Categoría: psiquiatría

No quiso tomarse la pastilla que le receté.

No quiso tomarse la pastilla que le receté.

Yo lo llamé «incumplimiento»; él lo llamó «instinto de supervivencia».

Por Dr. Lucy McBride, MD, es médica de atención primaria en Washington, D.C. y escribe el boletín «Are You Okay?» en Substack.

Es autora del libro Beyond the Prescription: A Doctor’s Guide to Taking Charge of Your Health publicado recientemente.

Traducido de Sensible Medicine

Daniel era uno de mis pacientes favoritos. A los médicos no nos gusta admitir que tenemos favoritos, pero los tenemos. Tenía unos 65 años y siempre llegaba puntual. Comía bien, hacía ejercicio y tomaba sus vitaminas. Teníamos una relación muy fluida. Estaba abierto a sugerencias y agradecía nuestras visitas. Era, en todos los sentidos, un «buen» paciente.

Excepto por una cosa que llevaba dos años insistiendo en que hiciera.

Hace un tiempo, Daniel admitió que bebía demasiado. Su mujer me había llamado una gris mañana de febrero, preocupada porque se quedaba hasta tarde bebiendo bourbon con Coca-Cola a solas. Tenía antecedentes de depresión, así que le presioné al respecto y, aunque al principio se mostró reacio, accedió a dejar de beber. Sabía que dejarlo le ayudaría con su fibrilación auricular y su apnea del sueño. Cuando estuvo sobrio y le pregunté cómo conseguía mantenerse así, me dijo que era gracias al ejercicio diario, pero sobre todo a la amenaza de divorcio de su mujer.

Sin embargo, la sobriedad no ayudó a la depresión de Daniel. La mayoría de los días se sentía irritable y sin esperanza. En los peores días, le costaba levantarse de la cama o motivarse para ducharse. A pesar de meditar, escribir en su diario y relacionarse con amigos, seguía sintiéndose melancólico. Su puntuación en el PHQ-9 se situaba constantemente en torno a 15. Era hora de recetarle un antidepresivo. «No es un signo de fracaso», le dije, «sino otra herramienta más en tu caja de herramientas». Lo rechazó de inmediato.

Así que hice lo que hacen los médicos. Le expliqué la farmacología y le expuse los datos más recientes sobre los ISRS. Le expliqué los posibles efectos secundarios y le tranquilicé respecto a lo que había leído en Internet. Le propuse la dosis inicial más baja y se lo planteé como un experimento: «Lo probaremos durante un mes». Podemos dejarlo en cualquier momento». Él siguió rechazándolo educadamente.

Una mañana de febrero, se sentó frente a mí, con el ánimo claramente decaído. Tras dos años intentando ayudarle, me moví en mi silla y le hice una pregunta diferente. En lugar de «¿Por qué no te tomas esta medicación?», le pregunté: «¿Qué significaría para ti si lo hicieras?».

Hizo una pausa y se miró los zapatos. Pensé que quizá iba a llorar. Entonces me habló de la lucha de toda una vida de su hermana contra la enfermedad mental, marcada por las hospitalizaciones y la preocupación frenética de sus padres por ella. Durante su infancia, su familia se había organizado en torno a protegerla. Su hermana era la que padecía una enfermedad mental, no él. Y él no era como ella. Ella bebía. Su matrimonio se había desmoronado. Tenía el pelo rojo (el suyo era castaño). Y lo más importante: él se había construido una vida fiable y sólida.

Me di cuenta de repente: la pastilla que le ofrecía no era solo otra receta más. Suponía un choque con la imagen que tenía de sí mismo. Significaba convertirse en ella. El argumento que yo llevaba dos años esgrimiendo había sido responder a preguntas que él ni siquiera se había planteado.

Los médicos llamamos a pacientes como Daniel «no cumplidores» —o, como hemos suavizado el término con el tiempo, «no adherentes»—. Aproximadamente la mitad de los medicamentos recetados para enfermedades crónicas no se toman según lo prescrito, y normalmente los médicos lo atribuyen a la falta de formación o de conocimientos sobre salud del paciente o, en voz baja, entre nosotros, a que «son difíciles». Nuestra primera respuesta terapéutica ante la negativa es la repetición. Entonces repetimos lo mismo más despacio, a veces con un folleto. Cuando todo eso falla, lo documentamos y seguimos adelante.

Pero los pacientes aportan sus propias historias a sus decisiones médicas, del mismo modo que aportan su personalidad a la consulta. Cuando el consejo de un médico choca con la imagen que el paciente tiene de sí mismo, el consejo sale perdiendo siempre, incluso cuando es médicamente correcto. En el caso de Daniel, la medicación nunca fue el obstáculo. Lo fue la historia que se había estado contando a sí mismo desde su adolescencia, y ninguna lógica médica podía reescribirla.

Su narrativa interna resultó ser más relevante que los resultados de sus análisis de laboratorio o sus puntuaciones en el PHQ-9. Era la información que más necesitaba para ayudarle. Y la única forma de obtenerla era con tiempo, confianza y ese tipo de conexión que solo surge cuando médicos y pacientes pueden sentarse a conversar. La historia del paciente —y el velo invisible de la autoprotección— no se puede medir en un tubo de ensayo.

Le dije que lo entendía perfectamente.

Unos meses más tarde, hacia el final de una consulta por un dolor de rodilla, Daniel me preguntó de pasada con qué dosis empezaría —si decidía tomar el antidepresivo—. Me gustaría decirte que mi máster en farmacología fue lo que inclinó la balanza. O quizá fue una de esas frases que le solté la que finalmente caló («No voy a llamar a esto enfermedad mental». «Te estoy tratando»). Me dijo que lo que había cambiado para él era el enfoque. La historia en su mente había pasado de «Me estoy convirtiendo en mi hermana» a «Esta depresión no es mi verdadero yo».

Unos meses después de empezar con el antidepresivo, el estado de ánimo de Daniel mejoró. Ya no se despertaba lleno de pavor. Su diálogo interno negativo ya no era tan intenso y, en lugar de rendirse ante él, era capaz de razonar con él. No estaba seguro de que fuera la medicación lo que le estaba ayudando, porque habían cambiado muchas otras cosas al mismo tiempo —había adoptado un perro y había empezado a cuidar su jardín—, así que ¿cómo iba a saber qué era qué?

Yo tampoco lo sabía, le dije. Pero sigamos haciendo todas esas cosas juntos. Él estuvo de acuerdo. Y eso me recordó que, tras más de 25 años atendiendo a pacientes, he aprendido que la negativa a recibir tratamiento suele ser menos una petición de más información que un indicio de algo que se esconde bajo la superficie: un rol familiar, un miedo antiguo, una regla personal sobre qué tipo de persona toma este tipo de pastillas. A veces, la historia que hay detrás de la negativa es la que necesito escuchar, porque mi consejo no encaja con el argumento. Y a veces nunca sabemos por qué alguien cambia de opinión.

Trastorno por déficit de atención e hiperactividad en adultos en Australia: cómo su modelo comercial actual para el diagnóstico y tratamiento está fomentando el diagnóstico erróneo

Traducción de Richard CJ Bradlow, Ferghal Armstrong, Edward Ogden. Adult attention deficit hyperactivity disorder in Australia: how its current commercial model for diagnosis and treatment is encouraging misdiagnosis. MJA 2025; 223 (8): 384-386. https://doi.org/10.5694/mja2.70049

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en adultos es un problema de salud pública importante. Puede estar asociado con resultados adversos, como bajo rendimiento educativo, reducción de la productividad, trastornos por consumo de sustancias, participación en actividades delictivas y aumento de la morbilidad y la mortalidad.1

Entre 2013 y 2020, el número de australianos diagnosticados con TDAH se duplicó con creces,2 y para 2022-2023, se recetaron medicamentos para el TDAH a unas 470 000 personas, lo que supone un aumento de aproximadamente el 300 % en diez años.3 Este aumento, especialmente pronunciado entre los adultos, se atribuye a la creciente sensibilización del público,4 amplificada por plataformas de redes sociales como TikTok, donde se ha informado de que los contenidos relacionados con el TDAH han tenido más de 36 000 millones de visitas.3

La mayoría de los adultos con TDAH son diagnosticados por psiquiatras privados. La escasez de servicios públicos para el TDAH suscita serias preocupaciones en cuanto a la equidad de acceso y la posibilidad de que la variabilidad normal del comportamiento se «medicalice».

La creciente prevalencia de los diagnósticos de TDAH y las recetas de estimulantes es controvertida, ya que existe la preocupación de que muchos prescriptores puedan no estar cumpliendo los códigos de prescripción pertinentes.⁵ Existe el riesgo de que se atribuyan erróneamente al TDAH problemas psicosociales complejos.⁶ Esta última preocupación se basa en la historia de la psiquiatría de ofrecer explicaciones biológicas excesivamente simplificadas a causas psicosociales complejas.⁷

 La mayor disponibilidad de estimulantes en la comunidad ha contribuido a su uso indebido y desviación, especialmente entre adolescentes y adultos jóvenes para actividades de estudio o recreativas. En la encuesta nacional sobre drogas 2022-2023, el 2,1 % de los adultos afirma haber consumido estimulantes recetados con fines no médicos en el último año. El mayor consumo se registró en el grupo de edad de 20 a 29 años, donde el 4,8 % declaró haber consumido medicamentos sin receta en el último año.8 Aunque el aumento de las recetas de estimulantes no ha provocado un incremento de las muertes relacionadas con estos fármacos,9 sí se ha producido un aumento de los ingresos hospitalarios por intoxicaciones relacionadas con estimulantes.10

Importancia del deterioro funcional

El modelo privado de diagnóstico y tratamiento del TDAH en Australia implica que los pacientes a menudo se ven obligados a pagar miles de dólares y pasar tiempo en listas de espera antes de poder ser evaluados.11 Este sistema selecciona a las personas que tienen la capacidad financiera para afrontar los elevados costes médicos y que poseen la paciencia y la capacidad de organización necesarias para navegar por el complicado sistema, lo que posiblemente excluye a las personas que no tienen los medios para acceder a la psiquiatría privada. La Fundación Australiana para el TDAH señala que conseguir una cita con un psiquiatra es «extremadamente difícil» y describe la situación para obtener un diagnóstico y tratamiento como «crítica».12 Problemas psicosociales complejos, como la ansiedad, la depresión o el trauma, pueden atribuirse erróneamente al TDAH sin una exploración adecuada de las causas subyacentes. ⁷ Esto es más probable en adultos que en niños, ya que las evaluaciones pediátricas suelen incluir información adicional de los padres y profesores. El autodiagnóstico impulsado por las redes sociales, a menudo basado en pruebas simplistas en línea, agrava este problema, ya que estas pruebas carecen del rigor de las evaluaciones exhaustivas. 11  La ausencia de marcadores diagnósticos objetivos aumenta el riesgo de diagnósticos erróneos.

Un criterio diagnóstico clave para el TDAH es la evidencia de un deterioro funcional.13 Dada la controversia en torno al aumento de la prevalencia y el tratamiento del TDAH, el criterio de «deterioro funcional» cobra mayor relevancia. No existen definiciones estandarizadas de «deterioro funcional» ni mecanismos para evaluar las estrategias compensatorias que pueden enmascarar los síntomas (por ejemplo, el apoyo de la pareja, el coaching). Esta ambigüedad facilita la variabilidad diagnóstica y el posible sobrediagnóstico.

El diagnóstico preciso y el tratamiento eficaz del TDAH pueden suponer un cambio transformador para las personas afectadas y sus familias. El tratamiento del TDAH en adultos se asocia con mejoras sustanciales en múltiples ámbitos del funcionamiento social y psicológico.14 Las intervenciones adecuadas reducen los síntomas principales de falta de atención, impulsividad e hiperactividad, lo que se traduce en un mejor rendimiento educativo y laboral, mejores relaciones interpersonales y una mayor calidad de vida. 14

Los beneficios del tratamiento del TDAH en adultos están bien establecidos en los ámbitos clínico, laboral y psicosocial. Un metaanálisis exhaustivo de 113 ensayos controlados aleatorios en los que participaron más de 14 800 adultos confirmó que los medicamentos estimulantes (como el metilfenidato y la lisdexanfetamina) y la atomoxetina no estimulante son eficaces para reducir los síntomas principales del TDAH, con buenos perfiles de aceptabilidad y seguridad. 15 Cuando no se trata, el TDAH se asocia con malos resultados educativos, desempleo, mayor riesgo de trastornos por consumo de sustancias y mayor probabilidad de delincuencia y encarcelamiento.16 18

Paradójicamente, las deficiencias causadas por el TDAH no tratado, en particular la inestabilidad financiera y el mal funcionamiento ejecutivo, dificultan a las personas afectadas el complejo y costoso proceso necesario para obtener un diagnóstico formal.

Un modelo de diagnóstico exclusivamente privado y orientado a los beneficios podría favorecer a las personas con medios económicos y habilidades organizativas bien desarrolladas, rasgos que suelen observarse en personas con un alto nivel de funcionamiento que pueden correr el riesgo de ser sobre diagnosticadas. Por el contrario, aquellas personas cuyo funcionamiento se ve afectado por el TDAH no tratado pueden tener menos probabilidades de acceder a la evaluación y el tratamiento en este sistema.

Por lo tanto, el sistema actual corre el riesgo de sobre diagnosticar el TDAH en personas cuyo funcionamiento relativamente intacto les permite navegar por el proceso de diagnóstico, mientras que al mismo tiempo falla a aquellas cuyas deficiencias son tan graves que no pueden acceder a la evaluación en absoluto.

Las elevadas tarifas afectan al diagnóstico

Dado que la evaluación del TDAH no implica procedimientos más complejos ni requiere más tiempo que la evaluación de otras afecciones de salud mental más complejas no está claro por qué las evaluaciones del TDAH deben ser más costosas. Los psiquiatras que cobran tarifas elevadas por las evaluaciones del TDAH podrían crear involuntariamente una situación en la que los pacientes esperan el diagnóstico y los psiquiatras se sienten presionados para darlo. 11  La proliferación de clínicas en línea para el TDAH que ofrecen una sola sesión, con un seguimiento muy limitado, plantea adicionales preocupaciones éticas.

Soluciones

Para abordar estos retos es necesaria una reforma sistémica, que incluya un mayor énfasis en la discapacidad funcional como criterio diagnóstico. La guía clínica australiana basada en la evidencia para el TDAH, publicada en 2022, ofrece recomendaciones basadas en la evidencia para el diagnóstico y el tratamiento, haciendo hincapié en las evaluaciones exhaustivas. 14

El TDAH tiene una mayor prevalencia en la población psiquiátrica que en la población adulta general.19 Una revisión bibliográfica encontró tasas de prevalencia que oscilaban entre el 6,9 % y el 38,75 %.20 Sin embargo, los servicios públicos de salud mental tienden a ignorar la realidad y rara vez ofrecen tratamiento. La salud pública tiene un papel fundamental a la hora de abordar el reto de formar a los jóvenes psiquiatras y proporcionar una atención de alta calidad a sus pacientes.

Para mejorar el acceso, la salud pública debería crear clínicas especializadas en TDAH dentro de los servicios de salud mental existentes. Esto permitiría formar y acreditar a los médicos generalistas en protocolos de diagnóstico estandarizados del TDAH, con el fin de ampliar la capacidad de los servicios y reducir la dependencia de las costosas evaluaciones del sector privado. Para los pacientes con comorbilidades de salud mental más complejas, se deberían desarrollar vías de evaluación y tratamiento multidisciplinarias.

La salud pública debería dar prioridad a la divulgación entre los grupos marginados, de modo que la evaluación y el tratamiento del TDAH puedan integrarse en los servicios para personas con comorbilidad por consumo de sustancias, implicación en el sistema judicial u otras desventajas sociales.

Las iniciativas de intervención temprana para diagnosticar el TDAH en la infancia, en colaboración con los sectores de la educación y la atención primaria, permitirían identificar antes el deterioro funcional, reducir la carga del TDAH no tratado, mejorar los resultados educativos y ayudar a prevenir consecuencias a largo plazo, como el abuso de sustancias y el encarcelamiento.

Aunque se ha aumentado el acceso a las personas que lo necesitan a través del sistema público, es necesario aumentar la supervisión de las prácticas de las clínicas privadas para reducir el sobrediagnóstico. Esto podría incluir la auditoría de las prácticas de diagnóstico y la adopción de las precauciones adecuadas en la prescripción.

Varias jurisdicciones australianas han anunciado recientemente medidas para permitir que los médicos generales diagnostiquen y traten el TDAH.21 Estos anuncios presagian una formación específica para los profesionales en el reconocimiento del TDAH y sus comorbilidades. La Asociación Australiana de Profesionales del TDAH ha elaborado la guía de práctica clínica basada en la evidencia para el TDAH en Australia, que sienta las bases para una formación coherente y la toma de decisiones clínicas. La aplicación de estas directrices en la práctica comunitaria tiene el potencial de mejorar el acceso a un diagnóstico y un tratamiento oportunos, en particular para los adultos y las personas que viven en zonas regionales o desatendidas, siempre que la formación sea completa y cuente con el apoyo de vías de derivación y supervisión adecuadas. 14 Sin una formación y una supervisión adecuadas, esta solución dirigida por los médicos generales podría correr el riesgo de aumentar el sobrediagnóstico en personas sin discapacidad funcional.

Australia debe avanzar hacia un sistema de atención del TDAH más ético, basado en la evidencia y equitativo. El coste del TDAH en adultos para la comunidad está relacionado con el bajo rendimiento y el fracaso escolar, las dificultades en el trabajo, la participación en delitos y/o el desarrollo de trastornos por consumo de sustancias. En 2019, se estimó que el TDAH le costaba a la comunidad australiana 20 000 millones de dólares al año.17 Un tratamiento excelente del TDAH tiene sentido desde el punto de vista económico y social.