrentarme a esta nueva tarea me crea dudas: ¿Tiene sentido «medicalizar» cuestiones como la inseguridad económica, las desigualdades sociales y las condiciones de la vivienda? ¿No es este un cometido de la Salud Publica, las políticas y el trabajo sociales? ¿Deberíamos emplear más trabajadores sociales para ayudarnos a guiar a nuestros pacientes cuando sus resultados de detección de los DSS nos digan que necesitan ayuda? ¿Es posible dedicar mayores recursos? ¿Qué intervenciones marcarán la mayor diferencia? Y, finalmente, ¿Dónde está la investigación para apoyar este esfuerzo?
  • Esas son algunas preguntas  de la editorial que es necesario hacerse, al igual que reflexionar sobre la pertinencia de introducir otra encuesta de detección en mi práctica y luego no saber qué hacer con los resultados anormales, tema que me preocupa.

Hay otros aspectos del documento del Ministerio de Sanidad que creo que debemos abordar las sociedades científicas: la factibilidad del cribado de los DSS, como llevar a cabo la implementación de la propuesta y cómo podemos aumentar la implicación de los médicos de familia en esta tarea, y consensuar un paquete mínimo y factible de cribado de los DSS.  

Historia clínica y receta electrónica

Las nuevas tecnologías de la información han transformado la manera de prestar la asistencia en los servicios de salud, impregnando casi todos los aspectos de la atención sanitaria. A medida que la complejidad del sistema aumenta, es más difícil trabajar de manera óptima sin la asistencia de las nuevas tecnologías. Su implantación supone un avance, bien por el adelanto que entraña el uso adecuado de cualquier nueva tecnología en el cuidado de la salud, bien por el desarrollo de aplicaciones específicas que mejoran la seguridad de la asistencia. Sin embargo, factores como un diseño incorrecto, implementación y mantenimiento deficientes, capacitación inadecuada, junto al exceso de confianza y dependencia, pueden hacer que las tecnologías comprometan, más que favorecer, la seguridad del paciente.

Este artículo describe los efectos beneficiosos, y los que no lo son tanto, de la introducción en nuestro país de la historia clínica y la receta electrónicas en la calidad y la seguridad de la asistencia sanitaria.

Uso de la tecnología durante la crisis COVID-19

Articulo publicado por por Rafael Bravo en Médicos de Familia. Revista de la SOMAMFyC Especial Resetea Primaria; Mayo 2020.

Los profesionales sanitarios nos hemos enfrentado no sólo a una nueva enfermedad sino también a una nueva forma de trabajar e interactuar con los pacientes. Las nuevas y viejas tecnologías han ayudado, pero podría haberlo hecho más si hubiéramos contado con una organización sanitaria ágil y moderna

Bravo Toledo R. Situación del uso de la tecnología durante la crisis. Médicos de Familia. Revista de la SOMAMFyC. 2020; 22: 42

La trágica pandemia de COVID-19 de principios de 2020 ha ocasionado grandes cambios organizativos y de gestión en los centros de salud madrileños. La estructura jerárquica piramidal, en la que se organizaba la gestión de la atención primaria, cayó a las primeras de cambio como un castillo de naipes. Los centros y su personal se encontraron huérfanos y carentes de directrices sobre lo que hacer, en una estructura dominada por la burocracia. A la vez, se dio el caldo de cultivo ideal para que se cumpliera esa máxima de que las crisis son también una magnífica oportunidad para el cambio y la innovación. Un cambio organizativo, a la fuerza acelerado, que se ha realizado con tecnologías nuevas y viejas, pero en el que también se han echado de menos otras herramientas útiles

El primer cambio ha sido de consulta física a consulta no presencial. De jugar un papel casi anecdótico en las consultas de medicina de familia y enfermería, la consulta telefónica ha llegado a ocupar el 90 % de la agenda. Gracias a la reciente implantación de la telefonía IP y sus nuevos terminales, esta se ha llevado a cabo de manera mucho más cómoda. No queremos ni pensar lo que hubiera sido, horas de llamadas con viejos terminales que no tuvieran, por ejemplo, altavoz incorporado, o que hubieran sufrido los bloqueos de la red telefónica. La telefonía IP está muy extendida en el mundo empresarial por dos motivos: reducción de costes y mejoras con respecto a la telefonía convencional. Entre estas, se encuentra el teletrabajo, el uso del fijo desde el ordenador o smartphone y otras prestaciones telefónicas. Por desgracia, nuestros directivos, como siempre, no pensaron más allá de la primera ventaja y no se les ocurrió “trabajar” estas prestaciones avanzadas que hubieran supuesto una gran ayuda en la situación de pandemia.

Aunque el teléfono es una tecnología adecuada para la mayoría de las consultas relacionadas con COVID-19, en otros casos una video-consulta puede recabar información visual adicional valiosa, como por ejemplo en la disnea, síntoma que ha marcado el diagnóstico y pronóstico en el manejo ambulatorio de la COVID-19. La video-consulta se ha mostrado en la literatura médica como un instrumento eficaz y cercano, apropiado para pacientes más enfermos, con comorbilidades asociadas, con circunstancias sociales de riesgo, etc. Esta manera de interactuar necesita pocos requerimientos tecnológicos, pero salvo experiencias aisladas e independientes, no se ha prodigado como sería de desear.

Considerando el marco de la comunicación global con los pacientes, las redes sociales y la web 2.0 podrían haber jugado un papel importante. La organización uniforme implantada con el área única impidió la proliferación autónoma de los centros de salud en estas redes. Como han demostrado las experiencias individuales – no oficiales-, hubiera sido de gran valor disponer de canales de comunicación externa e interna a través de cuentas en Twitter, Facebook, Instagram o en aplicaciones de mensajería tipo WhatsApp como las que se han utilizado profusamente estos días, una implantación previa hubiera permitido tener multitud de seguidores, que habrían multiplicado por cien su difusión.

La información general sobre COVID-19 se proporcionó por un teléfono dedicado y/o centro de atención telefónica, que enseguida se vio desbordado; además la información que proporcionaba no estaba siempre en sintonía con las posibilidades de los centros de salud. Se echo de menos un punto de información personalizado, pero a la vez ágil o incluso un verificador de síntomas en línea al estilo del NHS. Estas funciones las asumieron los servicios de emergencias sanitarias (SUMA y SAMUR) desconectados orgánica e ideológicamente de los centros de salud y dando un servicio que, si bien ya venían realizando, no estaban preparados para la intensidad y preparación que necesitaba la pandemia

Interactuando

Juan, médico de familia que trabaja en un centro de salud de un servicio de salud autonómico nos envía el siguiente caso que ilustra un problema de seguridad cuya causa principal sería el (mal) diseño y funcionalidad de la historia clínica electrónica.

Acude a consulta sin cita y por motivo urgente, José Carlos cojeando y con dolor en tobillo derecho tras caerse mientras practicaba running la noche anterior. A la exploración aparece un tobillo hinchado con dolor la palpación en maléolo externo camina más de cuatro pasos, aunque le cuesta apoyar el pie afectado y poner peso sobre él. Ante la positividad de uno más ítems de la reglas de Ottawa se le pide radiografía urgente en la que no se observan líneas de fractura.

Con el diagnostico de Esguince tobillo grado II se le recomienda a José Carlos, el siguiente tratamiento: reposo evitando apoyar peso en el tobillo lesionado, aplicación local de hielo durante los primeros días cada 3 o 4 horas durante 20 a 30 minutos seguidos, inmovilización del tobillo con vendaje funcional y elevación del miembro afecto cuando este sentado o tumbado. Así mismo se le recomienda Naproxeno 550 un comprimido cada 12 horas durante cinco días para aliviar el dolor y reducir la hinchazón del tobillo.

Cuando José Carlos se dispone a abandonar la consulta, Juan repasa en la pantalla y advierte que José Carlos esta diagnosticado de VIH +, como el seguimiento y tratamiento de dicha afección es hospitalario no consta ningún dato en la historia clínica del centro de salud, aunque por fortuna su médico incluyó en su momento el epígrafe diagnóstico.

¿Estas tomando algo para tu problema del VIH? ¿le pregunto Juan, a José Carlos?

Si, Atripla*

Juan, echa un vistazo a una página web externa de interacciones (el programa de su historia clínica electrónica no las incluye a pesar de reiteradas peticiones) y observa esto

La interacción es “moderada” pero Juan decide suprimir el antinflamatorio y prescribir un analgésico en caso de dolor.

*[Atripla] es una mezcla de medicamentos efavirenz, emtricitabina y tenofovir y que se toma en un solo comprimido. Como Altipra es de “Diagnóstico hospitalario” ** no aparece entre los tratamientos farmacológicos de José Carlos.

** Se considera de Diagnóstico hospitalario aquellas especialidades farmacéuticas en las que, por las características de los principios activos que entran en su composición, por sus indicaciones específicas, por las condiciones especiales requeridas para su aplicación o por necesitarse un control continuado de efectos y resultados, la prescripción, dispensación y administración controlada debe hacerse bajo la responsabilidad del hospital.

 

Los pies de la atención primaria

En junio de 1812, Napoleón invadió Rusia junto con un ejército de 600,000 hombres; Menos de 100,000 regresaron. Durante su innoble retirada militar, en medio de un terrible invierno, miles de soldados murieron a causa del frío intenso. Sin embargo, a lo largo de la ruta de retirada, en el pequeño pueblo lituano de Vilnious, el análisis forense de los huesos de las tumbas de los soldados reveló un hecho interesante: muchos de los soldados habían sufrido fracturas de estrés del pie. Debido a que el viaje a Rusia sería tan largo, Napoleón y sus oficiales planearon meticulosamente cada aspecto de la fuerza de invasión, incluyendo el detalle del equipo que cada soldado tendría que llevar para cumplir su misión militar. Cada artículo fue considerado vital para el éxito. Sin embargo, esto significaba que cada hombre tenía que llevar más de 33 kilogramos de equipo en sus espaldas. Era demasiado. ¡Literalmente, sus líderes rompieron los pies de sus soldados!

Extracto de: Leadership Lessons from History: A Study Guide Written for Physicians & Other Healthcare Leaders.

De manera similar los dirigentes sanitarios de la atención primaria de España han ido sobrecargando las mochilas de los profesionales hasta hacer la carga insoportable. Este comentario podría estar dedicado a las muchas voces y brazos que se están levantando, por fortuna, a lo largo de la geografía española. Andalucía, Galicia, País Vasco, Cataluña y ahora Madrid comienzan a ser testigos de qué #APsemueve.

Medico, paciente y ordenador

El tiempo del médico y también su capacidad de atención son limitados, y en nuestras consultas, ordenador y paciente compiten por ambos. A veces parece que el paciente es el ruido en la relación médico ordenador.

Entre los estudios que van surgiendo de la relación de este menage a trois impuesto por el avance de la tecnología, se incluye uno realizado en nuestro país y publicado hace un año, con el titulo Historia clínica electrónica: evolución de la relación médico-paciente en la consulta de Atención Primaria. En ese estudio el investigador se situaba al lado del médico que realizaba la consulta con un cronómetro y una hoja de recogida de datos, midiendo el tiempo total de la consulta y de este cuanto se dedicaba a interactuar con el paciente y cuanto con el ordenador. El resultado principal que se midió fue el porcentaje de tiempo dedicado al uso de sistemas informáticos sobre el total de la consulta y que fue del 38,33%. Otros resultados interesantes son que los médicos mayores de 45 años dedicaron más tiempo al ordenador con respecto a sus colegas más jóvenes de forma significativa y que en el 48,4% de las consultas – ¡ojo al dato! – hubo al menos un motivo de consulta administrativo.

Este artículo en sí, presenta algunos problemas, aunque sin duda el mas importante es el desfase entre su realización y el publicación, no solo la toma de datos del estudio se realizó cuatro años antes de la publicación, sino que la bibliografía también parece que se quedó anclada incluso antes de ese año (la cita más moderna es de 2008) lo que afecta gravemente a la discusión, e incluso a las conclusiones finales

El sueño de Juan

Desde que le diagnosticaron algo malo en el estómago, el sueño de Juan no era el mismo. No sabía si por la preocupación, o por la cantidad de potingues que tomaba, el caso es que no descansaba por la noche como antes. Esa noche en que tras unas duras sesiones de quimioterapia pensaba descasar, fue la peor. A la dificultad para dormir, se añadió un cosquilleo en la espada, que lejos de parar aumentaba conforme pasaban las horas, Llego la madrugada, justo en el momento en que solía dormirse, y aquello era ya dolor. Su mujer sintiendo su inquietud, se despertó:

¿Qué te pasa, Juan?

Nada que tengo un cosquilleo fuerte en la espalda, dijo, quitándole importancia

Pero si tienes unos granitos dijo su mujer, cuando le miro por detrás, eso es una culebrilla, como lo que tuvo mi madre poco antes de morirse

¡Vaya ánimos que das! Le contesto Juan entre divertido y preocupado

¡Nada! tenemos que ir a urgencias a que te lo vean.

Lo que más le molestaba a Juan era acudir de nuevo a ver a los médicos. De toda su enfermedad, lo que peor llevaba era que prácticamente vivía en el hospital o en el centro de salud, por unas cosas o por otra su vida era un peregrinaje de consultas, recetas, radiografías y análisis, sin lugar para casi nada más.

Es un herpes zoster, le contesto un médico somnoliento (este tampoco dormía mucho, pensó Juan)

¿Tiene alergias o está tomando algún medicamento?

No, bueno si, pantoprazol

¿Solo?

Si, solo eso. Para Juan esos medicamentos que le ponían en los ciclos cuyos nombres no conocía, no eran medicamentos sino algo para matar a la cosa mala del estomago

Bueno pues tome estos comprimidos, contesto el médico, mientras le extendía una receta.

Gracias, contesto Juan mientras apenas leía:  comprimidos de 125 mg. Una vez al día duración: 7 días

Cuatro días más tarde Juan fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos por una aspergilosis pulmonar invasiva y diseminada, con afectación mucocutánea tipo placas ulceronecróticas centrofaciales. A pesar del tratamiento con antifúngicos de amplio espectro, Juan falleció.

Murió con la cara carcomida, comentaba su mujer entre sollozos mientas recogía con su hija las cosas de Juan, entre ellas el ultimo medicamento que había tomado, era el de herpes y se llamaba Nervinex

Basado en un caso real publicado en Medicina Clínica y en un entorno también real donde a pesar de los avances de la informática, un médico no tiene acceso a una historia clínica electrónica de un paciente donde conste TODA la medicación que se le prescribe, ni siquiera a un módulo de interacciones que permita detectar estos casos antes de que se produzcan.

Pongamos que hablo de Madrid

¿Por qué los médicos de cabecera van siempre con retraso?

Texto traducido con notas  de Margaret McCartney: Why GPs are always running late. BMJ

 

Un inteligente y amable amigo me dice: ‘Mi GP [N del T: GP= médico de familia, médico de cabecera] siempre está atrasado, ¿por qué?‘

Trato de explicar que su GP es igual que yo. Incluso llegando temprano y quedandose tarde, sólo tiene unos 12 minutos para cada paciente (N del T: UK Time, SPAIN= 6 or less). Y tengo que encajar mucho en esos 12 minutos.

Debo ir a la sala de espera para localizar e invitar al paciente entrar en la consulta. Debo presentarme y descubrir por qué el paciente está aquí. Probablemente haya más de una razón. [N del T: En España esta probabilidad se convierte en certeza]

Recoger la historia clinica: a veces complicado, a veces no. Examen físico, si es necesario. Se puede requerir asistencia. Es posible que deba quitarse la ropa. Puede ser necesario buscar un acompañante. Ropa repuesta. Los cordones atados. Las manos se lavan de nuevo.

Pruebas de sangre o hisopos. Estos necesitan formularios y etiquetas pegajosas. Una multitud de clics de raton y zumbidos. ¿Qué antibióticos tomo el paciente por última vez? ¿Cuando?

Click.

La siguiente pantalla quiere la misma información de nuevo. Y, otra vez, usted está mirando al ordenador, no al paciente. El tiempo pasa. La hoja de información que está intentando imprimir no se imprime.  [N del T: Aquí añadimos bajas, justificantes, muchos justificantes, justificantes a la carta]

Click, click, click.

A continuación, la discusión. Aquí están las opciones. Esto es lo que creo; ¿Qué piensa Ud? Vamos a planificar. Este debería ser la mejor parte, pero hay mensajes que parpadean. Debe recordarle al paciente cómo van a llegar los resultados. El número de teléfono registrado es incorrecto y necesita ser cambiado [N del T: una version castiza y muy madrileña es el denominado SCAE].

Otra alerta del ordenador – la presión arterial del paciente necesita ser revisada. Esto significa que se debe tomar en ambos brazos, con el paciente relajado. Pero usted mismo no está relajado, e intenta no infectar al paciente con su situación.

Problemas en curso e intercurrentes pueden necesitar discusión, como son otras enfermedades crónicas. Problemas sociales, problemas de vivienda. El estrés es habitual, al igual que la soledad, el desempleo y el duelo.

Por supuesto, estoy en una posición ideal para identificar y discutir la obesidad, la violencia doméstica, la actividad física, el ciberbullying y los problemas sexuales, también para promover la detección del cáncer y preguntar sobre el exceso de alcohol, o sobre cualquier cosa que toque esa semana dentro de las campañas sobre días DE [que organizan las gerencias, la consejería o el ministerio: N del T]. La polifarmacia es frecuente, al igual que las consultas y las incertidumbres: los medicamentos deben ser revisados ​​de forma rutinaria y las distintas opciones discutidas.

Y cuando llega el momento en que tiene un poco de contacto visual, o una pausa o cambio de tono, el paciente se siente capaz de decir que lo que él o ella realmente quiere es hablar.

La Medicina General [N del T: Medicina de Familia] se basa en una mentira – que podemos hacer todo esto con seguridad y bien en 10 minutos

Como dice un colega, la medicina general se basa en una mentira – una mentira que nos hace creer que podemos hacer esto con seguridad y bien en 10 minutos. Creo que una práctica aceptablemente segura tomaría el doble de tiempo, y una práctica excelente necesitaría todavía más para asegurar que todo está en su lugar para una toma de decisiones adecuada y compartida.

Nadie es médico para tener una vida fácil. Pero estoy obsesionado por una sensación de fracaso persistente. Necesitamos saber: ¿qué expectativas realistas podemos tener  con el tiempo disponible actualmente y cuánto tiempo y recursos más debemos realmente tener para hacerlo bien?

Mi historia clínica (electrónica)- ¿Quién se beneficia?

MY [ELECTRONIC] HEALTH RECORD” – CUI BONO (FOR WHOSE BENEFIT)

Mendelson, Danuta and Wolf, Gabrielle, ‘My [Electronic] Health Record’ – Cui Bono (for Whose Benefit)? (December 7, 2016). (2016) 24 Journal of Law and Medicine . Available at SSRN: https://ssrn.com/abstract=2881787

Traducción del resumen:

my-health-record-sticker-for-gpsEn este documento se examina el funcionamiento del sistema nacional de historias clinicas electrónicas de Australia, conocido como «My Health Record system». Bajo la vigencia de la ley de 2012 de My Health Records (Cth), cada 38 segundos se carga nueva información sobre los australianos en los servidores del sistema My Health Record. Esta información incluye pruebas diagnósticas, notas clínicas de médicos generales, referencias a especialistas y cartas de especialistas. Nuestro examen demuestra que las intenciones de sucesivos gobiernos australianos de permitir la recopilación de datos clínicos a través del sistema nacional de historias clínicas informatizadas van mucho más allá de las razones articuladas por la ley (superar «la fragmentación de la información sanitaria», mejorar «la disponibilidad y calidad de la información sanitaria» reducir «la aparición de eventos médicos adversos y la duplicidades en el tratamiento», y mejorar «la coordinación y calidad de la atención sanitaria prestada a los destinatarios por diferentes proveedores de atención sanitaria»). hsitoriaclinica4El sistema no sólo no ha logrado cumplir sus objetivos estatutarios, sino que permite la amplia difusión de información que históricamente se ha limitado a la relación terapéutica entre el paciente y el profesional de la salud. Después de considerar varios otros propósitos para los cuales aparentemente se diseña el sistema y quiénes pueden beneficiarse de él, concluimos que el gobierno corre el riesgo de perder la confianza de los australianos en sus políticas de atención de salud electrónica a menos que revele todos sus objetivos y obtenga el consentimiento de los pacientes para usar y divulgar su información.

La naturaleza y significado del trabajo de los médicos

La revista NEJM publica un articulo de opinión excelente titulado Meaning and the Nature of Physicians’ Work del que entresacamos y traducimos dos ilustrativos párrafos:

En resumen, la mayoría de lo que definimos como «trabajo» tiene lugar lejos del paciente, en los despachos y en los ordenadores. Nuestra atención esta con frecuencia tan desviada de las vidas, cuerpos y almas de las personas confiadas a nuestro cuidado que el dicho de que el médico se centra en la pantalla en lugar del paciente se ha convertido en un cliché cultural. Como la tecnología nos ha permitido cuidar a los pacientes a distancia de la cabecera y del personal de enfermería, nos hemos distanciado de la personalidad, de la identidad de los pacientes, así como de nuestros colegas, para hacer nuestro trabajo en el ordenador

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Mientras tanto, los menús desplegables, los campos de texto cortar-y-pegar y las listas pobladas de clics han creado una historia clínica que (al menos para documentar el examen físico) se lee en el mejor de los casos como ficción o repetición sin sentido de hechos y en el peor como inexactitudes engañosas o fraudes. Dada la cantidad de información y discrepancias dentro de la historia clínica , a menudo es imposible separar cualquier señal de montañas de ruido. Sin embargo, todo nuestro sistema de atención de la salud -incluyendo su financiamiento, contabilidad, investigación y presentación de informes de calidad- descansa en gran medida en esta representación digital del paciente: el iPatient, proporcionando incentivos para su creación y mantenimiento. Con respecto a la calidad parece que el iPatient obtiene unos cuidados uniformemente maravillosos. Las experiencias de los pacientes reales es una cuestión diferente.