Anticonvulsivantes en el tratamiento del dolor lumbar y el dolor radicular lumbar: una revisión sistemática y metanálisis.

Anticonvulsants in the treatment of low back pain and lumbar radicular pain: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2018; 190 (26): E786-E793; DOI: https://doi.org/10.1503/cmaj.171333

Resumen

 Antecedentes: El uso de anticonvulsivantes (por ejemplo, gabapentina, pregabalina) para tratar el dolor lumbar ha aumentado sustancialmente en los últimos años a pesar de una evidencia limitada que apoye su uso.
Nuestro objetivo fue determinar la eficacia y la tolerabilidad de los anticonvulsivos en el tratamiento del dolor lumbar y el dolor radicular lumbar en comparación con el placebo. 

Métodos: Se realizó una búsqueda en 5 bases de datos de estudios que compararan un anticonvulsivo con placebo en pacientes con dolor lumbar inespecífico, ciática o claudicación neurogénica de cualquier duración
Los resultados fueron dolor auto-evaluado, discapacidad y eventos adversos. El riesgo de sesgo se evaluó mediante la escala de la base de datos de pruebas de fisioterapia (PEDro), y la calidad de la evidencia se evaluó mediante la evaluación de clasificación de recomendaciones, desarrollo y evaluación (GRADE).]
Los datos se combinaron y los efectos del tratamiento se cuantificaron utilizando las diferencias de medias para las variables continuas y riesgo relñativos para las varaibles dicotómicas.

Resultados: Nueve ensayos compararon el topiramato, la gabapentina o la pregabalina con el placebo en 859 participantes únicos. Catorce de 15 comparaciones encontraron que los anticonvulsivos no fueron efectivos para reducir el dolor o la discapacidad en el dolor lumbar o el dolor radicular lumbar; por ejemplo, hubo evidencia de alta calidad de ausencia de efecto de gabapentinoides versus placebo en el dolor lumbar crónico a corto plazo (diferencia de medias combinada [DM] -0.0, intervalo de confianza [IC] del 95% -0.8 a 0.7) o para la lumbalgia dolor radicular a corto plazo (MD agrupado -0.1, IC del 95%: -0.7 a 0.5).
La falta de eficacia se acompaña de un mayor riesgo de eventos adversos por el uso de gabapentinoides, para los cuales el nivel de evidencia es alto.]

Interpretación: Existe evidencia de moderada a alta calidad de que los anticonvulsivantes son ineficaces para el tratamiento del dolor lumbar o el dolor radicular lumbar. Hay evidencia de alta calidad de que los gabapentinoides tienen un mayor riesgo de eventos adversos.

El ocaso de los gigantes

Hace dos semanas falleció Julian Tudor Hart médico general británico, un apasionado defensor del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido (en inglés National Health Service – NHS)  y del socialismo. Su aportación más conocida en medicina fue la ley de cuidados inversos que formulo en un articulo publicado en la revista Lancet en 1971, y cuyo resumen dice así:

La disponibilidad de una buena atención médica tiende a variar de forma inversa a la necesidad de esta en la población atendida. Esta ley de cuidados inversos se da de forma más plena donde la atención médica está más expuesta a las fuerzas del mercado, y menos cuando dicha exposición se reduce. La distribución de la atención médica en el mercado es una forma social primitiva e históricamente desactualizada, y cualquier retorno a ella exageraría aún más la mala distribución de los recursos médicos.

Esta ley y su autor ha tenido un especial impacto en la atención primaria española y en el desarrollo de la especialidad de medicina de familia. hart1Basta pasearse por internet para encontrar múltiples referencias en blogs, máscampañasvideosactualizacione, art de prensa general y especializada escritos por médicos de familia españoles.

Siguiendo este paseo y por los comentarios de algnso colegas, hemos conocido qué Tudor Hart estuvo varias veces en España cuando fue invitado a unas poco convencionales jornadas de atención primaria ajenas a los circuitos tradicionales y extrañas en cuanto al lugar de celebración (Vitigudino) y organizadores del evento (médicos de familia rurales). También de cuando dos jóvenes, pero brillantes médicos de familia fueron en peregrinación a visitarle a su casa, o la sorpresa de médicos especialistas y tecnólogos cuando les es rebelado el contenido de la ley de cuidados inversos.

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Tomada del blog 

Tudor Hart cultivo otros aspectos de la medicina y fue conocido tambien por sus estudios sobre la hipertensión donde mostro que registros del alta calidad, el trabajo en equipo y la auditoría son las claves para la mejora de la salud, además y según la Wikipedia fue el primer médico en medir de manera rutinaria la presión arterial de cada paciente.

Precisamente con la hipertensión tiene relación una anécdota poco conocida, pero que me hizo mucha gracia mientras leía el libro Epidemiologia Clínica de Sacket y colaboradores cuya primera edicion se publico en 1985 y fue traducido al español en 1989.

En 1974 Sacket público un artículo de opinión sobre el cribado de la hipertensión, el cual fue respondido rápidamente con cartas al director por parte de dos médicos generales ingleses, donde se calificaba a Sacket con epítetos no muy cariñosos. hart3Años después cuando se publicó la primera edición de Clinical Epidemiology: A Basic Science for Clinical Medicine, y dentro del apartado ¿ por qué leemos nosotros revistas médicas? Se incluyo una razón – en concreto la ultima- que decía:

Finalmente nosotros leemos algunas revistas clínicas (especialmente las de Gran Bretaña) con el fin de ser excitados por las cartas al editor. A pesar de ser considerados un “pelmazo” en las cartas al editor del Lancet, por lo menos uno de nosotros está convencido de que el médico general británico ofendido, no tiene parangón en la expresión de la indignación.

Ese médico era Julian Tudor Hart

Medicina personalizada

7DM880_opinionVengo a que me pida un análisis, hace más de un año que no me lo hago; no me come y lo veo débil (mientras el niño corretea por la consulta y da patadas en la espinilla a la pediatra); es que si yo considero que tengo que ir al especialista me tiene que enviar; soy vegetariana y quiero saber cómo tengo la B12; necesito un certificado de que no puedo ir a clases de baile; sí, ya sé que son las cuatro de la mañana, pero es que tengo fiebre y no puedo dormir bien; pues para mí sí es importante así que ¡póngame preferente en el volante!; ¡ah¡ ¿pero ahora la caída de pelo no la trata el especialista?; en mi empresa me piden un justificante con fecha, hora, sello y que ponga los días de reposo; salgo de marcha y quiero omeprazol.

Continua en 7DM

El ventolín de Pocholo

«Es ponerle el ventolín y el niño parece Pocholo en Ibiza» Fabiani F. Vengo de urgencias. 2018

La práctica de la medicina como otras muchas profesiones donde la interacción social es importante y necesaria es un auténtico filón de anécdotas y sucedidos que animan cualquier conversación entre médicos. Con mucho cuidado para no caer en lo tabernario, o en lo que podría considerarse una falta de respeto hacia las pacientes, estas historias pueden salir del ámbito profesional y trasladarse al gran público. Sin embargo, esta transición es difícil de lograr.

No debemos olvidar que los pacientes son individuos, que pasan por una situación de indefensión y fragilidad que da la propia enfermedad, real o imaginaria, tampoco tiene porque conocer muchos de los abstrusos términos que jalonan el “habla” médica, ni estar al corriente de nombres de medicamentos o técnicas diagnósticas incompresibles, incluso para nosotros.

Esto no es motivo de broma y menos aún de escarnio.

Por eso cuando un médico, con respeto y cariño consigue ese paso, es digno de reconocimiento. Hace unos años triunfó en el empeño José Ignacio de Arana con su best seller Diga 33, y ahora lo esta empezando a disfrutar el medico sevillano Fernando Fabiani con su Vengo de urgencias. He visto urgencias que no creeríais.

Como quiera que tengo conflicto de interés al ser tuitamigo de Fernando y por tener el libro de válvula he pasado la responsabilidad hacer un comentario sobre el  libro a otra persona, y quien mejor que las dos que tengo a lado y que no paraban de reír mientras lo leían.

Crítica “entregá”

Estoy doblemente agradecida a Fernando Fabiani por este (su segundo) libro: Vengo de urgencias. He visto urgencias que no creeríais. Las razones son dos: por un lado, la lectura me ha hecho pasar buenos momentos de risas; mejor dicho, de carcajadas. Por otro, Gonzalo: un adolescente de 13 años, al oírme reír no tuvo más remedio que acercarse y unirse a la lectura.

Todo un planazo: que tu hijo adolescente suelte las manos de cualquier dispositivo que le permita jugar a un video juego; además, que se interese y se siente contigo a leer un libro en soporte papel y que, para colmo, le guste ¡un lujazo  ¡Mi enhorabuena Fernando ¡

Aunque no soy profesional sanitario si he desarrollado mi trabajo durante muchos años en hospitales. Todo lo que cuentas en el libro (con un impresionante sentido del humor) es cierto … ¡y más ¡, efectivamente, como bien dices: “urgencias que no creeríais”.

El libro, apto (y recomendable) para todos los públicos, presenta al Dr. Teo Jarcia en urgencias y a los diferentes figurantes de una consulta médica (ya sea urgente o no): los residentes, los adjuntos, los pacientes y los acompañantes (familiares -o no- de los pacientes). Cada uno con sus circunstancias y peculiaridades. Un buen espejo en el que mirarse cuando uno se encuentre en una circunstancia parecida.

Lo que más me ha llamado la atención es: el lenguaje tan diferente que utilizamos los pacientes (sección: “dijo el paciente…”) y los médicos (anexo II: cómo entender un informe médico (con tanta sigla) ¡cómo somos capaces de entendernos ¡

Lo del chocolate … ¡lo dejamos para otra ocasión ¡

Azucena y Gonzalo

Momento Docente

Hace poco más de cuatro años la revista JAMA Internal Medicine inició una serie de artículos bajo la denominación de Teachable Moments. Estas breves revisiones (poco más de una hoja) se enmarcan bajo el paraguas de la “Too Much Medicine” y se materializan en forma de artículos escritos por medicos en formación y dirigidos a estos mismos. En ellos se expone un caso clínico que ilustra un “momento” de sobrediagnóstico, sobretratamiento o cribado excesivo, que ocasiona daño o está cerca de ocasionarlo. Se acompaña de un resumen de las evidencias documentales que muestran que esa actuación es innecesaria o perjudicial.

Desde entonces se han publicado regularmente y son de lectura obligada cuando uno llega la página web del JAMA. El último momento docente se centra en el tratamiento de las parejas sexuales de aquellos que padecen una enfermedad de transmisión sexual (ETS). Expone un caso de reinfección de uretritis gonocócica en un varón previamente tratado y que no había avisado a su pareja después del tratamiento de la primera infección. A pesar de ser conocida la necesidad de notificar, diagnosticar y tratar a todo contacto de un paciente con ETS, esta “obligación” no se realiza en muchas ocasiones por los que casos, como el que ilustra el articulo son más frecuentes de los deseable.

Para paliar ese problema se sugieren estrategias novedosas como la notificación a los compañeros sexuales de que se padece una ETS de forma anónima, a través de una página web de internet y la Expedited Partner Therapy que consiste en tratar a los contactos sin examínalos, proporcionando el tratamiento (vía oral) a los contactos a través del caso índice. Una página con similar objetivo encontramos en Australia con el adecaudo nombre de Let Them Know (Avisele), ambas se situarían como la version tecnologica de los Partner Services in STD Prevention Programs

Estas iniciativas aparte de ser positivas y puede que eficaces, son bienvenidas porque en cierto modo reconocen que no se puede dejar todo descansar sobre los hombros de los médicos. Parece que cargar con obligaciones, muchas veces sin recursos para cumplirlas, fuera una de nuestras misiones. Como se muestra todos los días, esto aparte de irreal, es ineficaz y contraproducente.

Hace 16 años

«¿Estamos preparados los médicos?»

30 noviembre de 2002. Diario El Mundo, Suplemento Salud

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RAFAEL BRAVO

Hace tres años se publicó un chiste gráfico en el que se veía a una mujer con una abultada carpeta de documentos extraídos de Internet interpelando a su médico. La reacción de los médicos españoles ante la viñeta era una sonrisa escéptica. Sus pacientes no dominaban el inglés y no podían imaginarlos navegando compulsivamente por la Red.

sal3En este momento, la escena ha cambiado. Los profesionales sanitarios ya estamos viviendo esta realidad.
Los médicos afrontamos esta nueva situación con una mezcla de inquietud y esperanza. Sabemos que un paciente bien informado coopera mejor, pero estamos acostumbrados a un modelo de relación paternalista en el que parte de nuestro poder radica en los datos y el conocimiento que nosotros poseemos y el paciente no.

Las nuevas tecnologías, y en concreto Internet, abren ante los pacientes todo un mundo de información hasta ahora reservado a los profesionales. Es cierto que no todos los contenidos sobre salud que se pueden encontrar en las webs son válidos, incluso pueden llegar a ser tendenciosos o perjudiciales. Su carácter sensible hace imprescindible asegurar unos mínimos de calidad. Con este objetivo se están desarrollando diversas iniciativas que incluyen la acreditación por parte de los organismos oficiales de los portales sanitarios, marchamos de calidad e incluso, guías de uso orientadas a los navegantes. Sin embargo, estos proyectos tienen un impacto limitado y su repercusión todavía no está demostrada. Por otro lado, cuando el internauta busca información selecciona las primeras páginas que los buscadores más populares(Google, Yahoo…) le ofrecen , sin detenerse a averiguar si están avaladas de alguna forma.

Una solución a este problema es ofrecer cantidades crecientes de contenidos médicos de calidad y adaptados a diferentes necesidades, que compita con los datos poco rigurosos. A este reto están llamados profesionales, instituciones oficiales, organizaciones de consumidores y medios de comunicación.

Aunque se siga prefiriendo el contacto directo con el médico, la relación profesional sanitario-enfermo, así como otros aspectos del sistema sanitario están cambiando gracias a Internet. El ciudadano, como paciente y como usuario, está dispuesto a aprovechar todas las oportunidades que las nuevas tecnologías le ofrecen y espera que los profesionales y sus instituciones sanitarias también lo hagan. No podrá comprender que los médicos no compartamos este interés y no les orientemos en el uso de esta información, como tampoco entenderán que no se utilicen estas herramientas para mejorar la accesibilidad y la equidad de la asistencia. Estamos ante una nueva era en la que médicos y pacientes se alían y se arman con la mejor información disponible para seguir luchando por una buena atención sanitaria y contra la enfermedad.

¿Estamos preparados?

Rafael Bravo Toledo es médico y responsable de una página web de información médica. 

El uso de la transpaleta

Con el sentido del humor que le caracteriza, nuestro compañero Carlos Coscollar escribía hace unos días este tuit:

En el daba cuenta de una nueva tarea encomendada al medico de familia, en este caso por la empresa estatal Grupo CORREOS, operador global de soluciones de comunicaciones físicas, electrónicas y de paquetería.

transpaletaComo se puede ver en las imágenes que adjunta Carlos, el grupo Correos se permite el lujo de añadir a la convocatoria de bolsas de empleo 2017, el modelo que cree más adecuado para que el medico certifique que el solicitante cumple una serie de requisitos para el ejercicio de diversa funciones laborales, tales como la idoneidad para el manejo de una transpaleta, una apiladora eléctrica,  la conducción de carretillas o la videoindexación.

Afortunadamente varios colegios de médicos han salido a la palestra recordando que los certificados se deben hacer en los modelos oficiales y no en los impresos que Correos u otras empresas decidan. Está bien, pero estaría mejor si los colegios recuperaran la preterita costumbre de reembolsar directamente al colegiado que emite el certificado, una cantidad importante del coste de este.transpaleta3

Algunos colegios de médicos, como el de Badajoz, han ido mas allá y han comentado que el médico no debe expedir un certificado en que la carencia de la competencia específica o la falta de datos o pruebas le permitan afirmar los hechos que habrían de ser acreditados. Ademas no puede ser exigible la realización de exploraciones complementarias con el fin específico de objetivar esos niveles de aptitud. No existiría por tanto obligación de certificar aptitudes para prácticas deportivas o laborales. En estas circunstancias la certificación deberá ser expedida por los médicos especialistas correspondientes (del trabajo en este caso) u organismos competentes.

Más específica todavía la puntualización del Colegio de Médicos de Madrid, que recuerda que no corresponde a los médicos de familia la emisión de certificados que les sean solicitados sobre la aptitud para un puesto de trabajo, ya que esta función no está incluida en la cartera de servicios.

Solo falta remarcar la desvergüenza de empresas, muchas de ellas públicas, de solventar su necesidades “medicas” a costa del sistema sanitario público sin desembolsar ni un euro, con la creencia errónea de que el sistema sanitario público les pertenece y por tanto pueden pedir e incluso ordenar la emisión de justificantes, informes o certificados a discreción.

Reculando en medicina

recular

Del fr. reculer, der. de cul ‘culo’.

1. intr. Ir hacia atrás.

2. intr. coloq. Dicho de una personaCeder de su dictamen u opinión.

A finales del siglo pasado cuando nace la medicina basada en la evidencia (MBE) en Canadá y Estados Unidos, se pensaba que entre otras cosas venía a poner un poco de ciencia (evidencia) en las decisiones de los médicos. De alguna manera se había comprobado que muchas de las actuaciones médicas se basaban en una mezcla glamurosa, pero insana, de argumentos de autoridad, experiencia no comprobable, fisiopatología, modas y costumbres. Frente a estas la MBE venía a dar preeminencia a otra propuesta: la información procedente de la investigación científico-clínica bien realizada.

Lo que paso después es otra historia, ya conocida.

La MBE ha triunfado, así es, está presente en toda la actividad medica escapándose incluso del ámbito de la toma de decisiones para el que parecía más indicada. Con la excepción de algún reticente del antiguo régimen y de cierta intelectualidad izquierdista de ideas inescrutables, nadie se atreve a cuestionar los enunciados básicos de esta corriente de la medicina moderna.

Sin embargo, en algunos flancos la victoria ha sido tan fulgurante como pírrica. Aquellos ejemplos del viejo orden medico, no basados en la evidencia a los que esta ponía en un lugar no muy halagüeño, con el primer ensayo clínico que se realizaba, no han caducado como pensábamos. Parecía que con los años no tendríamos ejemplos con los que regocijar a nuestros alumnos.

prasadUna vez más nos equivocábamos, la MBE no ha conseguido erradicarlos, ni siquiera prevenir su nacimiento. Se siguen originando practicas medicas que con el primer intento de probar su verdadera eficacia con un estudio riguroso, caen estrepitosamente. A este fenómeno dos autores estadounidenses le han denominado Medical Reversal. Se puede encontrar la explicación de ese nuevo concepto y numerosos ejemplos actuales en un ameno de libro, más que interesante, titulado Ending Medical Reversal. Improving outcomes, saving lives.

Uno de sus autores Vinayak K. Prasad está estos días en Barcelona y Dios mediante podremos escucharle mañana en el Paraninfo de la Facultad de Medicina.

Igual conseguimos que nos firme el libro

A la tercera va la vencida

Se emplea esta frase cuando no se consigue al primer o segundo intento el fin que pretendemos, y queremos repetirlo con mayor ahínco con la esperanza que esta vez se conseguira el objetivo.

Es útil recordarla con respecto al cribado del cáncer de próstata, y es lo que hace el autor del editorial de la revista JAMA relacionado con el nuevo ensayo clínico publicado en el numero de 6 de marzo de 2018, donde se evalúa si el cribado mediante antígeno específico prostático (PSA) disminuye la mortalidad por cáncer de próstata.

psaSe trata de un ensayo clínico aleatorizado por conglomerados o clúster, donde se distribuyeron al azar más de 500 centros de atención primaria de Reino Unido, para ofrecer a sus pacientes (más de 400.000) un test de (PSA) en una sola ocasión o atención habitual que no incluía esta determinación.

La variable principal de resultado fue la mortalidad específica por cáncer de próstata durante el seguimiento, otras variables secundarias que se midieron incluían el estadio diagnóstico de cáncer, el grado de Gleason y la mortalidad por todas las causas.

Después de una mediana de seguimiento de 10 años, 549 (0,30 por 1.000 personas-año) murieron de cáncer de próstata en el grupo de intervención frente a 647 (0,31 por 1.000 personas-año) en el grupo control, una diferencia de 0,013 por cada 1.000 personas-años con un intervalo de confianza (IC) al 95%, de menos 0,047 a 0,022. El número diagnosticado con cáncer de próstata fue mayor en el grupo de intervención a costa de identificar más tumores en estadios iniciales. En el análisis de la mortalidad por todas las causas, tampoco hubo diferencias significativas.

Tras los grandes ensayos publicados hace unos años, este es el tercero que muestra que el cribado mediante PSA detecta más casos de cáncer de próstata, pero no tiene un efecto significativo sobre la mortalidad por ese tipo de cáncer. psa2Como se comenta en el editorial en un sentido biológico, el cribado no causa cáncer de próstata, pero en un sentido práctico, sí lo hace. Así de crudo se debería transmitir a los que todavía lo ofrecen como parte de «un chequeo general» en la salud masculina.

Pero sobre todo se les debería transmitir a los hombres para que tuvieran información consistente sobre el balance entre beneficios y daños relacionados con el cribado, sobre todo porque van a ser ellos los que deberán vivir con las consecuencias, buenas o malas, de una decisión tan aparentemente simple como «hacerse la prueba de la próstata».

Publicado en AMF-actualización en medicina de familia. AMF 2018;14(4):239-240