El despropósito de la manera española de hacer guías

La Medicina basada en la evidencia (MBE) ha tenido desde su nacimiento ardientes defensores y detractores que han fomentado un debate y la necesidad de aclarar sus fines, lo que en general ha sido muy provechoso. A pesar de sus problemas, es inegable la utilidad y potencia de esta herramienta para una adecuada prática clínica. A veces la MBE se ha acompañado de amistades peligrosas más prestas al abrazo del oso, que a una leal colaboración para una meta común. Los postulados y objetivos coincidían, al menos en apariencia, con los de muchas organizaciones privadas e instituciones públicas. Fomentando la MBE estas organizaciones lograban una práctica médica de más calidad y más científica, cumpliendo su objetivo final de dar una mejor asistencia sanitaria y más salud para la población a la que se dedicaban.

Sin embargo, como buen achuchón úrsidiano, pronto se vio que esta aparente demostración de cariño en el fondo encerraba, en algunos casos, una trampa. En el caso de la Big Pharma, se observo que en ocasiones solo creía en la MBE, si esta se basaba en la evidencia que ella creaba, fabricaba o manipulaba (según el caso) de acuerdo a sus intereses.

En el caso de las instituciones públicas, se está tardando algo más, pero en ocasiones se llega al mismo problema. Como se comentó, hace unos años en el BMJ a propósito de una supuesta perversión el NICE “Los sistemas centralizados y burocráticos, con toda su tradicional panoplia de comités de expertos y la implementación descendente de las directrices, han reclamado una legitimidad adicional invocando el mantra de la MBE”.

GPC3El caso es que este mantra MBE es en ocasiones chapucero y triste. Como ejemplo solo hay que fijarse en algunas guías de práctica clínica (GPC) auspiciadas por el Ministerio de Sanidad

Las GPC, aunque no han sido un descubrimiento de la MBE, son coetáneas y comparten principios y fundamentos. Su utilidad esta clara, pero tambien han sido la predilectas de organizaciones que disfrazan con el manto de la ciencia, su inefable autoritarismo. En otras ocasiones es una barata forma de adornar la ineficiencia operativa o falta de liderazgo de las instituciones, que haciendo o promocionado, una serie de guías, completaban aparentemente el trabajo.

Pero es que ademas se hacen mal. Hace poco comentabamos el caso de unas guías terapéuticas con defectos metodológicos en su realización, ahora vemos con estupor que guías oficiales del ministerio de sanidad publicadas este año, adolecen de defectos importantes. El ministerio es reincidente, pero así y todo no es de recibo publicar en 2017 GPC, en las que la búsqueda bibliográfica termina en 2013.

Recordamos que la revisión bibliográfica proporciona la materia prima para que las GPG puedan seleccionar los artículos más relevantes y pertinentes y proceder al análisis de la evidencia que sostendrá las recomendaciones finales. No se debe olvidar que los errores, omisiones y sesgos producidos en esta fase, pueden llegar a provocar estimaciones inadecuadas sobre los efectos de las intervenciones sanitarias.

En otra guías lanzadas recientemente se producen hechos similares, aunque eso si las búsquedas se actualizan a en 2014, algo es algo.

 

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¿Está la medicina basada en la evidencia?

El famoso gráfico de Clinical Evidence (CE) sobre la eficacia de las intervenciones o tratamientos en medicina clínica, ha sido utilizado en el debate de la medicina alternativa o complementaria desde hace tiempo para reforzar opiniones y sobre todo atacar las opuestas. El argumento es fácil, “no me puedes decir que no practico una buena medicina por no estar basada en la evidencia cuando la mayoría de la medicina ortodoxa tampoco lo está”. Este razonamiento, pero también muchos de los contrargumentos, denotan un desconocimiento de los que representa este gráfico y lo que quiere decir las categorias y datos que en este se representan.

Vanos a intentar explicarlo. Como decíamos en la entrada anterior, Clinical Evidence es una fuente de información que da una serie de respuestas, tras una rigurosa revisión sistemática, a preguntas clínicas sobre intervenciones o tratamientos. Las respuestas se clasifican de acuerdo a su eficacia/efectividad para indicaciones específicas en categorías (ver abajo) que se representan lo que en CE se conoce como tabla de intervenciones.

Tablaeficacia.PNG

Los 3000 tratamientos que Clinical Evidence selecciona y revisa en su base de datos, se clasifican de acuerdos a estas categorías que surgen de las bases de la medicina basada en la evidencia. Los resultados los representa en forma de un gráfico de tarta.

piechart

Dividir los tratamientos en categorías no es fácil e implica un grado amplio de juicio subjetivo, a veces controvertido. Sin embargo, esta clasificación es útil para el clínico y usuario de CE. Con todo está herramienta, tiene limitaciones, una de ellas es la mala interpretación. Lo primero que hay que recordar es que no identifica la frecuencia con la que se utilizan en la práctica estos tratamientos, ni pretende dividirlos “tratamientos basados en la evidencia” de los “no basados en la evidencia”.

La categoría de “Efectividad desconocida” es la que más polémica ha creado, como dice la descripción refleja intervenciones en las que No hay datos suficientes o estos son de una calidad inadecuada. De manera general, se podría decir que en este apartado entran todos aquellos tratamientos que no han podido demostrar una evidencia clara de su eficacia. En esta categoría se incluyen muchas intervenciones psicológicas, quirúrgicas y médicas ortodoxas, pero también muchos tratamientos que se consideran dentro de la medicina complementaria o alternativa  (p.e. ver tabla de enuresis nocturna)

eneuresis 

La clasificación de “Efectividad desconocida” no solo refleja la inexistencia de ensayos clínicos aleatorizados que respalden la intervención (carencia de pruebas o evidencia) también puede ser que los ensayos encontrados sean de poca, o insuficiente calidad. En otras ocasiones refleja simplemente dificultades en la realización de estos ensayos, incluso puede aplicarse a tratamientos para los cuales la base de evidencia está evolucionando. Categorizar un tratamiento como de Efectividad desconocida, no significa por tanto que no tengamos conocimiento de su eficacia, porque no se han realizado ensayos clínicos, sino más bien no tenemos este conocimiento porque no tenemos evidencia suficiente.

Veamos por ejemplo la tabla de eficacia sobre intervenciones en la gota. Tratamientos tan habituales y recomendados como los antinflamatorios o los corticoides están categorizados en el apartado “Efectividad desconocida”, incluso los inhibidores de la xantina oxidasa se catalogan en este apartado, cuando se utilizan para evitar nuevos ataques de gota en pacientes previamente diagnosticados.

gota

Por el contrario en la tabla de intervenciones de la Neuralgia del trigémino observamos que la Descompresión microvascular está incluida en la categoría “Equilibrio entre beneficios y daños” (aparentemente mejor que la de efectividad desconocida) a pesar de la falta de datos provenientes de ensayos clínicos y solo contar con evidencia de estudios observacionales que apoyen el uso esta técnica quirúrgica, para aliviar los síntomas de la neuralgia del trigémino.

neuralgia

Mensaje Final para escépticos y alternativos: En Medicina, la evidencia experimental que sustenta a cualquier disciplina científica es muy complicada de obtener y llevar a cabo. A la vez es una disciplina donde los más importante es ayudar al enfermo. Estas circunstancias han hecho que a lo largo de la historia, muchas de las prácticas médicas comiencen y se perpetúan en hechos no probados suficientemente salvo por la experiencia, y como mucho estudios observacionales. Esto está cambiando, pero el proceso ha comenzado hace poco. Actualmente no se puede considerar la introducción y práctica de ninguna intervención terapéutica que no esté avalada por las mejores evidencias posibles para ese caso. Hay muchos fundamentos éticos y científicos que impiden esta forma de actuar, la carencia de evidencia es solo uno de ellos.

¿Qué es Clínical Evidence?

Clinical Evidence es un recurso informativo para profesionales sanitarios, publicado por el BMJ Publishing Group. No es un libro de medicina al uso, ni tampoco una base de datos, aunque tiene características de ambos. El objetivo de Clinical Evidence es ayudar a los médicos y oros profesionales, incluso pacientes, a tomar decisiones informadas sobre qué tratamientos utilizar. Pretende dar una respuesta clara, valida y basada en pruebas de alta calidad a cada pregunta clínica. Por supuesto, esto no se puede conseguir siempre pero incluso estas carencias sirven para destacar dónde se necesita más investigación.

handbook.jpgSe comenzó a publicar en 1999 y en sus 18 años ha visto varias versiones. La versión impresa a texto completo dejo de publicarse en 2006. En su breve historia se distribuyó una versión traducida al español. Actualmente se publica una versión impresa abreviada (2 volúmenes al año) conocida como BMJ Clinical Evidence handbook  y en versión electrónica BMJ Clinical Evidence online para web o app disponible en clinicalevidence.com . También forma parte de otros recursos informativos del BMJ Publishing Group como el denominado Best Practice o se publica de forma resumida y periódica en revistas de Medicina de Familia como el American Family Physicians. Se puede acceder a una versión gratuita con dos años de retraso en el repositorio de revistas a texto completo de la NLM PubMed Central.

Básicamente se compone de una serie de revisiones sistemáticas (overviews) que resumen el estado actual del conocimiento – e incertidumbre – sobre la prevención y el tratamiento de los principales problemas clínicos. Cada revisión de un tema  clínico concreto comienza con un sumario y unos puntos clave que resumen la revisión, nuts-and-botsse sigue de una tabla de intervenciones donde se analizan y clasifican las intervenciones o tratamientos de acuerdo a una clasificación categórica relacionada con su efectividad.

 

Ya en el cuerpo de la revisión vemos una sección inicial de Background o contexto clínico donde se enmarca el problema clínico de manera sucinta con su definición, incidencia, etiología, etc. Termina esta con los objetivos de las intervenciones, los resultados que se consideran en la evaluación de estas intervenciones o tratamientos  y la descripción de la búsqueda exhaustiva y evaluación de los artículos. Todo se resumen en unas tablas anexas donde se categoriza los niveles de evidencia  de acuerdo a la metodología GRADE. grade.PNG

Ya en el cuerpo cada revisión contiene una sección donde se enumera las preguntas clínicas y las respuestas a cada una de estas preguntas que dan los estudios encontrados. Estas preguntas y su respuestas como diferentes opciones están ampliamente documentadas, a veces en forma de tabla,  y  revela los beneficios pero también los daños de cada tratamiento seleccionado.

cuestion.PNGEstas opciones o sugerencias No nos dicen qué hacer: simplemente describen la mejor evidencia disponible de revisiones sistemáticas, ECAs y estudios observacionales y se hace notar en el caso de que no existan evidencia o pruebas suficientes.

Estimados “Escépticos”, ataquen menos a la homeopatía y a Bigfoot y más a las mamografías

Traducción parcial y amateur de Dear “Skeptics,” Bash Homeopathy and Bigfoot Less, Mammograms and War More. A science journalist takes a skeptical look at capital-S Skepticism de John Horgan

Ayer hablé en la Conferencia Noreste sobre Ciencia y Escepticismo, NECSS, una “celebración de la ciencia y el pensamiento crítico”, celebrada del 12-15 de mayo en la ciudad de Nueva York. El filósofo Massimo Pigliucci, a quien conocí recientemente, me invitó, y él podría haberlo lamentado, porque decidí tratar con escepticismo a los escépticos. Las referencias a “Bigfoot” en el encabezado y el texto de abajo fueron inspiradas por una conversación que tuve con el presentador Jamy Ian Swiss antes de subir al escenario. Él me preguntó qué tenía planeado decir, yo se lo le dije, y él furiosamente defendió su oposición a la creencia en Bigfoot. No estaba bromeando. Yo no había pensado sacar el tema, pero decidí mencionarlo en mi charla. Swiss no permitió que me hicieran preguntas, así que prometí a la audiencia que publicaría la charla aquí (un poco editada) y daría la bienvenida a comentarios escépticos o correos electrónicos. [Ver también mis posts de seguimiento aquí y aquí.] –John Horgan

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Odio predicar a los convencidos. Si fueseis budistas, atacaría al budismo. Pero ustedes son escépticos, así que tengo que atacar al escepticismo. Soy periodista científico. Yo no celebro la ciencia, la critico, porque la ciencia necesita a críticos más que animadoras. Señalo las lagunas entre la promoción exagerada de lo científico y la realidad. Esto me mantiene ocupado, porque, como ustedes saben, la mayoría de las afirmaciones científicas revisadas por pares están equivocadas. Así que soy un escéptico, pero con una e minúscula, no una E mayúscula. No pertenezco a sociedades escépticas. No me junto con gente que se auto-identifica como  Escépticos con E mayúscula. O Ateos. O Racionalistas.

Cuando personas como estas se reúnen, se convierten en tribales. Se dan palmaditas en la espalda y se cuentan lo inteligentes que son comparados con aquellos fuera de la tribu. Pero pertenecer a una tribu a menudo te hace más tonto………

“El espejismo de la ciencia” es común entre los Escépticos con E mayúscula. Usted no aplica su escepticismo por igual. Usted es extremadamente crítico de las creencias en Dios, los fantasmas, el cielo, ESP, la astrología, homeopatía y Bigfoot. También atacan la incredulidad en el calentamiento global, las vacunas y los alimentos genéticamente modificados.

Estas creencias e incredulidades merecen ser criticadas, pero son lo que yo llamo “objetivos blandos”. Eso es porque, en su mayor parte, estás atacando a gente fuera de tu tribu, que te ignora. Terminas predicando a los convertidos. Mientras tanto, descuidas lo que yo llamo objetivos duros. Se trata de afirmaciones dudosas e incluso nocivas promovidas por importantes científicos e instituciones. En el resto de esta charla, les daré ejemplos de objetivos duros de física, medicina y biología. Terminaré con un discurso sobre la guerra, el objetivo más difícil de todos

Sobrediagnostico y el exceso de tratamiento para el cáncer

Ahora echemos un vistazo a la medicina, no el objetivo blando de la medicina alternativa, sino al “duro” de la medicina convencional. Durante el debate sobre el Obama Care, a menudo oímos que la medicina americana es la mejor del mundo. Eso es una mentira. Los Estados Unidos gastan más en salud per cápita que cualquier otra nación en el mundo. Y, sin embargo, estamos en el puesto 34 en longevidad. Estamos al lado de Costa Rica, que gasta una décima parte de lo que gastamos per cápita.

¿Cómo puede pasar esto?

Tal vez porque la industria de la salud prioriza los beneficios sobre la salud. Durante el último medio siglo, los médicos y los hospitales han introducido pruebas cada vez más sofisticadas y costosas. Nos aseguran que la detección temprana de la enfermedad conducirá a una mejor salud. Pero las pruebas a menudo hacen más daño que bien. Para cada mujer cuya vida se extiende porque una mamografía detectó un tumor, hasta 33 reciben tratamiento innecesario, incluyendo biopsias, cirugía, radiación y quimioterapia. Para los hombres diagnosticados con cáncer de próstata después de una prueba de PSA, la proporción es de 47 a uno. Datos similares están apareciendo en colonoscopias y otras pruebas. Los europeos tienen tasas más bajas de mortalidad por cáncer que los estadounidenses, aunque fuman más y gastan menos en el cuidado del cáncer. Los estadounidenses están sobre-probados, sobre-tratados y sobre-cobrados. Si quieres saber más sobre este inmenso problema, lea Overdiagnosed por Gilbert Welch, un valiente analista de salud en Dartmouth. Su subtítulo es “Haciendo a la gente enferma en la búsqueda de la salud.”

Enfermedad mental y sobremedicación

La salud mental sufre problemas similares. Durante las últimas décadas, la psiquiatría americana se ha transformado en una rama de marketing de Big Pharma. Comencé a criticar los medicamentos para la enfermedad mental hace más de 20 años, señalando que los antidepresivos como Prozac son apenas más efectivos que los placebos.

En retrospectiva, mi crítica era demasiado suave. Los medicamentos psiquiátricos ayudan a algunas personas en el corto plazo, pero con el tiempo, en conjunto, hacen que la gente se enferme. El periodista Robert Whitaker llega a esta conclusión en su libro Anatomía de una epidemia. En el documenta el aumento enorme en las prescripciones de medicamentos psiquiátricos desde finales de los años 80. El mayor aumento ha sido entre los niños. Si los medicamentos realmente funcionan, las tasas de enfermedad mental deberían disminuir. ¿Si?

En cambio, las tasas de discapacidad mental han aumentado considerablemente, especialmente entre los niños. Whitaker construye un escenario en el que los medicamentos son la causa de la epidemia…..

Discutiendo en Twitter

“El mérito de ser escéptico es cuando uno lo es con sus propias creencias y no con las de los demás”

Cuando hace casi 4 años lanzamos junto a Javier Sorribes y Vicente Baos, la campaña #Nosinevidencia en respuesta la pretensión del ministerio de sanidad de “legalizar” la homeopatía, no pensamos en la repercusión tan importante que iba tener. También tuvo consecuencias imprevistas como fue la de contactar con divertidas “sectas” que atendían el nexo común del escepticismo. Algunos miembros de esta fauna compuesta de científicos y divulgadores, nos llamaron, algo incrédulos y gratamente sorprendidos por el hecho de que unos médicos asistenciales no opusiéramos de forma vehemente y rigurosa a la entonces triunfante homeopatía. Nadie llego a pensar que incluso meses después, se añadirían farmacéuticos (esto tiene mucho más mérito) y dirigentes de organizaciones médicas profesionales y universitarias.

Desde el primer momento y por consenso (y eso que a mi me caían simpáticos) decidimos no colaborar de forma activa con estos grupos: como anteriores iniciativas de activismo sanitario en las que habíamos participado, #Nosinevidencia tenía un finalidad concreta y autolimitada en el tiempo. De forma particular cada uno seguiría su camino y así fue como Vicente, que ya lo era, se convirtió en un referente medico escéptico; Javier que había sido el principal promotor volvió a su actividad habitual y yo seguí con mi trabajo clínico, el blog y empreñando en Twitter con mis opiniones en defensa de causas pobres, pero honestas.

Mirando los toros desde la barrera, empecé a preocuparme cuando vi como mi nuevos “amigos” escépticos empezaban a desbarrar primero levemente y luego con furia cuando alguien se ponía respondón y les recordaba que, si la medicina “era una ciencia”, al menos era una ciencia peculiar y con muchas matizaciones. También me preocupe cuando contemplaba las polémicas tuiteras con médicos como Juan Gervas o Abel Novoa con los que tengo profundo desacuerdos, pero a los que conozco y se dé su honestidad intelectual, valía profesional y humana. No intervine porque ya se defienden ellos sólitos muy bien y por tener en cierta forma “el corazón partió”.

Craso error, solo fue cuestión de tiempo, en Twitter todo es cuestión de tiempo, de que yo mismo sufriera los rigores de los talibanes de la ciencia. El momento llego cuando califique como estulticia, la critica que estos hacían a un juguete infantil de efímera moda entre los niños de nuestro país. Bastaba, y en esto tenían razón, que alguien le otorgara beneficios terapéuticos (aunque fuera de forma propagandista en una web de ventas) para que el experto de turno los calificase de engañoso y un escéptico, de pseudociencia.

Sufrí en Twitter, de forma leve eso sí, todos los ataques propios de estos casos, desde la displicencia del que se cree superior, hasta la apelación al sentimentalismo y la exageración astracanada de casos individuales. También hubo gente educada y algún cachondo.

Curiosamente se dirigían a mi….. a mí que había cofundado #Nosinevidencia, a mí que había llevado a JM Mullet a nuestro congreso nacional para que contara lo de Medicina sin engaños, a mí que si por algo se me conocía era por ser un fiel seguidor de lo que se denomina “Medicina basada en la evidencia”. ¡No me lo podía creer! Algo estaba pasando

Continuara……

Internet y la camilla

Hace unos meses, cuando iba a iniciar mi jornada laboral y entraba en mi consulta, vi con estupor como dos operarios sacaban la camilla de exploración por la puerta. Lógicamente, les interrogué sobre qué diablos hacían con mi camilla.

mc5—Vamos a retapizarla —contestaron.

Tenían razón, había sido yo mismo el que había dado parte del lamentable aspecto de la camilla: trozos de gomaespuma verdosa asomando por los laterales hacían necesaria su reparación.

—Me parece bien, pero no ahora; tengo que pasar consulta y necesito la camilla —les dije.

—Ya, pero es que a nosotros nos han dado órdenes de retirarla y llevara al taller a repararla —contestaron los operarios. No se preocupe en dos o tres días la tendrá aquí de nuevo.

—Lo siento, pero esta camilla no se la llevan —contesté yo alzando el tono, en una situación que me parecía cada vez más increíble.

—Pues no lo entendemos, en otros centros y otras consultas las hemos cogido y nadie ha dicho nada —me dijeron.

—Los demás no sé lo que harán, pero yo no puedo pasar la consulta sin camilla — fue mi respuesta.

Como la cosa se iba poniendo caliente, decidimos consultar telefónicamente con otras instancias; ellos con su jefe localizado en una ciudad del extrarradio madrileño y yo, con una altanera responsable de material, situada en un lugar remoto donde se ubica la Dirección General de “noseque”. No voy a cansar la lector detallando una más que surrealista discusión a tres bandas, solo decir que se llevaron mi camilla; aunque, cumpliendo su promesa, me la devolvieron impecablemente arreglada al día siguiente. Mis compañeros todavía tuvieron que esperar dos o tres días para que se las trajeran.

De aquella experiencia saqué la amarga conclusión de lo poco  que se valora a los médicos en el servicio sanitario en el que trabajo y,  en lo poco que se estimaba nuestro trabajo.

Esa misma sensación la he tenido esta semana cuando con la excusa del virus ransomware Wanacry,  nos han bloqueado el acceso a la red (hasta ayer viernes seguía bloqueado) en los ordenadores de consulta. No sé si los perpetradores de esta fechoría saben que diariamente miles de médicos de familia consultamos Internet como parte habitual de nuestro trabajo clínico.

mc4Desde consultar la ficha técnica de un medicamento, una interacción o la dosis de un fármaco que no manejamos habitualmente, hasta una ayuda al diagnóstico consultando UptoDate, pasando por proporcionar buena información a los pacientes sobre sus enfermedades. Consultamos Internet porque es a través de esta red donde obtenemos la mejora información para nuestro trabajo, si tuviéramos que depender de la pobreza del programa de historia clínica o la que proporciona el ministerio o el propio servicio sanitario, apañados estaríamos.

Seguramente lo saben, pero les da igual; para ellos nuestro trabajo no tiene mucho valor, tampoco es demasiado importante que lo realicemos en las mejores condiciones para el paciente. De otro modo, es imposible que nos dejen sin camilla o sin acceso a la información y ni siquiera se despeinen.

Gapapentina: efectos sorprendentes y peligros de la prescripción fuera de indicación

Gapapentina. Efectos secundarios de la gabapentina: efectos sorprendentes y peligros de la prescripción fuera de indicación (Gabapentin Side Effects: The Dangers of Off-Label Prescriptions’ Surprising Side Effects)

Samantha Olson. Medical Daily, 9 de noviembre de 2016

Traducido por Salud y FármacosBoletín Fármacos: Farmacovigilancia y Uso Apropriado de los Medicamentos 2017; 20(1) 22 

Millones de estadounidenses sufren de convulsiones, dolor neuropático, sofocos, y síndrome de piernas inquietas, lo que genera demanda de un medicamento para aliviar los síntomas con los que es difícil vivir.

En 1993, la FDA aprobó la gabapentina, una droga comercializada bajo la marca Neurontin, para combatir la epilepsia y después en 2004 para aliviar el dolor.

Pero no eso tuvo su costo.

Poco después de que se comercializara la gabapentina en Estados Unidos, Parke-David, una filial de Pfizer, comenzó a alentar a los médicos a recetar gabapentina para usos no aprobados, es decir “off-label” o fuera de etiqueta. Al relajar las restricciones, aumentó el acceso de los proveedores de servicios, de las aseguradoras y de los consumidores al medicamento. Pronto fue utilizado para una amplia gama de dolencias, desde el trastorno bipolar a las migrañas.

Hoy, entre el 10 y el 20% de las recetas emitidas en Estados Unidos son para indicaciones fuera de etiqueta. Si bien a veces los médicos recurren a prescribir medicamentos fuera de indicación porque las regulaciones de la FDA no han sido científicamente actualizadas, muchas veces los riesgos no valen la pena.

De hecho, un estudio publicado en JAMA Internal Medicine a principios de este año examinó más de 46.000 historias médicas y documentó que el 80% de la prescripción fuera de indicación  no estaba respaldada por evidencia científica sólida. Además, los pacientes tratados con un medicamento fuera de indicación  tenían más del doble de probabilidades de sufrir efectos secundarios adversos en comparación con aquellos que tomaban medicamentos para indicaciones aprobadas por la FDA.

Según la Clínica Mayo, cuando se decide utilizar un medicamento, se deben comparar los riesgos contra los posibles beneficios que pudiera ofrecer. Efectos secundarios desconcertantes se produjeron al poco de haber utilizado el medicamento, incluyendo el comportamiento agresivo, la depresión, cambios rápidos del humor, la desconfianza, la falsa sensación de bienestar, la hiperactividad, la somnolencia, los temblores, la disfunción sexual y el suicidio. Tras 25 años de prescribir el medicamento fuera de indicación , se han ido acumulando sus efectos adversos.

Un caso, a Caryl Westwood se le prescribió Neurontin para el dolor de espalda baja. Tras unos meses de experimentar insomnio, ansiedad y desorientación, Westwood se enfrentó a su médico, sólo para descubrir que Neurontin no era un analgésico, sino un poderoso medicamento contra la epilepsia. A pesar de la poca evidencia sobre su eficacia para tratar el dolor, Westwood recibió una receta de Neurontin para tratar el dolor.

En 2004, aproximadamente el 90% de las recetas de Neurontin, cuyas ventas alcanzan los US$ 2.700 millones, fueron para su uso fuera de la etiqueta, arrojando cierta luz sobre las razones por las que los médicos hacen todo lo posible para asegurar que las recetas se surten aunque no traten al paciente.

Aunque Pfizer admitió su culpabilidad por promover el uso de Neurontin fuera de la etiqueta a los médicos y extrajudicialmente acordó pagar US$430 millones, su uso off-label sigue siendo prolífico.

 

10 actividades burocráticas para NO hacer en Atención Primaria (III) lo bueno

Este Documento semFYC tiene muchas y buenas cualidades.

La primera de ellas es su simple existencia, que traduce un interés en abordar el problema. La segunda, el rigor y la participación de autores diversos en su elaboración. Por último, la información que proporciona difícil de encontrar en otros sitios, la labor de recopilación, anotación y juicio de diversas normativas es un trabajo arduo y difícil, que el coordinador y los autores han realizado con éxito .

Sin duda la más importante desde mi punto de vista es la información que proporciona. La inercia y la falta de liderazgo son las causas en la aceptación acrítica de cualquier carga burocrática nueva o antigua en Atención Primaria. A estas se unen las ganas de no incomodar a los pacientes, que se origina en una mezcla a partes desiguales de buenismo paternalista, miedo al enfrentamiento y la comodidad de la grey.

Para vencer estos inconvenientes una condición necesaria (pero no suficiente) es la información veraz y relevante. Estas indicaciones 10 No Hacer proporcionan información muy documentada, de tal forma que el médico de familia, aunque sea de forma individual, puede argumentar con confianza, su negativa a realizar actividades burocráticas. Cada ítem se acompaña de al menos un enlace con la ley, disposición o norma que justifica sus asertos, también enlazan con artículos de bioética. Tanto la redacción, como la edición y presentación son excelentes y a tenor por el interés despertado será un documento muy leído, descargado y esperemos que utilizado para luchar contra el monstruo de la burocracia que atenaza nuestras consultas.

Como se dice en la introducción de 10 actividades burocráticas para NO hacer en Atención Primaria,  igual que las recomendaciones de No Hacer en diferentes ámbitos de la medicina clínica promueven un uso racional de los recursos sanitarios, en este caso el recurso “tiempo” del médico de familia