Etiquetado: Colchicina

La sonora colchicina

por Rafael Bravo @rafabravo y Jesús F. Sierra @quequesierra

Ustedes no son magos, no sean médimagos, no prescriban solo porque pueden y se sientan obligados a crear la ilusión de que están haciendo algo. No traten informes, y recuerden que estan tratando a personas, No pacientes.

Arvind Joshi,, comentario en https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2772072

actualizado a 30/01/2021

El viernes 22 de enero mediante un comunicado de prensa, el Montreal Heart Institute (MHI) anunció los resultados del ensayo sobre la eficacia de la colchicina en pacientes no hospitalizados con COVID-19 o COLOCORONA. En este comunicado se hacía notar que los resultados (sic) “eran positivos y mostraban que la colchicina es el único medicamento oral eficaz para el tratamiento de pacientes no hospitalizados”.

La noticia era esperanzadora, en seguida corrió como la pólvora por las redes sociales, de ahí a los medios de comunicación de masas, prensa y televisión y de ahí al público preocupado, terminando en las consultas de los médicos y en las oficinas de farmacia.

Hemos tenido que esperar cinco días para que se publicaran los resultados completos del estudio, en forma de preprint [¿qué es un preprint], tiempo suficiente para que la noticia de que un fármaco ambulatorio, barato y conocido, era la nueva promesa para evitar las temidas complicaciones del COVID y en una parcela -pacientes ambulatorios sin criterios de ingreso- en el que el único tratamiento se basaba en intervenciones de “bajo nivel”: seguimiento,  cuidados de enfermería, atención a las comorbilidades, oxígeno suplementario e hidratación adecuada.

En la relación del balance beneficio/riesgo del tratamiento con colchicina en esta situación, los riesgos son conocidos: es un medicamento de un estrecho margen terapéutico (medicamentos con pequeñas diferencias entre las dosis terapéuticas y tóxicas), no está exento de efectos adversos , necesita ajuste de dosis en relación con la función renal y presenta una cantidad no depreciable de interacciones con otros medicamentos . Estos problemas se acrecentarían en caso de un incremento importante de su uso sin el control médico adecuado.

Los beneficios encontrados no han cumplido con las expectativas creadas. Una lectura crítica del estudio COLCORONA se puede ver en esta entrada previa.

En resumen, el estudio adolece de una falta de validez interna, por el fin prematuro del ensayo, que lo ha condenado a las dudas que genera el tener una muestra insuficiente, y la inclusión de pacientes con diagnóstico clínico no confirmado, en un contexto temporal y asistencial en el que la clínica puede aún no ser claramente definitoria de una infección por SARS-CoV-2. Con estos datos, la fuerza de la información que respalda la indicación del tratamiento es débil.

En el mes de octubre del pasado año, Seymour y col nos sorprendían con un lúcido artículo en JAMA titulado como Medicina sensata: equilibrio de intervención e inacción durante la pandemia COVID-19″

En el exponían un gráfico abogando por una Medicina Sensata alejada tanto del nihilismo médico como del intervencionismo de línea dura. Alejada tanto del impulso de actuar por la ilusión de control que esto proporciona, como de la pasividad del que está seguro de la ineficacia de la mayoría de los medicamentos y la influencia corruptora de los intereses económicos y de otro tipo.  En el medio hay un enfoque prudente, que reconoce que algunas intervenciones son efectivas, pero quizás, la confianza debería moderarse. Con la medicina sensata, la aplicación del conocimiento en la atención al enfermo se calibra adecuadamente con el rigor y el razonamiento de la evidencia disponible y la gravedad del resultado que se debe evitar.

La pregunta que deberíamos responder antes de plantear el uso de colchicina en pacientes con infección confirmada por SARS-CoV2, pero sin COVID-19 grave es ¿Es la situación de tal gravedad asistencial como para implantar una intervención con solo una nota de prensa al principio, o un preprint con resultados endebles despues?

Seymour nos da, en sus estrategias para practicar una medicina sensata, argumentos suficientes para responder a esa pregunta.

Estrategias para practicar una medicina sensata
1: La Medicina no es magia
2: Practica la medicina sin hacer (casi) nada
3: Realza la atención ordinaria
4: Céntrate en evidencia de alta calidad
5:  Piensa en Bayesiano

Elija la que quiera, aunque siempre será un debate abierto que habrá que modular en función del contexto en que nos encontremos.


Empiezan los datos en el estudio COLCORONA -Colchicina para pacientes con COVID-19 no hospitalizados-

Versión actualizada y corregida a 30/01/2021

Tras un desafortunado inicio como nota de prensa y su consiguiente difusión oportunista, esta disponible el “pre-print” del estudio COLCORONA o Efficacy of Colchicine in Non-Hospitalized Patients with COVID-19.

Aunque será objeto de comentarios más adelante, publicamos la plantilla de lectura crítica realizada por Jesús F. Sierra @quequesierra, disponible en PDF , en lo que podríamos considerar un pre-post dada la premura con que se ha realizado.

(Confección y figuras por Rafael Bravo, gracias a Jesús F. Sierra por su trabajo en la ficha de lectura crítica y a Rafael Rotaeche, por las oportunas correcciones)

CONCLUSIÓN : En el contexto de una pandemia, la reducción de la necesidad de hospitalización en un caso por cada 70 pacientes tratados podría ser un resultado relevante, sí el ensayo tuviera validez interna suficiente (comprometida por el fin prematuro del ensayo, y la inclusión de pacientes con diagnóstico clínico). Dado el perfil de eventos adversos, aún con la reducción de los graves en el grupo de colchicina, para que el beneficio/riesgo se mantuviera, requeriría una selección adecuada de pacientes con un riesgo alto de padecer COVID-19 grave que requiera hospitalización. En el caso de que se decida su uso, la colchicina debería circunscribirse a los pacientes con infección microbiológicamente confirmada. A pesar de la situación y en base a estos resultados se debe evitar el uso indiscriminado de colchicina ya que se invertiría rápidamente este balance beneficio /riesgo.

Resultados

interacciones o cuando el conocimiento importa

Mientras la Comunidad de Madrid-versión Sanidad- sigue muy ocupada en dotar a la Historia Clínica Electrónica (HCE) de un inútil videojuego de pirámides y estratificaciones, se olvida (y ya  es demasiado tiempo) de cumplir un aspecto, al que incluso le obliga la ley. No es otro que la implantación de un sistema informatizado de ayuda a la toma de decisiones y en concreto de ayuda a la prescripción. Los usuarios de APedalesMadrid (sobrenombre con el que se conoce el chusco programa de HCE de la Comunidad de Madrid) carecen de una información actualizada para realizar adecuadamente su trabajo.

Afortunadamente la iniciativa privada ofrece soluciones y basta una conexión a Internet para acceder a excelentes recursos como los que ofrece IDoctus (otro día haremos un critica extensa de esta aplicación). Gracias a IDoctus he conocido esta importante interacción que copio a continuación para los que todavía no tiene acceso, aunque deberías registrarte ¡ya!

Este es un servicio proporcionado por iDoctus basado en la base de datos farmacológica del Consejo General de Colegios Oficiales Farmacéuticos (CGCOF) para usuarios del territorio español.

Efecto: La administración conjunta de colchicina con una estatina podría dar lugar a una adición de sus efectos miotóxicos, con mayor incidencia de rabdomiólisis.interIDoc

Importancia: La interacción ha sido constatada en términos clínico, habiéndose descrito casos de rabdomiólisis con debilidad muscular e incremento de la creatinina y de la creatín-fosfoquinasa al asociar colchicina con una estatina. En la mayoría de los casos, los pacientes en los que se produjo la rabdomiólisis presentaban además distintos grados de insuficiencia renal, aunque no se puede descartar que esta reacción adversa no se produzca en pacientes con funcionalidad renal normal, ya que tanto la colchicina como las estatinas son conocidos fármacos miotóxicos. Ya que la rabdomiólisis es una reacción adversa muy grave, se recomienda evitar la asociación en la medida de lo posible. Si esto no fuera posible, se deben extremar las precauciones, y realizar un control clínico del paciente, prestando especial atención a los niveles de creatín-fosfoquinasa, así como a la aparición de dolor muscular, cansancio o debilidad.

Mecanismo: Desconocido. Se ha descrito miopatía tanto con la administración de estatinas como colchicina de forma aislada y, por consiguiente, sus efectos pueden ser aditivos. Determinadas pruebas sugieren que también podría intervenir una interacción farmacocinética relacionada con la isoenzima CYP3A4 del citocromo P450, que interviene en el metabolismo tanto de determinadas estatinas (lovastatina, atorvastatina y simvastatina) como en el de colchicina, por lo que tras su administración conjunta se podría incrementar el riesgo. Sin embargo, también se han registrado los síntomas en algunos casos en los que se administró una estatina que no es metabolizada por el isoenzima 3A4 del citocromo P450, como fluvastatina y pravastatina, por lo que se ha propuesto que también podría intervenir una miotoxicidad aditiva.

Evidencias: 1. Un paciente de 45 años, con síndrome nefrótico y amiloidosis, en tratamiento durante dos años con colchicina (1,5 mg/día) acudió al hospital con disnea, astenia y depresión mental. Un mes antes el paciente había iniciado un tratamiento con atorvastatina (10 mg/día), experimentando a las dos semanas dolor muscular. Sus niveles de creatinina y creatín-fosfoquinasa se vieron drásticamente elevados.

2. Se describe un caso de rabdomiólisis en un paciente tratado con fluvastatina y colchicina.

3. Se describe un caso clínico de posible interacción en una paciente de 65 años que experimentó miopatía aguda a los 20 días de añadir colchicina (1,5 mg/día) a su tratamiento con pravastatina. La paciente presentó debilidad muscular. Tras suspender la colchicina, la debilidad mejoró y los niveles enzimáticos volvieron a la normalidad. A los 5 días se reinició la colchicina a dosis de 1,0 mg/día, sin apreciarse reacciones adversas.

4. Se describe un caso clínico en un paciente con insuficiencia renal crónica que experimentó debilidad muscular aguda a las dos semanas de haber comenzado a recibir colchicina, tras 2 años de tratamiento con simvastatina. Tras las pruebas realizadas se determinó que el paciente experimentó rabdomiólisis que se solucionó tras la retirada de ambos fármacos.

5. Se recoge otro caso de rabdomiólisis en un paciente con insuficiencia renal tratado con colchicina y simvastatina.

Referencias:

1. Tufan A, Dede DS, Cavus S et al. Rhabdomyolysis in a patient treated with colchicine and atorvastatin. Ann Pharmacother. 2006; 40(7-8): 1466-9.

2. Atasoyu EM, Evrenkaya TR, Solmazgul E. Possible colchicine rhabdomyolysis in a fluvastatin-treated patient. Ann Pharmacother. 2005; 39(7-8): 1368-9.

3. Alayli G, Cengiz K, Canturk F et al. Acute myopathy in a patient with concomitant use of pravastatin and colchicine. Ann Pharmacother. 2005; 39(7-8): 1358-61.

4. Hsu WC, Chen WH, Chang MT. Colchicine-induced acute myopathy in a patient with concomitant use of simvastatin. Clin Neuropharmacol. 2002; 25(5): 266-8.

5. Baker SK, Goodwin S, Sur M et al. Cytoskeletal myotoxicity from simvastatin and colchicine. Muscle Nerve. 2004; 30(6): 799-802.