Categoría: Prevención secundaria
¿A qué nivel debería reducir su colesterol LDL?
Post original de Greg Katz, MD parte de El complicado asunto del progreso médico.
Tras la publicación de las nuevas directrices sobre el colesterol, se ha dedicado mucho esfuerzo a destacar la importancia de alcanzar los objetivos terapéuticos para el colesterol LDL.
Sin embargo, la cuestión de hasta qué punto es crucial alcanzar el objetivo de LDL es una sobre la que no hemos contado necesariamente con los datos más sólidos.
Uno de los estudios más destacados de la conferencia de la ACC se denominó EZ-PAVE, un estudio que analiza la evolución de los pacientes cuando se les trata con diferentes niveles objetivo de LDL.
Parte del motivo por el que este ensayo me resulta interesante es cómo se debatió en las redes sociales, como si se tratara de una evaluación definitiva de un régimen de reducción del colesterol realmente intenso:
Creo que esa interpretación es un poco exagerada si se analizan los detalles del artículo.
Se trata de un estudio en el que se seleccionó a pacientes con enfermedades cardiovasculares y se estableció como objetivo que un grupo alcanzara un nivel de LDL de 55 y otro de 70. Sin duda, hubo una diferencia entre ambos grupos en cuanto al impacto del tratamiento:
Sin embargo, si se analizan los resultados reales, esa reducción del riesgo del 33 % resulta un poco exagerada en cuanto a sus implicaciones prácticas.
Hay dos razones principales para ello:
La gran mayoría de las diferencias entre los grupos se basaban en las diferencias en el número de personas a las que se les colocaron stents o se les realizaron otros procedimientos cardíacos. Hubo una diferencia pequeña (0,3 % al año) en los infartos de miocardio, pero ninguna diferencia en las muertes o los accidentes cerebrovasculares.
Se trataba de un ensayo abierto. Por lo tanto, la necesidad de someterse a una intervención a menudo se basa en una valoración subjetiva. Ya sea por parte del paciente que refiere los síntomas o del médico que los interpreta, puede verse influida por el hecho de saber en qué grupo se encontraba la persona.
No estoy descartando este ensayo como si dijera que un nivel más alto de LDL es mejor; está claro que no lo es.
Pero es un ensayo en el que se exageró la importancia de los resultados. Y eso concuerda con lo que habría sido mi predicción antes del estudio: una modesta reducción del LDL debería conducir a una pequeña diferencia en los resultados.
El informe principal, que habla de una reducción del riesgo del 33 %, realmente no pasa la prueba del algodón.
Así pues, Ez-PAVE no nos dice que un nivel debajo de LDL sea malo, pero sí sugiere que el beneficio marginal de reducir un nivel de LDL que ya es bajo no es enorme.
Y también quiero llamar la atención sobre el hecho de que incluso la interpretación más pesimista de este artículo es, en realidad, bastante notable para la ciencia médica: el grupo tratado de forma menos intensiva solo tuvo una tasa de eventos del 9,7 % en tres años.
Eso significa que, en el contexto médico actual, existe un riesgo anual de alrededor del 3% de que un paciente con una enfermedad cardíaca establecida sufra un infarto, un ictus o necesite someterse a una intervención cardíaca.
Es bastante increíble pensar en los avances de la ciencia médica en el tratamiento de las enfermedades cardíacas.
Cuanto mejores sean los resultados iniciales, menor es el margen de mejora, lo que hace más difícil demostrar diferencias drásticas entre las estrategias. Y se podría argumentar que eso hace que cada avance incremental sea más impresionante, no menos.
Estatinas y mayores: pues por ahora, va a ser que no.
Cuando María leyó el tuit sobre el articulo enseguida se lo hizo saber a Luis. Ella conocía la renuencia de su compañero a iniciar y mantener tratamiento con estatinas a los ancianos sin enfermedad cardiovascular previa, por mucho que alguien, un día aciago, les pidiera y encontrará elevado, el colesterol. A María, siempre le había parecido un compañero algo excéntrico; que puede ser más extraño que un médico al que no le gusten los medicamentos y que dude de medidas preventivas de reconocido prestigio y eficacia. Por eso, aunque muchas veces le daba la razón, María no dudo en comentarlo: “Pues parece que hay un meta-análisis que dice que a los mayores también hay que darles estatinas” dijo con cierto retintín. “No lo he leído” le contesto Luis, así que lo mirare y te cuento
Las expectativas no eran nada halagüeñas para la posición de Luis, según pudo leer en Twiter: “Las estatinas producen reducciones significativas en eventos cardiovasculares importantes cualquiera que sea (independientemente de) la edad” incluso había quien se atrevía a elevar la apuesta y exclamaba “Las estatinas reducen la mortalidad y complicaciones CV en todas las edades”
Así que armado de lápiz, borra y sobre todo de sano escepticismo, se puso a leer críticamente el artículo de marras. Era una revisión sistemática con meta-análisis de datos individuales publicada dos meses antes en la revista Lancet.
Tras la lectura del resumen, la cosa fue tomando otro cariz, la rotundidad de las conclusiones se moderaba en el último párrafo:
El tratamiento con estatinas produce reducciones significativas en los eventos vasculares mayores independientemente de la edad, pero hay menos evidencia directa de beneficio entre los pacientes mayores de 75 años que aún no tienen enfermedad vascular oclusiva. Esta limitación ahora está siendo abordada por ensayos adicionales.
Siguio leyendo y llego a la primera figura donde vio que la razón de tasas de incidencia de la variable eventos vasculares importantes (una variable compuesta por eventos coronarios mayores, revascularización coronaria e ictus) por reducción de 1 mmol / L en el colesterol LDL en pacientes mayores de 75 año, era igual a 0.87 (0.77-0.99 IC del 99%). Cuando el efecto de esta variable se dividía en grupos: con o sin enfermedad cardiovascular previa, la rate ratio pasaba a 0.85 (0.77-0.98 CI 99%) y 0.92 (0.73-1.16 CI 99%) respectivamente.
¿Que significaban estos datos?
En primer lugar, que el “tamaño” de la reducción del número de eventos era más bien moderado tirando a bajo, y que en el caso de los mayores de 75 años sin enfermedad cardiovascular, la reduccion no es significativa.
Se podía entender mejor, si estas diferencias se expresan en forma de medidas absolutas (diferentes del Rate Ratio que se utilizabs en el artículo), por ejemplo, índices como el NNT (1/ reducción absoluta del riesgo).
Como vemos en la tabla, la reducciones del riesgo muestran diferencias pequeñas, mientras que los NNT son bastante altos. En los mayores de 75 años sin enfermedad vascular, las estatinas no parecen reducir los eventos vasculares principales: NNT 446 (NNH 223 a NNT 132), tampoco se observa en variables de muerte cardiovascular o muerte por cualquier causa.
“Me temo María, que por ahora voy a seguir igual, seguiré intentando que mis pacientes mayores reciban la menor cantidad de estatinas posible. Un abrazo Luis”. Este fue el breve mensaje de wasap que Luis le dejo a su colega, incapaz de esperar al día siguiente para decírselo en persona.
tu colesterol a menos 200
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