Prevencolon, pues también va ser que no

Unas de las huellas de la inoperancia de los directivos de atención primaria en los sistemas sanitarios autonómicos, es el escaso respeto al trabajo de los profesionales que están a su cargo. Cualquier otro “negociado” de la administración, sanitaria o no, impone su ley y necesidades a la AP sin que sus dirigentes hagan otra cosa que ejercer de inadvertidos mamporreros.

Afortunadamente no todo el mundo es así. El Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Madrid, de la mano de su presidente y tras previa evaluación por el comité deontológico del colegio, ha remitido a la dirección general del SERMAS una carta, donde se exponen los problemas que le denominado programa PREVENCOLON esta ocasionado en Atención Primaria.

De forma resumida son:

  • Falta de la formación prevista y necesaria para el desarrollo de dicho programa, sobre todo en la pare que toca a los médicos de familia y atención primaria.
  • El citado programa obliga a los médicos de familia a asumir tareas que no son de su competencia, verbigracia: estimación individualizada riesgo colonoscopia, evaluación riesgo anestésico, consentimiento informado, etc.
  • La incompetencia del sistema de información que ha sido incapaz de prever e implementar – una vez denunciado el problema- las modificaciones organizativas necesarias para realizar adecuadamente las actividades que en la consulta del médico de familia, impone este protocolo.

Habrá que esperar la repuesta, pero en cualquier caso este informe llena de razones a los que siempre hemos creído de la inoportunidad e inelegancia de este programa de prevención pergeñado a nuestras espaldas. Además es el primer escalón para comenzar a negarse a realizar este tipo de actividades. inadecuadas desde el punto de vista deontológico y profesional

Estatinas y mayores: pues por ahora, va a ser que no.

Cuando María leyó el tuit sobre el articulo enseguida se lo hizo saber a Luis. Ella conocía la renuencia de su compañero a iniciar y mantener tratamiento con estatinas a los ancianos sin enfermedad cardiovascular previa, por mucho que alguien, un día aciago, les pidiera y encontrará elevado, el colesterol. A María, siempre le había parecido un compañero algo excéntrico; que puede ser más extraño que un médico al que no le gusten los medicamentos y que dude de medidas preventivas de reconocido prestigio y eficacia. Por eso, aunque muchas veces le daba la razón, María no dudo en comentarlo: “Pues parece que hay un meta-análisis que dice que a los mayores también hay que darles estatinas” dijo con cierto retintín. “No lo he leído” le contesto Luis, así que lo mirare y te cuento

Las expectativas no eran nada halagüeñas para la posición de Luis, según pudo leer en Twiter: “Las estatinas producen reducciones significativas en eventos cardiovasculares importantes cualquiera que sea (independientemente de) la edad” incluso había quien se atrevía a elevar la apuesta y exclamaba “Las estatinas reducen la mortalidad y complicaciones CV en todas las edades”

Así que armado de lápiz, borra y sobre todo de sano escepticismo, se puso a leer críticamente el artículo de marras. Era una revisión sistemática con meta-análisis de datos individuales publicada dos meses antes en la revista Lancet.

Tras la lectura del resumen, la cosa fue tomando otro cariz, la rotundidad de las conclusiones se moderaba en el último párrafo:

El tratamiento con estatinas produce reducciones significativas en los eventos vasculares mayores independientemente de la edad, pero hay menos evidencia directa de beneficio entre los pacientes mayores de 75 años que aún no tienen enfermedad vascular oclusiva. Esta limitación ahora está siendo abordada por ensayos adicionales.

Siguio leyendo y llego a la primera figura donde vio que la razón de tasas de incidencia de la variable eventos vasculares importantes (una variable compuesta por eventos coronarios mayores, revascularización coronaria e ictus) por reducción de 1 mmol / L en el colesterol LDL en pacientes mayores de 75 año, era igual a 0.87 (0.77-0.99 IC del 99%). Cuando el efecto de esta variable se dividía en grupos: con o sin enfermedad cardiovascular previa, la rate ratio pasaba a 0.85 (0.77-0.98 CI 99%) y 0.92 (0.73-1.16 CI 99%) respectivamente.

¿Que significaban estos datos?

En primer lugar, que el “tamaño” de la reducción del número de eventos era más bien moderado tirando a bajo, y que en el caso de los mayores de 75 años sin enfermedad cardiovascular, la reduccion no es significativa.

Se podía entender mejor, si estas diferencias se expresan en forma de medidas absolutas (diferentes del Rate Ratio que se utilizabs en el artículo), por ejemplo, índices como el NNT (1/ reducción absoluta del riesgo).

 

Como vemos en la tabla, la reducciones del riesgo muestran diferencias pequeñas, mientras que los NNT son bastante altos. En los mayores de 75 años sin enfermedad vascular, las estatinas no parecen reducir los eventos vasculares principales: NNT 446 (NNH 223 a NNT 132), tampoco se observa en variables de muerte cardiovascular o muerte por cualquier causa.

“Me temo María, que por ahora voy a seguir igual, seguiré intentando que mis pacientes mayores reciban la menor cantidad de estatinas posible. Un abrazo Luis”. Este fue el breve mensaje de wasap que Luis le dejo a su colega, incapaz de esperar al día siguiente para decírselo en persona.

La culpa fue del smartwatch

Una traducción no profesional y adaptación de  A Contrarian View of Digital Health por John Mandrola y publicada en Quillette.

 

The pursuit of health is a symptom of unhealth.

—Petr Skrabanek

Jim de Kentucky. Un granjero, alto, con una gorra camionera, recientemente jubilado. Toma medicamentos para la hipertensión arterial y la diabetes. La artrosis le hace más lento, pero no tiene síntomas cardíacos. Él juega a las cartas, va a pescar y sale con sus nietos.

La familia de Jim le compró un smartwatch -reloj inteligente- para que pudiera mejorar su salud. El reloj le dijo que su ritmo cardíaco era bajo. Jim llamó al médico de familia, quien organizó una visita urgente con cardiología.

El electrocardiograma de Jim mostró contracciones ventriculares prematuras ocasionales. Su cardiólogo se preocupó porque estas pueden indicar problemas. Jim intentó tranquilizar a su médico y le dijo: “Me siento bien”

El cardiólogo insistió en más pruebas. Una de las exploraciones, conocida por su propensión a los falsos positivos, mostró una anomalía. Entonces, Jim, el hombre feliz asintomático que fue al cardiólogo por un reloj inteligente, se hizo una coronariografía, una prueba que requiere colocar un catéter en el corazón, que resulto casi normal.

Poco después del procedimiento, Jim dejó de hablar, su rostro se paralizo y no pudo mover el lado izquierdo de su cuerpo. El catéter había roto una placa que causó un accidente cerebrovascular.

El neurólogo trata de ayudarlo. Meses después, Jim progresa lentamente en una residencia de ancianos.

Mientras que las redes sociales amplían las anécdotas de ‘salvaciones’ de los dispositivos de salud personales, los clínicos del mundo real captan dos verdades del caso de Jim: es difícil encontrar una persona sin síntomas y que la interacción con la atención médica conlleva riesgos.

En la década de 1970, Ivan Illich, un filósofo, escribió un libro llamado Medical Nemesis (1974). La tesis de Illich era que la medicina se había convertido en una gran amenaza para la salud. Su prosa rimbombante y su personalidad excéntrica hicieron que sus ideas fueran fáciles de descartar en ese momento. Ahora, con la expansión del complejo médico-industrial, incluidos los dispositivos de salud ‘personales’, las ideas de Illich merecen otra mirada.

¿Podría haber sido un presciente?

Illich describió tres formas en que el lobby médico ha traído daño, o iatrogenia, a la sociedad. El caso de Jim ilustra el primer tipo de iatrogenia: el daño clínico directo. Pero Illich nos enseñó que la iatrogenia clínica directa no es la peor forma de hacer daño. La expansión de la salud digital pondrá en peligro a la sociedad de maneras más perniciosas y devastadoras.

Una es la iatrogenia social en la que la práctica médica causa enfermedades al alentar a las personas a convertirse en consumidores de terapias preventivas. Gilbert Welch, profesor de medicina del Instituto de Política de Salud y Práctica Clínica de Dartmouth, llama a esto ‘medicina anticipatoria’. Welch constató que cuando tratamos a personas con síntomas, lo hacemos porque los pacientes están pidiendo nuestra ayuda. En la medicina anticipatoria, a los pacientes se les dice que necesitan nuestra ayuda.

Los relojes inteligentes capaces de registrar el ritmo del corazón son, en esencia, programas masivos de detección de enfermedades, similares a las campañas de concienciación sobre el cáncer con lazos azul y rosa.

Una mirada empírica a la evidencia que apoya la medicina anticipatoria es aleccionadora.

En 2015, tres investigadores de Stanford estudiaron sistemáticamente todos los ensayos publicados de detección de enfermedades mortales y encontraron que “las reducciones en la mortalidad por todas las causas con las pruebas de detección eran escasa o inexistentes”.

La genómica, otra forma de salud digital, parece igualmente dudosa. El profesor Christopher Semsarian, de Sydney, Australia, escribió recientemente que ‘la secuenciación de los genomas de personas que están bien y asintomáticas tiene un gran potencial para hacer más daño que bien’.  Semsarian explica que la secuenciación de un genoma humano en una persona sana puede identificar hasta 12 variantes de ADN potencialmente dañinas. Ese conocimiento seguramente inducirá más pruebas y preocupaciones innecesarias. Por lo tanto, cada persona que tiene su genoma secuenciado se convierte en un paciente.

El uso de datos genómicos no mejora la terapéutica. Cuando Francis Collins audazmente predijo a principios de siglo que veríamos una transformación completa en la terapéutica médica en los próximos 15 a 20 años, se equivocó. Esto no es sorprendente, dado que las enfermedades de hoy en día, relacionadas con lo estilos de vida, como obesidad, diabetes y enfermedades cardiovasculares, están vinculadas a cientos de variantes genéticas, que en conjunto explican pequeñas fracciones de la varianza.

A pesar de las muchas promesas de la oncología de precisión, dos estudios formales, incluido un ensayo controlado aleatorizado, no han podido mostrar los enfoques de secuenciación de tumores (la búsqueda de alteraciones genómicas en las células cancerosas y luego el tratamiento con productos químicos específicos) tengan alguna ventaja sobre la terapia convencional.

Los datos sobre esperanza de vida confirman el fracaso de la medicina preventiva: el sitio web de los CDC incluye gráficos sobre el promedio de vida útil. No importa la categoría, la edad de la muerte no se ha movido en los últimos 15 años. De hecho, para algunas categorías, la vida útil en realidad ha disminuido en los últimos dos años. Pero peor es esta estadística: mientras que las muertes por cáncer y enfermedades cardíacas se han estancado desde 2000, las muertes por demencia y la enfermedad de Parkinson han aumentado enormemente

Por último, Illich creía que el mayor pecado de la medicina era una iatrogenia cultural, un repugnante poder indirecto con el efecto de negar la salud. Pensó que la verdadera salud requería adaptación. Las personas sanas se adaptan al envejecimiento, a la curación cuando están dañadas, al sufrimiento y luego a la expectativa pacífica de la muerte. Pero la metástasis de la medicina en la cultura tiene consecuencias terribles:

Al transformar el dolor, la enfermedad y la muerte de un desafío personal en un problema técnico, la práctica médica roba el potencial de las personas para lidiar con su condición humana de manera autónoma y se convierte en la fuente de un nuevo tipo de inseguridad.

La paradoja trágica de hoy es que los beneficios de la tecnología permiten que las personas vivan con más enfermedades, pero este ‘progreso’ también evita las adaptaciones normales del envejecimiento. Los médicos rara vez dicen que una persona mayor sufre de vejez; más bien que ella tiene enfermedades X, Y y Z.

James Marcus, ex editor de la revista Harper, recientemente escribió en el New Yorker sobre la espiral del final de la vida de su padre. A la edad de 89 años, su padre, un científico médico jubilado, se había convertido en un ‘conjunto de enfermedades’. La fragilidad le provocó caídas y un hematoma subdural, luego craneotomía, estancias en residencias de ancianos, delirios, neumonías y luego la muerte. Hospitales y residencia ancianos rebosan de casos exactamente iguales a este.

La salud digital no ofrece alivio a la iatrogenia cultural de Illich, incluso puede empeorarla. Esa realidad plantea cuestiones existenciales. El gastroenterólogo irlandés Seamus O’Mahony escribe en su último libro, ¿Puede curarse la medicina ? La corrupción de una profesión (2019), que ‘la medicina ya no sabe para qué sirve’. O’Mahony hace buenas preguntas: ¿el objetivo de la medicina o la salud digital es mantener a toda la población adulta bajo vigilancia permanente? ¿La longevidad triunfa sobre todas las demás consideraciones? ¿Y si ganamos la guerra contra el cáncer? y, ¿qué pasa con el alivio del sufrimiento?]

Enviar millones de personas más a los médicos, crear una sociedad aún más temerosa de las enfermedades al acecho y roba sistemáticamente a las personas el arco normal de la vida y la muerte; me temo que este es el rumbo de la expansión de la salud digital.

Como médico en la primera línea de la atención médica, los comienzos de la salud digital me parecen siniestros.

El Dr. John Mandrola practica electrofisiología cardíaca en Louisville, Kentucky y es el corresponsal de cardiología de Medscape

¡llegó el BMJ y mandó a parar!

¡ojo! Los resultados de esta revisión pueden cambiar la práctica médica

La práctica médica actual recomienda tratar a adultos con hormonas tiroideas cuando los niveles de hormona estimulante de la tiroides (TSH) son superiores a 10 mIU /L, el nivel de hormonas tiroideas es normal (el conocido hipotiroidismo subclínico o HSC) y los anticuerpos antitiroideos son positivos. Sin embargo, una guía de practica clínica reciente recomienda NO hacerlo salvo contadas excepciones (embarazadas o deseo de embarazo, jóvenes por debajo de 30 años, síntomas importantes y niveles de TSH > 20mIU/L).

Esta guía se ha publicado dentro de la sección de panel de práctica- recomendaciones rápidas de la revista BMJ.

Las recomendaciones de esta nueva guía rapida se basan en una revisión sistemática, publicada previamente en JAMA, en la que se incluyeron en total 21 ensayos clínicos con 2192 participantes. Esta revisión incluia los resultados de un ensayo publicado en el 2017. Se vio que los adultos con HSC, el tratamiento con hormonas tiroideas no muestra beneficios consistentes y clínicamente relevantes, en síntomas relacionados con el déficit de función tiroidea, incluidos síntomas depresivos, fatiga e índice de masa corporal (evidencia de calidad moderada a alta), tampoco parece estar relacionado de manera significativa con la mejora de los ítems que definen la calidad de vida. Las hormonas tiroideas tendrían poco o ningún efecto sobre los eventos cardiovasculares o la mortalidad (evidencia de baja calidad)

Estos resultados y algunos más se muestran en una clara y útil infografía multicapa que permite de forma rápida ver los resultados con los beneficios y daños relativos y absolutos del tratamiento con hormonas tiroideas frente a no tratar, así como un resumen visual de la recomendaciones de esta revisión. Los datos también estan disponibles, mediante una app, con una ampliación del resumen, herramientas para ayudar a la toma de decisiones compartidas y adaptación de la guía al entorno local (aunque a mí no me ha funcionado).

Las conclusiones no puede ser más clara y a la vez estar más en desacuerdo con lo que hacemos en nuestras consultas.

Según esta revisión casi todos los adultos con HSC no se beneficiarían del tratamiento con hormonas tiroideas con una recomendación fuerte (GRADE). Ademas de la calidad dela evidencia, otros factores que  favorecen la clasificacion de recomendación fuerte son: la “carga” de la toma diaria de por vida de la hormona tiroidea y la incertidumbre sobre los daños potenciales. Frente a estos inconvenientes, el no trtamiento puede conllevar la obligacion de una monitorizacion de la progresión o resolución de la disfunción tiroidea en estos pacientes con controles más frecuentes.

Una advertencia de las excepciones que marca el propio artículo:

Esta recomendación podría no aplicarse a: Pacientes que ya toman hormonas tiroideas. Las pruebas presentadas aquí observaron el efecto de comenzar la medicación e informaron solo de manera indirecta de detenerla.

Asistolia

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Asistolia el libro del cirujano cardiovascular Manuel Calleja nos introduce en el mundo interior de esta apasionante especialidad médica, que transcurre en una pugna constante entre la vida y la muerte

Ver cómo se para un corazón a voluntad es algo impresionante, solo superado por presenciar el reinicio del latido un tiempo después, a veces tras varias horas.

A menudo, las personas que habitan un hospital, profesionales o no, no se imaginan que algo así esté ocurriendo en ese momento en algún lugar del mismo. Cuando el corazón se para, el paciente muere inexorablemente, salvo si se mantienen unas condiciones mínimas en su fisiología que hagan posible recuperarlo pasado un tiempo.

Esta es la esencia de la cirugía cardiaca.

Y en esta historia que están leyendo, el corazón se va a detener –asistolia- muchas veces. En algunas ocasiones, a voluntad de un cirujano cardiovascular –durante la cirugía- y en otras, como resultado final del absoluto fracaso de la Medicina –al morir-.

Son dos situaciones tan diferentes como que la primera significa el principio de la esperanza de la curación y la segunda el final de todo, la muerte. Y en algunos casos, la segunda va a ser consecuencia de la primera.

Ha costado mucho tiempo y esfuerzo manipular quirúrgicamente con éxito el corazón. Fue algo que solo se demostró posible a mediados del siglo pasado; antes, había llegado a ser considerado imposible. A finales del XIX, tras muchos intentos fallidos, el cirujano prusiano Theodor Billroth dijo: “El cirujano que intentara suturar el corazón perdería el respeto de sus colegas”. Y el también cirujano inglés Stephen Paget, hijo del legendario patólogo Sir James Paget, añadió poco después: “La cirugía del corazón escapa probablemente de los límites de la cirugía”.

La sensación de vértigo que se tiene ante estos hechos, es algo que no cambia con el tiempo, algo a lo que nunca es posible acostumbrarse.

Pedro, treinta y siete años después de verlo por primera vez, sigue sintiendo la misma emoción que el primer día. Y no puede dejar de percibirlo casi como un milagro, apesar de que hay suficiente conocimiento científico para explicarlo. En la cirugía cardiovascular, parecen coexistir hechos biológicos con otros que afectan a los sentimientos. Además de poseer unas propiedades eléctricas y mecánicas propias, siempre hemos visto al corazón como el órgano del amor, de los sentimientos más nobles, sujeto y objeto de millones de poemas, aspectos de los que el cirujano, como humano que es, no puede nunca aislarse del todo.

Aquel día, Pedro salió de casa antes del amanecer. Mientras caminaba, se abría paso una mañana de primavera típicamente madrileña, fresca, limpia y seca, bajo su característico cielo. Y a la vez, también estaba amaneciendo en su vida profesional. Desde que despertó, se había preguntado la razón por la que habría acabado siendo médico, sin encontrar respuesta. Estaba allí sin causa aparente, empujado por las rachas del viento de la vida como tantos otros jóvenes. Ni siquiera había antecedentes familiares que pudieran justificarlo. Pero Pedro no había sentido ninguna llamada especial. Más que en la vocación creía en la anti-vocación, pues se sentía incapaz de dedicarse a ciertas profesiones. Cuando eligió su futuro, decidió ser marino militar. Por eso estuvo estudiando astronomía, preparando el examen de ingreso en la Escuela Naval Militar, en Marín, Pontevedra, que tendría lugar meses más tarde. Pero algo ocurrió entonces, la muerte inesperada de su madre.

Así comienza Asitolia que puede leer ahora de manera gratuita en Versión Kindle descargalo aquí

Cuando la evidencia cambia

Durante la carrera profesional de un médico es habitual que este vea como intervenciones y tratamientos se abandonan frente a nuevas opciones. Las causas de esta renovación son varias, por lo general, se descubren y prueban nuevos enfoques y medicamentos que dejan obsoletos los previos. Cuando acabé mis estudios universitarios las infecciones urinarias altas y/o complicadas requerían ingreso hospitalario, al menos unos días, para tratamiento intravenoso, hoy en día son pocas las que derivamos tratándolas de forma ambulatoria. En otros casos, avances importantes en el conocimiento de la enfermedad, cambian radicalmente la forma de abordarlas, verbigracia el tratamiento de la ulcera péptica, donde el descubrimiento del Helicobacter cambió radicalmente su tratamiento.

Hasta aquí diríamos que están las causa más o menos lógicas y decentes de los cambios terapéuticos que el devenir del tiempo conlleva. A pesar del estupor de los profanos, hay que reconocer causas menos confesables, son las que Prasad y Cifu describieron genialmente como medical reversal o reversiones médicas. Una reversión médica, ocurre cuando una terapia adoptada sin pruebas sólidas, se muestra más tarde como ineficaz en un ensayo clínico aleatorizado bien diseñado.

A veces, sin embargo, se demuestra que las terapias que una vez fueron respaldadas por evidencia sólida, ya no funcionan. La base de esta disminución de la eficacia es diversa, pero incluye el cambio en el riesgo de la población, cambios en los tratamientos acompañantes, etc. En el caso de cribados, tratamientos modernos más efectivos, minimizarían los beneficios de la detección temprana.

Esto es lo que pone de manifiesto en un breve articulo Greene, Prasad y Cifu titulado Should Evidence Come with an Expiration Date?. Para los autores, los ensayos recientemente publicados, que muestran la falta de eficacia de la aspirina en la prevención primaria en la enfermedad cardiovascular, ofrecen un ejemplo de este fenómeno. La lección de aspirina, pero también de otras intervenciones, de prevención primaria es amplia. Lo que una vez fue apoyado por los datos puede resultar ineficaz en el futuro.

Se añadiría un principio básico a la medicina basada en la evidencia:  considerar los factores que pueden requerir reevaluación de la eficacia de las terapias habitualmente aceptadas. Es decir, aceptar que las intervenciones y tratamientos que realizamos los médicos tienen fecha de caducidad y que es necesaria para mantener la práctica de la medicina basada en la evidencia, una reevaluación cíclica. Solo al verificar periódicamente si nuestras intervenciones siguen funcionando, podemos tratar con confianza a nuestros pacientes de una manera basada en una base sólida de evidencia confiable y actualizada.

Ese articulo que ha sido considerado como un “post-capítulo” del libro de Prasad y Cifu Endind medical reversal,  no es ni más o menos que la concreción de eso que hemos visto en muchas fuente de evidencia: “Esta evidencia tiene fecha de caducidad”

Muchas enfermedades se representan por un número arbitrario

Many diseases represent an arbitrary number por por Edward Hoffer is an internal medicine physician and author of Prescription for Bankruptcy: A doctor’s perspective on America’s failing health care system and how we can fix it. En el blog deKevinMD

 

Hay quien dijo una vez: ‘No existe una persona sana, solo una a la que no se le han hecho suficientes pruebas’.

A medida que hacemos una pequeña desviación de la media en una enfermedad, esa broma se está vuelve incómodamente cercana a la forma en que se comporta nuestro sistema médico actual.

Parte del problema es que muchas enfermedades se representan por el corte arbitrario de una cifra. Por ejemplo, la hipertensión se define como una presión arterial por encima de un umbral específico. Todos tenemos presión arterial, y estas presiones varían de un minuto a otro. Claramente, cualquier persona con conocimientos médicos aceptaría que una PA de 220/150 era algo muy malo y debería tratarse. Pero ¿qué tal 142/90?

Para demostrar cuán arbitrario es cualquier número, considere que el diagnóstico de hipertensión comienza en 140/90 según las directrices europeas, y 130/80 según las directrices de los Estados Unidos. La definición de los Estados Unidos se cambió recientemente a un límite inferior, clasificando de la noche a la mañana a decenas de millones de personas de enfermas. Usando esta definición, casi la mitad de todos los adultos ahora tendrían un diagnóstico de hipertensión.

Antes de descubrimiento de la insulina las mujeres diabéticas embrazadas con diabetes morían. Una vez que se introdujo la insulina, la diabetes se convirtió en una condición tratable, y los médicos la buscaron. Dado que los niveles de azúcar en la sangre también varían ampliamente, y reflejan cuándo y qué comimos por última vez, se establecieron umbrales arbitrarios para definir la diabetes gestacional o el desarrollo de la diabetes durante el embarazo. Las cifras utilizadas se modificaron en 2008, no debido a nuevos conocimientos, sino por consenso entre expertos. Como casi siempre, los números se establecieron para etiquetar a muchas más mujeres como enfermas y, por lo tanto, crear muchos más clientes para los médicos que las tratan y para la industria farmacéutica.

Hay enfermedades que son solo números de laboratorio. Así, la enfermedad renal crónica se define por una creatinina sérica por encima de un número arbitrario. El número seleccionado no tiene en cuenta que la función renal se deteriora lentamente con el envejecimiento normal.  Por lo tanto, casi la mitad de los adultos mayores están etiquetados como con enfermedad renal crónica, aunque la mayoría de ellos nunca presentarán síntomas de sus riñones en su vida ni se beneficiarán de ningún tratamiento.

Los defensores de estas definiciones expandidas pueden tener las mejores intenciones, pero el diagnóstico excesivo no es inofensivo. En muchos casos, las personas recién etiquetadas con una enfermedad reciben medicamentos que tienen un beneficio mínimo y pueden hacer daño. Es posible que no puedan ser asegurados o que tengan que pagar primas más altas por seguros de vida y salud.

Los paneles de expertos que promulgan estas definiciones casi invariablemente hacen cambios que amplían el grupo de pacientes. Rara vez ven la desventaja del tratamiento excesivo, y tienden a ser dominados por académicos con múltiples vínculos financieros con la industria farmacéutica.

Su mejor defensa para no ser etiquetado con una de estas enfermedades es sugerir que su médico le dé de 6 a 12 meses de cambios en su estilo de vida antes de darle una etiqueta o un medicamento. Quizás el deseo de evitar ser etiquetado como hipertenso o pre-diabético puede ser justo lo que necesitas para motivarte a perder esos 10 kilos que siempre has dicho que harías y comenzar a caminar a la hora del almuerzo.

 

Los 20 mejores estudios de investigación de 2018 para médicos de atención primaria (y 4)

Cribado y prevención

 

17. ¿Que tasas de captación para el cáncer colorrectal y detección son mejores, la prueba FIT o las pruebas de detección más antiguas basadas en guayaco? El FIT (Prueba inmunoquímica fecal) es más sensible y específico que los análisis de sangre en heces a base de guaiaca. Ahora sabemos que el FIT también es más aceptable para los pacientes y aumenta la aceptación en un programa de detección administrado centralmente. Los médicos deben ofrecer a los pacientes la opción de FIT o colonoscopia, y deben reemplazar sus reservas de test de sangre fecal en base a guayaco con FIT en sus consultas.

 

Moss S. Increased uptake and improved outcomes of bowel cancer screening with a faecal immunochemical test: results from a pilot study within the national screening programme in England. Gut 2017; 66: 1631-1644

18. En personas mayores sin antecedentes de enfermedad cardiovascular 8ECV) ¿el tratamiento con estatinas se asocia con mejores resultados? En este estudio retrospectivo, el tratamiento con estatinas en pacientes de 75 años o más sin ECV preexistente no modificó la probabilidad de desarrollar ECV ni redujo la mortalidad por todas las causas. Sin embargo, los pacientes con diabetes mellitus de 75 a 84 años se beneficiaron del tratamiento. Estos resultados son consistentes con los hallazgos de ALLHAT.

 

Ramos R. Statins for primary prevention of cardiovascular events and mortality in old and very old adults with and without type 2 diabetes: retrospective cohort study. BMJ 2018; 362: k3359

 

19. ¿Es la aspirina a dosis baja efectiva para la prevención primaria de ECV en pacientes de riesgo moderado?

En este estudio, tras cinco años de tratamiento, los pacientes con riesgo moderado de enfermedad cardíaca que tomaron aspirina en dosis bajas no mostraron una disminución en los eventos coronarios y la mortalidad por todas las causas y tuvieron algunas más, aunque en su mayoría leves, hemorragias gastrointestinales. El uso de la aspirina para la prevención primaria de la ECV no es una propuesta de talla única y puede ser menos beneficiosa de lo que se pensaba anteriormente.

 

Gaziano JM. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE). Lancet 2018; 392: pp. 1036-1046

 ¿Hay intervenciones específicas que sean efectivas para reducir el riesgo de caídas en adultos mayores? El ejercicio solo, el ejercicio con evaluación y tratamiento de la visión, el ejercicio combinado con evaluación y tratamiento de la visión, y con evaluación o modificación del entorno, así como las estrategias de mejora de la calidad a nivel clínico combinadas con la evaluación y tratamiento multifactorial son intervenciones eficaces para reducir el riesgo de caídas perjudiciales adultos mayores.

 

Tricco AC. Comparisons of interventions for preventing falls in older adults. JAMA 2017; 318: 1687-1699

 

Guías de Práctica Clínica

 

ACP: Type 2 diabetes mellitus Se trata de alcanzar un nivel de A1C de 7% a 8% para la mayoría de los adultos con diabetes tipo 2, con la advertencia de que el paciente debe ser quien tome la decisión. Hay una recomendación débil para suspender el tratamiento en pacientes con un nivel de A1C de menos del 6,5%. Finalmente, la ACP sugiere olvidar las metas de A1C y en su lugar tratar de minimizar los síntomas en pacientes que tienen 80 años o más  o que tienen una esperanza de vida de menos de 10 años.
ACC/AHA: Hypertension Las pautas de ACC / AHA recomiendan un objetivo de tensión arterial de 130/80 mm Hg para la mayoría de los pacientes con hipertensión arterial. Dada la falta de evidencia de apoyo para este objetivo, la ACP y la Academia Americana de Médicos de Familia continúan recomendando objetivos de 140/90 mm Hg para la mayoría de los adultos y 150/90 mm Hg para adultos de 60 años o más.
USPSTF: Prostate cancer screening Aconseje a los hombres de 55 a 69 años de edad  de los daños potenciales y los beneficios de los exámenes de cribado utilizando pruebas de antígeno prostático específico. No lo realice en hombres de 70 años o mayores.
USPSTF: Osteoporosis screening Examine a las mujeres de 65 años o más y a las mujeres más jóvenes con mayor riesgo de osteoporosis utilizando la medición de densidad ósea con densitometria La evidencia es actualmente insuficiente para hacer una recomendación con respecto a la detección en hombres.
USPSTF: Skin cancer screening Aconseje a adultos jóvenes, adolescentes, niños y padres de niños pequeños acerca de minimizar la exposición a la radiación ultravioleta para personas de seis meses a 24 años de edad con tipos de piel normales, y considere asesorar en pacientes mayores de 24 años según la evaluación de riesgos.

Los 20 mejores estudios de investigación de 2018 para médicos de atención primaria (3)

Resumen de Top 20 Research Studies of 2018 for Primary Care Physician, publicado en American Family Physician  Mayo 2019

 

Manejo del dolor

11. ¿En adultos con dolor crónico grave de espalda, cadera o rodilla, son preferibles los medicamentos opioides para mejorar el dolor? Los medicamentos no opioides fueron al menos tan efectivos como los opioides para mejorar el dolor durante 12 meses en adultos con dolor crónico de espalda grave o con artrosis de cadera o rodilla. La evidencia de que los opioides no son superiores a los medicamentos no opioides para el dolor crónico y agudo continúa creciendo. El trabajo difícil será lograr que los pacientes y los médicos crean las pruebas.

Krebs EE. Effect of opioid vs nonopioid medications on pain-related function in patients with chronic back pain or hip or knee osteoarthritis pain: the SPACE Randomized Clinical Trial. JAMA 2018; 319: 872-882

12. ¿Qué combinaciones de analgésicos orales son efectivas para reducir el dolor de una lesión aguda de extremidades en adultos en el servicio de urgencias? En adultos con dolor lo suficientemente intenso como para justificar una investigación radiológica, el ibuprofeno más acetaminofeno fue igualmente eficaz para reducir la intensidad del dolor a las dos horas en comparación la combinación de tres analgésicos opioides y acetaminofén. En un estudio similar, el naproxeno solo fue tan efectivo como el naproxeno más oxicodona / acetaminofeno o el naproxeno más ciclobenzaprina para reducir el dolor del dolor lumbar agudo musculoesquelético. Es hora de dejar de creer que los opioides son superiores a los antiinflamatorios no esteroides para el control del dolor agudo.

Chang AK. Effect of a single dose of oral opioid and nonopioid analgesics on acute extremity pain in the emergency department: a randomized clinical trial. JAMA 2017; 318:1661-1667

Friedman BW. Naproxen with cyclobenzaprine, oxycodone/acetaminophen, or placebo for treating acute low back pain: a randomized clinical trial. JAMA 2015; 314: 1572-1580

13. ¿Son los anticonvulsivantes un tratamiento eficaz para el dolor lumbar?  El uso de anticonvulsivantes, como la gabapentina (Neurontin), para afecciones dolorosas ha aumentado mucho en los últimos años. Sin embargo, esta revisión sistemática encontró buena evidencia de que estos medicamentos no son efectivos para el tratamiento del dolor lumbar, con o sin radiculopatía, y se asocian con un mayor riesgo de eventos adversos

Enke O. Anticonvulsants in the treatment of low back pain and lumbar radicular pain: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2018; 190: e786-e793

 

 

Medicina del comportamiento

 

14. ¿La actividad física basal se asocia con un riesgo reducido de depresión posterior? Las personas con un alto nivel de actividad física (más de 150 minutos de actividad al menos de intensidad moderada por semana) tenían menos probabilidades de tener una depresión incidental posterior que aquellas que tenían un bajo nivel de actividad física. Dado el gran tamaño de la población, la naturaleza prospectiva de los estudios y la consistencia en los grupos de edad, la sugerencia de que el ejercicio es un factor preventivo para la depresión de inicio reciente es relativamente fuerte. Esta es una evidencia más de que el ejercicio es medicina.

Schuch FB. Physical activity and incident depression: a meta-analysis of prospective cohort studies. Am J Psychiatry 2018; 175: pp. 631-648

15. ¿Es frecuente la recaída en pacientes con trastorno de ansiedad después de la interrupción del tratamiento con un antidepresivo? Alrededor de un tercio de los pacientes tendrá una recaída después de la interrupción del tratamiento con antidepresivos. Uno de cada seis pacientes tratados con éxito también recaerá a pesar del tratamiento continuo.

Batelaan NM. Risk of relapse after antidepressant discontinuation in anxiety disorders, obsessive-compulsive disorder, and post-traumatic stress disorder: systematic review and meta-analysis of relapse prevention trials. BMJ 2017; 358: j3927

16. ¿Los hipnóticos no benzodiacepínicos se asocian con daños en adultos mayores? En los 14 estudios observacionales, el uso de los llamados fármacos Z se asoció con un mayor riesgo de fractura (índice de riesgo = 1,6; IC del 95%, 1,4 a 1,9).

Treves N.  Z-drugs and risk for falls and fractures in older adults—a systematic review and meta-analysis. Age Ageing 2018; 47: 201-208