Etiquetado: sobrediagnóstico
Muchas veces no es mejor prevenir que curar
Muchas veces no es mejor prevenir que curar
por: Juan Gérvas, Doctor en Medicina, ex-profesor de salud pública, médico general jubilado, Equipo CESCA, Madrid, España. jjgervas@gmail.com https://t.me/gervassalud @JuanGrvas www.equipocesca.org
Mercedes Pérez-Fernández, Especialista en Medicina Interna, médico general jubilada, Equipo CESCA, Madrid, España. mpf1945@gmail.com
Prevenir es intervenir hoy para evitar males en el futuro
Prevenir en salud es intervenir hoy para evitar enfermar en el futuro; por ejemplo con vacunas eficaces tipo la del tétanos o con el consejo médico contra el tabaquismo.
Se suele confundir prevención con:
- promoción de la salud (mejora del estado de salud promoviendo actividades varias; por ejemplo, una visión tolerante de la diversidad sexual o los viajes para ancianos del IMSERSO) y
- protección de la salud (normativa y legislación que protege e impide dañar la salud, por ejemplo reglamentos sobre comercialización de alimentos o sobre seguridad en el trabajo).
En cuanto a la prevención propiamente dicha conviene distinguir las medidas “aditivas” (que “añaden” intervenciones, como vacunas, o suplemento de ácido fólico periconcepcional) de las medidas “restrictivas” (que disminuyen actividades, como el consejo médico contra el tabaquismo o el contener el consumo de alcohol durante el embarazo). Las medidas “aditivas” pueden tener mayores efectos adversos y precisan de mayor conocimiento científico que las fundamente.
La prevención es importante si se tiene futuro
Puesto que la prevención implica intervenir hoy para evitar males futuros, para que la prevención tenga importancia hay que tener un futuro.
Es decir, la prevención es más importante para el sector de población que tiene futuro, para los que tienen empleos estables, pensiones seguras y/o bienes que aseguran un porvenir. También, para quienes tienen formación y pueden entender que el sacrificio de “hoy” es importante para la salud de “mañana”.
En sentido contrario, la prevención tiene poco valor para quienes tienen un futuro inseguro, o directamente no tienen futuro. Es decir, para los marginados por la sociedad, para los pobres, para los analfabetos, para los viejos con pensiones miserables, para los vagabundos, para los drogadictos, para los desempleados de larga duración, para las prostitutas explotadas, etc.
En cierta forma, la prevención es un lujo dañino para los bien adaptados a una sociedad enferma.
La prevención es muy inequitativa, y estigmatiza
Imagine, amable lector/a, la típica imagen de la pirámide de comida saludable, esa que suele recomendar el consumo diario de 3-4 piezas de fruta y el empleo de aceite de oliva extra, que además suele incluir consejos tipo “actividad física diaria, 60 minutos”. Por ejemplo, eche un ojo a:
Ahora póngase en un hogar típico español con pobreza, donde viven esos casi diez millones de españoles que parecen no existir pero existen. Con sus ojos, con ojos de pobreza, eche una mirada a la pirámide nutricional “saludable”, que por supuesto no lleva anexo una pirámide de precios, ajustada según ingresos. Imagine, además, que la vea con ojos de la madre que no tiene para comprar, o del padre que no puede alimentar a sus hijos, o del niño que asiste a la escuela con hambre y escucha del maestro la lección sobre nutrición saludable.
Tal tabla es insultante, un delirio salubrista que daña y estigmatiza, un ejemplo de la inequidad de la prevención en general.
La prevención es inútil en general
Aunque le pueda parecer mentira, la mayor parte de la prevención que se practica es cuando mínimo inútil. Es decir, que carecen de fundamento científico la mayoría de las pautas preventivas que se ofrecen por la medicina clínica y la salud pública. Se ha impuesto una prevención absurda, sin ciencia ni ética.
Por ejemplo, carecen de fundamento todos los chequeos y revisiones anuales, incluidas las de niños sanos y las ginecológicas.
General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease (Review)
«Mi ginecólogo». Pero, ¿por qué?
Por ejemplo, en general carecen de fundamento todos los cribados (screening), incluyendo los del cáncer
Por ejemplo, carecen de fundamento los complementos vitamínicos y minerales, incluso en la embarazada sana.
Older Americans Are Hooked On Vitamins Despite Scarce Evidence They Work
Many Pregnancy Vitamins And Mineral Supplements Are A ‘Needless Expense’, Report Claims
Suplementos minerales, ¿son realmente necesarios?
La prevención daña frecuentemente
No es que la prevención sea inútil, es que daña muchísimas veces al iniciar cascadas diagnósticas y terapéuticas de incierto final. Pero, por ejemplo, a los ricos les encanta “ser atendidos por los médicos, y prevenir todo mal”, por mucho daño que les hagan .No saben los ricos, por ejemplo, que si se hacen más pruebas preventivas para diagnosticar precozmente distintos tipos de cáncer lo que se logra es incrementar el número de pacientes diagnosticados de cáncer sin que disminuya la mortalidad por cáncer. Es decir, se diagnostican muchos cánceres que, siéndolo, no tienen ninguna importancia ni nunca matarían.
Se llama “sobrediagnóstico” y conlleva tratamientos y seguimiento de por vida, sin necesidad. Se ha demostrado sobrediagnóstico comparando los pacientes diagnosticados con cáncer en zonas ricas con las zonas pobres de Estados Unidos. Los ricos se someten a más pruebas de cribado de cáncer y al final acaban con más diagnósticos de cáncer de mama, próstata, tiroides y melanoma, pero su mortalidad por estos cánceres es casi la misma que la de los pobres
En otro ejemplo, algunos daños por la “revisión del niño sano” son: “1/ las manías de los tirones del prepucio para que baje en virtud de no se sabe qué necesidad; 2/ los dobles y triples pañales cuando la cadera parecía que no iba bien; 3/ analíticas para confirmar el hierro bajo a los 6 meses o por si acaso; 4/ las derivaciones al cardiólogo por los soplos inocentes o funcionales para que diga que son normales y habituales; 5/ plantillas para pies no desarrollados todavía; 6/ innecesarios cascos para que no se deforme la cabeza, y 7/ esas listas que terminan en la papelera de casa con las cosas que hay que hacer al introducir los alimentos nuevos”.
“Dejad que los pobres no se acerquen a mí”
Los ricos tienen salud a chorros por sus condiciones de vida (condiciones, no estilos), como se vio, por ejemplo, en la pandemia covid19 al poder recluirse y trabajar/estudiar en casas confortables y tener capacidad para que los trabajadores esenciales les llevasen a casa todo lo que precisaban. Por ello pueden sobrevivir a la frenética actividad preventiva a la que los someten los especialistas focales, especialmente de sus seguros privados.
Los pobres son frágiles, sus problemas de salud se cronifican al ser “pegajosos” por interaccionar con sus condiciones de vida, sus malas viviendas, la falta de trabajo estable y sus escasas perspectivas futuras. Los pobres heredan pobreza, enfermedades y código postal (viven condenados a vivir en donde tienen que vivir, no pueden mudarse a los “barrios bonitos” de las ciudades).
Los ricos reciben atención médica especializada y preventiva de más que resisten dadas sus buenas condiciones de vida, pero deberíamos proteger a los pobres para que no sufran tales excesos pues no lo resistirían dada su fragilidad y malas condiciones de vida.
En resumen
La prevención traslada recursos de pobres a ricos, de enfermos a sanos, de analfabetos a universitarios y de viejos a jóvenes La prevención es inequitativa, y culpabiliza a las víctimas (confirma el capitalismo que dice que los pobres lo son porque quieren y los enfermos ídem).
Conviene tener siempre presente que la prevención en pobres carece de impacto, es dañina y llega a ser insultante. Siempre precisamos precaución al tratar de prevención, pero más cuando se pretende (con buena intención) “salvar a los pobres”. El daño puede ser inconmensurable. Los programas preventivos en las personas más pobres son escasamente efectivos, con resultados ínfimos y estableciéndose también en este campo un gradiente social. Todo ello implica un riesgo de introducir más inequidades generadas cuando intervenimos.
En general, conviene valorar la falsedad del “más vale prevenir que curar”. A veces, en pocos casos, la prevención tiene beneficios que superan a los daños pero en muchos, muchísimos casos, la prevención introduce daños e inequidad. Por ejemplo, en la consulta diaria puede detraer recursos (sobre todo el preciado tiempo médico) para el mejor trabajo clínico con los más enfermos y pobres por lo que conviene pensar que no siempre en mejor prevenir que curar.
My Melanoma Melodrama
Traducción de My Melanoma Melodrma por John Horgan
Hace poco me diagnosticaron un «melanoma maligno». En esta columna hablaré de lo que significa realmente mi diagnóstico y de lo que pienso hacer al respecto.
Primero, un poco de historia. Hace algún tiempo, me apareció un lunar en la mejilla derecha. Intenté ignorarlo, porque he sostenido que los estadounidenses tenemos demasiado miedo al cáncer. Pero después de que personas cercanas a mí me insistieran para que me revisara el lunar, visité a una dermatóloga, la Dra. M, en otoño de 2022. Me quito el lunar y, días después, una biopsia confirmó su sospecha de que sólo se trataba de queratosis seborreica, un crecimiento benigno de la piel, no de cáncer.
Ese feliz resultado me hizo confiar en la Dra. M. En enero de este año, le pedí que me examinara un grano persistente y a veces sangrante que tenía en el muslo izquierdo. Después de quitar el grano para hacer una biopsia, me preguntó si podía examinar otras manchas sospechosas. Le dije que sí. Encontró algo extraño en mi espalda y me preguntó si podía tomar una muestra para una biopsia. Le dije que sí.
Días después, la Dra. M. me llamó con los resultados de la biopsia. El grano que tenía en el muslo era un carcinoma basocelular. No es gran cosa, los carcinomas basocelulares rara vez o nunca son mortales y bastante tratables; ella podría quemarlo en un procedimiento rápido e indoloro. Pero la mancha de la espalda es un melanoma maligno. Está en estadio pt1a, con un grosor máximo de 0,6 milímetros, o 1/40 de pulgada (véase el informe de la biopsia más arriba).
En este estadio del melanoma, según me dijo la Dra. M., no es necesario comprobar si el cáncer se ha extendido a los ganglios linfáticos ni administrar quimioterapia o radioterapia, pero el tumor debe «extirparse», es decir, extirpar quirúrgicamente el tumor y uno o dos centímetros de piel circundante. Ella no puede hacer esa operación, pero puede recomendarme un cirujano de la red.
¿Y si no hago nada? le pregunté. Aunque ya le había comentado mi extraño e inusual punto de vista sobre la atención oncológica, la Dra. M pareció sorprendida por mi pregunta. El melanoma puede hacer metástasis en otras partes del cuerpo y matarme. La extirpación se puede hacer de forma ambulatoria y tiene una alta tasa de éxito. ¿Por qué no iba a tratarme? Esa fue la respuesta de la Dra. M.
¿Por qué le hice esta pregunta? : ¿y si no hago nada? Entre 1975 y 2017, los diagnósticos de melanoma se multiplicaron por seis, mientras que las tasas de mortalidad se han mantenido más o menos constantes. Este patrón indica que el melanoma se está sobrediagnosticando, lo que significa que los médicos están detectando anomalías que nunca habrían dañado a los pacientes si no se hubieran tratado.
Esa es la conclusión de un estudio del New England Journal of Medicine de 2021 dirigido por H. Gilbert Welch, una autoridad en el sobrediagnóstico del cáncer. Escribí sobre el estudio del NEJM el año pasado en una columna, «Nos asusta demasiado el cáncer de piel».
Desde entonces, han aparecido más pruebas de que «el melanoma se está sobrediagnosticando a un ritmo «alarmante», como dijo la periodista Meryl Davids Landau en National Geographic el mes pasado. Landau cita un estudio del BMJ Evidence-Based Medicine cuyo autor principal es el dermatólogo Adewole Adamson (que también contribuyó al estudio del NEJM de 2021 sobre el melanoma).
Adamson et al estudiaron el melanoma entre los adultos blancos, que corren un riesgo especial de padecerlo. El estudio del BMJ-EBM estimo que, en 2018, «el 49,7% de los melanomas diagnosticados en hombres blancos y el 64,6% en mujeres blancas fueron sobrediagnosticados.» El sobrediagnóstico es particularmente alto entre aquellos diagnosticados con melanoma in situ (también llamado estadio 0), que ocurre solo en la epidermis, la capa más externa de la piel. El estudio del BMJ estima que el 89,4% de los hombres blancos y el 85,4% de las mujeres blancas diagnosticados de melanoma in situ «fueron probablemente sobrediagnosticados».
El estadio inmediatamente superior al melanoma in situ se conoce como melanoma pt1a (o t1a) («pt» significa «tumor primario»). Este es el diagnóstico que recibí. El melanoma T1a se denomina «invasivo» porque el tumor se ha extendido por debajo de la epidermis; pero el tumor tiene menos de 0,8 milímetros de grosor y no muestra signos de metástasis (extensión a otros lugares) ni ulceración (rotura de la piel).
Los melanomas T1a, así como los “in situ”, son responsables de muchos sobrediagnósticos. Esa es la conclusión de un estudio de 2022 en Dermatopathology (citado por Landau) y de otro de 2023 en Pathology. Este último afirma que «una gran fracción de los melanomas que se diagnostican actualmente no causarían la muerte de los pacientes, aunque no se hubieran extirpado.» La cursiva está en el original.
El pronóstico de las personas diagnosticadas de melanoma «localizado», que incluye los cánceres in situ y de tipo t1a, es extremadamente bueno, incluso sospechosamente bueno. La tasa de supervivencia a cinco años es del 99,6%, según el Instituto Nacional del Cáncer.
Esa tasa de supervivencia casi perfecta significa que un melanoma como el mío es «altamente curable», según los promotores del cribado, como la Melanoma Research Alliance. La implicación es que la «detección precoz» y el tratamiento salvan vidas. Pero está claro que muchas personas «curadas» de un melanoma localizado nunca estuvieron en riesgo de morir por la enfermedad y, por tanto, fueron tratadas innecesariamente.
¿Qué debo hacer con la mancha de la espalda? Odio contribuir a la epidemia del sobretratamiento del cáncer. Como ya informé el año pasado, los estadounidenses se someten a pruebas, diagnósticos y tratamientos excesivos de diversos tipos de cáncer a gran escala. Este problema agrava los elevadísimos costes y los malos resultados de la sanidad estadounidense.
Pero si no me opero, seguiré dándole vueltas a esa maldita mancha. El melanoma mata gente: 7.990 en 2023, según el Instituto Nacional del Cáncer. Aunque esa cifra representa sólo el 1,3 por ciento de todas las muertes relacionadas con el cáncer, tengo factores de riesgo de melanoma, como piel clara y ojos azules; miembros de mi familia han sido tratados (con éxito) de melanoma. Por estos motivos, voy a someterme a la extirpación de la mancha de la espalda por un cirujano oncólogo recomendado por la Dra. M.
Si noto otra mancha rara en la piel, probablemente haré que la Dra. M me la revise. Sin embargo, no pienso hacerme revisiones de la piel cada tres o seis meses, que es lo que recomiendan los dermatólogos para los 1.413.976 (en 2020) estadounidenses a los que se les ha diagnosticado un melanoma. Así es como pienso equilibrar mi miedo a morir con mi indignación por el sobrediagnóstico de melanoma.
Más información:
He publicado en este sitio un montón de críticas sobre la atención del cáncer en lugares gratuitos, incluyendo:
La industria del cáncer: Hype Versus Reality
El cribado mamográfico es un experimento fallido
¿Salvan realmente vidas las colonoscopias?
El cáncer de piel nos asusta demasiado
Eche también un vistazo al artículo de Meryl Davids Landau en National Geographic, «El melanoma se diagnostica en exceso a un ritmo ‘alarmante«, que está repleto de enlaces a estudios relevantes, ¡y es demasiado importante para ser de pago!
Por último, para una visión general de las consecuencias de nuestro excesivo miedo al cáncer, consulte el nuevo libro del periodista David Ropeik «Curing Cancerphobia.«
por John Horgan
Lactancia materna. Un tsunami de anquiloglosias (“frenillo corto”) y frenectomías
Mercedes Pérez-Fernández, especialista en Medicina Interna, médico general jubilada, Equipo CESCA, Madrid, España. mpf1945@gmail.com
Juan Gérvas, Doctor en Medicina, médico general rural jubilado, Equipo CESCA, Madrid, España jjgervas@gmail.com @JuanGrvas
El frenillo lingual
El frenillo lingual es una estructura de tejido fibroso que conecta la parte inferior de la lengua con la base de la boca. Ayuda a mantener la lengua en su lugar y limita el movimiento excesivo de la misma (de ahí su nombre, “frenillo”). Suele ser delgado, flexible y lo suficientemente largo como para permitir el amplio movimiento de la lengua (lo que hace posible hablar, masticar, succionar y tragar, por ejemplo).
Se suele considerar al frenillo como un cordón fibroso inerte pero en realidad es una extensión dinámica de la fascia, con inervación correspondiente. Dada su estructura anatómica y fisiológica es imposible la existencia de una “frenillo posterior”, como a veces se diagnostica.
Anquiloglosia
En algunos casos el frenillo lingual puede ser anormalmente corto, grueso o poco elástico, lo que conlleva un problema, la anquiloglosia (“lengua anclada”). Es decir, la limitación de los movimientos de la lengua.
La anquiloglosia intensa se puede asociar a problemas de lactancia (dolor mamario en la madre, insuficiente alimentación en el bebé), y a largo plazo a problemas del lenguaje y otros.
El tratamiento quirúrgico implica el corte del frenillo, la frenectomía, intervención quirúrgica simple que no requiere ingreso y cuesta unos 250 euros (entre 130 y 490). Una lucrativa y explosiva actividad con escaso sustento científico, como han destacado el periódico New York Times y la revista científica British Medical Journal.
¿Cómo se mide la intensidad de la anquiloglosia?
Se suele utilizar la herramienta de Hazelbaker (Hazelbaker Assessment Tool for Lingual Frenulum Function) para determinar si el frenillo es susceptible de intervención o no. Lamentablemente, desconocemos el método de desarrollo y validación de tal fórmula. Plantean problemas similares de uso y validación otros instrumentos de valoración de la anquiloglosia.
Los síntomas acompañantes en la madre y el niño también son determinantes de la frenectomía: dolor mamario, mastitis, pérdida de peso del recién nacido, si no se agarra eficazmente, etc.
¿Es eficaz la frenectomía?
En una revisión Cochrane sobre la cuestión se concluyó que: “En un recién nacido con anquiloglosia y dificultades de alimentación, la liberación quirúrgica de la anquiloglosia [frenectomía] no mejora de forma consistente la alimentación del recién nacido, aunque probablemente mejora el dolor en el pezón en la madre. Se necesitan más estudios de investigación para aclarar y confirmar este efecto”.
El efecto inmediato de las molestias provocadas por la frenectomía se alivian con el mamar (la “teta-analgesia”) por lo que la impresión es de impacto cuasi-milagroso, pero son dudosos los resultados beneficiosos a largo plazo. También arrojan resultados dispares los estudios en que se simuló la intervención sugiriendo que los buenos resultados aparentes se deben a sesgos de valoración.
“Hasta la fecha [2023], ninguna investigación ha identificado características específicas del frenillo lingual que se correlacionen claramente con la disfunción biomecánica de la lengua, el dolor materno durante la lactancia y/o la extracción ineficaz de leche del pecho materno. La frenectomía podría disminuir el dolor materno y mejorar, al menos transitoriamente, la calidad de la lactancia materna en algunos bebés; sin embargo, actualmente no hay pruebas de que la frenectomía conduzca a una mayor duración de la lactancia materna”.
Borowitz SM. What is tongue-tie and does it interfere with breast-feeding? – a brief review. Front Pediatr. 2023 Apr 25;11:1086942.
La conclusión final suele ser que si la anquiloglosia es intensa quizá compense la frenectomía. En los demás casos es inútil, y perjudicial.
¿Qué perjuicios tiene la frenectomía?
La intervención quirúrgica es generalmente de cirugía menor, sin mayores consecuencias.
No obstante se ha descrito infrecuentes complicaciones graves, como hemorragia intensa y absceso mandibular.
A tener en cuenta, también, que la “fácil solución” de la frenectomía a los problemas de nutrición ha retrasado en algunos casos el diagnóstico acertado de la verdadera causa de los problemas, como enfermedad congénita y/o cardiovascular.
Ahora todos los bebés tienen anquiloglosia
La anquiloglosia está «de moda», y por consecuencia la frenectomía. Así, es tal la simplificación que aparentemente casi cualquier problema de la lactancia materna tiene un fácil diagnóstico (anquiloglosia) y una sencilla solución (frenectomía).
Hemos pasado de tener que exigir cirugía en lenguas absolutamente disfuncionales a cortar todo «por si acaso». Es un tsunami de diagnósticos de anquiloglosia y de las correspondientes frenectomías (en España y en el mundo entero).
Mucho del impulso diagnóstico y quirúrgico va de la mano de intereses privados de “expertos en lactancia”. Nos jugamos mucho con la Medicina sin Límites, la impongan pediatras, obstetras, matronas, IBCLC (Consultoras de Lactancia Certificada o International Board Certified Lactation Consultant), dentistas, la industria o quien sea.
Quizás los tiempos son otros y las mujeres que optan por la lactancia materna quieren soluciones rápidas y quirúrgicas al dolor, la frustración y la incertidumbre que conllevan el proceso de alimentar al pecho al bebé.
Para un problema complejo, un solución inteligente, no una simplicidad
Con una entrevista tranquila y un buen entrenamiento en postura biológica se suelen resolver el 90% de los problemas de lactancia.
El otro 10% pueden necesitar fisioterapia (para bebé, para mamá, o para ambos), y menos de un 0,1% son frenillos tan restrictivos en que se plantea la frenectomía.
Pero como en casi todo, una buena historia, una buena exploración, y un acompañamiento emocional son la clave. También el compartir dudas y problemas en grupos de lactancia, cuya importancia está decreciendo ante las “expertas en lactancia” (lo colectivo cede ante lo individual, signo de los tiempos).
Lo prudente sigue siendo sentarse con la madre, hablar de lo que le preocupa, observar la toma, valorar distintas posturas y ayudar a mejorarlas y a ser autónoma.
Acompañar a amamantar
Lo principal es acompañar en el proceso de amamantar que, en ésta sociedad machista y maltratadora de madres y bebés, es un proceso complicado y frustrante, sobre todo por la falta de apoyo y la falta de formación de los profesionales sanitarios.
Es escaso el conocimiento entre profesionales sanitarios sobre la lactancia materna, y en general sobre todo lo que se refiera a puericultura («crianza y cuidado durante los primeros años de la infancia»). Tal ignorancia es clave en la persistencia del empuje para la lactancia artificial que adopta múltiples formas y es muy eficaz.
Hay que saber acompañar y cuidar a la madre, enseñarle distintas posturas y que es normal que su bebé pida mamar cada poco, que la necesite cerca, que llore si lo deja en la cuna,… Y muchas veces echar de casa a familiares y visitas que pretenden «ayudar» con comentarios tan «empoderantes» como «es que se queda con hambre», «va a ser que no tienes leche suficiente», o » déjale llorar que así ensancha los pulmones», etc.
Ese cuidado emocional imprescindible es lo que se está perdiendo, junto con los grupos de apoyo de madres lactantes, que también están desapareciendo, como hemos señalado, a pesar de que son más sanadores y efectivos que muchos profesionales y “expertos” que parece que están deseando encontrar una patología para actuar.
Mitos sobre el cribado. Cómo realizar el cribado con más criterio
traducido de Thériault G, Reynolds DL, Grad R, et al. Debunking myths about screening: How to screen more judiciously. Can Fam Physician. 2023 Nov; 69(11): 767-771
traducción no autorizada con DeppL por Rafael Bravo Toledo. Texto completo en PDF.
En la mayoría de los casos, el cribado se considera un esfuerzo noble y que merece la pena. La mayoría de los pacientes creen que el cribado no tiene inconvenientes y que sólo puede aportar resultados positivos para la salud. Los médicos sabemos que no es así. El objetivo de este artículo es revisar y explicar algunos de los mitos que rodean al cribado. La evolución de la atención al paciente desde las enfermedades infecciosas agudas a las enfermedades crónicas ha influido en nuestro enfoque del cribado y ha contribuido a estos mitos. Asumimos que podíamos abordar las enfermedades crónicas de la misma manera que habíamos combatido las enfermedades infecciosas; sin embargo, no sólo el tratamiento de las enfermedades crónicas no es tan sencillo, sino que los resultados de las pruebas diagnósticas de las enfermedades crónicas rara vez son tan seguros. Esta incertidumbre se amplifica en el caso de los resultados de las pruebas de cribado.
El cribado parte de la premisa de que una prueba aplicada a una persona o población asintomática y elegible, una vez o a intervalos, puede identificar un precursor tratable de una enfermedad (es decir, prevenir la enfermedad) o identificar una enfermedad tratable en una fase más temprana (es decir, prevenir una morbilidad y mortalidad más graves). Para que el cribado sea eficaz, la identificación debe conducir a tratamientos efectivos que beneficien a los pacientes (es decir, que reduzcan la morbilidad y la mortalidad) con magnitudes de daño aceptables. Sin embargo, a menudo la investigación no proporciona la información esencial para cuantificar tanto los beneficios como los perjuicios del cribado. Los pacientes y los profesionales no pueden evaluar el equilibrio y participar en una toma de decisiones compartida y significativa. Esto alimenta suposiciones y mitos sobre el cribado.
Caso Clínico
Por la mañana, mientras hojea una de sus revistas profesionales en Internet, le intriga saber de una nueva prueba de detección de la demencia que permitiría detectarla años antes de la aparición de los síntomas. Su primera impresión es que podría ser una prueba útil en su consulta. Reflexionando un poco más, se pregunta qué beneficios puede tener la detección precoz de la demencia cuando no existe una terapia específica que pueda cambiar significativamente su curso. También se pregunta cómo podría afectar este diagnóstico a las decisiones vitales de los pacientes que obtienen resultados positivos en el cribado, sobre todo teniendo en cuenta la posibilidad de falsos positivos. Empiezas a cuestionarte las ventajas de la detección precoz de otras enfermedades. De hecho, incluso te preguntas: «¿El cribado salva vidas?».
Mito 1: el cribado no es perjudicial
Algunas pruebas de cribado pueden ser beneficiosas, pero rara vez se habla de los posibles daños. Lo ideal sería que, cuando detectamos más enfermedades, pudiéramos tratarlas y mejorar la evolución del paciente. Desgraciadamente, esto no es cierto para todas las enfermedades que se detectan. Una vez realizado el diagnóstico, no es posible saber si la persona tiene un sobrediagnóstico (es decir, una enfermedad que no se habría manifestado a lo largo de su vida) , una enfermedad cuyo pronóstico no podemos cambiar o una enfermedad cuyo pronóstico podemos mejorar. Muchos piensan que sólo ocurre esto último.
El sobrediagnóstico es una consecuencia inherente a cualquier tipo de cribado. Su aparición, así como otros daños potenciales como los resultados falsos positivos, deben estimarse y discutirse con el paciente junto con los beneficios potenciales para determinar si el cribado es algo en lo que embarcarse o no. La comprensión del paciente y su participación en la decisión son fundamentales. Tomemos como ejemplo a un hombre de 70 años que se encuentra bien. Tras una toma de decisiones compartida, el paciente fue sometido a un cribado de aneurisma aórtico abdominal (AAA). Se descubrió un AAA y el paciente fue intervenido quirúrgicamente. Es posible que este paciente se haya sometido a esta intervención quirúrgica por un AAA que nunca le habría causado síntomas en su vida. De ser así, se trataría de un sobrediagnóstico. Dado que el AAA no habría causado síntomas, el paciente no podría beneficiarse de la intervención y sólo podría resultar potencialmente perjudicado (por ejemplo, por complicaciones quirúrgicas). Incluso las personas con AAA pequeños por debajo del umbral para la intervención pueden verse perjudicadas por la vigilancia periódica a la que se someten. Por otro lado, algunos individuos identificados mediante cribado sí se benefician de una intervención quirúrgica más temprana. Dado que los médicos no podemos predecir el futuro, no podemos saber qué pacientes asintomáticos con «enfermedad» se beneficiarán del cribado y de las intervenciones posteriores. El debate sobre los pros y los contras del cribado debe producirse antes de tomar la decisión de realizarlo.
Mito 1: el cribado no perjudica
Algunas pruebas de cribado pueden ser beneficiosas, pero rara vez se habla de los posibles daños. Lo ideal sería que, cuando detectamos enfermedades, pudiéramos tratarlas y mejorar la evolución del paciente. Desgraciadamente, esto no es cierto para todas las enfermedades detectadas. Una vez realizado el diagnóstico, no es posible saber si la persona tiene un sobrediagnóstico (es decir, una enfermedad que no se habría manifestado a lo largo de su vida)3 , una enfermedad cuyo pronóstico no podemos cambiar o una enfermedad cuyo pronóstico podemos mejorar.
El sobrediagnóstico es una consecuencia inherente a cualquier tipo de cribado. Su aparición, así como otros daños potenciales como los resultados falsos positivos, deben estimarse y discutirse con el paciente junto con los beneficios potenciales para determinar si el cribado es algo en lo que embarcarse o no. La comprensión del paciente y su participación en la decisión son fundamentales. Tomemos como ejemplo a un hombre de 70 años que se encuentra bien. Tras una toma de decisiones compartida, el paciente fue sometido a un cribado de aneurisma aórtico abdominal (AAA). Se descubrió un AAA y el paciente fue intervenido quirúrgicamente. Es posible que este paciente se haya sometido a esta intervención quirúrgica por un AAA que nunca le habría causado síntomas en su vida. De ser así, se trataría de un sobrediagnóstico. Dado que el AAA no habría causado síntomas, el paciente no podría beneficiarse de la intervención y sólo podría resultar potencialmente perjudicado (por ejemplo, por complicaciones quirúrgicas). Incluso las personas con AAA pequeños por debajo del umbral para la intervención pueden verse perjudicadas por la vigilancia periódica a la que se someten. Por otro lado, algunos individuos identificados mediante cribado sí se benefician de una intervención quirúrgica más temprana. Dado que los médicos no podemos predecir el futuro, no podemos saber qué pacientes asintomáticos con «enfermedad» se beneficiarán del cribado y de las intervenciones posteriores. El debate sobre los pros y los contras del cribado debe producirse antes de tomar la decisión de realizarlo.
El debate sobre los pros y los contras del cribado debe producirse antes de tomar la decisión de realizarlo
Otros daños están relacionados con las propias pruebas y con posibles investigaciones o tratamientos posteriores. Los falsos positivos pueden preocupar a los pacientes, sobre todo si son frecuentes. Además de provocar ansiedad en una persona sana por la posibilidad de estar enferma, las investigaciones posteriores de los resultados positivos pueden requerir diagnósticos por imagen y biopsias adicionales que no están exentos de consecuencias. El cribado tiene beneficios potenciales, pero como en cualquier decisión clínica, también deben discutirse los perjuicios y respetarse los valores y preferencias de los pacientes. Por ejemplo, antes de prescribir una estatina en prevención primaria, discutimos con los pacientes los beneficios y los perjuicios de su uso. Lo mismo debería hacerse antes de tomar decisiones sobre el cribado.
Mito 2: la detección precoz produce mejores resultados
Una de las creencias más extendidas es que la detección precoz de la enfermedad siempre se traduce en mejores resultados para los pacientes. La detección precoz es necesaria, pero no suficiente, para que el cribado sea beneficioso. Un aumento del diagnóstico precoz por sí mismo no está directamente relacionado con el beneficio, a menos que pueda demostrarse una disminución de la enfermedad avanzada o de la mortalidad.
Bell y Nijsten han comentado cómo el cribado del melanoma aumentó la detección precoz de la enfermedad sin tener ningún impacto sobre la enfermedad en estadios posteriores. Del mismo modo, la historia del cribado del neuroblastoma en Japón (que comenzó en 1985) es aleccionadora. Este cáncer tiene mejor pronóstico cuando se diagnostica antes del año de edad, por lo que el objetivo del programa era identificar el neuroblastoma antes, cuando el pronóstico es mejor. El cribado aumentó la incidencia del neuroblastoma pero no modificó el número de niños diagnosticados más tarde (después del año de edad) y la mortalidad siguió siendo similar a la de otros países sin programas de cribado. Como en el ejemplo del cribado del melanoma, el cribado descubrió casos antes pero no tuvo beneficios globales. El programa de Japón se interrumpió en 2004.
Otro ejemplo de detección precoz de la enfermedad fue la «epidemia» de cáncer de tiroides en Corea del Sur que siguió al aumento del uso de ecografías tiroideas. Ante el aumento de la tasa de cánceres de tiroides, muchos surcoreanos pensaron que el cribado sería útil. Basándose en las virtudes ensalzadas de la detección precoz, el cribado del cáncer de tiroides mediante ecografías dio lugar a que decenas de miles de pacientes fueran sobrediagnosticados, sin cambios en la mortalidad, a pesar de que casi todos los pacientes fueron tratados, muchos de ellos con secuelas. Sin impacto en los beneficios importantes para el paciente y con un gran aumento de los daños (por ejemplo, medicalización, daños del tratamiento), el cribado más frecuente y la detección de más enfermedad no fueron beneficiosos. Aunque en Canadá no se promovió el cribado de tiroides, se observaron aumentos notables en el uso del diagnóstico por imagen durante la década de 1990 y principios de la de 2000, principalmente en mujeres de mediana edad, de nuevo sin cambios en la mortalidad.
A menudo pensamos que las enfermedades se comportan de forma coherente y son predecibles, como se representa en el modelo tradicional de progresión del cáncer de la figura 1 pero la realidad es más variable, como se muestra en el modelo contemporáneo. Ni siquiera el cáncer es siempre una enfermedad lineal y progresiva, por lo que hay que responder a la pregunta «¿es mejor cuanto antes?» antes de sugerir cualquier cribado. Necesitamos pruebas de que, de hecho, es mejor adelantarse, al menos para algunos individuos, y una idea de la magnitud de los beneficios y los daños.
Figura 1.- Dos modelos de progresión del cáncer: El modelo tradicional (izquierda) postula que todos los cánceres están destinados a seguir una progresión ordenada desde el foco primario a los ganglios linfáticos, pasando por focos metastásicos distantes, hasta causar finalmente la muerte del cáncer. El modelo contemporáneo (derecha) es más complejo y heterogéneo. Algunos cánceres son metastásicos desde su aparición (A), otros nunca metastatizan pero causan la muerte por invasión local (B), mientras que otros siguen el modelo tradicional (C). Otros cánceres no están destinados a causar síntomas porque crecen tan lentamente que los pacientes mueren por otras causas antes de que aparezcan los síntomas (D), dejan de crecer (E) o remiten (F).
Mito 3: una tecnología más nueva produce más beneficios
Cuando las nuevas tecnologías permiten detectar más enfermedades, debemos asegurarnos de que su uso produce un balance global positivo en términos de resultados importantes para el paciente.13 Como ejemplos, podemos pensar en la mejora de las pruebas de imagen o en la adición de más pruebas a las ya existentes, como la tomografía computarizada de mayor resolución. Desde la llegada de esta prueba «mejorada», se ha producido un aumento pronunciado de los diagnósticos de embolia pulmonar, lo que se ha traducido en un aumento de la incidencia sin una disminución sustancial de la mortalidad.14 Este es un claro ejemplo de sobrediagnóstico (a través de hallazgos incidentales, no de cribado). En el cribado, la mamografía digital combinada con la tomosíntesis (enlace del T) mamaria puede detectar más cánceres de mama que la mamografía sola, pero esto no debe considerarse una garantía de mejor salud. Podría ser beneficioso, pero se necesita información sobre la magnitud de los posibles beneficios y daños para informar a nuestras pacientes.
En la tabla 1 se describen las distintas formas en que el cribado puede ampliar el reconocimiento de la enfermedad. Los problemas persistentes son la falta de reconocimiento de los daños potenciales y los beneficios no demostrados del aumento de la incidencia de casos.
| MANERA de ABORDAR LA MANERA de AMPLIAR LA DETECCIÓN de ENFERMEDADES | REFLEXIÓN |
| Amplíe el rango de edad de las pruebas de detección para que comiencen antes o terminen más tarde | La incidencia de la enfermedad puede diferir o la morbilidad y mortalidad competitivas pueden empeorar el balance beneficio-daño. Algunos ejemplos son la controversia sobre la edad para comenzar a detectar el cáncer de mama con mamografías. La información transparente sobre la magnitud de los beneficios y los daños es clave para la toma de decisiones compartida |
| Aumentar la frecuencia de las pruebas de detección | Creencia en el beneficio de un cribado más frecuente para no «pasar por alto» los casos sin tener en cuenta los posibles daños (p. ej., las pruebas anuales de Papanicolaou se consideraron necesarias) |
| Usar pruebas de detección más sensibles | El uso de imágenes más sensibles puede identificar lesiones más pequeñas sin evidencia de beneficio de los ensayos clínicos. Un ejemplo sería si se recomendara la resonancia magnética en lugar de la mamografía para la detección del cáncer de mama en mujeres con un riesgo promedio |
| Ampliar las definiciones de enfermedades | La reducción del umbral de anomalía aumentará la proporción de la población diagnosticada con una afección determinada. Algunos ejemplos son los cambios en los criterios de hipertensión, diabetes y trastorno del espectro autista |
Mito 4: el cribado salva vidas
En muchos programas de cribado, especialmente en el del cáncer, se nos dice que el cribado salva vidas. Desgraciadamente, esto rara vez se ha demostrado, aunque algunos estudios hayan encontrado reducciones en la mortalidad específica de la enfermedad. Por ejemplo, las revisiones sistemáticas del cribado del cáncer de mama han mostrado una pequeña reducción de las muertes atribuidas al cáncer de mama pero no de la mortalidad general. Esto es importante, ya que los mensajes clave a menudo se reducen a «el cribado del cáncer de mama salva vidas», mientras que el mensaje debería ser que por cada 1000 mujeres sometidas a cribado repetidamente a lo largo del tiempo, «el cribado del cáncer de mama puede reducir las muertes por cáncer de mama.» La cifra varía según la edad, pero se sitúa en torno a 1 de cada 1000 mujeres sometidas a cribado entre los 50 y los 60 años.
Demostrar una reducción de la mortalidad por todas las causas es un reto para cualquier prueba, sobre todo para las pruebas de cribado en las que la mayoría de las pacientes tienen un riesgo de muerte muy bajo. Los ensayos controlados aleatorizados tendrían que ser muy amplios o el tamaño del efecto tendría que ser sustancial. Una estrategia consiste en combinar varios ensayos para aumentar la potencia estadística. De este modo, la única prueba de cribado del cáncer que muestra una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad por cualquier causa es la sigmoidoscopia flexible para el cáncer colorrectal (riesgo relativo = 0,97; IC del 95%: 0,959 a 0,992; p = 0,004), con una reducción del riesgo absoluto de 3,0 muertes por cada 1.000 personas sometidas a cribado (IC del 95%: 1,0 a 4,0) durante 11,5 años de seguimiento. Dado que el cribado del cáncer de cuello uterino disminuye la incidencia de la enfermedad, es probable que también reduzca la mortalidad.
Dado que el cribado se centra en personas asintomáticas y que los resultados del cribado pueden conducir a la medicalización, es importante para nuestros pacientes (y para nosotros mismos) que comprendamos cuál es el beneficio (por ejemplo, la mortalidad específica de la enfermedad) y su magnitud. Debemos evitar la idea más general de salvar vidas. Confrontar los mitos del cribado con la evidencia es un paso importante para reconocer cómo se puede utilizar el cribado de forma más sensata (Tabla 2).
| MITO | REALIDAD |
| Cuanto antes mejor. | Si bien la detección temprana es clave para el éxito de una prueba de detección, necesitamos más información. La evidencia de los ensayos debe mostrar que la intervención mejora la salud si la enfermedad se detecta antes y que los daños resultantes son aceptables |
| Más es mejor | Detectar más enfermedades no es sinónimo de beneficio. Necesitamos información sobre el equilibrio entre beneficios y daños antes de proceder. El indicador más imparcial del beneficio es la mortalidad por todas las causas, pero este resultado rara vez se logra. Los resultados falsos positivos y el sobrediagnóstico son indicadores importantes de daño |
| Lo más nuevo es mejor | Las pruebas más nuevas tienden a verse a través de una lente positiva. Es posible que detecten más enfermedades, pero el uso de estos nuevos métodos debe someterse a ensayos clínicos para demostrar la magnitud de los beneficios y los daños |
| Las pruebas de detección salvan vidas | Este es el mito más perdurable de todos, pero la realidad es más matizada. Los pacientes deben conocer el impacto final en sus vidas de las pruebas de detección basadas en la mortalidad por todas las causas. La mortalidad específica de la enfermedad puede dar lugar a una percepción más favorable del beneficio. Las estimaciones absolutas de los beneficios (y los daños) deben proporcionarse de forma transparente para una toma de decisiones compartida significativa |
Resolución del caso clínico
Durante la comida, vuelves al artículo online sobre la prueba de cribado de la demencia. En él se afirma que la prueba detectó antes la enfermedad en comparación con la atención habitual, pero no hay información sobre resultados importantes para el paciente (por ejemplo, necesidad de cuidados a largo plazo, calidad de vida, mortalidad) y no se informó de los daños. Te das cuenta de que tus reflexiones habían dado en el clavo; se necesita más investigación para evaluar esta intervención. Decide escribir un comentario a continuación del artículo. Al leer los comentarios anteriores te das cuenta de que no eres el único con dudas sobre la importancia clínica de este descubrimiento
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Conclusion
While there should be a sufficient burden of disease for screening to potentially be appropriate, an increase in incidence should not be the only reason to suggest more screening. Some screening is aimed at very rare diseases with catastrophic outcomes because effective approaches are available to avert these consequences (eg, metabolic diseases in newborns), but, in general, population-based screening for something exceedingly rare (eg, cervical cancer in women younger than 25) would cause many harms (eg, false positives) with very few, if any, benefits. Diseases may increase in incidence because of changing epidemiology (eg, tobacco smoking, obesity, diabetes). If this is suspected, efforts should be made to determine whether systematically addressing these risk factors would be more effective than screening.
In 1968 Wilson and Jungner brought attention to screening by identifying 10 principles to guide its use.22 With the knowledge we have gained since then, we realize that what we had thought was relatively straightforward is much more complicated.23
Conclusión
Aunque debe existir una carga suficiente de enfermedad para que el cribado sea potencialmente apropiado, un aumento de la incidencia no debe ser la única razón para sugerir más cribados. Algunos cribados se dirigen a enfermedades muy raras que tienen resultados catastróficos en los que se dispone de enfoques eficaces para evitar estas consecuencias (p. ej., enfermedades metabólicas en recién nacidos), pero, en general, el cribado poblacional de algo extremadamente raro (p. ej., cáncer de cuello de útero en mujeres menores de 25 años) causaría muchos daños (p. ej., falsos positivos) con muy pocos beneficios, si es que los hay. La incidencia de enfermedades puede aumentar debido a cambios epidemiológicos (por ejemplo, tabaquismo, obesidad, diabetes). Si se sospecha esto, se debe intentar determinar si abordar sistemáticamente estos factores de riesgo sería más eficaz que el cribado.
En 1968 Wilson y Jungner llamaron la atención sobre el cribado al identificar 10 principios para guiar su uso.22 Con los conocimientos que hemos adquirido desde entonces, nos damos cuenta de que lo que habíamos pensado que era relativamente sencillo es mucho más complicado.
Notas
Puntos clave
▸ El diagnóstico precoz por sí mismo no está directamente relacionado con beneficio, a menos que pueda demostrarse una disminución de la enfermedad avanzada o de la mortalidad.
▸ El cribado tiene beneficios potenciales, pero no está exento de daños potenciales como el sobrediagnóstico. La comprensión de los posibles beneficios y daños debe preceder e informar la toma de decisiones compartida con los pacientes sobre el cribado.
▸ Dado que el cribado se centra en personas asintomáticas y que los resultados del cribado pueden conducir a la medicalización, es importante que los pacientes y los profesionales comprendan cuál es el beneficio (p. ej., mortalidad específica de la enfermedad) y su magnitud.
Lecturas recomendadas
Welch HG. Should I be tested for cancer? Maybe not and here’s why. Oakland, CA: University of California Press; 2006.
Welch HG, Schwartz LM, Woloshin S. Overdiagnosed. Making people sick in the pursuit of health. Boston, MA: Beacon Press; 2012.
Dickinson JA, Thériault G, Grad R, Bell NR, Szafran O. Assessing new screening tests. Panacea or profligate? Can Fam Physician 2022;68:815-22 (Eng), e310-7 (Fr).
Las consecuencias inesperadas de nuestras mejores intenciones
Resumen de Reducing overuse by recognising the unintended harms of good intention
David Slawson, Allen F Shaughnessy. Evidence-Based Medicine 2021; 26: 46-48.
El sobrediagnóstico y el sobretratamiento (uso excesivo) está ganando una amplia aceptación como una de las principales intervenciones nosocomiales en medicina. El uso excesivo no solo crea ansiedad y disminuye la calidad de vida de los pacientes, en algunos casos causa daño tanto a los pacientes como a otras personas que no participan directamente en la atención clínica. La reducción del uso excesivo comienza con el reconocimiento y la aceptación del potencial de daño involuntario de nuestras mejores intenciones. En este artículo, presentamos cinco casos para ilustrar dónde pueden producirse daños como resultado de intervenciones sanitarias bien intencionadas. Con esta información, los médicos pueden aprender a apreciar el papel fundamental de la toma de decisiones en medicina basada en la probabilidad y basada en la evidencia, y la necesidad de considerar los resultados para todos los que puedan verse afectados por sus acciones. Del mismo modo, los educadores deben desarrollar la educación médica y la toma de decisiones médicas para que se centre en la jerarquía de la evidencia y que lo que ‘debería funcionar’, basado en el razonamiento fisiopatológico tradicional centrado en la enfermedad, debería estar subordinado a lo que ‘sí funciona’.
Cinco casos para ilustrar dónde pueden producirse daños como resultado de intervenciones sanitarias bien intencionadas:
Daño no intencionado n. ° 1: el activismo salió mal
El activismo caracteriza la práctica médica. ‘No se limite a hacer algo, ¡quédese ahí! es difícil cuando la necesidad de intervenir es fuerte. La educación médica tradicional recompensa la acción, como resultado del refuerzo positivo de una actitud tenaz de no descuidar ninguna opción diagnóstica o terapéutica.
La idea alternativa de que la detección y el tratamiento tempranos pueden no ser efectivos es contraria a la intuición. Los pacientes quieren pruebas ‘solo para saber’. Los médicos solicitan pruebas ‘por si acaso’, pensando incorrectamente que nadie se ve perjudicado por ‘solo una prueba’
Daño no intencionado # 2: transeúntes inocentes
Desde el comienzo de la formación clínica, los alumnos deben aprender a apreciar que no es suficiente considerar únicamente los efectos de nuestra atención médica en el paciente que tenemos delante. También tenemos que comprender las ondas que pueden extenderse desde el paciente a través de la familia o los círculos sociales. Para algunas pruebas y procedimientos médicos, hay un punto en el que dañamos a más personas de las que ayudamos.
Daño no intencionado #3: el sano preocupado que creamos
Los perjudicados involuntariamente son los sanos preocupados, los pacientes que se ven afectados negativamente por el etiquetado.
Daño no intencionado # 4: el efecto mariposa
El efecto mariposa, descrito por primera vez por un meteorólogo, es el nombre del concepto de que un pequeño incidente al comienzo de un proceso puede magnificarse en consecuencias (en la descripción original, una mariposa batiendo sus alas en Beijing causa tornados en el medio oeste de EE. UU.)
Daño no intencionado # 5: fuera de Oz y de regreso a Kansas
Muchos hallazgos del mundo enrarecido de un estudio de investigación no pueden aplicarse a la práctica del mundo real. Esto no quiere decir que deban ignorarse los resultados de la investigación. Simplemente debemos recordar que lo que funciona en ‘Oz’ puede no funcionar en Kansas y, al hacerlo, evitar el sobretratamiento no intencionado, pero dañino.
La culpa fue del smartwatch
Una traducción no profesional y adaptación de A Contrarian View of Digital Health por John Mandrola y publicada en Quillette.
The pursuit of health is a symptom of unhealth.
—Petr Skrabanek
Jim de Kentucky. Un granjero, alto, con una gorra camionera, recientemente jubilado. Toma medicamentos para la hipertensión arterial y la diabetes. La artrosis le hace más lento, pero no tiene síntomas cardíacos. Él juega a las cartas, va a pescar y sale con sus nietos.
La familia de Jim le compró un smartwatch -reloj inteligente- para que pudiera mejorar su salud. El reloj le dijo que su ritmo cardíaco era bajo. Jim llamó al médico de familia, quien organizó una visita urgente con cardiología.
El electrocardiograma de Jim mostró contracciones ventriculares prematuras ocasionales. Su cardiólogo se preocupó porque estas pueden indicar problemas. Jim intentó tranquilizar a su médico y le dijo: “Me siento bien”
El cardiólogo insistió en más pruebas. Una de las exploraciones, conocida por su propensión a los falsos positivos, mostró una anomalía. Entonces, Jim, el hombre feliz asintomático que fue al cardiólogo por un reloj inteligente, se hizo una coronariografía, una prueba que requiere colocar un catéter en el corazón, que resulto casi normal.
Poco después del procedimiento, Jim dejó de hablar, su rostro se paralizo y no pudo mover el lado izquierdo de su cuerpo. El catéter había roto una placa que causó un accidente cerebrovascular.
El neurólogo trata de ayudarlo. Meses después, Jim progresa lentamente en una residencia de ancianos.
Mientras que las redes sociales amplían las anécdotas de ‘salvaciones’ de los dispositivos de salud personales, los clínicos del mundo real captan dos verdades del caso de Jim: es difícil encontrar una persona sin síntomas y que la interacción con la atención médica conlleva riesgos.
En la década de 1970, Ivan Illich, un filósofo, escribió un libro llamado Medical Nemesis (1974). La tesis de Illich era que la medicina se había convertido en una gran amenaza para la salud. Su prosa rimbombante y su personalidad excéntrica hicieron que sus ideas fueran fáciles de descartar en ese momento. Ahora, con la expansión del complejo médico-industrial, incluidos los dispositivos de salud ‘personales’, las ideas de Illich merecen otra mirada.
¿Podría haber sido un presciente?
Illich describió tres formas en que el lobby médico ha traído daño, o iatrogenia, a la sociedad. El caso de Jim ilustra el primer tipo de iatrogenia: el daño clínico directo. Pero Illich nos enseñó que la iatrogenia clínica directa no es la peor forma de hacer daño. La expansión de la salud digital pondrá en peligro a la sociedad de maneras más perniciosas y devastadoras.
Una es la iatrogenia social en la que la práctica médica causa enfermedades al alentar a las personas a convertirse en consumidores de terapias preventivas. Gilbert Welch, profesor de medicina del Instituto de Política de Salud y Práctica Clínica de Dartmouth, llama a esto ‘medicina anticipatoria’. Welch constató que cuando tratamos a personas con síntomas, lo hacemos porque los pacientes están pidiendo nuestra ayuda. En la medicina anticipatoria, a los pacientes se les dice que necesitan nuestra ayuda.
Los relojes inteligentes capaces de registrar el ritmo del corazón son, en esencia, programas masivos de detección de enfermedades, similares a las campañas de concienciación sobre el cáncer con lazos azul y rosa.
Una mirada empírica a la evidencia que apoya la medicina anticipatoria es aleccionadora.
En 2015, tres investigadores de Stanford estudiaron sistemáticamente todos los ensayos publicados de detección de enfermedades mortales y encontraron que «las reducciones en la mortalidad por todas las causas con las pruebas de detección eran escasa o inexistentes».
La genómica, otra forma de salud digital, parece igualmente dudosa. El profesor Christopher Semsarian, de Sydney, Australia, escribió recientemente que ‘la secuenciación de los genomas de personas que están bien y asintomáticas tiene un gran potencial para hacer más daño que bien’. Semsarian explica que la secuenciación de un genoma humano en una persona sana puede identificar hasta 12 variantes de ADN potencialmente dañinas. Ese conocimiento seguramente inducirá más pruebas y preocupaciones innecesarias. Por lo tanto, cada persona que tiene su genoma secuenciado se convierte en un paciente.
El uso de datos genómicos no mejora la terapéutica. Cuando Francis Collins audazmente predijo a principios de siglo que veríamos una transformación completa en la terapéutica médica en los próximos 15 a 20 años, se equivocó. Esto no es sorprendente, dado que las enfermedades de hoy en día, relacionadas con lo estilos de vida, como obesidad, diabetes y enfermedades cardiovasculares, están vinculadas a cientos de variantes genéticas, que en conjunto explican pequeñas fracciones de la varianza.
A pesar de las muchas promesas de la oncología de precisión, dos estudios formales, incluido un ensayo controlado aleatorizado, no han podido mostrar los enfoques de secuenciación de tumores (la búsqueda de alteraciones genómicas en las células cancerosas y luego el tratamiento con productos químicos específicos) tengan alguna ventaja sobre la terapia convencional.
Los datos sobre esperanza de vida confirman el fracaso de la medicina preventiva: el sitio web de los CDC incluye gráficos sobre el promedio de vida útil. No importa la categoría, la edad de la muerte no se ha movido en los últimos 15 años. De hecho, para algunas categorías, la vida útil en realidad ha disminuido en los últimos dos años. Pero peor es esta estadística: mientras que las muertes por cáncer y enfermedades cardíacas se han estancado desde 2000, las muertes por demencia y la enfermedad de Parkinson han aumentado enormemente
Por último, Illich creía que el mayor pecado de la medicina era una iatrogenia cultural, un repugnante poder indirecto con el efecto de negar la salud. Pensó que la verdadera salud requería adaptación. Las personas sanas se adaptan al envejecimiento, a la curación cuando están dañadas, al sufrimiento y luego a la expectativa pacífica de la muerte. Pero la metástasis de la medicina en la cultura tiene consecuencias terribles:
Al transformar el dolor, la enfermedad y la muerte de un desafío personal en un problema técnico, la práctica médica roba el potencial de las personas para lidiar con su condición humana de manera autónoma y se convierte en la fuente de un nuevo tipo de inseguridad.
La paradoja trágica de hoy es que los beneficios de la tecnología permiten que las personas vivan con más enfermedades, pero este ‘progreso’ también evita las adaptaciones normales del envejecimiento. Los médicos rara vez dicen que una persona mayor sufre de vejez; más bien que ella tiene enfermedades X, Y y Z.
James Marcus, ex editor de la revista Harper, recientemente escribió en el New Yorker sobre la espiral del final de la vida de su padre. A la edad de 89 años, su padre, un científico médico jubilado, se había convertido en un ‘conjunto de enfermedades’. La fragilidad le provocó caídas y un hematoma subdural, luego craneotomía, estancias en residencias de ancianos, delirios, neumonías y luego la muerte. Hospitales y residencia ancianos rebosan de casos exactamente iguales a este.
La salud digital no ofrece alivio a la iatrogenia cultural de Illich, incluso la puede empeorar. Esa realidad plantea cuestiones existenciales. El gastroenterólogo irlandés Seamus O’Mahony escribe en su último libro, ¿Puede curarse la medicina ? La corrupción de una profesión (2019), que ‘la medicina ya no sabe para qué sirve’. O’Mahony hace buenas preguntas: ¿el objetivo de la medicina o la salud digital es mantener a toda la población adulta bajo vigilancia permanente? ¿La longevidad triunfa sobre todas las demás consideraciones? ¿Y si ganamos la guerra contra el cáncer? y, ¿qué pasa con el alivio del sufrimiento?]
Enviar millones de personas más a los médicos, crear una sociedad aún más temerosa de las enfermedades al acecho y roba sistemáticamente a las personas el arco normal de la vida y la muerte; me temo que este es el rumbo de la expansión de la salud digital.
Como médico en la primera línea de la atención médica, los comienzos de la salud digital me parecen siniestros.
El Dr. John Mandrola práctica electrofisiología cardíaca en Louisville, Kentucky y es el corresponsal de cardiología de Medscape
Muchas enfermedades se representan por un número arbitrario
Many diseases represent an arbitrary number por por Edward Hoffer is an internal medicine physician and author of Prescription for Bankruptcy: A doctor’s perspective on America’s failing health care system and how we can fix it. En el blog deKevinMD
Hay quien dijo una vez: ‘No existe una persona sana, solo una a la que no se le han hecho suficientes pruebas’.
A medida que hacemos una pequeña desviación de la media en una enfermedad, esa broma se está vuelve incómodamente cercana a la forma en que se comporta nuestro sistema médico actual.
Parte del problema es que muchas enfermedades se representan por el corte arbitrario de una cifra. Por ejemplo, la hipertensión se define como una presión arterial por encima de un umbral específico. Todos tenemos presión arterial, y estas presiones varían de un minuto a otro. Claramente, cualquier persona con conocimientos médicos aceptaría que una PA de 220/150 era algo muy malo y debería tratarse. Pero ¿qué tal 142/90?
Para demostrar cuán arbitrario es cualquier número, considere que el diagnóstico de hipertensión comienza en 140/90 según las directrices europeas, y 130/80 según las directrices de los Estados Unidos. La definición de los Estados Unidos se cambió recientemente a un límite inferior, clasificando de la noche a la mañana a decenas de millones de personas de enfermas. Usando esta definición, casi la mitad de todos los adultos ahora tendrían un diagnóstico de hipertensión.
Antes de descubrimiento de la insulina las mujeres diabéticas embrazadas con diabetes morían. Una vez que se introdujo la insulina, la diabetes se convirtió en una condición tratable, y los médicos la buscaron. Dado que los niveles de azúcar en la sangre también varían ampliamente, y reflejan cuándo y qué comimos por última vez, se establecieron umbrales arbitrarios para definir la diabetes gestacional o el desarrollo de la diabetes durante el embarazo. Las cifras utilizadas se modificaron en 2008, no debido a nuevos conocimientos, sino por consenso entre expertos. Como casi siempre, los números se establecieron para etiquetar a muchas más mujeres como enfermas y, por lo tanto, crear muchos más clientes para los médicos que las tratan y para la industria farmacéutica.
Hay enfermedades que son solo números de laboratorio. Así, la enfermedad renal crónica se define por una creatinina sérica por encima de un número arbitrario. El número seleccionado no tiene en cuenta que la función renal se deteriora lentamente con el envejecimiento normal. Por lo tanto, casi la mitad de los adultos mayores están etiquetados como con enfermedad renal crónica, aunque la mayoría de ellos nunca presentarán síntomas de sus riñones en su vida ni se beneficiarán de ningún tratamiento.
Los defensores de estas definiciones expandidas pueden tener las mejores intenciones, pero el diagnóstico excesivo no es inofensivo. En muchos casos, las personas recién etiquetadas con una enfermedad reciben medicamentos que tienen un beneficio mínimo y pueden hacer daño. Es posible que no puedan ser asegurados o que tengan que pagar primas más altas por seguros de vida y salud.
Los paneles de expertos que promulgan estas definiciones casi invariablemente hacen cambios que amplían el grupo de pacientes. Rara vez ven la desventaja del tratamiento excesivo, y tienden a ser dominados por académicos con múltiples vínculos financieros con la industria farmacéutica.
Su mejor defensa para no ser etiquetado con una de estas enfermedades es sugerir que su médico le dé de 6 a 12 meses de cambios en su estilo de vida antes de darle una etiqueta o un medicamento. Quizás el deseo de evitar ser etiquetado como hipertenso o pre-diabético puede ser justo lo que necesitas para motivarte a perder esos 10 kilos que siempre has dicho que harías y comenzar a caminar a la hora del almuerzo.
Sobrediagnóstico
Primum non nocere 2024 