Categoría: Diabetes Mellitus

Se nos olvida

Por Enrique Gavilán

Matías es un residente imaginario de medicina de familia. Se ha apuntado al congreso de la sociedad española de medicina de familia y lleva un póster con sus coerres. Es su primera vez y está un poco perdido. Duda sobre si entrar a ver a los cracks Victor Amat y Fernando Fabiani, a un debate-actualización sobre diabetes o a la mesa de comunitaria. O quedarse un rato más en la habitación del airbnb, que la noche fue larga y la cabeza aún no está despejada del todo.

Se sacude la pereza y decide ir a lo práctico. Va finalmente a la mesa de diabetes, pero no es lo que espera. Ni rastro de megaensayos, no se mencionan las últimas aportaciones de la dapaglifozina ni se aventura el papel providencial que tendrá la tirzepatida. Se desconcierta cuando los ponentes —Sara Calderón, una prometedora clínica e investigadora española en el apogeo de su aventura londinense, y Carlos Fernández Oropesa, un afamado bloguero farmacéutico empeñado en desmontar los mitos de las virtudes de los fármacos— hablan del poder de promoción de la salud para cambiar la vida de las personas, de que la diabetes es un diagnóstico increíblemente reversible, de que la prescripción de activos en salud es capaz de conseguir los mismos objetivos que alcanzan cómodamente los medicamentos. Y se acuerda de ese paciente de faz bobalicona, gordo, diabético y fumador, que apestaba a alcohol, una fábrica de factores de riesgo al que su tutor le echaba bronca tras otra por no hacerles caso en nada. ¿Qué me estáis contando, Sara y Carlos? Si lo llego a saber, me hubiera metido en otra sala…

Estoy con Matías. Yo también hubiera querido pasar un rato amable con Fabiani, o con Elena y Vicki a aprender de comunitaria. Yo también me desespero cuando los pacientes no hacen lo que se supone que deben hacer. Yo también pienso que es más fácil tirar de receta. Yo también creo que lo de Sara y Carlos es complicarse la vida, y que la vida es ya demasiado difícil.

La primera vez que vi a Fabiani en un congreso me dejó boquiabierto. Qué envidia me da el cabrón, qué grandes momentos nos regala. De su actuación, lo que más hondo me llegó fue lo que esconde la historia de una niña que, una a una, devolvía al mar estrellas varadas en la arena. Inútil empeño, ¿verdad? Por muchas estrellas que salve, nunca alcanzará el porcentaje deseado. Pero la idea que mueve a la niña a actuar es bien simple: a aquella que lanza de vuelta al mar puede haberle cambiado la vida. Y a las que no puede salvar, las despide con un beso antes de apagarse para siempre. ¿Qué puede haber más bello que eso?

Mi respuesta a Matías es esa, precisamente. Si nos ceñimos ciegamente a los protocolos, las cifras, los dinteles de riesgo, los rangos de actuación, a los objetivos que nos marca nuestra empresa, solo podremos ganar con las armas de los fármacos. Pero se nos olvida que lo que puede cambiar la vida de esa persona no es sólo retrasar su muerte, o evitar posibles complicaciones médicas, o ver por fin en la báscula y en el glucómetro los números que tan contentos nos ponen. La vara que separa el éxito del fracaso de nuestras intervenciones está trucada, y todo lo que hagamos nos parece siempre poco. Nos desespera ver que la playa sigue atestada de más y más estrellas a las que intentar salvar.

Quiero seguir manteniendo esa dulce y cándida ilusión de pensar que sí que es posible prevenir, revertir, manejar la diabetes sin echar mano únicamente de esos rutilantes fármacos. Cambiemos nuestra forma de entender la cuestión. Dejemos de ver el problema diabetes y veamos a la persona que hay detrás de ese diagnóstico. Y pensemos en lo que sí que podemos hacer para ayudar a que su vida sea un poco más saludable, más amable. Tal vez con eso sea, también, suficiente.

Quiero no olvidarme de todo esto. Gracias, Sara y Carlos. Gracias, Matías.

Enrique Gavilán. Médico de pueblo. Coordinador de la mesa AMF*.

* La mesa AMF del congreso semFYC de este año, celebrado en Sevilla el 1 de julio, tuvo por lema “Sin fármacos, ¡también se puede!”. Las intervenciones de los ponentes son de acceso libre.

La remisión de la diabetes no es una misión imposible

A raíz de publicarse en la revista BMJ un revelador articulo titulado: Bases nutricionales de la remisión de la diabetes mellitus tipo 2 con un buen resumen y comentario en el blog El rincón de Sísifo, he recordado que a principios de 2018 publique en la revista AMF una breve reseña del estudio DiRECT, un sorprendente ensayo clínico que mostraba como una perdida de peso significativa tras seguir una dieta líquida, casi draconiana, se conseguía revertir el diagnostico de diabetes mellitus tipo 2 en pacientes atendidos en atención primaria. En concreto el comentario era el siguiente:

El mejor antidiabético

AMF 2018;14(2):115-117

Siempre me ha sorprendido que en las consultas de atención primaria y por extensión en los domicilios de los pacientes, se utilicen más el glucómetro -con sus caras “tiritas”- que la báscula. Se considera que el tratamiento de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 es simplemente mantener en la normalidad, o cerca de ella, los niveles de glucosa, y de ahí la obsesión por la glucosa y de sus inútiles mediciones, en pinchazo único o versión multipinchazo. De poco vale la evidencia creciente de que la normalización de los niveles de glucosa en la sangre y sobre todo la forma de conseguirla, no es lo más beneficioso para un gran número de pacientes.

Oyendo a determinados expertos, leyendo lo que publican grupos y foros de versados en la materia, parece que el tratamiento se basa actualmente en diferentes algoritmos para la selección de fármacos antidiabéticos e insulina, en diferente e imaginativas combinaciones, siempre in crescendo.

Eso sí las medidas higiénico-dietéticas, eso que ahora se llama hábitos de vida saludables, aparecen siempre en primer lugar como un preámbulo necesario y tópico pero intrascendente. Mientras que para el creciente número de medicamentos contra la diabetes disponemos de grandes ensayos aleatorios con sus resultados más o menos importantes, para las intervenciones no relacionadas con fármacos, la evidencia es más escasa y pobre.

Sin embargo, la experiencia con los raros pacientes que se toman al pie de la letra nuestros consejos, y el tratamiento con cirugía bariátrica en pacientes muy obesos, nos ha mostrado que esos hábitos y sobre todo la dieta, realizada de manera rigurosa y en serio pueden revertir (curar) la diabetes.

El artículo publicado estos días en Lancet por autores británicos, titulado: Control de peso dirigido desde atención primaria para la remisión de la diabetes tipo 2 (DiRECT), va de eso.

Este ensayo revela los resultados durante el primer año del efecto del control de peso en pacientes de atención primaria, diabéticos tipo 2 en la remisión de la diabetes. Su diseño es el de un ensayo clínico abierto (no ciego) aleatorizado por grupos o clúster (es decir la unidad de aleatorización eran centros de atención primaria y no individuos aislados). El grupo experimental estaba conformado por 149 pacientes diabéticos que recibieron un programa de control de peso administrado por dietistas y/o enfermeros entrenados. Este programa consistía en la suspensión de medicamentos antidiabéticos y antihipertensivos, y el reemplazo de la dieta habitual por una dieta de fórmula definida, baja en calorías (800Kcal) durante los cinco primeros meses, con reintroducción escalonada posterior de alimentos, así como apoyo estructurado para el mantenimiento de la pérdida de peso a largo plazo. El grupo control recibió los cuidados habituales recomendados por las guías de práctica clínica sobre la diabetes.

Las variables de resultado que se midieron fueron la pérdida de peso de 15 kg o más y la remisión de diabetes, definida como disminución de la hemoglobina glicosilada por debajo del 6, 5% a los 12 meses.

Los resultados fueron espectaculares, la pérdida de peso de 15 kilogramos o más se dio en 36 participantes (24 %) del grupo de intervención y en ninguno del grupo control. Los resultados de la variable remisión de diabetes se resumen en la figura de caritas que se incluye a continuación


Representación gráfica del tamaño del efecto de la variable reversión de diabetes de Lean ME et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomized trial. Lancet. 2017.

Sea honesto, si le presentaran estos resultados sin saber de qué se trata, seguro que “compraría” de inmediato el tratamiento ¿verdad? 

Cuando se enterará que la intervención consiste en una dieta que roza lo “épico” la cosa cambiaria. Empezaría por indagar sobre las limitaciones del estudio: no se preocupe es lo que hacen todos los “especialistas” cuando los resultados de los ensayos no son de su agrado.

Limitaciones tiene, por ejemplo, la duración de solo un año, aunque según comentan los autores, el seguimiento continuará durante 4 años. El carácter abierto del ensayo es otra limitación metodológica, pero hay que tener en cuenta que los ensayos que implican cambios dietéticos son prácticamente imposibles de cegar en entornos ambulatorios. El diseño aleatorizado por conglomerados o clúster podría ser también un problema ya que en este tipo de estudios se suele utilizar la aleatorización basada en individuos. Pero no se engañe la limitación principal es el escaso atractivo y gran dificultad para los pacientes de seguir en el grupo experimental, es decir con dieta difícil. Si bien en este caso el interés por participar y seguir en el estudio fue alto con solo un 14% de perdidas en este grupo. 

Aparte de los problemas personales para aceptarlo, este estudio tiene la virtud de recordarnos que las intervenciones no farmacológicas en diabetes en las condiciones rutinarias de la atención primaria (control del peso y dieta) son fundamentales para el control e incluso regresión de la Diabetes mellitus y esta como dice el titulo del editorial que acompaña el artículo, no es una misión imposible.

De conferencias de consenso, redes y grupos de expertos

Estaba estos días oyendo en directo una mesa redonda de expertos, muy expertos y provenientes de diferentes especialidades donde se presentaba un conferencia de consenso sobre el clásico tema donde el tratamiento esta plagado de diferentes opciones que además se pueden combinar.

Por estas conexiones mentales en las que uno entra cuando esta a punto de caer en el sopor, recordé este comentario de Allen F. Shaughnessy farmacéutico clínico y profesor de Medicina de familia en la Universidad de Tufts en Boston, Massachusetts. Comentaba una conferencia de consenso sobre el manejo de la diabetes tipo 2, decía lo siguiente:

Estas recomendaciones representan el consenso de expertos entre los miembros de 2 asociaciones de diabetes. Las recomendaciones se basan en una revisión sistemática de la literatura reciente, pero los redactores de esta guía nos piden que confiemos en ellos, en lugar de mostrarnos la revisión. Como tal, este documento es más una declaración de filosofía que una guía rigurosa vinculada a la evidencia. Todos los autores de estas recomendaciones tienen amplios vínculos con la industria farmacéutica. Aunque se recibieron contribuciones de una amplia variedad de especialistas, todos los autores eran expertos en diabetes. 

y probablemente ahí este el problema

Los 20 mejores estudios de investigación de 2018 para médicos de atención primaria (y 4)

Cribado y prevención

 

17. ¿Que tasas de captación para el cáncer colorrectal y detección son mejores, la prueba FIT o las pruebas de detección más antiguas basadas en guayaco? El FIT (Prueba inmunoquímica fecal) es más sensible y específico que los análisis de sangre en heces a base de guaiaca. Ahora sabemos que el FIT también es más aceptable para los pacientes y aumenta la aceptación en un programa de detección administrado centralmente. Los médicos deben ofrecer a los pacientes la opción de FIT o colonoscopia, y deben reemplazar sus reservas de test de sangre fecal en base a guayaco con FIT en sus consultas.

 

Moss S. Increased uptake and improved outcomes of bowel cancer screening with a faecal immunochemical test: results from a pilot study within the national screening programme in England. Gut 2017; 66: 1631-1644
18. En personas mayores sin antecedentes de enfermedad cardiovascular 8ECV) ¿el tratamiento con estatinas se asocia con mejores resultados? En este estudio retrospectivo, el tratamiento con estatinas en pacientes de 75 años o más sin ECV preexistente no modificó la probabilidad de desarrollar ECV ni redujo la mortalidad por todas las causas. Sin embargo, los pacientes con diabetes mellitus de 75 a 84 años se beneficiaron del tratamiento. Estos resultados son consistentes con los hallazgos de ALLHAT.

 

Ramos R. Statins for primary prevention of cardiovascular events and mortality in old and very old adults with and without type 2 diabetes: retrospective cohort study. BMJ 2018; 362: k3359
 

19. ¿Es la aspirina a dosis baja efectiva para la prevención primaria de ECV en pacientes de riesgo moderado?

 En este estudio, tras cinco años de tratamiento, los pacientes con riesgo moderado de enfermedad cardíaca que tomaron aspirina en dosis bajas no mostraron una disminución en los eventos coronarios y la mortalidad por todas las causas y tuvieron algunas más, aunque en su mayoría leves, hemorragias gastrointestinales. El uso de la aspirina para la prevención primaria de la ECV no es una propuesta de talla única y puede ser menos beneficiosa de lo que se pensaba anteriormente.

 

Gaziano JM. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE). Lancet 2018; 392: pp. 1036-1046
 ¿Hay intervenciones específicas que sean efectivas para reducir el riesgo de caídas en adultos mayores? El ejercicio solo, el ejercicio con evaluación y tratamiento de la visión, el ejercicio combinado con evaluación y tratamiento de la visión, y con evaluación o modificación del entorno, así como las estrategias de mejora de la calidad a nivel clínico combinadas con la evaluación y tratamiento multifactorial son intervenciones eficaces para reducir el riesgo de caídas perjudiciales adultos mayores.

 

Tricco AC. Comparisons of interventions for preventing falls in older adults. JAMA 2017; 318: 1687-1699

 

Guías de Práctica Clínica

 

ACP: Type 2 diabetes mellitus Se trata de alcanzar un nivel de A1C de 7% a 8% para la mayoría de los adultos con diabetes tipo 2, con la advertencia de que el paciente debe ser quien tome la decisión. Hay una recomendación débil para suspender el tratamiento en pacientes con un nivel de A1C de menos del 6,5%. Finalmente, la ACP sugiere olvidar las metas de A1C y en su lugar tratar de minimizar los síntomas en pacientes que tienen 80 años o más  o que tienen una esperanza de vida de menos de 10 años.
ACC/AHA: Hypertension Las pautas de ACC / AHA recomiendan un objetivo de tensión arterial de 130/80 mm Hg para la mayoría de los pacientes con hipertensión arterial. Dada la falta de evidencia de apoyo para este objetivo, la ACP y la Academia Americana de Médicos de Familia continúan recomendando objetivos de 140/90 mm Hg para la mayoría de los adultos y 150/90 mm Hg para adultos de 60 años o más.
USPSTF: Prostate cancer screening Aconseje a los hombres de 55 a 69 años de edad  de los daños potenciales y los beneficios de los exámenes de cribado utilizando pruebas de antígeno prostático específico. No lo realice en hombres de 70 años o mayores.
USPSTF: Osteoporosis screening Examine a las mujeres de 65 años o más y a las mujeres más jóvenes con mayor riesgo de osteoporosis utilizando la medición de densidad ósea con densitometria La evidencia es actualmente insuficiente para hacer una recomendación con respecto a la detección en hombres.
USPSTF: Skin cancer screening Aconseje a adultos jóvenes, adolescentes, niños y padres de niños pequeños acerca de minimizar la exposición a la radiación ultravioleta para personas de seis meses a 24 años de edad con tipos de piel normales, y considere asesorar en pacientes mayores de 24 años según la evaluación de riesgos.

10 cosas que he aprendido sobre la aspirina en el congreso europeo de cardiología

por John M. Mandrola, MD publicado en Medscape Family Medicine traducción al español

Cuando los investigadores hacen una pregunta importante, asignan al azar a las personas a un ensayo controlado con placebo y recopilan e informan los resultados, la sociedad gana, independientemente de los hallazgos. Uno de los problemas centrales de la ciencia clínica es que los estudios ‘positivos’ obtienen más elogios que los estudios neutrales. Esto es una tontería porque saber lo que no funciona es tan vital como saber lo que funciona. Ahora hablemos de aspirina (AAS) para prevenir eventos cardíacos en personas sin enfermedad cardíaca.

Dos ensayos importantes presentados en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) 2018 informan sobre este asunto. Dado que millones de personas toman AAS con la esperanza de mejorar la salud, esta es una gran noticia.

Los ensayos son:

En ASCEND, más de 15,000 pacientes de mediana edad con diabetes pero sin enfermedad cardíaca evidente se aleatorizaron a recibir 100 mg de AAS o placebo..
En ARRIVE, más de 12,500 adultos con (supuesto) riesgo moderado pero sin enfermedad cardíaca evidente se aleatorizaron a 100 mg de AAS o placebo.

Ambos estudios usaron variables de resultados compuestas sobre eventos cardiacos importantes variables de seguridad sobre sangrado.Hablé con los investigadores principales (PI), Jane Armitage de la Universidad de Oxford, Reino Unido (ASCEND) y J. Michael Gaziano (ARRIVE) del Hospital Brigham and Women’s, Boston, Massachusetts.

Diez cosas que aprendí sobre la aspirina en ESC

 

1. Ha habido montones de estudios de AAS. ¿Por qué hacer más?

Ambos investigadores explicaron que existe un déficit de conocimiento para el uso de AAS en pacientes con riesgo moderado. Numerosos estudios han confirmado el beneficio de AAS después de un evento cardíaco o una intervención de prevención secundaria. Pero menos estudios han abordado la prevención primaria, y los que lo hicieron habian incluido pacientes con un riesgo súper bajo. ASCEND y ARRIVE tienen como objetivo abordar el papel de AAS para la prevención primaria en pacientes con mayor riesgo cardíaco. Esta es una pregunta vital porque cada vez más pacientes viven con factores de riesgo y riesgo moderado.

2. Los resultados más importantes fueron neutros.

En ARRIVE, el análisis por intención de tratar no mostró reducción de eventos con AAS. En ASCEND, los autores llegaron a una conclusión de ‘beneficio no neto’ para AAS  ya que la reducción de los eventos cardíacos (alrededor del 1,1%) fue contrarrestada por eventos hemorrágicos (0,9%).

3. Ambos ensayos confirmaron el efecto biológico de AAS en la reducción de eventos cardíacos

En ASCEND, durante un promedio de 7.4 años de seguimiento, AAS redujo el punto final primario en un 12% en términos relativos y en un 1,1% en términos absolutos. Estos hallazgos tuvieron significación estadística. El ensayo ARRIVE, fue más complejo. Durante un promedio de 5 años de seguimiento, en el análisis por intención de tratar, AAS no redujo los eventos. Gaziano me dijo que debido a la naturaleza pragmática de ARRIVE, había muchos drop-ins (controles que comenzaron a tomar AAS) y abandonos (pacientes con brazo activo que dejaron de tomar AAS).
Cuando se analizaron según quién tomaba realmente AAS, también conocido como el análisis por protocolo, las tAASs de IM se redujeron significativamente, y la reducción relativa del 19% en el punto final primario compuesto casi alcanzó significación estadística (p = 0,07).

4. Ambos ensayos confirmaron el efecto biológico de AAS sobre el sangrado.

En ASCEND, AAS aumentó la tasa de hemorragia mayor en un 29% en términos relativos y en un 0.9% en términos absolutos.  La mayoría del sangrado provenía del tracto gastrointestinal (GI). En ARRIVE, AAS duplicó la tasa de hemorragia digestiva en términos relativos, pero solo en 0.5% en términos absolutos.

5. AAS no influyó en eventos graves

En ambos ensayos, AAS no tuvo ningún efecto sobre la mortalidad general ni aumentó la hemorragia mortal.

6. Las tasas de eventos cardíacos en ARRIVE, fueron más bajas de lo esperado.

En ARRIVE, la tasa observada de eventos cardíacos fue solo un tercio de lo esperado (550 frente a 1488 eventos). Aunque los autores trataron de inscribir pacientes de mayor riesgo, incluyendo sólo aquellos con múltiples factores de riesgo, la cohorte terminó siendo un grupo de bajo riesgo.

7. Las calculadoras de riesgo sobrestiman las tasas de eventos en las sociedades occidentales.

Como se ha apuntado ante el estudio ARRIVE, tenía como objetivo reclutar a una cohorte con riesgo moderado, y las calculadoras de riesgo aplicadas a las personas que ingresaron en el mismo establecieron su riesgo cardiovascular en 17,3% a 10 años, aproximadamente. No obstante, la media observada de frecuencia de eventos a 10 años fue inferior a 9%.

Tanto Gaziano como Armitage me dijeron que las tendencias seculares y el mayor uso de terapias preventivas están disminuyendo las tasas de eventos cardíacos. Las tendencias seculares, significa que los esfuerzos de la sociedad, como la reducción de las tasas de tabaquismo y la eliminación de las grasas trans del suministro de alimentos, han conducido a un entorno más sano para el corazón. Además, un mayor uso de terapias preventivas -estatinas y medicamentos antihipertensivos, por ejemplo- también ha contribuido a tasas más bajas de enfermedad cardíaca. Estos avances aumentan la dificultad de ejecutar ensayos para la prevención primaria, pero son decididamente buenas noticias para los pacientes. Gaziano hizo la distinción de que las calculadoras que usan factores de riesgo típicos pueden ser más precisas en sociedades con tasas crecientes de enfermedades cardíacas, como China.

8. La diabetes es en la actualidad una enfermedad diferente.

Armitage me dijo que en el pasado, el gran temor a la diabetes eran las complicaciones cardiovasculares Pero en ASCEND, muchas muertes se debieron más  a causas no vasculares (61% frente a 39%).
Esto también es una buena noticia, y es probable que se deba a las tendencias sociales y a una mejor gestión de los factores de riesgo

9. No se observaron efectos basados en el peso de AAS.
Un reciente análisis post hoc de ensayos de prevención primaria AAS mostró que las dosis bajas de aspirina (75 a 100 mg) fueron efectivas sólo en pacientes que pesaban menos de 70 kg y no tenían beneficio en el 80% de los hombres y casi el 50% de todas las mujeres que pesan 70 kg o más (alrededor de 154 lbs).
Ni ASCEND ni  ARRIVE encontraron ningún efecto de tratamiento heterogéneo basado en el peso
Gaziano notó que casi el 80% de los participantes de ARRIVE tenían un índice de masa corporal mayor de 25 kg / m2.  Dijo que planean análisis adicionales basados en el peso. En ASCEND, la tendencia en realidad fue en la dirección opuesta: AAS produjo una menor tasa de eventos en los individuos con peso superior a los 70 kg. Armitage advirtió que debemos ser ‘muy cautelosos’ en la interpretación de los estudios post hoc

10. AAS no tuvo efectos en la prevención del cáncer.
En la sección de discusión de ASCEND, los autores citaron múltiples metanálisis de bajas dosis de AAS que sugieren una posible reducción en el cáncer GI con el uso a largo plazo. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU, concluye en sus recomendaciones que  con certeza moderada que el beneficio neto del uso de aspirina para disminuir la incidencia de cáncer colorrectal en adultos de 50 a 59 años es moderado. El ensayo ASCEND no encontró diferencias en la tasa de cáncer GI. Gaziano me dijo que no vieron ninguna señal de prevención de cáncer en ARRIVE Ambos investigadores advirtieron que si AAS previene el cáncer, los efectos aparecen después de 10 años de uso, que es el seguimiento promedio más largo que el cualquiera de los estudios.

Conclusión

Cuando le pregunté a Armitage qué recomendaría a un paciente de mediana edad con diabetes, ella respondió que, en lugar de tomar AAS, sería mejor trabajar duro para modificar los factores de riesgo. Gaziano se hizo eco del mensaje de su párrafo final y dijo que el uso de AAS sigue siendo una decisión que debería implicar una discusión entre un médico y un paciente.  Su sensación era que evitar un evento cardíaco valía el riesgo de tener un sangrado gastrointestinal.

Por ahora, estoy más cerca de la visión de Armitage: una mirada atenta del uso de AAS en pacientes con estos perfiles de riesgo muestra poco beneficio y poco daño. Debido a que las personas no tienen reservas infinitas de esfuerzo, parece más sabio enfatizar asuntos más importantes, como mantener un peso ideal, buscar la condición física, tomar medicamentos para la presión arterial y no fumar

 

 

Lo que el tiempo nos dice

Una manera de utilizar los datos de series temporales es observar los cambios en la prescripción y consumo de medicamentos nuevos que demuestran su eficacia en ensa­yos clínicos, y ver si estos cambios se traducen en cambios en la incidencia de enfermedades, en una mejoría de su control o en una disminución de las complicaciones.

Hace unos años, autores españoles intentaron mostrar si una mayor utilización de bifosfonatos se asociaba con una disminución del número de fracturas. El estudio, que utilizaba el diseño de casos y controles anidado en una cohorte, no encontró, como se pretendía, una rebaja en el número de fracturas, si bien tampoco pudo demostrar lo contrario, ni siquiera el no efecto.

Con similar objetivo se ha publicado ahora, aunque ya estaba disponible desde septiembre del años pasado, un artículo donde se analiza si el aumento en las prescripciones de nuevos antidiabéticos frente a los clásicos se traduce en cambios en el control metabólico y en la incidencia de hipoglucemias en Estados Unidos.

Frente a los clásicos antidiabéticos, los nuevos basan sus argumentos de persuasión a los prescriptores, en disminuir complicaciones como el aumento de peso o las hipoglucemias, sin descartar  (menos evidente) mejor control de la glucemia. Para conocer más sobre estos aspectos del tratamiento, se analizaron las tendencias temporales en la utilización de medicamentos para reducir la glucosa, el control de la glucemia, y la tasa de hipoglucemia grave en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2), con datos de pacientes atendidos por el servicio asegurador Medicare entre 2006 y 2013.

Los resultados manifiestan que se incrementó la utilización de metformina, de los inhibidores DPP-4 y de la insulina al tiempo que se reducían los tratamientos de sulfonilureas y tiazolidinedionas (glitazonas). Durante ese período temporal, el control glucémico, entendido como la proporción global de pacientes con hemoglobina glucosilada (HbA1C) inferior al 7%, disminuyó de manera ligera, pero significativa. La tasa global de hipoglucemia grave (aquella que requirió asistencia en el hospital) permaneció invariable en 1,3 por 100 personas y año desde 2006 hasta 2013.

La conclusión del estudio viene a reforzar la idea de que en este período de 8 años (seguramente corto para sus propósitos) se han producido cambios en la prescripción de los fármacos antidiabéticos entre los pacientes con DM2 de Estados Unidos.Estos cambios no se han reflejado en la mejora global del control glucémico ni en las tasas de hipoglucemias graves.

Y todo ello ha incrementado el gasto farmacéutico en más de un 60%

 

Publicado originalmente en AMF

Diabetes tipo 2: La actualización de la evidencia requiere una toma de decisiones actualizada

Editorial de Allen F. Shaughnessy, Deborah R. Erlich y  David C. Slawson,  publicado en  Am Fam Physician  01 de julio 2015; 92 (1): 22.

El tratamiento de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 parece simple: intentar llevar a cerca de la normalidad los niveles de glucosa en sangre en ayunas y de Hemoglobina glicosilada (Hgb A1C). Sin embargo, como se explica en el artículo de George et al.  publicado en este número de la AFP , la normalización de los niveles de glucosa en la sangre beneficia sólo a un pequeño subconjunto de pacientes.  Los niveles de Hgb A1C deben ser lo suficientemente bajos como para disminuir los síntomas, pero no lo suficientemente bajos como para correr el riesgo de hipoglucemia. Para muchos pacientes, este rango es de 8% a 9% con un nivel de glucosa en sangre en ayunas de menos de 200 mg por dl (11.1 mmol por L).

el_rey_desnudo_4Esta relajada meta será nueva y tal vez desconcertante para muchos pacientes. Pero no debería serlo. Aunque las guías de práctica clínica se están poniendo al día ahora, los datos que refutan el beneficio del control glucémico estricto han estado disponibles durante mucho tiempo. El U.K. Prospective Diabetes Study, publicado hace 17 años, no encontró beneficio en la mortalidad y limitado, si alguno, el beneficio morbilidad del control intensivo de la glucosa. Como el artículo del Dr. George menciona, otros tres estudios confirmaron la falta de beneficios en mortalidad o morbilidad.

Así que ¿por qué seguimos sobre tratando la hiperglucemia? Aunque hay una presión del marketing farmacéutico,  los llamados indicadores de calidad y los incentivos de pago por desempeño han tenido un papel importante, una gran parte de la (no) aceptación de que ‘menos es mejor’ depende de la falsa creencia de que un enfoque fisiopatológico para la toma de decisiones siempre es correcto. Parece lógico que la reducción de los niveles de glucosa en sangre a la normalidad no diabética, sin importar el riesgo o el coste, debería dar lugar a mejores resultados en los pacientes. Pero no lo hace. Hoy en día, un paciente de edad avanzada con diabetes tipo 2 tiene más probabilidades de ser hospitalizados por hipoglucemia severa que por hiperglucemia.

¿Cómo mataremos este dragón? En primer lugar, la ilusión  tiene que desparecer. El objetivo del tratamiento de la diabetes tipo 2 es ayudar a los pacientes a vivir vidas más largas, saludables y productivas. Por desgracia, la normalización de los niveles de glucosa en sangre con farmacología no logra este objetivo. Aparte de la metformina, que ha demostrado que disminuye la mortalidad independiente de su efecto sobre los niveles de glucosa, todos los demás medicamentos para la diabetes disponibles tratan números, no pacientes.

En segundo lugar, tenemos que cambiar la forma en que tomamos decisiones. La educación actual se centra demasiado en la fisiopatología de la enfermedad. Como resultado, la atención médica actual trata al individuo como un complejo problema de ingeniería. A través de una cadena de razonamiento que vincula los síntomas y hallazgos clínicos con la disfunción subyacente de órganos, tejidos, e inclusos células, que transfigura los pacientes en puzzles lógicos para los que ideamos tratamientos dirigidos a la eliminación de la anomalía. Este enfoque no funciona para la diabetes tipo 2. En cambio, durante nuestro proceso de toma de decisiones, tenemos que poner más peso en la investigación que apoya el objetivo de una mejor salud y una vida más larga y productiva para los pacientes.

Todavía hay espacio para la experiencia clínica. Muchos pacientes no «encajan» en la evidencia actual, y los médicos tienen que improvisar y tener en cuenta los mejores resultados de investigaciónmanoe disponibles, de su propia experiencia, y las necesidades y valores de sus pacientes.  Algunos pacientes, a pesar de la evidencia, querrán reducir agresivamente sus niveles de glucosa en sangre. Para otros, sin embargo, tenemos que volver a centrarnos en ayudarles a vivir más tiempo y mejor. Para la diabetes tipo 2, esto significa el abandono de un control estricto de la glucosa en sangre para la mayoría de los pacientes, y hacer frente a los riesgos, como el tabaquismo, la hipertensión y la hiperlipidemia que es lo que realmente marca la diferencia.

Conciliación: Patrocinio y su nuevo médico (1)

Caso clínico extraído de Capitulo de libro: Bravo R, Caballero N. Conciliación de la medicación en el paciente polimedicado. En Curso Polimedicación y Salud. Estrategias para el abordaje integral de los pacientes polimedicados. Laboratorio de Prácticas Innovadoras en Polimedicación y Salud. Disponible: http://www.polimedicado.org y aquí

Patrocinio es una paciente viuda de 78 años diagnosticada de HTA, diabetes mellitus e hipercolesterolemia con antecedentes de osteopenia, úlcera duodenal, miastenia ocular, y síndrome vertiginoso de etiología no filiada. Acude regularmente a su centro de salud a recoger los medicamentos que tiene prescritos, pasa control con su enfermera cada dos meses y de vez en cuando visita a su médico de familia por, como dice ella, “achaques de la vejez” que su médico suele solucionar con muchas palabras y algo de paracetamol. También toma a hurtadillas “el orfidal” aunque su médico no se lo quiere recetar, ella va consiguiéndolo porque lo necesita: “sabe usted, desde que se me fue mi Antonio las noches se me hacen muy largas”.Aanciana

Hasta hace poco vivía de manera autónoma en su domicilio habitual, aunque recibía ayuda ocasional por parte de su familia para las tareas que requerían un esfuerzo más intenso y los desplazamientos.

Una de sus hijas, paciente nuestra, acude con cierta urgencia: hace cuatro días – el viernes anterior- le dieron de alta a su madre del hospital en el que estuvo ingresada por una fractura intracapsular en la cadera derecha que precisó colocación de prótesis parcial e ingreso hospitalario durante casi un mes.

La fractura se produjo por caída accidental al salir del baño y le intervinieron al día siguiente. Aunque “todo fue bien”, ha estado ingresada casi dos semanas por una infección respiratoria y “descompensación de la azúcar y de la tensión”. Tras darle de alta, las hijas decidieron que no podía seguir sola y nuestra paciente decidió ser la primera en traerla a su casa. La hija se encuentra un poco agobiada, no está acostumbrada a ser cuidadora y, sobre todo porque no ve bien a su madre. No sabe que hacer: su madre se marea, está muy desganada y algo desorientada, con diarrea, dolores múltiples, no duerme bien, tiene dificultad para andar y está más torpe para realizar lo que antes hacía sin ningún problema.

A efectos administrativos, Patrocinio es para nosotros una paciente desplazada. No disponemos de más información que la que nos aporta su hija verbalmente, un informe de alta provisional del servicio de traumatología del hospital y una anticuada hoja de medicación de su médico de familia, junto a una serie de “cartones” de las cajas de los medicamentos que toma. Además, por información indirecta suponemos que tiene una úlcera por presión (UPP), y debe tener incontinencia: había solicitado pañales a la enfermera de guardia que la había asistido durante el fin de semana, y ésta lo había anotado en un sucinto informe que dejó en el domicilio.

Para valorar a la paciente y obtener más información decidimos acudir al domicilio de la hija, junto al enfermero que tenía programado ir para curarle la úlcera. Una vez allí, Patrocinio nos refiere que se encuentra muy cansada, sobre todo por las mañanas. Niega padecer importantes dolores localizados, “lo que pasa es que se encuentra mal y le duele todo, además no hace de vientre pero cuando lo hace es diarrea”. Se encuentra también con poco ánimo, algo triste y detectamos una actitud derrotista que creemos reactiva al cambio de situación, con necesidad de ayuda frecuente.

La exploración es normal, salvo por cierta palidez de piel, una TA de 98/50 mmHg en decúbito que disminuye a 86/48 con la bipedestación, sin taquicardia, una glucemia antes de la comida de 50 mg/dL, una UPP en el talón derecho, así como impactación fecal al tacto rectal. Se ha vuelto parcialmente dependiente para las actividades básicas de la vida diaria (come y se viste sola, pero precisa ayuda para el resto) y apenas camina con mucha dificultad asistida con un andador de la cama al baño.

comprimidosIndicamos a la hija que saque toda la medicación que se le está administrando, así como la que ya no toma. Comprobamos que la enferma estaba tomado la medicación ordenada en el informe de alta del hospital, más parte de los medicamentos que tomaba antes del ingreso que se encontraban parcialmente recogidos en una lista de su anterior médico de cabecera. Para obtener un listado completo de los medicamentos que toma Patrocinio es preciso realizar una adecuada entrevista clínica terapéutica y recabar información de todas las fuentes disponibles. Registraremos y comprobaremos (con ella y su hija) el tratamiento que realiza actualmente, con el objetivo de aclarar las discrepancias existentes entre las múltiples fuentes:
En el informe del alta hospitalaria por traumatología consta el siguiente tratamiento: digoxina, dos antihipertensivos (enalapril e hidroclorotiazida), insulina NPH 30U/0/8U, un hipolipemiante, bromuro de piridostigmina, heparina de bajo peso molecular a dosis profilácticas de enfermedad tromboembólica, diclofenaco y paracetamol de 1 gramo alternados, hierro y omeprazol. En este primer listado no se indicaba en ningún caso la duración del tratamiento. El informe acababa con recomendación de control genérico por el médico de atención primaria y unas indicaciones vagas sobre nuevas consultas en caso de mala evolución.

Con los medicamentos que nos aporta la hija, vemos que además y desde el alta está tomando “porque ya lo tenía de antes de caerse” otra dosis extra de uno de los anteriores antihipertensivos (enalapril) pero con nombre fantasía, amlodipino 5 mg, metformina, y sobres con calcio y vitamina D. También, como no dormía bien, había tomado lorazepam por la noche que la hija tenía en su botiquín, y un familiar les había facilitado loperamida para “parar la diarrea”. En la lista del médico anterior también figuraba algún que otro fármaco distinto pero la hija no se había atrevido a dárselos hasta consultar con nosotros.

Con todo ello, y tras confrontar toda la información concluimos que:

  • Los síntomas del paciente como mareo, la astenia y la desgana de la paciente podían explicarse por varios errores en relación con la medicación:
    • Medicación excesiva e incluso duplicada para tratar su HTA, al no contrastar los listados en las transiciones al ingreso y al alta de la paciente.
    • Exceso de tratamiento hipoglucemiante en la situación actual.
    • Tratamiento con digoxina sin una indicación clara (a la luz de la información disponible a través de paciente y cuidadora, informes…) y sin constatar en la exploración en el momento actual patología alguna que la indicase.
    • Efecto secundario de otros fármacos, de nuevo sin indicación clara considerando globalmente a la paciente, como son la simvastatina, el calcio+vitamina D y el diclofenaco.
  • Somnolencia diurna secundaria a lorazepam.
  • La diarrea, en ausencia de datos de organicidad, ni sugerentes de infección, podría atribuirse a efecto secundario de varios fármacos tomados por la paciente como digoxina, simvastatina, diclofenaco, calcio+ Vitamina D o metformina. Así como a diarrea por rebosamiento tras un cuadro de estreñimiento e impactación fecal por medicamentos.

Con toda la información recabada, elaboramos un listado de medicación actualizado, teniendo cuidado de evitar duplicidades, fármacos no indicados en ese momento y cambios injustificados.

Aconsejamos realizar los siguientes cambios:

  • Bajar la dosis de insulina a 26-0-0 y la de enalapril a 10mg/24h.
  • Considerar errores de conciliación y por tanto suspender la administración de: omeprazol, diclofenaco, paracetamol 1g, hidroclorotiazida, amlodipino, metformina, simvastatina y digoxina.
  • Pautar paracetamol 650mg  cada seis u ocho horas sólo si presentase dolor.
  • Mantener dosis pautada de lorazepam nocturna hasta reevaluación próxima en que esperábamos que con mayor control de la sintomatología de la paciente (astenia, mareo y dolor) mejorase la situación anímica y la actividad de la misma. Se plantearía ir retirándolo paulatinamente.
  • Realizar perfiles glucémicos durante la próxima semana.
  • Administrar un enema rectal.
  • Aconsejar una dieta para diabéticos variada procurando una ingesta de líquidos adecuada.

En resumen, se ha cambiado la dosis de unos medicamentos, se han suspendido otros y se ha re-utilizado alguno nuevo para situaciones puntuales.

A la semana, en aviso programado, constatamos que Patrocinio se encuentra  más animada, los perfiles glucémicos son adecuados pese a la rebaja en la insulinoterapia y las cifras tensionales se han normalizado. El ritmo intestinal es diario tras el enema sin alteración en la consistencia de las heces. Al encontrarse más activa, aconsejamos suspender la heparina, ir disminuyendo paulatinamente el lorazepam nocturno y seguir insistiendo en la deambulación.

La red social

Gracias a una red social, en concreto Twitter, hemos leído un artículo que versa sobre la importancia de las redes sociales en el control de enfermedades crónicas. Pero no se preocupe, no le vamos a  dar la matraca dospuntocerica y hablar otra vez de Facebook o del mismo Twitter, sino de las verdaderas redes sociales, no de las plataformas en Internet, sino de esas que se forman entre personas que tienen lazos en común. Mientras que las redes sociales informáticas están de moda, la importancia de estas redes en medicina no se valora lo suficiente, sobre todo en cuestiones como la educación sanitaria, la medicina centrada en el paciente y el manejo de las enfermedades crónicas.vecinos4

En este estudio se evaluó el efecto de las redes sociales en el tratamiento de la diabetes en una población en su mayoría afroamericana de Estados Unidos. Se consideró como variable principal de valoración la hemoglobina glucosilada (HbA1c) y la glucosa en la sangre,  como variables secundarias algunas medidas antropométricas y clínicas, más la comparación de puntuaciones en cuestionarios que medían la calidad de vida, la cohesión social percibida, la autoconfianza y el conocimiento sobre la diabetes. Tras una aleatorización parcial que consistía en distribuir aleatoriamente a un número inferior de personas al grupo intervención, se conformaron dos grupos que recibieron sesiones educativas sobre temas como clínica, nutrición, consejos sobre el tabaquismo y ejercicio, e información relacionada con los medicamentos.

vecinosLos componentes del grupo intervención reclutaron a conocidos con sus mismas condiciones médicas con los que mantenían un vínculo, para formar parte de este grupo. La única diferencia en este grupo es que las sesiones eran más interactivas y estaban lideradas por una enfermera que les animaba a participar en ejercicios de formación de equipos, con los que compartían información de salud y que se convertía en un grupo de apoyo. La intención era consolidar las redes sociales preexistentes y reforzar la cohesión de un grupo que tuviera un objetivo principal: la mejora de los resultados de salud. El grupo control recibió el mismo número de sesiones educativas presenciales, pero el estilo de clase fue tipo magistral estándar.

Tanto en los análisis no ajustados como en los que se hizo el ajuste, ambos grupos tuvieron descensos significativos en los niveles de HbA1c,como en las glucemias. En la comparación de las reducciones entre ambos grupos se vio que también eran significativas con un valor de –0,32% para la HbA1c y una reducción de la glucosa en la sangre de 10,6 mg/dl. Para los objetivos secundarios: el grupo intervención tenía resultados, en general, más favorables en el tiempo, con disminución en todas las variables medidas; si bien en la medida de la presión arterial y la cohesión percibida, la diferencia entre los grupos no fue significativa.

El estudio es pequeño, con pérdidas de seguimiento no despreciables (los autores intentan minimizar el problema con varios ajustes) y las variables de evaluación no dejan de ser intermedias o subrogadas, lo que lo sitúa como un estudio preliminar. Sin embargo, sus tesis son atractivas, coincide en la tendencia con estudios previos que los autores repasan en la discusión, y los resultados no dejan de ser importantes.Como ejemplo: en los ensayos clínicos de un antidiabético de reciente comercialización, la dapagliflozina, se obtuvo una reducción de la HbA1c respecto a placebo que osciló entre el 0,35 y el 0,76%.vecinos3

Como comentan los autores, el uso de grupos de pares, no profesionales, puede ser tan eficaz como los sanitarios en la prestación de apoyo continuo para el autocontrol de la diabetes. En este estudio comprueban que el aprovechamiento de las redes sociales naturales de los pacientes (amigos y familiares) conlleva una mejoría en el autocontrol de la diabetes en comparación con una intervención de educación normal, y es un enfoque que podría integrarse en los nuevos modelos de prestación de atención sanitaria que asegure la sostenibilidad de los programas de intervención en el ámbito comunitario

Publicado originalmente en la revista AMF por Rafael Bravo.

Imagenes: infografia de Nextdoor free and private social network for neighborhoods

la falacia del tratamiento personalizado en diabetes

images fork in road 3En un articulo del New York Times con el sugestivo titulo When Diabetes Treatment Goes Too Far, Kasia Lipska autora de un estudio publicado en el JAMA Internal Medicine, comenta:

En el nuevo estudio publicado hoy mis colegas y yo utilizamos datos representativos a nivel nacional desde 2001 hasta 2010 viendo que el 62 por ciento de los adultos mayores de 65 años tenian un nivel [de hemoglobina glicosilada] por debajo de siete.

Pero aquí está el truco.

No encontramos absolutamente ninguna diferencia en cómo se trataba a las personas en función de su salud. En otras palabras, los pacientes con problemas de salud y riesgo de hipoglucemia eran tratados igual de agresivamente que los pacientes más saludables.
Esto parece confirmar que hemos estado abonados a un «enfoque único para todos», a pesar de los riesgos que representa para millones de estadounidenses mayores.