Categoría: Medicamentos

Historias de un autovisado

Los grandes autores que han tratado en sus novelas los desatinos de la burocracia, nunca pasaron por la comunidad de Madrid y en concreto por la subdirección general de farmacia y productos sanitarios de la consejería de sanidad. Desde el proceso kafkiano hasta el capote gogoliano pasando por el funcionario que vivía en el cocodrilo, su imaginación nunca podrá llegar, a lo que ahora hace 12 años, pergeñaron las calenturientas mentes de los dirigentes de esta subdirección general y de esta consejería: EL AUTOVISADO.

Según el decreto 6/2006 “….la Consejería competente en materia de sanidad establecerá procedimientos de visado de recetas adaptados a las características de los medicamentos y productos sanitarios y a la duración de los tratamientos. Estos procedimientos permitirán el autovisado, introduciendo protocolos de verificación permanente, a posteriori, de la adecuación de la prescripción.”

Posteriormente la resolución 128/06 de la SGFPS explicaba el deletéreo concepto de autovisado de la siguiente manera:

Las recetas serian firmadas por le medico de atención primaria del servicio madrileño de salud tanto en le espacio destinado al médico como en el espacio de advertencia al farmacéutico, donde se hará constar la leyenda “Autovisado por.” Seguido de la identificación del facultativo y sus códigos de colegiado y CIAS y la firma.

Tres años mas tarde y en un alarde de generosidad impropio de nuestros dirigentes, permitieron que el médico firmara una sola vez en el apartado destinado al médico. Así mismo la informática permitió que la leyenda “Autovisado por” se imprimiera de manera automática en los productos y medicamentos que lo necesitaran, eso sí tras rellenar el formulario de rigor.

burocracia-04-trasp-cEsta estúpida e irracional medida (uno da el visto bueno a una prescripción que ha hecho el mismo) se ha seguido exigiendo y realizado todos estos años. Para nuestra sorpresa, sin una oposición clara de médicos, sindicatos, foros, colegios, mesas, sociedades científicas y demás pretendidos representantes y defensores de los médicos de atención primaria

El ultimo episodio de este enorme absurdo se ha producido en estas fechas. Al emitir una receta de un producto sanitario que necesitaba visado este texto no ha salido impreso por un problema del nomenclátor o base de datos de medicamentos y efectos de prescripción (la sempiterna mala gestión de este nomenclátor en Madrid es otro asunto que dejamos para a otro día). Tras ser advertidos por la farmacia de que se debía rellenar este apartado, este tramite se realizo manualmente escribiendo la dichosa leyenda, poniendo el sello (de tampón de tinta) y firmando.

¡Craso error! Según la farmacia y refrendado por su colegio, si se hace e imprime una receta con el ordenador, el auto visado tiene que estar con ordenador. Solución hacer la receta a mano y el auto visado también a mano, solo así valdría. No hubo más remedio que hacerlo así, el paciente no tenía la culpa de que la sanidad madrileña haya mas tontos que botellines.

Eso si, mientras se realizaba no pudimos dejar de pensar como unos directivos idiotas y unos compañeros pusilánimes, están llevando a considerar la jubilación como una atractiva opción de liberación.

“ideas” fake y opiaceos

narcoticsEsta carta de cinco oraciones se publicó en el New England Journal of Medicine en 1980. En los años posteriores fue altamente citada y de manera acrítica como evidencia de que la adicción era rara con la terapia con opiáceos (de prescripción) a largo plazo.
Este patrón de citas ha contribuido a la crisis de los opiáceos en América del Norte al ayudar a dar forma a una narrativa que disipó las preocupaciones de los prescriptores sobre el riesgo de adicción asociado con la terapia de opiáceos a largo plazo. En 2007, el fabricante de OxyContin y tres ejecutivos senior se declararon culpables de cargos criminales federales por engañar a reguladores, médicos y pacientes sobre el riesgo de adicción asociada con este medicamento Los hallazgos de esta carta resaltan las consecuencias potenciales de citas inexactas y subrayan la necesidad de actuar con diligencia al citar estudios publicados previamente.

resumido de Leung PTM, Macdonald EM, Stanbrook MB, Dhalla IA, Juurlink DN. A 1980 Letter on the Risk of Opioid Addiction. N Engl J Med. 2017 Jun 1;376(22):2194-2195. doi: 10.1056/NEJMc1700150.

Seguimos con la vitamina D

La editorial de la revista American Family Physicians que tradujimos en la anterior entrada ha tenido un éxito sin precedentes en este blog (más de ocho mil entradas en dos días) lo que denota un interés importante sobre el tema, y es que la vitamina D y la “epidemia” de su deficiencia, es como un compendio de las virtudes y sobre todo defectos de la medicina actual.

El articulo al que hace referencia la editorial, se publica en el mismo número de la revista y es muy esclarecedor. Sus autores son médicos de familia, uno de ellos ostenta cargos importantes, ya que además de profesor de universidad ha sido miembro, vicepresidente y presidente de la USPSTF (Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU.) durante 10 años y coautor de las recomendaciones de este organismo sobre la vitamina D.

El artículo no lo vamos a traducir en su integridad, pero si haremos un resumen. Lo primero es hacer notar su título: Cribado y tratamiento con vitamina D en adultos que viven en la comunidad: preguntas y respuestas frecuentes. Entre estas preguntas y respuestas, encontramos:

¿Como se define la hipovitaminosis o deficiencia de Vitamina D? Curiosamente la definición es uno de los principales problemas que se afronta en este contrvetido tema, y es que según algunos autores los niveles de corte actuales, por debajo de los cuales se define la deficiencia, provienen de una mala interpretación y aplicación de los valores referencia.

Esta tesis explicaría la sorpresa de muchos clínicos en los últimos años, con la pandemia de diagnósticos en personas, por otro lado sanas tras la realización de un análisis en el que “por fin” o “por desgracia” se incluía la medición de 25 (OH) D3. En el artículo que nos ocupa se apuntan a este criterio y la explican gráficamente.

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25(OH)D = 25-hydroxyvitamina D, RDA = consumo diario recomendada

Una reciente revisión publicada en la revista AMF-actualización en medicina de familia, explica que la elección de los niveles de referencia a partir de los cuales se considera que hay un déficit o una insuficiencia de vitamina D se elaboraron con el objetivo inicilal de establecer la ingesta diaria mínima recomendable de esta vitamina en la población. Una estrategia, por tanto, alejada del modelo individual y más cercana al modelo poblacional.

En cualquier caso, convendría recordar esta sentencia del artículo: La National Academy of Medicine (anteriormente Institute of Medicine) considera un nivel sérico de 25-hidroxivitamina D (25-OH-D) de 12 a 20 ng por ml (30 a 50 nmol por L) como rango normal para una exposición adecuada a vitamina D para mantener la salud ósea. Las personas con niveles inferiores a 12 ng por ml suelen ser deficientes, y el 97,5% de las personas con un nivel sérico superior a 20 ng por ml tienen un consumo adecuado de vitamina D.

¿La suplementación de rutina con vitamina D en la población adulta da como resultado una mejor salud?

Los ensayos clínicos no han demostrado beneficios para la salud de los suplementos deCalcium_regulation vitamina D de rutina en adultos que viven en la comunidad. El USPSTF concluyó que la evidencia actual es insuficiente para evaluar el equilibrio de los beneficios y los daños del uso vitamina D con o sin calcio para la prevención de enfermedad cardiovascular, cáncer o mortalidad por todas las causas. Tampoco se ha demostrado beneficios en la prevención de fracturas y caídas en personas mayores que viven en la comunidad. Los posibles daños de la vitamina D excesiva incluyen la nefrolitiasis, la calcificación de los tejidos blandos y el daño renal y cardiovascular.

¿Identificar mediante cribado de personas asintomáticas la deficiencia de vitamina D y dar suplementos de esta vitamina a aquellos identificados como deficiente en vitamina D, mejora la Salud?

Siguiendo a la USPSTF se determinan que no hay pruebas suficientes para recomendar la detección de la deficiencia de vitamina D en la población general. No se ha demostrado que el tratamiento de personas asintomáticas con deficiencia identificada mejore la salud

¿Hay síntomas específicos o enfermedades no esqueléticos en los que medir la vitamina D y tratar el déficit mejoren la salud?

Tras repasar la evidencia en enfermedades como asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, depresión, diabetes mellitus, fatiga crónica, insuficiencia cardiaca, hipertensión menopausia, dolor musculoesquelético inespecífico, artrosis o enfermedad de vías respiratorias altas, no se ha encontrado evidencias de que mejore ninguna de estas afecciones

Es hora de que los médicos y pacientes frenemos nuestro entusiasmo por la detección y la administración de suplementos de vitamina D

Screnning y suplementación de vitamina D  en atención primaria: Es hora de frenar nuestro entusiasmo

Tradución del editorial publicado en AFP por KENNETH W. LIN, MD, MPH.

Am Fam Physician. 2018 Feb 15;97(4):226-227.

vitmnind-metabolismLa tendencia reciente en la determinación de vitamina D y en la administración de suplementos de esta vitamina, sugiere que los médicos y los pacientes creen que identificando y corrigiendo la deficiencia de vitamina D mejoran los resultados en salud. De 2000 a 2010, el volumen de pruebas de 25-hidroxivitamina D (25-OH-D) en suero reembolsadas por la Parte B de Medicare aumentó 83 veces. En 2000, cuatro de cada 1,000 adultos estadounidenses de 70 años o más tomaban una dosis diaria de vitamina D de al menos 1,000 UI, en comparación con cuatro de cada 10 en 2014, aumentó 100 veces

En contraste, la revisión de LeFevre y LeFevre sobre las pruebas de detección y suplementación con vitamina D en adultos que se publica en este número de American Family Physician determina que estas prácticas comunes no tienen establecido que produzcan beneficios en la salud. La American Society for Clinical Pathology recomienda no realizar pruebas de detección de deficiencia de vitamina D deficiencia en la población general. El U.S. Preventive Services Task Force no encontró evidencia suficiente de que la administración de suplementos de vitamina D prevenga enfermedades cardiovasculares, cáncer o fracturas en adultos que viven en la comunidad. Una revisión general (umbrella review) de más de 100 revisiones sistemáticas y metanálisis, estudios observacionales y ensayos controlados aleatorios solo encontró un puñado de relaciones ‘probables’ entre las concentraciones séricas de vitamina D y los resultados clínicos, concluyó que la suplementación con vitamina D no aumenta la densidad mineral ósea, ni reduce el riesgo de fracturas o caídas en adultos mayores.

¿Qué factores explican la desconexión entre la investigación sobre la vitamina D y el gran entusiasmo por la evaluación y la administración de suplementos en la práctica clínica?

Primero, la vitamina D es una vitamina, por definición, algo que el cuerpo necesita. Para muchos adultos mayores, una relación entre los niveles de vitamina D y la salud general parece plausible porque pasan la mayor parte de su tiempo en el interior y los médicos aconsejan minimizar la exposición al sol para reducir el riesgo de cáncer de piel. En segundo lugar, investigaciones previas sugirieron efectos positivos que no se confirmaron posteriormente. Por ejemplo, los estudios observacionales a menudo son noticia al publicitar asociaciones entre bajos niveles de vitamina D y condiciones crónicas tales como enfermedad cardiovascular, pero los ensayos clínicos controlados aleatorizados posteriores que muestran resultados negativos, se difunden menos. Los médicos pueden extrapolar erróneamente las pruebas de que los suplementos de vitamina D reducen la caída tasas en adultos mayores institucionalizados a poblaciones que viven en la comunidad. Finalmente, los médicos pueden malinterpretar las concentraciones séricas de 25-OH-D de 20 a 30 ng por ml (50 a 75 nmol por L) como una deficiencia que requiere corrección, cuando la National Academy of Medicine  (anteriormente el Institute of Medicine) considera que el 97.5 % de individuos con niveles superiores a 20 ng por ml tienen vitamina D adecuada para la salud ósea.

Las pruebas de detección de deficiencia de vitamina D ocasionan cientos de millones de dólares de gasto por año. La suplementación diaria de bajo nivel, con calcio y vitamina D puede aumentar el riesgo de cálculos renales, y las dosis mensuales más altas de vitamina D aumentan el riesgo de caídas, como se vio en un ensayo controlado aleatorizado de adultos mayores con deficiencia de vitamina D. La National Academy of Medicine ha informado que la ingesta de vitamina D por encima del límite superior tolerable de 4.000 UI por día puede causar efectos tóxicos como insuficiencia renal, hipercalcemia o calcificación vascular. En 2014, el 3% de todos los adultos de EE. UU y el 6,6% de los adultos mayores de 60 años tomaban un suplemento de vitamina D de 4.000 o más UI por día.

Es hora de que los médicos y pacientes frenemos nuestro entusiasmo por la detección y la administración de suplementos de vitamina D. Las estrategias para disminuir las pruebas innecesarias podrían incluir la distribución del folleto para pacientes sobre las pruebas de vitamina D creadas por Consumer Reports para la campaña Elección inteligente (Choosing Wisely) (http://www.choosingwisely.org/patient-resources/vitamin-d-tests/) y la implementación de herramientas de ayuda a la decisión clínica cuando se piden pruebas de laboratorio. En Alberta, Canadá, el número de pruebas de vitamina D disminuyó en más del 90% durante los primeros 12 meses después de la implementación de un formulario en papel y electrónico que requería que los médicos que estaban pidiendo pruebas de laboratorio seleccionaran una de varias indicaciones aprobadas (p. enfermedad ósea, niveles anormales de calcio en la sangre, síndromes de malabsorción, enfermedad renal crónica, enfermedad hepática crónica).vitamin-D-foods

Los médicos de familia también deben aconsejar a los pacientes sobre el aporte dietético recomendado de vitamina D (600 IU por día en adultos de 70 años o menos y 800 UI por día en adultos mayores de 70 años), y desaconsejar a la mayoría de los pacientes a usar suplementos, especialmente en dosis cercanas o superiores al límite máximo tolerable de 4.000 UI por día.

indication creep

Richard Lehman’s weekly review of medical journals, no es un programa de televisión sino un blog de la sección de opinión del BMJ. En este entretenido blog se publican comentarios cortos, pero no exentos de buen humor e interés sobre artículos médicos clínicos de interés. En una de las primeras entradas de este año, Lehman comenta que el uso generalizado de la gabapentina como analgésico es un ejemplo ya clásico de indicaciones extrapoladas* de los medicamentos sin estar basadas en la evidencia.

Lo hace a propósito de una carta al director publicada en Jama Internal Medicine que muestra como la prescripción de gabapentina y pregabalina se triplicó entre 2002 y 2015. Cuando apareció como un fármaco anticonvulsivo a principios de la década de 1990, la gabapentina ofrecía poca ventaja sobre los medicamentos existentes para la epilepsia, pero, gradualmente, se empezó a promocionar y usar en el dolor neuropático (y en otras indicaciones), donde su perfil de efectos adversos y su efectividad le dieron ventaja sobre la carbamazepina. De ahí al panorama actual donde crecen las prescripciones sobre todos a personas mayores y que las toman junto a opioides y benzodiazepinas. El autor confirma así su propia experiencia, de que esta sobreprescripción se debe en parte a las clínicas de dolor y los equipos de cuidados paliativos que desean ayudar a los pacientes con dolor residual, reclasificándolo como “neuropático”. Ahora lo que hay que pensar es revertir esta tendencia y añadir la gabapentina y la pregabalina a ese hueco deprescriptor de nuestra mente (donde hace poco instalamos el calcio y la vitamina D) ya que por “cada paciente que se beneficie, probablemente habrá diez que terminan confundidos e inmóviles” .

* indication creep en inglés, que se puede traducir aumento o extrapolación de la indicación, es la difusión para indicaciones no probadas de medicamentos que han demostrado ser beneficiosos en indicaciones específicas. El término se introdujo inicialmente para referirse a la práctica de compañías farmacéuticas, comercializando agresivamente medicamentos para indicaciones no indicadas u off-label, pero recientemente se ha utilizado más ampliamente para referirse a la extrapolación excesiva, de los datos de estudios clínicos publicados a pacientes individuales. También se ha utilizado para intervenciones que han demostrado beneficios en poblaciones específicas de pacientes y su uso en poblaciones de pacientes no sometidas a prueba, que a menudo tienen menos probabilidades de beneficiarse.

Demasiados cocineros aruinan el puchero

Dedicado a Doña Florencia

portadaEn el blog de un médico general australiano se publicó hace poco una entrada donde el autor reivindicaba, las tareas de un médico de familia (MF), frente a la creciente automatización que emergía en los sistemas sanitarios. Su argumento se resumía en una frase: En mi trabajo, nunca se trata solo de una receta o una derivación. Daba como muestra la detección oportunista y la prevención como elementos clave que hacen efectiva la práctica general. En el terreno del tratamiento con medicamentos, la prevención se ha plasmado en conceptos tales como la deprescripción, la prescripción prudente o la conciliación de la medicación que no son otra cosa que una reacción a un fenómeno que los MF conocemos bien: la polimedicación.

Sigue en editorial de Revista Medicos de Familia

Más Metrotrexato

La carta publicada en Medicina Clínica sobre el metotrexato esta dando algun fruto. Hace un par de dias he tenido noticia de un nuevo caso de muerte por metotrexato en nuestro pais. La confusión de la pauta de dosificación ha sido, de nuevo, el problema que lo ha originado. El metotrexato que debe administrarse en una dosis única semanal, se tomo diariamente lo que ocasiono un cuadro de toxicidad aguda y la muerte del paciente. En la nota que alerta de este caso los redactores inciden en:

Entendemos que dejar la responsabilidad de prevenir este efecto adverso grave, únicamente en los profesionales sanitarios y pacientes no resulta justo. Son necesarias medidas normativas por parte de la autoridad sanitaria que garanticen los necesarios cambios por parte de las compañías farmacéuticas responsables del medicamento, como por ej: la comercialización de diferentes presentaciones farmacéuticas de metotrexato oral que se adecúen a las indicaciones.

 

El caso presenta unas peculiaridades que lo hacen cuando menos “sorprendente”.

La indicacion no estaba incluida en la ficha tecnica. El medicamento implicado fue Metotrexato Cipla®, que al contrario que el Metotrexato Wyeth®, NO incluye una advertencia en el embalaje exterior del medicamento (caja) y en el blíster. Para los profanos es bastante incomprensible que la nota de alerta de la AEMPS afecte a un medicamento y a otro no, siendo de igual composicion y que puede ser intercambiado en la farmacia. Es más al ser Metotrexato Cipla® considerado generico y el otro no, podria haber cierta preferencia en dispensar este ultimo.

Aparte de solucionar ese galimatias burocrático, la AEMPS debería tomar, como indicamos en su momento en la carta, medidas mas agresivas para atajar este problema grave y continuado.

Toxicidad por metotrexato

Medicina Clínica   Volume 149, Issue 10, 22 November 2017, Page 467

Carta al Editor

Toxicidad por metotrexato: algo más que recordatorios. Methotrexate toxicity: More than just reminders

Pregunta de una paciente con osteoporosis

Pregunta: Tengo osteoporosis. Columna lumbar T-score -3.3. Cadera izda T-score -1.0. Se me ha producido fractura con aplastamiento y edema D11. La reumatóloga me ha mandado Denosumab. He leído efectos secundarios y no se qué hacer. Gracias

 

Al igual que todos los medicamentos, Denosumab puede producir efectos adversos, aunque no todas las personas los sufran. Le recomendamos que lea atentamente la sección 4. Posibles efectos adversos de la ficha técnica o el prospecto de información para pacientes que se encuentra en cada envase.

En cuanto los eficacia de Denosumab le recordamos que este medicamento está indicado en  la osteoporosis posterior a la menopausia (posmenopáusica) en mujeres y en varones que tienen un riesgo incrementado de fractura (rotura de huesos), reduciendo el riesgo de fracturas de la cadera, de la columna y en localizaciones que no son la columna. Para que se haga una idea de la importancia de este efecto en la reducción de la posibilidad de tener una nueva fractura vertebral con sintomas, le adjuntamos un gráfico que representa en su caso el beneficio de tomar Denosumab frente no hacerlo :

fract1

fract2

 

Datos de N Engl J Med 2009; 361:756-765. Fraturas vertebrales clínicas

El sueño de Juan

Desde que le diagnosticaron algo malo en el estómago, el sueño de Juan no era el mismo. No sabía si por la preocupación, o por la cantidad de potingues que tomaba, el caso es que no descansaba por la noche como antes. Esa noche en que tras unas duras sesiones de quimioterapia pensaba descasar, fue la peor. A la dificultad para dormir, se añadió un cosquilleo en la espada, que lejos de parar aumentaba conforme pasaban las horas, Llego la madrugada, justo en el momento en que solía dormirse, y aquello era ya dolor. Su mujer sintiendo su inquietud, se despertó:

¿Qué te pasa, Juan?

Nada que tengo un cosquilleo fuerte en la espalda, dijo, quitándole importancia

Pero si tienes unos granitos dijo su mujer, cuando le miro por detrás, eso es una culebrilla, como lo que tuvo mi madre poco antes de morirse

¡Vaya ánimos que das! Le contesto Juan entre divertido y preocupado

¡Nada! tenemos que ir a urgencias a que te lo vean.

Lo que más le molestaba a Juan era acudir de nuevo a ver a los médicos. De toda su enfermedad, lo que peor llevaba era que prácticamente vivía en el hospital o en el centro de salud, por unas cosas o por otra su vida era un peregrinaje de consultas, recetas, radiografías y análisis, sin lugar para casi nada más.

Es un herpes zoster, le contesto un médico somnoliento (este tampoco dormía mucho, pensó Juan)

¿Tiene alergias o está tomando algún medicamento?

No, bueno si, pantoprazol

¿Solo?

Si, solo eso. Para Juan esos medicamentos que le ponían en los ciclos cuyos nombres no conocía, no eran medicamentos sino algo para matar a la cosa mala del estomago

Bueno pues tome estos comprimidos, contesto el médico, mientras le extendía una receta.

Gracias, contesto Juan mientras apenas leía:  comprimidos de 125 mg. Una vez al día duración: 7 días

 

Cuatro días más tarde Juan fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos por una aspergilosis pulmonar invasiva y diseminada, con afectación mucocutánea tipo placas ulceronecróticas centrofaciales. A pesar del tratamiento con antifúngicos de amplio espectro, Juan falleció.

Murió con la cara carcomida, comentaba su mujer entre sollozos mientas recogía con su hija las cosas de Juan, entre ellas el ultimo medicamento que había tomado, era el de herpes y se llamaba Nervinex

 

Basado en un caso real publicado en Medicina Clínica y en un entorno también real donde a pesar de los avances de la informática, un médico no tiene acceso a una historia clínica electrónica de un paciente donde conste TODA la medicación que se le prescribe, ni siquiera a un módulo de interacciones que permita detectar estos casos antes de que se produzcan.

Pongamos que hablo de Madrid