Categoría: Dermatología

El sueño de Juan

Desde que le diagnosticaron algo malo en el estómago, el sueño de Juan no era el mismo. No sabía si por la preocupación, o por la cantidad de potingues que tomaba, el caso es que no descansaba por la noche como antes. Esa noche en que tras unas duras sesiones de quimioterapia pensaba descasar, fue la peor. A la dificultad para dormir, se añadió un cosquilleo en la espada, que lejos de parar aumentaba conforme pasaban las horas, Llego la madrugada, justo en el momento en que solía dormirse, y aquello era ya dolor. Su mujer sintiendo su inquietud, se despertó:

¿Qué te pasa, Juan?

Nada que tengo un cosquilleo fuerte en la espalda, dijo, quitándole importancia

Pero si tienes unos granitos dijo su mujer, cuando le miro por detrás, eso es una culebrilla, como lo que tuvo mi madre poco antes de morirse

¡Vaya ánimos que das! Le contesto Juan entre divertido y preocupado

¡Nada! tenemos que ir a urgencias a que te lo vean.

Lo que más le molestaba a Juan era acudir de nuevo a ver a los médicos. De toda su enfermedad, lo que peor llevaba era que prácticamente vivía en el hospital o en el centro de salud, por unas cosas o por otra su vida era un peregrinaje de consultas, recetas, radiografías y análisis, sin lugar para casi nada más.

Es un herpes zoster, le contesto un médico somnoliento (este tampoco dormía mucho, pensó Juan)

¿Tiene alergias o está tomando algún medicamento?

No, bueno si, pantoprazol

¿Solo?

Si, solo eso. Para Juan esos medicamentos que le ponían en los ciclos cuyos nombres no conocía, no eran medicamentos sino algo para matar a la cosa mala del estomago

Bueno pues tome estos comprimidos, contesto el médico, mientras le extendía una receta.

Gracias, contesto Juan mientras apenas leía:  comprimidos de 125 mg. Una vez al día duración: 7 días

 

Cuatro días más tarde Juan fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos por una aspergilosis pulmonar invasiva y diseminada, con afectación mucocutánea tipo placas ulceronecróticas centrofaciales. A pesar del tratamiento con antifúngicos de amplio espectro, Juan falleció.

Murió con la cara carcomida, comentaba su mujer entre sollozos mientas recogía con su hija las cosas de Juan, entre ellas el ultimo medicamento que había tomado, era el de herpes y se llamaba Nervinex

 

Basado en un caso real publicado en Medicina Clínica y en un entorno también real donde a pesar de los avances de la informática, un médico no tiene acceso a una historia clínica electrónica de un paciente donde conste TODA la medicación que se le prescribe, ni siquiera a un módulo de interacciones que permita detectar estos casos antes de que se produzcan.

Pongamos que hablo de Madrid

 

Riesgo de los tatuajes temporales a base de Henna Negra

para que no te pase esto

o esto

Riesgo de los tatuajes temporales a base de Henna Negra

Nota informativa de la AEMPS

Fecha de publicación: 10 de junio de 2015

La AEMPS informa del riesgo asociado al uso de los tatuajes temporales a base de Henna negra de producir reacciones alérgicas cutáneas graves y sensibilización permanente, pudiendo en algunos casos requerir atención médica.

Con la llegada del buen tiempo es habitual que en playas, ferias, mercadillos y otros eventos al aire libre, se ofrezca la realización de tatuajes temporales mediante la aplicación directa de Henna sobre la piel, sin inyección intradérmica.

La Henna natural se obtiene de las hojas y flores de un arbusto. El polvo que se obtiene de ellas es mezclado con distintos productos para formar una pasta de color marrón verdoso. Esta pasta debe estar en contacto directo con la piel tanto tiempo como sea posible para conseguir un tatuaje temporal de color rojo castaño, que durará sobre la piel unos tres o cuatro días.

Fig.1 Tatuaje a base de Henna natural

Fig.1 Tatuaje a base de Henna natural

En los últimos años se ha observado que en algunos casos se ha utilizado Henna negra para la realización de este tipo de tatuajes temporales, con lo que se consigue un dibujo sobre la piel de color negro brillante, más atractivo y duradero que con la Henna natural.

Fig.2 Tatuaje a base de Henna negra

Fig.2 Tatuaje a base de Henna negra

La Henna negra se obtiene añadiendo a la Henna natural otros colorantes, como la p-fenilendiamina o PPD, la cual se encuentra prohibida para su uso directo sobre la piel, dado que puede desencadenar reacciones alérgicas cutáneas graves. Además, los usuarios pueden quedar permanentemente sensibilizados, de forma que futuros contactos con esta sustancia, presentes por ejemplo en muchos de los tintes de pelo del mercado, pueden desencadenar un cuadro de dermatitis alérgica de contacto.

La sintomatología de estas reacciones alérgicas puede aparecer hasta varias semanas después de su aplicación, pudiendo consistir en picor, enrojecimiento, manchas, ampollas o incluso la decoloración permanente de la piel y cicatrices en la zona donde se aplicó el tatuaje, requiriéndose en alguno de los casos atención médica urgente o incluso hospitalización.

Fig.3 y 4 Reacciones de sensibilización por Henna negra

Fig.3 y 4 Reacciones de sensibilización por Henna negra

Como en años anteriores1,2,3, la AEMPS advierte nuevamente de los riesgos que estos productos presentan y emite las siguientes:

RECOMENDACIONES

  • Tenga precaución ante las ofertas para la realización de tatuajes temporales con Henna (dibujos sobre la piel, sin inyección intradérmica) que proliferan en verano en playas, mercadillos y otros eventos al aire libre.
  • Evite los tatuajes temporales de color negro y aquellos en los que se ofrece una permanencia prolongada.
  • Si ha aplicado recientemente sobre su piel algún tatuaje temporal a base de Henna negra y presenta alguno de los síntomas descritos, acuda a un servicio médico.

1Consejos de la AEMPS sobre tatuajes temporales: riesgos de la Henna negra. http://http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/cosmeticosHigiene/2015/docs/COS_02-2015-henna.pdf

2Riesgos para la salud de los tatuajes temporales a base de “Henna negra”.http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/cosmeticosHigiene/2008/docs/NI-riesgos-henna_julio-2008.pdf

3La AEMPS avisa de los riesgos de la Henna negra
http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/cosmeticosHigiene/2008/docs/NI-comunicadoHenna_julio-2008.pdf

Cabrillas 2.0

Dedicado a nuestra “profe” en Dermatologia @rosataberner

A veces los médicos tenemos que recurrir al método deductivo para ejercer nuestra tarea clínica. Como emuladores aficionados de Sherlock Holmes nos toca tener una gran capacidad de observación para hacer diagnósticos adecuados.

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propiedad de Journal of Family Practice

Un ejemplo algo naif  de esta premisa es eritema ab igne (EAI) también conocido en España como cabrillas. Este eritema es una afección de la piel producida por la exposición repetida de la piel a niveles de calor por debajo del umbral de la quemadura. Las lesiones que caracterizan al EAI son la aparición de un eritema con patrón reticulado que evoluciona a hiperpigmentación persistente, descamación e incluso telangiectasias en la zona afecta. Suele cursar de manera asintomática pero a veces puede aparecer un picor leve o sensación de ardor. Lo más frecuente es los cambios que se producen en la piel y que el paciente y los que le rodean no suelen asociar con la exposición a la radiación térmica.

VIII Jornada de la Unidad Docente de MFyC de Ciudad Real. Desafío de casos clínicos

La localización de las lesiones se da en la zona expuesta a la fuente de calor y a veces “dibuja” la forma de esta. En la época de nuestros abuelos se daba sobre todo en las piernas relacionado con la utilización de braseros y mesas camillas. También aparecían en regiones como la parte baja de la espalda por la aplicación de aparatos calefactores o botellas de agua caliente.

Una localización más moderna y casi 2.0 se da en los muslos por el apoyo prolongado del ordenador portátil sobre esta zona. Una revisión de la literatura de 2010 publicado en Pediatrics a propósito del caso más joven (hasta ese momento) de la historia, recogía 10 casos y en la revisión (a propósito de otros dos casos) publicada en España dos años mas tarde se reconocían trece casos, todos ellos con características clínicas similares. Su frecuencia es sin duda mucho mayor, no suelen darse más publicaciones por la aparente banalidad que se atribuye al cuadro y lo anecdótico de la localización

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propiedad de Journal of Family Practice

El diagnostico no suele ser dificil pero hay que pensar en el y sobre todo la posible causa ante localizaciones no tradicionales, como las que se narran en el caso publicado por la revista Journal of Family Practice.

Esta claro que los nuevo tiempos y generalización de las nuevas tecnologías traen nuevas enfermedades y nuevas afecciones a las que habrá que tener en cuenta cuando los médicos hagamos diagnósticos diferenciales.

Recuerdo de Tananarivo

Mati, mujer de 28 años, sin antecedentes de interés, tras  regresar de su viaje de luna de miel a una isla africana hace 10 días presenta una lesión muy pruriginosa y con aspecto singular en la planta del pie 3-Pielpie2014

 

1-Pielpie2014

 

La solución aquí, y aqui:

A vueltas con la Henna negra

En este blog hemos comentado (La henna no es negra) anteriormente los peligros de los tatuajes temporales de henna cuando esta se combina con aditivos para modificar su color y aumentar su permanencia.

La Alheña o henna, es ampliamente utilizada como tinte para la piel, el cabello y las uñas, y como una expresión de arte en el cuerpo, especialmente en las culturas islámicas e hindúes.

La Henna negra es la combinación de henna roja (da a la piel un color marrón rojizo) natural con p-fenilendiamina (PPD). Mientras que la Henna roja parece ser segura, con algunos raros casos de alergia de contacto  y cuadros graves raros en niños con deficiencia de glucosa-6-fosfato, los tatuajes con henna negra por su componente PPD producen alergia de contacto con una frecuencia estimada de 2,5%. Una vez sensibilizado, los pacientes pueden experimentar dermatitis alérgica de contacto con utilización posterior de productos que tengan esta sustancia como es el caso de tintes para el pelo o productos derivados caucho.

Los tatuajes e los niños con Henna + PPD da lugar cuadro dermatológico donde la figura tatuada se dibuja esta vez,como reacción dérmica llamativa con una duración más larga de la prevista, como es el caso del reciente articulo publicado en Lancet y de los casos que se expone en las siguiente presentación.

La henna sigue sin ser negra: a proposito de un caso (o muchos)

pokemon2La Pokemonitis se ha descrito como un síndrome caracterizado por un fuerte deseo de recolectar tarjetas con dibujos de criaturas extrañas, para nosotros es el nombre de una rara (o no tanto) afectación dermatológica descrita en este artículo de Merino y Bravo, titulado “Pokemonitis”: los peligros de los tatuajes con henna negra .

Los tatuajes temporales con henna adulterada con colorantes como la para-fenilendiamina (PFD) para que adopte un color más oscuro y mayor rapidez de secado (Henna negra) son viejos conocidos de la literatura médica y de los sistemas de alerta sanitaria (ver comentario en este blog)  por la posibilidad de ocasionar a reacciones inflamatorias intensas en el área del tatuaje.

La reacción se distingue  por la aparición de pápulas eritematosas, vesículas y ampollas que desaparecen en unas semanas, pero que en ocasiones dejan lesiones residuales hiper o hipopigmentadas.

escorpionitis1

Caso Clínico – no publicado-

Estas lesiones reproducen (con una coloración más o menos atenuada) el dibujo o tema tatuado, el caso comentado al principio correspondía a la silueta Ash y Pikachu, dos de los personajes protagonistas de la serie de dibujos animados Pokemon.

También se ha descrito en la prensa popular un caso de Simpsonitis (Bart) y un caso reciente de nuestro centro de salud (Guerra ME. Ramos A. y Bravo R – caso no publicado- ver foto-) de escorpionitis, por ser la silueta de este arácnido, el dibujo  principal que aprecia en el antebrazo de nuestro joven paciente.

La pigmentación o su ausencia, no es la única secuela de estos tatuajes, más importante es la sensibilización indefinida por contacto a esta sustancia (PFD) que hace necesario evitar el contacto posterior con productos que la contienen, como tintes para el pelo, gomas negras, tintes de imprenta, betunes o pinturas.

Por ultimo comentar la gran cantidad de casos que se aparecen descritos en Internet con todo lujo de detalles y apoyo gráfico, superan en número a los encontrados en una búsqueda en la base de datos bibliográfica medica MEDLINE.  Algo similar encontramos durante la investigación de  dos casos de Keriorrhea, lo que nos lleva  a teorizar sobre  cual es la herramienta con más futuro cuando se trata de localizar reacciones adversas y efectos secundarios.

M-health: much ado about nothing (2)

La m-health se basa en la  utilización de dispositivos electrónicos multimedia cómodos y fáciles de utilizar que son además móviles y ubicuos. Estas características los convierten en herramientas imprescindibles para los profesionales sanitarios, con solo adaptar (o crear de nuevo) aplicaciones informáticas, que ayuden a las tareas cotidianas de estos . Por este camino la m-health tiene un futuro fructífero ya que las bases están implantadas desde hace tiempo, a saber: un creciente parque de dispositivos portátiles (ligados la telefonía móvil sobre todo), el desarrollo de la tecnología wireless y la popularización de las aplicaciones informáticas para sistemas operativos “móviles” (apps).

mhealth11Sin embargo los peligros acechan y no son despreciables. El primero de ellos tiene que ver con las excesivas expectativas y con la magnificación de su importancia. El segundo y ligado con el anterior los inconvenientes de haberse convertido en tema de moda o tendencia. El tercero es olvidar, y muchos de sus proponentes lo hacen, que como toda intervención en medicina debe estar avalada por pruebas fehacientes de su utilidad y eficacia. El cuarto peligro, que no el último, tiene que ver con el aforismo de Peter Drucker: No hay cosa más inútil que hacer eficientemente aquello que en realidad no se debería hacer.

Veamos algunos ejemplos

Recientemente en una reunión, de esas que no le gusta al Sr Lobo, un guru pontificaba sobre la importancia de la m-health, hasta el punto de que obligaría a replantearse el modelo sanitario. Según este “experto” el papel de gatekeeper (portero) del médico de atención primaria ya no sería necesario. Se utilizaba como prototipo (minimalista) la detección del melanoma con aplicaciones móviles específicas. Especulaba con el hecho de que si con estas apps el paciente puede  diagnosticar(se) un melanoma en  pocos segundos, podría  acudir al especialista directamente sin necesidad de pasar por un filtro (percibido como) barrera de acceso al médico que de verdad cura.

Ampliando el modelo: Si con dispositivos y aplicaciones móviles, se puede seguir a los enfermos crónicos (el reto de la “cronicidad) desde el hospital, para que necesitamos un elemento humano intermedio percibido como ineficaz y gastoso. Se propone en definitiva de un cambio del sistema, sustituyendo al portero humano, por un portero automático, manejado por el paciente (empoderado).

Con indudables ventajas y beneficios ¿No?

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La exageración y la confluencias de intereses (no siempre confesables) es consustancial con el lanzamiento de toda nueva tecnología-Sin embargo el entusiasmo no puede incrementar la capacidad que se está otorgando a estas nuevas aplicaciones de la tecnología en sanidad y por supuesto tampoco da soporte para reclamar un cambio radical del sistema sanitario.

Un artículo pendiente de publicar publicado en la revista JAMA Dermatology con el gráfico título de: “Inexactitud diagnóstica de aplicaciones para teléfonos inteligentes en la detección del melanoma” contesta a los expertos en sus exageradas esperanzas en este conjunto de tecnologías.

En este estudio de precisión diagnóstica se evalúo  la sensibilidad, especificidad y valores predictivos de cuatro aplicaciones para teléfonos inteligentes (apps) en la detección de melanoma. Se utilizaron imágenes de lesiones dermatológicas pigmentadas, que habían sido analizadas tras su resección. Se usó como patrón oro de comparación el diagnostico anatomo-patológico final de cada una de estas lesiones. De las cuatro apps seleccionadas, tres se basaban en un algoritmo de identificación de la imagen, principalmente los bordes, y en la restante el reconocimiento se hacía por un dermatólogo experimentado la que se enviaban las imágenes por la red.

En cada aplicación se contrastaron un total de 188 imágenes de lesiones pigmentadas, de las cuales 60 eran melanomas y 128 lesiones benignas. La sensibilidad de las aplicaciones, o lo que es lo mismo el porcentaje de verdaderos positivos entre todas lesiones malignas, varió de 6,8% a 98,1% que fue precisamente la aplicación en la que el dermatólogo estaba involucrado. La especificidad y los valores predictivos se pueden ver en el artículo. Para los que les cuenta entender estos arcanos de la interpretación de las pruebas diagnósticas, los mismos datos se pueden representar en forma de frecuencias naturales, que parecen más intuitivas que las probabilidades, como hacemos en la figura con los datos de una de las apps que tuvo resultados promedio.

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Figura.- Medidas que determinan la validez y  seguridad de una apps en el diagnóstico de melanoma (sensibilidad, especificidad y valores predictivos) expresadas en forma de frecuencias naturales.

Tras analizar los datos los autores se plantean la fiabilidad de estas aplicaciones y afirman que estas pueden en potencia, dañar a los usuarios, no sólo por el mal rendimiento en el diagnóstico de melanoma, sino también por la posible omisión o retraso de atención médica estándar. La preocupación principal de los autores, que se puede hacer extensible a otras facetas de la práctica médica, es que el uso generalizado de dispositivos y aplicaciones sin regulación y/o aprobación previa, pudiera dar lugar a un daño mayor que el pretendido beneficio que proclaman.

Mira el pajarito

Esta imagen no corresponde a ningún paciente. Se obtuvo en Internet y el objetivo de la protagonista no parecía ser mostrarnos su problema dermatológico.

Las imágenes médicas y en concreto la fotografías se ha utilizado desde siempre en la docencia y practica de la medicina, si bien su producción estaba casi siempre reservadas a centros hospitalarios y/o académicos. La aparición de las fotografía digital y de la presencia de cámaras en los teléfonos móviles hace que prácticamente cualquier médico, en cualquier lugar y a cualquier hora se pueda convertir en generador de imágenes médicas.

Sin embargo frente a las ventajas indudables de esta situación, aparecen también algunos problemas no despreciables por su potencial generador de conflictos.

En un breve reportaje publicado en la revista Medical Journal of Australia titulado con el expresivo título de “Click first, care second” photography, se exponen estos problemas, se informa de las práctica habitual en los hospitales australianos y se apuntan probables soluciones. Los posibles inconvenientes vienen derivados de un mal uso del obligado consentimiento del paciente, los derechos de propiedad de la imagen, identificación del paciente  y la confidencialidad de los datos, que se acentúan con la facilidad de obtener las fotografías.

Además aparecen nuevos conflictos dada la capacidad de conexión y almacenamiento de los nuevos teléfonos móviles o Smartphones y el uso “inteligente” y recreativo que se le da este tipo de aparatos.

Mientras que no se dicten normas y códigos de conducta institucional o profesional conviene ser cauto, ahora es mucho más fácil hacer fotografías en la misma consulta, pero también es mucho más fácil meterse en un lío.

Pd Gracias a Raquel por proporcionarme el artículo desde Australia y a Jordi Soler por enseñarme a fotografiar 

Recuerdo de Marbella

El contacto con una medusa se caracteriza por la aparición brusca de un dolor urente seguido por lesiones inflamatorias agudas, en forma de eritema, edema, o vesículas . Estas lesiones son debidas al efecto tóxico directo del fluido contenido e inyectado a partir de los filamentos de medusas.

En ocasiones la “picadura” de medusa puede provocar lesiones cutáneas retardadas y/o persistentes.

La reacción cutánea retardada a las medusas representa una entidad clínica donde las lesiones eccematosas se desarrollan  de días a meses después de después del contacto con el invertebrado. También hay que tener en cuenta las reacciones de hipersensibilidad que pueden ser graves o incluso mortales

Esta paciente acudió a consulta unos días después de “picarle” una medusa,  por una reacción cutánea en el brazo. Mientras se bañaba noto un dolor, como ardor “intenso” que remitió tras cuidados locales y un analgésico suministrado en la misma playa. En la piel le quedo una lesión eritematosa con una morfología característica que lejos de remitir fue evolucionando a la imagen que se ve la foto y que consite en una placa eritematosa algo sobrelevada de la piel circundante con superficie lisa y tacto aterciopelada y algo pruriginosa que reproduce el contorno de la medusa que le picó.

La revista Actas Dermo-Sifiliográficas ha publicado recientemente un caso que bajo el gráfico nombre de Medusa, ¿picadura o tatuaje? recoge un caso similar.