Categoría: Crónicos

10 cosas que he aprendido sobre la aspirina en el congreso europeo de cardiología

por John M. Mandrola, MD publicado en Medscape Family Medicine traducción al español

Cuando los investigadores hacen una pregunta importante, asignan al azar a las personas a un ensayo controlado con placebo y recopilan e informan los resultados, la sociedad gana, independientemente de los hallazgos. Uno de los problemas centrales de la ciencia clínica es que los estudios ‘positivos’ obtienen más elogios que los estudios neutrales. Esto es una tontería porque saber lo que no funciona es tan vital como saber lo que funciona. Ahora hablemos de aspirina (AAS) para prevenir eventos cardíacos en personas sin enfermedad cardíaca.

Dos ensayos importantes presentados en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) 2018 informan sobre este asunto. Dado que millones de personas toman AAS con la esperanza de mejorar la salud, esta es una gran noticia.

Los ensayos son:

En ASCEND, más de 15,000 pacientes de mediana edad con diabetes pero sin enfermedad cardíaca evidente se aleatorizaron a recibir 100 mg de AAS o placebo..
En ARRIVE, más de 12,500 adultos con (supuesto) riesgo moderado pero sin enfermedad cardíaca evidente se aleatorizaron a 100 mg de AAS o placebo.

Ambos estudios usaron variables de resultados compuestas sobre eventos cardiacos importantes variables de seguridad sobre sangrado.Hablé con los investigadores principales (PI), Jane Armitage de la Universidad de Oxford, Reino Unido (ASCEND) y J. Michael Gaziano (ARRIVE) del Hospital Brigham and Women’s, Boston, Massachusetts.

Diez cosas que aprendí sobre la aspirina en ESC

 

1. Ha habido montones de estudios de AAS. ¿Por qué hacer más?

Ambos investigadores explicaron que existe un déficit de conocimiento para el uso de AAS en pacientes con riesgo moderado. Numerosos estudios han confirmado el beneficio de AAS después de un evento cardíaco o una intervención de prevención secundaria. Pero menos estudios han abordado la prevención primaria, y los que lo hicieron habian incluido pacientes con un riesgo súper bajo. ASCEND y ARRIVE tienen como objetivo abordar el papel de AAS para la prevención primaria en pacientes con mayor riesgo cardíaco. Esta es una pregunta vital porque cada vez más pacientes viven con factores de riesgo y riesgo moderado.

2. Los resultados más importantes fueron neutros.

En ARRIVE, el análisis por intención de tratar no mostró reducción de eventos con AAS. En ASCEND, los autores llegaron a una conclusión de ‘beneficio no neto’ para AAS porque su reducción en los eventos cardíacos (alrededor del 1,1%) fue contrarrestada por eventos hemorrágicos (0,9%).

3. Ambos ensayos confirmaron el efecto biológico de AAS en la reducción de eventos cardíacos

En ASCEND, durante un promedio de 7.4 años de seguimiento, AAS redujo el punto final primario en un 12% en términos relativos y en un 1,1% en términos absolutos. Estos hallazgos tuvieron significación estadística. El ensayo ARRIVE, fue más complejo. Durante un promedio de 5 años de seguimiento, en el análisis por intención de tratar, AAS no redujo los eventos. Gaziano me dijo que debido a la naturaleza pragmática de ARRIVE, había muchos dropins (controles que comenzaron a tomar AAS) y abandonos (pacientes con brazo activo que dejaron de tomar AAS).
Cuando se analizaron según quién tomaba realmente AAS, también conocido como el análisis por protocolo, las tAASs de IM se redujeron significativamente, y la reducción relativa del 19% en el punto final primario compuesto casi alcanzó significación estadística (p = 0,07).

4. Ambos ensayos confirmaron el efecto biológico de AAS sobre el sangrado.

En ASCEND, AAS aumentó la tAAS de hemorragia mayor en un 29% en términos relativos y en un 0.9% en términos absolutos.  La mayoría del sangrado provenía del tracto gastrointestinal (GI). En ARRIVE, AAS duplicó la tAAS de hemorragia digestiva en términos relativos, pero solo en 0.5% en términos absolutos.

5. AAS no influyó en eventos graves

En ambos ensayos, AAS no tuvo ningún efecto sobre la mortalidad general ni aumentó la hemorragia mortal.

6. Las tasas de eventos cardíacos en ARRIVE, fueron más bajas de lo esperado.

En ARRIVE, la tasa observada de eventos cardíacos fue solo un tercio de lo esperado (550 frente a 1488 eventos). Aunque los autores trataron de inscribir pacientes de mayor riesgo, incluyendo solo aquellos con múltiples factores de riesgo, la cohorte terminó siendo un grupo de bajo riesgo.

7. Las calculadoras de riesgo sobrestiman las tasas de eventos en las sociedades occidentales.

Como se ha apuntado ante el estudio ARRIVE, tenía como objetivo reclutar a una cohorte con riesgo moderado, y las calculadoras de riesgo aplicadas a las personas que ingresaron en el mismo establecieron su riesgo cardiovascular en 17,3% a 10 años, aproximadamente. No obstante, la media observada de frecuencia de eventos a 10 años fue inferior a 9%.

Tanto Gaziano como Armitage me dijeron que las tendencias seculares y el mayor uso de terapias preventivas están disminuyendo las tasas de eventos cardíacos. Las tendencias seculares, significa que los esfuerzos de la sociedad, como la reducción de las tasas de tabaquismo y la eliminación de las grasas trans del suministro de alimentos, han conducido a un entorno más sano para el corazón. Además, un mayor uso de terapias preventivas -estatinas y medicamentos antihipertensivos, por ejemplo- también ha contribuido a tasas más bajas de enfermedad cardíaca. Estos avances aumentan la dificultad de ejecutar ensayos para la prevención primaria, pero son decididamente buenas noticias para los pacientes. Gaziano hizo la distinción de que las calculadoras que usan factores de riesgo típicos pueden ser más precisas en sociedades con tasas crecientes de enfermedades cardíacas, como China.

8. La diabetes es en la actualidad una enfermedad diferente.

Armitage me dijo que en el pasado, el gran temor a la diabetes eran las complicaciones cardiovasculares Pero en ASCEND, muchas muertes se debieron más  a causas no vasculares (61% frente a 39%).
Esto también es una buena noticia, y es probable que se deba a las tendencias sociales y a una mejor gestión de los factores de riesgo

9. No se observaron efectos basados en el peso de AAS.
Un reciente análisis post hoc de ensayos de prevención primaria AAS mostro que las dosis bajas de aspirina (75 a 100 mg) fueron efectivas solo en pacientes que pesaban menos de 70 kg y no tenían beneficio en el 80% de los hombres y casi el 50% de todas las mujeres que pesan 70 kg o más (alrededor de 154 lbs).
Ni ASCEND ni  ARRIVE encontraron ningún efecto de tratamiento heterogéneo basado en el peso
Gaziano notó que casi el 80% de los participantes de ARRIVE tenían un índice de masa corporal mayor de 25 kg / m2.  Dijo que planean análisis adicionales basados en el peso. En ASCEND, la tendencia en realidad fue en la dirección opuesta: AAS produjo una menor tasa de eventos en los individuos con peso superior a los 70 kg. Armitage advirtió que debemos ser ‘muy cautelosos’ en la interpretación de los estudios post hoc

10. AAS no tuvo efectos en la prevención del cáncer.
En la sección de discusión de ASCEND, los autores citaron múltiples metanálisis de bajas dosis de AAS que sugieren una posible reducción en el cáncer GI con el uso a largo plazo. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU, concluye en sus recomendaciones que  con certeza moderada que el beneficio neto del uso de aspirina para disminuir la incidencia de cáncer colorrectal en adultos de 50 a 59 años es moderado. El ensayo ASCEND no encontró diferencias en la tasa de cáncer GI. Gaziano me dijo que no vieron ninguna señal de prevención de cáncer en ARRIVE Ambos investigadores advirtieron que si AAS previene el cáncer, los efectos aparecerían después de 10 años de uso, que es el seguimiento promedio más largo que el cualquiera de los estudios.

Conclusion

Cuando le pregunté a Armitage qué recomendaría a un paciente de mediana edad con diabetes, ella respondió que, en lugar de tomar AAS, sería mejor trabajar duro para modificar los factores de riesgo. Gaziano se hizo eco del mensaje de su párrafo final y dijo que el uso de AAS sigue siendo una decisión que debería implicar una discusión entre un médico y un paciente.  Su sensación era que evitar un evento cardíaco valía el riesgo de tener un sangrado gastrointestinal.

Por ahora, estoy más cerca de la visión de Armitage: una mirada atenta del uso de AAS en pacientes con estos perfiles de riesgo muestra poco beneficio y poco daño. Debido a que las personas no tienen reservas infinitas de esfuerzo, parece más sabio enfatizar asuntos más importantes, como mantener un peso ideal, buscar la condición física, tomar medicamentos para la presión arterial y no fumar

 

 

¿Por qué los médicos de cabecera van siempre con retraso?

Texto traducido con notas  de Margaret McCartney: Why GPs are always running late. BMJ

 

Un inteligente y amable amigo me dice: ‘Mi GP [N del T: GP= médico de familia, médico de cabecera] siempre está atrasado, ¿por qué?

Trato de explicar que su GP es igual que yo. Incluso llegando temprano y quedandose tarde, sólo tiene unos 12 minutos para cada paciente (N del T: UK Time, SPAIN= 6 or less). Y tengo que encajar mucho en esos 12 minutos.

Debo ir a la sala de espera para localizar e invitar al paciente entrar en la consulta. Debo presentarme y descubrir por qué el paciente está aquí. Probablemente haya más de una razón. [N del T: En España esta probabilidad se convierte en certeza]

Recoger la historia clinica: a veces complicado, a veces no. Examen físico, si es necesario. Se puede requerir asistencia. Es posible que deba quitarse la ropa. Puede ser necesario buscar un acompañante. Ropa repuesta. Los cordones atados. Las manos se lavan de nuevo.

Pruebas de sangre o hisopos. Estos necesitan formularios y etiquetas pegajosas. Una multitud de clics de raton y zumbidos. ¿Qué antibióticos tomo el paciente por última vez? ¿Cuando?

Click.

La siguiente pantalla quiere la misma información de nuevo. Y, otra vez, usted está mirando al ordenador, no al paciente. El tiempo pasa. La hoja de información que está intentando imprimir no se imprime.  [N del T: Aquí añadimos bajas, justificantes, muchos justificantes, justificantes a la carta]

Click, click, click.

A continuación, la discusión. Aquí están las opciones. Esto es lo que creo; ¿Qué piensa Ud? Vamos a planificar. Este debería ser la mejor parte, pero hay mensajes que parpadean. Debe recordarle al paciente cómo van a llegar los resultados. El número de teléfono registrado es incorrecto y necesita ser cambiado [N del T: una version castiza y muy madrileña es el denominado SCAE].

Otra alerta del ordenador – la presión arterial del paciente necesita ser revisada. Esto significa que se debe tomar en ambos brazos, con el paciente relajado. Pero usted mismo no está relajado, e intenta no infectar al paciente con su situación.

Problemas en curso e intercurrentes pueden necesitar discusión, como son otras enfermedades crónicas. Problemas sociales, problemas de vivienda. El estrés es habitual, al igual que la soledad, el desempleo y el duelo.

Por supuesto, estoy en una posición ideal para identificar y discutir la obesidad, la violencia doméstica, la actividad física, el ciberbullying y los problemas sexuales, también para promover la detección del cáncer y preguntar sobre el exceso de alcohol, o sobre cualquier cosa que toque esa semana dentro de las campañas sobre días DE [que organizan las gerencias, la consejería o el ministerio: N del T]. La polifarmacia es frecuente, al igual que las consultas y las incertidumbres: los medicamentos deben ser revisados ​​de forma rutinaria y las distintas opciones discutidas.

Y cuando llega el momento en que tiene un poco de contacto visual, o una pausa o cambio de tono, el paciente se siente capaz de decir que lo que él o ella realmente quiere es hablar.

La Medicina General [N del T: Medicina de Familia] se basa en una mentira – que podemos hacer todo esto con seguridad y bien en 10 minutos

Como dice un colega, la medicina general se basa en una mentira – una mentira que nos hace creer que podemos hacer esto con seguridad y bien en 10 minutos. Creo que una práctica aceptablemente segura tomaría el doble de tiempo, y una práctica excelente necesitaría todavía más para asegurar que todo está en su lugar para una toma de decisiones adecuada y compartida.

Nadie es médico para tener una vida fácil. Pero estoy obsesionado por una sensación de fracaso persistente. Necesitamos saber: ¿qué expectativas realistas podemos tener  con el tiempo disponible actualmente y cuánto tiempo y recursos más debemos realmente tener para hacerlo bien?

¿preparados?

Los pilares de la renovación en los centros de salud  vía @granadahoy

El desarrollo de nuevas herramientas tecnológicas aplicadas al sistema informático del SAS, el Diraya, permitirá cruzar datos y analizarlos, lo que facilitará un mayor equilibrio en las cargas asistenciales. “Un codificador leerá todos los diagnósticos de cada paciente -en todas las especialidades en las que sea atendido- de manera automática”, añade Aranda. Este codificador permitirá al sistema sanitario calcular la morbilidad y el grado de complejidad de los usuarios para tener en cuenta estos factores esenciales a la hora de redistribuir las tarjetas sanitarias.

“La herramienta permitirá clasificar a los pacientes pluripatológicos, por ejemplo los diabéticos e hipertensos, que necesitan un abordaje distinto y diferenciado de los diabéticos que no sufren hipertensión”, añade el gerente del SAS. La preparación de la base de datos del SAS para la inclusión de esta herramienta informática ha requerido un año.

Crónicos: lo viejo y lo nuevo, y viceversa

Resumen ponencia en el 35º Congreso semFYC de Gijón por J.Enrique Cimas Hernando

Crónicos: lo viejo y lo nuevo, y viceversa

Gracias, Gabo, por enseñarnos cómo se hace un comienzo insuperable…

Muchos años después, frente al pelotón de pacientes de la sala de espera, el doctor Aureliano Buendía habría de recordar aquella remota tarde en que su tutor lo llevó a un taller de crónicos…

1cronicosEntonces no se llamaba «de crónicos», claro. Eran tiempos sencillos y complicados, todo mezclado, sin solución de continuidad, en un revoltijo desquiciante y placentero, excitante y tedioso. Tiempos de ilusión y de frustración. Tiempos de valientes y de cobardes…
Comenzaba un experimento social, una nueva manera de entender la medicina más centrada en el paciente, su comunidad y su entorno. Y unos centenares de jóvenes, médicos y enfermeras, aprendían a la vez que comenzaban su andadura, casi como los pioneros, con el método del ensayo-error.

Como los primeros cazadores-recolectores, iban aprendiendo qué frutos eran útiles y cuáles no, qué piezas merecía la pena perseguir y cuáles había que dejar escapar. Aprendieron que había manjares exquisitos que requerían mucho esfuerzo y sacrificio, como la miel, de obtención laboriosa y no exenta de riesgos, pero que constituía la culminación del esfuerzo colectivo, del trabajo bien hecho y bien elaborado…

Nuestros jóvenes sanitarios aprendieron que de todas las condiciones y formas de enfermar, las que más trabajo les suponían eran aquellas que acompañaban durante muchos años, incluso toda la vida, a sus pacientes; enfermedades con resultados poco brillantes en las que lo principal era cuidar, y no curar; acompañar, y no dar el alta. Y les dieron la importancia que merecían. De hecho, el país se llenó de protocolos acerca de cómo abordar estos procesos: la hipertensión, la diabetes, la EPOC… Se hacía hincapié en el trabajo de enfermería, en el acompañamiento del paciente, en las visitas en el domicilio y la detección precoz de las necesidades y complicaciones de la enfermedad, así como en la integralidad de la atención, al considerarse que los pacientes eran personas y no etiquetas diagnósticas.6.cronicos

Por aquellos años, había otros personajes en esta historia, jóvenes también, pero cuyo interés era «salvar vidas». Su afán se dirigía a lo curable, a todo aquello que tuviese un resultado inmediato, visible, brillante… El resto no interesaba, eran los michelines del sistema… Estos otros jóvenes encontraron su acomodo en los hospitales, y mejor cuanto más grandes, con muchos recursos y muchas máquinas con lucecitas…

Sucedió que aquellos pocos cientos del inicio se convirtieron en miles, y luego en decenas de miles; y los pacientes de solución brillante comenzaron a escasear en el reparto, y cada vez había más de los que no se curaban. Alguien empezó a llamarles «crónicos», y para agruparlos otros tuvieron una idea brillante: inventaron la «cronicidad».

Ya no eran los parias, sino la gasolina del sistema. Ahora todo el mundo los quería. Naturalmente, aquellos jóvenes de la reforma (ahora ya canosos y cansados) fueron apartados; los verdaderos líderes en cronicidad salían de esos hospitales que antes abominaban de aquellos pacientes. Y nuestro pequeño mundo se llenó de «expertos»: coordinadores de proceso, médicos y enfermeras de enlace, gestores de casos, unidades de gestión de crónicos, logistas…

Y llegamos al presente.
Nuestra Atención Primaria está siendo parasitada y fagocitada. Y lo que es peor, muchos de aquellos jóvenes sanitarios de los tiempos 4cronicosheroicos aplauden el proceso. Nos deshacemos de los terminales, de los crónicos, de las mujeres, de los niños, de los ancianos… Todo va a unidades específicas. Y cuando parece que el modelo ya no da más de sí, se da una vuelta de tuerca más y aparece una Atención Primaria paralela, pero con base en el hospital. De pronto aparecen en el domicilio del paciente nuevos actores que cubren tareas que realizaban la enfermera y el médico de Atención Primaria. Y lo triste es que aceptamos acríticamente, de nuevo, el papel de suministradores de materia prima para que funcionen las nuevas fábricas de conocimiento, las factorías de cronicidad…

Ni siquiera reflexionamos. Se nos habla de radares, de costes, de eficiencia, de resultados…, y olvidamos que nosotros nos ocupamos de las personas. Y que la correcta atención y el cuidado de un paciente no debe dirigirse a evitar un ingreso, sino a mejorar el bienestar y la calidad de vida de nuestros pacientes.

El doctor Aureliano Buendía se enfrenta al pelotón de pacientes de la sala de espera. Muchos de ellos, crónicos. Debe seleccionar, según criterios rigurosos, a aquellos susceptibles de ser remitidos a quienes de verdad saben de ellos. Una vez identificados, no será la enfermera de siempre quien les atienda, les valore, les resuelva sus problemas cotidianos; será alguien que sí que sabe, venido del hospital, donde está la ciencia: la enfermera gestora de casos, que en caso necesario lo remitirá al coordinador de procesos…5cronicos

Y una vez más, le vendrá a la memoria su tutor, aquel tipo adusto, tiquismiquis y algo gruñón que le enseñó a pensar, a valorar a sus pacientes de forma integral como personas, a valorar y a amar a la medicina más cercana, más integrada en la vida del paciente, menos intrusiva, a la Medicina de Familia y Comunitaria… y se acordará de que en una remota tarde lo llevó a un taller de atención, de la de verdad, de la compasiva y comprensiva, de crónicos, solo que entonces no se llamaban crónico

La insoportable levedad de la #e-health (II)

Como decíamos en el post anterior las compañías tecnológicas y de comunicación están prestas a vender sus servicios, bien en el nuevo modelo de crónicos que las distintas consejerías, e incluso el ministerio, están prestas a implantar, o bien en esa entelequia, refugio de cantamañanas, a la que llaman e-health. Para hacerlo se meten en un campo de juego desconocido para ellas y en consecuencia pueden cometer errores de principiantes. En la última semana y a raíz de un congreso de crónicos celebrado en Valladolid, hemos visto como la principal multinacional española del sector y su división de e-health han cometido dos errores importantes.

El primero de ellos es considerar un congreso medico como una feria comercial donde las empresas presentan sus productos en tono espectacular y triunfalista, sin esperar la más mínima critica de inicio, y sin necesidad de probar sus afirmaciones, más allá de lo que conlleva la decencia y el sentido del ridículo.

Aunque muy devaluados, los congresos médicos son otra cosa, y se espera que si alguien dice/tuitea una cosa como esta:

3Captura
taller cronicos

Debe confirmarlo con pruebas fehacientes, no con evidencia low-cost, opiniones, artículos de periódico generalista, “buenas críticas” en fin, lo que podríamos llamar hairdresser’s evidence.  Más obligatorio cuando estas pruebas se le reclaman por el público real o virtual que asiste. Esgrimir como respuesta a esta demanda una comunicación a un congreso con resultados preliminares, o una encuesta de satisfacción como pruebas de la efectividad de una intervención es un menguado argumento para el debate. A no ser que se presenten las pruebas en el congreso e inmediatamente se publiquen, que no parece ser el caso que nos ocupa, la comunicación científica exige presentar evidencias más consistentes para aseverar la bondad de una intervención, sea un medicamento o una tecnología.

Que la veracidad se intente apuntalar con pruebas de la eficacia de intervenciones similares o informes generales sobre esa tecnología podría ser aceptable si al menos esta evidencia fuera consistente. Pero no es el caso de la apuntada por uno de los ejecutivos de la sección e-health de la citada multinacional. Es decir, que para escribir:

1Captura2CapturaSe debe tener algo más que un informe económico de una consultora, revisiones sistemáticas sobre el modelo de crónicos, una revisión sistemática sobre efectos de la telemedicina en los cuidadores, una meta-síntesis de comportamientos ante la telemedicina, una revisión donde la falta de evaluación de la calidad de estudios compromete los modestos resultado positivos encontrados, u otra cuya conclusión principal es: Thus the evidence base for the value of telemedicine in managing chronic diseases is on the whole weak and contradictory;  y para acabar un informe de la adminsitración una de cuyas conclusiones son:“Y por último, en cuanto al impacto de la telemonitorización en la utilización de servicios sanitarios, se percibieron disminuciones puntuales aunque no estadísticamente significativas“.

La conclusión es que SI se puede argumentar que no hay evidencia y que como expone fenomenalmente Arturo Louro no se cuestiona la utilidad de la telemonitorización, pero sí su implementación y la exageración de los beneficios en salud que aporta esta tecnología.

No criticamos los ensayos que se están realizando en España (entre otras cosas porque no se conocen sus resultado definitivos), ni las personas que esforzadamente trabajan en ellos. No estamos contra la telemonitorización, telemedicina, e-health o cualquier otra forma de aplicación de las nuevas tecnologías en sanidad. Es más nos gustaría que esta fuera una buena solución a muchos de los problemas de la medicina actual. Solo ponemos de manifiesto la necesidad de probar con datos fidedignos las afirmaciones realizadas, que no estamos por la exageraciones, ni los argumentos que se propagan. En definitiva no queremos que la salud y la medicina no se conviertan en solo una “oportunidad de negocio”,

Por último, el segundo error que tienen que solucionar las empresas de nuevas tecnologías, es un tema de tacto. Podrían aprender de las farmacéuticas, a ninguna de estas empresas se les ocurriría tratar con tono desabrido y altanero a un futuro cliente, como se hace en estos tuits

A no ser que, con parte de razón, no nos consideren clientes sino como bobos asentidores, rehenes de su verdaderos clientes: políticos y gestores sanitarios, no menos bobos pero con dinero para gastar en nuevas tecnologías.