Expectativas de los profesionales sanitarios….. «You never can tell»

Recientemente se ha publicado en la revista Atención Primaria, un artículo de esos que si estuviera escrito en inglés y publicado en una revista de difusión global hubiera originado una gran cantidad de comentarios e incluso controversia. En este interesante trabajo se exploran las expectativas de profesionales sanitarios sobre el beneficio de varias intervenciones de prevención que se realizan de forma habitual en las consultas de atención primaria. Se pretende poner de manifiesto el sesgo cognitivo conocido como ilusión terapéutica, preventiva en este caso. Para medir estas expectativas utilizan una encuesta con un cuestionario diseñado “ad hoc” donde se pregunta a profesionales sanitarios (médicos, enfermeros, residentes de las dos disciplinas y otros) su estimación del beneficio de ocho intervenciones en prevención primaria.

Como este blog tiene entre sus objetivos la diseminación de los artículos relevantes en medicina de familia, en especial si están realizado por autores españoles me puse en contacto con sus autores y con mi viejo amigo Galo para que nos explicaran brevemente el artículo. El resultado se transcribe a continuación, además de informativo es un breve ejemplo de cómo se gesta “una investigación”  en atención primaria.


Sobre expectativas de los profesionales sanitarios………..

por Mónica Rejas Bueno, Asunción Bacaicoa López de Sabando, Galo A. Sánchez Robles.

La idea de llevar a cabo este estudio proviene de varias trayectorias que se funden en un momento. Mónica estaba terminando la residencia con Asunción (su tutora), y necesitaba hacer un trabajo de fin de residencia. Antes de eso, Asunción, Alicia (su residente anterior) y Galo habían hecho un reanálisis de prevención de fracturas con vitamina D, en el que ya vieron que los resultados eran paupérrimos. Y antes incluso, Galo había participado en dos encuestas sobre las expectativas de los profesionales sanitarios, los cuales, tras leer el resumen de dos ensayos cuyos resultados les eran desconocidos, expresaban una expectativa de beneficio muy superior al que mostraron estos dos ensayos. Como varias de las revisiones o re-análisis GRADE del grupo Evalmed permitían una buena lista de evidencias con validez entre MODERADA y ALTA, Galo ya había seleccionado una docena. Días después, Asunción y Mónica pidieron consejo a Galo sobre qué revisión GRADE podría ser adecuada para el trabajo fin de residencia de Mónica, y Galo se “vino arriba” proponiendo algo más interesante: una encuesta para estimar la ilusión terapéutica en médicos y enfermeras de atención primaria, sobre intervenciones de atención primaria. Un minuto después habíamos constituido un equipo para diseñar y llevar a cabo un estudio de investigación.                 Y así diseñaron y llevaron a cabo su estudio transversal mediante encuesta a 700 profesionales sanitarios de centros de salud españoles, sobre la expectativa de beneficio estimado en 8 intervenciones habituales en la atención primaria. El estudio mostró que el 86-90% de los 520 médicos participantes sobreestimó el beneficio. Y el 90-96% de los 160 enfermeros participantes igualmente sobreestimó el beneficio.

Entrando un poco más en detalle el Grupo de médicos estaba formado por 190 tutores, 172 no tutores y 153 residentes. Veamos dos de las 8 intervenciones (el resto parecen como tabla 1 en el artículo)

La séptima de las 8 intervenciones preguntaba sobre la expectativa de beneficio en fractura de cadera durante 3,5 años de tratamiento con vitamina D en personas de 77 años que viven en la comunidad. El beneficio respaldado por la mejor evidencia disponible es de 0 por cada 100 personas tratadas con vitamina D frente a placebo o no tratamiento, mientras el beneficio promedio ponderado esperado por el grupo de médicos participantes fue de 9 de cada 100 personas tratadas. Este promedio surgió desde la siguiente distribución de expectativas se puede apreciar en el siguiente gráfico.

La segunda de las 8 intervenciones preguntaba sobre la expectativa de beneficio en ictus durante 1 año de tratamiento con warfarina en promedio de pacientes con fibrilación auricular no valvular que no han sufrido un ictus previo. El beneficio respaldado por la mejor evidencia disponible es de 2,61 por cada 100 personas en 1 año (desde 4,42 ictus/año sin tratamiento hasta 1,82 ictus/año en tratamiento con warfarina), mientras el beneficio promedio ponderado esperado por el grupo de médicos participantes fue de 27 de cada 100 personas tratadas, que es muy superior al riesgo basal en un año en pacientes con fibrilación auricular no valvular que no han padecido ictus. Este promedio en las respuestas surgió desde la distribución de expectativas se puede apreciar en el siguiente gráfico.

Tales resultados son manifestaciones del pensamiento ilusorio ( ver tabla más abajo), en profesionales que inadvertidamente incurren en una meta-ignorancia (ignorar la ignorancia) la magnitud del beneficio respaldado por las evidencias.

La ignorancia de que se ignora un resultado respaldado por las mejores evidencias permite las actuaciones sin ninguna turbación, y así puede seguirse con este recurso protector si no sucede algún problema que exija un razonamiento que conecte al menos dos premisas materialmente verdaderas para alcanzar una conclusión. Y es ahora cuando puede haber una oportunidad para el cambio de conducta, si se logra vencer la disonancia cognitiva, que actúa como un subsiguiente recurso protector. Muy básicamente puede decirse que cuando una nueva cognición entrante amenaza una cognición previa, el sujeto experimenta una incomodidad por la disonancia que acaba de percibirse, y que es muy intensa si se amenaza la creencia que tenemos sobre nuestra competencia y/o nuestra moralidad. Para alcanzar de nuevo una consonancia que alivie la incomodidad de la disonancia, hay dos caminos: 1) manipulo los hechos mediante racionalizaciones para no tener que cambiar de conducta, lo que es volver al mecanismo protector del autoengaño; o 2) cambio mi conducta al alza para que se alinee con los hechos. Muchos experimentos en distintos campos corroboran esta Teoría de la Disonancia Cognitiva, enunciada por Leon Festinger en 1957.

                La ilusión terapéutica es un rasgo latente y variable de los profesionales sanitarios, cuya magnitud no puede medirse directamente. Nuestros cálculos de SOBREestimación constituyen un procedimiento psicométrico sencillo de medición indirecta. Y sobre esta base, los resultados nos indican que la ilusión terapéutica en estas 8 intervenciones es elevada.

                Excede del objetivo y los medios de nuestro estudio hacer una deliberación rigurosa sobre las causas (aguas arriba) y los efectos (aguas abajo) de la ilusión terapéutica. Sin embargo, no podemos dejar pasar la ocasión de hacer un poco de filósofos espontáneos, diciendo que las causas pasan por un déficit sistemático en la docencia y formación teórica y práctica de los profesionales sobre los resultados en salud de las intervenciones sanitarias, que pasan necesariamente por conocer los riesgos basales de la historia natural de las enfermedades o de sus respectivos estándar de tratamiento. La formación pregrado y postgrado puede ser y es abundante, pero en su mayoría se considera realizada un paso antes de su culminación, y por eso muchos profesionales ignoran que lo ignoran (meta-ignorancia). En cuanto a los efectos de la ilusión terapéutica, sólo mencionamos su potencial transformación en conductas de sobre-utilización, cuyo campo material se asocia con más efectos adversos y más costes evitables. Cualquier plan de reformas de la Atención Primaria, que no comience por esta formación teórico-práctica, arrastrará la SOBREestimación meta-ignorada en todas sus trayectorias.

PENSAMIENTO ILUSORIO
El pensamiento ilusorio (wishful thinking) es la formación de creencias y la toma de decisiones de acuerdo con lo que podría ser agradable imaginar en lugar de apelar a la evidencia, la racionalidad, o la realidad
 
MANIFESTACIONES DEL PENSAMIENTO ILUSORIO
La “ilusión terapéutica” es la creencia de médicos y pacientes de que los tratamientos en medicina son más seguros y eficaces de lo que demuestran las pruebas de la investigación independiente y de alta calidad.
La “ilusión del control” es la creencia subjetiva de que una intervención actúa sobre la incidencia de un evento, cuando la incidencia es similar sin la intervención.
La “ilusión de la validez” es la creencia subjetiva de que una intervención diagnóstica o pronóstica tiene un alto valor para predecir un resultado favorable, cuando éste en realidad puede explicarse por el azar.
La “ilusión de la verdad o verdad ilusoria” es la tendencia a creer que un juicio falso es verdadero o verosímil en función de su repetición y facilidad para procesarlo mentalmente, como consecuencia de su familiaridad o apariencia de plausibilidad.
La “ilusión teleológica” es una forma de pensamiento ilusorio en la que se confunde el pronunciamiento o declaración de una intención para conseguir un telos (fin último, misión), con el conocimiento de los medios que constituyen la acción que se ha de llevar a cabo para cumplir el telos, más la subsiguiente implementación material de la acción intencional.

#NosoloAyuso

Sully revisitado

al desgraciado Inspector G

Tras hablar con varios compañeros sobre las discrepancias que habían tenido con sus diferentes cuadros directivos, en relación con la toma de decisiones durante la pandemia COVID, así como una desgraciada peripecia personal, he recordado un articulo que escribí hace seis años en la revista 7DM y el post similar que reescribí el años pasado. Por si fuera poco, en las ultima semanas, la casualidad ha dado que la película se repusiera televisión, y se publicara un artículo con el telón de fondo de la película en la revista AMF-actualización en medicina de familia. Decidí releerlos, y si daba de si, publicarlos de nuevo en este blog, tambien repare en un un desabrido comentario de un inane farmacéutico de atención primaria madrileño que, por supuesto no se publicó.

Recordemos la historia que relata los hechos acecidos en un frío mediodía de enero de 2009, El comandante Sullenberger (conocido como Sully y protagonizado en la película por Tom Hanks) al mando del vuelo 1549 de US Airways, despegó a las 15.25 del aeropuerto de La Guardia (en Nueva York)  con destino Charlotte en Carolina del Norte. Llevaba a bordo 150 pasajeros y 5 tripulantes. Solo cinco minutos después el avión acuatizaba sobre las aguas del río Hudson. Se salvaron todas las personas a bordo, con solo algún herido leve. Se perdió una aeronave que costaba 60 millones de dólares. El siniestro fue debido a algo relativamente habitual en aviación, pero excepcional con tal nivel de gravedad: la colisión con una bandada de pájaros ( (barnaclas canadienses), que inutilizaron los dos motores. Este hecho se produjo apenas 2 minutos después de despegado el avión

El hilo conductor de la película no son estos sucesos, sino la investigación posterior que se desplegó. Lo que en principio era una investigación rutinaria se convierte por mor de las compañías de seguros y unos puntillosos funcionarios en una amenaza a la reputación y carrera del comandante Sullemberg.

La película en su conjunto y esta escena en particular se han analizado desde varias perspectivas. Para Sergio Minue la película describe muy bien el complejo proceso de toma de decisiones en condiciones de incertidumbre y extrema presión. Resalta las tres cosas que aprendió un pasajero mientras el avión se precipitaba : la capacidad de toda una tripulación que nunca había trabajado junta, de seguir a rajatabla los protocolos cuando eso era imprescindible, de mantener la calma bajo presión (a pesar del terror que supone pensar que la muerte está a menos de tres minutos), pero también de improvisar, cuando es preciso improvisar.

En el mismo blog un genial comentario de Julo Bonis, pone de manifiesto que cumplir check-list y protocolos, como la seguridad aérea nos enseña a los médicos, está muy bien pero que antes de implantar estos hay que asegurar otras cosas, como que el piloto cuando tiene que despegar no tenga además que repartir los zumos o asegurar que hay personal suficiente para cubrir contingencias, en clara alusión a las circunstancias actuales de la atención primaria

Rosa Añel en AMF comenta que en la época actual, en que vivimos fascinados por las nuevas tecnologías, el caso del río Hudson pone de relieve la importancia del factor humano para abordar situaciones complejas, aplicando soluciones innovadoras, y revaloriza las habilidades no técnicas de los profesionales frente a las ayudas tecnológicas y la automatización de los procesos.

Carlos Aibar en una comunicación personal me comento que también utilizaba el ejemplo de Sully  en sus clases sobre seguridad del paciente; para Carlos, el trabajo de Sully, película aparte, creo que fue muy bien valorado por los «expertos»  pero se cuestionó mucho que no siguiera las normas y que innovara o «fuera por libre» ya que estimaban que como había tenido éxito, podrá servir de mal ejemplo fomentando conductas individualistas.

Por último mi punto de vista, provocador pero necesario para despertar conciencias:

Al igual que los técnicos de la administración de aviación, los nuestros: esa especie de jungla polimórfica compuesta de directivos, mandos intermedios, inspectores y farmacéuticos de atención primaria juzgan nuestras decisiones desde confortables atalayas de simulación. Con la excusa de la calidad o de la seguridad, y la realidad del control, husmean en los sistemas de información y en la historia clínica electrónica para inventar un escenario virtual sobre la actuación de los clínicos. Con tiempo de sobra y la única incertidumbre de cuál será la hora de salir a tomar el café, pontifican sobre la bondad de un cuadro etéreo sólo efectivo en las pantallas de sus ordenadores.

Para ellos es suficiente y lo creen de verdad, enviar periódicamente por correo electrónico grandilocuentes instrucciones para una atención sanitaria de calidad. Creen que eso será bastante sin tener en cuenta que un médico asistencial, recibe cientos de esas instrucciones. No pueden ni siquiera imaginar que los médicos de familia se mueven en un entorno con poca información disponible, que tienen que contemplar múltiples opciones y que lo adecuado de la decisión depende de una compleja red de factores, no siempre tangibles. No ven necesario, e incluso las niegan, la posibilidad de disponer de herramientas que faciliten la toma de decisiones. También son incapaces de pensar en ese gut inglés (que lo mismo significa «tripas» que intuición) de los profesionales que conocen su trabajo. Ese conocimiento imposible de replicar en la plantilla Excel, en la historia clínica ideal simulada en un ordenador o en el cumplimiento de unos falsarios indicadores de calidad de la prescripción.

Lo peor de todo es que en el caso de los técnicos americanos reconocieron sus limitaciones y dieron la razón a Sully; en el nuestro, la arrogancia que da ostentar el poder y, sobre todo, la ignorancia, hacen muy difícil a los que realmente saben, llevar a buen puerto el avión de la atención primaria

Habrá un día en que se verán los animales domésticos como hoy vemos los animales de circo

por Juan Gérvas, Doctor en Medicina, médico general jubilado, Equipo CESCA, Madrid, España.
jjgervas@gmail.com
Mercedes Pérez-Fernández, Especialista en Medicina Interna, médico general jubilada, Equipo CESCA,
Madrid, España. mpf1945@gmail.com

Hace mucho tiempo, el circo se basaba en animales exóticos como elefantes, jirafas, leones y otros.
Hace mucho más tiempo, el circo también exhibió humanos exóticos, como negros del Congo o
aborígenes de Chile.

El circo de antes era un teatro de la crueldad

Durante mucho tiempo el circo exhibió a personas “llamativas”, como “la mujer barbuda” o “el hombre elefante”.
Ahora todo ello nos parecen barbaridades.
Incluso los zoos se ven como barbaridades, abusos de animales.
También se ve como barbaridad el que hubiera vaquerías en las ciudades, y se han prohibido.
Los animales de compañía, como perros y gatos, han acompañado a los humanos a lo largo de milenios.
Eran compañía, sobre todo compañía útil en el campo y pueblos, por ejemplo los perros en la caza y
defensa del ganado y los gatos cazando ratones.
En la actualidad hay perros y gatos en las ciudades cuya vida transcurre básicamente en un encierro
permanente, con cortas salidas para defecar y orinar, y “estirar las patas” en las calles y en parques y
jardines.
En un próximo futuro todo esto de los animales domésticos se verá como abuso de animales, como
barbaridades.

Cimarrón

Adjetivo. Dicho de una planta: Que es la variedad silvestre de una especie con variedad cultivada. 

Real Academia Española.

La necesidad de una vasta, exhaustiva,  escalable, veraz e independiente fuente de información sobre medicamentos que sea a la vez rápida, fácil de utilizar es muy importante para los pacientes. También para los prescriptores, en los que además es imprescindible que este acceso este integrado en el medio donde desarrollan su trabajo: la historia clínica electrónica.

Sería un error no reconocer que la información sobre medicamentos en español vía Internet y sobre todo el acceso a esta, no ha mejorado en los últimos años. Atrás queda, como ya señalamos hace quince años, los descacharrantes momentos donde el paciente y el profesional que intentaba buscar información en español sobre un medicamento en internet,  utilizando un buscador, solo encontraban páginas web de hospitales privados, editoriales, portales y laboratorios farmacéuticos y ninguna de la administración sanitaria. Esta información era en el mejor de los casos inexacta y en la peor, interesada.  

Por fortuna esto ha cambiado, sin embargo, no lo suficiente y sobre todo no con la celeridad que sería necesaria

Pongamos un ejemplo: Si un paciente hace ahora una búsqueda de información con el nombre comercial de un medicamento en Google, el primer enlace que aparece nos lleva al buscador CIMA de la Agencia Española del Medicamentos (AEMPS).

¡Bien!

Que diferencia con la de hace 15 años,

El usuario se encuentra con información independiente y rigurosa.

¿Podemos cantar victoria?

Pues no, cuando el paciente pincha el enlace se encuentra con el prospecto, un documento htmleado de un PDF de 10 páginas, en Times New Roman tamaño 11. Tiene un menú lateral que podría ayudar pero esta más diseñado para resumir la estructura del documento, que para facilitar la búsqueda. Si alguien piensa que un profano, o incluso un profesional ocupado, va a estar navegando en ese documento PDF para encontrar la información que necesita está muy equivocado. Curiosamente, la página inicial de ese medicamento en el buscador CIMA, da mucha menos información, pero su diseño es más más claro y es visualmente más agradable. En ocasiones, no demasiadas, se acompaña de una foto del envase del medicamento y/o un video explicativo, lo que aumenta su utilidad. El buscador por el contrario es demasiado simple e ineficaz ya que para hacer búsquedas mas complejas que la simple por el nombre del medicamento hay que recurrir al denominado buscador para profesionales sanitarios (sic) poco intuitivos y farragoso.

EL buscador CIMA necesita sin duda mejoras y mejoras implementadas con rapidez.

Ya no basta con ser el primero , hay que merecérselo, y esto se logra no solo con un acuerdo con Google, sino dando información útil y adecuadamente presentada.

Es su obligación y el derecho de los pacientes españoles

Medicina Bizarra (1)

Bizarro.a. En español significa ‘valiente, esforzado. Debe evitarse su empleo con el sentido de ‘raro o extravagante’, calco semántico censurable del francés o del inglés bizarre. Tampoco debe emplearse bizarría con el sentido de ‘rareza o extravagancia’

En est caso corresponde al lector considerar en que sentido se emplea

Una de las más bizarras especialidades de la medicina son las que tiene que ver con el tratamiento del dolor. Desde los albores de la historia, los médicos han tratado de solucionar ese problema con desiguales resultados, hasta el siglo XVIII que es cuando comienzan a darse verdaderos avances en el tratamiento del dolor.

No es cuestión aquí de glosar esta historia sino de poner de manifiesto los problemas que surgen con ese spin-off maléfico de los servicios de anestesiologia: Las Unidades hospitalarias del dolor. Gracias a estas unidades hemos llegado dudar de principios, casi axiomas, que habíamos aprendido a lo largo de años de formación y practica continuada. Afortunadamente uno tiene Internet y puede acceder a recursos tan rigurosos y prácticos como Rx Files un programa académico cuya misión es proporcionar información objetiva y comparable sobre medicamentos a médicos, farmacéuticos y otros profesionales sanitarios que comenzó como un servicio a los médicos de familia de Saskatchewan (Canada). Publican entre otras  materiales de selección de medicamentos unas RxFiles Drug Comparison Charts de formato breve verdaderamente útiles, cuya recolección también se puede obtener como libro.  El libro se ha convertido en una herramienta para práctica basada en la evidencia y proporciona información clínicamente relevante sobre el consumo de medicamentos en toda Canadá siempre con el enfoque hacia profesional de primera línea con ganas de ofrecer los mejores medicamentos para sus pacientes.

En una de las ultima fichas esta dedicada al manejo del dolor en ancianos (Pain Management in Older Adults) en ella de pone de manifiesto recomendaciones tan importantes, como olvidadas por lo especialistas españoles. a saber:

  • En el dolor crónico, hay que tener en cuenta tanto el dolor como la funcionalidad. La eliminación de dolor a menudo no es realista, si tiene un costo importante en forma de acontecimientos adversos por deterioro de las funcionales (por ejemplo, el riesgo de caídas)
  • Las intervenciones psicológicas tales como el asesoramiento y la terapia cognitivo-conductual puede ser útiles para abordar las cuestiones psicosociales. El cuidado espiritual también puede ser importante.
  • Utilice tanto medicamentos como intervenciones no farmacológicas, a la vez.
  • Utilice la ruta menos invasiva de administración por ejemplo oral.
  • La escalera analgésica sigue siendo valida tanto para el dolor agudo como para el crónico
  • Los parches de fentanilo NO están indicados en pacientes que no han tomado otros opioides previamente. Están indicados SI para para el dolor crónico estable, pero NO para el dolor agudo.

El escaso valor de la artroscopia en la artrosis

por Gustavo Aparicio Campillo Traumatologo. Hospital Clínico San Carlos y Rafael Bravo Toledo. Medico de Familia. Centro de Salud Linneo

Aproximadamente el 25 % de las personas mayores de 50 años padecen dolor o molestias en sus rodillas derivadas de la enfermedad degenerativa propia a partir de esta edad.  Hace menos de un año publicamos un artículo en la revista AMF -solo bajo suscripción- donde se hacía notar que la evidencia disponible recomendaba el tratamiento no quirúrgico con fisioterapia, medicación analgésica y dieta para esta situación, relegando la artroscopia para casos muy concretos como un bloqueo articular real (limitación de la extensión de la rodilla causado por un cuerpo libre o una rotura meniscal) , o cuando las molestias no hayan remitido tras un periodo comprobado de tratamiento conservador. A conclusiones similares llega una revisión Cochrane publicada hace dos meses.

La evidencia muestra que la artroscopia de rodilla para este tipo de pacientes no tiene beneficio alguno comparado con el tratamiento no quirúrgico. La artroscopia no ofrece beneficios importantes ya que no mejora el dolor, ni la movilidad de la rodilla en personas con artrosis.

Aparicio G, Bravo R. ¿Se deben derivar al traumatólogo los pacientes con artrosis de rodilla? ). AMF 2021; 17(8):474-476.

Por otro lado, una artroscopia de rodilla puede causar un daño al paciente y consumo inadecuado de recursos, por lo que se ha llegado a considerar una practica bajo valor en las recomendaciones de las sociedades médicas de varios países como Estados Unidos (y aquí), Canadá, Australia y Holanda.

A pesar de las recomendaciones mencionadas, éstas no se siguen adecuadamente. A nivel mundial, se realizan más de 2 millones de artroscopias de rodilla por enfermedad degenerativa. En un estudio suizo de 2017. Muheim et al observan que el 70% de los pacientes a los que se practicó una artroscopia de rodilla en el contexto de enfermedad degenerativa, no recibieron fisioterapia y el 89% no habían tomado medicación para el dolor de manera regular antes de la intervención.

Un grupo de investigación holandés ha publicado este año 2022 un artículo donde se investiga la proporción de estas artroscopias de “ bajo valor “ y cuáles son las razones que llevan a realizarlas. Para ello, realizaron un estudio retrospectivo en 13 hospitales holandeses , encontrando que al menos el 35% de las artroscopias realizadas por enfermedad degenerativa de rodilla, no tienen indicación válida (en la historia clínica del paciente)  basada en las guías de artroscopia de rodilla holandesas. Este porcentaje de pacientes sin indicación válida informada y, por tanto, una atención potencialmente de bajo valor, osciló entre el 10,8% (en un Centro Médico Universitario) y el 63,6% (en un hospital general). En una cuarta parte de los casos la indicación registrada fue una decisión conjunta entre el médico y el paciente, incluyendo indicación a petición del paciente.

Los autores, en la discusión, refieren que si contabilizamos los daños y costes de estas artroscopias (1,6 millones de euros en el año 2016 en Holanda, año del estudio) vemos que superan los beneficios, los traumatólogos deberían tomar decisiones basadas en la evidencia y explicarla claramente a los pacientes, escuchar sus preferencias, pero no ofrecer una artroscopia al menos que haya una indicación válida. Como demostraron los mismos autores, en un estudio previo de 2020 , la toma de decisiones basadas en la evidencia puede obstaculizarse por las creencias de algunos especialistas en el valor añadido de estas artroscopias , así como las experiencias positivas con la artroscopia de rodillas entre los familiares y conocidos del paciente.

La información de los cambios y de la ineficacia de la artroscopia debería estar dirigida tanto a profesionales como a pacientes, en este ultimo escenario se incluye la excelente pagina de «Cochrane responde» donde con lenguaje claro y simple se expone la información dirigida a pacientes sobre este tema.

10 lecturas para gerentes y directivos de atención primaria

La revista AMF-actualización en atención primaria, publica en su sección: El último año de… dedicado en este caso a la gestión sanitaria, una recopilación de artículos comentados brevemente cuyo objetivo es aportar evidencias sólidas respecto a la necesidad urgente de fortalecer la Atención Primaria. Todo en un año que como refiere el autor Sergio Minué, fue el tiempo del agotamiento, la decepción y la ira en AP, el año en que los profesionales vieron cómo se intensificaba la crítica respecto a su trabajo por parte de buena parte de la sociedad, mientras que los responsables políticos hacían oídos sordos a sus necesidades de reforzamiento y miraban hacia otro lado del sistema sanitario.

Por motivos obvios no podemos reproducir la totalidad del articulo -se puede consultar bajo suscripción aquí– pero si, citar los artículos recomendados con un enlace al texto completo.

Aunque solo sea porque alguien los repase, los lea, y pueda influir un poco en su decisiones.

  1. Basu S, Phillips RS, Berkowitz SA, Landon BE, Bitton A, Phillips RL. Estimated Effect on Life Expectancy of Alleviating Primary Care Shortages in the United States. Ann Intern Med. 2021 Jul;174(7):920-926. doi: 10.7326/M20-7381.
  2. Sandvik H, Hetlevik Ø, Blinkenberg J, Hunskaar S. Continuity in general practice as predictor of mortality, acute hospitalisation, and use of out-of-hours care: a registry-based observational study in Norway. Br J Gen Pract. 2022 Jan 27;72(715):e84-e90. doi: 10.3399/BJGP.2021.0340.
  3. Coma E, Mora N, Peremiquel‑Trillas P, Benítez M, Méndez L, Mercadé A, et al. Influence of organization and demographic characteristics of primary care practices on continuity of care: analysis of a retrospective cohort from 287 primary care practices covering about 6 million people in Catalonia. BMC Fam Pract. 2021;22:56. https://doi.org/10.1186/s12875-021-01414-y.
  4. L’Esperance V, Gravelle H, Schofield P, Ashworth M. Impact of primary care funding on patient satisfaction: a retrospective longitudinal study of English general practice, 2013-2016. Br J Gen Pract. 2020;71(702):e47-e54. DOI: https://doi.org/10.3399/bjgp21X714233.
  5. Cookson R, Doran T, Asaria M, Gupta I, Parra Mujica F. The inverse care law re-examined: a global perspective. Lancet. 2021;397:828-38. doi: 10.1016/S01406736(21)00243-9
  6. Goodair B, Reeves A, Rahal C. Outsourcing of health-care services to the private sector by English Clinical Commissioning Groups and mortality rates, 2013-20: an observational analysis. Lancet. 2021;398(S49). DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)02592-7.
  7. Sabety AH, Jena AB, Barnett ML. Changes in Health Care Use and Outcomes After Turnover in Primary Care. JAMA Intern Med. 2021 Feb 1;181(2):186-194. doi: 10.1001/jamainternmed.2020.6288.
  8. Rozbroj T, Haas R, O’Connor D, Carter SM, McCaffery K, Thomas R, et al. How do people understand overtesting and overdiagnosis? Systematic review and meta-synthesis of qualitative research. Soc Sci Med. 2021;285:114255. doi: 10.1016/j.socscimed.2021.114255.
  9. Barış, Enis; Silverman, Rachel; Wang, Huihui; Zhao, Feng; Pate, Muhammad Ali. 2021. Walking the Talk : Reimagining Primary Health Care After COVID-19. World Bank, Washington, DC. © World Bank. https://openknowledge.worldbank.org/handle/10986/35842 License: CC BY 3.0 IGO.
  10. Heath I, Stavdal A, Sigurdsson JA. The Role of Anger in Motivating Leadership. Front Med (Lausanne). 2021;8:613977. doi: 10.3389/fmed.2021.613977.

Paxlovid, ¿Otro Tamiflu?

EPIC-HR: Algunos datos decepcionantes sobre Paxlovid

Traducido del original de Morgenstern, J. EPIC-HR: Some underwhelming data on Paxlovid. First10EM, April 12, 2022. Disponible en : https://doi.org/10.51684/FIRS.127210

Mi inicial actualización sobre la evidencia para Paxlovid (nirmatrelvir/ritonavir) no contenía exactamente ninguna evidencia, porque no se había publicado nada, a pesar de las recomendaciones en ese momento de múltiples organizaciones. Lamentablemente, dos años después de la pandemia, una gran parte de la comunidad médica todavía parece dispuesta a actuar basándose únicamente en los comunicados de prensa de las compañías farmacéuticas. El ensayo EPIC-HR ya ha sido publicado, por lo que al menos podemos discutir la ciencia, que desafortunadamente es un pequeño desastre. Al final del día, no estoy más seguro de que Paxlovid realmente ayude de lo que estaba antes de que se publicara este ensayo.

El artículo

Hammond J, Leister-Tebbe H, Gardner A, Abreu P, Bao W, Wisemandle W, Baniecki M, Hendrick VM, Damle B, Simón-Campos A, Pypstra R, Rusnak JM; EPIC-HR Investigators. Oral Nirmatrelvir for High-Risk, Nonhospitalized Adults with Covid-19. N Engl J Med. 2022 Feb 16:NEJMoa2118542. doi: 10.1056/NEJMoa2118542.

Métodos

Se trata de un ECA doble ciego controlado con placebo de fase 2/3.

Pacientes

Pacientes adultos con COVID-19 confirmado y sintomático, dentro de los 5 días posteriores al inicio de los síntomas, y al menos una característica de alto riesgo de progresión a enfermedad grave.

Exclusiones: vacunación COVID, infección previa por COVID, necesidad anticipada de hospitalización dentro de los 2 días, recepción de plasma convaleciente.

Intervención

Paxlovid (nirmatrelvir más ritonavir 300mg/100mg) por vía oral cada 12 horas durante 5 días. 

Comparación

Placebo.

Outcome

El resultado primario fue una variable compuesta de mortalidad por todas las causas y hospitalización específica por la enfermedad a los 28 días. Utilizaron un análisis modificado de intención de tratar que solo incluyó a pacientes que recibieron el medicamento dentro de los 3 días posteriores al inicio de los síntomas, a pesar de sus criterios de inclusión. 

Resultados

Se recluto a 2246 (de 3000 pacientes previstos). La mediana de edad fue de 46 años, el 51% eran hombres, el 80% tenían un IMC superior a 25, el 39% eran fumadores y el 33% tenían hipertensión. El 66% dentro de los 3 días posteriores al inicio de los síntomas.

Para su resultado primario compuesto de hospitalización por COVID-19 o muerte, hubo una reducción significativa con el tratamiento (0,7% vs 6,5%).  Los resultados son similares en su análisis secundario que analiza a todos los pacientes (hasta 5 días después del inicio de los síntomas): 0.8% vs 6.3%.

No presentan datos sobre las cifras generales de mortalidad. Hubo 0 muertes en el grupo de tratamiento y 9 (1,3%) en el grupo de placebo.

No presentan números globales absolutos de hospitalización

No hay una diferencia en los eventos adversos informados, pero cuando los eventos adversos están ocurriendo en el 25% de ambos grupos, y puede ser difícil detectar una señal de daño de un agente experimental novedoso más pequeña.

Mis pensamientos

A pesar de que este es un ECA doble ciego con resultados prometedores que entusiasman a muchas personas, este ensayo tiene muchos problemas que me dejan muy inseguro sobre los resultados.

Este ensayo está completamente dirigido por Pfizer. El primer autor, el autor senior y muchos de los otros autores son empleados de Pfizer. Por lo tanto, hay un conflicto de intereses masivo que debe ser considerado. Como discuto en mi bibliografía de EBM, los estudios patrocinados por la industria (por no hablar de si son diseñados y ejecutados) tienen muchas más probabilidades de encontrar resultados positivos para sus propios productos. Existe evidencia empírica de que estos estudios de la industria son sesgados o tramposos. (Por ejemplo, Lexchin 2003) Por lo tanto, siempre debemos rebajar nuestra confianza en los estudios con conflictos de intereses tan obvios. Si, sin el conflicto de intereses, leyó este estudio y pensó que había un 60% de posibilidades de que Paxlovid funcione, el conflicto de intereses significa que probablemente necesite reducir esa estimación a menos del 40%, y tal vez mucho más. (Por supuesto, esos números están completamente inventados). La replicación siempre es esencial en medicina, pero mucho más cuando la persona que dirige el ensayo también está tratando de venderle algo. 

Ha sido un problema recurrente en la investigación de COVID, pero este ensayo utiliza el resultado increíblemente sesgado y completamente irrelevante de las «hospitalizaciones relacionadas con COVID-19». Esto transforma un resultado relativamente objetivo en uno completamente subjetivo. Significa que los pacientes pueden ser admitidos en el hospital por reacciones graves a los medicamentos, y simplemente ser ignorados. Y significa que el manuscrito nos proporciona un número sin sentido. No nos dice cuántas personas fueron admitidas en el hospital, que es el resultado que realmente les importa a los médicos y pacientes. Solo nos dice el subconjunto de admisiones que pensaron que se debían a COVID (que todos sabemos que es increíblemente difícil de distinguir). Encuentro esto especialmente problemático en este ensayo, porque ni siquiera presentan los números de hospitalización por todas las causas. (ni siquiera enumeran los números reales de hospitalización en el suplemento). No hay forma de saber a partir de este manuscrito si paxlovid disminuyó las hospitalizaciones totales, que es el único supuesto beneficio. (Para el caso, basado en esta publicación, es muy posible que Paxlovid realmente aumente las hospitalizaciones. Con base en el número de «hospitalizaciones relacionadas con COVID» y el número de eventos adversos enumerados, dudo que esto sea un problema, pero simplemente no hay forma de saberlo).

En comparación con el resultado completamente irrelevante, subjetivo y sesgado de la hospitalización específica de la enfermedad, la reducción del 1,3% en la mortalidad definitivamente sería clínicamente importante. No entiendo por qué no presentan estadísticas para este hallazgo. (Cuando conecto los números a una calculadora en línea, obtengo un valor de p de 0.002 para este resultado). En mi opinión, este número es realmente la única parte prometedora del manuscrito publicado. Las otras fuentes de sesgo aún limitan mi certeza, y solo se aplica a un grupo muy selecto de pacientes que en su mayoría no se parecen a los pacientes que estoy viendo, pero el beneficio potencial de mortalidad es un hallazgo que vale la pena perseguir en futuras investigaciones.

Utilizaron un análisis modificado de intención de tratar que solo incluyó a pacientes que recibieron el medicamento dentro de los 3 días posteriores al inicio de los síntomas, a pesar de incluir pacientes hasta 5 días después del inicio de los síntomas. Su plan estadístico no se describe en ninguna parte del registro del ensayo, y realmente no explican por qué limitaron su análisis estadístico a los pacientes dentro de los 3 días posteriores a los síntomas a pesar de incluir a los pacientes a 5 días. Nunca he visto un estudio ajustar sus criterios de inclusión dentro de su análisis estadístico de esa manera, y en un estudio dirigido por la industria, me preocupa el potencial p-hacking..

El ensayo se detuvo temprano, inscribiendo a 2246 de los 3000 pacientes planificados. (el número se hace aún más pequeño, porque solo incluyeron a 1379 pacientes en su intención modificada de tratar el análisis). Se detuvieron en un análisis intermedio planificado, pero la terminación anticipada significa que es probable que el beneficio se sobreestime.

Hay una serie de resultados secundarios enumerados en el registro del ensayo, como la duración de los síntomas, la gravedad de los síntomas, la duración de la estancia hospitalaria y la duración de la estancia en la UCI, que no se enumeran en el manuscrito, que es una forma de sesgo de publicación. (Teniendo en cuenta que Pfizer es quien escribe estos resultados, puede apostar que estos resultados se habrían enumerado si hubieran hecho que Paxlovid se viera bien).

Como discuto en el largo interludio filosófico del artículo de budesonida, debemos tener en cuenta la probabilidad previa a la prueba al evaluar nuevos estudios. Durante la pandemia, hemos arrojado tantos productos químicos diferentes como COVID-19, que debemos esperar que una serie de estudios sean positivos solo por casualidad. (El siguiente gráfico de  una publicación reciente en Nature da una buena idea de la baja probabilidad previa a la prueba requerida para cualquier agente individual). Por lo tanto, un solo estudio positivo nunca será completamente convincente. Cuando se agrega el hecho de que este es un estudio dirigido por la industria con un resultado primario que es inherentemente problemático, creo que hay menos de un 50% de posibilidades de que estos hallazgos se repliquen en investigaciones independientes de alta calidad. 

Imagine modified from: https://www.nature.com/articles/d41586-022-00562-0

En última instancia, simplemente no estoy seguro de qué hacer con estos datos. Fuera de una pandemia, creo que está muy claro que no recomendaríamos este medicamento en este momento, y en su lugar exigiríamos más evidencia. Un ensayo de la industria con tantos problemas simplemente no es suficiente para sostener la práctica de manera segura.  Sin embargo, la pandemia puede cambiar las matemáticas, y el hallazgo de mortalidad podría ser importante. (Honestamente, no sé si la pandemia debería cambiar nuestras decisiones. Me preocupa abandonar nuestros principios básicos de MBE. Si estamos usando diferentes cálculos durante la pandemia, creo que es esencial que lo dejemos completamente claro, porque de lo contrario estas prácticas se afianzarán para siempre, incluso cuando la pandemia finalmente haya terminado).

Teniendo en cuenta la alta probabilidad de que futuras investigaciones independientes refuten estos hallazgos, debemos tener mucho cuidado al decidir quién debe recibir este medicamento. Si quisieras argumentar que no deberíamos prescribirlo en absoluto, probablemente no se necesitaría mucho para convencerme de que tienes razón. Sin embargo, suponiendo que lo vamos a prescribir en base a estos resultados inciertos pero prometedores, la incertidumbre significativa significa que realmente deberíamos limitar las prescripciones a la población en la que se estudió. Los datos no parecen lo suficientemente fuertes como para extrapolarlos a otras poblaciones no estudiadas. Por lo tanto, hasta que se publiquen más estudios, creo que los únicos pacientes que deben considerarse para paxlovid son adultos no vacunados con COVID-19 confirmado, dentro de los 5 días posteriores al inicio de los síntomas y con al menos un criterio de alto riesgo para la progresión a COVID-19 grave.

Hay un segundo ECA que se ha informado a través de un comunicado de prensa. Basado en el registro del ensayo, el ensayo EPIC-SR analizó a pacientes de riesgo estándar y se centró en la resolución de los síntomas en lugar de los resultados duros. (Suena como Tamiflu.) Probablemente lo cubriré cuando se publique, pero basándome en el hecho de que es esencialmente un espejo de este estudio, dirigido por Pfizer, espero que muchos de los problemas sean los mismos. 

(Creo que haríamos bien en recordar cuánto dinero se gastó durante el H1N1 en el «medicamento milagroso» Tamiflu, y qué tan bien resultó).

En conclusión

Teniendo en cuenta el conflicto de intereses financieros y las múltiples fuentes significativas de sesgo, creo que se trata de evidencia de baja calidad. El único beneficio reclamado es un resultado sesgado, subjetivo y completamente no orientado al paciente. Fuera de una pandemia, definitivamente no recetaría Paxlovid. Si cree que esta evidencia es lo suficientemente fuerte como para justificar el tratamiento dependerá mucho de cuánto piense que una pandemia cambia las reglas de la medicina basada en la evidencia.

Referencias

Hammond J, Leister-Tebbe H, Gardner A, Abreu P, Bao W, Wisemandle W, Baniecki M, Hendrick VM, Damle B, Simón-Campos A, Pypstra R, Rusnak JM; EPIC-HR Investigators. Oral Nirmatrelvir for High-Risk, Nonhospitalized Adults with Covid-19. N Engl J Med. 2022 Feb 16:NEJMoa2118542. doi: 10.1056/NEJMoa2118542. Epub ahead of print. PMID: 35172054

Lexchin J, Bero LA, Djulbegovic B, Clark O. Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality: systematic review. BMJ. 2003 May 31;326(7400):1167-70. doi: 10.1136/bmj.326.7400.1167. PMID: 12775614

El origen de «Primum non nocere»

traducido de: Herranz G. The origin of “Primum non nocere” [Internet]. The BMJ. 2022. Disponible en: https://www.bmj.com/rapid-response/2011/10/29/origin-primum-non-nocere

‌Una y otra vez, con molesta frecuencia, la frase «Primum non nocere» se atribuye a Hipócrates, e incluso se incluye frívolamente en el Juramento. Ocasionalmente, la famosa orden se ha convertido en una criatura de Galeno.

Según Worthington Hooker (1), el médico estadounidense del siglo 19, distinguido en el campo de la   ética, el merito debe ir al patólogo y clínico parisino Auguste François Chomel (1788-1858), el sucesor de Läennec en la cátedra de patología médica, y el preceptor de Pierre Louis. Aparentemente, el axioma era parte de la enseñanza oral de Chomel.

Las circunstancias históricas que rodearon la acuñación de este  expresión relativamente moderna pero intemporal, son brillantemente descritas por Sharpe y Faden (2): era una época de conflicto, cuando la agresividad  de los terapeutas tradicionales chocaban con el abstencionismo de los creyentes en las capacidades curativas de los procesos naturales.

Gonzalo Herranz, M.D.
University of Navarre, Pamplona, Spain

1. Hooker W. Physician and Patient. New York: Baker and
Scribner,1847:219.

2. Sharpe VA, Faden AI. Medical harm. Historical, Conceptual, and
Ethical Dimensions of Iatrogenic Illness. Cambridge, UK: Cambridge
University Press, 1998:42.