Categoría: Seguridad del paciente
Las fuerzas del mercado
El Centro de Salud donde trabajo esta situado (más bien encajonado) entre un centro comercial y una iglesia, aunque nunca he llegado a captarlo del todo estoy convencido de que es todo un símbolo. Estos dos edificios colindantes podrían ser una metáfora de las dos vertientes en las que se mueve la atención sanitaria actual el mercado y la (nueva) religión, como nuevas (viejas) fuerzas.
Aunque permanentemente acusadas, las compañías farmacéuticas no son las únicas que pretenden aumentar su clientela a costa de los sanos preocupados, también el lobby médico, los especialistas expertos, las sociedades científicas, etc. pretenden atrapar su trozo del pastel. A veces para conseguirlo no tienen ningún reparo en maquillar la verdad y dar información sesgada o incompleta. En este camino son acompañados, en ocasiones, por las administraciones sanitarias que probablemente sin saberlo, refuerzan mensajes más cercanos a intereses particulares que a la salud pública.
Gingerezer en su libro “Riesgo Calculado” dedica un capítulo a cómo se puede sacar provecho del anumerismo de nuestra sociedad. Es curioso que el capitulo titulado Como vender su tratamiento no lo ejemplifica con las conocidas técnicas de marketing de la industria, sino con un folleto de información para pacientes realizado por ginecólogos alemanes. Este folleto presentaba los beneficios de la terapia hormonal sustitutiva en términos de riesgo relativo (tienden a parecer mayores), mientras que sus efectos secundarios eran redactados en términos absolutos (tienden a parecer menores). Como señala el autor quedaba claro en qué sentido querían estos ginecólogos influenciar a sus pacientes.
La revista BMJ publico en 2006 un estudio donde se evalúo la información que proporcionan las cartas de invitación a participar en campañas de cribado de cáncer de mama realizadas o financiadas con fondos públicos en siete países. Los resultados mostraron que, en la mayoría de estas cartas, se mencionaban los beneficios más importantes del cribado mientras que se omitían los principales efectos perjudiciales. La importancia del beneficio, cuando se cuantificaba, se mostraba en términos de reducción del riesgo relativo y no se mencionaba el efecto del cribado en la mortalidad total. Los principales perjuicios de este tipo de campañas, como el excesivo diagnóstico y la consecuente iatrogénia, no se nombraban y se minimizaban las molestias sufridas durante la exploración.
Con toda probabilidad el sesgo de información de los autores de estas invitaciones no era deliberado, pero existe un claro conflicto de intereses. Los organismos que financian y los
funcionarios que las ejecutan, esperan, y se juegan algo en ello, que la tasa de participación en estas campañas sea lo más alta posible. Deliciosa la carta que originó ese artículo donde un cirujano jubilado narra como tuvo que dimitir del comité directivo del programa nacional del cáncer de mama cuando se percató de que sus compañeros, funcionarios y epidemiólogos, consideraban peligroso para el éxito del programa ofrecer información real sobre los beneficios y perjuicios del programa.Este cirujano no comprendía como a las personas que acudían a las campañas de cribado, se les negaba la información que él proporcionaba de manera habitual a sus pacientes
Mientras que el lema más vale prevenir que curar ha conseguido un éxito espectacular, la evidencia que soporta la eficacia y coste-efectividad de esta afirmación tan rotunda no es tan robusta como pudiera parecer. Así se hace constar en una editorial del Archives of Internal Medicine donde se repasan las deficiencias de las pruebas y la información que subyace en la toma de decisiones en medicina preventiva, y se hace un llamamiento a los autores para que envíen ensayos clínicos donde se ponga aprueba la eficacia de intervenciones preventivas. Tambien así lo hice notar en al intervención que sobre el tema Iatrogenia preventiva hice hace un año en la mesa del congreso de la socieda madrileña de médicos de familia.
burro grande ande o no ande
A raiz de la publicación de dos casos clínicos en el BMJ de hepatotoxicidad por paracetamol a dosis habituales, los blogs Hemos leido y el supositorio han publicado sendas entradas alertando del mencionado problema. Todo esta dicho y bien, pero aporto una presentación reciente sobre el tema.
sin palabras
Consultas de cinco minutos son más propias de atención veterinaria que de atención médica. Supone tratar a las personas como si fueran ganado…Siento ser tan brutal” Julian Tudor Hart. GP
De una entrada del blog Gerente del mediado; imagen extraida del blog Atensión Primaria
leyendo que es gerundio
De tres artículos tres que tenia pendientes, al menos dos son comentados en otros blogs, asi que copio y pego y me ahorro el resumen:
De Hemos leido
S. Pérez Gil, J. Millas Ros, M.C. López Zúñiga, M.J. Arzuaga Arambarri, A. Aldanondo Gabilondo, R. San Vicente Blanco. Análisis de la prescripción inducida en una comarca de atención primaria. Rev Calidad Asistencial. 2010;25:321-6
S. Peiró, G. Sanfélix-Gimeno . La prescripción inducida, un falso problema que esconde las carencias de la gestión de la prescripción. Rev Calidad Asistencial.2010; 25 :315-7
Comentario de Hemos leido:
La prescripción inducida es uno de los temas recurrentes en cualquier sesión de farmacia que se realiza en los centros de salud. Recurrente porque los médicos de atención primaria saben que las recetas que firman, en muchas ocasiones, no obedecen a su actividad propia como médico, sino más bien a la de un “escribano”, ya sea en papel o informático, del especialista de turno. En otras ocasiones responde a demandas de los pacientes o a prescripciones generadas desde la medicina privada. Sea cual fuere el origen de la prescripción inducida, es un tema recurrente porque este hecho limita la capacidad real de mejorar de un médico: lo que parece que él hace, frente a lo que realmente quiere hacer.
En la revista Revista de Calidad Asistencial leemos un artículo original de Pérez Gil S. et al en donde se analiza la prevalencia, el orígen, y el gasto atribuíble de la prescripción inducida en Atención Primaria, en una Comarca de Gipuzkoa. De 6.919 prescripciones, el 44% fue prescripción inducida, lo que suponía el 62,2% del gasto total. El precio medio de la receta inducida fue de 22,3 euros frente a los 10,6 euros de media de las recetas de prescripción propia. Los subgrupos terapéuticos con mayor gasto inducido fueron los hipolipemiantes y los broncodilatadores. Los autores encontraron un grado de acuerdo del médico con la prescripción inducida del 28,8%. Analizando la adecuación de los indicadores de calidad de la prescripción, de cada tipo de prescripción observaron como había una mayor adecuación en la prescripción propia frente a la prescripción inducida.
Como se apunta en el título del Editorial de la revista: “la prescripción inducida, un falso problema que esconde las carencias de la gestión de la prescripción”. Muy recomendada su lectura. Subrayamos: “…con o sin prescripción electrónica no parece razonable que desde las administraciones sanitarias no se aborde también la coordinación de la gestión de la prescripción en todos los niveles asistenciales. Continuar evitando que el instrumental y las actuaciones de gestión de la prescripción entren en las consultas externas, en las urgencias hospitalarias y en la prescripción al alta supone aceptar un importante derroche, deslegitima el resto de actuaciones de gestión farmacéutica, reduce la seguridad de los tratamientos y, a estas alturas, es simplemente injustificable”.
Yo no añado ni quito ni un punto.
De Sano y Salvo
Mira JJ, Nebot C, Lorenzo S Pérez-Jover V. Patient report on information given, consultation time and safety in primary care.Qual Saf Health Care 2010;19:1
Resumen de Sano y Salvo: Valoración del paciente sobre la información proporcionada, el tiempo de consulta y la seguridad en Atención Primaria
La revista Quality&Safety in Healthcare ha publicado un artículo de Mira, Nebot, Lorenzo y Perez-Jover con el título Patient report on information given, consultation time and safety in primary care que, por el interés de sus resultados, hemos querido resumir. En los países, como España, en los que el médico de familia (o el pediatra) actúa como gatekeeper o encargado de la puerta de entrada al Sistema Público de Salud, se plantea periódicamente la necesidad de que el médico disponga de, al menos, 10 minutos por paciente para asegurar la calidad de la asistencia sanitaria.
Este estudio (entrevistando a 15,282 pacientes de 21 centros de salud) pone de relieve que, en la medida en que se reduce el tiempo de consulta, es más probable que surjan complicaciones y el paciente necesite una segunda visita. Lo que genera, en definitiva, un mayor coste, tanto para el Sistema como para el propio paciente. Además, desvela que la seguridad del paciente disminuye cuando cambia frecuentemente el médico de cabecera (o pediatra) y cuando el médico no informa al paciente con suficiente detalle sobre el tratamiento que debe de seguir.
Además de los resultados obtenidos, un valor añadido destacable del estudio es su objetivo: la valoración de la seguridad del paciente por sus protagonistas. Algo todavía poco frecuente en los estudios.
el efecto calimero
El efecto calimero es un efecto paralizante que se produce en el ánimo de algunas personas como resultado de la creencia, generalmente injustificada, de que son victimas perennes y perpetuas de injusticias sin número. Llamado así por el personaje animado Calimero un pequeño pollito negro con la mitad de la cáscara de un huevo en la cabeza, que se caracterizaba por repetir constantemente una frase, que llego a ser famosa. «Esto es una injusticia».
De alta contagiosidad y diseminación rápida e irregular este efecto es altamente prevalente entre los profesionales de la atención primaria española, por si solo no es especialmente peligroso pero unido a otros procesos puede ocasionar problemas de difícil resolución. Una forma de luchar contra las consecuencias de este efecto es simplemente reflexionar, pensar en causas y soluciones alternativas a nuestros problemas, más allá de achacar nuestros males a oscuras conjuras de bastardos intereses.
Cabe preguntarse si al igual que los profesionales, los pacientes son susceptibles de ser atacados pro el efecto calimero. Una visita breve y superficial a un centro de salud podría dar lugar a una impresión errónea, es mejor adentrase en los que sucede tras las puertas de las consultas. Todo lo que pasa dentro de una consulta es un mundo bastante inexplorado y poco conocido, en parte por la dificultad que entraña, en parte por un escaso interés en conocer y actuar en este momento de la interacción entre pacientes y el sistema sanitario. Con una metodología cualitativa que utilizaba las encuestas y la grabación de entrevistas clínicas, investigadores de atención primaria de la universidad de Duke publicaron en 2007 un artículo titulado Behind Closed Doors: Management of Patient Expectations in Primary Care Practice donde se estudiaba como se cumplen las expectativas de los pacientes durante el encuentro con el médico.
A más de doscientos pacientes se les realizo una encuesta donde se recogían sus expectativas con respecto a medicamentos, pruebas diagnósticas o derivaciones a otros estamentos. Tras la entrevista se grabaron todas las consultas medicas, comprobándose que prácticamente todas las expectativas de los pacientes se planteaban durante el encuentro del paciente con el medico y también casi todas (hasta el noventa por ciento) se satisfacían, bien directamente o bien por una alternativa sugerida por el medico. Cuando se preguntaba a los profesionales estos manifestaban que hasta la mitad de las respuestas a las peticiones no se hubieran realizado si no se hubieran planteado directamente por los pacientes.
el efecto Julio
Gracias a la lista Evidence leo este artículo publicado en una excelente revista Journal of General Internal Medicine, más que interesante para los que se dedican a la docencia y para los que tienen la desgracia de caer malos en Julio.
sobre todo por que no se mide
lo que la verdad (sobre la HCE) esconde II
Si no sirven para mejorar la calidad de la atención, al menos que sirvan para mejorar la seguridad, pero ¿será así? o es otro nuevo fiasco en las esperanzas depositadas en la HCE.
Pues bien, esta pregunta se la hacen dos autores reconocidos en las páginas del ultimo número de marzo de la revista New England Journal of Medicine . El artículo con el sugestivo titulo de Can Electronic Clinical Documentation Help Prevent Diagnostic Errors? y que podríamos definir como de toma de posición, se enfoca quizás al aspecto más difícil de la seguridad del paciente: la prevención de errores diagnósticos.
Destaca una ilustrativa tabla- ver diapositiva- donde se exponen siete maneras en las que la HCE puede disminuir estos errores: van desde el filtrado a la organización, pasando por facilitar el acceso a la información previa o actual sistematizada (verbigracia la lista de problemas) o a la información no sistematizada (como el curso evolutivo), así como mejorar el registro de las pruebas diagnósticas haciendolos mas facil automatico e intuitivo.
La documentación del trascurso de continuidad asistencial como un proceso evolutivo, especialmente para las condiciones crónicas es otra de las propuestas con las que debería contar una adecuada HCE. Por último, resaltan la necesidad que estos sistemas electrónicos incorporen lista de instrucciones para asegurarse de que no se olviden preguntas y exploraciones clave para los diferentes diagnósticos, enlazan así con otras listas de comprobación de seguridad, y otras listas de verificación de rabiosa actualidad pero que hasta el momento, no han sido muy utilizadas en la clínica.
Sin duda, lo mejor del artículo es el párrafo final que dice:
Los clínicos deben recuperar la propiedad de la historia clínica como una herramienta para mejorar la atención al paciente; tal medida podría tener muchos beneficios, incluyendo la reducción de la frecuencia de errores diagnósticos. Los requisitos externos en el desarrollo de la HCE deberían reducirse al mínimo, y es necesario que los médicos, el personal de apoyo, y los pacientes participen en una nueva revisión de estas herramientas, con el objetivo de construir un sistema más distribuido, fiable, y rico en contenido pero a la vez conciso y eficaz. El diagnóstico de la enfermedad es una de nuestras responsabilidades profesionales más importantes, y los pacientes, con razón, esperan de nosotros que realicemos bien, esta difícil tarea. La documentación electrónica representa una herramienta fundamental para que podamos cumplir con esta responsabilidad.
Si este apartado se comprendiera bien en nuestro país, la historia clínica electrónica de atención primaria sería otra cosa. El futuro de esta herramienta con respecto a la seguridad es un factor no contemplado por los que la han introducido a toda costa, pero de eso hablaremos otro dia
Publicado en AMF
Las ordenadores están arruinando la consulta del médico
Rick Payne es un consultor de ingeniería de software «que negocia» un contrato con la leucemia desde 2007. La primera vez que recibió tratamiento para la leucemia, se sintió consternado por la historia clínica en papel y los sistemas informatizados de las consultas médicas. Rick intenta demostrar que los sistemas sin soporte de papel de historia clínica (HCE) que se están adoptando actualmente, afectan negativamente a la atención al paciente y espera inspirar a algunos de los desarrolladores y empresarios a través del formato de Ignite para provocar la innovación.
tarea pendiente
El blog Sano y Salvo publica esta interesante entrada comentando un artículo publicado en la Revista de Calidad Asistencial con el sugerente titulo- para mi- Uso de tecnologías de la información para mejorar la seguridad de la prescripción en Atención Primaria que tiene como objetivo de ayudar a los médicos de familia a detectar y prevenir problemas relacionados con interacciones medicamentosas.
Resaltan que las mejoras conseguidas están cercanas al 20% en los tres indicadores, muy significativas no sólo desde el punto de vista estadístico sino desde el punto de vista clínico, por el beneficio que obtienen los pacientes al suprimirse fármacos que tienen una interacción clínica importante.
Una tarea pendiente, desde hace mucho tiempo y de muchos de los programas de Historia Clínica Electrónica. No se entiende este retraso y más tras los resultados de este estudio.
Decía hace poco una editorialista del Diario Médico que la sanidad era increiblemente afortunada por ser un área donde el conocimiento se transmitía de forma casi instantánea y sin restricciones, frente a otras áreas » industriales» donde el secretismo era la norma.
¡Tenía razon! de lo que no se dio cuenta es que la sanidad ( española) también se caracteriza, al contrario que otras actividades, por no aprovechar el conocimiento generado.
farmacovigilancia 2.0
¿Puede tener valor un servicio Web donde la gente comparte sus experiencias personales con los medicamentos? Donde los fármacos se clasifican, donde se exponen sus bondades y los problemas que pueden ocasionar. Donde se considere que con el mismo medicamento, cada persona puede o no, tener la misma experiencia.
¿Puede tener importancia ?
Pues sí, tiene valor, y más si estas experiencias se contaran por miles o por millones. Nos daría una información abundante, de calidad e incluso inédita sobre los fármacos y sus consecuencias. Este tipo de servicios y otros engarzados al fenómeno de las redes sociales contribuirían a eso que las agencias encargadas de la farmacovigilancia desean apoyar -la contribución activa de los pacientes- y no saben cómo articular* .
El encargado de ese tema antes de llamar a la OCU (por nombrar alguna asociación de consumidores representante del antiguo paradigma de la representación popular) debería darse un paseo por sedes web como Askapatient o iGuard, o ver lo que la FDA esta intuyendo– desde otra óptica- sobre el poder de las redes sociales.
*la legislación vigente, no contempla la comunicación directa de sospechas de reacciones adversas por parte de los usuarios
Primum non nocere 2026 