por Juan Gérvas, Doctor en Medicina, médico general jubilado, Equipo CESCA, Madrid, España. jjgervas@gmail.com @JuanGrvas y Mercedes Pérez-Fernández, especialista en Medicina Interna, médico general rural jubilada, Equipo CESCA, Madrid, España mpf1945@gmail.com  www.equipocesca.org

Caso

En el Seminario de Innovación de Atención Primaria sobre “El final de la vida. Todas las miradas”, celebrado en el Lazareto de Maó (Menorca) en septiembre de 2022, se incluyó un caso clínico, basado en hechos reales:

“Es 24 de diciembre, las urgencias del hospital están llenas hasta la bandera… los pacientes y familiares se reparten como pueden en la sala de espera, y dentro…Una ambulancia traslada a Juan desde su domicilio, una residencia de la tercera edad. Lo trasladan solo, pues el personal de la residencia está al mínimo, llaman a sus hijos y no los encuentran y dejan un mensaje en los contestadores. Juan tiene 82 años, demencia mixta con calidad de vida limitada. Al llegar al hospital lo dejan en una camilla, ya que no hay camas disponibles… A las seis de la mañana del día siguiente un celador se percata que Juan ha fallecido…”

Pregunta

A propósito de este caso y del resumen de su ponencia hubo un debate virtual (por correo electrónico) entre los 430 inscritos, fundamentalmente médicas, enfermeras y residentes de medicina de familia, y se preguntó “¿Cómo aseguramos de que las personas vulnerables se sientan “como en casa” al morir? ¿Cómo aseguramos de que las personas con largas trayectorias de sinhogarismo se sientan «como en casa» al morir?

Esta es nuestra respuesta: un relato

En urgencias, en un hospital urbano al que acaba de traer la policía local a un varón anciano «como siempre, con una borrachera que no sabe ni quién es, de los que viven bajo el puente en el río, nos han llamado sus compañeros porque lo veían muy mal, y realmente parece estar muy mal».

No tiene documentación alguna, pero todo el mundo lo conoce en urgencias como «Andrés», pues acaba con frecuencia allí, en urgencias, donde duerme la borrachera en una camilla apartada y al amanecer se va en silencio y sin molestar.    

Es Nochebuena y Lara está de guardia, de puerta.    

Para Lara es una noche especial y está revuelta sabiendo que acaba pronto la residencia y ya no habrá más Nochebuenas así, de guardia hospitalaria como residente.    

Avisan a Lara para que vea a Andrés, a quien, por esas casualidades de la vida, no conoce pese a su sobreutilización de urgencias, excepto por comentarios de compañeras. 

-Buenas noches, soy Lara, residente de medicina de familia, de guardia esta noche, y cuento de adjunta, por si tengo dudas, con mi tutora Mónika.   

–Estoy bien, no la necesito, sólo quiero dormir ya, responde Andrés.    

–Me han dicho que se llama Andrés, ¿puedo llamarlo así? ¿de usted o de tú?   

–De tú, ¡hostias! ¡Y Andrés, claro!, mal contesta Andrés.    

–Bien, Andrés, encantado de atenderte, y Lara le tiende la mano para entrechocarla.    

–Bien, bien, gracias, bien, dice Andrés extrañado ante el gesto de Lara, sin saber cómo darle a su vez la mano, tanto tiempo que no lo hace, pero encantado de que le traten como a una persona.    

–Tengo que preguntarte unas cuantas cosas, Andrés, y luego explorarte en esa camilla, si te parece bien.   

-¡Pues claro, coño, para eso me ha traído la policía aquí!    

-Lo primero es saber lo que más te preocupa, lo que más te molesta, si no te importa contármelo, dice Lara.   

-¿Preocuparme? ¿Molestarme? ¡Morirme como un perro bajo el puente con esta incomodidad que no puedo con ella, es como si todo me molestara todo mi cuerpo! No me ha importado vivir allí estos años, pero hoy me encuentro muy mal, no sé qué me pasa en Nochebuena siempre, pero hoy estoy mal, incómodo. Eso es lo que me preocupa, y no quiero morir en la calle.    

-Por ahora no sabemos qué tienes, pero cuenta conmigo, no te dejaré morir en la calle, no, ¡y menos en Nochebuena!    

-¡Nochebuena! ¡Fíate y no corras! dice con suspicacia y por lo bajinis Andrés.

De la entrevista clínica, exploración física y pruebas complementarias se deduce un cuadro de hepatitis alcohólica grave con fallo renal y encefalopatía, y hepatocarcinoma con metástasis generalizadas, con pronóstico de muerte inminente.  

Lara ha comentado el caso con Mónika, la adjunta de guardia, y dado el mal estado de Andrés han decidido tratarlo con corticoides, intentando aliviar el desasosiego, y al tiempo ofrecerle quedarse en urgencias «quizá para morir, dado el profundo deterioro».  

Lara ha decidido que carece de importancia lo poco que se había organizado en la guardia para celebrar la Nochebuena, y no tiene ningún agobio por «resolver» el caso de Andrés y unirse a las compañeras en la celebración. Cuenta con Felisa, limpiadora veterana, madre y abuela, que sigue trabajando porque, dice «Chica, es el único ingreso fijo en mi casa, donde vivimos diez personas, de tres generaciones». Felisa es un alma bendita, siempre ayudando a todo el mundo, además de cumplir con gusto con su trabajo.

-Bueno, Andrés, dice Lara, la cosa no se presenta muy bien, los resultados son malos.    

-¿Me voy a morir ya? contesta Andrés.    

-Como sabes, casamientos y mortajas del cielo bajan, pero por si acaso te vamos a poner un tratamiento para que estés más cómodo y te quedas en esta habitación tú solo, para que nadie te moleste. Yo me quedaré a tu lado, y Felisa (ya la conoces) nos echará una mano si tengo que salir a atender a otros pacientes, aunque ha bajado mucho ya la demanda…En todo caso, supón que la muerte estuviera cercana, ¿querrías algo especial?    

-Nada, tranquilidad, lo que sea será. Y malo esto de ser tan bien atendido. Esto es nuevo, lo mío es que me traten en urgencias peor que a un perro. Yo no necesito a nadie. Yo no quiero morir en la calle, pero no necesito que nadie me acompañe a morir.    

-No, Andrés, no es acompañarte a morir, es acompañarte a vivir, a pasar estas horas entre Nochebuena y Navidad. Si te parece bien, claro.    

-¡Hace tantos años que no me acompaña nadie así! ¡Cómo voy a decirte que no, chiquilla! 

Una enfermera, Nuria, acude para poner el corticoide en bolo intravenoso y se va, y al poco Felisa aparece con una botella de sidra y tres vasos de cristal, más unos polvorones.

–¡Vaya, esto si es señal de que me voy a morir! ¡Alcohol a un borracho en urgencias! exclama Andrés    

-Pues a lo mejor te mueres en un rato, ¡pero ahora! bien vivo que estás para darte cuenta enseguida de lo que traigo, contesta Felisa mientras abre la botella y sirve los vasos.    

-¡Salud! brinda Lara, emocionada hasta casi llorar.   

-¡Salud! contestan Andrés y Felisa mientras empiezan a beber.

Andrés apenas tiene fuerzas de terminar su vaso y abrir un polvorón, que mordisquea. En media hora entra en coma, mientras contaba febrilmente a Lara y Felisa su última Nochebuena «normal», cuando todavía trabajaba en un banco y tenía familia: «Todo lo perdí por el alcohol», remata.   

Lara le ha cogido la mano y no la soltará hasta que Andrés muera, ya en el día de Navidad, en paz y sereno.

Lara no lo había hecho nunca, pero, al rato de la muerte, Felisa le ayuda a limpiar el cadáver y ambas tratan con respeto el cuerpo de Andrés. 

Las compañeras de guardia, avisadas por Felisa, rodean y apoyan a Lara, sin decir nada.

Lara guardó esta experiencia para siempre en su corazón.

Síntesis

Las urgencias de un hospital no están preparadas para facilitar una muerte digna, pero no es infrecuente la situación terminal del paciente que llega a urgencias hospitalarias. En un trabajo en Urgencias del Hospital San Jorge de Huesca (España) se estimó en 2011 que podrían acudir más de 100 enfermos por mes que cumpliesen criterios de paliativos y/o terminalidad a los servicios de Urgencias, lo que se traduce en unos 1000 a 1500 casos por año. Algunos murieron en dichas Urgencias, algunos incluso en la ambulancia

http://equipocesca.org/paliativos-en-urgencias/

Nada como “el caso Leganés” (Madrid), desvelado en 2005, en que cientos de pacientes murieron en urgencias hospitalarias: “El “caso Leganés” se convirtió en algo político, cuando escondía un grave problema, el de la muerte indigna. La negación de la eutanasia, la defectuosa organización sanitaria, la dejadez de médicos y de familiares…todo lleva a la muerte en condiciones horribles de miles de españoles”

http://equipocesca.org/pacientes-terminales/

Morir es un hecho trascendente.

Hay lugares en que la muerte es muy probablemente indigna, como las urgencias de un hospital.Nadie debería morir en soledad no deseada, nadie