Exploración física en adultos asintomáticos

por Minali Nigam, M.D., Allan H. Goroll, M.D., y Adam S. Cifu, M.D. en N Engl J Med 2026;395:923-925

Caso clínico

Un hombre sano en una visita rutinaria de atención primaria

Eres médico de atención primaria en un centro de salud comunitario. Un hombre de 60 años sin ninguna enfermedad crónica conocida acude a tu consulta para una visita rutinaria, acompañado de su esposa. Le haces la anamnesis. Está al día con las pruebas de detección de cáncer y las vacunas adecuadas para su edad. La última vez que acudió a un médico de atención primaria fue hace varios años. El paciente afirma que, en general, se encuentra bien y que no tiene ninguna nueva preocupación médica. Toma famotidina para tratar una enfermedad por reflujo gastroesofágico ocasional y trazodona para ayudarle a dormir. No ha habido cambios recientes en su medicación. Trabaja como arquitecto y vive con su esposa, con quien lleva casado 20 años, y quien le animó a volver a acudir a un médico de atención primaria. El paciente consume dos o tres bebidas alcohólicas a la semana y no fuma.
Hoy, en la consulta, su presión arterial es de 126/88 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 72 latidos por minuto y la saturación de oxígeno del 98 % mientras respira aire ambiente. Decides solicitar un estudio de laboratorio que incluya un hemograma completo, un perfil metabólico completo, un perfil lipídico, la medición del nivel de hemoglobina glicosilada y pruebas de función tiroidea.
Por lo demás, el paciente goza de buena salud y no presenta síntomas. Debe decidir si debe realizar una exploración física rutinaria durante la visita o si no es necesaria.

¿Cuál de los siguientes enfoques recomendaría? Base su elección en la bibliografía, su propia experiencia, las guías publicadas y otra información.

  1. Realizar un reconocimiento físico rutinario.
  2. No realizar un reconocimiento físico rutinario.

Para ayudarle en su toma de decisiones, hemos pedido a expertos en la materia que resuman la evidencia a favor de cada una de las opciones. Cada opción fue asignada a un experto por los editores, en lugar de ser elegida por el propio experto. Teniendo en cuenta sus conocimientos sobre el tema y los argumentos expuestos por los expertos, ¿qué enfoque elegiría?

OPCIÓN 1
Realizar un reconocimiento físico rutinario.
Allan H. Goroll, doctor en Medicina

Existen múltiples razones de peso para realizar un reconocimiento físico inicial exhaustivo a un hombre de 60 años que acude a atención primaria. Estas razones van desde establecer la confianza y forjar una alianza terapéutica hasta abordar las preocupaciones del paciente, satisfacer sus expectativas y detectar hallazgos físicos que no deben pasarse por alto.


Una gran cantidad de pruebas, resumidas en una reciente revisión sistemática y un metaanálisis, subraya lo que los profesionales sanitarios siempre han sabido: que el contacto físico fomenta la relación y la confianza.1 Omitir la exploración física supone perder la oportunidad de sentar estas bases fundamentales para una atención eficaz al paciente. Abordar las preocupaciones del paciente a través de componentes específicos de la exploración física contribuye a generar esa confianza y transmite el mensaje de que sus inquietudes se escuchan y se toman en serio. Realizar un examen físico puede reducir las pruebas innecesarias y el riesgo de responsabilidad civil, que se derivan de la percepción que tienen los pacientes de incompetencia y falta de interés.2,3

La mayoría de los pacientes que acuden a un centro de atención primaria para un examen preventivo esperan ser examinados a fondo y valoran menos favorablemente a su médico cuando no se cumple esta expectativa. Un estudio realizado con 452 pacientes sanos en la clínica de atención primaria del Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) de West Haven demostró que la percepción que tenían los pacientes de la competencia del médico y de la calidad de la atención recibida se correlacionaba con su capacidad para recordar la realización de determinadas maniobras del examen físico.4 Los pacientes que tenían una mejor opinión de su médico recordaban una media de 8,20 maniobras, mientras que aquellos con una opinión menos favorable recordaban una media de 4,44 maniobras. Responder a esta expectativa generalizada con un examen físico sistemático transmite una sensación de atención y minuciosidad. Como se desprende del estudio del VA, omitir el examen o realizarlo de forma superficial conlleva el riesgo de una menor satisfacción del paciente y de que surjan dudas sobre la competencia del médico.


Aunque pocos elementos del examen físico inicial, aparte de la medición de la presión arterial, aportan pruebas definitivas de que reducen la mortalidad, varios de ellos merecen ser tenidos en cuenta. Este paciente, debido a su edad y sexo, presenta un mayor riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares y cáncer. Estos riesgos potenciales abogan, como mínimo, por un reconocimiento dirigido que detecte signos que no deben pasarse por alto de enfermedad aterosclerótica y cánceres tratables, los cuales se beneficiarían de una atención temprana durante la fase asintomática. Entre los aspectos que deben revisarse durante el reconocimiento se incluyen lesiones cutáneas con pigmentación atípica, linfadenopatía indolora en la región cervical posterior o supraclavicular, nódulos mamarios, soplos vasculares y pulsos debilitados. Este tipo de revisión siempre puede dar lugar a pruebas innecesarias, preocupación y un tratamiento excesivo, pero tener en cuenta el contexto y establecer un umbral de intervención elevado debería limitar el riesgo de daños. Un ejemplo de ello es la recomendación «D» (no realizar) emitida por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (U.S. Preventive Services Task Force) respecto al cribado de la enfermedad de la arteria carótida, principalmente porque los médicos suelen recurrir a la revascularización carotídea de alto riesgo en lugar de limitarse al tratamiento médico.⁵

El tiempo es un bien escaso en la práctica clínica moderna, especialmente en la atención primaria. Merece una seria consideración la reducción de las tareas administrativas de escaso valor para liberar tiempo destinado a una exploración física de 10 minutos, cuidadosamente orientada, que genere confianza, aborde las preocupaciones y detecte hallazgos potencialmente importantes. La recompensa en términos de creación de vínculos, satisfacción del paciente y reducción del riesgo representa una excelente inversión de tiempo.

OPCIÓN 2
No realizar un reconocimiento físico rutinario
Dr. Adam S. Cifu

El médico de atención primaria descrito en la viñeta no debería realizar un reconocimiento físico. El reconocimiento físico es una prueba diagnóstica que se utiliza para evaluar hipótesis generadas durante la anamnesis. En el caso de adultos asintomáticos que acuden a una visita rutinaria, no existen hipótesis que el reconocimiento deba comprobar. Por lo tanto, existen argumentos de peso para afirmar que no se debe realizar el reconocimiento físico rutinario.

Muchos médicos sostienen que el reconocimiento es valioso para la detección precoz de enfermedades no diagnosticadas. Sin embargo, como prueba de cribado, no se ha demostrado que el reconocimiento físico rutinario reduzca la mortalidad ni mejore la calidad de vida. Una serie de revisiones sistemáticas bien realizadas, publicadas por la Administración de Veteranos (VA), concluyó que no se recomiendan los reconocimientos médicos rutinarios exhaustivos para adultos asintomáticos.⁶ Un análisis Cochrane más reciente de 17 ensayos aleatorizados demostró que los chequeos médicos generales tienen poco o ningún efecto a la hora de reducir el riesgo de muerte por cualquier causa, incluidos el cáncer y las enfermedades cardiovasculares.⁷ Estos chequeos médicos generales incluían reconocimientos médicos rutinarios, junto con otras intervenciones de cribado.

Más allá de la falta de evidencia que demuestre una mejora en los resultados, el examen físico durante las visitas rutinarias puede perjudicar a los pacientes, tensar la relación médico-paciente y aumentar los costes económicos. Realizar un examen a una persona en la que la probabilidad previa a la prueba de padecer una enfermedad es mínima da lugar a resultados falsos positivos, lo que dificulta la interpretación de los resultados positivos. Este problema se ve agravado aún más porque la mayoría de los hallazgos de los exámenes se asocian con bajas sensibilidades y especificidades. En un análisis, solo el 28 % de los hallazgos positivos en la exploración física se asociaron con razones de verosimilitud positivas clínicamente relevantes.⁸ Un ejemplo es la detección de crepitantes en una exploración pulmonar de un adulto sano. La razón de verosimilitud positiva más alta descrita para este hallazgo como predictor de infiltrado pulmonar en un paciente con tos aguda es de 2,7.⁹ Incluso con una probabilidad previa a la prueba del 0,1 %, que probablemente sea una sobreestimación en una persona sana, la probabilidad posterior a la prueba es solo del 0,27 %. Por lo tanto, es probable que los reconocimientos físicos en una población asintomática provoquen ansiedad y gastos innecesarios, así como un exceso de pruebas, un sobrediagnóstico y un sobretratamiento.

Dedicar el limitado tiempo clínico a los reconocimientos físicos rutinarios supone una carga adicional para los médicos de atención primaria, que ya están sobrecargados. Las visitas de atención preventiva para poblaciones sanas son valiosas si incluyen intervenciones específicas basadas en la evidencia, pero no si se recurre a prácticas que suponen un despilfarro. Algunos médicos sostienen que el reconocimiento físico rutinario refuerza la alianza terapéutica entre el paciente y el médico. De hecho, puede que ocurra justo lo contrario. Por ejemplo, aunque decirle a un paciente que el examen cardiovascular es normal podría tranquilizarlo, esto podría perjudicar la relación si resultara ser falso. El tiempo valioso debería dedicarse a una conversación productiva, en lugar de a un acto meramente simbólico.


Renunciar al reconocimiento físico rutinario resultará difícil, ya que se ha convertido en una parte habitual de la visita anual y los pacientes lo dan por sentado.⁴ Sin embargo, existen precedentes de abandono de prácticas habituales cuando su valor clínico se considera marginal. Se han abandonado los exámenes rutinarios de próstata, los exámenes pélvicos cuando no están indicadas las citologías de Papanicolaou (Pap) y los exámenes testiculares. Deberíamos centrarnos en proporcionar una atención al paciente que sea necesaria, basada en la evidencia y en el valor, en lugar de una atención que se espera pero que puede resultar perjudicial.

Bibliografía

  1. Packheiser J, Hartmann H, Fredriksen K, Gazzola V, Keysers C, Michon F. A systematic review and multivariate meta-analysis of the physical and mental health benefits of touch interventions. Nat Hum Behav 2024;8:1088-1107.
  2. Müskens JLJM, Kool RB, van Dulmen SA, Westert GP. Overuse of diagnostic testing in healthcare: a systematic review. BMJ Qual Saf 2022;31:54-63.
  3. MLMIC Insurance Company. MLMIC insight: inadequate patient assessments contribute to diagnostic errors and substandard treatment. September 22, 2020 (https://www.mlmic.com/blog/lapses-in-the-diagnostic-process-can-lead-to-liability-claim/
  4. Duan L, Mukherjee EM, Federman DG. The physical examination: a survey of patient preferences and expectations during primary care visits. Postgrad Med 2020;132:108.
  5. US Preventive Services Task Force, Krist AH, Davidson KW, et al. Screening for asymptomatic carotid artery stenosis: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA 2021;325:476-481.
  6. Bloomfield HE, Wilt TJ. Evidence brief: role of the annual comprehensive physical examination in the asymptomatic adult. Washington, DC: Department of Veterans Affairs, 2011 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK82767/).
  7. Krogsbøll LT, Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane Database Syst Rev 2019;1:CD009009-CD009009
  8. Kennedy K, Stern SDC, Cifu AS. Diagnostic reasoning and the accuracy of findings in the history and physical examination. Sensible Medicine. November 30, 2022 (https://www.sensible-med.com/p/diagnostic-reasoning-and-the-accuracy).
  9. Diehr P, Wood RW, Bushyhead J, Krueger L, Wolcott B, Tompkins RK. Prediction of pneumonia in outpatients with acute cough — a statistical approach. J Chronic Dis 1984;37:215-225.

¿Revolución o espejismo? El debate sobre el cambio de paradigma en la medicina actual

¿Necesita la medicina un cambio de paradigma? por Dr Juan de Dios Colmenero Castillo

Resumen: El artículo analiza el debate en torno a la necesidad de un cambio de paradigma en la medicina, impulsado por los avances en genética, biotecnología e inteligencia artificial. Aunque la llamada «medicina de precisión» promete diagnósticos y tratamientos personalizados, el texto advierte sobre el desequilibrio entre la inversión y los resultados, el bajo poder predictivo de los genes en enfermedades comunes y los riesgos de medicalizar a personas sanas. Además, critica la influencia de la industria y la tendencia a relegar los determinantes sociales de la salud. Se concluye que, pese a los avances tecnológicos, los fundamentos de la práctica clínica siguen vigentes y llama a la prudencia frente a la idea de una transformación radical.

Desde los albores de la civilización, el acto médico ha sido un acuerdo tácito mediante el cual, el enfermo deposita en el sanador su bien más preciado, la salud, a cambio del compromiso de este de aplicar en su beneficio y sin reservas todos sus conocimientos.

Ciertamente, el continuo avance técnico y la creación de los sistemas sanitarios públicos y privados han cambiado el rol de los profesionales de la medicina, que han pasado de ejercer y asumir todas las responsabilidades de forma individual, a formar parte de un amplio cognitariado que trabaja de forma conjunta a sueldo de un proveedor de servicios. Esto no implica que la filosofía y los principios éticos en los que se fundamenta cualquier acto médico hayan cambiado sustancialmente.

Tradicionalmente, todas las grandes estructuras, políticas, sociales, económicas o científicas se han regido por un paradigma, entendido este como un modelo, un conjunto de ideas que les sirve como marco de referencia para interpretar la realidad, tomar decisiones y resolver problemas. La medicina no ha sido ajena a este principio y siempre se ha sustentado en las teorías, métodos y valores que se consideraron los más adecuados para interpretar la naturaleza de la enfermedad y desarrollar su actividad en cada época concreta.

A principios de los años 90 del pasado siglo, de la mano de David Sackett y Gordon Guyatt de la Universidad McMaster en Canadá, se produjo la transición de una medicina basada en signos patognomónicos y experiencia empírica, vigente durante más de un siglo, hacia la Medicina Basada en la Evidencia (MBE), una forma de contemplar la medicina como una ciencia menos intuitiva, más objetiva, cuantitativa y verificable.

Aunque la MBE ha supuesto un avance científico incuestionable, no puede ser considerado un paradigma inmutable; ninguno lo es. De hecho, en los últimos años la MBE ha sido objeto de severas críticas por parte de amplios sectores de la comunidad médica. Sus detractores señalan que el modelo ha sido distorsionado, en cierta medida, por el excesivo protagonismo de la industria farmacéutica que, en última instancia, es quien diseña y financia los ensayos clínicos, pensando más en defender sus intereses que en la búsqueda de las evidencias de mayor valor para la salud pública.


En abril de 2003, cincuenta años después de que Watson y Crick describieran la estructura del ADN, el doctor Francis Collins director del Proyecto Genoma Humano, comunicó la culminación exitosa del diseño original, tras lograr decodificar el 99% del genoma con una precisión del 99.9%. Nombrado en 2009 por el presidente Barack Obama director de los National Institutes of Health, Collins ha sido uno de los mayores impulsores de la idea de un cambio de paradigma en la medicina actual y de que este cambio debería venir de la mano de la genética.

En el momento actual, tras la progresiva simplificación y abaratamiento de las técnicas de secuenciación masiva, los continuos avances biotecnológicos aplicables a la medicina y el desarrollo exponencial de la IA, es común escuchar entre científicos, gestores e incluso médicos asistenciales que ese nuevo paradigma ya ha llegado. A esta nueva forma de entender la práctica asistencial se ha acordado denominarla, con cierta arrogancia, medicina de precisión (MP).

A lo largo de la historia, la arrogancia ha demostrado ser un catalizador de grandes desastres, pero los arrogantes sin duda desconocen que, hasta la fecha, nadie ha muerto asfixiado por tragarse su orgullo. Sabedor de ello, Albert Einstein sostenía que “lo único más peligroso que la ignorancia es la arrogancia”.

Según sus promotores, la MP es un nuevo modelo que apuesta por un cambio taxonómico de las enfermedades y de los enfoques diagnósticos y terapéuticos actuales, por un abordaje individualizado que integra, mediante tecnologías informáticas avanzadas, las características genéticas de cada individuo, sus antecedentes personales, su entorno y estilo de vida. Este nuevo paradigma, pretende transformar radicalmente la atención al paciente, promete prevenir las enfermedades individualmente, reducir la demora diagnóstica, personalizar los tratamientos evitando cualquier efecto adverso, mejorar la supervivencia y prolongar una vida saludable. Todo ello, mejorando además la eficiencia de los sistemas sanitarios y facilitando su sostenibilidad.

No cabe ninguna duda de que algunos logros recientes basados en la secuenciación, edición genética, biotecnología molecular y farmacogenética han supuesto avances muy importantes en el diagnóstico precoz de enfermedades raras neurodegenerativas, neuromusculares, mitocondriales y errores congénitos del metabolismo, así como en el tratamiento de algunos tipos de cáncer. Valgan como ejemplos, el tratamiento con imatinib o trastuzumab, fármacos que han transformado por completo el tratamiento y el pronóstico de la leucemia mieloide crónica o los tumores de mama que expresan la proteína HER2. Sin embargo, cabe preguntarse: más allá de patologías concretas y 15 años después de su lanzamiento, ¿ha cumplido la Iniciativa de MP las expectativas creadas?, ¿contribuirá decisivamente la MP a reducir las principales causas de morbimortalidad?

Hasta el momento, se estima que globalmente se han invertido en impulsar iniciativas de MP entre 120,000 y 138,000 millones de dólares. Solamente España ha movilizado más de 2,800 millones de euros en los últimos cinco años a través del Plan Estratégico PERTE de Salud de Vanguardia. A pesar de ello, en opinión de reconocidos científicos y analizando la experiencia acumulada en múltiples estudios, existe un fuerte desequilibrio entre los recursos invertidos y los resultados en salud logrados. Desequilibrio especialmente doloroso en un momento en que los sistemas sanitarios públicos sufren una fuerte crisis derivada, en parte, de problemas de infrafinanciación.

Las razones del importante escepticismo generado por los resultados de la MP son múltiples. En primer lugar, la creencia en el determinismo genético se ha visto ampliamente contestada al constatarse el bajo poder predictivo de los genes en la explicación de la mayoría de las enfermedades prevalentes. A diferencia de las enfermedades monogénicas, la mayoría de las enfermedades prevalentes son causadas por la interacción compleja entre múltiples genes y factores ambientales, lo que supone un gran desafío para la implementación generalizada de la MP en el mundo real.

En segundo lugar, la continua difusión de biomarcadores potencia la creación de “pacientes presintomáticos”, es decir, personas sanas medicalizadas debido a una probabilidad más o menos alta de que algún día lleguen a enfermar. La consecuencia directa es que estas personas quedan atrapadas en un proceso de incertidumbre a la espera de que, en algún momento, se manifieste una enfermedad para la que están presuntamente predeterminados. Esta preocupación cobra mayor relevancia debido a la amplia batería de pruebas genéticas, y farmacogenómicas ofertada directamente a los consumidores a través de empresas privadas, lo cual está generando inquietud entre investigadores y médicos debido a que muchas de estas pruebas tienen importantes limitaciones de especificidad en diferentes escenarios clínicos. Muy expresivo en este sentido es el conocido como “affaire Theranos”, una startup fundada en Silicon Valley en 2003 que prometía revolucionar el mercado de las pruebas diagnósticas, comercializando un sistema capaz de procesar con fiabilidad más de 200 parámetros analíticos, (incluidos algunos genéticos), usando tan solo una gotas de sangre mediante punción capilar. Con este mensaje logró más de 700 millones de dólares de inversores y alcanzó en los mercados una valoración de 10.000 millones de dólares. Colapsó en 2018 y su fundadora fue acusada de fraude a los inversores y condenada a 11 años de cárcel.

En tercer lugar, una aseveración no suficientemente contrastada es que la MP contribuirá a que las personas adopten medidas preventivas, basadas en el conocimiento de sus peculiares susceptibilidades genéticas. Sin embargo, diferentes estudios han demostrado que la información genética con orientación personalizada no necesariamente conduce a un cambio de comportamiento de las personas en riesgo.

En cuarto lugar, otra promesa de la MP ha sido que la farmacogenética contribuirá sustancialmente a la reducción del coste sanitario, mejorando la eficiencia en el uso de los fármacos y evitando muchos efectos secundarios. Desgraciadamente, hasta el momento, estas promesas solo se han materializado muy aisladamente. Por el contrario, ni los nuevos fármacos exquisitamente diseñados para actuar sobre dianas concretas están exentos de efectos adversos, a veces muy graves, ni pueden, en muchas ocasiones, evitar la aparición de resistencia a los mismos, derivada de la heterogeneidad clonal de muchas neoplasias. Por otra parte, su alto costo impide el acceso equitativo a los mismos, planteando desafíos para la sostenibilidad de los sistemas de salud, especialmente en países con recursos medios y bajos, pero también entre diferentes estratos sociales de países con altos ingresos.

Por último, en opinión de expertos en salud pública y economía de la salud, el énfasis de los gobiernos, las agencias de financiación, la industria farmacéutica y sectores de la comunidad científica en la investigación genómica y molecular, está cambiando drásticamente las prioridades de la investigación médica y relegando a un segundo plano la atención a los determinantes sociales de la salud y a muchas medidas preventivas convencionales que ya han demostrado un alto impacto para la población.
Con estas limitaciones sobre el tapete, ¿Que está sucediendo para que la MP sea considerada actualmente un modelo de éxito y el nuevo paradigma médico hacia el que inexorablemente debemos caminar? Instalados como estamos en una sociedad
individualista que sacraliza el mercado, la tecnología y el éxito; las razones de esta paradoja posiblemente son más sociológicas que científicas.

La corriente tecnocientífica actual parece entender la vida desde la simple perspectiva de un conjunto de mecanismos moleculares que pueden identificarse, manipularse y recombinarse individualmente. Las nuevas tecnologías, especialmente la biomedicina, más que herramientas puestas al servicio de la salud, se están convirtiendo en la gran oportunidad de la nueva economía del conocimiento, que tiende a ver la salud como un producto de consumo y no como un derecho ciudadano a proteger. En la actualidad, menudean las clínicas y laboratorios, que pregonan su vitola de excelencia alardeando de realizar una nueva MP.

Para lograr este objetivo, tan legítimo como desenfocado, los mercados han desarrollado la “narrativa hype” *, término que se refiere al diseño de un discurso capaz de generar grandes expectativas, emoción y necesidad de anticipación en torno a un producto, incluso antes de que este haya sido aprobado por las agencias evaluadoras y salido al mercado. Mediante esta estrategia, la MP se ha convertido en un concepto movilizador, que comunica ideas complejas con mensajes sencillos, que no pretenden describir una realidad, sino ayudar a construirla. El objetivo final es generar grandes expectativas en profesionales, pacientes, inversores y responsables políticos, facilitar la captación de financiación y favorecer la adopción rápida de las nuevas tecnologías propuestas.

En su obra “La estructura de las revoluciones científicas”, Thomas Kuhn afirma que, un cambio de paradigma en la ciencia solo ocurre cuando una forma de pensar predominante se vuelve obsoleta y es reemplazada por una perspectiva radicalmente distinta y capaz de modificar profundamente tanto las creencias como las prácticas aceptadas. Llegados a este punto, procede preguntarse: ¿realmente la práctica médica actual se ha vuelto tan obsoleta que es preciso cambiarla radicalmente?

Desde un punto de vista epistemológico, entre la medicina actual y la propuesta por los patrocinadores de la MP, hay más continuidad que ruptura. Los pilares de la práctica clínica, independientemente de las herramientas técnicas de apoyo que se posean en un momento determinado, seguirán siendo los mismos; la historia clínica y exploración física del paciente, formulación de una hipótesis diagnóstica, realización de las pruebas complementarias adecuadas para confirmarla, integración de la mejor evidencia científica disponible, diseño de un tratamiento, valoración del su balance riesgo-beneficio, explicación de todo ello al paciente y respeto final a su autonomía.

Es cierto que circulan cada vez más insistentemente tendencias, pretendidamente disruptivas, que consideran baladí perder excesivo tiempo en hacer una historia clínica y exploración física detalladas, menospreciando su elevado valor predictivo antes de la prueba. Existen los que defienden a ultranza, que lo importante en la medicina actual son las pruebas complementarias y que el médico del futuro, más que un buen clínico, debe ser un buen gestor de algoritmos, ignorando que esta forma de actuar despersonalizará progresivamente la práctica clínica, fomentará la iatrogenia al aumentar el diagnóstico y tratamiento de incidentalomas (hallazgos fortuitos sin valor clínico), incrementará las listas de espera y disparará el gasto sanitario.

En conclusión, en lo que llevamos de siglo, lo que ha cambiado de forma vertiginosa en la medicina son las herramientas diagnósticas y terapéuticas y la cantidad de información disponible, no los fundamentos de la práctica clínica. Cometen una falacia lógica los que, confundiendo las partes con el todo, consideran que disponer de herramientas de precisión convierte a la medicina en una ciencia de precisión alejada de toda incertidumbre. La vida no puede ser reducida a la suma de sus componentes fisicoquímicos aislados, como la práctica clínica no puede ser reducida al uso aislado de una o más herramientas de precisión.

Por todo ello, parece prudente adoptar un tono más humilde respecto al concepto de MP. En mi opinión, es más ajustado a la realidad considerar que los grandes avances tecnológicos recientes ayudarán, como otros previos, a mejorar la práctica clínica, que sostener que la medicina clínica actual precisa urgentemente de un cambio de paradigma.

* La narrativa hype (o narrativa del bombo publicitario) es una estrategia de comunicación y marketing que consiste en crear una enorme expectativa, entusiasmo artificial o urgencia en torno a un producto, servicio, persona o evento, a menudo antes de que este se lance o se conozca a fondo. El objetivo principal es capturar la atención masiva del público apelando a las emociones, el deseo de pertenencia y el miedo a quedarse fuera (FOMO, Fear of Missing Out), logrando que algo parezca mucho más revolucionario, exclusivo o imprescindible de lo que realmente podría ser.

Dr. Juan de Dios Colmenero Castillo

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No quiso tomarse la pastilla que le receté.

No quiso tomarse la pastilla que le receté.

Yo lo llamé «incumplimiento»; él lo llamó «instinto de supervivencia».

Por Dr. Lucy McBride, MD, es médica de atención primaria en Washington, D.C. y escribe el boletín «Are You Okay?» en Substack.

Es autora del libro Beyond the Prescription: A Doctor’s Guide to Taking Charge of Your Health publicado recientemente.

Traducido de Sensible Medicine

Daniel era uno de mis pacientes favoritos. A los médicos no nos gusta admitir que tenemos favoritos, pero los tenemos. Tenía unos 65 años y siempre llegaba puntual. Comía bien, hacía ejercicio y tomaba sus vitaminas. Teníamos una relación muy fluida. Estaba abierto a sugerencias y agradecía nuestras visitas. Era, en todos los sentidos, un «buen» paciente.

Excepto por una cosa que llevaba dos años insistiendo en que hiciera.

Hace un tiempo, Daniel admitió que bebía demasiado. Su mujer me había llamado una gris mañana de febrero, preocupada porque se quedaba hasta tarde bebiendo bourbon con Coca-Cola a solas. Tenía antecedentes de depresión, así que le presioné al respecto y, aunque al principio se mostró reacio, accedió a dejar de beber. Sabía que dejarlo le ayudaría con su fibrilación auricular y su apnea del sueño. Cuando estuvo sobrio y le pregunté cómo conseguía mantenerse así, me dijo que era gracias al ejercicio diario, pero sobre todo a la amenaza de divorcio de su mujer.

Sin embargo, la sobriedad no ayudó a la depresión de Daniel. La mayoría de los días se sentía irritable y sin esperanza. En los peores días, le costaba levantarse de la cama o motivarse para ducharse. A pesar de meditar, escribir en su diario y relacionarse con amigos, seguía sintiéndose melancólico. Su puntuación en el PHQ-9 se situaba constantemente en torno a 15. Era hora de recetarle un antidepresivo. «No es un signo de fracaso», le dije, «sino otra herramienta más en tu caja de herramientas». Lo rechazó de inmediato.

Así que hice lo que hacen los médicos. Le expliqué la farmacología y le expuse los datos más recientes sobre los ISRS. Le expliqué los posibles efectos secundarios y le tranquilicé respecto a lo que había leído en Internet. Le propuse la dosis inicial más baja y se lo planteé como un experimento: «Lo probaremos durante un mes». Podemos dejarlo en cualquier momento». Él siguió rechazándolo educadamente.

Una mañana de febrero, se sentó frente a mí, con el ánimo claramente decaído. Tras dos años intentando ayudarle, me moví en mi silla y le hice una pregunta diferente. En lugar de «¿Por qué no te tomas esta medicación?», le pregunté: «¿Qué significaría para ti si lo hicieras?».

Hizo una pausa y se miró los zapatos. Pensé que quizá iba a llorar. Entonces me habló de la lucha de toda una vida de su hermana contra la enfermedad mental, marcada por las hospitalizaciones y la preocupación frenética de sus padres por ella. Durante su infancia, su familia se había organizado en torno a protegerla. Su hermana era la que padecía una enfermedad mental, no él. Y él no era como ella. Ella bebía. Su matrimonio se había desmoronado. Tenía el pelo rojo (el suyo era castaño). Y lo más importante: él se había construido una vida fiable y sólida.

Me di cuenta de repente: la pastilla que le ofrecía no era solo otra receta más. Suponía un choque con la imagen que tenía de sí mismo. Significaba convertirse en ella. El argumento que yo llevaba dos años esgrimiendo había sido responder a preguntas que él ni siquiera se había planteado.

Los médicos llamamos a pacientes como Daniel «no cumplidores» —o, como hemos suavizado el término con el tiempo, «no adherentes»—. Aproximadamente la mitad de los medicamentos recetados para enfermedades crónicas no se toman según lo prescrito, y normalmente los médicos lo atribuyen a la falta de formación o de conocimientos sobre salud del paciente o, en voz baja, entre nosotros, a que «son difíciles». Nuestra primera respuesta terapéutica ante la negativa es la repetición. Entonces repetimos lo mismo más despacio, a veces con un folleto. Cuando todo eso falla, lo documentamos y seguimos adelante.

Pero los pacientes aportan sus propias historias a sus decisiones médicas, del mismo modo que aportan su personalidad a la consulta. Cuando el consejo de un médico choca con la imagen que el paciente tiene de sí mismo, el consejo sale perdiendo siempre, incluso cuando es médicamente correcto. En el caso de Daniel, la medicación nunca fue el obstáculo. Lo fue la historia que se había estado contando a sí mismo desde su adolescencia, y ninguna lógica médica podía reescribirla.

Su narrativa interna resultó ser más relevante que los resultados de sus análisis de laboratorio o sus puntuaciones en el PHQ-9. Era la información que más necesitaba para ayudarle. Y la única forma de obtenerla era con tiempo, confianza y ese tipo de conexión que solo surge cuando médicos y pacientes pueden sentarse a conversar. La historia del paciente —y el velo invisible de la autoprotección— no se puede medir en un tubo de ensayo.

Le dije que lo entendía perfectamente.

Unos meses más tarde, hacia el final de una consulta por un dolor de rodilla, Daniel me preguntó de pasada con qué dosis empezaría —si decidía tomar el antidepresivo—. Me gustaría decirte que mi máster en farmacología fue lo que inclinó la balanza. O quizá fue una de esas frases que le solté la que finalmente caló («No voy a llamar a esto enfermedad mental». «Te estoy tratando»). Me dijo que lo que había cambiado para él era el enfoque. La historia en su mente había pasado de «Me estoy convirtiendo en mi hermana» a «Esta depresión no es mi verdadero yo».

Unos meses después de empezar con el antidepresivo, el estado de ánimo de Daniel mejoró. Ya no se despertaba lleno de pavor. Su diálogo interno negativo ya no era tan intenso y, en lugar de rendirse ante él, era capaz de razonar con él. No estaba seguro de que fuera la medicación lo que le estaba ayudando, porque habían cambiado muchas otras cosas al mismo tiempo —había adoptado un perro y había empezado a cuidar su jardín—, así que ¿cómo iba a saber qué era qué?

Yo tampoco lo sabía, le dije. Pero sigamos haciendo todas esas cosas juntos. Él estuvo de acuerdo. Y eso me recordó que, tras más de 25 años atendiendo a pacientes, he aprendido que la negativa a recibir tratamiento suele ser menos una petición de más información que un indicio de algo que se esconde bajo la superficie: un rol familiar, un miedo antiguo, una regla personal sobre qué tipo de persona toma este tipo de pastillas. A veces, la historia que hay detrás de la negativa es la que necesito escuchar, porque mi consejo no encaja con el argumento. Y a veces nunca sabemos por qué alguien cambia de opinión.

Las pruebas de sífilis son horribles… y ahora intenta interpretar los resultados.

Traducción libre de Syphilis Testing Is Terrible — So Let’s Learn How It Works por Paul E. Sax, M.D en NEJM voices

En la primera parte de esta serie titulada «Las pruebas de sífilis son un desastre», presenté el mundo repleto de acrónimos de las pruebas de sífilis: las pruebas de reactina plasmática rápida (RPR), los inmunoensayos enzimáticos (EIA), las aglutinaciones de partículas de Treponema pallidum (TP-PA) y otros resultados de laboratorio que te dan ganas de decir: Dime de una vez: ¿es positivo o no?


Hoy los pondremos en práctica. Si quieres una revisión fidedigna y con numerosas referencias, elaborada por expertos en la materia, te recomiendo encarecidamente esta publicación de los CDC de 2024, aunque debo señalar que los autores utilizan muchas menos bromas. No obstante, incluye esta útil figura que muestra tanto los algoritmos de pruebas tradicionales como los «inversos»:

CDC laboratory recommendations for syphilis testing in the United States, 2024
Image Credit: Morbidity and Mortality Weekly Report

Voy a referirme a ello en varias ocasiones, así que volvamos a nuestras razones por las que «las pruebas de sífilis son horribles», retomando la razón n.º 5:

Razón n.º 5. El algoritmo tradicional comienza con la prueba extraña.
El algoritmo tradicional comienza con la prueba RPR como prueba de cribado —ya sabes, esa que existe desde que las mujeres llevaban corsés, los hombres levitas y todo el mundo llevaba un sombrero elegante cuando salía a la calle—. También es la prueba con más falsos positivos, por lo que es fundamental realizar una prueba treponémica de confirmación.
Durante décadas, estos falsos positivos —normalmente de baja incidencia, rara vez superiores a 1:8— generaban una tensión incómoda a la hora de realizar el cribado de la sífilis, ya que se recibía rápidamente un resultado positivo del laboratorio y luego había que esperar a que llegaran los resultados de una de las pruebas treponémicas más complejas —TP-PA, absorción fluorescente de anticuerpos treponémicos (FTA-ABS), ensayo de microhemaglutinación para Treponema pallidum (MHA-TP)—. A veces esto llevaba una semana, o incluso más.
Hoy en día, afortunadamente, muchos laboratorios utilizan el EIA treponémico automatizado y más rápido o el inmunoensayo por quimioluminiscencia (CIA), igualmente sencillo.
Se me había olvidado mencionar el CIA treponémico en la primera entrada sobre las pruebas de sífilis —mea culpa—, pero ¿qué es una sigla más para vosotros, lectores inteligentes? A estas alturas ya sois unos expertos. «Adelante», diréis.
Pero tanto si el laboratorio realiza un EIA treponémico como un CIA, lo fundamental es que el RPR no es suficiente por sí solo. Es necesario confirmarlo con una prueba más específica.

Razón n.º 6: La confusión del algoritmo inverso.
Por supuesto que resulta confuso. ¿Cómo podría algo llamado «algoritmo inverso» no ser confuso? Pero, cada vez más, esto es lo que están haciendo los laboratorios, así que vayamos al grano.
Aquí realizamos primero el EIA o el CIA treponémico, que es rápido y automatizado; si el resultado es negativo, a menos que la persona se encuentre en una fase muy temprana de la enfermedad, podemos dar por concluido el proceso: «Es poco probable que se trate de sífilis».
Y si el EIA o el CIA treponémico es positivo, entonces podemos enviar la prueba RPR —eso es lo que lo convierte en «inverso»—, porque en el algoritmo tradicional realizábamos primero la prueba RPR. Ahora bien, si ambas pruebas dan positivo, hemos logrado tres cosas:

  • 1.º Hemos confirmado el diagnóstico.
  • 2.º Podemos estimar la actividad de la enfermedad mediante el título del RPR: cuanto mayor sea el título, mayor será la actividad de la enfermedad (con una salvedad muy importante, que veremos más adelante).
  • 3.º Y podemos ahorrar tiempo y dinero al no tener que realizar una de las pruebas treponémicas más sofisticadas.

Hasta aquí todo bien, y como resultado, muchos laboratorios han adoptado este algoritmo inverso, que reduce los costes de personal. Esto plantea la pregunta: ¿en qué momento este enfoque se convierte en tan habitual que podamos prescindir del término «inverso»? No me preguntes a mí, tengo cosas más complicadas en las que pensar, concretamente cuando el RPR y la prueba treponémica no coinciden.

Esto ocurre cuando la prueba treponémica es positiva, pero el RPR es negativo. Estos resultados discordantes —primera prueba positiva, segunda prueba negativa— no son infrecuentes y dejan a los médicos en un dilema para averiguar si el paciente tiene una infección muy temprana, una infección pasada ya tratada, sífilis latente tardía o un falso positivo. Esto suele conducir exactamente a lo que cabría esperar: ansiedad innecesaria, derivaciones innecesarias, tratamientos innecesarios y correos electrónicos a los especialistas en enfermedades infecciosas con el asunto «Pregunta rápida sobre la sífilis».

No existe tal cosa como una pregunta rápida sobre la sífilis.

Y créeme: no siempre está claro qué interpretación es la correcta. Lo que significa que tenemos que recurrir a una tercera prueba, en este caso la prueba treponémica más avanzada, para desempatar. Si la tercera prueba da positivo, tal vez se trate de una enfermedad antigua ya tratada. O tal vez de una enfermedad en fase inicial. O tal vez de una enfermedad latente tardía no tratada. Si da negativo, tal vez la primera prueba fuera un falso positivo. O tal vez el paciente se encuentre en algún extraño periodo ventana inicial.

Llegados a este punto, a todos los implicados les apetecería irse a casa y pensar en otra cosa.

Razón n.º 7. El título de RPR es solo una aproximación aproximada de la enfermedad activa y de la respuesta al tratamiento.
Sí, suele alcanzar su nivel máximo durante la sífilis secundaria, cuando el T. pallidum se ha diseminado. Y sí, suele descender con un tratamiento eficaz, especialmente en las fases tempranas de la enfermedad. Pero la palabra «suele» en ambas frases es lo más preciso que puedo ser aquí, ya que existe una enorme variabilidad.
La razón es que el título de RPR no es equivalente a la carga viral del VIH o del VHC, ni a una PCR cuantitativa de T. pallidum. Se trata de una medida indirecta de la respuesta de anticuerpos del huésped, y estas respuestas varían enormemente de una persona a otra. En algunos pacientes, el RPR desciende rápidamente tras el tratamiento, tal y como prometen los libros de texto. En otros, desciende lentamente, como un adolescente al que se le pide que baje a desayunar para no llegar tarde al colegio. En otros pacientes, sin embargo, nunca desaparece por completo. Esto nos lleva a uno de los términos más frustrantes de toda la sifilología: «serofast».

«Serofast» significa que, tras un tratamiento adecuado, el RPR sigue siendo persistentemente positivo, a menudo a un nivel bajo —1:1, 1:2, 1:4—, pero a veces incluso tan alto como 1:16 o 1:32. ¿Se trata de una infección activa? Normalmente no. ¿Significa que la persona necesita más penicilina? Normalmente no. ¿Genera alarma en los pacientes, los médicos, las historias clínicas electrónicas y los formularios de salud pública? Siempre sí. ¿Y es este otro ejemplo en el que el impreciso «por lo general» demuestra que todo el proceso de pruebas es una locura? Sí.

También puede darse el problema contrario. En casos excepcionales, normalmente durante la sífilis secundaria, la prueba RPR puede dar un falso negativo porque la concentración de anticuerpos es tan alta que interfiere en la reacción de la prueba. A esto se le llama «efecto prozone», un nombre que suena como una zona VIP de un estadio de fútbol. La solución es bastante sencilla: diluir la muestra y repetir la prueba. Lo difícil es recordar que esto puede ocurrir. ¡Ay!

Razón n.º 8: No puedes apreciar realmente esta locura hasta que intentas aplicarla a un paciente real.
He aquí un ejemplo real, ligeramente modificado, basado en un correo electrónico que recibí de un médico de atención primaria muy inteligente que buscaba ayuda:

Hola, Paul:
¿Te importaría echar un vistazo al resultado reciente de la prueba RPR de un paciente? Parece que tiene antecedentes de sífilis y que su título de RPR ha ido descendiendo lentamente, así que lo he vuelto a comprobar. El resultado ha sido de 1:16, pero en el pasado ha tenido títulos tan bajos como 1:4. No presenta síntomas ni ha estado expuesto al contagio, pero quería asegurarme de que no es necesario volver a tratarlo.
-A.

¿Qué significaba esto?

A primera vista, ¿quién sabe? Pero los antecedentes médicos ofrecían una respuesta, en cierto modo. En 2004 había padecido sífilis secundaria, con erupción cutánea, fiebre y un título de RPR de 1:512. Se le trató con penicilina y el título descendió a 1:16. En 2011, un cribado rutinario reveló que el RPR había vuelto a subir a 1:128, lo que indicaba una reinfección, por lo que se le volvió a tratar. Tras ello, el título descendió, llegando finalmente a un mínimo de 1:4.

Sin embargo, durante la última década ha oscilado entre 1:4, 1:8 y 1:16, situándose con mayor frecuencia en 1:8. En otras palabras, los resultados de sus pruebas son «serofast» y 1:8 es, en esencia, su valor de referencia. Para alguien con un RPR habitual de 1:8, un resultado de 1:4 o 1:16 puede deberse simplemente a la forma en que funciona la prueba. Un aumento a 1:32 o más, especialmente si es sostenido o va acompañado de una exposición compatible o de síntomas, sería diferente.
Tras responder a su consulta, le envié a esta doctora mi primera entrada titulada «Las pruebas de sífilis son terribles». Su respuesta: Bueno, me quedé mirando sus análisis un rato antes de escribirte y no me sentía segura a la hora de interpretarlos. Después de leer tu entrada, me alegra saber que no soy solo yo».

Desde luego que no es solo ella.

Razón n.º 9. Las pruebas treponémicas suelen seguir siendo positivas para siempre.
Aquí es donde las pruebas de sífilis asestan su siguiente golpe.
Una vez que alguien ha tenido sífilis, la prueba treponémica suele seguir siendo positiva de por vida, incluso tras un tratamiento perfecto. Esto resulta muy útil si se quiere saber si alguien ha tenido sífilis alguna vez. Es mucho menos útil si se quiere saber si la padece en la actualidad, o si eres una persona que ya ha recibido tratamiento y no te hace ninguna gracia ver este resultado positivo en tu portal de paciente.

Así pues, el informe del laboratorio puede mostrar un resultado positivo en la prueba treponémica, y es natural que el paciente pregunte: «¿Tengo sífilis?».

La respuesta honesta podría ser: Tienes indicios de que tu sistema inmunitario se enfrentó en algún momento a la sífilis o, posiblemente, se trata de un falso positivo, y ahora tenemos que analizar tu historial médico, tratamientos previos, títulos de RPR anteriores, síntomas actuales, exposiciones sexuales, estado de embarazo, hallazgos neurológicos y si alguien puede localizar ese informe externo de 2007».

No es una respuesta satisfactoria. Sin embargo, a menudo es la correcta.

Razón n.º 10: Porque sería raro terminar con nueve razones; diez es un número mucho mejor.
Seguramente a estas alturas ya estarás de acuerdo en que las pruebas de sífilis son un rollo. Al mismo tiempo, son indispensables y, sin ellas, estaríamos perdidos. El problema es que exigen a los médicos interpretar una serie de indicios indirectos, cada uno de los cuales depende del momento en que se realiza la prueba, de infecciones previas, de tratamientos anteriores, de la respuesta del paciente, de la variabilidad de los resultados de laboratorio y de la probabilidad previa a la prueba.

No es de extrañar que la gente se confunda. Por Dios, hasta yo me confundo, y eso que soy médico especialista en enfermedades infecciosas y se supone que debo entender estas cosas.

La mejor manera de entender las pruebas de sífilis es recordar qué es lo que cada prueba intenta decirnos. Las pruebas treponémicas nos indican si el sistema inmunitario ha reconocido el T. pallidum. Las pruebas no treponémicas nos indican, a grandes rasgos, si existe actividad inflamatoria compatible con una enfermedad activa y si dicha actividad está cambiando con el tiempo. Ninguna de estas respuestas es suficiente por sí sola.

Lo que significa que, cuando los resultados de las pruebas no tienen sentido, la herramienta diagnóstica más importante es que el médico recabe la historia clínica, realice la exploración y revise los títulos anteriores.

Lo siento.

Las pruebas de sífilis son horribles, así que aprendamos cómo funcionan.

Traducción libre de Syphilis Testing Is Terrible — So Let’s Learn How It Works por Paul E. Sax, M.D en NEJM voices

Las pruebas de sífilis son terribles, espantosas, confusas, ambiguas y cualquier otro insulto que se te ocurra. Pero, dado que la sífilis es importante, cada vez más frecuente y perfectamente tratable, tenemos que entender cómo funcionan las pruebas, incluso cuando estas parecen empeñadas en ponérnoslo difícil.

Serologic Responses (in Serum) throughout the Natural History of Treated and Untreated Syphilis. Credit: Ghanem et al., “The Modern Epidemic of Syphilis” (N Engl J Med 2020;382:845-854).


Comencemos con la razón más importante: no podemos cultivar el germen que causa la sífilis, el T. pallidum, en cultivos de laboratorio convencionales. Esto implica que nuestra principal herramienta para el diagnóstico son las pruebas de anticuerpos.

Pero el hecho de no poder realizar un cultivo en los laboratorios clínicos también se da con muchos otros patógenos, así que esa no es la única excusa. Pensad en todas esas infecciones virales comunes, en las que los estudios de diagnóstico molecular y de antígenos han avanzado lo suficiente como para que ni siquiera nos lo pensemos dos veces antes de realizar una PCR, por ejemplo, para el virus del herpes, un análisis del antígeno de superficie de la hepatitis B o un frotis nasal para la gripe, la COVID-19 o el VSR.

No, la sífilis se encuentra en una categoría propia de tortura diagnóstica. Así que dejadme enumerar las razones por las que las pruebas de sífilis son terribles y, de paso, explicar cómo entenderlas. Ya sabes, para aprender algo, porque, caramba, todos necesitamos un repaso sobre este tema.

Esta es una serie de dos partes. Hoy: por qué las pruebas en sí mismas son tan confusas. La próxima vez: por qué interpretar los resultados puede ser aún peor, con un caso real para demostrarlo.

Razón n.º 1. La prueba de cribado suele dar negativo en las primeras fases de la enfermedad. Dado que no podemos cultivar la bacteria y no disponemos de pruebas de PCR ampliamente accesibles, tenemos que confiar en que la respuesta inmunitaria de nuestro organismo genere un resultado positivo, un proceso intrínsecamente lento. Una persona que acuda con una lesión sifilítica activa de reciente aparición —un chancro— dará negativo en las pruebas estándar de anticuerpos aproximadamente en el 30 % de los casos. El «período ventana» previo a la seroconversión puede durar una media de un par de semanas, pero en casos extremos puede ser mucho más largo. Y aunque algunos laboratorios comerciales ofrecen pruebas de PCR para lesiones activas, ninguna está aprobada por la FDA y su uso no está muy extendido.

¿Por qué no buscar simplemente bajo el microscopio las bacterias, que abundan en las lesiones? Para ello se necesita un microscopio especial de campo oscuro. De lo contrario, olvídate: no verás los microorganismos. En 2026, el número de médicos en ejercicio que tienen acceso a un microscopio de campo oscuro y saben cómo utilizarlo para diagnosticar la sífilis se está acercando rápidamente a cero. Bueno, ¿qué le vamos a hacer?

Razón n.º 2. Hay dos tipos de pruebas de cribado. Las pruebas de cribado se dividen en dos categorías diferentes: treponémicas y no treponémicas. Oye, veo que a algunos se les están nublando los ojos. ¡No me perdáis de vista! ¡Reaccionad! De verdad, merecerá la pena.

La prueba de cribado treponémica más utilizada es un inmunoensayo enzimático estándar, o EIA. Utilizamos los EIA muchísimo en el diagnóstico, así que esto no debería suponer ningún problema. El problema es que esta prueba de cribado, rápida y económica, presenta algunos falsos positivos, por lo que requiere una segunda prueba para su confirmación.

Pero antes de pasar a la confirmación, recordad que durante muchas décadas no existía el EIA treponémico. Por ello, muchas clínicas, laboratorios y médicos siguen pensando primero en una prueba de cribado no treponémica más antigua: la reactina plasmática rápida (RPR).

La RPR no mide los anticuerpos contra T. pallidum. Mide los anticuerpos dirigidos contra antígenos de cardiolipina-colesterol-lecitina, un marcador de daño celular e inflamación. De ahí el término «no treponémico», y a veces se denomina más específicamente «lipoidal», ya que el antígeno utilizado en el ensayo es de base lipídica —y porque, al parecer, un término confuso para estas pruebas no era suficiente—.

He aquí una pregunta de cultura general que ni siquiera la mayoría de los expertos conocen: ¿qué es una «reagina»? Respuesta: Un término antiguo para referirse a una respuesta de anticuerpos. ¿Y quién fue el genio que pensó por primera vez: «Diagnostiquemos la sífilis midiendo anticuerpos que no están dirigidos contra el organismo que la causa»? La respuesta tiene que ver con el médico y científico alemán August von Wassermann, los antígenos de cardiolipina, una prueba relacionada del Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas —VDRL, naturalmente— y suficientes investigaciones adicionales de principios del siglo XX como para demostrar que la confusión en torno a las pruebas de la sífilis tiene raíces muy profundas.


Razón n.º 3. El RPR se expresa en diluciones, como es lógico.
Pero espera, lo divertido acaba de empezar. Las pruebas de RPR ofrecen su propia forma de microtortura. Al medirse en diluciones, y no en unidades, los resultados del laboratorio se expresan en ratios, determinados por el número de veces que el laboratorio diluyó la muestra antes de dejar de observar la reacción de aglutinación característica generada por estos anticuerpos «reagínicos».
Como resultado, un resultado de 1:16 es dos diluciones superior a 1:4. Si te molesta que 16 sea un número cuatro veces mayor que 4, entonces basta con decir que un resultado de 1:16 es cuatro veces mayor que uno de 1:4. Dos diluciones y «cuatro veces mayor» significan lo mismo, y los expertos en sífilis los utilizan indistintamente para maximizar la confusión.
Y no solo eso, sino que la reacción de aglutinación mencionada anteriormente no es tan sencilla como encender o apagar un interruptor de la luz. Un 1:8 en una persona podría ser un 1:4 o un 1:16 en otra. Esta variabilidad entre observadores significa que solo consideramos significativos los cambios de cuatro veces, o de dos diluciones, en la prueba. ¿Lo has entendido?

Por último, la naturaleza inespecífica de la prueba RPR implica que los falsos positivos son aún más frecuentes que con la prueba de cribado treponémica EIA. Dado que mide el daño celular general y la inflamación, una persona puede dar positivo en la prueba de sífilis debido a afecciones que no guardan relación alguna, como el embarazo, enfermedades autoinmunes como el lupus, vacunas recientes, consumo de drogas por vía intravenosa, otras infecciones como la tuberculosis o la malaria, el día de la semana, la presión barométrica o el precio del oro.

Las tres últimas son bromas. Ja, ja.
Al famoso experto en sífilis, el Dr. Khalil Ghanem, le gusta burlarse de lo anticuada que es la prueba RPR mostrando una diapositiva con imágenes de cómo vestía la gente y qué coches conducía en 1906, el año en que la prueba salió al mercado. Hoy en día no nos gustaría llevar esa ropa ni conducir esos coches, así que resulta sorprendente que le demos tanta importancia a esta prueba antigua e inespecífica con ese nombre tan gracioso.

Razón n.º 4. Existe otro tipo de prueba treponémica de uso generalizado.

Así es: si tu paciente da positivo en una prueba RPR tradicional, el laboratorio puede realizar de forma automática una prueba EIA treponémica para confirmar el resultado o una prueba treponémica más antigua y compleja que se considera que tiene una especificidad óptima: la TP-PA. Esta prueba ha sustituido en gran medida a otras más antiguas, como la MHA-TP y la FTA-ABS.
A título informativo, todas estas siglas corresponden a «aglutinación de partículas de Treponema pallidum» (TP-PA), «ensayo de microhemaglutinación para Treponema pallidum» (MHA-TP) y «absorción fluorescente de anticuerpos treponémicos» (FTA-ABS). Mi capacidad para decir tanto las abreviaturas como los nombres completos de todas estas pruebas —de forma espontánea y sin consultar referencias— es un truco de salón que saco a relucir en ocasiones especiales, uno que sin duda mantendrá a los invitados entretenidos durante horas.

Pero espera, ¡aún hay más!

Llegados a este punto, quizá pienses que lo difícil ya ha pasado. Tenemos pruebas de cribado, pruebas de confirmación, pruebas treponémicas de varios tipos, pruebas no treponémicas, ratios, diluciones y suficientes abreviaturas como para impresionar al mismísimo y venerable Dr. Wassermann.
Ahora viene la parte práctica: qué hacer cuando las pruebas se combinan en algoritmos, se comunican de forma secuencial y se interpretan en pacientes reales con tratamientos previos, historiales inciertos, nuevas exposiciones y preguntas comprensiblemente inquietantes.

Ahí es donde empieza el verdadero reto.

Vacuna contra el herpes zóster | Afirmaciones sin fundamento y palabrería comercial

15 de julio 2026 por Dick Bijl Publicado en Overnu. Traducido y publicado en este blog con permiso del autor; entrada original en: https://overnu.nl/gordelroosvaccin-ongefundeerde-claims-en-marketing-prietpraat/

Dick Bijl es médico de cabecera jubilado y epidemiólogo. Es presidente de la Sociedad Internacional de Boletines Farmacéuticos y fue durante años redactor jefe del «Geneesmiddelenbulletin», una revista que evalúa de forma independiente los nuevos productos farmacéuticos para médicos y farmacéuticos. Bijl ha escrito varios libros, como «Het Pillenprobleem» y «Griep – prikken, slikken of heel voorzichtig niets doen?». Se doctoró en 2006 en la Universidad de Ámsterdam.

Tras el fracaso de la vacuna contra el coronavirus, la industria farmacéutica está recurriendo a todos los trucos posibles para promocionar nuevas vacunas, como la vacuna contra el herpes zóster Shingrix. Y es que es necesario. La confianza de la población en las vacunas es mínima.

  Hay muchas preguntas sobre la vacuna contra el herpes zóster. En el resumen de IA de Google, al escribir esta palabra, leemos lo siguiente:

La vacunación contra el herpes zóster (normalmente con Shingrix) es la forma más eficaz de prevenir el herpes zóster y el intenso dolor nervioso que lo acompaña. La vacuna consta de dos dosis, con un intervalo de entre 2 y 6 meses, y ofrece protección a largo plazo. A partir de 2027, la vacunación será gratuita en los Países Bajos para las personas mayores de 60 años, pero por ahora aún corre a cargo del propio ciudadano. En los medios de comunicación ya circulan rumores de que la vacuna tiene una eficacia del 97 %, es decir, incluso mayor que la de la vacuna contra el coronavirus.

Con esto parecen haberse respondido la mayoría de las preguntas. Pero sin duda muchos lectores ya se habrán dado cuenta de que aquí se está mezclando información científica con marketing. Esto es lo que la IA nos ofrece sobre todo: una nueva moda sin fundamento.

Ahora voy a ofrecer primero información de fondo sobre las recomendaciones de las autoridades sanitarias. A continuación, haré algunas observaciones críticas sobre esta vacuna.

Antecedentes
El herpes zóster puede ser una afección muy molesta y dolorosa. Se trata de la reactivación del virus de la varicela, que permanece en el organismo tras el contagio en la infancia y que, debido a determinadas circunstancias, se reactiva y vuelve a multiplicarse. Afecta principalmente a los nervios de la zona torácica o de la cara (herpes zóster oftálmico). Puede resultar muy doloroso (neuralgia posherpética) y es difícil de tratar.

Afecta sobre todo a las personas mayores. Aproximadamente una de cada cinco personas mayores padece herpes zóster, aunque solo una pequeña parte desarrolla también la neuralgia posherpética. El tratamiento con antivirales específicos, como el aciclovir y el famciclovir, puede prevenir la progresión de la enfermedad si se aplica en la fase inicial, pero no la neuralgia posherpética.

Los síntomas del herpes zóster se localizan en la zona inervada por el ganglio afectado, normalmente en la piel de los costados del tronco, en los brazos o en la cara. Tras una sensación inicial de picor, hormigueo, ardor y/o dolor, aparecen vesículas que se secan al cabo de entre diez y catorce días. Esto puede ir acompañado de un dolor intenso causado por la afectación del tejido nervioso local. Este dolor puede prolongarse durante meses, a veces años y, en casos excepcionales, incluso de por vida.

Cuando el dolor persiste más de uno a seis meses tras la aparición de las ampollas, en la literatura científica se habla de neuralgia posherpética (PHN). Aproximadamente entre el 15 % y el 20 % de todos los casos de herpes zóster dan lugar a PHN.

Dictamen del Consejo de Salud
La vacuna Zostavax, utilizada en el pasado, no ofrecía una protección suficiente. Por ello, el Consejo de Salud o Gezondheidsraad (GR) emitió un dictamen negativo sobre esta vacuna. Actualmente, se considera que la nueva vacuna, Shingrix, ofrece protección en el noventa por ciento de los casos. Por ello, el GR emite ahora un dictamen favorable. No obstante, los costes siguen siendo un problema. [1]

El GR no ha aprendido nada de la tragedia de la reciente pandemia. El análisis crítico de los datos sigue siendo un paso demasiado grande; y, aunque el GR fuera capaz de hacerlo, queda por ver cómo reaccionaría el Ministerio de Salud, Bienestar y Deporte (VWS) ante ello.

Indicación
Según la Agencia Europea de Medicamentos (EMA)[2], Shingrix está indicado para la prevención del herpes zóster y la neuralgia posherpética en:

  • Adultos de 50 años o más
  • Adultos de 18 años o más con un riesgo elevado de padecer herpes zóster.

Efectos secundarios
Los efectos secundarios más frecuentes son, según la EMA, fiebre y escalofríos. En personas mayores de 50 años pueden aparecer dolor muscular, cansancio, dolor de cabeza y dolor articular. Por último, Shingrix puede provocar reacciones de hipersensibilidad y el síndrome de Guillain-Barré.

El concepto de «número necesario para causar daño» (NNH) se refiere al número de personas a las que hay que tratar para que una de ellas sufra un efecto secundario. Y de eso se trata aquí. Se trata de efectos secundarios que impiden realizar las actividades cotidianas, como fiebre, malestar general y dolor en el lugar de la inyección.

El número de personas que hay que tratar para provocar una reacción lo suficientemente grave como para impedir que alguien realice sus actividades normales durante uno o dos días es, en el grupo de edad de 50 a 69 años, aproximadamente 1 de cada 11 personas vacunadas. En el grupo de edad, esa cifra es de aproximadamente 1 de cada 25 personas vacunadas. [3]

Interacciones
No se han observado interacciones especiales con otras vacunas de uso común.

Uso durante el embarazo y la lactancia
No hay datos sobre su uso en mujeres embarazadas. Los resultados de los estudios en animales no indican efectos nocivos directos o indirectos sobre el embarazo, el desarrollo embrionario o fetal, el parto o el desarrollo posnatal.

No se han estudiado los efectos en los lactantes alimentados con leche materna de la administración de Shingrix a sus madres. Tampoco se sabe si Shingrix se excreta en la leche materna.

Conclusión provisional
Quien aún tenga dudas sobre la vacuna contra el herpes zóster puede concluir, a la luz de lo anterior, que Shingrix es segura y eficaz. Y es que el Consejo de Salud ha ayudado tanto a los fabricantes durante la reciente pandemia que ahora podemos confiar ciegamente en sus recomendaciones.

Circulan rumores, sobre todo en los medios de comunicación convencionales, de que la vacuna incluso prevendría la demencia. [4]

La industria saca a relucir todos sus trucos.
Para promocionar esta vacuna, la industria tuvo que idear y aplicar muchos trucos. [5] Era absolutamente necesario. De lo contrario, solo los periodistas desinformados se creerían esas afirmaciones.

Eficacia relativa frente a eficacia absoluta
Cuando Pfizer quiso comercializar una vacuna contra el coronavirus, el director de Pfizer Países Bajos declaró en el programa Nieuwsuur que su vacuna tenía una eficacia del 95 %. «Vaya», dijo Jeroen Wollaars. No lo entendió y, por lo tanto, no planteó ninguna pregunta crítica.

Tomado de What They Don’t Tell You About the Shingles Vaccine en Malone News. No incluido en el post original.

Este truco de marketing funcionó. Por eso, el fabricante y muchos medios de comunicación decidieron volver a utilizarlo ahora con la vacuna contra el herpes zóster. «97 % de eficacia», rezaba el mensaje. Sin embargo, la cifra que realmente importa se acerca más al 3 %.

Ese 97 % se refiere a la comparación con otra vacuna. Pero para los ciudadanos, lo importante es la diferencia con respecto a un placebo. En este caso, la vacunación con Shingrix reduce el riesgo absoluto en un 3 % (0,03). Esa es, por tanto, la Reducción del Riesgo Absoluto (RRA). Con ella se puede calcular el Número Necesario a Tratar (NNT = 1/RRA = 1/0,03 = 33).

Un NNT de 33 significa que hay que vacunar a 33 personas para prevenir un caso de herpes zóster en una persona, y que 32 personas no se beneficiarán de la vacunación. Sería totalmente justificado que el Gobierno dijera: «Paga tú mismo esa vacuna». Pero cuando la industria empieza a ejercer presión, sabes que el resultado será otro.

Desenmascaramiento
En el caso de los ensayos aleatorizados, es preferible que se realicen a doble ciego y controlados con placebo. El diseño doble ciego es un requisito para evitar que los médicos y los participantes tengan expectativas excesivas respecto al tratamiento. En el caso de Shingrix, esto resultaba complicado porque el líquido de la inyección tenía un característico color amarillo. Por lo tanto, tanto los participantes como los profesionales sanitarios podían averiguar rápidamente qué sustancia se les administraba o qué sustancia administraban, lo que podía generar expectativas excesivas respecto a la vacuna.

Convencer a las personas no vacunadas para que se vacunen
Durante la última pandemia, Pfizer también vacunó a los participantes del grupo de placebo de su ensayo clínico. GSK, el fabricante de Shingrix, ha vuelto a aplicar ahora ese truco. Esto impide realizar un seguimiento a largo plazo de los participantes en el estudio. Muy astuto.

Pfizer esgrimió como argumento que sería «poco ético» privar a las personas de la vacuna. Y eso lo dijo una empresa que suele figurar entre las tres primeras del ranking de empresas más fraudulentas de EE. UU.

Fuentes independientes y demencia
Los datos anteriores, tras las recientes experiencias colectivas con la industria de las vacunas, no tranquilizarán a todo el mundo. Además, a menudo resultarán insuficientes para tomar una decisión.

La revista médica alemana Arznei-Telegramm (AT) informó [6] de que se han publicado cinco estudios de cohorte retrospectivos que analizaban la demencia. [7–8–9–10–11] En ninguno de estos estudios se recopilaron los datos con fines científicos y, desde luego, no específicamente para la demencia. Así, los factores socioeconómicos y de estilo de vida no quedan suficientemente reflejados en ellos. También se han descrito «efectos» de magnitud similar en estudios observacionales sobre otras vacunas. En resumen, no es ninguna novedad y tampoco se ha investigado a fondo.

En principio, los «efectos» relativos, del orden del 17 % al 32 %, observados en estos estudios observacionales también podrían deberse a un sesgo provocado por factores de confusión desconocidos, no registrados o no sospechosos.

El mecanismo de acción tampoco está claro. En uno de los estudios mencionados se especula sobre si el adyuvante AS01 presente en Shingrix podría ser responsable del efecto. Dado que el efecto puede observarse ya al cabo de unos meses, a los autores de AT les parece poco probable que la prevención del herpes zóster pueda explicar la reducción del riesgo de demencia.

En opinión de AT, una relación causal con efectos relativos tan moderados solo puede garantizarse de forma suficiente mediante ensayos aleatorizados. Dadas las recomendaciones de vacunación vigentes, es probable que estos sean difíciles de llevar a cabo. Sin embargo, sin pruebas suficientes, las vacunas no deberían utilizarse para la profilaxis de la demencia y, desde luego, no deberían promocionarse en los medios de comunicación con este fin.

Reflexión
La eficacia de la vacuna contra el herpes zóster para proteger contra la aparición de esta enfermedad solo se ha demostrado en parte. Además, los estudios de los que se deriva la afirmación de que protege contra la demencia son de mala calidad. Se trata de estudios observacionales, en cuyo análisis no se han tenido suficientemente en cuenta los efectos de los factores de confusión.

La única forma de tenerlos en cuenta es mediante ensayos aleatorizados bien diseñados y ejecutados. Sin embargo, ese no es el tipo de estudio preferido por la industria. Los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) cuestan dinero y tiempo, y su resultado es incierto. Para la industria es mejor lanzar al mercado una afirmación u opinión basada en estudios de mala calidad y, de ese modo, preparar a la población para el marketing. El resto vendrá por sí solo. De eso se encargarán los médicos y los periodistas.

Un fenómeno interesante es que el fabricante de Shingrix hace hincapié en los efectos positivos de un adyuvante. Los adyuvantes son sustancias que los fabricantes añaden a una vacuna para que se necesite una menor dosis. A veces, esto plantea objeciones. Durante la pandemia de la gripe mexicana, se descubrió que la vacuna Pandemrix de GSK (recomendada por el veterinario de Róterdam Ab O) contenía un adyuvante que provocaba narcolepsia. La táctica de los especialistas en marketing consiste ahora en hacer afirmaciones basadas en investigaciones deficientes: si no se investiga a fondo, no se descubre nada.

Ahora la cuestión es si se reembolsarán los costes de la vacuna. Sin duda, eso es lo que ocurrirá con un ministro del VVD en el Ministerio de Salud, Bienestar y Deporte y con altos funcionarios que no tienen ni idea del tema. Prefieren que el cabildeo dé sus frutos. Simplemente seguir aumentando los costes de la sanidad. ¡A los accionistas les viene muy bien!

Referencias

“No tomarás en vano el nombre de guía de práctica clínica».

En primer lugar, es indispensable leer el editorial reciente del BMJ (traducido más abajo) y que de manera resumida viene a decir que los agonistas GLP-1, desarrollados inicialmente para la diabetes tipo 2, han demostrado también eficacia en obesidad, reduciendo peso y riesgo cardiovascular, lo que ha impulsado su adopción masiva y un gasto que superó los 71.000 millones de dólares solo en 2023. Sin embargo, este éxito comercial genera un riesgo importante: que los intereses de la industria farmacéutica distorsionen las guías de práctica clínica (GPC) que regulan su uso.

La evidencia muestra que los pagos de la industria a médicos se asocian con mayor prescripción y mayor uso de fármacos de marca, y que una proporción elevada de autores de GPC tienen conflictos de interés no declarados o inexactamente declarados.

Para abordar esta situación, los autores proponen cuatro reformas: exigir que los miembros con capacidad de votos de los comités de guías estén libres de conflictos financieros relevantes; garantizar la divulgación completa, pública y verificada de dichos conflictos; limitar la participación de expertos con conflictos a roles técnicos sin capacidad de voto o decisión; e invertir en infraestructura independiente de síntesis de evidencia financiada públicamente, para que el avance terapéutico en estas áreas no supere a las garantías necesarias para que las guías sean fiables.

Se refieren, con toda lógica, al Reino Unido, pero estas advertencias también pueden aplicarse a otros países, como España. Hace poco se publicó un artículo en Gaceta Sanitaria que evaluó cuán fielmente se declaraban los conflictos de interés económicos de los autores de GPC; puso de manifiesto importantes problemas de transparencia. Aunque empleó una definición de GPC demasiado amplia, el estudio mostró que, en conjunto, más de tres cuartas partes de las autorías de las GPC respaldadas por sociedades científicas españolas se asociaron con declaraciones de conflicto de intereses poco fiables, pese a que 564 autores (80%) recibieron transferencias de valor de la industria farmacéutica.

Muchas sociedades científicas, sobre todo las de medicina de familia con potentes grupos de trabajo específicos sobre diabetes, deberían considerar seriamente el problema de los conflictos de intereses. Igualmente, fundaciones y redes relacionadas con la diabetes en atención primaria, al igual que cumplen una misión muy meritoria de divulgación, tienen que tener muy presente la comunicación de conflictos de intereses, así como cumplir principios éticos de la investigación y comunicación científica. Sobre todo para que no se les confunda con grupos de médicos GA (Golfos Apandadores) destinados a monetizar con fondos externos interesados el legítimo deseo de formación del resto de sus colegas.

Editorial

Efectos perjudiciales de los conflictos de interés en la orientación terapéutica GLP-1

Agarwal A, Vandvik PO, Delvaux N, Agoritsas T. BMJ 2026; 393 https://doi.org/10.1136/bmj-2026-527061

Los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) y los fármacos relacionados basados en las incretinas han transformado el tratamiento de la obesidad. Desarrollados inicialmente para la diabetes tipo 2, mejoran el control glucémico al tiempo que reducen el peso y el riesgo cardiovascular 1,2 . Actualmente, la evidencia respalda su uso en la obesidad, incluso en personas sin diabetes, y los ensayos clínicos muestran de forma similar una pérdida de peso significativa y un menor número de eventos cardiovasculares.3, 4 Estos avances marcan un punto de inflexión en un campo en el que, históricamente, las opciones farmacológicas han sido limitadas. En 2025, la Organización Mundial de la Salud publicó su primera guía en la que recomendaba de forma condicional los tratamientos con GLP-1 para la obesidad, lo que supuso una importante ampliación de su papel en la atención de esta afección.5

La rápida aceptación y el éxito comercial de los tratamientos con GLP-1 son sorprendentes. Los datos muestran que la proporción de adultos estadounidenses con sobrepeso u obesidad a los que se les ha recetado GLP-1 aumentó del 0,3 % en 2019 al 2,1 % en 2024.⁶ El uso autodeclarado, más amplio y que abarca diversas indicaciones, es considerablemente mayor. En 2025, el 12 % de los adultos estadounidenses declaró estar utilizando GLP-1 en ese momento y el 18 % afirmó haberlo utilizado alguna vez.⁷ El gasto superó los 71 000 millones de dólares (53 000 millones de libras esterlinas; 62 000 millones de euros) solo en 2023.⁸ Pocas terapias combinan este nivel de impacto clínico, valor comercial y adopción en diversas especialidades.

Sin embargo, estos avances también aumentan el riesgo de que los intereses creados distorsionen, directa o indirectamente, la forma en que se interpreta la evidencia sobre el GLP-1 y se traduce en guías de práctica clínica. Unas guías sesgadas sobre el GLP-1 podrían ampliar los criterios de elegibilidad para la farmacoterapia a largo plazo, restar importancia a la incertidumbre sobre los efectos a largo plazo y la interrupción del tratamiento, minimizar las barreras de asequibilidad y acceso, y desviar la atención de los enfoques multidisciplinares para el tratamiento de la obesidad. Las guías de práctica clínica influyen en las normas de prescripción, la cobertura de las entidades pagadoras, los patrones de derivación y la percepción del público; incluso pequeñas distorsiones en su formulación pueden tener grandes efectos a nivel poblacional.

La experiencia en otras áreas de la medicina sugiere que los conflictos de intereses pueden influir no solo en si se recomiendan determinadas intervenciones, sino también en el alcance de dichas recomendaciones y en a quiénes van dirigidas. 9,10 Por ejemplo, las campañas de marketing de la industria dirigidas a los médicos se han asociado con un aumento de la prescripción de opioides y con los daños derivados de ello, lo que pone de relieve la importancia de contar con orientaciones independientes en ámbitos con importantes intereses comerciales.11,12

En nuestro propio trabajo de elaboración de guías sobre diabetes, obesidad y enfermedades cardiovasculares, ha resultado cada vez más difícil formar grupos de expertos sin conflictos económicos relacionados con los tratamientos con GLP-1.2 A medida que la participación de la industria se expande en estos campos que se solapan, el número de expertos sin conflictos de intereses se reduce, lo que dificulta aún más la independencia.

Los pagos de la industria farmacéutica a los médicos son importantes.

Existe un conjunto coherente de pruebas que relaciona los pagos de la industria con el comportamiento de los médicos. Una revisión sistemática de 36 estudios encontró asociaciones entre los pagos económicos y un aumento de las prescripciones, unos costes más elevados y un mayor uso de medicamentos de marca, incluyendo pruebas de relaciones dosis-respuesta.13 Un análisis de 2024 reveló pagos por valor de 12 000 millones de dólares a médicos estadounidenses, siendo la semaglutida uno de los productos más comúnmente asociados.14 Estas relaciones están muy extendidas y resulta difícil ignorar su coherencia en los distintos estudios.

Los conflictos de intereses también afectan a la elaboración de las guías clínicas. Un estudio de 2023 reveló que el 37 % de los autores de guías clínicas estadounidenses declararon conflictos de intereses, aunque el 74 % había recibido pagos documentados, y solo el 27 % declaró con precisión sus relaciones económicas.15 Los conflictos económicos se asocian con recomendaciones más favorables.9 Además, los conflictos no económicos, incluidos los compromisos intelectuales y académicos, también pueden influir en la interpretación de la evidencia.16

Las directrices sobre obesidad reflejan preocupaciones similares. En el marco de la Asociación Europea para el Estudio de la Obesidad de 2025, la mayoría de los autores declararon tener relaciones económicas con los fabricantes de GLP-1.17 Los análisis de la guía sobre obesidad infantil de la Academia Americana de Pediatría de 2023 revelaron importantes pagos de la industria a la organización y a sus dirigentes, incluidos unos 2 millones de dólares en patrocinios corporativos procedentes de los desarrolladores de GLP-1.18 Las recomendaciones pueden seguir basándose en la evidencia, pero los vínculos económicos corren el riesgo de socavar la confianza.

Se necesitan reformas para mejorar los estándares.

Las normas para la gestión eficaz de los conflictos de intereses en las guías clínicas están bien establecidas.19,20,21 La OMS y el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica del Reino Unido (NICE) exigen la divulgación completa de los intereses y cuentan con estrategias claras para su gestión y notificación. Algunos procesos de elaboración de guías, incluido el nuestro, van más allá al limitar la composición del comité a personas sin conflictos financieros o intelectuales relevantes y al rechazar toda financiación comercial.2, 22 En EE. UU. y Francia, las bases de datos de pagos de acceso público permiten un escrutinio independiente de las relaciones financieras entre los profesionales clínicos y la industria. Sin embargo, dicha infraestructura sigue siendo desigual a nivel mundial, y muchos procesos de elaboración de guías siguen basándose en la divulgación voluntaria por parte de los propios interesados.

Se necesitan cuatro reformas. En primer lugar, las organizaciones encargadas de elaborar las guías clínicas deberían definir los conflictos financieros relevantes utilizando un período de referencia claro y exigir que los miembros del comité de votación estén libres de dichos conflictos. Un período retrospectivo de referencia definido puede ayudar a encontrar el equilibrio entre evitar las relaciones que más probablemente influyan en el juicio y mantener un grupo suficientemente amplio de miembros elegibles para el comité. Como mínimo, los presidentes de los comités clínico y de metodología no deben tener conflictos de intereses, dado su papel central a la hora de definir la composición del comité, facilitar las deliberaciones, interpretar las pruebas y determinar la solidez, la orientación y la redacción de las recomendaciones finales. 

En segundo lugar, la información divulgada debe ser completa, de acceso público, actualizarse a lo largo de todo el proceso y verificarse de forma independiente cotejándola con bases de datos de pagos, cuando estén disponibles. En tercer lugar, no se debe excluir a los expertos con conflictos de intereses de aportar sus conocimientos, especialmente en campos especializados, pero su papel debe limitarse a la aportación técnica, la revisión externa o la participación sin derecho a voto. No deben presidir paneles, dirigir síntesis de la evidencia, votar sobre recomendaciones o sobre la valoración de la evidencia para la toma de decisiones, ni redactar recomendaciones.

En cuarto lugar, reducir la dependencia de la experiencia con conflictos de intereses también requiere invertir en una infraestructura de evidencia independiente. Los gobiernos y las entidades públicas que financian la investigación deberían apoyar la elaboración de síntesis de evidencia y directrices independientes y actualizadas para áreas terapéuticas en rápida evolución, como la diabetes y la obesidad.1, 23 Estas iniciativas deberían estar codirigidas por metodólogos sin conflictos de intereses y, en la medida de lo posible, centralizadas para minimizar el sesgo, la duplicación y la falta de coherencia en las directrices.

Estos principios se reflejan en las directrices existentes, pero su aplicación sigue siendo irregular.19 20 Ahora se necesitan garantías institucionales más sólidas para garantizar su aplicación. Además, las organizaciones que elaboran directrices y las revistas que las publican deberían exigir el cumplimiento de estas normas como condición para su publicación. Sin una aplicación coherente, la expansión de los tratamientos con GLP-1 corre el riesgo de ir por delante de las garantías necesarias para asegurar unas directrices fiables.

Notas al pie: Conflictos de intereses: AA, POV, ND y TA son metodólogos de la Fundación MAGIC Evidence Ecosystem y codirigen la serie «BMJ Rapid Recommendations» en colaboración con The BMJ. Dirigen los trabajos de elaboración de una guía de práctica clínica actualizada sobre medicamentos para la diabetes tipo 2 y una nueva guía sobre medicamentos para el sobrepeso y la obesidad. Los autores no tienen ningún conflicto financiero ni de otro tipo que declarar.

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Infografía por @AmadeoWals

Reconocer de verdad la longitudinalidad.

por Nuria Jiménez y Antonio Cabrera de Longimed (colectivo para la promoción de la longitudinalidad médica)

La evidencia científica es clara: ser atendido por el mismo médico de familia está asociado a mejores resultados en salud. Y cuanto más tiempo, mejor. Mantener el mismo médico de familia durante 15 años reduce en un 30% el uso de urgencias, en un 28% las hospitalizaciones y en un 25% la mortalidad. No hay fármaco que iguale esos resultados. A esta relación continuada en el tiempo entre un paciente y su médica de familia, atendiendo la mayor parte de los problemas del paciente, tanto agudos como crónicos, se denomina longitudinalidad.


La Dra. María Teresa Marín (desde hace 27 años) y el Dr. José Damián Ranz (desde hace 20 años) atienden a sus pacientes en el Centro de Salud General Ricardos en Carabanchel (Madrid). Tras acabar su especialidad de medicina de familia y comunitaria, se incorporaron a sus consultas para atender diariamente durante todos estos años en su centro de salud y en sus domicilios a pacientes como Cristina, Benito, Mari Paz, Mariano…


Hace unos días, junto a sus pacientes y sus compañeros del centro de salud, recibieron un premio a la longitudinalidad por todos estos años de atención, por encarnar uno de los pilares fundamentales de la Atención Primaria. No fue un reconocimiento oficial, sino un acto sencillo y emotivo a las puertas de su centro de salud, donde se hizo visible la importancia de lo invisible, lo constante, lo realmente eficaz. Como ellos, muchas médicas de familia en ciudades y pueblos de España continúan prestando con profesionalidad e ilusión su atención día a día, mes a mes, durante años… construyendo relaciones duraderas que la evidencia científica reconoce como la intervención sanitaria que más impacto ha demostrado en la salud de la población.


En los últimos años no hay discurso en el que un consejero de Sanidad o gerente de Atención Primaria no ensalce la longitudinalidad. Hasta la OMS (2) ha publicado recomendaciones para fortalecerla.

A pesar de esto, continuamente se ve erosionada por la precariedad laboral, la organización de la atención o la falta de contratación de médicas especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria necesarias para atender a la población madrileña. Profesionales que cambian de cupo en el mismo centro y no se les permite continuar con sus pacientes o la falta de incentivos reales para mantenerse en la misma consulta son otras formas de echar por tierra la longitudinalidad.

Ha llegado la hora de que la longitudinalidad se ponga en el centro de la atención sanitaria. «Es una cuestión de vida o muerte»


La IA: un nuevo invitado en la consulta del médico de familia

Grabación de la charla-debate dentro del Ciclo «Medicina de Familia», celebrada en el Ateneo de Madrid el 18/MAYO/2026.

David Fraile 0:10:08

Julio Bonis 0:56:13

Julio Mayol 0:56:13

Debate 1:11:42

La Atención Primaria ante su mayor encrucijada: autonomía, reconocimiento y futuro en ‘Salud con H-alma

Publicado en GranadaDigital el día 28/05/2026 Por Jona Carles March

La atención primaria española atraviesa una crisis profunda, pero no terminal. Esa es una de las principales conclusiones que dejaron Rafa Bravo, Sergio Minué, Jaume Sellarés y Marta García en una extensa conversación sobre el presente y el futuro de la medicina de familia en España. Entre diagnósticos duros, autocrítica profesional y propuestas de reforma, emergió una idea compartida: la atención primaria sigue siendo el pilar indispensable del sistema sanitario, pero necesita cambios estructurales urgentes para sobrevivir.

Una paradoja global: imprescindible y abandonada

Sergio Minué resumió el momento actual con una paradoja demoledora: “La atención primaria nunca ha estado en el mundo en mejor situación y, a la vez, en peor situación”. Nunca antes las instituciones internacionales habían insistido tanto en que los sistemas sanitarios necesitan una atención primaria fuerte para ser sostenibles. Sin embargo, nunca había existido tanta desafección profesional hacia ella.

Los médicos de familia abandonan consultas, buscan salidas laborales alternativas o rechazan directamente incorporarse a la especialidad. Para Sergio Minué, el problema fundamental es político: la atención primaria nunca ha estado realmente en la agenda de los gobiernos, más allá de declaraciones retóricas.

La “atonía” del sistema

Rafa Bravo describió la situación con otra palabra clave: atonía. No se trata solo de falta de recursos o de médicos, sino de una pérdida colectiva de iniciativa y capacidad de reacción.

Según explicó, problemas históricos como la sobrecarga asistencial, la pérdida de continuidad o la falta de liderazgo se han normalizado. “Parece que ya nadie intenta cambiar nada”, lamentó. La innovación organizativa y las ideas transformadoras han desaparecido de muchos centros de salud, sustituidas por un clima de resignación.

Esa percepción fue compartida por Marta García, médica de familia y tutora de residentes, quien describió cómo muchos profesionales trabajan ya únicamente “en modo supervivencia”, intentando llegar al final de la jornada sin quemarse más.

El gran problema: la falta de reconocimiento

Uno de los consensos más sólidos de la conversación fue la infravaloración histórica de la medicina de familia. Marta García defendió que la atención primaria tiene un enorme impacto demostrado sobre la salud poblacional, pero recibe un reconocimiento institucional, social y mediático muy inferior al de otras especialidades.

La consecuencia directa es el desgaste profesional. Muchos residentes reciben durante toda su formación mensajes implícitos o explícitos que cuestionan su elección profesional: “¿Con esa nota has elegido medicina de familia?”.

La propia estructura del sistema alimenta esa sensación de inferioridad. Los participantes criticaron especialmente las relaciones jerárquicas con el hospital, la capacidad de los especialistas hospitalarios para rechazar derivaciones o pruebas solicitadas desde primaria y el uso creciente de médicos sin especialidad para cubrir consultas de atención primaria.

Autonomía profesional: la gran reforma pendiente

Si hubo una palabra que vertebró el debate fue “autonomía”. Jaume Sellarés, gerente de una Entidad de Base Asociativa (EBA) en Cataluña, defendió que sin autonomía organizativa no habrá transformación posible.

Para Jaume Sellarés, los equipos de atención primaria deben poder decidir cómo organizan sus agendas, qué perfiles profesionales necesitan, cómo distribuyen tiempos y recursos y cómo se relacionan con el hospital. “Quien mejor sabe lo que necesita un centro son sus propios profesionales”, afirmó.

El modelo actual, excesivamente burocrático y centralizado, impide adaptar la atención a las realidades sociales y territoriales de cada zona. Marta García puso como ejemplo su consulta en un barrio vulnerable con más de cuarenta nacionalidades distintas, donde aplicar los mismos indicadores o protocolos que en un centro urbano acomodado resulta absurdo.

Los participantes defendieron que la autonomía no implica privatización, sino capacidad real de gestión dentro del sistema público.

La longitudinalidad: el valor diferencial de la primaria

Aunque apareció más tarde en la conversación, la longitudinalidad terminó convertida en otra idea central. Los médicos reivindicaron el valor de la relación continuada entre profesional y paciente a lo largo del tiempo.

Para Sergio Minué, la evidencia científica sobre sus beneficios es “abrumadora”, pero paradójicamente ni gestores ni políticos parecen darle importancia. La continuidad asistencial mejora resultados clínicos, reduce ingresos hospitalarios y fortalece la confianza del paciente.

Jaume Sellarés explicó cómo incluso la percepción de una espera cambia si el paciente entiende que es “su médica” quien decide revisarlo en tres semanas y no una mera decisión administrativa.

Más allá de la tecnología

El debate también abordó el papel de la inteligencia artificial y las nuevas tecnologías. Aunque reconocieron su potencial, especialmente para el seguimiento domiciliario o la gestión clínica, los participantes insistieron en que la esencia de la medicina de familia no puede reducirse a herramientas diagnósticas.

Marta García advirtió del riesgo de que los médicos jóvenes se sientan más atraídos por técnicas o dispositivos que por el acompañamiento humano. “La verdadera medicina personalizada no es el genoma; es entender el contexto vital de la persona”, señaló.

La atención al duelo, el final de la vida, las visitas domiciliarias o la escucha activa siguen siendo, a su juicio, el núcleo irrenunciable de la especialidad.

Un futuro todavía posible

Pese al tono crítico de buena parte del debate, el cierre fue deliberadamente esperanzador. Marta García rechazó frontalmente los discursos catastrofistas y defendió que la atención primaria tiene futuro si se le permite desarrollarse.

“Cada día veo residentes brillantes, comprometidos y con ganas de hacer buena medicina de familia”, afirmó. El problema, insistió, no es la falta de vocación, sino un sistema que expulsa progresivamente a quienes quieren ejercerla con calidad.

La conversación concluyó con una idea compartida: la atención primaria española necesita una “reanimación” profunda, basada en autonomía, reconocimiento, continuidad y liderazgo profesional. Pero sus protagonistas siguen convencidos de que merece la pena pelear por ella

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