Categoría: Medicos

11 de abril. Heroes de la Atención Primaria

Hoy día 11 de abril de 2019 es el día de la Atención Primaria, y este año es sobre todo el día de los Héroes de la Atención Primaria. Si, esas mujeres y hombres que, en la periferia de sindicatos, sociedades científicas, y foros, han sabido sacar la dignidad profesional y enfrentarse al maligno encarnado en dirigentes y políticos inútiles y prepotentes. Jugándose el puesto de trabajo y alguna cosa más, han puesto su corazón y profesionalidad en defensa de una profesión hermosa pero maltratada y menospreciada por los que más la tenían que defender.

No es día de reivindicaciones de salón, ni recíprocos premios entre amiguetes. Es el día de los Héroes de la Atención Primaria:

Pilar, Nuria y Sonia, Médicas de familia Burgos

@Bastaya Andalucia

Médicos jefes de servicio de Vigo

Carlos Bautista y @BastayaMalaga

Médicos y AP de La Rioja

Huelga Cat

Lehen Arreta Arnasberritzen (Aires Nuevos para la Atención Primaria)

y en general a todos aquellos médicos anónimos, alejados de los focos, sólo reconocidos por una parte de sus pacientes y una minoría de sus compañeros, que hacen grande nuestra atención primaria

Tres diapositivas, dos y el veto (3/3)

El veto (3/3)

Por Ángel Ruiz Téllez

Las múltiples protestas de los profesionales de la Atención Primaria, durante esta crisis de la Atención Primaria, una vez que se han ido estructurando en diferentes documentos, reclaman información, información, información de su desempeño. No es una cuestión de dinero, nos lo hemos gastado todo. 10.000 Mill€ es mucho dinero. No es una cuestión de tiempo. 20 años son muchos años. Es que no es tan fácil tener un Sistema de Información que dé información y no solo datos (¿Cómo se hace?) y eso se ha despreciado sin sonrojo.

¿Por qué nuestra flamante directora o subdirectora de Atención Primaria NO tiene información, al igual que sus profesionales? ¿Por qué los profesionales, cada mes, NO tienen SUS DATOS, desde hace años, para poder analizarlos con lo que les dé la gana o con aquello que los convierta en información?

Muy simple, por el VETO. El VETO de informática, que ha patrimonializados los datos como suyos. Los Datos han sido secuestrados, parece fuerte el epíteto, pura descripción, por los nuevos cancerberos de la información que, con la excusa de la seguridad, la confidencialidad, la funcionalidad, la “excusalidad”, vetan el acceso a las tablas base, que estando pseudonimizadas son legal y perfectamente accesibles, por el poder que procura el mantener el “chiringuito” cerrado.

La mayor de las excusas fue la custodia física. ”Tú, sanitario, no garantizas la custodia, yo sí”. Se denostó la existencia de redes locales, por centro, en aras a una mejor custodia de la información en los neo búnkeres, casi siempre sitos en un hospital o en un centro de datos “ad hoc”, con la garantía añadida, nunca cumplida de un mayor acceso a nuestra información. La perdimos, sin embargo, pues paradójicamente, cuanto más inmensa es la base de datos más imposible es su análisis local, libre y personal. Así, toda petición de información debía rendir pleitesía a los cancerberos del tesoro. Nos llegó a parecer normal que una petición de información normalita costase 6 meses y muchos bufidos de autoimportancia. ¡Qué sensación de poder!

Las propuestas de nube, como Centros en Transición®, con seguridad bancaria, y libertad de acceso por internet que permiten recuperar al profesional la frescura del acceso libre y ubicuo a su información, han chocado reiteradamente con esa bunkerización patrimonial de los datos. ¡No! ¡Tienen que estar en nuestras BBDD de nuestro bunker!, aunque ello suponga la imposibilidad de acceder en cualquier momento y lugar, con la ligereza del 4G; aunque ello obligue a navegar a través las congestionadas y desesperantes intranets oficiales; aunque ello suponga, realmente, la limitación a la consulta de información por la imposibilidad de hacerlo en horarios asistenciales.

Pero la gran excusa llega a su fin. Oracle, el gran proveedor de gestión de BBDD de las instituciones del mundo, se suma a la imparable corriente de Mircrosoft y Apple, por la nube. El bunker agoniza y sus cancerberos con él. O el sistema da el servicio que se le exige o van a comenzar a sobrar, los dos, … y pronto.

Volvamos al VETO. Es verdad, la información se VETA por 1000 razones.

Sí, pero no.

La realidad es que se VETA porque SE PUEDE VETAR. Sin más.

Esta 1ª opción de organigrama jerárquico es la única que se debería tener en los Servicios de Salud. Los Directores de Producción o Asistencia Sanitaria en línea jerárquica con el Gerente y, TODOS LOS DEMÁS, como Staff, sea el de personal, el de gestión económica, el de infraestructuras o EL DE INFORMÁTICA. A su servicio, al SERVICIO de la asistencia sanitaria y los profesionales.

Hoy, sin embargo, y desde hace décadas, hemos asistido a un inaudito encumbramiento de cualquiera de los miembros del Staff, especialmente de los de Sistemas informáticos, reconvertidos en CLIENTES, en vez de en proveedores, a los que hemos de dar la razón, pleitesía y ponernos a su servicio. Estúpida es lo más suave que se puede calificar a semejante organización.

¿Cómo va a tener datos la directora o subdirectora? ¿Cómo va a tener el profesional, mensualmente, una descarga de sus datos para analizarlos como les plazca? ¿Cómo va a ser posible cambiar la deleznable ICD9-10, por la adecuada CIAP, si has de hablar con los dioses del Olimpo que te VETAN PORQUE PUEDEN? ¿Quién debe estar al servicio de quién? Se crearon las secciones de informática y sistemas, no para poner pegas, sino para poner soluciones y estar al servicio de los únicos agentes importantes y clave del sistema asistencial, los profesionales, y no al revés, como hasta hoy. ¿Qué pasaría, si como en Europa, el profesional pudiera elegir su software de Hª Clínica? ¿Cuánto duraría con el oficial y con ese nefasto servicio? Anótese que el profesional está pidiendo autonomía financiera. Hay EBAs catalanas que muestran que, perfectamente, pueden gestionar este apartado tecnológico de manera singular y efectiva. Atentos.

Tenemos elecciones de todos los tipos en un par de meses. Estimados Consejeros de Sanidad “in péctore”, tenéis la oportunidad de arreglar el organigrama para que funcione, poniendo los servicios de apoyo al servicio de la producción, en línea de Staff, no en línea de jerárquica de mando.

En La Sanidad Eludida, enumero las “7+1” acciones clave de modificación del Sistema en la que Atención Primaria recupera el lugar de eje central del sistema. Pues debo reconocer que, por encima de la más importante, la Cápita hospitalaria sin trampa, disponer de “Mis Datos” es la más crítica, pues tanto el profesional como el Sistema comprobarían todo lo que se ha dicho en este post como “que ya sabemos en 2019”, provocando los cambios de comportamiento profesionales y exigencia de autogestión anheladas, imposibles con este secuestro y VETO a sus datos.

Un conocimiento, como el propuesto, que no es ficción y ya existe (Centros en Transición®), y que provee de toda esa información, es lo que debiera ser el estándar básico de información del desempeño profesional. Como al cirujano el instrumental, al profesional de Atención Primaria, la información, es crítica para operar con éxito.

El disponer de los datos (#QuieroMisDatos), como profesional y como directivo, es absolutamente estratégico, en el Sistema, para el cambio de modelo exigido.

¿Comprobaremos, en septiembre 2019, con todos los gobiernos montados, el cambio?, ¿o tendrá, si no, el profesional, ante la perspectiva de otros cuatro años de veto y sequía de datos, que ir al juzgado por apropiación de propiedad intelectual?

Tres diapositivas, dos y el veto (2/3)

Dos Diapos, 2  1/3

Por Ángel Ruiz Téllez

¿Cómo es posible encontrarnos con esto en 2019, si ya sabemos que la realidad no es así? ¿Toda la negociación del futuro de la Atención Primaria en base a dos diapos, 2?

¿Cómo es posible? si sabemos que, anualmente, por 100.000 hab., la Atención Primaria enfrenta 500.000 Episodios de atención, la enorme base de la pirámide, de los que solo el 1,5% se ingresan (7.700), en una relación 70/1. Si sabemos que las “Visitas” no son unidades de Actividad sino de consumo, tan estigmatizable, en su incremento, como el despilfarro de farmacia; o que la “Presión Asistencial” no son las “visitas/día” sino los “Episodios/año”; o que 50 visitas al día no son la imagen que se vende de una víctima sino que son la de un fracaso profesional y organizacional, cuando no hay excusa o razón de ausencias no cubiertas; o que la Actividad no es “Lo Que Se Hace” sino “Lo Que Se Resuelve de lo Que Existe, en base epidemiológica y poblacional”.

¿Cómo es posible? si también sabemos que los cupos menores y simples en medicina, y más dramáticamente en pediatría, reducen la competencia y disparan los consumos de derivaciones, pruebas, farmacia, reducen la calidad, reducen el nº de problemas diferentes tratados por paciente atendido (teniendo más tiempo, paradójicamente), incrementan la iatrogenia y hacen imposible la gestión de un presupuesto. O si sabemos, por el contrario, que la competencia, precisamente, crece con los cupos más grandes y complejos, en los que la calidad aumenta, el gasto farmacéutico, la derivación y las visitas se contienen o bajan, haciéndose posible la eficiencia en un presupuesto capitativo.

En 2019, ya sabemos, en relación con la Actividad (Episodios, no Visitas), que un cupo medio de medicina de familia, a población estandarizada, anualmente:

  • Atiende, de media, 8.600 Episodios diferentes /año (rango ±2DE: 12.373 – 4.825) (a misma población)
  • sobre una media de 14.175 Necesidades Sanitarias Existentes o Episodios Esperados, en base epidemiológica y poblacional, por tanto, presenta
  • una Tasa de Oferta (Atendidos/ Esperados) media del 60% (±2DE: 87,28% – 34,04%)
  • y una Tasa de Efectividad (Resueltos / Atendidos) media del 65,2% (±2DE: 75,51% – 55,03%), es decir, unos 5.600 Episodios resueltos de los Atendidos, de media.

Datos que nos iluminan, mostrándonos que la verdadera Tasa de Lista de Espera, que no son las colas de días de acceso a las citas, sino la relación y ratio de los Episodios Existentes NO Atendidos / Existentes es, de media, del 40% (±2DE: 12,72% – 65,96%)

¿Cómo es posible seguir empeñándonos en las 2 diapos, 2? Sabemos que, en relación con el Gasto Medio Gestionable (Farmacia, IT, Derivaciones), por cupo medio, cada médico de familia genera un consumo de 1 Millón de €uros ±300.000€ (1DE) (±2DE 1.600.000€ – 400.000€) para una misma población estandarizada, con una relación inversa, en general, a la actividad y complejidad. Y que la Tasa de Derivación Real (Población diferente atendida -año, derivada) es, en cupos medios, de media, el 40% (±2DE: 59% – 21%), con, también, una Tasa de Derivación Evitable media del 40%.

¿Cómo es posible? cuando, analizando toda esa información, hemos podido comprender que, a población estándar, las enormes diferencias, superiores al 500%, de Efectividad-Coste, entre extremos, no son por razón de la población sino por el estilo de praxis y comportamientos profesionales.

Lo sabemos, sí, …, ¿no es cierto? ¡Ah!, ¿cómo?, ¿no lo sabemos? ¿No tenemos esa información mensualmente en nuestra pantalla del ordenador? ¿No? ¿Seguimos apoyando nuestras protestas, incomodidades, y, lo peor, nuestro pensamiento, nuestro razonamiento, en lo que nos puedan sugerir esas dos diapositivas, 2?, ¿las “Visitas/día” y los “Minutos/visita”?

¿Cómo es posible estar así tras 20 años y 10.000 Mill€ en informatización sanitaria de la Hª Clínica?

Cuando me acerco a los directivos dispuestos y bienintencionados, les pregunto ¿cuál es la unidad de tu negocio? Dudan. ¿Pacientes, salud, problemas, visitas, necesidades …? Miro sus indicadores, montones. En ocasiones, los softwares no exigen la codificación del episodio. En ocasiones, es voluntario su registro. En muchas ocasiones, sí, se ha impuesto a la AP una perniciosa e inadecuada clasificación hospitalaria (ICD9-10-CM). Pero, en todas las ocasiones no se sabe QUÉ ES LO QUE HABRÍA QUE HACER. En todas las ocasiones NO SE SABE QUÉ SE HACE. En todas las ocasiones NO SE SABE CÓMO DE BIEN SE HACE. Se miden montones de cositas, pero NO SE SABE QUÉ ESTÁ PASANDO.

Entonces, sigo preguntándole ¿cómo demonios diriges esta nave sanitaria?, ¿cómo te orientas en la niebla?, ¿cómo rayos sabes quién es el excelente que hace el doble por la mitad, para poder reconocerlo y emularlo?, ¿cómo repartes los recursos con justicia y no solo por lo de las 50 visitas?, ¿cómo incentivas la competencia?, ¿cómo reconoces lo que NO se hace y quién No lo hace? ¿No comprendes que, si no muestras que eres “500.000 episodios” frente a “7.700 ingresos”, seguirás siendo más y más invisible e irrelevante? Entonces, ¿qué haces en esta dirección o subdirección? “Ehmmm, es que no tengo datos”. ¿Cómo así?

Continuara, ¡no te lo pierdas!

Tres diapositivas, dos y el veto (1/3)

Tres diapositivas Tres (1/3)

por Angel Ruiz Tellez

Menudo fracaso. Durante los años, en los 90, en los que fui subdirector de Atención Primaria de Osakidetza, cada 6 meses representaba, en mi persona, el fracaso colectivo de la Atención Primaria. ¡Qué ridículo! Tres diapositivas. 3. Más de 100 gerentes y directivos sanitarios en las “floreadas” de rendición semestral de cuentas, para honor y gloria de la organización. ¡Ah! esa gran familia. Al fin llegaba mi turno, hora y media tras el comienzo y tras las más de 100 imágenes con las que el subdirector de hospitales desgranaba la evolución de la actividad hospitalaria, la productividad de quirófanos, la variación de la estancia media, la distribución de los grupos de problemas agregados por consumo, los indicadores de infección nosocomial, la rentabilidad de las inversiones en tecnología, las listas de espera, la evolución de la presión de los servicios de urgencias, la …… .

Llamativo que el Sistema siempre decidiera comenzar su autoevaluación por el Hospital, por la punta de la pirámide, no por la base. Debía ser importante mantener la ilusión (óptica) entre la oficialidad, prietas las filas.

tresdiaposPareciera que el Sistema quisiera vender la bondad del edificio sanitario por las vistas del ático, qué digo, por su terraza, tan acristalada, tan alejada del fragor y de los gases de escape de la cotidianeidad, en la que se afanaban, como hormigas, apuntalando, por las plantas inferiores, las grietas del edificio sanitario, que el sistema rara vez contemplaba, ni deseaba contemplar.

De hecho, el helipuerto, en su cénit, puerta de entrada y salida habitual de los mandos, había terminado por convencer de la exclusiva modernidad, solvencia y solidez del Sistema. ¿Para qué mirar hacia abajo? ¿Para qué transitar los pasillos atestados de limitaciones? Al fin y al cabo, tan solo 3 diapositivas, tres, puro trámite, no iban a alterar el ánimo, la sensación de éxito y control de tan egregio colectivo.

Visitas/día”, “minutos/visita”, “gasto de farmacia”. Tres diapositivas. 3.

Me juré que no iba a seguir contribuyendo a la ceguera activa o a que la niebla de la desinformación mantuviera esa grave invisibilidad, plantas abajo, que arriesgase la propia sostenibilidad y solidez del edificio público, cuyos cimientos, la Atención Primaria, ya en los 90 mostraban inquietantes grietas estructurales y que hoy, 25 años después, lo está haciendo tambalear de lo lindo.

¿Cómo es posible que, en esta crisis de 2019, todo el debate se siga reduciendo a 3 diapositivas? ¡Oh, no!, ya solo a 2, las “Visitas/día” y los “minutos/visita”. Es verdad, ¿a quién le importa ya el gasto farmacéutico de Atención Primaria si ya el del hospital lo supera y si ya uno solo de los nuevos tratamientos, como los CAR-T, puede llegar a costar 300.000€ para un solo paciente, igualándose al gasto total anual de farmacia, de todos los pacientes, de muchos cupos de Atención Primaria?

Continua mañana ¡No te lo pierdas!

Las causas (1)

Esta entrada surge a raíz del tuit de @quequesierra donde se preguntaba por una explicación clínica a este incremento en el uso de Vitamina D y análogos y en el que ha tenido la deferencia de incluirme.

Si se siguen los rt y contestaciones a este tuit  se ve enseguidad que la sobreutilizacon de la vitamina D que es un problema sentido como tal y muy  y común en todo el sistema sanitario, sobre todo, por médicos de familia y farmacéuticos de AP, pero que cada uno estudia e intenta solucionar por su cuenta. No solo no hay comunicación entre autonomías, sino que desconocemos lo que se hace en el área sanitaria u el hospital de al lado.

En cierto modo Twitter hace de ese “cemento de unión” del que el Ministerio de Sanidad desertó hace tiempo. Por ejemplo se echa muchísimo de menos la información institucional que proporcionaba la “Información Terapéutica de la Seguridad Social”, luego del Sistema Nacional de Salud y que se dejó de publicar en 2011.

En mi opinión basada en lo que voy leyendo, las causas de desaforado aumento de prescripción y uso de vitaminas D ordenadas por importancia cuantitativa, son las siguientes:

  • La accesibilidad para determinar indiscriminadamente el nivel de vitamina D.
  • Definición de los niveles de normalidad, insuficiencia y deficiencia, erróneos.
  • Efecto colateral de la exagerada promoción (mongering diseases) de la osteoporosis
  • Promoción exagerada y creación de estado de opinión por expertos y gurús de la importancia y supuestos problemas relacionados con la vitamina D.
  • Minusvaloración de los efectos tóxicos y efectos adversos.
  • Pensamiento mágico novecentista sobre la importancia para la salud humana de las vitaminas.
  • Promoción del tratamiento específico por la industria farmacéutica.
  • Indication creep: cuando una intervención que beneficia a pacientes con una condición de salud específica se extiende  bien a una población de pacientes más amplia o bien a un problema de salud diferente.
  • Promoción por la industria alimentaria, dentro de la generación o enganche a la moda de comida natural o “alimentos medicina”.
  • Imitación terapéutica de sistemas sanitarios de países, el principal USA y entre médicos (los llamados especialistas vs atención primaria)
  • Aplicación acrítica de estudios  y protocolos elaborados sin reflexionar sobre la evidencia que los soporta y/o elaborados con intereses distintos a lo que no sea la salud del paciente.
  • Desconocimiento de las dosis adecuadas de suplementación,

Ser un médico conservador

Traduccion de The Case for Being a Medical Conservative de John Mandrola, Adam Cifu, Vinai Prasad, Andrew Foy en American Journal of Medicine Articles in Press

Nos han llamado críticos, odiosos, no creyentes o el menos favorito para nosotros: nihilistas. Preferimos el término médico conservador. Creemos que este es el enfoque ideal para la atención al paciente.

Establecemos los principios del conservadurismo médico ahora porque el rápido ritmo de la innovación y los poderes de marketing que ofrecen los medios digitales han puesto a prueba el propósito de los clínicos escépticos de adopción lenta.

Nuestra elección del término conservador médico no implica una filosofía política, aunque la definición de conservadurismo de William Buckley Jr. se alinea bien con nuestra manera de ver la atención al paciente

“A conservative is someone who stands athwart history, yelling Stop, at a time when no one is inclined to do so, or to have much patience with those who so urge it. 

Un conservador es alguien que sobresale de la historia, gritando Stop en un momento en que nadie se inclina a hacerlo, o a tener mucha paciencia con aquellos que así lo exigen.

Esto es lo que creemos:

Los médicos conservadores no son nihilistas. Apreciamos el progreso y elogiamos los avances científicos que han transformado enfermedades mortales, como el SIDA y muchas formas de cáncer, en enfermedades crónicas manejables. En salud pública, reconocemos que la reducción de la exposición al humo del tabaco y la eliminación de las grasas trans de los alimentos han contribuido a la disminución secular en las tasas de eventos cardíacos. De hecho, la ciencia médica ha hecho de esta era un buen momento para vivir.

El médico conservador, sin embargo, reconoce que muchos desarrollos promovidos como avances médicos ofrecen, en el mejor de los casos, beneficios marginales. No ignoramos el valor.  En una gráfica de gasto frente a resultados, definimos los avances marginales como la ganancia en la “parte plana de la curva” (Figura).  En la parte plana de la curva, el gasto adicional, ya sea en un nuevo fármaco, dispositivo o prueba de diagnóstica, otorga pocos beneficios a pacientes individuales o a la sociedad.

Figura.- Basado en la disminución de la función de utilidad en la economía: el punto A representa una atención de alto valor ya que el gasto conduce a grandes ganancias en los resultados. El punto B representa niveles intermedios de ganancia basados ​​en gastos adicionales. El punto C representa una atención de bajo valor, en la que el gasto adicional no se asocia con una mejora significativa en los resultados de los pacientes. Este es el ‘plano de la curva’.

El médico conservador adopta nuevas terapias cuando el beneficio es claro y la evidencia es sólida e imparcial. La terapia de resincronización para pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica y bloqueo de rama izquierda, los anticoagulantes orales de acción directa para la prevención de la trombosis arterial y venosa y el rituximab para el linfoma son terapias que se venden por si mismas. La mayoría de las decisiones médicas, sin embargo, vienen con mucha menos certeza. El equipo de BMJ Clinical evidence revisó los 3000 tratamientos utilizados en el NHS del Reino Unido y encontró que en aproximadamente la mitad su efectividad era desconocida y solo el 11% eran claramente beneficiosos.

El médico conservador sabe que incluso cuando los estudios clínicos muestran que un medicamento, dispositivo o cirugía alcanza un umbral estadístico, el beneficio real derivado de un individuo puede ser mucho menor que lo que se anuncia o publica. Nos resistimos a la necesidad de combinar los beneficios de una terapia en una población frente a los beneficios para el individuo. Si bien se reconoce que el consumo generalizado de estatinas para la prevención primaria puede prevenir muchos eventos cardíacos no fatales en una población, el médico conservador trata con un paciente cada vez y es cuidadoso al comunicar los beneficios / daños absolutos del medicamento para esa persona.

La pregunta que hacemos es simple: si un paciente imparcial, que tenga un conocimiento perfecto de los pros y contras de una intervención, eligiera voluntariamente adoptarlo, teniendo en cuenta sus diferentes recursos, cómprelo.

Este deseo de una mejor calidad en las decisiones hace que el médico conservador se preocupe por la creciente comercialización de la medicina. Cuando el dinero está en juego, aumenta el riesgo de exageraciones. La exageración no solo propaga la atención de bajo valor, sino que también erosiona la confianza del público en la ciencia médica. Los médicos conservadores se oponen vigorosamente a la exageración publicitaria en todas sus formas.

Algunos pueden confundir la preocupación del médico conservador sobre la comercialización de la medicina como oposición a la empresa privada, el capitalismo, la acumulación de riqueza y, en general, contra el progreso médico por sí mismo. Esto no es verdad. Sin embargo, nos oponemos al progreso médico y a la acumulación de riqueza privada que lo acompaña, cuando ocurre bajo el pretexto de ‘ciencia’, sin una mejora significativa en los resultados del paciente.

Para definir el progreso genuino, los médicos conservadores respaldan la medicina basada en la evidencia y la evaluación crítica. Si bien no aceptamos ni rechazamos el concepto de experiencia, el médico conservador está más preocupado por el proceso y la calidad de la evaluación crítica.

Una evaluación crítica sólida puede poner al médico conservador en desacuerdo con los “expertos en la materia” que pueden oponerse a nuestro escepticismo porque no cuenta con una amplia experiencia en el tema en particular. Sin embargo, el médico conservador se mantiene firme en establecer una clara distinción entre la experiencia a nivel de contenido y la experiencia en evaluación crítica. Estas dos pueden no ir juntas, y el valor de cada una debe juzgarse caso por caso. Por ejemplo, el experto implantador de dispositivos ICD (implantable cardioverter defibrillator) puede no ser el experto más confiable para responder a la pregunta de ¿cuándo es mejor implantar un ICD? Muy a menudo, la experiencia en contenido se convierte en sinónimo de devoción al modelo o teoría prevaleciente.

El núcleo de esta tensión es que los “expertos en la materia” a menudo muestran su entusiasmo por el contenido en el que son expertos, mientras que el médico conservador solo es entusiasta por lo que se ha demostrado que mejora la salud humana. Cuando una intervención aporta un genuino beneficio, fácilmente resiste la evaluación crítica. Nadie discute el valor de los antibióticos para la infección bacteriana, la intervención coronaria percutánea para el infarto agudo de miocardio o la reparación de las fracturas de la cabeza femoral.

El médico conservador ve los beneficios de la confluencia de intereses entre los motivos de lucro de la industria y el progreso en la investigación; No nos oponemos a la colaboración médico-industrial. Pero estas dualidades de interés deben ser consideradas para determinar la calidad de la evidencia a favor o en contra de nuevas intervenciones. Por ejemplo, una base de evidencia incompleta debido a la publicación selectiva de estudios ‘positivos’ puede inhibir el verdadero conocimiento del beneficio neto de una intervención.

El médico conservador, por lo tanto, es pragmático acerca de la naturaleza humana y el modelo comercial predominante de la ciencia médica. A saber, “expertos en la materia”, sociedades profesionales o editores de revistas que critican con dureza un producto de la industria, ponen en peligro su financiación futura. Los sesgos motivadores no tienen por qué ser considerados infames, solo deben considerarse.

Al final, el médico conservador está asombrado del cuerpo humano. Reconocemos que nuestro conocimiento y los mejores modelos rara vez predicen el éxito de una nueva intervención. Vemos el verdadero progreso médico como lento y difícil en gran parte porque la naturaleza ha proporcionado al cuerpo humano propiedades curativas inherentes.

Los médicos conservadores más sabios comprenden y aceptan el poco efecto que el médico tiene en los resultados. Si bien muchos pueden llamar a este marco de referencia nihilista, el medico conservador lo ve como protector contra nuestro mayor enemigo: la arrogancia.

Leones por corderos 2: la elección

¿Y si yo pudiera elegir, …, qué pasaría? ¿Y si, los demás, pudieran elegir, …, que pasaría?

por Angel Ruiz Tellez

En este conflicto de la Atención Primaria y la crisis de la Gestión de la Demanda, la ausencia de sustituciones ha sido la gota que ha rebosado el vaso, al sobrecargar la natural saturación de la demanda.

¿Se hubiera producido la misma crisis, si se hubiera mantenido el “petróleo barato” (Juan Simó) de los años anteriores, por el que la medicina y la enfermería instaladas (>45años) –Estudio La Precariedad Laboral en el colectivo médico. COMB- lo soportaba bastante bien a base de la “elasticidad” de la profesión no instalada (<45 años), tan invisible como presa de la mayor precariedad e incertidumbre imaginable (docenas de contratos al mes, contratos por horas, contratos de lunes a viernes, semana tras semana, 10 destinos al mes, con 10 contratos por horas …), por cuatro perras?

Caben dudas.

Al profesional instalado le ha llegado la precariedad del no instalado, y ¡eso no se puede consentir!. Pues, ¡ya era hora!, piensa el invisible precario.

Pues bienvenida sea la crisis. Aprovechémosla.

Lo cierto es que se nos han mezclado la sobredemanda (la genuina) y la demanda sobrevenida (la secundaria a falta de sustituciones y a la precariedad), en un coctel explosivo, alimentado por nuestra tolerancia general al invisible malestar de los no instalados más una enorme incompetencia directiva por la falta secular de previsión ante futuros evidentes, “Elefantes lejanos” horizontes de jubilación, profesión con mayores exigencias de conciliación -72% Mujeres/28% hombres-, manejo del inglés, experiencias de Erasmus y ampliación de fronteras, diferente tolerancia al abuso laboral,… que precisaban modificaciones normativas para captar más -más MIR- y retenerlos mejor (más sueldo, mejores contratos, primas por ruralidad, aislamiento, dificultad social….).

La confusión está servida y es grave, pues parece haberse creado la necesidad de establecer una dicotomía, entre la propia responsabilidad (estilo de praxis, modelo de organización) como parte del problema de la demanda, y la necesidad de incrementos de recursos en la Atención Primaria para abordarla, como si fueran condiciones mutuamente excluyentes y, como si la segunda fuera la acertada, que también.

Lo digo por lo que puede inferirse en la lectura de las opiniones de nuestro reputado colega, el Dr. Repullo , en relación con la lectura de Leones por corderos, publicada por mí en este blog Primun Non Nocere de Rafael Bravo (no en mi blog)

Por otra parte, también el autor, pareciera desear conducir el debate del agobiante problema de la demanda al limoso terreno de las emociones, de nuevo tratando de contraponerlas al del conocimiento, como si ambas perspectivas, de nuevo, fueran factores de una dicotomía mutuamente excluyente y como si la primera fuera la orientación acertada, que también.

Elefantes lejanos, que se veían, que ya han llegado y que han comenzado a apisonarnos. Y como nada de esa avalancha se ha contenido, la Tormenta Perfecta se ha hecho carne.

¿Malas noticias? Solo a medias, pues la resolución de la demanda sobrevenida (la secundaria a falta de sustituciones, y a la precariedad) solo es cosa de dinero. No así la sobredemanda (la genuina), que es cosa de cambio de modelo y de forma de pensar.

A ver, respecto a resolver el problema de la demanda sobrevenida, estamos a dos decretos urgentes, por consejería. La gravedad de la situación lo recomienda. Dos decretos que prohíban los contratos basura y que favorezcan, tanto, las buenas condiciones laborales, que sea más atractivo que irse a Suecia, irse a un pueblo de 400 habitantes, allá en la España vacía, como se hace en todas partes, con casa gratis, y buen sueldo y todas las facilidades para los niños.

¿Hay alguna duda que tal salida solo es secundaria a un incremento de presupuesto en Atención Primaria para aumentar sueldos y eliminar la precariedad? ¿Alguien espera que sin eso las angloparlantes médicas españolas, la mayoría (el 70% de la profesión) menores de 45 años, licenciadas todas y doctoradas unas cuantas, quieran sacrificar su profesión, su vida familiar y filial, así como así? ¡Ja!

Pero, siento el disgusto, porque ninguna de estas imperativas medidas de mejora de las condiciones laborales arreglará la sobredemanda (la genuina).

Por eso no conviene mezclar las dos dimensiones, la sobredemanda (la genuina) y la demanda sobrevenida (la secundaria a falta de sustituciones y a la precariedad), que es lo que estamos haciendo o escuchando al pretender creer que la reducción de cupos a 1300 o las soluciones 28/12 (28 pacientes, 12 min por paciente) vayan a ayudar al control de la demanda. Todo lo contrario, empeorará, como explicaba en el anterior post Leones por corderos .

Y, tampoco, en esta intensidad de anhelos, por humano que sea, es inteligente pretender, por lo peligroso e incontrolable de las consecuencias, jugar a interesadas alianzas, con el paciente, claro, frente al enemigo común, el político, en este caso. Gráfica de las “3Ps”.

En la sobredemanda (la genuina) ¿no es, también el paciente parte del problema? ¿O es que tras haber conseguido la reducción de cupos o el 28/12 le vamos a decir al paciente que deje de venir por tanta paparrucha, tontalgia o nadería? Porque vendrá y vendrá más y más, alentado por la victoria contra el enemigo común, el político, como si el dinero que va a tener que destinar a ello no saliera de nuestros propios bolsillos.

Tiro en el pie de la Atención Primaria. Reitero.

¿Y si yo pudiera elegir, …, qué pasaría? ¿Y si, los demás, pudieran elegir, …, que pasaría?

La tesis de Leones por corderos, síntesis abreviada de la tesis, más ampliamente desarrollada en La Sanidad Eludida, pasa por una solución sistémica del modelo sanitario de relación de nuestro SNS, en la que no queda otra opción que la Atención Primaria sea, no la puerta del Sistema, sino “El Sistema” mismo que acompaña longitudinalmente la biografía de cada uno de nosotros, en nuestro rol de paciente, y en la que el hospital se constituye y se alinea a su rol trasversal y puntual de valioso complemento circunstancial, cuando nuestra salud se tuerce seriamente, deseablemente, lo más brevemente posible, por su efectividad, e, imperativamente limitado por un marco insuperable de sostenibilidad económica. Realidades muy alejadas del actual y cada vez más amenazante y destructivo modelo hospitalocéntrico, inalterado a pesar de una crisis mundial que, paradójicamente, por primera vez en 100 años, dejó de ser una oportunidad de mejora y de cambio para ayudarle a salir del mismo con su mejor baza, la Atención Primaria.

Para constatar la verdad del compromiso del Sistema, por la Atención Primaria, bastaría con monitorizar, anualmente, la elección de la Medicina de Familia como primera elección por los recién licenciados, que ya no se fugan al concluir su MIR. Simple.

Todo esto, evidentemente, es imposible sin incremento de inversión. Pero no estoy hablando de reducción de cupos. No estoy diciendo 28/12. Efectivamente hablo de incrementos de inversión y gasto en la Atención Primaria, que se llama sueldos más altos y desaparición de la precariedad, pero, para la sobredemanda (la genuina) hablo de cambio de Modelo, presupuesto 24x7x52 con responsabilidad presupuestaria, y autonomía de organización y software ( La Sanidad Eludida )

El silogismo de «cupos menores es igual a más tiempo, más calidad, más efectividad, menos derivaciones, menos gasto de farmacia, menos iatrogenia», es falso. Ya lo siento. La emoción y el hartazgo así lo cree, pero el conocimiento dice lo contrario. Y ésta es la amenaza, caer en la trampa de la desesperación real y dolorosa del agotado y agobiado profesional y en el oportunismo populista del sindicato cavernario metido a planificador.

Tampoco ayuda el fácil y ocurrente recurso a las “mil flores”, a las múltiples ideas de mejora que nos plantea el Dr. Repullo, ya que sin autonomía real de decisión y presupuestaria, solo son lo que son, el eco de las docenas de iniciativas de la Atención Primaria de los 80 que ya pasaron y que fueron enterradas, en los 90 y siguientes, bajo el cemento gris de la homogeneidad de los protocolos de crónicos, del Anexo 1 de medición de la cartera de servicios, de la imposición de soluciones informáticas que limitaban la personalización, de la ausencia de Feedback de información, del secuestro de tus datos, de la imposibilidad de singularización de tu organización y agenda, de la pérdida de la custodia del secreto, de ….

Los incentivos tampoco son la clave, pues hay una larga experiencia que los desestima por su perversidad.

Las experiencias de Harlow (1948), y Deci (1968) nos demostraron sin género de duda, ya hace 70 años, que no funciona ese modelo, tan, desgraciadamente actual, de incentivos por objetivos, por cumplimiento de carteritas de servicios, indicadores chiripitifláuticos, restricciones o prebendas. Y Mihály Csíkszentmihályi, nos propuso, siguiendo los hallazgos de los anteriores, que la verdadera motivación está en el Dominio, la Autonomía y la Meta.

Por tanto, no podemos mezclar las dos dimensiones, la laboral, y la profesional, ambas deben ser atendidas especifica y singularmente. La primera, a base de decretos y dinero, rapidito, (incremento de la inversión en Atención Primaria) y, la segunda, en base a cambios del Modelo de Entorno Relación o de organización, que precisa de más reflexión (La Sanidad Eludida) y una concreción presupuestaria para el 24horasx7diasx52semanas.

Otras formas de pensar, de pensar, sí de pensar, permiten el control de la demanda, incluso en este medio deteriorado como el nuestro (Centros en Transición©), cambiando el estilo de praxis, en base al conocimiento.

Nuevo Marco rígido de juego, sí, pero con reglas flexibles, que Ud. podrá variar, sin salirse del mismo. Hartos del café para todos, la clave estará en la Elección, para lo que debo estar muy bien informado, con buenos sistemas de información que midan el 100% de la actividad, consumos, en claves de efectividad y eficiencia, y, eso ya existe. Transparencia y rendición de cuentas (Accountability) inevitables.

Si sé que gasto 500.000€-año, con 9.000 episodios, por cupo estandarizado-año, frente a otro que difícilmente alcanza los 3.000 episodios pero gasta 1,5Mill€ al año:

  • como profesional, ¿por qué no puedo elegir cómo organizarme y con quién, si asumo un presupuesto con responsabilidad financiera?
  • como paciente, ¿Por qué no puedo elegir profesional o es mentira lo de la libre elección informada?
  • como gerente ¿por qué no podré primar con más autonomía al primero y apretar más al segundo?

¿Y si yo pudiera elegir, …, qué pasaría? ¿Y si, los demás, pudieran elegir, …, que pasaría?