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Beneficios de evitar la atención médica innecesaria durante la pandemia de COVID-19

En la asistencia sanitaria se dan todos los días ejemplos de lo que se llamado ley de las consecuencia inesperadas. En una reciente entrada presentábamos un articulo del NEJM sobre el rápido aumento de los diagnósticos de melanoma cutáneo. En este, se hacia notar que procedimientos como la dermatoscopia y la utilización del reconocimiento de imágenes junto a la inteligencia artificial, habían colaborado en esta “epidemia” de diagnósticos. Todos los problemas y daños que ha traído la pandemia COVID-19 ha tenido de forma paradójicamente efectos beneficios la disminuir la interacción habitual de los ciudadanos con el sistema sanitario. Sistema que por mucho que cueste entender esta plagado de intervenciones de bajo valor, ineficaces e incluso dañinas.

En el segundo número de mayo de la revista American Family Physicians se publica una editorial que resume perfectamente este asunto y la oportunidad que se presenta de evitar este despilfarro en salud y dinero

Traducción no autorizada de Benefits of Avoiding Unnecessary Medical Care During the COVID-19 Pandemic por Roth AR y Lazris A. Am Fam Physician. 2021 May 15;103(10):584-585. Disponible gratuitamente aquí

MIKE REDDY FOR STAT

En todo el mundo, los hospitales y profesionales de la salud continúan enfrentando la aguda crisis de atención a pacientes con COVID-19. Centrarse en la atención a pacientes en estado crítico ha restado importancia a la atención médica de rutina, incluyendo reconocimiento médicos, manejo de enfermedades crónicas, procedimientos quirúrgicos electivos, vacunas, atención médica preventiva y detección de cáncer y otras enfermedades.1  Se estima que la atención médica no urgente disminuyó hasta en un 60% durante la primavera de 2020.1,2

Las estrictas políticas de visitas y el temor de infectarse mientras están en el hospital o en los centros de salud han llevado a muchos pacientes a aplazar o evitar la atención médica necesaria, con graves consecuencias, incluyendo la muerte por accidentes cerebrovasculares, ataques cardíacos y otras enfermedades agudas.3  No obstante, puede haber un resquicio de esperanza cuando se han aplazado determinados tipos de cuidados rutinarios. 4  Durante muchos años, estudios han demostrado que el sistema de atención médica de los Estados Unidos [y en otros países como España N del T], proporciona un alto volumen de atención medica de bajo valor, que se define como prestaciones médicas para los que el potencial de daño o alto costo generalmente supera los beneficios. 57  La atención de bajo valor no sólo es despilfarradora, sino que a menudo conduce a una cascada de sobreutilización de pruebas, sobrediagnóstico, sobretratamiento y aumento de la morbilidad y mortalidad. 8,9  Entre el 10% y el 20% de la atención médica prescrita en los Estados Unidos se considera de bajo valor a un costo estimado de más de 300 mil millones de dólares anuales. 10,11

Las pruebas y procedimientos que a menudo se citan como de bajo valor incluyen imágenes diagnósticas (por ejemplo, imágenes por resonancia magnética, tomografía computarizada), detección de cáncer en pacientes mayores y muchos procedimientos ortopédicos e intervencionistas de manejo del dolor. 1217  El valor del examen anual en adultos sanos también ha sido cuestionado porque no mejora mediblemente los resultados de salud y a menudo va acompañado de pruebas de detección de bajo valor, como electrocardiogramas, pruebas de función tiroidea y orina, que a menudo conducen a evaluaciones innecesarias. 9,18

A pesar de los progresos en la identificación de servicios sobreutilizados a través de programas como Choosing Wisely (https://www.choosingwisely.org), Dartmouth Atlas Project (https://www.dartmouthatlas.org) y American Family Physician’s Lown Right Care series (https://www.aafp.org/afp/rightcare),es necesario hacer más para reducir el uso excesivo en la práctica clínica.

¿Cómo puede ser que no dar la atención sanitaria habitual durante la pandemia beneficie a los pacientes? Más de uno de cada cinco reconocimientos de salud para adultos sanos incluye un electrocardiograma; sin embargo, el U.S. Preventive Services Task Force  recomienda no realizar esta prueba en adultos asintomáticos y de bajo riesgo porque los daños superan los beneficios potenciales. 19,20  Una disminución del número de reconocimientos médicos  y de procedimientos no urgentes durante la pandemia se ha asociado con una disminución del 46% en el número de pacientes que reciben cateterismos cardíacos electivos. 21  Los datos muestran que los enfoques invasivos para el manejo de pacientes con enfermedad arterial coronaria estable no son mejores que el manejo médico adecuado; por lo tanto, es probable que los efectos de la pandemia COVID-19 ayudaran a reducir los costos y riesgos durante los procedimientos con resultados clínicos similares o mejores para muchos pacientes.22

La pandemia COVID-19 ha causado interrupciones significativas en nuestro sistema de atención médica y nuestras vidas. Ha puesto de relieve y exacerbado las disparidades de salud, la injusticia social y el racismo sistémico en la medicina. Tenemos que aprender de la pandemia. Algunos llaman a la pandemia un experimento natural en nuestro sistema de salud; sin embargo, la pandemia también ha brindado la oportunidad de evaluar qué servicios médicos son realmente necesarios y qué pueden hacer los pacientes sin ellos. 4  

Los médicos de familia deben proporcionar atención centrada en el paciente y basada en la evidencia que minimice el derroche, el uso excesivo y el infra uso. Cuando la mayoría de la población haya recibido una vacuna eficaz para COVID-19, la tentación de volver a la normalidad será difícil de resistir. Sin embargo, la pandemia COVID-19 debería alentar a los médicos a dejar de proporcionar servicios ineficaces que no han demostrado mejorar la salud de los pacientes.

¿Menos es más?

 

La campaña Choosing Wisely, imitada en nuestro país con una iniciativa denominada con el estrambótico nombre de compromiso por la calidad de las sociedades científicas, ha comenzado a evaluar el seguimiento de sus recomendaciones de “no hacer” o recomendaciones clínicas cuya formulación y difusión quieren ayudar a promover las mejores prácticas y evitar intervenciones médicas innecesarias y con potenciales riesgos.

En un estudio publicado en JAMA Internal Medicine se evalúa y cuantifica la frecuencia y tendencia de las recomendaciones que iniciaron esta campaña, a partir de los datos de las reclamaciones de reembolso de compañías de seguros a nivel nacional en los Estado Unidos. Se realizó una evaluación trimestral en un lapso de 2 a 3 años durante 2013.

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En los resultados se muestra que dos de las practicas disminuyeron (uso de imágenes para la cefalea y uso de técnicas de imagen en cardiología. En otras dos aumento su uso (antiinflamatorios no esteroideos en pacientes con hipertensión, insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica y test del virus del papiloma humano en mujeres menores de 30 años). El uso de antibióticos para la sinusitis, la realización de radiografías en lumbalgias y de tórax preoperatoria se mantuvieron en su tónica previa sin cambios estadísticamente significativos. Como señalan los autores, los cambios fueron modestos e implica que una intencionada campaña, por mucha difusión que obtenga, no es suficiente para que se sigan recomendaciones y concretas, por muy acertada que estas sean.

Comentario publicado en BravoToledo R . Christmas Patchwork. AMF Diciembre 2015.