Etiquetado: meta-análisis
Los golfos apandadores
Cuando hace veinticinco años publicaba junto a Concepción Campos, un trabajo sobre comunicación de reacciones adversas a medicamentos por médicos de atención primaria, nos topamos con un hallazgo que nos sorprendió mucho: la presencia, porcentualmente pequeña pero no despreciable de faltas de ética en el proceso de publicación científica, en concreto de publicaciones duplicadas, publicaciones salami y meat extender.
Las publicaciones “meat extender” (expansores de carne) consistían en publicaciones que, a la manera de los aditivos que se emplean para dar volumen a la carne, se duplican artificialmente por la técnica de añadir resultados o casos clínicos a series previamente publicadas; se publica un artículo con las mismas conclusiones que uno anterior al que únicamente se han añadido más datos o casos. La extensa y amplia revisión bibliográfica que realizan los autores de revisiones sistemáticas ha confirmado que estas prácticas, lejos de disminuir, han aumentado, seguramente debido a la falta de una política editorial homogénea, extendida y clara.
Con todo, no dejan de ser manifestaciones menores de fraude científico, mucho más importante son la invención, la falsificación y la manipulación datos. Todos presentes en un caso que encontró Paddy Ekkekakis, psicólogo especializado en psicología del ejercicio y profesor en la universidad de Iowa, en uno de sus cursos de «Evaluación crítica para la práctica basada en la evidencia”. En estos cursos sus alumnos eligen un metanálisis, sobre un tema de su elección para intentar replicarlo, de tal forma que este ejercicio de ingeniería inversa les sirve de un estupendo aprendizaje de lectura crítica.
Como expone el propio P Ekkekakis en Twitter, (consultar hilo) uno de los elegidos fue un metanálisis de ensayos clínicos donde se comparaba ejercicio físico frente a control en enfermedad renal crónica. Se trataba de una revisión titulada Physical Exercise and Patients with Chronic Renal Failure: A Meta-Analysis publicado en Biomed Research International, revista anual presente en las principales bases de datos y con factor de impacto en 2019 de 2.276. La revisión evaluaba como intervencion programas diversos de ejercicio físico y como variables de resultado, los niveles de presión arterial y el nivel máximo de consumo de oxígeno en pacientes con insuficiencia renal en hemodiálisis.
MIentras trabajaban con este metanálisis los alumnos empezaron a pensar que estaban equivocados, que no sabían lo suficiente. Al profesor le paso los mismo
Una primera lectura encontró algunos errores, inconsistencias y falta información suficiente para hacer una lectura crítica. Nada que no hubieran visto antes, además en una carta de respuesta publicada en la misma revista se hacían eco de algunos de estas faltas.
La sorpresa surgió cuando se recuperaron los artículos analizados en el metanálisis
Como se puede ver en el hilo de @Ekkekakis, de los nueve artículos seleccionados, solo dos eran auténticos ensayos clínicos aleatorizados (RCT) a pesar de que en los criterios de selección se señalaba explícitamente que debían de ser RCTs.
En los siete artículos restantes hay una variedad de irregularidades, desde que él no tenía nada que ver con el tema, hasta uno que utiliza los niveles séricos de sodio (Na) del estudio como valores de presión arterial media, pasando por, al menos dos, en que los datos estaban claramente inventados
Como ejemplo, un artículo incluido en el metanálisis, Henrique (2010) fue una intervención no controlada (un solo grupo). Los meta-analistas utilizaron los números de presión arterial sistólica basal como la tensión del «grupo de control» y la final como la del grupo ejercicio dividieron el tamaño de la muestra (N = 14) por 2, diciendo que cada «grupo» tenía 7 participantes.
Este tremendo engaño, abunda en lo que ya hace un tiempo denunciara Ioannidis sobre la producción masiva de revisiones sistemáticas y metanálisis redundantes, engañosos y conflictivos, muchos de ellos procedentes de China.
El profesor lo denuncio en Twitter y se puso en conocimiento de los editores de la revista sin que hasta la fecha se haya tomado ninguna medida (comunicación personal).
El asunto seria divertido si no tuviera las implicaciones que tiene: la diseminación del conocimiento científico engañoso. La revisión ha recibido hasta hoy en Google Académico 53 citas. Una revisión de los 18 artículos citantes localizados vía PubMed y WOS, mostraba que más del 80% se apoyaban en las conclusiones del articulo fraudulento (revisión personal).
PRISMA 2020
Como ya anunciamos se ha publicado la declaración PRISMA 2020: una guía actualizada para informar revisiones sistemáticas. Se puede consultar en formato preprint en: Page, Matthew J., et al. “The PRISMA 2020 Statement: An Updated Guideline for Reporting Systematic Reviews.” MetaArXiv, 14 Sept. 2020. Web MetaArXiv
Es la actualización de PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) 2009 ·en español aquí· un conjunto mínimo de elementos o ítems seleccionados basándose en la evidencia que sirven para establecer la mejor forma de mostrar la información que revisiones sistemáticas y metaanálisis deben proporcionar cuando se publican.
La Declaración PRISMA
Las revisiones sistemáticas son una herramienta esencial para sintetizar la información científica disponible, incrementar la validez de las conclusiones de estudios individuales e identificar áreas de incertidumbre donde sea necesario realizar investigación. Se pueden definir como la aplicación de estrategias que limitan el sesgo en la compilación, evaluación crítica y síntesis de todos los estudios relevantes sobre un tema específico. Cuando se utilizan técnicas estadísticas para unir los datos de estudios comparables, hablamos de metaanálisis que conduce a un estimador resumen cuantitativo de los resultados agrupados. Desde su introducción en medicina a finales de los setenta, principios de los ochenta, y hasta la actualidad las revisiones sistemáticas han crecido de forma cuasi exponencial, no siempre para bien, y se han constituido en una herramienta fundamental en la toma de decisiones médicas
La percepción y demostración empírica en la calidad de los metaanálisis y revisiones sistemáticas llevó, a finales de los noventa, a un grupo internacional a desarrollar una especie de guía de publicación: la llamada Declaración QUOROM (QUality Of Reporting Of Meta-analyses Statement), dirigida sobre todo a la información de metaanálisis de ensayos clínicos controlados aleatorizados. Años más tarde, en 2009, esta guía se actualizo y se publicó con el nombre de PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). Por esa época y concretamente en 2007, se publicaba la guia AMSTAR (de las siglas en inglés: A MeaSurement Tool to Assess systematic Reviews) que mas que una lista de verificación como la anterior, es una herramienta de lectura crítica y evaluación de revisiones sistemáticas. Se ha actualizado a la version 2 hace un par de años.
PRISMA (en español aquí) es un conjunto mínimo de elementos seleccionados basándose en la evidencia que sirven para establecer la mejor forma de mostrar la información que revisiones sistemáticas y metaanálisis deben contener cuando se publican. PRISMA también se centra en las revisiones que evalúan ensayos aleatorios, pero puede usarse como base para comunicar revisiones sistemáticas de otros tipos de investigación.
Diez años más tarde se lanza una nueva actualización, a la espera de publicarse se puede ver este video del fallido Coloquio Cohrane de este año.
y esta presentación en pdf
Anticonvulsivantes en el tratamiento del dolor lumbar y el dolor radicular lumbar: una revisión sistemática y metanálisis.
Anticonvulsants in the treatment of low back pain and lumbar radicular pain: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2018; 190 (26): E786-E793; DOI: https://doi.org/10.1503/cmaj.171333
Resumen
Antecedentes: El uso de anticonvulsivantes (por ejemplo, gabapentina, pregabalina) para tratar el dolor lumbar ha aumentado sustancialmente en los últimos años a pesar de una evidencia limitada que apoye su uso.
Nuestro objetivo fue determinar la eficacia y la tolerabilidad de los anticonvulsivos en el tratamiento del dolor lumbar y el dolor radicular lumbar en comparación con el placebo.
Métodos: Se realizó una búsqueda en 5 bases de datos de estudios que compararan un anticonvulsivo con placebo en pacientes con dolor lumbar inespecífico, ciática o claudicación neurogénica de cualquier duración.
Los resultados fueron dolor auto-evaluado, discapacidad y eventos adversos. El riesgo de sesgo se evaluó mediante la escala de la base de datos de pruebas de fisioterapia (PEDro), y la calidad de la evidencia se evaluó mediante la evaluación de clasificación de recomendaciones, desarrollo y evaluación (GRADE).]
Los datos se combinaron y los efectos del tratamiento se cuantificaron utilizando las diferencias de medias para las variables continuas y riesgo relñativos para las varaibles dicotómicas.
Resultados: Nueve ensayos compararon el topiramato, la gabapentina o la pregabalina con el placebo en 859 participantes únicos. Catorce de 15 comparaciones encontraron que los anticonvulsivos no fueron efectivos para reducir el dolor o la discapacidad en el dolor lumbar o el dolor radicular lumbar; por ejemplo, hubo evidencia de alta calidad de ausencia de efecto de gabapentinoides versus placebo en el dolor lumbar crónico a corto plazo (diferencia de medias combinada [DM] -0.0, intervalo de confianza [IC] del 95% -0.8 a 0.7) o para la lumbalgia dolor radicular a corto plazo (MD agrupado -0.1, IC del 95%: -0.7 a 0.5).
La falta de eficacia se acompaña de un mayor riesgo de eventos adversos por el uso de gabapentinoides, para los cuales el nivel de evidencia es alto.]
Interpretación: Existe evidencia de moderada a alta calidad de que los anticonvulsivantes son ineficaces para el tratamiento del dolor lumbar o el dolor radicular lumbar. Hay evidencia de alta calidad de que los gabapentinoides tienen un mayor riesgo de eventos adversos.
La Amoxicilina-clavulánico causa diarrea en 1 de cada 8 personas que la toman
POEM publicado en Am Fam Physician 15 de junio 2015; 91 (12): 877. por Mark H. Ebell, MD, MS
Pregunta Clínica
¿Con qué frecuencia la amoxicilina (con o sin ácido clavulánico) produce daño?
Conclusion final
El riesgo de la diarrea es significativamente mayor con amoxicilina + ácido clavulánico ( Augmentine) que con placebo, con un número necesario para dañar (NND) de 8, que no es diferente del número necesario a tratar para condiciones tales como otitis media. Contrariamente a la creencia popular, los riesgos de náuseas, vómitos y erupción no se incrementan, pero el riesgo de candidiasis si (NNTD = 23). (Nivel de evidencia = 1a)
Sinopsis
Los meta-análisis y revisiones sistemáticas son cada vez más comunes en la literatura médica, pero la mayoría se centran en los beneficios y dan poca atención al daño. Este estudio es un buen ejemplo de mirar cuidadosamente los perjuicios. En este caso, los autores buscaron ensayos aleatorizados, controlados con placebo de amoxicilina o amoxicilina- clavulánico para cualquier indicación. Hicieron una búsqueda cuidadosa, dos autores revisaron cada artículo y los datos de los resúmenes, así como la calidad de los estudios evaluados. En general, el riesgo de sesgo fue bajo, lo cual es bueno. Encontraron 45 estudios de adultos o niños, pero sólo 25 estudios proporcionaron datos con respecto a daños que fueran utilizables en la síntesis de datos cuantitativos.
Las indicaciones más comunes para ser tratados con amoxicilina eran infecciones respiratorias o de oídos nariz, y garganta. Los estudios obtienen entre cero y 10 reacciones adversas, la mayoría efectos adversos gastrointestinales y de la piel. No hubo un aumento en la probabilidad de diarrea en promedio (10 estudios con 4.284 pacientes), pero aumentó con amoxicilina- clavulanico (odds ratio [OR] = 3,3; 95% intervalo de confianza [IC], 2,2 a 4.9). La prevalencia combinada de diarrea fue de 17,5% con amoxicilina- clavulánico y el 5,6% con placebo (NND = 8). Sólo tres estudios (dos de amoxicilina, uno de amoxicilina-clavulánico) con 456 pacientes informaron de tasas de la candidiasis, y la probabilidad se incrementó de manera significativa (OR = 7,8; IC del 95%, 2,2 a 27). Las tasas agrupadas fueron del 4,4% en los grupos de amoxicilina y 0% en los grupos de placebo (NND = 23). Las tasas de náuseas, vómitos y erupciones fueron similares entre los grupos amoxicilina / amoxicilina -clavulánico y los grupos de placebo.
Diseño del estudio:
Meta-análisis (ensayos controlados aleatorios)
Fuente de financiación:
Gobierno
Lugar de realización:
Varios (meta-análisis)
Referencia : Gillies M, Ranakusuma A, Hoffmann T, et al. Common harms from amoxicillin: a systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials for any indication. CMAJ. 2015;187(1):E21–E31.
¡asucar! móvil
La fascinación por las nuevas tecnologías y su indudable utilidad conlleva un auge de publicaciones, más bien tempranas, sobre la aplicación de estas en la práctica médica. Sin embargo y como en todos los asuntos nuevos y atractivos no es oro todo lo que reluce. La aplicación de una nueva tecnología también carga con riesgos y gastos que no siempre se compensan con sus beneficios. Conviene por tanto no olvidar dos máximas elementales: la introducción de cualquier intervención debe estar avalada por la evidencia que demuestre su eficacia y que las aplicaciones tecnológicas más simples suele ser las más efectivas.
En este sentido tiene interés comentar un reciente meta-análisis en el que se evalúo los teléfonos móviles como instrumento de ayuda para el manejo de la diabetes: Effect of mobile phone intervention for diabetes on glycaemic control. Tras una búsqueda (extensa-PubMed, EMBASE y Cochrane Library-pero limitada al idioma inglés), se incluyeron los estudios diseñados como ensayos aleatorios o cuasi aleatorios controlados o cruzados que evaluaban el uso de teléfonos móviles para el autocontrol de la diabetes y median los niveles de HbA1c. El meta-análisis incluyo 22 ensayos con más de 1600 personas con diabetes, el grupo de intervención recibió mensajes SMS en su teléfono móvil con los resultados de las analíticas de glucosa en sangre e información para la autogestión de su enfermedad. En algunos casos (cinco ensayos) se utilizaron mensajes SMS personalizados, es decir adaptados a la edad y el sexo del paciente, y con objetivos específicos en las instrucciones que se recibían.
Se valoro como variable de resultado la hemoglobina glicosilada (HbA1c), mostrando tras la síntesis de los valores de los diferentes ensayos que la intervención con teléfonos móviles en el manejo de la diabetes por los pacientes, se redujo la HbA1c el 0,5% como promedio en los seis primeros meses. Este efecto de la intervención del teléfono móvil en el valor de HbA1c era relativamente consistente entre los diferentes ensayos, y no se afecto por el tamaño de la muestra, diseño del estudio, el contenido de la intervención, la tecnología y la frecuencia, o media de HbA1c basal, edad o peso corporal de los participantes. Si se observo que la intervención fue más favorable en personas con diabetes tipo 2 que en la diabetes tipo 1 (reducción de HbA1c de 0,8% frente a 0,3%)
Como conclusiones los autores destacan que «La comunicación individualizada con el paciente-específica con un teléfono móvil con mensajes SMS solo, o SMS en combinación con Internet, es una opción viable, segura y conveniente para apoyar autocontrol de la diabetes.»
Teniendo en cuenta que el teléfono móvil es una de las tecnologías más extendida por todo el mundo es natural que se abran paso las aplicaciones médicas de estos teléfonos. Las más obvias es las que se desarrollan para favorecer el control de enfermedades crónicas, por los propios pacientes, como en este caso la diabetes. Los resultado obtenidos en la reducción de la hemoglobina glicosilada no son despreciables, basta recordar que la mayoría de los medicamentos que se utilizan en la diabetes tipo 2, incluso combinados, disminuyen la hemoglobina alrededor de un punto porcentual.
fumar era un placer
#mividasinti. Si amigo yo te comprendo, ¡de verdad!, porque yo también fumaba, y procuro no negar la evidencia. Sí, estoy contigo cuando dices que los gobiernos, especialmente los de izquierdas, tiene tendencia a regular en exceso, a meterse donde no deberían, a coartar la libertad en aras de un bien hipotético y futuro.
También estoy contigo en que no hay cosa más cursi y pesada que un antitabaco militante, esos personajes resultado del cruce entre la señorita Rotenmeyer y Calimero, que son la enardecida plaga que tenemos que soportar en estos nuevos tiempos. “Me está molestando con el humo” me decía al aire libre uno de estos seres, mientras su perrito me meaba prácticamente en los pantalones y había dejado un recuerdito en forma de mierda unos metros más allá.
Fumar es un placer, genial, sensual… ¡si! y parece mentira que no se reconozca, que se intente escamotear que todas las drogas tiene un efecto gratificante, por eso se utilizan ¡joer! ; que luego no compense por los males que producen, o que su uso conlleve la desgraciada dependencia, es harina de otro costal. Pero no hay cosa mejor que algunos, si algunos solo, cigarrillos después de una buena comida, en un momento de nerviosismo, soledad, después de un buen ……pues eso.
Pero igual que no tiene ningún sentido culpabilizar a un fumador, y que tienes tus razones para hacer lo que haces, es de idiotas eso “de que se joda mi capitán, que no como rancho”. Hace tiempo que dejaste de ser un adolescente para saber discernir cuando una cosa te perjudica sin más y que esto es independiente de que te la prohíban unos gilipollas.
Las leyes antitabaco que restringen o prohíben fumar en lugares públicos persiguen un triple objetivo disminuir el consumo de tabaco, atenuar la exposición al humo del tabaco de los no fumadores y desnaturalizar la costumbre de fumar. Lo mejor es que es una medida de salud pública que tiene éxito, no es costosa, y al mismo tiempo que cura actúa con dimensión preventiva.
¿Una ley que cura? ¡o sea que ahora resulta que la Pajín es sanadora!. Pues sí, sabes que curar es disminuir el número de casos de una enfermedad ¿verdad? pues estas leyes disminuyen de forma rápida clara la incidencia de muchas enfermedades en fumadores y puede que en no fumadores,
ya…!que no te lo crees?!
De muestra un botón, varios estudios nos ha descubierto que en los lugares donde se ponen en marcha leyes que restringen fumar en lugares públicos y centros de trabajo, se producen reducciones significativas en las tasas de infartos de miocardio (ataque al corazón). Un cardiólogo americano Stanton A. Glantz ha publicado varios meta-análisis (un meta-análisis es un estudio que recopila y sintetiza los resultados de estudios previos) donde se muestra que el número de pacientes atendidos por infarto disminuyen tras la entrada de vigor de disposiciones restrictivas. Es decir que cuando se estudian las tasas de infartos de miocardio antes y después de implantar una ley antitabaco se ve que el número de infartos disminuye.
Paisaje de Helena (Montana) por Bitterroot en Flirck
El primer estudio de este tipo se realizo en Helena la capital del estado de Montana, donde Sargent y otros autores vieron una caída significativa de los ingresos hospitalarios por infarto agudo de miocardio tras la puesta en marcha de una “ley de ambientes libres de humo” en esta pequeña ciudad. Vieron además que el tamaño del efecto fue sorprendentemente grande: una caída de 40% en los ingresos, ademas cuando la aplicación de la orden se suspendió, los ingresos por infarto dentro de Helena volvieron a rebrotar. Sargent, también examinó los ingresos en el hospital de las personas que viven en los alrededores de Helena en los que la ordenanza antitabaco no se aplicaba, ¿y qué paso? pues que no encontró ningún cambio en los ingresos por infarto en estas zonas.
Más tarde en una localidad del estado norteamericano de Colorado, curiosamente llamada Pueblo, una ordenanza prohibió fumar en lugares de trabajo y edificios públicos, incluyendo restaurantes, bares y locales de ocio. Dieciocho meses después se comprobó que esta medida redujo en un 26% los ingresos hospitalarios por infarto de miocardio entre los habitantes de la ciudad.
Las hospitalizaciones por infarto no cambiaron de forma significativa entre los residentes del condado fuera de la ciudad donde se aplico la ordenanza, ni en una zona vecina de características similares El Paso County, donde no se aplicaron medidas antitabaco. Los autores de este estudio concluían con un párrafo claro y contundente: «Se pueden salvar vidas con fármacos y dispositivos caros y sofisticados -añade-, pero esta sencilla acción comunitaria condujo a 108 infartos menos en un período de 18 meses «Adoptar una ordenanza anti tabáquica tiene el potencial de mejorar rápidamente la salud cardiovascular de la comunidad».
Meta-análisis de los efectos de las políticas de ambientes libres de humo en la reducción de riesgo de infarto. ES= el tamaño del efecto de la reducción prevista relativa de cada estudio, e IC 95%) es el intervalo de confianza del 95% para la ES.
Estos estudios y resultados se ha replicado en otros lugares y países como se puede comprobar en el meta-análisis citado y en sus actualizaciones sucesivas. Con todas las limitaciones de los estudios observacionales, muestran con bastante claridad los efectos beneficiosos de promulgar y aplicar unas disposiciones que prohíban fumar en lugares públicos. Estamos hablando de un problema de salud pública y estas medidas de salud pública son muy eficaces, aunque se concrete en odiosas leyes hechas por más odiosos políticos y grupos de presión
No se trata de un tema moral o de que te sientas un apestado, ya sabes a partir de ahora antes de criticar estas medidas y antes de echarte un cigarrillo, ponte la mano en el corazón y veras que gracias a estas cosas no te duele, ni te dolerá. A los antitabaco y a los políticos a lo mejor les da igual, pero a ti y a tu familia no
Aunque solo sea por eso deja de fumar ¡coño!
Más información en Mi vida sin ti
el calcio asesino
Tenía pendiente la entrada del calcio asesino Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis pero ya es tarde, los de hemos leído ya han hecho un comentario sobre el artículo y lo hacen tan bien que es mejor poner un enlace a ese blog que empeñarse en hacer algo original. También aparecen una estupenda reseña en National electronic Library for Medicine o en the hearth
Sin embargo interesa resaltar los datos: el análisis a nivel de paciente encontró un riesgo aumentado de IM en el grupo con calcio frente al grupo placebo (HR 1,31 , IC 95% 1,02 – 1,67, p= 0,035). Similar riesgo se encontró en el análisis con datos a nivel de ensayo (RR 1,27, IC 95%: 1,01 – 1,59, p= 0,038). No fue significativo el aumento en la incidencia de otras variables evaluadas como ictus o muerte.
¿Qué quiere decir un RR 1,27? (nos fijamos en el riego relativo calculado a partir de datos a nivel de ensayo (trial level data) para no liarnos con el Hazard ratio). Bueno pues quiere decir que la posibilidad de tener un infarto de miocardio en personas que tomaban calcio se multiplica por 1,27 en comparación con las que NO tomaban calcio.
¿Es esto mucho? más bien no, podríamos decir que el aumento es un poco birria
¿Tiene importancia clínica? un riego relativo de 1,27 como decíamos es un poco birria. La trascendencia viene dada no tanto por esta magnitud, sino por la «gravedad» de la variable en este caso el infarto de miocardio, y por el número de personas que toman este tipo de suplementos de calcio. Si como es el caso se utilizan con profusión, el incremento del riesgo aunque pequeño se convierte en una gran cifra dada la gran cantidad de población expuesta.
¿Que quiere decir IC 95%: 1,01 – 1,59, p= 0,038? pues que el intervalo de valores entre los que se mueve el verdadero valor de la medida está entre 1,01 y 1,59 . Es el valor en la población estimado a partir de los valores de la muestra.
Si nos fijamos el intervalo de confianza casi incluye el valor del hipótesis nula o de no efecto (en el caso del riesgo relativo es = 1) vamos, que les ha salido significativo por los pelos. En el caso de las otras variables evaluadas en el meta-análisis (ictus, muerte o variable combinada de IM, ictus o muerte súbita) ni siquiera les salió.
En resumen: que el calcio no es tan asesino como parece y en caso de serlo es un asesino chiquitín, casí no mata, y si lo hace es con remordimientos de conciencia.
Entonces ¿qué hacemos?
Dicho esto parece que postulamos el uso del calcio y tampoco es eso, simplemente ponemos las cifras en su contexto.
Estamos en lo de siempre, por diversas circunstancias se imponen tratamientos sin evaluar su verdadera eficacia y seguridad. Una vez que su uso es generalizado toca demostrar esa falta de efectividad, cuando lo que debería ser es justo lo contrario. En los tratamientos con carácter preventivo donde el n es inmenso, cualquier pequeño cambio a favor o en contra, supone miles de afectados y eso un grave problema a nivel poblacional, aunque tenga poca relevancia en un paciente concreto de nuestra consulta.
Si toca mojarse desde la silla de un médico practico parece que no hay que prescribir calcio (sin vitamina D, con vitamina existe la duda) con intenciones de prevenir fracturas osteoporoticas ya que el beneficio es escaso y los riegos-también modestos- pero reales. En cualquier caso parece que la vieja estrategia de negociar/conformarse con el calcio acompañado o no, ante la solicitud de tratamientos más sofisticados, tampoco es muy adecuada.
No deja de ser complicado enfrentarse con esta mierdecilla de datos a la furia preventiva de esta sociedad encarnada en una señora de mediana edad enarbolando una densitometría Pero por si sirve, creo que lo que habría que trasmitir sería : No sabemos si el calcio – solo o con vitamina D- tiene algún efecto beneficioso importante, aunque pudiera. Tampoco sabemos si incrementa el riesgo cardiovascular de forma significativa, aunque pudiera, por lo que el calcio parece innecesario en adultos con una dieta adecuada .
Es incierto el día que nos metimos/metieron en este berenjenal de la osteoporosis y su supuesta prevención, pero lo que está claro es que salir de él va costar sangre, sudor e infartos.
calcioveinte
Calcio 20 se llamaba la botellita de agridulce sabor con la que las madres de la posguerra atiborraban a su muchachada con el fin de evitar el tan temido raquitismo. Lo que no sabían es que años después sus hijos convertidos en médicos especialistas les iban a devolver la pelota. Son ellas ahora las que sufren el mismo espíritu agresivamente preventivo y son obligadas a masticar comprimidos tan apetitosos como la pared de un patio manchego.
La máxima de que “conforme pasan los años se pierde calcio de los huesos, se debilitan y se pueden romper” ha tenido tanto éxito que prácticamente nadie la discute. Es curioso que desde edades tempranas la salud ósea se convierta en un problema, y aquí el termino convertir no es inocente. Tambien que sea, sin mucho sentido, una de las principales preocupaciones de las mujeres del primer mundo.
Es muy curioso observar que el uso de calcio y la vitamina D se ha generalizado, bien como tratamiento de elección, o bien como alternativa menos agresiva del medicalizado mundo de la osteoporosis. Nos invade, no solo como medicamento también en forma de yogures -me encanta Coco Comin-, leches, tentepies, suplementos, etc. en una especie de memorabilia de nuestro querido calcioveinte.
Hay un consenso general en postular que una alta ingesta de calcio reduce el riesgo de osteoporosis y fracturas. Como se señalo en una revisión sistemática: si el calcio pudiera prevenir las fracturas osteoporóticas sería una de las estrategias más simples y menos costosas. Sin embargo se echa en falta la evaluación definitiva de los efectos reales del calcio sobre la densidad ósea y las fracturas en las mujeres postmenopáusicas. La misma revisión citada solo encuentra un efecto positivo en la densidad ósea y una tendencia hacia la reducción de fracturas vertebrales.
En los últimos años revistas importantes han dedicado artículos que alimentaban la polémica. Un ensayo abierto realizado en atención primaria con mujeres mayores de 70 años y uno o más factores de riego, no pudo demostrar una disminución en la incidencia de fracturas clínicas. Otro ensayo clínico, publicado en Lancet tampoco se mostraba favorable los suplementos de calcio y vitamina D en la reducción de fracturas en personas mayores, mientras que un meta-análisis si observo reducción en la incidencia de fracturas con vitamina D a dosis de 800 ui y superiores.
El New England publico un estudio en 2006, con la población del ensayo clínico WHI (Women’s Health Initiative: Iniciativa por la Salud de las Mujeres) donde se ensayó el efecto del calcio y una dosis baja de vitamina D en un amplio grupo de mujeres postmenopáusicas. Los resultados mostraron que, en estas mujeres sanas los suplementos de calcio más vitamina D producían una pequeña mejoría, aunque significativa, en la densidad ósea de la cadera, pero no reducian significativamente la fractura de cadera y aumentaron el riesgo de cálculos.
En 2007 Lancet publica un nuevo meta-análisis que apoya el uso de calcio o calcio en combinación con suplementos de vitamina D, en el tratamiento preventivo de la osteoporosis en personas de 50 años o más. El estudio muestra que, en comparación con el placebo, los suplementos de calcio (≥ 1200 mg / día) pueden reducir el riesgo de fractura hasta en un 12% en hombres y mujeres ≥ 50 años de edad, como se puede ver la tabla del resumen del artículo publicado en la revista secundaria Evidence Based Medicine .Los análisis de subgrupos mostró que sólo en los cumplidores con el calcio se redujo el riesgo de fractura. Este hallazgo podría explicar por qué otros estudios recientes -realizados con análisis por intención de tratar– no encontraron una asociación entre el calcio y la reducción del riesgo de fracturas.
Bueno todo este rollo era una introducción para comentar que ahora el calcio se convierte en asesino según el BMJ:
Pero ya no me da tiempo así que lo contare mañana.
querido neumococo
Como no puede ser de otra forma en mi consulta se administra la vacunación antineumocócica a todos los mayores de sesenta años según ordena la comunidad de Madrid, aunque hay serias dudas de que esta vacuna sea realmente eficaz. La realización de estudios sobre esta medida preventiva encuentra dificultades derivadas de la existencia de diversos tipos de vacunas, la dificultad en diagnosticar correctamente la neumonía neumocócica, y la escasa incidencia de las enfermedad neumocócica invasiva, que son las dos variables que en teoría deberían reducirse, si la vacuna fuera exitosa. Mientras que la protección frente a la neumonía neumocócica no está establecida, si parece estarlo frente a la infección invasiva.
Un meta-análisis publicado en el CMAJ de estudios realizados con la vacuna polisacárida de 23 serotipos concluye que la vacuna no es eficaz para prevenir la neumonía, ni siquiera en los caso en que esta generalmente aceptada su indicación. Este trabajo se une a los doce ya publicados que utilizan básicamente los mismos estudios. Según el comentario adjunto publicado en la misma revista, este nuevo análisis, quitando la originalidad de sopesar la importancia de cada estudio según su calidad metodológica, no aporta novedades, las conclusiones van más allá de la evidencia analizada, y no parece justificado un cambio en las recomendaciones según postulan los autores del meta-análisis. No se resuelve por tanto la controversia, la prevención de la neumonía sigue estando poco definida, su eficacia en cuestión y aún está por demostrar el efecto protector sobre la mortalidad. Con seguridad el realización de nuevos estudios con diseños más modernos y rigurosos y/o el desarrollo de nuevo tipos de vacunas con el consiguiente puesta a prueba de su eficacia, ayudarían a solventar este dilema, y no como bien dicen los comentaristas el análisis y re-análisis de viejos datos. En cualquier caso este dilema no parece preocupar a los responsables de la salud pública de mi comunidad, ya sabes en caso de duda vacuna que algo queda.
Primum non nocere 2023 