Categoría: Medicos

a ojo de buen cubero

Se presume, desde los primeros estudios sociológicos sobre la profesión que los médicos, tendemos a sobrestimar los beneficios de nuestras intervenciones e infraestimar los daños o perjuicios que estás ocasionan. Esta tesis se ha visto corroborada por la investigación sobre la toma decisiones clínicas. Una revisión sistemática publicada  recientemente en la revista JAMA Internal Medicine abunda en esta tesis.

Esta revisión recogió 48 estudios de diversas especialidades médicas en los que se estudiaba las respuestas de los médicos en la estimación de los beneficios o daños de cualquier prueba diagnóstica, intervencion de cribado o tratamiento.

perdi.PNGLos resultados de los estudios individuales eran demasiado heterogéneos para ser combinados en un metanálisis, por lo que los autores calcularon el porcentaje de médicos que subestimaron, sobreestimaron o contestaron correctamente sobre los beneficios o los daños en cuestión.

El resultado de esta revisión muestra que la mayoría de los médicos – cuando se les sometía a un cuestionario especifíco que exploraba estas cuestiones- evaluaron correctamente los daños, sólo el 13% de las ocasiones y los beneficios sólo en el 11% de los casos.

Las estimaciones de los médicos variaban ampliamente entre especialidades y el tipo de intervención, verbigracia, más del 90% sobreestimó la capacidad de la terapia de reemplazo hormonal para reducir el riesgo de fractura de cadera, mientras que más del 90% subestimó el riesgo de cáncer de la gammagrafía ósea.

Con estos resultados los autores concluyen que los clínicos solo ocasionalmente tienen expectativas precisas de beneficios o daños, con inexactitudes en ambas direcciones. Tienden más a menudo a subestimar los daños y sobrestimar los beneficios. Estas percepciones imprecisas sobre los beneficios y los daños de las intervenciones podrían estar ocasionando un trabajo clínico por debajo de lo óptimo.

Los pacientes no se quedan atrás, otra revisión sistemática publicada en la misma revista dos años atrás, muestra que las expectativas poco realistas sobre los beneficios y los daños de las intervenciones, también son la norma entre los pacientes. Esta revisión mostro que al igual que los médicos, la mayoría de los pacientes sobreestiman el beneficio de intervención y subestiman el daño de las intervenciones médicas

 

El sueño de Juan

Desde que le diagnosticaron algo malo en el estómago, el sueño de Juan no era el mismo. No sabía si por la preocupación, o por la cantidad de potingues que tomaba, el caso es que no descansaba por la noche como antes. Esa noche en que tras unas duras sesiones de quimioterapia pensaba descasar, fue la peor. A la dificultad para dormir, se añadió un cosquilleo en la espada, que lejos de parar aumentaba conforme pasaban las horas, Llego la madrugada, justo en el momento en que solía dormirse, y aquello era ya dolor. Su mujer sintiendo su inquietud, se despertó:

¿Qué te pasa, Juan?

Nada que tengo un cosquilleo fuerte en la espalda, dijo, quitándole importancia

Pero si tienes unos granitos dijo su mujer, cuando le miro por detrás, eso es una culebrilla, como lo que tuvo mi madre poco antes de morirse

¡Vaya ánimos que das! Le contesto Juan entre divertido y preocupado

¡Nada! tenemos que ir a urgencias a que te lo vean.

Lo que más le molestaba a Juan era acudir de nuevo a ver a los médicos. De toda su enfermedad, lo que peor llevaba era que prácticamente vivía en el hospital o en el centro de salud, por unas cosas o por otra su vida era un peregrinaje de consultas, recetas, radiografías y análisis, sin lugar para casi nada más.

Es un herpes zoster, le contesto un médico somnoliento (este tampoco dormía mucho, pensó Juan)

¿Tiene alergias o está tomando algún medicamento?

No, bueno si, pantoprazol

¿Solo?

Si, solo eso. Para Juan esos medicamentos que le ponían en los ciclos cuyos nombres no conocía, no eran medicamentos sino algo para matar a la cosa mala del estomago

Bueno pues tome estos comprimidos, contesto el médico, mientras le extendía una receta.

Gracias, contesto Juan mientras apenas leía:  comprimidos de 125 mg. Una vez al día duración: 7 días

 

Cuatro días más tarde Juan fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos por una aspergilosis pulmonar invasiva y diseminada, con afectación mucocutánea tipo placas ulceronecróticas centrofaciales. A pesar del tratamiento con antifúngicos de amplio espectro, Juan falleció.

Murió con la cara carcomida, comentaba su mujer entre sollozos mientas recogía con su hija las cosas de Juan, entre ellas el ultimo medicamento que había tomado, era el de herpes y se llamaba Nervinex

 

Basado en un caso real publicado en Medicina Clínica y en un entorno también real donde a pesar de los avances de la informática, un médico no tiene acceso a una historia clínica electrónica de un paciente donde conste TODA la medicación que se le prescribe, ni siquiera a un módulo de interacciones que permita detectar estos casos antes de que se produzcan.

Pongamos que hablo de Madrid

 

Gestion de la Incapacidad Temporal

Mi participación en la jornada del 18 de octubre de 2017 en el Ilustre Colegio de Médicos de Madrid (ICOMEM).

Gracias  a Ignacio Sevilla (vocal APdel ICOMEM y a Paulino Cubero ( Médico de familia moderador de la mesa) por la invitación y apoyo

In memoriam del Dr. D. Rafael Martinez de la Eranueva

Hace tres dias, a los 55 años, fallecio el Dr. D. Rafael Martinez de la Eranueva. Un médico de familia especial, al que todos los que le conocian apreciaban y querian. No lo trate en profundidad como para elaborar una necrologica, le dejo esta tarea a alguien que lo conocia bien. Se incluye a continuación. Solo recordar que durante el congreso SEMFyC celebrado en Bilbao, Montori comento que habian multitud de Rafas en ese congreso y uno de ellos era el Rafa del eficaz comite organizador. Justo poco antes del congreso y ante una anecdotica propuesta mia, Rafa me mostro una de sus grandes cualidades: la capacidad de ver oportunidades donde otros solo encuentran problemas y el entusiasmo que derrochaba en todo.

Donde esté nuestro compañero seguro que hay un jamon esperandole, y él sabe porque.

In memoriam del Dr. D. Rafael Martinez de la Eranueva. Médico de Familia de Vitoria-Gasteiz. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Álava y Coordinador del Proyecto iSemFYC de semFYC-Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria

Por Ángel Ruiz Téllez. Médico de Familia.

rafa1.jpg

El 14 de Septiembre, prematuramente, como siempre, pero especialmente, nos dejó Rafael a sus 55 años.

Me he adelantado 25 a la esperanza de vida media” me decía pesaroso.

Dos años antes, en la confidencia que supone viajar juntos a destinos comunes y sin enfermedad reseñable alguna, me decía, “¿no te parece escaso el tiempo que tenemos para poder aprender tantas cosas tan interesantes como hay?”

Rafa era un individuo que engañaba. Siempre parecía normal, a primera vista, en los primeros encuentros. Jamás se engolaba de su imponente superioridad intelectual. Solo con el paso de las horas, de los días, de las semanas ibas descubriendo el pozo de sabiduría que atesoraba. Éste iba apareciendo como por ensalmo en el transcurso de la conversación y el debate, en el transcurso del tiempo.

Solo así eras consciente de su saber enciclopédico en historia, pintura, escultura, literatura, poesía, jazz, música clásica, tipografía, arquitectura, arte griego, arte contemporáneo, gastronomía, enología, filosofía …., y claro en medicina, ética, bioética, psicología, neurociencia, cerebro…., dotado de una memoria prodigiosa capaz de nombrar, con todo detalle, sucesos, fechas, nombres, curiosidades. Todo ese conocimiento yacía en su mente contextualizado, combinando sucesos con las tendencias y razones del momento histórico. Tú solo precisabas escuchar y aprender.

Conversador expansivo y apasionado, amante de la buena mesa y de la cocina, tenía buena mano, el buen vino y el gin-tonic con almendras tostadas con un puntito de aceite y sal. Y el buen tomate. “El tomate es mi fetiche en muchas de mis recetas culinarias”.

Sus continuas apostillas a cualquiera de las temáticas que trataras se veían ilustradas por aportaciones sintéticas de toda la erudición que atesoraba, que regalaba generosamente, sin intención alguna de reconocimiento.

Sus libros, “que quiere más que a sus hijos”, diría María, su mujer, más de 10.000 volúmenes, en una casa reconvertida en biblioteca, más su enorme discoteca de CDs y Vinilos, son su legado, como me refería pocos días antes de morir. Hemos perdido un oráculo y sus hijos un tutor, pero, aunque nos ha dejado, creó un edificio de inconmensurables paredes de palabras que llevan al confín de los tiempos, que llegan a donde la vista no alcanza y allá donde solo la imaginación permite. Una mansión de paredes de imágenes, de sonidos, de notas evocadoras que nos sugieren y seducen desde hace siglos. Su legado. Un legado de obras selectas del pensamiento, de la creatividad y del conocimiento.

Imposible comprenderlo. Todo eso, ¿se puede hacer en escasos 40 años?

Rafa era autodidacta. Su curiosidad incontenible, su motor de motivación interna. Pero, por encima de todo, su hambre por comprender, por entender, al alma humana y por disfrutar la belleza.

Curiosidad y admiración de la belleza. Dos anhelos imposibles de provocar con incentivos laborales. Con contratos fijos o móviles.

Nunca tuvo propiedades, ni plaza fija, por no tener, no tenía ni carnet de conducir. “Soy un desastre”, decía. Era claro que sus anhelos eran otros. Sus propiedades eran intangibles. Tenía Conocimiento, con mayúsculas.

Esa amplitud de miras le hacía afirmar con rotundidad, además del grito que hacía proferir a sus hijos, en una mañana cualquiera de domingo, de “En esta casa todos somos Darwinistas”, eso de “Yo, soy de Nueva York”, cuando, por fin, arrastrado por la figura icónica de John Zorn, un músico fuera de toda clasificación pudo asistir a algunos de los conciertos experimentales en “The Stone”, en East Village de New York.

¿Para qué nació Rafael? ¿Para ser médico?, porque perfectamente podría haber sido catedrático de arte en cualquier universidad de renombre, además de que, paradójicamente, se pasó, los años de formación médica en la Universidad de Valladolid, asistiendo a clases de arquitectura y urbanismo, o se pasaba el día leyendo historia, arte, literatura, filosofía y viendo películas de arte y ensayo.

Pues sí, nació para ser médico, pero para ser Médico de Familia, por su incontenible tendencia a la visión global, que le impedía elegir otra cosa que una disciplina tan amplia y poliédrica como es la medicina general o de familia.

El azar hizo que recalara en Sansomendi (Vitoria-Gasteiz), mi centro de salud. Poco a poco fuimos enredando nuestros destinos y expectativas.

Unos años ejerció como médico asistencial, pero desde hace más de una década, su destino se centró en la formación de otros médicos, en la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Álava.

Unas cuantas generaciones de médicos han podido disfrutar de sus reflexiones, de su conocimiento, de sus continuas recomendaciones a la lectura de libros selectos que te ofrecía.

Nubes grises comenzaron a asomar en el horizonte del pensamiento y comportamiento profesionales. La tormenta perfecta se iba fraguando en la atmósfera en la que respiraba nuestra profesión y oficio, en inversa relación a la inversión y al gasto sanitario. La despersonalización y la simplificación de la asistencia a meros protocolos o procedimientos estándar se hacía cada vez más patente, por más inversión que se destinara.

Las cosas no podían seguir haciéndose como siempre. Estaba participando activamente en el cambio de paradigma del manejo profesional del dolor, del manejo tan equivocado de las patologías con “dolor sin daño” tisular, como la fibromialgia, la jaqueca, la proctalgia, la dismenorrea, el colon irritable, las piernas inquietas, la lumbalgia, etc, el Síndrome de Sensibilización Central, con efectos curativos en base a la palabra y el conocimiento científico, no sin un notable rechazo por parte de otros profesionales o pacientes con intereses secundarios. Una iniciativa de la atención primaria vitoriana al rescate y promoción de la investigación de Arturo Goicoechea, contestado, inclasificable, pero genial neurólogo alavés.

La grave preocupación por la despersonalización y la simplificación asistencial nos vinculó estrechamente, he hizo que convenciera a la Sociedad Española de Medicina de Familia para que tomara cartas en el asunto. Se creó el proyecto iSemFYC© de semFYC, en el que puso todo su corazón y espíritu y del que debatíamos, por más de tres horas, hace escasos 10 días, mientras yacía en el diván y, aunque costándole un triunfo hablar, lo hacía apasionadamente con una lucidez mental que nunca perdió, porque “me vengo arriba”, decía, con estas cosas.

iSemFYC© es un proyecto de profesionalismo, de Primarización del Sistema Sanitario, para que el médico, en base al conocimiento y al cambio de paradigmas de pensamiento y comportamiento profesional, revierta la actual tendencia tan alejada de la inteligencia, la compasión y la efectividad.

Rafa, realmente, era un arquitecto, de ahí la alta proporción de sus amigos con este oficio. Un arquitecto de las formas de pensamiento profesional que consideraba necesarias para el desempeño de la medicina integral, que es lo que ciertamente es la medicina de familia.

Rafa nos ha dejado claro que para ser un buen profesional médico hay que abrir el espíritu a todas las disciplinas posibles. Cuantas más mejor.

rafa2Seguro que hoy estará en el Olimpo de los sabios, genios y eruditos, datando un Lokitos, un vaso ceremonial de la antigua Grecia, que si del IVº, que si del IIIer siglo antes de Cristo, uno de sus más íntimos placeres.

Rafael nos ha dejado, sí, pero también nos ha dejado un enorme gusto por la curiosidad, la vida, el conocimiento, la reflexión, la duda. También un ejemplo de valor, templanza e integridad.

Me llamó rendido y vencido por la enfermedad, unos días antes, con sabor a despedida. Yo desgraciadamente, estaba fuera de España. “¡Espérame!, el miércoles llego”, le ordené, le supliqué. Con plena lucidez acordó con la excelente oncóloga Dra. Estefanía Arévalo, del hospital comarcal Santiago Apóstol de Miranda de Ebro, la fecha de sedación, en casa, con la orden de no comenzar hasta que yo llegara. Me esperó, en tan grave estado. Un regalo que nunca le podré devolver.

En el tanatorio, su cuñado Enrique, arquitecto de profesión, también, me preguntó muy interesado, sabedor a conciencia, del proyecto iSemFYC©, que Rafa, ahora reposando inerte en el féretro, les había relatado en multitud de ocasiones “¿cómo yo, como nosotros los pacientes, podríamos reconocer que el ambicioso proyecto iSemFYC©, en el que Rafa tanto creía, se ha llevado a término, ha concluido con éxito? ¿Qué señales debo esperar ver yo, como paciente, cuando me acerque a mi médico, para saber que Rafa, que vosotros habéis triunfado?”

Sonriendo, mientras sentía a Rafa a mi lado, de pie, exultante y apasionado le dije, “Cuando la primera pregunta que te haga tu médico sea “¿En Qué le puedo ayudar?”, en vez de “¿Qué le pasa, qué quiere, qué desea, a qué ha venido, otra vez por aquí?” y cuando 9 de los 10 minutos de tu consulta, los dedique a ti y solo 1 al ordenador, entonces, sabrás que hemos triunfado”.

 

¿Por qué los médicos de cabecera van siempre con retraso?

Texto traducido con notas  de Margaret McCartney: Why GPs are always running late. BMJ

 

Un inteligente y amable amigo me dice: ‘Mi GP [N del T: GP= médico de familia, médico de cabecera] siempre está atrasado, ¿por qué?

Trato de explicar que su GP es igual que yo. Incluso llegando temprano y quedandose tarde, sólo tiene unos 12 minutos para cada paciente (N del T: UK Time, SPAIN= 6 or less). Y tengo que encajar mucho en esos 12 minutos.

Debo ir a la sala de espera para localizar e invitar al paciente entrar en la consulta. Debo presentarme y descubrir por qué el paciente está aquí. Probablemente haya más de una razón. [N del T: En España esta probabilidad se convierte en certeza]

Recoger la historia clinica: a veces complicado, a veces no. Examen físico, si es necesario. Se puede requerir asistencia. Es posible que deba quitarse la ropa. Puede ser necesario buscar un acompañante. Ropa repuesta. Los cordones atados. Las manos se lavan de nuevo.

Pruebas de sangre o hisopos. Estos necesitan formularios y etiquetas pegajosas. Una multitud de clics de raton y zumbidos. ¿Qué antibióticos tomo el paciente por última vez? ¿Cuando?

Click.

La siguiente pantalla quiere la misma información de nuevo. Y, otra vez, usted está mirando al ordenador, no al paciente. El tiempo pasa. La hoja de información que está intentando imprimir no se imprime.  [N del T: Aquí añadimos bajas, justificantes, muchos justificantes, justificantes a la carta]

Click, click, click.

A continuación, la discusión. Aquí están las opciones. Esto es lo que creo; ¿Qué piensa Ud? Vamos a planificar. Este debería ser la mejor parte, pero hay mensajes que parpadean. Debe recordarle al paciente cómo van a llegar los resultados. El número de teléfono registrado es incorrecto y necesita ser cambiado [N del T: una version castiza y muy madrileña es el denominado SCAE].

Otra alerta del ordenador – la presión arterial del paciente necesita ser revisada. Esto significa que se debe tomar en ambos brazos, con el paciente relajado. Pero usted mismo no está relajado, e intenta no infectar al paciente con su situación.

Problemas en curso e intercurrentes pueden necesitar discusión, como son otras enfermedades crónicas. Problemas sociales, problemas de vivienda. El estrés es habitual, al igual que la soledad, el desempleo y el duelo.

Por supuesto, estoy en una posición ideal para identificar y discutir la obesidad, la violencia doméstica, la actividad física, el ciberbullying y los problemas sexuales, también para promover la detección del cáncer y preguntar sobre el exceso de alcohol, o sobre cualquier cosa que toque esa semana dentro de las campañas sobre días DE [que organizan las gerencias, la consejería o el ministerio: N del T]. La polifarmacia es frecuente, al igual que las consultas y las incertidumbres: los medicamentos deben ser revisados ​​de forma rutinaria y las distintas opciones discutidas.

Y cuando llega el momento en que tiene un poco de contacto visual, o una pausa o cambio de tono, el paciente se siente capaz de decir que lo que él o ella realmente quiere es hablar.

La Medicina General [N del T: Medicina de Familia] se basa en una mentira – que podemos hacer todo esto con seguridad y bien en 10 minutos

Como dice un colega, la medicina general se basa en una mentira – una mentira que nos hace creer que podemos hacer esto con seguridad y bien en 10 minutos. Creo que una práctica aceptablemente segura tomaría el doble de tiempo, y una práctica excelente necesitaría todavía más para asegurar que todo está en su lugar para una toma de decisiones adecuada y compartida.

Nadie es médico para tener una vida fácil. Pero estoy obsesionado por una sensación de fracaso persistente. Necesitamos saber: ¿qué expectativas realistas podemos tener  con el tiempo disponible actualmente y cuánto tiempo y recursos más debemos realmente tener para hacerlo bien?

Médico de BC escribe – y corrige – información médica en la Wikipedia

Traduccion de BC physician writes — and fixes — Wikipedia medical information

 

El Dr. James Heilman es médico de urgencia en el hospital de Cranbrook British Columbia (BC) Canada, pero cuando no está trabajando en turnos o escalando las montañas locales, está en su ordenador escribiendo y editando información médica en Wikipedia para asegurarse de que esta es un recurso seguro de información.

Heilman, es jefe del servicio de medicina de urgencias en el Hospital Regional de East Kootenay y profesor clínico de la UBC, dice que es el único médico de BC, y uno de los pocos cientos de médicos de todo el mundo que ofrece tiempo a la enciclopedia libre en línea de Wikipedia. Unos 875 artículos en los que ha trabajado , han sido traducidos a otros idiomas.

Aunque gasta gran parte de su tiempo libre – hasta 60 horas a la semana – se siente muy satisfecho al saber que está ayudando a mejorar la alfabetización médica en todo el mundo.

“Desde mi punto de vista, es un trabajo gratificante, como los médicos que trabajan voluntarios para Médicos Sin Fronteras “, dijo Heilman en una entrevista.

“Mejorar el contenido en Internet es un importante trabajo de salud pública a nivel mundial, aunque solo sea porque las páginas médicas de Wikipedia reciben más de siete mil millones de visitas al año, en 285 idiomas”.

El primer contacto de Heilman con la Wikipedia llegó mientras estaba en la facultad de medicina de la Universidad de Saskatchewan entre 2000 y 2003. Aunque la enciclopedia en línea – supuestamente es el quinto sitio web más grande de Internet – ha sido criticada por su contenido a veces inexacto, el 95% de los estudiantes de medicina lo usan, según las encuestas citadas por Heilman, y el 50 por ciento de los médicos asistenciales lo utilizan en alguna manera. Un polémico estudio publicado en la revista Nature comparó Wikipedia con la Enciclopedia Británica y encontró una precisión comparable para las entradas científicas.

Dada la frecuencia con que los consumidores de salud utilizan Internet para buscar información médica, Heilman intenta atraer a otros médicos para ayudar a mejorar el contenido de Wikipedia. Pero con demasiada frecuencia, el refrán familiar es “Estoy demasiado ocupado con otros compromisos”.

“Entiendo que los expertos médicos quieren obtener crédito académico para sus artículos, por lo que sobre todo escriben para revistas médicas”, dijo. “Pero la creación de contenido para Wikipedia tiene un impacto a escala mundial y ahora incluso hemos creado una aplicación móvil de contenido médico que se está utilizando mucho en países en desarrollo”.

Un artículo que está preparando, basado en la investigación en la que el colaboro, mostrará que el contenido de Wikipedia ofrece un beneficio sorprendente para los estudiantes de medicina. El estudio demostrará que las búsquedas en la Wikipedia ayudan a los estudiantes de medicina canadienses a obtener mejores calificaciones, en comparación con algunos de los otros sitios digitales punteros e incluso con los libros de texto típicamente utilizados por los estudiantes, dijo.

Cuando se le pregunta si utiliza el contenido de Wikipedia como ayuda al diagnóstico y tratamiento a los pacientes que ve en la sala de emergencias, Heilman responde: “Seguro, lo hago a veces. Y a veces incluso doy folletos a pacientes o artículos que escribí con información pertinente de Wikipedia. Ayuda a educar a los pacientes. Y en una era de toma de decisiones compartida, todos estamos mejor con pacientes más educados “.

La Wiki Project Med Foundation, con la cual Heilman está de acuerdo, asegura que cuando se produzcan brotes de  problemas de salud pública o acontecimientos médicos periodísticos, la información se actualiza y se desarrolla de inmediato. El reciente anuncio del senador John McCain sobre cáncer cerebral es un ejemplo, al igual que las enfermedades emergentes como Zika y Ebola.

Aunque él se ha comprometido a pulir el contenido de Wikipedia, Heilman dijo que los pacientes necesitan consultar varias fuentes de alta calidad cuando toman decisiones sobre el cuidado de la salud. Él recomienda el sitio web de Cochrane de revisiones sistemáticas basadas en evidencia de la investigación en salud y el sitio web de los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos. Al mismo tiempo, insta a los consumidores de salud a ser conscientes de que sitios como Facebook puede ser “un desastre” para la información médica.

“Piensa en el público anti-vacunación que usa Facebook. Nadie está examinando la información falsa publicada en sitios como ese. Twitter también puede ser bastante terrible de esa manera. ”

Heilman moderara una sesión anual de revisión y actualización en la conferencia de Wikimania que se está llevando a cabo en Montreal del 9 al 13 de agosto, la primera vez que se celebra esta conferencia anual en Canadá. La conferencia se centrará en temas tales como el avance del movimiento de conocimiento gratuito, la privacidad y los derechos digitales, y el papel de la tecnología para avanzar en esos objetivos.

 

MAP, MFyC o MM (Mi Médico)

mapHace unos días difundí por twitter este fragmento del informe de urgencias de un hospital de Madrid. Aunque lo que quería resaltar era otra cosa, enseguida y con razón muchos tuiteros de la profesión hicieron hincapié en lo de “MAP”

Viene por tanto muy a cuento este articulo de Joan Gene publicado en “El Diari del Sanitat” y que reproduzco a continuación:

Som Metges de Familia, no “MAP” por Joan Gene

En los informes de urgencias se ha puesto de moda denominar MAP al médico de familia del paciente. Las siglas no me gustan por imprecisas, impersonales y no ajustadas al nombre de la especialidad.

Cada vez es más frecuente encontrar las siglas MAP para hacer referencia al médico de familia que atiende al paciente objeto del informe médico. Estas tres letras quieren decir ‘Médico de Atención Primaria’, una denominación poco precisa del médico personal que hace un seguimiento longitudinal del paciente. Un profesional que habitualmente es muy bien conocido por el paciente. Seguramente no es más que una moda y estoy seguro de que los compañeros no lo hacen por molestar, pero no me gusta. Los médicos de familia hace demasiado tiempo que defendemos el espacio que nos corresponde dentro de la profesión para acabar siendo MAP. Decir MAP al médico de familia es tan desconsiderado como llamar MAU al internista que está de guardia en el hospital. Somos médicos de atención primaria (MAP) todos los que trabajamos en la comunidad. Los hay de todas las especialidades, desde los médicos de familia hasta los cirujanos pasando por los psiquiatras, los ginecólogos o los pediatras. En el sector público todos somos especialistas, Desde el año 95 la Unión Europea impide trabajar en este ámbito si no se ha cursado una especialidad de al menos dos años de formación. Los médicos de familia hacen actualmente cuatro años de formación especializada después de terminar la carrera, La mayoría en ejercicio ha recibido una formación vía MIR y sólo una minoría ha obtenido la especialidad acreditando años de experiencia y superando unas pruebas específicas.
Los médicos de familia somos los únicos que hacemos una atención global a la persona a lo largo de todas las etapas de la vida. Somos una especialidad que tiene diferentes denominaciones: en Europa nos decimos médicos de práctica general y en América del norte médicos de familia. En 1979, el profesor Segovia de Arana, creador de la especialidad en España, nos bautizó como ‘especialistas en medicina de familia y comunitaria’. Seguramente se decantó por la versión americana para hacer una clara distinción con los llamados ‘médicos generales’ que entonces eran profesionales que ejercían sin haber cursado ninguna especialidad. Somos los únicos médicos de familia en el mundo que llevamos el apellido ‘y comunitaria’. En ese momento tal vez parecía un esnobismo, pero hoy sabemos que el profesor Segovia era un adelantado a su tiempo. La atención primaria moderna implica trabajar con la comunidad.
A lo largo de estos años, la especialidad ha sido amenazada de división y de reducción de sus competencias profesionales. El riesgo más importante surgió en los años noventa cuando las universidades comprendieron que formaban unos médicos que no podían ejercer la profesión dentro del sector público. Sólo producían unos licenciados aptos para entrar en el programa MIR que los acabaría de dar la formación necesaria para ejercer. Este temor llevó a los decanos a presionar duramente para que se hiciera una formación postgraduada de dos años adicionales a la carrera. La llamaban ‘formación postgraduada básica’. Estaba destinada a complementar la licenciatura en la misma facultad para poder acabar trabajando sin necesidad de hacer el MIR,Ya cumplían los mínimos que marcaba la normativa europea. Los médicos de familia nos plantamos. No podíamos permitir que hubiera dos categorías de médicos de cabecera. La fortísima y dura oposición de todo el colectivo con el apoyo de las sociedades científicas logró detener la iniciativa. Justamente la fuerza de los médicos de familia radica en nuestro gran número.
Sería deseable que los informes no llevaran siglas, esto facilitaría mucho su comprensión, especialmente para los pacientes que son los principales destinatarios de la información. Contribuiríamos a humanizar más la atención si nos llamáramos entre nosotros por el nombre y no por la función. Trabajamos en entornos geográficos relativamente reducidos con un número limitado de médicos. De hecho la mayoría nos conocemos. Pero si lo que queremos es hacer documentos impersonales y burocráticos, empleando la función como en la novela 1984 de George Orwell, agradecería que nos llamáramos por la especialidad: médicos o médicas de familia y no por el ámbito asistencial donde también trabajan muchos otros especialistas.

¿Está la medicina basada en la evidencia?

El famoso gráfico de Clinical Evidence (CE) sobre la eficacia de las intervenciones o tratamientos en medicina clínica, ha sido utilizado en el debate de la medicina alternativa o complementaria desde hace tiempo para reforzar opiniones y sobre todo atacar las opuestas. El argumento es fácil, “no me puedes decir que no practico una buena medicina por no estar basada en la evidencia cuando la mayoría de la medicina ortodoxa tampoco lo está”. Este razonamiento, pero también muchos de los contrargumentos, denotan un desconocimiento de los que representa este gráfico y lo que quiere decir las categorias y datos que en este se representan.

Vanos a intentar explicarlo. Como decíamos en la entrada anterior, Clinical Evidence es una fuente de información que da una serie de respuestas, tras una rigurosa revisión sistemática, a preguntas clínicas sobre intervenciones o tratamientos. Las respuestas se clasifican de acuerdo a su eficacia/efectividad para indicaciones específicas en categorías (ver abajo) que se representan lo que en CE se conoce como tabla de intervenciones.

Tablaeficacia.PNG

Los 3000 tratamientos que Clinical Evidence selecciona y revisa en su base de datos, se clasifican de acuerdos a estas categorías que surgen de las bases de la medicina basada en la evidencia. Los resultados los representa en forma de un gráfico de tarta.

piechart

Dividir los tratamientos en categorías no es fácil e implica un grado amplio de juicio subjetivo, a veces controvertido. Sin embargo, esta clasificación es útil para el clínico y usuario de CE. Con todo está herramienta, tiene limitaciones, una de ellas es la mala interpretación. Lo primero que hay que recordar es que no identifica la frecuencia con la que se utilizan en la práctica estos tratamientos, ni pretende dividirlos “tratamientos basados en la evidencia” de los “no basados en la evidencia”.

La categoría de “Efectividad desconocida” es la que más polémica ha creado, como dice la descripción refleja intervenciones en las que No hay datos suficientes o estos son de una calidad inadecuada. De manera general, se podría decir que en este apartado entran todos aquellos tratamientos que no han podido demostrar una evidencia clara de su eficacia. En esta categoría se incluyen muchas intervenciones psicológicas, quirúrgicas y médicas ortodoxas, pero también muchos tratamientos que se consideran dentro de la medicina complementaria o alternativa  (p.e. ver tabla de enuresis nocturna)

eneuresis 

La clasificación de “Efectividad desconocida” no solo refleja la inexistencia de ensayos clínicos aleatorizados que respalden la intervención (carencia de pruebas o evidencia) también puede ser que los ensayos encontrados sean de poca, o insuficiente calidad. En otras ocasiones refleja simplemente dificultades en la realización de estos ensayos, incluso puede aplicarse a tratamientos para los cuales la base de evidencia está evolucionando. Categorizar un tratamiento como de Efectividad desconocida, no significa por tanto que no tengamos conocimiento de su eficacia, porque no se han realizado ensayos clínicos, sino más bien no tenemos este conocimiento porque no tenemos evidencia suficiente.

Veamos por ejemplo la tabla de eficacia sobre intervenciones en la gota. Tratamientos tan habituales y recomendados como los antinflamatorios o los corticoides están categorizados en el apartado “Efectividad desconocida”, incluso los inhibidores de la xantina oxidasa se catalogan en este apartado, cuando se utilizan para evitar nuevos ataques de gota en pacientes previamente diagnosticados.

gota

Por el contrario en la tabla de intervenciones de la Neuralgia del trigémino observamos que la Descompresión microvascular está incluida en la categoría “Equilibrio entre beneficios y daños” (aparentemente mejor que la de efectividad desconocida) a pesar de la falta de datos provenientes de ensayos clínicos y solo contar con evidencia de estudios observacionales que apoyen el uso esta técnica quirúrgica, para aliviar los síntomas de la neuralgia del trigémino.

neuralgia

Mensaje Final para escépticos y alternativos: En Medicina, la evidencia experimental que sustenta a cualquier disciplina científica es muy complicada de obtener y llevar a cabo. A la vez es una disciplina donde los más importante es ayudar al enfermo. Estas circunstancias han hecho que a lo largo de la historia, muchas de las prácticas médicas comiencen y se perpetúan en hechos no probados suficientemente salvo por la experiencia, y como mucho estudios observacionales. Esto está cambiando, pero el proceso ha comenzado hace poco. Actualmente no se puede considerar la introducción y práctica de ninguna intervención terapéutica que no esté avalada por las mejores evidencias posibles para ese caso. Hay muchos fundamentos éticos y científicos que impiden esta forma de actuar, la carencia de evidencia es solo uno de ellos.

¿Qué es Clínical Evidence?

Clinical Evidence es un recurso informativo para profesionales sanitarios, publicado por el BMJ Publishing Group. No es un libro de medicina al uso, ni tampoco una base de datos, aunque tiene características de ambos. El objetivo de Clinical Evidence es ayudar a los médicos y oros profesionales, incluso pacientes, a tomar decisiones informadas sobre qué tratamientos utilizar. Pretende dar una respuesta clara, valida y basada en pruebas de alta calidad a cada pregunta clínica. Por supuesto, esto no se puede conseguir siempre pero incluso estas carencias sirven para destacar dónde se necesita más investigación.

handbook.jpgSe comenzó a publicar en 1999 y en sus 18 años ha visto varias versiones. La versión impresa a texto completo dejo de publicarse en 2006. En su breve historia se distribuyó una versión traducida al español. Actualmente se publica una versión impresa abreviada (2 volúmenes al año) conocida como BMJ Clinical Evidence handbook  y en versión electrónica BMJ Clinical Evidence online para web o app disponible en clinicalevidence.com . También forma parte de otros recursos informativos del BMJ Publishing Group como el denominado Best Practice o se publica de forma resumida y periódica en revistas de Medicina de Familia como el American Family Physicians. Se puede acceder a una versión gratuita con dos años de retraso en el repositorio de revistas a texto completo de la NLM PubMed Central.

Básicamente se compone de una serie de revisiones sistemáticas (overviews) que resumen el estado actual del conocimiento – e incertidumbre – sobre la prevención y el tratamiento de los principales problemas clínicos. Cada revisión de un tema  clínico concreto comienza con un sumario y unos puntos clave que resumen la revisión, nuts-and-botsse sigue de una tabla de intervenciones donde se analizan y clasifican las intervenciones o tratamientos de acuerdo a una clasificación categórica relacionada con su efectividad.

 

Ya en el cuerpo de la revisión vemos una sección inicial de Background o contexto clínico donde se enmarca el problema clínico de manera sucinta con su definición, incidencia, etiología, etc. Termina esta con los objetivos de las intervenciones, los resultados que se consideran en la evaluación de estas intervenciones o tratamientos  y la descripción de la búsqueda exhaustiva y evaluación de los artículos. Todo se resumen en unas tablas anexas donde se categoriza los niveles de evidencia  de acuerdo a la metodología GRADE. grade.PNG

Ya en el cuerpo cada revisión contiene una sección donde se enumera las preguntas clínicas y las respuestas a cada una de estas preguntas que dan los estudios encontrados. Estas preguntas y su respuestas como diferentes opciones están ampliamente documentadas, a veces en forma de tabla,  y  revela los beneficios pero también los daños de cada tratamiento seleccionado.

cuestion.PNGEstas opciones o sugerencias No nos dicen qué hacer: simplemente describen la mejor evidencia disponible de revisiones sistemáticas, ECAs y estudios observacionales y se hace notar en el caso de que no existan evidencia o pruebas suficientes.