Etiquetado: revisiones sistemáticas

Anticonvulsivantes en el tratamiento del dolor lumbar y el dolor radicular lumbar: una revisión sistemática y metanálisis.

Anticonvulsants in the treatment of low back pain and lumbar radicular pain: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2018; 190 (26): E786-E793; DOI: https://doi.org/10.1503/cmaj.171333

Resumen

 Antecedentes: El uso de anticonvulsivantes (por ejemplo, gabapentina, pregabalina) para tratar el dolor lumbar ha aumentado sustancialmente en los últimos años a pesar de una evidencia limitada que apoye su uso.
Nuestro objetivo fue determinar la eficacia y la tolerabilidad de los anticonvulsivos en el tratamiento del dolor lumbar y el dolor radicular lumbar en comparación con el placebo. 

Métodos: Se realizó una búsqueda en 5 bases de datos de estudios que compararan un anticonvulsivo con placebo en pacientes con dolor lumbar inespecífico, ciática o claudicación neurogénica de cualquier duración
Los resultados fueron dolor auto-evaluado, discapacidad y eventos adversos. El riesgo de sesgo se evaluó mediante la escala de la base de datos de pruebas de fisioterapia (PEDro), y la calidad de la evidencia se evaluó mediante la evaluación de clasificación de recomendaciones, desarrollo y evaluación (GRADE).]
Los datos se combinaron y los efectos del tratamiento se cuantificaron utilizando las diferencias de medias para las variables continuas y riesgo relñativos para las varaibles dicotómicas.

Resultados: Nueve ensayos compararon el topiramato, la gabapentina o la pregabalina con el placebo en 859 participantes únicos. Catorce de 15 comparaciones encontraron que los anticonvulsivos no fueron efectivos para reducir el dolor o la discapacidad en el dolor lumbar o el dolor radicular lumbar; por ejemplo, hubo evidencia de alta calidad de ausencia de efecto de gabapentinoides versus placebo en el dolor lumbar crónico a corto plazo (diferencia de medias combinada [DM] -0.0, intervalo de confianza [IC] del 95% -0.8 a 0.7) o para la lumbalgia dolor radicular a corto plazo (MD agrupado -0.1, IC del 95%: -0.7 a 0.5).
La falta de eficacia se acompaña de un mayor riesgo de eventos adversos por el uso de gabapentinoides, para los cuales el nivel de evidencia es alto.]

Interpretación: Existe evidencia de moderada a alta calidad de que los anticonvulsivantes son ineficaces para el tratamiento del dolor lumbar o el dolor radicular lumbar. Hay evidencia de alta calidad de que los gabapentinoides tienen un mayor riesgo de eventos adversos.

Don Quijote y Eduardo IX: ilusion y bondad

Traducido libre de la entrada del Medico General jubilado Richard Lehman en el blog Evidently Cochrane  donde escribe acerca de la escasez de pruebas sobre los tratamientos para el trastorno delirante y espera que se pueda encontrar una gran cantidad de bondad, como la que plasma Cervantes en su libro de Don Quijote.

qijote2El asilo de locos de Oxford se abrió en 1826, radicado en diez acres de campos y bosques en la colina de Headington entre los cuales los internos podían pasear y mirar las torres de ensueño situadas debajo. Más tarde, después de que un vicario le diera una generosa dotación, se cambió el nombre al de hospital Warneford, . Cuando era un estudiante de medicina en la rotación por psiquiatría, hace no más de 40 años, todavía se tenía un sentimiento informal y familiar, sobre el hospital. “Tenemos más gente importante que cualquier otro college en Oxford” fue uno de sus alardes. Un interno notable reciente era un distinguido e inmaculadamente vestido señor, que escribió una carta de 40 páginas de apelación a los gobernadores, firmando “Edward IX, R.” Los gobernadores decidieron mantener al rey Eduardo IX en su relajado confinamiento.

Cuando leí la revisión Cochrane de tratamientos para el trastorno delirante el año pasado, recordé al Rey, y también al Quijote, el más famoso ejemplo literario de trastorno delirante. En los libros de Cervantes, el autoproclamado Caballero de la Triste Figura es un excéntrico soltero de mediana edad en una pequeña ciudad española. Ha leído tantos libros sobre hechos de caballerías que se convence de que él es un caballero andante, destinado al servicio de su novia imaginaria Dulcinea. En el primer libro es en el que lleva a cabo las locas acciones por la que es más conocido, como atacar a un molino de viento y el ataque a un rebaño de ovejas en la creencia de que son un ejército enemigo.

El segundo libro se ve a Don Quijote tan engañado como siempre, pero Cervantes lo retrata ya famoso por sus hechos en el libro primero, lo que significa que se le reconoce a menudo en sus misiones. Un Duque y su cariñosa y traviesa esposa le dan hospitalidad, se las arreglan para llevar a cabo situaciones donde se divierten a costa de él, para su sorpresa ven que Don Quijote también es un hombre sabio, cultivado y adorable. Comienzan a preguntarse si es adecuado burlarse de él. Un sacerdote y un erudito debaten este punto, y deciden que él es un loco, pero solamente de delirio, y que no ha lugar enviarlo a un médico, ya que no hay cura para esta locura. Es mejor complacerlo y mostrar bondad. Y así, la diversión continúa, hasta que Don Quijote enferma y muere en paz, al final medio curado de su locura.quijote1

A pesar de escribir lo que es quizás la novela más querida de la historia, Cervantes murió como un indigente unos años más tarde y solo se descubrieron sus restos en marzo de pasado año, poco antes de la revisión Cochrane se publicara.

¿Por qué he dejado tan poco espacio para discutir esta revisión sobre un tema fascinante?

Por desgracia,  esta revisión está casi vacía. Los revisores identificaron sólo un ensayo en el tratamiento del trastorno delirante, que cumpliera con los criterios de inclusión Cochrane, y en su conclusión se afirma que “Actualmente no hay pruebas suficientes para hacer recomendaciones basadas en la evidencia para los tratamientos de cualquier tipo para las personas con trastorno delirante ... Hasta que se encuentre tal evidencia, el tratamiento de los trastornos delirantes muy probablemente incluirá aquellos que se consideran eficaces para otros trastornos psicóticos y problemas de salud mental “.

Entre el jolgorio y la burla del engañado Don Quijote de Cervantes, también vemos el papel de la bondad y la aceptación social en España a principios del siglo XVII. Espero que esto todavía se pueda encontrar en Gran Bretaña a principios del siglo XXI, ya que esta revisión no me da confianza de que tengamos algo mejor en la ciencia para ayudar a los Quijotes y King Edwards de nuestro tiempo.

Don Quijote y Edward IX: delirios y bondad por Richard Lehman está bajo una licencia internacional de Atribución-NoDerivatives 4.0 .

 

La nueva pirámide de la evidencia

La nueva pirámide de la evidencia
M. Hassan Murad, Mouaz Alsawas, Noor Asi, Fares Alahdab, publicado originalmente en Newsletter of the International Society for Evidence-Based Health Care 21st Newsletter Edition, 2015

Actualizado en Murad MH. New evidence pyramid. Evid Based Med 2016; 21 (49): 125

Uno de las premisas de la práctica clínica basada en la evidencia sostiene que existe una jerarquía de evidencia. Las primeras interpretaciones de este principio se centraron en el diseño del estudio. Por ejemplo, los ensayos controlados aleatorios incorporan garantías metodológicas que reducen el riesgo de sesgo en comparación con los estudios observacionales. Este principio fue propuesto al principio de la década de los 90  y ¿qué mejor estructura conceptual que la de una pirámide para representar una jerarquía?

Los profesionales de la salud basada en la evidencia se familiarizaron con esta pirámide al leer la literatura, aplicaban la evidencia o  la enseñaban a los estudiantes.
Se han descrito varias versiones de la pirámide de la evidencia , pero todos ellas se han centrado en mostrar los estudios de diseño más débil en la parte inferior (la series de casos y ciencia básica), seguido de casos y controles y de estudios de cohortes en el centro, a continuación, ensayos controlados aleatorizados, y en la parte superior revisiones sistemáticas y meta-análisis.

Esta descripción es intuitiva y probablemente correcta en muchos casos. La mayoría de las versiones de la pirámide representan claramente una jerarquía de validez (riesgo de sesgo), pero al menos una versión también incorpora aplicabilidad (N-of-1 ensayos en la parte superior).

A principios de la década de 2000, el Grupo de Trabajo GRADE presentó un marco en el que la certeza en la evidencia estaba basada en una combinación de diseño del estudio y otros factores (por ejemplo, imprecisión, incoherencia, resultados indirectos) desafiando el concepto de pirámide. En 2014, uno de los artículos de la Guía del usuario de la literatura medica, en concreto el dedicado de revisiones sistemáticas y meta-análisis, desafió la noción de posicionamiento de las revisiones sistemáticas en la parte superior de la pirámide y presentó un enfoque en dos pasos, en el que la credibilidad del proceso utilizado para generar una revisión sistemática se evalúa primero,  y es seguido de la evaluación de la certeza de la evidencia basada en la aproximación GRADE.

Aquí presentamos un esquema de una pirámide evidencia revisada que refleja estos dos cambios contemporáneos (Figura).

 

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La pirámide tradicional

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Revisando la piramide: 1/ lineas que separan los estudios se vuelven onduladas, 2) las revisiones sistemáticas se destroncan de la pirámide

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la pirámide revisada, las revisiones sistemáticas son los lentes a través de las cuales se ve (aplica) la evidencia

 

La pirámide revisada hace hincapié en dos conceptos:

1) las líneas que separan el diseño del estudio son onduladas subiendo y bajando (por lo tanto, lo que refleja el enfoque GRADE de subir y bajar de calificación)

2) las revisiones sistemáticas están destroncadas de la parte superior de la pirámide y utilizada como una lente a través del cual deben considerarse otros tipos de estudios (es decir, evaluados y aplicados).

Esta pirámide la vemos utilizada como herramienta de enseñanza. Los profesores de práctica clínica basada en la evidencia pueden comparar las pirámides originales y las revisadas para explicar el enfoque GRADE, la guía de usuarios para revisiones sistemáticas, y para demostrar la evolución en el pensamiento la práctica clínica basada en la evidencia y la comprensión moderna de la certeza en la evidencia.

A hombros de gigantes

No por casualidad, o quizás si, es el aforismo que adorna a modo de epígrafe la versión académica del famoso buscador de Internet Google , es decir Google academico. Aunque famosa por utilizarla el físico Isaac Newton en su relación epistolar con Robert Hooke , en realidad su origen se data en antecedentes muy lejanos  en el tiempo como narra en un erudito y divertido libro el sociólogo Merton.

Gigantes en Ayerbe. Autor: P. Bescó

Desde sus orígenes la frase viene a ser una metáfora en la que enanos encaramados a los hombros de un gigante pueden ver más y más lejos que los propios gigantes. Por lo visto, la idea de los hombros y los gigantes gusta mucho en el mundo anglosajón, así las monedas de dos libras esterlinas tienen la frase grabada en sus cantos y esta cita ha sido utilizada por modernos grupos musicales como los estadounidenses R.E.M [Standing on the shoulders of giants, leaves me cold, leaves me cold] o el grupo británico Oasis que la utilizó para bautizar su tercer disco.

Más interesante es la equivalencia  del aforismo de los enanos a hombros de gigantes con la idea sociológica, según la cual los descubrimientos científicos emergen de una base cultural existente, de tal forma que nuevos autores obtienen más conocimiento a partir del de sus predecesores. Una aplicación moderna derivada de esta aproximación científica al aforismo, son los índices de citas y su producto estrella el famoso Factor de impacto , puesto en solfa en innumerables ocasiones pero especialmente querido por esta especie de eruditos a la violeta que pueblan el panorama académico español.

Las revisiones sistemáticas son en cierta medida otra aplicación practica e inesperada que deriva de la idea del conocimiento acumulado, se revisa y sintetiza la literatura científica disponible sobre un tema determinado y genera, en ocasiones, nuevo conocimiento, podríamos decir que los autores de este tipo de revisiones localizan y/o construyen los gigantes y luego cabalgan sobre ellos para otear el horizonte  y vislumbrar nueva y mejor información que guíe la toma de decisiones o sugiera futuras investigaciones

¿Sabe ud lo que es una revisión paraguas?

¿Sabe ud lo que es una revisión paraguas?

Con toda probabilidad no, y es que además de nuevo, el concepto tampoco se ve muy bien reflejado con esta traducción tan literal del término umbrella reviews. Una umbrella review es la recopilación de la información de varias revisiones sistemáticas  sobre una afección o enfermedad concreta.

Estas revisiones se centran en una condición o problema de salud para los cuales hay dos o más posibles intervenciones, resaltan los resultados de las revisiones sistemáticas que se ocupan de estas intervenciones, y compilan la evidencia de estas revisiones en un documento unico, accesible y utilizable.

En general se centran en el tratamiento y ofrecen la información sobre diferentes aspectos o alternativas, entresacando los datos de cada una de las revisiones sistemáticas existentes sobre el tema. En cierta forma son  una revisión de revisiones, el resultado de reunir en un solo documento, lo más destacados de cada revisión de tal modo que podamos  tener una visión general rápida y a la vez un listado exhaustivo de la evidencia disponible.

La revista secundaria Evidence-Based Child Health publica con cierta regularidad este tipo de revisiones paraguas y una búsqueda en PubMed-MEDLINE nos da cinco publicaciones en las cuales tal término aparece.