¿Acudir sin cita (urgente) por «cistitis» es el mejor síntoma/signo de tener una infección urinaria?

¿Qué ayuda en el diagnóstico de infecciones sintomáticas del tracto urinario (ITU) sin complicaciones en mujeres adultas?

Traducido de Is booking an urgent UTI appointment the best sign of a UTI? por Jennifer Young, Betsy Thomas, Michael Allan en Tools for Practice .Podcast en Therapeutics Education Collaboration

Los síntomas individuales y los leucocitos en el análisis de orina generalmente aportan poco al diagnóstico. La presencia de nitritos aumenta la probabilidad de UTI, pero su ausencia significa poco. Alrededor del 60% de las mujeres que acuden a la atención primaria con una posible ITU tienen una ITU (antes de cualquier anamnesis, examen físico o prueba). Es probable que un cultivo único de orina pase por alto los casos, lo que significa que la prevalencia es aún mayor.

TOOLS FOR PRACTICE #324 | October 3, 2022

EVIDENCIA

  • Prevalencia de ITU: En atención primaria, 49%-79% de las mujeres que presentan una posible ITU tienen una ITU siguiendo criterios de cultivo positivo.1 Otros encontraron una prevalencia promedio de 55%, 59%, 40-
    60%.2-4.
  • Síntomas de ITU: 4 revisiones sistemáticas1,3-5 (4-16 estudios, 948-3711 mujeres) en medicina familiar o servicios de urgencias. El más grande1 en Atención Primaria agrupó los datos de 16 estudios y 3711
    pacientes:
    • Frecuencia (polaquiuria): razón de verosimilitud positiva (LR+)=1.09 y razón de verosimilitud negativa (LR-)=0.58
    • Disuria y urgencia miccional (parecidos): LR+= 1.17-1.22, LR-= 0.61-0.7.Otros encontraron valores similares 3-5 con LR+ mayor =2.3 para alguno de los síntomas4.
    • Por lo tanto, los síntomas obtenidos por el médico no son muy útiles
  • Análisis de orina (tira): 6 revisiones sistemáticas 2-4,6-8 (4-43 estudios, 948-12.554 mujeres). El mayor agrupamiento de datos de atención primaria3 (11 estudios, 2813 pacientes):
    • Leucocitos (≥1+):3 LR+=1.4 y LR-=0.44.
      • Otros 2,4,6,7 encontrado LR- similar, pero LR+=1.0-4.9.
      • En general, los leucocitos no son muy útiles.
  • Nitritos (≥1+):3 LR+=6.5 y LR-=0.58.
    • Otros 2,4,6,7 encontraron LR- similar y LR+=1.5-29 (Altamente inconsistente).
    • En general, los nitritos son útiles cuando son positivos; No es útil «descartar» si negativo
  • Sangre (≥1+):4 LR+=2.1 y LR-=0.3.

Muchas limitaciones, los ejemplos incluyen la falta de agrupamiento,4,6 diferentes (102-108) números de unidades formadoras de colonias como criterio estándar de cultivo positivo,2,6,7 mayores de 30 años,8 y diferentes poblaciones/pacientes asintomáticos.7

CONTEXTO

  • El cultivo de orina es un estándar de «oro» imperfecto (probablemente pasa por alto casos). Ejemplos:
    • De 220 mujeres sintomáticas, el 80% tuvo un cultivo positivo, pero el 96% fue positivo para E. coli en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).9
    • De 42 mujeres sintomáticas no tratadas con cultivos inicialmente negativos, el 31% tuvo un cultivo positivo dentro de las 6 semanas.10
  • Los cocientes de verosimilitud proporcionan más información que la sensibilidad/especificidad.
    • LR+ para hacer el diagnóstico: ≥10 muy útil, 5-9.9 bueno, 2-4.9 ayuda moderada y < 2 proporciona poca ayuda.
    • LR- para descartar diagnóstico: ≤0.1 muy útil, 0.11-0.2 bueno, 0.21-0.5 ayuda moderada y >0.5 proporciona poca ayuda

Bibliografía

  1. Giesen L, Cousins G, Dimitrov B et al. BMC Family Practice 2010, 11:78  
  2. Deville W, Yzermans J, van Duijn N et al. BMC Urology 2004, 4:4.
  3. Medina-Bombardó and Jover-Palmer. BMC Family Practice 2011, 12:111.
  4. Meister L, Morley E, Scheer D et al. Acad Emerg Med. 2013; 20:632–45.
  5. Bent S, Nalmothu B, Simel D et al. JAMA 2002 May 22/29; 287:20,2701-10.
  6. Schiemann G, Kniehl E, Gebhardt K et al. Deutsches Ärzteblatt International 2010; 107(21):361–7.
  7. St. John A, Boyd J, Lowes A, et al. Am J Clin Pathol. 2006; 125;428-36
  8. Hurlbut T, Littenberg B. Am J Clin Pathol. 1991; 96 (5),582-88.
  9. Heytens S, De Sutter A, Coorevits L et al. Clin Microbiol Infect 2017; 23:647-52.
  10. Ferry S, Holm S, Stenlund H et al. Scand J Infect Dis. 2004; 36:296-301

Siguen sin enterarse

Por Julio Bonis reproducido con autorización de su perfil de Linkedin

A raiz de la polémica sobre el estado de la atención primaria en España- aunque haya grupos que lo estén focalizando en Madrid- leo con pesar,y la verdad sin mucho asombro, la entrevista del actual presidente del Colegio de Médicos de Madrid, el Dr. Manuel Martínez-Sellés D’Oliveira Soares, médico especialista en cardiología

Y destaco esta frase que él dice como de pasada y con mucha inocencia porque es la que mejor condensa el meollo del problema por el que el «modelo» ha fracasado en España:

«No es sostenible que los pacientes ante patologías menores estén yendo a los hospitales.» Dr Selles

Y es que mientras se siga cayendo en el error de creer y actuar como si la función de la atención primaria fuese atender problemas menores para que los pacientes no molesten en el hospital que es donde se resuelven los problemas de verdad el modelo seguirá en crisis.

Las «patologías menores» no deben ir a la consulta del médico del hospital… ni a la del médico del centro de salud.

Lo que hay que meter en la cabeza de los especialistas de hospital (y luego si eso, en la de los responsables políticos) es que el médico de atención primaria no es aquel «no-especialista» que trata los problemas menores para que el médico de verdad (el del hospital) pueda atender los problemas importantes, sino que es el especialista en los problemas frecuentes de su grupo de pacientes y en el uso de la tecnología y el conocimiento más avanzado disponible fuera de un hospital.

La atención primaria puede y debe resolver problemas de alta complejidad siempre que tengan la suficiente frecuencia como para poder mantener la pericia en su manejo con el mismo nivel que el especialista del hospital pero con una ventaja de la que carece el médico del hospital: que puede hacerlo en el entorno donde vive el paciente (fuera del hospital) entre otras cosas gracias a la tecnología disponible.

Es la frecuencia y la disponibilidad de tecnología ambulatoria y no la gravedad o complejidad clínica lo que debe diferenciar lo que se atiende en un hospital y lo que se atiende fuera de un hospital.

Nada más complejo que el abordaje de un paciente alcohólico diabético con insuficienca cardiaca al que es «fácil» estabilizar mientras está ingresado en un hospital y se le puede pautar la medicación al dedillo o ponerle un stent con el apoyo de toda la tecnologia y recursos disponibles en un hospital.

Lo realmente difícil y complejo, y al alcance solo de los mejores equipos clínicos es una vez ese paciente vuelve a su casa conseguir que no vuelva a acabar ingresado (o ingrese una vez cada 2 años en vez de 4 veces al año) sin necesidad de movilizar a enfermeras en turnos de 24/7, un anestesista de guardia, un radiólogo, 3 residentes de medicina interna y un ejército de cocineros preparandole una dieta baja en sal.

La atención primaria que necesita el país no es la compuesta por médicos mediocres, patologías «menores» y baja dotación tecnológica, sino todo lo contrario.

Hablemos de la revisión por pares


Traducción de Let’s Talk Peer Review original de John Mandrola

El Estudio de la Semana explora el juicio de la ciencia médica. Aquí hay tres ejemplos que enfatizan algunas de las limitaciones de la revisión por pares

Enjuiciar ciencia siempre ha sido polémico. Pero el debate solía permanecer entre los científicos.

Las redes digitales y sociales, y, por supuesto, la pandemia y su politización de la ciencia han llevado el debate de revisión por pares a asunto principal. Tanto es así que la revisión por pares es ahora una  especie de modificador común.

Como en:

«Este documento revisado por pares informó …»

o

Este preprint, que aún no ha sido revisado por pares, encontró …»

Sin embargo, algo tan importante como juzgar la ciencia de alguna manera ha escapado en gran medida al estudio empírico.

Una revisión sistemática Cochrane de solo 28 estudios encontró que «hay poca evidencia empírica disponible para apoyar el uso de la revisión editorial por pares como un mecanismo para garantizar la calidad de la investigación biomédica».

Bueno, es decir, hasta el mes pasado

La influyente revista científica Proceedings of the National Academy of Science (PNAS para abreviar) publicó un experimento real para resolver el «sesgo del status» (n del t: también conocido como Efecto Mateo) en la revisión por pares. El sesgo de estatus es cuando los investigadores prominentes disfrutan de un trato más favorable que los investigadores sin tanto renombre.

Los autores invitaron a más de 3.300 investigadores a revisar un trabajo de investigación financiera escrito conjuntamente por un autor prominente (un premio Nobel) y un autor relativamente desconocido (un asociado de investigación en los inicios de su carrera), variando si los revisores podían ver el nombre del autor prominente, una versión anónima del artículo o el nombre del autor menos conocido.

Completaron 537 reseñas. La figura cuenta una historia impactante. Recuerde, es el MISMO documento

El lado izquierdo considera el rechazo. Aquí, el 65% de los revisores recomienda el rechazo, si el autor era un investigador junior (AL), el 48% rechazó una versión anónima frente a solo el 22% rechaza si el investigador prominente fue el autor (AH).

El lado derecho de la figura considera críticas positivas. Los autores consideraron una combinación de revisión menor o aceptar como «positiva», y se puede ver claramente un inverso de la relación. 10% para el investigador junior, 24% para el artículo anónimo y un masivo 59% para el investigador senior.

Podrías decir, vamos Mandrola, ese es un estudio. Estás recogiendo cerezas. ¡La revisión por pares es excelente!

Permítanme mostrarles dos ejemplos más.

Primero, es de la misma revista, PNAS, en 2014. En este experimento, los investigadores utilizaron los datos de un conjunto de más de 1000 manuscritos enviados a 3 revistas médicas de élite. La idea era evaluar las citas de los artículos que recibieron diferentes evaluaciones por parte de editores y revisores pares. En este conjunto de datos, 946 envíos fueron rechazados y 62 aceptados. De los rechazados, se publicaron (posteriormente) 757 artículos.

Como era de esperar, los artículos que inicialmente fueron rechazados o recibieron puntuaciones más bajas de revisión por pares terminaron con menos citas que los que pasaron la prueba. Pero. Hubo numerosas decisiones cuestionables en el proceso de control de acceso

Al examinar del total de los 808 manuscritos finalmente publicados, nuestras tres revistas focales rechazaron los 14 artículos más citados». De hecho, 12 de estos 14 artículos rechazados ni siquiera fueron enviados a revisores pares. El comité editorial lo rechazó.

Mira el extremo derecho. Los documentos más importantes fueron rechazados inicialmente.

.

Ahora una historia personal de cómo una revisión por pares sesgada afecta la interpretación de un estudio.

Junto con un equipo de investigación de Penn State, realizamos un metanálisis de estudios que compararon dos formas de evaluar a los pacientes que presentan sospecha de enfermedad coronaria.

Una forma fue con una angiografía coronaria por tomografía computarizada (CTA). Esto detecta obstrucciones anatómicas. La otra forma fue con una prueba funcional, como una prueba de esfuerzo. Esto detecta si la obstrucción suponer una carga para el corazón.

Hubo 13 estudios que compararon directamente estas técnicas. Un metaanálisis agrupa los resultados de estos juntos: la idea de combinar estudios (similares) pero más pequeños en uno grande conduce a una mayor precisión en la estimación.

La clave absoluta es que los estudios sean similares.

Si lee nuestro artículo en la importante revista JAMA-Internal Medicine, podra ver que los pacientes que fueron evaluados con cualquiera de las pruebas, no tuvieron diferencias en la mortalidad futura o la hospitalización por causa cardíaca. Pero aquellos que se sometieron a imágenes de CTA tuvieron una probabilidad ligeramente reducida de un futuro IM (ataque cardíaco). Nuestro estudio ahora es citado por los defensores de las imágenes CTA basándose en esta pequeña diferencia.

Pero este hallazgo fue 100% susceptible a la inclusión de un estudio, llamado SCOT-HEART, que no pensamos que pertenecía al análisis. El artículo original no incluyó SCOT-HEART porque ese ensayo comparó la CTA y las pruebas de esfuerzo funcional con las pruebas funcionales solas. No fue lo suficientemente similar a los otros estudios, en nuestra opinión.

Adivina qué: los revisores no aceptaron nuestra decisión. Tuvimos la opción de publicar el artículo con SCOT-HEART incluido o irnos con la música a otra parte.

Sí, explicamos el hecho de que SCOT-HEART no pertenecía, y que excluirlo eliminó la señal de reducción de IM en la sección de resultados y discusión, pero el resumen y los hallazgos principales incluyen el resultado favorable. Esto es lo que escribimos, bien abajo en la sección de discusión. Esa parte rara vez se cita.

Conclusión:

Mostrar defectos en la revisión por pares no es argumentar que deberíamos eliminarla.

Sin embargo, debemos comprender sus limitaciones, considerar formas de mejorarlo y nunca aceptar ciegamente un hallazgo únicamente porque ha pasado la revisión por pares. Del mismo modo, tampoco debemos ignorar los hallazgos que no han pasado la revisión por pares.

El propósito de la Medicina Sensible es elevar el nivel de evaluación crítica de la ciencia médica. La revisión por pares nunca debe detenerse o influir indebidamente en nuestro proceso de pensamiento.

The evidence based clinician

Periódicos del Reino Unido ‘en pie de guerra’: análisis de los medios de comunicación sobre la consulta no presencial de atención primaria en 2021

Periódicos del Reino Unido ‘en pie de guerra’: análisis de los medios de comunicación de la consultoría remota de práctica general en 2021; traducción del resumen de UK newspapers ‘on the warpath’: media analysis of general practice remote consulting in 2021. British Journal of General Practice 3 October 2022; BJGP.2022.0258. DOI: https://doi.org/10.3399/BJGP.2022.0258

Resumen

Antecedentes Tras un cambio a gran escala impulsado por la pandemia hacia la consulta remota (o no presencial) en la práctica de la medicina general del Reino Unido en 2020, 2021 vio un regreso parcial a las consultas en persona (o presenciales). Esto ocurrió en el contexto de presiones extremas sobre la carga de trabajo debido a los retrasos, la escasez de personal y el cambio de tareas.

Objetivo Estudiar las representaciones de los medios de comunicación de las consultas remotas en la práctica general del Reino Unido en un momento de estrés del sistema.

Diseño y configuración Análisis temático de artículos de periódicos nacionales sobre consultas remotas de médicos de cabecera en dos períodos de tiempo: del 13 al 26 de mayo de 2021, tras una carta del NHS England, y del 14 al 27 de octubre de 2021, siguiendo una directiva respaldada por el gobierno, ambas estipulando un regreso a la consultoría en persona.

Metodo Los artículos se identificaron a través de LexisNexis y se recuperaron de él. Se desarrolló iterativamente un sistema de codificación de temas y recursos narrativos para informar el análisis de datos.

Resultados En total, 25 artículos informaron sobre la carta y 75 sobre la directiva. La cobertura periodística de la consultoría remota fue sorprendentemente negativa. La prensa de tendencia derechista en particular elogió el regreso a las consultas en persona, describiendo la atención remota como la creación de barreras de acceso y comprometiendo la seguridad. Dos periódicos encabezaron campañas nacionales presionando al gobierno para que exigiera a los médicos de cabecera que ofrecieran consultas en persona. Los médicos de cabecera fueron citados como reacios a regresar a un servicio «en persona por defecto» (ya que presionaría aún más a un sistema que ya está cerca del punto de ruptura).

Conclusión Las consultas a distancia se han asociado en los medios de comunicación con malas prácticas. Algunos periódicos estaban liderando activamente la «guerra» contra la práctica general en lugar de limitarse a informar sobre ella. El diálogo proactivo entre los profesionales y los medios de comunicación podría ayudar a minimizar la polarización y mejorar las percepciones en torno a la práctica general.

En 2021, los periódicos del Reino Unido describieron negativamente las consultas remotas de médicos de cabecera; y algunos lideraron campañas impulsadas por la política para volver a la atención presencial. Una nueva investigación de la profesora Trish Greenhalgh y sus colegas examina la tendencia de los periódicos ‘en pie de guerra’ contra la consultoría remota. Después de la descripción inicial de una respuesta ‘heroica’ a la COVID-19 a principios de 2020, muchos periódicos del Reino Unido volvieron a presentar a los médicos de cabecera en términos negativos, describiendo las dificultades para acceder a la atención pero omitiendo el contexto clave de un sistema bajo una tensión sin precedentes.

Cuando las cosas se hace así pero no hay pruebas solidas de que funcionen

Hace pocos días, con un autor español como primer firmante, se ha publicado un ensayo clínico en el NEJM donde se pone en cuestión la necesidad de hidratación intensiva temprana en el manejo de la pancreatitis aguda. Un medical reversal con todas las de ley.

Al leerlo, no tenemos más que recordar nuestro primer y mas importante medical reversal: el tratamiento hormonal sustitutivo y la arrogancia de la medicina preventiva. Podríamos hacer un resumen de lo que se ha publicado en este blog y en otros sitios sobre el tema pero hete aquí que nuestro cardiólogo favorito John Mandrola, MD (@drjohnm) hace pocos días ha escrito una breve pero estupenda entrada sobre el tema, así que nos limitamos a traducir

Cuando comencé la formación médica, los expertos estaba convencidos que sabían cómo prevenir la enfermedad cardíaca en las mujeres posmenopáusicas. Era simple: extender su exposición a los estrógenos dando terapia de reemplazo hormonal o TRH.

Y había muchos estudios. En 1992, la prestigiosa revista Annals of Internal Medicine publicó un meta-análisis (un estudio que combina estudios) de terapia hormonal para prevenir enfermedades cardíacas y prolongar la vida en mujeres posmenopáusicas.

Hice una diapositiva de los principales hallazgos y conclusiones. En la columna de la derecha están los estudios observacionales de TRH. Tenga en cuenta que la mayoría tiene estimaciones de menos de 1,00, lo que significa que el grupo de mujeres que tomaron TRH tuvo tasas más bajas de enfermedad coronaria.

En la siguiente diapositiva he resaltado los resultados y conclusiones. Note los verbos causales

La TRH no se asocia con mejores resultados, disminuye el riesgo de enfermedad coronaria. Les recuerdo que estas fueron comparaciones no aleatorias de mujeres que tomaron TRH frente a las que no lo hicieron.

Esto tuvo un efecto serio en la creación de una moda terapéutica.

El periodista Gary Taubes escribe que en 2001, 15 millones de mujeres tomaban TRH con fines preventivos.

El número exacto no es importante; lo importante es que muchas mujeres tomaron TRH preventiva durante años, en ausencia de un ensayo aleatorizado adecuado.

El ensayo finalmente llegó. JAMA publicó el ensayo Women’s Health Initiative en 2002.

Fue un ensayo grande con más de 8000 mujeres posmenopáusicas en cada grupo: TRH vs placebo. El Su resultado principal que se medio fue enfermedad coronaria isquémica (infarto de miocardio no mortal. El cáncer de mama fue un criterio de valoración de seguridad. Los resultados fueron impresionantes. La TRH no solo no previno las enfermedades cardíacas, sino que causó más enfermedades cardíacas, tromboembolismo pulmonar, accidente cerebrovascular y cáncer de mama que el placebo.

Hice un poco de álgebra para determinar cómo sería una tasa de 32 por 10.000 en 2001 donde 15 millones de mujeres tomaban TRH.

Las cifras son asombrosas. Solo en un año, la TRH causó daños a casi 50.000 mujeres.

Dos lecciones principales:

La primera lección es que la bio-medicina es difícil. No importa cuánto sentido tenga algo, lo más probable es que no funcione. Desde un punto de vista bayesiano, nuestras expectativas previas deberían ser sobre todo pesimistas. Esto es especialmente cierto cuando se trata de prevenir enfermedades.

La segunda lección es que la investigación observacional tiene serias limitaciones cuando se trata de hacer inferencia causal. Sin asignación aleatoria, no se sabe si los grupos de comparación fueron similares

En este caso, las mujeres que decidieron tomar TRH probablemente estaban más sanas que las que no lo hicieron. Y son esos atributos más saludables los que llevaron a los hallazgos de menor riesgo.

La aleatorización corrige este defecto porque (principalmente) equilibra las características que puedes ver y las que no puedes ver.

Y no importa si estos estudios no aleatorios contienen un gran número de pacientes o si hay muchos estudios. Todos pueden estar sesgados de la misma manera. Un sesgo sistémico es el mismo en un estudio de 100 o 10000 pacientes.

El cardiólogo David Cohen afirma sucintamente el problema existencial con los estudios observacionales:

Ahora quiero añadir dos advertencias sobre la investigación observacional. No es una investigación sin utilidad. Los estudios observacionales pueden decirnos cosas como qué estamos haciendo (p. ej., el número de procedimientos), a quién le estamos haciendo estos procedimientos y las tasas de complicaciones. Esto es muy útil.

La segunda advertencia es que hay grupos, como el equipo de Miguel Hernán, que trabajan en formas de simular estudios observacionales. El punto importante aquí es que esta técnica de ensayo objetivo se usa mejor en espacios donde no hay ensayos aleatorizados o cuando los ensayos aleatorizados no son viables.

Conclusión:

La medicina está repleta de ejemplos donde la arrogancia nos llevó a causar daño.

Muy a menudo, es la confianza excesiva en las terapias que tienen sentido y muestran resultados positivos en los estudios observacionales. Siempre tenga cuidado con las comparaciones no aleatorizadas.

El antídoto es la aleatorización. Los proponentes de los nuevos tratamientos tienen la responsabilidad de demostrar que funciona en un ensayo aleatorizado. Al final, esta mentalidad conducirá a mucho menos daño.

La mayoría de las intervenciones para la salud sometidas a revisiones Cochrane no son eficaces…

Howick J, Koletsi D, Ioannidis JPA, Madigan C, Pandis N, Loef M, Walach H, Sauer S, Kleijnen J, Seehra J, Johnson T, Schmidt S. Most healthcare interventions tested in Cochrane Reviews are not effective according to high quality evidence: a systematic review and meta-analysis. J Clin Epidemiol. 2022 Apr 18;148:160-169

Traducido por Salud y Fármacos, publicado en Salud y Fármacos: Agencias Reguladoras 2022; 25 (2)

Aspectos destacados:

  • En esta gran muestra de 1.567 intervenciones sometidas a revisiones Cochrane, los efectos de la mayoría de las intervenciones (94%) no estaban respaldados por evidencia de gran calidad.
  • Los daños potenciales de las intervenciones en salud se midieron con menor frecuencia que los beneficios.
  • Los pacientes, los médicos y los responsables políticos, cuando toman decisiones, deben tener en cuenta la falta de pruebas de gran calidad para respaldar los beneficios y los daños de muchas intervenciones.

Resumen
Objetivo: Estimar la proporción de intervenciones en salud que se han sometido a revisiones Cochrane que cuentan con evidencia de gran calidad de su efectividad.

Métodos. De todas las Revisiones Cochrane publicadas entre el 1 de enero de 2008 y el 5 de marzo de 2021 se seleccionó una muestra aleatoria de 2.428 (35%) revisiones. Se extrajeron datos sobre las intervenciones incluidas en estas revisiones que se compararon con placebo, o con ningún tratamiento, y la calidad de los resultados se calificó mediante el sistema de Evaluación, Desarrollo y Valoración de Recomendaciones (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation o GRADE). Se calculó la proporción de intervenciones que contaban con evidencia de gran calidad para respaldar sus beneficios (definidas como que tenían una calificación GRADE de calidad alta para al menos un resultado primario, resultados positivos estadísticamente significativos y que los autores de las revisiones consideraron que eran eficaces). También se calculó la proporción de intervenciones que sugerían daños.

Resultados. De las 1.567 intervenciones elegibles, 87 (5,6%) contaban con evidencia de gran calidad que apoyaba sus beneficios. Se midieron los daños de 577 (36,8%) intervenciones. Hubo pruebas estadísticamente significativas de daño en 127 (8,1%) de ellas. La principal limitación que podría tener nuestro estudio es que confiamos en la válidez de las evaluaciones que hicieron los autores de las evaluaciones Cochrane (incluyendo sus evaluaciones GRADE).

Conclusión. Más de 9 de cada 10 intervenciones estudiadas en las revisiones Cochrane recientes no están respaldadas por evidencia de alta calidad, y los daños están infradeclarados.

Errores sistemáticos en la toma de decisiones

Dos nuevos artículos y una comunicación al congreso amplían la literatura que muestra la existencia del sesgo del digito izquierdo (SDI) . Desde el bypass aortocoronario, a la selección de donantes para trasplantes del riñón, pasando por la colecistitis aguda y ahora, el cáncer rectal y pulmonar, parece que el sesgo de digito izquierdo relacionado con la edad de los pacientes (SDI), esta presente en la toma de decisiones en medicina.

Se ha visto que en los pacientes con cáncer, los oncólogos prescriben regímenes intensivos de quimioterapia en menor medida en los pacientes mayores (incluso sanos y funcionales) que en los más jóvenes (ahora se conoce como edadismo). La edad cronológica del paciente, por tanto, puede sesgar las intervenciones que se ofrecen a los pacientes con cáncer. Lo que no se había investigado hasta ahora, es si también se daba un SDI, es decir, si había diferencias en el tratamiento que recibían, los pacientes antes de finalizar una década, comparados con los que recién la empezaban.

Alexxa Melucci y colaboradores en un artículo titulado Una evaluación del sesgo del digito izquierdo en el tratamiento de pacientes mayores con cáncer de recto potencialmente curable” quisieron averiguar si existía un sesgo del dígito izquierdo relacionado con la edad en pacientes con cáncer rectal potencialmente curable, en tanto en cuanto recibían o no, tratamiento de acuerdo con una reconocida guía de práctica clínica (GPC) . Utilizaron la National Cancer Database (NCDB)  con datos de 97.960 pacientes y mediante un estudio de cohortes asociaron la edad con cuatro variables de resultado que medían el hecho de recibir tratamiento quirúrgico, con radioterapia, quimioterapia, o el conjunto de todos, de acuerdo con las guías de práctica clínica.

La probabilidad ajustada de intervencion siguiendo los criterios de la GPC, durante la edad en cada década de interés para el SDI se ve en la figura:

Figura.- Probabilidad ajustada de recibir atención general de acuerdo con la guía de practica clínica, de: An assessment of left-digit bias in the treatment of older patients with potentially curable rectal cancer

Tras el ajuste se vio que los pacientes de 58 a 59 años tuvieron mayores probabilidades de que su tratamiento en conjunto, así como quirúrgico y quimioterapia, estuviera de acuerdo con la guía de manera en comparación con los pacientes de 60 años. Los pacientes de 68 a 69 años tuvieron mayores probabilidades de tratamiento acorde con la guía en comparación con pacientes de 70 años, aunque estas asociaciones no fueron estadísticamente significativas. Finalmente, los pacientes de 78 a 79 años tuvieron mayores probabilidades de tratamiento en conjunto adherente a la guía, también en cirugía y quimioterapia, en comparación con los pacientes de 80 años.

Siguiendo las conclusiones de los autores, el estudio demostró que después de controlar las comorbilidades y el estadio clínico del cáncer los pacientes con más edad, tienen menos probabilidades de recibir una atención ajustada a las guías o directrices durante todo el continuo multidisciplinario de atención del cáncer de recto. También se vio que el SDI relacionado con la edad aparecía entre sexagenarios y octogenarios

Utilizando la misma base de datos, en una comunicación al congreso 2020 World Conference on Lung Cancer, con el sugerente nombre de Cognitive Bias in Lung Cancer Surgery: The Left Digit Effect quisieron ver si el SDI afectaba a la toma de decisiones quirúrgicas en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) en estadio temprano. Su investigación mostro que los pacientes de 80 años tenían menos probabilidades de que se les practicara una resección pulmonar anatómica en comparación con los pacientes de 79 años, sin embargo, no hubo diferencias significativas en la resección pulmonar entre los pacientes de 80 y 81 años de edad.

Parecía interesante evaluar la existencia del SDI en situaciones más “agudas” y así se hizo, en un artículo algo menos reciente, donde se exploró la presencia del sesgo, en pacientes que sufrieron un paro cardíaco en el hospital. En este caso se incluyeron más de veinte mil pacientes adultos y se midió fue la supervivencia al alta hospitalaria y como variaba esta, en caso de que lo hiciera según la edad del paciente. No hubo diferencias de supervivencia por debajo y por encima de la edad de 80 años, con resultados similares para umbrales de edad de 60, 70 y 90 años.

Por último, un estudio israelí explora si el SDI está presente en las tomas de decisiones de los médicos de familia. Por ser de nuestra especialidad y ser un artículo largo y algo complejo dejamos su análisis para una próxima entrada. Podemos adelantar que este sesgo no está presente en contextos estándar pero que si aparece, cuando los médicos se enfrentan a pacientes desconocidos que buscan atención inmediata.

Lo cual da para muchas elucubraciones sobre la bondad de la cercanía de los MF 🙂

Permanezcan atentos a su blog favorito.

Se nos olvida

Por Enrique Gavilán

Matías es un residente imaginario de medicina de familia. Se ha apuntado al congreso de la sociedad española de medicina de familia y lleva un póster con sus coerres. Es su primera vez y está un poco perdido. Duda sobre si entrar a ver a los cracks Victor Amat y Fernando Fabiani, a un debate-actualización sobre diabetes o a la mesa de comunitaria. O quedarse un rato más en la habitación del airbnb, que la noche fue larga y la cabeza aún no está despejada del todo.

Se sacude la pereza y decide ir a lo práctico. Va finalmente a la mesa de diabetes, pero no es lo que espera. Ni rastro de megaensayos, no se mencionan las últimas aportaciones de la dapaglifozina ni se aventura el papel providencial que tendrá la tirzepatida. Se desconcierta cuando los ponentes —Sara Calderón, una prometedora clínica e investigadora española en el apogeo de su aventura londinense, y Carlos Fernández Oropesa, un afamado bloguero farmacéutico empeñado en desmontar los mitos de las virtudes de los fármacos— hablan del poder de promoción de la salud para cambiar la vida de las personas, de que la diabetes es un diagnóstico increíblemente reversible, de que la prescripción de activos en salud es capaz de conseguir los mismos objetivos que alcanzan cómodamente los medicamentos. Y se acuerda de ese paciente de faz bobalicona, gordo, diabético y fumador, que apestaba a alcohol, una fábrica de factores de riesgo al que su tutor le echaba bronca tras otra por no hacerles caso en nada. ¿Qué me estáis contando, Sara y Carlos? Si lo llego a saber, me hubiera metido en otra sala…

Estoy con Matías. Yo también hubiera querido pasar un rato amable con Fabiani, o con Elena y Vicki a aprender de comunitaria. Yo también me desespero cuando los pacientes no hacen lo que se supone que deben hacer. Yo también pienso que es más fácil tirar de receta. Yo también creo que lo de Sara y Carlos es complicarse la vida, y que la vida es ya demasiado difícil.

La primera vez que vi a Fabiani en un congreso me dejó boquiabierto. Qué envidia me da el cabrón, qué grandes momentos nos regala. De su actuación, lo que más hondo me llegó fue lo que esconde la historia de una niña que, una a una, devolvía al mar estrellas varadas en la arena. Inútil empeño, ¿verdad? Por muchas estrellas que salve, nunca alcanzará el porcentaje deseado. Pero la idea que mueve a la niña a actuar es bien simple: a aquella que lanza de vuelta al mar puede haberle cambiado la vida. Y a las que no puede salvar, las despide con un beso antes de apagarse para siempre. ¿Qué puede haber más bello que eso?

Mi respuesta a Matías es esa, precisamente. Si nos ceñimos ciegamente a los protocolos, las cifras, los dinteles de riesgo, los rangos de actuación, a los objetivos que nos marca nuestra empresa, solo podremos ganar con las armas de los fármacos. Pero se nos olvida que lo que puede cambiar la vida de esa persona no es sólo retrasar su muerte, o evitar posibles complicaciones médicas, o ver por fin en la báscula y en el glucómetro los números que tan contentos nos ponen. La vara que separa el éxito del fracaso de nuestras intervenciones está trucada, y todo lo que hagamos nos parece siempre poco. Nos desespera ver que la playa sigue atestada de más y más estrellas a las que intentar salvar.

Quiero seguir manteniendo esa dulce y cándida ilusión de pensar que sí que es posible prevenir, revertir, manejar la diabetes sin echar mano únicamente de esos rutilantes fármacos. Cambiemos nuestra forma de entender la cuestión. Dejemos de ver el problema diabetes y veamos a la persona que hay detrás de ese diagnóstico. Y pensemos en lo que sí que podemos hacer para ayudar a que su vida sea un poco más saludable, más amable. Tal vez con eso sea, también, suficiente.

Quiero no olvidarme de todo esto. Gracias, Sara y Carlos. Gracias, Matías.

Enrique Gavilán. Médico de pueblo. Coordinador de la mesa AMF*.

* La mesa AMF del congreso semFYC de este año, celebrado en Sevilla el 1 de julio, tuvo por lema “Sin fármacos, ¡también se puede!”. Las intervenciones de los ponentes son de acceso libre.

Expectativas de los profesionales sanitarios….. «You never can tell»

Recientemente se ha publicado en la revista Atención Primaria, un artículo de esos que si estuviera escrito en inglés y publicado en una revista de difusión global hubiera originado una gran cantidad de comentarios e incluso controversia. En este interesante trabajo se exploran las expectativas de profesionales sanitarios sobre el beneficio de varias intervenciones de prevención que se realizan de forma habitual en las consultas de atención primaria. Se pretende poner de manifiesto el sesgo cognitivo conocido como ilusión terapéutica, preventiva en este caso. Para medir estas expectativas utilizan una encuesta con un cuestionario diseñado “ad hoc” donde se pregunta a profesionales sanitarios (médicos, enfermeros, residentes de las dos disciplinas y otros) su estimación del beneficio de ocho intervenciones en prevención primaria.

Como este blog tiene entre sus objetivos la diseminación de los artículos relevantes en medicina de familia, en especial si están realizado por autores españoles me puse en contacto con sus autores y con mi viejo amigo Galo para que nos explicaran brevemente el artículo. El resultado se transcribe a continuación, además de informativo es un breve ejemplo de cómo se gesta “una investigación”  en atención primaria.


Sobre expectativas de los profesionales sanitarios………..

por Mónica Rejas Bueno, Asunción Bacaicoa López de Sabando, Galo A. Sánchez Robles.

La idea de llevar a cabo este estudio proviene de varias trayectorias que se funden en un momento. Mónica estaba terminando la residencia con Asunción (su tutora), y necesitaba hacer un trabajo de fin de residencia. Antes de eso, Asunción, Alicia (su residente anterior) y Galo habían hecho un reanálisis de prevención de fracturas con vitamina D, en el que ya vieron que los resultados eran paupérrimos. Y antes incluso, Galo había participado en dos encuestas sobre las expectativas de los profesionales sanitarios, los cuales, tras leer el resumen de dos ensayos cuyos resultados les eran desconocidos, expresaban una expectativa de beneficio muy superior al que mostraron estos dos ensayos. Como varias de las revisiones o re-análisis GRADE del grupo Evalmed permitían una buena lista de evidencias con validez entre MODERADA y ALTA, Galo ya había seleccionado una docena. Días después, Asunción y Mónica pidieron consejo a Galo sobre qué revisión GRADE podría ser adecuada para el trabajo fin de residencia de Mónica, y Galo se “vino arriba” proponiendo algo más interesante: una encuesta para estimar la ilusión terapéutica en médicos y enfermeras de atención primaria, sobre intervenciones de atención primaria. Un minuto después habíamos constituido un equipo para diseñar y llevar a cabo un estudio de investigación.                 Y así diseñaron y llevaron a cabo su estudio transversal mediante encuesta a 700 profesionales sanitarios de centros de salud españoles, sobre la expectativa de beneficio estimado en 8 intervenciones habituales en la atención primaria. El estudio mostró que el 86-90% de los 520 médicos participantes sobreestimó el beneficio. Y el 90-96% de los 160 enfermeros participantes igualmente sobreestimó el beneficio.

Entrando un poco más en detalle el Grupo de médicos estaba formado por 190 tutores, 172 no tutores y 153 residentes. Veamos dos de las 8 intervenciones (el resto parecen como tabla 1 en el artículo)

La séptima de las 8 intervenciones preguntaba sobre la expectativa de beneficio en fractura de cadera durante 3,5 años de tratamiento con vitamina D en personas de 77 años que viven en la comunidad. El beneficio respaldado por la mejor evidencia disponible es de 0 por cada 100 personas tratadas con vitamina D frente a placebo o no tratamiento, mientras el beneficio promedio ponderado esperado por el grupo de médicos participantes fue de 9 de cada 100 personas tratadas. Este promedio surgió desde la siguiente distribución de expectativas se puede apreciar en el siguiente gráfico.

La segunda de las 8 intervenciones preguntaba sobre la expectativa de beneficio en ictus durante 1 año de tratamiento con warfarina en promedio de pacientes con fibrilación auricular no valvular que no han sufrido un ictus previo. El beneficio respaldado por la mejor evidencia disponible es de 2,61 por cada 100 personas en 1 año (desde 4,42 ictus/año sin tratamiento hasta 1,82 ictus/año en tratamiento con warfarina), mientras el beneficio promedio ponderado esperado por el grupo de médicos participantes fue de 27 de cada 100 personas tratadas, que es muy superior al riesgo basal en un año en pacientes con fibrilación auricular no valvular que no han padecido ictus. Este promedio en las respuestas surgió desde la distribución de expectativas se puede apreciar en el siguiente gráfico.

Tales resultados son manifestaciones del pensamiento ilusorio ( ver tabla más abajo), en profesionales que inadvertidamente incurren en una meta-ignorancia (ignorar la ignorancia) la magnitud del beneficio respaldado por las evidencias.

La ignorancia de que se ignora un resultado respaldado por las mejores evidencias permite las actuaciones sin ninguna turbación, y así puede seguirse con este recurso protector si no sucede algún problema que exija un razonamiento que conecte al menos dos premisas materialmente verdaderas para alcanzar una conclusión. Y es ahora cuando puede haber una oportunidad para el cambio de conducta, si se logra vencer la disonancia cognitiva, que actúa como un subsiguiente recurso protector. Muy básicamente puede decirse que cuando una nueva cognición entrante amenaza una cognición previa, el sujeto experimenta una incomodidad por la disonancia que acaba de percibirse, y que es muy intensa si se amenaza la creencia que tenemos sobre nuestra competencia y/o nuestra moralidad. Para alcanzar de nuevo una consonancia que alivie la incomodidad de la disonancia, hay dos caminos: 1) manipulo los hechos mediante racionalizaciones para no tener que cambiar de conducta, lo que es volver al mecanismo protector del autoengaño; o 2) cambio mi conducta al alza para que se alinee con los hechos. Muchos experimentos en distintos campos corroboran esta Teoría de la Disonancia Cognitiva, enunciada por Leon Festinger en 1957.

                La ilusión terapéutica es un rasgo latente y variable de los profesionales sanitarios, cuya magnitud no puede medirse directamente. Nuestros cálculos de SOBREestimación constituyen un procedimiento psicométrico sencillo de medición indirecta. Y sobre esta base, los resultados nos indican que la ilusión terapéutica en estas 8 intervenciones es elevada.

                Excede del objetivo y los medios de nuestro estudio hacer una deliberación rigurosa sobre las causas (aguas arriba) y los efectos (aguas abajo) de la ilusión terapéutica. Sin embargo, no podemos dejar pasar la ocasión de hacer un poco de filósofos espontáneos, diciendo que las causas pasan por un déficit sistemático en la docencia y formación teórica y práctica de los profesionales sobre los resultados en salud de las intervenciones sanitarias, que pasan necesariamente por conocer los riesgos basales de la historia natural de las enfermedades o de sus respectivos estándar de tratamiento. La formación pregrado y postgrado puede ser y es abundante, pero en su mayoría se considera realizada un paso antes de su culminación, y por eso muchos profesionales ignoran que lo ignoran (meta-ignorancia). En cuanto a los efectos de la ilusión terapéutica, sólo mencionamos su potencial transformación en conductas de sobre-utilización, cuyo campo material se asocia con más efectos adversos y más costes evitables. Cualquier plan de reformas de la Atención Primaria, que no comience por esta formación teórico-práctica, arrastrará la SOBREestimación meta-ignorada en todas sus trayectorias.

PENSAMIENTO ILUSORIO
El pensamiento ilusorio (wishful thinking) es la formación de creencias y la toma de decisiones de acuerdo con lo que podría ser agradable imaginar en lugar de apelar a la evidencia, la racionalidad, o la realidad
 
MANIFESTACIONES DEL PENSAMIENTO ILUSORIO
La “ilusión terapéutica” es la creencia de médicos y pacientes de que los tratamientos en medicina son más seguros y eficaces de lo que demuestran las pruebas de la investigación independiente y de alta calidad.
La “ilusión del control” es la creencia subjetiva de que una intervención actúa sobre la incidencia de un evento, cuando la incidencia es similar sin la intervención.
La “ilusión de la validez” es la creencia subjetiva de que una intervención diagnóstica o pronóstica tiene un alto valor para predecir un resultado favorable, cuando éste en realidad puede explicarse por el azar.
La “ilusión de la verdad o verdad ilusoria” es la tendencia a creer que un juicio falso es verdadero o verosímil en función de su repetición y facilidad para procesarlo mentalmente, como consecuencia de su familiaridad o apariencia de plausibilidad.
La “ilusión teleológica” es una forma de pensamiento ilusorio en la que se confunde el pronunciamiento o declaración de una intención para conseguir un telos (fin último, misión), con el conocimiento de los medios que constituyen la acción que se ha de llevar a cabo para cumplir el telos, más la subsiguiente implementación material de la acción intencional.