Primum non nocere 2019

Primum non nocere 2019

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Mejor por la noche

23 noviembre 2019 1 comentario

La ingesta de medicamentos (≥1) por parte de pacientes hipertensos para reducir la presión sanguínea a la hora de acostarse, en lugar de al despertar, da como resultado un mejor control de la PA y sobre todo una disminución notable de eventos cardiovasculares.


El tratamiento de la hipertensión a la hora de acostarse mejora la reducción del riesgo cardiovascular: el ensayo de cronoterapia Hygia 

Ramón C Hermida, Juan J Crespo, Manuel Domínguez-Sardiña, Alfonso Otero, Ana Moyá, María T Ríos, Elvira Sineiro, María C Castiñeira, Pedro A Callejas, Lorenzo Pousa, José L. Salgado, Carmen Durán, Juan J. Sánchez, José R. Fernández, Artemio Mojón y Diana E. Ayala.

Publicado: 22 octubre 2019 – European Heart Journal

Comentado por Jorge Franco Herrero. Alumno 3º Medicina de la Universidad Complutense de Madrid


El Ensayo de Cronoterapia Hygia, realizado dentro del entorno de atención primaria clínica, fue diseñado con el fin de evaluar si la terapia de hipertensión suministrada a la hora de acostarse en comparación con la tradicional ingesta de fármacos al despertar ejercía una reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV).

Métodos: El Proyecto Hygia está compuesto por una red de 40 centros de atención primaria dentro del Servicio Gallego de Seguridad Social (SERGAS), y gestionado por el Centro de Investigación y Coordinación (RCC) de la Universidad de Vigo (España), involucrando a 292 investigadores. Se diseñó como un estudio PROBE (prospectivo, aleatorizado, abierto, ciego) multicéntrico, controlado, con pacientes distribuidos en una proporción 1: 1 en dos grupos según el tiempo circadiano de tratamiento: ya sea ingestión de la dosis diaria completa de ≥1 medicamentos recetados para reducir la presión arterial de las principales clases terapéuticas (ARB, IECA, CCB, β-bloqueante y / o diurético) a la hora de acostarse o la ingesta de tales medicamentos al despertar.

Participaron 19.084 pacientes hipertensos (10.614 hombres / 8.470 mujeres, 60.5 ± 13.7 años de edad) ingiriendo la dosis diaria completa de ≥1 medicamentos para la hipertensión antes de acostarse (9.552) o al despertar (9.532). Durante la media de seguimiento de los pacientes (6,3 años) 1.752 de ellos experimentaron ECV (muerte por ECV, infarto de miocardio, revascularización coronaria, insuficiencia cardíaca o accidente cerebrovascular).  A los pacientes incluidos en el estudio se les realizó un seguimiento consistente en la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA). Tanto en el momento de la inclusión como en cada visita clínica programada (al menos una vez al año) durante el seguimiento, se entregaba al paciente un aparato que debía portar durante 48 h., de forma que cada 20 o 30 minutos la tensión del paciente era registrada. Es esta medición continuada lo que ha permitido a los investigadores identificar que el riesgo cardiovascular está asociado a la elevación de la presión arterial durante la noche y no cuando el paciente está despierto.

Resultados: Los pacientes que tomaban un antihipertensivo a la hora de acostarse, en comparación con los que lo tomaban únicamente al despertar, mostraron un hazard ratio (HR) significativamente menor, ajustada por características significativas como edad, sexo, diabetes tipo 2, enfermedad renal crónica, tabaquismo, colesterol HDL, presión arterial sistólica media durante el sueño, y disminución relativa de la PA sistólica en el tiempo de sueño,así como evento cardiovascular (ECV).  En el resultado primario de ECV el HR fue de 0.55 (IC 95% 0.50–0.61) y tambien fue significativo en cada uno de sus componentes individuales, es decir, muerte por ECV 0.44 (0.34–0.56), infarto de miocardio 0.66 (0.52–0.84), revascularización coronaria 0.60 (0.47–0.75), insuficiencia cardíaca 0.58 (0.49–0.70) y accidente cerebrovascular 0.51 ( 0.41–0.63).

Conclusión: La  toma rutinaria por parte de pacientes hipertensos de a al menos un medicamento antihipertensivo a la hora de acostarse, en lugar de al despertar, da como resultado un mejor control de la PA  y  lo más importante, la disminución notable de la ocurrencia de eventos importantes de ECV.

Entre las principales conclusiones obtenidas por los investigadores es confirmar que el riesgo cardiovascular está asociado con la elevación de la presión arterial durante el sueño, con independencia de que la presión media en la consulta o cuando el paciente esté despierto sea normal o alta. Este nuevo criterio diagnóstico de la hipertensión basado en la presión durante el sueño y el perfil circadiano abriría la puerta a una nueva forma de diagnóstico de la hipertensión. Además, y es sin duda los más importante, muestran que reducir la presión durante el sueño con tratamientos antihipertensivos se reduce de forma significativa el riesgo de eventos cardiovasculares.

Por tanto, los resultados del ensayo establecen, en primer lugar, un mayor control de presión arterial en pacientes del tratamiento a la hora de acostarse que en los del régimen de tratamiento de despertar. Las principales diferencias entre ambos se resumen en que con el tratamiento a la hora de acostarse se ha documentado que existe:

  • una media significativamente baja de la PA durante el sueño sin pérdida de la eficacia de la disminución de la PA durante la vigilia.
  • una mayor disminución relativa de la PA durante el sueño.

Estos efectos dependientes del tiempo de ingestión en el control de la PA dormida se han asociado con un riesgo de ECV sustancialmente atenuado. La disminución progresiva de la media de la PAS durante el sueño a lo largo de los 6,3 años de seguimiento medio fue el predictor más significativo de la disminución del riesgo de ECV, más allá del valor pronóstico de otros marcadores de riesgo convencionales asociados (edad avanzada, sexo masculino, colesterol HDL bajo, tabaquismo, diabetes tipo 2 y ERC).

Por último reseñar que este estudio como todo tiene limitaciones y fortalezas, la limitación principal presentada por el ensayo de cronoterapia de Hygia es que sus hallazgos todavía requieren validación y extrapolación a otros grupos étnicos. Además, de que el ensayo no asignó a los participantes clases específicas de medicamentos sino que el tratamiento fue elegido por cada facultativo participante respetando la práctica clínica actual.

El precio del hierro

13 noviembre 2019

Cuando Iván comenzó sus prácticas en la consulta de un centro de salud, una de sus primeras preguntas fue que era el “Fisiogen”, lo había leído en el informe de alta de una paciente ingresada por hemorragia digestiva y la subsiguiente anemia ferropénica. Su tutor sabía que era un hierro nuevo al que los especialistas de su hospital parecían tener un especial cariño y que no estaba incluido en el nomenclátor al ser considerado un suplemento alimenticio. También ambos supieron por voz del paciente que era bastante caro, al menos para ella que cobraba una pensión exigua sin ningún ingreso o ayuda añadida

Su tutor le propuso revisar el tratamiento de la anemia ferropénica especialmente de los distintos preparados de hierro, la cantidad de hierro elemental que contenían y su coste.

Con la información que le proporcionaron las farmacéuticas de la farmacia más próxima al centro (gracias Farmacia Linneo) y un poco de tiempo, Iván nos preparó el siguiente informe:

La dosis de hierro oral para el tratamiento de la a anemia ferropénica depende de la edad del paciente, el déficit de hierro estimado, la rapidez con la que debe corregirse y los efectos secundarios. Durante muchos años, la dosis diaria recomendada para el tratamiento de la deficiencia de hierro en adultos ha estado en el rango de 150 a 200 mg de hierro elemental por día. La absorción es mayor con la ingesta de sal ferrosa. Se recomienda evitar las cápsulas de liberación sostenida o recubiertos entéricos, que liberan el hierro en zonas más distales del tracto intestinal fuera de los sitios preferentes de absorción.  Así mismo, se recomienda: tomarlo con el estómago vacío y acompañado de zumo de naranja o suplemento de ácido ascórbico, separarlo en el tiempo de la ingesta de antiácidos (bloqueadores de los receptores H2, inhibidores de la bomba de protones), alimentos y bebidas que contienen calcio, suplementos de calcio y algunos antibióticos.

Los efectos adversos gastrointestinales frecuentes con la ingesta de estos preparados (estreñimiento malestar abdominal, náuseas, vómitos, diarrea) parecen estar directamente relacionados con la cantidad de hierro elemental ingerida, lo que explica la aparente mejor tolerancia de unos preparados frente a otros (peor cuanto más hierro elemental contengan). Ante mala tolerancia que puede llevar a una peor adherencia terapéutica se han propuesto dosis diarias menores, especialmente en personas mayores y la toma del hierro oral a días alternos cuya utilidad parece comprobada.

La tabla con los distintos preparados de hierro presentes en el mercado español se expone a continuación.

Por Iván Valentín, alumno 6º medicina Universidad Complutense de Madrid

Archivo Hoja de Calculo

Más información en:

Anemia Ferropénica- manual MSD

Anemia Ferropénica- Fisterra

Iron Deficiency Anemia: Evaluation and ManagementAFP

Tratamiento de las anemia por déficit de hierro y vitamina B12- INFAC

 

“Tus huesos. Mañana y siempre”

29 octubre 2019 2 Comentarios

A propósito de la campaña de Sociedades Científicas FHOEMO, SEIOMMy AECOSAR “Tus huesos. Mañana y siempre” por el Día Mundial de la Osteoporosis, octubre de 2019.

Contextualización: Un año más y tomando como excusa el día dedicado a la enfermedad, se lanza una campaña donde la protagonista no parece ser la osteoporosis sino un nuevo fármaco para tratarla. Siempre que se vislumbra un nuevo fármaco en el mercado sucede lo mismo: se redefine la enfermedad o aspectos de ella para posicionarlo, se “prepara el terreno”, se lanzan las líneas argumentativas a favor de este, etc. Muchos nos tememos que estas iniciativas parten del laboratorio fabricante en cuestión, cruzan por las sociedades científicas y líderes de opinión (KOL) hasta llegar a los profesionales y finalmente los pacientes (a veces esta última parte del camino se realiza, al contrario). Todos los actores intermediarios cobran importantes sumas de dinero y los demás asistimos atónitos al desarrollo de esta campaña.

¿Por qué?

A lo largo de los últimos años hemos seguido con interés los acontecimientos alrededor de la osteoporosis. Decimos acontecimientos, pero realmente queremos decir campañas de la industria farmacéutica. Acercarnos a este objeto de análisis realmente ha valido para poder estudiar en él un ejemplo paradigmático de redefinición de enfermedad por criterios comerciales, lo que se ha venido en llamar “mongering diseases”. Recordamos que en base a criterios diagnósticos discutibles y con una prueba poco rentable en términos diagnósticos (densitometría) se propuso una estratificación de pacientes. Así, se dispuso de sobreestimadas cohortes que debieran ser tratadas con fármacos antirresortivos. Fuimos viendo las propuestas y los posicionamientos en el mercado de los sucesivos fármacos y su caída en desgracia sucesiva, con innumerables daños a las pacientes. La calcitonina, el calcio, la vitamina D, el ranelato de estroncio, la teriparatida, el raloxifeno, el zolendrónico…  y ahora el denosumab.

Acabaron siendo retirados o arrinconados en los márgenes de la irrelevancia. Estudiamos todas las irregularidades con las que los bifosfonatos más clásicos entraron en el mercado y la arbitrariedad con la que consiguieron posicionarse para algunas indicaciones concretas. Observamos todo el desfile de “metoo’s”. Vimos las polémicas en España con las que las guías oficiales fueron redactadas, con las clásicas presiones de quienes transmiten en el campo profesional, las líneas de las industrias a cambio de Dios sabe qué. Nos fijamos en aquellas herramientas diagnósticas, no validadas y no aplicables en poblaciones mediterráneas, en las pantallas de los ordenadores en las consultas (FRAX). Asistimos con incredulidad a aquel paradigma de la osteoporosis, que quedaba incrustado dentro de un enfoque medicalizador global del climaterio junto a la terapia hormonal sustitutiva, otra historia ignominiosa de la Medicina repleta de daños evitables.

Creímos haber aprendido de los errores. Pensábamos que el mensaje machacón en contra de lo relatado anteriormente, del que humildemente formamos parte, había surtido efecto. En los últimos años se había vuelto a una suerte de sentido común, con el foco puesto en medidas higiénico-dietéticas y en la prevención de caídas. Se enfatizaban los escasos resultados de los fármacos para prevenir fracturas, con las diferencias evidentes entre prevención primaria y secundaria, y los efectos secundarios de los mismos. Algunos frecuentes y leves, otros infrecuentes y graves (fracturas atípicas, osteonecrosis maxilar etc.). El súmmum es el denosumab que suma a su larga lista de efectos secundarios un efecto rebote con fracturas espontáneas múltiples tras interrumpir el tratamiento.

El balance riesgo-beneficio del tratamiento farmacológico era y es altamente cuestionable.

¿Qué?

Expresamos nuestro pesar porque vemos que una nueva campaña vuelve a la carga, en los términos olvidados del pasado, o más agresivos si cabe. “Mucha gente sale del hospital sin haber recibido un tratamiento antiosteporótico”. Este es nuestro caballo de batalla”. ¿Disculpe? En esta campaña podemos reconocer los elementos que ha incorporado el marketing de la industria en estos años que han pasado: la utilización de las redes sociales, la campaña audiovisual, la utilización de famosos (pobre Concha Velasco, que la utilicen para tal fin), la participación de pacientes, etc. para difundir ese falso mensaje.

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¿Por qué?

Creemos que esta campaña obedece a un objetivo muy concreto: lanzar un nuevo fármaco. Es publicidad encubierta de romosozumab.

¿Entonces?

Puede ser necesario individualizar el riesgo de cada persona antes de añadir un tratamiento farmacológico en prevención secundaria o en la osteoporosis asociada a diversas enfermedades o tratamientos. Pero la complejidad de estas decisiones es incompatible con un lema como “Mucha gente sale del hospital sin…” y con la realización de campañas con famosos dirigidas a “concienciar” sobre la enfermedad. Quizá la auténtica razón para que salga gente del hospital sin tratamiento no es la desidia o la ignorancia sino el conocimiento de los problemas beneficio/riesgo en la recomendación de los diferentes fármacos utilizados en la osteoporosis para personas, en general de edad avanzada, pluripatológicas y polimedicadas.

Pensamos que ya está bien de que las autoridades se pongan de lado ante estos comportamientos contrarios a la deontología médica. Es una campaña publicitaria de un fármaco. No vemos por ningún lado la declaración de conflicto de interés, como señala el Código Deontológico en su Capítulo IV, artículo 23. Urgimos a los Colegios profesionales y a las autoridades competentes a tomar cartas en el asunto por el bien de nuestros pacientes.

Creemos que mucha gente, sobre todo ancianos, que han sufrido una fractura no debería salir solos del hospital, así debe ser, pero el acompañamiento no debería ser un tratamiento contra la osteoporosis, sino el cariño de un familiar y unos buenos servicios sociales de apoyo.

 

 por Roberto Sánchez, Vicente Baos y Rafael Bravo

 

Webografía o Enlace-grafía:

El consenso que no pudo ser https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-el-consenso-que-no-pudo-ser-13038149

Denosumab: efecto rebote y otros efectos indeseados graves https://www.icf.uab.cat/assets/pdf/productes/bg/es/bg313.18e.pdf

Ensayo clínico fundamental de Denosumab https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0809493

Ensayo clínico fundamental de Romosozumab https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1607948

Guerado E, Sandalio RM, Caracuel Z, Caso E. Understanding the pathogenesis of hip fracture in the elderly, osteoporotic theory is not reflected in the outcome of prevention programmes. World J Orthop. 2016; 7(4): 218-28. doi: 10.5312/wjo.v7.i4.218. Disponible en https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4832223/

Cummings SR, Lui L, Eastell R, Allen IE. Association Between Drug Treatments for Patients With Osteoporosis and Overall Mortality Rates: A Meta-analysis. JAMA Intern Med. Published online August 19, 2019. doi:10.1001/jamainternmed.2019.2779. Disponible en https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2747869

OSTEOPOROSIS POSTMENOPÁUSICA: UN CONSENSO NECESARIO-Boletín INFAC. https://www.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac_2015/es_def/adjuntos/INFAC_Vol_23_n_4_Osteoporosis_postmenopausica_un_consenso_necesario.pdf

Página web De FHOEMO https://fhoemo.com/

Página web de SEIOM https://seiomm.org/

Página web de AECOSAR http://www.aecosar.es/

Seguimiento de hastag #TusHuesosMañanaYSiempre en Twitter https://twitter.com/hashtag/TusHuesosMa%C3%B1anaYSiempre

Tuit de FHOEMO: Dia 19 de octubre. Mañana es el #DíaMundialOsteoporosis y todavía “mucha gente sale del hospital sin haber recibido un tratamiento antiosteoporótico. ¡Este es nuestro caballo de batalla!” Gracias Dr. Josep Blanch, presidente de @seiomm, por darle voz a la #osteoporosis. https://twitter.com/FHOEMO/status/1185473177859833863

La penosa historia interminable

27 julio 2019

La Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) publicó hace unos días una nota informativa donde se indicaba que a pesar de las advertencias establecidas, se siguen produciendo casos de reacciones adversas graves, algunos de ellos mortales, como consecuencia de la administración diaria de metotrexato en lugar de semanal.

Este problema se da porque la dosis y frecuencia de administración varía según la indicación, es diaria para enfermedades oncológicas graves susceptibles de utilización por especialistas del tema en hospitales y semanal para el tratamiento del resto de enfermedades como artritis,  psoriasis, síndrome de Reiter y otras que se siguen de forma ambulatoria en especializada y de forma subsidiaria en atención primaria.

En España y en muchos otros países, a lo largo de los años, se han notificado casos de errores en los que el paciente ha recibido una dosis diaria en vez de semanal, con casos graves, incluso muertes. La AEMPS ha informado en diversas ocasiones sobre estos errores y ha actualizado en sucesivas notas informativas (2004, 2011, 2016 y ahora en 2019) advertencias a profesionales sanitarios y pacientes sobre este riesgo a las que ha añadido cambios en las fichas técnicas, prospectos y envases de metotrexato de administración oral.

A pesar de estas medidas, lo errores se han seguido produciendo, se siguen notificando casos de reacciones adversas graves, y muerte, lo que muestra que estas recomendaciones han sido ineficaces e insuficientes. La última nota, aunque avanza en las medidas para evitar las equivocaciones, sigue pecando de timorata y haciendo hincapié en la información a profesionales y pacientes, como si estos fueran los culpables únicos de estos errores.

Como señalamos en su momento en una carta al director en Medicina Clínica:

Para evitar que estos errores de medicación graves se sigan produciendo se necesita ser mucho más agresivo en las disposiciones a tomar. Medidas tomadas ya en otros países como la rotulación del material de acondicionamiento que indique clara e inequívocamente la toma semanal, o la comercialización de diferentes presentaciones farmacéuticas de metotrexato oral que se adecúen a las indicaciones.

 

Ejemplo de metotrexato en formato que asegura la toma semanal y evita el error

 

La agencia, lo apunta tímidamente como posibilidad:   “La AEMPS está valorando otras medidas, concretamente la identificación “semanal” junto al nombre en aquellos medicamentos con metotrexato que únicamente tengan indicaciones con esta pauta de administración”

Pero debería hacerlo ya, y no esperar a una próxima nota donde de nuevo se responsabilice a pacientes, familiares, farmacéuticos y médicos, donde se lave las manos no implementando medidas, que, si bien no solucionen el problema, lo minimicen en mayor grado.

Por último, recordar a los médicos de familia, que en la actual y en recomendaciones previas, tanto el PRAC como la AEMPS aconsejan que el tratamiento sea establecido y supervisado por médicos con experiencia en su manejo y utilización. Por tanto, no se debe recetar el metotrexato que otros especialistas prescriban, ni tampoco validar en el formato de receta electrónica las prescripciones ajenas de este medicamento, so pena de verse  desagradablemente involucrados y a veces imputados en caso de errores de medicación.

 

Resumen Notas sobre el Metotrexato de la AEMPS

(más…)

Las causas (1)

31 marzo 2019 5 Comentarios

Esta entrada surge a raíz del tuit de @quequesierra donde se preguntaba por una explicación clínica a este incremento en el uso de Vitamina D y análogos y en el que ha tenido la deferencia de incluirme.

Si se siguen los retuits y contestaciones a este tuit original, se ve enseguida que la sobreutilización de la vitamina D, es un problema sentido como tal y común en todo el sistema sanitario, sobre todo, por  los médicos de familia y farmacéuticos de AP. El problema es que cada cual lo intenta solucionar por su cuenta. No solo no hay comunicación entre autonomías, sino que desconocemos lo que se hace en el área sanitaria u hospital cercano.

En cierto modo Twitter hace de ese “cemento de unión” del que el Ministerio de Sanidad desertó hace tiempo. Por ejemplo se echa muchísimo de menos la información institucional que proporcionaba la “Información Terapéutica de la Seguridad Social”, luego del Sistema Nacional de Salud y que se dejó de publicar en 2011.

En mi opinión, las causas del desaforado aumento de prescripción y uso de vitaminas D, ordenadas por importancia cuantitativa, son las siguientes:

  • La accesibilidad para determinar indiscriminadamente el nivel de vitamina D.
  • Definición errónea de los limites de normalidad, insuficiencia y deficiencia.
  • Efecto colateral de la exagerada promoción (mongering diseases) de la osteoporosis
  • Promoción exagerada y creación de estado de opinión por expertos y gurús de la importancia y supuestos problemas relacionados con el decifit de vitamina D.
  • Minusvaloración de los efectos tóxicos y efectos adversos.
  • Pensamiento mágico novecentista sobre la importancia para la salud humana de las vitaminas.
  • Promoción del tratamiento específico por la industria farmacéutica.
  • Indication creep: cuando una intervención que beneficia a pacientes con una condición de salud específica se extiende, bien a una población de pacientes más amplia o bien a un problema de salud diferente.
  • Promoción por la industria alimentaria, dentro de la generación o enganche a la moda de comida natural o “alimentos medicina”.
  • Imitación terapéutica de sistemas sanitarios de países, el principal USA y entre médicos (los llamados especialistas vs atención primaria)
  • Aplicación acrítica de estudios  y protocolos elaborados sin reflexionar sobre la evidencia que los soporta y/o elaborados con intereses distintos a lo que no sea la salud del paciente.
  • Desconocimiento de las dosis adecuadas de suplementación,

Interactuando

25 marzo 2019

Juan, médico de familia que trabaja en un centro de salud de un servicio de salud autonómico nos envía el siguiente caso que ilustra un problema de seguridad cuya causa principal sería el (mal) diseño y funcionalidad de la historia clínica electrónica.

Acude a consulta sin cita y por motivo urgente, José Carlos cojeando y con dolor en tobillo derecho tras caerse mientras practicaba running la noche anterior. A la exploración aparece un tobillo hinchado con dolor la palpación en maléolo externo camina más de cuatro pasos, aunque le cuesta apoyar el pie afectado y poner peso sobre él. Ante la positividad de uno más ítems de la reglas de Ottawa se le pide radiografía urgente en la que no se observan líneas de fractura.

Con el diagnostico de Esguince tobillo grado II se le recomienda a José Carlos, el siguiente tratamiento: reposo evitando apoyar peso en el tobillo lesionado, aplicación local de hielo durante los primeros días cada 3 o 4 horas durante 20 a 30 minutos seguidos, inmovilización del tobillo con vendaje funcional y elevación del miembro afecto cuando este sentado o tumbado. Así mismo se le recomienda Naproxeno 550 un comprimido cada 12 horas durante cinco días para aliviar el dolor y reducir la hinchazón del tobillo.

Cuando José Carlos se dispone a abandonar la consulta, Juan repasa en la pantalla y advierte que José Carlos esta diagnosticado de VIH +, como el seguimiento y tratamiento de dicha afección es hospitalario no consta ningún dato en la historia clínica del centro de salud, aunque por fortuna su médico incluyó en su momento el epígrafe diagnóstico.

¿Estas tomando algo para tu problema del VIH? ¿le pregunto Juan, a José Carlos?

Si, Atripla*

Juan, echa un vistazo a una página web externa de interacciones (el programa de su historia clínica electrónica no las incluye a pesar de reiteradas peticiones) y observa esto

La interacción es “moderada” pero Juan decide suprimir el antinflamatorio y prescribir un analgésico en caso de dolor.

*[Atripla] es una mezcla de medicamentos efavirenz, emtricitabina y tenofovir y que se toma en un solo comprimido. Como Altipra es de “Diagnóstico hospitalario” ** no aparece entre los tratamientos farmacológicos de José Carlos.

** Se considera de Diagnóstico hospitalario aquellas especialidades farmacéuticas en las que, por las características de los principios activos que entran en su composición, por sus indicaciones específicas, por las condiciones especiales requeridas para su aplicación o por necesitarse un control continuado de efectos y resultados, la prescripción, dispensación y administración controlada debe hacerse bajo la responsabilidad del hospital.

 

Falsas pandemias. Sobre el caso de los suplementos de vitamina D y la industria del metanálisis

2 marzo 2019 16 Comentarios

Por Gonzalo Casino. Traducido de Falses pandèmies en El diari de la sanitat

Murieron los dinosaurios de osteomalacia, un fatal debilitamiento de los huesos causado por falta de vitamina D? La gigantesca nube de polvo creada por el impacto de un asteroide en la Tierra hace 65 millones pudo haber impedido la llegada de la radiación solar responsable de la síntesis de vitamina D en la piel, provocando la extinción de los dinosaurios y muchas otras especies animales. Esta especulación tiene entre sus adeptos a Michael Holick , el eminente endocrinólogo estadounidense que con más fervor, influencia y conflictos de intereses ha defendido el uso de suplementos de vitamina D para prevenir las fracturas, según una investigación periodística de Liz Szabo publicada en 2018 por el New York Times.

La investigación refleja que la venta de estos suplementos se ha multiplicado por nueve en una década, convirtiéndose en un negocio mil millonario: 936 millones de dólares de ventas en 2017, sólo en Estados Unidos, a los que hay que añadir otros 365 millones para los análisis de niveles de esta vitamina. Buena parte de este negocio se sustenta en un supuesto déficit de vitamina D en la población general y, en consecuencia, en la necesidad de tomar suplementos para reducir el riesgo de fracturas. Pero la creencia de que los suplementos de vitamina D pueden prevenir las fracturas ha resultado ser falsa, como demuestran las mejores y más recientes revisiones sistemáticas con metaanálisis , y confirma una evaluación de Nutrimedia. El grado de certeza de los resultados actuales es alto, lo que implica que es muy improbable que nuevos estudios vayan a cambiar esta consideración. Así pues, el efecto beneficioso de los suplementos ha sido mitificado y el supuesto problema de salud pública que pretenden solucionar es una falsa pandemia.

Como ocurre en todos los problemas de salud definidos por un umbral numérico (por ejemplo, la hipertensión o la diabetes) que separa los valores normales de los patológicos, el déficit de vitamina D es arbitrario. Cuanto más exigente se sea con este umbral, más enfermedad habrá. El umbral de normalidad para los niveles de vitamina D fue fijado por la Sociedad Americana de Endocrinología, a instancias de Holick, de forma demasiado estricta, en 30 ng / ml. Con semejante umbral, no es de extrañar que más del 80% de la población necesitara suplementos para paliar este déficit. Sin embargo, una institución más rigurosa, como la Academia Nacional de Medicina de EE.UU., fija ahora este umbral en 20 ng / ml, lo que implica que el 97,5% de la población tiene niveles normales y no precisa suplementos.

El caso de la falsa pandemia de insuficiencia de vitamina D y las falsas soluciones (en 2010, el Holick escribió un libro titulado precisamente The vitamin D solution) es un ejemplo más de mala ciencia, con deficientes metanálisis por medio. Como se explica en un esclarecedor editorial de la revista Atención Primaria (Vitamina D: el vestido nuevo el Rey Sol), El primer autor es el médico de familia Alberto López, el rancio consenso de expertos ha dado paso a una “industria del metanálisis” encargada de producir resultados a medida. La mala ciencia, en este caso, reside en reanalizar subgrupos y extrapolar a la población general los resultados de ancianos institucionalizados. Y su pernicioso efecto ha sido la creación de una moda y un mito que no será fácil desmontar. De hecho, muchas organizaciones recomiendan aún suplementos de vitamina D en la población general, a pesar de las evidencias científicas en contra y del creciente número de casos de intoxicación por esta vitamina. Las sospechas de conflictos de intereses con la industria farmacéutica, la alimentaria y la del bronceado, como apuntan los editorialistas, son inevitables.

Top 10 en medicamentos…. en Australia

14 enero 2019 3 Comentarios

Australian Prescriber es una revista independiente revisada por pares que proporciona comentarios críticos sobre medicamentos y terapias para profesionales de la salud. En su versión impresa (on-line desde 1996) llegaba puntualmente mi buzón cada dos meses de manera gratuita y desde Australia. Siempre me sorprendió de manera agradable esta circunstancia, sobre todo al compararla con la paupérrima información terapéutica de nuestro país, carente de una revista o boletín nacional y limitado a unos esperpénticos “Informes de Posición Terapéutica” y dos boletines regionales (estos al menos de indudable calidad e interés)

En el Australian Prescriber del mes de diciembre se publican los resultados de los 10 medicamentos más prescritos, recetados y de mayor coste para el sistema sanitario, durante el año que va de julio de 2017 a junio de 2018.

De las listas de TOP 10 por Dosis Diaria Definida y por prescripciones resaltar que también en Australia tienen problemas con el uso razonado de los medicamentos. Lo que más sorprende es que en el grupo de hipolipemiantes, IECAs o IBPs dominen principios activos que aquí no consideraríamos ideales (rosuvastatina, perindopril o esomeprazol). Tambien la pujanza de los ARA 2.

Lo que es menos sorprendente y seguramente sea similar en nuestro país, es que el TOP 10 de medicamentos por precio este ocupado casi en exclusiva por medicamentos de prescripción por especialidades hospitalarias.

En fin, antípodas por no tanto

Historias de un autovisado

30 agosto 2018 2 Comentarios

Los grandes autores que han tratado en sus novelas los desatinos de la burocracia, nunca pasaron por la comunidad de Madrid y en concreto por la subdirección general de farmacia y productos sanitarios de la consejería de sanidad. Desde el proceso kafkiano hasta el capote gogoliano pasando por el funcionario que vivía en el cocodrilo, su imaginación nunca podrá llegar, a lo que ahora hace 12 años, pergeñaron las calenturientas mentes de los dirigentes de esta subdirección general y de esta consejería: EL AUTOVISADO.

Según el decreto 6/2006 “….la Consejería competente en materia de sanidad establecerá procedimientos de visado de recetas adaptados a las características de los medicamentos y productos sanitarios y a la duración de los tratamientos. Estos procedimientos permitirán el autovisado, introduciendo protocolos de verificación permanente, a posteriori, de la adecuación de la prescripción.”

Posteriormente la resolución 128/06 de la SGFPS explicaba el deletéreo concepto de autovisado de la siguiente manera:

Las recetas serian firmadas por le medico de atención primaria del servicio madrileño de salud tanto en le espacio destinado al médico como en el espacio de advertencia al farmacéutico, donde se hará constar la leyenda “Autovisado por.” Seguido de la identificación del facultativo y sus códigos de colegiado y CIAS y la firma.

Tres años mas tarde y en un alarde de generosidad impropio de nuestros dirigentes, permitieron que el médico firmara una sola vez en el apartado destinado al médico. Así mismo la informática permitió que la leyenda “Autovisado por” se imprimiera de manera automática en los productos y medicamentos que lo necesitaran, eso sí tras rellenar el formulario de rigor.

burocracia-04-trasp-cEsta estúpida e irracional medida (uno da el visto bueno a una prescripción que ha hecho el mismo) se ha seguido exigiendo y realizado todos estos años. Para nuestra sorpresa, sin una oposición clara de médicos, sindicatos, foros, colegios, mesas, sociedades científicas y demás pretendidos representantes y defensores de los médicos de atención primaria

El ultimo episodio de este enorme absurdo se ha producido en estas fechas. Al emitir una receta de un producto sanitario que necesitaba visado este texto no ha salido impreso por un problema del nomenclátor o base de datos de medicamentos y efectos de prescripción (la sempiterna mala gestión de este nomenclátor en Madrid es otro asunto que dejamos para a otro día). Tras ser advertidos por la farmacia de que se debía rellenar este apartado, este tramite se realizo manualmente escribiendo la dichosa leyenda, poniendo el sello (de tampón de tinta) y firmando.

¡Craso error! Según la farmacia y refrendado por su colegio, si se hace e imprime una receta con el ordenador, el auto visado tiene que estar con ordenador. Solución hacer la receta a mano y el auto visado también a mano, solo así valdría. No hubo más remedio que hacerlo así, el paciente no tenía la culpa de que la sanidad madrileña haya mas tontos que botellines.

Eso si, mientras se realizaba no pudimos dejar de pensar como unos directivos idiotas y unos compañeros pusilánimes, están llevando a considerar la jubilación como una atractiva opción de liberación.

“ideas” fake y opiaceos

13 agosto 2018

narcoticsEsta carta de cinco oraciones se publicó en el New England Journal of Medicine en 1980. En los años posteriores fue altamente citada y de manera acrítica como evidencia de que la adicción era rara con la terapia con opiáceos (de prescripción) a largo plazo.
Este patrón de citas ha contribuido a la crisis de los opiáceos en América del Norte al ayudar a dar forma a una narrativa que disipó las preocupaciones de los prescriptores sobre el riesgo de adicción asociado con la terapia de opiáceos a largo plazo. En 2007, el fabricante de OxyContin y tres ejecutivos senior se declararon culpables de cargos criminales federales por engañar a reguladores, médicos y pacientes sobre el riesgo de adicción asociada con este medicamento Los hallazgos de esta carta resaltan las consecuencias potenciales de citas inexactas y subrayan la necesidad de actuar con diligencia al citar estudios publicados previamente.

resumido de Leung PTM, Macdonald EM, Stanbrook MB, Dhalla IA, Juurlink DN. A 1980 Letter on the Risk of Opioid Addiction. N Engl J Med. 2017 Jun 1;376(22):2194-2195. doi: 10.1056/NEJMc1700150.

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