Primum non nocere 2019

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Desde octubre de 2003. Decano de los blogs sanitarios en español. Blog de medicina, atención primaria y mucho más….. o mucho menos.

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La maldición de la perla negra (2)

7 febrero 2014

Según la Guía GesEPOCc la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica EPOC es una afección  muy heterogénea, que no es posible caracterizar utilizando exclusivamente el FEV1. Se propone una clasificación por fenotipos, entendiendo estos como «aquellos atributos de la enfermedad que solos o combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación a parámetros que tienen significado clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresión de la enfermedad, o muerte)»

copd_sp_2012 (1)El fenotipo es por tanto una forma de referirse a las formas clínicas de los pacientes con  EPOC . Según la propia guía estos fenotipos deberían ser capaces de clasificar a los pacientes en subgrupos con valor pronóstico y determinar un tratamiento diferenciado.

Es importante remarcar el condicional, ya que la existencia de estos fenotipos, como se señala en la guía, esta soportada inicial y únicamente por  la opinión de un grupo internacional de expertos.

En un reciente artículo publicado en la revista AMF joven [García de Cortázar Mejías E, Jiménez Alcudia  Molina París J. AMFj2014;3(1):1- No acceso en abierto] los autores se preguntan si: ¿Es útil el fenotipo en el pronóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)?

La contestación no puede ser más decepcionante.

Tras una búsqueda en las fuentes de información habituales Embase, PubMed  Cochrane Library y Clinical evidence (en la que por ciento se confunden los conceptos de fuentes de información primarias y secundarias) los autores llegan a la conclusión de que no se han realizado ensayos clínicos que respondan con exactitud a su pregunta.

Encuentran eso si, revisiones narrativas  basadas en opiniones de expertos, gran parte de ellas realizadas por miembros del grupo que elaboran la Guía GesEPOC. Además exponen que la propuesta de abordaje según fenotipos de la Guía española hasta la fecha no ha obtenido un consenso internacional, de hecho, la guía GOLD introduce aspectos clínicos pero no adopta esta propuesta como estrategia de manejo de la EPOC.

¿que  más sorpresas no depara la EPOC sus guías y su tratamiento ? permanezcan atento a su blog favorito.

La maldición de la perla negra (1)

22 enero 2014 2 Comentarios

En la película Piratas del Caribe, la maldición de la perla negra, el capitán Barbossa explica de forma airada a Elizabeth, la protagonista hija del gobernador camuflada como una asistenta de nombre Turner, las razones por las que no cumple la promesa que poco antes le había hecho. En ese corto párrafo se explica perfectamente el sentido que tiene en ingles el termino guidelines frente a otros tipos de normas y documentos reglamentarios. Por desgracia, en nuestro país pocas veces se ha entendido este matiz y se ha dado a las guías una autoridad y un cometido que no tenían.

Con todo, este no es el mayor problema que tienen que arrostrar estas publicaciones clínicas, la mayor contrariedad es la caída en picado de su credibilidad. Nuestra edad nos hace recordar los tiempos en que las guías eran la perla (joya) de la corona, cuando esperábamos con ansiedad la nueva versión del JNC o el lanzamiento de una nueva directriz sobre el control de colesterol. Aquellas ilusiones juveniles se han tornado en resquemores y polémicas que se han ido reseñando hasta en la prensa general.

La conversión de cualquier documento narrativo emitido por una sociedad científica en “prestigiosa guía”, el recuerdo de aquella guía anti-microbiana cuya actualización venia determinada por la aparición de un nuevo antibiótico en el mercado, o aquel consenso de osteoporosis que no pudo ser, han sido folclóricas contribuciones de nuestro país al descrédito de las guías de práctica clínica y otras publicaciones afines. Eso, por no nombrar los famosos algoritmos valencianos, un atentado a la inteligencia instaurada con la vergonzosa complicidad de muchos.

En los últimos meses y a cuenta de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) se han dado tres nuevas aportaciones al peculiar paisaje de las guías españolas, a saber:

  1. La creación imaginativa de  “los fenotipos” que parece ser más una entelequia con obscuros objetivos que una realidad clínica.
  2. La existencia de dobles versiones: Como otrora pasara con las películas españolas donde se realizaba una versión para consumo interno y otra más picante para el extranjero, alguna institución española de reconocido prestigio esta jugando a participar en dos guías iguales pero diferentes.
  3. La discordancia manifiesta entre las recomendaciones utilizando la misma evidencia.
dobleversion

Doble versión en la película “Inquisición” de Paul Naschy ,1976

Este último apartado tenemos que reconocer que no es genuinamente español, pero merecería serlo. Lo comentamos más adelante, dejando los dos primeros para un próxima y jugosa entrada.

En el último número del Boletín de Información Terapéutica de Navarra o bitn, una infatigable farmacéutica “madrileña” hace un repaso a la indicación de un medicamento para la enfermedad obstructiva crónica (EPOC) y su posicionamiento en las guías sobre el tema. El roflumilast, que así se llama este novedoso medicamento, no se ha incorporado al tratamiento habitual por un preocupante perfil de seguridad y la falta de conocimiento esencial sobre su verdadero lugar en el manejo clínico de la EPOC estable

En la revisión se analiza la posición del roflumilast en tres diferentes guías de práctica clínica analizadas, encontrándose diferencias sustanciales según contemplemos una u otra. Desde el uso reservado a la investigación clínica en la guía del Ministerio de Sanidad (en GuíaSalud) –imitando la recomendación proporcionada en su momento por el NICE -, hasta considerarlo al mismo nivel que los corticoides inhalados y empleado en múltiples combinaciones en los pacientes de dos de los “fenotipos” de la guía GesEPOC, pasando por considerarlo comobitn alternativa a los corticoides inhalados en los pacientes con EPOC grave o muy grave y alto riesgo de exacerbaciones en la guía GOLD de 2013.Tras analizar la evidencia que subyacía en las diferentes recomendaciones de las tres guías, la autora concluye que el posicionamiento de roflumilast en la guía clínica de GesEPOC ha sido precipitado y no responde a la evidencia científica. Hace hincapié en que estamos ante otro posicionamiento precipitado en una guía de práctica clínica de un medicamento nuevo, con lagunas sobre su eficacia y seguridad .

noches de orina y apneas

14 julio 2011

La nicturia y su asociación con el síndrome de apnea durante el sueño (SAS) no siempre  es reconocida por los médicos de atención primaria, aunque es un síntoma descrito y aparece en guías monografías sobre el tema, Por otro lado, tampoco está  tan clara esta asociación y por este motivo  una red de investigación de médicos de familia americanos, la Family Physicians Inquiries Network se ha preguntado si en los adultos con nicturia  se da con más frecuencia el SAS que en los adultos sin nicturia?

La respuesta es que parece haber una asociación entre la frecuencia de la nicturia y la gravedad de la apnea del sueño en hombres y mujeres mayores.(SORT:. B, sobre la base de dos estudios de cohortes) Aunque no está claro bajo qué condiciones un síntoma como la nicturia debe llevarnos a una evaluación de una posible apnea del sueño. 

En un estudio de cohortes, se pidió a 58 adultos mayores independientes (edad media de 77,7 años, 76% mujeres) con SAS graves llevar un diario miccional durante 72 horas y posteriormente se les relaizo una polisomnografía ambulatoria. Los sujetos fueron agrupados de acuerdo a su índice apnea-hipopnea (IAH), que se define por el número de apneas e hipopneas que se produjeron durante las horas de sueño. El 45% de los sujetos tenían un IAH menor de 10, 36% tenían un IAH 10 a 24, y 19% tenían un IAH> 25. El número medio de episodios de nicturia fue significativamente mayor en el grupo con un IAH> 25 (2.6 episodios) que los otros dos grupos (1.6-1.7 episodios, p =. 028) 0.1.

En un estudio de cohortes prospectivo, longitudinal, se identificaron 100 mujeres perimenopáusicas con nicturia y se compararon con 200 mujeres sin nicturia. A todas las mujeres se les pidió que completaran un cuestionario que incluía síntomas de apnea del sueño, medida con el índice multivariable de evaluación de la apnea de (multivariable apnea risk assessment o MAP index). El índice MAP tine un valor de 0 a 1 y una puntuación media de 0,50 tienen un 80% de valor predictivo positivo para diagnosticar la apnea obstructiva del sueño. En las mujeres con nicturia, la puntuación media del índice MAP fue de 0,9, en comparación con 0,34 en las mujeres sin nocturia (OR 2.18, IC 95%, 1,58-3,02) 0.2

El curioso caso de la CPAP o como aquí también se puede ahorrar

23 junio 2011 4 Comentarios

Al  leer esto en JANO recordé el curioso caso de la CPAP (sigla en inglés de “presión positiva continua en la vía aérea), la más importante en número de tratamientos y gasto ocasionado de estas terapias respiratorias a domicilio que se comentan en la noticia .Sobre todo de su peculiar distribución a los pacientes que la necesitan.

Como ya se apuntaba en el  Consenso Nacional sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño del Grupo Español de Sueño (GES)  de 2005, es necesario resaltar la manera en que se suministran los equipos necesarios para que los pacientes sigan estos tratamientos. Siguiendo la tradición de la oxigenoterapia crónica domiciliaria, se ha trasladado esta modalidad de servicio a los pacientes en tratamiento con CPAP.

En los pacientes con insuficiencia respiratoria la instalación y suministro del aparataje necesario y las visitas de control, se realizan necesariamente a domicilio por tratarse de pacientes con insuficiencia respiratoria crónica y en general con movilidad limitada.

Pero  instalar equipos de CPAP y dar asistencia  a domicilios a pacientes con sindrome de apnea durante el sueño CPAP,  no tiene mucho sentido. Como remarca el consenso citado son pacientes con una edad media de 45-55 años, en general con un buen estado de salud y una vida laboral activa que pueden desplazarse sin ningún problema. Se da la paradoja de que, en los controles domiciliarios, las empresas controlan “máquinas de CPAP” y no a pacientes, dado que éstos suelen estar trabajando.

El sistema más adecuado debería ser que la instalación y la explicación del tratamiento con CPAP se llevara a cabo en las unidades de sueño y/o por los especialistas y deberían ser los pacientes, y no las empresas, quienes se desplacen (al hospital, la consulta o la empresa) para hacer los controles del tratamiento, la sustitución de piezas, las consultas, etc.

Este sistema, además de ser más económico, favorece una necesaria corresponsabilidad del paciente en su tratamiento y control.

Sin embargo en la notica se podía leer:   “si este medio millón de pacientes tratados no recibiesen dicha atención domiciliaria, el sistema gastaría más de 300 millones”.

¡me lo explique!

me duermo

9 agosto 2009

La manera de afrontar la propia enfermedad  por parte de un médico varía según los individuos y con toda probabilidad esta variación difiera poco de la que se roncoda entre los no médicos. Entre las pequeñas diferencias esta la capacidad de análisis e interpretación de los síntomas, incluso los más precoces y sutiles y aunque sea de manera retrospectiva.  Es lo que hace Howard Tandeter médico israelí que en un delicioso relato nos cuenta como se fue desarrollando “su” síndrome de apnea durante el sueño (SAS) y como descubrió que síntomas poco conocidos como la nicturia o la depresión eran debidos a esta enfermedad.

Aprovechando su narración otro médico en una carta al director se atreve a asociar sus ataques de gota e incluso su fibrilación auricular con un largo y no diagnosticado SAS, lo que le da argumentos para preconizar un mayor índice de sospecha por parte de los médicos de familia y un mayor utilización de las pruebas diagnósticas.

Lamentablemente y como señala en su editorial el director de la revista, la polisomnografia es poco accesible con largas listas de espera. Es necesario encontrar algo más que los síntomas que nos permita cribar previamente los candidatos de esta prueba patrón. El sugiere, con otros la medida del cuello (> 43 cm y síntomas=buen candidato) y la literatura médica está llena de estudios sobre cuestionarios que permitan seleccionar la población y aumentar la sensibilidad de la prueba, si bien no parece haberse encontrado todavía un instrumento eficaz en un alta proporción de casos.

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