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Cribado: la detección precoz de la enfermedad no es necesariamente mejor

Traducido de Ware L. Screening: earlier detection of disease is not necessarily better. Evidently Corane blog. 23 de octubre de 2020.

¿Está seguro de que “cuanto antes” es siempre mejor ?

Parece contradictorio que la detección temprana de enfermedades mediante el cribado no siempre sea beneficiosa y, en algunos casos, en realidad cause daño.

Por desgracia, es cierto …

¿Qué es el cribado, screening o despistaje?

Los programas de detección están diseñados para identificar a quienes corren mayor riesgo de tener o desarrollar una enfermedad. Los exámenes de detección buscan marcadores de riesgo de enfermedad en personas que por otro lado se encuentran completamente bien.

Es esto lo que lo diferencia de una prueba diagnóstica, que se realiza en alguien que se sospecha que ya tiene una enfermedad.

Los ejemplos de programas de detección incluyen: mamografía para el cáncer de mama; el análisis de sangre de PSA para el cáncer de próstata; mediciones de colesterol y presión arterial para prevenir ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares; la prueba de punción en el talón para detectar fenilcetonuria en bebés recién nacidos, etc.

Existen ciertos principios básicos que sustentan una prueba de detección adecuada:

  • El problema que se está examinando es grave y / o afecta a un gran número de personas
  • La enfermedad tiene una etapa temprana reconocible, que cuando se trata puede mejorar significativamente el resultado de la afección
  • Existe un tratamiento eficaz y seguro para la enfermedad.
  • Existe una prueba que puede identificar con precisión la afección, con pocos falsos negativos (casos perdidos) y pocos falsos positivos (falsas alarmas).
  • Los beneficios del cribado deben superar cualquier daño que pueda causar. Los perjuicios pueden ser físicos (p. Ej., Exposición a la radiación por la exploración) y psicológicos (p. Ej., Ansiedad y angustia mientras se esperan los resultados, especialmente si finalmente se descubre que son claros).
  • El cribado debe ser rentable

Algunas historias de éxito

Comencemos con algunos programas de detección que han demostrado ser beneficiosos.

Fenilcetonuria (PKU) Se trata de un error innato del metabolismo que, si no se trata, puede provocar daños cerebrales graves e irreversibles. Afecta a alrededor de 1 de cada 10.000 bebés nacidos en el Reino Unido. Las dietas especiales pueden ayudar a asegurar un desarrollo normal. Un análisis de sangre de detección de punción en el talón se realiza de forma rutinaria en los recién nacidos unos cinco días después del nacimiento para detectar la PKU (y otras afecciones).

Factores de riesgo de ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares Existe buena evidencia de que la presión arterial alta, los niveles elevados de colesterol y el tabaquismo son factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. Identificar, asesorar y tratar a las personas con dichos factores de riesgo ayuda a prevenir ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares.

Enfermedad ocular diabética Se ofrece una evaluación anual a todas las personas con diabetes de 12 años o más para detectar y tratar los problemas oculares asociados de manera temprana.

Un programa de detección que se detuvo

A veces, los programas de detección pueden causar daños.

Neuroblastoma
Se trata de un cáncer infantil poco común, que afecta a las células nerviosas, en el que la tasa de supervivencia a cinco años en niños de uno a cuatro años es del 43%. Las tasas de supervivencia se ven afectadas por la edad en el momento del diagnóstico, la parte del cuerpo afectada y la extensión del tumor. En algunos casos, el tumor desaparece por completo sin tratamiento.

En 1985 se introdujo en Japón la detección masiva del neuroblastoma. Se detuvo en 2004 cuando se hizo evidente que las pruebas de cribado no reducían el número de niños que mueren a causa de la enfermedad. Además, los niños con tumores que nunca hubieran producido síntomas y que hubieran desaparecido sin tratamiento, se sometieron a cirugías y quimioterapia innecesarias.

“La detección del neuroblastoma ilustra la facilidad con la que uno puede caer en la trampa de asumir que, dado que una enfermedad se puede detectar temprano, la detección debe valer la pena. . . Los dos estudios demuestran cómo la detección del neuroblastoma no solo fue inútil, sino que condujo a un “sobrediagnóstico” y debe haber identificado tumores que habrían retrocedido espontáneamente. Ambos estudios mencionaron que los niños del grupo examinado sufrían complicaciones graves debido al tratamiento. Es de esperar que estas lecciones se aprenden al considerar la implementación de otros programas de detección, por ejemplo, detección de cáncer de próstata “. – Morris JK. Detección de neuroblastoma en niños.

Donde el cribado es menos sencillo

Examen de detección del cáncer de próstata

Este análisis de sangre se mide el antígeno prostático específico (PSA), que esta  elevado en la mayoría de los hombres con cáncer de próstata.

Desafortunadamente, la prueba tiene serias limitaciones como herramienta de cribado, pero esto no ha impedido la promoción generalizada por parte de grupos profesionales y de pacientes y por las empresas que venden la prueba.

¿Por qué se queda corto?

El proceso de selección es como pasar a las personas a través de un tamiz. Los agujeros en el tamiz de cribado son de cierto tamaño que atraparán a algunas personas y permitirán que otras pasen a través. Una prueba de detección está diseñada para atrapar a personas que están en riesgo de contraer una enfermedad (debe ser muy sensible) y permitir que pasen aquellas que no están en riesgo (debe ser muy específica).

A veces hay gente que se atasca en el tamiz que resultará no estar en riesgo, es decir, falsas alarmas. Otros pasarán por el tamiz a pesar de estar en riesgo, es decir, casos perdidos (falsos negativos). Todos los recogidos en el tamiz continuarán para más pruebas para determinar si tienen la enfermedad y necesitan tratamiento”.  – Angela Raffle

El proceso de detección es como pasar a las personas por un colador: una prueba de detección está diseñada para detectar a las personas que están en riesgo de contraer una enfermedad (debe ser muy sensible) y permitir el paso de las que no corren riesgo (debe ser muy específico).
  1. Falsos negativos: la prueba de antígeno prostático específico puede ser normal en 1 de cada 7 hombres que tienen cáncer de próstata, lo que significa que estos casos se perderían
  2. Falsos positivos: Hay varias condiciones, no relacionadas con el cáncer, que pueden causar el PSA estar elevado, por ejemplo, edad, ejercicio vigoroso, prostatitis, infección de orina, algunos medicamentos. A estos hombres se les diría, erróneamente, que tienen cáncer.
  3. No diferencia entre los cánceres de próstata de crecimiento lento y de rápido crecimiento (los llamados “gatitos y tigres“)). La mayoría de los hombres no tienen tumores agresivos, mueren  con  él, no  por  ello.

Se están diagnosticando más cánceres de próstata como resultado de pruebas de detección y pruebas, pero muchos de ellos no pondrían en riesgo la vida. El tratamiento, sin embargo, si puede alterar la vida de algunos hombres que sufren impotencia e incontinencia urinaria como efectos secundarios del tratamiento.

“El cribado de cáncer de próstata no disminuyó significativamente la mortalidad específica del cáncer de próstata (o mortalidad general) en un metaanálisis combinado de cinco RCT [ensayos controlados y aleatorizados].  Los daños asociados con el cribado basado en PSA y las evaluaciones diagnósticas posteriores son frecuentes y gravedad moderada. El sobrediagnóstico y el sobretratamiento son comunes y están asociados con daños relacionados con el tratamiento. Los hombres deben ser informados de esto y los efectos adversos demostrados cuando están decidiendo sí o no realizar la detección del cáncer de próstata. Cualquier reducción en la mortalidad específica del cáncer de próstata puede tardar hasta 10 años en acumularse; por lo tanto, los hombres que tienen una esperanza de vida inferior a 10 a 15 años deben ser informados de que es poco probable que la detección del cáncer de próstata sea beneficiosa”.  – las conclusiones de una  revisión de Cochrane 2013 «cribado del cáncer de próstata».

¿Dónde nos deja eso? ¿Cómo decidimos si nos deben hacer la prueba o no?

Muchas pruebas de detección están disponibles en el Sistema Nacional de Salud y en la medicina privada. Es muy importante entender por qué se ofrece la prueba, cuáles son sus limitaciones y cuáles podrían ser los resultados. La vida no es simple y los problemas que rodean algunas pruebas de detección ciertamente no lo son. Habla con el médico sobre los beneficios y los daños de las pruebas de detección, recordando que la detección temprana de una enfermedad no es necesariamente mejor.

ideas para recordar

Referencias (pdf)

Visite Teachers of Evidence-Based Health Care website, donde se pueden encontrar recursos donde se explica e ilustra que  la detección precoz de las enfermedades no es necesariamente mejor.

Por Lynda Ware

A la tercera va la vencida

Se emplea esta frase cuando no se consigue al primer o segundo intento el fin que pretendemos, y queremos repetirlo con mayor ahínco con la esperanza que esta vez se conseguira el objetivo.

Es útil recordarla con respecto al cribado del cáncer de próstata, y es lo que hace el autor del editorial de la revista JAMA relacionado con el nuevo ensayo clínico publicado en el numero de 6 de marzo de 2018, donde se evalúa si el cribado mediante antígeno específico prostático (PSA) disminuye la mortalidad por cáncer de próstata.

psaSe trata de un ensayo clínico aleatorizado por conglomerados o clúster, donde se distribuyeron al azar más de 500 centros de atención primaria de Reino Unido, para ofrecer a sus pacientes (más de 400.000) un test de (PSA) en una sola ocasión o atención habitual que no incluía esta determinación.

La variable principal de resultado fue la mortalidad específica por cáncer de próstata durante el seguimiento, otras variables secundarias que se midieron incluían el estadio diagnóstico de cáncer, el grado de Gleason y la mortalidad por todas las causas.

Después de una mediana de seguimiento de 10 años, 549 (0,30 por 1.000 personas-año) murieron de cáncer de próstata en el grupo de intervención frente a 647 (0,31 por 1.000 personas-año) en el grupo control, una diferencia de 0,013 por cada 1.000 personas-años con un intervalo de confianza (IC) al 95%, de menos 0,047 a 0,022. El número diagnosticado con cáncer de próstata fue mayor en el grupo de intervención a costa de identificar más tumores en estadios iniciales. En el análisis de la mortalidad por todas las causas, tampoco hubo diferencias significativas.

Tras los grandes ensayos publicados hace unos años, este es el tercero que muestra que el cribado mediante PSA detecta más casos de cáncer de próstata, pero no tiene un efecto significativo sobre la mortalidad por ese tipo de cáncer. psa2Como se comenta en el editorial en un sentido biológico, el cribado no causa cáncer de próstata, pero en un sentido práctico, sí lo hace. Así de crudo se debería transmitir a los que todavía lo ofrecen como parte de «un chequeo general» en la salud masculina.

Pero sobre todo se les debería transmitir a los hombres para que tuvieran información consistente sobre el balance entre beneficios y daños relacionados con el cribado, sobre todo porque van a ser ellos los que deberán vivir con las consecuencias, buenas o malas, de una decisión tan aparentemente simple como «hacerse la prueba de la próstata».

Publicado en AMF-actualización en medicina de familia. AMF 2018;14(4):239-240

 

 

 

Mortificame

En la editorial  de  JAMA en relación con la publicación del tercer gran ensayo clínico que demuestra la ineficacia de las campañas de cribado de próstata mediante la determinación del antígeno prostático específico (PSA), se cita un estudio donde se encontró que de los más de mil  hombres que recibieron información objetiva sobre los pros y los contras del cribado de PSA (y qué pasaros exitosamente una prueba sobre el conocimiento adquirido) un tercio aún preferían realizarse un test  con PSA.

El cribado del cáncer despierta unas adhesiones difícil de objetivar, a no ser que recordemos que pueden ser ejemplos de intervenciones con retroalimentación (o feedback) siempre positivo. Estos sistemas de retroalimentación positiva abundan en la atención sanitaria, y se podrían definir como sistemas en los que los datos negativos nunca aparecen. La única información que produce el sistema, por tanto, es positiva y nos lleva a la falsa idea de que los efectos negativos no existen. Podría ser el caso de la paradójica satisfacción de los pacientes con los resultados adversos de la atención médica excesiva y explicar el entusiasmo por el cribado-chequeo en la población occidental. Numerosos estudios han encontrado que los pacientes no están insatisfechos con los falsos positivos de ciertos cribados. Tampoco con los acontecimientos posteriores que siguen a estos resultados; e incluso, son más propensos a someterse a las mismas pruebas en el futuro.

Algo similar ocurre en los médicos, si hay una retroalimentación -siempre- positiva- las decisiones se toman sin importar el equilibrio entre eventos beneficiosos y perjudiciales. En román paladino, al solicitar algunas pruebas, el médico obtiene siempre un buen saldo: si el resultado es negativo, se tranquiliza al paciente y si es positivo, se «detecta de forma precoz» o se «salva una vida». La reacción natural será repetir esta intervención, a pesar de que se aplique a pacientes con una probabilidad menor de beneficio y un mayor riesgo de efectos adversos.

Las decisiones para la intervención agresiva en el tratamiento o en el cribado son sistemas de retroalimentación positiva.

En realidad, no son favorables, no se pueden considerar positivas, pero se explican porque los pacientes y los médicos ven las decisiones desde la perspectiva de un individuo. La práctica más agresiva mejora los resultados que los pacientes y los médicos perciben. Además, en el caso de estos últimos, tiene ventajas adicionales como cumplir con los indicadores propuestos, la protección contra reclamaciones o incluso económicos (sobre todo si uno se dedica en exclusiva a eso).

 

Folletos sobre el cribado de cancer de mama

pues va ser que no

el verdadero valor de las mamografías