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Romper las reglas para una mejor atencion sanitaria
Extracto de Breaking the Rules for Better Care de Berwick DM, Loehrer S, Gunther-Murphy C. JAMA. 2017 Jun 6;317(21):2161-2162. doi: 10.1001/jama.2017.4703 + pagina web de Institute for Healthcare Improvement + Leadership Alliance y sobre todo gracias a @conectantes que me hicieron buscar más información sobre este tema, en su podcast nº 235 se puede encontrar buenos comentarios sobre el asunto
Las cargas y la complejidad administrativas es una de las maneras más costosas de despilfarrar en sanidad. La burocracia merma la experiencia asistencial de los pacientes y restan tiempo y moral a los médicos y demás personal, impidiendo las interacciones de valor añadido. La revista JAMA publicó hace unos años un comentario sobre la iniciativa de una red de ejecutivos de hospitales y clínicas, empresas, gobiernos, asociaciones y organizaciones sin fines de lucro norteamericanas (Institute for Healthcare Improvement (IHI) Leadership Alliance) para estudiar los tipos y magnitud de este despilfarro en la primera línea asistencial.
Uno de los principios de “rediseño radical” que propone la Alianza es el de «Hacerlo fácil». Este exige la eliminación continua de las barreras administrativas que aportan poco o ningún valor a la asistencia, obstaculizan el trabajo de los médicos, frustran a pacientes y familiares y hacen perder tiempo y otros recursos.
En enero de 2016, esta Alianza (Alliance), declaró la «Semana de romper las reglas para mejorar la atención» (Breaking the Rules Week) . En este apartado de “romper las reglas”, la alianza se basó en la premisa de que las reglas y regulaciones existentes a menudo impiden que los profesionales brinden la mejor atención posible a sus pacientes. Al romper estas reglas, la alianza esperaba crear un sistema de atención médica más eficiente, efectivo y centrado en el paciente.
Las organizaciones participantes plantearon a su personal y pacientes una sencilla pregunta:
«Si pudiera interrumpir o cambiar cualquier norma para mejorar la experiencia asistencial para pacientes o profesionales, ¿Cuál sería?».
https://www.ihi.org/networks/leadership-alliance/breaking-the-rules-for-better-care
El personal del Institute for Healthcare Improvement revisó todas las normas propuestas por los participantes y clasifico las normas «a romper» en 3 tipos:
1. Hábitos arraigados en comportamientos organizativos, basados en interpretaciones erróneas y con poco o ningún fundamento real en requisitos legales, reglamentarios o administrativos (por ejemplo, prohibir que haya agua potable a disposición del personal en los puestos de enfermería).
2. Requisitos específicos de la organización que las autoridades locales podrían cambiar sin infringir ningún estatuto o reglamento formal (por ejemplo, obligar a los pacientes y familiares a pagar por el aparcamiento o restringir las horas de visita).
3. Requisitos legales y reglamentarios reales (por ejemplo, la «norma de los 3 días» para el acceso de los pacientes a los centros de enfermería especializada).
De las 342 normas recopiladas, 57 (16%) eran de tipo 1; 211 (62%) de tipo 2; y 74 (22%) eran de tipo 3.
Muchos miembros de la Alianza tomaron medidas en relación con las normas identificadas por sus pacientes y personal. Las acciones más comunes fueron de cuatro tipos: (1) desmentir mitos sobre normas reglamentarias y administrativas inexistentes o malinterpretadas mediante la formación del personal, (2) buscar la claridad de los organismos reguladores pertinentes sobre el verdadero alcance e intención de las normas, (3) cambiar las políticas administrativas locales para las que no se encontró una justificación suficiente y (4) hablar con una «voz colectiva» a los responsables políticos sobre normas perjudiciales para la atención o que suponen un despilfarro de recursos limitados. (La última categoría incluía reunirse con los responsables de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid para debatir los efectos adversos de la norma de los 3 días y el excesivo número de medidas exigidas por el gobierno federal).
Contrariamente a las expectativas iniciales, aunque existían obstáculos legales y reglamentarios que suponían un despilfarro, la mayoría (78%) de las normas obstruccionistas y despilfarradoras identificadas por los pacientes y el personal estaban totalmente bajo el control administrativo de los directivos y gestores sanitarios que podían cambiarlas.
La mayoría de las sugerencias del personal para cambiar las normas no iban dirigidas a sus propias condiciones de trabajo, sino más bien a atender mejor la comodidad de los pacientes y familiares, aliviando sus preocupaciones físicas, emocionales y financieras.
En gran parte de los casos, el personal tenía recomendaciones muy concretas sobre cómo abordar problemas antiguos como el acceso o los tiempos de espera. Aunque las normas que con más frecuencia se sugería cambiar eran a menudo complejas, muchas eran tan sencillas como el límite de una manta por paciente o no ofrecer comida a las parejas de las pacientes de maternidad.
Estas sugerencias de la Leadership Alliance indican que las organizaciones sanitarias pueden emprender acciones directas para reducir una parte sustancial del oneroso despilfarro administrativo tan frecuente en la sanidad, sin necesidad de batallas políticamente difíciles para modificar reglamentos, leyes o políticas de pago. Como suele ocurrir en los sistemas de producción complejos, gran parte de la sabiduría reside en los trabajadores y en las personas a las que prestan sus servicios. Si se les pide, en un entorno seguro, que identifiquen los obstáculos sin sentido al trabajo productivo, pueden hacerlo y lo harán al servicio de una mejor atención a los pacientes y sus familias.
Los responsables sanitarios harían bien en preguntar a sus médicos, personal y pacientes qué hábitos y normas parecen estar perjudicando la atención sin los beneficios correspondientes y, con prudencia y circunspección, cambiarlos.
El autentico «No hacer» en actividades burocráticas
10 actividades burocráticas para NO hacer en Atención Primaria (II) lo malo
Como hemos dicho en la entrada anterior el Documento 
SEMFyC tiene mucho a favor y algunas cosas mejorables. Entre las ultimas podemos destacar varias, a saber:
- Algunas afirmaciones son más que discutibles, por ejemplo, cuando se considera adecuado la justificación de los comprobantes “de tres días” especialmente populares entre los trabajadores y departamentos de personal de administraciones públicas.
- También se encuentran contradicciones flagrantes, como es el caso del punto 7 sobre consentimiento informado. Por un lado, recuerdan la ley donde se indica, que los profesionales que apliquen la técnica son los responsables de informarlo, pero por otro encomiendan esta labor al médico de familia cuando este solicita pruebas diagnosticas como las colonoscopias. Se olvidan que también es un médico, en este caso digestologo, el que aplica y realiza la técnica y que por tanto sería el responsable de informar y recabar el consentimiento informado. Esto es especialmente importante en campañas de cribados, en las que el único y pobre papel que se reserva al médico de familia, es el de informador y «obtenedor» de consentimientos.
- En general se aprecia cierto tono timorato y reglamentista que impide conclusiones más arriesgadas y beneficiosas para el ejercicio de nuestra profesión. Cuando los autores no encuentran normas y leyes que avalen las negativas a hacer, se quedan a medio camino en sus aspiraciones. Creo que olvidan que en este caso la carga de la prueba y la obligación de la norma corre de parte del que la impone, de tal forma que justifique su realización. Por defecto, en casos poco claros, o cuando no existe una pauta: No hay que hacer Nada, ni siquiera instrucciones de NO Hacer. Bueno si, luchar contra la inercia, los miserables sobrentendidos y el buenismo estéril. Como decía el sabio si se quiere que algo avance es “Mejor pedir perdón que pedir permiso”
Mañana seguimos con lo bueno que lo hay y mucho
10 actividades burocráticas para NO hacer en Atención Primaria (I)
Hace un tiempo comente la paradoja de que, a imitación de otros países, se promovieran medidas de No Hacer para el aspecto clínico de nuestro trabajo y se olvidaran llamamientos similares para no hacer cosas inútiles o de escaso valor añadido.
Por ejemplo, muchas relacionadas con la meso y microgestión de la atención primaria y sobre todo con los aspectos burocráticos. Hay que recordar que estas corrientes negacionistas han surgido en el seno de movimientos liderados por clínicos preocupados, sin participación (salvo la oportunista) de gestores o políticos sanitarios que también deberian estar implicados en unos hipotéticos No Hacer en política y gestión sanitaria.
La atención primaria española desde tiempos inmemoriales (en esto no hubo reforma) se ha ocupado de realizar tareas burocráticas sin mucho sentido y que añadían poco o nada, al proceso asistencial, y aún menos al fomento de la salud entre los ciudadanos.
Como tambien comentamos, la sanidad no es publica sino del estado. Un matiz leve pero importante, ya que es este mismo estado el que utiliza “su sistema sanitario” para las tareas más estrambóticas: desde el control del absentismo laboral subvencionado, hasta sustituto de una autentico sistema de prestación social, pasando por considerarlo el brazo tonto de faraónicas campañas de prevención.
Los médicos de familia tan beligerantes en muchos aspectos organizativos y sanitarios previos a la reforma, callaron y asumieron sin rechistar unas obligaciones cuando menos peculiares. El tiempo, la inercia y la falta de liderazgo hicieron el trabajo. Con el paso de los años, la situación lejos de mejorar ha empeorado, el estado ha encontrado una oquedad donde incluir, sin contraprestación alguna, sus necesidades relacionadas, aunque sea remotamente, con la sanidad.
Que decide suspender el cuerpo de médicos del registro civil, para eso están los médicos de cabecera. Que no cubre como debe las exigencias de los diferentes ministerios y organismos oficiales, para eso están los médicos de cabecera. Que la justicia no tiene suficiente con el exiguo cuerpo de médicos forenses, para eso están los médicos de cabecera. Que lo de asuntos sociales quieren ayudar y no saben cómo, para eso está el médico de cabecera. Que hay que cubrir asistencia sanitaria excepcional y/ fuera de lugar, para eso está el médico de cabecera.
Para más inri los abusos se han contagiado, otros organismos autonómicos provinciales, municipales, e incluso empresas privadas que se arrogan el derecho de exigir, como no, al médico de familia informes, certificaciones y justificantes de lo más variopintos. 
Eso si, en ningún momento se les ocurre ni siquiera pagar por estos servicios. ¡Caña al médico que es de goma!
Afortunadamente y en este contexto se han originado diversas iniciativas como esta o esta y otras que tienen casi casi veinte años, con el objetivo de acabar con este estado de cosas. Por desgracia han sido en general, poco eficaces. Una de las causas de su futilidad probablemente sea el enfoque normativo y legalista, y porque no decirlo, ser excesivamente timoratas y sometidas al designio o gracia de la autoridad.
La última iniciativa es el folleto de SEMFyC titulado 10 actividades burocráticas para NO HACER en Atención Primaria con evidentes fortalezas y alguna debilidad común con iniciativas anteriores, pero eso ya será motivo de la próxima entrada.
Comunicado GAB (Grupo Antiburocracia de Madrid) sobre el nuevo RD de Incapacidad Temporal
El próximo día 1 de diciembre entra en vigor la nueva normativa sobre incapacidad temporal (IT). Esta normativa se recoge en el “Real Decreto (RD) 625/2014, de 18 de julio, por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de los procesos por incapacidad temporal en los primeros trescientos sesenta y cinco días de su duración”.
El Grupo AntiBurocracia de Madrid (GAB) desea manifestar su opinión completamente contraria a la nueva normativa por los siguientes motivos:
1. Se ha perdido una oportunidad más para convertir la IT en la consulta en un documento clínico y no meramente administrativo.
2. Como ya es costumbre, nuestros responsables políticos han vuelto a desoír a los que trabajan con los pacientes y los que llevan a cabo los documentos de IT: los médicos. No han servido de nada las propuestas, quejas y sugerencias de
sociedades científicas o del Foro de Médicos de Atención Primaria.
3. El RD 625/2014, en su artículo 2, dice: “La declaración de la baja médica, en los procesos de incapacidad temporal, cualquiera que sea la contingencia determinante, se formulará en el correspondiente parte médico de baja expedido por el médico del servicio público de salud que haya efectuado el reconocimiento del trabajador afectado”. Quedan 21 días para su entrada en vigor y no se han dictado las preceptivas instrucciones para que se cumpla la norma. ¿Cómo se emitirán los
correspondientes documentos a los pacientes ingresados? ¿Y a los pacientes en los servicios de urgencias? El redactado no deja dudas, pero sin embargo nada se ha hecho.
4. Los pacientes ya no han de recoger un parte a la semana pero, a cambio de eso, los médicos habrán de hacer múltiples informes (hasta 9 en un año de IT). Nada se ha previsto para que la información fluya de forma que no sea el paciente el encargado de trasegarla.
5. Los partes semanales son una penitencia para los pacientes. Un paciente con una enfermedad grave puede tener que ir más de 50 veces al médico en un año, solo para recoger un documento exactamente igual al anterior y al siguiente. Sin
embargo, no somos capaces de imaginar el interés de los múltiples informes; en la actualidad, los servicios de inspección tienen acceso a la historia clínica electrónica, donde está la información disponible completa, por lo que carece de sentido generar nuevos documentos. Se intuye desconfianza en el trabajo de los médicos que pensamos que es absurda.
La normativa actual y la futura sobre IT es un despropósito. No se ha avanzado nada en este terreno desde la época preconstitucional. Hay modelos, en países de nuestro entorno, que funcionan y no son un monumento al papeleo. La normativa no tiene un enfoque clínico, sino meramente administrativo. No se ha (tenido en cuenta la opinión de los médicos que llevarán a cabo el trabajo) querido oír a quienes trabajan con los pacientes, es decir, de
nuevo, a los médicos.
El diccionario de la Real Academia Española define burocracia, en su cuarta acepción, como “administración ineficiente a causa del papeleo, la rigidez y las formalidades superfluas”. El RD 624/2014 no hace más que (abundar en este sentido) y engrosar nuestra interiorizada tendencia a la burocracia.
Como no puede ser de otra forma, el GAB rechaza el RD 625/2014 y se reserva el derecho a promover un conflicto en aras de preservar una práctica clínica a favor del paciente, del consumo eficiente de los recursos sanitarios y de la eliminación de actos meramente burocráticos.
Grupo Antiburocracia Madrid
En Madrid, a 10 noviembre 2015
antiburocracia: primer aviso
El Grupo Antiburocracia de Madrid (GAB) lo componen médicos de atención primaria (AP) de la Comunidad de Madrid, sin ningún nexo con organizaciones políticas, sindicales, científicas o de cualquier otra índole, interesados en disminuir la carga burocrática de los médicos de AP, para, de este modo, disponer de más tiempo para atender correctamente a nuestros pacientes y mejorar la calidad de la asistencia clínica.
Hemos solicitado ser recibidos por la Consejería de Sanidad para exponer nuestro punto de vista y sugerencias sobre el modo de resolver cuestiones que nos preocupan; no solo a nosotros, sino a 2400 médicos de AP que, con su firma, avalan nuestras propuestas y que son apoyadas de forma explícita por la Mesa de AP del Colegio de Médicos y la mayor parte de las sociedades científicas de AP y sindicatos.
Como el tiempo transcurre sin recibirse respuesta, queremos hacer público en este acto el listado de temas que deberían ser resueltos a través de la intervención de la Consejería: Sigue leyendo
Si va al hospital no se olvide las recetas (o los medicamentos)
Si va al hospital no se olvide las recetas (o los medicamentos) y no deje que ningún listillo/a le mande a otro lado a perder su tiempo. Como puede ver arriba estan obligados a dárselas según una resolución de la vicenconsejería de asistencia sanitaria de la comunidad de Madrid.
Si le ponen pegas o no quieren dárselas descargue este documento y déselo a los responsables.
un pequeño paso…..
un pequeño paso para el hombre, pero un gran paso para la humanidad
Enhorabuena Asuncion Rosado y a todo el grupo antiburocracia han demostrado que cuando se tiene razón el esfuerzo merece la pena. También enhorabuena a los responsables del Inserso por demostrar flexibilidad y sentido común.
y por ultimo que se enteren tantos peleles,pelotas, pelanas,pedorros, pesebreros, pelotudos…..etc que pululan por las gerencias y centros de salud de la comunidad de Madrid.
mesa congresual
El pasado congreso de la SEMFyC en Barcelona aparte de estar muy bien organizado, nos dio momentos interesantes. Hubo muchos y quitando algún mal trago personal, el balance fue muy positivo. Sin duda lo más gratificante y divertido fue moderar la Mesa AMF : Toda la vida se ha hecho así, donde tres buenas profesionales nos expusieron con gracias y maestría, lo que no se debe hacer en tres escenarios cotidianos: el servicio de urgencias, la atención prenatal y una consulta de atención primaria no clínica. Para los que no pudieron acudir incluimos la presentación y el enlace a las diapositivas de las tres ponentes; es imposible traducir el ambiente y lo bien que lo pasamos en esas dos horas, pero al menos el conocimiento que se expuso, se puede compartir. ¡Gracias a Mónica, Noe y Asun!
Diapositivas:
No se hacen
adenda
“When the going gets tough, the tough gets going” es una frase atribuida al patriarca del clan Kennedy y que se popularizo por ser el titulo de una canción de la banda sonora de la película La joya del Nilo (incomparable Kathleen Turner) interpretada por Billy Ocean. Con talante liberal e intentando mantener el juego de palabras se podría traducir como “Cuando las cosas se ponen duras los duros entran en acción” y de forma más compresible “Cuando las cosas se ponen difíciles es la hora de los valientes”.
Malos tiempos para la lírica cuando uno se tiene que enfrentar a compañeros para dejar claro la dignidad de su trabajo. Se trasluce en exceso los conflictos de intereses y la servidumbre de nuestros directivos y lideres para que una petición tan inocente y lógica como la necesidad de “dejar de hacer, para hacer bien otras cosas” sea considerado como un acto de rebeldía y parte de un enfrentamiento en el que la autoridad competente se lava las manos como Pilatos. Siguiendo con los romanos habría que recordarles la frase de Marco Tulio Ciceron “Los valientes son los que administran las situaciones más difíciles” ¡que pena de atención primaria! llena de tontos y de cobardes
Primum non nocere 2024 