Etiquetado: centros de salud
Disminuir la accesibilidad inmediata y trasladar trabajo
Por Rafael Bravo Toledo. Publicado como parte de la sección Un vistazo a las últimas publicaciones de AMF 2022;18(7):428-430
Muchos pacientes, no reciben los cuidados agudos, crónicos y preventivos recomendados por las guías. Una explicación obvia, aunque olvidada, es que los profesionales de atención primaria dispongan del tiempo suficiente para brindar esa atención.
Aunque es un lugar común, esta es la frase de comienzo de un artículo donde se repasa el tiempo necesario para proporcionar los cuidados de atención primaria, que, según los estándares de atención, necesita la población adulta.
Partiendo de un hipotético cupo de 2500 pacientes representativos de la población, se estimó que un médico necesitaba 26,7 h/día para realizar estas actividades, este tiempo se distribuía en: 14,1 h/día para la atención preventiva, 7,2 h/día para la atención de enfermedades crónicas, 2,2 h/día para la atención aguda y 3,2 h/día para trámites burocráticos y gestión de la demanda.
Cuando la atención pasaba a ser realizada en equipos de atención primaria específicos basados en equipos (team-based care en el original), se estimó que se requerían 9,3 h por día (2,0 h/día para la atención preventiva y 3,6 h/día para la atención de enfermedades crónicas, 1,1 h/día para la atención aguda y 2,6 h/día para la burocracia).
Ver Figura: Tiempo que un proveedor de atención primaria necesita para atender a un cupo medio de 2.500 pacientes adultos en EE.UU. Tomada de Porter, J., Boyd, C., Skandari, M.R. et al. Revisiting the Time Needed to Provide Adult Primary Care. J GEN INTERN MED (2022). https://doi.org/10.1007/s11606-022-07707-x
La conclusión, obvia: los profesionales no tienen tiempo suficiente para proporcionar la atención primaria recomendada por las guías y/o estándares. Con la atención basada en equipos, las necesidades de tiempo disminuirían en más de la mitad, pero seguirían siendo excesivas.
¡Bien! hemos encontrado justificación, escrita y en inglés, para perpetuar nuestro lamento sobre la falta de tiempo.
¡Para! Que igual no es así, veamos.
En el modelo, el “mejor escenario” comprende un cupo de 1500 pacientes, atención por equipo, 5 min por visita de enfermedad crónica, una proporción de tiempo entre atención crónica y aguda del 75%, y un 30% del tiempo para burocracia realizada por otros miembros del equipo.
Casualmente es similar con las condiciones de un médico de familia que trabajara en un hipotético centro de salud español.
En este “mejor caso” el médico necesitaría 4.5 h/ día.
También curioso que se acerque al tiempo estándar de un médico en un centro español, aunque nuestra experiencia “sentida” nos diga que esto no es así. Si repasamos de nuevo el articulo podemos averiguar las características diferenciales entre el modelo propuesto y el nuestro, sin olvidar que otras diferencias entre sistemas sanitarios podrían explicarlo.
La primera es la desigualdad en la atención a proceso agudos ya que en el modelo calculó, a partir de estudios representativos, unas 637 visitas por cada 1000 pacientes adultos por año. En nuestro país y tomando los datos de un estudio reciente, la frecuentación se estima en 4,2 vistas por paciente y año; este dato multiplicaría por siete el tiempo de atención, una diferencia excesiva incluso considerando un tiempo de atención de estos procesos en el modelo de más, de 20 minutos. Otra causa importante era la idea de que otros miembros del equipo podrían asumir una parte importante del manejo de la enfermedades crónicas y agudas, así como del tiempo dedicado a burocracia y manejo de la demanda.
En definitiva, una conclusión provocativa que traiciona la frase inicial, diría que disminuir la accesibilidad (inmediata) y fomentar activamente la participación de otros profesionales haría posible prestar sin problemas de tiempo, las actividades preventivas, atención a enfermos crónicas y agudas de un cupo de hasta 2500 personas por parte de los médicos de familia.
Hospitalización a domicilio : ¿a setas o a rólex?
Por Julio Bonis en su perfil de Linkedin
El otro día comentaba cómo unas aparentemente inocentes declaraciones del presidente del colegio de médicos escondían la verdadera razón de la «crisis del modelo» de atención primaria: la creencia de que AP está para que la patología menor no llegue al hospital.
Hoy traigo otro ejemplo de la «esquizofrenia» en la que vive el sistema sanitario respecto al «modelo»: las unidades de hospitalización a domicilio.
Una de las tareas con más impacto que uno puede hacer en atención primaria es atender a pacientes frágiles en su domicilio. Es sin embargo algo que consume tiempo y que, al menos en Madrid donde yo trabajé, lo hacía a menudo echando horas extras (porque la demanda espontánea ocupa toda la agenda) y, aunque parezca increíble, con mis propios medios (mi propio maletín y trasportándome a pie).
Pues bien, leemos aquí cómo en los últimos tiempos han proliferado en nuestro sistema unidades hospitalarias que cubren básicamente esa misma necesidad: la atención en el domicilio de pacientes frágiles.
Desde un punto de vista funcional no existen diferencias, pues un equipo de AP debería ser capaz de ofrecer esa atención.
¿Cuáles son entonces las diferencias?
Básicamente que las unidades de hospitalización a domicilio funcionan con una cultura «hospitalocentrista» lo que se traduce entre otras cosas en que:
– para acceder a sus servicios es necesario que un médico (del hospital) haga una interconsulta, en primaria el paciente lo solicita directamente (accesibilidad)
– una vez recibida la solicitud la unidad evalua y decide si acepta a ese paciente… solo si está «estable» y existe un cuidador principal. Desde el hospital es posible decir «esto no es mío». En AP no.
– la unidad del hospital puede, porque puede rechazar derivaciones, crearse una lista de espera. Se establece de manera natural un límite: no podemos atender más de X pacientes. En AP es anatema poner un límite: se atiende toda la demanda, lo mismo sean 20 que 70.
– a la unidad del hospital se la dota materialmente, tienen maletines que pone el hospital, ecógrafos… parece que hasta tienen coche. En AP está interiorizado que los profesionales se tienen que buscar la vida
– cuando desde el hospital se crea la unidad se la dota presupuestariamente y se crean contratos estables (en muchos casos comisiones de servicio muy cotizadas, pues son enfermeras que pasan de trabajar a turnos a tener horario fijo de mañana). Se dimensiona el equipo para cubrir incidencias, porque es un trabajo «especializado» que no puede hacer cualquiera. En AP las vacaciones, o bajas se cubren con «suplentes»… contratos de días de duración a veces a gente que no ha hecho ni la especialidad porque «total, para tratar cosas menores cualquiera vale».
Si se quiere un sistema con la AP como pilar, es incoherente que proliferen este tipo de sucedáneos de atención extrahospitalaria. A no ser que en realidad no se quiera un sistema con la AP como pilar.
Como dice el viejo chiste:
¿a qué estamos, a setas o a rólex?
Periódicos del Reino Unido ‘en pie de guerra’: análisis de los medios de comunicación sobre la consulta no presencial de atención primaria en 2021
Periódicos del Reino Unido ‘en pie de guerra’: análisis de los medios de comunicación de la consultoría remota de práctica general en 2021; traducción del resumen de UK newspapers ‘on the warpath’: media analysis of general practice remote consulting in 2021. British Journal of General Practice 3 October 2022; BJGP.2022.0258. DOI: https://doi.org/10.3399/BJGP.2022.0258
Resumen
Antecedentes Tras un cambio a gran escala impulsado por la pandemia hacia la consulta remota (o no presencial) en la práctica de la medicina general del Reino Unido en 2020, 2021 vio un regreso parcial a las consultas en persona (o presenciales). Esto ocurrió en el contexto de presiones extremas sobre la carga de trabajo debido a los retrasos, la escasez de personal y el cambio de tareas.
Objetivo Estudiar las representaciones de los medios de comunicación de las consultas remotas en la práctica general del Reino Unido en un momento de estrés del sistema.
Diseño y configuración Análisis temático de artículos de periódicos nacionales sobre consultas remotas de médicos de cabecera en dos períodos de tiempo: del 13 al 26 de mayo de 2021, tras una carta del NHS England, y del 14 al 27 de octubre de 2021, siguiendo una directiva respaldada por el gobierno, ambas estipulando un regreso a la consultoría en persona.
Metodo Los artículos se identificaron a través de LexisNexis y se recuperaron de él. Se desarrolló iterativamente un sistema de codificación de temas y recursos narrativos para informar el análisis de datos.
Resultados En total, 25 artículos informaron sobre la carta y 75 sobre la directiva. La cobertura periodística de la consultoría remota fue sorprendentemente negativa. La prensa de tendencia derechista en particular elogió el regreso a las consultas en persona, describiendo la atención remota como la creación de barreras de acceso y comprometiendo la seguridad. Dos periódicos encabezaron campañas nacionales presionando al gobierno para que exigiera a los médicos de cabecera que ofrecieran consultas en persona. Los médicos de cabecera fueron citados como reacios a regresar a un servicio «en persona por defecto» (ya que presionaría aún más a un sistema que ya está cerca del punto de ruptura).
Conclusión Las consultas a distancia se han asociado en los medios de comunicación con malas prácticas. Algunos periódicos estaban liderando activamente la «guerra» contra la práctica general en lugar de limitarse a informar sobre ella. El diálogo proactivo entre los profesionales y los medios de comunicación podría ayudar a minimizar la polarización y mejorar las percepciones en torno a la práctica general.
En 2021, los periódicos del Reino Unido describieron negativamente las consultas remotas de médicos de cabecera; y algunos lideraron campañas impulsadas por la política para volver a la atención presencial. Una nueva investigación de la profesora Trish Greenhalgh y sus colegas examina la tendencia de los periódicos ‘en pie de guerra’ contra la consultoría remota. Después de la descripción inicial de una respuesta ‘heroica’ a la COVID-19 a principios de 2020, muchos periódicos del Reino Unido volvieron a presentar a los médicos de cabecera en términos negativos, describiendo las dificultades para acceder a la atención pero omitiendo el contexto clave de un sistema bajo una tensión sin precedentes.
10 lecturas para gerentes y directivos de atención primaria
La revista AMF-actualización en atención primaria, publica en su sección: El último año de… dedicado en este caso a la gestión sanitaria, una recopilación de artículos comentados brevemente cuyo objetivo es aportar evidencias sólidas respecto a la necesidad urgente de fortalecer la Atención Primaria. Todo en un año que como refiere el autor Sergio Minué, fue el tiempo del agotamiento, la decepción y la ira en AP, el año en que los profesionales vieron cómo se intensificaba la crítica respecto a su trabajo por parte de buena parte de la sociedad, mientras que los responsables políticos hacían oídos sordos a sus necesidades de reforzamiento y miraban hacia otro lado del sistema sanitario.
Por motivos obvios no podemos reproducir la totalidad del articulo -se puede consultar bajo suscripción aquí– pero si, citar los artículos recomendados con un enlace al texto completo.
Aunque solo sea porque alguien los repase, los lea, y pueda influir un poco en su decisiones.
- Basu S, Phillips RS, Berkowitz SA, Landon BE, Bitton A, Phillips RL. Estimated Effect on Life Expectancy of Alleviating Primary Care Shortages in the United States. Ann Intern Med. 2021 Jul;174(7):920-926. doi: 10.7326/M20-7381.
- Sandvik H, Hetlevik Ø, Blinkenberg J, Hunskaar S. Continuity in general practice as predictor of mortality, acute hospitalisation, and use of out-of-hours care: a registry-based observational study in Norway. Br J Gen Pract. 2022 Jan 27;72(715):e84-e90. doi: 10.3399/BJGP.2021.0340.
- Coma E, Mora N, Peremiquel‑Trillas P, Benítez M, Méndez L, Mercadé A, et al. Influence of organization and demographic characteristics of primary care practices on continuity of care: analysis of a retrospective cohort from 287 primary care practices covering about 6 million people in Catalonia. BMC Fam Pract. 2021;22:56. https://doi.org/10.1186/s12875-021-01414-y.
- L’Esperance V, Gravelle H, Schofield P, Ashworth M. Impact of primary care funding on patient satisfaction: a retrospective longitudinal study of English general practice, 2013-2016. Br J Gen Pract. 2020;71(702):e47-e54. DOI: https://doi.org/10.3399/bjgp21X714233.
- Cookson R, Doran T, Asaria M, Gupta I, Parra Mujica F. The inverse care law re-examined: a global perspective. Lancet. 2021;397:828-38. doi: 10.1016/S01406736(21)00243-9
- Goodair B, Reeves A, Rahal C. Outsourcing of health-care services to the private sector by English Clinical Commissioning Groups and mortality rates, 2013-20: an observational analysis. Lancet. 2021;398(S49). DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)02592-7.
- Sabety AH, Jena AB, Barnett ML. Changes in Health Care Use and Outcomes After Turnover in Primary Care. JAMA Intern Med. 2021 Feb 1;181(2):186-194. doi: 10.1001/jamainternmed.2020.6288.
- Rozbroj T, Haas R, O’Connor D, Carter SM, McCaffery K, Thomas R, et al. How do people understand overtesting and overdiagnosis? Systematic review and meta-synthesis of qualitative research. Soc Sci Med. 2021;285:114255. doi: 10.1016/j.socscimed.2021.114255.
- Barış, Enis; Silverman, Rachel; Wang, Huihui; Zhao, Feng; Pate, Muhammad Ali. 2021. Walking the Talk : Reimagining Primary Health Care After COVID-19. World Bank, Washington, DC. © World Bank. https://openknowledge.worldbank.org/handle/10986/35842 License: CC BY 3.0 IGO.
- Heath I, Stavdal A, Sigurdsson JA. The Role of Anger in Motivating Leadership. Front Med (Lausanne). 2021;8:613977. doi: 10.3389/fmed.2021.613977.
Comienza por apoderarte de tu agenda
Intervención en el congreso andaluz SAMFYC: Futuro próximo en Medicina de Familia: ¿un reto imposible? Octubre 2018
Shock the monkey
Shock the monkey o caña al mono es una canción de Peter Gabriel. El título de este comentario, aunque viene casi al pelo, no es más que un guiño a la excelente canción de Peter Gabriel que casualmente compuso otra basándose en uno de los experimentos de Milgram, apareció en el álbum “So” con un título tan poco sugestivo como Milgram’s 37 (we do what we’re told). Claro, que comenzar un comentario con “nosotros hacemos lo que nos dicen”, pues que parece que tiene menos gracia. 
Como ya comentamos en su momento, hace unos años el NEJM publicó un interesante artículo de Casell sobre bioética titulado Consent or Obedience? Power and Authority in Medicine aprovechando la publicación de un libro sobre el psicólogo social Milgram , The Man Who Shocked the World sobre la vida y legado de Stanley Milgram. donde se exploraban los peligros de la obediencia ciega y sobre todo la predisposición hacia ella de los seres humanos. El estreno en España (casi fantasmagórico solo se proyecta en en Madrid en un cine ) de la película Experimenter y la pronta publicacion en español del libro donde narra su experimento más famoso: Obediencia a la autoridad: El experimento Milgram, nos da pie también para repetir este post
Los experimentos de Milgram consisten en invitar a varios sujetos (bajo las órdenes de una autoridad) a aplicar descargas eléctricas dolorosas a otro individuo, que él creía un igual pero que en realidad era un actor. Las descargas subían en intensidad conforme el sujeto iba fallando en una tarea de memoria que se le asignaba. Los resultados del experimento fueron sorprendentes, hasta un 65 por ciento de los sujetos aplicaron las descargas eléctricas hasta el final, aun cuando la vida del actor cómplice simulaba estar en peligro. Entre otras conclusiones emerge la convicción de que en el momento en que el sujeto asume una autoridad superior se ve libre de toda responsabilidad sobre sus actos.
La predisposición humana a obedecer los mandatos de lo que considera una autoridad, se traslada en el artículo-reflexión de Casell, a la relación jerárquica en la docencia de la medicina y a la relación médico-paciente. En España algunos autores, han visto en estos experimentos la explicación de la conducta de coordinadores, directores, juaps, jefes de servicio y otros cargos intermedios; es una pena que a pesar del amplio campo de observación del que dispone el sistema sanitario español, no se haya comprobado está más que verosímil hipótesis 😉
Medicina centrada en el paciente (3)
Caso 3 del blog Diaris de trinxera traducción del original en catalán por Google translate
Un administrativo fantástico
Un fantástico administrativo ha aparecido en el centro. Sustituto, obviamente…
Hace una gran diferencia en la calidad del servicio que damos. Resuelve todos los problemas burocráticos de la población. Programa las demandas » no urgentes «, porque se toma la molestia de valorarlas… . Cuando no sabe cómo resolver alguna demanda, en vez de programarla para el médico ( como hacen la mayoría de los administrativos ) pregunta qué debe hacer … Y así lo aprende , para cuando se produce una situación similar.
Utiliza el teléfono para preguntar todo aquello que no sabe o tiene dudas. Procura resolver temas que dependen del hospital de referencia (que no es de nuestra empresa ) por teléfono … Su actitud consigue que las derivaciones no se queden en el cajón esperando que alguien las reclame , que las pruebas que pedimos con urgencia sean consideradas así por el centro de referencia …
La calidad de la atención del centro ha dado un gran salto adelante con él ! Desgraciadamente, «no tiene plaza » … Ha vuelto » el titular» y ya no trabaja con nosotros.
Pero… La organización el recolocará ? O, como hace habitualmente, se quedará con alguien con » más puntuación en la bolsa de trabajo » ?
Esta bolsa que valora » méritos » que no tienen nada que ver con la calidad de la labor realizada, ni con la capacidad de resolver las demandas de la comunidad, ni la implicación o el compromiso con el equipo de trabajo …
Esta bolsa que selecciona , habitualmente, el peor candidato que necesitamos para el puesto de trabajo …
Esta bolsa que nadie entiende qué criterios utiliza y cómo funciona.
¿ en que momento empezamos a perder el rumbo?
Murcia, primera región….
Murcia, primera región en la que los jefes de equipo de Primaria deben ser médicos
En medio de tanta noticia desesperanzadora para los profesionales de primaria, los médicos de Familia y pediatras que ejercen en la Región de Murcia han tenido una buena noticia.
La última reunión de la mesa sectorial ha servido para aprobar, con el único voto a favor del Sindicato Médico, que los jefes de equipo de primaria tengan que ser necesariamente médicos, tal y como se pactó en el acuerdo firmado en abril de 2007 entre el Servicio Murciano de Salud, CESM y CCOO, que, entre otras cosas, sirvió para evitar una huelga en el nivel (ver DM del 30-IV-2007).
Murcia se convierte así en la primera región que aprueba de manera oficial en un órgano de negociación algo que los facultativos vienen pidiendo desde hace tiempo en varias comunidades. Madrid (ver DM del 11-X-2010) y Asturias (7-IX-2010), por ejemplo, han tenido sendos conflictos entre sus respectivas administraciones y sus profesionales por la definición de este tema. Además, en el caso de Extremadura, la duración de la jornada y la titularidad de las direcciones médicas paralizaron la negociación del nuevo reglamento de atención primaria (ver DM 27-I-2011), que aún sigue en punto muerto.
«Hito histórico»
La medida aprobada en la mesa murciana supone, según Francisco Miralles, presidente de CESM en la comunidad, «un hito histórico para los médicos de primaria, ya que adoptarán el mismo rango que los servicios hospitalarios y la responsabilidad de la dirección recaerá sobre el facultativo, que es el profesional que cuenta con los conocimientos, la capacidad y la autoridad necesarios para liderar el funcionamiento adecuado de estos equipos». Miralles, que es, además, portavoz de turno del Foro de Médicos de Atención Primaria, defendió este punto ante todos los responsables autonómicos reunidos en la Conferencia Nacional de Primaria (ver DM del 17-X-2011).
La nueva medida, que tendrá rango de decreto, entrará en vigor a lo largo de los próximos meses, una vez que se cumplimenten todos los trámites exigidos para este tipo de normas. Su aplicación supone, entre otras cosas, modificar y adaptar el reglamento de funcionamiento de los equipos de atención primaria (EAP) en la región, y adecuar las funciones de los distintos profesionales que los integran.
lo que la salud esconde
El centro de salud no es el único centro de la salud.
Sí, en el número de septiembre de APXII trataremos de evidenciar que el centro de salud no es siempre el centro de la salud de nuestra población. Hablaremos sobre otros centros de la salud muy importantes. Y lo haremos a través de una historia cotidiana, la de María, una mujer que atendemos a diario en nuestras consultas. Utilizaremos tres escenarios: el primero se llama “Trabajar desde la consulta mirando a la calle”, el segundo “El entorno y la comunidad donde vivimos determina nuestra salud” y el tercero “Gobiernos eficaces, sociedades justas, vidas saludables”. Pero lo mejor es que hagas click aquí
No que da más remedio que difundir ese espectacular- en todos los sentidos- trabajo ¡enhorabuena! a lo autores y los promotores de la iniciativa APXII
Primum non nocere 2023 