Categoría: Guías de práctica clínica

¡llegó el BMJ y mandó a parar!

¡ojo! Los resultados de esta revisión pueden cambiar la práctica médica

La práctica médica actual recomienda tratar a adultos con hormonas tiroideas cuando los niveles de hormona estimulante de la tiroides (TSH) son superiores a 10 mIU /L, el nivel de hormonas tiroideas es normal (el conocido hipotiroidismo subclínico o HSC) y los anticuerpos antitiroideos son positivos. Sin embargo, una guía de practica clínica reciente recomienda NO hacerlo salvo contadas excepciones (embarazadas o deseo de embarazo, jóvenes por debajo de 30 años, síntomas importantes y niveles de TSH > 20mIU/L).

Esta guía se ha publicado dentro de la sección de panel de práctica- recomendaciones rápidas de la revista BMJ.

Las recomendaciones de esta nueva guía rapida se basan en una revisión sistemática, publicada previamente en JAMA, en la que se incluyeron en total 21 ensayos clínicos con 2192 participantes. Esta revisión incluia los resultados de un ensayo publicado en el 2017. Se vio que los adultos con HSC, el tratamiento con hormonas tiroideas no muestra beneficios consistentes y clínicamente relevantes, en síntomas relacionados con el déficit de función tiroidea, incluidos síntomas depresivos, fatiga e índice de masa corporal (evidencia de calidad moderada a alta), tampoco parece estar relacionado de manera significativa con la mejora de los ítems que definen la calidad de vida. Las hormonas tiroideas tendrían poco o ningún efecto sobre los eventos cardiovasculares o la mortalidad (evidencia de baja calidad)

Estos resultados y algunos más se muestran en una clara y útil infografía multicapa que permite de forma rápida ver los resultados con los beneficios y daños relativos y absolutos del tratamiento con hormonas tiroideas frente a no tratar, así como un resumen visual de la recomendaciones de esta revisión. Los datos también estan disponibles, mediante una app, con una ampliación del resumen, herramientas para ayudar a la toma de decisiones compartidas y adaptación de la guía al entorno local (aunque a mí no me ha funcionado).

Las conclusiones no puede ser más clara y a la vez estar más en desacuerdo con lo que hacemos en nuestras consultas.

Según esta revisión casi todos los adultos con HSC no se beneficiarían del tratamiento con hormonas tiroideas con una recomendación fuerte (GRADE). Ademas de la calidad dela evidencia, otros factores que  favorecen la clasificacion de recomendación fuerte son: la “carga” de la toma diaria de por vida de la hormona tiroidea y la incertidumbre sobre los daños potenciales. Frente a estos inconvenientes, el no trtamiento puede conllevar la obligacion de una monitorizacion de la progresión o resolución de la disfunción tiroidea en estos pacientes con controles más frecuentes.

Una advertencia de las excepciones que marca el propio artículo:

Esta recomendación podría no aplicarse a: Pacientes que ya toman hormonas tiroideas. Las pruebas presentadas aquí observaron el efecto de comenzar la medicación e informaron solo de manera indirecta de detenerla.

Los 20 mejores estudios de investigación de 2018 para médicos de atención primaria (y 4)

Cribado y prevención

 

17. ¿Que tasas de captación para el cáncer colorrectal y detección son mejores, la prueba FIT o las pruebas de detección más antiguas basadas en guayaco? El FIT (Prueba inmunoquímica fecal) es más sensible y específico que los análisis de sangre en heces a base de guaiaca. Ahora sabemos que el FIT también es más aceptable para los pacientes y aumenta la aceptación en un programa de detección administrado centralmente. Los médicos deben ofrecer a los pacientes la opción de FIT o colonoscopia, y deben reemplazar sus reservas de test de sangre fecal en base a guayaco con FIT en sus consultas.

 

Moss S. Increased uptake and improved outcomes of bowel cancer screening with a faecal immunochemical test: results from a pilot study within the national screening programme in England. Gut 2017; 66: 1631-1644

18. En personas mayores sin antecedentes de enfermedad cardiovascular 8ECV) ¿el tratamiento con estatinas se asocia con mejores resultados? En este estudio retrospectivo, el tratamiento con estatinas en pacientes de 75 años o más sin ECV preexistente no modificó la probabilidad de desarrollar ECV ni redujo la mortalidad por todas las causas. Sin embargo, los pacientes con diabetes mellitus de 75 a 84 años se beneficiaron del tratamiento. Estos resultados son consistentes con los hallazgos de ALLHAT.

 

Ramos R. Statins for primary prevention of cardiovascular events and mortality in old and very old adults with and without type 2 diabetes: retrospective cohort study. BMJ 2018; 362: k3359

 

19. ¿Es la aspirina a dosis baja efectiva para la prevención primaria de ECV en pacientes de riesgo moderado?

En este estudio, tras cinco años de tratamiento, los pacientes con riesgo moderado de enfermedad cardíaca que tomaron aspirina en dosis bajas no mostraron una disminución en los eventos coronarios y la mortalidad por todas las causas y tuvieron algunas más, aunque en su mayoría leves, hemorragias gastrointestinales. El uso de la aspirina para la prevención primaria de la ECV no es una propuesta de talla única y puede ser menos beneficiosa de lo que se pensaba anteriormente.

 

Gaziano JM. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE). Lancet 2018; 392: pp. 1036-1046

 ¿Hay intervenciones específicas que sean efectivas para reducir el riesgo de caídas en adultos mayores? El ejercicio solo, el ejercicio con evaluación y tratamiento de la visión, el ejercicio combinado con evaluación y tratamiento de la visión, y con evaluación o modificación del entorno, así como las estrategias de mejora de la calidad a nivel clínico combinadas con la evaluación y tratamiento multifactorial son intervenciones eficaces para reducir el riesgo de caídas perjudiciales adultos mayores.

 

Tricco AC. Comparisons of interventions for preventing falls in older adults. JAMA 2017; 318: 1687-1699

 

Guías de Práctica Clínica

 

ACP: Type 2 diabetes mellitus Se trata de alcanzar un nivel de A1C de 7% a 8% para la mayoría de los adultos con diabetes tipo 2, con la advertencia de que el paciente debe ser quien tome la decisión. Hay una recomendación débil para suspender el tratamiento en pacientes con un nivel de A1C de menos del 6,5%. Finalmente, la ACP sugiere olvidar las metas de A1C y en su lugar tratar de minimizar los síntomas en pacientes que tienen 80 años o más  o que tienen una esperanza de vida de menos de 10 años.
ACC/AHA: Hypertension Las pautas de ACC / AHA recomiendan un objetivo de tensión arterial de 130/80 mm Hg para la mayoría de los pacientes con hipertensión arterial. Dada la falta de evidencia de apoyo para este objetivo, la ACP y la Academia Americana de Médicos de Familia continúan recomendando objetivos de 140/90 mm Hg para la mayoría de los adultos y 150/90 mm Hg para adultos de 60 años o más.
USPSTF: Prostate cancer screening Aconseje a los hombres de 55 a 69 años de edad  de los daños potenciales y los beneficios de los exámenes de cribado utilizando pruebas de antígeno prostático específico. No lo realice en hombres de 70 años o mayores.
USPSTF: Osteoporosis screening Examine a las mujeres de 65 años o más y a las mujeres más jóvenes con mayor riesgo de osteoporosis utilizando la medición de densidad ósea con densitometria La evidencia es actualmente insuficiente para hacer una recomendación con respecto a la detección en hombres.
USPSTF: Skin cancer screening Aconseje a adultos jóvenes, adolescentes, niños y padres de niños pequeños acerca de minimizar la exposición a la radiación ultravioleta para personas de seis meses a 24 años de edad con tipos de piel normales, y considere asesorar en pacientes mayores de 24 años según la evaluación de riesgos.

La mejor guía es la que no se lee

En la película Piratas del Caribe, la maldición de la Perla Negra, el capitán Barbossa explica de forma airada a Elizabeth, hija del gobernador protagonista, camuflada como una asistenta de nombre Turner, las razones por las que no cumple la promesa que poco antes le había hecho. En ese corto párrafo se explica perfectamente el sentido que tiene en inglés el término guidelines frente a otros tipos de normas y documentos.

Por desgracia, en España pocas veces se ha entendido este matiz y se ha dado a las guías una autoridad y un cometido que no tenían. Con todo, este no es el mayor problema que tienen que arrostrar estos instrumentos, la mayor contrariedad es la caída en picado de su credibilidad.

La edad no le ha venido bien a las guías de práctica clínica.

Nuestra edad nos hace recordar los tiempos en que esperábamos con ansiedad la nueva versión del JNC o el lanzamiento de una nueva directriz sobre el control de colesterol. Aquellas ilusiones juveniles se han tornado en resquemores. La conversión en «prestigiosa guía» de cualquier documento narrativo emitido por una autoridad o institución, el recuerdo de aquella guía antimicrobiana cuya actualización venía determinada por la aparición de un nuevo antibiótico en el mercado, o aquella guía de osteoporosis que no pudo ser, han sido folclóricas contribuciones de nuestro país al descrédito de las guías de práctica clínica.

En el Boletín de Información Terapéutica de Navarra una infatigable farmacéutica hizo hace unos años un buen repaso a la indicación de un medicamento para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y su posicionamiento en las guías sobre el tema. El roflumilast, que así se llama medicamento, no se ha incorporado al tratamiento habitual por un preocupante perfil de seguridad y la falta de conocimiento esencial sobre su verdadero lugar en el manejo clínico de la EPOC estable.

En esta revisión se estudia la posición del roflumilast en tres diferentes guías de práctica clínica, encontrándose diferencias sustanciales, según se contemple una u otra. Desde el uso reservado a investigación clínica en la Guía patrocinada por el ministerio, hasta considerarlo al mismo nivel que los corticoides inhalados y empleado en múltiples combinaciones en los pacientes con distintos fenotipos en la guía GesEPOC de 2012 pasando por considerarlo como alternativa a los corticoides inhalados en los pacientes con EPOC grave o muy grave y alto riesgo de exacerbaciones en la guía GOLD de 2013.

Tras analizar la evidencia que subyacía en las diferentes recomendaciones de las tres guías, la autora concluye que el posicionamiento de roflumilast en la guía clínica de GesEPOC ha sido precipitado y no responde a la evidencia científica. Hace hincapié en que se trata de otro posicionamiento precipitado en una guía de práctica clínica de un medicamento nuevo con importantes lagunas sobre su eficacia y seguridad.

Otro estudio pone de manifiesto sus carencias. En este caso, es una revisión publicada en 2014 en Medicina Clínica donde los autores repasan las recomendaciones de las principales guías y documentos clínicos sobre el abordaje de la osteoporosis. Tras una búsqueda aparentemente exhaustiva y una selección subjetiva, se analizaron en doce documentos las recomendaciones que tenían que ver con la indicación de densitometría ósea y/o el tratamiento farmacológico.

Coinciden en pocos casos, si bien casi todas recomiendan realizar densitometría previa valoración de los factores de riesgo, el número y el tipo de factores varía según la guía. Curiosamente, y en contraposición a lo que vemos en la práctica, ningún documento recomienda el cribado universal en mayores de 50 años, sino en una edad posterior, en torno a los 65.

Igualmente para iniciar el tratamiento la diversidad es la norma y no la excepción. En prevención primaria, se combinan factores de riesgo y osteoporosis densitométrica para indicar el tratamiento en casi todas las guías, pero las mezclas son imaginativas y variadas. Sin embargo, en prevención secundaria, la recomendación de tratar en casos de fractura de cadera o vertebral clínica en mujeres es unánime (varía la necesidad de realizar densitometría previa), mientras que en hombres y en el resto de las fracturas las recomendaciones son heterogéneas.

A la vista de los resultados, los autores concluyen que existe una alta variabilidad en las recomendaciones de las guías y otros documentos para el abordaje clínico de la osteoporosis, si bien no ahondan en contar una explicación convincente del porqué de esta variabilidad. Tampoco apuntan correlaciones con alguna variable relativa a la calidad formal o del proceso de elaboración de las guías, lo cual hubiera sido muy clarificador.

Publicado en la  revista AMF-actualización en Medicina de Familia. AMF 2014;10(2):117-118

El despropósito de la manera española de hacer guías

La Medicina basada en la evidencia (MBE) ha tenido desde su nacimiento ardientes defensores y detractores que han fomentado un debate y la necesidad de aclarar sus fines, lo que en general ha sido muy provechoso. A pesar de sus problemas, es inegable la utilidad y potencia de esta herramienta para una adecuada prática clínica. A veces la MBE se ha acompañado de amistades peligrosas más prestas al abrazo del oso, que a una leal colaboración para una meta común. Los postulados y objetivos coincidían, al menos en apariencia, con los de muchas organizaciones privadas e instituciones públicas. Fomentando la MBE estas organizaciones lograban una práctica médica de más calidad y más científica, cumpliendo su objetivo final de dar una mejor asistencia sanitaria y más salud para la población a la que se dedicaban.

Sin embargo, como buen achuchón úrsidiano, pronto se vio que esta aparente demostración de cariño en el fondo encerraba, en algunos casos, una trampa. En el caso de la Big Pharma, se observo que en ocasiones solo creía en la MBE, si esta se basaba en la evidencia que ella creaba, fabricaba o manipulaba (según el caso) de acuerdo a sus intereses.

En el caso de las instituciones públicas, se está tardando algo más, pero en ocasiones se llega al mismo problema. Como se comentó, hace unos años en el BMJ a propósito de una supuesta perversión el NICE “Los sistemas centralizados y burocráticos, con toda su tradicional panoplia de comités de expertos y la implementación descendente de las directrices, han reclamado una legitimidad adicional invocando el mantra de la MBE”.

GPC3El caso es que este mantra MBE es en ocasiones chapucero y triste. Como ejemplo solo hay que fijarse en algunas guías de práctica clínica (GPC) auspiciadas por el Ministerio de Sanidad

Las GPC, aunque no han sido un descubrimiento de la MBE, son coetáneas y comparten principios y fundamentos. Su utilidad esta clara, pero tambien han sido la predilectas de organizaciones que disfrazan con el manto de la ciencia, su inefable autoritarismo. En otras ocasiones es una barata forma de adornar la ineficiencia operativa o falta de liderazgo de las instituciones, que haciendo o promocionado, una serie de guías, completaban aparentemente el trabajo.

Pero es que ademas se hacen mal. Hace poco comentabamos el caso de unas guías terapéuticas con defectos metodológicos en su realización, ahora vemos con estupor que guías oficiales del ministerio de sanidad publicadas este año, adolecen de defectos importantes. El ministerio es reincidente, pero así y todo no es de recibo publicar en 2017 GPC, en las que la búsqueda bibliográfica termina en 2013.

Recordamos que la revisión bibliográfica proporciona la materia prima para que las GPG puedan seleccionar los artículos más relevantes y pertinentes y proceder al análisis de la evidencia que sostendrá las recomendaciones finales. No se debe olvidar que los errores, omisiones y sesgos producidos en esta fase, pueden llegar a provocar estimaciones inadecuadas sobre los efectos de las intervenciones sanitarias.

En otra guías lanzadas recientemente se producen hechos similares, aunque eso si las búsquedas se actualizan a en 2014, algo es algo.

 

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Una Guía para la polémica

Recientemente el Servicio Andaluz de Salud ha publicado una Guía farmacoterapéutica que ha originado una viva polémica, con reacciones a favor (pocas) y en contra ( muchas, aunque poco variadas). A pesar de no compartir casi ninguno de los argumentos de los que están en contra, yo también considero que no es una buena guía. He tenido un intercambio de opiniones en Twitter con dos buenos compañeros sobre el tema.

Uno de ellos me invito a hacer una crítica constructiva…. y aquí va.

Solo hacer notar que uno no dispone de mucho tiempo para hacer bien estas cosas de la crítica y que en ningún momento pretendo menospreciar el inmenso trabajo que supone la realización de ese tipo de documentos.

Valoración critica breve de la Guía farmacoterapéutica de referencia para la prescripción en receta: Sistema Sanitario Público de Andalucía 2016

Valoración metodológica

Para hacer esta valoración me he basado en consejos para la valoración de guías, recién expuestos en sendos artículos sobre evaluación de guías publicados en la revista Evidence Based Medicine y cuya síntesis personal * coincide en gran parte con las “red flags” de Lenzer.  Los criterios metodológicos claves para valorar como se ha elaborado una de las guías serian cuatro, a saber: conflictos de interés, composición del panel, método de valoración de la evidencia y revisión externa.

  1. Conflicto de interés: Consta el nombre de autores de cada sección, coordinador general y coordinadores/revisores internos, pero no su profesión, lugar de trabajo, etc. Por la lectura de la presentación se supone que todos ellos son farmacéuticos de atención primaria (FAP) [“Esta guía se ha realizado en virtud de un convenio de colaboración entre el Servicio Andaluz de Salud y la Asociación Andaluza de Farmacéuticos de Atención Primaria”]. En un momento determinado se cita en el texto de introducción, que todos ellos han firmado conflicto de interés, “Todos los autores y revisores que han participado en la guía completaron un formulario de declaración de conflictos de interés (ANEXO I)“ . El anexo 1 es un formulario genérico en blanco y no se ha podido encontrar la declaración individualizada de cada uno de los autores. Tampoco consta el tipo de convenio y la contraprestación económica, si la hubo, para la elaboración de esta guía entre el Servicio Andaluz de Salud y la Asociación Andaluza de Farmacéuticos de Atención Primaria, ni como se repartió entre los autores. Lo que sí es fácilmente comprobable es que muchos de ellos sino todos, incluidos revisores externos, son FAP de Unidades de Farmacia de Distrito y por tanto empleados del Servicio Andaluz de Salud.
  2. Composición del panel. Como se dijo en el anterior apartado, hasta donde llega nuestro conocimiento en ninguno de los pasos de la elaboración de la guía han participado médicos asistenciales de atención primaria. En la presentación se comenta “Una Guía Farmacoterapéutica es un …., y a ser posible, con la participación y el consenso de los profesionales a los que va destinada” …parece que no fue posible. En resumen la composición del panel de elaboración y revisión de la guía es limitado y desequilibrado, con participantes y expertos con prejuicios conocidos sobre lo que se va a evaluar.
  3. Método de valoración de la evidencia: La única información que hemos podido encontrar se circunscribe a señalar que la evaluación de la calidad se realizó por pares (suponemos que dos personas, pero no especifican como se llegó al consenso en las discordancias) y las herramientas utilizadas para valorar la calidad metodológica (solo para documentos que fueran Guías de práctica clínica o Revisiones sistemáticas). Aunque se señala en el apartado Metodología de Trabajo que “las estrategias de búsqueda así como los resultados obtenidos y las valoraciones de la calidad de los documentos evaluados se describen en tablas que estarán disponibles en la web del Servicio Andaluz de Salud”, no hemos podido encontrarlas en dicha web. Por tanto, podemos considerar que estos métodos pecan de cierta inconsistencia, son demasiado simplificados y son sobre todo opacos. Estas carencias que no nos permiten saber si son lo suficientemente válidos para evaluar la evidencia y hacer recomendaciones claras y útiles.
  4. Revisión/validación externa En la guía no consta de manera explícita un proceso de revisión por pares y/o una revisión externa por expertos independientes. Solo se nombran una serie de personas como revisores y se explica que “Se llevó a cabo una revisión interna de la guía que fue realizada por la Asociación Andaluza de Farmacéuticos de Atención Primaria”. “Se realizó una segunda revisión, llevada a cabo por farmacéuticos de atención primaria con conocimientos en las áreas terapéuticas adjudicadas para revisar”.

 

Valoración del contenido

Aunque hay evidencia empírica de que la no adherencia a algunas características principales de la metodología en la elaboración de las guías, aumenta los riesgos de recomendaciones erróneas, no podemos afirmar que estos defectos las invaliden de forma definitiva. Encontrar estos defectos sirve al menos para poner una especial alerta ante la posibilidad que las recomendaciones no sean ciertas.

No es nuestro objetivo, ni nuestra capacidad, evaluar el contenido y su credibilidad, algunos ya lo han hecho aquí, pero si hacer una llamada de atención ante la presencia de posibles errores y sesgos. Una somera lectura nos hace coincidir con muchas de las recomendaciones dadas en la guía, con otras no, pero no deja de ser un valoración personal y subjetiva.

Por otro lado no entendemos, y para nosotros no se explica con suficiente claridad, ni apoyo bibliográfico, el concepto de “alternativas terapéuticas equivalentes”.

 

*He utilizado criterios relacionados  con la valoración de guías de práctica clínica, porque no conozco herramientas específicas de valoración de guías fármacoterapéuticas, porque el nombre guía aparece profusamente en la presentación,  y porque en el método de trabajo y elaboración se citan  los “Manuales Metodológicos de Elaboración y de Actualización de Guías de Práctica Clínica (GPC) en el Sistema Nacional de Salud”.

A propósito de Mónica (Regarding Mónica) 1/∞

Hace prácticamente 18 años mandaba este correo a una lista de distribución:

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era el producto final intermedio de una iniciativa y “revuelta” que un medico general noruego inicio en la lista de distribución de la WONCA contra la Guia de Hipertensión de la OMS, como se  explica en esta captura de pantalla

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se iniciaba así, como puse de relieve en mi mensaje, una nueva revolución de la mano de Internet gracias a la “jurásica” herramienta del correo electrónico y las listas de distribución. No solo en la forma de comunicar información, sino tambien en los equilibrios de poder en los que se basaba la detección de la información y sus canales de difusión, decía:.

No hay duda que estamos  ante un instrumento, que puede revolucionar la
comunicación de la información medica, donde no solo seamos sujetos
pasivos susceptibles  de manipulación por parte de cualquier estamento
de poder

El mismo colega lo había intentado con otras guía similares pero su reclamación quedo sandvik5sepultada en los inútiles mecanismos tradicionales de las Cartas al director.

Sin embargo con la revuelta iniciada en Internet tuvo mucho mas exito, la carta a la WHO Director General de entonces, Gro Harlem Brundtland fue contestada y aunque la repuesta fue algo tibia, la propia organización rectificaba cuatro años más tarde la guía (fue esta actualización la ultima que hizo sobre HTA) reconociendo que:

En cuanto a las preocupaciones acerca de las directrices de 1999, destaca la gran defensa de estas por una disminución más intensa de la presión arterial con la necesidad consiguiente de más medicamentos y que esta postura pudieran estar influida  por el apoyo financiero al comité  de estas guías por parte de los compañías farmacéuticas productoras de estos fármacos.”

Muchos médicos de familia y otras especialidades alrededor del mundo (un numero importante de españoles) sin saberlo fueron protagonistas de un pequeño pero novedoso hito en la generación, difusión y sobre todo discusión en la información medica.

Un simple medico general de un pequeño país arropado por colegas a los que no conocía, pero que compartían con el los postulados de una nueva corriente de lectura critica de la literatura científica, obligaba a la mayor organización sanitaria mundial, sus petulantes expertos, y a sus patrocinadores a rectificar sus afirmaciones basadas en interesadas observaciones (y no en la evidencia).

Comenzaba un nueva época, en palabras de Sergio Minue, las hormigas tenían (ya) altavoces, pero eso es ya otra historia

 

¿Puede complacer la práctica parsimoniosa a pacientes y médicos?

 

Por Galo A Sanchez del grupo EVALMED

A mediados de febrero de este año Richard Deyo ha publicado un editorial en la revsita JGIM, titulado: Can Parsimonious Practice Please Patients and Practitioners? The Case of Spine Imaging

En español la palabra parsimonia tiene varias acepciones, digamos que a la más comúnmente conocida de “excesiva lentitud”,  en este caso hay que añadir la acepción menos conocida de virtud, que constituye uno de los principios de la ciencia (principio de la parsimonia, o Navaja de Ockam), que es precisamente a la que se refiere el artículo de Deyo.

Y para precisar un poco más el término, recordemos que el Dr. Edmund Pellegrino (en su libro Las Virtudes en la Práctica Médica) definió la “parsimonia terapéutica” como la utilización de sólo aquellas intervenciones que puede resultar en una ordenación razonable de la efectividad, los beneficios y las cargas. Es claro que se puede hablar en el mismo sentido de “parsimonia diagnóstica” y, en términos generales, de “parsimonia clínica”.

Si en la definición de Pellegrino sustituimos ordenación por “balance”, efectividad por “grado razonable de certeza de que lograremos aquello que pretendemos” y cargas por “daños e inconvenientes” (es evidente que Pellegrino incluye ambos conceptos puesto que no nombra los daños por separado), lo que resulta es la definición actual de adecuación clínica [2].

Parsimonia clínica: utilización de sólo aquellas intervenciones que puede resultar en una ordenación razonable de la efectividad, los beneficios y las cargas.

Adecuación clínica: utilización de sólo aquellas intervenciones de las que tenemos un grado razonable de certeza de que su balance beneficios, daños, inconvenientes y costes [BRIC] es favorable.

En cuanto al caso de las pruebas diagnósticas por imagen de la columna vertebral, Deyo se refiere al artículo de Tan y col, publicado en el mismo número de la revista:

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A continuación el resumen traducido de este articulo:

INTRODUCCIÓN: El diagnóstico por imagen no se recomienda para la evaluación y manejo del dolor lumbar agudo inespecífico.

OBJETIVO: Estimar la variación entre los médicos de atención primaria en la utilización del diagnóstico por imagen en pacientes mayores de 66 años con un dolor lumbar agudo inespecífico.

DISEÑO Y PARTICIPANTES: Estudio de cohortes retrospectivo sobre la Base de Datos completa del Texas Medicare. Se identificaron 145.320 pacientes ≥ 66 años de edad, con un registro de dolor lumbar agudo inespecífico durante el período 1-ene-2007 a 30-nov-2011, que estaban en los cupos de 3297 médicos de atención primaria.

VARIABLES DE MEDIDA: Número de registros de pacientes que recibieron un diagnóstico por imagen (radiografía, tomografía computerizada [TC] o resonancia magnético-nuclear [RNM]) dentro de las 4 semanas consecutivas a la visita inicial. Se utilizaron modelos de regresión multinivel para estimar la variabilidad a nivel de médico en la utilización de diagnóstico por imagen.

RESULTADOS CLAVE: Entre los pacientes, el 27,2% recibió radiografía y el 11,1% recibió TC o RNM dentro de las 4 semanas consecutivas a la visita inicial por dolor lumbar. La utilización de diagnóstico por imagen varió sustancialmente entre los médicos de atención primaria. Tras dividir la frecuencia en deciles, se comprobó que los médicos del decil más alto utilizaban el diagnóstico por imagen con el 53,9% de los pacientes, mientras que los del decil más bajo lo hacían con un 6,1%.  Al circunscribirlo a TC o RMN, los porcentajes fueron el 18,5% en el decil más alto frente al 3,2% en el decil más bajo. El médico específico que visitó el paciente explicó el 25% de la variabilidad total en petición de imagen, mientras que las características del paciente explicaron sólo el 0,44% de la variabilidad total, y el 1,4% las características conocidas del médico. La utilización de diagnóstico por imagen se mantuvo estable a lo largo del tiempo.

CONCLUSIONES: Las solicitudes de diagnóstico para el dolor lumbar agudo e inespecífico varían sustancialmente entre los médicos de atención primaria del Texas Medicare. Se pueden estudiar algunas estrategias de feed-back con los médicos para intentar modificar la utilización del diagnóstico por imagen.

 

La cascada del fracaso: Guías, polifarmacia e interacciones de fármacos en pacientes pluripatológicos.

Del blog  Medicamentos, Salud y Comunidad de Martin Cañas

[Editorial BMJ]

La polifarmacia, definida como la co-prescripción crónica de varios medicamentos, es a menudo la consecuencia de la aplicación de guías de práctica clínica específicas (centradas en objetivos específicos de la enfermedad) en pacientes con varias enfermedades crónicas. Una consecuencia común de la polifarmacia es la tasa elevada de reacciones adversas a los medicamentos, principalmente de interacciones fármaco-fármaco (capacidad de un fármaco para modificar la acción o efecto de otro fármaco administrado sucesiva o simultáneamente). El riesgo de una interacción fármaco-fármaco en cualquier paciente en particular aumenta con el número de enfermedades coexistentes y el número de fármacos prescriptos.

Uno de los mayores retos en la prevención de las interacciones fármaco-fármaco es la diferencia sustancial entre la teoría y la práctica clínica. A pesar de las vías de regulación específicas para el desarrollo y comercialización de medicamentos, hasta ahora no hemos podido considerar agentes farmacológicos de una manera holística. Los faramcos tienen una red de efectos que van mucho más allá de un solo objetivo específico, sobre todo en pacientes con multimorbilidad. Los efectos no deseados que son graves e inesperado puede surgir sólo durante la vigilancia post-comercialización, después de muchos pacientes han sido potencialmente perjudicados.

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En el artículo de Dumbreck y colegas (ver abajo) se seleccionaron tres guías de práctica clínica producidas por el Instituto Nacional para la Salud y Excelencia de Atención (NICE) de diabetes tipo 2, insuficiencia cardíaca y depresión y se buscó sistemáticamente, posibles interacciones tanto fármaco-enfermedad y fármaco-fármaco en relación con otras 11 guías de práctica clínica NICE para otros trastornos crónicos potencialmente concomitantes. Las interacciones fármaco-enfermedad fueron relativamente poco frecuentes y en su mayoría ocurrieron entre el medicamento recomendado y enfermedad renal crónica. Sin embargo, los autores identificaron muchas interacciones farmacológicas potencialmente graves, la mayoría de las cuales fueron pasadas por alto por la GPC principal.

Interacciones fármaco-enfermedad y fármaco-fármaco: Evaluación sistemática de las recomendaciones en 12 Guías de Práctica Clínica del Reino Unido.

Objetivo Identificar el número de interacciones fármaco-enfermedad y fármaco-fármaco para trastornos trazadores como ejemplo dentro de las guías de práctica clínica del Instituto Nacional para la Salud y Excelencia de Atención (NICE, por su sigla en inglés) .

Diseño identificación sistemática, cuantificación y clasificación de las interacciones fármaco-enfermedad y fármaco-fármaco potencialmente graves para medicamentos recomendados por las guías clínicas del NICE para la diabetes tipo 2, insuficiencia cardíaca y depresión en relación con otras 11 afecciones comunes y los medicamentos recomendados por las GPC del NICE para esos trastornos.

Ámbito guías de práctic clínica del NICE para diabetes tipo 2, insuficiencia cardíaca y depresión

Variables y Medidas principales interacciones fármaco-enfermedad y fármaco-fármaco potencialmente graves

Resultados Seguir las recomendaciones para la prescripción en 12 guías de práctica clínica nacionales daría potencialmente lugar a varias interacciones de fármacos . Hubo 32 interacciones fármaco-enfermedad potencialmente graves entre los fármacos recomendados en la guía para la diabetes tipo 2 y los otros 11 trastornos, en comparación con las seis de los medicamentos recomendados en la guía para la depresión y de las 10 para los medicamentos recomendados en la guía para la insuficiencia cardíaca. De estas interacciones fármaco-enfermedad, 27 (84%) en la guía de diabetes tipo 2 y todas las de las otras dos GPC, se produjeron entre el medicamento recomendado y la enfermedad renal crónica.

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Se identificaron interacciones farmacológicas potencialmente más graves, entre los fármacos recomendados por las guías para cada uno de los tres trastornos trazadores y los medicamentos recomendados por las guías de práctica clínica para los otros 11 trastornos: 133 interacciones farmacológicas de los medicamentos recomendados en la guía la diabetes tipo 2, 89 en la de depresión, y 111 para la de insuficiencia cardíaca. Pocas de estas interacciones fármaco-enfermedad y fármaco-fármaco, estaban destacadas en las guías de práctica directrices para los tres trastornos trazadores.

Conclusiones Las interacciones fármaco-enfermedad fueron relativamente poco frecuentes, exceptuando las interacciones cuando un paciente padece de enfermedad renal crónica. Los autores de guías de práctica clínica podrían considerar un enfoque más sistemático en relación con las potenciales interacciones fármaco-enfermedad, basados en el conocimiento epidemiológico de las probables comorbilidades de las personas con la enfermedad en la cual se centra la GPC, y en particular deben considerar que tan frecuente es la enfermedad renal crónica en la población objetivo. Por el contrario, fueron comunes las interacciones farmacológicas potencialmente graves entre los fármacos recomendados para los diferentes trastornos.. El amplio número de interacciones potencialmente graves requiere enfoques interactivos innovadores para la producción y difusión de directrices, para permitir que médicos y pacientes pluripatológicos puedan tomar decisiones informadas para la selección de medicamentos.