Categoría: Prevención

tu colesterol a menos 200

La revista JAMA publica una breve revisión cuyo objetivo es actualizar de forma sencilla el Tratamiento del colesterol en el 2017. Cumple su objetivo, se acompaña de una figura (más abajo) donde se resume el manejo y el tratamiento de este importante problema. En la figura se ve, como el foco se ha trasladado del nivel de colesterol a la valoración del riego cardiovascular. También se añade como tarea fundamental la discusión de beneficios, riegos y costes de la medicación, en el caso de que esta se instaure, no tanto como “reductora” del colesterol sino como “disminuidora” del riesgo cardiovascular. Incluso recomienda que “For patients who desire additional ASCVD risk reduction” habría que considerar – en prevención secundaria- añadir lo que denominan “evidence-based nonstatin” y que no son otra cosa que la ezetimiba y evolocumab (aunque en el mismo artículo dan cuenta de la polémica sobre su eficacia).200colest 
En prevención primaria no van tan lejos y se quedan con  un tratamiento de baja o moderada intensidad con estatinas, aunque también se contempla intensificarlo “according to patient preference for greater ASCVD risk reduction”. Por último, se olvidan de nuestras queridas dietas hipocolesterolemiantes que quedan como una “dieta sana” bajo el genérico “healthful lifestyle” . tambien de nuestros entrañables análisis periódicos, a los que dejan como (sic) una herramienta para evaluar, en asociación con los pacientes, la adherencia terapéutica.El problema de esta sencilla puesta al día, o mejor dichos los problemas, son: primero y principal como apunta Juan Gervas reseñando esta revisión de revisiones es que hay muy poca evidencia (y de mala calidad) de que el uso prospectivo de la evaluación del riesgo cardiovascular global, se traduzca en reducciones en la morbilidad o mortalidad por enfermedad cardiovascular. Lo único que han demostrado las intervenciones basada en la evaluación de riesgo, son reducciones en la presión arterial sistólica, el colesterol y el tabaquismo, poco significativas en la clinica, dado su pequeño tamaño de efecto y corta duración. El segundo es de orden práctico y mucho más prosaico. No tengo herramientas, ni conocimientos para “discutir los riesgos, beneficios y costos” del tratamiento contra el  colesterol, con los pacientes. Me veo incapaz de luchar en una realidad donde todo el mundo, desde la tele hasta vecinos y pacientes, pasando por especialistas de todo tipo, están confabulados para tratar el colesterol cueste lo que cueste y a toda costa. Donde “bajar el colesterol por debajo de 200” es la única y simple meta

 

Crisis? What Crisis?

“Los recortes en sanidad matan” “La crisis mata”.

Cuántas veces en lo últimos años hemos oído esta frase, cuántas veces hemos bajado la cabeza y asintiendo hemos reconocido en estas palabras el epitome de lo que día a día estábamos viendo en consulta. Sin embargo, si las analizamos de forma desapasionada puede que no sean más que el exagerado compendio de una dolorosa situación que como médicos de familia hemos vivido en los últimos años. Exagerado y puede que falso como muchas percepciones sujetas al sesgo de confirmación.

No nos pararemos a discutir si los recorten en sanidad realmente matan, es muy difícil encontrar pruebas a favor o en contra. En primer lugar, tendríamos que definir con claridad lo que consideramos recortes y sobre todo buscar variables de resultado manejables más allá del contundente “matan”. Basta eso sí, recordar la relativa importancia de la atención sanitaria en la salud, y por tanto de los recortes en esta atención.

Lo que está más documentado son los efectos de la crisis económica en la mortalidad. Entre los publicado encontramos mucha literatura militante que abunda en la idea del efecto nocivo de la crisis económica en la salud de la población y del aumento de la mortalidad asociado a políticas de austeridad. También se intuye mucho sesgo de confirmación en la discusiones y análisis políticos y mediáticos de la literatura científica sobre el tema.

Por su actualidad y contraintuitivas conclusiones destacamos un artículo publicado en Lancet a finales del año pasado donde se muestra que en España la mortalidad lejos de aumentar durante la crisis, disminuyo especialmente en las clases socioeconómicas más bajas. Basado en el censo con más de 36 millones de inscritos y clasificando a estos en tres grupos socioeconómicos (bajo, medio y alto) según riqueza material, se examino la mortalidad durante el período 2004-2007 o precrisis y 2008-2011 coincidente con la gran crisis económica reciente. En los dos periodos la mortalidad descendió, pero los datos revelan que la mortalidad tuvo una disminución más marcada durante la crisis que en el periodo anterior. La aceleración de la tendencia descendente de la mortalidad se dio en todos los niveles de riqueza, pero fue más acusado en los niveles más bajos, y se produjo para la mayor parte de las causas de muerte.

Parece por tanto que al menos a corto plazo la recesión económica española ha tenido, según los autores, un inesperado efecto “favorable” sobre la mortalidad. Como era de esperar los resultados de este estudio por sorprendentes y heterodoxos han sido interpretados desde diversos ámbitos. Los propios autores explican que durante la crisis disminuye la actividades industriales, económicas y recreativas que pueden tener un efecto nocivo en la salud, o cómo las personas con menos recursos mejoran su estilo de vida y por tanto su salud. A la contra se han utilizado argumentos no menos contundentes que van desde no considerar la mortalidad general como un indicador optimo del impacto de las crisis sobre la salud, hasta otras que nos recuerdan que la relación entre crisis económica y mortalidad está condicionada por los niveles de protección social, sin dejar de lado otras explicaciones más pintorescas como la de que es la prosperidad (capitalista) la que mata

Estimados “Escépticos”, ataquen menos a la homeopatía y a Bigfoot y más a las mamografías

Traducción parcial y amateur de Dear “Skeptics,” Bash Homeopathy and Bigfoot Less, Mammograms and War More. A science journalist takes a skeptical look at capital-S Skepticism de John Horgan

Ayer hablé en la Conferencia Noreste sobre Ciencia y Escepticismo, NECSS, una “celebración de la ciencia y el pensamiento crítico”, celebrada del 12-15 de mayo en la ciudad de Nueva York. El filósofo Massimo Pigliucci, a quien conocí recientemente, me invitó, y él podría haberlo lamentado, porque decidí tratar con escepticismo a los escépticos. Las referencias a “Bigfoot” en el encabezado y el texto de abajo fueron inspiradas por una conversación que tuve con el presentador Jamy Ian Swiss antes de subir al escenario. Él me preguntó qué tenía planeado decir, yo se lo le dije, y él furiosamente defendió su oposición a la creencia en Bigfoot. No estaba bromeando. Yo no había pensado sacar el tema, pero decidí mencionarlo en mi charla. Swiss no permitió que me hicieran preguntas, así que prometí a la audiencia que publicaría la charla aquí (un poco editada) y daría la bienvenida a comentarios escépticos o correos electrónicos. [Ver también mis posts de seguimiento aquí y aquí.] –John Horgan

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Odio predicar a los convencidos. Si fueseis budistas, atacaría al budismo. Pero ustedes son escépticos, así que tengo que atacar al escepticismo. Soy periodista científico. Yo no celebro la ciencia, la critico, porque la ciencia necesita a críticos más que animadoras. Señalo las lagunas entre la promoción exagerada de lo científico y la realidad. Esto me mantiene ocupado, porque, como ustedes saben, la mayoría de las afirmaciones científicas revisadas por pares están equivocadas. Así que soy un escéptico, pero con una e minúscula, no una E mayúscula. No pertenezco a sociedades escépticas. No me junto con gente que se auto-identifica como  Escépticos con E mayúscula. O Ateos. O Racionalistas.

Cuando personas como estas se reúnen, se convierten en tribales. Se dan palmaditas en la espalda y se cuentan lo inteligentes que son comparados con aquellos fuera de la tribu. Pero pertenecer a una tribu a menudo te hace más tonto………

“El espejismo de la ciencia” es común entre los Escépticos con E mayúscula. Usted no aplica su escepticismo por igual. Usted es extremadamente crítico de las creencias en Dios, los fantasmas, el cielo, ESP, la astrología, homeopatía y Bigfoot. También atacan la incredulidad en el calentamiento global, las vacunas y los alimentos genéticamente modificados.

Estas creencias e incredulidades merecen ser criticadas, pero son lo que yo llamo “objetivos blandos”. Eso es porque, en su mayor parte, estás atacando a gente fuera de tu tribu, que te ignora. Terminas predicando a los convertidos. Mientras tanto, descuidas lo que yo llamo objetivos duros. Se trata de afirmaciones dudosas e incluso nocivas promovidas por importantes científicos e instituciones. En el resto de esta charla, les daré ejemplos de objetivos duros de física, medicina y biología. Terminaré con un discurso sobre la guerra, el objetivo más difícil de todos

Sobrediagnostico y el exceso de tratamiento para el cáncer

Ahora echemos un vistazo a la medicina, no el objetivo blando de la medicina alternativa, sino al “duro” de la medicina convencional. Durante el debate sobre el Obama Care, a menudo oímos que la medicina americana es la mejor del mundo. Eso es una mentira. Los Estados Unidos gastan más en salud per cápita que cualquier otra nación en el mundo. Y, sin embargo, estamos en el puesto 34 en longevidad. Estamos al lado de Costa Rica, que gasta una décima parte de lo que gastamos per cápita.

¿Cómo puede pasar esto?

Tal vez porque la industria de la salud prioriza los beneficios sobre la salud. Durante el último medio siglo, los médicos y los hospitales han introducido pruebas cada vez más sofisticadas y costosas. Nos aseguran que la detección temprana de la enfermedad conducirá a una mejor salud. Pero las pruebas a menudo hacen más daño que bien. Para cada mujer cuya vida se extiende porque una mamografía detectó un tumor, hasta 33 reciben tratamiento innecesario, incluyendo biopsias, cirugía, radiación y quimioterapia. Para los hombres diagnosticados con cáncer de próstata después de una prueba de PSA, la proporción es de 47 a uno. Datos similares están apareciendo en colonoscopias y otras pruebas. Los europeos tienen tasas más bajas de mortalidad por cáncer que los estadounidenses, aunque fuman más y gastan menos en el cuidado del cáncer. Los estadounidenses están sobre-probados, sobre-tratados y sobre-cobrados. Si quieres saber más sobre este inmenso problema, lea Overdiagnosed por Gilbert Welch, un valiente analista de salud en Dartmouth. Su subtítulo es “Haciendo a la gente enferma en la búsqueda de la salud.”

Enfermedad mental y sobremedicación

La salud mental sufre problemas similares. Durante las últimas décadas, la psiquiatría americana se ha transformado en una rama de marketing de Big Pharma. Comencé a criticar los medicamentos para la enfermedad mental hace más de 20 años, señalando que los antidepresivos como Prozac son apenas más efectivos que los placebos.

En retrospectiva, mi crítica era demasiado suave. Los medicamentos psiquiátricos ayudan a algunas personas en el corto plazo, pero con el tiempo, en conjunto, hacen que la gente se enferme. El periodista Robert Whitaker llega a esta conclusión en su libro Anatomía de una epidemia. En el documenta el aumento enorme en las prescripciones de medicamentos psiquiátricos desde finales de los años 80. El mayor aumento ha sido entre los niños. Si los medicamentos realmente funcionan, las tasas de enfermedad mental deberían disminuir. ¿Si?

En cambio, las tasas de discapacidad mental han aumentado considerablemente, especialmente entre los niños. Whitaker construye un escenario en el que los medicamentos son la causa de la epidemia…..

Día del libro…en primun no nocere

Hace unos años comente en este blog un excelente libro de un médico argentino, el Doctor Esteban Rubinstein del Hospital Italiano de esorBuenos Aires. Lo que nunca pude imaginar es que años más tarde se iba a editar en España y que el comentario iba a servir como prólogo de la edición española que acaba de salir.

Este libro se inserta en las nuevas corrientes médicas que cuestionan ideas fuertemente arraigadas como la bondad de la medicina preventiva. Como ya comente en su momento lo que más me gusta de este libro es que no se dedica a acumular evidencias, y seguro que podría, en contra de la medicina preventiva. Tampoco hace un relato periodístico sobre las enfermedades inventadas sazonado con el morbo de delatar los negocios que esta “nueva enfermedad” ha originado. Lo que hace es plantear interrogantes que un médico de atención primaria comprende de inmediato, y que nos asaltan en cada momento de nuestra práctica profesional.

El autor, se pregunta si el esfuerzo del médico de familia en las actividades preventivas, merece la pena y si la detección precoz causa más beneficio que daño. Pero no lo hace desde una perspectiva basada en estudios o en una ideología medica cambiante, sino en un dialogo con los pacientes en el que deja que estos expliquen lo que sienten ante su médico que ese día está especialmente inquisitivo con la excusa de que va a escribir un libro.

Para los que no tuvieron ocasión de leerlo en su momento, esta nueva edición es una buena oportunidad para compartir estas breves, y a la vez intensas, reflexiones de eso que ahora llaman medicina centrada en el paciente, y que no es otra cosa que la práctica habitual de un buen medico de familia.

esor3Recomendar un libro sin haberlo leído es algo osado, pero siendo la fiesta del libro no me queda más remedio que comentar los dos que tengo en cartera. El primero es El encarnizamiento médico con las mujeres (Los libros del lince) de Juan Gérvas y Mercedes Mercedes Pérez-Fernández, recomendar este libro es una osadía mínima ya que seguro que me va gustar  como ya lo lo hicieron los libros anteriores, excelentes exponentes de una nueva, y menos nueva, forma de entender la medicina en tanto que tiene de ciencia y de práctica; aunque creo que este tiene un formato distinto. También porque seguro seguirá con el estilo vehemente, apasionado, a veces faltón y tocapelotas pero siempre crítico y bien informado de Juan, contrarrestado, seguro, por la visión de Mercedes que es mi parte preferida del tándem.

El segundo es un libro-comic Con-Ciencia Médica de la médico más dicharachera y divertida del panorama sanitario actual. Mónica Lalanda no es solo esto, sino que dibuja y hace muchas cosas más, y sobre todo es pura generosidad en la lucha por lo que cree que es justo para nuestra profesión. Así que mi próxima compra y lectura será este libro que comentare en cuanto lo lea.

La insoportable levedad de la vitamina D

Aunque sea dificil de creer en medicina y atención sanitaria nos movemos por modas. De pronto, no se sabe muy bien como, se pone de moda un tratamiento, una intervención preventiva o incluso un diagnóstico, o todo a la vez. No siempre responde a unos intereses determinados o una campaña con objetivos espurios; simplemente se pone de moda y comienza a realizarse, trasmitiéndose de manera epidémica de especialistas a médicos generales, de estos a otros profesionales de la salud y así hasta que llega a la extensa población de pacientes que lo incorporan a su alcancía de hábitos, presuntamente, saludables.

Si una vacuna de escepticemia es dificil luchar contra el inicio de estas practicas, mucho mas cuando la epidemia ya esta extendida. Poco puede hacer un medico solo para pelear contra unas adulteradas guías que tienen poco de práctica y menos de clínicas, el tiempo y estudio que se necesita para desterrar una costumbre errónea, pero arraigada es inmenso y fuera del alcance de un individuo aislado. Por ese motivo es especialmente útil que grupos lideres en medicina clínica promuevan y publiquen evaluaciones de estas practicas dudosas, para compensar al menos la infoxicación interesada de sus alelados promotores. Los sistemas sanitarios deberían conformar gran parte de estos grupos lideres, aunque solo sea porque ellos pagan lo platos rotos, de esta furia terapéutica o preventiva sin pruebas. Curiosamente no lo hacen y salvo aisladas excepciones (ninguna de ellas en Madrid) la información independiente brilla por su ausencia, lo que hace que tengamos que mirar a ultramar.

Comunidad APS (Comunidad de Atención Primaria de Salud para atención y consulta) es el portal Internet de la  Fundación MF compuesta por profesionales de la salud de atención primaria de la Argentina, y en concreto del Hospital Italiano de Buenos Aires, que se dedican a la práctica asistencial, la educación médica continua y la investigación clínica y cuyo objetivo es acercar y crear contenidos en español actualizados y revisados para todo el equipo de salud.
eso14Aparte de otros productos informacionales (como le estupenda revista Evidencia on line) el portal incluye la publicación de actividades ECCO (Evidencia Científica en la Clínica Cotidiana) que en su ultima sesión realizada por la Dra Marcela Botargues se dedica a la vitamina D .

Conviene leerlo entero, pero entresacamos varios párrafos, en afortunada contradicción, con la practica clínica de los colegas en el entorno en el que trabajo:

En los últimos años se ha incrementado el dosaje (determinación en sangre) de vitamina D en población general y con osteoporosis, como así también en poblaciones especiales como personas con patología cardiovascular, oncológica, diabéticos tipo II, etc.

La vitamina D se ha asociado con varios resultados en salud. Sin embargo, se discute qué significa un nivel bajo, y la utilidad del tratamiento con vitamina D, como así también los efectos adversos no solamente para la salud del individuo sino también para los sistemas de salud por la utilización de una enorme cantidad de recursos del sistema con dudosa indicación.

La estudios con Vitamina D no han demostrado disminución de la incidencia de fracturas ni de la mortalidad global.

No está indicado el rastreo en población general. No está determinado qué significación clínica tiene el resultado bajo; la medición no está estandarizada, se realiza por diferentes métodos y diferentes tipos de vitamina D, y cada uno tiene sus características operativas; 50 a 80% de la población general tiene niveles bajos de vitamina D; no está claro cuál sería el seguimiento de un nivel considerado “bajo” porque no hay estudios que lo evalúe

No está recomendado el dosaje universal de vitamina D en población general y se desconoce la verdadera utilidad del mismo en población con osteoporosis sin factores de riesgo para la deficiencia de vitamina D. El aporte o suplemento terapéutico de vitamina D con o sin calcio no tiene efecto sobre la disminución de la incidencia de fracturas ni en población sana ni en población con osteoporosis como tampoco en población con osteoporosis y fracturas ya establecidas.