Cooperación y coordinación entre médicos y farmacéuticos comunitarios: la asignatura pendiente de la receta electrónica que limita la calidad de la asistencia sanitaria.

La receta electrónica debe completar su desarrollo y cumplir con uno de sus objetivos iniciales: facilitar la cooperación y coordinación entre médicos y farmacéuticos comunitarios.

por José Daniel Carballeira Rodríguez, Farmacéutico Comunitario. Santander y Rafael Bravo Toledo, Médico de Familia. Madrid

Uno de los objetivos iniciales de la implantación de la receta electrónica era facilitar la cooperación y coordinación entre médicos y farmacéuticos comunitarios con el objetivo de que este servicio digital de apoyo a la asistencia sanitaria contribuyera a mejorar la calidad asistencial [1]. Con esta colaboración, se pretendía solucionar rápidamente las múltiples incidencias que surgen en el proceso que va desde la prescripción hasta la dispensación. Así mismo, aseguraba un canal de comunicación permanente entre médicos y farmacéuticos con el objetivo de brindar una calidad asistencial de excelencia en lo que respecta al apartado del tratamiento farmacológico. 

A pesar de que su importancia se menciona en el informe de evaluación y líneas prioritarias de actuación de 2019 dentro de la estrategia para abordar la cronicidad en el Sistema Nacional de Salud [2], a día de hoy, la receta electrónica no cumple con esta función. En la práctica, no solo no se ha puesto en marcha el prometido canal de comunicación, sino que incluso algunas comunidades autónomas como Cantabria [3] y Madrid [4] han diseñado programas que introducen a los farmacéuticos de atención primaria como intermediarios para la resolución de problemas relacionados con los tratamientos de receta electrónica, añadiendo de manera forzada un eslabón adicional que a nuestro juicio complica y retrasa la cadena de comunicación entre médicos y farmacéuticos comunitarios. 

En nuestra opinión, los problemas relacionados con los tratamientos que surgen en el día a día de las farmacias se pueden y deben solucionar mediante la colaboración directa entre médicos y farmacéuticos comunitarios, por eso exponemos de forma esquemática los problemas que se presentan y sugerimos modificaciones en receta electrónica que por un lado habiliten la gestión de incidencias en los tratamientos desde las farmacias comunitarias y por otro, mejoren la información clínica accesible a los farmacéuticos comunitarios para facilitar la atención farmacéutica.

Problemas e incidencias relacionados con el procedimiento de prescripción-dispensación.

Aunque la receta electrónica ha facilitado el proceso de prescripción y dispensación de medicamentos, en ocasiones el paciente acude a la farmacia a recoger la medicación que necesita y ésta no se encuentra disponible por razones de diversa naturaleza [5,6]: el medicamento aparece dispensable a futuro, el tratamiento ha caducado, el tratamiento se ha bloqueado al haberse superado el periodo de activación, visados caducados/rechazados, desabastecimientos, etc. En otras situaciones, aunque el tratamiento está disponible en e-receta, el paciente considera que no se ajusta a lo que desea, y solicita, por ejemplo, un cambio de forma farmacéutica por dificultades para tragar formas sólidas, un cambio de modelo o talla de absorbentes de incontinencia, etc. Algunas de estas incidencias, habituales en el día a día de las farmacias, generan contratiempos a los pacientes y dificultan el acceso a sus tratamientos.

Dado que el farmacéutico no está habilitado para realizar dichos cambios y el paciente debe contactar con su centro de salud y con su médico, la gestión y resolución de estas situaciones puede prolongarse varios días. En algunos centros de salud, conscientes de que el paciente necesita la medicación, se les sugiere a los afectados como solución rápida que vayan a su farmacia a que les “adelanten” la medicación, algo que las farmacias no pueden hacer legalmente, salvo desde hace unos meses en Andalucía en el caso de tratamientos crónicos recientemente caducados.

Como apuntamos al principio, en Cantabria [3] desde la pandemia COVID-19 y en la comunidad de Madrid desde hace poco [4], se pretende implantar programas donde parte de estos problemas se pasarían a unos intermediarios, los farmacéuticos de atención primaria, que tampoco tienen capacidad real de solucionarlos.

En nuestra opinión la mejor solución es diseñar un sistema que considere a los farmacéuticos comunitarios como agentes activos del sistema de salud [7] que simplifique y acelere la resolución de estas incidencias, estableciendo un canal de comunicación efectivo y bidireccional entre los prescriptores y los farmacéuticos comunitarios. Ese canal ya existe realmente, es la receta electrónica, una red que nos conecta a todos, pero donde las farmacias son nodos infrautilizados a los que apenas se les permite aportar nada.

En los planes de calidad de 2007 [8] y 2010 [9] la implantación de la receta electrónica se plantea para los ciudadanos como una minimización de trámites administrativos. Sin duda, la fórmula más rápida y sencilla de facilitar al paciente el acceso a los tratamientos y evitarle trámites y contratiempos es que sus problemas con los medicamentos queden subsanados o gestionados en el lugar donde se detectan i.e. en la propia farmacia, comunicados al prescriptor [10]. Algo factible habilitando al farmacéutico a realizar intervenciones profesionales registradas bajo su responsabilidad a través de la interfaz de receta electrónica. Como ejemplo de resolución de incidencias en la farmacia, en Andalucía se ha implantado hace meses un sistema que permite registrar la intervención profesional del farmacéutico para liberar un único envase adicional cuando el paciente, al acudir a la farmacia, se encuentra con su tratamiento crónico caducado. Esta dispensación excepcional, permite que el paciente salga de la farmacia con el medicamento que necesita, bajo la responsabilidad profesional del farmacéutico que realiza la intervención, y con una notificación al médico de atención primaria para que pueda citar al paciente a revisar/renovar su tratamiento en cuanto sea posible. Con un sistema análogo implantado en el interfaz de receta electrónica, basado en la intervención profesional del farmacéutico seguida de registro y notificación al médico responsable, sería posible solucionar la mayor parte de las incidencias, evitando apuros y preocupaciones a los pacientes. El ejemplo de Andalucía pone de manifiesto tambien las diferencias entre los modelos de receta electrónica regionales que afectan a la calidad de la asistencia sanitaria [11]

Por otro lado, en los casos donde para la resolución de la incidencia fuera indispensable la intervención del médico, el farmacéutico se ocuparía de la gestión a través de la interfaz de e-receta, explicando con detalle la naturaleza del problema, evaluando su importancia y proponiendo soluciones como profesional del medicamento que es, para finalmente notificar la situación al médico prescriptor. En resumen, un sistema basado en el registro y comunicación bidireccional, colaboración, en definitiva, posible y sencilla, sobre una plataforma que ya existe.

Problemas relacionados con información sobre el uso de medicamentos, productos sanitarios o tratamiento en general

Este tipo de problemas que podríamos definir más gráficamente como necesidades de información de los pacientes con respecto a los medicamentos se resuelven de manera habitual en las oficinas de farmacia. Tanto por tradición como por infraestructura, recursos y “saber hacer» es el lugar natural donde estas cuestiones tienen solución. Sería ingenuo plantear que el paciente pida cita telefónica con el farmacéutico de atención primaria para consultarle dudas relativas a su medicación, como se propone en el Programa Atento [4] de la Comunidad de Madrid, cuando puede obtener respuesta inmediata a través de cualquier farmacia comunitaria.

En relación a estos casos, como decimos desde el principio, una ampliación de las posibilidades de visualización de los módulos de prescripción de la historia clínica electrónica por parte del farmacéutico o el establecimiento de una ágil canal de comunicación entre farmacéuticos y prescriptores supondría un avance en la dirección correcta. Sería de ayuda en general, e imprescindible cuando la atención farmacéutica requiriera de datos o información a los que no se tuviera acceso desde la farmacia, necesitara de una decisión conjunta, o requiriera de una actuación directa por parte del médico.

Ventajas de la cooperación y coordinación entre médicos y farmacéuticos comunitarios

Sin duda la propuesta de evolución de la receta electrónica como vehículo de comunicación bidireccional,  hacia un canal de comunicación específico entre farmacéuticos y médicos tiene otras muchas ventajas y aplicaciones. Así a bote pronto podríamos citar proyectos de colaboración con los farmacéuticos comunitarios para el uso seguro de medicamentos de alto riesgo en pacientes crónicos, frágiles y polimedicados, la revisión sistemática de la medicación en  las personas antes citadas, deprescripción, mejora de la adherencia a los tratamientos y desarrollo de estrategias de mejora de la conciliación de la medicación [2].

Por último, creemos que las farmacias deberían estar habilitadas para registrar datos de salud relativos al paciente, tales como tomas de tensión arterial, parámetros bioquímicos, IMC, test, cribados o servicios profesionales varios, todos ellos debidamente protocolizados para asegurar la homogeneidad de estos. Estos datos serían accesibles tanto para el médico como para el propio paciente desde la app de su servicio de salud. Los datos obtenidos en cualquier farmacia del país quedarían registrados en el sistema y serían accesibles para el paciente como parte de su historia clínica electrónica. Esta funcionalidad en la práctica permitiría disponer al sistema de una red adicional de más de 22000 establecimientos sanitarios distribuidos por todo el territorio nacional para el registro de datos abriendo un amplio abanico de posibilidades en salud pública.

En conclusión, el sistema de intervención profesional, registro y notificación desde la farmacia, así como el establecimiento de una plataforma de comunicación bidireccional entre las farmacias comunitarias y el sistema de salud, ofrece ventajas evidentes tanto en la vertiente administrativa, como en la clínica y asistencial del tratamiento con medicamentos, en particular y de la salud en general. La red de receta electrónica permitiría colaborar a los farmacéuticos comunitarios de forma efectiva con los prescriptores y coordinar sus actuaciones pensando en el bienestar del paciente. A nuestro juicio, el método propuesto es el más cómodo y eficaz para resolver incidencias, dudas y problemas relacionados con los medicamentos a los pacientes, evitando complicaciones como desplazamientos o gestiones telefónicas que retrasan la cadena de comunicación al añadir eslabones adicionales.

Bibliografia

[1] Subirá P.C., Pradell de Montagut A. Derecho farmacéutico. La receta electrónica en España. 2003.  Disponible en https://www.pmfarma.es/articulos/273-derecho-farmaceutico.-la-receta-electronica-en-espana.html

http://docplayer.es/16405169-La-receta-electronica-en-espana.html

[2] Informe de evaluación y líneas prioritarias de actuación. Estrategia para el abordaje de la cronicidad en el Sistema Nacional de Salud. Páginas 21, 38
https://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/Evaluacion_E._Cronicidad_Final.pdf

[3] La farmacia de Primaria da un paso adelante para agilizar la resolución de incidencias en Cantabria. DiarioFarma. 2021 Septiembre 27. Disponible en:  https://www.diariofarma.com/2021/09/27/la-farmacia-de-primaria-da-un-paso-adelante-para-agilizar-la-resolucion-de-incidencias-en-cantabria

[4] Gerencia Asistencial de Atención Primaria. Resolución de consultas telefónicas relacionadas con los medicamentos o productos sanitarios por los farmacéuticos de atención primaria (programa ATENTO. ATENción Telefónica por el farmacéuticO). 2021 5 de octubre, Consejería de Sanidad, Comunidad de Madrid.

[5] García-Alfaro I., Carballeira J.D. Receta electrónica: limitaciones y posibles mejoras para asegurar una mayor adherencia a los tratamientos. Revista Española de Salud Pública. 2019, 93.
https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-57272019000100088

[6] e-Salud. Informe Anual del Sistema Nacional de Salud. 2018. https://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/tablasEstadisticas/InfAnualSNS2018/Cap.8_e_Salud.pdf

[7] Herrero MP, Toledo LA, Morales RR, Danet AD, Cerdá JC. Farmacéuticos comunitarios, el eslabón perdido de atención primaria Aten Primaria. 2011 Dec;43(12):682. doi: 10.1016/j.aprim.2010.11.018. disponible en https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-farmaceuticos-comunitarios-el-eslabon-perdido-S0212656711000977

[8] Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. 2007.
https://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/planCalidad2007.pdf

[9] Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. 2010.
https://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/pncalidad/PlanCalidad2010.pdf

[10] García-Alfaro I. E-receta 2.0: Evolución de la plataforma de receta electrónica para la integración del farmacéutico comunitario como agente activo en el sistema de salud. Tesis Doctoral https://digibug.ugr.es/handle/10481/69092

[11] García-Alfaro I., Carballeira J.D. Receta electrónica: diferencias entre comunidades autónomas que afectan al acceso a los tratamientos y a la calidad de la atención farmacéutica. Anales del Sistema Sanitario de Navarra. 2020. 43, 3. https://recyt.fecyt.es/index.php/ASSN/article/view/80983

«Por favor, tocaos las tetas»: el erróneo y dañino consejo de una diputada en el Congreso de España

por Mercedes Pérez-Fernández mpf1945@gmail.com y Juan Gérvas jjgervas@gmail.com

Por favor, tocaos las tetas» fue el consejo en rueda de prensa, en el Congreso de España. de la diputada Aina Vidal (de En Comú Podem) a las mujeres en el Día Contra el Cáncer de Mama. E insistió:  «Quería empezar dirigiéndome a todas las mujeres de este país diciéndoles que por favor aprendan a tocarse las tetas. Que es muy importante. Es un grito que es necesario. Es una cuestión de aprendizaje, que es hasta divertido y nos puede salvar la salud y la vida. Es fundamental que desde todas las instituciones participemos de un conocimiento que salva vidas. Así que, por favor: tocaos las tetas», ha dicho la diputada.

La diputada no tiene quien le enseñe que la prevención puede hacer daño, mucho daño. De hecho, la auto-exploración de mamas, el realizar periodicamente un auto-examen de mamas, casi multiplica por dos las cirugías por biopsias innecesarias (con sus daños psicológicos y físicos) sin disminuir la mortalidad por cáncer de mama. La auto-exploración de mamas “no salva vidas” sino lesiona las mamas por las inútiles intervenciones quirúrgicas consiguientes.

Y lo sabemos desde 2001, con datos y estudios que concluyen sin dejar lugar a dudas. Todos las publicaciones confirman estos daños sin beneficios, como, por ejemplo, la Task Force en prevención de Canadá y aquí. De hecho, en Estados Unidos la Task Force en prevención no pide a los médicos que enseñen la auto-exploración de mama a las mujeres. Y, sobre todo, las Revisiones Cochrane lo dejan claro respecto a biopsia innecesarias sin impacto en la mortalidad.

En resumen: es prudente conocer el propio cuerpo, de las orejas a los talones, pasando por las mamas y la rabadilla pero “auto-exploración” de mamas ni para ti, ni para nadie (6).

Que alguien le enseñe a esta diputada que las palabras ignorantes pueden hacer mucho daño y que la prudencia es virtud que podría compatibilizar con  ir de moderna e izquierdosa .

Otra cosa, claro, es disfrutar de estas tetas que la Naturaleza ha dado a las mujeres, mamas permanentes sorprendentes (que no se desarrollan sólo para dar de mamar, ni se atrofian después del periodo de lactancia como en otras hembras de mamíferos). Pero esa es otra historia.

por Mercedes Pérez-Fernández y Juan Gérvas

Enfriamiento después de un paro cardíaco: la esclerosis de la moda terapéutica

Traducción libre de Cooling After Cardiac Arrest – The Sclerosis of Therapeutic Fashion por John Mandrola

La historia de cómo una terapia ineficaz ha persistido durante décadas

Una inversión reciente en una práctica establecida en cardiología proporciona un hermoso ejemplo de cómo la ciencia sesgada, el conflicto de intereses intelectuales y el sesgo de intervención pueden llevar por el mal camino a la práctica médica, durante dos décadas.

La práctica en reversión implica el cuidado de los supervivientes de paro cardíaco. Se llama control de temperatura dirigido o hipotermia inducida. Más simple: enfriamiento.

Como consultor de arritmias, a menudo me piden que vea a supervivientes de paro cardíaco en la UCI. Lo que se ve es un espectáculo: el paciente está sedado, paralizado, conectado al aparato de refrigeración y casi siempre atendido por un miembro del personal de la UCI.

Cada vez que veo algo tan laborioso y agresivo, me pregunto sobre la evidencia. La parte marciana neutral de mi cerebro pregunta: ¿todo esto realmente ayuda?

La respuesta más corta es no, no lo hace.

Tenga en cuenta que la relevancia de esta historia se extiende más allá de los detalles de una terapia de UCI, ya que la mayoría de nosotros no somos médicos de la UCI.

La gran historia es cómo una práctica agresiva se convirtió en moda terapéutica a pesar de la evidencia de mala calidad. luego, incluso cuando la evidencia publicada mostró que no funcionó, la práctica persistió.

Hay cuatro capítulos en esta historia:

Capítulo 1: El viento de cola de la plausibilidad:

El paro cardíaco hace que el cerebro se vea privado de oxígeno y nutrientes. Cuanto más largo sea el período sin flujo sanguíneo, mayor será la lesión cerebral.

El enfriamiento rápido puede reducir la demanda de nutrientes y reducir la lesión cerebral. El enfriamiento, por ejemplo, se usa durante algunas cirugías en las que detiene transitoriamente el flujo sanguíneo al cerebro. Los estudios en animales sugirieron que el enfriamiento mitigaba el daño cerebral después de un paro cardíaco.

En otras palabras: el enfriamiento después de un paro cardíaco tiene sentido. Dado que la lesión de órganos ocurre cuando la demanda de nutrientes supera el suministro, el enfriamiento reduce la demanda y eso puede reducir la lesión cerebral.

El problema es que enfriar a un ser humano no es poca cosa. Bajar a 33 grados requiere colocar al paciente en un sistema de enfriamiento, con almohadillas envueltas alrededor del cuerpo. Esto induce escalofríos, que luego se suprimen con sedación intensa y agentes paralíticos.

Luego está el hecho de que las funciones normales del cuerpo se optimizan a 37 °grados (C). El enfriamiento puede afectar la presión arterial, aumentar el riesgo de infección, disminuir la frecuencia cardíaca, inducir arritmia y prolongar el tiempo hasta la vigilia.  El enfriamiento también requiere mucha atención profesional: más extracciones de sangre, monitoreo y tiempo de personal.

Capítulo 2: Los estudios de 2002:

En 2002, el New England Journal of Medicine publicó dos estudios que sugerian que el enfriamiento mejora los resultados en los sobrevivientes de un paro cardíaco.

Un estudio australiano (Bernard et al) comparó solo 77 pacientes y encontró que la supervivencia con una buena función neurológica ocurrió en el 49% del grupo de enfriamiento frente al 26% en el grupo de control. Los autores hicieron conclusiones cautelosas, llamando a sus observaciones «preliminares», utilizando la frase «parece mejorar los resultados» para describir sus hallazgos.

El segundo estudio, llamado estudio de hipotermia después de un paro cardíaco o HACA, comparó el enfriamiento en 275 pacientes. Se observó un resultado neurológico favorable en el 55% en el grupo enfriado frente al 39% en el grupo de temperatura normal. Además, la tasa de mortalidad también fue un 14% más baja en el grupo de enfriamiento.

Ambos ensayos fueron susceptibles de sesgo. Por ejemplo, ninguno de los ensayos utilizó el cegamiento en la decisión de terminar la atención que se proporcionaba al paciente. Los defensores del enfriamiento podrían haber estado menos dispuestos a retirar la atención en pacientes asignados al brazo de enfriamiento. La preocupación más evidente fue que: las grandes reducciones en la muerte (14% en el ensayo HACA) parecen altamente sospechosas de ser un valor atípico, porque ninguna terapia de UCI, nunca, ha logrado tal reducción.

Las debilidades de estos dos estudios no importaron. El enfriamiento se convirtió en el estándar de atención durante más de una década hasta que llegó el siguiente ensayo en 2013.

Capítulo 3: El estudio de 2013:

El ensayo TTM  comparó 33 grados frente a 36 grados en sobrevivientes de paro cardíaco posterior en una muestra más grande de 975 pacientes. En esta prueba más rigurosa, no hubo diferencias en la muerte o la función neurológica. Además, el brazo de enfriamiento tuvo más eventos adversos. Los autores concluyeron que TTM no proporcionó evidencia de que el enfriamiento a 33 grados tuviera algún  beneficio sobre 36 grados.

Uno pensaría que esto acabaría con el enfriamiento. Pero no fue así. El enfriamiento de los pacientes siguió siendo la norma. Las guías de práctica clínica recomendaban 33 o 36 grados.

El intensivista Josh Farkas, MD, postula que el enfriamiento persiste debido al sesgo del status quo. Recientemente fui a un curso de la Asociación Americana del Corazón sobre soporte vital cardíaco avanzado y se recomendó el enfriamiento.

Capítulo 4: El estudio de 2021

Siete años después del ensayo TTM no significativo, NEJM publicó el ensayo TTM2,  que inscribió a 1850 supervivientes de paro cardíaco a 33 grados frente a la normotermia (con prevención de la fiebre). Los autores también ocultaron a los médicos y las familias ante la decisión de abandonar la atención.

Los resultados fueron claros: no hubo diferencias en la motalidad ni en los resultados neurológicos. Hubo más arritmias, mayor uso de bloqueantes neuromusculares y más tiempo en el ventilador en el brazo de enfriamiento.

Cualquier observador neutral pensaría que este sería el final del enfriamiento de los pacientes que sobreviven a un paro cardíaco. La estrategia invasiva más agresiva no proporcionaba ninguna diferencia en los resultados, causaba más efectos adversos y requería más atención de enfermería. Ahora había dos ensayos grandes y rigurosos que no mostraban ningún beneficio.

Pero no estoy tan seguro.

El editorial  que acompaña al ensayo TTM2 es increíblemente claro y presagia la dificultad de des-adoptar una terapia ya acomoadada.

La conclusión clave del ensayo TTM2 para los médicos debe ser que el manejo específico de la temperatura que involucra farmacoterapia, dispositivos de enfriamiento y pronóstico neurológico oportuno, es una estrategia de tratamiento crucial para mejorar los resultados en pacientes que han tenido un paro cardíaco.

La temperatura objetivo, a discreción del médico, podría ser de 33 ° C, 36 ° C o 37.5 ° C o menos.

¿De verdad?

Para llevar a casa

El ensayo original de Bernard et al en 2002 advirtió explícitamente que estos eran datos preliminares. Pero los dos primeros ensayos, aunque defectuosos, establecieron el enfriamiento como moda terapéutica. Tan fuerte era esa moda, que los resultados no significativos del ensayo TTM 2013 no la movieron.

Y ahora, después del segundo gran ensayo TTM2 no significativo, todavía debería ser difícil adoptar el enfriamiento a 33 grados como intervención.

La historia de enfriamiento subraya dos sesgos importantes que los médicos (y los pacientes) deben tener en cuenta.

El primero es el exceso de confianza. En un estudio encuesta reciente, Dan Morgan y sus colegas, encontraron que los médicos sobreestiman masivamente los beneficios de los tratamientos. Su estudio involucró terapias simples como estatinas y control de la presión arterial, pero supongo que las intervenciones agresivas más grandes engendran aún más exceso de confianza.

El otro factor es el sesgo de intervención.

Los médicos prefieren los errores de acción más que la omisión. Usando argumentos condicionales y datos observacionales, mi amigo y coautor frecuente Andrew Foy, junto con Ed Filippone, MD, encontraron un caso solido para el sesgo de intervención en Medicina. Y no es simplemente medicina defensiva. Es como si viniéramos preprogramado para intervenir.

Lo inusual del enfriamiento es que, a diferencia de muchas otras terapias de bajo valor (piense en la detección cardiovascular), el conflicto de intereses financieros no parece ser un factor.

Más bien, el enfriamiento persiste más a partir de un conflicto intelectual profundamente arraigado, como es el caso de: esto tiene sentido, lo hemos hecho siempre, y debemos continuar haciéndolo. Este pensamiento probablemente tenga una intención benéfica: los supervivientes de un paro cardíaco tienen un mal pronóstico, por lo que más debe ser mejor.

Pero los dos grandes ensayos recientes de TTM muestran que más no es mejor; es peor. Mayores costos, más efectos adversos y ningún beneficio en la eficacia.


La desaprobación del enfriamiento agresivo a 33 grados ocurrirá. El nuevo estándar de atención se convertirá en el mantenimiento de la temperatura normal y evitar la fiebre.

Después de unos años, la práctica del enfriamiento se olvidará, como el error de tratar las ESV después del IM. Pero creo que esta historia debe ser preservada, por el bien del aprendizaje.

Las lecciones aquí son muchas: el peligro de aceptar intervenciones basadas en estudios defectuosos y plausibilidad; el poder de la moda terapéutica, el exceso de confianza y el sesgo de intervención de los médicos, pero sobre todo el increíble poder de los ensayos controlados aleatorios adecuados para enseñarnos lo que funciona y lo que no. Esta historia nos indica la necesidad de tener evidencia de ensayos aleatorios adecuados antes de adoptar una intervención agresiva y costosa.

El número a la izquierda

La presencia del sesgo del dígito izquierdo afecta la utilización de órganos. Los riñones de donantes de 70 años se descartaron para trasplante en mayor proporción que los de donantes de 69 años, al igual que los riñones de donantes con creatinina 2.0 mg / dl en comparación con los de donantes con creatinina 1.9 mg / dl

Husain SA, King KL, Mohan S. Left-digit bias and deceased donor kidney utilization. Clin Transplant. 2021 Jun;35(6):e14284

Los médicos que evalúan los riñones de donantes para trasplante de riñón deben tener en cuenta un gran volumen de información sobre cada órgano y el donante en un período de tiempo relativamente corto. El momento de evaluar la calidad del órgano y tomar decisiones relativas a su utilización en el trasplante, es un escenario de toma de decisiones ideal para estudiar la existencia de atajos o heurísticos y los sesgos cognitivos que estos producen.

Por otro lado, es conocido que uno de los sesgos más frecuentes, es el conocido como sesgo de dígito a la izquierda, que es una propensión de los individuos a centrarse en el dígito más a la izquierda de una variable continua. Recientemente, como ya reseñamos en este blog, se ha publicado un par de artículos donde se constata la presencia de este sesgo, en la toma de decisiones médicas relacionadas con intervenciones quirúrgicas.

En un estudio publicado en el número de junio de 2021 de la revista Clinical Transplatantion se quiso de terminar la presencia del sesgo del dígito a la izquierda en la utilización de riñones para trasplante cuando se consideraba la edad del donante fallecido y el nivel sérico de la creatinina de este.

Proporción de riñones de donantes fallecidos recuperados para trasplante en los Estados Unidos (2015-2019) y posteriormente descartados, por edad del donante y nivel de creatinina.

Como se puede ver en la figura la proporción de riñones de donantes fallecidos que fueron descartados fue significativamente mayor cuando el donante tenía 70 años (217/282, 77%) que cuando el donante tenía 69 (333/514, 65%) (p <.001). Sin embargo, no hubo diferencias entre la proporción de riñones descartados de donantes de 69 años en comparación con 68 o 67 años, o entre donantes de 70 años en comparación con 71 o 72 años.

Igualmente los riñones de donantes con creatinina 2.0 mg /dl  se descartaron en mayor proporción que los de los donantes con creatinina 1.9 mg /dl. Tampoco hubo diferencias cuando se desecharon riñones de donantes con creatinina 1,9 mg/dl en comparación con 1,8 mg/dl o 1,7 mg/dl, ni entre los de donantes con creatinina 2,0 mg/dl en comparación con 2,1 mg/dl o 2,2 mg/dl.

Una vez más se muestra la presencia de este efecto en medicina, como en otras disciplinas o facetas de la vida. El reconocimiento de este u otros posibles sesgos, es el primer paso para intentar combatirlos en un campo donde nos jugamos algo más que dinero o decisiones erróneas.

Prediabetes – Un factor de riesgo de segundo grado

LESS IS MORE

Prediabetes – Un factor de riesgo de segundo grado

Por Lam, Kenneth y Lee, Sei J. MD; MAS1,2

Publicado en versión original en JAMA Internal medicine. 201; 181(4) :520-521

Traducción libre del original disponible aquí

El concepto de prediabetes (y conceptos similares como glucosa basal alterada e intolerancia a la glucosa) surgió formalmente en la década de 1990 para caracterizar mejor la fisiopatología incremental que conduce al desarrollo final de la diabetes. Se define por rangos de valores de glucosa entre lo normal y la diabetes (por ejemplo, niveles de hemoglobina A1c, 5.7% -6.4% [para convertir a la proporción de hemoglobina total, multiplicar por 0.01]). Lo tratamos como un factor de riesgo para la diabetes; en los adultos entre 40 y 60 años, aquellos con un nivel de hemoglobina A1c de 6.0% a 6.5% tienen 20 veces el riesgo de desarrollar diabetes en comparación con aquellos con un nivel de hemoglobina A1c de 5.0%.

Diagrama de Sankey que representa la progresión, regresión y mortalidad de la glucemia en adultos mayores de acuerdo con las definiciones de prediabetes al inicio del estudio. de Rooney MR et al. Risk of Progression to Diabetes Among Older Adults With Prediabetes. JAMA Internal Medicine 2021;181(4): 511-519.

En este número de JAMA Internal Medicine, Rooney y colegas exploran la asociación entre prediabetes y resultados en adultos mayores y ancianos. Utilizando datos del Atherosclerosis Risk in Community Study, los autores examinaron la progresión natural en 6 años de las medidas glucémicas en 3412 adultos de 70 a 91 años (edad media, 75 años) sin diabetes. Encontraron que la prediabetes estaba presente en hasta el 59% de los individuos dependiendo de la definición utilizada (niveles de hemoglobina A1c de 5.7% -6.4% o niveles de glucosa en sangre en ayunas de 100-125 mg / dL [para convertir a milimoles por litro, multiplicar por 0.0555]). La prediabetes fue un factor de riesgo para la diabetes en comparación con la normoglucemia (Hazard ratio o cociente de riesgos 3,0-3,2; rango según la definición de prediabetes), pero los participantes tuvieron más probabilidades de volver a la normoglucemia (13%-44%) o morir (16%-19%) que de evolucionar a diabetes (8%-9%). Además, la mortalidad por todas las causas para las personas con prediabetes fue similar a la de las personas con normoglucemia (Hazard ratio 0,83-1,07). Por tanto, la prediabetes parece ser un factor de riesgo débil para la diabetes en los adultos mayores.

Los resultados de Rooney et al sugieren que el concepto de prediabetes puede ser de importancia limitada para los adultos más  mayores. Si bien la diabetes era una enfermedad aguda, sintomática e invariablemente mortal cuando se describió originalmente, se ha convertido en una afección crónica asintomática debido a la detección temprana y la amplia disponibilidad de un tratamiento efectivo. Para la mayoría de los pacientes, son las complicaciones vasculares que resultan de años de diabetes mal controlada, las que causan síntomas. Por lo tanto, la definición moderna de diabetes está conceptualmente más cerca de ser un factor de riesgo en sí mismo (por ejemplo, algo que presagia una enfermedad futura) que una enfermedad (por ejemplo, algo que experimentan los pacientes). La prediabetes, entonces, es un factor de riesgo de segundo grado; es un factor de riesgo para la diabetes, que a su vez puede describirse con mayor precisión como un factor de riesgo para la afectación vascular orgánica o visceral.

en los adultos mayores con prediabetes, la regresión a la normoglucemia o la muerte fue más común que la progresión a la diabetes durante el período de estudio.

Rooney MR et al. Risk of Progression to Diabetes Among Older Adults With Prediabetes. JAMA Internal Medicine 2021;181(4): 511-519.

Las guías de 2020 de la Asociación Americana de Diabetes abogan por que todos los pacientes con prediabetes sean monitorizados anualmente para el desarrollo de diabetes tipo 2, y que los pacientes sean remitidos a Programas de Prevención de la Diabetes para la pérdida de peso y la actividad física. Por lo tanto, los resultados ofrecidos por Rooney y sus colegas tienen implicaciones importantes para estas guías, al tiempo que plantean cuestiones más amplias sobre cómo definimos y abordamos los factores de riesgo en pacientes mayores.

Primero, en ancianos con fragilidad y esperanza de vida limitada, la prediabetes es irrelevante y puede ignorarse con seguridad. Debido a que los beneficios del manejo de la prediabetes probablemente se acumulen en 10 o más años en el futuro, es poco probable que los ancianos con fragilidad y esperanza de vida limitada se beneficien del manejo de la prediabetes. Las guías deben aclarar que la prediabetes es un concepto que debe reservarse para adultos más sanos de mediana edad en lugar de adultos mayores con fragilidad.

En segundo lugar, en adultos sanos mayores de 75 años (la edad media de los participantes del estudio), debemos reconocer que la prediabetes, como factor de riesgo de segundo grado, debe ser menos prioritaria que las condiciones sintomáticas (que están afectando a los pacientes en ese momento) o los factores de riesgo tradicionales. Las personas de edad pueden dedicar hasta 2 horas al día a actividades relacionadas con la atención de la salud. Diagnosticar prediabetes y luego gastar tiempo y esfuerzo discutiendo estrategias de manejo no debe ser a expensas de atender otros temas de importancia inmediata para el paciente. Para todos, excepto para los adultos mayores de 75 años, excepto los más saludables, las recomendaciones actuales para la monitorización anual y la pérdida de peso son probablemente de escaso rendimiento. Los futuros estudios de cohortes a largo plazo deben examinar explícitamente si la prediabetes aumenta el riesgo de mortalidad y morbilidad en adultos mayores sanos. Mientras tanto, el manejo de la prediabetes en las personas mayores de 75 años debe ser individualizado, de la manera en que se hace en la detección del cáncer donde se individualiza en función de la esperanza de vida, el beneficio esperado y los valores y preferencias del paciente.

En tercer lugar, si los umbrales diagnósticos para la prediabetes desarrollada en adultos de mediana edad son menos aplicables a los adultos mayores, debemos reexaminar si los umbrales de diagnóstico de diabetes, que también se desarrollan en adultos de mediana edad, son válidos para los adultos mayores. Si la mayoría de los adultos mayores con prediabetes vuelven a la normoglucemia, ¿cuántos adultos mayores con diabetes leve (por ejemplo, niveles de hemoglobina A1c de 6.5% -7.0%) vuelven a la prediabetes o incluso a la normoglucemia? Se necesitan estudios adicionales para determinar si la diabetes leve recién diagnosticada en adultos mayores conduce a resultados adversos si no se trata. Si no lo hace, cambiar los límites para diagnosticar la diabetes en adultos mayores nos ayudaría a enfocar el tratamiento en aquellos adultos mayores para quienes es probable que la diabetes resulte en daño sintomático orgánico, al tiempo que evitaría identificar a muchos adultos mayores para quienes es poco probable que la diabetes cause daño.

Para los adultos de mediana edad, un nuevo diagnóstico de diabetes puede conducir a una morbilidad y mortalidad sustanciales; por lo tanto, centrarse en los factores de riesgo, como la prediabetes, es de alto valor y apropiado en una población de mediana edad. Sin embargo, para muchos adultos mayores, la diabetes de nueva aparición a menudo será leve y asintomática y solo una de las muchas afecciones potencialmente mortales. Este estudio muestra que la identificación de la prediabetes en adultos mayores debe considerarse como una prioridad baja, ya que rara vez conduce a diabetes incidente o resultados adversos. Para garantizar una atención de alto valor para a los adultos mayores, debemos centrar nuestra atención e investigación en lo que más importa a estos y eliminar la priorización los factores de riesgo “de segundo grado”, como la prediabetes.

Bibliografía

1. Davidson MB, Kahn RA. A reappraisal of prediabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(7):2628-2635. doi:10.1210/jc.2016-1370

2. Zhang X, Gregg EW, Williamson DF, et al. A1C level and future risk of diabetes: a systematic review. Diabetes Care. 2010;33(7):1665-1673. doi:10.2337/dc09-1939

3. Rooney MR, Rawlings AM, Pankow JS, et al. Risk of progression to diabetes among older adults with prediabetes. JAMA Intern Med. Published online February 8, 2021. doi:10.1001/jamainternmed.2020.8774

4. Zajac J, Shrestha A, Patel P, Poretsky L. The main events in the history of diabetes mellitus. In: Poretsky L, ed. Principles of Diabetes Mellitus. Springer US; 2010:3-16, doi:10.1007/978-0-387-09841-8_1.

5. American Diabetes Association. Introduction: Standards of Medical Care in Diabetes-2020. Diabetes Care. 2020;43(suppl 1):S1-S2. doi:10.2337/dc20-Sint

6. Tinetti ME, Naik AD, Dindo L, et al. Association of patient priorities-aligned decision-making with patient outcomes and ambulatory health care burden among older adults with multiple chronic conditions: a nonrandomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2019;179(12):1688. doi:10.1001/jamainternmed.2019.4235. 7. Walter LC, Covinsky KE. Cancer screening in elderly patients: a framework for individualized decision making.      JAMA. 2001;285(21):2750-2756. doi:10.1001/jama.285.21.2750.

La gran familia

¿Tiene una gran familia con abuelos, padres, tíos, hermanos, sobrinos, primos, cuñados, yernos, nietos, primos segundos, tías lejanas, etc.?

¡Es usted rico y no lo sabe!


por Mercedes Pérez-Fernández, Especialista en Medicina Interna, médico general jubilada, Equipo CESCA, Madrid, España. Miembro de NoGracias
mpf1945@gmail.com
Juan Gérvas, Doctor en Medicina, médico general jubilado, Equipo CESCA, Madrid, España. Miembro de NoGracias jjgervas@gmail.com


En España, se desean tener más hijos y a menor edad de lo que sucede en la práctica pues las condiciones laborales son terribles, de desempleo y/o de empleos precarios y mal pagados.
Es difícil pensar en crear una familia llevando una vida sometida a los criterios inestables del mercado laboral, y en el que las normas de conciliación para lo no profesional son casi inexistentes.
¡Cómo no envidiar los 480 días de baja maternal con los ingresos asegurados, de Suecia!

Es casi seguro que usted conoce a mucha gente joven que no se plantea tener hijos, o que lo deja para “más adelante”, y que al final no tiene ningún hijo, o tiene uno a los casi 40 años. Cada vez son más los adultos que viven solos, o en
pareja, sin hijos, o con un solo hijo. En España la edad media de la madre en el primer parto es de más de 31 años, y
la tasa de fertilidad, de 1,2 nacimientos por mujer (cuando se desearía tener una media de 2).
Piense que con un solo hijo durante varias generaciones dejará de haber hermanos, pero también tíos, sobrinos, cuñados y primos. Es decir, las familias serán “nucleares” en el sentido estricto del término, al desaparecer las familias
“extensas”.
El fenómeno no se distribuye al azar, y el tamaño de la familia depende del nivel de renta, de la clase social. Por ahora, en los países desarrollados las grandes familias se dan en lo dos extremos, la clase baja y la clase alta, pero en el futuro
próximo sólo tendrán hijos y nietos los muy ricos. El número de hijos (y sobre todo, de nietos) se está convirtiendo en un símbolo de estatus social

Piense en lo que sale en los medios, e incluso en su medio. Sólo la clase alta puede elegir tener muchos hijos, y puede permitirse el lujo de tener muchos nietos. Sólo la clase alta tendrá el placer de oír el llanto de bebés, el oler su
cuellecito tras regurgitar la leche materna, el ver crecer al cachorro humano, el disfrutar de una familia extensa.

Siéntase rico si hoy disfruta de una familia extensa, de una gran familia con abuelos, padres, tíos, hermanos, sobrinos, primos, cuñados, yernos, nietos, primos segundos, tías lejanas, etc.
¡Es usted rico y no lo sabe! ¡Disfrute!

Epidemiological reversal de tomo y lomo

Este cambio completo o revocación, que es lo que significa reversal, se ha puesto de moda en medicina en los últimos años a raíz del concepto de medical reversal acuñado por Prasad y Cifu. El término tambien se puede aplicar a otras disciplinas fuera de la clínica, como es el caso de la epidemiologia y en concreto de la transmisión de la enfermedades respiratorias virales.

A finales de agosto se ha publicado en la revista Science lo que se puede considerar el mayor reversal de toda la historia de esta disciplina: Airborne transmission of respiratory viruses. Una amplia revisión sobre los mecanismos de transmisión de virus causantes de enfermedades respiratorias. Por diversas circunstancias este articulo no ha alcanzado la difusión y fama que creemos que merecía. La causa principal es que el conocimiento sobre este tema se había ido adelantando en el ultimo año de forma acelerada y muchas de sus conclusiones adoptadas, no sin cierta resistencia, por la mayoría de organismos e investigadores implicados

¿Por qué es importante?

Hasta hace bien poco, y desde hace mucho tiempo, se consideraba que la transmisión de los virus causantes de enfermedades respiratorias era por dos mecanismos, a saber: a través de las gotas producidas en la tos y estornudos y por el contacto con superficies contaminadas (fómites). También se consideraba la posible trasmisión por gotas más pequeñas, que suspendidas en el aire que propagaban a mayor distancia, era la trasmisión por aerosoles a la que tradicionalmente se le daba menos valor.

La información de que esta ultima vía de transmisión tendría más importancia de la que se le dio inicialmente, no solo ya en la difusión de la COVID-19, sino de muchas de la enfermedades respiratorias producidas por virus. Viene de la mano de especialistas que no pertenecen al campo de la salud, sino de otras disciplinas, que ha colaborado en un esfuerzo común de deshacer este epidemiological reversal.

En ese caso, no se trata de ensayos clínicos aleatorizados lo que deshace el erróneo conocimiento de años, sino de constatar que la transmisión por gotitas y fómites del SARS-CoV-2 por sí sola, no puede explicar los numerosos eventos de super-propagación. tambien de las diferencias en la transmisión entre los ambientes interiores y exteriores que se han observado durante la pandemia de COVID-19. A esto se añaden estudios potentes y rigurosos utilizados en la «ciencia de los aerosoles» que están magníficamente explicados en el articulo y cuyos resultado se pueden resumir en la siguiente ilustración

Los aerosoles cargados de virus (<100 μm / 4m) son generados primero por un individuo infectado a través de actividades espiratorias, a través de las cuales son exhalados y transportados en el medio ambiente. Pueden ser inhalados por un huésped potencial para iniciar una nueva infección, siempre que sigan siendo infecciosos. A diferencia de las gotitas -droplets- (> 100 μm / 4 m), los aerosoles pueden permanecer en el aire durante horas y viajar más allá de 1 a 2 m del individuo infectado que los exhala, provocando nuevas infecciones tanto a corto como a largo plazo.

Se puede acceder al articulo aquí, tambien en formato PDF precedido de un resumen (en una hoja) del articulo que permite de manera rápida captar lo esencial de la información en este tema.

addenda : versión comic en material multimedia complementario- se puede descargar aquí en jpeg, pdf y ppt preparado por la autora Chia Wang del articulo comentado y publicado en Science.

vía:

Más información puede ser peor

Hay un efecto perjudicial derivado del acceso directo a sus datos por parte de los ciudadanos, particularmente aquellos con enfermedad crónica. Habría que asegurarse que los pacientes pueden discutir los resultados con los profesionales que les atienden

Can patients use test results effectively if they have direct access? BMJ 2015

Hace seis años la revista BMJ público un debate sobre la conveniencia del acceso directo por los pacientes, a su historial clínico y en particular a los resultados de pruebas diagnósticas.  En este artículo, incluso los mas partidarios de facilitar este acceso, ponían de manifiesto uno de sus principales inconvenientes: la dificultad en la asimilación y contextualización de la información “en bruto” por parte de los pacientes. Se recomendaba que los profesionales y las organizaciones donde trabajaban, aseguraran la existencia de recursos comunicativos, p.e. correo electrónico, teléfono, mensajería instantánea o cita en consulta, que permitieran la discusión de los resultados entre pacientes y profesionales que les atienden. También, se recomendaba hacer un gran esfuerzo en formación sanitaria, para que el acceso de los pacientes a los informes, fuera realmente provechoso, y no un terreno, donde los malentendidos y los equívocos campearan por sus respetos

Como era de esperar, las carpetas sanitarias, carpetas de salud o portales electrónicos del paciente que se han desarrollado en nuestro país, se han puesto en marcha sin esas salvaguardas. Los mismos idiotas que impedían a los pacientes el acceso a sus datos clínicos, no hace tanto tiempo, son ahora los que se suben la moda de liberalizar sin control y sin medida estos datos. No se trata ya, que los pacientes tengan malentendidos por desconocer la jerga médica, tampoco de que sean capaces de entender lo que significa realmente que un resultado que está fuera de rango, se trata de que una información aislada del contexto clínico puede producir daño.

¿Daño, has dicho?

Si daño, menoscabo, perjuicio, quebranto, ¡llámalo como quieras!

No será para tanto.

Pues sí, y lo vas a entender con un ejemplo reciente

The catastrophization effects of an MRI report …..enlace

Rajasekaran y colaboradores se preguntaron si los informes habituales de las resonancias magnéticas (RMN) que se realizan en los pacientes con lumbalgia podrían tener un efecto nocebo. En estos informes se utilizan términos alarmantes que muchas veces describen cambios incidentales o relacionados con la edad. La lectura de estos informes sin la información contextual adecuada puede llevar a los pacientes, en palabras de los autores, a la catastrofización y a tratamientos más agresivos, al sentir los pacientes ( y tambien los profesionales) que se requiere alguna intervención, para que la columna se normalice.

Para responder a esta cuestión diseñaron un ensayo clínico aleatorizado (dentro de un estudio más amplio) para estudiar el efecto de los informes de rutina en la resonancia magnética sobre la percepción del paciente y el resultado del tratamiento. El estudio recluto a 44 pacientes con dolor lumbar crónico sin «signos de alerta» o indicación quirúrgica que se asignaron al azar (los métodos de aleatorización y asignación no aparecen correctamente documentados en el artículo) en dos grupos, uno a los que se les decía en el informe que su RMN era «totalmente normal» y los resultados eran fortuitos o relativos a la edad, y otro grupo en el que les mostraba un informe rutinario que incluía términos tales como como degeneración, desgarros, rupturas, compresión neural, etc. u otros resultados fortuitos típicos. A todos los pacientes después darles la información, se les prescribió 6 semanas de tratamiento conservador (tampoco se describe en el artículo).

Se evaluaron los resultados con las puntuaciones antes y después de tres cuestionarios, la escala visual analógica del dolor (VAS), el Pain Self Efficacy Questionnaire-2 (PSEQ-2) que indica la percepción de la confianza en la propia capacidad de afrontar el dolor (autoeficacia o self-efficacy) y el cuestionario de salud SF-12 (12-Item Short Form Health Survey) para medir el grado de bienestar y capacidad funcional del paciente. 

Cambio en VAS, PSEQ-2 y SF-12 para analizar el efecto del tipo de informe de resonancia magnética en el gráfico de ECA de fase 1 de 44 pacientes que demuestra que en la primera consulta, ambos grupos eran comparables en a cuanto a la gravedad del dolor (medido por VAS en un Escala de 0 a 10) b percepción del dolor lumbar (evaluado por la puntuación del PSEQ-2 en una escala de 0 a 12, los valores más altos implican una buena percepción) y el estado funcional (evaluado con SF-12, los valores más altos representan un buen resultado) en ambos dominios físico y mental del SF-12 c PCS (físico) y d MCS (mental). Se observó una diferencia significativa dentro de cada grupo a las 6 semanas. Se observó una diferencia mucho más significativa entre los grupos. El grupo A (informe rutinario de la RMN) en azul mostró deterioro en comparación con el grupo B (informe explicado y tranquilizador) representado en naranja

Los resultados se pueden ver en los gráficos, pero en resumen se puede decir que los pacientes con lumbalgia que recibieron los resultados de su resonancia magnética (RMN), sin interpretación por parte de un médico, tuvieron más dolor, menos confianza en su propia capacidad (autoeficacia) y peor capacidad funcional, continuando estos resultados incluso después de 6 semanas de tratamiento conservador. Por otro lado, los pacientes los que les dijeron que su RMN era «normal, con hallazgos relacionados con la edad» respondió mejor al tratamiento, tenía menos dolor, una mayor autoeficacia y un mayor bienestar.

Parece, por tanto, que la información que se da a los pacientes sin contexto puede ser perjudicial interferir en el tratamiento y modificar las decisiones de pacientes y médicos (eso se explica en el estudio ampliado que el articulo también describe) a la hora de elegir tratamientos más agresivos.

Pues ahora vas y lo cascas tuiteas 👇👇

La remisión de la diabetes no es una misión imposible

A raíz de publicarse en la revista BMJ un revelador articulo titulado: Bases nutricionales de la remisión de la diabetes mellitus tipo 2 con un buen resumen y comentario en el blog El rincón de Sísifo, he recordado que a principios de 2018 publique en la revista AMF una breve reseña del estudio DiRECT, un sorprendente ensayo clínico que mostraba como una perdida de peso significativa tras seguir una dieta líquida, casi draconiana, se conseguía revertir el diagnostico de diabetes mellitus tipo 2 en pacientes atendidos en atención primaria. En concreto el comentario era el siguiente:

El mejor antidiabético

AMF 2018;14(2):115-117

Siempre me ha sorprendido que en las consultas de atención primaria y por extensión en los domicilios de los pacientes, se utilicen más el glucómetro -con sus caras “tiritas”- que la báscula. Se considera que el tratamiento de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 es simplemente mantener en la normalidad, o cerca de ella, los niveles de glucosa, y de ahí la obsesión por la glucosa y de sus inútiles mediciones, en pinchazo único o versión multipinchazo. De poco vale la evidencia creciente de que la normalización de los niveles de glucosa en la sangre y sobre todo la forma de conseguirla, no es lo más beneficioso para un gran número de pacientes.

Oyendo a determinados expertos, leyendo lo que publican grupos y foros de versados en la materia, parece que el tratamiento se basa actualmente en diferentes algoritmos para la selección de fármacos antidiabéticos e insulina, en diferente e imaginativas combinaciones, siempre in crescendo.

Eso sí las medidas higiénico-dietéticas, eso que ahora se llama hábitos de vida saludables, aparecen siempre en primer lugar como un preámbulo necesario y tópico pero intrascendente. Mientras que para el creciente número de medicamentos contra la diabetes disponemos de grandes ensayos aleatorios con sus resultados más o menos importantes, para las intervenciones no relacionadas con fármacos, la evidencia es más escasa y pobre.

Sin embargo, la experiencia con los raros pacientes que se toman al pie de la letra nuestros consejos, y el tratamiento con cirugía bariátrica en pacientes muy obesos, nos ha mostrado que esos hábitos y sobre todo la dieta, realizada de manera rigurosa y en serio pueden revertir (curar) la diabetes.

El artículo publicado estos días en Lancet por autores británicos, titulado: Control de peso dirigido desde atención primaria para la remisión de la diabetes tipo 2 (DiRECT), va de eso.

Este ensayo revela los resultados durante el primer año del efecto del control de peso en pacientes de atención primaria, diabéticos tipo 2 en la remisión de la diabetes. Su diseño es el de un ensayo clínico abierto (no ciego) aleatorizado por grupos o clúster (es decir la unidad de aleatorización eran centros de atención primaria y no individuos aislados). El grupo experimental estaba conformado por 149 pacientes diabéticos que recibieron un programa de control de peso administrado por dietistas y/o enfermeros entrenados. Este programa consistía en la suspensión de medicamentos antidiabéticos y antihipertensivos, y el reemplazo de la dieta habitual por una dieta de fórmula definida, baja en calorías (800Kcal) durante los cinco primeros meses, con reintroducción escalonada posterior de alimentos, así como apoyo estructurado para el mantenimiento de la pérdida de peso a largo plazo. El grupo control recibió los cuidados habituales recomendados por las guías de práctica clínica sobre la diabetes.

Las variables de resultado que se midieron fueron la pérdida de peso de 15 kg o más y la remisión de diabetes, definida como disminución de la hemoglobina glicosilada por debajo del 6, 5% a los 12 meses.

Los resultados fueron espectaculares, la pérdida de peso de 15 kilogramos o más se dio en 36 participantes (24 %) del grupo de intervención y en ninguno del grupo control. Los resultados de la variable remisión de diabetes se resumen en la figura de caritas que se incluye a continuación


Representación gráfica del tamaño del efecto de la variable reversión de diabetes de Lean ME et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomized trial. Lancet. 2017.

Sea honesto, si le presentaran estos resultados sin saber de qué se trata, seguro que “compraría” de inmediato el tratamiento ¿verdad? 

Cuando se enterará que la intervención consiste en una dieta que roza lo “épico” la cosa cambiaria. Empezaría por indagar sobre las limitaciones del estudio: no se preocupe es lo que hacen todos los “especialistas” cuando los resultados de los ensayos no son de su agrado.

Limitaciones tiene, por ejemplo, la duración de solo un año, aunque según comentan los autores, el seguimiento continuará durante 4 años. El carácter abierto del ensayo es otra limitación metodológica, pero hay que tener en cuenta que los ensayos que implican cambios dietéticos son prácticamente imposibles de cegar en entornos ambulatorios. El diseño aleatorizado por conglomerados o clúster podría ser también un problema ya que en este tipo de estudios se suele utilizar la aleatorización basada en individuos. Pero no se engañe la limitación principal es el escaso atractivo y gran dificultad para los pacientes de seguir en el grupo experimental, es decir con dieta difícil. Si bien en este caso el interés por participar y seguir en el estudio fue alto con solo un 14% de perdidas en este grupo. 

Aparte de los problemas personales para aceptarlo, este estudio tiene la virtud de recordarnos que las intervenciones no farmacológicas en diabetes en las condiciones rutinarias de la atención primaria (control del peso y dieta) son fundamentales para el control e incluso regresión de la Diabetes mellitus y esta como dice el titulo del editorial que acompaña el artículo, no es una misión imposible.

Comparación de las Historias Clínicas Electrónicas en España desde el punto de vista clínico

Que en España se den tantos modelos de historia clínica electrónica como comunidades autónomas puede considerarse un problema importante o una consecuencia más o menos amable de la «autonomía» de esas comunidades. Problema o consecuencia, el caso es que están ahí y que de esta diversidad se pueden sacar efectos favorables, aunque solo sea por aprender de la experiencia e innovación que cada desarrollo HCE ha producido en su ámbito de aplicación.

Por desgracia, no se ha considerado necesario hacer mucha publicidad de los desarrollos de esta pieza clave de los sistemas de información sanitaria y es dificil de encontrar documentos que ilustren cómo son y como se han hecho las diferentes HCE que se han desarrollado en nuestro país.

Con este motivo Fran Sanchez Laguna y el autor de este blog han realizado un sencilla encuesta para usuarios de historia clínica electrónica sanitaria que arroje lago de información sobre este interesante tema.

Puedes ayudar cumplimentándola – aquí – hasta el 31 de julio

Comparación de las Historias Clínicas Electrónicas (HCE) desde el punto de vista clínico

Enlace corte por si quieres difundirla lnkd.in/g2qztQQ

Muchas Gracias por tu colaboración.