Categoría: Pacientes

Distancia física con conectividad social, tambien en la consulta del médico

En el número de mayo/junio de 20202 de la revista Annals of Familiy Medicine se publica un interesante artículo con el sugerente título de “Distancia física con conectividad social”, en el que se discute sobre un experimento mental, realizado por un grupo multidisciplinar de profesionales de atención primaria americanos, sobre dos “componentes” de la longitudinalidad en atencion primaria:

continuidad de la atención por un solo médico

relaciones entre pacientes y médicos.

Este último trataría sobre la capacidad de conocer a las personas a lo largo del tiempo, y de la relación personal entre el paciente y el profesional, otro “conocer” fundamental en especial para abordar eficazmente los problemas de salud mental, emocional y conductual.

Con estos dos componentes, los autores se preguntaban y preguntaron al panel de expertos que participaron en el experimento, si se puede compensar la falta de continuidad, con el fomento en el apartado de relación, en concreto ¿si se podía invertir en el aspecto relacional durante diferentes tipos de encuentros entre pacientes y médicos, incluso en aquellos como la teleconsulta, que pueden no ser parte de una relación de continuidad?

La respuesta la dan en dos tablas que se pueden ver en el artículo.

En la primera, exponen la manera concreta de relación personal que se puede encontrar en diferentes tipos de encuentros médicos.

Maneras concretas en que la relación con el paciente podría manifestarse en diferentes tipos de encuentros relacionados con el cuidado de la salud

ampliar

y en la segunda una lista de posibles acciones de maneras de fomentar una relación durante los encuentros no presenciales como en telemedicina.

Una lista parcial de maneras de invertir en una relación durante los encuentros de telemedicina (que nos dimos cuenta podría ser ampliamente aplicable durante muchos tipos de visitas)


Respetando la necesidad del paciente de acceder fácilmente
Métodos de comunicación multimodales
Respeto a mi necesidad de acceso fácil: tiempo
Comienzan donde está la gente
Considerando el costo y la capacidad de pago del paciente
Atención virtual centrada en la presencia (persona), incluso si es físicamente remota
Ofreciendo opciones para personalizar la comunicación, como ser visto o solo escuchar
Buscando formas de ayudar al paciente a sentirse comprendido y escuchado, cómo resumir el encuentro
Escuchando atentamente la experiencia del paciente.
Aportando cualquier conocimiento previo disponible sobre la situación específica del paciente
Preguntas puntuales, apropiadas a la situación y tipo de visita.
Yendo a lo que es importante
Mostrando experiencia, llegar al fondo de las cosas genera confianza
Mostrando un tono receptivo, no apresurado
Proporcionando planes de contingencia y opciones relevantes para la situación del paciente.
Ofreciendo opciones de tratamiento no médico (p. ej., dieta, actividades)
Tratando al paciente como un individuo, no solo trabajando a través de un protocolo
Pedir contexto
Hacer preguntas abiertas
Sentir empatía
Atender las emociones
No culpar
Ofrecer múltiples opciones de tratamiento, cosas para probar y un camino a seguir
Ofreciendo esperanza
Encuentre algo que el paciente haya hecho bien y felicítalo
Explicando en lenguaje fácil
Preguntando: ¿algo más?’
Averiguando por qué esto importa ahora y cómo
Normalizando la experiencia del paciente cuando sea posible.
Trabajando para llegar al mismo lugar: médico y paciente
Tomando lo que podemos aprender de los buenos centros de atención telefónica y las industrias de servicio al cliente
Sistemas que otorgan al médico y al paciente tiempo y una amplia gama de opciones.
Reparto del poder. Sin prejuicios
Reconocer explícitamente las limitaciones de tiempo y luego priorizar en función de atender tanto lo que el paciente siente que es importante como lo que es importante desde una perspectiva biopsicosocial
Amarrarlo a la persona, ser entendido
Trabajando para llegar a una meta compartida
Si tanto el paciente como el clínico sienten conexión después de la visita, aportan algo positivo al próximo encuentro: construir una comunidad de expectativas

La dos tablas con los resultados de este experimento muestran que es posible fomentar las relaciones entre paciente y médico, incluso en conexiones humanas que son físicamente remotas

Video killed the phone star

“Con el fin de contener el COVID-19, se está produciendo un cambio de la consulta física a la consulta no presencial. Por lo tanto, los profesionales sanitarios se enfrentan no sólo a una nueva enfermedad sino también a una nueva forma de interactuar con los pacientes”.

Hace un mes, el Doctor Luis Peláez Orellana estaba inmerso en plena pandemia de COVID-19. Su centro de salud, un centro urbano, tranquilo, donde trabajaba desde hace más de diez años, estaba irreconocible. Salas de espera vacías, sillas a modo de barreras, carteles apresurados con todo tipo de mensajes, salas de aislamiento, personal sanitario en la puerta haciendo triaje, compañeros nerviosos,  desorientados  pero que se ayudaban y trabajaban como uno solo…… y muchas novedades más.

Esa noche, como todas desde que empezó la pandemia, durmió poco, se despertó muy temprano con la sensación de que había tenido una pesadilla; ahora se levantaría, llegaría a su centro, tomaría el cafelito y comenzaría una interminable y casi rutinaria consulta, todo lo anterior se borraría. Enseguida se dio cuenta que no, que aquello que estaba viviendo desde hace tres semanas era lo real y que el sueño era esa rutina, en la que llevaba instalado tanto tiempo.

Sin embargo, ese día, había algo más que rondaba por la cabeza, era un artículo del BMJ titulado Covid-19: a remote assessment in primary care  –aquí en español- que apenas había podido leer la noche anterior, antes de caer exhausto. En el caso clínico que introducía el artículo (una manera ya clásica de comenzar en la literatura médica docente) se decía: “Sintiéndose mal, contacta con su médico de familia para pedirle consejo. Le gustaría que alguien le auscultara, pero la administrativa le dice que no acuda al centro de salud y le ofrece la opción de una consulta telefónica o por vídeo”.

En la introducción se expone que: “Con el fin de contener el COVID-19, se está produciendo un cambio de la consulta física a la consulta no presencial. Por lo tanto, los profesionales sanitarios se enfrentan no sólo a una nueva enfermedad sino también a una nueva forma de interactuar con los pacientes”.

Estaba totalmente de acuerdo, lo había experimentado en sus propias carnes, sobre todos dos cosas que le venían de forma repetida a la mente: nueva forma de interactuar y vídeo. No las olvido, así que ese fin de semana, el primero que iba disfrutar completo, se dispuso a investigar cómo podría hacerlo. Gracias al sistema sanitario en el que trabajaba, tenía un ordenador con buena conexión en su consulta, por suerte también contaba con una buena webcam que el hospital de referencia les había proporcionado, poco antes, para iniciar un programa de tele-consulta dermatológica. Solo le faltaba un programa fácil de utilizar, que se pudiera usarse en diferentes plataformas (PC, tablet, teléfono móvil) y que no requiriera a los pacientes instalar ningún programa o extensión adicional. Tras un buen rato y algunas pruebas, lo encontró en Gruveo, programa de pago pero que da una generosa oferta gratuita con ocasión del COVID.

El lunes comenzó a probarlo, al principio con amigos, pacientes conocidos y jóvenes. Funcionaba, no era para todas las consultas, pero en las pocas que se iba utilizando, la experiencia era muy satisfactoria, similar a la que se había descrito en otros países. Lo difundió y algunos compañeros empezaron a probarlo también.

Tras un par de semanas de rodaje, podemos decir que la videoconsulta  ha dado, a pacientes, y profesionales bastantes alegrías. Nos hemos visto mientras hablábamos, hemos sonreído al vernos, se ha intentado evaluar el grado de disnea, alguna lesión dermatológica, se ha visto los lugares de la casa donde los pacientes se habían aislado, una colega diagnosticó una tromboflebitis que acabó en el hospital gracias a la cámara y a la cuidadora que hizo una exploración guiada perfecta, una úlcera corneal vio y trató otra médico, se han realizado ejercicios en vivo como si fuera un clase de aerobic y alguna anécdota como la de esa paciente que no consistió en “salir” hasta que se hubo arreglado un poco, porque no quería que nadie, ni siquiera su médico, la viera con esas pintas.

Algoritmo para tratar la gripe

Parábola del sistema sanitario

Gracias a un tuiter de hemos visto un corto- muy corto- de la compañía de animación House Special titulado: A Tale of Momentum & Inertia  (Un cuento de impulso e inercia) que describe de forma sorprendente hacia donde va nuestro sanitario. Una vez que lo veas, nos puedes decir que representa cada personaje: la gran roca, el gigante de piedra y el poblado.

A Tale of Momentum & Inertia from HouseSpecial on Vimeo.

Problemas de salud

Usted lo que necesita no es un médico sino un ………..

un sindicato, un abogado, un confesor, un amigo, alguien que le quiera, un acompañante, un beso, un abrazo, alguien que le defienda, valor, decirle lo que piensa, un cariño, al Capitán Trueno, dejar ese trabajo de mierda, no callarse más, una buena torta, silencio, un amor, un vengador justiciero, un paseo, alguien que le coja de la mano, compartir, ver amanecer, una novia, un amante, una pareja de baile, un novio, un chiste, un par de narices, un amigo, una mujer, casarse, templanza, serenidad, un robot, un hombre, un sol, nubes, poesía, cosas bonitas, pan con aceite, una sonrisa, un canario, una manzana, un adiós, una separación, algodón de azúcar, que le toque el euromillón, un marido, volver a su país, volver a sus brazos, volver, irse, despedirse, una esposa, llorar, reír, protestar, ordenar, darle su merecido, comer, dormir, soñar, levantarse, consentir, oponerse, rechazarlo, juntarse, huir, rebelarse, una mano, una familia, un vigilante, un protector, libertad, un banco, un banquero, un policía, churros con  chocolate, justicia, dinero, un tren, un camino, un velero bergantín, una chaqueta, una rodilla nueva, una hija, a él, a ellas, gritar, resistir……………..

Por que aunque usted viene a nosotros, no tenemos la solución a esos “problemas de salud”, seria idiota pensar que la biología o la lucha de clases, son la repuesta.

El ventolín de Pocholo

«Es ponerle el ventolín y el niño parece Pocholo en Ibiza» Fabiani F. Vengo de urgencias. 2018

La práctica de la medicina como otras muchas profesiones donde la interacción social es importante y necesaria es un auténtico filón de anécdotas y sucedidos que animan cualquier conversación entre médicos. Con mucho cuidado para no caer en lo tabernario, o en lo que podría considerarse una falta de respeto hacia las pacientes, estas historias pueden y deben salir del ámbito profesional y trasladarse al gran público. Es difícil de lograr, no debemos olvidar que los pacientes son individuos, que pasan por una situación de indefensión y fragilidad que da la propia enfermedad, real o imaginaria, tampoco tienen porqué conocer muchos de los abstrusos términos que jalonan el “habla” médica, ni estar al corriente de nombres de medicamentos o técnicas diagnósticas incomprensibles, incluso para nosotros.

Esto no es motivo de broma y menos aún de escarnio.

Por eso, cuando un médico, con respeto y cariño lo consigue, es digno de reconocimiento. Hace unos años triunfó en el empeño José Ignacio de Arana con su best seller Diga 33, y ahora lo esta empezando a disfrutar el médico sevillano Fernando Fabiani con su Vengo de urgencias. He visto urgencias que no creeríais.

Como quiera que tengo conflicto de interés al ser tuitamigo de Fernando y por tener el libro de válvula, he pasado la responsabilidad hacer un comentario sobre el  libro a otra persona, y quien mejor que las dos que tengo a lado y que no paraban de reír mientras lo leían.

Crítica “entregá”

Estoy doblemente agradecida a Fernando Fabiani por este (su segundo) libro: Vengo de urgencias. He visto urgencias que no creeríais. Las razones son dos: por un lado, la lectura me ha hecho pasar buenos momentos de risas; mejor dicho, de carcajadas. Por otro, Gonzalo: un adolescente de 13 años, al oírme reír no tuvo más remedio que acercarse y unirse a la lectura.

Todo un planazo: que tu hijo adolescente suelte las manos de cualquier dispositivo que le permita jugar a un videojuego; además, que se interese y se siente contigo a leer un libro en soporte papel y que, para colmo, le guste ¡un lujazo  ¡Mi enhorabuena Fernando ¡

Aunque no soy profesional sanitario si he desarrollado mi trabajo durante muchos años en hospitales. Todo lo que cuentas en el libro (con un impresionante sentido del humor) es cierto … ¡y más ¡, efectivamente, como bien dices: “urgencias que no creeríais”.

El libro, apto (y recomendable) para todos los públicos, presenta al Dr. Teo Jarcia en urgencias y a los diferentes figurantes de una consulta médica (ya sea urgente o no): los residentes, los adjuntos, los pacientes y los acompañantes (familiares -o no- de los pacientes). Cada uno con sus circunstancias y peculiaridades. Un buen espejo en el que mirarse cuando uno se encuentre en una circunstancia parecida.

Lo que más me ha llamado la atención es: el lenguaje tan diferente que utilizamos los pacientes (seccion: “dijo el paciente…”) y los médicos (anexo II: cómo entender un informe médico (con tanta sigla) ¡cómo somos capaces de entendernos ¡

Lo del chocolate … ¡lo dejamos para otra ocasión ¡

Azucena y Gonzalo

Mortificame

En la editorial  de  JAMA en relación con la publicación del tercer gran ensayo clínico que demuestra la ineficacia de las campañas de cribado de próstata mediante la determinación del antígeno prostático específico (PSA), se cita un estudio donde se encontró que de los más de mil  hombres que recibieron información objetiva sobre los pros y los contras del cribado de PSA (y qué pasaros exitosamente una prueba sobre el conocimiento adquirido) un tercio aún preferían realizarse un test  con PSA.

El cribado del cáncer despierta unas adhesiones difícil de objetivar, a no ser que recordemos que pueden ser ejemplos de intervenciones con retroalimentación (o feedback) siempre positivo. Estos sistemas de retroalimentación positiva abundan en la atención sanitaria, y se podrían definir como sistemas en los que los datos negativos nunca aparecen. La única información que produce el sistema, por tanto, es positiva y nos lleva a la falsa idea de que los efectos negativos no existen. Podría ser el caso de la paradójica satisfacción de los pacientes con los resultados adversos de la atención médica excesiva y explicar el entusiasmo por el cribado-chequeo en la población occidental. Numerosos estudios han encontrado que los pacientes no están insatisfechos con los falsos positivos de ciertos cribados. Tampoco con los acontecimientos posteriores que siguen a estos resultados; e incluso, son más propensos a someterse a las mismas pruebas en el futuro.

Algo similar ocurre en los médicos, si hay una retroalimentación -siempre- positiva- las decisiones se toman sin importar el equilibrio entre eventos beneficiosos y perjudiciales. En román paladino, al solicitar algunas pruebas, el médico obtiene siempre un buen saldo: si el resultado es negativo, se tranquiliza al paciente y si es positivo, se «detecta de forma precoz» o se «salva una vida». La reacción natural será repetir esta intervención, a pesar de que se aplique a pacientes con una probabilidad menor de beneficio y un mayor riesgo de efectos adversos.

Las decisiones para la intervención agresiva en el tratamiento o en el cribado son sistemas de retroalimentación positiva.

En realidad, no son favorables, no se pueden considerar positivas, pero se explican porque los pacientes y los médicos ven las decisiones desde la perspectiva de un individuo. La práctica más agresiva mejora los resultados que los pacientes y los médicos perciben. Además, en el caso de estos últimos, tiene ventajas adicionales como cumplir con los indicadores propuestos, la protección contra reclamaciones o incluso económicos (sobre todo si uno se dedica en exclusiva a eso).

 

Es hora de que los médicos y pacientes frenemos nuestro entusiasmo por la detección y la administración de suplementos de vitamina D

Screnning y suplementación de vitamina D  en atención primaria: Es hora de frenar nuestro entusiasmo

Tradución del editorial publicado en AFP por KENNETH W. LIN, MD, MPH.

Am Fam Physician. 2018 Feb 15;97(4):226-227.

vitmnind-metabolismLa tendencia reciente en la determinación de vitamina D y en la administración de suplementos de esta vitamina, sugiere que los médicos y los pacientes creen que identificando y corrigiendo la deficiencia de vitamina D mejoran los resultados en salud. De 2000 a 2010, el volumen de pruebas de 25-hidroxivitamina D (25-OH-D) en suero reembolsadas por la Parte B de Medicare aumentó 83 veces. En 2000, cuatro de cada 1,000 adultos estadounidenses de 70 años o más tomaban una dosis diaria de vitamina D de al menos 1,000 UI, en comparación con cuatro de cada 10 en 2014, aumentó 100 veces

En contraste, la revisión de LeFevre y LeFevre sobre las pruebas de detección y suplementación con vitamina D en adultos que se publica en este número de American Family Physician determina que estas prácticas comunes no tienen establecido que produzcan beneficios en la salud. La American Society for Clinical Pathology recomienda no realizar pruebas de detección de deficiencia de vitamina D deficiencia en la población general. El U.S. Preventive Services Task Force no encontró evidencia suficiente de que la administración de suplementos de vitamina D prevenga enfermedades cardiovasculares, cáncer o fracturas en adultos que viven en la comunidad. Una revisión general (umbrella review) de más de 100 revisiones sistemáticas y metanálisis, estudios observacionales y ensayos controlados aleatorios solo encontró un puñado de relaciones ‘probables’ entre las concentraciones séricas de vitamina D y los resultados clínicos, concluyó que la suplementación con vitamina D no aumenta la densidad mineral ósea, ni reduce el riesgo de fracturas o caídas en adultos mayores.

¿Qué factores explican la desconexión entre la investigación sobre la vitamina D y el gran entusiasmo por la evaluación y la administración de suplementos en la práctica clínica?

Primero, la vitamina D es una vitamina, por definición, algo que el cuerpo necesita. Para muchos adultos mayores, una relación entre los niveles de vitamina D y la salud general parece plausible porque pasan la mayor parte de su tiempo en el interior y los médicos aconsejan minimizar la exposición al sol para reducir el riesgo de cáncer de piel. En segundo lugar, investigaciones previas sugirieron efectos positivos que no se confirmaron posteriormente. Por ejemplo, los estudios observacionales a menudo son noticia al publicitar asociaciones entre bajos niveles de vitamina D y condiciones crónicas tales como enfermedad cardiovascular, pero los ensayos clínicos controlados aleatorizados posteriores que muestran resultados negativos, se difunden menos. Los médicos pueden extrapolar erróneamente las pruebas de que los suplementos de vitamina D reducen la caída tasas en adultos mayores institucionalizados a poblaciones que viven en la comunidad. Finalmente, los médicos pueden malinterpretar las concentraciones séricas de 25-OH-D de 20 a 30 ng por ml (50 a 75 nmol por L) como una deficiencia que requiere corrección, cuando la National Academy of Medicine  (anteriormente el Institute of Medicine) considera que el 97.5 % de individuos con niveles superiores a 20 ng por ml tienen vitamina D adecuada para la salud ósea.

Las pruebas de detección de deficiencia de vitamina D ocasionan cientos de millones de dólares de gasto por año. La suplementación diaria de bajo nivel, con calcio y vitamina D puede aumentar el riesgo de cálculos renales, y las dosis mensuales más altas de vitamina D aumentan el riesgo de caídas, como se vio en un ensayo controlado aleatorizado de adultos mayores con deficiencia de vitamina D. La National Academy of Medicine ha informado que la ingesta de vitamina D por encima del límite superior tolerable de 4.000 UI por día puede causar efectos tóxicos como insuficiencia renal, hipercalcemia o calcificación vascular. En 2014, el 3% de todos los adultos de EE. UU y el 6,6% de los adultos mayores de 60 años tomaban un suplemento de vitamina D de 4.000 o más UI por día.

Es hora de que los médicos y pacientes frenemos nuestro entusiasmo por la detección y la administración de suplementos de vitamina D. Las estrategias para disminuir las pruebas innecesarias podrían incluir la distribución del folleto para pacientes sobre las pruebas de vitamina D creadas por Consumer Reports para la campaña Elección inteligente (Choosing Wisely) (http://www.choosingwisely.org/patient-resources/vitamin-d-tests/) y la implementación de herramientas de ayuda a la decisión clínica cuando se piden pruebas de laboratorio. En Alberta, Canadá, el número de pruebas de vitamina D disminuyó en más del 90% durante los primeros 12 meses después de la implementación de un formulario en papel y electrónico que requería que los médicos que estaban pidiendo pruebas de laboratorio seleccionaran una de varias indicaciones aprobadas (p. enfermedad ósea, niveles anormales de calcio en la sangre, síndromes de malabsorción, enfermedad renal crónica, enfermedad hepática crónica).vitamin-D-foods

Los médicos de familia también deben aconsejar a los pacientes sobre el aporte dietético recomendado de vitamina D (600 IU por día en adultos de 70 años o menos y 800 UI por día en adultos mayores de 70 años), y desaconsejar a la mayoría de los pacientes a usar suplementos, especialmente en dosis cercanas o superiores al límite máximo tolerable de 4.000 UI por día.

a ojo de buen cubero

Se presume, desde los primeros estudios sociológicos sobre la profesión que los médicos, tendemos a sobrestimar los beneficios de nuestras intervenciones e infraestimar los daños o perjuicios que estás ocasionan. Esta tesis se ha visto corroborada por la investigación sobre la toma decisiones clínicas. Una revisión sistemática publicada  recientemente en la revista JAMA Internal Medicine abunda en esta tesis.

Esta revisión recogió 48 estudios de diversas especialidades médicas en los que se estudiaba las respuestas de los médicos en la estimación de los beneficios o daños de cualquier prueba diagnóstica, intervencion de cribado o tratamiento.

perdi.PNGLos resultados de los estudios individuales eran demasiado heterogéneos para ser combinados en un metanálisis, por lo que los autores calcularon el porcentaje de médicos que subestimaron, sobreestimaron o contestaron correctamente sobre los beneficios o los daños en cuestión.

El resultado de esta revisión muestra que la mayoría de los médicos – cuando se les sometía a un cuestionario especifíco que exploraba estas cuestiones- evaluaron correctamente los daños, sólo el 13% de las ocasiones y los beneficios sólo en el 11% de los casos.

Las estimaciones de los médicos variaban ampliamente entre especialidades y el tipo de intervención, verbigracia, más del 90% sobreestimó la capacidad de la terapia de reemplazo hormonal para reducir el riesgo de fractura de cadera, mientras que más del 90% subestimó el riesgo de cáncer de la gammagrafía ósea.

Con estos resultados los autores concluyen que los clínicos solo ocasionalmente tienen expectativas precisas de beneficios o daños, con inexactitudes en ambas direcciones. Tienden más a menudo a subestimar los daños y sobrestimar los beneficios. Estas percepciones imprecisas sobre los beneficios y los daños de las intervenciones podrían estar ocasionando un trabajo clínico por debajo de lo óptimo.

Los pacientes no se quedan atrás, otra revisión sistemática publicada en la misma revista dos años aantes, muestran que las expectativas poco realistas sobre los beneficios y los daños de las intervenciones, también son la norma entre los pacientes. Esta revisión mostro que al igual que los médicos, la mayoría de los pacientes sobreestiman el beneficio de intervención y subestiman el daño de las intervenciones médicas

 

la conclusion de un estudio