El síndrome del coronel Nicholson

Se denomina así en recuerdo del protagonista de la afamada película El puente sobre el rio Kwai interpretado por Alec Guinness.

Durante la segunda guerra mundial un nuevo contingente de prisioneros ingleses llega un campo de trabajo japonés encargado construir en plena selva un puente de ferrocarril sobre el río Kwai.  El jefe de los británicos, el coronel Nicholson rehúsa inicialmente a colaborar con los japoneses ya que estos no cumplen con los convenios internacionales relativos al trato con prisioneros. Tras una lucha de voluntades entre el coronel y el jefe japonés, este tiene que claudicar y ceder las pretensiones de los oficiales británicos con tal de que estos y sus hombres acaben el puente con la rapidez necesaria.

El coronel japonés conseguía así cumplir su mandato de acabar el puente, atrasado hasta entonces por los sucesivos boicoteos de los prisioneros, y el jefe ingles obtenía una mejora en las condiciones de sus hombres. y sobre todo un objetivo para los suyos. Se configura la construcción del puente como una meta, un objetivo que tiene ocupados a los soldados, eleva la moral y el compañerismo y sobre todo les brinda algo por lo que trabajar y de lo que estar orgullosos.

El problema surge cuando casi terminado el puente, aparece un comando ingles, cuya misión es cortar la línea del ferrocarril volando el puente, punto vital para el transporte de suministros del ejército japonés. El coronel Nicholson descubre en última instancia el complot y reacciona de forma incomprensible intentando impedir la voladura del puente.

El, un típico oficial británico que había utilizado la construcción del puente para mantener la unidad, disciplina y dignidad de su gente, olvida (por un momento en la película y definitivamente en la novela original) que su objetivo no era el puente sobre el rio Kwai, sino perjudicar al enemigo para que su país venciera la guerra. Impidiendo su voladura hace un flaco favor a sus compatriotas y confunde un objetivo secundario con la verdadera meta.

Nuestro sistema sanitario tiene muchos personajes afectos de este síndrome, desde los que ven la asistencia sanitaria como la última frontera donde intentar aplicar una obsoleta ideología  que ha demostrado su ineficacia en el campo económico, político e incluso social, hasta los que quieren obligar a la sanidad y a los que en ella trabajan a vivir en una utópica Arcadia ajena a todo los problemas, incluidos los económicos, de la sociedad en la que viven.

Si  yo fuera prisionero de un campo de trabajo dirigido por un despiadado jefe japo, el coronel Nicholson sería el jefe que necesitaría, pero solo soy un médico que trabaja en un sistema, al que ve muchas posibilidades de mejora. El problema es que cuando se intenta mejorar , enseguida se ve rodeado de iluminados, que le recuerdan que su misión es cuidar del puente y no ganar la guerra.

  1. drbonis

    Rafa,

    La analogía es bonita y tal, pero no del todo aplicable porque no ataca el fondo del problema.

    En la London School tuve una interesantísima asignatura sobre política sanitaria donde se analizaban las teorías de la definición de las agendas (asunto clave en salud publica internacional por ejemplo).

    El problema es definir cual es el objetivo de los sistemas sanitarios públicos. Muchas veces te enzarzas en debates ideológicos que no llevan a ningún lado porque ambas partes asumen que el objetivo esta claro y que todo el mundo piensa en el mismo objetivo. Pero no es así, y esa es la diferencia fundamental en las ideologías políticas de nuestras sociedades (una vez se ha alcanzado consenso en cuanto a los derechos humanos y principios democráticos básicos tras la segunda guerra mundial).

    La pregunta aquí sería: para ti ¿cuál es el objetivo de los sistemas sanitarios públicos? Es decir vuando estamos hablando de “ganar la guerra a los japos” ¿hablamos todos de lo mismo?

    La cosa se complica aún más cuando los sistemas cumplen no un solo objetivos sino muchos, que en ocasiones entran en conflicto entre sí ¡aunque parezca increible!

    Así, a bote pronto, los servicios sanitarios pueden tener entre otros objetivos:
    – ser una fuente generadora de  empleo (en USA cada vez más) en economías postindustriales
    – ser una fuente de innovación tecnológica (como en su época la carrera espacial)
    – construir la marca “España”: ejemplo es el sistema nacional de transplantes que es usado como “buque insignia”, como la selección española de futbol, obviando a veces que los buques insignia se construyen dedicando dinero y recursos a unas cosas (deportes, transplantes) que se quitan de otras (ciencia, atención primaria)
    – ser un activo que apoye a otros sectores económicos (por ejemplo en Canarias la red sanitaria soporta su principal industria, el turismo, siendo una propuesta de valor frente a competidores como Marruecos y por eso hay traductores de Aleman, Sueco y Noruego contratados en los hospitales)
    – mejorar la salud de la población

    Incluso en el último punto, que parecería el mas obvio para el profesional sanitario, tambien hay discrepancias. Mejorar la salud de la población puede significar:

    – aumentar la esperanza de vida promedio. Esto lo puedes hacer disminuyendo las muertes prematuras en bebés (enfoque paises en vias de desarrollo) o alargar la vida a toda costa  en pacientes ancianos con escasa calida de vida (enfoque paises desarrollados, “yo al abuelo así no me lo llevo”, “hagan todo lo posible”)
    – maximizar las utilidades, es decir conseguir maximizar los QALYs (años de vida ajustados por calidad) u otra medida similar, aunque la diferencia entre años de vida de calidad entre unas personas y otras sea enorme.
    – disminuir la diferencia entre los QUALYs de los desfavorecidos frente a los más favorecidos (esto son las teorías igualitaristas) es decir maximizar la equidad
    – aumentar la calidad de vida de los más desfavorecidos (estas son las teorías Rawlistas) es decir sacrificar cierta maximización de las utilidades para mejorar la equidad igualando “por abajo”
    – combatir cierto catálogo de enfermedades consideradas “importantes”. En esto se basan las estrategias verticales tipo iniciativas Fundación Gates (lucha contra la Malaria o la Polio) o Estrategias de Crónicos (lucha contra Diabetes, EPOC y dos o tres enfermedades más)

    De modo que a poco que te paras a pensar, no está tan claro quienes son “los japos”. El primer paso debe ser por tanto poner encima de la mesa quienes son “el enemigo” y asumir que para los distintos actores los “japos” pueden ser una cosa u otra y luego construir consensos políticos al respecto y poder así construir sistemas sanitarios adecuados a los objetivos consensuados.

    Pero un debate de ese tipo requeriría de un sistema político desarrollado y de mucha cultura democrática, cosa que hoy por hoy no existe en Españistán. El discurso de nuestros políticos (partidos, sindicatos) es cada vez más oligofrénico y basado en eslóganes baratos, la población la están convirtiendo en imbécil a base de tratarla como si fuera imbécil.

    De todo ello se aprovechan unos pocos, que son los que influyen en las políticas y que sí tienen claros sus objetivos.

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    • CCC, egc

      Jopetas, Bonis, me alegra compartir contigo tus dos ultimos parrafos…. y los de mas arriba. Pero acabo de ver la exposición fotográfica antológica de Francesc Catala Roca, que es un testimonio crudo de la España de la post_guerra y hasta los 70,s…. y refresca mucho la mente, ver las imágenes de hace 50 años, de miseria y pobreza, con dignidad humana pero de hambre.
      Durante un tiempo los politicos de superegos patologicos vendieron a los cuatro vientos que ya eramos ricos y los gallos del corral… pero como en los ciclos geológicos, el tiempo obra y las cosas vuelven a su sitio, lo que los geólogos llaman “Periodo de Retorno”… y de nuevo volvemos a los garbanzos y a las alpargatas. Solo que retornamos mas imbeciles por desplumados y mas incultos por soberbios.

      Y los “japos” todos sabemos sus nombres y apellidos.
      Estos chicos lo saben:
      http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/eop/S0213-9111%2811%2900388-8.pdf

      Yo, como otros me voy a Laponia. A respirar.

      Hasta entonces.

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  3. José Luis Quintana

    ¡Fantástico Rafa! Además de esto, impera un concepto de “lealtad” en el Sistema Nacional de Salud análogo al del adiestramiento canino: “sit”… y te sientas. Disentir es entendido como enemistad o deslealtad, como sucede en las organizaciones políticas. Se buscan palmeros y no técnicos, así nos luce el pelo. Tal vez se deba dejar en manos de los políticos el “que”, pero el “como” es cosa de técnicos y mejor si trabajan con independencia.

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  4. Juan Antonio Garcia Pastor

    .
    Me ha encantado tu narración.
    Desde mi perspectiva, el metamodelo de Coronel Nicholson es muy acertado para esas direcciones de centros de salud que olvidan su misión principal y esencial de generar salud con una atención integral de la población adscrita y se pierden en los objetivos de gestión de sus gerentes sostenidos principalmente en el consumo de recursos.
    .

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