El número a la izquierda

La presencia del sesgo del dígito izquierdo afecta la utilización de órganos. Los riñones de donantes de 70 años se descartaron para trasplante en mayor proporción que los de donantes de 69 años, al igual que los riñones de donantes con creatinina 2.0 mg / dl en comparación con los de donantes con creatinina 1.9 mg / dl

Husain SA, King KL, Mohan S. Left-digit bias and deceased donor kidney utilization. Clin Transplant. 2021 Jun;35(6):e14284

Los médicos que evalúan los riñones de donantes para trasplante de riñón deben tener en cuenta un gran volumen de información sobre cada órgano y el donante en un período de tiempo relativamente corto. El momento de evaluar la calidad del órgano y tomar decisiones relativas a su utilización en el trasplante, es un escenario de toma de decisiones ideal para estudiar la existencia de atajos o heurísticos y los sesgos cognitivos que estos producen.

Por otro lado, es conocido que uno de los sesgos más frecuentes, es el conocido como sesgo de dígito a la izquierda, que es una propensión de los individuos a centrarse en el dígito más a la izquierda de una variable continua. Recientemente, como ya reseñamos en este blog, se ha publicado un par de artículos donde se constata la presencia de este sesgo, en la toma de decisiones médicas relacionadas con intervenciones quirúrgicas.

En un estudio publicado en el número de junio de 2021 de la revista Clinical Transplatantion se quiso de terminar la presencia del sesgo del dígito a la izquierda en la utilización de riñones para trasplante cuando se consideraba la edad del donante fallecido y el nivel sérico de la creatinina de este.

Proporción de riñones de donantes fallecidos recuperados para trasplante en los Estados Unidos (2015-2019) y posteriormente descartados, por edad del donante y nivel de creatinina.

Como se puede ver en la figura la proporción de riñones de donantes fallecidos que fueron descartados fue significativamente mayor cuando el donante tenía 70 años (217/282, 77%) que cuando el donante tenía 69 (333/514, 65%) (p <.001). Sin embargo, no hubo diferencias entre la proporción de riñones descartados de donantes de 69 años en comparación con 68 o 67 años, o entre donantes de 70 años en comparación con 71 o 72 años.

Igualmente los riñones de donantes con creatinina 2.0 mg /dl  se descartaron en mayor proporción que los de los donantes con creatinina 1.9 mg /dl. Tampoco hubo diferencias cuando se desecharon riñones de donantes con creatinina 1,9 mg/dl en comparación con 1,8 mg/dl o 1,7 mg/dl, ni entre los de donantes con creatinina 2,0 mg/dl en comparación con 2,1 mg/dl o 2,2 mg/dl.

Una vez más se muestra la presencia de este efecto en medicina, como en otras disciplinas o facetas de la vida. El reconocimiento de este u otros posibles sesgos, es el primer paso para intentar combatirlos en un campo donde nos jugamos algo más que dinero o decisiones erróneas.

Prediabetes – Un factor de riesgo de segundo grado

LESS IS MORE

Prediabetes – Un factor de riesgo de segundo grado

Por Lam, Kenneth y Lee, Sei J. MD; MAS1,2

Publicado en versión original en JAMA Internal medicine. 201; 181(4) :520-521

Traducción libre del original disponible aquí

El concepto de prediabetes (y conceptos similares como glucosa basal alterada e intolerancia a la glucosa) surgió formalmente en la década de 1990 para caracterizar mejor la fisiopatología incremental que conduce al desarrollo final de la diabetes. Se define por rangos de valores de glucosa entre lo normal y la diabetes (por ejemplo, niveles de hemoglobina A1c, 5.7% -6.4% [para convertir a la proporción de hemoglobina total, multiplicar por 0.01]). Lo tratamos como un factor de riesgo para la diabetes; en los adultos entre 40 y 60 años, aquellos con un nivel de hemoglobina A1c de 6.0% a 6.5% tienen 20 veces el riesgo de desarrollar diabetes en comparación con aquellos con un nivel de hemoglobina A1c de 5.0%.

Diagrama de Sankey que representa la progresión, regresión y mortalidad de la glucemia en adultos mayores de acuerdo con las definiciones de prediabetes al inicio del estudio. de Rooney MR et al. Risk of Progression to Diabetes Among Older Adults With Prediabetes. JAMA Internal Medicine 2021;181(4): 511-519.

En este número de JAMA Internal Medicine, Rooney y colegas exploran la asociación entre prediabetes y resultados en adultos mayores y ancianos. Utilizando datos del Atherosclerosis Risk in Community Study, los autores examinaron la progresión natural en 6 años de las medidas glucémicas en 3412 adultos de 70 a 91 años (edad media, 75 años) sin diabetes. Encontraron que la prediabetes estaba presente en hasta el 59% de los individuos dependiendo de la definición utilizada (niveles de hemoglobina A1c de 5.7% -6.4% o niveles de glucosa en sangre en ayunas de 100-125 mg / dL [para convertir a milimoles por litro, multiplicar por 0.0555]). La prediabetes fue un factor de riesgo para la diabetes en comparación con la normoglucemia (Hazard ratio o cociente de riesgos 3,0-3,2; rango según la definición de prediabetes), pero los participantes tuvieron más probabilidades de volver a la normoglucemia (13%-44%) o morir (16%-19%) que de evolucionar a diabetes (8%-9%). Además, la mortalidad por todas las causas para las personas con prediabetes fue similar a la de las personas con normoglucemia (Hazard ratio 0,83-1,07). Por tanto, la prediabetes parece ser un factor de riesgo débil para la diabetes en los adultos mayores.

Los resultados de Rooney et al sugieren que el concepto de prediabetes puede ser de importancia limitada para los adultos más  mayores. Si bien la diabetes era una enfermedad aguda, sintomática e invariablemente mortal cuando se describió originalmente, se ha convertido en una afección crónica asintomática debido a la detección temprana y la amplia disponibilidad de un tratamiento efectivo. Para la mayoría de los pacientes, son las complicaciones vasculares que resultan de años de diabetes mal controlada, las que causan síntomas. Por lo tanto, la definición moderna de diabetes está conceptualmente más cerca de ser un factor de riesgo en sí mismo (por ejemplo, algo que presagia una enfermedad futura) que una enfermedad (por ejemplo, algo que experimentan los pacientes). La prediabetes, entonces, es un factor de riesgo de segundo grado; es un factor de riesgo para la diabetes, que a su vez puede describirse con mayor precisión como un factor de riesgo para la afectación vascular orgánica o visceral.

en los adultos mayores con prediabetes, la regresión a la normoglucemia o la muerte fue más común que la progresión a la diabetes durante el período de estudio.

Rooney MR et al. Risk of Progression to Diabetes Among Older Adults With Prediabetes. JAMA Internal Medicine 2021;181(4): 511-519.

Las guías de 2020 de la Asociación Americana de Diabetes abogan por que todos los pacientes con prediabetes sean monitorizados anualmente para el desarrollo de diabetes tipo 2, y que los pacientes sean remitidos a Programas de Prevención de la Diabetes para la pérdida de peso y la actividad física. Por lo tanto, los resultados ofrecidos por Rooney y sus colegas tienen implicaciones importantes para estas guías, al tiempo que plantean cuestiones más amplias sobre cómo definimos y abordamos los factores de riesgo en pacientes mayores.

Primero, en ancianos con fragilidad y esperanza de vida limitada, la prediabetes es irrelevante y puede ignorarse con seguridad. Debido a que los beneficios del manejo de la prediabetes probablemente se acumulen en 10 o más años en el futuro, es poco probable que los ancianos con fragilidad y esperanza de vida limitada se beneficien del manejo de la prediabetes. Las guías deben aclarar que la prediabetes es un concepto que debe reservarse para adultos más sanos de mediana edad en lugar de adultos mayores con fragilidad.

En segundo lugar, en adultos sanos mayores de 75 años (la edad media de los participantes del estudio), debemos reconocer que la prediabetes, como factor de riesgo de segundo grado, debe ser menos prioritaria que las condiciones sintomáticas (que están afectando a los pacientes en ese momento) o los factores de riesgo tradicionales. Las personas de edad pueden dedicar hasta 2 horas al día a actividades relacionadas con la atención de la salud. Diagnosticar prediabetes y luego gastar tiempo y esfuerzo discutiendo estrategias de manejo no debe ser a expensas de atender otros temas de importancia inmediata para el paciente. Para todos, excepto para los adultos mayores de 75 años, excepto los más saludables, las recomendaciones actuales para la monitorización anual y la pérdida de peso son probablemente de escaso rendimiento. Los futuros estudios de cohortes a largo plazo deben examinar explícitamente si la prediabetes aumenta el riesgo de mortalidad y morbilidad en adultos mayores sanos. Mientras tanto, el manejo de la prediabetes en las personas mayores de 75 años debe ser individualizado, de la manera en que se hace en la detección del cáncer donde se individualiza en función de la esperanza de vida, el beneficio esperado y los valores y preferencias del paciente.

En tercer lugar, si los umbrales diagnósticos para la prediabetes desarrollada en adultos de mediana edad son menos aplicables a los adultos mayores, debemos reexaminar si los umbrales de diagnóstico de diabetes, que también se desarrollan en adultos de mediana edad, son válidos para los adultos mayores. Si la mayoría de los adultos mayores con prediabetes vuelven a la normoglucemia, ¿cuántos adultos mayores con diabetes leve (por ejemplo, niveles de hemoglobina A1c de 6.5% -7.0%) vuelven a la prediabetes o incluso a la normoglucemia? Se necesitan estudios adicionales para determinar si la diabetes leve recién diagnosticada en adultos mayores conduce a resultados adversos si no se trata. Si no lo hace, cambiar los límites para diagnosticar la diabetes en adultos mayores nos ayudaría a enfocar el tratamiento en aquellos adultos mayores para quienes es probable que la diabetes resulte en daño sintomático orgánico, al tiempo que evitaría identificar a muchos adultos mayores para quienes es poco probable que la diabetes cause daño.

Para los adultos de mediana edad, un nuevo diagnóstico de diabetes puede conducir a una morbilidad y mortalidad sustanciales; por lo tanto, centrarse en los factores de riesgo, como la prediabetes, es de alto valor y apropiado en una población de mediana edad. Sin embargo, para muchos adultos mayores, la diabetes de nueva aparición a menudo será leve y asintomática y solo una de las muchas afecciones potencialmente mortales. Este estudio muestra que la identificación de la prediabetes en adultos mayores debe considerarse como una prioridad baja, ya que rara vez conduce a diabetes incidente o resultados adversos. Para garantizar una atención de alto valor para a los adultos mayores, debemos centrar nuestra atención e investigación en lo que más importa a estos y eliminar la priorización los factores de riesgo “de segundo grado”, como la prediabetes.

Bibliografía

1. Davidson MB, Kahn RA. A reappraisal of prediabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(7):2628-2635. doi:10.1210/jc.2016-1370

2. Zhang X, Gregg EW, Williamson DF, et al. A1C level and future risk of diabetes: a systematic review. Diabetes Care. 2010;33(7):1665-1673. doi:10.2337/dc09-1939

3. Rooney MR, Rawlings AM, Pankow JS, et al. Risk of progression to diabetes among older adults with prediabetes. JAMA Intern Med. Published online February 8, 2021. doi:10.1001/jamainternmed.2020.8774

4. Zajac J, Shrestha A, Patel P, Poretsky L. The main events in the history of diabetes mellitus. In: Poretsky L, ed. Principles of Diabetes Mellitus. Springer US; 2010:3-16, doi:10.1007/978-0-387-09841-8_1.

5. American Diabetes Association. Introduction: Standards of Medical Care in Diabetes-2020. Diabetes Care. 2020;43(suppl 1):S1-S2. doi:10.2337/dc20-Sint

6. Tinetti ME, Naik AD, Dindo L, et al. Association of patient priorities-aligned decision-making with patient outcomes and ambulatory health care burden among older adults with multiple chronic conditions: a nonrandomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2019;179(12):1688. doi:10.1001/jamainternmed.2019.4235. 7. Walter LC, Covinsky KE. Cancer screening in elderly patients: a framework for individualized decision making.      JAMA. 2001;285(21):2750-2756. doi:10.1001/jama.285.21.2750.

La gran familia

¿Tiene una gran familia con abuelos, padres, tíos, hermanos, sobrinos, primos, cuñados, yernos, nietos, primos segundos, tías lejanas, etc.?

¡Es usted rico y no lo sabe!


por Mercedes Pérez-Fernández, Especialista en Medicina Interna, médico general jubilada, Equipo CESCA, Madrid, España. Miembro de NoGracias
mpf1945@gmail.com
Juan Gérvas, Doctor en Medicina, médico general jubilado, Equipo CESCA, Madrid, España. Miembro de NoGracias jjgervas@gmail.com


En España, se desean tener más hijos y a menor edad de lo que sucede en la práctica pues las condiciones laborales son terribles, de desempleo y/o de empleos precarios y mal pagados.
Es difícil pensar en crear una familia llevando una vida sometida a los criterios inestables del mercado laboral, y en el que las normas de conciliación para lo no profesional son casi inexistentes.
¡Cómo no envidiar los 480 días de baja maternal con los ingresos asegurados, de Suecia!

Es casi seguro que usted conoce a mucha gente joven que no se plantea tener hijos, o que lo deja para “más adelante”, y que al final no tiene ningún hijo, o tiene uno a los casi 40 años. Cada vez son más los adultos que viven solos, o en
pareja, sin hijos, o con un solo hijo. En España la edad media de la madre en el primer parto es de más de 31 años, y
la tasa de fertilidad, de 1,2 nacimientos por mujer (cuando se desearía tener una media de 2).
Piense que con un solo hijo durante varias generaciones dejará de haber hermanos, pero también tíos, sobrinos, cuñados y primos. Es decir, las familias serán “nucleares” en el sentido estricto del término, al desaparecer las familias
“extensas”.
El fenómeno no se distribuye al azar, y el tamaño de la familia depende del nivel de renta, de la clase social. Por ahora, en los países desarrollados las grandes familias se dan en lo dos extremos, la clase baja y la clase alta, pero en el futuro
próximo sólo tendrán hijos y nietos los muy ricos. El número de hijos (y sobre todo, de nietos) se está convirtiendo en un símbolo de estatus social

Piense en lo que sale en los medios, e incluso en su medio. Sólo la clase alta puede elegir tener muchos hijos, y puede permitirse el lujo de tener muchos nietos. Sólo la clase alta tendrá el placer de oír el llanto de bebés, el oler su
cuellecito tras regurgitar la leche materna, el ver crecer al cachorro humano, el disfrutar de una familia extensa.

Siéntase rico si hoy disfruta de una familia extensa, de una gran familia con abuelos, padres, tíos, hermanos, sobrinos, primos, cuñados, yernos, nietos, primos segundos, tías lejanas, etc.
¡Es usted rico y no lo sabe! ¡Disfrute!

Epidemiological reversal de tomo y lomo

Este cambio completo o revocación, que es lo que significa reversal, se ha puesto de moda en medicina en los últimos años a raíz del concepto de medical reversal acuñado por Prasad y Cifu. El término tambien se puede aplicar a otras disciplinas fuera de la clínica, como es el caso de la epidemiologia y en concreto de la transmisión de la enfermedades respiratorias virales.

A finales de agosto se ha publicado en la revista Science lo que se puede considerar el mayor reversal de toda la historia de esta disciplina: Airborne transmission of respiratory viruses. Una amplia revisión sobre los mecanismos de transmisión de virus causantes de enfermedades respiratorias. Por diversas circunstancias este articulo no ha alcanzado la difusión y fama que creemos que merecía. La causa principal es que el conocimiento sobre este tema se había ido adelantando en el ultimo año de forma acelerada y muchas de sus conclusiones adoptadas, no sin cierta resistencia, por la mayoría de organismos e investigadores implicados

¿Por qué es importante?

Hasta hace bien poco, y desde hace mucho tiempo, se consideraba que la transmisión de los virus causantes de enfermedades respiratorias era por dos mecanismos, a saber: a través de las gotas producidas en la tos y estornudos y por el contacto con superficies contaminadas (fómites). También se consideraba la posible trasmisión por gotas más pequeñas, que suspendidas en el aire que propagaban a mayor distancia, era la trasmisión por aerosoles a la que tradicionalmente se le daba menos valor.

La información de que esta ultima vía de transmisión tendría más importancia de la que se le dio inicialmente, no solo ya en la difusión de la COVID-19, sino de muchas de la enfermedades respiratorias producidas por virus. Viene de la mano de especialistas que no pertenecen al campo de la salud, sino de otras disciplinas, que ha colaborado en un esfuerzo común de deshacer este epidemiological reversal.

En ese caso, no se trata de ensayos clínicos aleatorizados lo que deshace el erróneo conocimiento de años, sino de constatar que la transmisión por gotitas y fómites del SARS-CoV-2 por sí sola, no puede explicar los numerosos eventos de super-propagación. tambien de las diferencias en la transmisión entre los ambientes interiores y exteriores que se han observado durante la pandemia de COVID-19. A esto se añaden estudios potentes y rigurosos utilizados en la “ciencia de los aerosoles” que están magníficamente explicados en el articulo y cuyos resultado se pueden resumir en la siguiente ilustración

Los aerosoles cargados de virus (<100 μm / 4m) son generados primero por un individuo infectado a través de actividades espiratorias, a través de las cuales son exhalados y transportados en el medio ambiente. Pueden ser inhalados por un huésped potencial para iniciar una nueva infección, siempre que sigan siendo infecciosos. A diferencia de las gotitas -droplets- (> 100 μm / 4 m), los aerosoles pueden permanecer en el aire durante horas y viajar más allá de 1 a 2 m del individuo infectado que los exhala, provocando nuevas infecciones tanto a corto como a largo plazo.

Se puede acceder al articulo aquí, tambien en formato PDF precedido de un resumen (en una hoja) del articulo que permite de manera rápida captar lo esencial de la información en este tema.

addenda : versión comic en material multimedia complementario- se puede descargar aquí en jpeg, pdf y ppt preparado por la autora Chia Wang del articulo comentado y publicado en Science.

vía:

Más información puede ser peor

Hay un efecto perjudicial derivado del acceso directo a sus datos por parte de los ciudadanos, particularmente aquellos con enfermedad crónica. Habría que asegurarse que los pacientes pueden discutir los resultados con los profesionales que les atienden

Can patients use test results effectively if they have direct access? BMJ 2015

Hace seis años la revista BMJ público un debate sobre la conveniencia del acceso directo por los pacientes, a su historial clínico y en particular a los resultados de pruebas diagnósticas.  En este artículo, incluso los mas partidarios de facilitar este acceso, ponían de manifiesto uno de sus principales inconvenientes: la dificultad en la asimilación y contextualización de la información “en bruto” por parte de los pacientes. Se recomendaba que los profesionales y las organizaciones donde trabajaban, aseguraran la existencia de recursos comunicativos, p.e. correo electrónico, teléfono, mensajería instantánea o cita en consulta, que permitieran la discusión de los resultados entre pacientes y profesionales que les atienden. También, se recomendaba hacer un gran esfuerzo en formación sanitaria, para que el acceso de los pacientes a los informes, fuera realmente provechoso, y no un terreno, donde los malentendidos y los equívocos campearan por sus respetos

Como era de esperar, las carpetas sanitarias, carpetas de salud o portales electrónicos del paciente que se han desarrollado en nuestro país, se han puesto en marcha sin esas salvaguardas. Los mismos idiotas que impedían a los pacientes el acceso a sus datos clínicos, no hace tanto tiempo, son ahora los que se suben la moda de liberalizar sin control y sin medida estos datos. No se trata ya, que los pacientes tengan malentendidos por desconocer la jerga médica, tampoco de que sean capaces de entender lo que significa realmente que un resultado que está fuera de rango, se trata de que una información aislada del contexto clínico puede producir daño.

¿Daño, has dicho?

Si daño, menoscabo, perjuicio, quebranto, ¡llámalo como quieras!

No será para tanto.

Pues sí, y lo vas a entender con un ejemplo reciente

The catastrophization effects of an MRI report …..enlace

Rajasekaran y colaboradores se preguntaron si los informes habituales de las resonancias magnéticas (RMN) que se realizan en los pacientes con lumbalgia podrían tener un efecto nocebo. En estos informes se utilizan términos alarmantes que muchas veces describen cambios incidentales o relacionados con la edad. La lectura de estos informes sin la información contextual adecuada puede llevar a los pacientes, en palabras de los autores, a la catastrofización y a tratamientos más agresivos, al sentir los pacientes ( y tambien los profesionales) que se requiere alguna intervención, para que la columna se normalice.

Para responder a esta cuestión diseñaron un ensayo clínico aleatorizado (dentro de un estudio más amplio) para estudiar el efecto de los informes de rutina en la resonancia magnética sobre la percepción del paciente y el resultado del tratamiento. El estudio recluto a 44 pacientes con dolor lumbar crónico sin “signos de alerta” o indicación quirúrgica que se asignaron al azar (los métodos de aleatorización y asignación no aparecen correctamente documentados en el artículo) en dos grupos, uno a los que se les decía en el informe que su RMN era “totalmente normal” y los resultados eran fortuitos o relativos a la edad, y otro grupo en el que les mostraba un informe rutinario que incluía términos tales como como degeneración, desgarros, rupturas, compresión neural, etc. u otros resultados fortuitos típicos. A todos los pacientes después darles la información, se les prescribió 6 semanas de tratamiento conservador (tampoco se describe en el artículo).

Se evaluaron los resultados con las puntuaciones antes y después de tres cuestionarios, la escala visual analógica del dolor (VAS), el Pain Self Efficacy Questionnaire-2 (PSEQ-2) que indica la percepción de la confianza en la propia capacidad de afrontar el dolor (autoeficacia o self-efficacy) y el cuestionario de salud SF-12 (12-Item Short Form Health Survey) para medir el grado de bienestar y capacidad funcional del paciente. 

Cambio en VAS, PSEQ-2 y SF-12 para analizar el efecto del tipo de informe de resonancia magnética en el gráfico de ECA de fase 1 de 44 pacientes que demuestra que en la primera consulta, ambos grupos eran comparables en a cuanto a la gravedad del dolor (medido por VAS en un Escala de 0 a 10) b percepción del dolor lumbar (evaluado por la puntuación del PSEQ-2 en una escala de 0 a 12, los valores más altos implican una buena percepción) y el estado funcional (evaluado con SF-12, los valores más altos representan un buen resultado) en ambos dominios físico y mental del SF-12 c PCS (físico) y d MCS (mental). Se observó una diferencia significativa dentro de cada grupo a las 6 semanas. Se observó una diferencia mucho más significativa entre los grupos. El grupo A (informe rutinario de la RMN) en azul mostró deterioro en comparación con el grupo B (informe explicado y tranquilizador) representado en naranja

Los resultados se pueden ver en los gráficos, pero en resumen se puede decir que los pacientes con lumbalgia que recibieron los resultados de su resonancia magnética (RMN), sin interpretación por parte de un médico, tuvieron más dolor, menos confianza en su propia capacidad (autoeficacia) y peor capacidad funcional, continuando estos resultados incluso después de 6 semanas de tratamiento conservador. Por otro lado, los pacientes los que les dijeron que su RMN era “normal, con hallazgos relacionados con la edad” respondió mejor al tratamiento, tenía menos dolor, una mayor autoeficacia y un mayor bienestar.

Parece, por tanto, que la información que se da a los pacientes sin contexto puede ser perjudicial interferir en el tratamiento y modificar las decisiones de pacientes y médicos (eso se explica en el estudio ampliado que el articulo también describe) a la hora de elegir tratamientos más agresivos.

Pues ahora vas y lo cascas tuiteas 👇👇

La remisión de la diabetes no es una misión imposible

A raíz de publicarse en la revista BMJ un revelador articulo titulado: Bases nutricionales de la remisión de la diabetes mellitus tipo 2 con un buen resumen y comentario en el blog El rincón de Sísifo, he recordado que a principios de 2018 publique en la revista AMF una breve reseña del estudio DiRECT, un sorprendente ensayo clínico que mostraba como una perdida de peso significativa tras seguir una dieta líquida, casi draconiana, se conseguía revertir el diagnostico de diabetes mellitus tipo 2 en pacientes atendidos en atención primaria. En concreto el comentario era el siguiente:

El mejor antidiabético

AMF 2018;14(2):115-117

Siempre me ha sorprendido que en las consultas de atención primaria y por extensión en los domicilios de los pacientes, se utilicen más el glucómetro -con sus caras “tiritas”- que la báscula. Se considera que el tratamiento de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 es simplemente mantener en la normalidad, o cerca de ella, los niveles de glucosa, y de ahí la obsesión por la glucosa y de sus inútiles mediciones, en pinchazo único o versión multipinchazo. De poco vale la evidencia creciente de que la normalización de los niveles de glucosa en la sangre y sobre todo la forma de conseguirla, no es lo más beneficioso para un gran número de pacientes.

Oyendo a determinados expertos, leyendo lo que publican grupos y foros de versados en la materia, parece que el tratamiento se basa actualmente en diferentes algoritmos para la selección de fármacos antidiabéticos e insulina, en diferente e imaginativas combinaciones, siempre in crescendo.

Eso sí las medidas higiénico-dietéticas, eso que ahora se llama hábitos de vida saludables, aparecen siempre en primer lugar como un preámbulo necesario y tópico pero intrascendente. Mientras que para el creciente número de medicamentos contra la diabetes disponemos de grandes ensayos aleatorios con sus resultados más o menos importantes, para las intervenciones no relacionadas con fármacos, la evidencia es más escasa y pobre.

Sin embargo, la experiencia con los raros pacientes que se toman al pie de la letra nuestros consejos, y el tratamiento con cirugía bariátrica en pacientes muy obesos, nos ha mostrado que esos hábitos y sobre todo la dieta, realizada de manera rigurosa y en serio pueden revertir (curar) la diabetes.

El artículo publicado estos días en Lancet por autores británicos, titulado: Control de peso dirigido desde atención primaria para la remisión de la diabetes tipo 2 (DiRECT), va de eso.

Este ensayo revela los resultados durante el primer año del efecto del control de peso en pacientes de atención primaria, diabéticos tipo 2 en la remisión de la diabetes. Su diseño es el de un ensayo clínico abierto (no ciego) aleatorizado por grupos o clúster (es decir la unidad de aleatorización eran centros de atención primaria y no individuos aislados). El grupo experimental estaba conformado por 149 pacientes diabéticos que recibieron un programa de control de peso administrado por dietistas y/o enfermeros entrenados. Este programa consistía en la suspensión de medicamentos antidiabéticos y antihipertensivos, y el reemplazo de la dieta habitual por una dieta de fórmula definida, baja en calorías (800Kcal) durante los cinco primeros meses, con reintroducción escalonada posterior de alimentos, así como apoyo estructurado para el mantenimiento de la pérdida de peso a largo plazo. El grupo control recibió los cuidados habituales recomendados por las guías de práctica clínica sobre la diabetes.

Las variables de resultado que se midieron fueron la pérdida de peso de 15 kg o más y la remisión de diabetes, definida como disminución de la hemoglobina glicosilada por debajo del 6, 5% a los 12 meses.

Los resultados fueron espectaculares, la pérdida de peso de 15 kilogramos o más se dio en 36 participantes (24 %) del grupo de intervención y en ninguno del grupo control. Los resultados de la variable remisión de diabetes se resumen en la figura de caritas que se incluye a continuación


Representación gráfica del tamaño del efecto de la variable reversión de diabetes de Lean ME et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomized trial. Lancet. 2017.

Sea honesto, si le presentaran estos resultados sin saber de qué se trata, seguro que “compraría” de inmediato el tratamiento ¿verdad? 

Cuando se enterará que la intervención consiste en una dieta que roza lo “épico” la cosa cambiaria. Empezaría por indagar sobre las limitaciones del estudio: no se preocupe es lo que hacen todos los “especialistas” cuando los resultados de los ensayos no son de su agrado.

Limitaciones tiene, por ejemplo, la duración de solo un año, aunque según comentan los autores, el seguimiento continuará durante 4 años. El carácter abierto del ensayo es otra limitación metodológica, pero hay que tener en cuenta que los ensayos que implican cambios dietéticos son prácticamente imposibles de cegar en entornos ambulatorios. El diseño aleatorizado por conglomerados o clúster podría ser también un problema ya que en este tipo de estudios se suele utilizar la aleatorización basada en individuos. Pero no se engañe la limitación principal es el escaso atractivo y gran dificultad para los pacientes de seguir en el grupo experimental, es decir con dieta difícil. Si bien en este caso el interés por participar y seguir en el estudio fue alto con solo un 14% de perdidas en este grupo. 

Aparte de los problemas personales para aceptarlo, este estudio tiene la virtud de recordarnos que las intervenciones no farmacológicas en diabetes en las condiciones rutinarias de la atención primaria (control del peso y dieta) son fundamentales para el control e incluso regresión de la Diabetes mellitus y esta como dice el titulo del editorial que acompaña el artículo, no es una misión imposible.

Comparación de las Historias Clínicas Electrónicas en España desde el punto de vista clínico

Que en España se den tantos modelos de historia clínica electrónica como comunidades autónomas puede considerarse un problema importante o una consecuencia más o menos amable de la “autonomía” de esas comunidades. Problema o consecuencia, el caso es que están ahí y que de esta diversidad se pueden sacar efectos favorables, aunque solo sea por aprender de la experiencia e innovación que cada desarrollo HCE ha producido en su ámbito de aplicación.

Por desgracia, no se ha considerado necesario hacer mucha publicidad de los desarrollos de esta pieza clave de los sistemas de información sanitaria y es dificil de encontrar documentos que ilustren cómo son y como se han hecho las diferentes HCE que se han desarrollado en nuestro país.

Con este motivo Fran Sanchez Laguna y el autor de este blog han realizado un sencilla encuesta para usuarios de historia clínica electrónica sanitaria que arroje lago de información sobre este interesante tema.

Puedes ayudar cumplimentándola – aquí – hasta el 31 de julio

Comparación de las Historias Clínicas Electrónicas (HCE) desde el punto de vista clínico

Enlace corte por si quieres difundirla lnkd.in/g2qztQQ

Muchas Gracias por tu colaboración.

Nuestra mente nos engaña, a los médicos tambien

El titulo de esta entrada esta cogido del libro de Helena Matute Nuestra mente nos engaña, y así es, todos, incluidos los médicos, incurrimos en sesgos y errores cognitivos cuando tomamos decisiones.

Imagine que va andando por un bosque, le han comentado que ocasionalmente han visto algún oso, de pronto ve unas sombras y siente como si los arbustos se movieran. Ud. puede pararse para averiguar si es un oso o simplemente el viento que mueve la foresta, pero lo que su “instinto” le dice es que salga corriendo a protegerse de un probable ataque. Nuestra mente se ha configurado a lo largo de millones de años de evolución para salir corriendo en caso de peligro, para utilizar un razonamiento rápido, un atajo, en lugar de pararse y calibrar la posibilidad de que el peligro realmente exista.

La mente humana se ha conformado para responder sin toda la información necesaria y de manera rápida, a diversos estímulos, problemas o situaciones. Esta especie de atajos mentales, llamados heurísticos tienen un indudable valor: antes nos han permitido sobrevivir y ahora, resolver muchas situaciones de la vida diaria. Sin embargo, estos «atajos» fuera de contexto o en otras situaciones para las se generaron, dan lugar a trampas mentales o errores que no nos benefician y que se conocen como sesgos cognitivos.

Los sesgos cognitivos son errores que cometemos inevitablemente todas las personas, en la misma dirección y de manera sistemática.

También los médicos.

Sí, tambien se da en los médicos. En esta profesión, donde la toma de decisiones es constante, debemos tener muy en cuenta que, al igual que existen atajos o heurísticos que nos permiten resolver de manera casi automática las demandas habituales, estos mismos nos pueden llevar a cometer errores o sesgos cognitivos.

Entre los sesgos más comunes, está el sesgo del dígito de la izquierda o la tendencia a clasificar las variables continuas en función del dígito numérico más a la izquierda: es ese que hace que elijamos un producto que vale 7,99 en lugar de 8 euros.

La relación con la variable edad de un paciente, puede influir, por ejemplo, en que un médico perciba que un paciente de 80 años, tiene más riesgo que uno de 79 años.

Pues bien, como comentamos en la revista AMF en su momento, un grupo de investigadores quisieron comprobar si era cierto, si los pacientes, según la edad que tuvieran, recibían distintas pautas de tratamiento, especialmente, si estas comportan un mayor riesgo de complicaciones.

Eligieron la revascularización con baipás en pacientes con infarto de miocardio. Mediante una base datos clínica, evaluaron si los pacientes que tenían 80 años y 2 semanas de edad recibían un tratamiento más conservador que los pacientes a los que les faltaban 2 semanas para cumplir los 80 años. No había una recomendación explícita de expertos o guías clínicas para limitar la revascularización coronaria a esa edad. Comprobaron que los pacientes ingresados después de cumplir 80 años, tenían menos probabilidades de someterse a revascularización que los que lo hacían antes de cumplir los 80. Los autores vieron que esta diferencia no se veía en otras franjas de edad, ni estaba afectada por otras covariables, lo cual era consistente con la ocurrencia de sesgo del dígito izquierdo en la toma de decisiones clínicas.

Ahora se publica un nuevo estudio donde se estudia la presencia de este sesgo en el tratamiento de pacientes mayores con colecistitis, en concreto si influyó en el manejo quirúrgico (colecistectomía).

Probabilidad ajustada de someterse a cirugía en relación con la década de edad considerando el sesgo del dígito izquierdo. De Dalmacy, D.M., Diaz, A., Hyer, M. et al. Age-Based Left-Digit Bias in the Management of Acute Cholecystitis. J Gastrointest Surg (2021). https://doi.org/10.1007/s11605-021-05065-3

Se obtuvieron datos sobre pacientes de una base de beneficiarios de Medicare de 65 años o más, identificando a los pacientes que se sometieron a una colecistectomía por colecistitis aguda.

Tras el análisis de estos datos se vio que los pacientes con colecistitis aguda eran victimas del sesgo del digito izquierdo en relación con recibir o no tratamiento quirúrgico. Despues de ajustar con otras variables del paciente, clínicas y de asistencia hospitalaria, se comprobó que los pacientes de 79 u 89 años, tenían una mayor probabilidad de que se les hiciera una colecistectomía cuando se comparaba con pacientes equiparables de 80 o 90 años.

Son ya dos los estudios que demuestran la existencia de este sesgo en medicina. En los dos, se describe en tratamientos quirúrgicos, aunque es probable que también se pueda encontrar, si se estudia, en procedimientos no invasivos, de tal forma que puede estar funcionando u sesgo del digito izquierdo entre los cirujanos y los médicos clínicos en relación con la oferta de ciertas alternativas terapéuticas

Como pasa con otros sesgos, sería beneficioso que los profesionales fueran conscientes de la existencia de este tipo de sesgos, así como estuvieran al tanto del uso de heurísticos durante la actividad cotidiana. Este conocimiento es el primer paso para paliar las consecuencias de este (auto) embeleco que puede hacer que se no se elijan las mejores recomendaciones terapéuticas en un paciente .

Tratamiento del hipotiroidismo subclínico

Las consecuencias inesperadas de nuestras mejores intenciones

Resumen de Reducing overuse by recognising the unintended harms of good intention

David Slawson, Allen F Shaughnessy. Evidence-Based Medicine 2021; 26: 46-48.

El sobrediagnóstico y el sobretratamiento (uso excesivo) está ganando una amplia aceptación como una de las principales intervenciones nosocomiales en medicina. El uso excesivo no solo crea ansiedad y disminuye la calidad de vida de los pacientes, en algunos casos causa daño tanto a los pacientes como a otras personas que no participan directamente en la atención clínica. La reducción del uso excesivo comienza con el reconocimiento y la aceptación del potencial de daño involuntario de nuestras mejores intenciones. En este artículo, presentamos cinco casos para ilustrar dónde pueden producirse daños como resultado de intervenciones sanitarias bien intencionadas. Con esta información, los médicos pueden aprender a apreciar el papel fundamental de la toma de decisiones en medicina basada en la probabilidad y basada en la evidencia, y la necesidad de considerar los resultados para todos los que puedan verse afectados por sus acciones. Del mismo modo, los educadores deben desarrollar la educación médica y la toma de decisiones médicas para que se centre en la jerarquía de la evidencia y que lo que ‘debería funcionar’, basado en el razonamiento fisiopatológico tradicional centrado en la enfermedad, debería estar subordinado a lo que ‘sí funciona’.

Cinco casos para ilustrar dónde pueden producirse daños como resultado de intervenciones sanitarias bien intencionadas:

Daño no intencionado n. ° 1: el activismo salió mal

El activismo caracteriza la práctica médica. ‘No se limite a hacer algo, ¡quédese ahí! es difícil cuando la necesidad de intervenir es fuerte. La educación médica tradicional recompensa la acción, como resultado del refuerzo positivo de una actitud tenaz de no descuidar ninguna opción diagnóstica o terapéutica.
La idea alternativa de que la detección y el tratamiento tempranos pueden no ser efectivos es contraria a la intuición. Los pacientes quieren pruebas ‘solo para saber’. Los médicos solicitan pruebas ‘por si acaso’, pensando incorrectamente que nadie se ve perjudicado por ‘solo una prueba’

Daño no intencionado # 2: transeúntes inocentes

Desde el comienzo de la formación clínica, los alumnos deben aprender a apreciar que no es suficiente considerar únicamente los efectos de nuestra atención médica en el paciente que tenemos delante. También tenemos que comprender las ondas que pueden extenderse desde el paciente a través de la familia o los círculos sociales. Para algunas pruebas y procedimientos médicos, hay un punto en el que dañamos a más personas de las que ayudamos.

Daño no intencionado #3: el sano preocupado que creamos

Los perjudicados involuntariamente son los sanos preocupados, los pacientes que se ven afectados negativamente por el etiquetado.

Daño no intencionado # 4: el efecto mariposa

El efecto mariposa, descrito por primera vez por un meteorólogo, es el nombre del concepto de que un pequeño incidente al comienzo de un proceso puede magnificarse en consecuencias (en la descripción original, una mariposa batiendo sus alas en Beijing causa tornados en el medio oeste de EE. UU.)

Daño no intencionado # 5: fuera de Oz y de regreso a Kansas

Muchos hallazgos del mundo enrarecido de un estudio de investigación no pueden aplicarse a la práctica del mundo real. Esto no quiere decir que deban ignorarse los resultados de la investigación. Simplemente debemos recordar que lo que funciona en ‘Oz’ puede no funcionar en Kansas y, al hacerlo, evitar el sobretratamiento no intencionado, pero dañino.