Etiquetado: telemedicina
¿Éramos felices y no lo sabíamos?
A continuación fragmento del artículo de Carlos Coscollar Santaliestra ¿Éramos felices y no lo sabíamos? AMF 2020; 16(11); 703-704
No es esta la única oportunidad, o novedad, propiciada por la pandemia COVID-19: el descubrimiento, la incorporación, el advenimiento o normalización del uso de la tele consulta podría considerarse otra de las novedades sobrevenidas. Por ser algo más concreto, dado que poco más ha habido o se ha facilitado: la incorporación del teléfono a la gestión clínica del día a día. No puede decirse que se trate de una innovación tecnológica, más allá de disponer de terminales que ni son de baquelita, ni disponen de marcador rotatorio. Sin embargo, no hay duda de que se ha enseñoreado de la consulta y ha dado pie a opiniones y valoraciones de todo tipo. Previsiblemente, la necesidad repentina de incorporarlo a la rutina diaria no ha ayudado a definir mejor su utilidad, ni tan siquiera a definir mejor los términos del debate sobre su uso.
En todo caso, esta nueva modalidad de consulta ha obligado a modificar ciertos hábitos y ciertos modos que hasta ahora reconocíamos como de gran valor (y que seguimos reconociendo). Ernst von Leyden decía que «el primer acto terapéutico es dar la mano al enfermo». Carlos Jiménez Díaz, sin imaginar cuán atinada iba a llegar a ser esta sentencia, referida a las técnicas básicas de la exploración, recordaba que «antes de la inspección, palpación, percusión y auscultación, el médico ha de efectuar la “escuchación”». Las circunstancias han convertido a la «teleescuchación» en el equivalente único de la exploración física y en la única fuente de información. Los médicos de familia sabemos que esto no es exactamente así porque el conocimiento previo sobre el paciente completa y pondera cuantitativa y, sobre todo, cualitativamente, el contenido de la información. Precisamente por esto debería analizarse cómo se va a ver afectado el aprendizaje, la construcción de los relatos, la misma gestión de la información, de los médicos en formación que ahora inician su aventura en la AP.
Es oportuna la reflexión sobre qué se pierde y qué se gana con la teleconsulta y con la «teleescuchación», que, de inicio, nos privan de la oportunidad de un contacto directo y de la posibilidad del examen físico tradicional, que necesariamente incorporaba la proximidad y el contacto físico. Mi compañero de sección, Rafael Bravo, hacía mención en el número anterior a un breve artículo de Paul Hyman en JAMA Internal Medicine, que precisamente analizaba esta cuestión. El autor se refería al valor de la proximidad, del contacto físico en el ritual que constituye el encuentro entre el médico y el paciente. Y señalaba tanto el valor reconocido y esperado por el paciente como la utilidad para el propio profesional: «ahora reparo en los otros modos en los que uso el examen para avanzar en el cuidado, y el significado que tiene para mi propio bienestar»; «cómo un detallado examen físico proporciona pausa y una medida de objetividad que puede ayudarme a repensar la narrativa de un paciente» que «no solo proporciona datos, sino que puede actuar como un árbitro», especialmente cuando hay desacuerdo con el paciente. «El examen físico sigue siendo un lugar donde ofrecer algo de valor distintivo, que es apreciado». Abundando en la misma dirección, Abraham Verghese se refiere al examen físico como un ritual de importancia para los pacientes. Pero también es importante para los médicos como fuente de satisfacción, gracias al encuentro y la conexión humana que propicia. Termina Paul Hyman reconociendo que «la pandemia me obligó a deconstruir mi rutina, incluido el examen físico, de una manera que me deja en terreno incierto. Esto ha sido emocionalmente agotador e inquietante». Sin duda, un relato en el que nos vemos reflejados muchos profesionales, que ya no pensamos en lo pasado, sino en lo por venir.
Abrazo a distancia
Publicado como parte en la revista AMF– Bravo Toledo R. Brutalismo. AMF 2020; 16(9): 556-557
La crisis del coronavirus ha provocado que una gran parte de las citas médicas se desarrollen en línea, acelerando una tendencia hacia la telemedicina que ya estaba en un titubeante avance. Lejos de satisfacer a todos, esta realidad ha llevado la zozobra al alma de muchos profesionales de la medicina, médicos de familia especialmente. La sensación de inseguridad ante un nuevo escenario se ha manifestado de diversas formas, desde la queja irrazonada de querer y no poder «tocar» a los pacientes, al temor de enfrentarse al reto clínico sin una herramienta familiar, y puede que necesaria.
Paul Hyman, médico de AP en Maine, es el autor de un breve ensayo publicado recientemente en JAMA Internal Medicine, titulado «La desaparición del examen físico en atención primaria: pérdida del tacto», donde reflexiona sobre lo que se pierde cuando los médicos ven a sus pacientes, casi exclusivamente, a través de una pantalla (nótese que se refiere a videoconsultas, escasas en la AP española por falta de medios, de tiempo o de las dos cosas). Aunque antes de la pandemia ya se cuestionaba la utilidad de la exploración física rutinaria, confiesa que ha adquirido un sentido más claro del valor de la antigua práctica de examinar a los pacientes en persona.
Reflexiona, ante su pérdida, sobre otras propiedades de la exploración más allá de la ayuda en el diagnóstico y el tratamiento, tales como «conectar» físicamente con los pacientes y reevaluar las narrativas de estos. También repara en el papel del examen físico como ritual y su importancia para los pacientes y para él mismo, al brindar a ambos tranquilidad y confianza. Frente a estas indudables ventajas, la necesidad obvia de la consulta a distancia tiene que aportar algún beneficio. Nuestro colega lo encuentra en, por ejemplo, adentrarse en la vida de sus pacientes, cómo es su hogar o entorno laboral, o incluso en una nueva forma de intimar con ellos. En ocasiones, la visita virtual es mejor para conectar y escuchar, sin algunas de las distracciones de una consulta presurosa y una sala de espera llena.
Como corolario, es bueno recordar que la mayor parte de lo que aprendemos sobre la enfermedad de un paciente es escuchándolo, esta escucha necesita tiempo y la falta de este es el peor enemigo de los médicos, tanto de forma virtual como en persona. Si la consulta no presencial nos ahorra el tiempo necesario para una visita presencial con su correspondiente y cuidadoso examen físico, bienvenido sea su apogeo.
¡Médico! ¡Médica!
¡Medico! ¡Medica!
Cansado de dolores de cuello y hombros por la postura a que le obliga mantener el auricular telefónico
Harto de la que la consulta parezca a un mercado por el vocerío de los manos libres
La solución ya está aquí
De los creadores se le puede pedir más prestaciones a tu teléfono IP
Los nuevos
Auriculares inalámbricos ( o alámbricos) para teléfonos IP
¿Qué no tenéis auriculares para hablar por teléfono con vuestros pacientes y sus familias?
¿No los habéis pedido todavía?
Pues algunos centros ya disponen de ellos y, en breve, todos los facultativos de Madrid que lo hayan solicitado.
¿Qué por qué unos sí u otros no? Pues puede ser porque los han pedido al sitio correcto.
Venga, os explicamos cómo lo han hecho:
Sí, ya sabemos que alguno lo habéis comprado vosotros mismos (unos auriculares guarripé de Amazon) o recibido en prenda de algún patrocinador. Pero en algunos centros son más escrupulosos y los han pedido a la empresa, que los auriculares no son un regalo de lujo, sino una herramienta de trabajo y actualmente muy necesaria.
Además, como estos son de calidad, podemos hablar bajo (no oímos ni molestamos al de la consulta de al lado) y nunca usamos ya el modo manos libres, aireando a los cuatro vientos, por el altavoz, lo que nos comentan los pacientes, creyendo ellos que solo los oímos nosotros.
Y además, son inalámbricos y no es raro que nos los llevemos puestos por el centro porque no molestan.
Los que se han recibido tienen dos modos de uso, que podéis probar y alternar para ver el que os gusta más:
pinganillo auricular con brazo para el micrófono y el más clásico auricular con diadema y micrófono. Nuestros modelos (foto), han probado los dos modos un tiempo, prefiere el de oreja en lugar del de diadema, que es que es cabezón y la pinza le aprieta.
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El método para solicitarlos es el siguiente:
El director del centro escribe un correo electrónico de solicitud de auriculares dirigido Servicios Generales GAPM [serviciosgenerales.gapm arroba salud.madrid.org], de la Dirección Técnica de Obras, Mantenimiento y SS. GG., dependiente de la Gerencia Asistencial de Atención Primaria.
Desde allí os solicitarán datos de vuestras extensiones y terminales fijos (los números de teléfono y el modelo de los teléfonos CISCO, la localización, la prioridad y cosas por el estilo). Como parece natural, suministrarán antes los auriculares a los puestos administrativos, si no los tienen ya, y probablemente os digan que irá pasito a pasito, suave suavecito
Gestión remota de COVID-19 utilizando pulsioximetría en el domicilio y asistencia en consulta virtual
Se ha publicado hace dos dias en el BMJ el interesante articulo Remote management of covid-19 using home pulse oximetry and virtual ward support. Fernando Fabiani y el autor de este blog los hemos traducido, esperamos que aceptablemente, y lo ponemos en la red de manera totalmente altruista para nuestros colegas de habla hispana
Esta disponible aquí al igual que la infografía del diagrama de flujo para la toma decisiones en estas situaciones.

SERMAS mediocre
Hace casi nueve meses escribíamos en Médicos de Familia-Revista de la SOMAMFyC, lo siguiente:
El primer cambio ha sido de consulta física a consulta no presencial. De jugar un papel casi anecdótico en las consultas de medicina de familia y enfermería, la consulta telefónica ha llegado a ocupar el 90 % de la agenda. Gracias a la reciente implantación de la telefonía IP y sus nuevos terminales, esta se ha llevado a cabo de manera mucho más cómoda. No queremos ni pensar lo que hubiera sido, horas de llamadas con viejos terminales que no tuvieran, por ejemplo, altavoz incorporado, o que hubieran sufrido los bloqueos de la red telefónica. La telefonía IP está muy extendida en el mundo empresarial por dos motivos: reducción de costes y mejoras con respecto a la telefonía convencional. Entre estas, se encuentra el teletrabajo, el uso del fijo desde el ordenador o smartphone y otras prestaciones telefónicas. Por desgracia, nuestros directivos, como siempre, no pensaron más allá de la primera ventaja y no se les ocurrió “trabajar” estas prestaciones avanzadas que hubieran supuesto una gran ayuda en la situación de pandemia.
Hablábamos de la telefonía IP de reciente implantación en los centros de salud madrileños, o al menos en muchos de ellos, incluso adjuntábamos la foto de un flamante teléfono IP marca CISCO. Este sistema y estos teléfonos tienen una cantidad impresionante de funciones más allá de la recibir y contestar llamadas. Se pueden verben la guía del usuario de los teléfonos IP 7811, 7821, 7841 y 7861 de Cisco para Cisco Unified Communications Manager 10.0 (SIP).
Por ejemplo:
Marcación previa de un número, Realización de una llamada mediante el altavoz del teléfono, Realización de una llamada mediante el altavoz del teléfono, Liberación de llamadas e inicio de una nueva, Rellamada a un número, Contestación automática de llamadas, Desvío de una llamada, Transferencia de llamadas a otro número, Silenciado del teléfono, Supervisión y grabación de llamadas, Llamadas en espera, Cambio entre llamadas activas y en espera, Puesta en espera de una llamada al contestar una nueva llamada, Respuesta a una notificación de reversión en espera, Espera remota, Aparcamiento de llamada, Administración de llamadas de intercomunicación, Directorio corporativo, Directorio personal, Cisco WebDialer (permite realizar llamadas desde teléfonos IP de Cisco a contactos del directorio seleccionando elementos de un navegador web), función Recientes, buzón de voz, Conferencia (permite hablar simultáneamente con varias personas), Conferencias Meet Me, Marcación rápida, Precedencia multinivel y preferencia, No molestar, Mobile Connect (permite utilizar el teléfono móvil para administrar las llamadas asociadas al número de teléfono de escritorio), Grupos de salto (se usan para compartir la carga de llamadas en aquellas organizaciones que reciben un gran número de llamadas entrantes), Mobile and Remote Access (le permite conectarse de forma fácil y segura con su red corporativa cuando trabaje fuera de la oficina (modo externo).
Pues bien todas estas funciones, muchas de gran potencial, no se utilizan en los centros de salud por…………….que nadie de los responsables se ha ocupado de implementarlas y enseñarlas a los profesionales.
Es como si nos hubieran instalado un ordenador con un solo programa sin posibilidad de instalar otro. Funciones como llamada en espera, desvío de llamadas, WebDialer o listines y directorios hubieran sido de mucha utilidad durante la pandemia, haciendo más eficaz y cómodo el trabajo de los profesionales.
Una vez más, la empresa demuestra su poca inteligencia y habilidad para llevar a cabo la misión que tiene encomendada.
Dedicado a los aguerridos chicos de El Greco que con constancia y paciencia lograron tener la llamada en espera.
Centro de Salud El Greco |
La función de llamada en espera permite la comunicación interna por teléfono, como antes los interfonos, aunque el aparato esté ocupado en una llamada externa a un paciente o a otra extensión del propio centro. De esta forma, nunca estamos comunicando para nuestros compañeros y siempre daremos señal acústica de disponibilidad.
Funciona de la siguiente manera:
1.Si estamos utilizando el teléfono y nos llaman desde otra extensión de nuestro centro, sonará indicándonoslo un ruidito y se encenderá una luz naranja parpadeante en uno de los botones que hay a la izquierda del display del teléfono. También se nos mostrará en la pantalla el origen de la llamada entrante.
2.Si queremos dar entrada a la llamada interna, debemos advertir a la persona con quien estábamos hablando de que no cuelgue y pulsar el botón de la luz naranja intermitente, dando así paso a quien nos llama desde nuestro propio centro. El primer comunicante oirá, entre tanto, música de espera (fea).
3.Cuando finalicemos la conversación, bastará con pulsar de nuevo el botón, con la luz (ahora verde) intermitente, para volver a la llamada interrumpida que habíamos dejado en espera.
Distancia física con conectividad social, tambien en la consulta del médico
En el número de mayo/junio de 20202 de la revista Annals of Familiy Medicine se publica un interesante artículo con el sugerente título de “Distancia física con conectividad social”, en el que se discute sobre un experimento mental, realizado por un grupo multidisciplinar de profesionales de atención primaria americanos, sobre dos «componentes» de la longitudinalidad en atencion primaria:
continuidad de la atención por un solo médico
relaciones entre pacientes y médicos.
Este último trataría sobre la capacidad de conocer a las personas a lo largo del tiempo, y de la relación personal entre el paciente y el profesional, otro “conocer” fundamental en especial para abordar eficazmente los problemas de salud mental, emocional y conductual.

Con estos dos componentes, los autores se preguntaban y preguntaron al panel de expertos que participaron en el experimento, si se puede compensar la falta de continuidad, con el fomento en el apartado de relación, en concreto ¿si se podía invertir en el aspecto relacional durante diferentes tipos de encuentros entre pacientes y médicos, incluso en aquellos como la teleconsulta, que pueden no ser parte de una relación de continuidad?
La respuesta la dan en dos tablas que se pueden ver en el artículo.
En la primera, exponen la manera concreta de relación personal que se puede encontrar en diferentes tipos de encuentros médicos.
Maneras concretas en que la relación con el paciente podría manifestarse en diferentes tipos de encuentros relacionados con el cuidado de la salud

y en la segunda una lista de posibles acciones de maneras de fomentar una relación durante los encuentros no presenciales como en telemedicina.
Una lista parcial de maneras de invertir en una relación durante los encuentros de telemedicina (que nos dimos cuenta podría ser ampliamente aplicable durante muchos tipos de visitas)
Respetando la necesidad del paciente de acceder fácilmente |
Métodos de comunicación multimodales |
Respeto a mi necesidad de acceso fácil: tiempo |
Comienzan donde está la gente |
Considerando el costo y la capacidad de pago del paciente |
Atención virtual centrada en la presencia (persona), incluso si es físicamente remota |
Ofreciendo opciones para personalizar la comunicación, como ser visto o solo escuchar |
Buscando formas de ayudar al paciente a sentirse comprendido y escuchado, cómo resumir el encuentro |
Escuchando atentamente la experiencia del paciente. |
Aportando cualquier conocimiento previo disponible sobre la situación específica del paciente |
Preguntas puntuales, apropiadas a la situación y tipo de visita. |
Yendo a lo que es importante |
Mostrando experiencia, llegar al fondo de las cosas genera confianza |
Mostrando un tono receptivo, no apresurado |
Proporcionando planes de contingencia y opciones relevantes para la situación del paciente. |
Ofreciendo opciones de tratamiento no médico (p. ej., dieta, actividades) |
Tratando al paciente como un individuo, no solo trabajando a través de un protocolo |
Pedir contexto |
Hacer preguntas abiertas |
Sentir empatía |
Atender las emociones |
No culpar |
Ofrecer múltiples opciones de tratamiento, cosas para probar y un camino a seguir |
Ofreciendo esperanza |
Encuentre algo que el paciente haya hecho bien y felicítalo |
Explicando en lenguaje fácil |
Preguntando: ¿algo más?’ |
Averiguando por qué esto importa ahora y cómo |
Normalizando la experiencia del paciente cuando sea posible. |
Trabajando para llegar al mismo lugar: médico y paciente |
Tomando lo que podemos aprender de los buenos centros de atención telefónica y las industrias de servicio al cliente |
Sistemas que otorgan al médico y al paciente tiempo y una amplia gama de opciones. |
Reparto del poder. Sin prejuicios |
Reconocer explícitamente las limitaciones de tiempo y luego priorizar en función de atender tanto lo que el paciente siente que es importante como lo que es importante desde una perspectiva biopsicosocial |
Amarrarlo a la persona, ser entendido |
Trabajando para llegar a una meta compartida |
Si tanto el paciente como el clínico sienten conexión después de la visita, aportan algo positivo al próximo encuentro: construir una comunidad de expectativas |
La dos tablas con los resultados de este experimento muestran que es posible fomentar las relaciones entre paciente y médico, incluso en conexiones humanas que son físicamente remotas
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¿Donde y cuando aparece el médico de familia?
las tres caras de un pezón o telemedicina móvil
Gracias a los teléfonos móviles mucha gente dispone de una cámara (de fotos y video) de una calidad razonable de forma permanente en su bolsillo. No es raro ver pacientes avispados que aprovechan el hecho de tener una cámara, para captar lesiones que luego muestran o envían a sus médicos. Esta particular telemedicina es especialmente útil en problemas que solo se presentan en episodios de corta duración y de forma dinámica. Es ya habitual por ejemplo que los urólogos les pidan a sus pacientes con enfermedad de Peyronie fotografías del pene en situaciones que como es obvio, son difíciles de conseguir en la consulta. También son habituales, aparte de la dermatología, en otras especialidades como es por ejemplo el caso de exantemas transitorios propios de enfermedades reumatológicas como la enfermedad de Still.
Fotos más mundanas y menos científicas se toman en los centros sanitarios con los móviles a pesar de la estúpida prohibición de utilizarlos. La salas de neonatos se llena de alborozados padres y familiares, mas pendientes de sacar una foto de su retoño que de almacenar en su mente ese maravilloso momento. Ocasiones menos alegres también son objeto de fotografías “telefónicas” como narra este médico ingles cuando con cierta sorpresa, pillo a los familiares de un paciente haciéndole fotos, momentos después de que falleciera.
En el BMJ de esta semana se ofrece un buen ejemplo de esa telemedicina móvil, con el titulo de An underdiagnosed cause of nipple pain presented on a camera phone se muestra una poco frecuente afección cuyo diagnóstico se vio facilitad,o cuando la paciente aporto las fotos que se pueden ver a continuación realizadas con su teléfono móvil.
En la primera aparece un pezón pálido que a continuación se tornaba de color azul acompañado de un dolor urente (no se fotografío), en la segunda foto muestra una fase donde el pezón aparece rojo y que se manifestaba con adormecimiento y disminución del dolor. La tercera foto correspondía con un momento de normalidad de la zona. Estos cambios de color y estos síntomas eran típicos de un episodio de fenómeno de Raynaud en este caso localizado en el pezón y así se diagnóstico por su ginecólogos tras la observación de las fotos y una anamnesis adecuada.
nueve cojoaplicaciones informáticas
Las nueve cojoaplicaciones* informáticas de telemedicina que revolucionaran la asistencia sanitaria
Según Ryan Winter los médicos volvemos a las casas, de donde nunca nos habriamos haber ido gracias a la tecnologías y especialmente a estas nueve aplicaciones informáticas. Como señala el autor estas aplicaciones no solo tienen utilidad en zonas alejadas, también sirven para reducir los tiempos de espera y estancias hospitalarias, y en definitiva para utilizar una medicina puntera en cualquier lugar y con poco dinero
1. Skype
2. Skype attendant ( alguien te ayuda via skype)
3. Webcam MD (exploración a distancia con linternita y cámara )
4. Robots
5. eTime’s home endoscope (endoscopio casero con visualización a distancia)
6. Telepresencia ( teleconferencia sin necesidad de grandes infraestructuras**)
7. Teleconferencia desde tu ordenador y utilizando diferentes fuentes de video***)
9. Electrocardiograma distacia con Bluettoth
y más cosas que nos depara el futuro
*cojoaplicaciones = castiza traducción de Killer Apps
*si no eres cliente de telefónica
** no se puede utilizar si eres cliente de cualquier proveedor Internet de España