Etiquetado: COVID-19

Enmascarar la falta de evidencia con la política

Traducción libre de Masking lack of evidence with politics por Tom Jefferson, Carl Heneghan 23 Julio de 2020. original en https://www.cebm.net/covid-19/masking-lack-of-evidence-with-politics/

Las crecientes opiniones polarizadas y politizadas sobre si usar máscaras en público durante la actual crisis COVID-19 esconden una amarga verdad sobre el estado de la investigación contemporánea y el valor que le damos a la evidencia clínica para guiar nuestras decisiones.

En 2010, al final de la última pandemia de gripe, hubo seis ensayos controlados aleatorios publicados con 4.147 participantes que se centraron en los beneficios de los diferentes tipos de máscaras. Dos se realizaron en trabajadores de la salud y cuatro en grupos familiares o estudiantiles. Los ensayos de uso mascarillas para enfermedades similares a la influenza (ILI) mostraron un cumplimiento deficiente, rara vez informaron de problemas o daños y revelaron la necesidad apremiante de ensayos futuros.

A pesar del requerimiento claro de llevar a cabo ensayos pragmáticos más grandes, una década después, solo se habían publicado seis: cinco en trabajadores de la salud y uno en peregrinos. Esta serie reciente de ensayos agregó 9.112 participantes al denominador aleatorio dando un total de 13.259 y mostró que las máscaras por si solas no tienen un efecto significativo en la interrupción de la propagación de ILI o influenza en la población general, ni en los trabajadores de la salud. 

El diseño de estos doce ensayos fue diferente: la circulación viral generalmente era variable; ninguno se había llevado a cabo durante una pandemia. Los resultados se definieron e informaron de siete maneras diferentes, lo que dificulta la comparación. Es discutible si alguno de estos resultados podría aplicarse a la transmisión de SAR-CoV-2. Solo un ensayo aleatorio (n = 569) incluyó máscaras de tela. Este ensayo encontró que las tasas de ILI fueron 13 veces más altas en los trabajadores de hospitales vietnamitas que portaban a máscaras de tela en comparación con las máscaras médicas / quirúrgicas, RR 13.25, (IC del 95%: 1.74 a 100.97) y más de tres veces más altas en comparación con no llevar máscara, RR 3.49 (IC del 95%: 1,00 a 12,17).] 4 [4 4] *

Parece que, a pesar de dos décadas de preparación para una pandemia, existe una considerable incertidumbre sobre el valor de usar máscaras. Por ejemplo, las altas tasas de infección (relativas) con máscaras de tela podrían deberse a los perjuicios causados ​​por las máscaras de tela o los beneficios de las máscaras médicas. Las numerosas revisiones sistemáticas que se han publicado recientemente incluyen la misma base de evidencia, por lo que, como era de esperar, llegan a las mismas conclusiones. Sin embargo, revisiones más recientes que utilizan evidencia de menor calidad encontraron que las máscaras son efectivas. A la vez también recomiendan ensayos aleatorios robustos para informar sobre la evidencia de estas intervenciones.

Muchos países han impuesto máscaras obligatorias para el público en general, en diversos entornos. Otros, como Dinamarca y Noruega, generalmente no lo hacen. El Instituto de Salud Pública de Noruega informó que si las máscaras funcionaran, entonces cualquier diferencia en las tasas de infección sería pequeña cuando estas tasas fueran bajas: suponiendo un 20% de asintomáticos y una reducción del riesgo del 40% para usar máscaras, 200 000 personas tendrían que usar una para Prevenir una nueva infección por semana.

¿Qué hacen los científicos ante la incertidumbre sobre el valor de las intervenciones globales? Por lo general, buscan una respuesta con estudios clínicos adecuadamente diseñados e implementados rápidamente, como se hace en parte con los productos farmacéuticos. Consideramos que no es prudente inferir causalidad basada en observaciones geográficas regionales como lo han hecho varios defensores de las máscaras. Los picos de casos pueden refutar fácilmente las correlaciones, el cumplimiento en el uso máscaras y otras medidas a menudo son variables, y los factores de confusión no pueden tenerse en cuenta en dicha investigación observacional.   

Una búsqueda en el rastreador de ensayos COVID revela nueve ensayos registrados de los cuales cinco están reclutando participantes actualmente y uno inscribiendo participantes por invitación. En Dinamarca, donde se aconseja las mascarillas a las personas que rompen el autoaislamiento, o que salgan a hacerse una prueba, un ensayo aleatorizado que incluye a 6,000 participantes está evaluando reducciones en la infección por COVID-19 utilizando máscaras faciales quirúrgicas fuera del sistema de salud. En Guinea-Bissau, en África occidental, el Proyecto de Salud Bandim está liderando un ensayo de 66,000 personas, aunque aún no está reclutando, en máscaras faciales de tela.

Es poco probable que el pequeño número de ensayos y la tardanza en el ciclo pandémico nos brinde respuestas razonablemente claras y guíe a los tomadores de decisiones. Este abandono del modus operandi científico y la falta de previsión ha dejado el campo abierto para el juego de opiniones, puntos de vista radicales e influencia de la política.  

* Se le pidió al grupo de control que continuará con sus prácticas normales, que pueden o no incluir el uso de máscaras. El uso de la máscara se midió y documentó para todos los participantes, incluido el brazo de control. En el grupo control, 170/458 (37%) usaron máscaras médicas, 38/458 (8%) usaron máscaras de tela y 245/458 (53%) usaron una combinación de máscaras médicas y de tela durante el período de estudio. El 1% restante informó usar un respirador N95 (n = 3) o no usó ninguna máscara (n = 2). Después de ajustar otros factores, el ILI (RR = 6.64, IC 95% 1.45 a 28.65) y virus confirmado por laboratorio (RR = 1.72, IC 95% 1.01 a 2.94) permanecieron significativamente más altos en el grupo de máscaras de tela en comparación con el grupo de máscaras médicas.

Tom Jefferson is a senior associate tutor and honorary research fellow, Centre for Evidence-Based Medicine, University of Oxford.  Disclosure statement is here

Carl Heneghan is Professor of Evidence-Based Medicine, University of Oxford, Director of the Centre for Evidence-Based Medicine and Editor in Chief of BMJ EBM

No se podía saber. La gestión del Gobierno de España en la pandemia

A principios de 2020, el mundo entero se vio afectado por la irrupción del coronavirus, bastando apenas unas semanas para que un primer brote en Wuhan se convirtiera en una pandemia global. No obstante, los estragos del virus no fueron similares en todos los países: en algunas naciones, entre ellas España, la virulencia fue mayor y, con ello, el número de contagiados y de fallecidos.

¿Por qué España lideró los rankings de afectados? La respuesta la encontramos en las páginas de este libro, escrito con un estilo ágil, ameno, alejado de tecnicismos y cuyo objetivo es estudiar, analizar y poner en tela de juicio la actuación del Gobierno de España para hacer frente a la pandemia.

¿Qué falló? ¿Qué decisiones resultaron, a la postre, fatales? ¿Qué debió hacerse de modo distinto? ¿Qué diferencias de gestión y de resultados se observan con respecto a otros países? El Dr. Manuel Calleja, experimentado cirujano con más de 40 años de servicio en la sanidad pública española, resume en No se podía saber los hechos acaecidos durante los fatídicos meses de febrero, marzo, abril y mayo de 2020 en nuestro país para que los lectores puedan conocer de primera mano todo lo ocurrido y, tras ello, sacar sus propias e informadas conclusiones.

Ya está a la venta el libro “No se podía saber. La gestión del Gobierno de España en la pandemia”. El libro censurado por Amazon que analiza los errores cometidos. Lo que todos los españoles queremos saber.

Lo puede conseguir en formato impreso aquí con gastos de envío gratuitos. Y en todas las librerías de España https://libros.cc/librerias.php

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Exenciones de utilizar mascarillas durante la pandemia de COVID-19: una nueva frontera para los médicos

Traducción libre de Mask Exemptions During the COVID-19 Pandemic—A New Frontier for Clinicians publicado en JAMA Health Forum

El uso de mascarillas en medio de la pandemia mundial de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) se ha convertido en un problema que atrae sorprendentes divisiones entre partidarios y detractores. Aunque el uso de mascarillas sigue siendo polémico, si existe un acuerdo entre los encargados de las políticas sanitarias de que las exenciones médicas en el uso de mascarillas son necesarias y apropiadas. Sin embargo, los médicos no tiene una orientación clara sobre cómo abordar una solicitud de exención. Se analizan los estándares médicos y legales para guiar este debate.

Exenciones del uso de mascarilla: una nueva frontera

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) han recomendado cubrirse la cara en público para evitar la propagación de COVID-19. Esta recomendación se aplica a todas las personas mayores de 2 años, a menos que tengan dificultad para respirar o estén incapacitadas. Los estados, los municipios y las empresas han establecido sus propios estándares en cuanto a los requisitos del uso de mascarillas. Sin embargo, hay escasa evidencia sobre qué condiciones pueden justificar una exención médica de este requisito. Dentro de esta brecha, ha surgido una nueva preocupación. Un grupo pequeño, pero ruidoso, de personas en los Estados Unidos ha rechazado el uso de mascarillas, y algunos de sus miembros reclaman una dispensa médica.

Los médicos en ejercicio se enfrentan a un nuevo dilema clínico: en medio de una pandemia, las personas se presentan en los centros de salud solicitando certificados que les eximan de usar mascarillas. La mejor evidencia actual muestra que el uso mascarillas es efectivo para prevenir la propagación viral, protegiendo principalmente al resto de personas, aunque es probable que también ofrezca protección al usuario de la máscara. Por lo tanto, surge un delicado equilibrio entre el interés de la salud pública y las modificaciones que implica la discapacidad individual. Las dispensas médicas inapropiadas pueden acelerar inadvertidamente la propagación viral y amenazar la salud pública.

Evidencia de dispensar el uso de mascarillas

Hay pocas guías de práctica clínica con respecto a las exenciones médicas. Más allá de las dispensas recomendadas por los CDC (niños menores de 2 años, personas con dificultad para respirar y cualquier persona que no pueda colocarse o quitarse la máscara), hay ciertas categorías de discapacidad que sin duda justifican una dispensa de tipo médico. En esta zona libre de evidencia, los médicos deben hacer valoraciones individuales sobre si un paciente debe estar o no, exento del uso de la mascarilla. Algunas personas, especialmente los niños, con disfunción de integración sensorial pueden ser incapaces de tolerar máscaras. Las deformidades faciales que son incompatibles con el enmascaramiento son una categoría adicional de exención. Otras situaciones, como la enfermedad pulmonar crónica sin una exacerbación activa, son menos claras. Un individuo con enfermedad pulmonar crónica tiene un mayor riesgo de enfermedad grave por coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2), el virus que causa COVID-19. A a la inversa, si ese mismo individuo estuviera infectado con SARS-CoV-2, él o ella probablemente también tendrían un mayor riesgo de propagar enfermedades virales porque muchas enfermedades pulmonares están asociadas con una tos crónica.

Hay una relación riesgo-beneficio que debe considerarse cuidadosamente.

Las sociedades profesionales proporcionarán un servicio valioso a los médicos si pudieran ofrecer pautas claras que incluyan medidas objetivas, como una disminución en los resultados de la oximetría de pulso, para guiar las determinaciones. Es probable que la enfermedad pulmonar crónica en sí misma sea una razón convincente para el uso de mascarillas, en lugar de una categoría de exención.

Motivos legales para la exención

Los empleadores pueden exigir legalmente el uso de mascarillas en su lugar de trabajo, y se puede solicitar a los trabajadores que proporcionen documentación médica para una exonerarles de su uso. Esto es un desafío único para los médicos que comprenden la necesidad de que las personas con discapacidad mantengan la seguridad laboral. Sin embargo, pocas condiciones médicas son realmente incompatibles con todas las formas de uso de mascarillas, y los mismos principios rectores de preservar la salud pública y reducir el riesgo individual siguen siendo relevantes. Como otros trabajadores no pueden eximirse razonablemente de la presencia de un compañero de trabajo sin mascarillas, el acomodar el lugar de trabajo deben conceptualizarse en un marco más amplio que una simple exención de mascarilla. Estas adaptaciones pueden incluir trabajo remoto, colocación en puestos no públicos o, bajo ciertas condiciones.

Considerar las adaptaciones

Los médicos a menudo son reacios a juzgar preguntas sobre adaptaciones apropiadas de discapacidad. Desafortunadamente, con la politización del uso de mascarillas y las preocupaciones de las personas con respecto a una agresión percibida a las libertades individuales, los métodos para reclamar falsamente una exención de discapacidad se han propagado a través de Internet y las redes sociales. Los médicos deben cuestionar razonablemente las reclamaciones de discapacidad nuevos y sin fundamento que surjan únicamente en el contexto de un requisito de obligatoriedad de uso de mascarillas, no aceptada por el demandante.

Sin embargo, existe una preocupación moral entre el público por el hecho de que algunas personas simulan discapacidades para obtener ventajas, como obtener tiempo adicional cuando hacen exámenes, saltarse la cola en parques temáticos u obtener un lugar de estacionamiento favorable. Los médicos deben ser conscientes de tal sesgo cuando hacen las evaluaciones de discapacidad para asegurar que no vean innecesariamente a un paciente como sospechoso mientras son conscientes de la existencia de objetores de las mascarillas que admiten abiertamente manipular la ley de discapacidad.

¿Cómo deben proceder los médicos?

Al evaluar a un paciente individual, los médicos deben tratar de equilibrar las adaptaciones  con la salud pública. Es crucial que las personas con discapacidad se integren en las esferas públicas, un derecho que podría reducirse reteniendo las exenciones apropiadas. Pero para muchas personas que buscan exención, el riesgo de participar en las esferas públicas durante una pandemia puede ser alto. Para aquellos con enfermedad pulmonar subyacente, si no se puede tolerar el enmascaramiento, recluirse en un lugar es una recomendación médica razonable y segura. Los expertos en salud pública han advertido que el uso de mascarillas no puede reemplazar el distanciamiento social, y evitar los espacios cerrados debe seguir siendo nuestra recomendación médica, particularmente para las personas que no pueden tolerar una máscara o no desean usarla por ningún motivo.

Los médicos no tienen la obligación de proporcionar una exención del uso de mascarillas a los pacientes si no está médicamente justificada. Sin embargo, tienen una obligación clara de abordar las inquietudes de pacientes individuales, discutir alternativas apropiadas y ofrecer recomendaciones claras para medidas de reducción de riesgos cuando los pacientes se aventuran en la esfera pública.

Como enfrentaron los aussies a COVID-19

En países como el Reino Unido y Australia, una sólida red de centros de salud (general practices) constituye la base esencial del sistema nacional de salud. Cuando la comunidad experimenta una emergencia sanitaria nacional, como se ha visto con la pandemia de COVID-19, la medicina de familia y otros elementos de los servicios de atención primaria de la nación deben ser apoyados para garantizar la continuidad óptima de la atención médica para la población, así como proporcionar un componente esencial de las respuestas del sistema de salud a la emergencia.

Michael R Kidd. British Journal of General Practice 2020; 70 (696): 316-317. DOI: https://doi.org/10.3399/bjgp20X710765

Así concluye el editorial de la revista de los médicos generales británicos BJGP titulado Cinco principios para la preparación ante una pandemia: lecciones de la respuesta australiana de atención primaria COVID-19.

Estos principios forman un marco para manejar tanto la crisis actual como para futuras respuestas nacionales e internacionales a emergencias de salud, basándose en las contribuciones de la práctica general y la atención primaria en:

  • Prestación de servicios de tratamiento y apoyo a las personas afectadas.
  • Protección de personas vulnerables.
  • Continuidad de los servicios de salud habituales para toda la población.
  • Protección y apoyo de los trabajadores de atención primaria y servicios de atención primaria.
  • Prestación de servicios de salud mental a la comunidad y a la fuerza laboral de atención primaria de salud.

La respuesta de atención primaria de Australia a COVID-19 reconoció la fortaleza del sistema de atención primaria de salud de la nación y asignó roles clave a la práctica general y al sector de atención primaria de salud en general para responder a la pandemia, basándose en el papel esencial de primer contacto de la atención primaria y las lecciones extraídas de epidemias y pandemias previas. También colocó la experiencia de práctica general dentro de los procesos nacionales de planificación y toma de decisiones junto con la experiencia en salud pública, enfermedades infecciosas, epidemiología, enfermería y salud mental.

En fin igualito que aquí, en Madrid y en España

La pandemia de COVID 19 en España. La gestión del Gobierno

La pandemia de Covid19 en España es un ensayo del Dr Manuel Calleja que analiza de forma  honesta lo que ha sido y lo que ha representado en y para España esta pandemia. Centra su objetivo en el análisis crítico de su gestión por parte del Gobierno de España desde dos ópticas, la sanitaria y la política. Los contenidos médicos están escritos con espíritu y tono divulgativo, nunca técnico.

El libro aporta al lector las claves para que pueda hacer su propio juicio de los hechos sucedidos

La obra describe, ordenadamente expuestos, hechos, decisiones y fechas en los que se produjeron, lo que permite realizar un análisis pormenorizado de los mismos y la relación entre ellos, que puede ser distinto para cada lector

El libro está pendiente de edición impresa.

A través de seis capítulos, uno introductorio, tres descriptivos, uno  analítico y un corolario, abarca el conjunto de los aspectos de la misma. Estos capítulos son:

  1. Introducción. Breve puesta en escena de la epidemia. Dónde comenzó y cómo se propagó hasta llegar a España.
  2. El agente infeccioso. Características del virus, abordando algunos
    aspectos relacionados con el mismo tales como diagnóstico y
    tratamiento.
  3. La enfermedad. Características de la enfermedad en todas sus formas. Diagnóstico y tratamiento de la misma.
  4. La pandemia en España. Cómo se sucedieron los hechos en cuanto al
    comportamiento de la epidemia, así como las distintas reacciones y
    decisiones que se produjeron, en relación con su evolución en España. Situación previa de España en el ámbito sanitario.
  5. Gestión de la crisis. Análisis crítico de la idoneidad de todas las
    decisiones que fueron tomadas y de cómo fueron tomadas. Panorama general de España durante la misma.
  6. Epílogo. Reflexiones acerca del espíritu con que he encarado la
    escritura del libro junto a algunas otras acerca del futuro en comparación con el pasado.

El capítulo más importante, en el que se centra el objetivo del ensayo es el 5º, que se titula Gestión de la crisis, en el que a través del análisis de los hechos, la concatenación de fechas en que estos se produjeron y el análisis de la relación causa-efecto existente entre ellos, se desgrana la racionalidad y la ética de las decisiones tomadas, así como la forma con que lo fueron, todo ello a la luz de la realidad española previa en todos los aspectos.

La obra trata de aportar al lector argumentos objetivos que le permitan entender y juzgar por sí mismo la actuación del Gobierno durante la crisis. Tras leerla se adquiere una visión global de la pandemia de Covid19 en España, cuándo y cómo se ha producido, a la vez que se conocen detalladamente las medidas que se han tomado por parte de quien ha gestionado la misma y la repercusión que van a tener sobre todos los españoles. .El potencial lector es cualquier persona con curiosidad por los problemas sociales que nos atañen a todos, además de cualquiera que pretenda conocer los entresijos de esta enfermedad y su forma de afrontarla o tenga curiosidad acerca de lo que nos puede deparar el futuro con respecto a la misma.

El libro está pendiente de edición impresa, pronto podrá ser adquirido en ese formato y como e-book.

 

Diagnóstico del Coronavirus SARS-CoV-2 mediante PCR

La pandemia de COVID-19 hace que algunos términos como pandemia, PCR, test rápidos, falsos positivos y negativos, etc. hasta hace nada, poco conocidos, estén ahora en boca de todos. La rápida difusión que adquieren va más allá de los profesionales directamente implicados, es importante, por tanto, que información adecuada sobre estos conceptos y esta enfermedad llegue a todos lados. Con esta entrada que ha tenido la gentileza de elaborar el Dr. José María Molero, medico de familia del centro de salud San Andrés y miembro del GdT-semFYC en Enfermedades Infecciosas pretendemos que se entienda la importancia y dinámica de la conocida como prueba PCR, y de la toma de muestras para esta determinación analítica. En otras entras explicaremos, si es posible, las propiedades generales de una prueba diagnóstica, las pruebas serológicas basadas en la determinación de anticuerpos y alguna cosa más.

Diagnóstico del Coronavirus SARS-CoV-2 mediante PCR por Jose Mª Molero García.

La detección,  en muestras de pacientes de ácidos nucleicos por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real (RT-PCR),  es la técnica considerada de elección para diagnosticar la infección activa por del SARS-CoV-2.

Es la prueba más sensible y específica. El rendimiento de RT-PCR depende factores como el tipo de muestra, la habilidad en la toma de esta, de la etapa de la infección. Las muestras del tracto respiratorio superior (nasofaríngea u orofaríngea) tienen una elevada rentabilidad en pacientes ambulatorios.

La replicación en el tracto respiratorio superior es independiente de la bronquial y pulmonar y es máxima entre el 5º-7º día desde inicio de los síntomas.

No se disponen de demasiados datos sobre las diferencias en rentabilidad diagnóstica de las dos lugares donde tomar las muestras en el tracto respiratorio superior: nasofaringe u orofaringe, o las dos simultáneamente; tampoco hay unanimidad en la manera concreta de realizar estas tomas. Sera motivo de una próxima entrada del blog

Los infectados por el COVID-19 presentan en su mayoría una alta carga viral en tracto respiratorio superior, desde 2-3 días antes del inicio de los síntomas, alcanza la máxima concentración entre 5º-7º día y prácticamente desaparece al decimo día. Por este motivo la rentabilidad de la prueba RT-PCR en muestras del tracto respiratorio superior, en casos no graves, es máxima en la primera semana de los síntomas, decayendo mucho posteriormente.

Patrones temporales de excreción vírica

No obstante en algunos infectados, a pesar de la resolución clínica, el virus se puede detectar durante más de 10 días. En los cuadros clínicos más graves la carga viral es más  elevada y el tiempo de eliminación más prolongado (3 semanas desde inicio de los síntomas).

La RT- PCR se debería realizar ante  cualquier caso clínicamente sospechoso de infección por COVID-19. Un resultado positivo de la prueba RT-PCR, en un caso sospechoso de COVID-19 sintomático es indicativo de infección activa. Un resultado negativo, ante una elevada sospecha clínico-epidemiológica para SARS-CoV-2, obliga a repetir la RT-PCR en una nueva muestra. Los falsos negativos son debidos a la toma inadecuada, la pobre eliminación del virus o un retraso en el procesamiento prolongado. Si fuese de nuevo negativo la detección de IgM mediante una prueba serológica tipo ELISA confirmaría el diagnóstico.

Tanto en los casos leves como en los más graves, existe la posibilidad de una eliminación prolongada COVID-19 que se traducen en resultados positivos de RT-PCR mantenido en el tiempo, con cargas virales bajas, sin implicaciones clínico epidemiológicas. Este fenómeno puede deberse a la dinámica de eliminación del RNA viral a lo largo de la enfermedad.

Se han detectado casos de resultados positivos mediante RT-PC en muestras respiratorias, tras resultados negativos previos y curación clínica. El resultado positivo se ha obtenidos entre 4 -17 días después de test negativo previo. En ningún caso el resultado positivo se ha asociado empeoramiento clínico, ni al contagio de personas en contacto y su evolución clínica es benigna. Este fenómeno es considerado como reactivación para SARS-Cov-2, un estado de portador temporal de una pequeña carga viral, difícil de detectar o que se trate de un falso negativo. No parece tratarse de reinfecciones.