Categoría: Medicos

Exploración física en adultos asintomáticos

por Minali Nigam, M.D., Allan H. Goroll, M.D., y Adam S. Cifu, M.D. en N Engl J Med 2026;395:923-925

Caso clínico

Un hombre sano en una visita rutinaria de atención primaria

Eres médico de atención primaria en un centro de salud comunitario. Un hombre de 60 años sin ninguna enfermedad crónica conocida acude a tu consulta para una visita rutinaria, acompañado de su esposa. Le haces la anamnesis. Está al día con las pruebas de detección de cáncer y las vacunas adecuadas para su edad. La última vez que acudió a un médico de atención primaria fue hace varios años. El paciente afirma que, en general, se encuentra bien y que no tiene ninguna nueva preocupación médica. Toma famotidina para tratar una enfermedad por reflujo gastroesofágico ocasional y trazodona para ayudarle a dormir. No ha habido cambios recientes en su medicación. Trabaja como arquitecto y vive con su esposa, con quien lleva casado 20 años, y quien le animó a volver a acudir a un médico de atención primaria. El paciente consume dos o tres bebidas alcohólicas a la semana y no fuma.
Hoy, en la consulta, su presión arterial es de 126/88 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 72 latidos por minuto y la saturación de oxígeno del 98 % mientras respira aire ambiente. Decides solicitar un estudio de laboratorio que incluya un hemograma completo, un perfil metabólico completo, un perfil lipídico, la medición del nivel de hemoglobina glicosilada y pruebas de función tiroidea.
Por lo demás, el paciente goza de buena salud y no presenta síntomas. Debe decidir si debe realizar una exploración física rutinaria durante la visita o si no es necesaria.

¿Cuál de los siguientes enfoques recomendaría? Base su elección en la bibliografía, su propia experiencia, las guías publicadas y otra información.

  1. Realizar un reconocimiento físico rutinario.
  2. No realizar un reconocimiento físico rutinario.

Para ayudarle en su toma de decisiones, hemos pedido a expertos en la materia que resuman la evidencia a favor de cada una de las opciones. Cada opción fue asignada a un experto por los editores, en lugar de ser elegida por el propio experto. Teniendo en cuenta sus conocimientos sobre el tema y los argumentos expuestos por los expertos, ¿qué enfoque elegiría?

OPCIÓN 1
Realizar un reconocimiento físico rutinario.
Allan H. Goroll, doctor en Medicina

Existen múltiples razones de peso para realizar un reconocimiento físico inicial exhaustivo a un hombre de 60 años que acude a atención primaria. Estas razones van desde establecer la confianza y forjar una alianza terapéutica hasta abordar las preocupaciones del paciente, satisfacer sus expectativas y detectar hallazgos físicos que no deben pasarse por alto.


Una gran cantidad de pruebas, resumidas en una reciente revisión sistemática y un metaanálisis, subraya lo que los profesionales sanitarios siempre han sabido: que el contacto físico fomenta la relación y la confianza.1 Omitir la exploración física supone perder la oportunidad de sentar estas bases fundamentales para una atención eficaz al paciente. Abordar las preocupaciones del paciente a través de componentes específicos de la exploración física contribuye a generar esa confianza y transmite el mensaje de que sus inquietudes se escuchan y se toman en serio. Realizar un examen físico puede reducir las pruebas innecesarias y el riesgo de responsabilidad civil, que se derivan de la percepción que tienen los pacientes de incompetencia y falta de interés.2,3

La mayoría de los pacientes que acuden a un centro de atención primaria para un examen preventivo esperan ser examinados a fondo y valoran menos favorablemente a su médico cuando no se cumple esta expectativa. Un estudio realizado con 452 pacientes sanos en la clínica de atención primaria del Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) de West Haven demostró que la percepción que tenían los pacientes de la competencia del médico y de la calidad de la atención recibida se correlacionaba con su capacidad para recordar la realización de determinadas maniobras del examen físico.4 Los pacientes que tenían una mejor opinión de su médico recordaban una media de 8,20 maniobras, mientras que aquellos con una opinión menos favorable recordaban una media de 4,44 maniobras. Responder a esta expectativa generalizada con un examen físico sistemático transmite una sensación de atención y minuciosidad. Como se desprende del estudio del VA, omitir el examen o realizarlo de forma superficial conlleva el riesgo de una menor satisfacción del paciente y de que surjan dudas sobre la competencia del médico.


Aunque pocos elementos del examen físico inicial, aparte de la medición de la presión arterial, aportan pruebas definitivas de que reducen la mortalidad, varios de ellos merecen ser tenidos en cuenta. Este paciente, debido a su edad y sexo, presenta un mayor riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares y cáncer. Estos riesgos potenciales abogan, como mínimo, por un reconocimiento dirigido que detecte signos que no deben pasarse por alto de enfermedad aterosclerótica y cánceres tratables, los cuales se beneficiarían de una atención temprana durante la fase asintomática. Entre los aspectos que deben revisarse durante el reconocimiento se incluyen lesiones cutáneas con pigmentación atípica, linfadenopatía indolora en la región cervical posterior o supraclavicular, nódulos mamarios, soplos vasculares y pulsos debilitados. Este tipo de revisión siempre puede dar lugar a pruebas innecesarias, preocupación y un tratamiento excesivo, pero tener en cuenta el contexto y establecer un umbral de intervención elevado debería limitar el riesgo de daños. Un ejemplo de ello es la recomendación «D» (no realizar) emitida por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (U.S. Preventive Services Task Force) respecto al cribado de la enfermedad de la arteria carótida, principalmente porque los médicos suelen recurrir a la revascularización carotídea de alto riesgo en lugar de limitarse al tratamiento médico.⁵

El tiempo es un bien escaso en la práctica clínica moderna, especialmente en la atención primaria. Merece una seria consideración la reducción de las tareas administrativas de escaso valor para liberar tiempo destinado a una exploración física de 10 minutos, cuidadosamente orientada, que genere confianza, aborde las preocupaciones y detecte hallazgos potencialmente importantes. La recompensa en términos de creación de vínculos, satisfacción del paciente y reducción del riesgo representa una excelente inversión de tiempo.

OPCIÓN 2
No realizar un reconocimiento físico rutinario
Dr. Adam S. Cifu

El médico de atención primaria descrito en la viñeta no debería realizar un reconocimiento físico. El reconocimiento físico es una prueba diagnóstica que se utiliza para evaluar hipótesis generadas durante la anamnesis. En el caso de adultos asintomáticos que acuden a una visita rutinaria, no existen hipótesis que el reconocimiento deba comprobar. Por lo tanto, existen argumentos de peso para afirmar que no se debe realizar el reconocimiento físico rutinario.

Muchos médicos sostienen que el reconocimiento es valioso para la detección precoz de enfermedades no diagnosticadas. Sin embargo, como prueba de cribado, no se ha demostrado que el reconocimiento físico rutinario reduzca la mortalidad ni mejore la calidad de vida. Una serie de revisiones sistemáticas bien realizadas, publicadas por la Administración de Veteranos (VA), concluyó que no se recomiendan los reconocimientos médicos rutinarios exhaustivos para adultos asintomáticos.⁶ Un análisis Cochrane más reciente de 17 ensayos aleatorizados demostró que los chequeos médicos generales tienen poco o ningún efecto a la hora de reducir el riesgo de muerte por cualquier causa, incluidos el cáncer y las enfermedades cardiovasculares.⁷ Estos chequeos médicos generales incluían reconocimientos médicos rutinarios, junto con otras intervenciones de cribado.

Más allá de la falta de evidencia que demuestre una mejora en los resultados, el examen físico durante las visitas rutinarias puede perjudicar a los pacientes, tensar la relación médico-paciente y aumentar los costes económicos. Realizar un examen a una persona en la que la probabilidad previa a la prueba de padecer una enfermedad es mínima da lugar a resultados falsos positivos, lo que dificulta la interpretación de los resultados positivos. Este problema se ve agravado aún más porque la mayoría de los hallazgos de los exámenes se asocian con bajas sensibilidades y especificidades. En un análisis, solo el 28 % de los hallazgos positivos en la exploración física se asociaron con razones de verosimilitud positivas clínicamente relevantes.⁸ Un ejemplo es la detección de crepitantes en una exploración pulmonar de un adulto sano. La razón de verosimilitud positiva más alta descrita para este hallazgo como predictor de infiltrado pulmonar en un paciente con tos aguda es de 2,7.⁹ Incluso con una probabilidad previa a la prueba del 0,1 %, que probablemente sea una sobreestimación en una persona sana, la probabilidad posterior a la prueba es solo del 0,27 %. Por lo tanto, es probable que los reconocimientos físicos en una población asintomática provoquen ansiedad y gastos innecesarios, así como un exceso de pruebas, un sobrediagnóstico y un sobretratamiento.

Dedicar el limitado tiempo clínico a los reconocimientos físicos rutinarios supone una carga adicional para los médicos de atención primaria, que ya están sobrecargados. Las visitas de atención preventiva para poblaciones sanas son valiosas si incluyen intervenciones específicas basadas en la evidencia, pero no si se recurre a prácticas que suponen un despilfarro. Algunos médicos sostienen que el reconocimiento físico rutinario refuerza la alianza terapéutica entre el paciente y el médico. De hecho, puede que ocurra justo lo contrario. Por ejemplo, aunque decirle a un paciente que el examen cardiovascular es normal podría tranquilizarlo, esto podría perjudicar la relación si resultara ser falso. El tiempo valioso debería dedicarse a una conversación productiva, en lugar de a un acto meramente simbólico.


Renunciar al reconocimiento físico rutinario resultará difícil, ya que se ha convertido en una parte habitual de la visita anual y los pacientes lo dan por sentado.⁴ Sin embargo, existen precedentes de abandono de prácticas habituales cuando su valor clínico se considera marginal. Se han abandonado los exámenes rutinarios de próstata, los exámenes pélvicos cuando no están indicadas las citologías de Papanicolaou (Pap) y los exámenes testiculares. Deberíamos centrarnos en proporcionar una atención al paciente que sea necesaria, basada en la evidencia y en el valor, en lugar de una atención que se espera pero que puede resultar perjudicial.

Bibliografía

  1. Packheiser J, Hartmann H, Fredriksen K, Gazzola V, Keysers C, Michon F. A systematic review and multivariate meta-analysis of the physical and mental health benefits of touch interventions. Nat Hum Behav 2024;8:1088-1107.
  2. Müskens JLJM, Kool RB, van Dulmen SA, Westert GP. Overuse of diagnostic testing in healthcare: a systematic review. BMJ Qual Saf 2022;31:54-63.
  3. MLMIC Insurance Company. MLMIC insight: inadequate patient assessments contribute to diagnostic errors and substandard treatment. September 22, 2020 (https://www.mlmic.com/blog/lapses-in-the-diagnostic-process-can-lead-to-liability-claim/
  4. Duan L, Mukherjee EM, Federman DG. The physical examination: a survey of patient preferences and expectations during primary care visits. Postgrad Med 2020;132:108.
  5. US Preventive Services Task Force, Krist AH, Davidson KW, et al. Screening for asymptomatic carotid artery stenosis: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA 2021;325:476-481.
  6. Bloomfield HE, Wilt TJ. Evidence brief: role of the annual comprehensive physical examination in the asymptomatic adult. Washington, DC: Department of Veterans Affairs, 2011 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK82767/).
  7. Krogsbøll LT, Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane Database Syst Rev 2019;1:CD009009-CD009009
  8. Kennedy K, Stern SDC, Cifu AS. Diagnostic reasoning and the accuracy of findings in the history and physical examination. Sensible Medicine. November 30, 2022 (https://www.sensible-med.com/p/diagnostic-reasoning-and-the-accuracy).
  9. Diehr P, Wood RW, Bushyhead J, Krueger L, Wolcott B, Tompkins RK. Prediction of pneumonia in outpatients with acute cough — a statistical approach. J Chronic Dis 1984;37:215-225.

¿Revolución o espejismo? El debate sobre el cambio de paradigma en la medicina actual

¿Necesita la medicina un cambio de paradigma? por Dr Juan de Dios Colmenero Castillo

Resumen: El artículo analiza el debate en torno a la necesidad de un cambio de paradigma en la medicina, impulsado por los avances en genética, biotecnología e inteligencia artificial. Aunque la llamada «medicina de precisión» promete diagnósticos y tratamientos personalizados, el texto advierte sobre el desequilibrio entre la inversión y los resultados, el bajo poder predictivo de los genes en enfermedades comunes y los riesgos de medicalizar a personas sanas. Además, critica la influencia de la industria y la tendencia a relegar los determinantes sociales de la salud. Se concluye que, pese a los avances tecnológicos, los fundamentos de la práctica clínica siguen vigentes y llama a la prudencia frente a la idea de una transformación radical.

Desde los albores de la civilización, el acto médico ha sido un acuerdo tácito mediante el cual, el enfermo deposita en el sanador su bien más preciado, la salud, a cambio del compromiso de este de aplicar en su beneficio y sin reservas todos sus conocimientos.

Ciertamente, el continuo avance técnico y la creación de los sistemas sanitarios públicos y privados han cambiado el rol de los profesionales de la medicina, que han pasado de ejercer y asumir todas las responsabilidades de forma individual, a formar parte de un amplio cognitariado que trabaja de forma conjunta a sueldo de un proveedor de servicios. Esto no implica que la filosofía y los principios éticos en los que se fundamenta cualquier acto médico hayan cambiado sustancialmente.

Tradicionalmente, todas las grandes estructuras, políticas, sociales, económicas o científicas se han regido por un paradigma, entendido este como un modelo, un conjunto de ideas que les sirve como marco de referencia para interpretar la realidad, tomar decisiones y resolver problemas. La medicina no ha sido ajena a este principio y siempre se ha sustentado en las teorías, métodos y valores que se consideraron los más adecuados para interpretar la naturaleza de la enfermedad y desarrollar su actividad en cada época concreta.

A principios de los años 90 del pasado siglo, de la mano de David Sackett y Gordon Guyatt de la Universidad McMaster en Canadá, se produjo la transición de una medicina basada en signos patognomónicos y experiencia empírica, vigente durante más de un siglo, hacia la Medicina Basada en la Evidencia (MBE), una forma de contemplar la medicina como una ciencia menos intuitiva, más objetiva, cuantitativa y verificable.

Aunque la MBE ha supuesto un avance científico incuestionable, no puede ser considerado un paradigma inmutable; ninguno lo es. De hecho, en los últimos años la MBE ha sido objeto de severas críticas por parte de amplios sectores de la comunidad médica. Sus detractores señalan que el modelo ha sido distorsionado, en cierta medida, por el excesivo protagonismo de la industria farmacéutica que, en última instancia, es quien diseña y financia los ensayos clínicos, pensando más en defender sus intereses que en la búsqueda de las evidencias de mayor valor para la salud pública.


En abril de 2003, cincuenta años después de que Watson y Crick describieran la estructura del ADN, el doctor Francis Collins director del Proyecto Genoma Humano, comunicó la culminación exitosa del diseño original, tras lograr decodificar el 99% del genoma con una precisión del 99.9%. Nombrado en 2009 por el presidente Barack Obama director de los National Institutes of Health, Collins ha sido uno de los mayores impulsores de la idea de un cambio de paradigma en la medicina actual y de que este cambio debería venir de la mano de la genética.

En el momento actual, tras la progresiva simplificación y abaratamiento de las técnicas de secuenciación masiva, los continuos avances biotecnológicos aplicables a la medicina y el desarrollo exponencial de la IA, es común escuchar entre científicos, gestores e incluso médicos asistenciales que ese nuevo paradigma ya ha llegado. A esta nueva forma de entender la práctica asistencial se ha acordado denominarla, con cierta arrogancia, medicina de precisión (MP).

A lo largo de la historia, la arrogancia ha demostrado ser un catalizador de grandes desastres, pero los arrogantes sin duda desconocen que, hasta la fecha, nadie ha muerto asfixiado por tragarse su orgullo. Sabedor de ello, Albert Einstein sostenía que “lo único más peligroso que la ignorancia es la arrogancia”.

Según sus promotores, la MP es un nuevo modelo que apuesta por un cambio taxonómico de las enfermedades y de los enfoques diagnósticos y terapéuticos actuales, por un abordaje individualizado que integra, mediante tecnologías informáticas avanzadas, las características genéticas de cada individuo, sus antecedentes personales, su entorno y estilo de vida. Este nuevo paradigma, pretende transformar radicalmente la atención al paciente, promete prevenir las enfermedades individualmente, reducir la demora diagnóstica, personalizar los tratamientos evitando cualquier efecto adverso, mejorar la supervivencia y prolongar una vida saludable. Todo ello, mejorando además la eficiencia de los sistemas sanitarios y facilitando su sostenibilidad.

No cabe ninguna duda de que algunos logros recientes basados en la secuenciación, edición genética, biotecnología molecular y farmacogenética han supuesto avances muy importantes en el diagnóstico precoz de enfermedades raras neurodegenerativas, neuromusculares, mitocondriales y errores congénitos del metabolismo, así como en el tratamiento de algunos tipos de cáncer. Valgan como ejemplos, el tratamiento con imatinib o trastuzumab, fármacos que han transformado por completo el tratamiento y el pronóstico de la leucemia mieloide crónica o los tumores de mama que expresan la proteína HER2. Sin embargo, cabe preguntarse: más allá de patologías concretas y 15 años después de su lanzamiento, ¿ha cumplido la Iniciativa de MP las expectativas creadas?, ¿contribuirá decisivamente la MP a reducir las principales causas de morbimortalidad?

Hasta el momento, se estima que globalmente se han invertido en impulsar iniciativas de MP entre 120,000 y 138,000 millones de dólares. Solamente España ha movilizado más de 2,800 millones de euros en los últimos cinco años a través del Plan Estratégico PERTE de Salud de Vanguardia. A pesar de ello, en opinión de reconocidos científicos y analizando la experiencia acumulada en múltiples estudios, existe un fuerte desequilibrio entre los recursos invertidos y los resultados en salud logrados. Desequilibrio especialmente doloroso en un momento en que los sistemas sanitarios públicos sufren una fuerte crisis derivada, en parte, de problemas de infrafinanciación.

Las razones del importante escepticismo generado por los resultados de la MP son múltiples. En primer lugar, la creencia en el determinismo genético se ha visto ampliamente contestada al constatarse el bajo poder predictivo de los genes en la explicación de la mayoría de las enfermedades prevalentes. A diferencia de las enfermedades monogénicas, la mayoría de las enfermedades prevalentes son causadas por la interacción compleja entre múltiples genes y factores ambientales, lo que supone un gran desafío para la implementación generalizada de la MP en el mundo real.

En segundo lugar, la continua difusión de biomarcadores potencia la creación de “pacientes presintomáticos”, es decir, personas sanas medicalizadas debido a una probabilidad más o menos alta de que algún día lleguen a enfermar. La consecuencia directa es que estas personas quedan atrapadas en un proceso de incertidumbre a la espera de que, en algún momento, se manifieste una enfermedad para la que están presuntamente predeterminados. Esta preocupación cobra mayor relevancia debido a la amplia batería de pruebas genéticas, y farmacogenómicas ofertada directamente a los consumidores a través de empresas privadas, lo cual está generando inquietud entre investigadores y médicos debido a que muchas de estas pruebas tienen importantes limitaciones de especificidad en diferentes escenarios clínicos. Muy expresivo en este sentido es el conocido como “affaire Theranos”, una startup fundada en Silicon Valley en 2003 que prometía revolucionar el mercado de las pruebas diagnósticas, comercializando un sistema capaz de procesar con fiabilidad más de 200 parámetros analíticos, (incluidos algunos genéticos), usando tan solo una gotas de sangre mediante punción capilar. Con este mensaje logró más de 700 millones de dólares de inversores y alcanzó en los mercados una valoración de 10.000 millones de dólares. Colapsó en 2018 y su fundadora fue acusada de fraude a los inversores y condenada a 11 años de cárcel.

En tercer lugar, una aseveración no suficientemente contrastada es que la MP contribuirá a que las personas adopten medidas preventivas, basadas en el conocimiento de sus peculiares susceptibilidades genéticas. Sin embargo, diferentes estudios han demostrado que la información genética con orientación personalizada no necesariamente conduce a un cambio de comportamiento de las personas en riesgo.

En cuarto lugar, otra promesa de la MP ha sido que la farmacogenética contribuirá sustancialmente a la reducción del coste sanitario, mejorando la eficiencia en el uso de los fármacos y evitando muchos efectos secundarios. Desgraciadamente, hasta el momento, estas promesas solo se han materializado muy aisladamente. Por el contrario, ni los nuevos fármacos exquisitamente diseñados para actuar sobre dianas concretas están exentos de efectos adversos, a veces muy graves, ni pueden, en muchas ocasiones, evitar la aparición de resistencia a los mismos, derivada de la heterogeneidad clonal de muchas neoplasias. Por otra parte, su alto costo impide el acceso equitativo a los mismos, planteando desafíos para la sostenibilidad de los sistemas de salud, especialmente en países con recursos medios y bajos, pero también entre diferentes estratos sociales de países con altos ingresos.

Por último, en opinión de expertos en salud pública y economía de la salud, el énfasis de los gobiernos, las agencias de financiación, la industria farmacéutica y sectores de la comunidad científica en la investigación genómica y molecular, está cambiando drásticamente las prioridades de la investigación médica y relegando a un segundo plano la atención a los determinantes sociales de la salud y a muchas medidas preventivas convencionales que ya han demostrado un alto impacto para la población.
Con estas limitaciones sobre el tapete, ¿Que está sucediendo para que la MP sea considerada actualmente un modelo de éxito y el nuevo paradigma médico hacia el que inexorablemente debemos caminar? Instalados como estamos en una sociedad
individualista que sacraliza el mercado, la tecnología y el éxito; las razones de esta paradoja posiblemente son más sociológicas que científicas.

La corriente tecnocientífica actual parece entender la vida desde la simple perspectiva de un conjunto de mecanismos moleculares que pueden identificarse, manipularse y recombinarse individualmente. Las nuevas tecnologías, especialmente la biomedicina, más que herramientas puestas al servicio de la salud, se están convirtiendo en la gran oportunidad de la nueva economía del conocimiento, que tiende a ver la salud como un producto de consumo y no como un derecho ciudadano a proteger. En la actualidad, menudean las clínicas y laboratorios, que pregonan su vitola de excelencia alardeando de realizar una nueva MP.

Para lograr este objetivo, tan legítimo como desenfocado, los mercados han desarrollado la “narrativa hype” *, término que se refiere al diseño de un discurso capaz de generar grandes expectativas, emoción y necesidad de anticipación en torno a un producto, incluso antes de que este haya sido aprobado por las agencias evaluadoras y salido al mercado. Mediante esta estrategia, la MP se ha convertido en un concepto movilizador, que comunica ideas complejas con mensajes sencillos, que no pretenden describir una realidad, sino ayudar a construirla. El objetivo final es generar grandes expectativas en profesionales, pacientes, inversores y responsables políticos, facilitar la captación de financiación y favorecer la adopción rápida de las nuevas tecnologías propuestas.

En su obra “La estructura de las revoluciones científicas”, Thomas Kuhn afirma que, un cambio de paradigma en la ciencia solo ocurre cuando una forma de pensar predominante se vuelve obsoleta y es reemplazada por una perspectiva radicalmente distinta y capaz de modificar profundamente tanto las creencias como las prácticas aceptadas. Llegados a este punto, procede preguntarse: ¿realmente la práctica médica actual se ha vuelto tan obsoleta que es preciso cambiarla radicalmente?

Desde un punto de vista epistemológico, entre la medicina actual y la propuesta por los patrocinadores de la MP, hay más continuidad que ruptura. Los pilares de la práctica clínica, independientemente de las herramientas técnicas de apoyo que se posean en un momento determinado, seguirán siendo los mismos; la historia clínica y exploración física del paciente, formulación de una hipótesis diagnóstica, realización de las pruebas complementarias adecuadas para confirmarla, integración de la mejor evidencia científica disponible, diseño de un tratamiento, valoración del su balance riesgo-beneficio, explicación de todo ello al paciente y respeto final a su autonomía.

Es cierto que circulan cada vez más insistentemente tendencias, pretendidamente disruptivas, que consideran baladí perder excesivo tiempo en hacer una historia clínica y exploración física detalladas, menospreciando su elevado valor predictivo antes de la prueba. Existen los que defienden a ultranza, que lo importante en la medicina actual son las pruebas complementarias y que el médico del futuro, más que un buen clínico, debe ser un buen gestor de algoritmos, ignorando que esta forma de actuar despersonalizará progresivamente la práctica clínica, fomentará la iatrogenia al aumentar el diagnóstico y tratamiento de incidentalomas (hallazgos fortuitos sin valor clínico), incrementará las listas de espera y disparará el gasto sanitario.

En conclusión, en lo que llevamos de siglo, lo que ha cambiado de forma vertiginosa en la medicina son las herramientas diagnósticas y terapéuticas y la cantidad de información disponible, no los fundamentos de la práctica clínica. Cometen una falacia lógica los que, confundiendo las partes con el todo, consideran que disponer de herramientas de precisión convierte a la medicina en una ciencia de precisión alejada de toda incertidumbre. La vida no puede ser reducida a la suma de sus componentes fisicoquímicos aislados, como la práctica clínica no puede ser reducida al uso aislado de una o más herramientas de precisión.

Por todo ello, parece prudente adoptar un tono más humilde respecto al concepto de MP. En mi opinión, es más ajustado a la realidad considerar que los grandes avances tecnológicos recientes ayudarán, como otros previos, a mejorar la práctica clínica, que sostener que la medicina clínica actual precisa urgentemente de un cambio de paradigma.

* La narrativa hype (o narrativa del bombo publicitario) es una estrategia de comunicación y marketing que consiste en crear una enorme expectativa, entusiasmo artificial o urgencia en torno a un producto, servicio, persona o evento, a menudo antes de que este se lance o se conozca a fondo. El objetivo principal es capturar la atención masiva del público apelando a las emociones, el deseo de pertenencia y el miedo a quedarse fuera (FOMO, Fear of Missing Out), logrando que algo parezca mucho más revolucionario, exclusivo o imprescindible de lo que realmente podría ser.

Dr. Juan de Dios Colmenero Castillo

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No quiso tomarse la pastilla que le receté.

No quiso tomarse la pastilla que le receté.

Yo lo llamé «incumplimiento»; él lo llamó «instinto de supervivencia».

Por Dr. Lucy McBride, MD, es médica de atención primaria en Washington, D.C. y escribe el boletín «Are You Okay?» en Substack.

Es autora del libro Beyond the Prescription: A Doctor’s Guide to Taking Charge of Your Health publicado recientemente.

Traducido de Sensible Medicine

Daniel era uno de mis pacientes favoritos. A los médicos no nos gusta admitir que tenemos favoritos, pero los tenemos. Tenía unos 65 años y siempre llegaba puntual. Comía bien, hacía ejercicio y tomaba sus vitaminas. Teníamos una relación muy fluida. Estaba abierto a sugerencias y agradecía nuestras visitas. Era, en todos los sentidos, un «buen» paciente.

Excepto por una cosa que llevaba dos años insistiendo en que hiciera.

Hace un tiempo, Daniel admitió que bebía demasiado. Su mujer me había llamado una gris mañana de febrero, preocupada porque se quedaba hasta tarde bebiendo bourbon con Coca-Cola a solas. Tenía antecedentes de depresión, así que le presioné al respecto y, aunque al principio se mostró reacio, accedió a dejar de beber. Sabía que dejarlo le ayudaría con su fibrilación auricular y su apnea del sueño. Cuando estuvo sobrio y le pregunté cómo conseguía mantenerse así, me dijo que era gracias al ejercicio diario, pero sobre todo a la amenaza de divorcio de su mujer.

Sin embargo, la sobriedad no ayudó a la depresión de Daniel. La mayoría de los días se sentía irritable y sin esperanza. En los peores días, le costaba levantarse de la cama o motivarse para ducharse. A pesar de meditar, escribir en su diario y relacionarse con amigos, seguía sintiéndose melancólico. Su puntuación en el PHQ-9 se situaba constantemente en torno a 15. Era hora de recetarle un antidepresivo. «No es un signo de fracaso», le dije, «sino otra herramienta más en tu caja de herramientas». Lo rechazó de inmediato.

Así que hice lo que hacen los médicos. Le expliqué la farmacología y le expuse los datos más recientes sobre los ISRS. Le expliqué los posibles efectos secundarios y le tranquilicé respecto a lo que había leído en Internet. Le propuse la dosis inicial más baja y se lo planteé como un experimento: «Lo probaremos durante un mes». Podemos dejarlo en cualquier momento». Él siguió rechazándolo educadamente.

Una mañana de febrero, se sentó frente a mí, con el ánimo claramente decaído. Tras dos años intentando ayudarle, me moví en mi silla y le hice una pregunta diferente. En lugar de «¿Por qué no te tomas esta medicación?», le pregunté: «¿Qué significaría para ti si lo hicieras?».

Hizo una pausa y se miró los zapatos. Pensé que quizá iba a llorar. Entonces me habló de la lucha de toda una vida de su hermana contra la enfermedad mental, marcada por las hospitalizaciones y la preocupación frenética de sus padres por ella. Durante su infancia, su familia se había organizado en torno a protegerla. Su hermana era la que padecía una enfermedad mental, no él. Y él no era como ella. Ella bebía. Su matrimonio se había desmoronado. Tenía el pelo rojo (el suyo era castaño). Y lo más importante: él se había construido una vida fiable y sólida.

Me di cuenta de repente: la pastilla que le ofrecía no era solo otra receta más. Suponía un choque con la imagen que tenía de sí mismo. Significaba convertirse en ella. El argumento que yo llevaba dos años esgrimiendo había sido responder a preguntas que él ni siquiera se había planteado.

Los médicos llamamos a pacientes como Daniel «no cumplidores» —o, como hemos suavizado el término con el tiempo, «no adherentes»—. Aproximadamente la mitad de los medicamentos recetados para enfermedades crónicas no se toman según lo prescrito, y normalmente los médicos lo atribuyen a la falta de formación o de conocimientos sobre salud del paciente o, en voz baja, entre nosotros, a que «son difíciles». Nuestra primera respuesta terapéutica ante la negativa es la repetición. Entonces repetimos lo mismo más despacio, a veces con un folleto. Cuando todo eso falla, lo documentamos y seguimos adelante.

Pero los pacientes aportan sus propias historias a sus decisiones médicas, del mismo modo que aportan su personalidad a la consulta. Cuando el consejo de un médico choca con la imagen que el paciente tiene de sí mismo, el consejo sale perdiendo siempre, incluso cuando es médicamente correcto. En el caso de Daniel, la medicación nunca fue el obstáculo. Lo fue la historia que se había estado contando a sí mismo desde su adolescencia, y ninguna lógica médica podía reescribirla.

Su narrativa interna resultó ser más relevante que los resultados de sus análisis de laboratorio o sus puntuaciones en el PHQ-9. Era la información que más necesitaba para ayudarle. Y la única forma de obtenerla era con tiempo, confianza y ese tipo de conexión que solo surge cuando médicos y pacientes pueden sentarse a conversar. La historia del paciente —y el velo invisible de la autoprotección— no se puede medir en un tubo de ensayo.

Le dije que lo entendía perfectamente.

Unos meses más tarde, hacia el final de una consulta por un dolor de rodilla, Daniel me preguntó de pasada con qué dosis empezaría —si decidía tomar el antidepresivo—. Me gustaría decirte que mi máster en farmacología fue lo que inclinó la balanza. O quizá fue una de esas frases que le solté la que finalmente caló («No voy a llamar a esto enfermedad mental». «Te estoy tratando»). Me dijo que lo que había cambiado para él era el enfoque. La historia en su mente había pasado de «Me estoy convirtiendo en mi hermana» a «Esta depresión no es mi verdadero yo».

Unos meses después de empezar con el antidepresivo, el estado de ánimo de Daniel mejoró. Ya no se despertaba lleno de pavor. Su diálogo interno negativo ya no era tan intenso y, en lugar de rendirse ante él, era capaz de razonar con él. No estaba seguro de que fuera la medicación lo que le estaba ayudando, porque habían cambiado muchas otras cosas al mismo tiempo —había adoptado un perro y había empezado a cuidar su jardín—, así que ¿cómo iba a saber qué era qué?

Yo tampoco lo sabía, le dije. Pero sigamos haciendo todas esas cosas juntos. Él estuvo de acuerdo. Y eso me recordó que, tras más de 25 años atendiendo a pacientes, he aprendido que la negativa a recibir tratamiento suele ser menos una petición de más información que un indicio de algo que se esconde bajo la superficie: un rol familiar, un miedo antiguo, una regla personal sobre qué tipo de persona toma este tipo de pastillas. A veces, la historia que hay detrás de la negativa es la que necesito escuchar, porque mi consejo no encaja con el argumento. Y a veces nunca sabemos por qué alguien cambia de opinión.

Reconocer de verdad la longitudinalidad.

por Nuria Jiménez y Antonio Cabrera de Longimed (colectivo para la promoción de la longitudinalidad médica)

La evidencia científica es clara: ser atendido por el mismo médico de familia está asociado a mejores resultados en salud. Y cuanto más tiempo, mejor. Mantener el mismo médico de familia durante 15 años reduce en un 30% el uso de urgencias, en un 28% las hospitalizaciones y en un 25% la mortalidad. No hay fármaco que iguale esos resultados. A esta relación continuada en el tiempo entre un paciente y su médica de familia, atendiendo la mayor parte de los problemas del paciente, tanto agudos como crónicos, se denomina longitudinalidad.


La Dra. María Teresa Marín (desde hace 27 años) y el Dr. José Damián Ranz (desde hace 20 años) atienden a sus pacientes en el Centro de Salud General Ricardos en Carabanchel (Madrid). Tras acabar su especialidad de medicina de familia y comunitaria, se incorporaron a sus consultas para atender diariamente durante todos estos años en su centro de salud y en sus domicilios a pacientes como Cristina, Benito, Mari Paz, Mariano…


Hace unos días, junto a sus pacientes y sus compañeros del centro de salud, recibieron un premio a la longitudinalidad por todos estos años de atención, por encarnar uno de los pilares fundamentales de la Atención Primaria. No fue un reconocimiento oficial, sino un acto sencillo y emotivo a las puertas de su centro de salud, donde se hizo visible la importancia de lo invisible, lo constante, lo realmente eficaz. Como ellos, muchas médicas de familia en ciudades y pueblos de España continúan prestando con profesionalidad e ilusión su atención día a día, mes a mes, durante años… construyendo relaciones duraderas que la evidencia científica reconoce como la intervención sanitaria que más impacto ha demostrado en la salud de la población.


En los últimos años no hay discurso en el que un consejero de Sanidad o gerente de Atención Primaria no ensalce la longitudinalidad. Hasta la OMS (2) ha publicado recomendaciones para fortalecerla.

A pesar de esto, continuamente se ve erosionada por la precariedad laboral, la organización de la atención o la falta de contratación de médicas especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria necesarias para atender a la población madrileña. Profesionales que cambian de cupo en el mismo centro y no se les permite continuar con sus pacientes o la falta de incentivos reales para mantenerse en la misma consulta son otras formas de echar por tierra la longitudinalidad.

Ha llegado la hora de que la longitudinalidad se ponga en el centro de la atención sanitaria. «Es una cuestión de vida o muerte»


La Atención Primaria ante su mayor encrucijada: autonomía, reconocimiento y futuro en ‘Salud con H-alma

Publicado en GranadaDigital el día 28/05/2026 Por Jona Carles March

La atención primaria española atraviesa una crisis profunda, pero no terminal. Esa es una de las principales conclusiones que dejaron Rafa Bravo, Sergio Minué, Jaume Sellarés y Marta García en una extensa conversación sobre el presente y el futuro de la medicina de familia en España. Entre diagnósticos duros, autocrítica profesional y propuestas de reforma, emergió una idea compartida: la atención primaria sigue siendo el pilar indispensable del sistema sanitario, pero necesita cambios estructurales urgentes para sobrevivir.

Una paradoja global: imprescindible y abandonada

Sergio Minué resumió el momento actual con una paradoja demoledora: “La atención primaria nunca ha estado en el mundo en mejor situación y, a la vez, en peor situación”. Nunca antes las instituciones internacionales habían insistido tanto en que los sistemas sanitarios necesitan una atención primaria fuerte para ser sostenibles. Sin embargo, nunca había existido tanta desafección profesional hacia ella.

Los médicos de familia abandonan consultas, buscan salidas laborales alternativas o rechazan directamente incorporarse a la especialidad. Para Sergio Minué, el problema fundamental es político: la atención primaria nunca ha estado realmente en la agenda de los gobiernos, más allá de declaraciones retóricas.

La “atonía” del sistema

Rafa Bravo describió la situación con otra palabra clave: atonía. No se trata solo de falta de recursos o de médicos, sino de una pérdida colectiva de iniciativa y capacidad de reacción.

Según explicó, problemas históricos como la sobrecarga asistencial, la pérdida de continuidad o la falta de liderazgo se han normalizado. “Parece que ya nadie intenta cambiar nada”, lamentó. La innovación organizativa y las ideas transformadoras han desaparecido de muchos centros de salud, sustituidas por un clima de resignación.

Esa percepción fue compartida por Marta García, médica de familia y tutora de residentes, quien describió cómo muchos profesionales trabajan ya únicamente “en modo supervivencia”, intentando llegar al final de la jornada sin quemarse más.

El gran problema: la falta de reconocimiento

Uno de los consensos más sólidos de la conversación fue la infravaloración histórica de la medicina de familia. Marta García defendió que la atención primaria tiene un enorme impacto demostrado sobre la salud poblacional, pero recibe un reconocimiento institucional, social y mediático muy inferior al de otras especialidades.

La consecuencia directa es el desgaste profesional. Muchos residentes reciben durante toda su formación mensajes implícitos o explícitos que cuestionan su elección profesional: “¿Con esa nota has elegido medicina de familia?”.

La propia estructura del sistema alimenta esa sensación de inferioridad. Los participantes criticaron especialmente las relaciones jerárquicas con el hospital, la capacidad de los especialistas hospitalarios para rechazar derivaciones o pruebas solicitadas desde primaria y el uso creciente de médicos sin especialidad para cubrir consultas de atención primaria.

Autonomía profesional: la gran reforma pendiente

Si hubo una palabra que vertebró el debate fue “autonomía”. Jaume Sellarés, gerente de una Entidad de Base Asociativa (EBA) en Cataluña, defendió que sin autonomía organizativa no habrá transformación posible.

Para Jaume Sellarés, los equipos de atención primaria deben poder decidir cómo organizan sus agendas, qué perfiles profesionales necesitan, cómo distribuyen tiempos y recursos y cómo se relacionan con el hospital. “Quien mejor sabe lo que necesita un centro son sus propios profesionales”, afirmó.

El modelo actual, excesivamente burocrático y centralizado, impide adaptar la atención a las realidades sociales y territoriales de cada zona. Marta García puso como ejemplo su consulta en un barrio vulnerable con más de cuarenta nacionalidades distintas, donde aplicar los mismos indicadores o protocolos que en un centro urbano acomodado resulta absurdo.

Los participantes defendieron que la autonomía no implica privatización, sino capacidad real de gestión dentro del sistema público.

La longitudinalidad: el valor diferencial de la primaria

Aunque apareció más tarde en la conversación, la longitudinalidad terminó convertida en otra idea central. Los médicos reivindicaron el valor de la relación continuada entre profesional y paciente a lo largo del tiempo.

Para Sergio Minué, la evidencia científica sobre sus beneficios es “abrumadora”, pero paradójicamente ni gestores ni políticos parecen darle importancia. La continuidad asistencial mejora resultados clínicos, reduce ingresos hospitalarios y fortalece la confianza del paciente.

Jaume Sellarés explicó cómo incluso la percepción de una espera cambia si el paciente entiende que es “su médica” quien decide revisarlo en tres semanas y no una mera decisión administrativa.

Más allá de la tecnología

El debate también abordó el papel de la inteligencia artificial y las nuevas tecnologías. Aunque reconocieron su potencial, especialmente para el seguimiento domiciliario o la gestión clínica, los participantes insistieron en que la esencia de la medicina de familia no puede reducirse a herramientas diagnósticas.

Marta García advirtió del riesgo de que los médicos jóvenes se sientan más atraídos por técnicas o dispositivos que por el acompañamiento humano. “La verdadera medicina personalizada no es el genoma; es entender el contexto vital de la persona”, señaló.

La atención al duelo, el final de la vida, las visitas domiciliarias o la escucha activa siguen siendo, a su juicio, el núcleo irrenunciable de la especialidad.

Un futuro todavía posible

Pese al tono crítico de buena parte del debate, el cierre fue deliberadamente esperanzador. Marta García rechazó frontalmente los discursos catastrofistas y defendió que la atención primaria tiene futuro si se le permite desarrollarse.

“Cada día veo residentes brillantes, comprometidos y con ganas de hacer buena medicina de familia”, afirmó. El problema, insistió, no es la falta de vocación, sino un sistema que expulsa progresivamente a quienes quieren ejercerla con calidad.

La conversación concluyó con una idea compartida: la atención primaria española necesita una “reanimación” profunda, basada en autonomía, reconocimiento, continuidad y liderazgo profesional. Pero sus protagonistas siguen convencidos de que merece la pena pelear por ella

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PREVECARDIO y la “ilusión del chequeo”: cuando hacer más no es hacer mejor

PREVECARDIO y la “ilusión del chequeo”: cuando hacer más no es hacer mejor

por Francisco Camarelles, Carlos Brotons, Sara Belinchón y Alberto Cotillas y Grupo PAPPS Madrid. SOMAMFYC

El programa PREVECARDIO-AP representa un ejemplo claro de una tendencia creciente en los sistemas sanitarios, que es la medicalización preventiva de la población aparentemente sana mediante chequeos estructurados. Sin embargo, esta estrategia plantea una cuestión incómoda pero necesaria: ¿Tiene sentido hacer chequeos sistemáticos a población asintomática?

1. El problema de base es que los chequeos no han demostrado mejorar resultados clínicos.

La evidencia es bastante consistente, ya que las grandes revisiones sistemáticas como la Cochrane de 2012 y la actualización de 2019 de hasta 250.000 personas, han mostrado que los chequeos generales de salud NO reducen la mortalidad total ni cardiovascular frente a no hacerlos. Sí aumentan los diagnósticos, el consumo de fármacos, y el etiquetado de enfermedad. Es decir: más medicina ≠ más salud. Más recientemente, el estudio DANCAVAS II que estudia el cribado cardiovascular entre 60 y 65 tampoco observa una reducción de la mortalidad, y sí un aumento de las hemorragias digestivas en el grupo intervención (probablemente porque a los individuos que tenían un RCV alto sus médicos les iniciaban aspirina y estatina, sin haber ninguna evidencia al respecto).

En todo caso, dado que los beneficios de los chequeos de salud generales pueden ser limitados y heterogéneos, parece razonable dirigirlos a poblaciones con mayores necesidades de atención preventiva o con mayor riesgo.

2. PREVECARDIO: cribado masivo disfrazado de buena práctica

El programa propone un cribado estructurado en personas de 40–75 años sin enfermedad conocida. Pero esto introduce un cambio importante respecto al modelo clásico de Atención Primaria, se pasa de un cribado oportunista y contextualizado basado en la relación clínica, a un cribado poblacional protocolizado, descontextualizado e industrializado (SMS, agenda centralizada, circuito cerrado). Esto transforma la prevención en una actividad automática, no reflexiva.

Mientras se promueve un programa de chequeos, se abandonan otras intervenciones como, entre otras, el cribado y la intervención breve sobre el consumo de riesgo y perjudicial de alcohol, que han demostrado su eficacia en reducir mortalidad. 

3. Sobrediagnóstico: el efecto colateral inevitable

Cuando se busca enfermedad en población sana, aparecen alteraciones de bajo riesgo, se diagnostican condiciones con escaso impacto clínico y se inicia cascada con más pruebas, más consultas, y más tratamientos. El propio programa reconoce umbrales bajos (ej. HbA1c ≥ 5,7%) que activan circuitos diagnósticos que pueden conducir a prediabetes sobrediagnosticada, dislipemias leves medicalizadas, e hipertensión leve tratada. 

Podemos caer en el riesgo de hacer “demasiada prevención” si se amplían umbrales diagnósticos y empleamos programas preventivos de escaso valor en personas sanas. Por ello, la prevención cuaternaria adquiere un valor intrínseco junto a la toma de decisiones compartida y el uso adecuado de medidas epidemiológicas como son el riesgo absoluto y el número necesario de pacientes para tratar (NNT).

4. La paradoja de la prevención

El programa incluye un elemento clave (y contradictorio) que es el “paradigma de prevención”: la mayoría de los eventos ocurren en personas de riesgo bajo-moderado. Pero la respuesta es cribar a toda la población cuando la evidencia sugiere que la mejor opción son las intervenciones poblacionales (políticas, entornos, hábitos).

 5. Intervenciones débiles sobre factores de riesgo

Detectar más no implica cambiar más, ya que las intervenciones sobre estilo de vida son de eficacia modesta y difícil sostenibilidad. Además, las intervenciones farmacológicas son de beneficio absoluto bajo en bajo riesgo. El resultado es el de mucho esfuerzo clínico para poco impacto real. Por ejemplo, en personas con hipertensión leve no tratada y sin enfermedad cardiovascular previa, el inicio de monoterapia antihipertensiva o la intensificación del tratamiento puede no reducir la mortalidad por cualquier causa, los eventos cardiovasculares totales ni la cardiopatía coronaria, en comparación con quienes recibieron placebo o ningún tratamiento. Puede haber una reducción del ictus, pero también posiblemente un aumento de abandonos por efectos adversos.

 6. Coste de oportunidad o lo que dejamos de hacer

Cada consulta de PREVECARDIO (30 min) implica más tiempo de enfermería, más recursos diagnósticos, y seguimiento, ¿A costa de qué? Pacientes complejos abandonados, crónicos mal controlados, menos atención a otras patologías y a los determinantes sociales.  Está claro que la prevención innecesaria compite con la atención necesaria.

7. Atención Primaria como “fábrica de riesgo”

El programa convierte la consulta en un espacio de cribado protocolizado centrado en indicadores y orientado a cumplir objetivos (Criterios de Buena Atención CBA, y Contrato Programa Centro CPC), lo que significa desplazar el modelo centrado en la persona hacia uno centrado en el riesgo.

8. Alternativa: prevención sensata

Desde una perspectiva más alineada con las recomendaciones del PAPPS y WONCA habría que priorizar el cribado selectivo y oportunista, las intervenciones con alto valor, las conversaciones clínicas significativas y la longitudinalidad del profesional sanitario. 

La longitudinalidad en AP en prevención y promoción de la salud se ha demostrado muy importante. La continuidad relacional mejora la experiencia del paciente en la prevención cardiovascular, y una mayor continuidad con el médico de familia se asocia con mejor asesoramiento en estilos de vida y prevención percibido por los pacientes.

Por otra parte, es necesario reorientar la prevención hacia los determinantes sociales, la promoción de salud real, y las decisiones compartidas.

9. Ausencia de debate y participación de sociedades científicas. Es curioso que la primera referencia bibliográfica del programa sea a las de las recomendaciones preventivas cardiovasculares del PAPPS 2024. Sin embargo, la consulta del programa con los miembros del PAPPS ha sido nula.

10. Propuesta desde el PAPPS.

La Cartera de Servicios Estandarizados (CSE) de Atención Primaria (AP) de la CM incluye, dentro de su servicio 404 “Detección del riesgo cardiovascular y otros problemas prevalentes en el adulto”, una serie de Criterios de Buena Atención (CBA) que contemplan el cribado oportunista de diversos FRV. Entre ellos se encuentran el consumo de tabaco y alcohol, la práctica de actividad física, la obesidad, la hipertensión arterial (HTA), la diabetes mellitus (DM), la dislipemia y la estratificación del riesgo vascular.

Los resultados iniciales de un estudio presentado en el EUROPREV Forum 2026 Madrid, 26 y 27 de marzo, han encontrado que solo un 49,8 % de los pacientes tienen completado el paquete mínimo del PAPPS de forma adecuada. Queda mucho que mejorar en actividades preventivas antes que embarcarse en un chequeo generalizado sin evidencia científica que lo sustente. Además, antes de implementar un programa de chequeo generalizado, se debería fomentar el cálculo oportunista del RCV según las recomendaciones PAPPS 2024, y el abordaje oportunista de los factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular.  

Recomendación Calidad de la evidencia Fuerza de recomendación 
Se recomienda el cálculo del riesgo vascular a todos los adultos de ≥ 40 años que no tengan una enfermedad vascular o que, por sus características, no sean de alto riesgo, mediante SCORE2 o SCORE2-OP (70 y 90 años). Moderada Fuerte a favor 
Las tablas de riesgo constituyen una información complementaria y útil para ayudar a estratificar el riesgo y a tomar decisiones en el tratamiento de la dislipemia y de la HTA Moderada Fuerte a favor 

Conclusión

PREVECARDIO-AP es un programa técnicamente bien diseñado, pero conceptualmente problemático. Parte de una premisa cuestionable: que detectar más enfermedad en población sana mejora la salud cuando la evidencia sugiere lo contrario: “Los chequeos generales generan más diagnósticos, más tratamientos… pero no más salud”.

El reciente EUROPREV Forum Madrid 2026 nos ha dejado una conclusión clara: es necesario ir «hacia una prevención más sensata, segura y centrada en la persona». Una AP fuerte y accesible debe ser la piedra angular de una prevención efectiva y sostenible.

“No todo lo prevenible merece ser buscado, ni todo lo detectable merece ser tratado.”

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Prácticamente toda la información del Ministerio de Sanidad sobre COVID durante la pandemia se vehiculó en formato PDF

Cómo comunicar «los números» médicos

Traducción y adaptación de Zikmund-Fisher BJ, Thorpe A, Fagerlin A. How to Communicate Medical Numbers. JAMA. 2025 Oct 28; 334(16): 1474-1475. doi: 10.1001/jama.2025.13655.

Conclusions: When communicating health numbers to patients, clinicians can improve patient understanding by presenting information using numbers rather than providing verbal probability terms such as rare, common, or unlikely; using consistent denominators; discussing absolute rather than relative risks; and providing context for unfamiliar types of data.

Conclusión: Al comunicar cifras relacionadas con la salud a los pacientes, los médicos pueden mejorar la comprensión de estos presentando la información mediante cifras en lugar de términos verbales que expresan probabilidad, como «raro», «común» o «poco probable»; utilizando denominadores coherentes; analizando los riesgos absolutos en lugar de los relativos; y proporcionando contexto para los tipos de datos con los que no están familiarizados.

En medicina de familia, la forma en que comunicamos probabilidades y cifras influye directamente en la comprensión del paciente, su adherencia terapéutica y sus decisiones de salud. Este artículo propone cinco recomendaciones basadas en evidencia para mejorar esa comunicación:

  • Usa números, no palabras vagas: términos como «raro», «común» o «improbable» se interpretan de forma muy diferente entre pacientes. Por ejemplo, el término «raro» ha sido asociado a probabilidades entre el 0% y el 80% según distintos estudios. Siempre que sea posible, ofrece una cifra concreta, aunque sea aproximada: «Este efecto ocurre en aproximadamente el 2% de los casos» es mucho más útil que «es poco frecuente».
  • Usa denominadores constantes: el formato «1 de cada X» confunde a los pacientes y hace que sobreestimen el riesgo. Es preferible usar porcentajes o tasas por 1.000 con denominadores fijos: «8,9 por cada 1.000» se entiende mejor que «1 de cada 112».
  • Comunica las diferencias en riesgos absolutos, no relativos: decir que un tratamiento «reduce el riesgo a la mitad» sobreestima su beneficio percibido. Comunicar el riesgo en términos absolutos es más honesto y comprensible: «Este tratamiento reduce tu riesgo del 15% al 7-8%» en lugar de «reduce el riesgo un 50%». Usar distintos formatos para beneficios y riesgos (relativo para uno, absoluto para el otro) como hacen algunas guías clínicas y/o la propaganda de cribados o screening, crea una falsa equivalencia.
  • Usa gráficos parte-todo: cuando uses gráficos, muestra tanto el numerador como el denominador. Los graficos parte-todo son tipos de gráficos que muestran cómo componentes individuales contribuyen a un total general. Los diagramas de iconos (icon arrays) y las barras apiladas representan bien esta relación. Los gráficos de barras convencionales solos tienden a exagerar la percepción de riesgo al mostrar solo el numerador.
  • Contextualiza los datos de laboratorio y biomarcadores: no basta con decir el valor; hay que interpretarlo. Complementa el resultado con rangos de normalidad, umbrales de acción y diferencias clínicamente relevantes. Por ejemplo: «Tu HbA1c es 8,3%. El objetivo para ti es menos del 7%, y una variación de 0,5% ya es significativa.»

En la consulta

Pequeños cambios, gran impacto

La comunicación de cifras no es un detalle menor: es parte del acto clínico. Adoptar estas estrategias en la consulta de medicina de familia puede marcar la diferencia entre un paciente que comprende su situación y toma decisiones informadas, y uno que sale confundido o sobrestimando riesgos inexistentes.

  • Usa números concretos en lugar de palabras vagas.
  • Emplea denominadores fijos (% (tasa por 1.000).
  • Comunica diferencias en riesgo absoluto.
  • Muestra visualizaciones parte-todo cuando uses gráficos.
  • Contextualiza siempre los valores analíticos con rangos y objetivos.

Fuente: Zikmund-Fisher BJ, Thorpe A, Fagerlin A. How to Communicate Medical Numbers. JAMA. 2025;334(16):1474-5

Lo que la gente realmente quiere de su médico de cabecera: es más sencillo de lo que crees

Traducido de The Convesation. What people really want from their GP – it’s simpler than you might think por Helen Atherton Professor of Primary Care Research, University of Southampton

Reservar una cita con el médico de cabecera es una tarea rutinaria, pero para muchas personas es motivo de frustración. Las largas esperas, los sistemas confusos y los procesos impersonales se han convertido en algo habitual. Aunque se ha prestado mucha atención a lo difícil que es conseguir una cita, son pocos los estudios que se han planteado una pregunta más fundamental:

¿Qué es lo que realmente quieren los pacientes de su médico de cabecera?

Para responder a esta pregunta, mis colegas y yo revisamos 33 estudios con diferentes diseños, y nos centramos en las expectativas y preferencias de los pacientes con respecto al acceso a su médico de cabecera en Inglaterra y Escocia.

Lo que la gente quería no era complicado ni innovador. La gente buscaba conexión; una recepcionista amable y una buena comunicación por parte de la consulta sobre cómo podían concertar una cita. Y querían un médico de cabecera en su propio barrio, con salas de espera limpias y tranquilas. Hasta aquí, todo muy sencillo.

La gente quería sistemas de cita sencillos y fáciles de usar, sin largos menús telefónicos automatizados («pulse uno para recepción»). Las preferencias variaban. Algunos pacientes valoraban la opción de pedir citas en persona en la recepción, mientras que otros preferían la comodidad de pedirla online.

Independientemente de cómo lo pidieran, los pacientes querían tiempos de espera más cortos o, al menos, información clara sobre cuándo podían esperar una cita o una llamada.

Lo ideal sería que la consulta de medicina general estuviera abierta los sábados y domingos para aquellos que no pueden acudir durante la semana.

Las consultas a distancia, por teléfono, vídeo o correo electrónico, se han vuelto más comunes desde la pandemia, y muchos pacientes las encontraron útiles. Para aquellos con responsabilidades de cuidado o problemas de movilidad, ofrecían una forma conveniente de acceder a la atención médica sin necesidad de salir de casa.

Sin embargo, las consultas a distancia no eran adecuadas para todos. Algunos pacientes carecían de privacidad en el trabajo, mientras que otros, en particular aquellos con discapacidades auditivas, encontraban las consultas telefónicas difíciles o imposibles de utilizar.

Lo que los pacientes querían de manera sistemática era poder elegir, especialmente en lo que se refiere a las consultas a distancia. Aunque las citas presenciales se consideraban el estándar de referencia, muchos reconocían que las consultas telefónicas o por vídeo podían ser útiles en determinadas situaciones. Las preferencias variaban mucho, lo que hacía que la posibilidad de elegir el tipo de consulta fuera especialmente importante.

Los pacientes también querían poder elegir a quién acudir, especialmente para cuestiones no urgentes o para el tratamiento de enfermedades crónicas. En la medicina general actual, la atención suele ser prestada por una serie de profesionales, entre los que se incluyen enfermeros, farmacéuticos y fisioterapeutas. Aunque muchos pacientes se mostraban abiertos a acudir a diferentes profesionales sanitarios, las personas mayores y las pertenecientes a minorías étnicas eran más propensas a preferir acudir al médico de cabecera.

En general, los pacientes querían tener la opción de elegir al médico de cabecera en lugar de a otro profesional sanitario, o al menos participar en esa decisión.

Satisfacción en mínimos históricos

Como era de esperar, lo que los pacientes esperan de la medicina general varía en función de sus diferentes estilos de vida, necesidades y circunstancias. Pero lo que también quedó claro es que muchas personas no consiguen lo que quieren del sistema de citas.

Según una reciente encuesta de British Social Attitudes, la satisfacción de los pacientes con la medicina general se encuentra en mínimos históricos, ya que solo algo menos de una de cada tres personas afirma estar muy o bastante satisfecha con los servicios de los médicos de cabecera.

Algunos elementos del plan decenal para el NHS en Inglaterra anunciado recientemente por el Gobierno británico pueden abordar algunas de estas preocupaciones, pero aún no hay nada seguro. El énfasis en la aplicación del NHS como «un médico en el bolsillo» no se ajusta a lo que muchos pacientes piden: una verdadera opción entre acceder a la atención médica en línea o en persona.

Visité una EBA, y pensé: “¡Que esto se mueva!”

por Mar Sacristan Germes .Medico de familia

El pasado 23 enero tuve la oportunidad de visitar durante 4 horas una entidad de base asociativa catalana (EBA), el EAP de Sardenya en Barcelona, de la mano de su director Jaume Sellarès. Había compartido con él y con Araceli Rivera una mesa en el congreso Semfyc dinamizada por Rafa Bravo, con el título “La necesaria reforma de la atención primaria: propuestas desde la heterodoxia”. No es mi intención (ni capacidad) hacer un análisis riguroso, pero recibo con gusto la invitación a compartir impresiones, así en formato conversación imaginada en un café con algún colega de primaria. 

¿Por qué fuiste? ¿Te planteas ir a trabajar allí?

No, fui por el interés de conocer otras formas de gestión. Siempre aprovecho los tiempos de formación/rotación para ver otras maneras. Creo que es la mejor forma para tener opinión sobre lo propio y para imaginar alternativas. Además de ser muy divertido.  

¿Qué son las EBAs?

Entidades de base asociativa, centros de salud autogestionados dentro de la red pública de atención primaria catalana. El contrato es con la sanidad pública, a donde tienen que rendir cuentas y resultados, pero tienen una gran autonomía de gestión para decidir el cómo. Hay 13 en Cataluña y llevan 25 años de andadura. 

¿Cómo era el centro? ¿ Los pacientes saben que su centro es “diferente”?

Tiene un aspecto muy cuidado: “Nos dicen que parecemos un centro privado”. Mucho que envidiar para los centros viejos de Madrid ciudad, menos que envidiar para otros de la periferia que tienen tanta luz y verdor. Tenía una pega importante: la ausencia de ventilación y luz naturales. El letrero de la puerta es como el de cualquier centro. Habrá pacientes que sepan que su centro funciona de forma peculiar, pero muchos otros no se darán cuenta. 

¿Cómo es el acceso del paciente?

Nada más entrar hay un recepcionista que orienta al paciente. Si precisa más detalle, le atienden administrativos en unas cabinas abiertas pero diseñadas para favorecer la intimidad, en lugar de un mostrador con mamparas “anticovid” que favorecen el grito.  

Si el paciente precisa atención urgente, se gestiona. Pero si precisa atención médica al uso, ¡tachán! se le da una cita telefónica con un asistente clínico. Esta figura es un administrativo con formación específica de más de 6 meses que llamará al paciente desde una oficina tranquila para entender y gestionar su demanda. 

¿ Te acuerdas de la época Covid, cuando en la lista leías la demanda de cada paciente? Era maravilloso para gestionar prioridades.  Podíamos diferenciar el “dice su hija que la ve desorientada” del “debe dos cajas de ibuprofeno, y quiere en sobres”. Pasada la pandemia, esta experiencia exitosa murió y volvemos a la lista donde no sabemos por qué viene cada cual. 

El médico en el EAP Sardenya atiende cada día su consulta, y además gestionará la lista de demandas que le ha filtrado y detallado el asistente clínico, a quien devolverá con anotaciones del tipo “hay que adelantar la colonoscopia, gestiónalo en el hospital”, o “cítamelo esta semana presencial, que venga acompañado”, o “le dejo el volante para laboratorio, cítalos y resultado por teléfono”, o “programa un domicilio”, etc.  

Los asistentes clínicos tienen sus cupos de pacientes, de forma que construyen una relación de longitudinalidad. Además, asistente y médico funcionan por parejas, estableciendo sus propios acuerdos. Observaron además cómo la existencia de esta figura redundaba en una mejor atención global a los pacientes.  Me recordó al centro de salud de La Chana en Granada, que también tuve oportunidad de visitar, y su gran iniciativa de administrativa de familia fruto del trabajo de Lorenzo Arribas Mir y Juani, y que con arriesgadas adaptaciones de identidades informáticas fuera de protocolo conseguían excelentes resultados y satisfacción.  

¿Y el acceso a pruebas complementarias?

El catálogo de pruebas es mayor; el médico de familia puede pedir TAC, RMN… pero más que esto, lo escandaloso es que la demora es nula, ¡te la hacen pasado mañana! 

¿ Cómo? ¿ Y no acaban todas las lumbalgias agudas banales solicitando una RMN con tal acceso? 

Me dijeron que no, que se hacían siguiendo criterio clínico sin complacencia. Yo imagino que tal accesibilidad condicionará en cierta medida la práctica, como lo hacen tantos otros condicionantes, pero que también se autorregulará por el tamaño grande de los cupos. 

¿Qué tamaño tienen los cupos?

2000 pacientes/médico, algo superior a lo habitual en su entorno y en Madrid. Los cupos mayores favorecen contraintuitivamente el abordaje de la complejidad y reducen la atención a la banalidad. 

¿Cómo es el resto de la plantilla, el equipo?

La plantilla es similar a lo conocido en casa: medicina, enfermería, pediatras, fisioterapia, trabajo social, odontología… Las enfermeras pasan consulta a su cupo de pacientes, y tienen otras agendas por tareas por decisión propia. Además, hay unidades de investigación y de innovación muy activas. 

Sabemos que plantilla y equipo no son lo mismo. En las EBAs las plazas no son por oposición, traslados, movilidades, plazas en propiedad y suplencias, mañanas o tardes. Son grupos de profesionales que se van conformando según necesidad, entrevista y selección dinámica.  Las decisiones se toman en junta, donde el voto de los profesionales tiene un peso proporcional a las acciones que tengan en la EBA.  

¿Es verdad que las EBAs tienen ánimo de lucro?

Cada profesional tiene opción de comprar acciones que sirven para distribuir el peso en las decisiones. Se venden en cualquier momento o al salir del equipo, por el mismo precio o con un beneficio menor simbólico, sin una clara ganancia.La financiación del centro es pública y proporcional a la población que atiende. Pero también hay otras fuentes de ingresos.  

Por ejemplo, cuentan con una unidad de investigación en el centro que, además de concursar proyectos en convocatorias públicas, participa en ensayos cuyo promotor es la industria farmacéutica que paga a través de contratos regulados. (resaltar que los médicos asistenciales no tratan con comerciales de los laboratorios) 

En la parte de clínica dental, además de la cartera de servicios habitual se ofrecen otras prestaciones de pago directo, y esto es también una fuente de ingresos extra para el centro, y que se puede reinvertir en prestaciones extra para el global de pacientes. 

Podemos resumir que las EBAs se conciben como empresas de economía social, que pueden generar excedente, pero que no se repartirá entre los accionistas, sino que se reinvierte en mejoras para el centro, prestaciones para los pacientes, o proyectos que decida la junta. Asumen riesgo financiero, de forma que también tienen que responder por sus pérdidas, si las tuviera.  

Sí es verdad que hay incentivos importantes aparte del salario, ligados a resultados y criterios profesionales. El salario de los médicos de familia tiende a ser mayor que en los centros habituales. 

¿Y a ti esto, qué te parece?

Pues es un cambio de paradigma, se me hacía muy raro el lenguaje empresarial. Algunas cosas me generarían incomodidad, como la participación de la industria farmacéutica, aunque sea indirecta. O el hecho de que no se ofrecieran ciertos servicios como seguimiento de anticoagulación o alguna cosa de cirugía menor por no ser reconocidas económicamente por la Conselleria que lo paga al hospital. (Al final no conseguimos ser realmente polivalentes, ¿quizás en algún contexto rural?) 

Pero envidiaba mucho esa autonomía de gestión y las decisiones vinculantes de la junta, creo que sentirse parte activa de los procesos genera mayor implicación y afección por lo que se hace. 

Al final cada sistema genera sus propios vicios. En nuestra red de gestión pública el pago por estar, con apenas incentivos por diferencias de cupo o estilo de praxis, genera también sus propias perversiones, pérdida de profesionalismo e hipertrofia funcionarial al estilo Ley de Parkinson.  

De lo que he conocido hasta ahora, hay un modelo que me recuerda a las EBAs y es el modelo danés de atención primaria, que también tuve oportunidad de visitar, y que ha sido descrito por José Manuel Freire y Juan Gervas como incentivadores de la implicación profesional. 

Los médicos generales daneses son autónomos y propietarios de sus consultas, funcionando como empresas privadas bajo contrato con el sistema público. Gestionan sus centros, tienen incentivos económicos ligados a la actividad (capitación y pago por servicio) y están sujetos a estándares de calidad y rendición de cuentas pública. El acceso es universal y gratuito para el paciente, y la financiación predominantemente pública, con contratos regulados.  Creo que tan atentos tenemos que estar al ánimo de lucro por incentivos como a la financiación pública de conductas inerciales no resolutivas.  

¿Hay datos de los resultados de las EBAs?

Los resultados en salud de parámetros medibles como control FRCV, ingresos evitables, coberturas vacunales, etc son muy similares a la media o ligeramente superiores. 

Los datos sobre costes son positivos. Ángel Ruiz Téllez ofrece en su libro “A este lado del espejo” datos muy favorables de sostenibilidad comparada por la mayor resolución de problemas por unidad de coste gestionable (visitas, pruebas, derivaciones, farmacia, IT). Me gustaría saber cuánto se debe al factor autogestión y cuánto se debe al manejo de cupos grandes, pero es difícil el análisis disgregado.  

En cuanto a la equidad, leo que las EBAs están sobre todo en zonas de renta media y alta, pero que cuando se han ajustado los resultados por clase social han seguido siendo positivos.  

La satisfacción de pacientes y sobre todo profesionales, es más alta. En el EAP de Sardenya se favorece la conciliación, hay un día de teletrabajo y capacidad de organizarse. Además, máxima flexibilidad e importante financiación para formación. Al final lo que se pide es que cada médico responda bien por su cupo: se vigila su profesionalidad, no su agenda.  

¿Te vas a una EBA, pues?

No, me quedo en casa. Pero me encantaría que se experimentara algo así en otros muchos contextos.  En casa critico proactivamente imposiciones de mi Gerencia como el proyecto piloto de citación con cualquier médico para tratar de resolver lista de espera rompiendo con la longitudinalidad y el sentido de la primaria. Sirva de ejemplo como antípodas de la autogestión, pues la mayoría de médicos implicados estábamos en desacuerdo y nos sentíamos marionetas dirigidas.  

Critico las agendas rígidas 30+4 como resultado de la huelga donde el paciente 35 pueda ser el crónico reagudizado que conoces, así como las agendas de rebosamiento donde se citan renovación de receta electrónica.

Propondría la experimentación de nuevas formas de gestión en los centros de nueva creación, que son una oportunidad.  Propondría, ante la avalancha de jubilaciones, el ensayo de aumentar los cupos (ajustando por edad, dispersión geográfica y vulnerabilidad social) y trabajar mano a mano con un asistente clínico con longitudinalidad. También que el pago al profesional fuera por salario + capitación. Propondría permitir experimentar, medir para comparar, y si se encuentra algo mejor, cambiar sin miedo. 

Mi gran agradecimiento a Jaume por la acogida y a Rafa por el interés compartido.