El hipotiroidismo es una condición caracterizada por la falta de hormona tiroidea, lo que resulta en una disminución de la actividad metabólica. El tratamiento estándar es la levotiroxina (LT), una forma sintética de la hormona T4, que generalmente se recomienda tomar por la mañana con el estómago vacío (en ayunas) y dejando de 30 a 60 minutos hasta el desayuno con el objetivo de maximizar su absorción.

En pacientes con hipotiroidismo, la toma de levotiroxina en las condiciones habitualmente recomendadas u óptimas es, cuando menos y con una perspectiva individual, incómoda.

Por otro lado, en una revisión sistemática reciente diseñada para identificar las barreras, facilitadores y estrategias en la adherencia a la medicación en pacientes con terapia de reemplazo hormonal tiroideo, se ha observado que los tres principales obstáculos fueron horarios de toma poco convenientes, la falta de conocimientos sobre la enfermedad y la medicación.

La necesidad de ayuno y separación temporal con otros medicamentos o alimentos no solo proporciona molestias y disminuye de manera subjetiva la calidad de vida, sino que también es un refuerzo negativo en la adherencia terapéutica.  

Las estrategias para facilitar la adherencia sin modificar en estos pacientes el control tiroideo pasan por cambiar el momento adecuado de la toma (mañana versus noche con el correspondiente ayuno previo) o en obviar el ayuno aumentando ligeramente (15%) la dosis establecida antes.

En el primer caso, aunque no todos los estudios coinciden, se puede considerar que no se encuentran diferencias significativas en los niveles de TSH según el momento de la toma de la administración de levotiroxina; es decir, se puede tomar por la noche dejando dos horas tras la última comida. En general, se deja la decisión en un equilibrio entre la adherencia del paciente y el control óptimo de los niveles de TSH.

En el segundo caso, se ha publicado recientemente un estudio clínico que prueba si es útil tomar levotiroxina sin ayuno y aumentando un poco las dosis. Esta práctica se usaba en algunos casos y se recomendaba como una opción al método tradicional de toma.

El estudio es un ensayo clínico aleatorizado realizado en los Países Bajos con 88 adultos con hipotiroidismo bien controlado. Los pacientes se asignaron a tomar levotiroxina en ayunas o junto con el desayuno, aumentando la dosis un 15% en este último grupo para compensar la menor absorción. Tras un seguimiento máximo de 24 semanas, la estabilidad de TSH fue similar en ambos grupos (74,4% vs. 73,3%), sin diferencias en T4 libre ni T3 total.

Los pacientes del grupo de desayuno reportaron mayor bienestar y una preferencia significativamente mayor por esta pauta, y casi el 90% eligió mantenerla al finalizar el estudio.

Los autores concluyen que tomar levotiroxina con el desayuno con un ajuste de +15% de dosis es una alternativa eficaz a la pauta en ayunas que, además, mejora la adherencia y la satisfacción del paciente.

Sin embargo, el estudio adolece de una falta de potencia estadística que podría poner en duda la certidumbre de sus resultados. La pregunta que el estudio plantea es claramente de equivalencia o de no inferioridad, pero con este diseño no se puede dar una respuesta concluyente dado el tamaño de la muestra. Los autores intentan salvar este problema vistiendo el ensayo como un  proof-of-concept trial (POT).

Un ensayo de prueba de concepto es un tipo de estudio clínico cuyo objetivo principal es demostrar que una idea o intervención es factible y tiene una base científica sólida antes de invertir en un ensayo a gran escala. No está diseñado para demostrar de forma definitiva que un tratamiento es superior o equivalente a otro (para eso se necesitaría un ensayo de no inferioridad con mayor tamaño muestral), sino para responder a la pregunta: ¿tiene sentido seguir investigando esto?

En el contexto de este artículo, los propios autores reconocen que su muestra (88 pacientes) es pequeña y que el estudio no cumple los criterios estadísticos de un ensayo de no inferioridad formal. Sin embargo, los resultados son lo suficientemente buenos como para justificar un futuro ensayo en varios centros más grande que confirme si tomar levotiroxina con el desayuno es igual a tomarla en ayunas. En resumen, es un paso intermedio entre la hipótesis inicial y el ensayo clínico definitivo. No podemos, por tanto, ser tan optimistas como la conclusión del estudio, pero tampoco desecharla, que propone esta estrategia como una alternativa centrada en el paciente que podría mejorar la adherencia terapéutica.

Por último, podríamos añadir una tercera estrategia, como es la prescripción de formulaciones líquidas orales de levotiroxina. Aunque la FDA y la AEMPS siguen recomendando su administración en ayunas, al igual que los comprimidos, los datos sugieren que las formulaciones líquidas pueden verse menos afectadas por los alimentos que los comprimidos. Una revisión sistemática ha mostrado que las formulaciones de levotiroxina en líquido y cápsulas blandas alcanzaban una absorción similar, tanto si se tomaban con el desayuno, con otras comidas o junto con otros medicamentos.

Una conclusión práctica: Aunque todavía no hay una evidencia consistente que nos lo confirme de manera definitiva, un cambio en la forma en la que nuestros pacientes con hipotiroidismo toman la levotiroxina es factible y beneficioso. En los pacientes a los que les cuesta cumplir con los requisitos de ayuno, bien cambiando el horario o bien tomándola sin respetar esta condición con un ajuste de dosis, se mantiene el necesario control tiroideo. Las ventajas en el posible incremento de la adherencia terapéutica, la sensación de bienestar y la opinión de los pacientes hacen que sean opciones para considerar en, al menos, esos pacientes en (el) que la toma estándar sea problemática o molesta. Las formulaciones líquidas presentan menos interacciones con los alimentos, siendo una alternativa que mejora la adherencia al tratamiento sin perder eficacia terapéutica.