Categoría: Guías de práctica clínica

Errores sistemáticos en la toma de decisiones

Dos nuevos artículos y una comunicación al congreso amplían la literatura que muestra la existencia del sesgo del digito izquierdo (SDI) . Desde el bypass aortocoronario, a la selección de donantes para trasplantes del riñón, pasando por la colecistitis aguda y ahora, el cáncer rectal y pulmonar, parece que el sesgo de digito izquierdo relacionado con la edad de los pacientes (SDI), esta presente en la toma de decisiones en medicina.

Se ha visto que en los pacientes con cáncer, los oncólogos prescriben regímenes intensivos de quimioterapia en menor medida en los pacientes mayores (incluso sanos y funcionales) que en los más jóvenes (ahora se conoce como edadismo). La edad cronológica del paciente, por tanto, puede sesgar las intervenciones que se ofrecen a los pacientes con cáncer. Lo que no se había investigado hasta ahora, es si también se daba un SDI, es decir, si había diferencias en el tratamiento que recibían, los pacientes antes de finalizar una década, comparados con los que recién la empezaban.

Alexxa Melucci y colaboradores en un artículo titulado Una evaluación del sesgo del digito izquierdo en el tratamiento de pacientes mayores con cáncer de recto potencialmente curable” quisieron averiguar si existía un sesgo del dígito izquierdo relacionado con la edad en pacientes con cáncer rectal potencialmente curable, en tanto en cuanto recibían o no, tratamiento de acuerdo con una reconocida guía de práctica clínica (GPC) . Utilizaron la National Cancer Database (NCDB)  con datos de 97.960 pacientes y mediante un estudio de cohortes asociaron la edad con cuatro variables de resultado que medían el hecho de recibir tratamiento quirúrgico, con radioterapia, quimioterapia, o el conjunto de todos, de acuerdo con las guías de práctica clínica.

La probabilidad ajustada de intervencion siguiendo los criterios de la GPC, durante la edad en cada década de interés para el SDI se ve en la figura:

Figura.- Probabilidad ajustada de recibir atención general de acuerdo con la guía de practica clínica, de: An assessment of left-digit bias in the treatment of older patients with potentially curable rectal cancer

Tras el ajuste se vio que los pacientes de 58 a 59 años tuvieron mayores probabilidades de que su tratamiento en conjunto, así como quirúrgico y quimioterapia, estuviera de acuerdo con la guía de manera en comparación con los pacientes de 60 años. Los pacientes de 68 a 69 años tuvieron mayores probabilidades de tratamiento acorde con la guía en comparación con pacientes de 70 años, aunque estas asociaciones no fueron estadísticamente significativas. Finalmente, los pacientes de 78 a 79 años tuvieron mayores probabilidades de tratamiento en conjunto adherente a la guía, también en cirugía y quimioterapia, en comparación con los pacientes de 80 años.

Siguiendo las conclusiones de los autores, el estudio demostró que después de controlar las comorbilidades y el estadio clínico del cáncer los pacientes con más edad, tienen menos probabilidades de recibir una atención ajustada a las guías o directrices durante todo el continuo multidisciplinario de atención del cáncer de recto. También se vio que el SDI relacionado con la edad aparecía entre sexagenarios y octogenarios

Utilizando la misma base de datos, en una comunicación al congreso 2020 World Conference on Lung Cancer, con el sugerente nombre de Cognitive Bias in Lung Cancer Surgery: The Left Digit Effect quisieron ver si el SDI afectaba a la toma de decisiones quirúrgicas en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) en estadio temprano. Su investigación mostro que los pacientes de 80 años tenían menos probabilidades de que se les practicara una resección pulmonar anatómica en comparación con los pacientes de 79 años, sin embargo, no hubo diferencias significativas en la resección pulmonar entre los pacientes de 80 y 81 años de edad.

Parecía interesante evaluar la existencia del SDI en situaciones más “agudas” y así se hizo, en un artículo algo menos reciente, donde se exploró la presencia del sesgo, en pacientes que sufrieron un paro cardíaco en el hospital. En este caso se incluyeron más de veinte mil pacientes adultos y se midió fue la supervivencia al alta hospitalaria y como variaba esta, en caso de que lo hiciera según la edad del paciente. No hubo diferencias de supervivencia por debajo y por encima de la edad de 80 años, con resultados similares para umbrales de edad de 60, 70 y 90 años.

Por último, un estudio israelí explora si el SDI está presente en las tomas de decisiones de los médicos de familia. Por ser de nuestra especialidad y ser un artículo largo y algo complejo dejamos su análisis para una próxima entrada. Podemos adelantar que este sesgo no está presente en contextos estándar pero que si aparece, cuando los médicos se enfrentan a pacientes desconocidos que buscan atención inmediata.

Lo cual da para muchas elucubraciones sobre la bondad de la cercanía de los MF 🙂

Permanezcan atentos a su blog favorito.

De conferencias de consenso, redes y grupos de expertos

Estaba estos días oyendo en directo una mesa redonda de expertos, muy expertos y provenientes de diferentes especialidades donde se presentaba un conferencia de consenso sobre el clásico tema donde el tratamiento esta plagado de diferentes opciones que además se pueden combinar.

Por estas conexiones mentales en las que uno entra cuando esta a punto de caer en el sopor, recordé este comentario de Allen F. Shaughnessy farmacéutico clínico y profesor de Medicina de familia en la Universidad de Tufts en Boston, Massachusetts. Comentaba una conferencia de consenso sobre el manejo de la diabetes tipo 2, decía lo siguiente:

Estas recomendaciones representan el consenso de expertos entre los miembros de 2 asociaciones de diabetes. Las recomendaciones se basan en una revisión sistemática de la literatura reciente, pero los redactores de esta guía nos piden que confiemos en ellos, en lugar de mostrarnos la revisión. Como tal, este documento es más una declaración de filosofía que una guía rigurosa vinculada a la evidencia. Todos los autores de estas recomendaciones tienen amplios vínculos con la industria farmacéutica. Aunque se recibieron contribuciones de una amplia variedad de especialistas, todos los autores eran expertos en diabetes. 

y probablemente ahí este el problema

Sobre el uso y mal uso de PRISMA

Mal uso

Hace ya muchos años en la librería universitaria de Tavistock Square,cerca de la sede de la BMA, mientras ojeaba libros sobre medicina y ciencia, mi vista se fijo en dos libros, expuestos lomo contra lomo: uno se titulaba How to read scientific papers y el otro How to writte scientific papers. La coincidencia y mi interés por el tema me llevo a hojear con fruición ambos libros. Las dos perspectivas deberían ser y eran distintas pero sus índices y los temas que trataban prácticamente coincidían punto por punto.

La Declaración PRISMA [acrónimo de Preferred Reporting Items of Systematic reviews and Meta-Analyses] en preprint desde septiembre del pasado año como ya anunciamos en su momento, es una especie de guía para la elaboración, remisión para publicación y/o comunicación de revisiones sistemáticas y metanálisis. Seria una adaptación al español de lo que se quiere expresar con el simple termino ingles reporting*.

Todavía se sigue reproduciendo una «misconception» o equivoco, no por frecuente menos importante, que tiene mucho que ver con mi anécdota londinense, la de confundir una reporting guidelines con una guía de lectura crítica o de como leer un artículo científico. Estos errores se ejemplifican cuando se equipara la declaración PRISMA con AMSTAR 2, una (autentica) herramienta de evaluación crítica para revisiones sistemáticas, cuando se dan recomendaciones, más o menos explicitas, del uso de esta la declaración como herramienta de lectura crítica, cuando se la utiliza como un instrumento de evaluación de la “calidad” o del riesgo de sesgos de los estudios individuales en una revisión, o cuando se considera una guía metodológica para el diseño y realización de revisiones sistemáticas, como se comenta en una editorial de la revista Revisiones Sistemáticas.

Como se dice en la reciente actualización, la declaración PRISMA 2020 no tiene la intención de guiar la realización de revisiones sistemáticas, para las cuales se encuentran disponibles otros recursos, tampoco debe utilizarse para evaluar la calidad metodológica de las revisiones sistemáticas; hay otras herramientas para este propósito. Además, PRISMA 2020 no tiene la intención de aconsejar el a publicación de protocolos de revisiones sistemáticas, para los cuales se encuentra disponible una declaración separada (PRISMA for Protocols (PRISMA-P) 2015 statement)

Uso

Pues bastaría con leerse detenidamente la declaración PRISMA 2020, para que se haga un correcto uso. Con ese motivo la he traducido al español, versión no oficial que se puede descargar aquí

Atención a personas con síntomas persistentes por COVID-19 2/2

Esperanza Martín Correa. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria EAP Congrés. CAP Maragall. Barcelona.

Gemma Torrell Vallespin. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Les Indianes. Montcada i Reixac. Barcelona.

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Lectura crítica:

General

  • Ante el avance de los conocimientos sobre la persistencia de los síntomas, proponen que la guía sea un documento vivo y que se vaya actualizando a medida que existan nuevos datos disponibles (Context).
  • La guía incluye un apartado donde expone los argumentos utilizados para realizar las diferentes recomendaciones y otro donde expone qué preguntas quedan por responder para guiar trabajos futuros de investigación. (Recommendations for research)

Acerca de la nomenclatura:

  • Definición “long covid” o “covid persistente”: Ambos términos responden a una denominación provisional descrita por los propios pacientes que engloba la persistencia de síntomas más allá de la fase aguda establecida por la OMS en 4 semanas (1.3)
  • Es cuestionable el uso del término “post-COVID-19 syndrome” puesto que desconocemos aún qué mecanismos provocan la persistencia de los síntomas no pudiendo descartar que uno de ellos sea la persistencia de un reservorio del SARS-COV2 (por tanto, tampoco podríamos descartar que hubiera desaparecido la infección en el caso de las personas con síntomas persistentes).
  • La guía no hace mención a las hipótesis planteadas sobre la persistencia de los síntomas. La descripción de estas podría ayudar a los profesionales a hacerse una idea de los escenarios fisiopatológicos posibles para ayudar a identificar los patrones de persistencia que observan en la consulta (cuadros febriles persistentes, cuadros de grupos de síntomas que se presentan en brotes).
  • Al tratarse la COVID19 de una enfermedad nueva de la que no conocemos aún toda su historia natural, cualquier intento de categorización terminológica es temeraria y puede llegar a ser maleficente para las personas afectadas, pues puede convertir a la enfermedad persistente en un cajón de sastre, como ha pasado con otras enfermedades, al simplificar su complejidad. Mantener una denominación descriptiva, permite que el término evolucione con los nuevos conocimientos y no deja de ser un reconocimiento a las personas afectadas, pues se adopta un término acuñado por ellos y con el que se identifican. La persistencia de los síntomas es una forma de evolución de la enfermedad independiente de la gravedad de la enfermedad en su fase aguda, por lo que podría afectar tanto a personas hospitalizadas como no hospitalizadas.  La guía incluye a ambos grupos, en la definición de síntomas persistentes, utilizando únicamente un criterio temporal. Sin embargo, el hecho de no establecer una diferenciación entre ambos grupos de pacientes puede suponer un factor de confusión ya que las personas hospitalizadas pueden presentar secuelas derivadas de la gravedad de la enfermedad, pero también de la inevitable agresividad de los tratamientos recibidos en las UCIs y los causados por la hospitalización prolongada.
  • Por otro lado, sería esperable en el contexto de una enfermedad nueva en la que los y las pacientes han compartido su experiencia de enfermedad a través de las redes sociales y los grupos de apoyo, que la experiencia de la enfermedad tuviera un papel más relevante en la construcción de la guía. Se sigue incurriendo en una especie de injusticia epistémica que separa de forma importante los datos duros (lo que conocemos como “lo científico”) de los datos blandos “la experiencia”. Es necesaria una complementariedad entre ambos tipos de datos para poder abarcar la realidad poliédrica de esta nueva enfermedad. Con qué escala, con qué número medimos la afectación de la anosmia, por ejemplo, ¿en una madre que acaba de parir y no puede oler a su hijo? Ambas aproximaciones tienen forzosamente que reconocerse como complementarias en la construcción del relato de la enfermedad.

Fragmentación de la atención:

La guía insiste en la derivación a los servicios de salud mental ante cualquier síntoma de ansiedad o depresión leve promoviendo la intervención psicológica o psiquiátrica en estos casos (3.9). Es evidente que los efectos derivados de la persistencia prolongada de síntomas afectarán a la esfera emocional en estas personas condicionando su recuperación. Sin embargo, la longitudinalidad que permite el seguimiento desde Atención Primaria, garantizando el vínculo asistencial y permitiendo la escucha activa y empática por parte del profesional puede evitar, en muchos de estos casos, la medicalización innecesaria.

También plantea repetidamente el abordaje de estos pacientes en unidades multidisciplinarias específicas (8.1) Sin embargo, creemos que esto atenta una vez más contra la longitudinalidad en la atención a las personas, atributo de la atención primaria que permite realizar un abordaje integral de las personas y que ya ha demostrado repetidamente los beneficios que suponen en la salud de la población que atendemos. En el contexto de una nueva enfermedad con síntomas y evolución todavía desconcertantes parece importante conseguir el vínculo, la confianza y el conocimiento continuo que garantiza la longitudinalidad en la atención.

Pruebas diagnósticas y clasificación:

  • Insiste en la no-obligatoriedad de una prueba diagnóstica confirmatoria para incluir a estos pacientes como covid-persistentes (3.11). Los pacientes no pueden ser penalizados por las insuficiencias del sistema. No parece adecuado descartar el diagnóstico de COVID19 en personas que presentaron síntomas leves o moderados compatibles con la infección y que no tuvieron acceso en aquel momento a ninguna prueba diagnóstica (debemos recordar que las pruebas diagnósticas no estuvieron disponibles en los centros de atención primaria hasta mayo del 2020). La clínica compatible junto con la plausibilidad epidemiológica del momento tiene que ser suficiente para establecer el diagnóstico sin que pongamos en duda (de nuevo, doble violencia del sistema) a las personas afectadas. Este es un punto muy relevante de esta guía NICE.
  • Incide una y otra vez en el impacto de la afectación multisistémica en la vida laboral, social y emocional de las personas afectadas y ordena la información disponible para ser adaptada en la consulta (p.ej. punto 1.1).

    Reconocimiento de los síntomas:
  • Otro de los beneficios que aporta la guía es el reconocimiento específico de los síntomas persistentes, no solo en personas adultas sino también en los niños (5.8). Ésta ha sido una de las reivindicaciones de los colectivos de pacientes desde el principio motivada por el escepticismo con que han sido tratados muchos de ellos al demandar atención en los servicios de salud al presentar dichos síntomas.
  • Pone de relieve también la posible existencia de síntomas persistentes en las personas mayores (5.7), pudiendo tenerlo como parte del diagnóstico diferencial cuando estas presentan empeoramiento del estado de consciencia, empeoramiento del estado general, mayor inapetencia habiendo pasado una enfermedad leve o moderada en el momento agudo por COVID19..

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Atención a personas con síntomas persistentes por COVID-19 1/2

Esperanza Martín Correa. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria EAP Congrés. CAP Maragall. Barcelona.

Gemma Torrell Vallespin. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Les Indianes. Montcada i Reixac. Barcelona

Acaba de publicarse la guía NICE de atención a personas con síntomas persistentes por COVID.

Organizada en ocho apartados propone una serie de recomendaciones dirigidas a los profesionales de salud aceptando la incertidumbre que supone, en el momento actual, el seguimiento, control, tratamiento y pronóstico de estas personas. Añade un listado de síntomas más frecuentes, un apartado de recomendaciones para la investigación y la argumentación en la que basan las recomendaciones de cada apartado.

Incide además en la importancia que deben tener las personas afectadas en los procesos de toma de decisiones.

La guía incluye recomendaciones para adultos, niños y personas mayores con síntomas persistentes.

Resumen:

  1. Identificación de personas afectadas por síndrome COVID-19 persistente:

La guía define como personas afectadas con síntomas persistentes a aquellas que presentan síntomas una vez transcurridas 12 semanas del contagio (con independencia de si fueron o no ingresadas en el hospital y si tuvieron o no prueba diagnóstica confirmatoria). La definición incluye al conjunto de síntomas fluctuantes que pueden afectar a cualquier sistema del organismo.

La guía distingue tres períodos de la enfermedad:

  • “COVID-19 agudo” (signos y síntomas de COVID19 que duran <4 semanas)
  • “Síndrome sintomático continuo” (4-12 semanas post contagio)
  • “Síndrome post-covid” (>12 semanas post contagio).

En el abordaje inicial de estas personas, propone consensuar el tipo de atención (presencial, telefónica o telemática) y utilizar  un registro sistemático (a través de un cuestionario) para todos los síntomas referidos por la persona afectada. Se sugiere facilitar información sobre los síntomas y las posibilidades de autocuidado a las personas afectadas y se desvincula la presencia de la persistencia de síntomas de la gravedad del cuadro inicial. En esta primera evaluación deberá también valorarse la presencia de signos de alarma que condicionen una derivación a un servicio de urgencias.

Finalmente, propone la coordinación comunitaria en los casos en que se detecte vulnerabilidad y también contempla el seguimiento por parte de especialistas hospitalarios a las 6 semanas del alta en el caso de las personas que hayan sido hospitalizadas.

  1. Evaluación

La evaluación de la persona afectada debe ser holística, centrada en la persona y teniendo en cuenta los aspectos físicos, cognitivos, psicológicos y su capacidad funcional tal y como ya proponía T. Greenhalgh.

Deberán registrarse los síntomas tal y como los definan las personas afectadas así como las fluctuaciones en el caso de que existan. Insiste la guía en valorar el impacto de los síntomas en la vida de las personas afectadas (trabajo, relaciones sociales, bienestar,…). Propone utilizar herramientas validadas para detectar la afectación cognitiva.

3. Exploraciones y derivación

Establece algunos de los criterios de derivación urgente (desaturación de oxígeno, dolor torácico, signos de enfermedad pulmonar grave…) y plantea exploraciones complementarias orientadas a realizar el diagnóstico diferencial. Sugiere la aplicación de algunas pruebas de forma más generalizada como la analítica sanguínea (con hemograma completo, pruebas de función renal y hepática, prueba de proteína C reactiva, ferritina, péptido natriurético tipo B (BNP) y pruebas de función tiroidea), el 1min sit-to-stand-test para valorar la tolerancia al ejercicio, las pruebas de bipedestación activa para valorar alteraciones tensionales de posible origen disautonómico y establece la realización de una radiografía de tórax a las 12 semanas post contagio si persisten los síntomas respiratorios.

En relación al abordaje del malestar emocional, la guía sugiere la derivación a los servicios de salud mental a cualquier persona con síntomas de ansiedad leve. También propone el abordaje de este tipo de pacientes en unidades multidisciplinares específicas en caso de que la clínica se alargue más de 4 semanas post-contagio

  1. Planificación de la atención

La guía plantea un escenario de decisiones compartidas en las que profesional y paciente consensuen la autogestión de la enfermedad o la derivación a otros servicios (unidades multidisciplinares o servicios hospitalarios específicos en función de la presencia de síntomas de alarma)- Propone la observación de la fluctuación de los síntomas para adecuar la atención y el cuidado en función del momento en que se encuentre la persona afectada

  1. Manejo

La guía propone ofrecer información a la persona afectada sobre de qué forma puede “controlar” sus síntomas, estableciendo objetivos que se ajusten a su realidad lo mejor posible. También plantea utilizar los  recursos que existan en la comunidad de soporte (social, laboral, económico y de vivienda), los grupos de apoyo (en caso de que existan) y aprovechar el entorno familiar y de personas allegadas para dar a conocer  los síntomas que padece.

Apunta a que desconocemos si la toma de complejos vitamínicos puede tener un beneficio, ser perjudicial o bien no tener ningún efecto. En el caso de reiniciar la actividad laboral o escolar, insiste en la importancia de dar soporte a la persona afectada para que dicha reincorporación esté adaptada a sus circunstancias actuales de salud.

Acerca de la rehabilitación, sugiere haber evaluado los síntomas persistentes previamente al inicio de la misma para que esta pueda darse en condiciones físicas de seguridad. El abordaje de la rehabilitación propuesto se orienta a tres niveles: físico, psicológico y psiquiátrico. Insiste en la necesidad de observar los síntomas para detectar cambios y mejoras en los mismos durante la rehabilitación.

En el abordaje de las personas mayores que presenten síntomas persistentes, propone aunar el soporte clínico con el soporte social, haciendo hincapié en la soledad, el duelo y el aislamiento, en caso de que estén presentes. En el caso de los niños, la recomendación es considerar derivarlos a otro nivel asistencial si los síntomas persisten más de 4 semanas.

  1. Seguimiento

En relación al seguimiento, plantea nuevamente un escenario de decisiones compartidas centrado en la autonomía de la persona afectada para decidir la frecuencia y el tipo de visitas de seguimiento (presencial, telefónica o a través de video llamada).

Propone también la posibilidad de tomar registros de tensión arterial y oximetría en el domicilio y actuar en función de los resultados obtenidos o el empeoramiento de los síntomas.

  1. Continuidad de atención

La guía insiste en mantener la longitudinalidad en la atención a estos pacientes con estrecha coordinación con los diferentes niveles asistenciales en los que hayan sido atendidas así como sistematizar la recogida de datos objetivos (tensión arterial, saturación de oxígeno, .)

  1. Organización de servicios

Insiste en la derivación a unidades multidisciplinares presentes en la comunidad coordinadas por especialistas que tengan experiencia y que incluyan servicios de rehabilitación, salud mental, fisioterapia y terapia ocupacional. Finalmente, incluye algunas recomendaciones para la investigación

Resumen de algunas de las preguntas más relevantes que quedan por responder, sobre la afectación persistente de la COVID19:

  • ¿Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar un síndrome post-COVID?
  • ¿Qué eficacia tienen las intervenciones sobre el síndrome post-COVID?
  • ¿Cuál es la prevalencia del síndrome post-COVID?

¡llegó el BMJ y mandó a parar!

¡ojo! Los resultados de esta revisión pueden cambiar la práctica médica

Peeters RP. Subclinical Hypothyroidism. N.Engl J Med 2017; 376: 2556-2565

La práctica médica actual recomienda tratar a adultos con hormonas tiroideas cuando los niveles de hormona estimulante de la tiroides (TSH) son superiores a 10 mUI /L, el nivel de hormonas tiroideas es normal (el conocido hipotiroidismo subclínico o HSC) y los anticuerpos antitiroideos son positivos. Sin embargo, una guía de practica clínica reciente recomienda NO hacerlo salvo contadas excepciones (embarazadas o deseo de embarazo, jóvenes por debajo de 30 años, síntomas importantes y niveles de TSH > 20mIU/L).

Esta guía se ha publicado dentro de la sección de panel de práctica- recomendaciones rápidas de la revista BMJ.

Las recomendaciones de esta nueva guía rápida se basan en una revisión sistemática, publicada previamente en JAMA, en la que se incluyeron en total 21 ensayos clínicos con 2192 participantes. Esta revisión incluía los resultados de un ensayo publicado en el 2017. Se vio que los adultos con HSC, el tratamiento con hormonas tiroideas no muestra beneficios consistentes y clínicamente relevantes, en síntomas relacionados con el déficit de función tiroidea, incluidos síntomas depresivos, fatiga e índice de masa corporal (evidencia de calidad moderada a alta), tampoco parece estar relacionado de manera significativa con la mejora de los ítem que definen la calidad de vida. Las hormonas tiroideas tendrían poco o ningún efecto sobre los eventos cardiovasculares o la mortalidad (evidencia de baja calidad)

Estos resultados y algunos más se muestran en una clara y útil infografía multicapa que permite de forma rápida ver los resultados con los beneficios y daños relativos y absolutos del tratamiento con hormonas tiroideas frente a no tratar, así como un resumen visual de la recomendaciones de esta revisión.

Los datos también están disponibles, mediante una app, con una ampliación del resumen, herramientas para ayudar a la toma de decisiones compartidas y adaptación de la guía al entorno local (aunque a mí no me ha funcionado).

Las conclusiones no puede ser más clara y a la vez estar más en desacuerdo con lo que hacemos en nuestras consultas.

Según esta revisión casi todos los adultos con HSC no se beneficiarían del tratamiento con hormonas tiroideas con una recomendación fuerte (GRADE). Ademas de la calidad dela evidencia, otros factores que  favorecen la clasificación de recomendación fuerte son: la «carga» de la toma diaria de por vida de la hormona tiroidea y la incertidumbre sobre los daños potenciales. Frente a estos inconvenientes, el no tratamiento puede conllevar la obligación de una monitorización de la progresión o resolución de la disfunción tiroidea en estos pacientes con controles más frecuentes.

Una advertencia de las excepciones que marca el propio artículo:

Esta recomendación podría no aplicarse a: Pacientes que ya toman hormonas tiroideas. Las pruebas presentadas aquí observaron el efecto de comenzar la medicación e informaron solo de manera indirecta de detenerla.

Los 20 mejores estudios de investigación de 2018 para médicos de atención primaria (y 4)

Cribado y prevención

 

17. ¿Que tasas de captación para el cáncer colorrectal y detección son mejores, la prueba FIT o las pruebas de detección más antiguas basadas en guayaco? El FIT (Prueba inmunoquímica fecal) es más sensible y específico que los análisis de sangre en heces a base de guaiaca. Ahora sabemos que el FIT también es más aceptable para los pacientes y aumenta la aceptación en un programa de detección administrado centralmente. Los médicos deben ofrecer a los pacientes la opción de FIT o colonoscopia, y deben reemplazar sus reservas de test de sangre fecal en base a guayaco con FIT en sus consultas.

 

Moss S. Increased uptake and improved outcomes of bowel cancer screening with a faecal immunochemical test: results from a pilot study within the national screening programme in England. Gut 2017; 66: 1631-1644

18. En personas mayores sin antecedentes de enfermedad cardiovascular 8ECV) ¿el tratamiento con estatinas se asocia con mejores resultados? En este estudio retrospectivo, el tratamiento con estatinas en pacientes de 75 años o más sin ECV preexistente no modificó la probabilidad de desarrollar ECV ni redujo la mortalidad por todas las causas. Sin embargo, los pacientes con diabetes mellitus de 75 a 84 años se beneficiaron del tratamiento. Estos resultados son consistentes con los hallazgos de ALLHAT.

 

Ramos R. Statins for primary prevention of cardiovascular events and mortality in old and very old adults with and without type 2 diabetes: retrospective cohort study. BMJ 2018; 362: k3359

 

19. ¿Es la aspirina a dosis baja efectiva para la prevención primaria de ECV en pacientes de riesgo moderado?

En este estudio, tras cinco años de tratamiento, los pacientes con riesgo moderado de enfermedad cardíaca que tomaron aspirina en dosis bajas no mostraron una disminución en los eventos coronarios y la mortalidad por todas las causas y tuvieron algunas más, aunque en su mayoría leves, hemorragias gastrointestinales. El uso de la aspirina para la prevención primaria de la ECV no es una propuesta de talla única y puede ser menos beneficiosa de lo que se pensaba anteriormente.

 

Gaziano JM. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE). Lancet 2018; 392: pp. 1036-1046

 ¿Hay intervenciones específicas que sean efectivas para reducir el riesgo de caídas en adultos mayores? El ejercicio solo, el ejercicio con evaluación y tratamiento de la visión, el ejercicio combinado con evaluación y tratamiento de la visión, y con evaluación o modificación del entorno, así como las estrategias de mejora de la calidad a nivel clínico combinadas con la evaluación y tratamiento multifactorial son intervenciones eficaces para reducir el riesgo de caídas perjudiciales adultos mayores.

 

Tricco AC. Comparisons of interventions for preventing falls in older adults. JAMA 2017; 318: 1687-1699

 

Guías de Práctica Clínica

 

ACP: Type 2 diabetes mellitus Se trata de alcanzar un nivel de A1C de 7% a 8% para la mayoría de los adultos con diabetes tipo 2, con la advertencia de que el paciente debe ser quien tome la decisión. Hay una recomendación débil para suspender el tratamiento en pacientes con un nivel de A1C de menos del 6,5%. Finalmente, la ACP sugiere olvidar las metas de A1C y en su lugar tratar de minimizar los síntomas en pacientes que tienen 80 años o más  o que tienen una esperanza de vida de menos de 10 años.
ACC/AHA: Hypertension Las pautas de ACC / AHA recomiendan un objetivo de tensión arterial de 130/80 mm Hg para la mayoría de los pacientes con hipertensión arterial. Dada la falta de evidencia de apoyo para este objetivo, la ACP y la Academia Americana de Médicos de Familia continúan recomendando objetivos de 140/90 mm Hg para la mayoría de los adultos y 150/90 mm Hg para adultos de 60 años o más.
USPSTF: Prostate cancer screening Aconseje a los hombres de 55 a 69 años de edad  de los daños potenciales y los beneficios de los exámenes de cribado utilizando pruebas de antígeno prostático específico. No lo realice en hombres de 70 años o mayores.
USPSTF: Osteoporosis screening Examine a las mujeres de 65 años o más y a las mujeres más jóvenes con mayor riesgo de osteoporosis utilizando la medición de densidad ósea con densitometria La evidencia es actualmente insuficiente para hacer una recomendación con respecto a la detección en hombres.
USPSTF: Skin cancer screening Aconseje a adultos jóvenes, adolescentes, niños y padres de niños pequeños acerca de minimizar la exposición a la radiación ultravioleta para personas de seis meses a 24 años de edad con tipos de piel normales, y considere asesorar en pacientes mayores de 24 años según la evaluación de riesgos.

No hacer en Medicina de Familia

La mejor guía es la que no se lee

En la película Piratas del Caribe, la maldición de la Perla Negra, el capitán Barbossa explica de forma airada a Elizabeth, la hija del gobernador, camuflada como una doncella de nombre Turner, las razones por las que no cumple la promesa, que poco antes le había hecho. En ese corto párrafo se explica perfectamente el sentido que tiene en inglés el término guidelines frente a otros tipos de normas y documentos.

Por desgracia, en España pocas veces se ha entendido este matiz y se ha dado a las guías una autoridad y un cometido que no tenían. Con todo, este no es el mayor problema que tienen que arrostrar estos instrumentos, la mayor contrariedad es la caída en picado de su credibilidad.

Los años no le han venido bien a las guías de práctica clínica.

Nuestra edad, nos hace recordar los tiempos en que esperábamos con ansiedad la nueva versión del JNC o el lanzamiento de una nueva directriz sobre el control de colesterol. Aquellas ilusiones juveniles se han tornado en resquemores. La conversión en «prestigiosa guía» de cualquier documento narrativo emitido por una autoridad o institución, el recuerdo de aquella guía antimicrobiana cuya actualización venía determinada por la aparición de un nuevo antibiótico en el mercado. lo algoritmos vlaencianos o aquella guía de osteoporosis que no pudo ser, han sido folclóricas contribuciones de nuestro país al descrédito de las guías de práctica clínica.

En el Boletín de Información Terapéutica de Navarra una infatigable farmacéutica hizo hace unos años un buen repaso a la indicación de un medicamento para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y su posicionamiento en las guías sobre el tema. El roflumilast, que así se llama medicamento, no se ha incorporado al tratamiento habitual por un preocupante perfil de seguridad y la falta de conocimiento esencial sobre su verdadero lugar en el manejo clínico de la EPOC estable.

En esta revisión se estudió la posición del roflumilast en tres diferentes guías de práctica clínica. Se encontraron diferencias sustanciales. Desde el uso reservado a investigación clínica en la Guía patrocinada por el ministerio, hasta considerarlo al mismo nivel que los corticoides inhalados y empleado en múltiples combinaciones en los pacientes con distintos fenotipos en la guía GesEPOC de 2012 pasando por considerarlo como alternativa a los corticoides inhalados en los pacientes con EPOC grave o muy grave y alto riesgo de exacerbaciones en la guía GOLD de 2013.

Tras analizar la evidencia que subyacía en las diferentes recomendaciones de las tres guías, la autora concluye que el posicionamiento de roflumilast en la guía clínica de GesEPOC ha sido precipitado y no responde a la evidencia científica.

Otro posicionamiento precipitado en una guía de práctica clínica de un medicamento nuevo con importantes lagunas sobre su eficacia y seguridad.

Otro estudio pone de manifiesto sus carencias. En este caso, es una revisión sobre osteoporosis publicada en 2014 en Medicina Clínica, donde los autores repasan las recomendaciones de las principales guías y documentos clínicos sobre el abordaje de esta afección (no resistimos a llamarla enfermedad). Tras una búsqueda aparentemente exhaustiva y una selección subjetiva, se analizaron en doce documentos las recomendaciones que tenían que ver con la indicación de densitometría ósea y/o el tratamiento farmacológico.

Coinciden en pocos casos, si bien casi todas recomiendan realizar densitometría previa valoración de los factores de riesgo, el número y el tipo de factores varía según la guía. Curiosamente, y en contraposición a lo que vemos en la práctica, ningún documento recomienda el cribado universal en mayores de 50 años, sino en una edad posterior, en torno a los 65.

Igualmente para iniciar el tratamiento la diversidad es la norma y no la excepción. En prevención primaria, se combinan factores de riesgo y osteoporosis densitométrica para indicar el tratamiento en casi todas las guías, pero las mezclas son imaginativas y variadas. Sin embargo, en prevención secundaria, la recomendación de tratar en casos de fractura de cadera o vertebral clínica en mujeres es unánime (varía la necesidad de realizar densitometría previa), mientras que en hombres y en el resto de las fracturas las recomendaciones son heterogéneas.

A la vista de los resultados, los autores concluyen que existe una alta variabilidad en las recomendaciones de las guías y otros documentos sobre el abordaje clínico de la osteoporosis, si bien no ahondan en una explicación convincente del porqué de esta variabilidad. Tampoco apuntan correlaciones con alguna variable relativa a la calidad formal o del proceso de elaboración de las guías, lo cual hubiera sido muy clarificador.

Publicado en la  revista AMF-actualización en Medicina de Familia. AMF 2014;10(2):117-118

El despropósito de la manera española de hacer guías

La Medicina basada en la evidencia (MBE) ha tenido desde su nacimiento ardientes defensores y detractores que han fomentado un debate y la necesidad de aclarar sus fines, lo que en general ha sido muy provechoso. A pesar de sus problemas, es inegable la utilidad y potencia de esta herramienta para una adecuada prática clínica. A veces la MBE se ha acompañado de amistades peligrosas más prestas al abrazo del oso, que a una leal colaboración para una meta común. Los postulados y objetivos coincidían, al menos en apariencia, con los de muchas organizaciones privadas e instituciones públicas. Fomentando la MBE estas organizaciones lograban una práctica médica de más calidad y más científica, cumpliendo su objetivo final de dar una mejor asistencia sanitaria y más salud para la población a la que se dedicaban.

Sin embargo, como buen achuchón úrsidiano, pronto se vio que esta aparente demostración de cariño en el fondo encerraba, en algunos casos, una trampa. En el caso de la Big Pharma, se observo que en ocasiones solo creía en la MBE, si esta se basaba en la evidencia que ella creaba, fabricaba o manipulaba (según el caso) de acuerdo a sus intereses.

En el caso de las instituciones públicas, se está tardando algo más, pero en ocasiones se llega al mismo problema. Como se comentó, hace unos años en el BMJ a propósito de una supuesta perversión del NICE “Los sistemas centralizados y burocráticos, con toda su tradicional panoplia de comités de expertos y la implementación descendente de las directrices, han reclamado una legitimidad adicional invocando el mantra de la MBE”.

GPC3El caso es que este mantra MBE es en ocasiones chapucero y triste. Como ejemplo solo hay que fijarse en algunas guías de práctica clínica (GPC) auspiciadas por el Ministerio de Sanidad

Las GPC, aunque no han sido un descubrimiento de la MBE, son coetáneas y comparten principios y fundamentos. Su utilidad esta clara, pero tambien han sido la predilectas de organizaciones que disfrazan con el manto de la ciencia, su inefable autoritarismo. En otras ocasiones es una barata forma de adornar la ineficiencia operativa o falta de liderazgo de las instituciones, que haciendo o promocionado, una serie de guías, completaban aparentemente el trabajo.

Pero es que además se hacen mal. Hace poco comentabamos el caso de unas guías terapéuticas con defectos metodológicos en su realización, ahora vemos con estupor que guías oficiales del ministerio de sanidad publicadas este año, adolecen de defectos importantes. El ministerio es reincidente, pero así y todo no es de recibo publicar en 2017 GPC, en las que la búsqueda bibliográfica termina en 2013.

Recordamos que la revisión bibliográfica proporciona la materia prima para que las GPG puedan seleccionar los artículos más relevantes y pertinentes y proceder al análisis de la evidencia que sostendrá las recomendaciones finales. No se debe olvidar que los errores, omisiones y sesgos producidos en esta fase, pueden llegar a provocar estimaciones inadecuadas sobre los efectos de las intervenciones sanitarias.

En otra guías lanzadas recientemente se producen hechos similares, aunque eso si las búsquedas se actualizan a en 2014, algo es algo.

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