Categoría: Diabetes Mellitus

10 cosas que he aprendido sobre la aspirina en el congreso europeo de cardiología

por John M. Mandrola, MD publicado en Medscape Family Medicine traducción al español

Cuando los investigadores hacen una pregunta importante, asignan al azar a las personas a un ensayo controlado con placebo y recopilan e informan los resultados, la sociedad gana, independientemente de los hallazgos. Uno de los problemas centrales de la ciencia clínica es que los estudios ‘positivos’ obtienen más elogios que los estudios neutrales. Esto es una tontería porque saber lo que no funciona es tan vital como saber lo que funciona. Ahora hablemos de aspirina (AAS) para prevenir eventos cardíacos en personas sin enfermedad cardíaca.

Dos ensayos importantes presentados en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) 2018 informan sobre este asunto. Dado que millones de personas toman AAS con la esperanza de mejorar la salud, esta es una gran noticia.

Los ensayos son:

En ASCEND, más de 15,000 pacientes de mediana edad con diabetes pero sin enfermedad cardíaca evidente se aleatorizaron a recibir 100 mg de AAS o placebo..
En ARRIVE, más de 12,500 adultos con (supuesto) riesgo moderado pero sin enfermedad cardíaca evidente se aleatorizaron a 100 mg de AAS o placebo.

Ambos estudios usaron variables de resultados compuestas sobre eventos cardiacos importantes variables de seguridad sobre sangrado.Hablé con los investigadores principales (PI), Jane Armitage de la Universidad de Oxford, Reino Unido (ASCEND) y J. Michael Gaziano (ARRIVE) del Hospital Brigham and Women’s, Boston, Massachusetts.

Diez cosas que aprendí sobre la aspirina en ESC

 

1. Ha habido montones de estudios de AAS. ¿Por qué hacer más?

Ambos investigadores explicaron que existe un déficit de conocimiento para el uso de AAS en pacientes con riesgo moderado. Numerosos estudios han confirmado el beneficio de AAS después de un evento cardíaco o una intervención de prevención secundaria. Pero menos estudios han abordado la prevención primaria, y los que lo hicieron habian incluido pacientes con un riesgo súper bajo. ASCEND y ARRIVE tienen como objetivo abordar el papel de AAS para la prevención primaria en pacientes con mayor riesgo cardíaco. Esta es una pregunta vital porque cada vez más pacientes viven con factores de riesgo y riesgo moderado.

2. Los resultados más importantes fueron neutros.

En ARRIVE, el análisis por intención de tratar no mostró reducción de eventos con AAS. En ASCEND, los autores llegaron a una conclusión de ‘beneficio no neto’ para AAS porque su reducción en los eventos cardíacos (alrededor del 1,1%) fue contrarrestada por eventos hemorrágicos (0,9%).

3. Ambos ensayos confirmaron el efecto biológico de AAS en la reducción de eventos cardíacos

En ASCEND, durante un promedio de 7.4 años de seguimiento, AAS redujo el punto final primario en un 12% en términos relativos y en un 1,1% en términos absolutos. Estos hallazgos tuvieron significación estadística. El ensayo ARRIVE, fue más complejo. Durante un promedio de 5 años de seguimiento, en el análisis por intención de tratar, AAS no redujo los eventos. Gaziano me dijo que debido a la naturaleza pragmática de ARRIVE, había muchos dropins (controles que comenzaron a tomar AAS) y abandonos (pacientes con brazo activo que dejaron de tomar AAS).
Cuando se analizaron según quién tomaba realmente AAS, también conocido como el análisis por protocolo, las tAASs de IM se redujeron significativamente, y la reducción relativa del 19% en el punto final primario compuesto casi alcanzó significación estadística (p = 0,07).

4. Ambos ensayos confirmaron el efecto biológico de AAS sobre el sangrado.

En ASCEND, AAS aumentó la tAAS de hemorragia mayor en un 29% en términos relativos y en un 0.9% en términos absolutos.  La mayoría del sangrado provenía del tracto gastrointestinal (GI). En ARRIVE, AAS duplicó la tAAS de hemorragia digestiva en términos relativos, pero solo en 0.5% en términos absolutos.

5. AAS no influyó en eventos graves

En ambos ensayos, AAS no tuvo ningún efecto sobre la mortalidad general ni aumentó la hemorragia mortal.

6. Las tasas de eventos cardíacos en ARRIVE, fueron más bajas de lo esperado.

En ARRIVE, la tasa observada de eventos cardíacos fue solo un tercio de lo esperado (550 frente a 1488 eventos). Aunque los autores trataron de inscribir pacientes de mayor riesgo, incluyendo solo aquellos con múltiples factores de riesgo, la cohorte terminó siendo un grupo de bajo riesgo.

7. Las calculadoras de riesgo sobrestiman las tasas de eventos en las sociedades occidentales.

Como se ha apuntado ante el estudio ARRIVE, tenía como objetivo reclutar a una cohorte con riesgo moderado, y las calculadoras de riesgo aplicadas a las personas que ingresaron en el mismo establecieron su riesgo cardiovascular en 17,3% a 10 años, aproximadamente. No obstante, la media observada de frecuencia de eventos a 10 años fue inferior a 9%.

Tanto Gaziano como Armitage me dijeron que las tendencias seculares y el mayor uso de terapias preventivas están disminuyendo las tasas de eventos cardíacos. Las tendencias seculares, significa que los esfuerzos de la sociedad, como la reducción de las tasas de tabaquismo y la eliminación de las grasas trans del suministro de alimentos, han conducido a un entorno más sano para el corazón. Además, un mayor uso de terapias preventivas -estatinas y medicamentos antihipertensivos, por ejemplo- también ha contribuido a tasas más bajas de enfermedad cardíaca. Estos avances aumentan la dificultad de ejecutar ensayos para la prevención primaria, pero son decididamente buenas noticias para los pacientes. Gaziano hizo la distinción de que las calculadoras que usan factores de riesgo típicos pueden ser más precisas en sociedades con tasas crecientes de enfermedades cardíacas, como China.

8. La diabetes es en la actualidad una enfermedad diferente.

Armitage me dijo que en el pasado, el gran temor a la diabetes eran las complicaciones cardiovasculares Pero en ASCEND, muchas muertes se debieron más  a causas no vasculares (61% frente a 39%).
Esto también es una buena noticia, y es probable que se deba a las tendencias sociales y a una mejor gestión de los factores de riesgo

9. No se observaron efectos basados en el peso de AAS.
Un reciente análisis post hoc de ensayos de prevención primaria AAS mostro que las dosis bajas de aspirina (75 a 100 mg) fueron efectivas solo en pacientes que pesaban menos de 70 kg y no tenían beneficio en el 80% de los hombres y casi el 50% de todas las mujeres que pesan 70 kg o más (alrededor de 154 lbs).
Ni ASCEND ni  ARRIVE encontraron ningún efecto de tratamiento heterogéneo basado en el peso
Gaziano notó que casi el 80% de los participantes de ARRIVE tenían un índice de masa corporal mayor de 25 kg / m2.  Dijo que planean análisis adicionales basados en el peso. En ASCEND, la tendencia en realidad fue en la dirección opuesta: AAS produjo una menor tasa de eventos en los individuos con peso superior a los 70 kg. Armitage advirtió que debemos ser ‘muy cautelosos’ en la interpretación de los estudios post hoc

10. AAS no tuvo efectos en la prevención del cáncer.
En la sección de discusión de ASCEND, los autores citaron múltiples metanálisis de bajas dosis de AAS que sugieren una posible reducción en el cáncer GI con el uso a largo plazo. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU, concluye en sus recomendaciones que  con certeza moderada que el beneficio neto del uso de aspirina para disminuir la incidencia de cáncer colorrectal en adultos de 50 a 59 años es moderado. El ensayo ASCEND no encontró diferencias en la tasa de cáncer GI. Gaziano me dijo que no vieron ninguna señal de prevención de cáncer en ARRIVE Ambos investigadores advirtieron que si AAS previene el cáncer, los efectos aparecerían después de 10 años de uso, que es el seguimiento promedio más largo que el cualquiera de los estudios.

Conclusion

Cuando le pregunté a Armitage qué recomendaría a un paciente de mediana edad con diabetes, ella respondió que, en lugar de tomar AAS, sería mejor trabajar duro para modificar los factores de riesgo. Gaziano se hizo eco del mensaje de su párrafo final y dijo que el uso de AAS sigue siendo una decisión que debería implicar una discusión entre un médico y un paciente.  Su sensación era que evitar un evento cardíaco valía el riesgo de tener un sangrado gastrointestinal.

Por ahora, estoy más cerca de la visión de Armitage: una mirada atenta del uso de AAS en pacientes con estos perfiles de riesgo muestra poco beneficio y poco daño. Debido a que las personas no tienen reservas infinitas de esfuerzo, parece más sabio enfatizar asuntos más importantes, como mantener un peso ideal, buscar la condición física, tomar medicamentos para la presión arterial y no fumar

 

 

Lo que el tiempo nos dice

Una manera de utilizar los datos de series temporales es observar los cambios en la prescripción y consumo de medicamentos nuevos que demuestran su eficacia en ensa­yos clínicos, y ver si estos cambios se traducen en cambios en la incidencia de enfermedades, en una mejoría de su control o en una disminución de las complicaciones.

Hace unos años, autores españoles intentaron mostrar si una mayor utilización de bifosfonatos se asociaba con una disminución del número de fracturas. El estudio, que utilizaba el diseño de casos y controles anidado en una cohorte, no encontró, como se pretendía, una rebaja en el número de fracturas, si bien tampoco pudo demostrar lo contrario, ni siquiera el no efecto.

Con similar objetivo se ha publicado ahora, aunque ya estaba disponible desde septiembre del años pasado, un artículo donde se analiza si el aumento en las prescripciones de nuevos antidiabéticos frente a los clásicos se traduce en cambios en el control metabólico y en la incidencia de hipoglucemias en Estados Unidos.

Frente a los clásicos antidiabéticos, los nuevos basan sus argumentos de persuasión a los prescriptores, en disminuir complicaciones como el aumento de peso o las hipoglucemias, sin descartar  (menos evidente) mejor control de la glucemia. Para conocer más sobre estos aspectos del tratamiento, se analizaron las tendencias temporales en la utilización de medicamentos para reducir la glucosa, el control de la glucemia, y la tasa de hipoglucemia grave en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2), con datos de pacientes atendidos por el servicio asegurador Medicare entre 2006 y 2013.

Los resultados manifiestan que se incrementó la utilización de metformina, de los inhibidores DPP-4 y de la insulina al tiempo que se reducían los tratamientos de sulfonilureas y tiazolidinedionas (glitazonas). Durante ese período temporal, el control glucémico, entendido como la proporción global de pacientes con hemoglobina glucosilada (HbA1C) inferior al 7%, disminuyó de manera ligera, pero significativa. La tasa global de hipoglucemia grave (aquella que requirió asistencia en el hospital) permaneció invariable en 1,3 por 100 personas y año desde 2006 hasta 2013.

La conclusión del estudio viene a reforzar la idea de que en este período de 8 años (seguramente corto para sus propósitos) se han producido cambios en la prescripción de los fármacos antidiabéticos entre los pacientes con DM2 de Estados Unidos.Estos cambios no se han reflejado en la mejora global del control glucémico ni en las tasas de hipoglucemias graves.

Y todo ello ha incrementado el gasto farmacéutico en más de un 60%

 

Publicado originalmente en AMF

Diabetes tipo 2: La actualización de la evidencia requiere una toma de decisiones actualizada

Editorial de Allen F. Shaughnessy, Deborah R. Erlich y  David C. Slawson,  publicado en  Am Fam Physician  01 de julio 2015; 92 (1): 22.

El tratamiento de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 parece simple: intentar llevar a cerca de la normalidad los niveles de glucosa en sangre en ayunas y de Hemoglobina glicosilada (Hgb A1C). Sin embargo, como se explica en el artículo de George et al.  publicado en este número de la AFP , la normalización de los niveles de glucosa en la sangre beneficia sólo a un pequeño subconjunto de pacientes.  Los niveles de Hgb A1C deben ser lo suficientemente bajos como para disminuir los síntomas, pero no lo suficientemente bajos como para correr el riesgo de hipoglucemia. Para muchos pacientes, este rango es de 8% a 9% con un nivel de glucosa en sangre en ayunas de menos de 200 mg por dl (11.1 mmol por L).

el_rey_desnudo_4Esta relajada meta será nueva y tal vez desconcertante para muchos pacientes. Pero no debería serlo. Aunque las guías de práctica clínica se están poniendo al día ahora, los datos que refutan el beneficio del control glucémico estricto han estado disponibles durante mucho tiempo. El U.K. Prospective Diabetes Study, publicado hace 17 años, no encontró beneficio en la mortalidad y limitado, si alguno, el beneficio morbilidad del control intensivo de la glucosa. Como el artículo del Dr. George menciona, otros tres estudios confirmaron la falta de beneficios en mortalidad o morbilidad.

Así que ¿por qué seguimos sobre tratando la hiperglucemia? Aunque hay una presión del marketing farmacéutico,  los llamados indicadores de calidad y los incentivos de pago por desempeño han tenido un papel importante, una gran parte de la (no) aceptación de que ‘menos es mejor’ depende de la falsa creencia de que un enfoque fisiopatológico para la toma de decisiones siempre es correcto. Parece lógico que la reducción de los niveles de glucosa en sangre a la normalidad no diabética, sin importar el riesgo o el coste, debería dar lugar a mejores resultados en los pacientes. Pero no lo hace. Hoy en día, un paciente de edad avanzada con diabetes tipo 2 tiene más probabilidades de ser hospitalizados por hipoglucemia severa que por hiperglucemia.

¿Cómo mataremos este dragón? En primer lugar, la ilusión  tiene que desparecer. El objetivo del tratamiento de la diabetes tipo 2 es ayudar a los pacientes a vivir vidas más largas, saludables y productivas. Por desgracia, la normalización de los niveles de glucosa en sangre con farmacología no logra este objetivo. Aparte de la metformina, que ha demostrado que disminuye la mortalidad independiente de su efecto sobre los niveles de glucosa, todos los demás medicamentos para la diabetes disponibles tratan números, no pacientes.

En segundo lugar, tenemos que cambiar la forma en que tomamos decisiones. La educación actual se centra demasiado en la fisiopatología de la enfermedad. Como resultado, la atención médica actual trata al individuo como un complejo problema de ingeniería. A través de una cadena de razonamiento que vincula los síntomas y hallazgos clínicos con la disfunción subyacente de órganos, tejidos, e inclusos células, que transfigura los pacientes en puzzles lógicos para los que ideamos tratamientos dirigidos a la eliminación de la anomalía. Este enfoque no funciona para la diabetes tipo 2. En cambio, durante nuestro proceso de toma de decisiones, tenemos que poner más peso en la investigación que apoya el objetivo de una mejor salud y una vida más larga y productiva para los pacientes.

Todavía hay espacio para la experiencia clínica. Muchos pacientes no “encajan” en la evidencia actual, y los médicos tienen que improvisar y tener en cuenta los mejores resultados de investigaciónmanoe disponibles, de su propia experiencia, y las necesidades y valores de sus pacientes.  Algunos pacientes, a pesar de la evidencia, querrán reducir agresivamente sus niveles de glucosa en sangre. Para otros, sin embargo, tenemos que volver a centrarnos en ayudarles a vivir más tiempo y mejor. Para la diabetes tipo 2, esto significa el abandono de un control estricto de la glucosa en sangre para la mayoría de los pacientes, y hacer frente a los riesgos, como el tabaquismo, la hipertensión y la hiperlipidemia que es lo que realmente marca la diferencia.

Conciliación: Patrocinio y su nuevo médico (1)

Caso clínico extraído de Capitulo de libro: Bravo R, Caballero N. Conciliación de la medicación en el paciente polimedicado. En Curso Polimedicación y Salud. Estrategias para el abordaje integral de los pacientes polimedicados. Laboratorio de Prácticas Innovadoras en Polimedicación y Salud. Disponible: http://www.polimedicado.org y aquí

Patrocinio es una paciente viuda de 78 años diagnosticada de HTA, diabetes mellitus e hipercolesterolemia con antecedentes de osteopenia, úlcera duodenal, miastenia ocular, y síndrome vertiginoso de etiología no filiada. Acude regularmente a su centro de salud a recoger los medicamentos que tiene prescritos, pasa control con su enfermera cada dos meses y de vez en cuando visita a su médico de familia por, como dice ella, “achaques de la vejez” que su médico suele solucionar con muchas palabras y algo de paracetamol. También toma a hurtadillas “el orfidal” aunque su médico no se lo quiere recetar, ella va consiguiéndolo porque lo necesita: “sabe usted, desde que se me fue mi Antonio las noches se me hacen muy largas”.Aanciana

Hasta hace poco vivía de manera autónoma en su domicilio habitual, aunque recibía ayuda ocasional por parte de su familia para las tareas que requerían un esfuerzo más intenso y los desplazamientos.

Una de sus hijas, paciente nuestra, acude con cierta urgencia: hace cuatro días – el viernes anterior- le dieron de alta a su madre del hospital en el que estuvo ingresada por una fractura intracapsular en la cadera derecha que precisó colocación de prótesis parcial e ingreso hospitalario durante casi un mes.

La fractura se produjo por caída accidental al salir del baño y le intervinieron al día siguiente. Aunque “todo fue bien”, ha estado ingresada casi dos semanas por una infección respiratoria y “descompensación de la azúcar y de la tensión”. Tras darle de alta, las hijas decidieron que no podía seguir sola y nuestra paciente decidió ser la primera en traerla a su casa. La hija se encuentra un poco agobiada, no está acostumbrada a ser cuidadora y, sobre todo porque no ve bien a su madre. No sabe que hacer: su madre se marea, está muy desganada y algo desorientada, con diarrea, dolores múltiples, no duerme bien, tiene dificultad para andar y está más torpe para realizar lo que antes hacía sin ningún problema.

A efectos administrativos, Patrocinio es para nosotros una paciente desplazada. No disponemos de más información que la que nos aporta su hija verbalmente, un informe de alta provisional del servicio de traumatología del hospital y una anticuada hoja de medicación de su médico de familia, junto a una serie de “cartones” de las cajas de los medicamentos que toma. Además, por información indirecta suponemos que tiene una úlcera por presión (UPP), y debe tener incontinencia: había solicitado pañales a la enfermera de guardia que la había asistido durante el fin de semana, y ésta lo había anotado en un sucinto informe que dejó en el domicilio.

Para valorar a la paciente y obtener más información decidimos acudir al domicilio de la hija, junto al enfermero que tenía programado ir para curarle la úlcera. Una vez allí, Patrocinio nos refiere que se encuentra muy cansada, sobre todo por las mañanas. Niega padecer importantes dolores localizados, “lo que pasa es que se encuentra mal y le duele todo, además no hace de vientre pero cuando lo hace es diarrea”. Se encuentra también con poco ánimo, algo triste y detectamos una actitud derrotista que creemos reactiva al cambio de situación, con necesidad de ayuda frecuente.

La exploración es normal, salvo por cierta palidez de piel, una TA de 98/50 mmHg en decúbito que disminuye a 86/48 con la bipedestación, sin taquicardia, una glucemia antes de la comida de 50 mg/dL, una UPP en el talón derecho, así como impactación fecal al tacto rectal. Se ha vuelto parcialmente dependiente para las actividades básicas de la vida diaria (come y se viste sola, pero precisa ayuda para el resto) y apenas camina con mucha dificultad asistida con un andador de la cama al baño.

comprimidosIndicamos a la hija que saque toda la medicación que se le está administrando, así como la que ya no toma. Comprobamos que la enferma estaba tomado la medicación ordenada en el informe de alta del hospital, más parte de los medicamentos que tomaba antes del ingreso que se encontraban parcialmente recogidos en una lista de su anterior médico de cabecera. Para obtener un listado completo de los medicamentos que toma Patrocinio es preciso realizar una adecuada entrevista clínica terapéutica y recabar información de todas las fuentes disponibles. Registraremos y comprobaremos (con ella y su hija) el tratamiento que realiza actualmente, con el objetivo de aclarar las discrepancias existentes entre las múltiples fuentes:
En el informe del alta hospitalaria por traumatología consta el siguiente tratamiento: digoxina, dos antihipertensivos (enalapril e hidroclorotiazida), insulina NPH 30U/0/8U, un hipolipemiante, bromuro de piridostigmina, heparina de bajo peso molecular a dosis profilácticas de enfermedad tromboembólica, diclofenaco y paracetamol de 1 gramo alternados, hierro y omeprazol. En este primer listado no se indicaba en ningún caso la duración del tratamiento. El informe acababa con recomendación de control genérico por el médico de atención primaria y unas indicaciones vagas sobre nuevas consultas en caso de mala evolución.

Con los medicamentos que nos aporta la hija, vemos que además y desde el alta está tomando “porque ya lo tenía de antes de caerse” otra dosis extra de uno de los anteriores antihipertensivos (enalapril) pero con nombre fantasía, amlodipino 5 mg, metformina, y sobres con calcio y vitamina D. También, como no dormía bien, había tomado lorazepam por la noche que la hija tenía en su botiquín, y un familiar les había facilitado loperamida para “parar la diarrea”. En la lista del médico anterior también figuraba algún que otro fármaco distinto pero la hija no se había atrevido a dárselos hasta consultar con nosotros.

Con todo ello, y tras confrontar toda la información concluimos que:

  • Los síntomas del paciente como mareo, la astenia y la desgana de la paciente podían explicarse por varios errores en relación con la medicación:
    • Medicación excesiva e incluso duplicada para tratar su HTA, al no contrastar los listados en las transiciones al ingreso y al alta de la paciente.
    • Exceso de tratamiento hipoglucemiante en la situación actual.
    • Tratamiento con digoxina sin una indicación clara (a la luz de la información disponible a través de paciente y cuidadora, informes…) y sin constatar en la exploración en el momento actual patología alguna que la indicase.
    • Efecto secundario de otros fármacos, de nuevo sin indicación clara considerando globalmente a la paciente, como son la simvastatina, el calcio+vitamina D y el diclofenaco.
  • Somnolencia diurna secundaria a lorazepam.
  • La diarrea, en ausencia de datos de organicidad, ni sugerentes de infección, podría atribuirse a efecto secundario de varios fármacos tomados por la paciente como digoxina, simvastatina, diclofenaco, calcio+ Vitamina D o metformina. Así como a diarrea por rebosamiento tras un cuadro de estreñimiento e impactación fecal por medicamentos.

Con toda la información recabada, elaboramos un listado de medicación actualizado, teniendo cuidado de evitar duplicidades, fármacos no indicados en ese momento y cambios injustificados.

Aconsejamos realizar los siguientes cambios:

  • Bajar la dosis de insulina a 26-0-0 y la de enalapril a 10mg/24h.
  • Considerar errores de conciliación y por tanto suspender la administración de: omeprazol, diclofenaco, paracetamol 1g, hidroclorotiazida, amlodipino, metformina, simvastatina y digoxina.
  • Pautar paracetamol 650mg  cada seis u ocho horas sólo si presentase dolor.
  • Mantener dosis pautada de lorazepam nocturna hasta reevaluación próxima en que esperábamos que con mayor control de la sintomatología de la paciente (astenia, mareo y dolor) mejorase la situación anímica y la actividad de la misma. Se plantearía ir retirándolo paulatinamente.
  • Realizar perfiles glucémicos durante la próxima semana.
  • Administrar un enema rectal.
  • Aconsejar una dieta para diabéticos variada procurando una ingesta de líquidos adecuada.

En resumen, se ha cambiado la dosis de unos medicamentos, se han suspendido otros y se ha re-utilizado alguno nuevo para situaciones puntuales.

A la semana, en aviso programado, constatamos que Patrocinio se encuentra  más animada, los perfiles glucémicos son adecuados pese a la rebaja en la insulinoterapia y las cifras tensionales se han normalizado. El ritmo intestinal es diario tras el enema sin alteración en la consistencia de las heces. Al encontrarse más activa, aconsejamos suspender la heparina, ir disminuyendo paulatinamente el lorazepam nocturno y seguir insistiendo en la deambulación.

La red social

Gracias a una red social, en concreto Twitter, hemos leído un artículo que versa sobre la importancia de las redes sociales en el control de enfermedades crónicas. Pero no se preocupe, no le vamos a  dar la matraca dospuntocerica y hablar otra vez de Facebook o del mismo Twitter, sino de las verdaderas redes sociales, no de las plataformas en Internet, sino de esas que se forman entre personas que tienen lazos en común. Mientras que las redes sociales informáticas están de moda, la importancia de estas redes en medicina no se valora lo suficiente, sobre todo en cuestiones como la educación sanitaria, la medicina centrada en el paciente y el manejo de las enfermedades crónicas.vecinos4

En este estudio se evaluó el efecto de las redes sociales en el tratamiento de la diabetes en una población en su mayoría afroamericana de Estados Unidos. Se consideró como variable principal de valoración la hemoglobina glucosilada (HbA1c) y la glucosa en la sangre,  como variables secundarias algunas medidas antropométricas y clínicas, más la comparación de puntuaciones en cuestionarios que medían la calidad de vida, la cohesión social percibida, la autoconfianza y el conocimiento sobre la diabetes. Tras una aleatorización parcial que consistía en distribuir aleatoriamente a un número inferior de personas al grupo intervención, se conformaron dos grupos que recibieron sesiones educativas sobre temas como clínica, nutrición, consejos sobre el tabaquismo y ejercicio, e información relacionada con los medicamentos.

vecinosLos componentes del grupo intervención reclutaron a conocidos con sus mismas condiciones médicas con los que mantenían un vínculo, para formar parte de este grupo. La única diferencia en este grupo es que las sesiones eran más interactivas y estaban lideradas por una enfermera que les animaba a participar en ejercicios de formación de equipos, con los que compartían información de salud y que se convertía en un grupo de apoyo. La intención era consolidar las redes sociales preexistentes y reforzar la cohesión de un grupo que tuviera un objetivo principal: la mejora de los resultados de salud. El grupo control recibió el mismo número de sesiones educativas presenciales, pero el estilo de clase fue tipo magistral estándar.

Tanto en los análisis no ajustados como en los que se hizo el ajuste, ambos grupos tuvieron descensos significativos en los niveles de HbA1c,como en las glucemias. En la comparación de las reducciones entre ambos grupos se vio que también eran significativas con un valor de –0,32% para la HbA1c y una reducción de la glucosa en la sangre de 10,6 mg/dl. Para los objetivos secundarios: el grupo intervención tenía resultados, en general, más favorables en el tiempo, con disminución en todas las variables medidas; si bien en la medida de la presión arterial y la cohesión percibida, la diferencia entre los grupos no fue significativa.

El estudio es pequeño, con pérdidas de seguimiento no despreciables (los autores intentan minimizar el problema con varios ajustes) y las variables de evaluación no dejan de ser intermedias o subrogadas, lo que lo sitúa como un estudio preliminar. Sin embargo, sus tesis son atractivas, coincide en la tendencia con estudios previos que los autores repasan en la discusión, y los resultados no dejan de ser importantes.Como ejemplo: en los ensayos clínicos de un antidiabético de reciente comercialización, la dapagliflozina, se obtuvo una reducción de la HbA1c respecto a placebo que osciló entre el 0,35 y el 0,76%.vecinos3

Como comentan los autores, el uso de grupos de pares, no profesionales, puede ser tan eficaz como los sanitarios en la prestación de apoyo continuo para el autocontrol de la diabetes. En este estudio comprueban que el aprovechamiento de las redes sociales naturales de los pacientes (amigos y familiares) conlleva una mejoría en el autocontrol de la diabetes en comparación con una intervención de educación normal, y es un enfoque que podría integrarse en los nuevos modelos de prestación de atención sanitaria que asegure la sostenibilidad de los programas de intervención en el ámbito comunitario

Publicado originalmente en la revista AMF por Rafael Bravo.

Imagenes: infografia de Nextdoor free and private social network for neighborhoods

la falacia del tratamiento personalizado en diabetes

images fork in road 3En un articulo del New York Times con el sugestivo titulo When Diabetes Treatment Goes Too Far, Kasia Lipska autora de un estudio publicado en el JAMA Internal Medicine, comenta:

En el nuevo estudio publicado hoy mis colegas y yo utilizamos datos representativos a nivel nacional desde 2001 hasta 2010 viendo que el 62 por ciento de los adultos mayores de 65 años tenian un nivel [de hemoglobina glicosilada] por debajo de siete.

Pero aquí está el truco.

No encontramos absolutamente ninguna diferencia en cómo se trataba a las personas en función de su salud. En otras palabras, los pacientes con problemas de salud y riesgo de hipoglucemia eran tratados igual de agresivamente que los pacientes más saludables.
Esto parece confirmar que hemos estado abonados a un “enfoque único para todos”, a pesar de los riesgos que representa para millones de estadounidenses mayores.

Una sencilla manera de comunicar los objetivos del tratamiento a pacientes con diabetes (y a algunos médicos y enfermeras)

El nivel de glucosa en sangre es la característica definitoria de la diabetes mellitus. Históricamente el tratamiento se ha centrado por tanto, en la reducción de los niveles de glucosa en sangre. Sin embargo, cada vez esta más claro (en base a pruebas de alta calidad) que el control de la glucosa ya no debe ser el foco principal del tratamiento.

Un nuevo enfoque para el cuidado de adultos con diabetes tipo 2 hace hincapié en las intervenciones probadas que mejoran la calidad de vida y alargan la duración de esta. Los estudios más recientes han demostrado que el tratamiento intensivo dirigido a disminuir los niveles de glucosa en sangre, ni afectan la mortalidad, ni disminuyen las complicaciones de la diabetes tipo 2. Por el contrario, intervenciones como dejar de fumar, control de la presión arterial, y la reducción de los niveles de lípidos, son especialmente eficaces en prolongar la vida en estos pacientes.

Una forma sencilla de ilustrar este nuevo enfoque a los pacientes se define como ” echar una mano  y se puede ver en la diapositiva a continuación.

Desde el pulgar a meñique, cada dígito en una mano abierta representa una intervención en orden decreciente de beneficio: dejar de fumar (pulgar ), el control de la presión arterial (dedo índice), la terapia de metformina (dedo corazón), la reducción de los lípidos (dedo anular ) , y el control de la glucemia (dedo meñique )

Editorial de Erlich DR, Slawson DC, Shaughnessy AF. “Lending a hand” to patients with type 2 diabetes: a simple way to communicate treatment goals. Am Fam Physician. 2014 Feb 15;89(4):256-8.

gracias a @ernestob y @rincondesisisfo por darme la oportunidad de conocer este articulo.

Homage to a Great GP: Des Spence

Des Spence es un GP que mantiene la tradición británica de excelentes y reputados profesionales de la medicina general que se codean sin complejos con otros especialistas, gestores y políticos.Sus artículos en el BMJ son auténticos a la clase medica. Con un estilo directo y sin pelos en la lengua, el Dr Spence nos ha dejado joyas como el articulo sobre el dolor neuropático y su tratamiento que tradujimos en este blog, el muy tuiteado pero poco leído y menos entendido “EBM is broken” y este sobre la diabetes, que reproducimos a continuación como homenaje a este colega que tantos buenos ratos y argumentos nos ha proporcionado, y que ahora se despide de su colaboración con el BMJ para dedicarse a lo que mas le gusta: ser un Medico General.

Mala medicina: Diabetes. Traducción de Abel Novoa en NoGracias EU 

La diabetes tipo 2 es una plaga moderna, en gran parte provocada por los estilos de vida, que es considerada una enfermedad progresiva e irreversible. La polifarmacia de las enfermedades crónicas es el premio gordo para la industria farmacéutica y ninguno tan rentable como el que procura la diabetes que, gracias al uso de los nuevos antidiabéticos y de los análogos de la insulina para la diabetes tipo 2, está ganando millones de libras en todo el mundo (1)

El plan de negocios de la industria para la diabetes sigue un patrón familiar:

  1. Llevar a cabo investigaciones cuestionables y controlar los datos originales.
  2. Convencer a los políticos, a los reguladores de la salud y a los grupos de pacientes que los tratamientos son insuficientes y que es necesario tomar “medidas urgentes”.
  3. Reclutar a diabetólogos mansos que tras un conveniente masaje económico lleven a cabo eventos de marketing que se hacen pasar por formación de postgrado .
  4. Pagar a los médicos para que cambien los viejos antidiabéticos por los más nuevos invitándoles a participar en dudosos ensayos clínicos postcomercialización (2)
  5. Buscar el respaldo del NICE para intimidar a los médicos para tratar la diabetes de forma agresiva con medicamentos (3)

Y así, la complejidad de la diabetes se reduce simplemente a la disminución del azúcar en la sangre.

¿Cuál es el costo anual de la consecución de este enfoque reduccionista basado en los medicamentos?

En la última década, el gasto en insulina en el Reino Unido ha aumentado un 300% (4) y en los medicamentos orales para la diabetes un 400 %. ¿Y alguna vez se preguntó por qué las empresas tan generosamente regalan los medidores de glucosa? Las tiras reactivas son un mercado de 166 millones de libras, cuyo valor ha aumentado un 300% en 15 años (4). Calcule el tiempo de personal (cuando no asiste a las actualizaciones educativas patrocinadas por la industria farmacéutica), del paciente y de la familia y usted tiene una enorme y carísimo negocio.

Pero los análogos de la insulina, los nuevos medicamentos para la diabetes o el autocontrol de la glucosa en sangre ¿han mejorado los resultados? ¿Tiene el control estricto de la hemoglobina glicosilada alguna ventaja? No existen datos sobre la mejora de la mortalidad o la morbilidad relacionadas con los nuevos tratamientos (567891011). El control glucémico intensivo tampoco es superior con respecto a la mortalidad y la enfermedad cardiovascular (12) Así que miles de millones de libras se gastan persiguiendo un objetivo subrogado fantasmal: bajar el azúcar en la sangre. Peor aún, hay evidencia de que estos nuevos fármacos causan daño. La rosiglitazona ya ha sido retirada; la pioglitazona se ha relacionado con el cáncer de vejiga y la exenatida y sitagliptina duplican el riesgo de pancreatitis (1314).  Todo esto es un ejemplo de la ilusión científica a la que llamamos medicina basada en la evidencia, donde la investigación es sólo un reclamó estadístico transformado en chatarra educativa -mero marketing, en otras palabras.

Queda otra cuestión fundamental. ¿Puede la diabetes revertir o curarse mediante la pérdida de peso? Un pequeño estudio bien diseñado de 11 pacientes demostró irrefutablemente que puede (15). Y este efecto clínico es más importante que cualquiera estadísticamente significativo de cualquier gran estudio grande financiado por la industria farmacéutica. El abordaje terapéutico de la diabetes está al revés. Increíblemente, el gasto en medicamentos para la diabetes podría emplear 40.000 entrenadores personales.

La complicidad de los médicos y la falta de disenso contra el modelo basado en medicamentos de la atención a la diabetes es mala medicina.

el mal negocio del empoderamiento

La paradoja del diabético 

El auto-seguimiento sanitario está de moda. Pero ¿es una bendición o una carga?

Traducción de The Diabetic’s Paradox. Health self-tracking is in vogue. But is it more of a boon or a burden? publicado en The Atlantic, el 1 de abril de 2013 por Thomas Goetz

Pedir a las personas que controlen su salud  y que cambien su comportamiento de acuerdo a sus propios datos – auto-seguimiento- (self-tracking en el original) es la premisa  que esta detrás de una avalancha de aplicaciones móviles, nuevos dispositivos “portables”,  y servicios al paciente. Estas prácticas ofrecen una esperanza en un mundo donde tantos males y enfermedades son resultado del comportamiento humano. Pero el auto-seguimiento no es una panacea. Es un proceso complicado, y puede ser incluso contraproducente. Pregúntele a los 26 millones de estadounidenses con diabetes.

A finales de 1970, los médicos estadounidenses comenzaron a pedir a los pacientes con diabetes, probar algo nuevo: en lugar de ir a la consulta del médico para hacer controles periódicos.3paradox

Fue un cambio profundo. Los médicos vieron la autogestión como forma de empoderar a los pacientes y conseguir que el interés de estos se convirtiera  en una fuerza positiva. Sin embargo, se prestó poca atención para ayudarles a responder a sus nuevas responsabilidades. Cuando se les preguntó, resultó que esta nueva responsabilidad, en lugar de ser una bendición, fue visto generalmente como una carga.os del nivel de glucosa en sangre y  de la tensión arterial, se les dio a los pacientes herramientas y glucómetros para medir la nivel de azúcar en la sangre. Los pacientes recibieron instrucciones para ajustar sus dietas o administrar la inyección de insulina basandose en estos valores, . El paciente, en lugar del médico, sería el principal gestor del día a día de su enfermedad.

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Una encuesta de 2012 realizada en pacientes con diabetes encontró que muchos consideraban el autocontrol como un enemigo, que socavaba su autoestima y eleva su ansiedad y depresión (de hecho, la depresión es dos veces más probable en personas con diabetes que en la población en general) . Estos efectos se correlacionan intensamente con el nivel socio-económico y la raza, un hecho preocupante porque la diabetes afecta  con desproporción a los afroamericanos y a los pobres.

Y a pesar del hecho de que la Asociación Americana de Diabetes recomienda el autocontrol como parte del tratamiento estándar para casi todas las personas con diabetes, un estudio de 2001 encontró que sólo el 5 por ciento en realidad realizaban un seguimiento diario, y el 65 por ciento de los que estaban en  tratamiento farmacológico admitieron que se controlaban menos de una vez al mes. (Estos resultados fueron consistentes en pacientes con con diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 que no recibían insulina.Aunque hay importantes diferencias entre las dos situaciones,  no lo voy a discutir aquí).

Estos datos aparecen simplemente para ilustrar la triste suerte de las personas con diabetes, a excepción de una cosa: El autocontrol es cada vez más recomendado como una panacea para todo tipo de condiciones de salud, desde la obesidad y las enfermedades del corazón a trastornos del estado de ánimo y del sueño. El auge de los dispositivos móviles ha creado un ecosistema de sensores, aplicaciones, y otros instrumentos de auto-seguimiento que están siendo aclamados como una gran ayuda para cambiar el comportamiento de las personas y mejorar su salud. Yo he puesto mi grano de arena  para esta nueva era de la medicina centrada en el aparato. Todavía creo que, en general, el auto-control puede motivar a los pacientes y convertirlos en una fuerza poderosa para mejorar la salud individual y pública. El creciente movimiento del yo-cuantificado (Quantified Self) ha ayudado a miles convertirse en agentes de su propia mejora, y se ha convertido en anfitrión de nuevas empresas que esperan montarse el auto-control para crear riqueza y mejorar la salud.

5paradoxPero es fácil dejar que el atractivo futurista de la tecnología ocultar el hecho de que las personas con diabetes han estado controlando su propia salud durante 30 años. Ellos son los verdaderos innovadores» o early adopters, y su fastidiosa experiencia desafía a aquellos – como yo – que argumentan que el seguimiento con herramientas de auto-control son el bálsamo para tantas condiciones. En resumen, la paradoja es la siguiente: Si el auto-seguimiento es tan bueno, ¿por qué los diabéticos lo odian tanto?

El hecho de que los diabéticos han estado haciendo esto durante años, y que en gran parte detestan la experiencia, no sólo sirve como una advertencia a la moda del auto-seguimiento. También ofrece la oportunidad de servir como una lección objetiva de lo que funciona y lo que no funciona, cuando la gente inicia el seguimiento de su salud.

En el caso de la diabetes, el disgusto se divide en tres categorías: Las actividades de autocontrol de la diabetes son un trabajo incesante e implacable, las herramientas son en sí mismas torpes y estériles, y la combinación de éstas dos categorías crea una sensación constante de ansiedad y fracaso.

En primer lugar, está la monotonía de control de la diabetes, tratando de equilibrar la propia azúcar y los niveles de insulina, una tarea prometeica que nunca llegará al equilibrio. Basta pensar en la rutina de pincharse el dedo con una lanceta pequeña varias veces al día, extraerse la sangre suficiente como para deslizar una gota en la tira diagnostica y luego esperar a la lectura de una glucemia (que deberá estar entre varios objetivos, dependiendo de si la prueba es antes o después de una comida). Luego, dependiendo de la lectura y la condición de uno, el paciente debe decidir si se debe comer y qué comer, o si se debe poner una inyección de insulina. Es un complicado proceso de múltiples pasos que conlleva un montón de fricción 2paradox

Y aquí es donde surge la segunda cuestión: las propias herramientas. Hay más de 30 diferentes glucómetros disponibles por más de una docena. de fabricantes. Y todos son frustrantres de utilizar, con un diseño implacable, y torpe. De hecho, en el mundo de los bien diseñados iPhones y Fitbits y Fuelbands, los glucómetros y otros dispositivos para diabéticos parecen de hace una década. En parte, esto se debe a que no están diseñados como dispositivos de consumo, sino que deben cumplir las estrictas normas de la FDA y ofrecer resultados clínicamente válidos. Pero para los usuarios, esto no es una excusa.

Hay algunos productos prometedores. El iPhone puede mejorar la funcionalidad de los glucómetros, el mes pasado la FDA aprobó el glucómetro VerioSync LifeScan, este dispositivo envía automáticamente los niveles de azúcar en la sangre a un iPhone a través de Bluetooth (menos pasos significa menos errores y menos ansiedad). El iBGStar es una herramienta similar centrada en el paciente. Y el santo grial de las herramientas de la diabetes todavía está por ahí: monitor de glucosa no invasivo, lo que permitirá a los pacientes a controlar sus niveles en sangre sin extracción de sangre. Cuando estos dispositivos pueden conectarse a las bombas de insulina automáticas, que administren insulina en el torrente sanguíneo de un paciente por vía subcutánea a través de una línea abierta en lugar de una inyección, algunas de las molestias y el estigma de la diabetes se pueden reducir. Pero esos días están por llegar.

Y esa es la tercera cuestión: la carga emocional del constante seguimiento y medición de la salud propia. Para las personas con diabetes, que es una condición en gran parte invisible, la angustia de la gestión de la enfermedad siempre está ahí, royendo en silencio. Porque una vez que usted tiene diabetes, no hay cosas normales. Usted puede obtener sus niveles de sangre en el rango, pero nunca hay un momento, alguna vez, en que la enfermedad desaparezca. De hecho, hay una tentación de auto-derrota a bajar la guardia cuando la enfermedad está en equilibrio, conocer los niveles de glucosa comienza la espiral de nuevo.

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Una vez más, hay algunas herramientas nuevas que ayudan a resolver estos problemas. Ginger.io es una nueva empresa que ofrece aplicaciones para ayudar a controlar y administrar su diabetes en una comunidad de apoyo por otros diabéticos. Me parece tremendamente prometedor para aquellos que quieren añadir un instrumento más a su lista de tareas.

Cada uno de estos temas ofrece lecciones, no sólo para la diabetes, sino también para la salud en general, conforme vemos a los pacientes que empiezan a prestar atención a sus propios cuerpos, empezar a llevar Fitbits y otros dispositivos sobre ellos. En primer lugar, el auto-seguimiento debe ser lo más fácil y automático posible; los conflictos son el enemigo. En segundo lugar, las herramientas tienen que ser diseñada con el consumidor en mente, no el clínico. Se deben aplicar las mejores prácticas de electrónica de consumo, y los datos necesitas estar almacenados siempre que sea posible. Y en tercer lugar, es esencial que el auto-seguimiento atienda las necesidades emocionales del paciente, no sólo su lado racional. Al final del día, el auto-seguimiento tiene que ser una experiencia positiva, porque es muy exigente.

Porque eso es lo que pasa con el auto-seguimiento. Se necesita dedicación, diligencia y esfuerzo. Es un trabajo. Sí, ofrece todo tipo de ventajas. Ayuda a la gente a trazar su progreso, les ayuda a sentir que tiene el control. Pero no es una panacea o una varita mágica. En absoluto es algo como curarse