Categoría: Medicamentos

Vacuna contra el herpes zóster | Afirmaciones sin fundamento y palabrería comercial

15 de julio 2026 por Dick Bijl Publicado en Overnu. Traducido y publicado en este blog con permiso del autor; entrada original en: https://overnu.nl/gordelroosvaccin-ongefundeerde-claims-en-marketing-prietpraat/

Dick Bijl es médico de cabecera jubilado y epidemiólogo. Es presidente de la Sociedad Internacional de Boletines Farmacéuticos y fue durante años redactor jefe del «Geneesmiddelenbulletin», una revista que evalúa de forma independiente los nuevos productos farmacéuticos para médicos y farmacéuticos. Bijl ha escrito varios libros, como «Het Pillenprobleem» y «Griep – prikken, slikken of heel voorzichtig niets doen?». Se doctoró en 2006 en la Universidad de Ámsterdam.

Tras el fracaso de la vacuna contra el coronavirus, la industria farmacéutica está recurriendo a todos los trucos posibles para promocionar nuevas vacunas, como la vacuna contra el herpes zóster Shingrix. Y es que es necesario. La confianza de la población en las vacunas es mínima.

  Hay muchas preguntas sobre la vacuna contra el herpes zóster. En el resumen de IA de Google, al escribir esta palabra, leemos lo siguiente:

La vacunación contra el herpes zóster (normalmente con Shingrix) es la forma más eficaz de prevenir el herpes zóster y el intenso dolor nervioso que lo acompaña. La vacuna consta de dos dosis, con un intervalo de entre 2 y 6 meses, y ofrece protección a largo plazo. A partir de 2027, la vacunación será gratuita en los Países Bajos para las personas mayores de 60 años, pero por ahora aún corre a cargo del propio ciudadano. En los medios de comunicación ya circulan rumores de que la vacuna tiene una eficacia del 97 %, es decir, incluso mayor que la de la vacuna contra el coronavirus.

Con esto parecen haberse respondido la mayoría de las preguntas. Pero sin duda muchos lectores ya se habrán dado cuenta de que aquí se está mezclando información científica con marketing. Esto es lo que la IA nos ofrece sobre todo: una nueva moda sin fundamento.

Ahora voy a ofrecer primero información de fondo sobre las recomendaciones de las autoridades sanitarias. A continuación, haré algunas observaciones críticas sobre esta vacuna.

Antecedentes
El herpes zóster puede ser una afección muy molesta y dolorosa. Se trata de la reactivación del virus de la varicela, que permanece en el organismo tras el contagio en la infancia y que, debido a determinadas circunstancias, se reactiva y vuelve a multiplicarse. Afecta principalmente a los nervios de la zona torácica o de la cara (herpes zóster oftálmico). Puede resultar muy doloroso (neuralgia posherpética) y es difícil de tratar.

Afecta sobre todo a las personas mayores. Aproximadamente una de cada cinco personas mayores padece herpes zóster, aunque solo una pequeña parte desarrolla también la neuralgia posherpética. El tratamiento con antivirales específicos, como el aciclovir y el famciclovir, puede prevenir la progresión de la enfermedad si se aplica en la fase inicial, pero no la neuralgia posherpética.

Los síntomas del herpes zóster se localizan en la zona inervada por el ganglio afectado, normalmente en la piel de los costados del tronco, en los brazos o en la cara. Tras una sensación inicial de picor, hormigueo, ardor y/o dolor, aparecen vesículas que se secan al cabo de entre diez y catorce días. Esto puede ir acompañado de un dolor intenso causado por la afectación del tejido nervioso local. Este dolor puede prolongarse durante meses, a veces años y, en casos excepcionales, incluso de por vida.

Cuando el dolor persiste más de uno a seis meses tras la aparición de las ampollas, en la literatura científica se habla de neuralgia posherpética (PHN). Aproximadamente entre el 15 % y el 20 % de todos los casos de herpes zóster dan lugar a PHN.

Dictamen del Consejo de Salud
La vacuna Zostavax, utilizada en el pasado, no ofrecía una protección suficiente. Por ello, el Consejo de Salud o Gezondheidsraad (GR) emitió un dictamen negativo sobre esta vacuna. Actualmente, se considera que la nueva vacuna, Shingrix, ofrece protección en el noventa por ciento de los casos. Por ello, el GR emite ahora un dictamen favorable. No obstante, los costes siguen siendo un problema. [1]

El GR no ha aprendido nada de la tragedia de la reciente pandemia. El análisis crítico de los datos sigue siendo un paso demasiado grande; y, aunque el GR fuera capaz de hacerlo, queda por ver cómo reaccionaría el Ministerio de Salud, Bienestar y Deporte (VWS) ante ello.

Indicación
Según la Agencia Europea de Medicamentos (EMA)[2], Shingrix está indicado para la prevención del herpes zóster y la neuralgia posherpética en:

  • Adultos de 50 años o más
  • Adultos de 18 años o más con un riesgo elevado de padecer herpes zóster.

Efectos secundarios
Los efectos secundarios más frecuentes son, según la EMA, fiebre y escalofríos. En personas mayores de 50 años pueden aparecer dolor muscular, cansancio, dolor de cabeza y dolor articular. Por último, Shingrix puede provocar reacciones de hipersensibilidad y el síndrome de Guillain-Barré.

El concepto de «número necesario para causar daño» (NNH) se refiere al número de personas a las que hay que tratar para que una de ellas sufra un efecto secundario. Y de eso se trata aquí. Se trata de efectos secundarios que impiden realizar las actividades cotidianas, como fiebre, malestar general y dolor en el lugar de la inyección.

El número de personas que hay que tratar para provocar una reacción lo suficientemente grave como para impedir que alguien realice sus actividades normales durante uno o dos días es, en el grupo de edad de 50 a 69 años, aproximadamente 1 de cada 11 personas vacunadas. En el grupo de edad, esa cifra es de aproximadamente 1 de cada 25 personas vacunadas. [3]

Interacciones
No se han observado interacciones especiales con otras vacunas de uso común.

Uso durante el embarazo y la lactancia
No hay datos sobre su uso en mujeres embarazadas. Los resultados de los estudios en animales no indican efectos nocivos directos o indirectos sobre el embarazo, el desarrollo embrionario o fetal, el parto o el desarrollo posnatal.

No se han estudiado los efectos en los lactantes alimentados con leche materna de la administración de Shingrix a sus madres. Tampoco se sabe si Shingrix se excreta en la leche materna.

Conclusión provisional
Quien aún tenga dudas sobre la vacuna contra el herpes zóster puede concluir, a la luz de lo anterior, que Shingrix es segura y eficaz. Y es que el Consejo de Salud ha ayudado tanto a los fabricantes durante la reciente pandemia que ahora podemos confiar ciegamente en sus recomendaciones.

Circulan rumores, sobre todo en los medios de comunicación convencionales, de que la vacuna incluso prevendría la demencia. [4]

La industria saca a relucir todos sus trucos.
Para promocionar esta vacuna, la industria tuvo que idear y aplicar muchos trucos. [5] Era absolutamente necesario. De lo contrario, solo los periodistas desinformados se creerían esas afirmaciones.

Eficacia relativa frente a eficacia absoluta
Cuando Pfizer quiso comercializar una vacuna contra el coronavirus, el director de Pfizer Países Bajos declaró en el programa Nieuwsuur que su vacuna tenía una eficacia del 95 %. «Vaya», dijo Jeroen Wollaars. No lo entendió y, por lo tanto, no planteó ninguna pregunta crítica.

Tomado de What They Don’t Tell You About the Shingles Vaccine en Malone News. No incluido en el post original.

Este truco de marketing funcionó. Por eso, el fabricante y muchos medios de comunicación decidieron volver a utilizarlo ahora con la vacuna contra el herpes zóster. «97 % de eficacia», rezaba el mensaje. Sin embargo, la cifra que realmente importa se acerca más al 3 %.

Ese 97 % se refiere a la comparación con otra vacuna. Pero para los ciudadanos, lo importante es la diferencia con respecto a un placebo. En este caso, la vacunación con Shingrix reduce el riesgo absoluto en un 3 % (0,03). Esa es, por tanto, la Reducción del Riesgo Absoluto (RRA). Con ella se puede calcular el Número Necesario a Tratar (NNT = 1/RRA = 1/0,03 = 33).

Un NNT de 33 significa que hay que vacunar a 33 personas para prevenir un caso de herpes zóster en una persona, y que 32 personas no se beneficiarán de la vacunación. Sería totalmente justificado que el Gobierno dijera: «Paga tú mismo esa vacuna». Pero cuando la industria empieza a ejercer presión, sabes que el resultado será otro.

Desenmascaramiento
En el caso de los ensayos aleatorizados, es preferible que se realicen a doble ciego y controlados con placebo. El diseño doble ciego es un requisito para evitar que los médicos y los participantes tengan expectativas excesivas respecto al tratamiento. En el caso de Shingrix, esto resultaba complicado porque el líquido de la inyección tenía un característico color amarillo. Por lo tanto, tanto los participantes como los profesionales sanitarios podían averiguar rápidamente qué sustancia se les administraba o qué sustancia administraban, lo que podía generar expectativas excesivas respecto a la vacuna.

Convencer a las personas no vacunadas para que se vacunen
Durante la última pandemia, Pfizer también vacunó a los participantes del grupo de placebo de su ensayo clínico. GSK, el fabricante de Shingrix, ha vuelto a aplicar ahora ese truco. Esto impide realizar un seguimiento a largo plazo de los participantes en el estudio. Muy astuto.

Pfizer esgrimió como argumento que sería «poco ético» privar a las personas de la vacuna. Y eso lo dijo una empresa que suele figurar entre las tres primeras del ranking de empresas más fraudulentas de EE. UU.

Fuentes independientes y demencia
Los datos anteriores, tras las recientes experiencias colectivas con la industria de las vacunas, no tranquilizarán a todo el mundo. Además, a menudo resultarán insuficientes para tomar una decisión.

La revista médica alemana Arznei-Telegramm (AT) informó [6] de que se han publicado cinco estudios de cohorte retrospectivos que analizaban la demencia. [7–8–9–10–11] En ninguno de estos estudios se recopilaron los datos con fines científicos y, desde luego, no específicamente para la demencia. Así, los factores socioeconómicos y de estilo de vida no quedan suficientemente reflejados en ellos. También se han descrito «efectos» de magnitud similar en estudios observacionales sobre otras vacunas. En resumen, no es ninguna novedad y tampoco se ha investigado a fondo.

En principio, los «efectos» relativos, del orden del 17 % al 32 %, observados en estos estudios observacionales también podrían deberse a un sesgo provocado por factores de confusión desconocidos, no registrados o no sospechosos.

El mecanismo de acción tampoco está claro. En uno de los estudios mencionados se especula sobre si el adyuvante AS01 presente en Shingrix podría ser responsable del efecto. Dado que el efecto puede observarse ya al cabo de unos meses, a los autores de AT les parece poco probable que la prevención del herpes zóster pueda explicar la reducción del riesgo de demencia.

En opinión de AT, una relación causal con efectos relativos tan moderados solo puede garantizarse de forma suficiente mediante ensayos aleatorizados. Dadas las recomendaciones de vacunación vigentes, es probable que estos sean difíciles de llevar a cabo. Sin embargo, sin pruebas suficientes, las vacunas no deberían utilizarse para la profilaxis de la demencia y, desde luego, no deberían promocionarse en los medios de comunicación con este fin.

Reflexión
La eficacia de la vacuna contra el herpes zóster para proteger contra la aparición de esta enfermedad solo se ha demostrado en parte. Además, los estudios de los que se deriva la afirmación de que protege contra la demencia son de mala calidad. Se trata de estudios observacionales, en cuyo análisis no se han tenido suficientemente en cuenta los efectos de los factores de confusión.

La única forma de tenerlos en cuenta es mediante ensayos aleatorizados bien diseñados y ejecutados. Sin embargo, ese no es el tipo de estudio preferido por la industria. Los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) cuestan dinero y tiempo, y su resultado es incierto. Para la industria es mejor lanzar al mercado una afirmación u opinión basada en estudios de mala calidad y, de ese modo, preparar a la población para el marketing. El resto vendrá por sí solo. De eso se encargarán los médicos y los periodistas.

Un fenómeno interesante es que el fabricante de Shingrix hace hincapié en los efectos positivos de un adyuvante. Los adyuvantes son sustancias que los fabricantes añaden a una vacuna para que se necesite una menor dosis. A veces, esto plantea objeciones. Durante la pandemia de la gripe mexicana, se descubrió que la vacuna Pandemrix de GSK (recomendada por el veterinario de Róterdam Ab O) contenía un adyuvante que provocaba narcolepsia. La táctica de los especialistas en marketing consiste ahora en hacer afirmaciones basadas en investigaciones deficientes: si no se investiga a fondo, no se descubre nada.

Ahora la cuestión es si se reembolsarán los costes de la vacuna. Sin duda, eso es lo que ocurrirá con un ministro del VVD en el Ministerio de Salud, Bienestar y Deporte y con altos funcionarios que no tienen ni idea del tema. Prefieren que el cabildeo dé sus frutos. Simplemente seguir aumentando los costes de la sanidad. ¡A los accionistas les viene muy bien!

Referencias

¿Cuándo tomar la levotiroxina?

El hipotiroidismo es una condición caracterizada por la falta de hormona tiroidea, lo que resulta en una disminución de la actividad metabólica. El tratamiento estándar es la levotiroxina (LT), una forma sintética de la hormona T4, que generalmente se recomienda tomar por la mañana con el estómago vacío (en ayunas) y dejando de 30 a 60 minutos hasta el desayuno con el objetivo de maximizar su absorción.

Carga y preferencia reportadas por el paciente con respecto a la ingesta de LT4. El nivel de carga percibida al posponer el desayuno se reportó en una escala Likert de 10 puntos (0, ninguna carga; 10, carga severa).
Carga y preferencia reportadas por el paciente con respecto a la ingesta de LT4. J Endocr Soc. 2024; 8(12): bvae180.  

En pacientes con hipotiroidismo, la toma de levotiroxina en las condiciones habitualmente recomendadas u óptimas es, cuando menos y con una perspectiva individual, incómoda.

Por otro lado, en una revisión sistemática reciente diseñada para identificar las barreras, facilitadores y estrategias en la adherencia a la medicación en pacientes con terapia de reemplazo hormonal tiroideo, se ha observado que los tres principales obstáculos fueron horarios de toma poco convenientes, la falta de conocimientos sobre la enfermedad y la medicación.

La necesidad de ayuno y separación temporal con otros medicamentos o alimentos no solo proporciona molestias y disminuye de manera subjetiva la calidad de vida, sino que también es un refuerzo negativo en la adherencia terapéutica.  

Las estrategias para facilitar la adherencia sin modificar en estos pacientes el control tiroideo pasan por cambiar el momento adecuado de la toma (mañana versus noche con el correspondiente ayuno previo) o en obviar el ayuno aumentando ligeramente (15%) la dosis establecida antes.

En el primer caso, aunque no todos los estudios coinciden, se puede considerar que no se encuentran diferencias significativas en los niveles de TSH según el momento de la toma de la administración de levotiroxina; es decir, se puede tomar por la noche dejando dos horas tras la última comida. En general, se deja la decisión en un equilibrio entre la adherencia del paciente y el control óptimo de los niveles de TSH.

En el segundo caso, se ha publicado recientemente un estudio clínico que prueba si es útil tomar levotiroxina sin ayuno y aumentando un poco las dosis. Esta práctica se usaba en algunos casos y se recomendaba como una opción al método tradicional de toma.

El estudio es un ensayo clínico aleatorizado realizado en los Países Bajos con 88 adultos con hipotiroidismo bien controlado. Los pacientes se asignaron a tomar levotiroxina en ayunas o junto con el desayuno, aumentando la dosis un 15% en este último grupo para compensar la menor absorción. Tras un seguimiento máximo de 24 semanas, la estabilidad de TSH fue similar en ambos grupos (74,4% vs. 73,3%), sin diferencias en T4 libre ni T3 total.

Los pacientes del grupo de desayuno reportaron mayor bienestar y una preferencia significativamente mayor por esta pauta, y casi el 90% eligió mantenerla al finalizar el estudio.

Los autores concluyen que tomar levotiroxina con el desayuno con un ajuste de +15% de dosis es una alternativa eficaz a la pauta en ayunas que, además, mejora la adherencia y la satisfacción del paciente.

Sin embargo, el estudio adolece de una falta de potencia estadística que podría poner en duda la certidumbre de sus resultados. La pregunta que el estudio plantea es claramente de equivalencia o de no inferioridad, pero con este diseño no se puede dar una respuesta concluyente dado el tamaño de la muestra. Los autores intentan salvar este problema vistiendo el ensayo como un  proof-of-concept trial (POT).

Un ensayo de prueba de concepto es un tipo de estudio clínico cuyo objetivo principal es demostrar que una idea o intervención es factible y tiene una base científica sólida antes de invertir en un ensayo a gran escala. No está diseñado para demostrar de forma definitiva que un tratamiento es superior o equivalente a otro (para eso se necesitaría un ensayo de no inferioridad con mayor tamaño muestral), sino para responder a la pregunta: ¿tiene sentido seguir investigando esto?

En el contexto de este artículo, los propios autores reconocen que su muestra (88 pacientes) es pequeña y que el estudio no cumple los criterios estadísticos de un ensayo de no inferioridad formal. Sin embargo, los resultados son lo suficientemente buenos como para justificar un futuro ensayo en varios centros más grande que confirme si tomar levotiroxina con el desayuno es igual a tomarla en ayunas. En resumen, es un paso intermedio entre la hipótesis inicial y el ensayo clínico definitivo. No podemos, por tanto, ser tan optimistas como la conclusión del estudio, pero tampoco desecharla, que propone esta estrategia como una alternativa centrada en el paciente que podría mejorar la adherencia terapéutica.

Por último, podríamos añadir una tercera estrategia, como es la prescripción de formulaciones líquidas orales de levotiroxina. Aunque la FDA y la AEMPS siguen recomendando su administración en ayunas, al igual que los comprimidos, los datos sugieren que las formulaciones líquidas pueden verse menos afectadas por los alimentos que los comprimidos. Una revisión sistemática ha mostrado que las formulaciones de levotiroxina en líquido y cápsulas blandas alcanzaban una absorción similar, tanto si se tomaban con el desayuno, con otras comidas o junto con otros medicamentos.

Una conclusión práctica: Aunque todavía no hay una evidencia consistente que nos lo confirme de manera definitiva, un cambio en la forma en la que nuestros pacientes con hipotiroidismo toman la levotiroxina es factible y beneficioso. En los pacientes a los que les cuesta cumplir con los requisitos de ayuno, bien cambiando el horario o bien tomándola sin respetar esta condición con un ajuste de dosis, se mantiene el necesario control tiroideo. Las ventajas en el posible incremento de la adherencia terapéutica, la sensación de bienestar y la opinión de los pacientes hacen que sean opciones para considerar en, al menos, esos pacientes en (el) que la toma estándar sea problemática o molesta. Las formulaciones líquidas presentan menos interacciones con los alimentos, siendo una alternativa que mejora la adherencia al tratamiento sin perder eficacia terapéutica.

Cosas que hacemos sin motivo™: Recetar gabapentinoides para el dolor

Traducción de Patel NG, Goese D, Belknap SM, Madeira CL, Barsuk JH. Things We Do for No Reason™: Prescribing gabapentinoids for pain. J Hosp Med. 2026 Feb 15. doi: 10.1002/jhm.70286.

Caso clínico: Un hombre de 61 años con lumbalgia crónica, asma y enfermedad renal crónica ingresa con dolor lumbar agudo sobre crónico que se irradia a la pierna izquierda. Su dolor no se controla a pesar del ibuprofeno y la hidrocodona. La resonancia magnética muestra una hernia discal y compresión de la raíz nerviosa S1. El médico del hospital prescribe gabapentina 300 mg cada 8 horas.

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Recomendaciones
1. Evitar la prescripción rutinaria de gabapentinoides para el dolor. Si se inicia en el hospital, reevaluar la necesidad al alta y suspenderlo a menos que sea claramente beneficioso. En raras circunstancias en las que exista un beneficio neto aparente para el paciente, el tratamiento debe supervisarse periódicamente y suspenderse si no es eficaz o si se producen efectos adversos significativos. Utilizar dosis ajustadas según la función renal de estos fármacos y colaborar con un farmacéutico cuando sea apropiado para la conciliación de la medicación y la educación del paciente.

2. Cuando se ha recetado un gabapentinoide antes del ingreso, los médicos del hospital pueden ayudar a evaluar la eficacia y la seguridad y elaborar un plan de deprescripción cuando sea apropiado. El plan de deprescripción puede iniciarse en el hospital y continuarse por el médico de atención primaria después del alta.

3. Considere la fisioterapia u otras modalidades no farmacológicas en lugar de los gabapentinoides para el dolor agudo sobre crónico, el dolor musculoesquelético crónico o la fibromialgia.

Conclusión
Se recomienda a los médicos que tengan en cuenta la ausencia de resultados sólidos que demuestren la eficacia fiable de los gabapentinoides, junto con la alta tasa de efectos adversos de los medicamentos, a la hora de tomar decisiones sobre la prescripción. En el caso del paciente de nuestro escenario, un médico hospitalista evaluó al paciente y observó una eficacia deficiente. Se redujo la dosis de gabapentina, se aumentó la dosis de paracetamol y se derivó al paciente a fisioterapia.

Trastorno por déficit de atención e hiperactividad en adultos en Australia: cómo su modelo comercial actual para el diagnóstico y tratamiento está fomentando el diagnóstico erróneo

Traducción de Richard CJ Bradlow, Ferghal Armstrong, Edward Ogden. Adult attention deficit hyperactivity disorder in Australia: how its current commercial model for diagnosis and treatment is encouraging misdiagnosis. MJA 2025; 223 (8): 384-386. https://doi.org/10.5694/mja2.70049

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en adultos es un problema de salud pública importante. Puede estar asociado con resultados adversos, como bajo rendimiento educativo, reducción de la productividad, trastornos por consumo de sustancias, participación en actividades delictivas y aumento de la morbilidad y la mortalidad.1

Entre 2013 y 2020, el número de australianos diagnosticados con TDAH se duplicó con creces,2 y para 2022-2023, se recetaron medicamentos para el TDAH a unas 470 000 personas, lo que supone un aumento de aproximadamente el 300 % en diez años.3 Este aumento, especialmente pronunciado entre los adultos, se atribuye a la creciente sensibilización del público,4 amplificada por plataformas de redes sociales como TikTok, donde se ha informado de que los contenidos relacionados con el TDAH han tenido más de 36 000 millones de visitas.3

La mayoría de los adultos con TDAH son diagnosticados por psiquiatras privados. La escasez de servicios públicos para el TDAH suscita serias preocupaciones en cuanto a la equidad de acceso y la posibilidad de que la variabilidad normal del comportamiento se «medicalice».

La creciente prevalencia de los diagnósticos de TDAH y las recetas de estimulantes es controvertida, ya que existe la preocupación de que muchos prescriptores puedan no estar cumpliendo los códigos de prescripción pertinentes.⁵ Existe el riesgo de que se atribuyan erróneamente al TDAH problemas psicosociales complejos.⁶ Esta última preocupación se basa en la historia de la psiquiatría de ofrecer explicaciones biológicas excesivamente simplificadas a causas psicosociales complejas.⁷

 La mayor disponibilidad de estimulantes en la comunidad ha contribuido a su uso indebido y desviación, especialmente entre adolescentes y adultos jóvenes para actividades de estudio o recreativas. En la encuesta nacional sobre drogas 2022-2023, el 2,1 % de los adultos afirma haber consumido estimulantes recetados con fines no médicos en el último año. El mayor consumo se registró en el grupo de edad de 20 a 29 años, donde el 4,8 % declaró haber consumido medicamentos sin receta en el último año.8 Aunque el aumento de las recetas de estimulantes no ha provocado un incremento de las muertes relacionadas con estos fármacos,9 sí se ha producido un aumento de los ingresos hospitalarios por intoxicaciones relacionadas con estimulantes.10

Importancia del deterioro funcional

El modelo privado de diagnóstico y tratamiento del TDAH en Australia implica que los pacientes a menudo se ven obligados a pagar miles de dólares y pasar tiempo en listas de espera antes de poder ser evaluados.11 Este sistema selecciona a las personas que tienen la capacidad financiera para afrontar los elevados costes médicos y que poseen la paciencia y la capacidad de organización necesarias para navegar por el complicado sistema, lo que posiblemente excluye a las personas que no tienen los medios para acceder a la psiquiatría privada. La Fundación Australiana para el TDAH señala que conseguir una cita con un psiquiatra es «extremadamente difícil» y describe la situación para obtener un diagnóstico y tratamiento como «crítica».12 Problemas psicosociales complejos, como la ansiedad, la depresión o el trauma, pueden atribuirse erróneamente al TDAH sin una exploración adecuada de las causas subyacentes. ⁷ Esto es más probable en adultos que en niños, ya que las evaluaciones pediátricas suelen incluir información adicional de los padres y profesores. El autodiagnóstico impulsado por las redes sociales, a menudo basado en pruebas simplistas en línea, agrava este problema, ya que estas pruebas carecen del rigor de las evaluaciones exhaustivas. 11  La ausencia de marcadores diagnósticos objetivos aumenta el riesgo de diagnósticos erróneos.

Un criterio diagnóstico clave para el TDAH es la evidencia de un deterioro funcional.13 Dada la controversia en torno al aumento de la prevalencia y el tratamiento del TDAH, el criterio de «deterioro funcional» cobra mayor relevancia. No existen definiciones estandarizadas de «deterioro funcional» ni mecanismos para evaluar las estrategias compensatorias que pueden enmascarar los síntomas (por ejemplo, el apoyo de la pareja, el coaching). Esta ambigüedad facilita la variabilidad diagnóstica y el posible sobrediagnóstico.

El diagnóstico preciso y el tratamiento eficaz del TDAH pueden suponer un cambio transformador para las personas afectadas y sus familias. El tratamiento del TDAH en adultos se asocia con mejoras sustanciales en múltiples ámbitos del funcionamiento social y psicológico.14 Las intervenciones adecuadas reducen los síntomas principales de falta de atención, impulsividad e hiperactividad, lo que se traduce en un mejor rendimiento educativo y laboral, mejores relaciones interpersonales y una mayor calidad de vida. 14

Los beneficios del tratamiento del TDAH en adultos están bien establecidos en los ámbitos clínico, laboral y psicosocial. Un metaanálisis exhaustivo de 113 ensayos controlados aleatorios en los que participaron más de 14 800 adultos confirmó que los medicamentos estimulantes (como el metilfenidato y la lisdexanfetamina) y la atomoxetina no estimulante son eficaces para reducir los síntomas principales del TDAH, con buenos perfiles de aceptabilidad y seguridad. 15 Cuando no se trata, el TDAH se asocia con malos resultados educativos, desempleo, mayor riesgo de trastornos por consumo de sustancias y mayor probabilidad de delincuencia y encarcelamiento.16 18

Paradójicamente, las deficiencias causadas por el TDAH no tratado, en particular la inestabilidad financiera y el mal funcionamiento ejecutivo, dificultan a las personas afectadas el complejo y costoso proceso necesario para obtener un diagnóstico formal.

Un modelo de diagnóstico exclusivamente privado y orientado a los beneficios podría favorecer a las personas con medios económicos y habilidades organizativas bien desarrolladas, rasgos que suelen observarse en personas con un alto nivel de funcionamiento que pueden correr el riesgo de ser sobre diagnosticadas. Por el contrario, aquellas personas cuyo funcionamiento se ve afectado por el TDAH no tratado pueden tener menos probabilidades de acceder a la evaluación y el tratamiento en este sistema.

Por lo tanto, el sistema actual corre el riesgo de sobre diagnosticar el TDAH en personas cuyo funcionamiento relativamente intacto les permite navegar por el proceso de diagnóstico, mientras que al mismo tiempo falla a aquellas cuyas deficiencias son tan graves que no pueden acceder a la evaluación en absoluto.

Las elevadas tarifas afectan al diagnóstico

Dado que la evaluación del TDAH no implica procedimientos más complejos ni requiere más tiempo que la evaluación de otras afecciones de salud mental más complejas no está claro por qué las evaluaciones del TDAH deben ser más costosas. Los psiquiatras que cobran tarifas elevadas por las evaluaciones del TDAH podrían crear involuntariamente una situación en la que los pacientes esperan el diagnóstico y los psiquiatras se sienten presionados para darlo. 11  La proliferación de clínicas en línea para el TDAH que ofrecen una sola sesión, con un seguimiento muy limitado, plantea adicionales preocupaciones éticas.

Soluciones

Para abordar estos retos es necesaria una reforma sistémica, que incluya un mayor énfasis en la discapacidad funcional como criterio diagnóstico. La guía clínica australiana basada en la evidencia para el TDAH, publicada en 2022, ofrece recomendaciones basadas en la evidencia para el diagnóstico y el tratamiento, haciendo hincapié en las evaluaciones exhaustivas. 14

El TDAH tiene una mayor prevalencia en la población psiquiátrica que en la población adulta general.19 Una revisión bibliográfica encontró tasas de prevalencia que oscilaban entre el 6,9 % y el 38,75 %.20 Sin embargo, los servicios públicos de salud mental tienden a ignorar la realidad y rara vez ofrecen tratamiento. La salud pública tiene un papel fundamental a la hora de abordar el reto de formar a los jóvenes psiquiatras y proporcionar una atención de alta calidad a sus pacientes.

Para mejorar el acceso, la salud pública debería crear clínicas especializadas en TDAH dentro de los servicios de salud mental existentes. Esto permitiría formar y acreditar a los médicos generalistas en protocolos de diagnóstico estandarizados del TDAH, con el fin de ampliar la capacidad de los servicios y reducir la dependencia de las costosas evaluaciones del sector privado. Para los pacientes con comorbilidades de salud mental más complejas, se deberían desarrollar vías de evaluación y tratamiento multidisciplinarias.

La salud pública debería dar prioridad a la divulgación entre los grupos marginados, de modo que la evaluación y el tratamiento del TDAH puedan integrarse en los servicios para personas con comorbilidad por consumo de sustancias, implicación en el sistema judicial u otras desventajas sociales.

Las iniciativas de intervención temprana para diagnosticar el TDAH en la infancia, en colaboración con los sectores de la educación y la atención primaria, permitirían identificar antes el deterioro funcional, reducir la carga del TDAH no tratado, mejorar los resultados educativos y ayudar a prevenir consecuencias a largo plazo, como el abuso de sustancias y el encarcelamiento.

Aunque se ha aumentado el acceso a las personas que lo necesitan a través del sistema público, es necesario aumentar la supervisión de las prácticas de las clínicas privadas para reducir el sobrediagnóstico. Esto podría incluir la auditoría de las prácticas de diagnóstico y la adopción de las precauciones adecuadas en la prescripción.

Varias jurisdicciones australianas han anunciado recientemente medidas para permitir que los médicos generales diagnostiquen y traten el TDAH.21 Estos anuncios presagian una formación específica para los profesionales en el reconocimiento del TDAH y sus comorbilidades. La Asociación Australiana de Profesionales del TDAH ha elaborado la guía de práctica clínica basada en la evidencia para el TDAH en Australia, que sienta las bases para una formación coherente y la toma de decisiones clínicas. La aplicación de estas directrices en la práctica comunitaria tiene el potencial de mejorar el acceso a un diagnóstico y un tratamiento oportunos, en particular para los adultos y las personas que viven en zonas regionales o desatendidas, siempre que la formación sea completa y cuente con el apoyo de vías de derivación y supervisión adecuadas. 14 Sin una formación y una supervisión adecuadas, esta solución dirigida por los médicos generales podría correr el riesgo de aumentar el sobrediagnóstico en personas sin discapacidad funcional.

Australia debe avanzar hacia un sistema de atención del TDAH más ético, basado en la evidencia y equitativo. El coste del TDAH en adultos para la comunidad está relacionado con el bajo rendimiento y el fracaso escolar, las dificultades en el trabajo, la participación en delitos y/o el desarrollo de trastornos por consumo de sustancias. En 2019, se estimó que el TDAH le costaba a la comunidad australiana 20 000 millones de dólares al año.17 Un tratamiento excelente del TDAH tiene sentido desde el punto de vista económico y social.

Rescatar un ensayo no significativo con un metanálisis

Traducción del original: Rescuing a Non-Significant Trial with A Meta-Analysis por John Mandrola publicado en Sensible Medicine

Se ha demostrado que los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (o iSGLT2) mejoran los resultados en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC), principalmente en aquellos con función sistólica reducida. Estos son la cuarta de las cuatro clases de fármacos para pacientes con IC; las otras tres son los inhibidores de la renina-angiotensina, los betabloqueantes y los antagonistas de los receptores mineralocorticoides.

Los iSGLT2i suelen ser el último fármaco que se añade y, a menudo, se omiten. Las razones del menor uso de los iSGLT2 en comparación con los demás fármacos para la IC probablemente estén relacionadas con: a) que son los más recientes y su adopción es lenta en medicina, b) sus costes más elevados y c) la percepción de que su efecto es menor que el de los demás fármacos. (La dapagliflozina en el estudio DAPA HF mostró una fuerte señal de menor mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas, pero la empagliflozina en el estudio EMPEROR REDUCED no logró demostrar una reducción de la mortalidad cardiovascular o por todas las causas).

Una forma de vender más productos es animar a los médicos a que empiecen a recetar su medicamento pronto, mientras el paciente todavía está en el hospital. La idea es que si el medicamento aparece en la hoja de alta, es más probable que se siga usando. Pero… en el importante ensayo DAPA HF, hubo un periodo de selección de dos semanas antes de inscribirse, como pacientes ambulatorios.

El objetivo del ensayo DAPA ACT HF-TIMI 68 fue probar la eficacia y seguridad del inicio hospitalario de dapagliflozina en pacientes con IC.

Los investigadores asignaron aleatoriamente a unos 2400 pacientes a recibir dapaglifozina o placebo.

El resultado primario de eficacia, definido como muerte CV o empeoramiento de la IC a los 2 meses, se produjo en el 10,9 % del grupo tratado con dapagliflozina frente al 12,7 % del grupo tratado con placebo Hazard Ratio (HR 0,86; IC del 95 %, 0,68-1,08; p = 0,20).

Los componentes individuales del criterio principal (empeoramiento de la IC y ECV) tampoco fueron significativos. La mortalidad por todas las causas tuvo una HR de 0,66, IC del 95 %: 0,43-1,00.

Los eventos de seguridad, incluyendo la presión arterial baja y el empeoramiento de la función renal, fueron ligeramente superiores en el grupo tratado con dapagliflozina. Los eventos adversos que llevaron a la interrupción del fármaco del estudio fueron del 3,6 % frente al 2,2 %, dapagliflozina frente a placebo.

Hagamos una pausa aquí y veamos qué conclusión sacaría usted:

Podría concluir que, a pesar de aleatorizar a más de 1200 pacientes por grupo, de los cuales aproximadamente 1 de cada 10 tuvo un evento de resultado primario, no hubo diferencias significativas en el criterio de valoración primario.

También podría señalar la incertidumbre en el tamaño del efecto. La reducción del 14 % en los eventos cardiovasculares y de insuficiencia cardíaca puede ser clínicamente significativa y el límite inferior del intervalo de confianza del 95 % mantiene la posibilidad de una reducción del 32 %. (Pero también mantiene la posibilidad de que la dapagliflozina sea un 8 % peor).

Con todo, según todos los estándares, este fue un ensayo no significativo. No podemos afirmar que el inicio temprano de la dapagliflozina sea eficaz.

Esto no es exactamente lo que concluyeron los autores.

Añadieron un metaanálisis adicional en el que se combinaron los resultados no significativos de este ensayo con un subgrupo de pacientes de un ensayo y otro ensayo no significativo. Los resultados de esta combinación arrojaron una reducción del 29 % en el criterio de valoración compuesto de eventos cardiovasculares/insuficiencia cardíaca.

Esto permitió a los autores añadir esta frase a las conclusiones:

Sin embargo, la totalidad de los datos de los ensayos clínicos aleatorizados sugiere que el inicio del tratamiento con SGLT2i durante la hospitalización puede reducir el riesgo temprano de muerte cardiovascular o empeoramiento de la IC y de mortalidad por todas las causas.

Los dos ensayos añadidos: el ensayo SOLOIST de sotagliflozina contó con un subgrupo de pacientes que iniciaron el tratamiento en el hospital. Y el ensayo EMPULSE probó el inicio del tratamiento con empagliflozina en el hospital. El tamaño de los grupos SOLOIST y EMPULSE fue menor que el del ensayo DAPA ACT HF-TIMI 68.

Los autores justifican esta medida declarando que el metaanálisis estaba preespecificado en el protocolo. Pero no estoy seguro de que se utilizara exactamente como estaba preespecificado. En el documento de justificación del ensayo escriben que

Se utilizará como distribución a priori informativa un metaanálisis a nivel de ensayo de los datos de ensayos publicados sobre SGLT2i en pacientes con IC aguda.

La parte en cursiva implica que utilizarán el metaanálisis para informar una distribución de probabilidad a priori para un análisis bayesiano. Esto no se hizo en el artículo principal. En su lugar, los autores simplemente sumaron los ensayos para obtener un efecto total. Esto no es en absoluto un análisis bayesiano.

Eso me hace plantearme ciertas cuestiones. Cuestiones en las que preferiría no pensar.

El otro problema de este enfoque es que se trata de spin (nota: ver manipulación). Spin (manipulación) se define como un lenguaje que distrae la atención de un resultado primario no significativo. Añadir el metaanálisis desvía la atención de los lectores del resultado primario no significativo.

Los ensayos deben ser independientes. Se pueden metaanalizar los ensayos con poca potencia estadística en un artículo aparte. Existe un gran debate en los círculos de la evidencia sobre si los usuarios de la evidencia deben dar más peso a los ensayos individuales o a la combinación de ensayos.

Aquí veo un ensayo grande y bien realizado con resultados nulos, y más eventos de seguridad en el grupo tratado con dapagliflozina. Le doy más importancia a eso que a la combinación post hoc.

Una nota al margen: ignoren la señal de mortalidad por todas las causas, porque es ruido. Si los inhibidores de SGLT2 redujeran la mortalidad, tendría que ser a través de la reducción de las ECV o la IC. Es más, no hay datos previos que sugieran que los SGLT2i salven vidas en los dos primeros meses.

Otra cuestión es que los otros dos ensayos combinados en el metaanálisis eran sustancialmente diferentes del ensayo principal. SOLOIST estudió un fármaco diferente e incluyó a pacientes con diabetes. EMPULSE también estudió un fármaco diferente y tenía criterios de valoración diferentes. Combinar ensayos con procedimientos diferentes no es lo ideal.

Conclusión

La primera lección es tener cuidado cuando los autores y la industria intentan salvar un ensayo no significativo con un metaanálisis de otros ensayos, ya sea preespecificado o no. Esto es manipulación. No me gusta.

La segunda lección es que no hay prisa por iniciar el tratamiento con SGLT2i en el hospital. Se trata de la clase de fármacos más cara. Ensayos anteriores han demostrado los beneficios de iniciar el tratamiento en pacientes ambulatorios, y creo que debemos seguir así.

Todo el mundo toma vitamina D. Nadie sabe por qué.

traducción de Everyone Takes Vitamin D. No One Knows Why por Gregory Katz, MD en Greg Katz’s Newsletter

La vitamina D parece gozar de una aprobación casi universal.

Forma parte de los suplementos que toma o recomienda casi todo el mundo. Los pacientes se someten a un control en sus revisiones físicas anuales; incluso existe un código CIE-10 que los médicos pueden utilizar en su facturación. Se puede comprar básicamente en todas partes.

De hecho, creo que nunca he visto a ningún influencer decir que los suplementos de vitamina D son realmente malos o inútiles. Simplemente existe en esta niebla de aprobación de bajo riesgo algo que «se supone que debes tomar» porque podría ayudar y probablemente no hará daño. Esa aceptación universal es parte de por qué creo que la historia de la vitamina D es fascinante. Porque una vez que se profundiza en la investigación, uno se da cuenta de algo que es casi surrealista: hemos estudiado a fondo la vitamina D y todavía no tenemos nada claro si se debe tomar un suplemento de vitamina D.

Lo que creemos saber
Las personas con niveles más altos de vitamina D tienen mejores resultados en materia de salud. Eso se ha demostrado una y otra vez, donde los niveles más altos de vitamina D se han relacionado con menores riesgos de:

Cardiopatías

Cáncer

Diabetes

Enfermedades autoinmunes

Depresión

Infecciones respiratorias (incluido el COVID)

Es fácil argumentar que si un nivel bajo de vitamina D está relacionado con problemas de salud y la administración de suplementos es segura, ¿qué inconveniente hay en tomar suplementos para mejorar la salud?

Parece razonable. Pero (parafraseando a Bill Simmons)… ¿Estamos seguros de que los suplementos de vitamina D realmente sirven para algo?

Lo que hemos aprendido de los experimentos con personas
La vitamina D se ha probado en ensayos aleatorios. En muchos. Y los resultados son rotundamente decepcionantes. Hemos estudiado la administración de suplementos de vitamina D para casi cualquier enfermedad crónica que se pueda imaginar. Y a pesar de estudiar miles de pacientes, hay básicamente cero que señalen beneficio.

Los estudios son todos neutrales; el autor ha escrito antes sobre esto. Eso ciertamente no prueba que la vitamina D no haga nada. Pero en algún momento uno esperaría que hubiera una tendencia hacia algo bueno si la suplementación con vitamina D fuera realmente importante. Y los datos que tenemos ciertamente sugieren que la mayoría de los suplementos de vitamina D son una pérdida de dinero.

El problema de las medidas indirectas (proxy en el original)
Entonces, ¿cómo se explica la desconexión entre los estudios observacionales y los ensayos aleatorizados? Es fácil: la vitamina D no es la causa de la buena salud. Es un indicador de buena salud.

Las personas que tienen niveles más altos de vitamina D también tienden a:

-Pasar más tiempo al aire libre.

-Seguir una dieta mejor.

-Hacer más ejercicio

-Tener menos grasa corporal

-Dormir mejor

-Tienen menos enfermedades crónicas

En otras palabras, tienen estilos de vida más saludables. Y unos mejores niveles de vitamina D son solo el resultado de ese comportamiento saludable. Al fin y al cabo, a nadie le importa si sus niveles de vitamina D son asombrosos; nos importa si contraemos cáncer o enfermedades cardíacas. Por desgracia, a pesar de todos los estudios sobre este tema, no se ha planteado la pregunta de investigación correcta.

No hemos estudiado la vitamina D de la forma correcta.
Antes de descartar la vitamina D por completo, tenga en cuenta las limitaciones: ninguno de estos estudios se diseñó para responder a la pregunta de si corregir una deficiencia (o de alcanzar un nivel objetivo específico) previene alguna enfermedad. Y muchos de estos ensayos incluyeron a personas que, para empezar, ni siquiera eran deficientes.

Si quiere probar si corregir la deficiencia de vitamina D es importante, debería:

  • Inscribir solo a personas que realmente sean deficientes.
  • Asignarlos aleatoriamente a placebo frente a suplementos.
  • Ajustar la dosis en función de los niveles sanguíneos para alcanzar un objetivo específico.
  • Realizar un seguimiento de los resultados a lo largo del tiempo (ataques al corazón, cáncer, fracturas, infecciones, mortalidad).

Ese estudio no se ha hecho realmente de forma rigurosa. ¿Por qué no se ha hecho? Porque sería caro, llevaría mucho tiempo y requeriría dosis individualizadas y análisis de sangre frecuentes. Así que estamos atrapados en el limbo: suficientes dudas para cuestionar el bombo publicitario, pero no suficientes pruebas para responder a la pregunta principal con algún nivel de confianza.

Las guías de práctica clínica reconocen la falta de pruebas
El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU. (USPSTF) se encoge de hombros. No recomiendan el cribado rutinario de la deficiencia de vitamina D en adultos asintomáticos. No porque piensen que no es importante, sino porque las pruebas son demasiado limitadas para guiar una acción definitiva.

Se trata de una admisión bastante notable si se piensa en lo extendidas que se han vuelto las pruebas y la administración de suplementos. Las directrices de la Sociedad de Endocrinología me resultan extrañas: sugieren que no tiene sentido hacer pruebas de detección de vitamina D, pero básicamente sugieren que todo el mundo debería tomarla. Si quiere leerlas usted mismo, puede echar un vistazo aquí.

Su perspectiva abarca algunas ideas diferentes y algo contradictorias:

  • No hacer pruebas porque no sabemos lo que realmente significa «deficiente».
  • Pero también, ¿recomendamos la suplementación porque es barata y segura?
  • Y no sabemos qué dosis o nivel objetivo realmente hace la diferencia.

Llámame loco, pero eso no suena como una orientación basada en la evidencia.

La importancia de un biomarcador
Cada vez que se plantea tomar un medicamento, un suplemento nutricional o, en realidad, cualquier molécula exógena, debería poder responder a la pregunta de «¿qué define el éxito de esta intervención?».

Lo bueno de la vitamina D es que tenemos una forma de hacer un seguimiento de su nivel. Eso hace que las decisiones sobre cómo van las cosas sean bastante sencillas. Podemos saber si usted es deficiente. Podemos saber si su dosis de suplemento corrige la deficiencia.

Como consecuencia, la vitamina D es en realidad bastante diferente de la mayoría de las decisiones sobre suplementos porque podemos medirla y cuantificar lo bien que está funcionando realmente la suplementación.

Lo que yo hago en la práctica
Esta es mi opinión práctica: No compruebo rutinariamente los niveles de vitamina D a menos que un paciente lo solicite. 1 Nunca he comprobado mi propio nivel de vitamina D. Si alguien se hace la prueba y tiene un nivel muy bajo, creo que es razonable administrar suplementos. Si alguien tiene osteoporosis, fragilidad, baja masa muscular o un alto riesgo de fractura, la suplementación con vitamina D probablemente tenga más sentido. La suplementación empírica no me parece que tenga mucho sentido, independientemente de lo que recomiende la Endocrine Society. Debe hablar con su médico sobre su situación personal, ya que la lectura de este boletín no establece una relación médico-paciente.2

No creo que sea probable que haya un beneficio para la persona promedio, especialmente si usted no está haciendo un seguimiento de los niveles y el ajuste de su dosis en respuesta a sus niveles. Si hubiera un gran beneficio de la suplementación a ciegas, ya lo habríamos visto.3

¿Y este es el mejor caso de uso de suplementos?
Lo sorprendente es que la vitamina D es uno de los suplementos más estudiados del mundo.

Tenemos:

– Un análisis de sangre medible

– Una intervención barata y ampliamente disponible

– Una base masiva de investigación

Y todavía no sabemos si ayuda. Entonces, ¿qué le dice eso acerca de todos los otros suplementos por ahí? Nattokinase. Rapamicina. NAD. Athletic Greens. La lista continúa. La mayoría de ellos no tienen un solo ensayo aleatorio de alta calidad que realmente haga la pregunta clínica correcta. Y sin embargo, la gente está gastando cientos de dólares al mes en estas cosas.

¿Por qué es importante?
Cuando no disponemos de investigaciones de alta calidad, nos quedamos con suposiciones, vibraciones y extrapolaciones. Abrimos la puerta a las personas influyentes, las empresas de suplementos y el ruido pseudocientífico. Y a la gente le resulta cada vez más difícil averiguar qué es lo que realmente importa.

Por eso creo que la vitamina D es el ejemplo perfecto de lo poco que sabemos realmente en materia de bienestar y de la claridad que aún necesitamos.

La semana que viene escribiré sobre cómo sería un programa de investigación sobre el bienestar real y riguroso. La llamaré la lista de deseos «Make America Healthy Again».

Y hasta que no dispongamos de la investigación adecuada, creo que la pregunta que realmente hay que hacerse cuando se gasta dinero en cualquiera de estas cosas es: ¿tengo realmente alguna idea de lo que esto está haciendo realmente por mí?

1- Ordenaré casi cualquier prueba que solicite un paciente, a menos que piense que la prueba es arriesgada, descabellada o que puede informar erróneamente.

2- Y como este boletín no forma parte de mi práctica de la medicina, tengo por norma no responder a preguntas personales sobre el riesgo de ningún individuo en respuesta a lo que escribo aquí.

3 Tenga en cuenta que la biología es complicada: – hacemos vitamina D a partir del colesterol, pero hay bastantes intermediarios en el camino y no tenemos ni idea de cómo (o si) es importante tener esos intermediarios en equilibrio con los niveles activos de vitamina D.

Bloqueantes

Cuando por fin el servicio sanitario autonómico decidió introducir un sistema de ayuda a la toma de decisiones en el módulo de prescripción (MUP), no le acompañó la suerte. Con cierto retraso con respecto a regiones menos «importantes», el MUP, más que ayudar, se convertía en un incordio al tener que traspasar y leer una serie de mensajes sobre contraindicaciones e interacciones de los medicamentos, pocas veces relevantes y casi nunca adaptados al contexto.

Era una especie de martirio que, por fortuna, se solventaba con olvidos cognitivos y atención selectiva.

Con todo, lo peor venía del nombre con que se designaba los tipos de alerta en función de su gravedad: alertas no bloqueantes y alertas bloqueantes. Las primeras serían aquellas que se debían tener en cuenta, pero que no impedían la prescripción, mientras que las segundas no dejaban que se finalizara el proceso hasta que no se resolvieran por parte del prescriptor.

Toda una subliminal declaración de intenciones.

No, no se podían haber clasificado por colores tipo semáforo y/o con denominaciones amables como “supervise la combinación” o “considere la modificación del tratamiento” o incluso “evite este medicamento en la condición x o simultanearlo con el medicamento y”. La nomenclatura no nacía de un concepto de ayuda, sino de una jerarquía que “bloqueaba” o no tu actuación y razonamiento según unos criterios opacos y no explícitos.

Cerdos glotones

Hace 22 años la revista BMJ en su portada mostraba una caricatura sobre el tejemaneje entre médicos y compañías farmacéuticas. Mostraba a los médicos como cerdos glotones, a los representantes de la industria como serpientes y a los pacientes, como un pobre roedor que atónito, contemplaba el espectáculo. Desde entonces han sido muchos los artículos, libros, documentales, no siembre desde el lado de la medicina, que han puesto de manifiesto esta peligrosa trama, sin que nada parezca haber cambiado.

En muchas partes una importante, sino la principal, fuente de información para los prescriptores es la industria farmacéutica, que promociona los nuevos tratamientos a los médicos a través de visitas a las consultas, muestras gratuitas y apadrinado, incluso organizando, congresos, conferencias y eventos de formación continuada. La docencia institucional o de organizaciones científicas no financiadas, mal dirigida, sin objetivos definidos y oferta sesgada y burocrática, es un pobre rival ante la potencia de una formación que incluye técnicas de sofisticadas, y sobre todo un objetivo bien claro. Si a esto unimos otras acciones de marketing directo, tales como regalos, comidas y viajes gratuitos; o como organizar ágapes en los centros de los prescriptores muy frecuentes en EEUU y menos en otros países. En estas reuniones los representantes de medicamentos comentan información farmacéutica con los médicos y el personal.

A pesar de lo que digan sus cándidos defensores se ha visto que todas estas estrategias se asocian a un aumento de la prescripciones de medicamentos así como a una adopción más rápida de los nuevos tratamientos.

La revista Journals of the American College of Cardiology: Heart Failure (si hay una revista solo para Insuficiencia cardiaca) publica un articulo con le titulo de: Marketing directo al médico y aceptación del tratamiento médico óptimo para la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, donde se investiga la asociación entre las comidas que invita la industria farmacéuticas, dentro de su estrategias de marketing y los niveles de prescripción de los medicamentos recomendados por las guías de práctica clínica sobre insuficiencia cardíaca (IC) con fracción de eyección reducida *.

En una aproximación original, los autores se preguntan si la promoción de unos medicamentos afecta o no, el uso de otros tratamientos efectivos para la misma enfermedad. En teoría, si se informa bien sobre todas las opciones de tratamiento que recomiendan las guías de practica clínica, debería aumentar la prescripción de todos los medicamentos recomendados. Por el contrario, la nueva comercialización y consiguiente promoción, puede hacer que se dé prioridad a una clase de fármaco en detrimento de otras clases que no se promocionan.

Con tres base de datos medicas administrativas (sí, allí tiene bases de datos que permiten este tipos de estudio) se cruzaron tres bases de datos: de prescripción, pagos de la industria y características de los prescriptores, para obtener el número total de recetas dispensadas para cualquiera de los grupos de fármacos recomendados por la guías sobre IC*. La variable principal del estudio fue el recuento total de recetas en el año posterior a la exposición del profesional a las comidas de marketing directo.

El estudio mostró que en los cardiólogos generales, la exposición a las comidas de promoción de los ARNI en 2020 se asoció con un mayor volumen de prescripción del fármaco en 2021 que variaba según el numero de comidas (1-4 comidas de ARNI: Riesgo Relativo (RR): 1,43 [IC 95%: 1,34-1,53]; 5-9 comidas: RR:1,69 [IC 95%: 1,48-1,93]; 10+ comidas RR: 2,09 [IC 95%: 1,80-2,43]) Se observó una asociación similar para SGLT2i (1-4 comidas SGLT2i: RR: 1,78 [IC 95%: 1,38-2,28] de prescripción de SGLT2i; 5-9 comidas RR: 4,57 [IC 95%: 2,82-7,38]; y 10+ comidas RR: 9,46 [IC 95%: 5,21-17,16]). Se observaron asociaciones similares entre las comidas de 2019 y la prescripción de 2020. La asociación entre la comercialización de ARNI o SGLT2i y las tasas de prescripción de otros faramcos recomendados por las guías no fue consistente,

https://www.jacc.org/doi/abs/10.1016/j.jchf.2024.11.020

La exposición a las comidas comercializadas se asoció a una mayor prescripción del medicamento comercializado en el año siguiente. Direct-to-Physician Marketing and Uptake of Optimal Medical Therapy for Heart Failure With Reduced Ejection Fraction.

Como se concluye en el estudio: La influencia de la comercialización y promoción de medicamentos por parte de la industria farmacéutica influye en la prescripción de cardiólogos que atienden a beneficiarios de Medicare en Estados Unidos. Esta afirmación se basa en:

  1. Un alto porcentaje de cardiólogos recibió pagos por la comercialización de medicamentos ARNI y SGLT2i.
  2. La mayoría de estos pagos fueron en forma de comidas de bajo valor (menos de $20).
  3. Se observó una fuerte asociación entre la asistencia a comidas promocionales y el aumento en la prescripción de los medicamentos comercializados.
  4. La comercialización de un tipo de medicamento a veces predecía la prescripción de otro, aunque no de manera consistente.
  5. La promoción no se asoció con un aumento en la prescripción de medicamentos genéricos como ARM.
  6. Los resultados concuerdan con otros estudios que muestran una relación entre la comercialización y las prácticas de prescripción, incluso con incentivos de bajo valor como comidas baratas.

* En pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr), las guías de práctica clínica incluyen los siguientes fármacos: Inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), Antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA), Inhibidor de la neprilisina de los receptores de la angiotensina (ARNI), Betabloqueantes, Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides; y Inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa (SGLT2). .

Demasiada sensibilización

Las campañas de diseases awareness o de sensibilización, o concienciación sobre una enfermedad, que han proliferado en los últimos años. Con el noble objetivo de influir en el conocimiento público, ocultan en muchas ocasiones propósitos no tan generosos, relacionados con intereses espurios, más que con objetivos de salud. Que una enfermedad sea conocida cuando no lo es, que se promueva el uso de una determinada intervención sanitaria con resultados probados o que se aborde un uso eficiente de los recursos, es claramente positivo. De ello se benefician pacientes, profesionales, políticos y por supuesto, la industria que proporciona el tratamiento y/o dispositivos necesarios para que ese problema se diagnostique o cure.

Estas campañas sobre el papel están diseñadas para lanzar importantes mensajes sanitarios a individuos y poblaciones a través de medios verbales, escritos y visuales que puedan ser comprendidos por todos, promueven, por tanto, la salud individual y pública. “Meses o días de…” , lazos de diversos colores, difusión en redes sociales o por “influencers” e incluso ridículas pelotitas amarillas, simulando moléculas de colesterol, callejeando por nuestras ciudades, son la traducción del marketing a este objetivo de concienciación.

Muchas de estas acciones están reconocidas y promovidas por instituciones gubernamentales, de salud pública y sociedades científicas. También muchas veces, con el respaldo económico de entidades y empresas privadas, en una especie de colusión de intereses nada transparente y mucho menos inocente. Una carta científica que se publica en JAMA evalúa el contenido y la financiación de los sitios web de campañas de concienciación sobre enfermedades realizadas o reconocidas oficialmente por la Organización Mundial de la Salud (OMS), Colaboración Cochrane y el Gobierno de EE. UU. Se evaluaron las afirmaciones sobre beneficios y perjuicios de pruebas diagnósticas y tratamientos, al igual que la información relacionada con los conceptos de sobrediagnóstico y sobretratamiento. También se evaluó la presencia de patrocinios comerciales, enlaces a sitios comerciales, logotipos de empresas o referencias al apoyo de empresas/socios.

De un total de 107 campañas, el 63% menciona los beneficios de las pruebas; se produjo en el 81% de los sitios web, mientras que la mención de los perjuicios de las pruebas se produjo en el 6% de los sitios web. Pocos sitios web cuantificaron los beneficios o los daños. En las tres cuartas partes de las campañas se encontraron indicios de participación comercial, pero sólo en el 37% aparecía claramente. En resumen, se podría decir que los sitios web de las campañas de concienciación sobre enfermedades a menudo fomentan las pruebas y los tratamientos en lugar de limitarse a describirlos, destacan más los beneficios que los perjuicios y rara vez señalaban problemas potenciales como el sobrediagnóstico o el sobretratamiento. En una alta proporción tienen patrocinio comercial, pero rara vez la relación aparece de forma explícita y clara.

Mientras que la promoción y publicidad de medicamentos está muy regulada, este tipo de campañas no lo está, se convierten así, en una buena alternativa para promocionar, de manera subrepticia e indirecta, tratamientos y dispositivos. Convierten campañas que pretenden informar al público para mejorar la toma de decisiones de los consumidores, en un instrumento importante del marketing comercial.

Referencia: Johansson M, Albarqouni L, O’Keeffe M, Jørgensen KJ, Woloshin S. Website Content and Funding of Officially Recognized Disease Awareness Campaigns. JAMA. 2024 ;332(7):589-592. doi: 10.1001/jama.2024.12267

Veoza (fezolinetant) for hot flushes in menopause – think twice!


By Mercedes Pérez-Fernández, Specialist in Internal Medicine and retired rural physician, CESCA Team, Spain mpf1945@gmail.com
and Juan Gérvas, MD, former professor of public health, retired rural general practitioner, CESCA Team, Madrid, Spain. jjgervas@gmail.com https://t.me/gervassalud @JuanGrvas

Update below March 11, 2026 

Vasomotor symptoms in menopause

Hot flushes are waves of heat sometimes accompanied by palpitations that occur in many women before, during and/or after the withdrawal of menstruation.
Hot flushes are vasomotor symptoms (VMS) which are sometimes very uncomfortable and can be relieved by medication, such as oestrogen from «hormone therapy» (associated with an increase in cancers, heart attacks and other problems) and progesterone, as well as «natural» methods from sage to fanning. Hot flushes are generally uncomfortable but bearable, and usually subside spontaneously after months (sometimes years).


Veoza (fezolinetant) efficacy


Veoza is a medicine used to treat moderate to severe vasomotor symptoms (also referred to as hot flushes ornight sweats) associated with menopause. Its active ingredient, fezolinetant, at a dose of 45 mg, acts in the brain on a receptor on neurons (in fact these neurokinin 3 receptor antagonists, NK3, have been studied unsuccessfully for serious psychiatric illnesses such as schizophrenia).

Two doses, 30 and 45 mg, were studied in clinical trials, with similar efficacy but greater adverse effects with the higher dose (e.g. six cancers in five women in the 30 mg group and ten cancers in nine women in the 45 mg group).
The clinical effect is modest, reducing three hot flushes per day (from 11 to 8). Its long-term effectiveness is unknown. Treatment costs about 500 euros per month.

Veoza (fezolinetant) safety


Side effects included liver and kidney failure. Its use is associated with increased liver enzymes and blood
glucose, as well as diarrhoea and insomnia.

A similar drug, pavinetant, was discarded due to severe liver damage.

As noted above, its use was associated with an increase in cancer. This is to be expected since, by modifying the neural and hormonal system that controls temperature, it affects the immune system. There are many agents that induce neoplasms, including SGLT-2 inhibitors, GLP-1 receptor agonists, benzodiazepines, orexin antagonists,etc.
Veoza may interact with CYP1A2 inhibitor drugs (e.g. fluvoxamine, ciprofloxacin, oral contraceptives, acyclovir, allopurinol, cimetidine and others).

Astellas

The Japanese laboratory that produces it, Astellas, is world famous because it is the only one to have been suspended for malpractice twice in the UK (by the pharmaceutical self-regulatory body, the Association of the British Pharmaceutical Industry, ABPI). The ABPI suspended Astellas for inviting more than 100 clinicians to a sham “educational event” meeting in Milan.
In the US in 2014, Astellas paid $7.3m [£5.6m; €6.6m] to resolve False Claims Act allegations relating to the marketing of Mycamine to children, followed by $67m relating to Tarceva in 2016.
In 2023, in the US it has developed an entire media campaign of disease awareness to turn hot flushes into a disease and to «teach» women and doctors the best way to «diagnose» and treat them (with Veoza, no doubt).
Astellas lost a lawsuit in 2011 against the French magazine Prescrire (the best pharmacotherapeutic newsletter in the world) for the magazine’s recommendation not to use its drug Protopic, tracolimus, in atopic dermatitis, because it is associated with skin cancer and lymphomas.

-inglés

UPDATE

PRESCRIRE 1 January 2026

Fezolinetant (Veoza)
NOT ACCEPTABLE
In three 12-week or 24-week randomised placebo-controlled trials in a total of about 1500 women who had been experiencing an average of
about 11 menopause-related hot flushes per 24 hours, fezolinetant prevented, on average, about 2 to 3 hot flushes per 24 hours compared with placebo.
Fezolinetant’s adverse effects include hepatotoxicity, gastrointestinal disorders, neuropsychiatric disorders and pain at various sites.
As with any new substance, much remains unknown about its adverse effects. However, the higher incidence of cancer already observed with fezolinetan must be taken into account.
In summary, there is no justification for exposing women to fezolinetant’s disproportionate risks, especially since its efficacy is usually modest.
For postmenopausal women experiencing very troublesome hot flushes, it is more prudent to choose menopausal hormone therapy for the shortest possible duration, or non-pharmacological measures, in particular when hormone therapy is unsuitable.

https://english.prescrire.org/en/81/168/69498/0/NewsDetails.aspx?action=PINLJANV

References:

https://www.baltimoresun.com/2023/05/17/heating-up-the-hot-flash-market-with-unnecessary-and-potentially-harmful-drugs-guest-commentary/

Risk of neoplasm with the neurokinin 3 receptor antagonist fezolinetant

The European Commission (EC) on December 7 approved VEOZATM (fezolinetant) 45 mg once daily for the treatment of moderate to severe vasomotor symptoms (VMS) associated with menopause.

Neurokinin Receptor Antagonist, Fezolinetant, for Treatment of Menopausal Vasomotor Symptoms

Fezolinetant for treatment of moderate-to-severe vasomotor symptoms associated with menopause (SKYLIGHT 1): a phase 3 randomised controlled study


Safety of Fezolinetant for Vasomotor Symptoms Associated With Menopause

Efficacy and Safety of Fezolinetant in Moderate to Severe Vasomotor Symptoms Associated With Menopause: A Phase 3 RCT

New menopause drug to treat hot flushes given green light in UK

FDA. CENTER FOR DRUG EVALUATION AND RESEARCH APPLICATION NUMBER: 216578Orig1s000
CLINICAL REVIEW(S)
Repurposing a failed class of schizophrenia drugs to treat menopausal symptoms

Astellas

UK response to serial drug company misdemeanour—no action, no shame. Astellas.

Astellas versus Prescrire (Spanish)

Astellas’ lawsuit against Prescrire: French court rules that Prescrire did not «denigrate» Protopic° (tacrolimus) (English)

Update March 11, 2026 

The «Veoza saga» continues, and it has now been authorized by NICE for use in the UK’s National Health Service (NHS) when hormones are not an option. NICE recommends Veoza™ (fezolinetant) 45 mg once daily as an option for treating moderate-to-severe vasomotor symptoms caused by menopause when hormone replacement therapy is not suitable

News from NICE: 500,000 eligible to benefit from new non-hormonal treatment for hot flushes caused by menopause

News from The Guardian: Drug that prevents hot flushes to be available on NHS in England