Cuando las cosas se hace así pero no hay pruebas solidas de que funcionen

Hace pocos días, con un autor español como primer firmante, se ha publicado un ensayo clínico en el NEJM donde se pone en cuestión la necesidad de hidratación intensiva temprana en el manejo de la pancreatitis aguda. Un medical reversal con todas las de ley.

Al leerlo, no tenemos más que recordar nuestro primer y mas importante medical reversal: el tratamiento hormonal sustitutivo y la arrogancia de la medicina preventiva. Podríamos hacer un resumen de lo que se ha publicado en este blog y en otros sitios sobre el tema pero hete aquí que nuestro cardiólogo favorito John Mandrola, MD (@drjohnm) hace pocos días ha escrito una breve pero estupenda entrada sobre el tema, así que nos limitamos a traducir

Cuando comencé la formación médica, los expertos estaba convencidos que sabían cómo prevenir la enfermedad cardíaca en las mujeres posmenopáusicas. Era simple: extender su exposición a los estrógenos dando terapia de reemplazo hormonal o TRH.

Y había muchos estudios. En 1992, la prestigiosa revista Annals of Internal Medicine publicó un meta-análisis (un estudio que combina estudios) de terapia hormonal para prevenir enfermedades cardíacas y prolongar la vida en mujeres posmenopáusicas.

Hice una diapositiva de los principales hallazgos y conclusiones. En la columna de la derecha están los estudios observacionales de TRH. Tenga en cuenta que la mayoría tiene estimaciones de menos de 1,00, lo que significa que el grupo de mujeres que tomaron TRH tuvo tasas más bajas de enfermedad coronaria.

En la siguiente diapositiva he resaltado los resultados y conclusiones. Note los verbos causales

La TRH no se asocia con mejores resultados, disminuye el riesgo de enfermedad coronaria. Les recuerdo que estas fueron comparaciones no aleatorias de mujeres que tomaron TRH frente a las que no lo hicieron.

Esto tuvo un efecto serio en la creación de una moda terapéutica.

El periodista Gary Taubes escribe que en 2001, 15 millones de mujeres tomaban TRH con fines preventivos.

El número exacto no es importante; lo importante es que muchas mujeres tomaron TRH preventiva durante años, en ausencia de un ensayo aleatorizado adecuado.

El ensayo finalmente llegó. JAMA publicó el ensayo Women’s Health Initiative en 2002.

Fue un ensayo grande con más de 8000 mujeres posmenopáusicas en cada grupo: TRH vs placebo. El Su resultado principal que se medio fue enfermedad coronaria isquémica (infarto de miocardio no mortal. El cáncer de mama fue un criterio de valoración de seguridad. Los resultados fueron impresionantes. La TRH no solo no previno las enfermedades cardíacas, sino que causó más enfermedades cardíacas, tromboembolismo pulmonar, accidente cerebrovascular y cáncer de mama que el placebo.

Hice un poco de álgebra para determinar cómo sería una tasa de 32 por 10.000 en 2001 donde 15 millones de mujeres tomaban TRH.

Las cifras son asombrosas. Solo en un año, la TRH causó daños a casi 50.000 mujeres.

Dos lecciones principales:

La primera lección es que la bio-medicina es difícil. No importa cuánto sentido tenga algo, lo más probable es que no funcione. Desde un punto de vista bayesiano, nuestras expectativas previas deberían ser sobre todo pesimistas. Esto es especialmente cierto cuando se trata de prevenir enfermedades.

La segunda lección es que la investigación observacional tiene serias limitaciones cuando se trata de hacer inferencia causal. Sin asignación aleatoria, no se sabe si los grupos de comparación fueron similares

En este caso, las mujeres que decidieron tomar TRH probablemente estaban más sanas que las que no lo hicieron. Y son esos atributos más saludables los que llevaron a los hallazgos de menor riesgo.

La aleatorización corrige este defecto porque (principalmente) equilibra las características que puedes ver y las que no puedes ver.

Y no importa si estos estudios no aleatorios contienen un gran número de pacientes o si hay muchos estudios. Todos pueden estar sesgados de la misma manera. Un sesgo sistémico es el mismo en un estudio de 100 o 10000 pacientes.

El cardiólogo David Cohen afirma sucintamente el problema existencial con los estudios observacionales:

Ahora quiero añadir dos advertencias sobre la investigación observacional. No es una investigación sin utilidad. Los estudios observacionales pueden decirnos cosas como qué estamos haciendo (p. ej., el número de procedimientos), a quién le estamos haciendo estos procedimientos y las tasas de complicaciones. Esto es muy útil.

La segunda advertencia es que hay grupos, como el equipo de Miguel Hernán, que trabajan en formas de simular estudios observacionales. El punto importante aquí es que esta técnica de ensayo objetivo se usa mejor en espacios donde no hay ensayos aleatorizados o cuando los ensayos aleatorizados no son viables.

Conclusión:

La medicina está repleta de ejemplos donde la arrogancia nos llevó a causar daño.

Muy a menudo, es la confianza excesiva en las terapias que tienen sentido y muestran resultados positivos en los estudios observacionales. Siempre tenga cuidado con las comparaciones no aleatorizadas.

El antídoto es la aleatorización. Los proponentes de los nuevos tratamientos tienen la responsabilidad de demostrar que funciona en un ensayo aleatorizado. Al final, esta mentalidad conducirá a mucho menos daño.

La mayoría de las intervenciones para la salud sometidas a revisiones Cochrane no son eficaces…

Howick J, Koletsi D, Ioannidis JPA, Madigan C, Pandis N, Loef M, Walach H, Sauer S, Kleijnen J, Seehra J, Johnson T, Schmidt S. Most healthcare interventions tested in Cochrane Reviews are not effective according to high quality evidence: a systematic review and meta-analysis. J Clin Epidemiol. 2022 Apr 18;148:160-169

Traducido por Salud y Fármacos, publicado en Salud y Fármacos: Agencias Reguladoras 2022; 25 (2)

Aspectos destacados:

  • En esta gran muestra de 1.567 intervenciones sometidas a revisiones Cochrane, los efectos de la mayoría de las intervenciones (94%) no estaban respaldados por evidencia de gran calidad.
  • Los daños potenciales de las intervenciones en salud se midieron con menor frecuencia que los beneficios.
  • Los pacientes, los médicos y los responsables políticos, cuando toman decisiones, deben tener en cuenta la falta de pruebas de gran calidad para respaldar los beneficios y los daños de muchas intervenciones.

Resumen
Objetivo: Estimar la proporción de intervenciones en salud que se han sometido a revisiones Cochrane que cuentan con evidencia de gran calidad de su efectividad.

Métodos. De todas las Revisiones Cochrane publicadas entre el 1 de enero de 2008 y el 5 de marzo de 2021 se seleccionó una muestra aleatoria de 2.428 (35%) revisiones. Se extrajeron datos sobre las intervenciones incluidas en estas revisiones que se compararon con placebo, o con ningún tratamiento, y la calidad de los resultados se calificó mediante el sistema de Evaluación, Desarrollo y Valoración de Recomendaciones (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation o GRADE). Se calculó la proporción de intervenciones que contaban con evidencia de gran calidad para respaldar sus beneficios (definidas como que tenían una calificación GRADE de calidad alta para al menos un resultado primario, resultados positivos estadísticamente significativos y que los autores de las revisiones consideraron que eran eficaces). También se calculó la proporción de intervenciones que sugerían daños.

Resultados. De las 1.567 intervenciones elegibles, 87 (5,6%) contaban con evidencia de gran calidad que apoyaba sus beneficios. Se midieron los daños de 577 (36,8%) intervenciones. Hubo pruebas estadísticamente significativas de daño en 127 (8,1%) de ellas. La principal limitación que podría tener nuestro estudio es que confiamos en la válidez de las evaluaciones que hicieron los autores de las evaluaciones Cochrane (incluyendo sus evaluaciones GRADE).

Conclusión. Más de 9 de cada 10 intervenciones estudiadas en las revisiones Cochrane recientes no están respaldadas por evidencia de alta calidad, y los daños están infradeclarados.

Errores sistemáticos en la toma de decisiones

Dos nuevos artículos y una comunicación al congreso amplían la literatura que muestra la existencia del sesgo del digito izquierdo (SDI) . Desde el bypass aortocoronario, a la selección de donantes para trasplantes del riñón, pasando por la colecistitis aguda y ahora, el cáncer rectal y pulmonar, parece que el sesgo de digito izquierdo relacionado con la edad de los pacientes (SDI), esta presente en la toma de decisiones en medicina.

Se ha visto que en los pacientes con cáncer, los oncólogos prescriben regímenes intensivos de quimioterapia en menor medida en los pacientes mayores (incluso sanos y funcionales) que en los más jóvenes (ahora se conoce como edadismo). La edad cronológica del paciente, por tanto, puede sesgar las intervenciones que se ofrecen a los pacientes con cáncer. Lo que no se había investigado hasta ahora, es si también se daba un SDI, es decir, si había diferencias en el tratamiento que recibían, los pacientes antes de finalizar una década, comparados con los que recién la empezaban.

Alexxa Melucci y colaboradores en un artículo titulado Una evaluación del sesgo del digito izquierdo en el tratamiento de pacientes mayores con cáncer de recto potencialmente curable” quisieron averiguar si existía un sesgo del dígito izquierdo relacionado con la edad en pacientes con cáncer rectal potencialmente curable, en tanto en cuanto recibían o no, tratamiento de acuerdo con una reconocida guía de práctica clínica (GPC) . Utilizaron la National Cancer Database (NCDB)  con datos de 97.960 pacientes y mediante un estudio de cohortes asociaron la edad con cuatro variables de resultado que medían el hecho de recibir tratamiento quirúrgico, con radioterapia, quimioterapia, o el conjunto de todos, de acuerdo con las guías de práctica clínica.

La probabilidad ajustada de intervencion siguiendo los criterios de la GPC, durante la edad en cada década de interés para el SDI se ve en la figura:

Figura.- Probabilidad ajustada de recibir atención general de acuerdo con la guía de practica clínica, de: An assessment of left-digit bias in the treatment of older patients with potentially curable rectal cancer

Tras el ajuste se vio que los pacientes de 58 a 59 años tuvieron mayores probabilidades de que su tratamiento en conjunto, así como quirúrgico y quimioterapia, estuviera de acuerdo con la guía de manera en comparación con los pacientes de 60 años. Los pacientes de 68 a 69 años tuvieron mayores probabilidades de tratamiento acorde con la guía en comparación con pacientes de 70 años, aunque estas asociaciones no fueron estadísticamente significativas. Finalmente, los pacientes de 78 a 79 años tuvieron mayores probabilidades de tratamiento en conjunto adherente a la guía, también en cirugía y quimioterapia, en comparación con los pacientes de 80 años.

Siguiendo las conclusiones de los autores, el estudio demostró que después de controlar las comorbilidades y el estadio clínico del cáncer los pacientes con más edad, tienen menos probabilidades de recibir una atención ajustada a las guías o directrices durante todo el continuo multidisciplinario de atención del cáncer de recto. También se vio que el SDI relacionado con la edad aparecía entre sexagenarios y octogenarios

Utilizando la misma base de datos, en una comunicación al congreso 2020 World Conference on Lung Cancer, con el sugerente nombre de Cognitive Bias in Lung Cancer Surgery: The Left Digit Effect quisieron ver si el SDI afectaba a la toma de decisiones quirúrgicas en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) en estadio temprano. Su investigación mostro que los pacientes de 80 años tenían menos probabilidades de que se les practicara una resección pulmonar anatómica en comparación con los pacientes de 79 años, sin embargo, no hubo diferencias significativas en la resección pulmonar entre los pacientes de 80 y 81 años de edad.

Parecía interesante evaluar la existencia del SDI en situaciones más “agudas” y así se hizo, en un artículo algo menos reciente, donde se exploró la presencia del sesgo, en pacientes que sufrieron un paro cardíaco en el hospital. En este caso se incluyeron más de veinte mil pacientes adultos y se midió fue la supervivencia al alta hospitalaria y como variaba esta, en caso de que lo hiciera según la edad del paciente. No hubo diferencias de supervivencia por debajo y por encima de la edad de 80 años, con resultados similares para umbrales de edad de 60, 70 y 90 años.

Por último, un estudio israelí explora si el SDI está presente en las tomas de decisiones de los médicos de familia. Por ser de nuestra especialidad y ser un artículo largo y algo complejo dejamos su análisis para una próxima entrada. Podemos adelantar que este sesgo no está presente en contextos estándar pero que si aparece, cuando los médicos se enfrentan a pacientes desconocidos que buscan atención inmediata.

Lo cual da para muchas elucubraciones sobre la bondad de la cercanía de los MF 🙂

Permanezcan atentos a su blog favorito.

Se nos olvida

Por Enrique Gavilán

Matías es un residente imaginario de medicina de familia. Se ha apuntado al congreso de la sociedad española de medicina de familia y lleva un póster con sus coerres. Es su primera vez y está un poco perdido. Duda sobre si entrar a ver a los cracks Victor Amat y Fernando Fabiani, a un debate-actualización sobre diabetes o a la mesa de comunitaria. O quedarse un rato más en la habitación del airbnb, que la noche fue larga y la cabeza aún no está despejada del todo.

Se sacude la pereza y decide ir a lo práctico. Va finalmente a la mesa de diabetes, pero no es lo que espera. Ni rastro de megaensayos, no se mencionan las últimas aportaciones de la dapaglifozina ni se aventura el papel providencial que tendrá la tirzepatida. Se desconcierta cuando los ponentes —Sara Calderón, una prometedora clínica e investigadora española en el apogeo de su aventura londinense, y Carlos Fernández Oropesa, un afamado bloguero farmacéutico empeñado en desmontar los mitos de las virtudes de los fármacos— hablan del poder de promoción de la salud para cambiar la vida de las personas, de que la diabetes es un diagnóstico increíblemente reversible, de que la prescripción de activos en salud es capaz de conseguir los mismos objetivos que alcanzan cómodamente los medicamentos. Y se acuerda de ese paciente de faz bobalicona, gordo, diabético y fumador, que apestaba a alcohol, una fábrica de factores de riesgo al que su tutor le echaba bronca tras otra por no hacerles caso en nada. ¿Qué me estáis contando, Sara y Carlos? Si lo llego a saber, me hubiera metido en otra sala…

Estoy con Matías. Yo también hubiera querido pasar un rato amable con Fabiani, o con Elena y Vicki a aprender de comunitaria. Yo también me desespero cuando los pacientes no hacen lo que se supone que deben hacer. Yo también pienso que es más fácil tirar de receta. Yo también creo que lo de Sara y Carlos es complicarse la vida, y que la vida es ya demasiado difícil.

La primera vez que vi a Fabiani en un congreso me dejó boquiabierto. Qué envidia me da el cabrón, qué grandes momentos nos regala. De su actuación, lo que más hondo me llegó fue lo que esconde la historia de una niña que, una a una, devolvía al mar estrellas varadas en la arena. Inútil empeño, ¿verdad? Por muchas estrellas que salve, nunca alcanzará el porcentaje deseado. Pero la idea que mueve a la niña a actuar es bien simple: a aquella que lanza de vuelta al mar puede haberle cambiado la vida. Y a las que no puede salvar, las despide con un beso antes de apagarse para siempre. ¿Qué puede haber más bello que eso?

Mi respuesta a Matías es esa, precisamente. Si nos ceñimos ciegamente a los protocolos, las cifras, los dinteles de riesgo, los rangos de actuación, a los objetivos que nos marca nuestra empresa, solo podremos ganar con las armas de los fármacos. Pero se nos olvida que lo que puede cambiar la vida de esa persona no es sólo retrasar su muerte, o evitar posibles complicaciones médicas, o ver por fin en la báscula y en el glucómetro los números que tan contentos nos ponen. La vara que separa el éxito del fracaso de nuestras intervenciones está trucada, y todo lo que hagamos nos parece siempre poco. Nos desespera ver que la playa sigue atestada de más y más estrellas a las que intentar salvar.

Quiero seguir manteniendo esa dulce y cándida ilusión de pensar que sí que es posible prevenir, revertir, manejar la diabetes sin echar mano únicamente de esos rutilantes fármacos. Cambiemos nuestra forma de entender la cuestión. Dejemos de ver el problema diabetes y veamos a la persona que hay detrás de ese diagnóstico. Y pensemos en lo que sí que podemos hacer para ayudar a que su vida sea un poco más saludable, más amable. Tal vez con eso sea, también, suficiente.

Quiero no olvidarme de todo esto. Gracias, Sara y Carlos. Gracias, Matías.

Enrique Gavilán. Médico de pueblo. Coordinador de la mesa AMF*.

* La mesa AMF del congreso semFYC de este año, celebrado en Sevilla el 1 de julio, tuvo por lema “Sin fármacos, ¡también se puede!”. Las intervenciones de los ponentes son de acceso libre.

Expectativas de los profesionales sanitarios….. «You never can tell»

Recientemente se ha publicado en la revista Atención Primaria, un artículo de esos que si estuviera escrito en inglés y publicado en una revista de difusión global hubiera originado una gran cantidad de comentarios e incluso controversia. En este interesante trabajo se exploran las expectativas de profesionales sanitarios sobre el beneficio de varias intervenciones de prevención que se realizan de forma habitual en las consultas de atención primaria. Se pretende poner de manifiesto el sesgo cognitivo conocido como ilusión terapéutica, preventiva en este caso. Para medir estas expectativas utilizan una encuesta con un cuestionario diseñado “ad hoc” donde se pregunta a profesionales sanitarios (médicos, enfermeros, residentes de las dos disciplinas y otros) su estimación del beneficio de ocho intervenciones en prevención primaria.

Como este blog tiene entre sus objetivos la diseminación de los artículos relevantes en medicina de familia, en especial si están realizado por autores españoles me puse en contacto con sus autores y con mi viejo amigo Galo para que nos explicaran brevemente el artículo. El resultado se transcribe a continuación, además de informativo es un breve ejemplo de cómo se gesta “una investigación”  en atención primaria.


Sobre expectativas de los profesionales sanitarios………..

por Mónica Rejas Bueno, Asunción Bacaicoa López de Sabando, Galo A. Sánchez Robles.

La idea de llevar a cabo este estudio proviene de varias trayectorias que se funden en un momento. Mónica estaba terminando la residencia con Asunción (su tutora), y necesitaba hacer un trabajo de fin de residencia. Antes de eso, Asunción, Alicia (su residente anterior) y Galo habían hecho un reanálisis de prevención de fracturas con vitamina D, en el que ya vieron que los resultados eran paupérrimos. Y antes incluso, Galo había participado en dos encuestas sobre las expectativas de los profesionales sanitarios, los cuales, tras leer el resumen de dos ensayos cuyos resultados les eran desconocidos, expresaban una expectativa de beneficio muy superior al que mostraron estos dos ensayos. Como varias de las revisiones o re-análisis GRADE del grupo Evalmed permitían una buena lista de evidencias con validez entre MODERADA y ALTA, Galo ya había seleccionado una docena. Días después, Asunción y Mónica pidieron consejo a Galo sobre qué revisión GRADE podría ser adecuada para el trabajo fin de residencia de Mónica, y Galo se “vino arriba” proponiendo algo más interesante: una encuesta para estimar la ilusión terapéutica en médicos y enfermeras de atención primaria, sobre intervenciones de atención primaria. Un minuto después habíamos constituido un equipo para diseñar y llevar a cabo un estudio de investigación.                 Y así diseñaron y llevaron a cabo su estudio transversal mediante encuesta a 700 profesionales sanitarios de centros de salud españoles, sobre la expectativa de beneficio estimado en 8 intervenciones habituales en la atención primaria. El estudio mostró que el 86-90% de los 520 médicos participantes sobreestimó el beneficio. Y el 90-96% de los 160 enfermeros participantes igualmente sobreestimó el beneficio.

Entrando un poco más en detalle el Grupo de médicos estaba formado por 190 tutores, 172 no tutores y 153 residentes. Veamos dos de las 8 intervenciones (el resto parecen como tabla 1 en el artículo)

La séptima de las 8 intervenciones preguntaba sobre la expectativa de beneficio en fractura de cadera durante 3,5 años de tratamiento con vitamina D en personas de 77 años que viven en la comunidad. El beneficio respaldado por la mejor evidencia disponible es de 0 por cada 100 personas tratadas con vitamina D frente a placebo o no tratamiento, mientras el beneficio promedio ponderado esperado por el grupo de médicos participantes fue de 9 de cada 100 personas tratadas. Este promedio surgió desde la siguiente distribución de expectativas se puede apreciar en el siguiente gráfico.

La segunda de las 8 intervenciones preguntaba sobre la expectativa de beneficio en ictus durante 1 año de tratamiento con warfarina en promedio de pacientes con fibrilación auricular no valvular que no han sufrido un ictus previo. El beneficio respaldado por la mejor evidencia disponible es de 2,61 por cada 100 personas en 1 año (desde 4,42 ictus/año sin tratamiento hasta 1,82 ictus/año en tratamiento con warfarina), mientras el beneficio promedio ponderado esperado por el grupo de médicos participantes fue de 27 de cada 100 personas tratadas, que es muy superior al riesgo basal en un año en pacientes con fibrilación auricular no valvular que no han padecido ictus. Este promedio en las respuestas surgió desde la distribución de expectativas se puede apreciar en el siguiente gráfico.

Tales resultados son manifestaciones del pensamiento ilusorio ( ver tabla más abajo), en profesionales que inadvertidamente incurren en una meta-ignorancia (ignorar la ignorancia) la magnitud del beneficio respaldado por las evidencias.

La ignorancia de que se ignora un resultado respaldado por las mejores evidencias permite las actuaciones sin ninguna turbación, y así puede seguirse con este recurso protector si no sucede algún problema que exija un razonamiento que conecte al menos dos premisas materialmente verdaderas para alcanzar una conclusión. Y es ahora cuando puede haber una oportunidad para el cambio de conducta, si se logra vencer la disonancia cognitiva, que actúa como un subsiguiente recurso protector. Muy básicamente puede decirse que cuando una nueva cognición entrante amenaza una cognición previa, el sujeto experimenta una incomodidad por la disonancia que acaba de percibirse, y que es muy intensa si se amenaza la creencia que tenemos sobre nuestra competencia y/o nuestra moralidad. Para alcanzar de nuevo una consonancia que alivie la incomodidad de la disonancia, hay dos caminos: 1) manipulo los hechos mediante racionalizaciones para no tener que cambiar de conducta, lo que es volver al mecanismo protector del autoengaño; o 2) cambio mi conducta al alza para que se alinee con los hechos. Muchos experimentos en distintos campos corroboran esta Teoría de la Disonancia Cognitiva, enunciada por Leon Festinger en 1957.

                La ilusión terapéutica es un rasgo latente y variable de los profesionales sanitarios, cuya magnitud no puede medirse directamente. Nuestros cálculos de SOBREestimación constituyen un procedimiento psicométrico sencillo de medición indirecta. Y sobre esta base, los resultados nos indican que la ilusión terapéutica en estas 8 intervenciones es elevada.

                Excede del objetivo y los medios de nuestro estudio hacer una deliberación rigurosa sobre las causas (aguas arriba) y los efectos (aguas abajo) de la ilusión terapéutica. Sin embargo, no podemos dejar pasar la ocasión de hacer un poco de filósofos espontáneos, diciendo que las causas pasan por un déficit sistemático en la docencia y formación teórica y práctica de los profesionales sobre los resultados en salud de las intervenciones sanitarias, que pasan necesariamente por conocer los riesgos basales de la historia natural de las enfermedades o de sus respectivos estándar de tratamiento. La formación pregrado y postgrado puede ser y es abundante, pero en su mayoría se considera realizada un paso antes de su culminación, y por eso muchos profesionales ignoran que lo ignoran (meta-ignorancia). En cuanto a los efectos de la ilusión terapéutica, sólo mencionamos su potencial transformación en conductas de sobre-utilización, cuyo campo material se asocia con más efectos adversos y más costes evitables. Cualquier plan de reformas de la Atención Primaria, que no comience por esta formación teórico-práctica, arrastrará la SOBREestimación meta-ignorada en todas sus trayectorias.

PENSAMIENTO ILUSORIO
El pensamiento ilusorio (wishful thinking) es la formación de creencias y la toma de decisiones de acuerdo con lo que podría ser agradable imaginar en lugar de apelar a la evidencia, la racionalidad, o la realidad
 
MANIFESTACIONES DEL PENSAMIENTO ILUSORIO
La “ilusión terapéutica” es la creencia de médicos y pacientes de que los tratamientos en medicina son más seguros y eficaces de lo que demuestran las pruebas de la investigación independiente y de alta calidad.
La “ilusión del control” es la creencia subjetiva de que una intervención actúa sobre la incidencia de un evento, cuando la incidencia es similar sin la intervención.
La “ilusión de la validez” es la creencia subjetiva de que una intervención diagnóstica o pronóstica tiene un alto valor para predecir un resultado favorable, cuando éste en realidad puede explicarse por el azar.
La “ilusión de la verdad o verdad ilusoria” es la tendencia a creer que un juicio falso es verdadero o verosímil en función de su repetición y facilidad para procesarlo mentalmente, como consecuencia de su familiaridad o apariencia de plausibilidad.
La “ilusión teleológica” es una forma de pensamiento ilusorio en la que se confunde el pronunciamiento o declaración de una intención para conseguir un telos (fin último, misión), con el conocimiento de los medios que constituyen la acción que se ha de llevar a cabo para cumplir el telos, más la subsiguiente implementación material de la acción intencional.

#NosoloAyuso

Sully revisitado

al desgraciado Inspector G

Tras hablar con varios compañeros sobre las discrepancias que habían tenido con sus diferentes cuadros directivos, en relación con la toma de decisiones durante la pandemia COVID, así como una desgraciada peripecia personal, he recordado un articulo que escribí hace seis años en la revista 7DM y el post similar que reescribí el años pasado. Por si fuera poco, en las ultima semanas, la casualidad ha dado que la película se repusiera televisión, y se publicara un artículo con el telón de fondo de la película en la revista AMF-actualización en medicina de familia. Decidí releerlos, y si daba de si, publicarlos de nuevo en este blog, tambien repare en un un desabrido comentario de un inane farmacéutico de atención primaria madrileño que, por supuesto no se publicó.

Recordemos la historia que relata los hechos acecidos en un frío mediodía de enero de 2009, El comandante Sullenberger (conocido como Sully y protagonizado en la película por Tom Hanks) al mando del vuelo 1549 de US Airways, despegó a las 15.25 del aeropuerto de La Guardia (en Nueva York)  con destino Charlotte en Carolina del Norte. Llevaba a bordo 150 pasajeros y 5 tripulantes. Solo cinco minutos después el avión acuatizaba sobre las aguas del río Hudson. Se salvaron todas las personas a bordo, con solo algún herido leve. Se perdió una aeronave que costaba 60 millones de dólares. El siniestro fue debido a algo relativamente habitual en aviación, pero excepcional con tal nivel de gravedad: la colisión con una bandada de pájaros ( (barnaclas canadienses), que inutilizaron los dos motores. Este hecho se produjo apenas 2 minutos después de despegado el avión

El hilo conductor de la película no son estos sucesos, sino la investigación posterior que se desplegó. Lo que en principio era una investigación rutinaria se convierte por mor de las compañías de seguros y unos puntillosos funcionarios en una amenaza a la reputación y carrera del comandante Sullemberg.

La película en su conjunto y esta escena en particular se han analizado desde varias perspectivas. Para Sergio Minue la película describe muy bien el complejo proceso de toma de decisiones en condiciones de incertidumbre y extrema presión. Resalta las tres cosas que aprendió un pasajero mientras el avión se precipitaba : la capacidad de toda una tripulación que nunca había trabajado junta, de seguir a rajatabla los protocolos cuando eso era imprescindible, de mantener la calma bajo presión (a pesar del terror que supone pensar que la muerte está a menos de tres minutos), pero también de improvisar, cuando es preciso improvisar.

En el mismo blog un genial comentario de Julo Bonis, pone de manifiesto que cumplir check-list y protocolos, como la seguridad aérea nos enseña a los médicos, está muy bien pero que antes de implantar estos hay que asegurar otras cosas, como que el piloto cuando tiene que despegar no tenga además que repartir los zumos o asegurar que hay personal suficiente para cubrir contingencias, en clara alusión a las circunstancias actuales de la atención primaria

Rosa Añel en AMF comenta que en la época actual, en que vivimos fascinados por las nuevas tecnologías, el caso del río Hudson pone de relieve la importancia del factor humano para abordar situaciones complejas, aplicando soluciones innovadoras, y revaloriza las habilidades no técnicas de los profesionales frente a las ayudas tecnológicas y la automatización de los procesos.

Carlos Aibar en una comunicación personal me comento que también utilizaba el ejemplo de Sully  en sus clases sobre seguridad del paciente; para Carlos, el trabajo de Sully, película aparte, creo que fue muy bien valorado por los «expertos»  pero se cuestionó mucho que no siguiera las normas y que innovara o «fuera por libre» ya que estimaban que como había tenido éxito, podrá servir de mal ejemplo fomentando conductas individualistas.

Por último mi punto de vista, provocador pero necesario para despertar conciencias:

Al igual que los técnicos de la administración de aviación, los nuestros: esa especie de jungla polimórfica compuesta de directivos, mandos intermedios, inspectores y farmacéuticos de atención primaria juzgan nuestras decisiones desde confortables atalayas de simulación. Con la excusa de la calidad o de la seguridad, y la realidad del control, husmean en los sistemas de información y en la historia clínica electrónica para inventar un escenario virtual sobre la actuación de los clínicos. Con tiempo de sobra y la única incertidumbre de cuál será la hora de salir a tomar el café, pontifican sobre la bondad de un cuadro etéreo sólo efectivo en las pantallas de sus ordenadores.

Para ellos es suficiente y lo creen de verdad, enviar periódicamente por correo electrónico grandilocuentes instrucciones para una atención sanitaria de calidad. Creen que eso será bastante sin tener en cuenta que un médico asistencial, recibe cientos de esas instrucciones. No pueden ni siquiera imaginar que los médicos de familia se mueven en un entorno con poca información disponible, que tienen que contemplar múltiples opciones y que lo adecuado de la decisión depende de una compleja red de factores, no siempre tangibles. No ven necesario, e incluso las niegan, la posibilidad de disponer de herramientas que faciliten la toma de decisiones. También son incapaces de pensar en ese gut inglés (que lo mismo significa «tripas» que intuición) de los profesionales que conocen su trabajo. Ese conocimiento imposible de replicar en la plantilla Excel, en la historia clínica ideal simulada en un ordenador o en el cumplimiento de unos falsarios indicadores de calidad de la prescripción.

Lo peor de todo es que en el caso de los técnicos americanos reconocieron sus limitaciones y dieron la razón a Sully; en el nuestro, la arrogancia que da ostentar el poder y, sobre todo, la ignorancia, hacen muy difícil a los que realmente saben, llevar a buen puerto el avión de la atención primaria

Habrá un día en que se verán los animales domésticos como hoy vemos los animales de circo

por Juan Gérvas, Doctor en Medicina, médico general jubilado, Equipo CESCA, Madrid, España.
jjgervas@gmail.com
Mercedes Pérez-Fernández, Especialista en Medicina Interna, médico general jubilada, Equipo CESCA,
Madrid, España. mpf1945@gmail.com

Hace mucho tiempo, el circo se basaba en animales exóticos como elefantes, jirafas, leones y otros.
Hace mucho más tiempo, el circo también exhibió humanos exóticos, como negros del Congo o
aborígenes de Chile.

El circo de antes era un teatro de la crueldad

Durante mucho tiempo el circo exhibió a personas “llamativas”, como “la mujer barbuda” o “el hombre elefante”.
Ahora todo ello nos parecen barbaridades.
Incluso los zoos se ven como barbaridades, abusos de animales.
También se ve como barbaridad el que hubiera vaquerías en las ciudades, y se han prohibido.
Los animales de compañía, como perros y gatos, han acompañado a los humanos a lo largo de milenios.
Eran compañía, sobre todo compañía útil en el campo y pueblos, por ejemplo los perros en la caza y
defensa del ganado y los gatos cazando ratones.
En la actualidad hay perros y gatos en las ciudades cuya vida transcurre básicamente en un encierro
permanente, con cortas salidas para defecar y orinar, y “estirar las patas” en las calles y en parques y
jardines.
En un próximo futuro todo esto de los animales domésticos se verá como abuso de animales, como
barbaridades.

Cimarrón

Adjetivo. Dicho de una planta: Que es la variedad silvestre de una especie con variedad cultivada. 

Real Academia Española.

La necesidad de una vasta, exhaustiva,  escalable, veraz e independiente fuente de información sobre medicamentos que sea a la vez rápida, fácil de utilizar es muy importante para los pacientes. También para los prescriptores, en los que además es imprescindible que este acceso este integrado en el medio donde desarrollan su trabajo: la historia clínica electrónica.

Sería un error no reconocer que la información sobre medicamentos en español vía Internet y sobre todo el acceso a esta, no ha mejorado en los últimos años. Atrás queda, como ya señalamos hace quince años, los descacharrantes momentos donde el paciente y el profesional que intentaba buscar información en español sobre un medicamento en internet,  utilizando un buscador, solo encontraban páginas web de hospitales privados, editoriales, portales y laboratorios farmacéuticos y ninguna de la administración sanitaria. Esta información era en el mejor de los casos inexacta y en la peor, interesada.  

Por fortuna esto ha cambiado, sin embargo, no lo suficiente y sobre todo no con la celeridad que sería necesaria

Pongamos un ejemplo: Si un paciente hace ahora una búsqueda de información con el nombre comercial de un medicamento en Google, el primer enlace que aparece nos lleva al buscador CIMA de la Agencia Española del Medicamentos (AEMPS).

¡Bien!

Que diferencia con la de hace 15 años,

El usuario se encuentra con información independiente y rigurosa.

¿Podemos cantar victoria?

Pues no, cuando el paciente pincha el enlace se encuentra con el prospecto, un documento htmleado de un PDF de 10 páginas, en Times New Roman tamaño 11. Tiene un menú lateral que podría ayudar pero esta más diseñado para resumir la estructura del documento, que para facilitar la búsqueda. Si alguien piensa que un profano, o incluso un profesional ocupado, va a estar navegando en ese documento PDF para encontrar la información que necesita está muy equivocado. Curiosamente, la página inicial de ese medicamento en el buscador CIMA, da mucha menos información, pero su diseño es más más claro y es visualmente más agradable. En ocasiones, no demasiadas, se acompaña de una foto del envase del medicamento y/o un video explicativo, lo que aumenta su utilidad. El buscador por el contrario es demasiado simple e ineficaz ya que para hacer búsquedas mas complejas que la simple por el nombre del medicamento hay que recurrir al denominado buscador para profesionales sanitarios (sic) poco intuitivos y farragoso.

EL buscador CIMA necesita sin duda mejoras y mejoras implementadas con rapidez.

Ya no basta con ser el primero , hay que merecérselo, y esto se logra no solo con un acuerdo con Google, sino dando información útil y adecuadamente presentada.

Es su obligación y el derecho de los pacientes españoles

Medicina Bizarra (1)

Bizarro.a. En español significa ‘valiente, esforzado. Debe evitarse su empleo con el sentido de ‘raro o extravagante’, calco semántico censurable del francés o del inglés bizarre. Tampoco debe emplearse bizarría con el sentido de ‘rareza o extravagancia’

En est caso corresponde al lector considerar en que sentido se emplea

Una de las más bizarras especialidades de la medicina son las que tiene que ver con el tratamiento del dolor. Desde los albores de la historia, los médicos han tratado de solucionar ese problema con desiguales resultados, hasta el siglo XVIII que es cuando comienzan a darse verdaderos avances en el tratamiento del dolor.

No es cuestión aquí de glosar esta historia sino de poner de manifiesto los problemas que surgen con ese spin-off maléfico de los servicios de anestesiologia: Las Unidades hospitalarias del dolor. Gracias a estas unidades hemos llegado dudar de principios, casi axiomas, que habíamos aprendido a lo largo de años de formación y practica continuada. Afortunadamente uno tiene Internet y puede acceder a recursos tan rigurosos y prácticos como Rx Files un programa académico cuya misión es proporcionar información objetiva y comparable sobre medicamentos a médicos, farmacéuticos y otros profesionales sanitarios que comenzó como un servicio a los médicos de familia de Saskatchewan (Canada). Publican entre otras  materiales de selección de medicamentos unas RxFiles Drug Comparison Charts de formato breve verdaderamente útiles, cuya recolección también se puede obtener como libro.  El libro se ha convertido en una herramienta para práctica basada en la evidencia y proporciona información clínicamente relevante sobre el consumo de medicamentos en toda Canadá siempre con el enfoque hacia profesional de primera línea con ganas de ofrecer los mejores medicamentos para sus pacientes.

En una de las ultima fichas esta dedicada al manejo del dolor en ancianos (Pain Management in Older Adults) en ella de pone de manifiesto recomendaciones tan importantes, como olvidadas por lo especialistas españoles. a saber:

  • En el dolor crónico, hay que tener en cuenta tanto el dolor como la funcionalidad. La eliminación de dolor a menudo no es realista, si tiene un costo importante en forma de acontecimientos adversos por deterioro de las funcionales (por ejemplo, el riesgo de caídas)
  • Las intervenciones psicológicas tales como el asesoramiento y la terapia cognitivo-conductual puede ser útiles para abordar las cuestiones psicosociales. El cuidado espiritual también puede ser importante.
  • Utilice tanto medicamentos como intervenciones no farmacológicas, a la vez.
  • Utilice la ruta menos invasiva de administración por ejemplo oral.
  • La escalera analgésica sigue siendo valida tanto para el dolor agudo como para el crónico
  • Los parches de fentanilo NO están indicados en pacientes que no han tomado otros opioides previamente. Están indicados SI para para el dolor crónico estable, pero NO para el dolor agudo.