Categoría: Cancer de mama
«Por favor, tocaos las tetas»: el erróneo y dañino consejo de una diputada en el Congreso de España
por Mercedes Pérez-Fernández mpf1945@gmail.com y Juan Gérvas jjgervas@gmail.com
Por favor, tocaos las tetas» fue el consejo en rueda de prensa, en el Congreso de España. de la diputada Aina Vidal (de En Comú Podem) a las mujeres en el Día Contra el Cáncer de Mama. E insistió: «Quería empezar dirigiéndome a todas las mujeres de este país diciéndoles que por favor aprendan a tocarse las tetas. Que es muy importante. Es un grito que es necesario. Es una cuestión de aprendizaje, que es hasta divertido y nos puede salvar la salud y la vida. Es fundamental que desde todas las instituciones participemos de un conocimiento que salva vidas. Así que, por favor: tocaos las tetas», ha dicho la diputada.
La diputada no tiene quien le enseñe que la prevención puede hacer daño, mucho daño. De hecho, la auto-exploración de mamas, el realizar periodicamente un auto-examen de mamas, casi multiplica por dos las cirugías por biopsias innecesarias (con sus daños psicológicos y físicos) sin disminuir la mortalidad por cáncer de mama. La auto-exploración de mamas “no salva vidas” sino lesiona las mamas por las inútiles intervenciones quirúrgicas consiguientes.
Y lo sabemos desde 2001, con datos y estudios que concluyen sin dejar lugar a dudas. Todos las publicaciones confirman estos daños sin beneficios, como, por ejemplo, la Task Force en prevención de Canadá y aquí. De hecho, en Estados Unidos la Task Force en prevención no pide a los médicos que enseñen la auto-exploración de mama a las mujeres. Y, sobre todo, las Revisiones Cochrane lo dejan claro respecto a biopsia innecesarias sin impacto en la mortalidad.
En resumen: es prudente conocer el propio cuerpo, de las orejas a los talones, pasando por las mamas y la rabadilla pero “auto-exploración” de mamas ni para ti, ni para nadie (6).
Que alguien le enseñe a esta diputada que las palabras ignorantes pueden hacer mucho daño y que la prudencia es virtud que podría compatibilizar con ir de moderna e izquierdosa .
Otra cosa, claro, es disfrutar de estas tetas que la Naturaleza ha dado a las mujeres, mamas permanentes sorprendentes (que no se desarrollan sólo para dar de mamar, ni se atrofian después del periodo de lactancia como en otras hembras de mamíferos). Pero esa es otra historia.
por Mercedes Pérez-Fernández y Juan Gérvas
Folletos sobre el cribado de cancer de mama
M-health: much ado about nothing (4)
There is nothing so useless as doing efficiently that which should not be done at all.
No hay nada tan inútil como hacer eficientemente lo que no se debe hacer
Hace poco leía en twitter la recomendación de un médico especializado en informática, que con entusiasmo elogiaba una aplicación Your Man reminder, realizada por Rethink Breast Cancer una organización benéfica canadiense dedicada a promocionar la lucha contra el cáncer de mama entre las mujeres jóvenes.
Con una visión fresca y descarada pretenden llevar un mensaje de concienciación frente a esta enfermedad a mujeres por debajo de los cuarenta. Su web es atractiva y con estilo, en ella reflejan todas sus actividades entre las que incluyen una presencia activa en lo que se ha dado en llamar la web 2.0. En este contexto han creado un app tanto para I-phone como para Android de distribución gratuita. En esta app en la que una serie de tíos macizos recuerdan a las mujeres, que instalan la aplicación en su smartphone, que deben chequease el pecho regularmente.
Algunas mujeres consideran ofensivo trasladar la obsesión masculina por el cuerpo como simple objeto de placer, a otras sin embargo les parece divertido. Parece que la aplicación es exitosa (al menos para nuestros expertos) y es de esperar que si un hombre de buen ver, con voz y poses sugerentes recuerda a las mujeres periódicamente que deben tocarse, mirase y chequease el pecho (TLS en el original) esta práctica aumentara.
No se trata aquí de ver lo adecuado y la ideología que subyace en el mensaje, nos alejamos de ese debate, lo que si debemos remarcar que esta app fomenta (y si lo hace con éxito, peor) una tarea preventiva que no debería ser fomentada.
Desde hace años se ha discutido acerca de si la autoexploración mamaria es útil para detectar el cáncer de mama de forma temprana y si aumenta las posibilidades de supervivencia. Tras ser inicialmente una recomendación generalizada de diversas sociedades y asociaciones médicas, las publicaciones de estudios clínicos comprobaron que la autoexploración de las mamas no reducía la mortalidad por cáncer de mama, e incluso podía ser nociva ya que da lugar a biopsias innecesarias.
El grupo de trabajo americano sobre actividades preventivas (USPSTF) desde 2009 se posiciona en contra de promocionar la autoexploración mamaria como métodos de prevención del cáncer de mama alegando un tipo de recomendación D , es decir que hay certeza de moderada a alta de que esta actividad no tiene ningún beneficio neto o que los daños superan los beneficios. El grupo canadiense Canadian Task Force on Preventive Health Care también se manifiesta en el mismo sentido y dice de forma explicita que: Recomendamos no aconsejar a las mujeres a practicar de forma rutinaria el autoexamen de mama
Este es un buen ejemplo que como la moda m-health puede ser contraproducente en la medida que ayude a hacer correcta y con éxito una cosa incorrecta, o que no debería hacerse.
La solución inmediata de regulación y/o acreditación de aplicaciones móviles, en apariencia fácil, es tan poco viable como cualquiera de las medidas que se intentado aplicar para regular Internet. Si algún éxito podría tener medidas regulatorias serian en casos extremos que claramente podría perjudicar a la salud de sus usuarios, pero en los menos claros es francamente difícil. Aun hoy, existen organizaciones (de médicos y pacientes) que recomiendan vivamente la autoexploración, y no es raro hojear una revista o ver un programa de televisión donde esta práctica se recomienda como parte de una educación sanitaria mal entendida.
¿También los “regulamos” a ellos?, o solo a las nuevas tecnologías cuyo único pecado es ponernos ante el espejo (magnificado eso sí) de la imperfección del sistema sanitario, para trasmitir un mensaje univoco y sin fisuras sobre el verdadero valor de las medidas preventivas.
Satisfacción (varios)
Si hablamos de satisfacción y siendo este un blog relacionado con la atención primaria, tenemos que hablar de lo contentos que están los pacientes con sus médicos de cabecera,
¿ o no es así?
Sí, hombre si, a pesar de que todos los estudios que hacen los especialistas se empeñan en mostrar que, en lo tocante a sus patologías especializadas, “lo hacemos muy mal”. La satisfacción de los pacientes con nuestro trabajo es una de las pocas cosas de la que todavía podemos estar orgullosos. Al menos hasta que se cree la especialidad de “deleitologos” o médicos de todoloqueudquiera, que todo se andará.
Mientras tanto unos autores que querían documentar la satisfacción de pacientes con cáncer de mama con el seguimiento prestado por sus médicos de familia han publicado un artículo en una revista de la especialidad titulado Patient satisfaction with breast cancer follow-up care provided by family physicians
El objetivo era identificar los factores determinantes de la satisfacción con esta atención.
Los pacientes eran mujeres que estaban integradas en un programa estatal. Este ofrecía tratamiento contra el cáncer de mama a mujeres de bajos ingresos no aseguradas o con seguro insuficiente. Se realizó una entrevista telefónica sobre su grado de satisfacción a casi setecientas mujeres, de las que ciento cuarenta y cinco (22%) eran atendidas por un médico de familia) tres años después del diagnóstico inicial de cáncer de mama. Las repuestas se integraron en un modelo que establece que la satisfacción del paciente es una función de las características de este, la estructura y los procesos de la atención sanitaria. Las dos terceras partes de las pacientes estaban muy satisfechas con su tratamiento y el seguimiento por el médico de familia. Estaban más satisfechas, las que podían preguntar a sus médicos cuestiones sobre su enfermedad, y hubo una relación mayor con la satisfacción en factores como la capacidad de su médico para escucharlas, dedicarles el tiempo necesario y, sobre todo, la facultad de explicar las cosas de una manera que se pudiera entender.
Los autores concluyen que: la comunicación centrada en el paciente con cáncer es fundamental y que los médicos harían bien fomentándola e incluyéndola en su quehacer diario con estos pacientes.
Curiosamente, o no, un ensayo clínico publicado doce años antes en Inglaterra llegaba a similares resultados. Cuando se evalúo el efecto sobre la satisfacción del paciente de transferir a primaria la responsabilidad del seguimiento de las mujeres con cáncer de mama en remisión desde las consultas externas del hospital, se encontró que el grupo seguido por médicos generales tenía una mayor satisfacción que el grupo de hospital.
Nada que no sepamos, pero que a menudo olvidamos.
¿por qué nos empeñamos en ser especialistas? (o iguales que ellos)
¿por qué caemos en la trampa de que dirijan nuestra agenda?
Cuando lo que quieren de nosotros los pacientes es tiempo, compresión y ayuda, nosotros nos empeñamos en ser agentes de un sistema perverso en el que se niegan estas sencillas premisas.
¡Si al menos estuviéramos satisfechos¡
Las fuerzas del mercado
El Centro de Salud donde trabajo esta situado (más bien encajonado) entre un centro comercial y una iglesia, aunque nunca he llegado a captarlo del todo estoy convencido de que es todo un símbolo. Estos dos edificios colindantes podrían ser una metáfora de las dos vertientes en las que se mueve la atención sanitaria actual el mercado y la (nueva) religión, como nuevas (viejas) fuerzas.
Aunque permanentemente acusadas, las compañías farmacéuticas no son las únicas que pretenden aumentar su clientela a costa de los sanos preocupados, también el lobby médico, los especialistas expertos, las sociedades científicas, etc. pretenden atrapar su trozo del pastel. A veces para conseguirlo no tienen ningún reparo en maquillar la verdad y dar información sesgada o incompleta. En este camino son acompañados, en ocasiones, por las administraciones sanitarias que probablemente sin saberlo, refuerzan mensajes más cercanos a intereses particulares que a la salud pública.
Gingerezer en su libro “Riesgo Calculado” dedica un capítulo a cómo se puede sacar provecho del anumerismo de nuestra sociedad. Es curioso que el capitulo titulado Como vender su tratamiento no lo ejemplifica con las conocidas técnicas de marketing de la industria, sino con un folleto de información para pacientes realizado por ginecólogos alemanes. Este folleto presentaba los beneficios de la terapia hormonal sustitutiva en términos de riesgo relativo (tienden a parecer mayores), mientras que sus efectos secundarios eran redactados en términos absolutos (tienden a parecer menores). Como señala el autor quedaba claro en qué sentido querían estos ginecólogos influenciar a sus pacientes.
La revista BMJ publico en 2006 un estudio donde se evalúo la información que proporcionan las cartas de invitación a participar en campañas de cribado de cáncer de mama realizadas o financiadas con fondos públicos en siete países. Los resultados mostraron que, en la mayoría de estas cartas, se mencionaban los beneficios más importantes del cribado mientras que se omitían los principales efectos perjudiciales. La importancia del beneficio, cuando se cuantificaba, se mostraba en términos de reducción del riesgo relativo y no se mencionaba el efecto del cribado en la mortalidad total. Los principales perjuicios de este tipo de campañas, como el excesivo diagnóstico y la consecuente iatrogénia, no se nombraban y se minimizaban las molestias sufridas durante la exploración.
Con toda probabilidad el sesgo de información de los autores de estas invitaciones no era deliberado, pero existe un claro conflicto de intereses. Los organismos que financian y los
funcionarios que las ejecutan, esperan, y se juegan algo en ello, que la tasa de participación en estas campañas sea lo más alta posible. Deliciosa la carta que originó ese artículo donde un cirujano jubilado narra como tuvo que dimitir del comité directivo del programa nacional del cáncer de mama cuando se percató de que sus compañeros, funcionarios y epidemiólogos, consideraban peligroso para el éxito del programa ofrecer información real sobre los beneficios y perjuicios del programa.Este cirujano no comprendía como a las personas que acudían a las campañas de cribado, se les negaba la información que él proporcionaba de manera habitual a sus pacientes
Mientras que el lema más vale prevenir que curar ha conseguido un éxito espectacular, la evidencia que soporta la eficacia y coste-efectividad de esta afirmación tan rotunda no es tan robusta como pudiera parecer. Así se hace constar en una editorial del Archives of Internal Medicine donde se repasan las deficiencias de las pruebas y la información que subyace en la toma de decisiones en medicina preventiva, y se hace un llamamiento a los autores para que envíen ensayos clínicos donde se ponga aprueba la eficacia de intervenciones preventivas. Tambien así lo hice notar en al intervención que sobre el tema Iatrogenia preventiva hice hace un año en la mesa del congreso de la socieda madrileña de médicos de familia.
mi vida eres tu
Los ya algo mayores recuerdan esta frase como el titulo de una canción Mi vida eres tu con la que cada tarde se iniciaba el primer culebrón, que por la pequeña pantalla se colaba en nuestras casas. Cristal, una telenovela de producción venezolana, consiguió en los años 80 un éxito sin precedente hasta el punto de cambiar los horarios laborales y sociales en los países en que se emitía, incluido España. Los médicos de atención primaria recordamos el aumento desmesurado de consultas que se produjo en España cuando a una de las protagonistas de la telenovela se le detecto un cáncer de mama.
Algo similar paso en Australia tras el diagnóstico de cáncer mamario en la famosa cantante Kylie Minogue y es sabido que la mastectomía de Nancy Reagan hizo que 
disminuyera la tasa de cirugía conservadora en el cáncer de mama durante un determinado período de tiempo en los Estados Unidos. Esta claro y así aparece en la literatura médica, que las enfermedades de los famosos y sus decisiones sobre su salud, influyen más en la población que muchas campañas sanitarias. La comunicación persuasiva que se crea cuando se hace pública la enfermedad de un famoso y las medidas que este adopta para curarla tiene mucha repercusión y consecuencias (indirectas o no buscadas) son en muchos casos beneficiosas, pero también pueden ser equívocas, inesperadas e incluso nocivas.
El artículo que narra el suceso australiano muestra un ejemplo de estos inconvenientes: el gran aumento de mamografías que ocasiono el diagnóstico de Kylie Minogue pillo desprevenido y sobrecargo el sistema de detección de cáncer y pudo ocasionar desatención en otras personas. Si a la importancia de la enfermedad y la relevancia de la enferma, se le añaden que ésta misma repetía que “gracias a que se le había detectado precozmente el pronóstico era bueno”, la explosión de peticiones de pruebas diagnósticas era una consecuencia casi lógica. La presión repentina a la que se ven sometidos los programas sanitarios ante una noticia de este cariz, convierte el éxito en problema por un “efecto boomerang” (Kylie es un término originario del lenguaje de los aborígenes australianos, que significa Boomerang y que se utiliza con frecuencia como nombre de pila femenino en ese país ) que colapsa los servicios sanitarios y puede retrotraer recursos para otros servicios esenciales.
El «efecto Kylie”, en principio beneficioso, se convirtió en problemático por lo antedicho y que la edad de la cantante, 36 años, no está dentro de los grupos de riesgo susceptibles de mamografías de cribado. Esta claro que estos casos se deben manejar con tacto para preservar la esfera de lo privado del personaje, pero también es necesario tener en cuenta la repercusión pública.
En este aspecto, la muy humana reacción de congratularse por una posible detección precoz no debe pasar por «enviar» a miles de mujeres a revisiones indiscriminadas y/o poner a estas en manos de los ginecólogos para pruebas diagnósticas y de cribado que pueden no estar indicadas o ser de cuestionable rendimiento.
En una editorial de Lancet Oncology se preguntan si estas campañas espontaneas contra el cáncer y sus indudables bondades son al final realmente beneficiosas para la sociedad. No tener un objetivo claro y estar dirigida por los propios protagonistas junto a la prensa y otros medios de comunicación son su principales problemas. El jaleo mediático puede ser beneficioso, incluso para llegar a lugares y personas donde las campañas institucionales no suelen llegar, pero el mensaje que se capta puede no ser adecuado o ser incluso contradictorio con las practicas habituales o con la misma evidencia científica.
Dicho esto, ¡animo Espe! al contrario de muchas gente que se solidarizan con la enferma, a mi lo que me gusta es la persona y espero que te pongas pronto buena para ganar las elecciones y de paso, ya que estas, cambiar a todos los inútiles que tienes en la consejería de sanidad
los beneficios de la mamografía
Los beneficios de la mamografía de cribado puede que no sean mayores que los daños que produce por George Lundberg, MD
Traducción libre de Benefits of mammography may not outweigh the harms de publicado en Kevin MD Blog
La traducción esta dedicada a los personajes de la comunidad de Madrid que organizan el DEPRECAM ( nunca tan pocos hicieron perder el tiempo a tantos)
Hay que dejar de presionar ya con la necesidad de la mamografías de cribado o screening.
Una a una, las grandes pruebas de detección para las enfermedades más temidas, que comenzaron con buenas intenciones, el mejor conocimiento científico del momento y una campaña masiva de salud pública, muerden el polvo.
La ciencia real, la de la estadística y la de los resultados clínicamente válidos e importantes, necesita obviamente, tiempo para hacerse realidad. También necesita científicos imparciales y médicos con pocos conflictos de interés para estudiar, deducir, informar y luego aplicar los cambios a la práctica.
A veces, las observaciones y conclusiones más intuitivas y aparentemente lógicas son simplemente erróneas. Pero una vez que un «hecho» erróneo se ha convertido en dogma establecido en la mente y wn las acciones de los profesiónales y del público en general, es muy difícil cambiar esa creencia y las prácticas derivadas de ella.
Por supuesto, el cambio también interrumpe muchos flujos de ingresos.
Un gran estudio noruego publicado en septiembre 2010 en el NEJM documenta otra vez que los beneficios de la mamografía son escasos. Si sabemos sin embargo, que los perjuicios y los costos no son pocos.
Encontrar un cáncer de mama o cáncer de próstata de forma precoz para que pueda ser tratado parece lógico. Sin embargo, este enfoque siempre ha significado también encontrar «cáncer» que no va a dañar al paciente, incluso si no se trata. Un nuevo y gran estudio sueco publicado en la revista Cáncer sólo hace unas semanas proclamó que incluso las mujeres entre 40 y 50 años deben hacerse mamografías.
Soy sueco, pero el estudio noruego supera los últimos descubrimientos suecos
En la década de 1960, trabajé por un tiempo como patólogo en el oeste de Texas. Un hospital que era famoso por las altas tasas de curación en cáncer de mama. Entonces alguien “miro” algunos de los cáncer de mama «curados”. En la opinión de patólogos consultados como segunda opinión), muchos de estos canceres, no eran tales.
La extraña polémica sobre las últimas recomendaciones (2009) del grupo norteamericano Preventive Services Task Force que minimizó el valor de las mamografías se ve cada vez mejor. Además estas recomendaciones advierten que la paciente y el médico de forma conjunta deben considerar los datos y y compartir la decisión sobre la necesidad de realizarse una mamografía. Eso me gusta, sobre todo si el paciente y el médico están bien informados.
Dejar de presionar sobre las mamografías de cribado, ya.
George Lundberg MD
N del T: Aunque es una posición conocida cada vez con más adeptos, tiene importancia esta opinión por proceder de una persona tan importante como George Lundber ex director del JAMA y actual director de Medscape. De igual manera es importante traducirlo ya que en nuestro país estas apreciaciones, que ponen en su autentico lugar a la mamografía, son poco conocidas o relegadas a la periferia friki de la medicina oficial.
Es fundamental que este mensaje vaya calando en las capas cultas de nuestra sociedad, incluidos los periodistas para que una vez por todas las pruebas de cribado sean valorada en su justa medida y la información sobre estas no caiga de manera exclusiva en el sentimentalismo o en los intereses de lobbies bien asentados en sociedades cívicas y profesionales
sobre médicos y pacientes
La nueva OMC no solo se ha hecho 2.0 y ha lanzado al estrellato a su nuevo presidente, sino que también nos da un ejemplo paradigmático, valga la tautología, de cómo en su seno caben todas las sensibilidades, valga la cursilada.
En la página web médicos y pacientes, auspiciada por la OMC aparecen estos días dos argumentos totalmente contrapuestos.
Por un lado una tribuna del inefable Dr. Gérvas arremetiendo una vez más y con la sutileza que le caracteriza, contra las actividades preventivas que pretenden mejorar el futuro sanitario del individuo y de las poblaciones y por la abolición de la maldada frase “más vale prevenir….
Por el otro, y en una sección dedicada a informar a pacientes el Dr Moreno nos indica que «Hay que reiterar que con un control anual rutinario sería suficiente para prevenir, reducir o mejorar con posterioridad las expectativas de los 16.000 nuevos casos de tumores de mama que surgen anualmente en nuestro país». Rebuscada frase que evita pronunciarse sobre mamografías como prueba princeps del “control anual rutinario”, así como de mortalidad, calidad de vida u otras variables y habla de “expectativas”, pero que tiene los mismos objetivos de reforzar la necesidad del control.
Sin olvidarse de: «La autoexploración mamaria es fundamental para, en su caso, detectar cualquier bulto o rigidez acudiendo inmediatamente al ginecólogo, por ello es conveniente realizarla una vez al mes después de cada periodo…»
En fin, ¿suma de sensibilidades dispersas, choque de trenes o empanada mental de la OMC?
pensamiento circular
Aquella mañana de octubre, como todos los días, hojeaba el New York Times mi sorpresa fue mayúscula, no me lo podía creer, mientras parte del churro mojado en café se me escapaba por la comisura del labio, mis ojos no se podían apartar de esta noticia. ¡Increíble! Una de las sociedades más carcas del panorama 
médico mundial, la American Cancer Society (ACS) entonaba el mea culpa y reconocía que las campañas de prevención pueden hace más daño del que se postulaba*.
El efecto adverso y las consecuencias inesperadas están ligadas a cualquier intervención, lo que hay que hacer es poner en una balanza los beneficios y los perjuicios y actuar en consecuencia. En el campo de la prevención esto es además obligatorio, porque no olvidemos que estamos tratando a personas sanas.
Hay algunos profesionales sanitarios anclados en una ideología trasnochada que piensan que cualquier intervención ya es buena por el simple hecho de serla, hacen grande sus bondades y minimizan, o ni siquiera contemplan, los riesgos. El problema no es que estos personajes, generalmente instalados en los grupos más influyentes de la profesión, piensen como piensen, ni siquiera que hayan trasladado su forma de pensar al resto de la sociedad. Al fin y al cabo pueden estar en lo cierto y nosotros equivocados, el problema es que no admitan la necesidad de que todos conozcan los pros y contras de cada actuación, lo grave es que acallen a los disidentes con argumentos ad hóminen, chantajes emocionales o apelando a criterios morales que ellos son los primeros en incumplir ¿Primun non Nocere?.
Lo grave es que personas de autoridad reconocida que, siendo natural que supiesen o hablasen de una cosa, omitan opinar porque la difusión de la contraria, beneficia a sus intereses económicos o profesionales, lo grave es que entre las personas que pueblan las cúpulas directivas de los servicios sanitarios reine el principio de Peter. ¡Así estamos!
*La ACS reconoce que los beneficios de programas de cribado del cáncer como el de próstata o mama se habían sobrevalorado mientras que los perjuicios se habrían minusvalorado en exceso. Poco le ha durado los buenos propósitos a esta sociedad, tras las nuevas recomendaciones de la Task Force de actividades preventivas (mamografías de rutina a las mujeres después de los 50 años y no a los 40 como hasta ahora) la ACS vuelve por su fueros y las critica duramente, junto al Colegio Americano de Radiología, sosteniendo que los beneficios de las mamografías son evidentes para la reducción de casos y muertes por cáncer de mama.
Primum non nocere 2024 