Categoría: Prevención
Una guía en cuatro minutos de rudimentos sobre la salud y la asistencia sanitaria para los responsables de mantener los sistemas sanitarios.
Traducción de A four minute guide to the rudiments of health and healthcare for those responsible for maintaining health systems por Richard Smith, publicado en BMJ en https://doi.org/10.1136/bmj.p107
Salud y sanidad son cosas distintas
Las conversaciones sobre salud se convierten rápidamente en conversaciones sobre sanidad, pero la sanidad se ocupa sobre todo de la enfermedad. La salud no es un producto de los sistemas sanitarios.
La sanidad sólo representa el 10% de la salud
La salud es difícil, probablemente imposible, de definir, pero según cualquier definición la asistencia sanitaria sólo representa alrededor del 10% de la salud. La salud de las personas viene determinada por otros factores: sus circunstancias vitales, su entorno, sus genes y su estilo de vida, todos ellos entremezclados.
El aumento de la financiación sanitaria empeora paradójicamente la salud
Gastar más en sanidad desplaza la financiación de las prestaciones, las pensiones, la educación, la vivienda, el transporte público, el rediseño urbano, las artes, los deportes y otras actividades que son más importantes para la salud que la sanidad. Se crea así un círculo vicioso en el que una peor salud se traduce en más enfermedades que el sistema sanitario debe ayudar a tratar.
Los costes de la asistencia sanitaria aumentan sobre todo por las posibilidades de hacer más para responder a las enfermedades
Los costes de la sanidad han aumentado más deprisa que la inflación desde que se puso en marcha el SNS y otros sistemas sanitarios, principalmente a causa de las nuevas pruebas y tratamientos. Siempre se dice que los costes aumentan por el envejecimiento de la población, pero ese no es el principal factor, aunque son las personas mayores las que consumen la mayoría de las nuevas pruebas y tratamientos.
El aumento de la oferta es un importante motor de la demanda
Más médicos, más tratamientos, más pruebas y más camas de cuidados intensivos significan más actividad. Las unidades de cuidados intensivos se llenan igual que las nuevas carreteras y las nuevas cárceles, y la gente, sobre todo los moribundos, está ansiosa por someterse a tratamientos que pueden prolongar su vida (aunque a menudo no lo consiguen).
Una vida más larga va acompañada de periodos más largos de mala salud
En los años 80 nació una idea muy atractiva: la «compresión de la morbilidad». La idea era que la duración de la vida era fija -en torno a los 85 años- y que la mejora del entorno y de la asistencia sanitaria implicaría que las personas gozarían cada vez de mejor salud, comprimiendo el tiempo entre la aparición de la enfermedad y la inevitable muerte a los 85 años. La enfermedad se reduciría y los costes bajarían. Por desgracia, la «compresión de la morbilidad» sigue siendo una fantasía. La duración de la vida ha aumentado (hasta hace poco, cuando disminuyó para muchos) y el tiempo que se pasa con mala salud ha aumentado aún más.
La prevención no es más barata que el tratamiento, sobre todo a largo plazo
Principalmente por la razón descrita anteriormente, la prevención no suele ser más barata que el tratamiento, sobre todo a largo plazo.
Pocos pacientes se curan
Cuando se creó el SNS, la enfermedad se debía principalmente a enfermedades infecciosas y traumatismos, ambas potencialmente reversibles o «curables». Ahora, la mayor parte de la asistencia sanitaria se ocupa de personas con múltiples enfermedades de larga duración que no pueden curarse.
La división entre sanidad y asistencia social no tiene sentido
La mayoría de las muertes se deben ahora a la fragilidad (que podría llamarse vejez) y a la demencia. Estos pacientes al final de su vida necesitan cuidados, no tratamiento. Lo mismo ocurre con muchas personas discapacitadas. Tener asistencia sanitaria gratuita y cobrar por la asistencia social no tiene sentido, sobre todo con la capacidad de la asistencia sanitaria para consumir cada vez más recursos.
Hay grandes diferencias en todos los aspectos de la asistencia sanitaria
Dondequiera que se mire en la asistencia sanitaria -si la gente acude al médico por enfermedad, las derivaciones de los médicos de cabecera a los hospitales, las tasas de infección en los hospitales, las tasas de prescripción, los resultados de los tratamientos- se observa una enorme variación, la mayor parte de la cual no tiene explicación. Los intentos de reducir la variación han fracasado en gran medida.
El coste y la calidad de la asistencia sanitaria no están correlacionados
Si se paga más por un hotel o una botella de vino, se obtiene una experiencia mejor, pero no ocurre lo mismo con la asistencia sanitaria. La correlación entre coste y calidad es débil en la asistencia sanitaria, en parte por la enorme variación descrita anteriormente.
El bienestar de las personas con enfermedades de larga duración depende de ellas mismas y de sus cuidadores, no del sistema sanitario.
Si tiene meningitis, no será usted quien decida si vive o muere, sino los médicos. Pero por cada persona con meningitis hay decenas de miles con enfermedades de larga duración como diabetes, artritis, insuficiencia cardiaca y asma. Lo bien que les vaya a estas personas lo determinan principalmente ellas mismas y sus cuidadores: cómo reaccionan, qué comen, cómo hacen ejercicio y si cambian de vida y siguen sus tratamientos.
La mayoría de los cuidados no los prestan los profesionales sanitarios, sino la familia y los amigos.
Una persona que padece diabetes, cualquier enfermedad de larga duración o se está muriendo sólo ve a los profesionales sanitarios unas pocas horas al año. El resto del año deben ser atendidos por ellos mismos, sus familiares y amigos.
La asistencia sanitaria, en particular la hospitalaria, es peligrosa
Aproximadamente una de cada diez personas que ingresan en un hospital sufre un acontecimiento adverso, y aproximadamente una de cada cien morirá. La atención primaria es menos peligrosa.
La sanidad no puede reducir las desigualdades en salud
Las desigualdades en salud -por ejemplo, la diferencia de 15 años en la esperanza de vida entre ricos y pobres- vienen determinadas sobre todo por factores sociales (y políticos). La sanidad puede hacer poco contra las desigualdades.
Una mayor proporción de atención primaria respecto a la hospitalaria significa más satisfacción del paciente, mejores resultados y menores costes.
Los hospitales son la parte más cara del sistema sanitario y sistemáticamente se destina más dinero a los hospitales que a la atención primaria. Sin embargo, hace tiempo que sabemos que una mayor proporción de atención primaria respecto a la hospitalaria se traduce en una mayor satisfacción de los pacientes, mejores resultados y menores costes.
Traducción realizada con la versión gratuita del traductor http://www.DeepL.com/Translator
Tiempo necesario para tratar, algo que olvidan con frecuencia los hacedores de guías, protocolos y campañas de cribado
Resumen de Johansson M, Guyatt G, Montori V. Guidelines should consider clinicians’ time needed to treat BMJ 2023; 380 :e072953 doi:10.1136/bmj-2022-072953
El objetivo de las guías de práctica clínica es contribuir a una asistencia eficiente y de alta calidad. Se están haciendo esfuerzos para superar las barreras que dificultan su aplicación, como la falta de credibilidad por conflictos de intereses económicos o intelectuales, y la incapacidad de los clínicos para cambiar hábitos o mantenerse al día de las nuevas recomendaciones. Sin embargo, lo que rara vez se reconoce es que la aplicación de las directrices puede requerir un tiempo considerable por parte del clínico y, por lo tanto, tener considerables costes de oportunidad en el encuentro clínico. La inclusión de una evaluación del tiempo necesario para su aplicación podría modificar las recomendaciones de los comités de guías y ayudar a los médicos a establecer prioridades
Varios estudios han mostrado que es practicante imposible que en las jornada de un medico clínico se puedan aplicar todas la recomendaciones que las guías imponen. Es evidente que los médicos tienen que elegir qué recomendaciones seguir y en qué pacientes. Esto implica interpretar, priorizar y aplicar estas recomendaciones a un grupo diverso de pacientes con necesidades y deseos que pueden coincidir o no con las guías de practica clínica. Pero sin orientación, y bajo la presión del tiempo, las decisiones sobre qué guías aplicar en el punto de atención serán implícitas, variables y potencialmente erróneas.
Una estrategia para resolver este problema consistiría en que los grupos de expertos estimaran el tiempo necesario para aplicar una intervención a la hora de determinar la orientación y la fuerza de las recomendaciones. Actualmente la guías mas conocidas con contemplan este problema por lo que se proponemos que los organismos que crean las guías consideren explícitamente el «tiempo necesario para tratar» o «tiempo necesario pra intervenir» (v del T).
El tiempo necesario para tratar (TNT) hace explícito el tiempo clínico estimado necesario para mejorar el resultado de una persona en la población diana (TNTNNT), el tiempo clínico necesario para aplicar la recomendación a todas las personas elegibles en una consulta (TNT absoluto) y la proporción del tiempo clínico total disponible para la atención al paciente que se necesitaría para aplicar la recomendación a todos los pacientes elegibles (TNT relativo).
Los principales factores que afectan a las estimaciones del TNT. son:
- Tiempo necesario para proporcionar la recomendación a cada persona elegible
- Complejidad e intensidad temporal de la tarea
- Frecuencia con la que debe realizarse la tarea
- Herramientas y tecnología disponibles para facilitar la intervención
- Fracción de la población elegible
- Prevalencia de la enfermedad
- Umbral de elegibilidad
- Tiempo clínico disponible
- Número de médicos disponibles en el lugar donde se va realizar la recomendación
- Quién aplicará la recomendación
- Proporción de horas clínicas disponibles para la atención al paciente en la consulta
Los autores calculan el TNT absoluto en el caso de poner en marcha la guía NICE sobre «Actividad física: consejos breves para adultos en atención primaria». Si se siguieran las directrices de esta guía el TNT absoluto en una consulta de 2000 adultos seria, de 10 000 minutos, o 167 horas, de tiempo de un General Practitioner. Trasladado a España un médico de familia necesitaría casi 24 días (mas de un mes) a tiempo completo par al año para poner en marcha estas recomendaciones.
Inclusión del tiempo en las directrices
Junto con otros factores relevantes, los grupos de elaboración de directrices deben tener en cuenta las estimaciones de el TNT a la hora de decidir si recomiendan una intervención y con qué intensidad. Para ayudar a los grupos de expertos a hacerlo, los marcos de elaboración de guías (como GRADE ) deberían establecer cómo tener en cuenta el tiempo que los médicos dedican a la aplicación de estas
Considerar explícitamente el tiempo del clínico estimando el TNT podría convertir una «recomendación fuerte a favor» en una débil o incluso convertir una «recomendación débil a favor» en una «recomendación débil en contra». Las TNT pueden resultar especialmente útiles cuando las directrices hacen recomendaciones que se aplican a una gran fracción de la población general y cuando los efectos beneficiosos de la intervención recomendada son pequeños, en términos absolutos.
Los autores de las guías deberían considerar de forma rutinaria el tiempo necesario para llevar a cabo intervenciones de rendimiento relativamente bajo aplicadas a grandes proporciones de la población. De este modo, el entusiasmo por este tipo de intervenciones disminuirá, y las recomendaciones fuertes pasarán a ser débiles, y las recomendaciones a favor pasarán a ser contrarias. El resultado neto aliviará a los médicos de conjuntos imposibles de recomendaciones y aumentará el beneficio neto de la atención que prestan.
Traducción realizada con la versión gratuita del traductor http://www.DeepL.com/Translator
Disminuir la accesibilidad inmediata y trasladar trabajo
Por Rafael Bravo Toledo. Publicado como parte de la sección Un vistazo a las últimas publicaciones de AMF 2022;18(7):428-430
Muchos pacientes, no reciben los cuidados agudos, crónicos y preventivos recomendados por las guías. Una explicación obvia, aunque olvidada, es que los profesionales de atención primaria dispongan del tiempo suficiente para brindar esa atención.
Aunque es un lugar común, esta es la frase de comienzo de un artículo donde se repasa el tiempo necesario para proporcionar los cuidados de atención primaria, que, según los estándares de atención, necesita la población adulta.
Partiendo de un hipotético cupo de 2500 pacientes representativos de la población, se estimó que un médico necesitaba 26,7 h/día para realizar estas actividades, este tiempo se distribuía en: 14,1 h/día para la atención preventiva, 7,2 h/día para la atención de enfermedades crónicas, 2,2 h/día para la atención aguda y 3,2 h/día para trámites burocráticos y gestión de la demanda.
Cuando la atención pasaba a ser realizada en equipos de atención primaria específicos basados en equipos (team-based care en el original), se estimó que se requerían 9,3 h por día (2,0 h/día para la atención preventiva y 3,6 h/día para la atención de enfermedades crónicas, 1,1 h/día para la atención aguda y 2,6 h/día para la burocracia).
Ver Figura: Tiempo que un proveedor de atención primaria necesita para atender a un cupo medio de 2.500 pacientes adultos en EE.UU. Tomada de Porter, J., Boyd, C., Skandari, M.R. et al. Revisiting the Time Needed to Provide Adult Primary Care. J GEN INTERN MED (2022). https://doi.org/10.1007/s11606-022-07707-x
La conclusión, obvia: los profesionales no tienen tiempo suficiente para proporcionar la atención primaria recomendada por las guías y/o estándares. Con la atención basada en equipos, las necesidades de tiempo disminuirían en más de la mitad, pero seguirían siendo excesivas.
¡Bien! hemos encontrado justificación, escrita y en inglés, para perpetuar nuestro lamento sobre la falta de tiempo.
¡Para! Que igual no es así, veamos.
En el modelo, el “mejor escenario” comprende un cupo de 1500 pacientes, atención por equipo, 5 min por visita de enfermedad crónica, una proporción de tiempo entre atención crónica y aguda del 75%, y un 30% del tiempo para burocracia realizada por otros miembros del equipo.
Casualmente es similar con las condiciones de un médico de familia que trabajara en un hipotético centro de salud español.
En este “mejor caso” el médico necesitaría 4.5 h/ día.
También curioso que se acerque al tiempo estándar de un médico en un centro español, aunque nuestra experiencia “sentida” nos diga que esto no es así. Si repasamos de nuevo el articulo podemos averiguar las características diferenciales entre el modelo propuesto y el nuestro, sin olvidar que otras diferencias entre sistemas sanitarios podrían explicarlo.
La primera es la desigualdad en la atención a proceso agudos ya que en el modelo calculó, a partir de estudios representativos, unas 637 visitas por cada 1000 pacientes adultos por año. En nuestro país y tomando los datos de un estudio reciente, la frecuentación se estima en 4,2 vistas por paciente y año; este dato multiplicaría por siete el tiempo de atención, una diferencia excesiva incluso considerando un tiempo de atención de estos procesos en el modelo de más, de 20 minutos. Otra causa importante era la idea de que otros miembros del equipo podrían asumir una parte importante del manejo de la enfermedades crónicas y agudas, así como del tiempo dedicado a burocracia y manejo de la demanda.
En definitiva, una conclusión provocativa que traiciona la frase inicial, diría que disminuir la accesibilidad (inmediata) y fomentar activamente la participación de otros profesionales haría posible prestar sin problemas de tiempo, las actividades preventivas, atención a enfermos crónicas y agudas de un cupo de hasta 2500 personas por parte de los médicos de familia.
Prevención (detección precoz) del cáncer de colon/recto. Información necesaria para participar
Por Juan Gérvas, Doctor en Medicina, médico general jubilado, Equipo CESCA, Madrid, España. jjgervas@gmail.com @JuanGrvas https://t.me/gervassalud
A usted le pueden mandar una carta a su domicilio para invitarle a participar en un programa de detección precoz de cáncer de colon/recto (aunque podríamos discutir aspectos éticos sobre esa intrusión postal no solicitada). Lo que no se puede negar es un trato digno y una información suficiente para que usted pueda tomar una decisión apropiada.
Lo que hay que rechazar es una invitación indigna que busca la persuasión y la participación, sin más. Sobre esta cuestión nada mejor que el comentario de Gerd Gigerenzer, director, Harding Centre for Risk Literacy, Max Planck Institute for Human Development, Berlin, Alemania:
“All screening pamphlets and websites aimed at the public need to abandon persuasion and provide evidence based and transparent information.
“Todos los folletos y sitios web de cribado dirigidos al público deben abandonar la persuasión y proporcionar información transparente y basada en pruebas”.
Towards a paradigm shift in cancer screening: informed citizens instead of greater participation
“Todos los folletos y sitios web de cribado dirigidos al público deben abandonar la persuasión y proporcionar información transparente y basada en pruebas”.
Esta es la carta en el caso de la Comunidad de Madrid, del programa PREVECOLON, un ejemplo de indignidad y de violenta persuasión, sin ningún atisbo de datos, ni de transparencia, ni de resultados basados en la ciencia para poder tomar una decisión informada:
Estos son los datos básicos de resultados basados en la ciencia que le permitirían participar de forma Informada, en su caso:
Mateo-Cotera A, Sánchez-Robles GA, Montaño-Barrientos A, Martín-Nava MA, Álvarez-Cienfuegos A, Gómez-Santana MC, Candela-Marroquín E. Revisión GRADE del cribado de Cáncer Colorrectal mediante test bienal de sangre oculta en heces. [Actualizada a 31-Mar-2017]. Web evalmed.es; 26-mayo-2017.
Por si prefiere, los datos se pueden resumir así:
Prevención (detección precoz) del cáncer de colon/recto
De 50 a 59 AÑOS, durante doce años. una prueba cada dos años ( seis pruebas en total)
1/ No se salva ninguna vida (mueren las mismas personas en los dos grupos, con el cribado y sin el cribado).
2/ Baja la probabilidad de muerte por cáncer de colon/recto del 0,3% al 0,2%.
3/ El resultado es falso negativo (con sus consecuencias en carga psicológica y estudio del caso) en el 18% de los casos.
4/ En el 0,036% hay una complicación grave durante la colonoscopia (hemorragia masiva, perforación de colon).
De 60 a 69 Años, durante doce años. una prueba cada dos años ( seis pruebas en total)
1/ No se salva ninguna vida (mueren las mismas personas en los dos grupos, con el cribado y sin el cribado).
2/ Baja la probabilidad de muerte por cáncer de colon/recto del 0,7% al 0,6%.
3/ El resultado es falso negativo (con sus consecuencias en carga psicológica y estudio del caso) en el 39,7% de los casos.
4/ En el 0,074% hay una complicación grave durante la colonoscopia (hemorragia masiva, perforación de colon).
Para saber más sobre cribados:
Why cancer screening has never been shown to “save lives”—and what we can do about it. [Porqué el cribado del cáncer nunca ha demostrado “salvar vidas”, y qué podemos hacer al respecto] https://www.bmj.com/content/352/bmj.h6080
Does screening for disease save lives in asymptomatic adults? Systematic review of meta-analyses and randomized trials. [¿Salvan vidas los cribados en adultos asintomáticos? Revisión sistemática y meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados] https://academic.oup.com/ije/article/44/1/264/654148
Maximising benefit and minimising harm of screening. [Maximizando beneficios y minimizando daños del cribado] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2258553/
Inducción sanitaria de los cribados: impacto y consecuencias. Aspectos éticos. https://www.gacetasanitaria.org/es-induccion-sanitaria-cribados-impacto-consecuencias–articulo-S0213911106715710
Cribados: una propuesta de racionalización. https://www.gacetasanitaria.org/es-cribados-una-propuesta-racionalizacion-articulo-S0213911113000745
¿estas convencido que tu perspectiva ante el sobrepeso y la obesidad es la adecuada?
British Journal of General Practice 2022; 72 (716): 102-103. DOI: https://doi.org/10.3399/bjgp22X718565
El estigma del peso puede definirse como la devaluación social, denigración y marginación de los individuos de mayor peso 1 . El estigma del peso está bien documentado en el contexto de la atención médica, incluso en la práctica general, con sesgos anti-gordos implícitos y explícitos que se encuentran de manera consistente en los médicos de atención primaria y graves implicaciones para la calidad de la atención y con consecuencias en los pacientes 2.
El estigma sobre el peso no solo se dirige a los pacientes. Como médico con peso elevado, en el Reino Unido, yo (Sebastián CK Shaw), experimente numerosos incidentes siendo avergonzado públicamente o señalado como una historia de advertencia por colegas en entornos de atención primaria y secundaria. Tales experiencias son validadas por los hallazgos recientes de un estudio norteamericano, en el que se encontró que el 87% de los médicos albergan un sesgo anti gordos implícito y donde los colegas de mayor peso se sentían preocupados. Curiosamente, cuando se les preguntó explícitamente, la mayoría de los participantes dijeron que tenían bajos niveles de sesgo hacia los médicos de mayor peso, lo que sugiere que muchos pueden no ser conscientes de sus sesgos 3 .
LA SITUACIÓN ACTUAL
«….el estigma sobre el peso no solo está arraigado en nuestra vida cotidiana, sino que también se fomenta, aún más, durante la formación de los médicos»
Parece poco probable que la situación mejore, ya que el estigma sobre el peso no solo está arraigado en nuestra vida cotidiana, sino que también se fomenta, aún más, durante la formación de los médicos. La educación en el cuidado de salud y los discursos que rodean la obesidad promueven una visión de los problemas de los más gordos como menores y, a menudo, parecen reducir la complejidad del peso corporal a una retórica simplista y de culpa individual.4. Además, no es inusual que los estudiantes de medicina observen la denigración y el trato discriminatorio de los pacientes de mayor peso por parte de los profesores y del personal del hospital, lo que contribuye al (no tan) «currículo oculto» que promueve el sesgo anti gordos implícito y, en algunos casos, explícito entre la profesión médica 5. En un estudio del Reino Unido que exploró las creencias en estereotipos negativos sobre las personas obesas, solo el 2.1% de los estudiantes de medicina expresaron actitudes neutrales o mejores hacia este grupo 6 .
La estigmatización del peso no debería tener cabida en una profesión cuyo espíritu es: los primero no hacer daño. Las experiencias de estigma de peso se asocian con morbilidad y mortalidad física y psicológica, independientemente del índice de masa corporal (IMC) 1. En los jóvenes, el estigma experimentado es asociado con un aumento del suicidio: incluso etiquetar a los jóvenes como «sobrepeso» se asocia con una alimentación desordenada, comportamientos poco saludables para controlar el peso y a largo plazo aumento de peso, independientemente del IMC basal 7.
el estigma del peso entre los proveedores de atención médica está vinculados a soslayar la atención medica por parte de los pacientes, incluida la subutilización de la atención preventiva de la salud y los cribados
Como era de esperar, el estigma del peso entre los proveedores de atención médica está vinculados a soslayar la atención medica por parte de los pacientes, incluida la subutilización de la atención preventiva de la salud y los cribados 2 . Y para que uno no crea que el estigma sirve mejor a los intereses de los pacientes , motivándolos a «hacer algo» sobre su peso, la evidencia consistentemente demuestra que el estigma es más probable para conducir a un aumento de la carga alostática*, mayor prevalencia de enfermedades crónicas, y más aumento de peso, de nuevo, independiente del IMC 1. Incluso alentando a los pacientes de mayor peso ver su peso como un problema podría tener efectos paradójicos. La evidencia sugiere que la insatisfacción crónica con el peso a lo largo del tiempo predice un mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2, incluso cuando se controla el IMC: el efecto es mayor que tener antecedentes familiares de diabetes 8.
Nuestro entrenamiento y praxis parecen fomentar una cultura de «otredad» * de individuos de mayor peso, que parece darnos licencia para tratar a los individuos de mayor peso como un problema o una carga. Sin embargo, los fundamentos sobre los que aparentemente descansan nuestras actitudes hacia los individuos de mayor peso pueden no ser tan solidas como en general se piensa. La investigación ha demostrado que un peso elevado peso puede no ser el fuerte determinante de la salud que generalmente se considera que es, y que la pérdida de peso no es necesaria para mejorar la salud metabólica 1, 7. También es poco probable que suceda. Las dietas son ineficaces a largo plazo y con frecuencia producen resultados paradójicos, empeorando la salud e impulsando un mayor aumento de peso 9
British Journal of General Practice 2022; 72 (716): 102-103
Si bien el peso corporal varía naturalmente a través de un continuo, al igual que con otras características físicas, la naturaleza interseccional de la prevalencia de la obesidad habla de los determinantes sociales de la salud 10, un problema que no puede resolverse mediante el cambio de comportamiento individual. El hecho de que muchas guías clínicas continúen tratando la obesidad como una enfermedad, cuya solución se encuentra a nivel del paciente individual, puede atribuirse, al menos en parte, a poderosos intereses creados y a un enfoque estrecho en una base de evidencia que es limitada en su alcance, que toma la patología como su punto de partida, y continúa publicando en una cámara de eco* académica, como demuestra O’Hara et al (datos no publicados, retórica versus sustancia: ¿Qué tan nuevas son las «nuevas» pautas de obesidad de Canadá? 2021 unpublished data, rhetoric versus substance: how new are Canada’s ‘new’ obesity guidelines? 2021), y O’Hara y Taylor (2018) 11 . Esta situación no es diferente a la investigación en el campo del autismo, que ha tenido una revolución en los últimos 20 años a través de la introducción del movimiento de la neurodiversidad, replanteando los discursos de investigación lejos de la lente patológica de la desviación y hacia una de diferencia.
la promoción dogmática de la pérdida de peso individual ………… esté en desacuerdo con un enfoque holístico de la atención médica y los principios éticos de beneficencia y justicia social
Por lo tanto, es probable que la promoción dogmática de la pérdida de peso individual sea ineficaz, dañe las relaciones entre el paciente y el médico, promueva la sobre medicalización, propague el estigma del peso y esté en desacuerdo con un enfoque holístico de la atención médica y los principios éticos de beneficencia y justicia social. Las personas tienen «derecho a existir en sus cuerpos sin prejuicios, estigmatización, marginación u opresión» 1 .
Como defensores de nuestros pacientes, incluido su bienestar holístico y autonomía, nuestra capacitación puede colocarnos en una posición difícil. Como médicos, nuestro objetivo es centrar las necesidades de nuestros pacientes, sin embargo, llevamos un instinto profundamente arraigado de proteger el sistema de salud, de la carga económica a largo plazo que representa la obesidad, según nos han enseñado. Sin embargo, este conflicto de roles surge de la falsa base de que nuestros enfoques actuales centrados en el peso para la atención de pacientes individuales producirán resultados de salud sostenidos y mejorados y ahorros de costos para el sistema de atención médica a largo plazo.
CONCLUSION
Pedimos una mejor comprensión y enfoque de la educación los problemas y el discurso que rodean el peso y la salud. Necesitamos construir un sistema de salud que reconozca y tenga como objetivo eliminar el impacto de la desigualdad social en los resultados de salud, y reconocer que el estigma del peso perpetúa y magnifica las disparidades de salud en poblaciones ya marginadas. Si bien la legislación relacionada con la diversidad no protege a las personas de mayor peso de la discriminación, nosotros, como profesionales de la salud, tenemos una obligación de hacerlo. En la atención primaria, somos los gatekeepers de los servicios especializados y, por lo general, somos el primer puerto de escala de los pacientes para los problemas médicos. Lideremos el camino para desafiar la tradición y fomentar un cambio positivo.
Autores versión original
Sebastian CK Shaw, Honorary Clinical Lecturer, Department of Medical Education, Brighton and Sussex Medical School,Brighton.
Angela Meadows, Lecturer, Department of Psychology, University of Essex, Colchester.
- allostatic load, en el original. Es un concepto neurobiológico y psiquiátrico. Cuando el agente estresor se prolonga en el tiempo, no se alcanza la adaptación y se produce una activación desproporcionada o ineficaz, que da lugar a lo que se conoce como “carga alostática” . El concepto de alostasis: un paso más allá del estrés y la homeostasis
- ‘othering’ en el original, en español «otredad» o «alteridad», es un fenómeno en el que algunos individuos o grupos son definidos y etiquetados como que no encajan dentro de las normas de un grupo social. Es un efecto que influye en cómo las personas perciben y tratan a aquellos que son vistos como parte del grupo interno versus aquellos que son vistos como parte del grupo externo. A nivel individual, la otredad juega un papel en la formación de prejuicios contra personas y grupos. A mayor escala, también puede desempeñar un papel en la deshumanización de grupos enteros de personas que luego pueden explotarse para impulsar cambios en instituciones, gobiernos y sociedades. Puede conducir a la persecución de grupos marginados, la negación de derechos basados en identidades grupales o incluso actos de violencia contra otros. de What Is Othering?
- echo chamber en el original, cámara de eco en español. La información puede provenir de muchas fuentes y perspectivas diferentes. Pero cuando solo escuchas las mismas perspectivas y opiniones una y otra vez, puedes estar lo que se llama cámara de eco. Digital Media Literacy: What is an Echo Chamber?En los medios de comunicación de masas, una cámara de eco (en inglés echo chamber) es la descripción metafórica de una situación en la que la información, ideas o creencias son amplificadas por transmisión y repetición en un sistema «cerrado» donde las visiones diferentes o competidoras son censuradas o están prohibidas o minoritariamente representadas. El término se refiere por analogía a la cámara de eco acústica donde los sonidos reverberan. Wikipedia
Musculo y estatinas
El estudio StatinWISE, publicado a principios de 2021 en BMJ, sorprende por tres razones: la primera por su metodología, ya que emplea un diseño poco conocido como el ensayo de n igual a 1 a; la segunda, porque pone de relieve un problema frecuente y tercero porque da resultados que, sin duda, resultan polémicos. El artículo en cuestión es un ensayo n = 1 (más bien una serie de ensayos n = 1) multicéntrico, aleatorizado y controlado con 200 pacientes que habían interrumpido poco antes el tratamiento con estatinas o estaban considerando interrumpirlo, debido a síntomas musculares. Los participantes fueron distribuidos de forma aleatoria a una secuencia de seis períodos de tratamiento (de 2 meses cada uno) doble ciego, con 20 mg de atorvastatina una vez al día o placebo con doble ciego. El análisis primario comparó los síntomas musculares evaluados por los participantes en una escala visual analógica (0-10) durante los períodos de estatina o placebo. Los participantes incluidos en el análisis no mostraron diferencia en las puntuaciones de los síntomas musculares en los períodos de estatinas y los de placebo (diferencia de medias de estatinas menos placebo –0,11, intervalo de confianza del 95%: de –0,36 a 0,14; p = 0,40). En cuanto a los resultados secundarios: un 88% dijeron, a los 3 meses de finalizar el último tratamiento, que el ensayo había sido útil; dos tercios de los participantes que completaron el ensayo informaron que reiniciarían el tratamiento a largo plazo con estatinas que habían seguido con anterioridad. La suspensión de la medicación debido a síntomas musculares no tolerables fue del 9% durante el período de estatinas y del 7% durante el período de placebo.
Los resultados de este estudio es probable que sean válidos, pero ponen muy en cuestión una creencia arraigada en Atención Primaria y que, a tenor de los resultados, parece que ha sido exagerada. Cuando un paciente consulta por síntomas musculares frecuentes, como dolor, debilidad, sensibilidad, rigidez o calambres, es un clásico en las consultas, achacarlos a la toma de estatinas. Se ha sumado a la lista de efectos adversos comunes de medicamentos muy utilizados que cualquier profesional tiene en mente. Sin embargo, aunque la percepción por parte de pacientes y profesionales sea esa, parece que los dolores musculares por estatinas no tienen la entidad, ni la frecuencia que, por ejemplo, las cefaleas y edemas maleolares de los antagonistas del calcio, o la tos por inhibidores de la enzima conversora de angiotensina. Además, los resultados sugieren que muchos de estos síntomas serían atribuibles al efecto nocebo. Detener el tratamiento con estatinas debido a estos síntomas musculares inespecíficos no graves, puede tener algún beneficio, como es el caso de una indicación terapéutica no adecuada, tan frecuente con estos fármacos, pero no deja de ser una treta, no muy elegante. Además, puede ocasionar un perjuicio si, como sucedió en el estudio, alrededor del 70% de los participantes tenían enfermedad cardiovascular conocida que requería tratamiento para la prevención del riesgo cardiovascular.
a El ensayo clínico de N igual a 1 es un tipo de ensayo en el que toda la población se limita a un paciente que recibe consecutivamente y por períodos de tiempo el fármaco o intervención y el comparador o placebo, el orden de administración de los tratamientos comparados se determina de manera aleatoria; podríamos decir que el paciente hace su propio control en períodos consecutivos.
Publicado en Bravo Toledo R. Leyendas en la consulta de una médica de familia. AMF 2021; 17(8); 489-490
Visualización de rutas de transmisión y mitigación del SARS-CoV-2
Las consecuencias inesperadas de nuestras mejores intenciones
Resumen de Reducing overuse by recognising the unintended harms of good intention
David Slawson, Allen F Shaughnessy. Evidence-Based Medicine 2021; 26: 46-48.
El sobrediagnóstico y el sobretratamiento (uso excesivo) está ganando una amplia aceptación como una de las principales intervenciones nosocomiales en medicina. El uso excesivo no solo crea ansiedad y disminuye la calidad de vida de los pacientes, en algunos casos causa daño tanto a los pacientes como a otras personas que no participan directamente en la atención clínica. La reducción del uso excesivo comienza con el reconocimiento y la aceptación del potencial de daño involuntario de nuestras mejores intenciones. En este artículo, presentamos cinco casos para ilustrar dónde pueden producirse daños como resultado de intervenciones sanitarias bien intencionadas. Con esta información, los médicos pueden aprender a apreciar el papel fundamental de la toma de decisiones en medicina basada en la probabilidad y basada en la evidencia, y la necesidad de considerar los resultados para todos los que puedan verse afectados por sus acciones. Del mismo modo, los educadores deben desarrollar la educación médica y la toma de decisiones médicas para que se centre en la jerarquía de la evidencia y que lo que ‘debería funcionar’, basado en el razonamiento fisiopatológico tradicional centrado en la enfermedad, debería estar subordinado a lo que ‘sí funciona’.
Cinco casos para ilustrar dónde pueden producirse daños como resultado de intervenciones sanitarias bien intencionadas:
Daño no intencionado n. ° 1: el activismo salió mal
El activismo caracteriza la práctica médica. ‘No se limite a hacer algo, ¡quédese ahí! es difícil cuando la necesidad de intervenir es fuerte. La educación médica tradicional recompensa la acción, como resultado del refuerzo positivo de una actitud tenaz de no descuidar ninguna opción diagnóstica o terapéutica.
La idea alternativa de que la detección y el tratamiento tempranos pueden no ser efectivos es contraria a la intuición. Los pacientes quieren pruebas ‘solo para saber’. Los médicos solicitan pruebas ‘por si acaso’, pensando incorrectamente que nadie se ve perjudicado por ‘solo una prueba’
Daño no intencionado # 2: transeúntes inocentes
Desde el comienzo de la formación clínica, los alumnos deben aprender a apreciar que no es suficiente considerar únicamente los efectos de nuestra atención médica en el paciente que tenemos delante. También tenemos que comprender las ondas que pueden extenderse desde el paciente a través de la familia o los círculos sociales. Para algunas pruebas y procedimientos médicos, hay un punto en el que dañamos a más personas de las que ayudamos.
Daño no intencionado #3: el sano preocupado que creamos
Los perjudicados involuntariamente son los sanos preocupados, los pacientes que se ven afectados negativamente por el etiquetado.
Daño no intencionado # 4: el efecto mariposa
El efecto mariposa, descrito por primera vez por un meteorólogo, es el nombre del concepto de que un pequeño incidente al comienzo de un proceso puede magnificarse en consecuencias (en la descripción original, una mariposa batiendo sus alas en Beijing causa tornados en el medio oeste de EE. UU.)
Daño no intencionado # 5: fuera de Oz y de regreso a Kansas
Muchos hallazgos del mundo enrarecido de un estudio de investigación no pueden aplicarse a la práctica del mundo real. Esto no quiere decir que deban ignorarse los resultados de la investigación. Simplemente debemos recordar que lo que funciona en ‘Oz’ puede no funcionar en Kansas y, al hacerlo, evitar el sobretratamiento no intencionado, pero dañino.
Beneficios de evitar la atención médica innecesaria durante la pandemia de COVID-19
En la asistencia sanitaria se dan todos los días ejemplos de lo que se llamado ley de las consecuencia inesperadas. En una reciente entrada presentábamos un articulo del NEJM sobre el rápido aumento de los diagnósticos de melanoma cutáneo. En este, se hacia notar que procedimientos como la dermatoscopia y la utilización del reconocimiento de imágenes junto a la inteligencia artificial, habían colaborado en esta «epidemia» de diagnósticos. Todos los problemas y daños que ha traído la pandemia COVID-19 ha tenido de forma paradójicamente efectos beneficios la disminuir la interacción habitual de los ciudadanos con el sistema sanitario. Sistema que por mucho que cueste entender esta plagado de intervenciones de bajo valor, ineficaces e incluso dañinas.
En el segundo número de mayo de la revista American Family Physicians se publica una editorial que resume perfectamente este asunto y la oportunidad que se presenta de evitar este despilfarro en salud y dinero
Traducción no autorizada de Benefits of Avoiding Unnecessary Medical Care During the COVID-19 Pandemic por Roth AR y Lazris A. Am Fam Physician. 2021 May 15;103(10):584-585. Disponible gratuitamente aquí
En todo el mundo, los hospitales y profesionales de la salud continúan enfrentando la aguda crisis de atención a pacientes con COVID-19. Centrarse en la atención a pacientes en estado crítico ha restado importancia a la atención médica de rutina, incluyendo reconocimiento médicos, manejo de enfermedades crónicas, procedimientos quirúrgicos electivos, vacunas, atención médica preventiva y detección de cáncer y otras enfermedades.1 Se estima que la atención médica no urgente disminuyó hasta en un 60% durante la primavera de 2020.1,2
Las estrictas políticas de visitas y el temor de infectarse mientras están en el hospital o en los centros de salud han llevado a muchos pacientes a aplazar o evitar la atención médica necesaria, con graves consecuencias, incluyendo la muerte por accidentes cerebrovasculares, ataques cardíacos y otras enfermedades agudas.3 No obstante, puede haber un resquicio de esperanza cuando se han aplazado determinados tipos de cuidados rutinarios. 4 Durante muchos años, estudios han demostrado que el sistema de atención médica de los Estados Unidos [y en otros países como España N del T], proporciona un alto volumen de atención medica de bajo valor, que se define como prestaciones médicas para los que el potencial de daño o alto costo generalmente supera los beneficios. 5–7 La atención de bajo valor no sólo es despilfarradora, sino que a menudo conduce a una cascada de sobreutilización de pruebas, sobrediagnóstico, sobretratamiento y aumento de la morbilidad y mortalidad. 8,9 Entre el 10% y el 20% de la atención médica prescrita en los Estados Unidos se considera de bajo valor a un costo estimado de más de 300 mil millones de dólares anuales. 10,11
Las pruebas y procedimientos que a menudo se citan como de bajo valor incluyen imágenes diagnósticas (por ejemplo, imágenes por resonancia magnética, tomografía computarizada), detección de cáncer en pacientes mayores y muchos procedimientos ortopédicos e intervencionistas de manejo del dolor. 12–17 El valor del examen anual en adultos sanos también ha sido cuestionado porque no mejora mediblemente los resultados de salud y a menudo va acompañado de pruebas de detección de bajo valor, como electrocardiogramas, pruebas de función tiroidea y orina, que a menudo conducen a evaluaciones innecesarias. 9,18
A pesar de los progresos en la identificación de servicios sobreutilizados a través de programas como Choosing Wisely (https://www.choosingwisely.org), Dartmouth Atlas Project (https://www.dartmouthatlas.org) y American Family Physician’s Lown Right Care series (https://www.aafp.org/afp/rightcare),es necesario hacer más para reducir el uso excesivo en la práctica clínica.
¿Cómo puede ser que no dar la atención sanitaria habitual durante la pandemia beneficie a los pacientes? Más de uno de cada cinco reconocimientos de salud para adultos sanos incluye un electrocardiograma; sin embargo, el U.S. Preventive Services Task Force recomienda no realizar esta prueba en adultos asintomáticos y de bajo riesgo porque los daños superan los beneficios potenciales. 19,20 Una disminución del número de reconocimientos médicos y de procedimientos no urgentes durante la pandemia se ha asociado con una disminución del 46% en el número de pacientes que reciben cateterismos cardíacos electivos. 21 Los datos muestran que los enfoques invasivos para el manejo de pacientes con enfermedad arterial coronaria estable no son mejores que el manejo médico adecuado; por lo tanto, es probable que los efectos de la pandemia COVID-19 ayudaran a reducir los costos y riesgos durante los procedimientos con resultados clínicos similares o mejores para muchos pacientes.22
La pandemia COVID-19 ha causado interrupciones significativas en nuestro sistema de atención médica y nuestras vidas. Ha puesto de relieve y exacerbado las disparidades de salud, la injusticia social y el racismo sistémico en la medicina. Tenemos que aprender de la pandemia. Algunos llaman a la pandemia un experimento natural en nuestro sistema de salud; sin embargo, la pandemia también ha brindado la oportunidad de evaluar qué servicios médicos son realmente necesarios y qué pueden hacer los pacientes sin ellos. 4
Los médicos de familia deben proporcionar atención centrada en el paciente y basada en la evidencia que minimice el derroche, el uso excesivo y el infra uso. Cuando la mayoría de la población haya recibido una vacuna eficaz para COVID-19, la tentación de volver a la normalidad será difícil de resistir. Sin embargo, la pandemia COVID-19 debería alentar a los médicos a dejar de proporcionar servicios ineficaces que no han demostrado mejorar la salud de los pacientes.
Primum non nocere 2023 