Volver grupas

Los médicos nos olvidamos en muchas ocasiones de que la carga de la prueba la debe aportar el que propone la intervención; sin respeto a esta premisa nos lanzamos sin orden ni concierto a introducir intervenciones que, cuando se prueban en un ensayo clínico, resultan ser ineficaces o incluso perjudiciales. Es lo que se ha llamado Medical Reversal (MR), un término que empieza a ser popular en los ámbitos académicos y clínicos de la medicina. Cuando una intervención que se usa con cierta asiduidad se pone a prueba mediante un ensayo clínico y este demuestra que la intervención es ineficaz o que sus daños superan su beneficio, estamos ante un MR.

Como ya se ha comentado anteriormente en esta sección, el término fue acuñado por Prasad, Gall y Cifu en una carta al director publicada en 2011 tras estudiar 124 artículos publicados durante un año en la revista New England Journal of Medicine. Dos años más tarde, el estudio se ampliaba con la revisión de los artículos originales publicados entre 2001 y 2010 en la misma revista. Ahora se publica una ampliación aún mayor donde se analizan los ensayos clínicos publicados en tres revistas médicas (JAMA, Lancet y New England) en períodos amplios de tiempo (de 6 a 14 años según la revista).

En el estudio se analizaron los ensayos clínicos donde se ponía a prueba cualquier intervención médica. De un total de 3.017 ensayos clínicos se identificaron 396 ensayos (un 13% de todos los ensayos publicados) que podrían reflejar fenómenos de reversión. La temática que producía más MR era la enfermedad cardiovascular, seguida de la salud pública y medicina preventiva. Los MR se debían con más frecuencia a tratamientos con medicamentos, seguidos de procedimientos y suplementos nutricionales y vitaminas.

Pero, con todo, lo más interesante es repasar los resúmenes y comentarios que los autores hacen de los artículos que originan los diferentes MR (algunos todavía vigentes en la práctica médica especializada de España). Los autores seleccionan 20 en la versión impresa donde podemos encontrar perlas como: la ineficacia de los antidepresivos sertralina y mirtazapina en los pacientes con demencia, el cribado del cáncer de mama por debajo de los 50 años, los dispositivos wearables para la pérdida de peso, la infiltración epidural con corticoides para la ciática, o la cirugía para la rotura de menisco.

Por último, hacer notar que el artículo se publica en una revista poco conocida en medicina clínica: eLife.  La estructura de los artículos de esta revista tienen un enfoque novedoso y muy práctico: en lugar de seguir la estructura tradicional IMRYD (introducción, material y métodos, resultados y discusión), comienza por la introducción y sigue por los resultados, discusión y conclusiones, dejando la siempre tediosa sección de métodos para el final; una propuesta muy real  ya que la mayor parte de los profesionales no la llegan a leer; los editores de la revista lo saben y la dejan en un lugar secundario.

Publicado en AMF-actualización en medicina de familia. AMF 2019;15(8):497-498

Si haces más te “quemas” menos”

El menor grado de burnout se asocia con consultas de médicos que ofrecían más servicios clínicos y una mayor cobertura de procedimientos.

La revista Annals of Family Medicine publicó el año pasado un interesante artículo donde se explora la relación entre «estar quemado» o burn out y el tipo de atención que prestan los médicos de familia; en concreto se analizó la diversidad y alcance de esta atención. Para ello utilizaron una encuesta una cohorte de médicos de familia americanos que atendían a pacientes de manera continuada y ambulatoria a los tres años de terminar su residencia (2016 National Family Medicine Graduate Survey).

Compararon un autoinforme del burn out, tal y como lo sentían los propios médicos, con la cobertura de atención que estos médicos prestaban, entendida esta como la cantidad de servicios o procedimientos distintos que ofrecían a sus pacientes: atencion a pacientes hospitalizados, obstetricia, atención ambulatoria pediátrica, número de procedimientos y / o áreas de contenido clínico, y  proporcionar atención fuera del lugar de consulta habitual.

Un 42% de los encuestados comentaron sentirse «quemados» en su trabajo una vez por semana o más. En el análisis bivariante, los elementos de la atención prestada, asociados con tasas de burnout más bajas (ojo, en el resumen del artículo se dice lo contrario por error) fueron: proporcionar más procedimientos / áreas de contenido clínico (media de procedimientos / áreas clínicas: 7.49 vs 7.02) y trabajar en más entornos que el  propio lugar de consulta (cada sitio adicional: 57.6% vs 48.4%:);  de manera específica en el hospital (31.4% vs 24.2%9 y en el domicilio de los pacientes (3.3% vs 1.5). En el análisis ajustado, las características de la práctica significativamente asociadas con menores probabilidades de agotamiento fueron la práctica de la medicina hospitalaria (OR  0.70; IC del 95%, 0.56–0.87) y obstetricia (OR 0.64; IC del 95%, 0.47–0.88)

En conclusión: las características de la práctica clínica significativamente asociadas con menores probabilidades de burnout fueron la práctica de medicina ambulatoria, las visitas domiciliarias y los servicios de obstetricia. Los resultados sugieren, para los autores, que la integralidad de la atención del médico está asociada con un menor grado de burnout, lo cual debería ser tenido en cuenta cuando se pretende mejorar los servicios sanitarios con una atención accesible y de buena calidad.

Dedicado a mi colega Rafael Alonso: “la eco puede ser nuestra salvación”

El autentico “No hacer” en actividades burocráticas

Pues eso, que al contrario que otros que se publicaron con anterioridad, este documento es claro y cristalino.

Puedes cambiar el logo del SAS y poner el de tu servicio sanitario ,aunque te recomendamos que se lo envíes y lo asuman primero.

 

Puedes conseguir el documento completo, aquí

Esclimética

La interacción médico-paciente que nace en la consulta médica origina una serie de imágenes, documentos, pero también realidades o abstracciones. Las rayas negras sobre un papel milimetrado que muerte pueden ser a la vez una prueba diagnóstica o reflejar la inminente muerte de un enfermo. Los dibujos que pedimos a nuestros mayores cuando evaluamos su estado cognitivo son a la vez una representación naif de un objeto cotidiano o el mudo testigo de un deterioro irreversible. Se puede expresar el grave problema del costo de los medicamentos a través de la identificación del color de su cartonaje, o la magnificación de la medicina tecnificada disponiendo y coloreando la imagen de un TAC como si fuera la vidriera de un rosetón gótico. Al contrario, la dificultad que para pacientes y médicos conlleva el manejo de la enfermedad mental se expresa como un laberinto lineal del que es muy difícil, imposible, salir.

La exposición Esclimética en la Casa Encendida. Ronda de Valencia, 2, 28012 Madrid,  hasta el 29 de septiembre. La palabra es un neologismo creado por el artista y Doctor en Medicina Rafael Díaz (Santa Ana, El Salvador, 1972) creado a partir de términos “esculapio”, clínica médica y ética.

No fue mejor

La aplicación reina de las redes sociales, Facebook, se diseñó inicialmente para conectar gente y compartir entre todos un mundo de información diversa y multimedia. Los grupos que se conformaron al inicio eran, cómo no, listas de gentes que, en el mundo antes de internet, tenían una relación y que, gracias a la red, recuperaban, ampliaban o configuraban, según el caso, una nueva comunidad. Pronto, nuevas aplicaciones aliadas con una mayor sencillez de uso o con el ubicuo teléfono móvil dominaron el social media, donde una vez más la formación de grupos de interés común era lo habitual.

Sigue en 7DM

Parábola del sistema sanitario

Gracias a un tuiter de hemos visto un corto- muy corto- de la compañía de animación House Special titulado: A Tale of Momentum & Inertia  (Un cuento de impulso e inercia) que describe de forma sorprendente hacia donde va nuestro sanitario. Una vez que lo veas, nos puedes decir que representa cada personaje: la gran roca, el gigante de piedra y el poblado.

A Tale of Momentum & Inertia from HouseSpecial on Vimeo.

La arrogancia de la medicina preventiva

The arrogance of preventive medicine David L. Sackett 

La traducción de este artículo se realizó en 2002 y estaba alojada en mi antigua pagina web. Como quiera que esta experimenta problemas de acceso, lo reproduzco en el blog para que sirva como referencia.
Rafael Bravo

 

La medicina preventiva presenta los tres elementos de la arrogancia. El primero es que es agresivamente asertiva, persiguiendo a las personas sin síntomas y diciéndoles lo que tiene que hacer para permanecer sanos. En ocasiones y apoyándose en el valor de la ley (vacunas, cinturones de seguridad), prohíbe y prescribe a los pacientes y al público en general de cualquier edad y condición. Segundo, la medicina preventiva es presuntuosa, confiada en que las intervenciones que adoptara, en promedio, harán más bien que daño a aquellos que aceptan seguirlas. Finamente, la medicina preventiva es arrogante, arremetiendo contra los que cuestionan el valor de sus recomendaciones.

Aunque se puede hacer estas mismas acusaciones en contra de la medicina “curativa”, la que se da a los pacientes sintomáticos que buscan atención médica, las dos disciplinas son absoluta y fundamentalmente diferentes en sus obligaciones y en las promesas implícitas que dan a los individuos cuyas vidas modifican. Cuando los pacientes me buscan para ayudarles con su enfermedad sintomática y establecida, yo solo les prometo hacer lo mejor y nunca les garantizo que mis intervenciones les harán sentirse mejor. Aunque muchas de mis intervenciones han sido validadas en ensayos clínicos aleatorizados, la necesidad de intervenir en enfermedades de desarrollo rápido o que hacen peligrar la vida, me fuerzan a usar tratamientos solo justificados por la experiencia previa, el consejo de expertos, o en principios básicos de fisiología y farmacología.

Pero, con seguridad, la promesa fundamental que hacemos cuando solicitamos y exhortamos a los individuos a aceptar las intervenciones preventivas debe ser que, en promedio, ellos estarán mejor al adoptar estas medidas. Como consecuencia la presunción que justifica la asertividad agresiva con la cual vamos tras los ingenuos individuos sanos, debe estar basada en el mayor nivel de evidencia. Hay que estar seguros de que nuestra maniobra preventiva, de hecho, hace más bien que daño. Sin evidencia proveniente de ensayos clínicos aleatorizados positivos (y mejor aún revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados) no está justificado solicitar a los sanos que acepten ninguna intervención sanitaria. Hay demasiados ejemplos de la desastrosa inadecuación de evidencias débiles como base de intervenciones individuales entre los sanos: oxígeno suplementario para sanos prematuros (que causa fibroplasia retrolental), niños sanos durmiendo boca abajo (causa muerte súbita), irradiación del timo en niños sanos, y la lista continúa.

A esta triste lista debemos añadir ahora los estrógenos más progesterona administradas a mujeres sanas bajo la presunción de que las protegerán de las enfermedades cardiovasculares. El ensayo clínico aleatorizado de la Women’s Health Initiative, cómo se comunica en el número del 17 de julio de la revista JAMA, se detuvo cuando quedó claro que el riesgo de enfermedades cardiovasculares de las mujeres participantes aumentó, en lugar de descender, en el grupo de tratamiento activo. Este daño comenzó a desarrollarse tempranamente después de la aleatorización, y después de un seguimiento de 5,2 años de media, el ensayo se detuvo por el daño que producía. En términos humanos, las 8506 mujeres tratadas con estrógenos más progesterona tenían 40 eventos coronarios más, 40 ictus más, 80 episodios más de tromboembolismo venoso y 40 cáncer de mama invasivo más que las 8102 mujeres asignadas al placebo. Dada la frecuencia de prescripción de este tratamiento a las mujeres postmenopáusicas en todo el mundo, cientos de miles de mujeres sanas han sido perjudicadas.

 

Como en otros desastres hay héroes y villanos en esta historia. En primer lugar, entre los héroes están de forma compartida cada una de las 16.608 mujeres que dieron su consentimiento para colaborar en el ensayo clínico de la Women’s Health, especialmente las que participaron en el grupo de estrógenos más progesterona. Después los investigadores, colaboradores clínicos y los miembros del comité de seguridad y monitorización de este ensayo clínico, seguidos muy de cerca por los revisores y miembros del US National Heart, Lung, and Blood Institute, que se ocuparon de que un riguroso y adecuadamente financiado ensayo fuera diseñado, ejecutado y detenido cuando la respuesta al estudio estuvo clara (El Canadian Institutes of Health Research, puede tomar nota).

¿Y los villanos? ¿Quién es el culpable de la generalizada aplicación de esta y otras dañinas intervenciones “preventivas” que causan incapacidad y muertes prematuras?  Sugiero que no gastemos el tiempo culpando a los fabricantes de medicamentos y artilugios “preventivos”, ellos persiguen el beneficio, no la salud, y cualquiera que busque en sus anuncios de televisión o de los periódicos, orientación sanitaria, dudosamente merece cualquier daño que le suceda (según el New York Times la compañía fabricante del producto ha enviado ya 500.000 cartas tipo “Dear Doctor” acentuando los beneficios en el tratamiento sintomático de su combinación). No sugiero tampoco, que debamos culpar a los pacientes “demandantes” que insisten en recibir intervenciones preventivas falsas y de eficacia desconocida, ellos lo están haciendo sencillamente para mejorar sus vidas en ” un vacío de evidencia”

Yo deposito la culpa en los “expertos” médicos, en todos aquellos que, para sacar beneficios privados (por su afiliación a la industria), para satisfacer una narcisista necesidad de reconocimiento público, o en un descaminado intento de hacer el bien, abogan por maniobras “preventivas” que nunca han sido validadas en ensayos clínicos aleatorizados rigurosos. No solo abusan de su posición, apoyando sin pruebas maniobras “preventivas”, también ahogan la disidencia. Otros, deberían saber mejor que promocionar maniobras preventivas sin evidencia de ensayos clínicos, es estar simplemente en la dirección equivocada. Cuando en 1997 una revisión sistemática de 23 ensayos de terapia hormonal en postmenopáusicas concluyo que este tratamiento aumentaba sustancialmente el riesgo de enfermedad cardiovascular, la ofensiva contra sus resultados incluía el anuncio público de un prominente editorialista que decía: “Para empezar, Yo continuaré diciéndoles a mis pacientes que la terapia hormonal sustitutiva es probable que ayude a prevenir la enfermedad coronaria”.

Los Expertos rehúyen de aprender de la historia, a no ser que la hagan ellos mismos y el precio de su arrogancia es pagada por inocentes. La medicina preventiva es demasiado importante como para dejarla en sus manos

La penosa historia interminable

La Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) publicó hace unos días una nota informativa donde se indicaba que a pesar de las advertencias establecidas, se siguen produciendo casos de reacciones adversas graves, algunos de ellos mortales, como consecuencia de la administración diaria de metotrexato en lugar de semanal.

Este problema se da porque la dosis y frecuencia de administración varía según la indicación, es diaria para enfermedades oncológicas graves susceptibles de utilización por especialistas del tema en hospitales y semanal para el tratamiento del resto de enfermedades como artritis,  psoriasis, síndrome de Reiter y otras que se siguen de forma ambulatoria en especializada y de forma subsidiaria en atención primaria.

En España y en muchos otros países, a lo largo de los años, se han notificado casos de errores en los que el paciente ha recibido una dosis diaria en vez de semanal, con casos graves, incluso muertes. La AEMPS ha informado en diversas ocasiones sobre estos errores y ha actualizado en sucesivas notas informativas (2004, 2011, 2016 y ahora en 2019) advertencias a profesionales sanitarios y pacientes sobre este riesgo a las que ha añadido cambios en las fichas técnicas, prospectos y envases de metotrexato de administración oral.

A pesar de estas medidas, lo errores se han seguido produciendo, se siguen notificando casos de reacciones adversas graves, y muerte, lo que muestra que estas recomendaciones han sido ineficaces e insuficientes. La última nota, aunque avanza en las medidas para evitar las equivocaciones, sigue pecando de timorata y haciendo hincapié en la información a profesionales y pacientes, como si estos fueran los culpables únicos de estos errores.

Como señalamos en su momento en una carta al director en Medicina Clínica:

Para evitar que estos errores de medicación graves se sigan produciendo se necesita ser mucho más agresivo en las disposiciones a tomar. Medidas tomadas ya en otros países como la rotulación del material de acondicionamiento que indique clara e inequívocamente la toma semanal, o la comercialización de diferentes presentaciones farmacéuticas de metotrexato oral que se adecúen a las indicaciones.

 

Ejemplo de metotrexato en formato que asegura la toma semanal y evita el error

 

La agencia, lo apunta tímidamente como posibilidad:   “La AEMPS está valorando otras medidas, concretamente la identificación “semanal” junto al nombre en aquellos medicamentos con metotrexato que únicamente tengan indicaciones con esta pauta de administración”

Pero debería hacerlo ya, y no esperar a una próxima nota donde de nuevo se responsabilice a pacientes, familiares, farmacéuticos y médicos, donde se lave las manos no implementando medidas, que, si bien no solucionen el problema, lo minimicen en mayor grado.

Por último, recordar a los médicos de familia, que en la actual y en recomendaciones previas, tanto el PRAC como la AEMPS aconsejan que el tratamiento sea establecido y supervisado por médicos con experiencia en su manejo y utilización. Por tanto, no se debe recetar el metotrexato que otros especialistas prescriban, ni tampoco validar en el formato de receta electrónica las prescripciones ajenas de este medicamento, so pena de verse  desagradablemente involucrados y a veces imputados en caso de errores de medicación.

 

Resumen Notas sobre el Metotrexato de la AEMPS

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Trampas

En la liga española hay un equipo de fútbol de la capital, que no es el Atleti, conocido como el trampas, incluso es tan famoso este sobrenombre que tiene cuentas en Facebook y Twitter.

La investigación sanitaria española ha crecidos en las últimas décadas, hasta el punto que ya no es raro como antaño, encontrarse artículos de autores españoles en revistas internacionales de prestigio, así como ver revista españolas encaramadas en lo alto de su especialidad. Sin embargo, este ascenso también tiene sus consecuencias indeseables, como son la adopción de vicios del sistema de investigación científica. Un buen ejemplo es la impactolatría o ” culto o adoración incontinente al factor de impacto como panacea en la evaluación de la ciencia”.

El factor de impacto (FI) es un indicador bibliométrico que pretende medir el impacto o repercusión de las revistas científicas, basándose en el promedio de citas recibidas por estas. En concreto el FI de una revista se obtiene dividiendo el número de citas que reciben en un año los trabajos publicados en una revista a lo largo de los dos años anteriores por el número total de artículos o ítems citables publicados en esos dos años.

 

 

Desde su creación las críticas a este modelo de evaluar la ciencia y de paso a los científicos han sido innumerables y documentadas, entre ellas el mal uso que supone calificar la calidad e importancia de los artículos de investigación con un indicador que “mide” el impacto de la revista, en la que él artículo se publica. Pero lejos de minar su alcance, el FI u otros indicadores similares, han crecido de manera inexorable, hasta el punto de que cuando en un país o disciplina comienza a eclosionar el sistema científico, el factor de impacto con todas sus virtudes (pocas) y defectos (muchos), emerge sin obstáculos. Pasó en España en su momento y desde hace unos años es una auténtica patología en China. La razón es sencilla y sorprendente: para los que dirigen y evalúan la ciencia, el FI es un mecanismo simple y aparentemente objetivo para repartir los fondos en investigación, medir e incentivar la producción científica y premiar carreras profesionales.

El Fi tiene además sus trampas y atajos, desenmascarar estos es precisamente el objetivo del artículo que con el gráfico título de Una guía del usuario para inflar y manipular los factores de impacto” se publica en la revista European Journal of Clinical Investigation. En este articulo se pone de manifiesto los trucos  que utilizan los directores de revistas médicas para aumentar el factor de impacto. Con ese proceder, aceptan de facto, la falsa validez del factor de impacto con el objeto de atraer más artículos originales, de mayor calidad y aumentar el prestigio de la revista. Los equipos editoriales se disponen a jugar el juego del FI bordeando en ocasiones los límites éticos de las publicaciones científicas.

Como se explica en el artículo, estas medidas son:

  • Acrecentar el FI promocionando la citación de artículos de la misma revista.
  • Aumentar el número de ítems considerados como no citables en el cálculo del FI  (editoriales, artículos de opinión, noticias, secciones formativas, etc) pero que a los que también se cita con frecuencia produciendo una asimetría e inflación del FI sin artículos
  • Sesgo hacia la publicación de artículos que por su propia naturaleza u objetivos, se sabe que atraerán muchas citas a la revista. Revisiones, guías de práctica clínica, conferencias de consenso, artículos donde se definen o se consensuan los criterios diagnósticos de enfermedades, son auténticos blockbusters sobre todo si se publican en revistas que son órganos de expresión de sociedades científicas conocidas.

Una tabla con la representación numérica de estas medidas inflacionistas del FI en revistas generales y específicas de cardiología, entre las que desgraciadamente está la española Revista Española de Cardiología , muestra que la proporción de autocitación, y la asimetría e inflación del FI es estas última revistas probablemente sea desproporcionada y explique la subida (artificial) del FI de estas publicaciones en los últimos años.

Los autores terminan diciendo que: el factor de impacto es un indicador muy imperfecto y fácil de trucar. Es un indicador que ha sobrevivido a su utilidad. La empresa que lo confecciona debería eliminarlo por completo de las ediciones de los Journal Citation Reports y reemplazarlo por otras medidas menos fáciles de manipular, hasta que no se den estos pasos, los científicos serios deberían tener cuidado con las medidas de impacto ya que son demasiado buenas para ser verdad.