Sobre el uso y mal uso de PRISMA

Mal uso

Hace ya muchos años, en la librería universitaria de Tavistock Square,cerca de la sede de la BMA, mientras ojeaba libros sobre medicina y ciencia, mi vista se fijó en dos libros, expuestos lomo contra lomo: uno se titulaba How to read scientific papers y el otro How to writte scientific papers. La coincidencia y mi interés por el tema me llevaron a hojear con fruición ambos libros. Las dos perspectivas deberían ser y eran distintas, pero sus índices y los temas que trataban prácticamente coincidían punto por punto.

La Declaración PRISMA [acrónimo de Preferred Reporting Items of Systematic reviews and Meta-Analyses] en preprint desde septiembre del pasado año, como ya anunciamos en su momento, es una especie de guía para la elaboración, remisión para publicación y/o comunicación de revisiones sistemáticas y metanálisis. Sería una adaptación al español de lo que se quiere expresar con el término inglés simple reporting*.

Todavía se sigue reproduciendo una «misconception» o equívoco, no por frecuente menos importante, que tiene mucho que ver con mi anécdota londinense, la de confundir una guía de «reporting» con una guía de lectura crítica o de cómo leer un artículo científico o incluso con una guía de «cómo se hace» una revisión sistemática. Estos errores se ejemplifican, cuando se equipara la declaración PRISMA con AMSTAR 2, una (auténtica) herramienta de evaluación crítica para revisiones sistemáticas, cuando se dan recomendaciones, más o menos explícitas, del uso de esta declaración como herramienta de lectura crítica, cuando se la utiliza como un instrumento de evaluación de la “calidad”, o cuando se considera una guía metodológica para el diseño y realización de revisiones sistemáticas, como se comenta en una editorial de la revista Revisiones Sistemáticas.

*reporting: en cosnautas se recomienda evitar en lo posible el anglicismo *reportar*.

En la mayor parte de los casos suele traducirse por informar, pero no hay que olvidar que con frecuencia es preferible recurrir a otras posibilidades, como publicar, notificar, comunicar, describir, registrar(se), relatar, redactar, presentar (un informe), rendir cuentas… según el contexto.

Como se dice en la reciente actualización, la declaración PRISMA 2020 no tiene la intención de guiar la realización de revisiones sistemáticas, para las cuales se encuentran disponibles otros recursos; tampoco debe utilizarse para evaluar la calidad metodológica de las revisiones sistemáticas; hay otras herramientas para este propósito. Además, PRISMA 2020 no tiene la intención de aconsejar la publicación de protocolos de revisiones sistemáticas, para los cuales se encuentra disponible una declaración separada (PRISMA for Protocols (PRISMA-P) 2015 statement)

Uso

Pues bastaría con leerse detenidamente la declaración PRISMA 2020, para que se haga un correcto uso.

La Doctora juguetes hace un chequeo

Las revisiones médicas (general health checks en el original) se utilizan en varios países. Sin embargo, la evidencia sugiere que no son eficaces y ofrecen atención médica de bajo valor. [en España son obligatorios por ley en determinados ámbitos como el laboral]

Carl Heneghan,, Kamal R Mahtani

La siguiente entrada es el resultado de traducir y adaptar el articulo de Heneghan C, Mahtani KRIs it time to end general health checks? BMJ Evidence-Based Medicine 2020;25:115-116.

La actualización reciente de una revisión de Cochrane tenía como objetivo cuantificar los beneficios y daños de los reconocimientos médicos (definidos como «detección de más de una enfermedad o factor de riesgo en más de un sistema de órganos») en adultos sanos en comparación con ningún control.

La revisión incluyó 17 ensayos aleatorizados, de los cuales 15 proporcionaron datos de resultados para 251 891 participantes. Nueve de los ensayos se realizaron en un centro médico, cinco en los consultorios de medicina general y uno en un lugar de trabajo. Los reconocimientos generales no afectaron a la mortalidad total, la tasa de riesgo (RR) 1,00 (IC del 95% 0,97 a 1,03); o mortalidad por cáncer, RR 1,01, (IC del 95% 0,92 a 1,12). Los controles sanitarios tampoco tuvieron ningún efecto significativo en la mortalidad cardiovascular, las cardiopatías isquémicas mortales y no mortales.

La interpretación de los resultados de la revisión se limita por los problemas de generalización: hace 50 años se realizaron seis ensayos —en la década de 1960— una época en la que la terapia preventiva moderna no formaba parte de la práctica rutinaria. Tampoco hay consenso aceptado sobre la definición y los principales componentes de los controles sanitarios, y, como consecuencia, los estudios difieren significativamente en los componentes de sus controles.

En los últimos 20 años, han surgido pocas pruebas nuevas para los controles generales de salud, y no ha habido pruebas de alta calidad que comparen los reconocimientos con otras formas de promoción y prevención de la salud. Las razones de la falta de pruebas futuras no están claras. Gran parte del enfoque reciente ha evaluado la estratificación del riesgo y los tratamientos farmacológicos preventivos. Sin embargo, la evidencia para la evaluación del riesgo en la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares es deficiente en calidad, y la evidencia de revisiones sistemáticas no muestran ningún efecto de la evaluación del riesgo en la reducción de la morbilidad o mortalidad de las enfermedades cardiovasculares (ECV). Los resultados de los tratamientos preventivos primarios también pueden ser decepcionantes. Por ejemplo, los beneficios en la enfermedad cardiovascular de la aspirina se ven superados por el riesgo de sangrado, y por lo tanto, no se ofrece para la prevención primaria de ECV a pacientes de edad avanzada.  Del mismo modo, las estatinas en participantes mayores de 75 años sin enfermedad vascular no parecen reducir los principales eventos vasculares.

La atención primaria es con frecuencia el entorno de elección para implementar estas revisiones. Sin embargo, las pruebas no parecen apoyar esta elección. Una revisión sistemática anterior a 2014 de las revisiones de salud en atención primaria, incluidos seis estudios, encontró que, si bien estos controles estaban asociados con pequeñas mejoras en los resultados de los sustitutos, no condujeron a reducciones de la morbilidad y no tuvieron ningún efecto sobre la mortalidad. Un estudio controlado más reciente de 38 centros de atención primaria que proporcionó chequeos de salud del NHS encontró que en comparación con 41 centros de control con atención habitual no había diferencia en la prevalencia reportada de enfermedades cardiovasculares, incluyendo diabetes e hipertensión durante 3 años. Es poco probable que  los reconocimientos del NHS sean rentables, un estudio de modelización reciente vio que las políticas específicas como la reducción de las dietas poco saludables y el tabaquismo eran más rentables que los chequeos.

Los resultados de esta reciente revisión y evaluación sistemática de las revisiones sanitarias en la atención primaria desafían la suposición de que la detección de enfermedades es una medida indirecta de una mejor atención médica— la política sanitaria sugiere y hace con frecuencia lo contrario.

Hace cuarenta años, Haynes y Sackett mostraron por primera vez que la detección de hipertensión en un entorno industrial llevó a aquellos etiquetados como hipertensos a tener más ausencias en el trabajo. Las revisiones sanitarias pueden exponer a los pacientes a pruebas e intervenciones innecesarias, así como a los problemas de sobrediagnóstico. El enfoque en revisiones generales de salud también puede resultar costoso. Como ejemplo, el gasto estadounidense en chequeos de salud equivale a todos los gastos en atención del cáncer de mama. Por consiguiente, es esencial que la comunidad investigadora priorice abordar las incertidumbres en la base de pruebas para el valor de los controles sanitarios y que los responsables de la formulación de políticas sanitarias consideren las lagunas de conocimientos al considerar su uso rutinario.

Veredicto MBE
Veredicto MBE sobre: Revisiones generales de salud en adultos para la reducción de la morbilidad y mortalidad por enfermedades. Krogsbøll LT, Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. Cochrane Database Syst Rev 2019;1:CD009009. doi: 10.1002/14651858.CD009009.pub3.

No hay evidencia convincente que apoye la implementación de revisiones generales de salud en atención primaria. Parece que no afectan los resultados clínicamente importantes y no hay pruebas de alta calidad que sugieran que sean rentables, en particular en comparación con la atención primaria habitual.

Gestión remota de COVID-19 utilizando pulsioximetría en el domicilio y asistencia en consulta virtual

Se ha publicado hace dos dias en el BMJ el interesante articulo Remote management of covid-19 using home pulse oximetry and virtual ward support. Fernando Fabiani y el autor de este blog los hemos traducido, esperamos que aceptablemente, y lo ponemos en la red de manera totalmente altruista para nuestros colegas de habla hispana

Esta disponible aquí al igual que la infografía del diagrama de flujo para la toma decisiones en estas situaciones.

«agradecería activar PADES»

Hay personas que tras un breve contacto con un trabajo o profesión tienen una idea asombrosamente certera de sus particularidades y de sus problemas. Aprenden en poco tiempo, lo que a otros nos cuesta años de realizar las mismas rutinas. Si además de captarlo, lo traducen a un escrito o presentación, llegan al punto máximo de la enseñanza para los demás. Es la impresión que me llevé cuando leí la primera edición del Manual de Entrevista Clínica de Francesc Borrell i Carrio y es la impresión que he recordado cuando he leído el artículo de Gemma Torrell Vallespín publicado en el numero de marzo de la revista FMC. Formación Médica continuada en Atención Primaria

Tras plantear un caso, un escenario se dice ahora, relativo a un paciente terminal (que fea palabra hemos elegido para denominar este proceso) Gemma plantea, lo que llama diferentes cursos de acción que al medico de un centro de salud se le pueden plantear. Lo hace de una forma real, cercana, huyendo de esa mascara erudita de la que nos disfrazamos cuando escribimos algo para una revista científica, aunque sea de formación.

Son tan reales, tan cercanos, tan en las tripas de un médico de familia, que uno se reconoce en cada uno de ellos, se siente amonestado cuando la autora le recuerda que probablemente sea una” acción” no muy acertada y se reconcilia con la practica médica cuando le da clavos a los que agarrarse, cuando se le plantee de nuevo un problema similar, o incluso no tan parecido.

No adelanto lo que nos propone el artículo, es mejor que lo lea, pero si doy una pista, pasa por algo tan simple como no olvidar el contrato que asumimos con el paciente desde el primer momento que le atendemos y recordar el deber de no-abandonarle.

Gemma Torrell Vallespín. “Agradecería activar PADES”. FMC. Formación Médica continuada en Atención Primaria, 2021: 28 (3): 157-160.

PADES: Programa de Atención Domiciliaria y Equipos de Apoyo. Los equipos PADES son un recurso de la red sanitaria pública en Cataluña. Se trata de equipos formados por expertos en cuidados paliativos y en la atención a las personas con enfermedad crónica avanzada, integrados por profesionales del ámbito de la medicina, la enfermería, el trabajo social y la psicología. Su actuación se lleva a cabo en el domicilio y los cuidados paliativos contemplan una atención integral del paciente que se encuentra en un proceso de final de vida y de su familia.

Primum non nocere

Hace unos años el miembro distinguido de un grupo escéptico, de esos que pretenden que la ciencia tiene la solución de todos los problemas de este mundo, actuando como padremacarra monto un buen escandalo- redes sociales mediante- porque a su hijo le habían recetado homeopatía por una faringoamigdalitis. Tal fue el alboroto que hasta el propio servicio madrileño de salud mediante la pusilánime Gerencia de Atención Primaria se vio obligado a emitir un comunicado de tibia disculpa.

Lo curioso del caso es que el padre en su actuación chulesca, dio por buena la actuación de otro médico que posteriormente y de manera inmediata le receto antibióticos. El problema se solucionó, sin más secuelas que la denuncia airada -vía twitter- del padremacarra por la prescripción a su querido infante de un producto homeopático.

Con todas las reservas que implica no haber asistido directamente el caso y sin poner en cuestión la conducta de los dos médicos, se puede decir que ambos tratamientos, fueron probablemente erróneos. Con los medios actuales en el servicio madrileño de salud, la conducta adecuada hubiera sido realizar en una prueba de diagnóstico rápido y en función de los resultados tratar con antibióticos o con tratamiento sintomático, nunca homeopatía.

Paradójicamente, en el caso de que ambos tratamientos hubieran sido erróneos (el homeopático seguro y el antibiótico probable), el más dañino, desde el punto de vista de efectos adversos, hubiera sido el antibiótico. Sorprendente pero sencillo, aunque algún que otro macarra escéptico no logre entenderlo.

Este sencillo y anecdótico ejemplo es muy adecuado, a mi entender, para explicar el significado de un argumento tan complejo como es el “Primun non nocere” medico, que con la pandemia COVID-19 ha saltado por los aires una vez más.

Atención Primaria, descanse en paz

Traducido y adaptado del original Rest in peace, primary care por Alexis Gopal

La corporativización [Nota del Traductor: es un artículo norteamericano y por lógica refleja su realidad, sin embargo y de forma paradójica también se puede trasladar a España casi palabra por palabra, eso es lo que haremos escribiendo entre corchetes, lo que creemos que es el correlato de la sanidad nacional, para que el lector se pueda hacer una idea más exacta].

Comenzamos de nuevo…..

La corporativización [La gestión pública] de la medicina ha destruido la atención primaria como especialidad. Se supone que el médico de atención primaria es su médico de referencia, su defensor, el coordinador de su atención médica. Ahora, que las corporaciones [Ahora -y siempre- que la sanidad pública] compran [monopolizan] hospitales y consultorios privados de una manera casi depredadora, la prioridad es generar ganancias [réditos políticos] para la corporación [para los partidos] a expensas no solo de la salud del paciente, sino también de la salud y el bienestar del médico de atención primaria. ¿Quién crees que sufre la peor parte de la frustración del paciente y la confusión del público? El médico de atención primaria [médico de familia -MF-).

Los pacientes en realidad acusan a los médicos de atención primaria asalariados de ser codiciosos [y/o vagos], «por eso no se dedica suficiente tiempo» durante esas visitas de siete minutos. La realidad es que, en la medicina corporativa [pública], los médicos no establecen las reglas. La mayoría de las veces, los administradores de hospitales [gerentes y directivos de atención primaria] sin antecedentes o experiencia clínica, dictan cómo se llevan a cabo estas prácticas. Ellos deciden cuántos pacientes necesita ver en un día para obtener ganancias [ el aprecio de sus jefes], para mantener los salarios de los gerentes intermedios superfluos.

La atención primaria se ha convertido en una especialidad insostenible. El paciente promedio, especialmente el grupo demográfico de mayor edad tiene numerosos problemas médicos crónicos. ¿Cómo aborda un médico de atención primaria sus inquietudes en una visita tan corta, y mucho menos desarrolla una relación que es igualmente importante para la salud del paciente?

Al comienzo de mi carrera, disfruté mucho de aprender sobre cada paciente, su familia y la dinámica del hogar, teniendo dos minutos para charlar sobre ¿Cómo está la familia? Ahora, es un desafío hacer contacto visual, ya que la presión de documentar en la historia clínica electrónica para maximizar el reembolso [registro] y evitar litigios es la prioridad.

¿El clavo en el ataúd? Hay varios. En una de las naciones más ricas del mundo, ¿por qué nuestros pacientes están tan crónicamente enfermos?. Están aumentando las tasas de obesidad, trastornos autoinmunes, cáncer y enfermedades cardiovasculares. La medicina de línea de montaje ha llevado a la medicina de “tirita”, que depende en gran medida de los productos farmacéuticos para apagar incendios, porque ¿Quién tiene tiempo para centrarse en la prevención y el asesoramiento sobre el estilo de vida, Ah, ¿y esos MFs codiciosos y millonarios, como el público los percibe?. De hecho, sus salarios bajan cada año y tienen que compensar la diferencia atendiendo a más pacientes en estos sistemas de Unidades de Valor Relativo mal construidos. El agotamiento de los médicos está en un nivel récord, es comprensible. Los médicos de atención primaria están dejando la medicina en masa. Una escasez ya existente alcanzará niveles devastadores en un futuro muy cercano. Corporaciones como Walmart están abriendo clínicas atendidas principalmente por enfermeras.

¿Quién se ocupará de los pacientes complicados, que pueden tener enfermedades raras además de las comunes como la diabetes?

Temo por el futuro de la atención médica en este país. Hasta el día en que los médicos se vuelvan tan bien organizados y un grupo de presión tan fuerte como las enfermeras, las compañías farmacéuticas y las compañías de seguros de salud, la atención primaria está condenada al fracaso como especialidad. Descanse en paz, atención primaria.

Gracias a @DoctorCasado por recomendarme esta lectura

Frio en el cuerpo

En las primeras ocasiones que trabaje como medico, consultó una chica joven con claros síntomas de cistitis. Ella lo achaco a un «enfriamiento» más o menos local, durante sus recientes vacaciones. Tal afirmación me produjo sorpresa, ya que nadie me lo había contado durante la carrera. Mi enfermera (sí, hubo una vez que la enfermera y los médicos pasaban consulta juntos) infinitamente más sabia y experimentada que yo me lo aclaró, con la lapidaria frase de que, si fueras mujer lo entenderías.

En esos momentos una búsqueda de la evidencia que soportara tal afirmación fue infructuosa y me tuve que quedar con la sabiduría popular empírica que determinaba que la cistitis casi siempre era precedida de un “enfriamiento”. Años más tarde y de forma casual encontré un artículo realizado por médicos generales noruegos con el sugestivo título de Infección sintomática del tracto urinario inferior inducida por el enfriamiento de los pies. Un ensayo clínico controlado. En este estudio controlado abierto y no aleatorio se incluyeron veintinueve mujeres sanas, con antecedentes de tres o más episodios sintomáticos de infección urinaria durante el año previo, a las que sumergió las piernas y pies en agua cada vez más fría durante 30 minutos. Tras medir los síntomas y realizar análisis de orina en tira en cada micción durante un período de 72 horas tras el enfriamiento y otro período de registro de igual duración, encontraron que seis mujeres desarrollaron síntomas de infección urinaria baja, con confirmación bacteriológica en cinco de los casos, en comparación con ninguno en el período de control.

La conclusión de los autores es que el enfriamiento de los pies parece provocar una infección urinaria sintomática en mujeres propensas a la cistitis.

En apoyo de esta conclusión, tenemos un estudio de casos y controles que exploró el papel de una serie de factores y comportamientos en el riesgo de tener infecciones urinarias en mujeres entre 40 y 65 años en Michigan e Israel. En este estudio se vio que uno de estos factores, más frecuente entre los casos de ITU que en los controles, era un episodio reciente de manos, pies, espalda o glúteos fríos que durara más de media hora. Los mismos autores, del artículo comentado en primer lugar, dentro de otro estudio de casos y controles encaminado a encontrar posibles factores de riesgo para las infecciones urinarias en mujeres, aparte de la actividad sexual, encontraron con más frecuencia manos, pies y glúteos fríos en los casos que en los controles, con una odds ratio de valor similar al que presentaba, por ejemplo, la retención voluntaria de la orina.

Parece por tanto que los viejos consejos de evitar el enfriamiento o evitar permanecer con el bañador húmedo durante un tiempo prolongado no son tan descabellados y tienen su base en evidencia. ¡Que vale!, que no es para tirar cohetes pero con menos se han iniciado tratamientos para el COVID-19 por ejemplo.

Todo sea por no incrementar el riesgo de cistitis.

Publicado como parte de un articulo en AMF–actualización en medicina de familia

Dedicado a Maldita ciencia.es que en noviembre de 2019 decía: No, no hay evidencias de que andar descalzo (ni el frío, en general) provoque cistitis

¡Que carreron!

Sully y la arrogancia de los técnicos

sully

El comandante Sullenberger (captain Sully) era el piloto del famoso Vuelo 1549 de US Airways el 15 de enero de 2009. Desde ese día, su tripulación (sobre todo Sully), han sido protagonistas de muchas historias contadas por él mismo, periodistas, escritores de libros de éxito y, en el último caso, por el cineasta Clint Eastwood.

La película repasa todos los acontecimientos del denominado «milagro del Hudson», cuando el comandante Sullenberger (protagonizado por Tom Hanks) hizo acuatizar su avión averiado sobre las frías aguas del río Hudson, salvando la vida de 150 pasajeros y 5 tripulantes. El hilo conductor de la historia cinematográfica no son estos sucesos, sino la investigación posterior. Lo que en principio era una investigación rutinaria se convierte por mor de las compañías de seguros y unos puntillosos funcionarios en una amenaza a la reputación y carrera del comandante «Sully»

Reedición, inicialmente publicado en 7DM en diciembre 2016

Según la versión oficial definitiva, recién despegado una bandada de barnaclas canadienses había impactado contra los motores del avión dejando a éstos prácticamente inutilizados. Sin motores y demasiado lejos de un aeropuerto los pilotos, no tuvieron más remedio que intentar una acuatizaje de emergencia sobre la aguas del rio Hudson. Gracias a la pericia de Sully todos los pasajeros salieron ilesos del accidente. Decimos versión definitiva, porque durante la vista se cuestionó la decisión de posarse sobre el río por parte de autoridades, representantes de la compañía aérea y de la constructora del avión. Al fin y al cabo, se había perdido un avión que costaba más de 60 millones de dólares y los datos recogidos permitían entrever que se podría haber intentado un aterrizaje de emergencia en un aeropuerto cercano.

El momento central, seguramente dramatizado, de la película es cuando las pruebas del simulador del A-320 muestran que había otras opciones posibles. La carrera de Sully se había acabado y el héroe se convertía en villano por lo erróneo de la decisión tomada.

Sin embargo, enseguida se pone de relieve la diferencia entre una simulación y la vida real.

El ensayo se había realizado por personal que conocía las circunstancias del evento que se iba a producir y que tuvo tiempo, no sólo para ensayar, sino también, 17 oportunidades para probar escenarios hasta conseguir el correcto aterrizaje en el aeropuerto de referencia. La decisión tomada con poco tiempo, incertidumbre y bajo un intenso estrés, no se podía reproducir con éxito. Cuando estas variables se introducían en el ejercicio de simulación, resultó que la decisión del comandante resulto ser la idónea.

Al igual que los técnicos de la administración de aviación, los nuestros: esa especie de jungla polimórfica compuesta de directivos, mandos intermedios, inspectores y farmacéuticos de atención primaria juzgan nuestras decisiones desde confortables atalayas de simulación. Con la excusa de la calidad o de la seguridad, y la realidad del control, husmean en los sistemas de información y en la historia clínica electrónica para inventar un escenario virtual sobre la actuación de los clínicos. Con tiempo de sobra y la única incertidumbre de cuál será la hora de salir a tomar el café, pontifican sobre la bondad de un cuadro etéreo sólo efectivo en las pantallas de sus ordenadores.

Para ellos es suficiente y lo creen de verdad, enviar periódicamente por correo electrónico grandilocuentes instrucciones para una atención sanitaria de calidad. Creen que eso será bastante sin tener en cuenta que un médico asistencial, recibe cientos de esas instrucciones. No pueden ni siquiera imaginar que los médicos de familia se mueven en un entorno con poca información disponible, que tienen que contemplar múltiples opciones y que lo adecuado de la decisión depende de una compleja red de factores, no siempre tangibles. No ven necesario, e incluso las niegan, la posibilidad de disponer de herramientas que faciliten la toma de decisiones. También son incapaces de pensar en ese gut inglés (que lo mismo significa «tripas» que intuición) de los profesionales que conocen su trabajo. Ese conocimiento imposible de replicar en la plantilla Excel, en la historia clínica ideal simulada en un ordenador o en el cumplimiento de unos falsarios indicadores de calidad de la prescripción.

Lo peor de todo es que en el caso de los técnicos americanos reconocieron sus limitaciones y dieron la razón a Sully; en el nuestro, la arrogancia que da ostentar el poder y, sobre todo, la ignorancia, hacen muy difícil a los que realmente saben, llevar a buen puerto el avión de la atención primaria.

Cascadas terapéuticas

Traducción libre del número de febrero de 2021 de PAD refills

Esta edición de las «PAD refills» del Servicio PAD de Columbia Británica que aborda la siguiente pregunta sobre medicamentos.

¿Qué es una cascada de prescripción? El caso de los bloqueadores de los canales de calcio, también conocidos como antagonistas del calcio indujo edema periférico y diuréticos de asa.

Una cascada de prescripción ocurre cuando un evento adverso relacionado con un medicamento conduce a la adición de un medicamento posterior para tratar el evento adverso.

En uno de los números anteriores de este servicio de información (PAD) de BC, sobre la hipertensión en adultos mayores, se describe que los bloqueadores de los canales de calcio (CCB) pueden causar edema periférico, que es un evento adverso relacionado con la dosis y la duración del tratamiento. En la Columbia Británica, bajo el Programa de Medicamentos de Referencia, amlodipino es el medicamento de referencia dentro de la clase CCB. En Health Canada la información sobre amlodipino indica que la frecuencia del edema periférico oscila entre el 3% y el 11% en el rango de dosis de 5 a 10 mg.

Dos estudios observacionales recientes identificaron una asociación entre el inicio de un CCB y la posterior adición de un diurético de asa en personas sin insuficiencia cardíaca. Amlodipino fue el CCB más comúnmente prescrito en ambos estudios (90%, 80% respectivamente).

En el estudio de cohortes estadounidense de 2019 de 1,2 millones de adultos que habían sido iniciados con un CCB, al 1,4% de las personas se le había prescrito un diurético de asa prescrito posteriormente en un año. La cascada de prescripción se produjo con mayor frecuencia en adultos mayores (2,3%) y en los que se le había prescritos una dosis alta de CCB (2,5%). El amlodipino en dosis altas se definió como ≥ 10 mg al día.

En un estudio de la cohorte de Ontario 2020, de 41.086 adultos mayores con hipertensión a los que se les había recetado recientemente cualquier CCB, el 1,4% de ellos tenían un diurético de asa prescrito a los 90 días. Esto aumentó al 3,5% al año de seguimiento. El riesgo de que se le prescriba un diurético de asa el grupo CCB en comparación con los prescritos un IECA, un ARA o un ARB aumentó con el tiempo: los primeros 30 días (Hazard Ratio de 1.68), los siguientes 31-60 días (HR 2.26) y en los próximos 61-90 días (HR 2.40).

Un Tweetorial interactivo de 2019, centrado en la clínica y accesible de 2019 (hilo de Tweet educativo) explica que la fisiopatología del edema periférico inducido por CCB es a lo mejor multifactorial, pero probablemente no causada por la retención de sodio. ¿No se sabe que los diuréticos sean por tanto un tratamiento eficaz?

Además, los diuréticos de asa pueden introducir eventos adversos adicionales, polimedicación medicamentos y  uso de las pruebas de  laboratorio.

Conclusión: Dado el valor incierto de los diuréticos de bucle como tratamiento para el edema periférico inducido por el bloqueador de canales de calcio, considere reducir la dosis del bloqueador de los canales de calcio o cambiar a un antihipertensivo basado en evidencia alternativa.

SERMAS mediocre

Hace casi nueve meses escribíamos en Médicos de Familia-Revista de la SOMAMFyC, lo siguiente:

El primer cambio ha sido de consulta física a consulta no presencial. De jugar un papel casi anecdótico en las consultas de medicina de familia y enfermería, la consulta telefónica ha llegado a ocupar el 90 % de la agenda. Gracias a la reciente implantación de la telefonía IP y sus nuevos terminales, esta se ha llevado a cabo de manera mucho más cómoda. No queremos ni pensar lo que hubiera sido, horas de llamadas con viejos terminales que no tuvieran, por ejemplo, altavoz incorporado, o que hubieran sufrido los bloqueos de la red telefónica. La telefonía IP está muy extendida en el mundo empresarial por dos motivos: reducción de costes y mejoras con respecto a la telefonía convencional. Entre estas, se encuentra el teletrabajo, el uso del fijo desde el ordenador o smartphone y otras prestaciones telefónicas. Por desgracia, nuestros directivos, como siempre, no pensaron más allá de la primera ventaja y no se les ocurrió “trabajar” estas prestaciones avanzadas que hubieran supuesto una gran ayuda en la situación de pandemia.

Hablábamos de la telefonía IP de reciente implantación en los centros de salud madrileños, o al menos en muchos de ellos, incluso adjuntábamos la foto de un flamante teléfono IP marca CISCO. Este sistema y estos teléfonos tienen una cantidad impresionante de funciones más allá de la recibir y contestar llamadas. Se pueden verben la guía del usuario de los teléfonos IP 7811, 7821, 7841 y 7861 de Cisco para Cisco Unified Communications Manager 10.0 (SIP).

Por ejemplo:

Marcación previa de un número, Realización de una llamada mediante el altavoz del teléfono, Realización de una llamada mediante el altavoz del teléfono, Liberación de llamadas e inicio de una nueva, Rellamada a un número, Contestación automática de llamadas, Desvío de una llamada, Transferencia de llamadas a otro número, Silenciado del teléfono, Supervisión y grabación de llamadas, Llamadas en espera, Cambio entre llamadas activas y en espera, Puesta en espera de una llamada al contestar una nueva llamada, Respuesta a una notificación de reversión en espera, Espera remota, Aparcamiento de llamada, Administración de llamadas de intercomunicación, Directorio corporativo, Directorio personal, Cisco WebDialer (permite realizar llamadas desde teléfonos IP de Cisco a contactos del directorio seleccionando elementos de un navegador web), función Recientes, buzón de voz, Conferencia (permite hablar simultáneamente con varias personas), Conferencias Meet Me, Marcación rápida, Precedencia multinivel y preferencia, No molestar, Mobile Connect (permite utilizar el teléfono móvil para administrar las llamadas asociadas al número de teléfono de escritorio), Grupos de salto (se usan para compartir la carga de llamadas en aquellas organizaciones que reciben un gran número de llamadas entrantes), Mobile and Remote Access (le permite conectarse de forma fácil y segura con su red corporativa cuando trabaje fuera de la oficina (modo externo).

Pues bien todas estas funciones, muchas de gran potencial, no se utilizan en los centros de salud por…………….que nadie de los responsables se ha ocupado de implementarlas y enseñarlas a los profesionales.

Es como si nos hubieran instalado un ordenador con un solo programa sin posibilidad de instalar otro. Funciones como llamada en espera, desvío de llamadas, WebDialer o listines y directorios hubieran sido de mucha utilidad durante la pandemia, haciendo más eficaz y cómodo el trabajo de los profesionales.

Una vez más, la empresa demuestra su poca inteligencia y habilidad para llevar a cabo la misión que tiene encomendada.

Dedicado a los aguerridos chicos de El Greco que con constancia y paciencia lograron tener la llamada en espera.

Centro de Salud El Greco

La función de llamada en espera permite la comunicación interna por teléfono, como antes los interfonos, aunque el aparato esté ocupado en una llamada externa a un paciente o a otra extensión del propio centro. De esta forma, nunca estamos comunicando para nuestros compañeros y siempre daremos señal acústica de disponibilidad.
Funciona de la siguiente manera:

1.Si estamos utilizando el teléfono y nos llaman desde otra extensión de nuestro centro, sonará indicándonoslo un ruidito y se encenderá una luz naranja parpadeante en uno de los botones que hay a la izquierda del display del teléfono. También se nos mostrará en la pantalla el origen de la llamada entrante.

2.Si queremos dar entrada a la llamada interna, debemos advertir a la persona con quien estábamos hablando de que no cuelgue y pulsar el botón de la luz naranja intermitente, dando así paso a quien nos llama desde nuestro propio centro. El primer comunicante oirá, entre tanto, música de espera (fea).

3.Cuando finalicemos la conversación, bastará con pulsar de nuevo el botón, con la luz (ahora verde) intermitente, para volver a la llamada interrumpida que habíamos dejado en espera.