Medicina defensiva: de la confianza a la mutua sospecha.
Medicina Defensiva: de la confianza a la mutua sospecha.
por Juan de Dios Colmenero Castillo. Médico
Es un hecho bien contrastado que cualquier estructura humana comienza a resquebrajarse cuando sus actores dejan de escucharse. La asistencia sanitaria en general y los sistemas sanitarios públicos en particular son estructuras complejas con tres actores fundamentales: el proveedor del servicio, los profesionales de la salud y la población asistida. En los últimos años, la mayoría de las estructuras sanitarias de todo nuestro entorno socioeconómico evolucionan sin un rumbo bien definido, pero ninguno de sus actores reconoce estar desorientado. Somos conscientes del deterioro, conocemos y tememos sus consecuencias, pero nadie parece interesado en analizar en profundidad algunas de sus causas, ni asumir su parte alícuota de responsabilidad.
William Osler, sin duda uno de los padres de la medicina moderna, nos enseñó que “la medicina es la ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidad”. Más de un siglo después, independientemente de los espectaculares avances médicos acontecidos en los últimos años, este principio sigue vigente.
Cualquier médico conoce que, a pesar de toda la información clínica disponible, o de las pruebas complementarias que realicemos, la certeza absoluta en el diagnóstico es con frecuencia inalcanzable. Asumido este principio, nuestra tarea no es lograr la certeza, sino reducir el nivel de incertidumbre diagnóstica lo suficiente como para poder tomar las decisiones terapéuticas óptimas para un paciente concreto.
El problema surge cuando el médico no es capaz o no está dispuesto a asumir ningún grado de incertidumbre. Ahí comienza la medicina defensiva, entendida esta como una desviación de la práctica clínica habitual en la que el profesional sanitario toma decisiones motivadas principalmente por el temor a demandas legales, quejas o reclamaciones y prioriza su protección por encima de los criterios estrictos de la evidencia científica y las necesidades reales del paciente.
Aunque las primeras evidencias e inquietud por esta práctica fueron comunicadas en Estados Unidos en 1968, el término «medicina defensiva» fue acuñado formalmente por el médico y abogado estadounidense Laurence R. Tancredi en un artículo publicado en la revista Science en mayo de 1978. Desde su descripción, esta práctica se ha ido extendiendo por todo el mundo de forma paralela a la amplia disponibilidad de procedimientos diagnósticos y la creciente complejidad de la práctica médica, suponiendo actualmente una especie de carcoma que de forma silenciosa y oculta amenaza la solidez de los sistemas sanitarios desde múltiples vertientes.
En 1989, Jerome P. Kassirer, editor del New England Journal of Medicine, alarmado por el nivel que estaba adquiriendo el problema de la medicina defensiva, publicó un artículo en el que concluía que, a pesar del amplio debate sobre sus causas, la clave de la bóveda reside en el celo desmedido de los médicos por la certeza y su incapacidad para asumir la incertidumbre inherente a la práctica clínica.
En un intento por aclarar las causas que subyacen en el crecimiento de la medicina defensiva y aproximarse al coste derivado de la misma, en 1994 el Congreso de los Estados Unidos encargó una investigación exhaustiva al respecto a la Oficina de Evaluación Tecnológica (Office of Technology Assessment). En un extenso informe, el comité de expertos concluyó que las causas de la medicina defensiva no se limitan al miedo a sufrir litigios por negligencia, sino que son múltiples, incluyendo, además, el temor de los profesionales a la insatisfacción de los pacientes, al pavor de pasar por alto un diagnóstico grave y al deterioro de la propia imagen dentro de su entorno profesional o de la institución.
Desde entonces, los continuos avances científicos no solo no han atenuado el problema de la medicina defensiva, sino que lo han acentuado, independientemente del sistema sanitario, país o la forma de afrontar la responsabilidad civil de la misma. En cualquier caso, a nuestro juicio, el auge de la medicina defensiva solo puede entenderse en el contexto de los cambios sociológicos producidos en torno a la concepción de la medicina y al deterioro de la relación de confianza entre médico y paciente.
La sociedad actual parece mostrar una falta de tolerancia ante la morbilidad inevitable, considerando a priori que un mal resultado es sin duda indicativo de una mala praxis. En demasiados casos, la muerte empieza a no contemplarse como la consecuencia de una enfermedad fatal, sino como una complicación evitable. Las permanentes noticias sobre espectaculares avances médicos en foros profesionales y en todo tipo de medios de comunicación han elevado las expectativas de los pacientes a tal nivel que se ha naturalizado la idea de que cualquier enfermedad debe ser potencialmente curable y cualquier complicación sería, por tanto, sospechosa de un error clínico, enfoque que fomenta una cultura de «cero errores» más propia de una idílica medicina omnipotente que de la medicina real.
A pesar de su soterrada evolución, existe una considerable información sobre la prevalencia de la medicina defensiva en diferentes países, distintas especialidades y entornos tanto intra como extrahospitalarios. En un importante metaanálisis sobre 64 estudios en los que participaron 39.000 médicos de 23 países, la prevalencia global combinada de la medicina defensiva fue del 75,8 % y las prácticas defensivas más detectadas fueron las derivaciones a otros especialistas, el uso de pruebas analíticas y técnicas de imagen innecesarias y el aumento de revisiones fuera de protocolo. Aunque no tan frecuente, resulta especialmente relevante, por su trascendencia, la realización de procedimientos invasivos no justificados científicamente en un 35,6% de los casos.
En dicho estudio y en otros similares, pero con diferente metodología, se constata que la prevalencia de medicina defensiva, como era de suponer, no es lineal entre todos los profesionales, existiendo especialidades en las que, por sus particulares características, la prevalencia es superior a la media, siendo la Traumatología y Cirugía Ortopédica, Anestesia y Reanimación, Cuidados Intensivos, Neurocirugía y Medicina de Urgencia las que habitualmente presentan una mayor prevalencia.
La medicina defensiva, ya sea en su vertiente positiva (sobreuso de recursos y pruebas) como en su vertiente negativa (evitar procedimientos de alto riesgo), ejerce una enorme presión sobre la sostenibilidad de los sistemas de salud. Estimar sus costos resulta difícil debido a las numerosas motivaciones, a menudo contradictorias o superpuestas, que influyen en los médicos. No obstante, diversas estimaciones globales calculan que la medicina defensiva consume entre el 5 y el 20% del gasto sanitario total de un país. Tan solo en Estados Unidos, esto equivale a un costo actual entre 46.000 y 170.000 millones de dólares anuales. Este exceso de gasto, denominado en algunos ámbitos como el “coste del miedo”, se evapora financiando la realización de millones de radiografías, ecografías, resonancias, análisis de laboratorio, derivaciones, revisiones y hospitalizaciones innecesarias.
Los datos respecto a la prevalencia e impacto económico de la medicina defensiva en España no difieren de la media de los países de la OCDE. Estudios al respecto ponen de manifiesto que más del 70% de los médicos españoles admiten haber realizado prácticas defensivas en alguna ocasión. Si asumimos el escenario más favorable, es decir, que nuestro gasto en medicina defensiva no excede el 5%, teniendo en cuenta que el gasto sanitario global en España en 2025 se estimó en 142.000 millones de €, por la alcantarilla de nuestra medicina defensiva se escaparon al menos 7.100 millones de €.
Además de este impacto económico directo, la medicina defensiva tiene otras consecuencias adversas. En primer lugar, la detección de hallazgos incidentales sin relevancia clínica alguna motiva frecuentemente la realización de nuevas pruebas, tratamientos e intervenciones innecesarias, que generan no solo nuevos costes, sino ocasionalmente complicaciones severas sin aportar beneficio alguno al paciente, quebrantando así el principio ético de No Maleficencia.
En segundo lugar, la indicación innecesaria de ecografías, TAC, resonancias magnéticas, analíticas o interconsultas extras contribuye a saturar de forma artificial los servicios de diagnóstico por imagen y consultas externas, colaborando al aumento de las listas de espera y, por ende, perjudicando de forma directa a los pacientes que realmente lo necesitan, lo cual vulnera el principio de equidad.
La consecuencia final de estas disfunciones es que se produce un deterioro progresivo de la relación médico/paciente, convirtiendo la deseable atención basada en la evidencia en una medicina basada en la defensa y una relación basada en la confianza en una relación de recelo mutuo.
Llegados a este punto, cabe preguntarse: ¿qué medidas se pueden adoptar para evitar la progresión de esta lacra? Resulta obvio, pero es preciso recordar que garantizar un tiempo asistencial adecuado es, en términos generales, la mejor herramienta diagnóstica y clave en la adherencia al tratamiento. Como decía David Sackett, una buena historia clínica y exploración física, sea en la consulta o a la cabecera del paciente, genera un diagnóstico de alta probabilidad antes de pruebas superior al 70% de los casos. La segunda medida es invertir en una formación sólida y continuada. El axioma “solo se diagnostica rápido lo que se conoce bien” debe ser el primer mensaje mandado a los residentes por sus tutores. Existen muchos datos que permiten afirmar que la mayoría de los pacientes a los que se les ha dedicado un tiempo asistencial adecuado y se les ha informado de los pasos que se van a seguir en el diagnóstico y tratamiento de su problema de salud, establecen una estrecha relación de confianza con sus médicos y colaboran mejor en todo el proceso asistencial.
Por último, el tema más controvertido es como evitar las demandas derivadas de errores asistenciales. En una sociedad que manifiesta una deriva tan individualista e insolidaria como la que estamos viviendo, esto parece un reto inalcanzable, sin embargo, existen iniciativas y experiencias al respecto muy positivas en algunos países. Las que se han mostrado más eficaces aplican la estrategia No-fault (sin culpa) en un intento de desjudicializar la compensación por errores asistenciales.
El modelo pionero y más exitoso se aplica en Nueva Zelanda desde la década de los 70. El Estado asume el costo de las lesiones por negligencia médica o accidentes a través de un fondo público financiado por impuestos (Accident Compensaton Corporation). Al estar prohibidas las demandas civiles individuales contra los médicos (salvo casos de dolo o conducta criminal grave), el miedo al litigio desaparece por completo. De esta forma se pueden comunicar los errores de forma trasparente sin temor a represalias profesionales, lo que permite corregir rápidamente los fallos que han conducido al error o accidente. En Suecia, Dinamarca y Noruega utilizan el sistema de «compensación del daño evitable» gestionado por comités administrativos independientes. Si un panel de expertos independientes determina que el daño que sufrió el paciente era evitable (incluso si el médico actuó de buena fe y no cometió un error grave), el paciente recibe una compensación de forma automática. Ambos sistemas son trasparentes, ágiles y no suponen gasto alguno para los afectados. En Países Bajos antes de judicializar un error médico el sistema obliga a pasar por un procedimiento interno de arbitraje (una especie de Comité Defensor del Paciente) dentro de los propios dispositivos asistenciales. De esta forma la inmensa mayoría de las disputas se resuelven mediante conciliación económica y disculpas formales institucionales, evitando que los casos escalen a los tribunales.
Es cierto que en España la litigiosidad por errores médicos no ha alcanzado las cotas de otros países de nuestro entorno socioeconómico y que los profesionales de los sistemas sanitarios públicos están cubiertos institucionalmente por pólizas de responsabilidad civil, sin embargo, conscientes de la alta prevalencia, del enorme impacto económico y asistencial que puede tener la medicina defensiva, parece perentoria la necesidad visibilizar su existencia e implantar en España algún modelo que, sin desproteger al paciente, evite procesos judiciales largos, costosos, innecesarios y dolorosísimos.
Juan de Dios Colmenero Castillo. Médico
