Categoría: COVID-19
Visualización de rutas de transmisión y mitigación del SARS-CoV-2
Abrazo a distancia
Publicado como parte en la revista AMF– Bravo Toledo R. Brutalismo. AMF 2020; 16(9): 556-557
La crisis del coronavirus ha provocado que una gran parte de las citas médicas se desarrollen en línea, acelerando una tendencia hacia la telemedicina que ya estaba en un titubeante avance. Lejos de satisfacer a todos, esta realidad ha llevado la zozobra al alma de muchos profesionales de la medicina, médicos de familia especialmente. La sensación de inseguridad ante un nuevo escenario se ha manifestado de diversas formas, desde la queja irrazonada de querer y no poder «tocar» a los pacientes, al temor de enfrentarse al reto clínico sin una herramienta familiar, y puede que necesaria.
Paul Hyman, médico de AP en Maine, es el autor de un breve ensayo publicado recientemente en JAMA Internal Medicine, titulado «La desaparición del examen físico en atención primaria: pérdida del tacto», donde reflexiona sobre lo que se pierde cuando los médicos ven a sus pacientes, casi exclusivamente, a través de una pantalla (nótese que se refiere a videoconsultas, escasas en la AP española por falta de medios, de tiempo o de las dos cosas). Aunque antes de la pandemia ya se cuestionaba la utilidad de la exploración física rutinaria, confiesa que ha adquirido un sentido más claro del valor de la antigua práctica de examinar a los pacientes en persona.
Reflexiona, ante su pérdida, sobre otras propiedades de la exploración más allá de la ayuda en el diagnóstico y el tratamiento, tales como «conectar» físicamente con los pacientes y reevaluar las narrativas de estos. También repara en el papel del examen físico como ritual y su importancia para los pacientes y para él mismo, al brindar a ambos tranquilidad y confianza. Frente a estas indudables ventajas, la necesidad obvia de la consulta a distancia tiene que aportar algún beneficio. Nuestro colega lo encuentra en, por ejemplo, adentrarse en la vida de sus pacientes, cómo es su hogar o entorno laboral, o incluso en una nueva forma de intimar con ellos. En ocasiones, la visita virtual es mejor para conectar y escuchar, sin algunas de las distracciones de una consulta presurosa y una sala de espera llena.
Como corolario, es bueno recordar que la mayor parte de lo que aprendemos sobre la enfermedad de un paciente es escuchándolo, esta escucha necesita tiempo y la falta de este es el peor enemigo de los médicos, tanto de forma virtual como en persona. Si la consulta no presencial nos ahorra el tiempo necesario para una visita presencial con su correspondiente y cuidadoso examen físico, bienvenido sea su apogeo.
«40 años a corazón abierto. Confesiones de un cirujano cardíaco de la Sanidad Pública española»
«40 años a corazón abierto. Confesiones de un cirujano cardíaco de la Sanidad Pública española» es un ensayo sociológico que analiza la misma, tras haber sido observada por el autor a través de su propio microscopio durante un largo camino recorrido en varios de los grandes hospitales públicos españoles. Esto no impide que incorpore momentos novelados, siempre concebidos para introducir reflexiones u opiniones, o acompañar la descripción del estado en que se encuentra la Sanidad Pública, auténtico protagonista del libro, o tal vez coprotagonista, puesto que el paciente y sus circunstancias le disputan ese lugar central una y otra vez.
Pone ante el lector un análisis sereno, fundado y profundo de la evolución que ha sufrido en nuestro país a lo largo de todo este tiempo. El progreso de las técnicas quirúrgicas, la llegada y consolidación de los trasplantes, el estado de la sanidad española en general, o de la gestión sanitaria en particular y, finalmente, la situación en que se encontraba en el momento en que la pandemia de coronavirus se cruzó en nuestras vidas —y la forma en que fue capaz de afrontarla— son objeto de una reflexión honesta y comprometida que hará descubrir al profano inagotables ámbitos de interés, sazonados en ocasiones por la presencia de hechos sorprendentes.
Es un relato sentido, plasmado con gran intensidad emocional, sobre la vida de los cirujanos, los médicos residentes y las enfermeras o enfermeros en el hospital y en el quirófano. Son las cuestiones psicológicas, sociales, políticas, económicas o morales las que un cirujano consagrado ha querido presentarnos.
Del texto emergen continuas apelaciones a la moral: a los principios morales que debería cumplir la conducta del paciente mientras se encuentra hospitalizado, pero muy especialmente a las máximas éticas que tendrían que guiar las decisiones del cirujano dentro y fuera del quirófano.
¿Es «40 años a corazón abierto» un libro para profesionales de la medicina o la cirugía? Todo lo contrario. El hombre común será el lector al que la obra descubrirá más hechos desconocidos, al que permitirá la entrada en un backstage previamente solo imaginado. En palabras del autor: «Si tuviera que recomendarlo, aconsejaría su lectura a cualquier profesional de la Sanidad, pero ampliaría de modo especial tal invitación a los legos, a quienes no están en los secretos de lo que ocurre al otro lado del espejo».
Disponible en Amarante
Dar oxígeno a la lucha contra el COVID desde atención primaria
Durante el seguimiento domiciliario de los pacientes con sospecha de COVID-19 es fundamental conocer de forma precoz, aquellos síntomas, signos o hallazgos que nos indiquen deterioro y por tanto requieran una consulta presencial o derivación al hospital. A principio de la pandemia se utilizaban de forma empírica criterios de gravedad extrapolados de otras enfermedades que cursan con distrés respiratorio. Sin embargo, la elevada exigencia de estos criterios y el desconocimiento de la historia natural de la enfermedad, hacían los protocolos basados en ellos poco útiles en el ámbito de la atención primaria. No hacía falta llegar a la estricta descompensación de esos criterios. La impresión clínica se adelantaba y el paciente era “obligado” a venir a consulta, o remitido directamente al hospital. Por desgracia, tampoco era suficiente, el desconocimiento y demasiadas novedades, ciertas o no, en el manejo de la enfermedad hacía que los errores y retrasos se dieran con más frecuencia que la deseada.
En un estudio de cohortes retrospectivo de 1080 pacientes con un diagnóstico de COVID-19 que fueron trasladados en ambulancia a dos hospitales del condado de North Hampshire (Inglaterra), se observó una correlación (establecido mediante análisis de curvas ROC) entre los resultados de los signos vitales, medidos por el personal de la ambulancia en el primer contacto y la mortalidad a corto plazo del paciente o el ingreso en la UCI. La saturacion de oxígeno fue las más predictivas de mortalidad o ingreso en UCI , seguidas por la puntuación en la puntuación del National Early Warning Score (NEWS) 2 , la edad del paciente y la frecuencia respiratoria.
Estos resultado les llevan a concluir que, las mediciones iniciales de saturación de oxígeno en pacientes con COVID-19, antes de su traslado al hospital, se correlacionan con la mortalidad del paciente o ingreso en la UCI a corto plazo (treinta días). Tambien vieron que incluso pequeñas desviaciones en las saturaciones de oxígeno del 1-2% por debajo del 96% confieren un mayor riesgo de mortalidad en pacientes con COVID confirmado.
Este estudio tiene dos importantes repercusiones prácticas: por una parte, los médicos que lleven pacientes de este tipo tienen que saber que cuanto más bajo sea el nivel de oxígeno en sangre de un paciente con Covid-19 agudo, más urgentemente debe ser enviado al hospital. También, que no se debe tranquilizar a un paciente hipóxico porque no tenga síntomas.
Por otro lado confirmar la utilidad del reparto individual de oxímetros a estos pacientes, o el establecimiento de las denominadas consultas COVID virtuales (COVID virtual wards) presentes en diferentes países y con diferentes modelos.
Enmascarar la falta de evidencia con la política
Traducción libre de Masking lack of evidence with politics por Tom Jefferson, Carl Heneghan 23 Julio de 2020. original en https://www.cebm.net/covid-19/masking-lack-of-evidence-with-politics/
Las crecientes opiniones polarizadas y politizadas sobre si usar máscaras en público durante la actual crisis COVID-19 esconden una amarga verdad sobre el estado de la investigación contemporánea y el valor que le damos a la evidencia clínica para guiar nuestras decisiones.
En 2010, al final de la última pandemia de gripe, hubo seis ensayos controlados aleatorios publicados con 4.147 participantes que se centraron en los beneficios de los diferentes tipos de máscaras. Dos se realizaron en trabajadores de la salud y cuatro en grupos familiares o estudiantiles. Los ensayos de uso mascarillas para enfermedades similares a la influenza (ILI) mostraron un cumplimiento deficiente, rara vez informaron de problemas o daños y revelaron la necesidad apremiante de ensayos futuros.
A pesar del requerimiento claro de llevar a cabo ensayos pragmáticos más grandes, una década después, solo se habían publicado seis: cinco en trabajadores de la salud y uno en peregrinos. Esta serie reciente de ensayos agregó 9.112 participantes al denominador aleatorio dando un total de 13.259 y mostró que las máscaras por si solas no tienen un efecto significativo en la interrupción de la propagación de ILI o influenza en la población general, ni en los trabajadores de la salud.
El diseño de estos doce ensayos fue diferente: la circulación viral generalmente era variable; ninguno se había llevado a cabo durante una pandemia. Los resultados se definieron e informaron de siete maneras diferentes, lo que dificulta la comparación. Es discutible si alguno de estos resultados podría aplicarse a la transmisión de SAR-CoV-2. Solo un ensayo aleatorio (n = 569) incluyó máscaras de tela. Este ensayo encontró que las tasas de ILI fueron 13 veces más altas en los trabajadores de hospitales vietnamitas que portaban a máscaras de tela en comparación con las máscaras médicas / quirúrgicas, RR 13.25, (IC del 95%: 1.74 a 100.97) y más de tres veces más altas en comparación con no llevar máscara, RR 3.49 (IC del 95%: 1,00 a 12,17).] 4 [4 4] *
Parece que, a pesar de dos décadas de preparación para una pandemia, existe una considerable incertidumbre sobre el valor de usar máscaras. Por ejemplo, las altas tasas de infección (relativas) con máscaras de tela podrían deberse a los perjuicios causados por las máscaras de tela o los beneficios de las máscaras médicas. Las numerosas revisiones sistemáticas que se han publicado recientemente incluyen la misma base de evidencia, por lo que, como era de esperar, llegan a las mismas conclusiones. Sin embargo, revisiones más recientes que utilizan evidencia de menor calidad encontraron que las máscaras son efectivas. A la vez también recomiendan ensayos aleatorios robustos para informar sobre la evidencia de estas intervenciones.
Muchos países han impuesto máscaras obligatorias para el público en general, en diversos entornos. Otros, como Dinamarca y Noruega, generalmente no lo hacen. El Instituto de Salud Pública de Noruega informó que si las máscaras funcionaran, entonces cualquier diferencia en las tasas de infección sería pequeña cuando estas tasas fueran bajas: suponiendo un 20% de asintomáticos y una reducción del riesgo del 40% para usar máscaras, 200 000 personas tendrían que usar una para Prevenir una nueva infección por semana.
¿Qué hacen los científicos ante la incertidumbre sobre el valor de las intervenciones globales? Por lo general, buscan una respuesta con estudios clínicos adecuadamente diseñados e implementados rápidamente, como se hace en parte con los productos farmacéuticos. Consideramos que no es prudente inferir causalidad basada en observaciones geográficas regionales como lo han hecho varios defensores de las máscaras. Los picos de casos pueden refutar fácilmente las correlaciones, el cumplimiento en el uso máscaras y otras medidas a menudo son variables, y los factores de confusión no pueden tenerse en cuenta en dicha investigación observacional.
Una búsqueda en el rastreador de ensayos COVID revela nueve ensayos registrados de los cuales cinco están reclutando participantes actualmente y uno inscribiendo participantes por invitación. En Dinamarca, donde se aconseja las mascarillas a las personas que rompen el autoaislamiento, o que salgan a hacerse una prueba, un ensayo aleatorizado que incluye a 6,000 participantes está evaluando reducciones en la infección por COVID-19 utilizando máscaras faciales quirúrgicas fuera del sistema de salud. En Guinea-Bissau, en África occidental, el Proyecto de Salud Bandim está liderando un ensayo de 66,000 personas, aunque aún no está reclutando, en máscaras faciales de tela.
Es poco probable que el pequeño número de ensayos y la tardanza en el ciclo pandémico nos brinde respuestas razonablemente claras y guíe a los tomadores de decisiones. Este abandono del modus operandi científico y la falta de previsión ha dejado el campo abierto para el juego de opiniones, puntos de vista radicales e influencia de la política.
* Se le pidió al grupo de control que continuará con sus prácticas normales, que pueden o no incluir el uso de máscaras. El uso de la máscara se midió y documentó para todos los participantes, incluido el brazo de control. En el grupo control, 170/458 (37%) usaron máscaras médicas, 38/458 (8%) usaron máscaras de tela y 245/458 (53%) usaron una combinación de máscaras médicas y de tela durante el período de estudio. El 1% restante informó usar un respirador N95 (n = 3) o no usó ninguna máscara (n = 2). Después de ajustar otros factores, el ILI (RR = 6.64, IC 95% 1.45 a 28.65) y virus confirmado por laboratorio (RR = 1.72, IC 95% 1.01 a 2.94) permanecieron significativamente más altos en el grupo de máscaras de tela en comparación con el grupo de máscaras médicas.
Tom Jefferson is a senior associate tutor and honorary research fellow, Centre for Evidence-Based Medicine, University of Oxford. Disclosure statement is here
Carl Heneghan is Professor of Evidence-Based Medicine, University of Oxford, Director of the Centre for Evidence-Based Medicine and Editor in Chief of BMJ EBM
Actualización 13/08/2020
Afortunadamente algunos colegios de médicos como el de Madrid, hacen lo que los servicios de salud tenían que hacer dando soporte legal y anímico a los médicos que están en primera línea
No se podía saber. La gestión del Gobierno de España en la pandemia
A principios de 2020, el mundo entero se vio afectado por la irrupción del coronavirus, bastando apenas unas semanas para que un primer brote en Wuhan se convirtiera en una pandemia global. No obstante, los estragos del virus no fueron similares en todos los países: en algunas naciones, entre ellas España, la virulencia fue mayor y, con ello, el número de contagiados y de fallecidos.
¿Por qué España lideró los rankings de afectados? La respuesta la encontramos en las páginas de este libro, escrito con un estilo ágil, ameno, alejado de tecnicismos y cuyo objetivo es estudiar, analizar y poner en tela de juicio la actuación del Gobierno de España para hacer frente a la pandemia.
¿Qué falló? ¿Qué decisiones resultaron, a la postre, fatales? ¿Qué debió hacerse de modo distinto? ¿Qué diferencias de gestión y de resultados se observan con respecto a otros países? El Dr. Manuel Calleja, experimentado cirujano con más de 40 años de servicio en la sanidad pública española, resume en No se podía saber los hechos acaecidos durante los fatídicos meses de febrero, marzo, abril y mayo de 2020 en nuestro país para que los lectores puedan conocer de primera mano todo lo ocurrido y, tras ello, sacar sus propias e informadas conclusiones.
Ya está a la venta el libro «No se podía saber. La gestión del Gobierno de España en la pandemia». El libro censurado por Amazon que analiza los errores cometidos. Lo que todos los españoles queremos saber.
Lo puede conseguir en formato impreso aquí con gastos de envío gratuitos. Y en todas las librerías de España https://libros.cc/librerias.php
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Exenciones de utilizar mascarillas durante la pandemia de COVID-19: una nueva frontera para los médicos
Traducción libre de Mask Exemptions During the COVID-19 Pandemic—A New Frontier for Clinicians publicado en JAMA Health Forum
El uso de mascarillas en medio de la pandemia mundial de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) se ha convertido en un problema que atrae sorprendentes divisiones entre partidarios y detractores. Aunque el uso de mascarillas sigue siendo polémico, si existe un acuerdo entre los encargados de las políticas sanitarias de que las exenciones médicas en el uso de mascarillas son necesarias y apropiadas. Sin embargo, los médicos no tiene una orientación clara sobre cómo abordar una solicitud de exención. Se analizan los estándares médicos y legales para guiar este debate.
Exenciones del uso de mascarilla: una nueva frontera
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) han recomendado cubrirse la cara en público para evitar la propagación de COVID-19. Esta recomendación se aplica a todas las personas mayores de 2 años, a menos que tengan dificultad para respirar o estén incapacitadas. Los estados, los municipios y las empresas han establecido sus propios estándares en cuanto a los requisitos del uso de mascarillas. Sin embargo, hay escasa evidencia sobre qué condiciones pueden justificar una exención médica de este requisito. Dentro de esta brecha, ha surgido una nueva preocupación. Un grupo pequeño, pero ruidoso, de personas en los Estados Unidos ha rechazado el uso de mascarillas, y algunos de sus miembros reclaman una dispensa médica.
Los médicos en ejercicio se enfrentan a un nuevo dilema clínico: en medio de una pandemia, las personas se presentan en los centros de salud solicitando certificados que les eximan de usar mascarillas. La mejor evidencia actual muestra que el uso mascarillas es efectivo para prevenir la propagación viral, protegiendo principalmente al resto de personas, aunque es probable que también ofrezca protección al usuario de la máscara. Por lo tanto, surge un delicado equilibrio entre el interés de la salud pública y las modificaciones que implica la discapacidad individual. Las dispensas médicas inapropiadas pueden acelerar inadvertidamente la propagación viral y amenazar la salud pública.
Evidencia de dispensar el uso de mascarillas
Hay pocas guías de práctica clínica con respecto a las exenciones médicas. Más allá de las dispensas recomendadas por los CDC (niños menores de 2 años, personas con dificultad para respirar y cualquier persona que no pueda colocarse o quitarse la máscara), hay ciertas categorías de discapacidad que sin duda justifican una dispensa de tipo médico. En esta zona libre de evidencia, los médicos deben hacer valoraciones individuales sobre si un paciente debe estar o no, exento del uso de la mascarilla. Algunas personas, especialmente los niños, con disfunción de integración sensorial pueden ser incapaces de tolerar máscaras. Las deformidades faciales que son incompatibles con el enmascaramiento son una categoría adicional de exención. Otras situaciones, como la enfermedad pulmonar crónica sin una exacerbación activa, son menos claras. Un individuo con enfermedad pulmonar crónica tiene un mayor riesgo de enfermedad grave por coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2), el virus que causa COVID-19. A a la inversa, si ese mismo individuo estuviera infectado con SARS-CoV-2, él o ella probablemente también tendrían un mayor riesgo de propagar enfermedades virales porque muchas enfermedades pulmonares están asociadas con una tos crónica.
Hay una relación riesgo-beneficio que debe considerarse cuidadosamente.
Las sociedades profesionales proporcionarán un servicio valioso a los médicos si pudieran ofrecer pautas claras que incluyan medidas objetivas, como una disminución en los resultados de la oximetría de pulso, para guiar las determinaciones. Es probable que la enfermedad pulmonar crónica en sí misma sea una razón convincente para el uso de mascarillas, en lugar de una categoría de exención.
Motivos legales para la exención
Los empleadores pueden exigir legalmente el uso de mascarillas en su lugar de trabajo, y se puede solicitar a los trabajadores que proporcionen documentación médica para una exonerarles de su uso. Esto es un desafío único para los médicos que comprenden la necesidad de que las personas con discapacidad mantengan la seguridad laboral. Sin embargo, pocas condiciones médicas son realmente incompatibles con todas las formas de uso de mascarillas, y los mismos principios rectores de preservar la salud pública y reducir el riesgo individual siguen siendo relevantes. Como otros trabajadores no pueden eximirse razonablemente de la presencia de un compañero de trabajo sin mascarillas, el acomodar el lugar de trabajo deben conceptualizarse en un marco más amplio que una simple exención de mascarilla. Estas adaptaciones pueden incluir trabajo remoto, colocación en puestos no públicos o, bajo ciertas condiciones.
Considerar las adaptaciones
Los médicos a menudo son reacios a juzgar preguntas sobre adaptaciones apropiadas de discapacidad. Desafortunadamente, con la politización del uso de mascarillas y las preocupaciones de las personas con respecto a una agresión percibida a las libertades individuales, los métodos para reclamar falsamente una exención de discapacidad se han propagado a través de Internet y las redes sociales. Los médicos deben cuestionar razonablemente las reclamaciones de discapacidad nuevos y sin fundamento que surjan únicamente en el contexto de un requisito de obligatoriedad de uso de mascarillas, no aceptada por el demandante.
Sin embargo, existe una preocupación moral entre el público por el hecho de que algunas personas simulan discapacidades para obtener ventajas, como obtener tiempo adicional cuando hacen exámenes, saltarse la cola en parques temáticos u obtener un lugar de estacionamiento favorable. Los médicos deben ser conscientes de tal sesgo cuando hacen las evaluaciones de discapacidad para asegurar que no vean innecesariamente a un paciente como sospechoso mientras son conscientes de la existencia de objetores de las mascarillas que admiten abiertamente manipular la ley de discapacidad.
¿Cómo deben proceder los médicos?
Al evaluar a un paciente individual, los médicos deben tratar de equilibrar las adaptaciones con la salud pública. Es crucial que las personas con discapacidad se integren en las esferas públicas, un derecho que podría reducirse reteniendo las exenciones apropiadas. Pero para muchas personas que buscan exención, el riesgo de participar en las esferas públicas durante una pandemia puede ser alto. Para aquellos con enfermedad pulmonar subyacente, si no se puede tolerar el enmascaramiento, recluirse en un lugar es una recomendación médica razonable y segura. Los expertos en salud pública han advertido que el uso de mascarillas no puede reemplazar el distanciamiento social, y evitar los espacios cerrados debe seguir siendo nuestra recomendación médica, particularmente para las personas que no pueden tolerar una máscara o no desean usarla por ningún motivo.
Los médicos no tienen la obligación de proporcionar una exención del uso de mascarillas a los pacientes si no está médicamente justificada. Sin embargo, tienen una obligación clara de abordar las inquietudes de pacientes individuales, discutir alternativas apropiadas y ofrecer recomendaciones claras para medidas de reducción de riesgos cuando los pacientes se aventuran en la esfera pública.
Primum non nocere 2024 