Categoría: Prevención

Contra los daños de la pandemia covid19, defensas individuales y sociales

Por Gervas J, Pérez Fernández M.

Una versión similar de ha publicado previamente en el Blog Salud, dinero y atención Primaria.

Las pandemias no son problemas sanitarios sino sociales, como casi todas las cuestiones en torno a las enfermedades infecciosas (en el buen entendido de que la medicina en su amplio sentido de salud pública es más cuestión política que clínica).

Es decir, por ejemplo, para acabar con el cólera lo que se necesita no son antibióticos y vacunas sino decisiones políticas que aseguren el suministro de agua potable y la depuración de las aguas residuales. Así, además, se evitará el cólera y otras muchas enfermedades que se transmiten por el agua.

Por ello, la pandemia covid19 ha hecho evidente los problemas de justicia social de una sociedad que poco ha hecho de “medicina social” . Lamentablemente, es fácil ver sólo las responsabilidades personales e ignorar el componente público (2).

Buen ejemplo es la propuesta de “lonchas de queso” publicada por Iam M Mackay y recogida en el New York Times, con una ideología que carga en el individuo el peso de las medidas frente a la pandemia covid19. Esta propuesta, de ideología neoliberal implícita y falto de solidaridad, llega a ser aceptada por muchas personas, sin advertir sus presunciones.

Usted puede comparar la imagen original (más abajo) o la publicada en el New York  Times con la imagen que proponemos y que está al comienzo de este texto.

Por favor, busque las diferencias (y coincidencias).

Versión 3.0 de Swiss Cheese respiratory virus defence. Disponible junto a la historia de este “queso suizo” en el blog de Ian M. Mackay
Propuesta por los autores de este comentario que incluye medidas de justicia social. Dibujo realizado, sobre las ideas de los firmantes, por su nieto Juan Gérvas Zorrilla. En caso de reproducción se agradecería la mención de los autores intelectuales y del dibujante

Por Juan Gérvas, Doctor en Medicina, médico general jubilado, Equipo CESCA,
Madrid, España jjgervas@gmail.com @JuanGrvas
y Mercedes Pérez-Fernández, Especialista en Medicina Interna, médico general
jubilada, Equipo CESCA, Madrid, España mpf1945@gmail.com
Miembros de NoGracias

La atención primaria, supongo

“Doctor Livingstone, I presume”    

Henry Morton Stanley, 1871, Ujiji, aldea a orillas del lago Tanganika

A finales de este año que esta presto a entrar, en concreto el 10 de noviembre se cumplirán los 150 años de que se pronunció esta famosa frase en el encuentro entre el Dr Livingstone y el periodista Stanley,

Hay historiadores que afirman que la frase solo apareció en el reportaje que Stanley público tras la aventura. En cualquier caso, decir el “Dr Livingstone, supongo”, al encontrarse frente a frente con el único blanco en millones de kilómetros a la redonda, es un soberbio ejemplo de esa capacidad de mantener la calma y no emocionarse, incluso en una situación difícil o peligrosa, que llamamos la flema británica.

La campaña de vacunación de la COVID-19, a tenor de lo informando, va a ser universal y se va a realizar en el sistema sanitario público, con lo cual mucha gente que hace mucho tiempo no pisan un centro de salud, si alguna vez lo hicieron, van a tener que pasarse por nuestras instalaciones. Tal vez, sea esta la oportunidad para que la atención primaria y los centros de salud sean conocidos por nuestras elites. Al menos en teoría, el noble y el villano, el prohombre y el gusano, más otras gentes de cien mil raleas, sin olvidar a los funcionarios, estarán en nuestras manos. Incluso, aunque está por ver, directivos y mandos intermedios de atención primaria dejarán sus despachos y pasarán, esperamos, por los centros.

Lo que esta troupe va a encontrar va ser una organización caótica pero eficaz en los resultados, flamantes edificios destartalados y repletos de carteles con mucho mando y poco sentido, personas con los uniformes menos uniformes del mundo, profesionales que saben hacer su trabajo pero asilvestrados en eso de la cortesía y los buenos modales. Al final se llevarán su pinchazo y habrán visitado, al menos una vez, SU centro de salud.

Esperamos que partir de ahí, no digan “es aquí donde se ponen las vacunas, supongo”

2 metros o más: ¿cual es la evidencia sobre el distanciamiento físico en covid-19?

Extracto traducido de Jones Nicholas R, Qureshi Zeshan U, Temple Robert J, Larwood Jessica P J, Greenhalgh Trisha, Bourouiba Lydia et al. Two metres or one: what is the evidence for physical distancing in covid-19? BMJ 2020; 370 :m3223

El distanciamiento físico es una parte importante de las medidas para controlar el covid-19, pero no está claro exactamente cuán lejos y por cuánto tiempo el contacto es seguro en diferentes contextos. Las normas que estipulan una única distancia física específica (1 o 2 metros) entre individuos para reducir la transmisión del SARS-CoV-2, el virus que causa el covid-19, se basan en una noción anticuada y dicotómica del tamaño de las gotas respiratorias. Esto pasa por alto la física de las emisiones respiratorias, donde las gotas de todos los tamaños quedan atrapadas y movidas por una nube de gas exhalado turbulento húmedo y caliente, que las mantiene concentradas mientras las transporta por metros en unos pocos segundos. Después de que la nube se desacelera lo suficiente, la ventilación, los patrones específicos de flujo de aire y el tipo de actividad se vuelven importantes. También son importantes la carga viral del emisor, la duración de la exposición y la susceptibilidad de un individuo a la infección.

En lugar de reglas únicas de distancia física fija, se propone unas recomendaciones que reflejan mejor los múltiples factores que se combinan para determinar el riesgo. Esto proporcionaría una mayor protección en los entornos de mayor riesgo, pero también una mayor libertad en entornos de menor riesgo, lo que permitiría potencialmente un retorno a la normalidad en algunos aspectos de la vida social y económica.

Las influencias ambientales son complejas y es probable que se refuercen mutuamente. Las reglas de distanciamiento físico serían más efectivas si reflejaran niveles escalonados de riesgo. La figura presenta una guía de cómo el riesgo de transmisión puede variar según el entorno, el nivel de ocupación, el tiempo de contacto y si se usan mascarillas. Estas estimaciones se aplican cuando todos están asintomáticos. En las situaciones de mayor riesgo (interiores con poca ventilación, altos niveles de ocupación, tiempo de contacto prolongado y sin cubrirse la cara, como un bar lleno de gente o un club nocturno), se debe considerar una distancia física de más de 2 m y minimizar el tiempo de ocupación. Es probable que un distanciamiento menos estricto sea adecuado en escenarios de bajo riesgo. Las personas con síntomas (que en cualquier caso deberían aislarse por sí mismas) tienden a tener una carga viral elevada y exhalaciones respiratorias violentas más frecuentes.

Traducción tabla de @eduardosuarez

Figura.  Riesgo de transmisión del SARS-CoV-2 de personas asintomáticas en diferentes entornos y para diferente tiempo de estancia, ventilación y niveles de hacinamiento (ignorando la variación en la susceptibilidad y las tasas de diseminación viral). Las mascarillas se refieren a aquellas destinada para la población en general y no a mascarillas tipo FFP2 o FFP3 (high grade respirators en el original) . Las calificaciones son indicativas de riesgo relativo cualitativo y no representan una medida cuantitativa. Es posible que también se deban tener en cuenta otros factores que no se presentan en estas tablas al considerar el riesgo de transmisión, incluida la carga viral de una persona infectada y la susceptibilidad de las personas a la infección. Toser o estornudar, incluso si se deben a irritación o alergias mientras se está asintomático, agravaría el riesgo de exposición en un espacio interior, independientemente de la ventilación.

Mensajes clave

Las normas actuales sobre el distanciamiento físico seguro se basan en ciencia obsoleta.

La distribución de partículas virales se ve afectada por numerosos factores, incluido el flujo de aire.

La evidencia sugiere que el SARS-CoV-2 puede viajar más de 2 m cuando se tose o grita.

Las reglas sobre el distanciamiento deben reflejar los múltiples factores que afectan el riesgo, incluida la ventilación, la ocupación y el tiempo de exposición.

No se podía saber. La gestión del Gobierno de España en la pandemia

A principios de 2020, el mundo entero se vio afectado por la irrupción del coronavirus, bastando apenas unas semanas para que un primer brote en Wuhan se convirtiera en una pandemia global. No obstante, los estragos del virus no fueron similares en todos los países: en algunas naciones, entre ellas España, la virulencia fue mayor y, con ello, el número de contagiados y de fallecidos.

¿Por qué España lideró los rankings de afectados? La respuesta la encontramos en las páginas de este libro, escrito con un estilo ágil, ameno, alejado de tecnicismos y cuyo objetivo es estudiar, analizar y poner en tela de juicio la actuación del Gobierno de España para hacer frente a la pandemia.

¿Qué falló? ¿Qué decisiones resultaron, a la postre, fatales? ¿Qué debió hacerse de modo distinto? ¿Qué diferencias de gestión y de resultados se observan con respecto a otros países? El Dr. Manuel Calleja, experimentado cirujano con más de 40 años de servicio en la sanidad pública española, resume en No se podía saber los hechos acaecidos durante los fatídicos meses de febrero, marzo, abril y mayo de 2020 en nuestro país para que los lectores puedan conocer de primera mano todo lo ocurrido y, tras ello, sacar sus propias e informadas conclusiones.

Ya está a la venta el libro “No se podía saber. La gestión del Gobierno de España en la pandemia”. El libro censurado por Amazon que analiza los errores cometidos. Lo que todos los españoles queremos saber.

Lo puede conseguir en formato impreso aquí con gastos de envío gratuitos. Y en todas las librerías de España https://libros.cc/librerias.php

En formato e-book en La Casa del Libro, El Corte Inglés, FNAC, Kobo, Google y Tagus. Próximamente, en papel y e-book, en todas las plataformas incluida El Corte Inglés. ¡Descubrirás muchas cosas!

Exenciones de utilizar mascarillas durante la pandemia de COVID-19: una nueva frontera para los médicos

Traducción libre de Mask Exemptions During the COVID-19 Pandemic—A New Frontier for Clinicians publicado en JAMA Health Forum

El uso de mascarillas en medio de la pandemia mundial de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) se ha convertido en un problema que atrae sorprendentes divisiones entre partidarios y detractores. Aunque el uso de mascarillas sigue siendo polémico, si existe un acuerdo entre los encargados de las políticas sanitarias de que las exenciones médicas en el uso de mascarillas son necesarias y apropiadas. Sin embargo, los médicos no tiene una orientación clara sobre cómo abordar una solicitud de exención. Se analizan los estándares médicos y legales para guiar este debate.

Exenciones del uso de mascarilla: una nueva frontera

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) han recomendado cubrirse la cara en público para evitar la propagación de COVID-19. Esta recomendación se aplica a todas las personas mayores de 2 años, a menos que tengan dificultad para respirar o estén incapacitadas. Los estados, los municipios y las empresas han establecido sus propios estándares en cuanto a los requisitos del uso de mascarillas. Sin embargo, hay escasa evidencia sobre qué condiciones pueden justificar una exención médica de este requisito. Dentro de esta brecha, ha surgido una nueva preocupación. Un grupo pequeño, pero ruidoso, de personas en los Estados Unidos ha rechazado el uso de mascarillas, y algunos de sus miembros reclaman una dispensa médica.

Los médicos en ejercicio se enfrentan a un nuevo dilema clínico: en medio de una pandemia, las personas se presentan en los centros de salud solicitando certificados que les eximan de usar mascarillas. La mejor evidencia actual muestra que el uso mascarillas es efectivo para prevenir la propagación viral, protegiendo principalmente al resto de personas, aunque es probable que también ofrezca protección al usuario de la máscara. Por lo tanto, surge un delicado equilibrio entre el interés de la salud pública y las modificaciones que implica la discapacidad individual. Las dispensas médicas inapropiadas pueden acelerar inadvertidamente la propagación viral y amenazar la salud pública.

Evidencia de dispensar el uso de mascarillas

Hay pocas guías de práctica clínica con respecto a las exenciones médicas. Más allá de las dispensas recomendadas por los CDC (niños menores de 2 años, personas con dificultad para respirar y cualquier persona que no pueda colocarse o quitarse la máscara), hay ciertas categorías de discapacidad que sin duda justifican una dispensa de tipo médico. En esta zona libre de evidencia, los médicos deben hacer valoraciones individuales sobre si un paciente debe estar o no, exento del uso de la mascarilla. Algunas personas, especialmente los niños, con disfunción de integración sensorial pueden ser incapaces de tolerar máscaras. Las deformidades faciales que son incompatibles con el enmascaramiento son una categoría adicional de exención. Otras situaciones, como la enfermedad pulmonar crónica sin una exacerbación activa, son menos claras. Un individuo con enfermedad pulmonar crónica tiene un mayor riesgo de enfermedad grave por coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2), el virus que causa COVID-19. A a la inversa, si ese mismo individuo estuviera infectado con SARS-CoV-2, él o ella probablemente también tendrían un mayor riesgo de propagar enfermedades virales porque muchas enfermedades pulmonares están asociadas con una tos crónica.

Hay una relación riesgo-beneficio que debe considerarse cuidadosamente.

Las sociedades profesionales proporcionarán un servicio valioso a los médicos si pudieran ofrecer pautas claras que incluyan medidas objetivas, como una disminución en los resultados de la oximetría de pulso, para guiar las determinaciones. Es probable que la enfermedad pulmonar crónica en sí misma sea una razón convincente para el uso de mascarillas, en lugar de una categoría de exención.

Motivos legales para la exención

Los empleadores pueden exigir legalmente el uso de mascarillas en su lugar de trabajo, y se puede solicitar a los trabajadores que proporcionen documentación médica para una exonerarles de su uso. Esto es un desafío único para los médicos que comprenden la necesidad de que las personas con discapacidad mantengan la seguridad laboral. Sin embargo, pocas condiciones médicas son realmente incompatibles con todas las formas de uso de mascarillas, y los mismos principios rectores de preservar la salud pública y reducir el riesgo individual siguen siendo relevantes. Como otros trabajadores no pueden eximirse razonablemente de la presencia de un compañero de trabajo sin mascarillas, el acomodar el lugar de trabajo deben conceptualizarse en un marco más amplio que una simple exención de mascarilla. Estas adaptaciones pueden incluir trabajo remoto, colocación en puestos no públicos o, bajo ciertas condiciones.

Considerar las adaptaciones

Los médicos a menudo son reacios a juzgar preguntas sobre adaptaciones apropiadas de discapacidad. Desafortunadamente, con la politización del uso de mascarillas y las preocupaciones de las personas con respecto a una agresión percibida a las libertades individuales, los métodos para reclamar falsamente una exención de discapacidad se han propagado a través de Internet y las redes sociales. Los médicos deben cuestionar razonablemente las reclamaciones de discapacidad nuevos y sin fundamento que surjan únicamente en el contexto de un requisito de obligatoriedad de uso de mascarillas, no aceptada por el demandante.

Sin embargo, existe una preocupación moral entre el público por el hecho de que algunas personas simulan discapacidades para obtener ventajas, como obtener tiempo adicional cuando hacen exámenes, saltarse la cola en parques temáticos u obtener un lugar de estacionamiento favorable. Los médicos deben ser conscientes de tal sesgo cuando hacen las evaluaciones de discapacidad para asegurar que no vean innecesariamente a un paciente como sospechoso mientras son conscientes de la existencia de objetores de las mascarillas que admiten abiertamente manipular la ley de discapacidad.

¿Cómo deben proceder los médicos?

Al evaluar a un paciente individual, los médicos deben tratar de equilibrar las adaptaciones  con la salud pública. Es crucial que las personas con discapacidad se integren en las esferas públicas, un derecho que podría reducirse reteniendo las exenciones apropiadas. Pero para muchas personas que buscan exención, el riesgo de participar en las esferas públicas durante una pandemia puede ser alto. Para aquellos con enfermedad pulmonar subyacente, si no se puede tolerar el enmascaramiento, recluirse en un lugar es una recomendación médica razonable y segura. Los expertos en salud pública han advertido que el uso de mascarillas no puede reemplazar el distanciamiento social, y evitar los espacios cerrados debe seguir siendo nuestra recomendación médica, particularmente para las personas que no pueden tolerar una máscara o no desean usarla por ningún motivo.

Los médicos no tienen la obligación de proporcionar una exención del uso de mascarillas a los pacientes si no está médicamente justificada. Sin embargo, tienen una obligación clara de abordar las inquietudes de pacientes individuales, discutir alternativas apropiadas y ofrecer recomendaciones claras para medidas de reducción de riesgos cuando los pacientes se aventuran en la esfera pública.

mascarillas

El sesgo cognitivo que nos hace temer al coronavirus

Cass R. Sunstein es un polifacético abogado norteamericano y profesor universitario dedicado, entre otras cosas, al estudio de la economía conductual; coautor con el premio nobel Richard Thaler de un libro donde se explica la teoría del empujoncito (Nudge theory) y del paternalismo libertario que tampoco gusta a los progres de este y otros países.

Además, es columnista de opinión de Bloomberg; ayer, 28 de febrero, publicó un artículo sobre la epidemia de coronavirus donde cuenta cómo el estado de pánico actual sobre el coronavirus es debido a un sesgo cognitivo (uno más) que denomina olvido de la probabilidad (probability neglect). En realidad, se dan al menos dos fenómenos relacionados con la psicología del comportamiento que ya explicó en un artículo anterior sobre el ébola, del cual, el de ahora es casi calcado, al serlo también la situación.

gentileza de @mlalanda

El primero de ellos es la sobreestimación, incluso exageración de los riesgos en situaciones en las que, aun existiendo, no deberían ser tan preocupantes. En el caso del coronavirus muchas personas están más asustadas de lo que tienen motivos para estar; tienen un sentimiento exagerado, un sesgo, de su propio riesgo personal. Es, el sesgo del olvido de la probabilidad. Este sesgo está relacionado con lo que Tversky y Kahneman llamaron heurística de disponibilidad, o la tendencia a creer que algo es más probable, si se pueden traer fácilmente desde nuestra memoria. Es lo que explica, por ejemplo, que siempre se sobreestimen las crisis sanitarias por el simple hecho de que se hable mucho de ellas y los telediarios les dediquen más de la mitad de su tiempo habitual. Además de la facilidad con que las ideas sobre el riesgo acuden a nuestra mente, también influyen, y mucho, la intensidad emocional con que nos llegan, en otras palabras, nuestra reacción emocional a dichos riesgos. El caso de la epidemia es casi de libro, “gracias” al bombardeo continuo de información sobre una enfermedad viral súbita y epidémica, todos tenemos su presencia muy viva. Su potencial de pérdida de salud, e incluso muertes, la acompaña de las sensaciones emocionales intensas .

El segundo, es la cascada de la disponibilidad

cadena autosostenida de acontecimientos que puede comenzar por reportajes de los medios sobre un acontecimiento relativamente menor y llegar hasta el pánico colectivo y la intervención del gobierno a gran escala.

Kahneman D.Disponibilidad, emoción y riesgo. En Kahneman D Pensar rápido, pensar despacio. Barcelona: Peguin Random House; 2011. p.184-194

Una reacción emocional intensa en determinadas capas de la sociedad ante la “presentación” de unos acontecimientos (los casos aparentemente incontrolables de una epidemia remota) se convierte en un acontecimiento en sí mismo. Los comentarios en redes sociales, la falta de mascarillas y soluciones hidroalcohólicas, aglomeraciones en supermercados etc., se convierten en noticia con cobertura adicional en los medios, lo que a su vez produce una mayor preocupación y repercusión. La cascada sigue, a veces magnificada por interés bastardos, hasta que el asunto adquiere importancia política. La respuesta del sistema político se magnifica al estar guiada por la intensidad del sentimiento público y el intento de regular las prioridades salta por los aires.

Sunstein concluye que este problema tiene dos implicaciones. La primera es que, a menos que la enfermedad esté contenida en el futuro cercano, provocará mucho más miedo, y más distorsión económica y social, que la que le corresponde por su riesgo real. La segunda es que la mejor respuesta al miedo excesivo es poner el tema de la probabilidad en las pantallas de visualización de las personas y hacerlo de manera directa y explícita.  

“Tus huesos. Mañana y siempre”

A propósito de la campaña de Sociedades Científicas FHOEMO, SEIOMMy AECOSAR “Tus huesos. Mañana y siempre” por el Día Mundial de la Osteoporosis, octubre de 2019.

Contextualización: Un año más y tomando como excusa el día dedicado a la enfermedad, se lanza una campaña donde la protagonista no parece ser la osteoporosis sino un nuevo fármaco para tratarla. Siempre que se vislumbra un nuevo fármaco en el mercado sucede lo mismo: se redefine la enfermedad o aspectos de ella para posicionarlo, se “prepara el terreno”, se lanzan las líneas argumentativas a favor de este, etc. Muchos nos tememos que estas iniciativas parten del laboratorio fabricante en cuestión, cruzan por las sociedades científicas y líderes de opinión (KOL) hasta llegar a los profesionales y finalmente los pacientes (a veces esta última parte del camino se realiza, al contrario). Todos los actores intermediarios cobran importantes sumas de dinero y los demás asistimos atónitos al desarrollo de esta campaña.

¿Por qué?

A lo largo de los últimos años hemos seguido con interés los acontecimientos alrededor de la osteoporosis. Decimos acontecimientos, pero realmente queremos decir campañas de la industria farmacéutica. Acercarnos a este objeto de análisis realmente ha valido para poder estudiar en él un ejemplo paradigmático de redefinición de enfermedad por criterios comerciales, lo que se ha venido en llamar “mongering diseases”. Recordamos que en base a criterios diagnósticos discutibles y con una prueba poco rentable en términos diagnósticos (densitometría) se propuso una estratificación de pacientes. Así, se dispuso de sobreestimadas cohortes que debieran ser tratadas con fármacos antirresortivos. Fuimos viendo las propuestas y los posicionamientos en el mercado de los sucesivos fármacos y su caída en desgracia sucesiva, con innumerables daños a las pacientes. La calcitonina, el calcio, la vitamina D, el ranelato de estroncio, la teriparatida, el raloxifeno, el zolendrónico…  y ahora el denosumab.

Acabaron siendo retirados o arrinconados en los márgenes de la irrelevancia. Estudiamos todas las irregularidades con las que los bifosfonatos más clásicos entraron en el mercado y la arbitrariedad con la que consiguieron posicionarse para algunas indicaciones concretas. Observamos todo el desfile de “metoo’s”. Vimos las polémicas en España con las que las guías oficiales fueron redactadas, con las clásicas presiones de quienes transmiten en el campo profesional, las líneas de las industrias a cambio de Dios sabe qué. Nos fijamos en aquellas herramientas diagnósticas, no validadas y no aplicables en poblaciones mediterráneas, en las pantallas de los ordenadores en las consultas (FRAX). Asistimos con incredulidad a aquel paradigma de la osteoporosis, que quedaba incrustado dentro de un enfoque medicalizador global del climaterio junto a la terapia hormonal sustitutiva, otra historia ignominiosa de la Medicina repleta de daños evitables.

Creímos haber aprendido de los errores. Pensábamos que el mensaje machacón en contra de lo relatado anteriormente, del que humildemente formamos parte, había surtido efecto. En los últimos años se había vuelto a una suerte de sentido común, con el foco puesto en medidas higiénico-dietéticas y en la prevención de caídas. Se enfatizaban los escasos resultados de los fármacos para prevenir fracturas, con las diferencias evidentes entre prevención primaria y secundaria, y los efectos secundarios de los mismos. Algunos frecuentes y leves, otros infrecuentes y graves (fracturas atípicas, osteonecrosis maxilar etc.). El súmmum es el denosumab que suma a su larga lista de efectos secundarios un efecto rebote con fracturas espontáneas múltiples tras interrumpir el tratamiento.

El balance riesgo-beneficio del tratamiento farmacológico era y es altamente cuestionable.

¿Qué?

Expresamos nuestro pesar porque vemos que una nueva campaña vuelve a la carga, en los términos olvidados del pasado, o más agresivos si cabe. “Mucha gente sale del hospital sin haber recibido un tratamiento antiosteporótico”. Este es nuestro caballo de batalla”. ¿Disculpe? En esta campaña podemos reconocer los elementos que ha incorporado el marketing de la industria en estos años que han pasado: la utilización de las redes sociales, la campaña audiovisual, la utilización de famosos (pobre Concha Velasco, que la utilicen para tal fin), la participación de pacientes, etc. para difundir ese falso mensaje.

https://platform.twitter.com/widgets.js

¿Por qué?

Creemos que esta campaña obedece a un objetivo muy concreto: lanzar un nuevo fármaco. Es publicidad encubierta de romosozumab.

¿Entonces?

Puede ser necesario individualizar el riesgo de cada persona antes de añadir un tratamiento farmacológico en prevención secundaria o en la osteoporosis asociada a diversas enfermedades o tratamientos. Pero la complejidad de estas decisiones es incompatible con un lema como “Mucha gente sale del hospital sin…” y con la realización de campañas con famosos dirigidas a “concienciar” sobre la enfermedad. Quizá la auténtica razón para que salga gente del hospital sin tratamiento no es la desidia o la ignorancia sino el conocimiento de los problemas beneficio/riesgo en la recomendación de los diferentes fármacos utilizados en la osteoporosis para personas, en general de edad avanzada, pluripatológicas y polimedicadas.

Pensamos que ya está bien de que las autoridades se pongan de lado ante estos comportamientos contrarios a la deontología médica. Es una campaña publicitaria de un fármaco. No vemos por ningún lado la declaración de conflicto de interés, como señala el Código Deontológico en su Capítulo IV, artículo 23. Urgimos a los Colegios profesionales y a las autoridades competentes a tomar cartas en el asunto por el bien de nuestros pacientes.

Creemos que mucha gente, sobre todo ancianos, que han sufrido una fractura no debería salir solos del hospital, así debe ser, pero el acompañamiento no debería ser un tratamiento contra la osteoporosis, sino el cariño de un familiar y unos buenos servicios sociales de apoyo.

 

 por Roberto Sánchez, Vicente Baos y Rafael Bravo

 

Webografía o Enlace-grafía:

El consenso que no pudo ser https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-el-consenso-que-no-pudo-ser-13038149

Denosumab: efecto rebote y otros efectos indeseados graves https://www.icf.uab.cat/assets/pdf/productes/bg/es/bg313.18e.pdf

Ensayo clínico fundamental de Denosumab https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0809493

Ensayo clínico fundamental de Romosozumab https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1607948

Guerado E, Sandalio RM, Caracuel Z, Caso E. Understanding the pathogenesis of hip fracture in the elderly, osteoporotic theory is not reflected in the outcome of prevention programmes. World J Orthop. 2016; 7(4): 218-28. doi: 10.5312/wjo.v7.i4.218. Disponible en https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4832223/

Cummings SR, Lui L, Eastell R, Allen IE. Association Between Drug Treatments for Patients With Osteoporosis and Overall Mortality Rates: A Meta-analysis. JAMA Intern Med. Published online August 19, 2019. doi:10.1001/jamainternmed.2019.2779. Disponible en https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2747869

OSTEOPOROSIS POSTMENOPÁUSICA: UN CONSENSO NECESARIO-Boletín INFAC. https://www.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac_2015/es_def/adjuntos/INFAC_Vol_23_n_4_Osteoporosis_postmenopausica_un_consenso_necesario.pdf

Página web De FHOEMO https://fhoemo.com/

Página web de SEIOM https://seiomm.org/

Página web de AECOSAR http://www.aecosar.es/

Seguimiento de hastag #TusHuesosMañanaYSiempre en Twitter https://twitter.com/hashtag/TusHuesosMa%C3%B1anaYSiempre

Tuit de FHOEMO: Dia 19 de octubre. Mañana es el #DíaMundialOsteoporosis y todavía “mucha gente sale del hospital sin haber recibido un tratamiento antiosteoporótico. ¡Este es nuestro caballo de batalla!” Gracias Dr. Josep Blanch, presidente de @seiomm, por darle voz a la #osteoporosis. https://twitter.com/FHOEMO/status/1185473177859833863

La arrogancia de la medicina preventiva

The arrogance of preventive medicine David L. Sackett 

La traducción de este artículo se realizó en 2002 y estaba alojada en mi antigua pagina web. Como quiera que esta experimenta problemas de acceso, lo reproduzco en el blog para que sirva como referencia.
Rafael Bravo

 

La medicina preventiva presenta los tres elementos de la arrogancia. El primero es que es agresivamente asertiva, persiguiendo a las personas sin síntomas y diciéndoles lo que tiene que hacer para permanecer sanos. En ocasiones y apoyándose en el valor de la ley (vacunas, cinturones de seguridad), prohíbe y prescribe a los pacientes y al público en general de cualquier edad y condición. Segundo, la medicina preventiva es presuntuosa, confiada en que las intervenciones que adoptara, en promedio, harán más bien que daño a aquellos que aceptan seguirlas. Finamente, la medicina preventiva es arrogante, arremetiendo contra los que cuestionan el valor de sus recomendaciones.

Aunque se puede hacer estas mismas acusaciones en contra de la medicina “curativa”, la que se da a los pacientes sintomáticos que buscan atención médica, las dos disciplinas son absoluta y fundamentalmente diferentes en sus obligaciones y en las promesas implícitas que dan a los individuos cuyas vidas modifican. Cuando los pacientes me buscan para ayudarles con su enfermedad sintomática y establecida, yo solo les prometo hacer lo mejor y nunca les garantizo que mis intervenciones les harán sentirse mejor. Aunque muchas de mis intervenciones han sido validadas en ensayos clínicos aleatorizados, la necesidad de intervenir en enfermedades de desarrollo rápido o que hacen peligrar la vida, me fuerzan a usar tratamientos solo justificados por la experiencia previa, el consejo de expertos, o en principios básicos de fisiología y farmacología.

Pero, con seguridad, la promesa fundamental que hacemos cuando solicitamos y exhortamos a los individuos a aceptar las intervenciones preventivas debe ser que, en promedio, ellos estarán mejor al adoptar estas medidas. Como consecuencia la presunción que justifica la asertividad agresiva con la cual vamos tras los ingenuos individuos sanos, debe estar basada en el mayor nivel de evidencia. Hay que estar seguros de que nuestra maniobra preventiva, de hecho, hace más bien que daño. Sin evidencia proveniente de ensayos clínicos aleatorizados positivos (y mejor aún revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados) no está justificado solicitar a los sanos que acepten ninguna intervención sanitaria. Hay demasiados ejemplos de la desastrosa inadecuación de evidencias débiles como base de intervenciones individuales entre los sanos: oxígeno suplementario para sanos prematuros (que causa fibroplasia retrolental), niños sanos durmiendo boca abajo (causa muerte súbita), irradiación del timo en niños sanos, y la lista continúa.

A esta triste lista debemos añadir ahora los estrógenos más progesterona administradas a mujeres sanas bajo la presunción de que las protegerán de las enfermedades cardiovasculares. El ensayo clínico aleatorizado de la Women’s Health Initiative, cómo se comunica en el número del 17 de julio de la revista JAMA, se detuvo cuando quedó claro que el riesgo de enfermedades cardiovasculares de las mujeres participantes aumentó, en lugar de descender, en el grupo de tratamiento activo. Este daño comenzó a desarrollarse tempranamente después de la aleatorización, y después de un seguimiento de 5,2 años de media, el ensayo se detuvo por el daño que producía. En términos humanos, las 8506 mujeres tratadas con estrógenos más progesterona tenían 40 eventos coronarios más, 40 ictus más, 80 episodios más de tromboembolismo venoso y 40 cáncer de mama invasivo más que las 8102 mujeres asignadas al placebo. Dada la frecuencia de prescripción de este tratamiento a las mujeres postmenopáusicas en todo el mundo, cientos de miles de mujeres sanas han sido perjudicadas.

 

Como en otros desastres hay héroes y villanos en esta historia. En primer lugar, entre los héroes están de forma compartida cada una de las 16.608 mujeres que dieron su consentimiento para colaborar en el ensayo clínico de la Women’s Health, especialmente las que participaron en el grupo de estrógenos más progesterona. Después los investigadores, colaboradores clínicos y los miembros del comité de seguridad y monitorización de este ensayo clínico, seguidos muy de cerca por los revisores y miembros del US National Heart, Lung, and Blood Institute, que se ocuparon de que un riguroso y adecuadamente financiado ensayo fuera diseñado, ejecutado y detenido cuando la respuesta al estudio estuvo clara (El Canadian Institutes of Health Research, puede tomar nota).

¿Y los villanos? ¿Quién es el culpable de la generalizada aplicación de esta y otras dañinas intervenciones “preventivas” que causan incapacidad y muertes prematuras?  Sugiero que no gastemos el tiempo culpando a los fabricantes de medicamentos y artilugios “preventivos”, ellos persiguen el beneficio, no la salud, y cualquiera que busque en sus anuncios de televisión o de los periódicos, orientación sanitaria, dudosamente merece cualquier daño que le suceda (según el New York Times la compañía fabricante del producto ha enviado ya 500.000 cartas tipo “Dear Doctor” acentuando los beneficios en el tratamiento sintomático de su combinación). No sugiero tampoco, que debamos culpar a los pacientes “demandantes” que insisten en recibir intervenciones preventivas falsas y de eficacia desconocida, ellos lo están haciendo sencillamente para mejorar sus vidas en ” un vacío de evidencia”

Yo deposito la culpa en los “expertos” médicos, en todos aquellos que, para sacar beneficios privados (por su afiliación a la industria), para satisfacer una narcisista necesidad de reconocimiento público, o en un descaminado intento de hacer el bien, abogan por maniobras “preventivas” que nunca han sido validadas en ensayos clínicos aleatorizados rigurosos. No solo abusan de su posición, apoyando sin pruebas maniobras “preventivas”, también ahogan la disidencia. Otros, deberían saber mejor que promocionar maniobras preventivas sin evidencia de ensayos clínicos, es estar simplemente en la dirección equivocada. Cuando en 1997 una revisión sistemática de 23 ensayos de terapia hormonal en postmenopáusicas concluyo que este tratamiento aumentaba sustancialmente el riesgo de enfermedad cardiovascular, la ofensiva contra sus resultados incluía el anuncio público de un prominente editorialista que decía: “Para empezar, Yo continuaré diciéndoles a mis pacientes que la terapia hormonal sustitutiva es probable que ayude a prevenir la enfermedad coronaria”.

Los Expertos rehúyen de aprender de la historia, a no ser que la hagan ellos mismos y el precio de su arrogancia es pagada por inocentes. La medicina preventiva es demasiado importante como para dejarla en sus manos

Estatinas y mayores: pues por ahora, va a ser que no.

Cuando María leyó el tuit sobre el articulo enseguida se lo hizo saber a Luis. Ella conocía la renuencia de su compañero a iniciar y mantener tratamiento con estatinas a los ancianos sin enfermedad cardiovascular previa, por mucho que alguien, un día aciago, les pidiera y encontrará elevado, el colesterol. A María, siempre le había parecido un compañero algo excéntrico; que puede ser más extraño que un médico al que no le gusten los medicamentos y que dude de medidas preventivas de reconocido prestigio y eficacia. Por eso, aunque muchas veces le daba la razón, María no dudo en comentarlo: “Pues parece que hay un meta-análisis que dice que a los mayores también hay que darles estatinas” dijo con cierto retintín. “No lo he leído” le contesto Luis, así que lo mirare y te cuento

Las expectativas no eran nada halagüeñas para la posición de Luis, según pudo leer en Twiter: “Las estatinas producen reducciones significativas en eventos cardiovasculares importantes cualquiera que sea (independientemente de) la edad” incluso había quien se atrevía a elevar la apuesta y exclamaba “Las estatinas reducen la mortalidad y complicaciones CV en todas las edades”

Así que armado de lápiz, borra y sobre todo de sano escepticismo, se puso a leer críticamente el artículo de marras. Era una revisión sistemática con meta-análisis de datos individuales publicada dos meses antes en la revista Lancet.

Tras la lectura del resumen, la cosa fue tomando otro cariz, la rotundidad de las conclusiones se moderaba en el último párrafo:

El tratamiento con estatinas produce reducciones significativas en los eventos vasculares mayores independientemente de la edad, pero hay menos evidencia directa de beneficio entre los pacientes mayores de 75 años que aún no tienen enfermedad vascular oclusiva. Esta limitación ahora está siendo abordada por ensayos adicionales.

Siguio leyendo y llego a la primera figura donde vio que la razón de tasas de incidencia de la variable eventos vasculares importantes (una variable compuesta por eventos coronarios mayores, revascularización coronaria e ictus) por reducción de 1 mmol / L en el colesterol LDL en pacientes mayores de 75 año, era igual a 0.87 (0.77-0.99 IC del 99%). Cuando el efecto de esta variable se dividía en grupos: con o sin enfermedad cardiovascular previa, la rate ratio pasaba a 0.85 (0.77-0.98 CI 99%) y 0.92 (0.73-1.16 CI 99%) respectivamente.

¿Que significaban estos datos?

En primer lugar, que el “tamaño” de la reducción del número de eventos era más bien moderado tirando a bajo, y que en el caso de los mayores de 75 años sin enfermedad cardiovascular, la reduccion no es significativa.

Se podía entender mejor, si estas diferencias se expresan en forma de medidas absolutas (diferentes del Rate Ratio que se utilizabs en el artículo), por ejemplo, índices como el NNT (1/ reducción absoluta del riesgo).

 

Como vemos en la tabla, la reducciones del riesgo muestran diferencias pequeñas, mientras que los NNT son bastante altos. En los mayores de 75 años sin enfermedad vascular, las estatinas no parecen reducir los eventos vasculares principales: NNT 446 (NNH 223 a NNT 132), tampoco se observa en variables de muerte cardiovascular o muerte por cualquier causa.

“Me temo María, que por ahora voy a seguir igual, seguiré intentando que mis pacientes mayores reciban la menor cantidad de estatinas posible. Un abrazo Luis”. Este fue el breve mensaje de wasap que Luis le dejo a su colega, incapaz de esperar al día siguiente para decírselo en persona.