Categoría: Medicos

indication creep

Richard Lehman’s weekly review of medical journals, no es un programa de televisión sino un blog de la sección de opinión del BMJ. En este entretenido blog se publican comentarios cortos, pero no exentos de buen humor e interés sobre artículos médicos clínicos de interés. En una de las primeras entradas de este año, Lehman comenta que el uso generalizado de la gabapentina como analgésico es un ejemplo ya clásico de indicaciones extrapoladas* de los medicamentos sin estar basadas en la evidencia.

Lo hace a propósito de una carta al director publicada en Jama Internal Medicine que muestra como la prescripción de gabapentina y pregabalina se triplicó entre 2002 y 2015. Cuando apareció como un fármaco anticonvulsivo a principios de la década de 1990, la gabapentina ofrecía poca ventaja sobre los medicamentos existentes para la epilepsia, pero, gradualmente, se empezó a promocionar y usar en el dolor neuropático (y en otras indicaciones), donde su perfil de efectos adversos y su efectividad le dieron ventaja sobre la carbamazepina. De ahí al panorama actual donde crecen las prescripciones sobre todos a personas mayores y que las toman junto a opioides y benzodiazepinas. El autor confirma así su propia experiencia, de que esta sobreprescripción se debe en parte a las clínicas de dolor y los equipos de cuidados paliativos que desean ayudar a los pacientes con dolor residual, reclasificándolo como “neuropático”. Ahora lo que hay que pensar es revertir esta tendencia y añadir la gabapentina y la pregabalina a ese hueco deprescriptor de nuestra mente (donde hace poco instalamos el calcio y la vitamina D) ya que por “cada paciente que se beneficie, probablemente habrá diez que terminan confundidos e inmóviles” .

* indication creep en inglés, que se puede traducir aumento o extrapolación de la indicación es la difusión de medicamentos que han demostrado ser beneficiosos en indicaciones específicas para indicaciones no probadas. El término se introdujo inicialmente para referirse a la práctica de compañías farmacéuticas comercializando agresivamente medicamentos para indicaciones no indicadas u off-label, pero recientemente se ha utilizado más ampliamente para referirse a la extrapolación excesiva de los datos de estudios clínicos publicados a pacientes individuales. También se ha utilizado para intervenciones que han demostrado beneficios en poblaciones específicas de pacientes y su uso en poblaciones de pacientes no sometidas a prueba, que a menudo tienen menos probabilidades de beneficiarse.

15 minutos no son suficientes para una visita en atención primaria

Traduccion de: “15 minutes aren’t enough for a primary care visit” por   en KevinMD blog

¿Has comprado un colchón de espuma viscoelástica recientemente? Muchos vienen en bolsas retráctiles al vacío. Una vez que el aire entra en la bolsa, el colchón se expande a su tamaño normal. Es fascinante ver cómo se expanden.

No es tan fascinante ver a un paciente expandirse a su tamaño real, cuando se le aprieta a la fuerza en un espacio de tiempo cerrado como la cita de una consulta.

Los pacientes se reducen para adaptarse a un espacio de 15 minutos en la agenda (N. del T.  En España los “huecos” de agenda varian segun el momento del año y la comunidad autonoma, oscilando de 1 a 7 minutos). Se ve muy ordenado en el papel. Están muy bien organizados en espacios uniformes, hasta que arrancas las bolsas y ocurre el desbordamiento.

15 minutos es poco. Es seguro para algunos, pero para los pacientes más complejos que el promedio, no lo es.  Este último tipo es más de lo normal en mi práctica, y probablemente también en la tuya.

Muchas veces esos ’15 minutos’ son seguidos por innumerables minutos no facturables que se gastan en gráficos y papeleo después de las horas de clínica que erosionan el tiempo dedicado a los seres queridos, el ejercicio, los pasatiempos y el descanso que tanto se necesitan.

Supongamos por un momento que los médicos son la encarnación del sacrificio. El autosacrificio en aras del bienestar de un paciente estaría de acuerdo con esa vocación. Lo que duele, sin embargo, es el sufrimiento innecesario que tenemos que atravesar es que, al final, no beneficia a nadie.

Esto afecta particularmente a la atención primaria, donde se necesitan grandes volúmenes para que tenga sentido económico el sistema actual de reembolso. El sistema no nos hace justicia, médicos y otros proveedores que idealizan la medicina personalizada basada en las relaciones. Tampoco hace justicia a los pacientes que más necesitan la atención primaria, y van a la consulta para un reconocimiento previo a un nuevo trabajo, para una infección del tracto urinario o por un constipado.

Deberíamos comenzar a valorar la atención primaria de calidad por lo que vale. Por la forma en que faculta a los pacientes para hacer los cambios correctos, cómo evita la atención urgente innecesaria o las visitas al departamento de urgencias, las hospitalizaciones, derivaciones y diagnósticos, sino también cómo les permite a los médicos cumplir con su vocación sin sufrimiento indebido.

¿La atención primaria directa* es la respuesta?

Tal vez.

Por lo que yo sé, no se puede conciliar una atención sanitaria de calidad y los pacientes ‘con empaquetado al vacío’. 15 minutos no son bastante para una visita en atención primaria.

*Atención Primaria Directa (DPC por sus siglas en ingles) es un modelo americano de  pago en atención primaria que da a los médicos de familia una alternativa significativa a la facturación de honorarios por servicio a los seguros médicos, cobrando a pacientes una cuota mensual, cada tres meses, o anuales que cubre todo o la mayor parte de servicios de atención primaria incluso servicios clínicos, de laboratorio, y consultivos,  incluyendo la coordinación y dirección de atencion sanitaria más amplia.  Proporciona beneficios a los pacientes de atención primaria primarios proporcionando ahorros sustanciales y un mayor grado de acceso a , y tiempo con, el médico

El factor humano

Cada vez que iba a ver a María, mis ojos se depositaban en el pequeño afiche que amarilleaba en la pared enfrente de su cama. Mientras distraídamente hacía como que la auscultaba, repasaba las figuras que lo poblaban. Apenas se podía distinguir algo; pero había una que sobresalía: era la de María. La caricatura, aunque de una María mucho más joven, era buena: apoyada en una fregona, parecía dispuesta a fregotear un suelo sobre el que danzaban chuscas figurillas. Hacía tiempo que me interesaban más los sonidos de sus recuerdos que los de sus pulmones, así que, sin rubor, le pregunté sobre el pajizo folio que adornaba su humilde estancia…..

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Demasiados cocineros aruinan el puchero

Dedicado a Doña Florencia

portadaEn el blog de un médico general australiano se publicó hace poco una entrada donde el autor reivindicaba, las tareas de un médico de familia (MF), frente a la creciente automatización que emergía en los sistemas sanitarios. Su argumento se resumía en una frase: En mi trabajo, nunca se trata solo de una receta o una derivación. Daba como muestra la detección oportunista y la prevención como elementos clave que hacen efectiva la práctica general. En el terreno del tratamiento con medicamentos, la prevención se ha plasmado en conceptos tales como la deprescripción, la prescripción prudente o la conciliación de la medicación que no son otra cosa que una reacción a un fenómeno que los MF conocemos bien: la polimedicación.

Sigue en editorial de Revista Medicos de Familia

Sobre campañas de cribado mal diseñadas

Comunicado de la Sociedad Madrileña de Medicina de Familia (SoMaMFyC) en relación con el programa de detección precoz de cáncer de cólon y recto (PREVECOLON)

La comunidad de Madrid está implantando el programa de diagnóstico precoz del cáncer de colon, PREVECOLON. Los médicos de familia siempre hemos encabezado y promovido las actividades preventivas y los programas de cribado y creemos firmemente que el lugar óptimo para las mismas es la atención primaria.

Sin embargo, observamos con preocupación cómo se implantan nuevas actividades y tareas en atención primaria sin que se acompañen del imprescindible estudio de las cargas de trabajo que generan y de los recursos necesarios para su desempeño. No nos consta que ese cálculo ni la dotación presupuestaria se hayan publicado. Creemos que los recursos del programa, probablemente escasos, se han destinado a las colonoscopias del programa que se han centralizado en unos pocos hospitales.

Actualmente en caso de que el resultado del análisis de sangre oculta en heces sea positivo se cita al paciente de forma automática con su médico de familia. De esta forma, nos encontramos con estos pacientes citados en huecos de cinco o pocos más minutos. En este tiempo se debe explicar al paciente, generalmente alarmado, lo que significa el positivo de la prueba, qué es una colonoscopia y para qué sirve, obtener su consentimiento, valorar el riesgo anestésico, rellenar un extenso protocolo y los documentos derivados del mismo. Se nos ha insistido en la importancia de dedicar el tiempo necesario a informar adecuadamente al paciente para que llegue bien preparado a la colonoscopia y “no se pierda una cita valiosa”. Todo esto es imposible si queremos hacerlo con un mínimo de calidad en cinco minutos y en agendas ya saturadas.

Estamos dispuestos a prestar nuevos servicios a la población para contribuir a mantener o mejorar su salud, pero llama la atención que si solicitamos una colonoscopia a un paciente con síntomas (rectorragia, por ejemplo) no haya que valorar el riesgo anestésico y, sin embargo, en el paciente asintomático sea imprescindible.

Nos manifestamos pues completamente a favor de que las actividades de prevención, promoción de la salud y diagnóstico precoz descansen en la atención primaria pero no entendiendo a ésta como infinitamente elástica. No se pueden implementar nuevos servicios sin el cálculo de la carga de trabajo y su correspondiente mejora de recursos en el nivel asistencial que los soporta.

Los médicos y médicas de familia exigimos unas condiciones de trabajo dignas para poder ofrecer la calidad del servicio que los pacientes merecen. La forma de implantar el programa PREVECOLON no hace más que agravar la precaria situación de la atención primaria de nuestra comunidad y, por lo tanto, de todo el sistema.

Junta Directiva de la SoMaMFyC

Cardiólogos, ciencia y redes sociales

Traducción no autorizada de What Are the Real Lessons from the ORBITA Trial? por Milton Packer en el blog Revolution and Revelation

Gran parte de la comunidad de cardiología se ha obsesionado en las últimas semanas por la presentación y publicación de un ensayo clínico, conocido como ORBITA.PCI2

Si no conoces ORBITA, esta es su historia. Es un ensayo clínico aleatorizado, donde los pacientes con angina estable (incluso con estenosis grave) tuvieron un alivio similar de los síntomas y una mejoría en la capacidad de ejercicio, si se sometian a una intervención coronaria percutánea (PCI) en enfermedad de un vaso o se les realizaba un procedimiento simulado.

¿Cree que ese resultado podría molestar a algunas personas?

Solo piensa en ello.  Si la eficacia de la PCI no está garantizada en pacientes tipo ORBITA, entonces millones (¿miles de millones?) de dólares se gastan en un procedimiento que no agrega nada a la terapia médica actual.

Si quienes pagan, dejaran de pagar  por la PCI en pacientes tipo ORBITA, los cardiólogos, hospitales y escuelas de medicina perderían una importante fuente de financiación. El impacto financiero negativo sería incalculable.

Por lo tanto, tiene sentido que los médicos cuyos medios de vida dependan de los procedimientos cardiovasculares intervencionistas puedan vacilar antes de aceptar los hallazgos de ORBITA. Como escribió Upton Sinclair: Es difícil lograr que un hombre entienda algo, cuando su salario depende de que no lo entienda.PCI

No soy un cardiólogo intervencionista, y no tengo ningún interés personal en esto. Pero la historia real sobre ORBITA no es lo que muestra el ensayo.  La verdadera historia es cómo las personas han reaccionado ante el ensayo.

La reacción no ha ocurrido en la literatura médica o en reuniones científicas. Este drama se ha desarrollado en las redes sociales, en un grado que no tiene precedentes.

El estudio ORBITA tendrá un legado duradero, pero no por su impacto en la práctica clínica o en nuestro pensamiento sobre la enfermedad de las arterias coronarias. El legado de ORBITA es: si un investigador presenta los resultados de una investigación impopular en una reunión científica, debe estar preparado para luchar en una guerra total en las redes sociales o en los sitios de noticias digitales durante un largo período de tiempo.

No te enseñan sobre eso en la facultad de medicina.

¿Es tan malo ?

El investigador principal del juicio ORBITA, Darrel Francis del Imperial College en Londres, abrió una cuenta de Twitter para defenderse de los ataques. Ha estado muy ocupado. Él ha estado parando ataques provenientes de cientos de fuentes diferentes. Creo que Darrel va a tener que contratar tanto a un publicista (¡como a un guardaespaldas!)] para mantener su vida con estabilidad.

 Pero la parte más increíble ha sido ver lo que la gente realmente ha dicho publicamente.  Algunos dicen que la PCI no funcionó en el ensayo porque los pacientes recibían tratamiento médico que era demasiado bueno.

¿Huh?

Sí, lo leíste correctamente. Algunos dicen que el ensayo habría tenido éxito si los pacientes hubieran estado recibiendo atención deficiente. Supongo que eso significa que solo los médicos que tratan a sus pacientes de manera subóptima deben realizar PCI a estos pacientes.

Pero la cita que más me gusta es la que tomé del sitio web de TCTMD que fue atribuida a Samir Kapadia, MD, (de Cleveland). Parece que odia el ensayo y cree que no prueba nada. Su cita: ‘Hago angioplastia y tengo pacientes agradecidos. No creo que se necesite mucha ciencia descubrir si  la [PCI] funciona o no. [In my practice, I do angioplasty and I have grateful patients. It’s not rocket science for me to figure out if [PCI] works or not]

En la facultad de medicina solían enseñar que no deberías decir cosas así en público, incluso si las crees. Supongo que deben haber dejado de enseñar ciencia a los cardiólogos.

El ensayo ORBITA puede o no, habernos enseñado algo importante sobre la enfermedad de las arterias coronarias, pero definitivamente nos ha enseñado sobre las debilidades de los seres humanos y sobre cómo las redes sociales empeoran las cosas.

Más Metrotrexato

La carta publicada en Medicina Clínica sobre el metotrexato esta dando algun fruto. Hace un par de dias he tenido noticia de un nuevo caso de muerte por metotrexato en nuestro pais. La confusión de la pauta de dosificación ha sido, de nuevo, el problema que lo ha originado. El metotrexato que debe administrarse en una dosis única semanal, se tomo diariamente lo que ocasiono un cuadro de toxicidad aguda y la muerte del paciente. En la nota que alerta de este caso los redactores inciden en:

Entendemos que dejar la responsabilidad de prevenir este efecto adverso grave, únicamente en los profesionales sanitarios y pacientes no resulta justo. Son necesarias medidas normativas por parte de la autoridad sanitaria que garanticen los necesarios cambios por parte de las compañías farmacéuticas responsables del medicamento, como por ej: la comercialización de diferentes presentaciones farmacéuticas de metotrexato oral que se adecúen a las indicaciones.

 

El caso presenta unas peculiaridades que lo hacen cuando menos “sorprendente”.

La indicacion no estaba incluida en la ficha tecnica. El medicamento implicado fue Metotrexato Cipla®, que al contrario que el Metotrexato Wyeth®, NO incluye una advertencia en el embalaje exterior del medicamento (caja) y en el blíster. Para los profanos es bastante incomprensible que la nota de alerta de la AEMPS afecte a un medicamento y a otro no, siendo de igual composicion y que puede ser intercambiado en la farmacia. Es más al ser Metotrexato Cipla® considerado generico y el otro no, podria haber cierta preferencia en dispensar este ultimo.

Aparte de solucionar ese galimatias burocrático, la AEMPS debería tomar, como indicamos en su momento en la carta, medidas mas agresivas para atajar este problema grave y continuado.

a ojo de buen cubero

Se presume, desde los primeros estudios sociológicos sobre la profesión que los médicos, tendemos a sobrestimar los beneficios de nuestras intervenciones e infraestimar los daños o perjuicios que estás ocasionan. Esta tesis se ha visto corroborada por la investigación sobre la toma decisiones clínicas. Una revisión sistemática publicada  recientemente en la revista JAMA Internal Medicine abunda en esta tesis.

Esta revisión recogió 48 estudios de diversas especialidades médicas en los que se estudiaba las respuestas de los médicos en la estimación de los beneficios o daños de cualquier prueba diagnóstica, intervencion de cribado o tratamiento.

perdi.PNGLos resultados de los estudios individuales eran demasiado heterogéneos para ser combinados en un metanálisis, por lo que los autores calcularon el porcentaje de médicos que subestimaron, sobreestimaron o contestaron correctamente sobre los beneficios o los daños en cuestión.

El resultado de esta revisión muestra que la mayoría de los médicos – cuando se les sometía a un cuestionario especifíco que exploraba estas cuestiones- evaluaron correctamente los daños, sólo el 13% de las ocasiones y los beneficios sólo en el 11% de los casos.

Las estimaciones de los médicos variaban ampliamente entre especialidades y el tipo de intervención, verbigracia, más del 90% sobreestimó la capacidad de la terapia de reemplazo hormonal para reducir el riesgo de fractura de cadera, mientras que más del 90% subestimó el riesgo de cáncer de la gammagrafía ósea.

Con estos resultados los autores concluyen que los clínicos solo ocasionalmente tienen expectativas precisas de beneficios o daños, con inexactitudes en ambas direcciones. Tienden más a menudo a subestimar los daños y sobrestimar los beneficios. Estas percepciones imprecisas sobre los beneficios y los daños de las intervenciones podrían estar ocasionando un trabajo clínico por debajo de lo óptimo.

Los pacientes no se quedan atrás, otra revisión sistemática publicada en la misma revista dos años aantes, muestran que las expectativas poco realistas sobre los beneficios y los daños de las intervenciones, también son la norma entre los pacientes. Esta revisión mostro que al igual que los médicos, la mayoría de los pacientes sobreestiman el beneficio de intervención y subestiman el daño de las intervenciones médicas

 

El sueño de Juan

Desde que le diagnosticaron algo malo en el estómago, el sueño de Juan no era el mismo. No sabía si por la preocupación, o por la cantidad de potingues que tomaba, el caso es que no descansaba por la noche como antes. Esa noche en que tras unas duras sesiones de quimioterapia pensaba descasar, fue la peor. A la dificultad para dormir, se añadió un cosquilleo en la espada, que lejos de parar aumentaba conforme pasaban las horas, Llego la madrugada, justo en el momento en que solía dormirse, y aquello era ya dolor. Su mujer sintiendo su inquietud, se despertó:

¿Qué te pasa, Juan?

Nada que tengo un cosquilleo fuerte en la espalda, dijo, quitándole importancia

Pero si tienes unos granitos dijo su mujer, cuando le miro por detrás, eso es una culebrilla, como lo que tuvo mi madre poco antes de morirse

¡Vaya ánimos que das! Le contesto Juan entre divertido y preocupado

¡Nada! tenemos que ir a urgencias a que te lo vean.

Lo que más le molestaba a Juan era acudir de nuevo a ver a los médicos. De toda su enfermedad, lo que peor llevaba era que prácticamente vivía en el hospital o en el centro de salud, por unas cosas o por otra su vida era un peregrinaje de consultas, recetas, radiografías y análisis, sin lugar para casi nada más.

Es un herpes zoster, le contesto un médico somnoliento (este tampoco dormía mucho, pensó Juan)

¿Tiene alergias o está tomando algún medicamento?

No, bueno si, pantoprazol

¿Solo?

Si, solo eso. Para Juan esos medicamentos que le ponían en los ciclos cuyos nombres no conocía, no eran medicamentos sino algo para matar a la cosa mala del estomago

Bueno pues tome estos comprimidos, contesto el médico, mientras le extendía una receta.

Gracias, contesto Juan mientras apenas leía:  comprimidos de 125 mg. Una vez al día duración: 7 días

 

Cuatro días más tarde Juan fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos por una aspergilosis pulmonar invasiva y diseminada, con afectación mucocutánea tipo placas ulceronecróticas centrofaciales. A pesar del tratamiento con antifúngicos de amplio espectro, Juan falleció.

Murió con la cara carcomida, comentaba su mujer entre sollozos mientas recogía con su hija las cosas de Juan, entre ellas el ultimo medicamento que había tomado, era el de herpes y se llamaba Nervinex

 

Basado en un caso real publicado en Medicina Clínica y en un entorno también real donde a pesar de los avances de la informática, un médico no tiene acceso a una historia clínica electrónica de un paciente donde conste TODA la medicación que se le prescribe, ni siquiera a un módulo de interacciones que permita detectar estos casos antes de que se produzcan.

Pongamos que hablo de Madrid

 

Gestion de la Incapacidad Temporal

Mi participación en la jornada del 18 de octubre de 2017 en el Ilustre Colegio de Médicos de Madrid (ICOMEM).

Gracias  a Ignacio Sevilla (vocal APdel ICOMEM y a Paulino Cubero ( Médico de familia moderador de la mesa) por la invitación y apoyo