Categoría: Medicamentos

Toxicidad por metotrexato

Medicina Clínica   Volume 149, Issue 10, 22 November 2017, Page 467

Carta al Editor

Toxicidad por metotrexato: algo más que recordatorios. Methotrexate toxicity: More than just reminders

Pregunta de una paciente con osteoporosis

Pregunta: Tengo osteoporosis. Columna lumbar T-score -3.3. Cadera izda T-score -1.0. Se me ha producido fractura con aplastamiento y edema D11. La reumatóloga me ha mandado Denosumab. He leído efectos secundarios y no se qué hacer. Gracias

 

Al igual que todos los medicamentos, Denosumab puede producir efectos adversos, aunque no todas las personas los sufran. Le recomendamos que lea atentamente la sección 4. Posibles efectos adversos de la ficha técnica o el prospecto de información para pacientes que se encuentra en cada envase.

En cuanto los eficacia de Denosumab le recordamos que este medicamento está indicado en  la osteoporosis posterior a la menopausia (posmenopáusica) en mujeres y en varones que tienen un riesgo incrementado de fractura (rotura de huesos), reduciendo el riesgo de fracturas de la cadera, de la columna y en localizaciones que no son la columna. Para que se haga una idea de la importancia de este efecto en la reducción de la posibilidad de tener una nueva fractura vertebral con sintomas, le adjuntamos un gráfico que representa en su caso el beneficio de tomar Denosumab frente no hacerlo :

fract1

fract2

 

Datos de N Engl J Med 2009; 361:756-765. Fraturas vertebrales clínicas

El sueño de Juan

Desde que le diagnosticaron algo malo en el estómago, el sueño de Juan no era el mismo. No sabía si por la preocupación, o por la cantidad de potingues que tomaba, el caso es que no descansaba por la noche como antes. Esa noche en que tras unas duras sesiones de quimioterapia pensaba descasar, fue la peor. A la dificultad para dormir, se añadió un cosquilleo en la espada, que lejos de parar aumentaba conforme pasaban las horas, Llego la madrugada, justo en el momento en que solía dormirse, y aquello era ya dolor. Su mujer sintiendo su inquietud, se despertó:

¿Qué te pasa, Juan?

Nada que tengo un cosquilleo fuerte en la espalda, dijo, quitándole importancia

Pero si tienes unos granitos dijo su mujer, cuando le miro por detrás, eso es una culebrilla, como lo que tuvo mi madre poco antes de morirse

¡Vaya ánimos que das! Le contesto Juan entre divertido y preocupado

¡Nada! tenemos que ir a urgencias a que te lo vean.

Lo que más le molestaba a Juan era acudir de nuevo a ver a los médicos. De toda su enfermedad, lo que peor llevaba era que prácticamente vivía en el hospital o en el centro de salud, por unas cosas o por otra su vida era un peregrinaje de consultas, recetas, radiografías y análisis, sin lugar para casi nada más.

Es un herpes zoster, le contesto un médico somnoliento (este tampoco dormía mucho, pensó Juan)

¿Tiene alergias o está tomando algún medicamento?

No, bueno si, pantoprazol

¿Solo?

Si, solo eso. Para Juan esos medicamentos que le ponían en los ciclos cuyos nombres no conocía, no eran medicamentos sino algo para matar a la cosa mala del estomago

Bueno pues tome estos comprimidos, contesto el médico, mientras le extendía una receta.

Gracias, contesto Juan mientras apenas leía:  comprimidos de 125 mg. Una vez al día duración: 7 días

 

Cuatro días más tarde Juan fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos por una aspergilosis pulmonar invasiva y diseminada, con afectación mucocutánea tipo placas ulceronecróticas centrofaciales. A pesar del tratamiento con antifúngicos de amplio espectro, Juan falleció.

Murió con la cara carcomida, comentaba su mujer entre sollozos mientas recogía con su hija las cosas de Juan, entre ellas el ultimo medicamento que había tomado, era el de herpes y se llamaba Nervinex

 

Basado en un caso real publicado en Medicina Clínica y en un entorno también real donde a pesar de los avances de la informática, un médico no tiene acceso a una historia clínica electrónica de un paciente donde conste TODA la medicación que se le prescribe, ni siquiera a un módulo de interacciones que permita detectar estos casos antes de que se produzcan.

Pongamos que hablo de Madrid

 

Cuando el pueblo se equivoca

Durante las jornadas sobre “Mejora de procesos no asistenciales en Atención Primaria: IT y receta electrónica” que tuvo lugar en el Ilustre Colegio de Médicos de Madrid asistimos con estupor a las declaraciones de los representantes de la vocalía  mesa de AP de dicha institución. En resumen, venían a decir a propósito y aprovechando el Módulo Único de Prescripción, que “cada nivel asistencial sea responsable de lo que receta durante el tiempo que dure el tratamiento sin que tenga que ser el facultativo de AP el que tenga que validar lo que ha indicado el especialista al paciente”

La representante que participo en la ponencia, más aguerrida pero menos elocuente, llego a poner en duda la deontología, legalidad y oportunidad de la propuesta (muy sensata en este caso) del representante de la Subdirección General de Farmacia -y no sé cuántas cosa más- de que el médico de familia validara la continuidad del tratamiento independientemente de quien fuera el prescriptor inicial.

No tuve más remedio que acordarme de Doña Florencia

Es verdad que venimos de una situación indignante, donde lo habitual ha sido que la  Atención Primaria tenia que transcribir a recetas oficiales las prescripciones realizadas por médicos del ámbito hospitalario. Tambien es verdad que la prescripción inducida implica la asunción de una responsabilidad que no corresponde al médico de familia.

Pero de ahí a rechazar una nueva e interesante función del MF (conciliación de la medicación) hay un trecho. La literatura científica muestra como la fragmentación de la atención y de la prescripción empeora el control de las enfermedades crónicas, aumenta las visitas a los servicios de urgencias e ingresos en hospitales, incrementa el gasto y probablemente empeore los resultados de salud.

El Módulo Único de Prescripción,-con todas la reservas que supone no conocerlo- es una oportunidad de pasar de la prescripción inducida burocrática y alienante a una prescripción razonada, eficaz y segura. El médico de familia tiene que jugar un papel protagonista y principal en beneficio del paciente. Si nosotros no lo hacemos alguien lo hará (peor) en nuestro lugar. Una vez más no nos podemos anclar en la presión asistencial y en ofensas pasadas, para perder el tren de una atención primaria de calidad.

 

la receta urgente

Publicado en Diaris de trinxera

La Maria es presenta al taulell demanant ser atesa “urgent”. [ María se presenta en el mostrador pidiendo ser atendida ‘urgente’.] Ahir va anar a la consulta del traumatòleg de l’hospital, que li va treure el guix del turmell. [ Ayer fue a la consulta del traumatólogo del hospital, que le quito la escayola del tobillo.]

Segons explica, el traumatòleg li va dir que havia de seguir amb heparina 10 dies més. [ Según explica, el traumatólogo le dijo que tenía que seguir con heparina 10 días más.] La Maria li diu que només li queda heparina per a un dia. [ María le dice que sólo le queda heparina para un día.]

El traumatòleg li respon que vagi al metge de capçalera per la recepta. [ El traumatólogo le responde que vaya al médico de cabecera para la receta.] No porta cap informe escrit. [ No lleva ningún informe escrito.]

La Maria ha hagut de venir al taulell del consultori per un motiu que no és cap urgència. [ María ha tenido que venir en el mostrador del consultorio por un motivo que no es ninguna urgencia.] I s’ha hagut de “discutir” amb l’administratiu del taulell que, amb molt bon criteri, li diu que les urgències són per motius de salut, no de papers. [ y ha tenido que ‘discutir’ con el administrativo del mostrador que, con muy buen criterio, le dice que las urgencias son por motivos de salud, no de papeles.]

L’he d’atendre entre una visita programada i una altra. [ La tengo que atender entre una visita programada y otra.] Els pacients que tenien la seva visita programada cedeixen alguns dels seus escassos minuts de consulta a la Maria. [ Los pacientes que tenían su visita programada ceden algunos de sus escasos minutos de consulta a María.]

El tema no és fer una recepta, sinó valorar si realment cal seguir amb heparina. [ El tema no es hacer una receta, sino valorar si realmente hay que seguir con heparina.] Temps de consulta. [ Tiempo de consulta.] Temps robat als pacients programats. [ Tiempo robado a los pacientes programados.]

“Jo no en tinc la culpa, doctora”… [ ‘Yo no tengo la culpa, doctora’ …]

No. [ No.] La Maria no. [ Maria no.] El traumatòleg és qui no ha fet bé la seva feina. [ El traumatólogo es quien no ha hecho bien su trabajo.]

Però, pensant-ho bé, potser si que la Maria en té una mica, de responsabilitat. [ Pero, pensándolo bien, quizás si que María tiene algo, de responsabilidad.]

Per què no ha exigit la recepta al traumatòleg oa atenció a l’usuari de l’hospital en comptes d’exigir-la al taulell del CAP? [ ¿Por qué no ha exigido la receta al traumatólogo o atención al usuario del hospital en vez de exigir en el mostrador del CAP?]

“Hauríem de negar-nos a fer aquestes receptes i dir-los que tornin a l’hospital a buscar-les”, comenta l’administratiu. [ ‘Deberíamos negarnos a hacer estas recetas y decirles que vuelvan al hospital a buscarlas’, comenta el administrativo.]

Podríem fer-ho. [ Podríamos hacerlo.] De fet, atenció a l’usuari de l’hospital ho resoldria. [ De hecho, atención al usuario del hospital lo resolvería.] Saben que és una actuació incorrecta del traumatòleg. [ Saben que es una actuación incorrecta del traumatólogo.]

Però no ho fem. [ Pero no lo hacemos.]

opiáceos y prudencia

Cumpliendo una secular ley del péndulo, nuestro sistema sanitario ha pasado de un escaso consumo de opiáceos a un más que probable exceso en su prescripción. Las causas son variadas, con especial importancia en la ampliación de las indicaciones al dolor no oncológico. Tampoco son ajenas la proliferación de unidades especializadas y la aparición de un nuevo mercado del «dolor» y la consiguiente presión de la industria que lo alimenta.

Muchas son las voces de alarma que están empezando a sonar.

Un artículo del boletín de información terapéutica Australian Prescribers  de 2012 sintetiza de forma acertada clara el estado de la cuestión. En él se postula un enfoque prudente cuando se considera iniciar un tratamiento. Una buena práctica en este sentido comienza por la elección de un opioide y una vía de administración adecuada, y sigue por considerar la duración idónea. La duración, al contrario de lo habitual en nuestro ámbito, debe ser considerada desde el principio del tratamiento. Se ha demostrado el daño asociado al uso duradero de estos medicamentos, mientras que hay pocos datos que apoyen su eficacia y seguridad a largo plazo. Aunque reducir y suspender el tratamiento con opioide es a veces la mejor opción, no es la más fácil ya que implica un compromiso tanto por parte del médico como del paciente, y un plan de tratamiento con un objetivo claro. Otros factores en contra son la tolerancia y el poder adictivo de estos medicamentos y la cronicidad de las enfermedades para las que se prescriben.

¿A donde va lo que ahorra Atencion Primaria recetando genéricos?

 

Gapapentina: efectos sorprendentes y peligros de la prescripción fuera de indicación

Gapapentina. Efectos secundarios de la gabapentina: efectos sorprendentes y peligros de la prescripción fuera de indicación (Gabapentin Side Effects: The Dangers of Off-Label Prescriptions’ Surprising Side Effects)

Samantha Olson. Medical Daily, 9 de noviembre de 2016

Traducido por Salud y FármacosBoletín Fármacos: Farmacovigilancia y Uso Apropriado de los Medicamentos 2017; 20(1) 22 

Millones de estadounidenses sufren de convulsiones, dolor neuropático, sofocos, y síndrome de piernas inquietas, lo que genera demanda de un medicamento para aliviar los síntomas con los que es difícil vivir.

En 1993, la FDA aprobó la gabapentina, una droga comercializada bajo la marca Neurontin, para combatir la epilepsia y después en 2004 para aliviar el dolor.

Pero no eso tuvo su costo.

Poco después de que se comercializara la gabapentina en Estados Unidos, Parke-David, una filial de Pfizer, comenzó a alentar a los médicos a recetar gabapentina para usos no aprobados, es decir “off-label” o fuera de etiqueta. Al relajar las restricciones, aumentó el acceso de los proveedores de servicios, de las aseguradoras y de los consumidores al medicamento. Pronto fue utilizado para una amplia gama de dolencias, desde el trastorno bipolar a las migrañas.

Hoy, entre el 10 y el 20% de las recetas emitidas en Estados Unidos son para indicaciones fuera de etiqueta. Si bien a veces los médicos recurren a prescribir medicamentos fuera de indicación porque las regulaciones de la FDA no han sido científicamente actualizadas, muchas veces los riesgos no valen la pena.

De hecho, un estudio publicado en JAMA Internal Medicine a principios de este año examinó más de 46.000 historias médicas y documentó que el 80% de la prescripción fuera de indicación  no estaba respaldada por evidencia científica sólida. Además, los pacientes tratados con un medicamento fuera de indicación  tenían más del doble de probabilidades de sufrir efectos secundarios adversos en comparación con aquellos que tomaban medicamentos para indicaciones aprobadas por la FDA.

Según la Clínica Mayo, cuando se decide utilizar un medicamento, se deben comparar los riesgos contra los posibles beneficios que pudiera ofrecer. Efectos secundarios desconcertantes se produjeron al poco de haber utilizado el medicamento, incluyendo el comportamiento agresivo, la depresión, cambios rápidos del humor, la desconfianza, la falsa sensación de bienestar, la hiperactividad, la somnolencia, los temblores, la disfunción sexual y el suicidio. Tras 25 años de prescribir el medicamento fuera de indicación , se han ido acumulando sus efectos adversos.

Un caso, a Caryl Westwood se le prescribió Neurontin para el dolor de espalda baja. Tras unos meses de experimentar insomnio, ansiedad y desorientación, Westwood se enfrentó a su médico, sólo para descubrir que Neurontin no era un analgésico, sino un poderoso medicamento contra la epilepsia. A pesar de la poca evidencia sobre su eficacia para tratar el dolor, Westwood recibió una receta de Neurontin para tratar el dolor.

En 2004, aproximadamente el 90% de las recetas de Neurontin, cuyas ventas alcanzan los US$ 2.700 millones, fueron para su uso fuera de la etiqueta, arrojando cierta luz sobre las razones por las que los médicos hacen todo lo posible para asegurar que las recetas se surten aunque no traten al paciente.

Aunque Pfizer admitió su culpabilidad por promover el uso de Neurontin fuera de la etiqueta a los médicos y extrajudicialmente acordó pagar US$430 millones, su uso off-label sigue siendo prolífico.

 

Lo que el tiempo nos dice

Una manera de utilizar los datos de series temporales es observar los cambios en la prescripción y consumo de medicamentos nuevos que demuestran su eficacia en ensa­yos clínicos, y ver si estos cambios se traducen en cambios en la incidencia de enfermedades, en una mejoría de su control o en una disminución de las complicaciones.

Hace unos años, autores españoles intentaron mostrar si una mayor utilización de bifosfonatos se asociaba con una disminución del número de fracturas. El estudio, que utilizaba el diseño de casos y controles anidado en una cohorte, no encontró, como se pretendía, una rebaja en el número de fracturas, si bien tampoco pudo demostrar lo contrario, ni siquiera el no efecto.

Con similar objetivo se ha publicado ahora, aunque ya estaba disponible desde septiembre del años pasado, un artículo donde se analiza si el aumento en las prescripciones de nuevos antidiabéticos frente a los clásicos se traduce en cambios en el control metabólico y en la incidencia de hipoglucemias en Estados Unidos.

Frente a los clásicos antidiabéticos, los nuevos basan sus argumentos de persuasión a los prescriptores, en disminuir complicaciones como el aumento de peso o las hipoglucemias, sin descartar  (menos evidente) mejor control de la glucemia. Para conocer más sobre estos aspectos del tratamiento, se analizaron las tendencias temporales en la utilización de medicamentos para reducir la glucosa, el control de la glucemia, y la tasa de hipoglucemia grave en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2), con datos de pacientes atendidos por el servicio asegurador Medicare entre 2006 y 2013.

Los resultados manifiestan que se incrementó la utilización de metformina, de los inhibidores DPP-4 y de la insulina al tiempo que se reducían los tratamientos de sulfonilureas y tiazolidinedionas (glitazonas). Durante ese período temporal, el control glucémico, entendido como la proporción global de pacientes con hemoglobina glucosilada (HbA1C) inferior al 7%, disminuyó de manera ligera, pero significativa. La tasa global de hipoglucemia grave (aquella que requirió asistencia en el hospital) permaneció invariable en 1,3 por 100 personas y año desde 2006 hasta 2013.

La conclusión del estudio viene a reforzar la idea de que en este período de 8 años (seguramente corto para sus propósitos) se han producido cambios en la prescripción de los fármacos antidiabéticos entre los pacientes con DM2 de Estados Unidos.Estos cambios no se han reflejado en la mejora global del control glucémico ni en las tasas de hipoglucemias graves.

Y todo ello ha incrementado el gasto farmacéutico en más de un 60%

 

Publicado originalmente en AMF

Malos tiempos para la Lyrica

Uno de los desatinos a los que nos han acostumbrado en los últimos años los tratantes del dolor ha sido el prolífico uso de medicamentos antiepilépticos (gabapentina y pregabalina) en todo tipo de afecciones dolorosas. Sobre todo en el denominado dolor neuropático, que para este uso se refería a cualquier dolor en el que estuviera implicado un nervio. Lo usual era saltarse a la torera la ficha técnica y aceptar indicaciones no solo no sustentadas en la evidencia, sino orquestadas en campañas promocionales. Dentro de estos desatinos de unidades especializadas destacaba por lo naif de la indicación , la utilización de estos medicamentos en la lumbociatica aguda o crónica. Daba igual, allí por donde había un nervio y un dolor, aparecían estos fármacos como remasterizados bálsamos de fierabrás. El caso es que los médicos de familia intuiamos cierta ineficacia en estos tratamientos y en estas indicaciones. Intuición que se ha visto corroborada por un ensayo clínico controlado y aleatorizado publicado esta semana en el NEJM.

pregabalinaUn ensayo clínico donde se administraba pregabalina en pacientes con ciática a dosis de 150 mg por día ajustada a una dosis máxima de 600 mg por día o placebo durante un máximo de 8 semanas. Como variables de resultado principal se midió la puntuación de la intensidad de dolor en la pierna (con una escala de 10 puntos) en la semana 8 y en la semana 52.Como variable secundarias se evaluaron el grado de discapacidad, la intensidad del dolor de espalda, y medidas de calidad de vida en tiempos concretos durante un año. Los resultados mostraron que el tratamiento con pregabalina no redujo significativamente la intensidad del dolor en la pierna asociado con la ciática y no mejoró significativamente otros resultados, en comparación con el placebo, en el transcurso de 8 semanas; con una incidencia de eventos adversos significativamente mayor en el grupo de pregabalina que en el grupo placebo.

pregabalina1Los posibles porqués de este resultado negativo se explican en el editorial acompañante de la misma revista; van desde la capacidad o potencia del estudio para detectar diferencias significativas, hasta los diferentes tipos de dolor (nociceptivo y neuropático) que se encuentran en la lumbociatica y su proporción , pasando por la evolución favorable de estos problemas, incluso sin tratamiento. Merece la pena leerlo, aunque solo sea por mantener el beneficio de la duda de unos medicamentos que cada día que pasa, se muestran como sobrevalorados y sobreprescritos