Categoría: Medicina basada en la evidencia

Bandolier y Bandolera: proyectiles de evidencia para la práctica clínica. 1999

Criticas a la medicina basada en la evidencia

Traducción del apartado Criticism of EBM de Djulbegovic B, Guyatt GH. Progress in evidence-based medicine: a quarter century on. The Lancet 2017;390 (10092): 415-423

Avances en la medicina basada en la evidencia: un cuarto de siglo después. Criticas a la medicina bsada en la evidencia

Las persistentes críticas a la MBE se han centrado en tres grades cuestiones:

La primera argumenta que la MBE se basa en el reduccionismo del método científico; los críticos se han hecho oír especialmente en relación con la adhesión excesivamente estricta a la pirámide de jerarquía de la evidencia (figura), que consideraban estrecha y simplista. La MBE tardó casi 15 años en responder plenamente a esta legítima preocupación; la sofisticada jerarquía de la evidencia que ofrece el marco GRADE aborda eficazmente la cuestión (figura).

La segunda afirmación es que la MBE fomenta una «medicina de recetario»*, que desalienta la deliberación y el razonamiento clínico y conduce a una toma de decisiones automática. Esta crítica se reformuló en un artículo reciente en el que se planteaba la cuestión de si la MBE es un «movimiento en crisis», y se advertía sobre los enfoques excesivamente algorítmicos (en el proceso, quizá ignorando la frecuente utilidad de los algoritmos). Los críticos han señalado que la atención a un paciente concreto «puede no coincidir con lo que la mejor evidencia (media) parece sugerir». Estos y otros autores lamentan que la MBE haya descuidado los aspectos humanísticos y personales de la atención médica y alejado el centro de atención del individuo. En realidad, la MBE ha promovido agresivamente la necesidad de considerar los valores del paciente en cada decisión sensible a las preferencias. Centrarse en los valores individuales del paciente, que implican su visión del mundo y sus relaciones con su entorno, amigos y seres queridos, es la esencia de la práctica humanística de la medicina.

En particular, desde sus inicios, la MBE se ha centrado en el paciente individual. Algunos aspectos de este enfoque incluían la defensa de los ensayos aleatorizados en pacientes individuales (ensayos aleatorizados N-de-1), destacando las diferencias en el riesgo basal (grandes efectos en pacientes con alto riesgo basal y pequeños efectos en aquellos con bajo riesgo basal), y proporcionando guías para la credibilidad del análisis de subgrupos.

Una tercera crítica es que la MBE promueve el razonamiento basado en reglas en lugar del pensamiento intuitivo y experiencial, que caracterizan el juicio de los expertos. En efecto, la MBE ha sostenido que la evidencia científica debe reflejar un conocimiento públicamente compartido y fácilmente comprensible por todos los profesionales cualificados del campo. Es comprensible que el énfasis de la MBE en el uso de los resultados de la investigación replicable pueda interpretarse como una disminución del papel de la experiencia y del juicio clínico juicioso. De hecho, la MBE valora en gran medida el papel fundamental de los conocimientos especializados en la prestación de asistencia sanitaria, al hacer hincapié en la importancia de un juicio juicioso en la evaluación crítica y la toma de decisiones.

Otra crítica a la MBE es que no existen pruebas de calidad de que su aplicación haya mejorado la atención al paciente. Nos gustaría rebatirla señalando la historia de retrasos de una década o más en la aplicación de intervenciones, como la terapia trombolítica para el infarto de miocardio, y destacando los ejemplos descritos anteriormente de intervenciones inútiles y perjudiciales administradas de forma rutinaria, como la lidocaína a pacientes tras un infarto de miocardio, colocar a los bebés boca abajo para dormir o la terapia hormonal sustitutiva para mujeres posmenopáusicas, que precedieron a la aplicación generalizada de la MBE

En escritos recientes también se ha afirmado que la MBE ha sido «secuestrada» por intereses comerciales que, habiendo aprendido a explotar los principios de la MBE, han estado creando dudas cuando razonablemente no existen, tergiversando el mensaje, y medicalizando cuestiones que se ven mejor como un acompañamiento natural de la experiencia humana. Es cierto, por ejemplo, que la mayoría de los ensayos aleatorios convincentes destacados en los textos orientados a la MBE han sido realizados por la industria farmacéutica. Los escritos de MBE han proporcionado guías para detectar diseños e interpretaciones engañosas de los estudios, por ejemplo, la elección de un comparador inferior o la realización de mega-ensayos y la errónea presentación posterior de efectos muy pequeños como grandes avances. El grado en que estas advertencias y guías han protegido adecuadamente a los clínicos de presentaciones engañosas es, en el mejor de los casos, cuestionable, y probablemente limitado. Los profesionales de la MBE en particular, y la comunidad médica en general, deben seguir luchando contra estas distorsiones que a menudo dan lugar a «demasiada medicina».

Sin embargo, ningún crítico ha sugerido nunca que las pruebas fiables no deban ser una clave para la resolución de problemas y la toma de decisiones eficaces. Los seres humanos somos «informívoros»: necesitamos pruebas para desenvolvernos con eficacia en el mundo que nos rodea.

*Medicina de libro de cocina o de recetario es un término utilizado para describir el uso de algoritmos, protocolos y normas en lugar de en un enfoque integral e individualizado de las necesidades médicas del paciente. Se puede considerar que la medicina de recetario limita la autonomía de los médicos a la hora de practicar el arte de la medicina.

Primum non chirurgiae

Por Gustavo Aparicio Campillo.

Dentro de la Estrategia de Seguridad del Paciente del Servicio Madrileño de Salud 2027 , se encuentra la línea estratégica 8:

Los sistemas sanitarios deben prestar una asistencia de alto valor, y la atención de menor valor o ineficiente, debe ser identificada, reducida de forma segura y, si procede, interrumpida. Una recomendación en este sentido, es una indicación de abandonar una práctica clínica de escaso valor. El escaso valor lo determina el hecho de que la práctica no reporte ningún beneficio conocido para los pacientes y/o les ponga en riesgo de sufrir daños y además pueda suponer un derroche de recursos, sanitarios y/o sociales.

Estrategia de seguridad del paciente del servicio madrileño de salud 2017

En relación a lo anteriormente expuesto traemos a este blog el artículo Common elective orthopaedic procedures and their clinical effectiveness: umbrella review of level 1 evidence (Blom et al. BMJ 2021;374:n1511). En esta revisión sistemática «paraguas» se reviso la evidencia disponible de diez de los procedimientos ortopédicos electivos más frecuentes, a saber:

  • Ligamentoplastia de ligamento cruzado anterior
  • Sutura meniscal
  • Meniscectomía parcial artroscópica
  • Reparación del manguito rotador
  • Descompresión subacromial artroscópica
  • Liberación del túnel carpiano
  • Descompresión lumbar
  • Artrodesis lumbar
  • Prótesis total de cadera
  • Prótesis total de rodilla

Los resultados de la revisión mostraron que solo la descompresión del túnel carpiano y la prótesis total de rodilla aportaban evidencia de la superioridad sobre tratamientos no quirúrgicos o conservadores, basada en ensayos clínicos controlados y aleatorizados (ECAs). La descompresión del tunel carpiano es la técnica con evidencia más «potente». En el caso de de la prótesis total de cadera o la sutura meniscal no se encontró ningún ECA que las compararan con otros tratamientos.

Las pruebas para los otros seis procedimientos citados no mostraron beneficio alguno sobre el tratamiento conservador.

En la conclusión, se señala que aunque pueden ser eficaces, no existe evidencia de alta calidad en muchos de los procedimientos ortopédicos. Esto es debido a la ausencia de ECAs que comparen cada procedimiento en cuestión con el manejo conservador. Algunos de estos procedimientos, directamente no son eficaces clínicamente, o solo en circunstancias específicas. Por ejemplo, la meniscectomía parcial artroscópica especialmente en pacientes con artrosis de rodilla o con rotura degenerativa no debe ser recomendada en general, salvo en casos concretos de pacientes. Sin embargo, y a pesar de la solida evidencia sobre la ineficacia de la descompresión subacromial artroscópica, las guías nacionales siguen recomendando su uso para pacientes con un síndrome subacromial aislado cuyos síntomas no se resuelven con un adecuado tratamiento no quirúrgico.

Algunos procedimientos pueden ser válidos incluso aunque la evidencia de alta calidad no se haya establecido todavía , o que la evidencia observacional sea tan abrumadora que realizar ensayos clínicos pudiera considerarse incluso poco ético o redundante. Un ejemplo de esto es el caso de las prótesis de cadera.

En una entrevista al Dr Julio Doménech publicada en la revista Clinical Orthopaedics and Related Research, con motivo de la publicación de un estudio observacional donde se mostro el aumento de las meniscectomías artroscópicas (especialmente entre adultos y mayores) comenta que en cuando los incentivos económicos tienen poco peso, como es el caso de España con un sistema sanitario publico donde los médicos son asalariados, hay que buscar otros condicionantes y causas. Para él, la forma en que los médicos adquieren el conocimiento y la forma de interpretarlo, es fundamental.

Por tanto, creo que el factor explicativo más potente es la falta de difusión de los nuevos conocimientos o el descreimiento de la evidencia por parte de los cirujanos españoles.

Julio Doménech Fernández MD, PhD

Remarca, que ni las autoridades sanitarias ni las sociedades científicas han hecho campaña para revertir prácticas quirúrgicas inapropiadas.. Las iniciativas españolas, como las señaladas en la propia estrategia de seguridad del paciente ( Compromiso por la calidad de las Sociedades Científicas, «Si no es necesario puede hacer daño” y la iniciativa “Essencial”) se comportan como brindis al sol o iniciativas para cumplir el expediente, donde se manifiesta una preocupación voluntarista, más que campañas reales bien publicitadas y difundidas.

The evidence based clinician

La mayoría de las intervenciones para la salud sometidas a revisiones Cochrane no son eficaces…

Howick J, Koletsi D, Ioannidis JPA, Madigan C, Pandis N, Loef M, Walach H, Sauer S, Kleijnen J, Seehra J, Johnson T, Schmidt S. Most healthcare interventions tested in Cochrane Reviews are not effective according to high quality evidence: a systematic review and meta-analysis. J Clin Epidemiol. 2022 Apr 18;148:160-169

Traducido por Salud y Fármacos, publicado en Salud y Fármacos: Agencias Reguladoras 2022; 25 (2)

Aspectos destacados:

  • En esta gran muestra de 1.567 intervenciones sometidas a revisiones Cochrane, los efectos de la mayoría de las intervenciones (94%) no estaban respaldados por evidencia de gran calidad.
  • Los daños potenciales de las intervenciones en salud se midieron con menor frecuencia que los beneficios.
  • Los pacientes, los médicos y los responsables políticos, cuando toman decisiones, deben tener en cuenta la falta de pruebas de gran calidad para respaldar los beneficios y los daños de muchas intervenciones.

Resumen
Objetivo: Estimar la proporción de intervenciones en salud que se han sometido a revisiones Cochrane que cuentan con evidencia de gran calidad de su efectividad.

Métodos. De todas las Revisiones Cochrane publicadas entre el 1 de enero de 2008 y el 5 de marzo de 2021 se seleccionó una muestra aleatoria de 2.428 (35%) revisiones. Se extrajeron datos sobre las intervenciones incluidas en estas revisiones que se compararon con placebo, o con ningún tratamiento, y la calidad de los resultados se calificó mediante el sistema de Evaluación, Desarrollo y Valoración de Recomendaciones (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation o GRADE). Se calculó la proporción de intervenciones que contaban con evidencia de gran calidad para respaldar sus beneficios (definidas como que tenían una calificación GRADE de calidad alta para al menos un resultado primario, resultados positivos estadísticamente significativos y que los autores de las revisiones consideraron que eran eficaces). También se calculó la proporción de intervenciones que sugerían daños.

Resultados. De las 1.567 intervenciones elegibles, 87 (5,6%) contaban con evidencia de gran calidad que apoyaba sus beneficios. Se midieron los daños de 577 (36,8%) intervenciones. Hubo pruebas estadísticamente significativas de daño en 127 (8,1%) de ellas. La principal limitación que podría tener nuestro estudio es que confiamos en la válidez de las evaluaciones que hicieron los autores de las evaluaciones Cochrane (incluyendo sus evaluaciones GRADE).

Conclusión. Más de 9 de cada 10 intervenciones estudiadas en las revisiones Cochrane recientes no están respaldadas por evidencia de alta calidad, y los daños están infradeclarados.

El escaso valor de la artroscopia en la artrosis

por Gustavo Aparicio Campillo Traumatologo. Hospital Clínico San Carlos y Rafael Bravo Toledo. Medico de Familia. Centro de Salud Linneo

Aproximadamente el 25 % de las personas mayores de 50 años padecen dolor o molestias en sus rodillas derivadas de la enfermedad degenerativa propia a partir de esta edad.  Hace menos de un año publicamos un artículo en la revista AMF -solo bajo suscripción- donde se hacía notar que la evidencia disponible recomendaba el tratamiento no quirúrgico con fisioterapia, medicación analgésica y dieta para esta situación, relegando la artroscopia para casos muy concretos como un bloqueo articular real (limitación de la extensión de la rodilla causado por un cuerpo libre o una rotura meniscal) , o cuando las molestias no hayan remitido tras un periodo comprobado de tratamiento conservador. A conclusiones similares llega una revisión Cochrane publicada hace dos meses.

La evidencia muestra que la artroscopia de rodilla para este tipo de pacientes no tiene beneficio alguno comparado con el tratamiento no quirúrgico. La artroscopia no ofrece beneficios importantes ya que no mejora el dolor, ni la movilidad de la rodilla en personas con artrosis.

Aparicio G, Bravo R. ¿Se deben derivar al traumatólogo los pacientes con artrosis de rodilla? ). AMF 2021; 17(8):474-476.

Por otro lado, una artroscopia de rodilla puede causar un daño al paciente y consumo inadecuado de recursos, por lo que se ha llegado a considerar una practica bajo valor en las recomendaciones de las sociedades médicas de varios países como Estados Unidos (y aquí), Canadá, Australia y Holanda.

A pesar de las recomendaciones mencionadas, éstas no se siguen adecuadamente. A nivel mundial, se realizan más de 2 millones de artroscopias de rodilla por enfermedad degenerativa. En un estudio suizo de 2017. Muheim et al observan que el 70% de los pacientes a los que se practicó una artroscopia de rodilla en el contexto de enfermedad degenerativa, no recibieron fisioterapia y el 89% no habían tomado medicación para el dolor de manera regular antes de la intervención.

Un grupo de investigación holandés ha publicado este año 2022 un artículo donde se investiga la proporción de estas artroscopias de “ bajo valor “ y cuáles son las razones que llevan a realizarlas. Para ello, realizaron un estudio retrospectivo en 13 hospitales holandeses , encontrando que al menos el 35% de las artroscopias realizadas por enfermedad degenerativa de rodilla, no tienen indicación válida (en la historia clínica del paciente)  basada en las guías de artroscopia de rodilla holandesas. Este porcentaje de pacientes sin indicación válida informada y, por tanto, una atención potencialmente de bajo valor, osciló entre el 10,8% (en un Centro Médico Universitario) y el 63,6% (en un hospital general). En una cuarta parte de los casos la indicación registrada fue una decisión conjunta entre el médico y el paciente, incluyendo indicación a petición del paciente.

Los autores, en la discusión, refieren que si contabilizamos los daños y costes de estas artroscopias (1,6 millones de euros en el año 2016 en Holanda, año del estudio) vemos que superan los beneficios, los traumatólogos deberían tomar decisiones basadas en la evidencia y explicarla claramente a los pacientes, escuchar sus preferencias, pero no ofrecer una artroscopia al menos que haya una indicación válida. Como demostraron los mismos autores, en un estudio previo de 2020 , la toma de decisiones basadas en la evidencia puede obstaculizarse por las creencias de algunos especialistas en el valor añadido de estas artroscopias , así como las experiencias positivas con la artroscopia de rodillas entre los familiares y conocidos del paciente.

La información de los cambios y de la ineficacia de la artroscopia debería estar dirigida tanto a profesionales como a pacientes, en este ultimo escenario se incluye la excelente pagina de «Cochrane responde» donde con lenguaje claro y simple se expone la información dirigida a pacientes sobre este tema.

10 lecturas para gerentes y directivos de atención primaria

La revista AMF-actualización en atención primaria, publica en su sección: El último año de… dedicado en este caso a la gestión sanitaria, una recopilación de artículos comentados brevemente cuyo objetivo es aportar evidencias sólidas respecto a la necesidad urgente de fortalecer la Atención Primaria. Todo en un año que como refiere el autor Sergio Minué, fue el tiempo del agotamiento, la decepción y la ira en AP, el año en que los profesionales vieron cómo se intensificaba la crítica respecto a su trabajo por parte de buena parte de la sociedad, mientras que los responsables políticos hacían oídos sordos a sus necesidades de reforzamiento y miraban hacia otro lado del sistema sanitario.

Por motivos obvios no podemos reproducir la totalidad del articulo -se puede consultar bajo suscripción aquí– pero si, citar los artículos recomendados con un enlace al texto completo.

Aunque solo sea porque alguien los repase, los lea, y pueda influir un poco en su decisiones.

  1. Basu S, Phillips RS, Berkowitz SA, Landon BE, Bitton A, Phillips RL. Estimated Effect on Life Expectancy of Alleviating Primary Care Shortages in the United States. Ann Intern Med. 2021 Jul;174(7):920-926. doi: 10.7326/M20-7381.
  2. Sandvik H, Hetlevik Ø, Blinkenberg J, Hunskaar S. Continuity in general practice as predictor of mortality, acute hospitalisation, and use of out-of-hours care: a registry-based observational study in Norway. Br J Gen Pract. 2022 Jan 27;72(715):e84-e90. doi: 10.3399/BJGP.2021.0340.
  3. Coma E, Mora N, Peremiquel‑Trillas P, Benítez M, Méndez L, Mercadé A, et al. Influence of organization and demographic characteristics of primary care practices on continuity of care: analysis of a retrospective cohort from 287 primary care practices covering about 6 million people in Catalonia. BMC Fam Pract. 2021;22:56. https://doi.org/10.1186/s12875-021-01414-y.
  4. L’Esperance V, Gravelle H, Schofield P, Ashworth M. Impact of primary care funding on patient satisfaction: a retrospective longitudinal study of English general practice, 2013-2016. Br J Gen Pract. 2020;71(702):e47-e54. DOI: https://doi.org/10.3399/bjgp21X714233.
  5. Cookson R, Doran T, Asaria M, Gupta I, Parra Mujica F. The inverse care law re-examined: a global perspective. Lancet. 2021;397:828-38. doi: 10.1016/S01406736(21)00243-9
  6. Goodair B, Reeves A, Rahal C. Outsourcing of health-care services to the private sector by English Clinical Commissioning Groups and mortality rates, 2013-20: an observational analysis. Lancet. 2021;398(S49). DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)02592-7.
  7. Sabety AH, Jena AB, Barnett ML. Changes in Health Care Use and Outcomes After Turnover in Primary Care. JAMA Intern Med. 2021 Feb 1;181(2):186-194. doi: 10.1001/jamainternmed.2020.6288.
  8. Rozbroj T, Haas R, O’Connor D, Carter SM, McCaffery K, Thomas R, et al. How do people understand overtesting and overdiagnosis? Systematic review and meta-synthesis of qualitative research. Soc Sci Med. 2021;285:114255. doi: 10.1016/j.socscimed.2021.114255.
  9. Barış, Enis; Silverman, Rachel; Wang, Huihui; Zhao, Feng; Pate, Muhammad Ali. 2021. Walking the Talk : Reimagining Primary Health Care After COVID-19. World Bank, Washington, DC. © World Bank. https://openknowledge.worldbank.org/handle/10986/35842 License: CC BY 3.0 IGO.
  10. Heath I, Stavdal A, Sigurdsson JA. The Role of Anger in Motivating Leadership. Front Med (Lausanne). 2021;8:613977. doi: 10.3389/fmed.2021.613977.

Paxlovid, ¿Otro Tamiflu?

EPIC-HR: Algunos datos decepcionantes sobre Paxlovid

Traducido del original de Morgenstern, J. EPIC-HR: Some underwhelming data on Paxlovid. First10EM, April 12, 2022. Disponible en : https://doi.org/10.51684/FIRS.127210

Mi inicial actualización sobre la evidencia para Paxlovid (nirmatrelvir/ritonavir) no contenía exactamente ninguna evidencia, porque no se había publicado nada, a pesar de las recomendaciones en ese momento de múltiples organizaciones. Lamentablemente, dos años después de la pandemia, una gran parte de la comunidad médica todavía parece dispuesta a actuar basándose únicamente en los comunicados de prensa de las compañías farmacéuticas. El ensayo EPIC-HR ya ha sido publicado, por lo que al menos podemos discutir la ciencia, que desafortunadamente es un pequeño desastre. Al final del día, no estoy más seguro de que Paxlovid realmente ayude de lo que estaba antes de que se publicara este ensayo.

El artículo

Hammond J, Leister-Tebbe H, Gardner A, Abreu P, Bao W, Wisemandle W, Baniecki M, Hendrick VM, Damle B, Simón-Campos A, Pypstra R, Rusnak JM; EPIC-HR Investigators. Oral Nirmatrelvir for High-Risk, Nonhospitalized Adults with Covid-19. N Engl J Med. 2022 Feb 16:NEJMoa2118542. doi: 10.1056/NEJMoa2118542.

Métodos

Se trata de un ECA doble ciego controlado con placebo de fase 2/3.

Pacientes

Pacientes adultos con COVID-19 confirmado y sintomático, dentro de los 5 días posteriores al inicio de los síntomas, y al menos una característica de alto riesgo de progresión a enfermedad grave.

Exclusiones: vacunación COVID, infección previa por COVID, necesidad anticipada de hospitalización dentro de los 2 días, recepción de plasma convaleciente.

Intervención

Paxlovid (nirmatrelvir más ritonavir 300mg/100mg) por vía oral cada 12 horas durante 5 días. 

Comparación

Placebo.

Outcome

El resultado primario fue una variable compuesta de mortalidad por todas las causas y hospitalización específica por la enfermedad a los 28 días. Utilizaron un análisis modificado de intención de tratar que solo incluyó a pacientes que recibieron el medicamento dentro de los 3 días posteriores al inicio de los síntomas, a pesar de sus criterios de inclusión. 

Resultados

Se recluto a 2246 (de 3000 pacientes previstos). La mediana de edad fue de 46 años, el 51% eran hombres, el 80% tenían un IMC superior a 25, el 39% eran fumadores y el 33% tenían hipertensión. El 66% dentro de los 3 días posteriores al inicio de los síntomas.

Para su resultado primario compuesto de hospitalización por COVID-19 o muerte, hubo una reducción significativa con el tratamiento (0,7% vs 6,5%).  Los resultados son similares en su análisis secundario que analiza a todos los pacientes (hasta 5 días después del inicio de los síntomas): 0.8% vs 6.3%.

No presentan datos sobre las cifras generales de mortalidad. Hubo 0 muertes en el grupo de tratamiento y 9 (1,3%) en el grupo de placebo.

No presentan números globales absolutos de hospitalización

No hay una diferencia en los eventos adversos informados, pero cuando los eventos adversos están ocurriendo en el 25% de ambos grupos, y puede ser difícil detectar una señal de daño de un agente experimental novedoso más pequeña.

Mis pensamientos

A pesar de que este es un ECA doble ciego con resultados prometedores que entusiasman a muchas personas, este ensayo tiene muchos problemas que me dejan muy inseguro sobre los resultados.

Este ensayo está completamente dirigido por Pfizer. El primer autor, el autor senior y muchos de los otros autores son empleados de Pfizer. Por lo tanto, hay un conflicto de intereses masivo que debe ser considerado. Como discuto en mi bibliografía de EBM, los estudios patrocinados por la industria (por no hablar de si son diseñados y ejecutados) tienen muchas más probabilidades de encontrar resultados positivos para sus propios productos. Existe evidencia empírica de que estos estudios de la industria son sesgados o tramposos. (Por ejemplo, Lexchin 2003) Por lo tanto, siempre debemos rebajar nuestra confianza en los estudios con conflictos de intereses tan obvios. Si, sin el conflicto de intereses, leyó este estudio y pensó que había un 60% de posibilidades de que Paxlovid funcione, el conflicto de intereses significa que probablemente necesite reducir esa estimación a menos del 40%, y tal vez mucho más. (Por supuesto, esos números están completamente inventados). La replicación siempre es esencial en medicina, pero mucho más cuando la persona que dirige el ensayo también está tratando de venderle algo. 

Ha sido un problema recurrente en la investigación de COVID, pero este ensayo utiliza el resultado increíblemente sesgado y completamente irrelevante de las «hospitalizaciones relacionadas con COVID-19». Esto transforma un resultado relativamente objetivo en uno completamente subjetivo. Significa que los pacientes pueden ser admitidos en el hospital por reacciones graves a los medicamentos, y simplemente ser ignorados. Y significa que el manuscrito nos proporciona un número sin sentido. No nos dice cuántas personas fueron admitidas en el hospital, que es el resultado que realmente les importa a los médicos y pacientes. Solo nos dice el subconjunto de admisiones que pensaron que se debían a COVID (que todos sabemos que es increíblemente difícil de distinguir). Encuentro esto especialmente problemático en este ensayo, porque ni siquiera presentan los números de hospitalización por todas las causas. (ni siquiera enumeran los números reales de hospitalización en el suplemento). No hay forma de saber a partir de este manuscrito si paxlovid disminuyó las hospitalizaciones totales, que es el único supuesto beneficio. (Para el caso, basado en esta publicación, es muy posible que Paxlovid realmente aumente las hospitalizaciones. Con base en el número de «hospitalizaciones relacionadas con COVID» y el número de eventos adversos enumerados, dudo que esto sea un problema, pero simplemente no hay forma de saberlo).

En comparación con el resultado completamente irrelevante, subjetivo y sesgado de la hospitalización específica de la enfermedad, la reducción del 1,3% en la mortalidad definitivamente sería clínicamente importante. No entiendo por qué no presentan estadísticas para este hallazgo. (Cuando conecto los números a una calculadora en línea, obtengo un valor de p de 0.002 para este resultado). En mi opinión, este número es realmente la única parte prometedora del manuscrito publicado. Las otras fuentes de sesgo aún limitan mi certeza, y solo se aplica a un grupo muy selecto de pacientes que en su mayoría no se parecen a los pacientes que estoy viendo, pero el beneficio potencial de mortalidad es un hallazgo que vale la pena perseguir en futuras investigaciones.

Utilizaron un análisis modificado de intención de tratar que solo incluyó a pacientes que recibieron el medicamento dentro de los 3 días posteriores al inicio de los síntomas, a pesar de incluir pacientes hasta 5 días después del inicio de los síntomas. Su plan estadístico no se describe en ninguna parte del registro del ensayo, y realmente no explican por qué limitaron su análisis estadístico a los pacientes dentro de los 3 días posteriores a los síntomas a pesar de incluir a los pacientes a 5 días. Nunca he visto un estudio ajustar sus criterios de inclusión dentro de su análisis estadístico de esa manera, y en un estudio dirigido por la industria, me preocupa el potencial p-hacking..

El ensayo se detuvo temprano, inscribiendo a 2246 de los 3000 pacientes planificados. (el número se hace aún más pequeño, porque solo incluyeron a 1379 pacientes en su intención modificada de tratar el análisis). Se detuvieron en un análisis intermedio planificado, pero la terminación anticipada significa que es probable que el beneficio se sobreestime.

Hay una serie de resultados secundarios enumerados en el registro del ensayo, como la duración de los síntomas, la gravedad de los síntomas, la duración de la estancia hospitalaria y la duración de la estancia en la UCI, que no se enumeran en el manuscrito, que es una forma de sesgo de publicación. (Teniendo en cuenta que Pfizer es quien escribe estos resultados, puede apostar que estos resultados se habrían enumerado si hubieran hecho que Paxlovid se viera bien).

Como discuto en el largo interludio filosófico del artículo de budesonida, debemos tener en cuenta la probabilidad previa a la prueba al evaluar nuevos estudios. Durante la pandemia, hemos arrojado tantos productos químicos diferentes como COVID-19, que debemos esperar que una serie de estudios sean positivos solo por casualidad. (El siguiente gráfico de  una publicación reciente en Nature da una buena idea de la baja probabilidad previa a la prueba requerida para cualquier agente individual). Por lo tanto, un solo estudio positivo nunca será completamente convincente. Cuando se agrega el hecho de que este es un estudio dirigido por la industria con un resultado primario que es inherentemente problemático, creo que hay menos de un 50% de posibilidades de que estos hallazgos se repliquen en investigaciones independientes de alta calidad. 

Imagine modified from: https://www.nature.com/articles/d41586-022-00562-0

En última instancia, simplemente no estoy seguro de qué hacer con estos datos. Fuera de una pandemia, creo que está muy claro que no recomendaríamos este medicamento en este momento, y en su lugar exigiríamos más evidencia. Un ensayo de la industria con tantos problemas simplemente no es suficiente para sostener la práctica de manera segura.  Sin embargo, la pandemia puede cambiar las matemáticas, y el hallazgo de mortalidad podría ser importante. (Honestamente, no sé si la pandemia debería cambiar nuestras decisiones. Me preocupa abandonar nuestros principios básicos de MBE. Si estamos usando diferentes cálculos durante la pandemia, creo que es esencial que lo dejemos completamente claro, porque de lo contrario estas prácticas se afianzarán para siempre, incluso cuando la pandemia finalmente haya terminado).

Teniendo en cuenta la alta probabilidad de que futuras investigaciones independientes refuten estos hallazgos, debemos tener mucho cuidado al decidir quién debe recibir este medicamento. Si quisieras argumentar que no deberíamos prescribirlo en absoluto, probablemente no se necesitaría mucho para convencerme de que tienes razón. Sin embargo, suponiendo que lo vamos a prescribir en base a estos resultados inciertos pero prometedores, la incertidumbre significativa significa que realmente deberíamos limitar las prescripciones a la población en la que se estudió. Los datos no parecen lo suficientemente fuertes como para extrapolarlos a otras poblaciones no estudiadas. Por lo tanto, hasta que se publiquen más estudios, creo que los únicos pacientes que deben considerarse para paxlovid son adultos no vacunados con COVID-19 confirmado, dentro de los 5 días posteriores al inicio de los síntomas y con al menos un criterio de alto riesgo para la progresión a COVID-19 grave.

Hay un segundo ECA que se ha informado a través de un comunicado de prensa. Basado en el registro del ensayo, el ensayo EPIC-SR analizó a pacientes de riesgo estándar y se centró en la resolución de los síntomas en lugar de los resultados duros. (Suena como Tamiflu.) Probablemente lo cubriré cuando se publique, pero basándome en el hecho de que es esencialmente un espejo de este estudio, dirigido por Pfizer, espero que muchos de los problemas sean los mismos. 

(Creo que haríamos bien en recordar cuánto dinero se gastó durante el H1N1 en el «medicamento milagroso» Tamiflu, y qué tan bien resultó).

En conclusión

Teniendo en cuenta el conflicto de intereses financieros y las múltiples fuentes significativas de sesgo, creo que se trata de evidencia de baja calidad. El único beneficio reclamado es un resultado sesgado, subjetivo y completamente no orientado al paciente. Fuera de una pandemia, definitivamente no recetaría Paxlovid. Si cree que esta evidencia es lo suficientemente fuerte como para justificar el tratamiento dependerá mucho de cuánto piense que una pandemia cambia las reglas de la medicina basada en la evidencia.

Referencias

Hammond J, Leister-Tebbe H, Gardner A, Abreu P, Bao W, Wisemandle W, Baniecki M, Hendrick VM, Damle B, Simón-Campos A, Pypstra R, Rusnak JM; EPIC-HR Investigators. Oral Nirmatrelvir for High-Risk, Nonhospitalized Adults with Covid-19. N Engl J Med. 2022 Feb 16:NEJMoa2118542. doi: 10.1056/NEJMoa2118542. Epub ahead of print. PMID: 35172054

Lexchin J, Bero LA, Djulbegovic B, Clark O. Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality: systematic review. BMJ. 2003 May 31;326(7400):1167-70. doi: 10.1136/bmj.326.7400.1167. PMID: 12775614

Breve historia de un tratamiento para el dolor de espalda

Patrick Radden Keefe cuenta en su, recomendable, libro El Imperio del Dolor que el laboratorio Roche estaba a la búsqueda de un tranquilizante menor que ampliara el mercado de psicotrópicos, tan en boga en ese momento, a trastornos menores y por tanto con un publico mucho más amplio. En esa búsqueda se toparon con un buen problema, afortunado, pero problema al fin, descubrieron casi consecutivamente dos medicamentos que cumplirían con creces las expectativas puestas en ellos. Leo H. Sternbach que así se llamaba el químico de  Hoffman-La Roche responsable de estos descubrimientos sintetizo primero el clordiazepoxidos (Librium) y poco después el famoso diazepam o Valium. El problema es que si se comercializaba el Valium podría acabar rápidamente con la creciente pujanza del Librium en una especie de auto-competencia. La solución consistió en hacer creer a médicos y pacientes que eran dos fármacos diferentes, aunque en realidad no lo eran. Gracias a la agencia de publicidad McsAdams lo lograron, al menos durante los primeros años de la comercialización de ambos fármacos. El truco consistió en resaltar algunas de sus propiedades farmacológicas y enfocarlo a enfermedades y problemas distintos. En el Valium se resaltó por ejemplo su capacidad de “relajante muscular” -común a esas dos benzodiazepinas y a todas la que vinieron después-, de tal forma que se podía vender para dolencias musculares y lesiones deportivas donde el dolor tenía un fuerte componente relacionado con la denominada “contractura o espasmo muscular”.

El Valium siguió su carrera meteórica con una gran variedad de indicaciones, pero la utilidad como relajante muscular quedo ahí hasta el punto de que otro derivado benzodiacepínico el Tetrazepam se comercializo astutamente con el nombre de Myolastan® (El prefijo «Mio-» indica «músculo» procede etimológicamente del griego «myós» con el mismo significado) . De la historia del myolastan y la lumbalgia hablamos brevemente en otro post, solo recordar que en países como España triunfo y mucho, hasta su retirada en 2013, en el amplio campo de las contracturas dolorosas que engloban a todo dolor espinal de origen degenerativo o estático (cervicalgia, dorsalgia, lumbalgia) donde la contractura puede ser causa o efecto. También figuraban en las indicaciones de su ficha técnica su indicación para afecciones traumatológicas. Se hizo especialmente famoso en las lumbalgias hasta el punto que el personal acudía a las farmacias a solicitar, no un analgésico, sino el Myolastam, ineludible acompañante entonces, en todos los servicios de urgencia y consultorios, del diagnóstico de lumbalgia.

Lo sorprendente del caso es que si uno consultaba MEDLINE e introducía los términos de búsqueda : «Benzodiazepines»[Mesh]) AND «Low Back Pain»[Mesh] y aplicaba el filtro de Randomized Controlled Trial no encontraba ningún resultado. Simplemente, no había ningún ensayo clínico que justificara el uso que se hacia de un medicamento que según la AEMPS tenía un consumo elevado en España, y en muchos casos prolongado.

En los últimos cinco años se han publicado un ensayo clínico donde se comparaba naproxeno+diazepam versus naproxeno+placebo y dos revisiones que contempla el tratamiento de la lumbalgia inespecífica con relajantes musculares, entre ellos ,pero con escasa representación, las benzodiacepinas. También se ha recuperado un pequeño ensayo de 2010 en el que se evalúa la utilidad de estos fármacos en el prolapso lumbar discal con lumbociática.

En un próximo post nos haremos eco de ellos, sobre todo de la última revisión sistemática publicada en el BMJ.

«Por favor, tocaos las tetas»: el erróneo y dañino consejo de una diputada en el Congreso de España

por Mercedes Pérez-Fernández mpf1945@gmail.com y Juan Gérvas jjgervas@gmail.com

Por favor, tocaos las tetas» fue el consejo en rueda de prensa, en el Congreso de España. de la diputada Aina Vidal (de En Comú Podem) a las mujeres en el Día Contra el Cáncer de Mama. E insistió:  «Quería empezar dirigiéndome a todas las mujeres de este país diciéndoles que por favor aprendan a tocarse las tetas. Que es muy importante. Es un grito que es necesario. Es una cuestión de aprendizaje, que es hasta divertido y nos puede salvar la salud y la vida. Es fundamental que desde todas las instituciones participemos de un conocimiento que salva vidas. Así que, por favor: tocaos las tetas», ha dicho la diputada.

La diputada no tiene quien le enseñe que la prevención puede hacer daño, mucho daño. De hecho, la auto-exploración de mamas, el realizar periodicamente un auto-examen de mamas, casi multiplica por dos las cirugías por biopsias innecesarias (con sus daños psicológicos y físicos) sin disminuir la mortalidad por cáncer de mama. La auto-exploración de mamas “no salva vidas” sino lesiona las mamas por las inútiles intervenciones quirúrgicas consiguientes.

Y lo sabemos desde 2001, con datos y estudios que concluyen sin dejar lugar a dudas. Todos las publicaciones confirman estos daños sin beneficios, como, por ejemplo, la Task Force en prevención de Canadá y aquí. De hecho, en Estados Unidos la Task Force en prevención no pide a los médicos que enseñen la auto-exploración de mama a las mujeres. Y, sobre todo, las Revisiones Cochrane lo dejan claro respecto a biopsia innecesarias sin impacto en la mortalidad.

En resumen: es prudente conocer el propio cuerpo, de las orejas a los talones, pasando por las mamas y la rabadilla pero “auto-exploración” de mamas ni para ti, ni para nadie (6).

Que alguien le enseñe a esta diputada que las palabras ignorantes pueden hacer mucho daño y que la prudencia es virtud que podría compatibilizar con  ir de moderna e izquierdosa .

Otra cosa, claro, es disfrutar de estas tetas que la Naturaleza ha dado a las mujeres, mamas permanentes sorprendentes (que no se desarrollan sólo para dar de mamar, ni se atrofian después del periodo de lactancia como en otras hembras de mamíferos). Pero esa es otra historia.

por Mercedes Pérez-Fernández y Juan Gérvas