Categoría: Prevención

El ocaso de los gigantes

Hace dos semanas falleció Julian Tudor Hart médico general británico, un apasionado defensor del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido (en inglés National Health Service – NHS)  y del socialismo. Su aportación más conocida en medicina fue la ley de cuidados inversos que formulo en un articulo publicado en la revista Lancet en 1971, y cuyo resumen dice así:

La disponibilidad de una buena atención médica tiende a variar de forma inversa a la necesidad de esta en la población atendida. Esta ley de cuidados inversos se da de forma más plena donde la atención médica está más expuesta a las fuerzas del mercado, y menos cuando dicha exposición se reduce. La distribución de la atención médica en el mercado es una forma social primitiva e históricamente desactualizada, y cualquier retorno a ella exageraría aún más la mala distribución de los recursos médicos.

Esta ley y su autor ha tenido un especial impacto en la atención primaria española y en el desarrollo de la especialidad de medicina de familia. hart1Basta pasearse por internet para encontrar múltiples referencias en blogs, máscampañasvideosactualizacione, art de prensa general y especializada escritos por médicos de familia españoles.

Siguiendo este paseo y por los comentarios de algnso colegas, hemos conocido qué Tudor Hart estuvo varias veces en España cuando fue invitado a unas poco convencionales jornadas de atención primaria ajenas a los circuitos tradicionales y extrañas en cuanto al lugar de celebración (Vitigudino) y organizadores del evento (médicos de familia rurales). También de cuando dos jóvenes, pero brillantes médicos de familia fueron en peregrinación a visitarle a su casa, o la sorpresa de médicos especialistas y tecnólogos cuando les es rebelado el contenido de la ley de cuidados inversos.

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Tomada del blog 

Tudor Hart cultivo otros aspectos de la medicina y fue conocido tambien por sus estudios sobre la hipertensión donde mostro que registros del alta calidad, el trabajo en equipo y la auditoría son las claves para la mejora de la salud, además y según la Wikipedia fue el primer médico en medir de manera rutinaria la presión arterial de cada paciente.

Precisamente con la hipertensión tiene relación una anécdota poco conocida, pero que me hizo mucha gracia mientras leía el libro Epidemiologia Clínica de Sacket y colaboradores cuya primera edicion se publico en 1985 y fue traducido al español en 1989.

En 1974 Sacket público un artículo de opinión sobre el cribado de la hipertensión, el cual fue respondido rápidamente con cartas al director por parte de dos médicos generales ingleses, donde se calificaba a Sacket con epítetos no muy cariñosos. hart3Años después cuando se publicó la primera edición de Clinical Epidemiology: A Basic Science for Clinical Medicine, y dentro del apartado ¿ por qué leemos nosotros revistas médicas? Se incluyo una razón – en concreto la ultima- que decía:

Finalmente nosotros leemos algunas revistas clínicas (especialmente las de Gran Bretaña) con el fin de ser excitados por las cartas al editor. A pesar de ser considerados un “pelmazo” en las cartas al editor del Lancet, por lo menos uno de nosotros está convencido de que el médico general británico ofendido, no tiene parangón en la expresión de la indignación.

Ese médico era Julian Tudor Hart

Momento Docente

Hace poco más de cuatro años la revista JAMA Internal Medicine inició una serie de artículos bajo la denominación de Teachable Moments. Estas breves revisiones (poco más de una hoja) se enmarcan bajo el paraguas de la “Too Much Medicine” y se materializan en forma de artículos escritos por medicos en formación y dirigidos a estos mismos. En ellos se expone un caso clínico que ilustra un “momento” de sobrediagnóstico, sobretratamiento o cribado excesivo, que ocasiona daño o está cerca de ocasionarlo. Se acompaña de un resumen de las evidencias documentales que muestran que esa actuación es innecesaria o perjudicial.

Desde entonces se han publicado regularmente y son de lectura obligada cuando uno llega la página web del JAMA. El último momento docente se centra en el tratamiento de las parejas sexuales de aquellos que padecen una enfermedad de transmisión sexual (ETS). Expone un caso de reinfección de uretritis gonocócica en un varón previamente tratado y que no había avisado a su pareja después del tratamiento de la primera infección. A pesar de ser conocida la necesidad de notificar, diagnosticar y tratar a todo contacto de un paciente con ETS, esta “obligación” no se realiza en muchas ocasiones por los que casos, como el que ilustra el articulo son más frecuentes de los deseable.

Para paliar ese problema se sugieren estrategias novedosas como la notificación a los compañeros sexuales de que se padece una ETS de forma anónima, a través de una página web de internet y la Expedited Partner Therapy que consiste en tratar a los contactos sin examínalos, proporcionando el tratamiento (vía oral) a los contactos a través del caso índice. Una página con similar objetivo encontramos en Australia con el adecaudo nombre de Let Them Know (Avisele), ambas se situarían como la version tecnologica de los Partner Services in STD Prevention Programs

Estas iniciativas aparte de ser positivas y puede que eficaces, son bienvenidas porque en cierto modo reconocen que no se puede dejar todo descansar sobre los hombros de los médicos. Parece que cargar con obligaciones, muchas veces sin recursos para cumplirlas, fuera una de nuestras misiones. Como se muestra todos los días, esto aparte de irreal, es ineficaz y contraproducente.

Seguimos con la vitamina D

La editorial de la revista American Family Physicians que tradujimos en la anterior entrada ha tenido un éxito sin precedentes en este blog (más de ocho mil entradas en dos días) lo que denota un interés importante sobre el tema, y es que la vitamina D y la “epidemia” de su deficiencia, es como un compendio de las virtudes y sobre todo defectos de la medicina actual.

El articulo al que hace referencia la editorial, se publica en el mismo número de la revista y es muy esclarecedor. Sus autores son médicos de familia, uno de ellos ostenta cargos importantes, ya que además de profesor de universidad ha sido miembro, vicepresidente y presidente de la USPSTF (Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU.) durante 10 años y coautor de las recomendaciones de este organismo sobre la vitamina D.

El artículo no lo vamos a traducir en su integridad, pero si haremos un resumen. Lo primero es hacer notar su título: Cribado y tratamiento con vitamina D en adultos que viven en la comunidad: preguntas y respuestas frecuentes. Entre estas preguntas y respuestas, encontramos:

¿Como se define la hipovitaminosis o deficiencia de Vitamina D? Curiosamente la definición es uno de los principales problemas que se afronta en este contrvetido tema, y es que según algunos autores los niveles de corte actuales, por debajo de los cuales se define la deficiencia, provienen de una mala interpretación y aplicación de los valores referencia.

Esta tesis explicaría la sorpresa de muchos clínicos en los últimos años, con la pandemia de diagnósticos en personas, por otro lado sanas tras la realización de un análisis en el que “por fin” o “por desgracia” se incluía la medición de 25 (OH) D3. En el artículo que nos ocupa se apuntan a este criterio y la explican gráficamente.

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25(OH)D = 25-hydroxyvitamina D, RDA = consumo diario recomendada

Una reciente revisión publicada en la revista AMF-actualización en medicina de familia, explica que la elección de los niveles de referencia a partir de los cuales se considera que hay un déficit o una insuficiencia de vitamina D se elaboraron con el objetivo inicilal de establecer la ingesta diaria mínima recomendable de esta vitamina en la población. Una estrategia, por tanto, alejada del modelo individual y más cercana al modelo poblacional.

En cualquier caso, convendría recordar esta sentencia del artículo: La National Academy of Medicine (anteriormente Institute of Medicine) considera un nivel sérico de 25-hidroxivitamina D (25-OH-D) de 12 a 20 ng por ml (30 a 50 nmol por L) como rango normal para una exposición adecuada a vitamina D para mantener la salud ósea. Las personas con niveles inferiores a 12 ng por ml suelen ser deficientes, y el 97,5% de las personas con un nivel sérico superior a 20 ng por ml tienen un consumo adecuado de vitamina D.

¿La suplementación de rutina con vitamina D en la población adulta da como resultado una mejor salud?

Los ensayos clínicos no han demostrado beneficios para la salud de los suplementos deCalcium_regulation vitamina D de rutina en adultos que viven en la comunidad. El USPSTF concluyó que la evidencia actual es insuficiente para evaluar el equilibrio de los beneficios y los daños del uso vitamina D con o sin calcio para la prevención de enfermedad cardiovascular, cáncer o mortalidad por todas las causas. Tampoco se ha demostrado beneficios en la prevención de fracturas y caídas en personas mayores que viven en la comunidad. Los posibles daños de la vitamina D excesiva incluyen la nefrolitiasis, la calcificación de los tejidos blandos y el daño renal y cardiovascular.

¿Identificar mediante cribado de personas asintomáticas la deficiencia de vitamina D y dar suplementos de esta vitamina a aquellos identificados como deficiente en vitamina D, mejora la Salud?

Siguiendo a la USPSTF se determinan que no hay pruebas suficientes para recomendar la detección de la deficiencia de vitamina D en la población general. No se ha demostrado que el tratamiento de personas asintomáticas con deficiencia identificada mejore la salud

¿Hay síntomas específicos o enfermedades no esqueléticos en los que medir la vitamina D y tratar el déficit mejoren la salud?

Tras repasar la evidencia en enfermedades como asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, depresión, diabetes mellitus, fatiga crónica, insuficiencia cardiaca, hipertensión menopausia, dolor musculoesquelético inespecífico, artrosis o enfermedad de vías respiratorias altas, no se ha encontrado evidencias de que mejore ninguna de estas afecciones

Es hora de que los médicos y pacientes frenemos nuestro entusiasmo por la detección y la administración de suplementos de vitamina D

Screnning y suplementación de vitamina D  en atención primaria: Es hora de frenar nuestro entusiasmo

Tradución del editorial publicado en AFP por KENNETH W. LIN, MD, MPH.

Am Fam Physician. 2018 Feb 15;97(4):226-227.

vitmnind-metabolismLa tendencia reciente en la determinación de vitamina D y en la administración de suplementos de esta vitamina, sugiere que los médicos y los pacientes creen que identificando y corrigiendo la deficiencia de vitamina D mejoran los resultados en salud. De 2000 a 2010, el volumen de pruebas de 25-hidroxivitamina D (25-OH-D) en suero reembolsadas por la Parte B de Medicare aumentó 83 veces. En 2000, cuatro de cada 1,000 adultos estadounidenses de 70 años o más tomaban una dosis diaria de vitamina D de al menos 1,000 UI, en comparación con cuatro de cada 10 en 2014, aumentó 100 veces

En contraste, la revisión de LeFevre y LeFevre sobre las pruebas de detección y suplementación con vitamina D en adultos que se publica en este número de American Family Physician determina que estas prácticas comunes no tienen establecido que produzcan beneficios en la salud. La American Society for Clinical Pathology recomienda no realizar pruebas de detección de deficiencia de vitamina D deficiencia en la población general. El U.S. Preventive Services Task Force no encontró evidencia suficiente de que la administración de suplementos de vitamina D prevenga enfermedades cardiovasculares, cáncer o fracturas en adultos que viven en la comunidad. Una revisión general (umbrella review) de más de 100 revisiones sistemáticas y metanálisis, estudios observacionales y ensayos controlados aleatorios solo encontró un puñado de relaciones ‘probables’ entre las concentraciones séricas de vitamina D y los resultados clínicos, concluyó que la suplementación con vitamina D no aumenta la densidad mineral ósea, ni reduce el riesgo de fracturas o caídas en adultos mayores.

¿Qué factores explican la desconexión entre la investigación sobre la vitamina D y el gran entusiasmo por la evaluación y la administración de suplementos en la práctica clínica?

Primero, la vitamina D es una vitamina, por definición, algo que el cuerpo necesita. Para muchos adultos mayores, una relación entre los niveles de vitamina D y la salud general parece plausible porque pasan la mayor parte de su tiempo en el interior y los médicos aconsejan minimizar la exposición al sol para reducir el riesgo de cáncer de piel. En segundo lugar, investigaciones previas sugirieron efectos positivos que no se confirmaron posteriormente. Por ejemplo, los estudios observacionales a menudo son noticia al publicitar asociaciones entre bajos niveles de vitamina D y condiciones crónicas tales como enfermedad cardiovascular, pero los ensayos clínicos controlados aleatorizados posteriores que muestran resultados negativos, se difunden menos. Los médicos pueden extrapolar erróneamente las pruebas de que los suplementos de vitamina D reducen la caída tasas en adultos mayores institucionalizados a poblaciones que viven en la comunidad. Finalmente, los médicos pueden malinterpretar las concentraciones séricas de 25-OH-D de 20 a 30 ng por ml (50 a 75 nmol por L) como una deficiencia que requiere corrección, cuando la National Academy of Medicine  (anteriormente el Institute of Medicine) considera que el 97.5 % de individuos con niveles superiores a 20 ng por ml tienen vitamina D adecuada para la salud ósea.

Las pruebas de detección de deficiencia de vitamina D ocasionan cientos de millones de dólares de gasto por año. La suplementación diaria de bajo nivel, con calcio y vitamina D puede aumentar el riesgo de cálculos renales, y las dosis mensuales más altas de vitamina D aumentan el riesgo de caídas, como se vio en un ensayo controlado aleatorizado de adultos mayores con deficiencia de vitamina D. La National Academy of Medicine ha informado que la ingesta de vitamina D por encima del límite superior tolerable de 4.000 UI por día puede causar efectos tóxicos como insuficiencia renal, hipercalcemia o calcificación vascular. En 2014, el 3% de todos los adultos de EE. UU y el 6,6% de los adultos mayores de 60 años tomaban un suplemento de vitamina D de 4.000 o más UI por día.

Es hora de que los médicos y pacientes frenemos nuestro entusiasmo por la detección y la administración de suplementos de vitamina D. Las estrategias para disminuir las pruebas innecesarias podrían incluir la distribución del folleto para pacientes sobre las pruebas de vitamina D creadas por Consumer Reports para la campaña Elección inteligente (Choosing Wisely) (http://www.choosingwisely.org/patient-resources/vitamin-d-tests/) y la implementación de herramientas de ayuda a la decisión clínica cuando se piden pruebas de laboratorio. En Alberta, Canadá, el número de pruebas de vitamina D disminuyó en más del 90% durante los primeros 12 meses después de la implementación de un formulario en papel y electrónico que requería que los médicos que estaban pidiendo pruebas de laboratorio seleccionaran una de varias indicaciones aprobadas (p. enfermedad ósea, niveles anormales de calcio en la sangre, síndromes de malabsorción, enfermedad renal crónica, enfermedad hepática crónica).vitamin-D-foods

Los médicos de familia también deben aconsejar a los pacientes sobre el aporte dietético recomendado de vitamina D (600 IU por día en adultos de 70 años o menos y 800 UI por día en adultos mayores de 70 años), y desaconsejar a la mayoría de los pacientes a usar suplementos, especialmente en dosis cercanas o superiores al límite máximo tolerable de 4.000 UI por día.

Sobre campañas de cribado mal diseñadas

Comunicado de la Sociedad Madrileña de Medicina de Familia (SoMaMFyC) en relación con el programa de detección precoz de cáncer de cólon y recto (PREVECOLON)

La comunidad de Madrid está implantando el programa de diagnóstico precoz del cáncer de colon, PREVECOLON. Los médicos de familia siempre hemos encabezado y promovido las actividades preventivas y los programas de cribado y creemos firmemente que el lugar óptimo para las mismas es la atención primaria.

Sin embargo, observamos con preocupación cómo se implantan nuevas actividades y tareas en atención primaria sin que se acompañen del imprescindible estudio de las cargas de trabajo que generan y de los recursos necesarios para su desempeño. No nos consta que ese cálculo ni la dotación presupuestaria se hayan publicado. Creemos que los recursos del programa, probablemente escasos, se han destinado a las colonoscopias del programa que se han centralizado en unos pocos hospitales.

Actualmente en caso de que el resultado del análisis de sangre oculta en heces sea positivo se cita al paciente de forma automática con su médico de familia. De esta forma, nos encontramos con estos pacientes citados en huecos de cinco o pocos más minutos. En este tiempo se debe explicar al paciente, generalmente alarmado, lo que significa el positivo de la prueba, qué es una colonoscopia y para qué sirve, obtener su consentimiento, valorar el riesgo anestésico, rellenar un extenso protocolo y los documentos derivados del mismo. Se nos ha insistido en la importancia de dedicar el tiempo necesario a informar adecuadamente al paciente para que llegue bien preparado a la colonoscopia y “no se pierda una cita valiosa”. Todo esto es imposible si queremos hacerlo con un mínimo de calidad en cinco minutos y en agendas ya saturadas.

Estamos dispuestos a prestar nuevos servicios a la población para contribuir a mantener o mejorar su salud, pero llama la atención que si solicitamos una colonoscopia a un paciente con síntomas (rectorragia, por ejemplo) no haya que valorar el riesgo anestésico y, sin embargo, en el paciente asintomático sea imprescindible.

Nos manifestamos pues completamente a favor de que las actividades de prevención, promoción de la salud y diagnóstico precoz descansen en la atención primaria pero no entendiendo a ésta como infinitamente elástica. No se pueden implementar nuevos servicios sin el cálculo de la carga de trabajo y su correspondiente mejora de recursos en el nivel asistencial que los soporta.

Los médicos y médicas de familia exigimos unas condiciones de trabajo dignas para poder ofrecer la calidad del servicio que los pacientes merecen. La forma de implantar el programa PREVECOLON no hace más que agravar la precaria situación de la atención primaria de nuestra comunidad y, por lo tanto, de todo el sistema.

Junta Directiva de la SoMaMFyC

Pregunta de una paciente con osteoporosis

Pregunta: Tengo osteoporosis. Columna lumbar T-score -3.3. Cadera izda T-score -1.0. Se me ha producido fractura con aplastamiento y edema D11. La reumatóloga me ha mandado Denosumab. He leído efectos secundarios y no se qué hacer. Gracias

 

Al igual que todos los medicamentos, Denosumab puede producir efectos adversos, aunque no todas las personas los sufran. Le recomendamos que lea atentamente la sección 4. Posibles efectos adversos de la ficha técnica o el prospecto de información para pacientes que se encuentra en cada envase.

En cuanto los eficacia de Denosumab le recordamos que este medicamento está indicado en  la osteoporosis posterior a la menopausia (posmenopáusica) en mujeres y en varones que tienen un riesgo incrementado de fractura (rotura de huesos), reduciendo el riesgo de fracturas de la cadera, de la columna y en localizaciones que no son la columna. Para que se haga una idea de la importancia de este efecto en la reducción de la posibilidad de tener una nueva fractura vertebral con sintomas, le adjuntamos un gráfico que representa en su caso el beneficio de tomar Denosumab frente no hacerlo :

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Datos de N Engl J Med 2009; 361:756-765. Fraturas vertebrales clínicas

tu colesterol a menos 200

La revista JAMA publica una breve revisión cuyo objetivo es actualizar de forma sencilla el Tratamiento del colesterol en el 2017. Cumple su objetivo, se acompaña de una figura (más abajo) donde se resume el manejo y el tratamiento de este importante problema. En la figura se ve, como el foco se ha trasladado del nivel de colesterol a la valoración del riego cardiovascular. También se añade como tarea fundamental la discusión de beneficios, riegos y costes de la medicación, en el caso de que esta se instaure, no tanto como “reductora” del colesterol sino como “disminuidora” del riesgo cardiovascular. Incluso recomienda que “For patients who desire additional ASCVD risk reduction” habría que considerar – en prevención secundaria- añadir lo que denominan “evidence-based nonstatin” y que no son otra cosa que la ezetimiba y evolocumab (aunque en el mismo artículo dan cuenta de la polémica sobre su eficacia).200colest 
En prevención primaria no van tan lejos y se quedan con  un tratamiento de baja o moderada intensidad con estatinas, aunque también se contempla intensificarlo “according to patient preference for greater ASCVD risk reduction”. Por último, se olvidan de nuestras queridas dietas hipocolesterolemiantes que quedan como una “dieta sana” bajo el genérico “healthful lifestyle” . tambien de nuestros entrañables análisis periódicos, a los que dejan como (sic) una herramienta para evaluar, en asociación con los pacientes, la adherencia terapéutica.El problema de esta sencilla puesta al día, o mejor dichos los problemas, son: primero y principal como apunta Juan Gervas reseñando esta revisión de revisiones es que hay muy poca evidencia (y de mala calidad) de que el uso prospectivo de la evaluación del riesgo cardiovascular global, se traduzca en reducciones en la morbilidad o mortalidad por enfermedad cardiovascular. Lo único que han demostrado las intervenciones basada en la evaluación de riesgo, son reducciones en la presión arterial sistólica, el colesterol y el tabaquismo, poco significativas en la clinica, dado su pequeño tamaño de efecto y corta duración. El segundo es de orden práctico y mucho más prosaico. No tengo herramientas, ni conocimientos para “discutir los riesgos, beneficios y costos” del tratamiento contra el  colesterol, con los pacientes. Me veo incapaz de luchar en una realidad donde todo el mundo, desde la tele hasta vecinos y pacientes, pasando por especialistas de todo tipo, están confabulados para tratar el colesterol cueste lo que cueste y a toda costa. Donde “bajar el colesterol por debajo de 200” es la única y simple meta

 

Crisis? What Crisis?

“Los recortes en sanidad matan” “La crisis mata”.

Cuántas veces en lo últimos años hemos oído esta frase, cuántas veces hemos bajado la cabeza y asintiendo hemos reconocido en estas palabras el epitome de lo que día a día estábamos viendo en consulta. Sin embargo, si las analizamos de forma desapasionada puede que no sean más que el exagerado compendio de una dolorosa situación que como médicos de familia hemos vivido en los últimos años. Exagerado y puede que falso como muchas percepciones sujetas al sesgo de confirmación.

No nos pararemos a discutir si los recorten en sanidad realmente matan, es muy difícil encontrar pruebas a favor o en contra. En primer lugar, tendríamos que definir con claridad lo que consideramos recortes y sobre todo buscar variables de resultado manejables más allá del contundente “matan”. Basta eso sí, recordar la relativa importancia de la atención sanitaria en la salud, y por tanto de los recortes en esta atención.

Lo que está más documentado son los efectos de la crisis económica en la mortalidad. Entre los publicado encontramos mucha literatura militante que abunda en la idea del efecto nocivo de la crisis económica en la salud de la población y del aumento de la mortalidad asociado a políticas de austeridad. También se intuye mucho sesgo de confirmación en la discusiones y análisis políticos y mediáticos de la literatura científica sobre el tema.

Por su actualidad y contraintuitivas conclusiones destacamos un artículo publicado en Lancet a finales del año pasado donde se muestra que en España la mortalidad lejos de aumentar durante la crisis, disminuyo especialmente en las clases socioeconómicas más bajas. Basado en el censo con más de 36 millones de inscritos y clasificando a estos en tres grupos socioeconómicos (bajo, medio y alto) según riqueza material, se examino la mortalidad durante el período 2004-2007 o precrisis y 2008-2011 coincidente con la gran crisis económica reciente. En los dos periodos la mortalidad descendió, pero los datos revelan que la mortalidad tuvo una disminución más marcada durante la crisis que en el periodo anterior. La aceleración de la tendencia descendente de la mortalidad se dio en todos los niveles de riqueza, pero fue más acusado en los niveles más bajos, y se produjo para la mayor parte de las causas de muerte.

Parece por tanto que al menos a corto plazo la recesión económica española ha tenido, según los autores, un inesperado efecto “favorable” sobre la mortalidad. Como era de esperar los resultados de este estudio por sorprendentes y heterodoxos han sido interpretados desde diversos ámbitos. Los propios autores explican que durante la crisis disminuye la actividades industriales, económicas y recreativas que pueden tener un efecto nocivo en la salud, o cómo las personas con menos recursos mejoran su estilo de vida y por tanto su salud. A la contra se han utilizado argumentos no menos contundentes que van desde no considerar la mortalidad general como un indicador optimo del impacto de las crisis sobre la salud, hasta otras que nos recuerdan que la relación entre crisis económica y mortalidad está condicionada por los niveles de protección social, sin dejar de lado otras explicaciones más pintorescas como la de que es la prosperidad (capitalista) la que mata

Estimados “Escépticos”, ataquen menos a la homeopatía y a Bigfoot y más a las mamografías

Traducción parcial y amateur de Dear “Skeptics,” Bash Homeopathy and Bigfoot Less, Mammograms and War More. A science journalist takes a skeptical look at capital-S Skepticism de John Horgan

Ayer hablé en la Conferencia Noreste sobre Ciencia y Escepticismo, NECSS, una “celebración de la ciencia y el pensamiento crítico”, celebrada del 12-15 de mayo en la ciudad de Nueva York. El filósofo Massimo Pigliucci, a quien conocí recientemente, me invitó, y él podría haberlo lamentado, porque decidí tratar con escepticismo a los escépticos. Las referencias a “Bigfoot” en el encabezado y el texto de abajo fueron inspiradas por una conversación que tuve con el presentador Jamy Ian Swiss antes de subir al escenario. Él me preguntó qué tenía planeado decir, yo se lo le dije, y él furiosamente defendió su oposición a la creencia en Bigfoot. No estaba bromeando. Yo no había pensado sacar el tema, pero decidí mencionarlo en mi charla. Swiss no permitió que me hicieran preguntas, así que prometí a la audiencia que publicaría la charla aquí (un poco editada) y daría la bienvenida a comentarios escépticos o correos electrónicos. [Ver también mis posts de seguimiento aquí y aquí.] –John Horgan

…….

Odio predicar a los convencidos. Si fueseis budistas, atacaría al budismo. Pero ustedes son escépticos, así que tengo que atacar al escepticismo. Soy periodista científico. Yo no celebro la ciencia, la critico, porque la ciencia necesita a críticos más que animadoras. Señalo las lagunas entre la promoción exagerada de lo científico y la realidad. Esto me mantiene ocupado, porque, como ustedes saben, la mayoría de las afirmaciones científicas revisadas por pares están equivocadas. Así que soy un escéptico, pero con una e minúscula, no una E mayúscula. No pertenezco a sociedades escépticas. No me junto con gente que se auto-identifica como  Escépticos con E mayúscula. O Ateos. O Racionalistas.

Cuando personas como estas se reúnen, se convierten en tribales. Se dan palmaditas en la espalda y se cuentan lo inteligentes que son comparados con aquellos fuera de la tribu. Pero pertenecer a una tribu a menudo te hace más tonto………

“El espejismo de la ciencia” es común entre los Escépticos con E mayúscula. Usted no aplica su escepticismo por igual. Usted es extremadamente crítico de las creencias en Dios, los fantasmas, el cielo, ESP, la astrología, homeopatía y Bigfoot. También atacan la incredulidad en el calentamiento global, las vacunas y los alimentos genéticamente modificados.

Estas creencias e incredulidades merecen ser criticadas, pero son lo que yo llamo “objetivos blandos”. Eso es porque, en su mayor parte, estás atacando a gente fuera de tu tribu, que te ignora. Terminas predicando a los convertidos. Mientras tanto, descuidas lo que yo llamo objetivos duros. Se trata de afirmaciones dudosas e incluso nocivas promovidas por importantes científicos e instituciones. En el resto de esta charla, les daré ejemplos de objetivos duros de física, medicina y biología. Terminaré con un discurso sobre la guerra, el objetivo más difícil de todos

Sobrediagnostico y el exceso de tratamiento para el cáncer

Ahora echemos un vistazo a la medicina, no el objetivo blando de la medicina alternativa, sino al “duro” de la medicina convencional. Durante el debate sobre el Obama Care, a menudo oímos que la medicina americana es la mejor del mundo. Eso es una mentira. Los Estados Unidos gastan más en salud per cápita que cualquier otra nación en el mundo. Y, sin embargo, estamos en el puesto 34 en longevidad. Estamos al lado de Costa Rica, que gasta una décima parte de lo que gastamos per cápita.

¿Cómo puede pasar esto?

Tal vez porque la industria de la salud prioriza los beneficios sobre la salud. Durante el último medio siglo, los médicos y los hospitales han introducido pruebas cada vez más sofisticadas y costosas. Nos aseguran que la detección temprana de la enfermedad conducirá a una mejor salud. Pero las pruebas a menudo hacen más daño que bien. Para cada mujer cuya vida se extiende porque una mamografía detectó un tumor, hasta 33 reciben tratamiento innecesario, incluyendo biopsias, cirugía, radiación y quimioterapia. Para los hombres diagnosticados con cáncer de próstata después de una prueba de PSA, la proporción es de 47 a uno. Datos similares están apareciendo en colonoscopias y otras pruebas. Los europeos tienen tasas más bajas de mortalidad por cáncer que los estadounidenses, aunque fuman más y gastan menos en el cuidado del cáncer. Los estadounidenses están sobre-probados, sobre-tratados y sobre-cobrados. Si quieres saber más sobre este inmenso problema, lea Overdiagnosed por Gilbert Welch, un valiente analista de salud en Dartmouth. Su subtítulo es “Haciendo a la gente enferma en la búsqueda de la salud.”

Enfermedad mental y sobremedicación

La salud mental sufre problemas similares. Durante las últimas décadas, la psiquiatría americana se ha transformado en una rama de marketing de Big Pharma. Comencé a criticar los medicamentos para la enfermedad mental hace más de 20 años, señalando que los antidepresivos como Prozac son apenas más efectivos que los placebos.

En retrospectiva, mi crítica era demasiado suave. Los medicamentos psiquiátricos ayudan a algunas personas en el corto plazo, pero con el tiempo, en conjunto, hacen que la gente se enferme. El periodista Robert Whitaker llega a esta conclusión en su libro Anatomía de una epidemia. En el documenta el aumento enorme en las prescripciones de medicamentos psiquiátricos desde finales de los años 80. El mayor aumento ha sido entre los niños. Si los medicamentos realmente funcionan, las tasas de enfermedad mental deberían disminuir. ¿Si?

En cambio, las tasas de discapacidad mental han aumentado considerablemente, especialmente entre los niños. Whitaker construye un escenario en el que los medicamentos son la causa de la epidemia…..

Día del libro…en primun no nocere

Hace unos años comente en este blog un excelente libro de un médico argentino, el Doctor Esteban Rubinstein del Hospital Italiano de esorBuenos Aires. Lo que nunca pude imaginar es que años más tarde se iba a editar en España y que el comentario iba a servir como prólogo de la edición española que acaba de salir.

Este libro se inserta en las nuevas corrientes médicas que cuestionan ideas fuertemente arraigadas como la bondad de la medicina preventiva. Como ya comente en su momento lo que más me gusta de este libro es que no se dedica a acumular evidencias, y seguro que podría, en contra de la medicina preventiva. Tampoco hace un relato periodístico sobre las enfermedades inventadas sazonado con el morbo de delatar los negocios que esta “nueva enfermedad” ha originado. Lo que hace es plantear interrogantes que un médico de atención primaria comprende de inmediato, y que nos asaltan en cada momento de nuestra práctica profesional.

El autor, se pregunta si el esfuerzo del médico de familia en las actividades preventivas, merece la pena y si la detección precoz causa más beneficio que daño. Pero no lo hace desde una perspectiva basada en estudios o en una ideología medica cambiante, sino en un dialogo con los pacientes en el que deja que estos expliquen lo que sienten ante su médico que ese día está especialmente inquisitivo con la excusa de que va a escribir un libro.

Para los que no tuvieron ocasión de leerlo en su momento, esta nueva edición es una buena oportunidad para compartir estas breves, y a la vez intensas, reflexiones de eso que ahora llaman medicina centrada en el paciente, y que no es otra cosa que la práctica habitual de un buen medico de familia.

esor3Recomendar un libro sin haberlo leído es algo osado, pero siendo la fiesta del libro no me queda más remedio que comentar los dos que tengo en cartera. El primero es El encarnizamiento médico con las mujeres (Los libros del lince) de Juan Gérvas y Mercedes Mercedes Pérez-Fernández, recomendar este libro es una osadía mínima ya que seguro que me va gustar  como ya lo lo hicieron los libros anteriores, excelentes exponentes de una nueva, y menos nueva, forma de entender la medicina en tanto que tiene de ciencia y de práctica; aunque creo que este tiene un formato distinto. También porque seguro seguirá con el estilo vehemente, apasionado, a veces faltón y tocapelotas pero siempre crítico y bien informado de Juan, contrarrestado, seguro, por la visión de Mercedes que es mi parte preferida del tándem.

El segundo es un libro-comic Con-Ciencia Médica de la médico más dicharachera y divertida del panorama sanitario actual. Mónica Lalanda no es solo esto, sino que dibuja y hace muchas cosas más, y sobre todo es pura generosidad en la lucha por lo que cree que es justo para nuestra profesión. Así que mi próxima compra y lectura será este libro que comentare en cuanto lo lea.