Etiquetado: organización consulta médica
Olvidos imperdonables
Cuando, por fin, en esa comunidad se implantó el tan deseado programa de cribado de detección del cáncer de colon, parecía una buena noticia. Al contrario que en otros cribados, como el de cáncer de mama, esta vez sí se había pensado en Atención Primaria (AP) como integrante de su implantación y desarrollo. Pero pronto, las cañas se tornaron lanzas. Las críticas al tiempo que demandaba la confección de la plantilla informatizada, y lo farragoso de los protocolos de actuación, se hicieron notar en forma de protestas y quejas.
Surgió este problema porque la AP no había intervenido en el proceso de elaboración, solo se la había considerado como ejecutor sumiso de unas directrices, venidas desde arriba, que desconocían cómo se trabaja en este nivel de atención. Como en otras tantas ocasiones, los «hacedores» de guías, protocolos y campañas de cribado habían olvidado un concepto magníficamente expuesto en un artículo publicado en el BMJ. Esto no es otro que el tiempo necesario para tratar (TNT).
Se podría decir que el TNT es el tiempo que el clínico invierte en la aplicación de las recomendaciones de las guías.
Guidelines should consider clinicians’ time needed to treat
Más exacto sería decir que el TNT se calcula basándose en el concepto de Número Necesario para Tratar (NNT), que representa el número de pacientes durante un periodo de tiempo determinado que sería necesario tratar para alcanzar un criterio de valoración adicional del estudio. como se dice en el articulo citado.
El tiempo necesario para tratar (TNT) hace explícito: el tiempo clínico estimado necesario para mejorar el resultado de una persona en la población objetivo (TNT-NNT), el tiempo clínico necesario para implementar la recomendación para todas las personas elegibles en una consulta (TNT absoluto), y la proporción del tiempo clínico total disponible para la atención al paciente que sería necesario para implementar la recomendación para todos los pacientes elegibles (TNT relativo).
Como ya comentamos anteriormente [esta entrada está basada en un artículo publicado en la sección «Un vistazo a las ultima publicaciones» de la revista AMF] , los profesionales no tienen tiempo suficiente para proporcionar la atención recomendada por las GPC y servicios clínicos preventivos. El estudio que citábamos, y algunos más, ponen de manifiesto que es prácticamente imposible que en la jornada de un médico se puedan aplicar todas las recomendaciones que estos programas imponen. Todo el tiempo que se dedicara al flamante y perfecto programa de cribado se hurtaría a otras actividades; se aplica, por tanto, al encuentro clínico el famoso coste de oportunidad, en el que la moneda de cambio sería el tiempo del profesional. Tras plantear el problema y desarrollar el concepto, el artículo propugna que los organismos que crean las guías consideren explícitamente el TNT, incluyéndolo en las estimaciones a la hora de decidir si se recomienda una intervención, en el balance entre riesgos y beneficios del sistema GRADE.
Helen Salisbury, médica general británica, comenta en un artículo de opinión que el TNT le pareció muy oportuno, sobre todo después de oír a un catedrático de urología recomendar en la radio de la BBC, que «todos los hombres mayores de 50 años pidieran a su médico de cabecera una prueba del antígeno prostático específico» ; o que una nueva guía NICE sobre riesgo cardiovascular sugiriera que todas las personas con más de un 5% de riesgo de sufrir un infarto de miocardio o un ictus en los próximos 10 años deberían considerar la posibilidad de tomar estatinas. Nuestra colega opina que, aparte de que el médico general esté de acuerdo o no con estos consejos, estas invitaciones conllevan una visita al centro de salud que no es sencilla, ni rutinaria y, sobre todo, no es corta.
Algo parecido nos pasa a nosotros cuando vemos que se nos cita una revisión de tratamiento crónico en 3 minutos o se oye a un catedrático de ejercicio físico declarar muy ufano que «pide a los médicos que dejen de enviar a la gente a caminar sin más». Cabría recordar, en este caso, el ejemplo que ponen los autores del concepto de TNT. Según estos, si se siguieran las directrices de la guía NICE sobre «Actividad física: consejos breves para adultos en atención primaria», el TNT absoluto (tiempo clínico necesario para aplicar la recomendación a todas las personas elegibles) en una consulta de 2.000 adultos sería de 10.000 minutos o, lo que es lo mismo, 167 horas, de tiempo de un general practitioner. Trasladado a España, un médico de familia necesitaría más de un mes al año a tiempo completo para poner en marcha estas recomendaciones. Podríamos acabar con una frase de la propia Salisbury:
«Cuando trabajas como médico de cabecera, mucha gente parece tener ideas brillantes sobre lo que deberías hacer para mejorar la salud de tus pacientes. El problema es que solo se dispone de un número limitado de horas a la semana».
Helen Salisbury: Opportunity costs and the time needed to treat
Que las campañas de cribado, protocolos, guías de práctica clínica y otros documentos que pretenden ordenar nuestro trabajo fueran más realistas es un deseo que compartimos con Helen Salisbury. Añadir el tiempo necesario para tratar cada nuevo proyecto sería una excelente forma de comenzar. También sería recomendable que los médicos de familia asistenciales participen o lideren cualquier propuesta que se pretenda implantar en AP
Beneficios de evitar la atención médica innecesaria durante la pandemia de COVID-19
En la asistencia sanitaria se dan todos los días ejemplos de lo que se llamado ley de las consecuencia inesperadas. En una reciente entrada presentábamos un articulo del NEJM sobre el rápido aumento de los diagnósticos de melanoma cutáneo. En este, se hacia notar que procedimientos como la dermatoscopia y la utilización del reconocimiento de imágenes junto a la inteligencia artificial, habían colaborado en esta «epidemia» de diagnósticos. Todos los problemas y daños que ha traído la pandemia COVID-19 ha tenido de forma paradójicamente efectos beneficios la disminuir la interacción habitual de los ciudadanos con el sistema sanitario. Sistema que por mucho que cueste entender esta plagado de intervenciones de bajo valor, ineficaces e incluso dañinas.
En el segundo número de mayo de la revista American Family Physicians se publica una editorial que resume perfectamente este asunto y la oportunidad que se presenta de evitar este despilfarro en salud y dinero
Traducción no autorizada de Benefits of Avoiding Unnecessary Medical Care During the COVID-19 Pandemic por Roth AR y Lazris A. Am Fam Physician. 2021 May 15;103(10):584-585. Disponible gratuitamente aquí
En todo el mundo, los hospitales y profesionales de la salud continúan enfrentando la aguda crisis de atención a pacientes con COVID-19. Centrarse en la atención a pacientes en estado crítico ha restado importancia a la atención médica de rutina, incluyendo reconocimiento médicos, manejo de enfermedades crónicas, procedimientos quirúrgicos electivos, vacunas, atención médica preventiva y detección de cáncer y otras enfermedades.1 Se estima que la atención médica no urgente disminuyó hasta en un 60% durante la primavera de 2020.1,2
Las estrictas políticas de visitas y el temor de infectarse mientras están en el hospital o en los centros de salud han llevado a muchos pacientes a aplazar o evitar la atención médica necesaria, con graves consecuencias, incluyendo la muerte por accidentes cerebrovasculares, ataques cardíacos y otras enfermedades agudas.3 No obstante, puede haber un resquicio de esperanza cuando se han aplazado determinados tipos de cuidados rutinarios. 4 Durante muchos años, estudios han demostrado que el sistema de atención médica de los Estados Unidos [y en otros países como España N del T], proporciona un alto volumen de atención medica de bajo valor, que se define como prestaciones médicas para los que el potencial de daño o alto costo generalmente supera los beneficios. 5–7 La atención de bajo valor no sólo es despilfarradora, sino que a menudo conduce a una cascada de sobreutilización de pruebas, sobrediagnóstico, sobretratamiento y aumento de la morbilidad y mortalidad. 8,9 Entre el 10% y el 20% de la atención médica prescrita en los Estados Unidos se considera de bajo valor a un costo estimado de más de 300 mil millones de dólares anuales. 10,11
Las pruebas y procedimientos que a menudo se citan como de bajo valor incluyen imágenes diagnósticas (por ejemplo, imágenes por resonancia magnética, tomografía computarizada), detección de cáncer en pacientes mayores y muchos procedimientos ortopédicos e intervencionistas de manejo del dolor. 12–17 El valor del examen anual en adultos sanos también ha sido cuestionado porque no mejora mediblemente los resultados de salud y a menudo va acompañado de pruebas de detección de bajo valor, como electrocardiogramas, pruebas de función tiroidea y orina, que a menudo conducen a evaluaciones innecesarias. 9,18
A pesar de los progresos en la identificación de servicios sobreutilizados a través de programas como Choosing Wisely (https://www.choosingwisely.org), Dartmouth Atlas Project (https://www.dartmouthatlas.org) y American Family Physician’s Lown Right Care series (https://www.aafp.org/afp/rightcare),es necesario hacer más para reducir el uso excesivo en la práctica clínica.
¿Cómo puede ser que no dar la atención sanitaria habitual durante la pandemia beneficie a los pacientes? Más de uno de cada cinco reconocimientos de salud para adultos sanos incluye un electrocardiograma; sin embargo, el U.S. Preventive Services Task Force recomienda no realizar esta prueba en adultos asintomáticos y de bajo riesgo porque los daños superan los beneficios potenciales. 19,20 Una disminución del número de reconocimientos médicos y de procedimientos no urgentes durante la pandemia se ha asociado con una disminución del 46% en el número de pacientes que reciben cateterismos cardíacos electivos. 21 Los datos muestran que los enfoques invasivos para el manejo de pacientes con enfermedad arterial coronaria estable no son mejores que el manejo médico adecuado; por lo tanto, es probable que los efectos de la pandemia COVID-19 ayudaran a reducir los costos y riesgos durante los procedimientos con resultados clínicos similares o mejores para muchos pacientes.22
La pandemia COVID-19 ha causado interrupciones significativas en nuestro sistema de atención médica y nuestras vidas. Ha puesto de relieve y exacerbado las disparidades de salud, la injusticia social y el racismo sistémico en la medicina. Tenemos que aprender de la pandemia. Algunos llaman a la pandemia un experimento natural en nuestro sistema de salud; sin embargo, la pandemia también ha brindado la oportunidad de evaluar qué servicios médicos son realmente necesarios y qué pueden hacer los pacientes sin ellos. 4
Los médicos de familia deben proporcionar atención centrada en el paciente y basada en la evidencia que minimice el derroche, el uso excesivo y el infra uso. Cuando la mayoría de la población haya recibido una vacuna eficaz para COVID-19, la tentación de volver a la normalidad será difícil de resistir. Sin embargo, la pandemia COVID-19 debería alentar a los médicos a dejar de proporcionar servicios ineficaces que no han demostrado mejorar la salud de los pacientes.
Abrazo a distancia
Publicado como parte en la revista AMF– Bravo Toledo R. Brutalismo. AMF 2020; 16(9): 556-557
La crisis del coronavirus ha provocado que una gran parte de las citas médicas se desarrollen en línea, acelerando una tendencia hacia la telemedicina que ya estaba en un titubeante avance. Lejos de satisfacer a todos, esta realidad ha llevado la zozobra al alma de muchos profesionales de la medicina, médicos de familia especialmente. La sensación de inseguridad ante un nuevo escenario se ha manifestado de diversas formas, desde la queja irrazonada de querer y no poder «tocar» a los pacientes, al temor de enfrentarse al reto clínico sin una herramienta familiar, y puede que necesaria.
Paul Hyman, médico de AP en Maine, es el autor de un breve ensayo publicado recientemente en JAMA Internal Medicine, titulado «La desaparición del examen físico en atención primaria: pérdida del tacto», donde reflexiona sobre lo que se pierde cuando los médicos ven a sus pacientes, casi exclusivamente, a través de una pantalla (nótese que se refiere a videoconsultas, escasas en la AP española por falta de medios, de tiempo o de las dos cosas). Aunque antes de la pandemia ya se cuestionaba la utilidad de la exploración física rutinaria, confiesa que ha adquirido un sentido más claro del valor de la antigua práctica de examinar a los pacientes en persona.
Reflexiona, ante su pérdida, sobre otras propiedades de la exploración más allá de la ayuda en el diagnóstico y el tratamiento, tales como «conectar» físicamente con los pacientes y reevaluar las narrativas de estos. También repara en el papel del examen físico como ritual y su importancia para los pacientes y para él mismo, al brindar a ambos tranquilidad y confianza. Frente a estas indudables ventajas, la necesidad obvia de la consulta a distancia tiene que aportar algún beneficio. Nuestro colega lo encuentra en, por ejemplo, adentrarse en la vida de sus pacientes, cómo es su hogar o entorno laboral, o incluso en una nueva forma de intimar con ellos. En ocasiones, la visita virtual es mejor para conectar y escuchar, sin algunas de las distracciones de una consulta presurosa y una sala de espera llena.
Como corolario, es bueno recordar que la mayor parte de lo que aprendemos sobre la enfermedad de un paciente es escuchándolo, esta escucha necesita tiempo y la falta de este es el peor enemigo de los médicos, tanto de forma virtual como en persona. Si la consulta no presencial nos ahorra el tiempo necesario para una visita presencial con su correspondiente y cuidadoso examen físico, bienvenido sea su apogeo.
Otro elefante en la consulta
Eliseo Pascual. Med Clin (Barc) 2014; 143 (10):473. Carta al Editor
El ordenador en las consultas médicas
El objetivo de las consultas médicas es el de atender los problemas de pacientes individuales de la manera que resulte mas eficiente y ventajosa para ellos. Hemos visto cómo en nuestras consultas aparecían los ordenadores, que poco a poco –y de forma y a ritmo diferentes en las distintas administraciones– han ido ganando protagonismo hasta llegar a ser necesarios no solo para registrar los datos clínicos, sino que también se ha ido ampliando su uso para realizar las diferentes gestiones relacionadas con el acto médico. Las ventajas de una fácil accesibilidad a los registros individuales y a la recogida ordenada de otros datos son evidentes.
Sin embargo, el tiempo del médico y también su capacidad de atención son limitados, y en nuestras consultas, ordenador y paciente compiten por ambos. Las consecuencias no son menores; con un tiempo todavía más restringido, a poco complejo que sea el problema de un paciente, una historia y exploración mínimamente razonables se han vuelto 
imposibles. Pero además del tiempo, la atención del médico se ve desviada al manejo de los diferentes programas del ordenador, detrayéndose de la atención al paciente; en un pequeño estudio, 10 médicos notaron que el tiempo transcurrido entre apretar el ratón y la apertura de la página buscada («deriva cognitiva») era superior a 10 s, derivando entonces su atención a otros asuntos, y esto ocurría varias veces al día 1. Una probable consecuencia de una atención insuficiente es que el diagnóstico clínico resultante de la consulta sea más genérico del que podría haber sido, resultando en una petición de pruebas diagnósticas más imprecisa y amplia de lo que hubiera sido necesario si la atención del médico hubiera sido completa; y quizás, en mayor prescripción, menor atención y explicación al paciente, menor resolución de su problema y, probablemente, mayor coste.
Resulta llamativo que en un tiempo en el que cualquier nueva intervención médica requiere demostrar objetivamente sus ventajas, se haya introducido en nuestras consultas un elemento potencialmente distorsionador del esquema de atención clínica establecido (adecuada historia clínica y exploración del paciente como base de las tomas de decisión subsiguientes), sin haberse evaluado adecuadamente si resulta ventajoso o desfavorable en el proceso de atención al paciente individual, que es el objetivo primordial de la intervención del médico. Finalmente, en un momento en que el control del gasto es un factor esencial, no es un asunto menor determinar si existe pérdida de finura clínica como consecuencia del uso del ordenador y cuáles son sus consecuencias económicas –además de las personales para el paciente–.
en consulta
Los médicos de atención primaria:
- sobrestimamos la importancia de la pruebas complementarias en pacientes con síntomas inexplicados
- subestimamos lo que podemos contribuir al bienestar de nuestros pacientes simplemente discutiendo con ellos sus preocupaciones y problemas
Conclusiones del estudio Influence of Watchful Waiting on Satisfaction and Anxiety Among Patients Seeking Care for Unexplained Complaints. Ann Fam Med 2009 7: 112-120.
Triaje en el centro de salud ¿misión imposible?
Dice Álvaro Valverde en la tribuna de Diario médico
Los servicios de urgencia hospitalarios son la actual válvula de escape del sistema sanitario. Utilizados de forma indiscriminada por la población, soportan una gran presión asistencial donde se mezclan diariamente auténticas emergencias con consultas más o menos banales, lo que origina una peligrosa masificación con esperas que deterioran cada vez más la calidad asistencial y que además, repercuten fundamentalmente en los pacientes más graves.
Por esto, resultaría de vital importancia establecer un sistema que permitiera identificar y discriminar a los pacientes desde el momento de su llegada para darle a cada cual el circuito asistencial que precise, priorizando las atenciones, asignando las esperas y distribuyendo los recursos de la forma más justa y eficaz.
Si cambiamos «servicios de urgencia hospitalarios» por las «urgencias en un centro de salud» (incrementadas exponencialmente en estas fechas) vemos que el problema, aunque de menor gravedad, es todavía más agudo ya que no existe ningún sistema, salvo la llamada del administrativo ¡tienes una urgencia! (y eso si tiene a bien hacerla).
¿Podrían los directivos de AP solucionarlo?
SI
¿Porque no lo hacen?
Pues no lo sé, aunque algunos puede que sea por que están muy ocupados llamándote -incluso por el móvil-cuando no eres bueno y no trabajas como amanuense del hospital.
Anexo
Una versión actualizada del Documento RAC de Plasencia se puede descargar desde aquí y una versión previa aquí
Cita me!
ZocDoc tan facil como esto para encontrar y concertar una consulta con un médico de atención primaria
¿por qué a veces se hacen las cosas tan complicadas?
ZocDoc permite concertar consultas instantáneamente y en linea (por ahora solo en NY) no se necesita ningún call center, ni desarrollos que ya duran años, pero ya se sabe ¡no hay marcha en Nueva York,
aquí nos sobra………. y así nos va
Primum non nocere 2024 