Categoría: Medicamentos

la receta urgente

Publicado en Diaris de trinxera

La Maria es presenta al taulell demanant ser atesa “urgent”. [ María se presenta en el mostrador pidiendo ser atendida ‘urgente’.] Ahir va anar a la consulta del traumatòleg de l’hospital, que li va treure el guix del turmell. [ Ayer fue a la consulta del traumatólogo del hospital, que le quito la escayola del tobillo.]

Segons explica, el traumatòleg li va dir que havia de seguir amb heparina 10 dies més. [ Según explica, el traumatólogo le dijo que tenía que seguir con heparina 10 días más.] La Maria li diu que només li queda heparina per a un dia. [ María le dice que sólo le queda heparina para un día.]

El traumatòleg li respon que vagi al metge de capçalera per la recepta. [ El traumatólogo le responde que vaya al médico de cabecera para la receta.] No porta cap informe escrit. [ No lleva ningún informe escrito.]

La Maria ha hagut de venir al taulell del consultori per un motiu que no és cap urgència. [ María ha tenido que venir en el mostrador del consultorio por un motivo que no es ninguna urgencia.] I s’ha hagut de “discutir” amb l’administratiu del taulell que, amb molt bon criteri, li diu que les urgències són per motius de salut, no de papers. [ y ha tenido que ‘discutir’ con el administrativo del mostrador que, con muy buen criterio, le dice que las urgencias son por motivos de salud, no de papeles.]

L’he d’atendre entre una visita programada i una altra. [ La tengo que atender entre una visita programada y otra.] Els pacients que tenien la seva visita programada cedeixen alguns dels seus escassos minuts de consulta a la Maria. [ Los pacientes que tenían su visita programada ceden algunos de sus escasos minutos de consulta a María.]

El tema no és fer una recepta, sinó valorar si realment cal seguir amb heparina. [ El tema no es hacer una receta, sino valorar si realmente hay que seguir con heparina.] Temps de consulta. [ Tiempo de consulta.] Temps robat als pacients programats. [ Tiempo robado a los pacientes programados.]

“Jo no en tinc la culpa, doctora”… [ ‘Yo no tengo la culpa, doctora’ …]

No. [ No.] La Maria no. [ Maria no.] El traumatòleg és qui no ha fet bé la seva feina. [ El traumatólogo es quien no ha hecho bien su trabajo.]

Però, pensant-ho bé, potser si que la Maria en té una mica, de responsabilitat. [ Pero, pensándolo bien, quizás si que María tiene algo, de responsabilidad.]

Per què no ha exigit la recepta al traumatòleg oa atenció a l’usuari de l’hospital en comptes d’exigir-la al taulell del CAP? [ ¿Por qué no ha exigido la receta al traumatólogo o atención al usuario del hospital en vez de exigir en el mostrador del CAP?]

“Hauríem de negar-nos a fer aquestes receptes i dir-los que tornin a l’hospital a buscar-les”, comenta l’administratiu. [ ‘Deberíamos negarnos a hacer estas recetas y decirles que vuelvan al hospital a buscarlas’, comenta el administrativo.]

Podríem fer-ho. [ Podríamos hacerlo.] De fet, atenció a l’usuari de l’hospital ho resoldria. [ De hecho, atención al usuario del hospital lo resolvería.] Saben que és una actuació incorrecta del traumatòleg. [ Saben que es una actuación incorrecta del traumatólogo.]

Però no ho fem. [ Pero no lo hacemos.]

opiáceos y prudencia

Cumpliendo una secular ley del péndulo, nuestro sistema sanitario ha pasado de un escaso consumo de opiáceos a un más que probable exceso en su prescripción. Las causas son variadas, con especial importancia en la ampliación de las indicaciones al dolor no oncológico. Tampoco son ajenas la proliferación de unidades especializadas y la aparición de un nuevo mercado del «dolor» y la consiguiente presión de la industria que lo alimenta.

Muchas son las voces de alarma que están empezando a sonar.

Un artículo del boletín de información terapéutica Australian Prescribers  de 2012 sintetiza de forma acertada clara el estado de la cuestión. En él se postula un enfoque prudente cuando se considera iniciar un tratamiento. Una buena práctica en este sentido comienza por la elección de un opioide y una vía de administración adecuada, y sigue por considerar la duración idónea. La duración, al contrario de lo habitual en nuestro ámbito, debe ser considerada desde el principio del tratamiento. Se ha demostrado el daño asociado al uso duradero de estos medicamentos, mientras que hay pocos datos que apoyen su eficacia y seguridad a largo plazo. Aunque reducir y suspender el tratamiento con opioide es a veces la mejor opción, no es la más fácil ya que implica un compromiso tanto por parte del médico como del paciente, y un plan de tratamiento con un objetivo claro. Otros factores en contra son la tolerancia y el poder adictivo de estos medicamentos y la cronicidad de las enfermedades para las que se prescriben.

¿A donde va lo que ahorra Atencion Primaria recetando genéricos?

 

Gapapentina: efectos sorprendentes y peligros de la prescripción fuera de indicación

Gapapentina. Efectos secundarios de la gabapentina: efectos sorprendentes y peligros de la prescripción fuera de indicación (Gabapentin Side Effects: The Dangers of Off-Label Prescriptions’ Surprising Side Effects)

Samantha Olson. Medical Daily, 9 de noviembre de 2016

Traducido por Salud y FármacosBoletín Fármacos: Farmacovigilancia y Uso Apropriado de los Medicamentos 2017; 20(1) 22 

Millones de estadounidenses sufren de convulsiones, dolor neuropático, sofocos, y síndrome de piernas inquietas, lo que genera demanda de un medicamento para aliviar los síntomas con los que es difícil vivir.

En 1993, la FDA aprobó la gabapentina, una droga comercializada bajo la marca Neurontin, para combatir la epilepsia y después en 2004 para aliviar el dolor.

Pero no eso tuvo su costo.

Poco después de que se comercializara la gabapentina en Estados Unidos, Parke-David, una filial de Pfizer, comenzó a alentar a los médicos a recetar gabapentina para usos no aprobados, es decir “off-label” o fuera de etiqueta. Al relajar las restricciones, aumentó el acceso de los proveedores de servicios, de las aseguradoras y de los consumidores al medicamento. Pronto fue utilizado para una amplia gama de dolencias, desde el trastorno bipolar a las migrañas.

Hoy, entre el 10 y el 20% de las recetas emitidas en Estados Unidos son para indicaciones fuera de etiqueta. Si bien a veces los médicos recurren a prescribir medicamentos fuera de indicación porque las regulaciones de la FDA no han sido científicamente actualizadas, muchas veces los riesgos no valen la pena.

De hecho, un estudio publicado en JAMA Internal Medicine a principios de este año examinó más de 46.000 historias médicas y documentó que el 80% de la prescripción fuera de indicación  no estaba respaldada por evidencia científica sólida. Además, los pacientes tratados con un medicamento fuera de indicación  tenían más del doble de probabilidades de sufrir efectos secundarios adversos en comparación con aquellos que tomaban medicamentos para indicaciones aprobadas por la FDA.

Según la Clínica Mayo, cuando se decide utilizar un medicamento, se deben comparar los riesgos contra los posibles beneficios que pudiera ofrecer. Efectos secundarios desconcertantes se produjeron al poco de haber utilizado el medicamento, incluyendo el comportamiento agresivo, la depresión, cambios rápidos del humor, la desconfianza, la falsa sensación de bienestar, la hiperactividad, la somnolencia, los temblores, la disfunción sexual y el suicidio. Tras 25 años de prescribir el medicamento fuera de indicación , se han ido acumulando sus efectos adversos.

Un caso, a Caryl Westwood se le prescribió Neurontin para el dolor de espalda baja. Tras unos meses de experimentar insomnio, ansiedad y desorientación, Westwood se enfrentó a su médico, sólo para descubrir que Neurontin no era un analgésico, sino un poderoso medicamento contra la epilepsia. A pesar de la poca evidencia sobre su eficacia para tratar el dolor, Westwood recibió una receta de Neurontin para tratar el dolor.

En 2004, aproximadamente el 90% de las recetas de Neurontin, cuyas ventas alcanzan los US$ 2.700 millones, fueron para su uso fuera de la etiqueta, arrojando cierta luz sobre las razones por las que los médicos hacen todo lo posible para asegurar que las recetas se surten aunque no traten al paciente.

Aunque Pfizer admitió su culpabilidad por promover el uso de Neurontin fuera de la etiqueta a los médicos y extrajudicialmente acordó pagar US$430 millones, su uso off-label sigue siendo prolífico.

 

Lo que el tiempo nos dice

Una manera de utilizar los datos de series temporales es observar los cambios en la prescripción y consumo de medicamentos nuevos que demuestran su eficacia en ensa­yos clínicos, y ver si estos cambios se traducen en cambios en la incidencia de enfermedades, en una mejoría de su control o en una disminución de las complicaciones.

Hace unos años, autores españoles intentaron mostrar si una mayor utilización de bifosfonatos se asociaba con una disminución del número de fracturas. El estudio, que utilizaba el diseño de casos y controles anidado en una cohorte, no encontró, como se pretendía, una rebaja en el número de fracturas, si bien tampoco pudo demostrar lo contrario, ni siquiera el no efecto.

Con similar objetivo se ha publicado ahora, aunque ya estaba disponible desde septiembre del años pasado, un artículo donde se analiza si el aumento en las prescripciones de nuevos antidiabéticos frente a los clásicos se traduce en cambios en el control metabólico y en la incidencia de hipoglucemias en Estados Unidos.

Frente a los clásicos antidiabéticos, los nuevos basan sus argumentos de persuasión a los prescriptores, en disminuir complicaciones como el aumento de peso o las hipoglucemias, sin descartar  (menos evidente) mejor control de la glucemia. Para conocer más sobre estos aspectos del tratamiento, se analizaron las tendencias temporales en la utilización de medicamentos para reducir la glucosa, el control de la glucemia, y la tasa de hipoglucemia grave en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2), con datos de pacientes atendidos por el servicio asegurador Medicare entre 2006 y 2013.

Los resultados manifiestan que se incrementó la utilización de metformina, de los inhibidores DPP-4 y de la insulina al tiempo que se reducían los tratamientos de sulfonilureas y tiazolidinedionas (glitazonas). Durante ese período temporal, el control glucémico, entendido como la proporción global de pacientes con hemoglobina glucosilada (HbA1C) inferior al 7%, disminuyó de manera ligera, pero significativa. La tasa global de hipoglucemia grave (aquella que requirió asistencia en el hospital) permaneció invariable en 1,3 por 100 personas y año desde 2006 hasta 2013.

La conclusión del estudio viene a reforzar la idea de que en este período de 8 años (seguramente corto para sus propósitos) se han producido cambios en la prescripción de los fármacos antidiabéticos entre los pacientes con DM2 de Estados Unidos.Estos cambios no se han reflejado en la mejora global del control glucémico ni en las tasas de hipoglucemias graves.

Y todo ello ha incrementado el gasto farmacéutico en más de un 60%

 

Publicado originalmente en AMF

Malos tiempos para la Lyrica

Uno de los desatinos a los que nos han acostumbrado en los últimos años los tratantes del dolor ha sido el prolífico uso de medicamentos antiepilépticos (gabapentina y pregabalina) en todo tipo de afecciones dolorosas. Sobre todo en el denominado dolor neuropático, que para este uso se refería a cualquier dolor en el que estuviera implicado un nervio. Lo usual era saltarse a la torera la ficha técnica y aceptar indicaciones no solo no sustentadas en la evidencia, sino orquestadas en campañas promocionales. Dentro de estos desatinos de unidades especializadas destacaba por lo naif de la indicación , la utilización de estos medicamentos en la lumbociatica aguda o crónica. Daba igual, allí por donde había un nervio y un dolor, aparecían estos fármacos como remasterizados bálsamos de fierabrás. El caso es que los médicos de familia intuiamos cierta ineficacia en estos tratamientos y en estas indicaciones. Intuición que se ha visto corroborada por un ensayo clínico controlado y aleatorizado publicado esta semana en el NEJM.

pregabalinaUn ensayo clínico donde se administraba pregabalina en pacientes con ciática a dosis de 150 mg por día ajustada a una dosis máxima de 600 mg por día o placebo durante un máximo de 8 semanas. Como variables de resultado principal se midió la puntuación de la intensidad de dolor en la pierna (con una escala de 10 puntos) en la semana 8 y en la semana 52.Como variable secundarias se evaluaron el grado de discapacidad, la intensidad del dolor de espalda, y medidas de calidad de vida en tiempos concretos durante un año. Los resultados mostraron que el tratamiento con pregabalina no redujo significativamente la intensidad del dolor en la pierna asociado con la ciática y no mejoró significativamente otros resultados, en comparación con el placebo, en el transcurso de 8 semanas; con una incidencia de eventos adversos significativamente mayor en el grupo de pregabalina que en el grupo placebo.

pregabalina1Los posibles porqués de este resultado negativo se explican en el editorial acompañante de la misma revista; van desde la capacidad o potencia del estudio para detectar diferencias significativas, hasta los diferentes tipos de dolor (nociceptivo y neuropático) que se encuentran en la lumbociatica y su proporción , pasando por la evolución favorable de estos problemas, incluso sin tratamiento. Merece la pena leerlo, aunque solo sea por mantener el beneficio de la duda de unos medicamentos que cada día que pasa, se muestran como sobrevalorados y sobreprescritos

Una Guía para la polémica

Recientemente el Servicio Andaluz de Salud ha publicado una Guía farmacoterapéutica que ha originado una viva polémica, con reacciones a favor (pocas) y en contra ( muchas, aunque poco variadas). A pesar de no compartir casi ninguno de los argumentos de los que están en contra, yo también considero que no es una buena guía. He tenido un intercambio de opiniones en Twitter con dos buenos compañeros sobre el tema.

Uno de ellos me invito a hacer una crítica constructiva…. y aquí va.

Solo hacer notar que uno no dispone de mucho tiempo para hacer bien estas cosas de la crítica y que en ningún momento pretendo menospreciar el inmenso trabajo que supone la realización de ese tipo de documentos.

Valoración critica breve de la Guía farmacoterapéutica de referencia para la prescripción en receta: Sistema Sanitario Público de Andalucía 2016

Valoración metodológica

Para hacer esta valoración me he basado en consejos para la valoración de guías, recién expuestos en sendos artículos sobre evaluación de guías publicados en la revista Evidence Based Medicine y cuya síntesis personal * coincide en gran parte con las “red flags” de Lenzer.  Los criterios metodológicos claves para valorar como se ha elaborado una de las guías serian cuatro, a saber: conflictos de interés, composición del panel, método de valoración de la evidencia y revisión externa.

  1. Conflicto de interés: Consta el nombre de autores de cada sección, coordinador general y coordinadores/revisores internos, pero no su profesión, lugar de trabajo, etc. Por la lectura de la presentación se supone que todos ellos son farmacéuticos de atención primaria (FAP) [“Esta guía se ha realizado en virtud de un convenio de colaboración entre el Servicio Andaluz de Salud y la Asociación Andaluza de Farmacéuticos de Atención Primaria”]. En un momento determinado se cita en el texto de introducción, que todos ellos han firmado conflicto de interés, “Todos los autores y revisores que han participado en la guía completaron un formulario de declaración de conflictos de interés (ANEXO I)“ . El anexo 1 es un formulario genérico en blanco y no se ha podido encontrar la declaración individualizada de cada uno de los autores. Tampoco consta el tipo de convenio y la contraprestación económica, si la hubo, para la elaboración de esta guía entre el Servicio Andaluz de Salud y la Asociación Andaluza de Farmacéuticos de Atención Primaria, ni como se repartió entre los autores. Lo que sí es fácilmente comprobable es que muchos de ellos sino todos, incluidos revisores externos, son FAP de Unidades de Farmacia de Distrito y por tanto empleados del Servicio Andaluz de Salud.
  2. Composición del panel. Como se dijo en el anterior apartado, hasta donde llega nuestro conocimiento en ninguno de los pasos de la elaboración de la guía han participado médicos asistenciales de atención primaria. En la presentación se comenta “Una Guía Farmacoterapéutica es un …., y a ser posible, con la participación y el consenso de los profesionales a los que va destinada” …parece que no fue posible. En resumen la composición del panel de elaboración y revisión de la guía es limitado y desequilibrado, con participantes y expertos con prejuicios conocidos sobre lo que se va a evaluar.
  3. Método de valoración de la evidencia: La única información que hemos podido encontrar se circunscribe a señalar que la evaluación de la calidad se realizó por pares (suponemos que dos personas, pero no especifican como se llegó al consenso en las discordancias) y las herramientas utilizadas para valorar la calidad metodológica (solo para documentos que fueran Guías de práctica clínica o Revisiones sistemáticas). Aunque se señala en el apartado Metodología de Trabajo que “las estrategias de búsqueda así como los resultados obtenidos y las valoraciones de la calidad de los documentos evaluados se describen en tablas que estarán disponibles en la web del Servicio Andaluz de Salud”, no hemos podido encontrarlas en dicha web. Por tanto, podemos considerar que estos métodos pecan de cierta inconsistencia, son demasiado simplificados y son sobre todo opacos. Estas carencias que no nos permiten saber si son lo suficientemente válidos para evaluar la evidencia y hacer recomendaciones claras y útiles.
  4. Revisión/validación externa En la guía no consta de manera explícita un proceso de revisión por pares y/o una revisión externa por expertos independientes. Solo se nombran una serie de personas como revisores y se explica que “Se llevó a cabo una revisión interna de la guía que fue realizada por la Asociación Andaluza de Farmacéuticos de Atención Primaria”. “Se realizó una segunda revisión, llevada a cabo por farmacéuticos de atención primaria con conocimientos en las áreas terapéuticas adjudicadas para revisar”.

 

Valoración del contenido

Aunque hay evidencia empírica de que la no adherencia a algunas características principales de la metodología en la elaboración de las guías, aumenta los riesgos de recomendaciones erróneas, no podemos afirmar que estos defectos las invaliden de forma definitiva. Encontrar estos defectos sirve al menos para poner una especial alerta ante la posibilidad que las recomendaciones no sean ciertas.

No es nuestro objetivo, ni nuestra capacidad, evaluar el contenido y su credibilidad, algunos ya lo han hecho aquí, pero si hacer una llamada de atención ante la presencia de posibles errores y sesgos. Una somera lectura nos hace coincidir con muchas de las recomendaciones dadas en la guía, con otras no, pero no deja de ser un valoración personal y subjetiva.

Por otro lado no entendemos, y para nosotros no se explica con suficiente claridad, ni apoyo bibliográfico, el concepto de “alternativas terapéuticas equivalentes”.

 

*He utilizado criterios relacionados  con la valoración de guías de práctica clínica, porque no conozco herramientas específicas de valoración de guías fármacoterapéuticas, porque el nombre guía aparece profusamente en la presentación,  y porque en el método de trabajo y elaboración se citan  los “Manuales Metodológicos de Elaboración y de Actualización de Guías de Práctica Clínica (GPC) en el Sistema Nacional de Salud”.

El laberinto de las IRAs (y 2)

Continua

La evidencia: antibióticos para la sinusitis aguda

En una revisión Cochrane que investigo el tratamiento antibiótico para la sinusitis aguda, se encontraron cinco estudios aleatorizados con más de 1000 pacientes asignados a antibióticos o a placebo. El análisis de los ensayos encontró que había un riesgo relativo de 0,66 (95% IC 0,47 a 0,94) si se utilizan los antibióticos, lo que significa que el riesgo relativo de tener la enfermedad a las 1-2 semanas fue del 66% con antibióticos. Sin embargo, el 86% de los pacientes que recibieron placebo se había recuperado a las 1-2 semanas de todos modos. Esto significa que seis de cada siete pacientes tratados con antibióticos no obtuvieron ningún beneficio después de 1-2 semanas, y entre 16 ya 60 días no había diferencia en la recuperación y los informes de complicaciones entre los grupos de antibióticos y placebo. Los criterios de inclusión para los ensayos de diagnóstico fueron rigurosos con la confirmación por rayos X o tomografía computarizada o una punción del seno y la aspiración. El diagnóstico clínico fue también más estrictas que en la práctica clínica habitual en Australia. El espectro normal de diagnóstico de la enfermedad es mucho más amplia en la práctica general que en los ensayos, por lo que la respuesta al tratamiento probablemente sería menos.

La evidencia: los antibióticos para el dolor de garganta aguda

Otra revisión Cochrane identificó 15 ensayos (con 3621 participantes) que evaluaron los antibióticos en el dolor de garganta agudo. Estos ensayos informaron sobre la incidencia de los síntomas tres días después de que el paciente hubiera sido visto por un médico. (cuando el beneficio de los antibióticos es más evidente.) En el grupo control, alrededor del 77% de los pacientes todavía estaban experimentando dolor de garganta en comparación con el 66% de los pacientes que recibieron antibióticos (penicilina en su mayoría). Esto representa un riesgo relativo de 0,68 (IC del 95% 0,59 a 0,79). La evidencia es muy sólida (incluso un nuevo ensayo bien realizado es improbable que altere sustantivamente el efecto global). El número de pacientes que necesitan ser tratados con antibióticos para que uno de ellos se beneficie es 3,7 para aquellos que tienen una muestra positiva de estreptococos en la garganta, 6,5 para aquellos con un hisopo negativo, y 14.4 en los que no se tomó muestra. Cabe señalar que los ensayos que no se tomaba muestras con hisopo tenían casos menos graves.

Así que, si el control de síntomas no es una razón suficiente para el uso de antibióticos, ¿hay otras razones? Históricamente, el dolor de garganta preocupaba más por sus complicaciones que por sus síntomas. De éstos, domina la fiebre reumática aguda. Es difícil para nosotros apreciar ahora, 100 años más tarde, el miedo a la ‘garganta por estreptococos’ que se utilizaba para asustar a los padres. Un análisis de 16 ensayos de 10 101 pacientes encontró que 10 días de penicilina para el dolor de garganta fue altamente protectora contra la fiebre reumática aguda, con un riesgo relativo de 0,20 (IC del 95%: 0,18-0,44). Sin embargo, los ensayos clínicos tienen más de 50 años, y la fiebre reumática aguda ha ido desapareciendo de manera constante desde el inicio de la década de 1900. (El descubrimiento de los antibióticos a mediados de la década de 1900 no hace ninguna melladura discernible sobre esta tendencia a la baja) Ahora el riesgo de fiebre reumática aguda es bajo – un caso de cada en la vida de 10 Médicos Generales – y es una débil justificación para el uso de antibióticos. Por el contrario, las comunidades indígenas rurales y remotas de Australia experimentan la fiebre reumática aguda con una frecuencia suficiente para el uso de antibióticos para que el dolor de garganta sea importante.

Los daños derivados de antibióticos

Se está acumulando evidencia de que los antibióticos producen daños comunes, incluyendo erupciones cutáneas, diarrea y candidiasis. Sin embargo, los datos sobre reacciones adversas a los medicamentos no son exhaustivas. Si la infección es grave, estas reacciones adversas comunes pueden ser considerados como algo trivial. Sin embargo, si como en el caso de los antibióticos para la faringitis y sinusitis aguda, los beneficios son mínimos, los daños de los antibióticos deben ser tenidos en cuenta. Los médicos deben discutir estos daños, equilibrado, de los beneficios, con el paciente antes de decidir sobre el manejo de la enfermedad.

Resistencia antibiótica

También existe la preocupación acerca de la resistencia a los antibióticos. Esto es evidente por el daño a nivel de población, pero hay evidencia de que los individuos portan bacterias comensales resistentes a los antibióticos hasta 12 meses.  La medida en que esto compromete la eficacia de los antibióticos para las infecciones potencialmente más graves posteriores no se ha cuantificado.

Alternativas a los antibióticos

Actualmente hay pocas alternativas eficaces a los antibióticos en atención primaria. Hay, sorprendentemente, escasa evidencia empírica de la eficacia de los analgésicos, y demasiado poca para otros productos publicitarios (descongestionantes, medicinas complementarias y alternativas, cafeína) para recomendarlos. Los corticoides se han demostrado ser eficaces para la sinusitis aguda en cuatro ensayos de 1943 pacientes.  Después de 2-3 semanas, la sinusitis resolvió o mejoró en el 73% de los pacientes que usan corticoides intranasales en comparación con el 66% de aquellos que no los utilizaban, lo que significa que 14 pacientes necesitan ser tratados para que uno se beneficie.

Reunamos todo esto al hablar con los pacientes

El gran reto es comunicar esta complejidad a los pacientes, que podrían simplificar en exceso el problema al hecho de que hay una infección, que puede ser causada por bacterias y que los antibióticos matan a las bacterias. Un enfoque de toma de decisiones compartida permite al clínico para explicar la evidencia claramente al paciente para que puedan unirse en cuando se toman las decisiones sobre su salud.

Cuando se presentan pruebas, los pacientes a menudo se sorprenden de encontrar los beneficios modestos, con los daños de la misma magnitud del efecto, y se vuelven menos interesados en seguir con los antibióticos.

Conclusión

Las opciones de tratamiento para el dolor de garganta y sinusitis aguda son escasas. Sin embargo, las enfermedades se resuelven sin tratamiento y, con algunas excepciones importantes, las complicaciones son raramente un problema. Probablemente hacemos más bien a los pacientes excluyendo enfermedades más siniestras, y asegurándoles que la enfermedad se resuelve espontáneamente.

 

 

El laberinto de las IRAs

La revista Australian Prescriber es un modelo de información para prescriptores que intenta proporcionar información independiente, confiable y accesible sobre medicamentos y terapéutica. Como ellos mismo refieren su propósito es ayudar a los profesionales de la salud a tomar decisiones informadas a la hora de prescribir, incluyendo la posible prescripción de un medicamento o no. Para ello no huyen del debate sobre áreas terapéuticas complejas, controvertidas o inciertas pero siempre con un afán didáctico, no militante y sobre todo practico. Al contrario que otras fuentes de información de las que por aquí sabemos mucho, no olvidan que el objetivo no es el uso racional del medicamentos sino ayudar el medico (al tomador de decisiones ) para que haga un uso racional de todas la herramientas terapéuticas. Forma parte de NPS MedicineWise , una organización independiente y sin ánimo de lucro que proporciona información de medicamentos y recursos para profesionales de la salud, y los actores involucrados en el uso de la calidad de los medicamentos. NPS MedicineWise es financiado por el Departamento de Salud del Gobierno de Australia.


Traducción de Acute sinusitis and sore throat in primary care por  Chris Del Mar. Aust Prescr 2016; 39: 116-81

El “dolor de garganta” y la sinusitis aguda  son Infecciones respiratorias agudas (IRAs) cuyo diagnóstico no es sencillo. Tratar de adivinar el patógeno responsable puede  que no sea el mejor enfoque.

Guiarse por la evidencia empírica puede ser más útil. Se sugieren algunos, pero pocos, beneficios de los antibióticos. Esto tiene que equilibrarse con algunos, pero pocos, efectos perjudiciales de los antibióticos, como la diarrea, erupción cutánea y candidiasis.

Los prescriptores deben ser conscientes también del riesgo de resistencia a los antibióticos para el paciente, así como para la población en su conjunto.

Los médicos deben explicar la evidencia de los beneficios y los daños de los antibióticos a los pacientes dentro de un marco de toma de decisiones compartida.

Introducción

El dolor de garganta y sinusitis aguda son las dos causas más comunes de las consultas de atención primaria de Australia. Sin embargo, la decisión de cómo tratar a los pacientes afectados no es nada sencilla.

Diagnóstico

Las infecciones respiratorias agudas implican a la mucosa respiratoria que recubre la faringe y fosas nasales, incluyendo los senos nasales y vías respiratorias superiores. El diagnóstico preciso se ve ensombrecido por un espectro muy amplio de diferentes fuentes de la enfermedad, y una amplia gama de microorganismos que están asociados con, y que pueden causar, la infección. Muchas de estas bacterias están normalmente presente como comensales. Probablemente diseminamos diferentes tipos de virus mucho más a menudo de lo que sufrimos los síntomas de una infección viral.

Los síntomas pueden comenzar en cualquier zona de la mucosa e ir a cualquier otra – estornudos (nariz), dolor de garganta (amígdalas o faringe), la tos aguda (vías respiratorias superiores) y fiebre o malestar general (sistémica) – (en cualquier orden ver Figura).

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La superposición de síntomas y diagnóstico de las diferentes infecciones respiratorias agudas

La figura muestra los síntomas dominantes y los correspondientes diagnósticos de infecciones respiratorias agudas.

Es la infección bacteriana o viral?

Debido a que la cuestión de si una infección es causada por una bacteria o un virus se basa el enfoque racional convencional del manejo de las infecciones, ha sido el foco de mucha investigación. Sin embargo, muchos estudios del entorno microbiológico de las personas con infección son difíciles de interpretar.

Uno de los organismos de mayor preocupación es estreptococos del grupo A beta-hemolítico. Históricamente, esta infección ha dado lugar a complicaciones no supurativas (fiebre reumática aguda y glomerulonefritis), e infecciones secundarias como la otitis media aguda, sinusitis y amigdalitis. Es muy difícil de predecir a partir de los signos clínicos, y  el cultivo tarda varios días, dejando sólo la prueba de detección antigénica rápida como una opción. Por otra parte,  el estreptococo del grupo A beta-hemolítico, junto con otros organismos que causan infecciones respiratorias ( Neisseria meningitidis, Haemophilus, Chlamydia y Legionella ) están a menudo en personas sin síntomas.

Antes de centrarse demasiado en el diagnóstico, vale la pena pensar acerca del propósito de este. ¿Cómo va a  influenciar el diagnóstico en el tratamiento que instauremos?

Tratamiento

El curso natural del dolor de garganta y la sinusitis es la resolución espontánea. Tres preguntas se deben hacer:

  • ¿Los antibióticos reducen la gravedad o duración de los síntomas?
  • ¿Reducen las complicaciones?
  • ¿Hay otras intervenciones que alivien los síntomas?

Estas son preguntas necesarias debido al espectro de la resistencia a los antibióticos – algo que se acerca a una catástrofe.

Continua