¿Necesita la medicina un cambio de paradigma? por Dr Juan de Dios Colmenero Castillo
Resumen: El artículo analiza el debate en torno a la necesidad de un cambio de paradigma en la medicina, impulsado por los avances en genética, biotecnología e inteligencia artificial. Aunque la llamada «medicina de precisión» promete diagnósticos y tratamientos personalizados, el texto advierte sobre el desequilibrio entre la inversión y los resultados, el bajo poder predictivo de los genes en enfermedades comunes y los riesgos de medicalizar a personas sanas. Además, critica la influencia de la industria y la tendencia a relegar los determinantes sociales de la salud. Se concluye que, pese a los avances tecnológicos, los fundamentos de la práctica clínica siguen vigentes y llama a la prudencia frente a la idea de una transformación radical.
Desde los albores de la civilización, el acto médico ha sido un acuerdo tácito mediante el cual, el enfermo deposita en el sanador su bien más preciado, la salud, a cambio del compromiso de este de aplicar en su beneficio y sin reservas todos sus conocimientos.
Ciertamente, el continuo avance técnico y la creación de los sistemas sanitarios públicos y privados han cambiado el rol de los profesionales de la medicina, que han pasado de ejercer y asumir todas las responsabilidades de forma individual, a formar parte de un amplio cognitariado que trabaja de forma conjunta a sueldo de un proveedor de servicios. Esto no implica que la filosofía y los principios éticos en los que se fundamenta cualquier acto médico hayan cambiado sustancialmente.
Tradicionalmente, todas las grandes estructuras, políticas, sociales, económicas o científicas se han regido por un paradigma, entendido este como un modelo, un conjunto de ideas que les sirve como marco de referencia para interpretar la realidad, tomar decisiones y resolver problemas. La medicina no ha sido ajena a este principio y siempre se ha sustentado en las teorías, métodos y valores que se consideraron los más adecuados para interpretar la naturaleza de la enfermedad y desarrollar su actividad en cada época concreta.
A principios de los años 90 del pasado siglo, de la mano de David Sackett y Gordon Guyatt de la Universidad McMaster en Canadá, se produjo la transición de una medicina basada en signos patognomónicos y experiencia empírica, vigente durante más de un siglo, hacia la Medicina Basada en la Evidencia (MBE), una forma de contemplar la medicina como una ciencia menos intuitiva, más objetiva, cuantitativa y verificable.
Aunque la MBE ha supuesto un avance científico incuestionable, no puede ser considerado un paradigma inmutable; ninguno lo es. De hecho, en los últimos años la MBE ha sido objeto de severas críticas por parte de amplios sectores de la comunidad médica. Sus detractores señalan que el modelo ha sido distorsionado, en cierta medida, por el excesivo protagonismo de la industria farmacéutica que, en última instancia, es quien diseña y financia los ensayos clínicos, pensando más en defender sus intereses que en la búsqueda de las evidencias de mayor valor para la salud pública.
En abril de 2003, cincuenta años después de que Watson y Crick describieran la estructura del ADN, el doctor Francis Collins director del Proyecto Genoma Humano, comunicó la culminación exitosa del diseño original, tras lograr decodificar el 99% del genoma con una precisión del 99.9%. Nombrado en 2009 por el presidente Barack Obama director de los National Institutes of Health, Collins ha sido uno de los mayores impulsores de la idea de un cambio de paradigma en la medicina actual y de que este cambio debería venir de la mano de la genética.
En el momento actual, tras la progresiva simplificación y abaratamiento de las técnicas de secuenciación masiva, los continuos avances biotecnológicos aplicables a la medicina y el desarrollo exponencial de la IA, es común escuchar entre científicos, gestores e incluso médicos asistenciales que ese nuevo paradigma ya ha llegado. A esta nueva forma de entender la práctica asistencial se ha acordado denominarla, con cierta arrogancia, medicina de precisión (MP).
A lo largo de la historia, la arrogancia ha demostrado ser un catalizador de grandes desastres, pero los arrogantes sin duda desconocen que, hasta la fecha, nadie ha muerto asfixiado por tragarse su orgullo. Sabedor de ello, Albert Einstein sostenía que “lo único más peligroso que la ignorancia es la arrogancia”.
Según sus promotores, la MP es un nuevo modelo que apuesta por un cambio taxonómico de las enfermedades y de los enfoques diagnósticos y terapéuticos actuales, por un abordaje individualizado que integra, mediante tecnologías informáticas avanzadas, las características genéticas de cada individuo, sus antecedentes personales, su entorno y estilo de vida. Este nuevo paradigma, pretende transformar radicalmente la atención al paciente, promete prevenir las enfermedades individualmente, reducir la demora diagnóstica, personalizar los tratamientos evitando cualquier efecto adverso, mejorar la supervivencia y prolongar una vida saludable. Todo ello, mejorando además la eficiencia de los sistemas sanitarios y facilitando su sostenibilidad.
No cabe ninguna duda de que algunos logros recientes basados en la secuenciación, edición genética, biotecnología molecular y farmacogenética han supuesto avances muy importantes en el diagnóstico precoz de enfermedades raras neurodegenerativas, neuromusculares, mitocondriales y errores congénitos del metabolismo, así como en el tratamiento de algunos tipos de cáncer. Valgan como ejemplos, el tratamiento con imatinib o trastuzumab, fármacos que han transformado por completo el tratamiento y el pronóstico de la leucemia mieloide crónica o los tumores de mama que expresan la proteína HER2. Sin embargo, cabe preguntarse: más allá de patologías concretas y 15 años después de su lanzamiento, ¿ha cumplido la Iniciativa de MP las expectativas creadas?, ¿contribuirá decisivamente la MP a reducir las principales causas de morbimortalidad?
Hasta el momento, se estima que globalmente se han invertido en impulsar iniciativas de MP entre 120,000 y 138,000 millones de dólares. Solamente España ha movilizado más de 2,800 millones de euros en los últimos cinco años a través del Plan Estratégico PERTE de Salud de Vanguardia. A pesar de ello, en opinión de reconocidos científicos y analizando la experiencia acumulada en múltiples estudios, existe un fuerte desequilibrio entre los recursos invertidos y los resultados en salud logrados. Desequilibrio especialmente doloroso en un momento en que los sistemas sanitarios públicos sufren una fuerte crisis derivada, en parte, de problemas de infrafinanciación.
Las razones del importante escepticismo generado por los resultados de la MP son múltiples. En primer lugar, la creencia en el determinismo genético se ha visto ampliamente contestada al constatarse el bajo poder predictivo de los genes en la explicación de la mayoría de las enfermedades prevalentes. A diferencia de las enfermedades monogénicas, la mayoría de las enfermedades prevalentes son causadas por la interacción compleja entre múltiples genes y factores ambientales, lo que supone un gran desafío para la implementación generalizada de la MP en el mundo real.
En segundo lugar, la continua difusión de biomarcadores potencia la creación de “pacientes presintomáticos”, es decir, personas sanas medicalizadas debido a una probabilidad más o menos alta de que algún día lleguen a enfermar. La consecuencia directa es que estas personas quedan atrapadas en un proceso de incertidumbre a la espera de que, en algún momento, se manifieste una enfermedad para la que están presuntamente predeterminados. Esta preocupación cobra mayor relevancia debido a la amplia batería de pruebas genéticas, y farmacogenómicas ofertada directamente a los consumidores a través de empresas privadas, lo cual está generando inquietud entre investigadores y médicos debido a que muchas de estas pruebas tienen importantes limitaciones de especificidad en diferentes escenarios clínicos. Muy expresivo en este sentido es el conocido como “affaire Theranos”, una startup fundada en Silicon Valley en 2003 que prometía revolucionar el mercado de las pruebas diagnósticas, comercializando un sistema capaz de procesar con fiabilidad más de 200 parámetros analíticos, (incluidos algunos genéticos), usando tan solo una gotas de sangre mediante punción capilar. Con este mensaje logró más de 700 millones de dólares de inversores y alcanzó en los mercados una valoración de 10.000 millones de dólares. Colapsó en 2018 y su fundadora fue acusada de fraude a los inversores y condenada a 11 años de cárcel.
En tercer lugar, una aseveración no suficientemente contrastada es que la MP contribuirá a que las personas adopten medidas preventivas, basadas en el conocimiento de sus peculiares susceptibilidades genéticas. Sin embargo, diferentes estudios han demostrado que la información genética con orientación personalizada no necesariamente conduce a un cambio de comportamiento de las personas en riesgo.
En cuarto lugar, otra promesa de la MP ha sido que la farmacogenética contribuirá sustancialmente a la reducción del coste sanitario, mejorando la eficiencia en el uso de los fármacos y evitando muchos efectos secundarios. Desgraciadamente, hasta el momento, estas promesas solo se han materializado muy aisladamente. Por el contrario, ni los nuevos fármacos exquisitamente diseñados para actuar sobre dianas concretas están exentos de efectos adversos, a veces muy graves, ni pueden, en muchas ocasiones, evitar la aparición de resistencia a los mismos, derivada de la heterogeneidad clonal de muchas neoplasias. Por otra parte, su alto costo impide el acceso equitativo a los mismos, planteando desafíos para la sostenibilidad de los sistemas de salud, especialmente en países con recursos medios y bajos, pero también entre diferentes estratos sociales de países con altos ingresos.
Por último, en opinión de expertos en salud pública y economía de la salud, el énfasis de los gobiernos, las agencias de financiación, la industria farmacéutica y sectores de la comunidad científica en la investigación genómica y molecular, está cambiando drásticamente las prioridades de la investigación médica y relegando a un segundo plano la atención a los determinantes sociales de la salud y a muchas medidas preventivas convencionales que ya han demostrado un alto impacto para la población.
Con estas limitaciones sobre el tapete, ¿Que está sucediendo para que la MP sea considerada actualmente un modelo de éxito y el nuevo paradigma médico hacia el que inexorablemente debemos caminar? Instalados como estamos en una sociedad
individualista que sacraliza el mercado, la tecnología y el éxito; las razones de esta paradoja posiblemente son más sociológicas que científicas.
La corriente tecnocientífica actual parece entender la vida desde la simple perspectiva de un conjunto de mecanismos moleculares que pueden identificarse, manipularse y recombinarse individualmente. Las nuevas tecnologías, especialmente la biomedicina, más que herramientas puestas al servicio de la salud, se están convirtiendo en la gran oportunidad de la nueva economía del conocimiento, que tiende a ver la salud como un producto de consumo y no como un derecho ciudadano a proteger. En la actualidad, menudean las clínicas y laboratorios, que pregonan su vitola de excelencia alardeando de realizar una nueva MP.
Para lograr este objetivo, tan legítimo como desenfocado, los mercados han desarrollado la “narrativa hype” *, término que se refiere al diseño de un discurso capaz de generar grandes expectativas, emoción y necesidad de anticipación en torno a un producto, incluso antes de que este haya sido aprobado por las agencias evaluadoras y salido al mercado. Mediante esta estrategia, la MP se ha convertido en un concepto movilizador, que comunica ideas complejas con mensajes sencillos, que no pretenden describir una realidad, sino ayudar a construirla. El objetivo final es generar grandes expectativas en profesionales, pacientes, inversores y responsables políticos, facilitar la captación de financiación y favorecer la adopción rápida de las nuevas tecnologías propuestas.
En su obra “La estructura de las revoluciones científicas”, Thomas Kuhn afirma que, un cambio de paradigma en la ciencia solo ocurre cuando una forma de pensar predominante se vuelve obsoleta y es reemplazada por una perspectiva radicalmente distinta y capaz de modificar profundamente tanto las creencias como las prácticas aceptadas. Llegados a este punto, procede preguntarse: ¿realmente la práctica médica actual se ha vuelto tan obsoleta que es preciso cambiarla radicalmente?
Desde un punto de vista epistemológico, entre la medicina actual y la propuesta por los patrocinadores de la MP, hay más continuidad que ruptura. Los pilares de la práctica clínica, independientemente de las herramientas técnicas de apoyo que se posean en un momento determinado, seguirán siendo los mismos; la historia clínica y exploración física del paciente, formulación de una hipótesis diagnóstica, realización de las pruebas complementarias adecuadas para confirmarla, integración de la mejor evidencia científica disponible, diseño de un tratamiento, valoración del su balance riesgo-beneficio, explicación de todo ello al paciente y respeto final a su autonomía.
Es cierto que circulan cada vez más insistentemente tendencias, pretendidamente disruptivas, que consideran baladí perder excesivo tiempo en hacer una historia clínica y exploración física detalladas, menospreciando su elevado valor predictivo antes de la prueba. Existen los que defienden a ultranza, que lo importante en la medicina actual son las pruebas complementarias y que el médico del futuro, más que un buen clínico, debe ser un buen gestor de algoritmos, ignorando que esta forma de actuar despersonalizará progresivamente la práctica clínica, fomentará la iatrogenia al aumentar el diagnóstico y tratamiento de incidentalomas (hallazgos fortuitos sin valor clínico), incrementará las listas de espera y disparará el gasto sanitario.
En conclusión, en lo que llevamos de siglo, lo que ha cambiado de forma vertiginosa en la medicina son las herramientas diagnósticas y terapéuticas y la cantidad de información disponible, no los fundamentos de la práctica clínica. Cometen una falacia lógica los que, confundiendo las partes con el todo, consideran que disponer de herramientas de precisión convierte a la medicina en una ciencia de precisión alejada de toda incertidumbre. La vida no puede ser reducida a la suma de sus componentes fisicoquímicos aislados, como la práctica clínica no puede ser reducida al uso aislado de una o más herramientas de precisión.
Por todo ello, parece prudente adoptar un tono más humilde respecto al concepto de MP. En mi opinión, es más ajustado a la realidad considerar que los grandes avances tecnológicos recientes ayudarán, como otros previos, a mejorar la práctica clínica, que sostener que la medicina clínica actual precisa urgentemente de un cambio de paradigma.
* La narrativa hype (o narrativa del bombo publicitario) es una estrategia de comunicación y marketing que consiste en crear una enorme expectativa, entusiasmo artificial o urgencia en torno a un producto, servicio, persona o evento, a menudo antes de que este se lance o se conozca a fondo. El objetivo principal es capturar la atención masiva del público apelando a las emociones, el deseo de pertenencia y el miedo a quedarse fuera (FOMO, Fear of Missing Out), logrando que algo parezca mucho más revolucionario, exclusivo o imprescindible de lo que realmente podría ser.
Dr. Juan de Dios Colmenero Castillo
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